LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

KARDIOLOGIJOS INSTITUTAS

RITA NORVILAITĖ

KLINIKINIŲ IR GENETINIŲ VEIKSNIŲ ĮTAKA TROMBOCITŲ AGREGACIJAI PACIENTAMS VARTOJANTIEMS KLOPIDOGRELĮ AR

TIKAGRELORĄ PO ŪMINĖS IŠEMIJOS SINDROMŲ

Medicinos vientisųjų studijų baigiamasis magistro darbas

Mokslinis vadovas Dr. Vacis Tatarūnas

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

6. SANTRUMPOS ... 7

7. SĄVOKOS ... 8

8. ĮVADAS ... 9

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

9.1 ŪIS epidemiologija ... 10

9.2 ŪIS etiologija ir klinikiniai simptomai ... 10

9.3 ŪIS patogenezė ... 11

9.4 Antitrombocitiniai vaistų, skirtų ŪIS prevencijai, efektyvumas ... 11

9.5 Klopidogrelio ir tikagreloro farmakogenomika ... 12

9.6 Klinikinių ligonio ypatumų poveikis antiagregantų efektyvumui ... 14

9.7 Arachidono rūgšties įtaka trombocitų funkcijai ... 15

10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 17

12. TYRIMO METODIKA ... 18

12.1 Tyrimo organizavimas ... 18

12.2 Tyrimo objektas ... 18

12.3 Tiriamųjų atranka ... 19

12.4 Tyrimo metodai ... 19

12.4.1 Trombocitų agregacijos tyrimas ... 19

12.4.2 Arachidono rūgšties metabolitų koncentracijos nustatymas ... 20

12.4.3 Genų variantų tyrimas ... 20

12.5 Duomenų analizės metodai ... 20

13. REZULTATAI ... 22

13.1 Bendrieji tiriamosios imties duomenys ... 22

13.2 Ūminės išemijos sindromais sirgusių pacientų klinikinių ir genetinių veiksnių įtaka trombocitų agregacijos rodikliams įsotinimo antiagregantais metu ... 22

3 13.2.2 Kitų vartojamų vaistų įtaka trombocitų agregacijos rodikliams įsotinimo antiagregantais

metu ... 24

13.2.3 CYP2C19 *2 ir CYP4F2 (rs2108622) variantų dažniai ir jų įtaka trombocitų agregacijos tyrimo rezultatams įsotinimo metu ... 26

13.2.4 Arachidono rūgšties metabolitų koncentracijos įsotinimo antiagregantais metu ... 27

13.3 Ūminės išemijos sindromais sirgusių pacientų klinikinių ir genetinių veiksnių įtaka trombocitų agregacijos rodikliams praėjus 4 savaitėms nuo gydymo pradžios ... 27

13.3.1 Klinikinių veiksnių įtaka trombocitų agregacijos rodikliams praėjus 4 savaitėms nuo gydymo pradžios ... 27

13.3.2 Kitų vartojamų vaistų įtaka trombocitų agregacijos rodikliams praėjus 4 savaitėms ... 28

13.3.3 CYP2C19 *2 ir CYP4F2 (rs2108622) variantų įtaka trombocitų agregacijos tyrimo rezultatams praėjus 4 savaitėms ... 30

13.3.4 Arachidono rūgšties metabolitų koncentracijos praėjus 4 savaitėms nuo gydymo pradžios31 13.4 Klinikinių ir genetinių veiksnių įtaka trombocitų agregacijos rodiklių pokyčiams įsotinimo metu ir praėjus 4 savaitėms nuo gydymo klopidogreliu ar tikagreloru pradžios ... 32

13.4.1 Klinikinių veiksnių įtakos trombocitų agregacijos rodikliams pokyčiai įsotinimo metu ir praėjus 4 savaitėms nuo gydymo klopidogreliu ar tikagreloru ... 32

13.4.2 Kitų vartojamų vaistų įtakos trombocitų agregacijos rodikliams pokyčiai įsotinimo metu ir praėjus 4 savaitėms nuo gydymo klopidogreliu ar tikagreloru ... 33

13.4.3 Genetinių veiksnių įtakos trombocitų agregacijos rodikliams pokyčiai įsotinimo metu ir praėjus 4 savaitėms nuo gydymo klopidogreliu ar tikagreloru ... 34

13.4.4 Arachidono rūgšties metabolitų koncentracijų pokyčiai įsotinimo metu ir praėjus 4 savaitėms po gydymo klopidogreliu ar tikagreloru ... 34

14. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35

15. IŠVADOS ... 38

16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 39

4

1. SANTRAUKA

Autorė: Rita Norvilaitė

Pavadinimas: Klinikinių ir genetinių veiksnių įtaka trombocitų agregacijai pacientams vartojantiems klopidogrelį ar tikagrelorą po ūminės išemijos sindromų.

Tikslas: Įvertinti klinikinių ir genetinių veiksnių įtaką trombocitų agregacijai (TA) pacientams vartojantiems klopidogrelį ar tikagrelorą po ūminės išemijos sindromų.

Uždaviniai: Nustatyti ir palyginti klinikinių ir genetinių veiksnių įtaką trombocitų agregacijai pacientams vartojantiems klopidogrelį ar tikagrelorą po ūminės išemijos sindromų: 1) įsotinimo metu ir 2) praėjus 4 savaitėms nuo gydymo pradžios; 3) Palyginti klinikinių ir genetinių veiksnių įtaką trombocitų agregacijos rodikliams pacientams vartojantiems klopidogrelį ar tikagrelorą įsotinimo metu ir praėjus 4 savaitėms.

Metodika: Visiems tyrimo dalyviams buvo atlikti trombocitų agregacijos, genų variantų ir arachidono rūgšties metabolitų tyrimai kraujyje.

Tyrimo dalyviai: Tyrime dalyvavo 467 pacientai sergantys ŪIS, kuriems buvo atlikta PTVAA ir stentavimas bei paskirtas gydymas dviem antitrombocitiniais vaistais.

Rezultatai: Klopidogrelį ar tikagrelorą vartojusiems pacientams reikšmingai žemesni TA rodikliai įsotinimo metu nustatyti vyrams. Aukštesni TA rodikliai įsotinimo metu nustatyti klopidogrelį vartojusiems pacientams, kurie sirgo CD ir tikagrelorą vartojusiems ligoniams, kurie buvo vyresni nei 65 metų amžiaus. Reikšmingai žemesni TA rodikliai įsotinimo metu nustatyti ligoniams, kurie rūkė ir vartojo klopidogrelį. Amiodarono ir metformino vartojimas darė reikšmingą įtaką antitrombocitiniam klopidogrelio ir tikagreloro efektui įsotinimo metu. Po 4 savaičių reikšmingai aukštesniai TA rodikliai nustatyti tikagrelorą ir AKFi bei klopidogrelį ir glimepiridą vartojusiems pacientams. CYP2C19 *1*2 variantą turintiems ir klopidogrelį ar tikagrelorą vartojusiems ligoniams nustatyti reikšmingai aukštesni TA rodikliai, palyginti su turinčiais CYP2C19 *1*1 variantą įsotinimo metu ir praėjus 4 savaitėms. Aukštesnė 6-trans-leukotrieno B4 koncentracija nustatyta klopidogrelį, bet ne tikagrelorą vartojusiems pacientams po 4 savaičių.

Išvados: Lytis, CD, rūkymas, metformino, amiodarono, AKFi, glimepirido vartojimas, o taip pat ir CYP2C19 variantas darė reikšmingą įtaką klopidogrelio ir tikagreloro terapiniam efektui. Žemesni TA rodikliai, nustatyti tikagrelorą, bet ne klopidogrelį vartojusiems pacientams.

5

2. SUMMARY

Author: Rita Norvilaitė

Title: The impact of clinical and genetic factors on platelet aggregation during clopidogrel or ticagrelor antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes.

The aim: To evaluate the impact of clinical and genetic factors on platelet aggregation (PA) during clopidogrel or ticagrelor antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes.

Objectives: To evaluate the impact of clinical and genetic factors on platelet aggregation of clopidogrel or ticagrelor in patients with acute coronary syndromes: 1) during induction of antiplatelet therapy and 2) after 4 weeks of antiplatelet therapy; 3) To compare the impact of clinical and genetic factors on platelet aggregation of clopidogrel or ticagrelor during induction and after 4 weeks of DAPT.

Methods: Platelet aggregation, genotyping and analysis of arachidonic acid metabolites in blood samples were performed for all studied patients.

Participants: Totally 467 patients with ACS after PCI and stent implantation during induction of DAPT were included in the study.

Results: Lower PA values were determined in male patients users of clopidogrel or ticagrelor during induction of antiplatelet therapy after stent implantation. Higher PA values were determined in clopidogrel treated patients with diabetes during induction and in ticagrelor treated patients of 65 years old. Significantly lower PA values were observed in smoker users of clopidogrel. Concomitant amiodarone or metformin use had a significant impact on antiplatelet therapy in clopidogrel or ticagrelor users during induction of antiplatelet therapy. Significantly higher PA values were determined in concomitant ticagrelor and ACE inhibitor users or in clopidogrel and glimepiride users after 4 weeks of induction. The carriers of CYP2C19*1*2 variant who were prescribed clopidogrel or ticagrelor had significantly higher PA values than CYP2C19*1*1 variant carriers during induction and after 4 weeks of induction of antiplatelet therapy. Higher 6-trans-leukotriene B4 concentration was observed in clopidogrel but not ticagrelor treated patients after 4 weeks of treatment.

Conclusions: Patient gender, diabetes, smoking and concomitant use of metformin, amiodarone, ACE inhibitor, and glimepiride have a significant impact on the therapeutic effect of clopidogrel and ticagrelor antiplatelet therapy. The CYP2C19 variant has a significant effect on platelet reactivity during induction and after 4 weeks in clopidogrel or ticagrelor – treated patients. Regardless of CYP2C19, lower PA were determined in ticagrelor users than clopidogrel users.

6

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovui Dr. Vaciui Tatarūnui už pagalbą, vertingus praktinius patarimus bei pastabas rengiant šį baigiamąjį magistro mokslinį darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorei interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo nr. BE-2-42. Išdavimo data: 2012-12-14.

