LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA

LSMUL KK TRAUMŲ IR SKUBIOS PAGALBOS SKYRIUJE ATLIEKAMŲ BENDRO POBŪDŽIO RADIOLOGINIŲ KT TYRIMŲ ANALIZĖ

Medicinos vientisųjų studijų programa

Mokslinis vadovas: prof. dr. Saulius Lukoševičius Darbą atliko: 23 grupės VI kurso studentė Paulina Petkūnaitė

2

TURINYS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7

SANTRUMPOS ... 8

SĄVOKOS ... 9

ĮVADAS ... 10

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 11

LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

1. KRŪTINĖSLĄSTOSKT ... 12

1.1 KT plaučių ligų diagnostikoje ... 12

1.2 KT angiografija ... 13

1.3 KTA PATE diagnostikoje ... 14

1.4 KTA aortos pakitimų diagnostikoje ... 14

1.5 KTA pleuros ligų diagnostikoje ... 14

1.6 KTA ūminio vainikinių širdies kraujagyslių sindromo diagnostikoje ... 15

1.7 KTA gastrointestinalinio kraujavimo diagnostikoje ... 16

2. PILVO–DUBENSKT ... 16

2.1 KT apatinio virškinamojo trakto naviko diagnostikoje ... 17

2.2 Urogenitalinės sistemos KT ypatumai ... 18

3. KITŲSRIČIŲKT ... 18

3.1 KT apatinių galunių embolijos diagnostikai ... 18

3.2 Stuburo KT ... 19 3.3 KT osteomielito atveju ... 19 3.4 KT svetimkūnio diagnostikoje ... 19 TYRIMO METODIKA ... 20 3.5 Tiriamoji grupė ... 20 3.6 Tyrimo metodika ... 20

3.7 Duomenų analizės metodai ... 20

TYRIMO REZULTATAI ... 22

3.8 Tiriamųjų bendrosios charakteristikos ... 22

3

3.10 Tirtų sričių charakteristikos ... 24

3.11 Diagnozės patvirtinimo charakteristikos ... 25

3.12 Absceso diagnostikos charakteristikos ... 27

3.13 Aortos disekacijos diagnostikos charakteristikos ... 27

3.14 Divertikulito diagnostikos charakteristikos ... 28

3.15 Kraujavimo iš virškinamojo trakto diagnostikos charakteristikos ... 29

3.16 Mezenterinių kraujagyslių trombozės diagnostikos charakteristikos ... 29

3.17 Žarnyno nepraeinamumo diagnostikos charakteristikos ... 30

3.18 PATE diagnostikos charakteristikos ... 31

3.19 Kitų patologijų charakteristikos ... 31

REZULTATŲ APTARIMAS ... 32

IŠVADOS ... 35

4

SANTRAUKA

Darbo pavadinimas: LSMUL KK Traumų ir skubios pagalbos skyriuje atliekamų bendro pobūdžio radiologinių KT tyrimų analizė

Darbo tikslas: retrospektyvinė bendro pobūdžio KT, atliktų 2017 09 19 – 11 02 LSMUL KK traumų ir skubios pagalbos skyriuje (TSPS) analizė.

Darbo uždaviniai: Nustatyti amžinę, lytinę priklausomybę, dažniausiai įtariamas, patvirtinamas ir paneigiamas patologijas.

Tyrimo metodika ir dalyviai: Retrospektyviai išanalizuotos LSMUL KK TSPS netrauminių ir ne neurologinių pacientų, kuriems minėtu laikotarpiu buvo atlikta veido, kaklo, krūtinės, pilvo, dubens ar kitos srities KT tyrimas, istorijos, surinkta informacija apie pacientų amžių, lytį, atliktos KT išvadas, galutines diagnozes. Statistinių ryšių stiprumas vertintas naudojant Chi-kvadrato (χ2), Mano – Vitnio, Kruskal-Valis H kriterijus, taikytas 95% patikimumo intervalas.