7

6. SANTRUMPOS

ADF – adenozino difosfatas

AKFi – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai

BAB – beta adrenoblokatoriai CD – cukrinis diabetas

CYP2C19 – citochromo P450 superšeimos 2 šeimos C pošeimio 19 polipeptidas CYP4F2 – citochromo P450 superšeimos 4 šeimos F pošeimio 2 polipeptidas DNR – dezoksiribonukleino rūgštis

EKG - elektrokardiograma

GDAV – gydymas dviem antitrombocitiniais vaistais HETE – hidroksieikozatetraeno rūgštis

KKB – kalcio kanalų blokatoriai MI – miokardo infarktas

NKA – nestabili krūtinės angina NO – azoto monoksidas

PPI – protonų pompos inhibitoriai

PTVAA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos

TA – trombocitų agregacija TxA2 – tromboksanas A2

ŪIS – ūminės išemijos síndromas VAA – vainikinių arterijų angiografija

8

7. SĄVOKOS

Išeminė širdies liga (IŠL) – tai ūminė ar lėtinė miokardo disfunkcija, atsirandanti dėl nepakankamo miokardo aprūpinimu arteriniu krauju bei pasireiškianti ūminiais ar lėtiniais išeminiais sindromais [1, 7,10].

Nestabilioji krūtines angina (NKA) – tai ūminės išemijos sindromas, kuris dažniausiai pasireiškia krūtinės skausmu, elektrokardiogramos kintamu ST segmento nusileidimu ir/arba T dantelio inversija, normalia ar mažiau nei du kartus padidėjusia kardiomiocitų pažeidimo žymenų (troponinas T ar I) verte bei padidėjusia miokardo infarkto ar mirties rizika [7,10].

Miokardo infarktas (MI) – tai ūminės išemijos sindromas, kai dėl ūmiai sumažėjusios arba visiškai nutrūkusios regioninės kraujo perfuzijos išsivysto kardiomiocitų nekrozė [7,10].

Perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika (PTVAA) – gydomasis intervencinės kardiologijos metodas, kurio metu pro odą įkištu balioniniu kateteriu išplečiama vainikinės arterijos pažeista susiaurėjusi vieta bei atkuriama normali miokardo kraujotaka [3].

9

8. ĮVADAS

Pagrindinė sergamumo ir mirtingumo priežastis Europoje yra širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (ŠKL). Nustatyta, kad jos lemia daugiau nei 4 milijonus mirčių kasmet ir sudaro apie 45 proc. visų mirčių priežasčių Europoje [1]. Įvairūs veiksniai, tokie kaip rūkymas, fizinio aktyvumo stoka, nesubalansuota mityba, padidėjęs kraujospūdis, aukšta mažo tankio lipoproteinų cholesterolio koncentracija kraujyje, nutukimas, diabetas, metabolinis sindromas, o taip pat ir genetiniai veiksniai didina ŠKL riziką [2].

Perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika (PTVAA) ir stentavimas šiuo metu yra pagrindinis miokardo revaskulizacijos metodas okliuduotoms širdies vainikinėms arterijoms atverti esant ūminės išemijos sindromams (ŪIS) [3]. Po PTVAA ir stentavimo ligoniams skiriami antiagregantai, kurie slopina trombocitų funkciją bei mažina naujai implantuoto stento okliuzijos riziką padidėjus trombocitų aktyvumui kraujagyslės pažaidos vietoje [3, 4, 5].

Remiantis Europos kardiologų draugijos (EKD) ir Amerikos kardiologų draugijos - Amerikos širdies asociacijos (AKD-AŠA) parengtomis gydymo gairėmis, visiems pacientams sirgusiems ŪIS, kuriems buvo atlikta PTVAA ir stentavimas, turi būti skiriamas gydymas dviem antitrombocitiniais vaistais (GDAV) – aspirinu ir P2Y12 receptorių inhibitoriumi (tikagreloru, prasugreliu arba klopidogreliu) vienerius metus [4, 5]. Klopidogrelis pasižymi silpnesniu ir neretai sunkiai nuspėjamu veikimu maždaug iki 25 proc. europiečių populiacijos, todėl yra rekomenduojamas skirti tik tais atvejais, kai tikagreloras arba prasugrelis yra mažiau efektyvūs arba gali pakenkti [4, 6]. Tikagreloras pasižymi stipresniu ir greitesniu antiagregaciniu poveikiu, tačiau vartojant šį vaistą galimos dažnesnės kraujavimo komplikacijos [6]. Prasugrelis yra mažiau efektyvus, nei tikagreloras ir vis dar retai vartojamas vakarų europos šalyse [4, 5].

Pacientų skaičius, kuriems reikalingas GDAV yra didelis ir Europoje vis didėja. Remiantis 2015 metų duomenimis, apie 1 400 000 – 2 200 000 pacientų per metus yra indikuotinas GDAV po PTVAA ir stentavimo ar miokardo infarkto [4].

GDAV yra viena iš labiausiai tyrinėjamų sričių gydant širdies ir kraujagyslių ligas, pasaulyje atlikta daugiau nei 35 atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai, kuriuose buvo tiriama daugiau nei 225 000 pacientai [4].

Šiame darbe įvertinta klinikinių ir genetinių veiksnių bei gydymo trukmės įtaka trombocitų agregacijos rodikliams pacientams, kurie sirgo ŪIS ir buvo gydomi dviem antitrombocitiniais vaistais po atliktos PTVAA ir stentavimo.

10

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1 ŪIS epidemiologija

Pasaulyje per metus ŪIS suserga daugiau kaip 7 mln. žmonių. ŪIS pasireiškia 3-4 kartus dažniau vyrams nei moterims iki 60 m., tačiau 75 m. ir vyresnio amžiaus pacientų grupėje moterys sudaro didžiąją pacientų dalį [7]. Nors pastebėta bendra mirčių skaičiaus mažėjimo tendencija per pastaruosius tris dešimtmečius, per vienerius metus miršta 10 proc. pacientų, o 20 proc. pacientų, kurie išgyvena po ūminio miokardo infarkto, patiria antrą ŠKL komplikaciją [7, 8, 9].

9.2 ŪIS etiologija ir klinikiniai simptomai

Pagrindinis simptomas pacientams, kuriems įtariamas ŪIS yra krūtinės skausmas. Remiantis ūmaus laikotarpio metu atliekamos elektrokardiogramos (EKG) duomenimis, ŪIS sergantys pacientai skiriami į dvi grupes – ŪIS be ST segmento pakilimo (ŪIS be ST) bei tie, kuriems nustatomas ST segmento pakilimas EKG (ŪIS su ST). ŪIS be ST priskiriama nestabili krūtinės angina (NKA) bei miokardo infarktas be ST segmento pakilimo (MI be ST). Skirtumus lemia širdies raumens ląstelių pažeidimo lygmuo. Įvykus kardiomiocitų nekrozei ištinka MI be ST, o užsitęsus ir praeinant miokardo išemijai ramybės ar minimalaus fizinio krūvio metu, bet neįvykus kardiomiocitų žūčiai – NKA. Nustatyta, kad pacientams su NKA yra mažesnė mirties rizika, nei sergantiems MI be ST. Ligoniams, kuriems ūminis krūtinės skausmas užsitęsė daugiau nei 20 min, o EKG stebimas ST segmento pakilimas, nustatomas ŪIS su ST, arba dar kitaip vadinamas miokardo infarktu su ST segmento pakilimu (MI su ST). Šiuo atveju kardiomiocitų nekrozę dažniausiai lemia visiška vainikinių arterijų okliuzija. MI diagnozė patvirtinima, kai nustatomas miokardo pažaidą atspindintis žymuo - didelio jautrumo širdies troponinas, kurio bent viena vertė turėtų būti didesnė kaip 99 procentilis viršutinės normos ribos ir yra bent vienas iš šių požymių: 1) miokardo išemijos klinikiniai simptomai; 2) EKG pokyčiai (ST segmento bei T bangos pokyčiai, naujai atsiradusi kairiosios Hiso kojytės blokada, patologinės Q bangos vystymasis); 3) vaizdiniuose tyrimuose stebimi miokardo kontrakcijos sutrikimai; 4) vainikinių arterijų angiografijos (VAA) ar autopsijos metu rasta trombozė. Pagrindinė gydymo metodika tokiems pacientams yra skubus reperfuzinis gydymas - PTVAA ir stentavimas ar fibrinolizinė terapija [7, 10].

11 9.3 ŪIS patogenezė

ŪIS yra klinikinė arterinės trombozės išraiška. Pagrindinė priežastis – aterosklerozė, kurios mechanizmą sąlygoja lėtinis uždegimas arterijos sienelėje dėl endotelio pažaidos. Aterosklerozei progresuojant gali susidaryti fibroateroma ar nestabili aterosklerozinė plokštelė, kuriai plyšus susiformuoja trombas plokštelės paviršiuje širdies vainikinėse kraujagyslėse [11, 12]. Arteriitas, miokardo plyšimas, tromboembolija ar vainikinių arterijų vazospazmas be akivaizdžios vainikinių arterijų ligos, rečiau sukelia ŪIS [13].

Kraujyje esantys trombocitai ir koaguliacinė sistema yra svarbūs ŪIS patofiziologijoje. Trombocitai tvirtinasi prie trombogeninės subendotelinės matricos, esančios plyšusios aterosklerozinės plokštelės paviršiuje, įvyksta aktyvacija, kurios metu išsiskiria stiprūs komponentai, tokie kaip adenozino difosfatas (ADF). Trombocitų agregacijos ir aktyvacijos procesas amplifikuojamas ADF jungiantis prie P2Y1 ir P2Y12 receptorių. Tuo pat metu tromboksanas A2 (TxA2), kuris išsiskiria esant aktyvuotiems trombocitams ir veikia per prostanoido tromboksano receptorius, taip pat dalyvauja ilgalaikės aktyvacijos bei agregacijos procesuose. Trombogeninės medžiagos - kolageno I ar audinių faktoriai, išsiskyrę dėl kraujagyslių sienelių pažeidimo plyšus aterosklerozinei plokštelei, aktyvina ir koaguliacijos kaskadą. Antitrombocitiniai vaistai, tuo tarpu, veikia trombocitų membranoje esančius receptorius ir slopina trombocitų funkciją taip slopindami ŪIS progresavimą. 1996 m. publikuotas pirmasis atsistiktinių imčių klinikinis tyrimas, kuriame buvo nustatyta, kad GDAV yra efektyvesnis nei gydymas antikoaguliantais pacientams, kuriems atlikta PTVAA ir stentavimas [4, 5, 9].

9.4 Antitrombocitiniai vaistų, skirtų ŪIS prevencijai, efektyvumas

Pastaraisiais dešimtmečiais padaryta didžiulė pažanga antitrombocitinių vaistų (antiagregantų) kūrime [11, 13]. Šiuo metu klinikinėje praktikoje skiriami ADF receptorių (P2Y12) inhibitoriai – klopidogrelis ir tikagreloras yra pagrindiniai ir dažniausiai vartojami antitrombocitiniai tienopiridinų grupės vaistai. Šie vaistai kartu su ciklooksigenazės inhibitoriumi aspirinu yra skiriami ilgalaikiam gydymui pacientams po ŪIS [14]. Viena iš pagrindinių priežasčių, kodėl yra būtina skirti antiagregantus, tai yra stento trombozė, kuri yra gyvybei pavojinga būklė, įvykstanti 0,5-4 proc. pacientų per pirmuosius metus po atliktos PTVAA ir stentavimo, jei nėra tinkamai implantuotas stentas, ar vaistai yra nepakankamai efektyvūs, o taip pat ir dėl kitų priežasčių [15]. Taigi, GDAV išlieka labai svarbi antrinei prevencijai siekiant išvengti pavojingų išeminių komplikacijų.

Neretai gydant antiagregantais yra stebima padidėjusi kraujavimo rizika, todėl būtina įvertinti šio gydymo naudą bei riziką. Jeigu nėra tokių kontraindikacijų, kaip didelė kraujavimo rizika, ŪIS

12 sergantiems pacientams, kuriems implantuojamas vainikinių arterijų stentas, rekomenduojama GDAV P2Y12 inhibitoriumi ir aspirinu 12 mėnesių. Pirmo pasirinkimo vaistas ŪIS sergantiems pacientams kartu su aspirinu yra tikagreloras, o tiems, kuriems negalimas tikagreloro skyrimas dėl didelės kraujavimo rizikos, įskaitant tuos, kuriems yra anksčiau buvęs intrakranijinis kraujavimas ar yra indikacijų vartoti geriamuosius antikoaguliantus, rekomenduojamas klopidogrelio vartojimas [4, 5]. Atliktame dideliame atsitiktinių imčių klinikiniame tyrime PLATO nustatyta, jog tikagreloras turi pranašesnį terapinį efektą, stipriau veikia trombocitų agregaciją, sumažina trombozinių įvykių pasireiškimo dažnį ir yra susijęs su geresnėmis išeitimis palyginti su klopidogreliu, tačiau sąlygoja didesnę neprocedūrinių kraujavimų riziką [16, 17]. Tikagreloras taip pat pasižymi ir pleotropiniu poveikiu. Tai pasireiškia kardioprotekciniu, priešuždegiminiu bei miokardo funkcionavimo atkūrimą po įvykusios išemijos skatinančiu efektu [18]. Tačiau remiantis pasaulio registro duomenimis, klopidogrelis yra vis dar plačiai vartojamas vaistas [19, 20].

Nepaisant šiuo metu rekomenduojamos dvigubos antitrombocitinės terapijos, atitinkamų revaskuliarizacijos procedūrų ir kitų įrodymais pagrįstų antrinių prevencijos priemonių, ŪIS sergantiems pacientams dažnai pasireiškia pasikartojantys išeminiai reiškiniai, kadangi nėra pasiekiamas reikiamas terapinis antiagreganto efektas [11].

9.5 Klopidogrelio ir tikagreloro farmakogenomika

Klopidogrelis ir tikagreloras veikia tuos pačius P2Y12 receptorius, tačiau jie skiriasi savo farmakodinamika ir farmakokinetika [14]. Tikagrelorui nėra reikalinga metabolinė aktyvacija. Vaistas, absorbavęsis žarnyne, ima aktyviai veikti, tačiau neblokuoja ADF jungimosi prie trombocitų P2Y12 receptorių. Tikagreloras grįžtamai susijungia su kita P2Y12 receptoriaus dalimi, įvyksta komformaciniai pokyčiai dėl kurių ADF negali jungtis prie trombocitų paviršiuje esančių P2Y12 receptorių ir tokiu būdu yra slopinama trombocitų aktyvacija. Skirtingai nei tikagreloras, klopidogrelis yra provaistas, kuris absorbuojamas žarnyne bei yra reikalinga dviejų etapų metabolinė aktyvacija kepenyse. Susidaręs aktyvus klopidogrelio metabolitas kovalentiškai prisijungia prie P2Y12 receptorių trombocitų paviršiuje ir negrįžtamai blokuoja ADF - receptoriaus jungtį. Angiolillo su bendraautoriais aprašė, jog pagrindinis šių rezultatų skirtumas yra tai, kad tikagreloras veikia greitai ir stipriai trombocitų agregaciją, o klopidogrelio poveikis pasireiškia lėčiau ir yra silpnesnis antitrombocitinis efektas [21].

Tam tikrų genų koduojami fermentai bei kitos biologiškai aktyvios medžiagos, dalyvaujančios P2Y12 inhibitorių metabolizme, yra susijusios su funkciniu vaisto aktyvumu. P-glikoproteinas, karboksilesterazė ir CYP2C19 yra svarbūs klopidogrelio aktyvacijai. Daugiausia klopidogrelio metabolizuojama veikiant karboksilesterazei 1, kuri hidrolizuoja klopidogrelį į neaktyvią klopidogrelinę

13 rūgštį (SR26334) [22]. Mažesnė klopidogrelio dalis metabolizuojama kepenyse dviem etapais veikiant čia esantiems citochromo P450 (CYP 450) šeimos fermentams. Pirmame etape klopidogrelis verčiamas į 2-okso-klopidogrelį veikiant CYP1A2, CYP2B6 ir CYP2C19 fermentams, o antrame etape - CYP2B6, CYP2C9 ir CYP2C19 fermentai 2-okso-klopidogrelį paverčia aktyviu klopidogrelio metabolitu [23]. Beveik 85 proc. klopidogrelio yra paverčiama neaktyvia medžiagos forma. Tik aktyvus klopidogrelio metabolitas gali blokuoti trombocitų ADF (P2Y12) receptorius ir slopinti trombocitų agregaciją [23, 24]. CYP2C19 yra pagrindinis fermentas, kuris dalyvauja 2-okso-klopidogrelio bioaktyvinimo procese [24]. CYP2C19 geno polimorfizmas, koduojantis CYP2C19 fermentą yra susijęs su trombocitų agregacijos reaktyvumu, kuris gali įtakoti klinikinius rezultatus. Nustatyta, jog CYP2C19 *1*2 ir *2*2 variantai sąlygoja nepakankamą aktyvaus klopidogrelio metabolito gamybą ir tai lemia nepakankamą antiagregacinį efektą [8, 25]. Tatarūnas su bendraautoriais 2014 m. atliktame tyrime nustatė CYP2C19 geno polimorfizmo dažnį ir ryšį su trombocitų agregacija vartojantiesiems klopidogrelį lietuvių populiacijoje [26]. Dėl nepakankamo klopidogrelio antiagregacinio efekto gali įvykti pakartotinė trombozė ar implantuoto stento trombozė vainikinėse širdies arterijose [8, 25].

Antitrombocitinis klopidogrelio poveikis priklauso ne tik nuo metabolizmo, kuris vyksta kepenyse, tačiau ir nuo vaisto absorbcijos žarnyne (ABCB1 C3435T) ar tiesioginio poveikio krešėjimo sistemai (FGB C148T). Fermentas CYP3A4/A5, kuris taip pat svarbus klopidogrelio bioaktyvacijai yra randamas enterocituose. Atliktuose tyrimuose nustatyta, kad klopidogrelio aktyvaus metabolito koncentracija pacientams, kuriems buvo virškinamojo trakto pokyčiai ir atlikta gastrektomija, buvo 50 kartų mažesnė, nei tiems, kurių gastrointestinalinė sistema buvo nepažeista [25]. Manoma, kad įtaką klopidogrelio metabolizmui gali daryti pakitusi vaisto absorbcija, kurią lemia ABCB1 C3435T geno polimorfizmas. Yra aprašyta šio geno polimorfizmo sąsaja su aukštesniais trombocitų agregacijos rodikliais vartojantiems klopidogrelį ir aspiriną [27].

Nepakankamą antitrombocitinį klopidogrelio atsaką gali salygoti ir CYP4F2 G1347A geno polimorfizmas. Tatarūnas su bendraautoriais 2014 m. nustatė, kad CYP4F2 rs2108622 daro reikšmingą įtaką trombocitų agregacijai indukcijos epinefrinu metu pacientams, kurie buvo gydomi klopidogreliu ir aspirinu [26]. Šis poveikis pastebėtas ankstesniuose tyrimuose su varfarinu. McDonald MG su bendraautoriais 2009 m. nustatė, kad CYP4F2 geno polimorfizmas yra vienas iš pagrindinių genetinių veiksnių parenkant efektyvią varfarino dozę. Pacientams, turintiems CYP4F2 AA variantą reikalingos didesnės varfarino dozės nei tiems, kurie turi AG ir GG variantus [26, 28]. CYP4F2 monooksigenazė, kuri koduojamas CYP4F2 genu, dalyvauja vitamin E, K ir prouždegiminio eikozanoido metabolizme. Šis fermentas arachidoninę rūgštį verčia į hidroksieikosatetraenoikoninę rūgštį (HETE) [29]. 20-HETE slopina TxA2 receptorių aktyvaciją, kadangi jungiasi su trombocitų paviršiuje esančiais PGH2 receptoriais ir apsaugo nuo TxA2 prisijungimo, kuris ir sukelia trombocitų agregaciją [30]. Yra nustatyta, kad CYP4F2 rs 2108622 A alelis sąlygoja mažesnę 20-HETE gamybą ir gali tiesiogiai veikti

14 trombocitų reaktyvumą ar net uždegiminę reakciją, ir tokiu būdu lemti GDAV efektyvumo pokyčius [26, 30]. Literatūroje aprašoma, kad CYP4F2 AA variantas yra susijęs su ankstyvąja stento tromboze pacientams, kuriems buvo atlikta PTVAA ir stentavimas bei skiriamas gydymas GDAV [30].