Tyrimo rezultatai: Tyrimo metu buvo peržiūrėtos 341 tiriamųjų (152 (45%) vyrų ir 189 (55%) moterų), kurių amžiaus vidurkis 66 ± 16 metų (moterų – 68 ± 16, vyrų – 63 ± 16), moda 71, ligos istorijos. 83 (24%) moterims ir 54 (16%) vyrams buvo tirta daugiau nei viena sritis. Vyrams dažniau nei moterims buvo atliekama krūtinės KT, moterims – pilvo ir dubens KT. Diagnozė radiologiškai patvirtina 86 (25%), paneigta – 189 (55%), pakito – 66 (19%) pacientams. Diagnozė buvo radiologiškai patvirtinta 36 (24%) vyrams ir 50 (26%) moterų, radiologiškai paneigta 90 (59%) vyrų ir 99 (52%) moterims. Po tyrimo diagnozė buvo pakeista 26 (17%) vyrams ir 40 (21%) moterims.

Dažniausiai KT buvo skiriama įtariant PATE, abscesą, aortos disekaciją, žarnų nepraeinamumą, kraujavimą, mezenterinių kraujagyslių trombozę, divertikulitą. Jaunesniems pacientams dažniau buvo įtariamas abscesas, patvirtinamas – abscesas ir divertikulitas, vyresniems pacientams dažniau įtariama mezenterinių kraujagyslių trombozė, patvirtinamas – kraujavimas ir mezenterinių kraujagyslių trombozė. Diagnozė dažniausiai kito į su navikais susijusią, tulžies pūslės akmenligę su ar be cholecistito, apendicito, peritonito ar su kitais uždegiminiais procesais susijusią.

Išvados: KT buvo užsakoma moterims dažniau nei vyrams. Moterys vyresnės už vyrus (p<0,05). Vyrams dažniau buvo tiriama krūtinės sritis, moterims – pilvo ir dubens sritys (p<0,05). Dažniausiai įtarta patologija – PATE. Dažniausiai patvirtinamos patologijos – žarnyno nepraeinamumas ir divertikulitas. Dažniausiai atmetamos patologijos – PATE ir aortos disekacija. Diagnozė dažniau kito moterims nei vyrams.

5

SUMMARY

Title: ANALYSIS of GENERAL COMPUTED TOMOGRAPHY UTILIZATION in the LUHS KAUNO KLINIKOS EMERGENCY DEPARTMENT

Aim: to retrospectively analise general Computed Tomographies (CT) during the period between 2017 09 19 and 11 02 at the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences (HLUHS) Kauno klinikos Emergency Department.

Objectives: to assess age, sex dependency, the most common radiologicaly suspected, confirmed and denied pathologies.

Methods and participants: a retrospective study was performed on 341 patients‘ case histories who between forementioned period have undergone face, neck, thorax, abdomen, pelvis or other region CT (eliminating traumatic and neurologic patients) exam at the Emergency department at the HLUHS. The collected data included information about patient‘s age, sex, CT‘s results, final diagnoses. Chi-square (χ2), Mann – Whitney U and Kruskal – Wallis tests were applied to indentify statistical strength of the relationship. A 95 % confidence interval was used to calculate the quality parameter of population.

Results: 341 patients (152 (45%) males and 189 (55%) females) whose mean age was 66 ± 16 (female – 68 ± 16, males – 63 ± 16), moda 71 were analised. 54 (16%) males and 83 (24%) females have undergone CT of more than one region. Males more often than females have undergone thorax CT, females – abdomen and pelvis CT. Diagnosis was radiologicaly confirmed for 86 (25%) patients, denied fot 189 (55%) patients, changed for 66 (19%) patients. Diagnosis was confirmed for 36 (24%) males and 50 (26%) females. Diagnosis was denied for 90 (59%) males and 99 (52%) females. Diagnosis was changed for 26 (17%) males and 40 (21%) females.

The most frequent suspected diagnoses were Pulmonary Embolysm (PE), abscess, aortic dissection, mesenteric thrombosis, diverticulitis. Younger patients were more suspected of having abscess and more frequently confirmed of abscess and diverticulitis while older patients were more suspected of having mesenteric thrombosis and more frequently confirmed of bleeding and mesenteric thrombosis. Diagnoses were mostly changed to tumour, stones in the gallbladder with or without cholecystitis, appendicitis, peritonitis or other inflammatory processes.