Tikagreloras metabolizuojamas CYP3A4/3A5 fermento, kuris nėra funkciškai svarbus su genetiniais faktoriais susijusiai vaisto aktyvacijai. Varenhorst su bedraautoriais nustatė, kad tikagreloro ar jo metabolito koncentracijos pokyčius kraujo plazmoje gali sąlygoti p-glikoproteino geno ABCB1 variantas ar identifikuoti trys genų lokusų, SLCO1B1 (rs113681054), UGT2B7 (rs61361928), CYP3A4 (rs62471956 ir rs56324128), variantai [14, 31]. Tačiau šie variantai nėra susiję su padidėjusia rizika patirti kardiovaskulinę mirtį, pakartotinį miokardo infarktą ar insultą. Nustatyta, kad SLCO1A1 (rs113681054) ir (rs4149056), CYP3A4 (rs2242480) bei CYP3A5 (rs776746) nedaro reikšmingo poveikio tikagreloro farmakokinetikai bei farmakodinamikai. Taigi, dar nėra nustatyta genetinio polimorfizmo, kuris galėtų paaiškinti tikagreloro trombocitų reaktyvacijos pokyčius [31].

9.6 Klinikinių ligonio ypatumų poveikis antiagregantų efektyvumui

Ne tik vartojamo antiagreganto absorbcija žarnyne, metabolizmo procesai kepenyse, genų polimorfizmai, bet ir klinikiniai veiksniai – cukrinis diabetas (CD), metabolinis sindromas, lėtinės inkstų ligos (LIL), rūkymas ar kiti vartojami vaistai bei jų sąveikos, gali lemti trombocitų aktyvacijos bei reaktyvacijos pokyčius [19].

Metabolinį sindromą turintys ar 2 tipo CD sergantys ligoniai yra susiję su didesne mikrocirkuliacinių komplikacijų ir mikroangiopatijų išsivystymo rizika. Trombogeninės rizikos padidėjimas yra siejamas su trombocitų hiperagregacija, hiperkoaguliacija bei hiperfibrinolize. Veiksniai, kurie lemia padidėjusią trombocitų agregaciją, yra atsparumas insulinui, hiperglikemija, glikozilinimas, oksidacinis distresas bei uždegiminė reakcija. Yra duomenų, jog metabolinį sindromą turintiems ligoniams yra pakitusi azoto monoksidą (NO) produkuojančios sintazės aktyvumas, o tai lemia trombocitų hiperaktyvaciją, kadangi endoteliocitų, lygiųjų raumenų ląstelių bei trombocitų išskiriamas NO yra svarbus trombocitų adhezijai ir agregacijai [32]. Gremmel su bendraautoriais atliktame tyrime aprašė, kad nutukimas (KMI >30 kg/m2) gali būti susijęs su P2Y12 receptorių antagonistų perdozavimu pacientams, kurie gydomi standartinėmis vaisto dozėmis po atliktos PTVAA ir stentavimo dėl padidėjusios trombocitų aktyvacijos stimuliuojant trombino receptorius nutukusiems ligoniams [33].

Yra žinoma, jog rūkymas skatina fermento CYP1A2 indukciją bei aktyvaciją. Šis fermentas yra atsakingas už pirmąjį klopidogrelio metabolizmo etapą kepenyse, kurio metu klopidogrelis verčiamas į 2-okso-klopidogrelį. Atlikti farmakodinaminiai ir klinikiniai tyrimai rodo, jog rūkantiems asmenims,

15 kurie gydomi klopidogreliu, būdingas stipresnis trombocitų aktyvumo slopinimas bei pasireiškia teigiamas klinikinis terapinis efektas, palyginti su nerūkančiais ligoniais [34].

Kartu su klopidogreliu ar tikagreloru vartojami kiti vaistai bei vykstanti tarpusavio sąveika gali įtakoti antiagreganto antitrombocitinį veiksmingumą [18, 35]. Nustatyta, kad protonų pompos inhibitoriai (PPI), kalcio kanalų blokatoriai (KKB), varfarinas, lipofiliniai statinai yra metabolizuojami kepenų CYP 450 fermenų sistemos CYP2C19, CYP3A4 ir CYP2C9 izofermentų, o tai gali sukelti tarpusavio konkurenciją metabolizmo metu ir sąlygoti nepakankamą klopidogrelio farmakodinaminį atsaką [35, 36]. Kubisa su bendraautoriais aprašo tikagreloro sąveiką su morfinu, statinais. Morfinas mažina tikagreloro absorbciją žarnyne, o tai sąlygoja lėčiau pasireiškiantį bei silpnesnį vaisto antiagregacinį poveikį. Atliktame PLATO tyrime nustatyta, kad kartu vartojant tikagrelorą ir statinus, mažėja mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų, palyginti su klopidogreliu ir statinais. Šiuos rezultatus lemia tai, kad tikagreloras, priešingai nei klopidogrelis, silpnai slopina CYP450 3A4 bei lėtina tam tikrų statinų, ypač simvastatino, metabolizmą. Nepaisant to, keletas tyrimų parodė, jog tikagreloras padidina rabdomiolizės riziką pacientams sergantiems ŪIS, kuriems skiriamos didelės statinų dozės. Tai rodo, kad tikagreloro ir statinų sąveika gali būti kliniškai reikšminga tam tikrose pacientų populiacijose [18].

Nepaisant nuolat tobulėjančios perkutaninės koronarinės intervencijos metodikos ir GDAV terapijos raidos pacientams, sergantiems ŪKS, pasikartojančių nepageidaujamų reiškinių, tokių kaip stento trombozė, mechanizmas nėra išsamiai išaiškintas, o naujausi tyrimai rodo, kad arachidono rūgšties metabolitai dalyvauja ŪKS išsivystymo patofiziologiniame procese plyštant aterosklerozinei plokštelei, uždegiminių ląstelių adhezijos ir trombocitų agregacijos procesuose [37].

9.7 Arachidono rūgšties įtaka trombocitų funkcijai

Arachidono rūgštis yra svarbiausia biomembranų sudedamoji dalis. Ji gali būti metabolizuojamas trimis skirtingais keliais: ciklooksigenaziniu (COX), lipooksigenaziu (LOX) ir citochromo P450 (CYP 450) keliu. COX arachidono rūgšties metabolizmo metu susidaro prostaglandinas E2 (PGE2), TXA2, LOX – leukotrienas B4 ir kiti, o CYP metabolizmo keliu – 20-HETE metabolitai. Visos šios biologiškai aktyvios medžiagos yra svarbios aterosklerozės ir ŪIS patofiziologijoje. Polimorfonukleariniai leukocitai arachidono rūgštį verčia į leukotrieną B4 bei į du šios medžiagos 6-trans izomerus (6-trans-leukotrienas B4). Šie metabolitai yra stiprūs uždegiminiai mediatoriai sukeliantys vazokontrikciją. Vienas iš svarbių arachidono rūgšties metabolitų, kuris aktyvuoja trombocitus, yra 20-HETE. Aterosklerozinė plokštelė yra lėtinio uždegimo bei lipidų kaupimosi vieta. Pradėta ieškoti biologinių žymenų, kurie padėtų prognozuoti ŠKL keliamą riziką.

16 Nustatyta, kad leukotrienai, kurie yra uždegimo tarpininkai, susidarę aterosklerozinių pažeidimų metu gali turėti prognostinę vertę [37, 38, 39].

Įrodyta, kad tikagreloras pasižymi stipresniu antiagregaciniu poveikiu ir yra pranašesnis nei klopidogrelis pacientams po ŪKS. Tai lemia metabolizmo ypatumai. Tikėtina, kad įvertinus genetinius ir klinikinius veiksnius, įtakojančius abiejų vaistų farmakokinetiką ir farmakodinamiką, galima prognozuoti klinikinį gydymo antiagregantu veiksmingumą [14].

17

10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas

Įvertinti klinikinių ir genetinių veiksnių įtaką trombocitų agregacijai pacientams, vartojantiems klopidogrelį ar tikagrelorą po ūminės išemijos sindromų.

Uždaviniai

1. Nustatyti ir palyginti klinikių ir genetinių veiksnių įtaką trombocitų agregacijai pacientams vartojantiems klopidogrelį ar tikagrelorą po ūminės išemijos sindromų įsotinimo metu.

2. Nustatyti ir palyginti klinikinių ir genetinių veiksnių įtaką trombocitų agregacijai pacientams vartojantiems klopidogrelį ar tikagrelorą po ūminės išemijos sindromų praėjus 4 savaitėms. 3. Palyginti klinikinių ir genetinių veiksnių įtaką trombocitų agregacijos rodikliams pacientams

18

12. TYRIMO METODIKA

12.1 Tyrimo organizavimas

Tyrimai buvo inicijuoti ir vykdomi 2013 – 2017 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Kardiologijos instituto Molekulinės kardiologijos laboratorijoje. Tyrimo kriterijus atitinkantys ligoniniai buvo atrenkami gydytojo kardiologo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Kardiologijos klinikoje. LSMU Farmakognozijos katedroje buvo atliekami masių spektrometrijos tyrimai. Leidimą tyrimui atlikti (2012-12-14) išdavė LSMU Bioetikos centras, leidimo numeris (BE-2-42).

Rita Norvilaitė, šio darbo autorė, prie vykdomo tyrimo prisijungė 2013 m. liepos mėnesį, atlikdama savanorišką vasaros praktiką Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Kardiologijos instituto Molekulinės kardiologijos laboratorijoje, o 2016 m. rugsėjo mėnesį, pasirinko medicinos magistro darbą rašyti vykdomo tyrimo tematika.

Visiems pacientams dėl ŪIS LSMUL KK buvo taikytas įprastinis gydymas: PTVAA ir stentavimas bei paskirtas gydymas dviem antitrombocitiniais vaistais – aspirinu ir klopidogreliu ar aspirinu ir tikagreloru kaip to reikalauja Europos kardiologų draugijos gairės. Suvartojus pirmą antitrombocitinių vaistų dozę, vaisto įsotinimo metu (aspirino 300 mg ir tikagreloro 180 mg ar klopidogrelio 300-600 mg), kraujas trombocitų agregacijos, genų CYP2C19 *2 (rs4244285) ir CYP4F2 (rs2108622) variantų ir arachidono rūgšties metabolitų (20-HETE, 6-trans-leukotrieno B4, leukotrieno B4) koncentracijos nustatymui buvo imamas kitos dienos rytą (nuo 08.30 iki 10.00) po PTVAA ir stentavimo. Praėjus 4 savaitėms, pacientai buvo kviečiami atvykti pakartotinai kraujo tyrimams į LSMUL KK Kardiologijos polikliniką. Pirmojo tyrimo metu ir praėjus 4 savaitėms nuo šio tyrimo, surinkti tiriamųjų asmenų duomenys apie vartojamus vaistus, įvertintos gretutinės ligos, IŠL rizikos veiksniai (lytis, amžius, diabetas, rūkymas).

Literatūros šaltinių paieška buvo atliekama duomenų bazėse Pubmed, Google Scholar ir nacionalinėje Lietuvos akademinėje elektroninėje bibliotekoje eLABa.

12.2 Tyrimo objektas

Tiriamąjį kontingentą sudarė 467 pacientai, sergantys ŪIS, kurie buvo gydyti LSMUL KK Kardiologijos klinikoje 2013-2017 metais. Tyrimo metu buvo sudarytos dvi grupės:

19  II grupė – vartojantys aspiriną ir tikagrelorą;

Po įsotinamosios antiagregantų dozės ir praėjus 4 savaitėms, tiriamųjų asmenų kraujas trombocitų agregacijos tyrimams atlikti buvo imamas į du 4,5 ml tūrio mėgintuvėlius su natrio citratu. Į du 3 ml tūrio mėgintuvėlius su kalio etildiaminotetraacetatu kraujas buvo imamas genotipo tyrimams bei arachidono rūgšties metabolitų koncentracijų nustatymui.

Pacientai buvo informuoti apie vykdomą mokslinį tyrimą ir pasirašė Tiriamojo asmens sutikimo formą.

12.3 Tiriamųjų atranka

Visi tiriamieji asmenys sirgo ŪIS (MI ar NKA). Diagnozė buvo nustatyta remiantis Europos kardiologų draugijos 2015 ir 2017 metų ŪIS apibrėžties rekomendacijomis. Remiantis EKG duomenimis, pacientai išskirti į dvi grupes: 1- ŪIS su ST segmento pakilimu (ūminis krūtinės skausmas trunka ilgiau nei 20 minučių ir EKG stebimas ST segmento pakilimas), 2- ŪIS be ST segmento pakilimo (ūminis krūtinės skausmas trunka ilgiau nei 20 minučių, tačiau EKG nestebimas ST segmento pakilimas, galimas trumpalaikis ST segmento pakilimas ar depresija, T dantelio inversija) [7,10].

Kriterijai, dėl kurių pacientai buvo neįtraukti į tyrimą: nesutikimas dalyvauti tyrime, nutrauktas antiagregantų vartojimas, krešėjimo pokyčius lemiančios būklės: uždegimas (CRB daugiau 100 mg/l ar gydymas antibiotikais), hipovolemija, onkologinė liga, kardiogeninis šokas [40].

12.4 Tyrimo metodai

12.4.1 Trombocitų agregacijos tyrimas

Trombocitų agregacijos tyrimas buvo atliktas LSMU Kardiologijos instituto Molekulinės kardiologijos laboratorijoje naudojant klasikinį Borno metodą [41]. Trombocitinė plazma gauta centrifuguojant kraują (100G – 15 minučių), o betrombocitinė plazma - pašalinus trombocitus pakartotinai centrifuguojant trombocitinę plazmą (1000G – 30 minučių). Tyrimas atliktas naudojant dvikanalį agregometrą (Chrono-Log, JAV), matuojant trombocitinės plazmos optinio tankio pokytį agregacijos eigoje ir lyginant su betrombocitine plazma, kurios šviesos pralaidumas laikytas lygus 100 proc. Gautas pokytis atspindi trombocitų agregacijos laipsnį ir išreiškiamas agregacijos procentu (proc.agr). Trombocitų agregacijos sužadinimui naudotas adenozindifosfatas (ADF – 3,8 mmol/l).

20 12.4.2 Arachidono rūgšties metabolitų koncentracijos nustatymas

Arachidono rūgšties metabolitų koncentracijos nustatymas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Farmakognozijos katedros laboratorijoje taikant skysčių chromatografijos-masių spektrometrijos analizę (LC-MS). Mėginiai su kraujo plazma buvo centrifiguojami (1000G – 20 minučių) ir užšaldomi -80o _{temperatūroje iki kol bus atlikta analizė. Atliekant tyrimą ir siekiant išvengti} kraujo plazmos oksidavimosi mėginiai sumaišyti su 2,6-di-tert-butil-4-metilfenoliu. Metabolitų išskyrimas ir koncentracijų nustatymas atliktas 100 mm ilgio ir 2,1 mm vidinio skersmens kolonėlėje C18, gradiento eliuentu naudojant 0,1 proc. acto rūgšties vandeninį tirpalą (tirpiklis A) ir acetonitrilo/propan-2-olį 90:10 (tirpiklis B).

12.4.3 Genų variantų tyrimas

Genotipavimas tikro laiko PGR metodu buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos instituto Molekulinės kardiologijos laboratorijoje naudojant tikro laiko PGR termociklerį ABI 7900HT Fast Real-Time PCR (ABI, JAV) ir komercinius Taqman molekulinius žymenis (LifeTechnologies, JAV), skirtus CYP2C19 *2 ir CYP4F2 (rs2108622) variantui nustatyti. Tikro laiko PGR tyrimas atliktas laikantis standartinių gamintojo nurodytų sąlygų pagal pateiktą protokolą (atitinkamas temperatūros režimas, sudėtinių reakcijų komponentų koncentracijos). Tiriamosios genominės DNR buvo imama 10 ng. Siekiant išvengti galimų klaidų atliekant minėtas reakcijas, buvo naudojami sekoskaitos metodu nustatyti genotipų standartai. Standartinės sąlygos tikro laiko PGR genotipavimo reakcijai paruošti:

1. PGR grynumo vandens – 10,25 l (UAB “Fermentas”, Lietuva).

2. Taqman 2x universalaus reakcijos mišinio – 12,5 l (ThermoFisherScientific, Lietuva). 3. TAQMAN žymenų – 1,25 l (20x) (Applied Biosystems, JAV).

4. 1 l tiriamojo paciento genominės DNR (10 ng/tyrimui).

12.5 Duomenų analizės metodai

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant programinį paketą “IBM SPSS Statistics 24.0”. Dažniai pateikiami procentais (proc.). Skirstinio normalumo dėsniui patikrinti naudotas Kolmogorovo-Smirnovo testas. Kiekybiniai kintamieji, esant dviem nepriklausomoms imtims, pasiskirstę pagal

21 normalųjį skirstinį, lyginti taikant Stjudent T (t) kriterijų ir vienfaktorę dispersinę analizę (ANOVA), pateikti jų vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai (vidurkis  SN). Dviems normalumo kriterijaus netenkinusioms nepriklausomos imtims palyginti naudotas neparametrinis Mann-Whitney U testas, pateiktos gautų rezultatų medianos, minimalios bei maksimalios reikšmės. Esant normalumui, priklausomiems kintamiesiems palyginti, naudotas taip pat Stjudent (t) testas ir Wilcoxon testas, jei netenkino normalumo kriterijų. Hipotezių reikšmingumas tikrintas esant 0,05 reikšmingumo lygmeniui. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingas, kai reikšmingumo lygmuo p  0,05.

22

13. REZULTATAI

13.1 Bendrieji tiriamosios imties duomenys

Tiriamąją imtį sudarė n=467 ŪIS sergantys pacientai, iš kurių po PTVAA ir stentavimo 296 (63,4 proc.) ligoniams buvo skiriamas gydymas dviem antitrombocitiniais vaistais aspirinu ir klopidogreliu, 171 (36,6 proc.) – aspirinu ir tikagreloru (1 lentelė). Praėjus keturioms savaitėms aspiriną ir klopidogrelį vartojo 342 (73,2 proc.), o aspiriną ir tikagrelorą 125 (26,8 proc.) pacientai.

Ligonių pasiskirstymas pagal lytį tiek klopidogrelį, tiek tikagrelorą vartojančių ligonių imtyse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Klopidogrelį vartojantys pacientai buvo statistiškai reikšmingai vyresni, turėjo didesnę pilvo apimtį ir buvo žemesni, palyginti su tikagrelorą vartojančiais pacientais. Kūno svoris ir kūno masės indeksas abiejose ligonių imtyse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (1 lentelė).

1 lentelė. Antropometriniai klopidogrelį ir tikagrelorą vartojusių ligonių duomenys

Veiksnys

Vartojamas antiagregantas

Visi tirti ligoniai, n=467 (100 proc.) Klopidogrelis, n=296 (63,4 proc.) Tikagreloras, n=171 (36,6 proc.) Lytis: Vyrai, n (proc.) Moterys, n (proc.) 205 (69,3) 91 (30,7) 132 (77,2) 39 (22,8) 337 (72,2) 130 (27,8) Amžius, metai (vidurkis±SN) 66,9±10,51 _62,9±11,61 65,4  10,9 Ūgis, cm (vidurkis±SN) 171,2±8,62 _173,5±8,32 172,0  8,5 Kūno svoris, kg (vidurkis±SN) 86,2±16,2 86,9±16,1 86,5  16,3 Pilvo apimtis, cm (vidurkis±SN) 96,8±11,73 _94,7±10,73 96,0 11,4 KMI, kg/m2 (vidurkis±SN) 29,35,5 28,84,5 28,8  4,5

Statistiškai reikšmingas skirtumas: 1 – p=0,002, 2 – p=0,005; 3 – p=0,04; SN – standartinis nuokrypis;

p vertė – reikšmingumo lygmuo.

13.2 Ūminės išemijos sindromais sirgusių pacientų klinikinių ir genetinių veiksnių įtaka trombocitų agregacijos rodikliams įsotinimo antiagregantais metu

13.2.1 Klinikinių veiksnių įtaka trombocitų agregacijos rodikliams įsotinimo metu

Įvertinta klinikinių veiksnių įtaka trombocitų agregacijos (TA) rodikliams pacientams po ŪIS bei gydomiems dviem antitrombocitiniais vaistais – aspirinu ir klopidogreliu ar aspirinu ir tikagreloru.

23 Žemesni TA rodikliai nustatyti vyrams, palyginus su moterimis, tiek vartojantiems klopidogrelį (34,3912,97 vs. 38,0212,42 proc.agr_{, p=0,02), tiek tikagrelorą (18,35}_{7,72 vs. 25,77}_{13,11 proc.}agr_,

p<0,0001). Aukštesni TA rodikliai nustatyti vyresniems nei 65 metų amžiaus ligoniams vartojusiems

tikagrelorą (p=0,04) (2 lentelė).