Conlusions: Females were referred to CT more frequently than males. Females were older than males (p<0,05). Males more often than females have undergone thorax CT, females – abdomen and pelvis CT (p<0,05). PE was the most suspected pathology. The most frequent confirmed diagnoses

6

were intestinal obstruction and diverticulitis. Mostly denied diagnoses were PE and aortic dissection. The diagnosis was altered more often in females than in males.

7

PADĖKA

Dėkoju baigiamojo magistrinio darbo vadovui Sauliui Lukoševičiui už pagalbą atliekant darbą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Etikos komiteto leidimą išdavė Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas. Leidimo Nr. BE-2-100. Leidimas išduotas 2018-12-10.

8

SANTRUMPOS

HLUHS – Hospital of Lithuanian University of Health Sciences – LSMUL KK IŠL – išeminė širdies liga

KT – kompiuterinė tomografija

KTA – kompiuterinės tomografijos angiografija

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MRT – magnetinio rezonanso tomografija

PATE – Plaučių arterijos tromboembolija PE – Pulmonary Embolism - PATE r/ö – rentgeno tyrimas

SPS – skubios pagalbos skyriusŠKL – širdies ir kraujagyslių liga TBC – tuberkuliozė

TSPS – traumų ir skubios pagalbos skyrius UG – ultragarso tyrimas

ŪKS – Ūminis koronarinis sindromas ŪMI – ūminis miokardo infarktas

9

SĄVOKOS

Kompiuterinė tomografija – neinvazinis radiologinis tyrimo metodas, skirtas vidinėms organizmo struktūroms ir jų pakitimas pamatyti, naudojant rentgeno spindulius.

Kompiuterinės tomografijos angiografija – neinvazinis radiologinis tomografinis tyrimas, suteikiantis galimybę ištirti kraujagysles, tame tarpe įvertinanti širdies ir kraujagyslių būklę, funkciją ir patologiją.

10

ĮVADAS

Kompiuterinė tomografija (KT), pristatyta 1970-taisiais, o nuo 1972 prieinama komerciškai, laikoma didžiausiu šuoliu radiologijoje nuo Rentgeno aparato išradimo [1].

Nors skubios pagalbos skyriuje KT atlikimui išaugus 59,9%, išaugo vyresnio amžiaus, gretutinėmis ligomis sergančių ar vyriškos lyties pacientų hospitalizacijos tikimybė, galutinės diagnozės tikslumas reikšmingai nepakito [2]. Tačiau dažnėjant KT atlikimui, atitinkamai išaugo ir pacientų lūkesčiai, jog patekus į SPS jiems bus atlikta KT [3].

Visame pasaulyje augant KT tyrimų skaičiui, vis dar nėra pakankamai susistemintų studijų apie bendro pobūdžio skubius KT tyrimus, todėl šis tyrimas yra neabejotinai aktualus.

Nors radiologinio ištyrimo algoritmai priklausomai nuo ligoninės skiriasi, didžiausias dėmesys skiriamas trauminių bei neurologinių pacientų KT. Todėl šiame darbe nuspręsta susitelkti ties likusių sričių, t.y.: bendro pobūdžio atliekamas KT.

Taigi šiame darbe bus apžvelgiamos LSMUL KK Skubios pagalbos skyriuje atliekamų bendro pobūdžio KT tendencijos. Tyrimo tikslas yra atlikti retrospektyvinę bendro pobūdžio KT, atliktų 2017 09 19 – 11 02 LSMUKK analizę.

11

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: retrospektyviai išanalizuoti 2017 09 19 – 11 02 LSMUKK Traumų ir skubios pagalbos skyriuje (TSPS) atliktų bendro pobūdžio kompiuterinės tomografijos tyrimus.

Tyrimo uždaviniai:

1. Nustatyti amžinę priklausomybę; 2. Nustatyti lyties priklausomybę;

3. Nustatyti dažniausiai įtariamas patologijų rūšis;

12

LITERATŪROS APŽVALGA

Kiekvienai ligoninei nusistatant savus pacientų ištyrimo algoritmus, literatūroje nėra daug susistemintų tyrimų, kurie bendrai nagrinėtų visas skubios pagalbos skyriuje atliekamas KT. Taip pat dėl tos pačios priežasties nėra visiems šaltiniams vienodos krypties.