Klopidogrelį vartojančių asmenų imtyje buvo 72 (24,3 proc.) pacientai, sergantys diabetu. Aukštesni TA rodikliai nustatyti sergantiems, nei nesergantiems diabetu ligoniams (38,6013,67 vs. 34,5112,51 proc.agr, p=0,01). Rūkantiems ir klopidogrelį vartojantiems pacientams nustatyti žemesni TA rodikliai, palyginus su nerūkančiais (32,0211,70 vs. 36,8413,84 proc.agr, p=0,006). CD ir rūkymas ženklesnio poveikio TA rodikliams nedarė tikagrelorą vartojusiems tiriamiesiems (2 lentelė).

Klopidogrelį ir tikagrelorą vartojusių pacientų imtyje nenustatytas statistiškai reikšmingas TA skirtumas tarp sirgusių ŪKS su ST pakilimu ar be ST pakilimo, p>0,05 (2 lentelė).

2 lentelė. Klinikinių veiksnių įtaka trombocitų agregacijos rodikliams įsotinimo antiagregantais metu Veiksniai Vartojamas antiagregantas Klopidogrelis Tikagreloras n (proc.) Trombocitų agregacija (proc.agr) (vidurkisSN) p vertė n (proc.) Trombocitų agregacija (proc.agr) (vidurkisSN) p vertė Lytis Vyrai Moterys 205 (69,3) 91 (30,7) 34,3912,97 38,0212,42 0,02 132 (44,6) 39 (55,4) 18,357,72 25,7713,11 <0,0001 Amžius 65 metai > 65 metai 123 (41,6) 173 (58,4) 35,1712,61 35,7513,13 0,70 90 (52,6) 81 (47,4) 18,688,31 21,5610,90 0,04 CD Serga Neserga 72 (24,3) 224 (75,7) 38,6013,67 34,5112,51 0,01 30 (10,1) 141 (89,9) 20,3712,69 19,979,00 0,83 Rūkymas Rūko Nerūko 82 (27,7) 214 (72,3) 32,0211,70 36,8413,84 0,006 51 (29,8) 118 (70,2) 20,2910,43 20,099,41 0,90 ŪKS: Su ST Be ST 100 (33,8) 196 36,6112,95 34,9412,86 0,29 67 (39,2) 103 19,7810,91 20,338,85 0,72

24 (66,2) (60,8) Bendra 296 (100,0) 35,5112,89* 171 (100,0) 20,049,70* *<0,0001 * - statistiškai reikšmingas skirtumas tarp klopidogrelį ir tikagrelorą vartojančių pacientų. p vertė – reikšmingumo lygmuo; SN – standartinis nuokrypis; CD - cukrinis diabetas; ŪIS – ūminės išemijos sindromas.

13.2.2 Kitų vartojamų vaistų įtaka trombocitų agregacijos rodikliams įsotinimo antiagregantais metu

Klopidogrelį ir amiodaroną vartojančių ligonių TA rodikliai buvo aukštesni, palyginus su tiriamųjų, kurie amiodarono nevartojo (45,3313,83 vs. 34,9412,90 proc.agr, p=0,04) TA rodikliais. Tikagrelorą vartojusių pacientų imtyje aukštesni TA rodikliai nustatyti amiodarono nevartojusiems pacientams (19,699,44 vs. 7,332,30 proc.agr_{, p=0,02) (3 lentelė).}

Statistiškai reikšmingai aukštesni TA rodikliai nustatyti pacientams, vartojantiems klopidogrelį ir metforminą, nei tiems, kurie metformino nevartojo (39,5713,33 vs. 34,7012,68 proc.agr_{, p=0,01).} Tikagrelorą vartojusių ligonių imtyje nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp vartojusių ar nevartojusių metformino, p>0,05.

Kiti vaistai: angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFi), angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB), statinai, spironolaktonas, PPI, diaprelis, glimepiridas, beta adrenoreceptorių blokatoriai (BAB), neturėjo įtakos TA rodikliams klopidogrelį ar tikagrelorą vartojusiems ligoniams, p>0,05 (3 lentelė).

3 lentelė. Kitų vartojamų vaistų įtaka trombocitų agregacijos rezultatams įsotinimo metu

Vaistai Vartojamas antiagregantas Klopidogrelis Tikagreloras n (proc.) Trombocitų agregacija (proc.agr) (vidurkisSN) p vertė n (proc.) Trombocitų agregacija (proc.agr) (vidurkisSN) p vertė AKFi Vartoja Nevartoja 263 (88,9) 33 (11,1) 35,35±13,02 36,73±11,94 0,56 162 (94,7) 9 (5,3) 19,92±9,87 22,22±5,95 0,49 ARB Vartoja Nevartoja 34 (11,5) 262 (88,5) 37,76±11,76 35,21±13,03 0,27 7 (4,1) 164 (95,9) 22,57±6,18 19,93±9,82 0,48 Statinai

25 Vartoja Nevartoja 290 (98,0) 6 (2,0) 35,51±12.96 35,33±10,15 0,72 169 (98,8) 2 (1,2) 20,01±9,73 22,50±9,19 0,97 Spironolaktonas Vartoja Nevartoja 68 (23,0) 228 (77,0) 36,6912,29 35,1513,08 0,38 34 (19,9) 137 (80,1) 18,298,75 20,479,91 0,24 Amiodaronas Vartoja Nevartoja 7 (2,3) 289 (97,7) 45,3313,83 34,9412,90 0,04 5 (2,9) 166 (97,1) 7,332,30 19,699,44 0,02 KKB Vartoja Nevartoja 25 (8,4) 271 (91,6) 39,00±13,14 35,18±12,85 0,15 12 (7,0) 159 (93,0) 21,17±5,27 19,96±9,96 0,67 PPI Omeprazolis Pantoprazolis Nevartoja - 4 (1,4) 292 (98,6) - 28,2518,83 35,6112,81 0,25 6 (3,5) 10 (5,9) 155 (90,6) 17,407,121,2 23,707,421,3 19,929.912,3 Diaprelis Vartoja Nevartoja 19 (6,4) 276 (93,6) 35,8414,96 35,5112,79 0,91 2 (1,2) 169 (98,8) 27,002,82 19,969,73 0,30 Glimepiridas Vartoja Nevartoja 2 (0,7) 294 (99,3) 32,5012,02 35,5312,92 0,74 0 (0,0) 171 (100,0) - 19,769,01 - Metforminas Vartoja Nevartoja 49 (16,6) 247 (83,4) 39,5713,33 34,7012,68 0,01 22 (12,9) 149 (87,1) 20,1414,54 20,038,84 0,96 BAB Vartoja Nevartoja 280 (94,6) 16 (5,4) 35,5912,95 34,0612,28 0,62 162 (94,7) 9 (5,3) 19,969,56 21,4412,57 0,65 Bendra 296 (100,0) 35.5112.89* 171 (100,0) 20.049.70* *<0,0001 1 – p=0,14, 2 – p=0,57, 3 – p=0,23. * - statistiškai reikšmingas skirtumas tarp klopidogrelį ir tikagrelorą vartojančių pacientų. AKFi – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; ARB – angiotenzino

26 receptorių blokatoriai; KKB – kalcio kanalų blokatoriai; PPI – protonų pompos inhibitoriai; BAB – beta adrenoblokatoriai; SN – standartinis nuokrypis; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

13.2.3 CYP2C19 *2 ir CYP4F2 (rs2108622) variantų dažniai ir jų įtaka trombocitų agregacijos tyrimo rezultatams įsotinimo metu

CYP2C19 *1*1 variantas nustatytas 254 (85,8 proc.) klopidogrelį vartojančių pacientų.

Nustatyta, kad stipresnis klopidogrelio antiagregacinis poveikis buvo turintiems CYP2C19 *1*1 variantą, palyginus su CYP2C19 *1*2 variantą turinčiais ligoniais (34,2913,12 vs. 42,297,65 proc.agr,

p=0,0002). CYP2C19 *1*1 variantas nustatytas 97 (56,7 proc.) tikagrelorą vartojusiems pacientams.

Žemesni TA rodikliai bei stipresnis antiagregacinis poveikis šioje imtyje nustatyti taip pat CYP2C19 *1*1 variantą turintiems ligoniams, palyginus su turinčiais CYP2C19 *1*2 (17,967,06vs. 22,0611,93 proc.agr, p=0,007) variantą. Tikagrelorą vartojančių pacientų imtyje TA rodikliai buvo statistiškai reikšmingai aukštesni turintiems CYP2C19 *2*2, nei CYP2C19 *1*1 (26,8210,99vs. 17,967,06 proc.agr, p=0,0003) variantą (5 lentelė).

CYP4F2 (rs2108622) AA, AG, GG variantai nedarė ženklesnės įtakos TA rodikliams

klopidogrelį ir tikagrelorą vartojusiems ligoniams (p>0,2) (5 lentelė).

5 lentelė. CYP2C19 *2 ir CYP4F2 (rs2108622) genotipų dažniai ir jų įtaka trombocitų agregacijos rodikliams antiagregantų įsotinimo metu

Genotipas

Vartojamas antiagregantas

Klopidogrelis Tikagreloras

n (proc.)

Trombocitų agregacija (proc.agr₎ (vidurkisSN) n (proc.) Trombocitų agregacija (proc.agr) (vidurkisSN) CYP2C19*2: *1*1 *1*2 *2*2 254 (85,8) 41 (13,9) 1 (0,3) 34,2913,121 42,297,651 66,00 97 (56,7) 63 (36,8) 11 (6,5) 17,967,062,3 22,0611,932 26,8210,993 CYP4F2 (rs2108622): AA AG GG 21 (7,1) 110 (37,2) 165 (55,7) 32,4312,28 35,5713,67 35,8512,46 14 (8,2) 56 (32,7) 101 (59,1) 18,149,09 19,508,66 20,6010,35 Bendra 296 (100,0) 35,5112,89 171 (100,0) 20,049,70

27 Statistiškai reikšmingas skirtumas: 1 – *1*1 vs.*1*2: p= 0,0002; 2 – *1*1 vs. *1*2: p= 0,007; 3 - *1*1

vs. *1*3: p=0,0003; kiti: p > 0,2. SN – standartinis nuokrypis; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

13.2.4 Arachidono rūgšties metabolitų koncentracijos įsotinimo antiagregantais metu

Įsotinimo metu nenustatytas statistiškai reikšmingas arachidono rūgšties metabolitų (20-HETE, 6-trans-leukotrieno B4, leukotrieno B4) koncentracijų skirtumas tarp klopidogrelį ir tikagrelorą vartojusių pacientų grupių, p>0,05 (4 lentelė).