Nors literatūroje trauminių ir netrauminių pacientų KT yra analizuojamos kartu, šiame darbe pasirinkta nenagrinėti trauminių bei neurologinių pacientų. Bendro pobūdžio KT nuspręsta išskirstyti į dažniausiai aprašomas skubios pagalbos skyriuje atliekamas sritis: krūtinės, pilvo, kitas sritis (stuburo, galūnių, kaklo). Pilvo srities KT dėl minėtų algoritmų skirtumo, kai kurios ligoninėse išskiriamas į pilvo ir dubens srities KT. Be to, priklausomai nuo ligoninės algoritmo, ne visos apžvalgoje minėto patologijos turi būti tiriamos skubios pagalbos skyriuje.

1. KRŪTINĖS LĄSTOS KT

Atliekamame krūtinės KT stebimi pakitimai plaučiuose, širdyje, kauluose, minkštuosiuose audiniuose, raumenyse ir kraujagyslėse [4].

Nors skubi krūtinės KT dažniausiai atliekama pacientams, patyrusiems krūtinės ląstos traumą, tačiau gali būti naudojama diagnozuoti ar įvertinti:

• iš giliųjų kojų venų numigravusių į plaučių arterijas trombus (atliekama KTA);

• senos ar naujos pneumonijos, TBC, emfizemos, bronchektazės, difuzinės intersticinės plaučių ligos požymius;

• plaučių ar mediastinumo kilmės ar į šiuos organus išplitusius navikus [4].

1.1 KT plaučių ligų diagnostikoje

Pacientams, besiskundžiantiems dusuliu, skubi krūtinės KT atliekama, jei krūtinėje rentgenologiškai nustatomi pakitimai, kuriems patikslinti reikia tolimesnių tyrimų, ar nėra pakitimų, tačiau klinika tipiška būdinga ligai, pvz., intersticinei plaučių ligai, kurią galima būtų patvirtinti KT [5].

13

Iš 136 mln. 2015m. Schwartzstein, King ir Talmadge literatūroje apžvelgtų į SPS besikreipusių pacientų, 3,7mln (2,7%) atvyko dėl ūmaus dusulio. Skundai labiau vyravo vyresnių nei 65 m. tarpe, nepriklausomai nuo lyties. Epidemiologiškai pacientams diagnozuotas dekompensuotas širdies nepakankamumas, pneumonija, obstrukcinė plaučių liga, PATE bei astma, o krūtinės KT buvo atliktas norint patvirtinti ar paneigti PATE, piktybinį darinį, pneumoniją ar plaučių edemą, prieš tai atlikus klinikinį ištyrimą, laboratorinius tyrimus, krūtinės ląstos rentgenogramą ir EKG [6].

Nors plaučių naviko diagnozė dažniausiai patvirtinama ambulatoriškai, dėl tam tikrų rizikos faktorių (kvėpavimo nepakankamumo, hemoptizės, metastazių smegenyse ar kauluose) šiuos pacientus gali tekti tirti stacionaro sąlygomis. Thomas ir Gould atliktoje literatūros apžvalgoje nurodoma, jog plaučių navikas gali manifestuoti kosuliu (50-75%), hemoptize (25-50%), dusuliu (25%) ar krūtinės skausmu (20%) [7]. Dėl šių simptomų pacientai gali kreiptis ir į SPS. Tačiau autoriams apžvelgus 43 studijas nustatytas 55% jautrumas ir 81% specifiškumas, todėl krūtinės KT yra patikimas metodas tarpuplaučio metastazėms nustatyti tik esant dideliam navikui [7].

Skubi krūtinės KT naudinga ir hemodinamiškai stabiliems pacientams esant šokui, įtariant pneumoniją, pneumatoraksą, aortos aneurizmą ar disekaciją ar esant neaiškiems rentgenologiniams radiniams [4,8].

Krūtinės-pilvo KT yra rekomenduojama atlikti norint nustatyti neaiškios kilmės karščiavimo etiologiją, nors išlieka nemaža tikimybė klaidingos diagnozės nustatymui. 2003-2005 m. Bor atliktame tyrime Olandijoje iš 73 pacientų su neaiškios kilmės karščiavimu, visiems buvo atliktos krūtinės rentgenogramos, iš kurių 6 (8%) buvo naudingos ir 8 (11%) klaidingai teigiamos. Tuo tarpu iš 46 tiriamiesiems atliktų krūtinės ląstos KT - 9 (20%) buvo naudingos ir 8 (11%) klaidingai teigiamos. To pačio tyrimo 70 dalyvių atlikus PET – 23 (33%) buvo naudingi ir 10 (14%) – klaidingai teigiami [9].