4 lentelė. Arachidono rūgšties metabolitų koncentracijos įsotinimo metu

Uždegiminiai žymenys Klopidogrelis, n=296 (100 proc.) Tikagreloras, n=171 (100 proc.) n (proc.) Koncentracija, ng/ml _n (proc.) Koncentracija, ng/ml mediana (min.; maks.) mediana (min.; maks.)

20-HETE 159 (53,7) 6,12 (0,12; 38,74) 50 (29,2) 5,64 (0,53; 50,77) 6-trans-leukotrienas B4 162 (54,7) 2,93 (0,01; 87,02) 49 (28,7) 1,57 (0,01; 164,44) Leukotrienas B4 29 (9,8) 0,39 (0,01; 1,96) 18 (10,5) 0,45 (0,01; 17,56) Nenustatytas statistiškai reikšmingas arachidono rūgšties metabolitų koncentracijos skirtumas tarp klopidogrelį ir tikagrelorą vartojusių pacientų: p>0,05; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

13.3 Ūminės išemijos sindromais sirgusių pacientų klinikinių ir genetinių veiksnių įtaka trombocitų agregacijos rodikliams praėjus 4 savaitėms nuo gydymo pradžios

13.3.1 Klinikinių veiksnių įtaka trombocitų agregacijos rodikliams praėjus 4 savaitėms nuo gydymo pradžios

Praėjus keturioms savaitėms nuo gydymo dviem antitrombocitiniais vaistais pradžios, pastebėta tendencija, kad sergantys CD bei vartojantys tikagrelorą turėjo aukštesnius TA rodiklius, nei tie ligoniai, kurie CD nesirgo (23,145,54 vs. 20,796,85 proc.agr, p=0,09). Klopidogrelį vartojančių pacientų imtyje ši tendencija nenustatyta, p=0,51 (6 lentelė).

Kiti klinikiniai veiksniai (lytis, amžius, rūkymas, ŪKS su ST pakilimu ar be ST pakilimo) nedarė ženklesnio poveikio TA rezultatams klopidogrelį ir tikagrelorą vartojusiems ligoniams, p>0,05 (6 lentelė).

28

6 lentelė. Klinikinių veiksnių įtaka trombocitų agregacijos rodikliams praėjus 4 savaitėms

Veiksniai Vartojamas antiagregantas Klopidogrelis Tikagreloras n (proc.) Trombocitų agregacija (proc.agr) (vidurkisSN) p vertė n (proc.) Trombocitų agregacija (proc.agr) (vidurkisSN) p vertė Lytis Vyrai Moterys 239 (69,9) 103 (30,1) 42,1113,42 42,9510,81 0,57 98 (78,4) 27 (21,6) 20,946,62 22,706,60 0,22 Amžius 65 metai > 65 metai 142 (41,5) 200 (58,5) 43,0414,11 41,8911,57 0,41 71 (56,8) 54 (43,2) 21,207,16 21,485,92 0,81 CD Serga Neserga 74 (21,6) 268 (78,4) 41,5113,66 42,6012,41 0,51 28 (22,4) 97 (77,6) 23,145,54 20,796,85 0,09 Rūkymas Rūko Nerūko 98 (28,6) 244 (71,4) 41,7713,79 42,6112,23 0,58 37 (29,6) 88 (70,4) 23,097,21 20,887,21 0,12 ŪKS: Su ST Be ST 121 (35,4) 221 (64,6) 43,68±13,84 41,65±11,97 0,15 46 (36,8) 79 (63,2) 21,02±6,50 21,49±6,74 0,70 Bendra 342 (100,0) 42,37±12,68* 125 (100,0) 21,32±6,63* *<0,0001 * - statistiškai reikšmingas skirtumas tarp klopidogrelį ir tikagrelorą vartojančių pacientų. p vertė – reikšmingumo lygmuo; SN – standartinis nuokrypis; CD - cukrinis diabetas; ŪIS – ūminės išemijos sindromas.

13.3.2 Kitų vartojamų vaistų įtaka trombocitų agregacijos rodikliams praėjus 4 savaitėms

Tikagrelorą ir AKFi vartojančių pacientų TA rodikliai buvo aukštesni, palyginus su pacientų, kurie AKFi nevartojo (20,476,33 vs. 20,476,33 proc.agr, p=0,01) TA rodikliais. Klopidogrelį vartojančių pacientų imtyje nenustatytas statistiškai reikšmingas TA skirtumas tarp AKFi vartojusių ir nevartojusių ligonių, p>0,05 (7 lentelė).

29 Pastebėta tendencija, kad pacientai, vartojantys tikagrelorą ir PPI - pantoprazolį turėjo aukštesnius TA rodiklius, nei pacientai, kurie vartojo tik tikagrelorą (24,155,27 vs. 20,906,67 proc.agr_,

p=0,09). Pantoprazolis neturėjo įtakos TA rodikliams klopidogrelį vartojančių ligonių imtyje (7 lentelė).

Glimepiridą ir klopidogrelį vartojančių tiriamųjų TA rodikliai praėjus 4 savaitėms buvo aukštesni, palyginus su glimepirido nevartojančiais ligoniais (57,754,99 vs. 42,1812,63 proc.agr,

p=0,015, atitinkamai). Ligonių, vartojusių tikagrelorą ir glimepiridą, į tyrimą nebuvo įtraukta (7 lentelė).

Nustatyta tendencija, kad tikagrelorą ir BAB vartojantys pacientai turėjo žemesnius TA rodiklius, palyginus su tais pacientais, kurie BAB nevartojo (20,836,34 vs. 23,767,62 proc.agr,

p=0,06). Klopidogrelį ir BAB vartojusių pacientų imtyje ši tendencija nenustatyta (7 lentelė).

ARB, statinai, spironolaktonas, amiodaronas, KKB, PPI – omeprazolis, diaprelis, metforminas nedarė ženklesnės įtakos TA klopidogrelį ir tikagrelorą vartojusių pacientų imtyse, p>0,05 (7 lentelė).

7 lentelė. Kitų vartojamų vaistų įtaka trombocitų agregacijos rodikliams pacientams, vartojantiems klopidogrelį ir tikagrelorą, praėjus 4 savaitėms nuo gydymo pradžios

Vaistai Vartojamas antiagregantas Klopidogrelis Tikagreloras n (proc.) Trombocitų agregacija (proc.agr) (vidurkisSN) p vertė n (proc.) Trombocitų agregacija (proc.agr) (vidurkisSN) p vertė AKFi Vartoja Nevartoja 278 (81,3) 64 (18,7) 41,8412,45 44,6413,49 0,11 93 (74,4) 32 (25,6) 20,476,33 23,786,97 0,01 ARB Vartoja Nevartoja 26 (7,6) 316 (92,4) 41,4210,88 42,4412,83 0,69 7 (5,6) 118 (94,4) 20,868,07 21,356,57 0,85 Statinai Vartoja Nevartoja 293 (85,7) 49 (14,3) 42,3012,26 42,3012,26 0,81 115 (92,0) 10 (8,0) 21,126,52 23,607,82 0,25 Spironolaktonas Vartoja Nevartoja 53 (15,5) 289 (84,5) 42,389,13 42,3613,24 0,99 22 (17,6) 103 (82,4) 21,916,33 21,196,71 0,65 Amiodaronas Vartoja Nevartoja 6 (1,8) 336 (98,2) 50,175,91 42,2312,73 0,13 2 (1,6) 123 (98,4) 14,506,36 21,436,60 0,14

30 KKB Vartoja Nevartoja 21 (6,1) 321 (93,9) 41,24±12,20 42,44±12,72 0,67 8 (6,4) 117 (93,6) 18,88±4,61 21,49±6,73 0,28 PPI Omeprazolis Pantoprazolis Nevartoja 4 (1,2) 23 (6,7) 315 (92,1) 44,759,351,2 42,7012,721,3 42,3112,742,3 4 (3,2) 13 (10,4) 108 (86,4) 23,508,664,5 24,155,274,6 20,906,675,6 Diaprelis Vartoja Nevartoja 14 (4,1) 328 (95,9) 40,7110,00 42,4412,79 0,62 3 (2,4) 122 (97,6) 27,502,12 21,196,65 0,11 Glimepiridas Vartoja Nevartoja 4 (1,2) 338 (98,8) 57,754,99 42,1812,63 0,01 0 (0,0) 125 (100,0) - 21,326,63 - Metforminas Vartoja Nevartoja 45 (13,2) 297 (86,8) 44,0212,72 42,1112,68 0,35 10 (8,0) 115 (92,0) 20,606,29 21,386,68 0,73 BAB Vartoja Nevartoja 299 (87,4) 43 (12,6) 42,2112,39 43,4714,62 0,54 104 (83,2) 21 (16,8) 20,836,34 23,767,62 0,06 Bendra 342 (100,0) 42,3712,68* 125 (100,0) 21,326,63* *<0,0001 1 – p=0,76, 2 – p=0,70, 3 – p=0,88, 4 – p=0,85, 5 – p=0,45, 6 – p=0,09. * - statistiškai reikšmingas skirtumas tarp klopidogrelį ir tikagrelorą vartojančių pacientų. AKFi – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai; KKB – kalcio kanalų blokatoriai; PPI – protonų pompos inhibitoriai; SN – standartinis nuokrypis; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

13.3.3 CYP2C19 *2 ir CYP4F2 (rs2108622) variantų įtaka trombocitų agregacijos tyrimo rezultatams praėjus 4 savaitėms

Praėjus 4 savaitėms nuo gydymo pradžios, CYP2C19 *1*1 variantą turintys ir klopidogrelį vartojantys pacientai turėjo žemesnius TA rodiklius, palyginus su pacientais, turinčiais CYP2C19 *1*2 variantą (41,2713,04 vs. 46,4010,59 proc.agr, p=0,003). Tikagrelorą vartojusių ligonių imtyje stipresnis antiagregacinis poveikis nustatytas taip pat tiems ligoniams, kurie turėjo CYP2C19 *1*1 variantą, nei ligoniams turintiems CYP2C19 *1*2 variantą (20,306,42 vs. 23,227,082 proc.agr,

31

p=0,0284). Klopidogrelį ir tikagrelorą vartojusių pacientų imtyse CYP2C19 *2*2 variantas nedarė

ženklesnės įtakos TA rodikliams, p>0,05 (9 lentelė).

CYP4F2 (rs2108622) AA, AG, GG variantai nedarė įtakos TA rodikliams klopidogrelį ir

tikagrelorą vartojusių tiriamųjų imtyse, p>0,05 (9 lentelė).

9 lentelė. CYP2C19 *2 ir CYP4F2 (rs2108622) variantų įtaka trombocitų agregacijos rodikliams praėjus 4 savaitėms nuo gydymo pradžios

Genotipas Vartojamas antiagregantas Klopidogrelis Tikagreloras n (proc.) Trombocitų agregacija (proc.agr_{) (vidurkis}_SN)

n (proc.)

Trombocitų agregacija (proc.agr)

(vidurkisSN) CYP2C19: *1*1 *1*2 *2*2 270 (78,9) 67 (19,6) 5 (1,5) 41,2713,041 46,4010,591 47,405,77 81 (64,8) 37 (29,6) 7 (5,6) 20,306,422 23,227,082 23,144,29 CYP4F2 (rs2108622): AA AG GG 27 (7,9) 125 (36,5) 190 (55,6) 41,7011,81 42,0213,49 42,6812,30 8 (6,4) 41 (32,8) 76 (60,8) 19,135,46 20,856,51 21,806,82 Bendra 342 (100,0) 42,3712,68 125 (100,0) 21,326,63

Statistiškai reikšmingas skirtumas: 1 – *1*1 vs. *1*2: p=0,003; 2 - *1*1 vs. *1*2: p=0,0284; kiti: p > 0,05. SN – standartinis nuokrypis; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

13.3.4 Arachidono rūgšties metabolitų koncentracijos praėjus 4 savaitėms nuo gydymo pradžios

Praėjus 4 savaitėms nuo gydymo pradžios, didesnė 6-tran-sleukotrieno B4 koncentracija nustatyta klopidogrelį vartojusiems pacientams, palyginus su tais, kurie vartojo tikagrelorą (mediana 3,23, min. - 0,01, maks. - 386,11 vs. mediana 0,68, min.- 0,02, maks.- 75,72) ng/ml), p=0,03 (8 lentelė). Pastebėta tendencija, kad tikagrelorą vartojusių pacientų imtyje 20-HETE koncentracija buvo aukštesnė, nei tų pacientų, kurie vartojo klopidogrelį (mediana 6,73, min. - 0,57; maks.- 22,82 vs. mediana 8,99, min - 0,34; maks. - 58,24) ng/ml), p=0,08 (8 lentelė).

Nenustatytas ženklesnis ARA metabolito leukotrieno B4 koncentracijų skirtumas tarp klopidogrelį ir tikagrelorą vartojusių pacientų grupių, p>0,05 (8 lentelė).

32

8 lentelė. Arachidono rūgšties metabolitų koncentracijos praėjus 4 savaitėms

Uždegiminiai žymenys Klopidogrelis, n=296 (100 proc.) Tikagreloras, n=171 (100 proc.) n (proc.) Koncentracija, ng/ml _n (proc.) Koncentracija, ng/ml mediana (min.; maks.) mediana (min.; maks.)

20-HETE 203 (53,7) 8,99 1 _{(0,34; 58,24)} 39 (29,2) 6,73 1 _{(0,57; 22,82)} 6-trans-leukotrienas B4 177 (54,7) 3,23 2 _{(0,01;386,11)} 30 (28,7) 0,68 2 _{(0,02; 75,72)} Leukotrienas B4 23 (9,8) 0,41 (0,01; 12,15) 8 (10,5) 0,75 (0,01; 2,04) Statistiškai reikšmingas skirtumas: 1 – p=0,08; 2 – p=0,03 kiti: p>0,05. p vertė – reikšmingumo lygmuo.

13.4 Klinikinių ir genetinių veiksnių įtaka trombocitų agregacijos rodiklių pokyčiams įsotinimo metu ir praėjus 4 savaitėms nuo gydymo klopidogreliu ar tikagreloru pradžios

Praėjus 4 savaitėms nuo pirmosios paskirtos antiagregantų dozės įsotinimo metu, nustatyti statistiškai reikšmingai aukštesni TA rodikliai klopidogrelį vartojusių ligonių imtyje, atitinkamai: 42,3712,68 vs. 35,5112,89 proc.agr, p<0,0001. Tikagrelorą vartojusių pacientų imtyje nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant TA rodiklius įsotinimo metu ir praėjus 4 savaitėms (20,049,70 vs. 21,326,63 proc.agr, p=0,2).

13.4.1 Klinikinių veiksnių įtakos trombocitų agregacijos rodikliams pokyčiai įsotinimo metu ir praėjus 4 savaitėms nuo gydymo klopidogreliu ar tikagreloru

Aukštesni TA rodikliai po 4 savaičių nustatyti tiek vyrams (42,3712,68 vs. 35,5112,89 proc.agr , p<0,0001), tiek moterims, vartojusioms klopidogrelį (42,9510,81 vs. 38,0212,42 proc.agr,

p=0,003). Taip pat aukštesni TA rodikliai praėjus 4 savaitėms nustatyti tikagrelorą vartojusiems vyrams

(20,946,62 vs. 18.357,72 proc.agr_{, p=0,008). Tikagrelorą vartojusioms moterims nenustatyti} statistiškai reikšmingi TA pokyčiai praėjus 4 savaitėms nuo pirmos antiagregantų dozės įsotinimo metu,

p>0,05. Nepriklausomai nuo amžiaus, rūkymo ir tai, ar pacientai sirgo ŪIS su ST ar be ST pakilimo,

reikšmingai aukštesnis TA rodiklių pokytis praėjus 4 savaitėms nustatytas ligoniams, vartojusiems klopidogrelį, atitinkamai p<0,0001. Aukštesni TA rodikliai nustatyti 65 metų ir jaunesniems ligoniams, vartojantiems tikagrelorą (21,207,16 vs. 18.688,31 proc.agr, p=0,04). Vyresniems nei 65 metų pacientams nenustatytas statistiškai reikšmingas TA rodiklių pokytis praėjus 4 savaitėms, p=0,9. CD

33 nedarė įtakos TA rodikliams klopidogrelį vartojusių ligonių imtyje (p=0,2). CD, rūkymas, ŪIS su ST ar be ST pakilimo nedarė įtakos TA praėjus 4 savaitėms tikagrelorą vartojusių pacientų imtyje, p>0,05.

13.4.2 Kitų vartojamų vaistų įtakos trombocitų agregacijos rodikliams pokyčiai įsotinimo metu ir praėjus 4 savaitėms nuo gydymo klopidogreliu ar tikagreloru

Praėjus 4 savaitėms nuo pirmosios antiagregantų dozės įsotinimo metu, aukštesni TA rodikliai nustatyti klopidogrelį vartojusiems ligoniams, nepriklausomai nuo to, ar kartu buvo skiriami AKFi, BAB, glimepiridas, spironolaktonas, atitinkamai p>0,0001. Pastebėta tendencija, kad tikagrelorą ir spironolaktoną vartojusių ligonių imtyje TA rodikliai buvo aukštesni praėjus 1 mėnesiui (21,916,33 vs. 18,298,75 proc.agr_{, p=0,09) ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė tiems, kurie spironolaktono nevartojo,} p>0,05. Klopidogrelį vartoję pacientai, kuriems nebuvo skiriamas papildomas gydymas ARB (42,4412,83 vs. 35,2113,03 proc.agr_{, p<0,0001) ar amiodaronu (42,23}_{12,73 vs. 34,94}_{12,90 proc.}agr_,

p<0,0001), KKB (42,4412,72 vs. 35,1812,85 proc.agr, p<0,0001), diapreliu (42,4412,79 vs. 35,5112,79 proc.agr, p<0,0001), metforminu (42,1112,68 vs. 34,7012,68 proc.agr, p<0,0001) turėjo aukštesnius TA rodiklius praėjus 4 savaitėms, nei įsotinimo metu. Nustatyta, kad klopidogrelį vartojusių ligonių imtyje, kuomet buvo skirtas papildomas gydymas vaistais ARB ar amiodaronu, KKB, diapreliu, metforminu, TA rodikliai statistiškai reikšmingai nesiskyrė po 4 savaičių, palyginus su TA rodikliais įsotinimo metu, p>0,05. Pastebėta tendencija, kad tikagrelorą ir amiodaroną vartojusių (14,506,36 vs.7,332,30 proc.agr, p=0,06) ar amiodarono nevartojusių (21,436,60 vs. 19,699,44 proc.agr, p=0,08) ligonių imtyse TA rodikliai buvo aukštesni praėjus 4 savaitėms. aukštesni TA rodikliai po 1 mėnesio nustatyti pacientams, vartojusiems klopidogrelį ir statinus (42,3012,26 vs. 35,5112,96 proc.agr, p<0,0001). Ligonių, vartojusių klopidogrelį ir omeprazolį įsotinimo metu nebuvo, tačiau praėjus 4 savaitėms klopidogrelį ir omeprazolį vartojo 4 (1,2 proc.) ligoniai. Nustatyta, kad tikagrelorą ir omeprazolį vartoję ligoniai turėjo didesnius TA po 4 savaičių (23,508,66 vs. 17,407,12 proc.agr,

p=0,02). Pastebėta tendencija, kad klopidogrelį ir pantoprazolį vartojusių ligonių imtyje TA rodikliai

buvo aukštesni praėjus 4 savaitėms, palyginti su TA rodikliais įsotinimo metu (42,7012,72 vs. 28,2518,83 proc.agr_{, p=0,06). Tikagrelorą vartojusių tiriamųjų imtyje pantoprazolis nedarė ženklesnės} įtakos TA rodiklių rezultatams, p>0,05. Klopidogrelį vartojusiems pacientams, kuriems nebuvo paskirtas gydymas pantoprazoliu, nustatytas statistiškai reikšingas TA pokytis po 1 mėnesio (42,3112,74 vs. 35,6112,81 proc.agr, p<0,0001). Omeprazolio ar pantoprazolio neskyrimas tikagrelorą vartojusiems ligoniams nedarė įtakos TA rodikliams, p>0,05. AKFi, ARB, statinai, KKB, diaprelis, glimepiridas, metforminas, BAB nedarė ženklesnio poveikio TA rodikliams tikagrelorą vartojusių ligonių imtyje praėjus 4 savaitėms, p>0,05.