1.2 KT angiografija

KT angiografijos (KTA) metu galima vertinti tiriamos vietos kraujagysles [4]. Skubi krūtinės srities KTA dažniausiai atliekama:

• Įvertinti plautines arterijas ir atmesti PATE;

• Diagnozuoti aortos ar kitų didžiųjų kraujagyslių aneurizmą; • Diagnozuoti aortos disekaciją;

14

1.3 KTA PATE diagnostikoje

Plaučių KTA – viena dažniausiai skubios pagalbos skyriuje atliekamų angiografijų. Kadangi tai yra pirmo pasirinkimo tyrimas PATE patvirtinti, natūralu, jog jis atliekamas vis dažniau. Tačiau atliekamos plaučių KTA dažniui kylant, diagnostika gerėja nežymiai. 2001-2009 Nacionalinėje ligoninių ambulatorinių paslaugų studijoje (National Hospital Ambulatory Medical Care Survey) buvo stebimas KT atlikimo dažnio augimas 28,1%, PATE diagnostikos/KT santykiui pakylant tik nuo 5,8% iki 7,5% [11].

Tačiau tuo pačiu KTA naudinga ne tik pagrindinės diagnozės, tačiau ir gretutinės patologijos įvertinimui. 3 skirtinguose SPS centruose atlikta studija parodė, jog iš 1025 pacientų PATE diagnozė patvirtinta 10%, pakito 49% pacientų, jokio papildomo radinio nenustatyta likusiems 41%. Diagnozė dažniausiai keitėsi į pneumoniją, aortos aneurizmą ar disekaciją ir galimai piktybinį darinį [12].

1.4 KTA aortos pakitimų diagnostikoje

KT yra kertinis komponentas žemo laipsnio aortos stenozės įvertinimui, ypač jei prieš atliktoje mažos dozės dobutamino streso širdies UG buvo gauti neinformatyvūs rezultatai arba esant asimptomatiniam pacientui esant žemo laipsnio aortos stenozei [13].

Skubi pilvo KT su kontrastu rekomenduojama ir netrauminiams pacientams, kuriems įtariama aortos aneurizma esant hipotenzijai, pilvo ar nugaros skausmui, pulsavimui pilvo projekcijoje, anamnezėje buvus aortos aneurizmai, prieš chirurginę intervenciją. Tačiau tai retai įmanoma dėl nestabilios pacientų hemodinamikos ir tyrimą dažnai pakeičia UG [8].

Dėl aortos patologijos skubi KT su kontrastu taip pat atliekama esant aortos disekacijai. Ji įtariama pacientams su hipertenzija, plėšiančiu krūtinės ar nugaros skausmu, tačiau gali būti ir šoko, hipotenzijos klinika, ko rezultate išsivysto miokardo infartas ar perikardo tamponada. Kai kurių autorių duomenimis tyrimas gali būti keičiamas perstempline echokardiografija ar MRT [8].

1.5 KTA pleuros ligų diagnostikoje

Krūtinės ląstos KT tyrimas su intraveniniu kontrastavimu turėtų būti skubiai atliekama praktiškai visiems pacientams, kuriems nustatomas neaiškios kilmės skystis pleuros ertmėje.

15

Sustorėjusi ar kitaip pakitusi, kaupianti kontrastinę medžiagą pleura leidžia įtarti pleuros uždegimą ar piktybinį procesą [14].

KT taip pat parodo optimalią vietą KT kontrolėje atliekamai aspiracijai ir biopsijai, nors atliktose studijose didžiajai daliai pacientų, kuriems nustatytas skystis pleuros ertmėje, drenažo nereikėjo [11, 14].

1.6 KTA ūminio vainikinių širdies kraujagyslių sindromo diagnostikoje

Daugėjant pacientų su krūtinės skausmu, prioritetu tampa nustatyti ūmų koronarinį sindromą (ŪKS) ir suteikti atitinkamą pagalbą, taip pat nustatyti pacientus, sergančius širdies ir kraujagyslių (ŠKL) liga be miokardo infarkto tam, kad būtų galima imtis intervencijų iki minimumo sumažinti sergamumą ir mirštamumą. ŪKS identifikavimui remiamasi klinika, biomarkeriais ir EKG, tuo tarpu kai ŠKL nustatymui pasikliaunama funkciniais testais ir branduoline medicina [15].

Goodacre ir kitų atliktoje sistematinėje apžvalgoje nustatytas KTA 94% jautrumas ir 87% specifiškumas nustatant ŠKL, kai Kelly studija parodė panašius rezultatus su 99% jautrumu, bet su 9% nediagnozuojamų ar nerezultatyvių atvejų [15, 16]. Kelly pabėžia ir KTA pusiau sumažinamą stacionarizavimų skaičių ir pacientų buvimo SPS sutrumpinimą, pacientų su neigiamu KTA atsakymu infarkto per ateinančias 30 dienų nebuvimą [15].

Nors KTA pagalba ir galima atmesti ŠKL SPS pacientams, jos nauda praktikoje klinikinėms išeitims neįrodyta. Tačiau KTA, palyginta su miokardo perfuzijos testu, neparodė jokio reikšmingo skirtumo ankstyvose ar vėlyvose klinikinėse išeityse [17]. Testas pagrįstas tuo, jog jis pagerina klinikines išeitis palyginus su išeitimis be jokios diagnostikos ar alternatyvios diagnostikos [15].

Jacob ir kitų studijoje buvo surinkti 2047799 pacientų iš SPS duomenys nuo 2006 01 iki 2013 12, kurie kreipėsi dėl krūtinės skausmo ir kuriems per 72 val buvo atlikta KTA ar fizinio krūvio EKG tyrimas. Sekant tolimesnes su širdimi susijusias procedūras nustatyta, jog KTA atlikimui augant (nuo 0,8% iki 4,5%), kitos diagnostikos priemonių panaudojimas mažėjo. Palyginus su fizinio krūvio EKG diagnostika ar miokardo perfuzijos testu, KTA buvo siejamas su labiau invazinėmis procedūromis (invazinė koronarinė angiografija, perkutaninė koronarinė intervencija, vainikinių arterijų šuntavimas), stacionarizavimais, pakartotinais SPS vizitais ir pakartotinais neinvazyvios diagnostikos metodais, tačiau nebuvo jokio skirtumo 30 dienų laikotarpyje ŪMI išsivystymui [18].

Todėl nors invazinė, kateteriu paremta koronarinė angiografija vis dar laikoma auksiniu standartu vainikinių arterijų vizualizacijai, KTA siūloma kaip alternatyvi diagnostikos strategija. Jos kaip neinvazyvios diagnostikos papildomi privalumai – mažesnė komplikacijų rizika, kaina, gera

16

prognozė, aterosklerotinių plokštelių nesant stenozei nustatymas ir išeminės širdies ligos (IŠL) atmetimas pacientams neturintiems IŠL būdingų požymių [19].

1.7 KTA gastrointestinalinio kraujavimo diagnostikoje

KT angiografija įmanoma aptikti 0,3 – 0,5 ml/min tėkmės kraujavimą. Atliktose metaanalizėse kraujavimo aptikimo jautrumas svyruoja tarp 85-90%, specifiškumas – 20-92%, kuris buvo geresnis nustatant kraujavimo vietą [20].

Tiems kraujuojantiems pacientams, kurie yra nestabilios būklės ir jiems negalima atlikti kolonoskopijos, kraujavimo šaltiniui vizualizuoti atliekama KTA. Tačiau pacientai turi kraujuoti tyrimo metu, o prieš tai turi būti atmestas kraujavimas iš viršutinio gastrointestinalinio trakto [20].

Tačiau dėl jonizuojančios spinduliuotės, turinčio būti esamuoju metu kraujavimo, nesant didelės apimties studijų, įrodančių akivaizdžią naudą bei trūkstant terapinio pritaikymo, KTA rekomendacijos susijusios susijusios su klinikine patirtimi ir individualiais atvejais [20].

2. PILVO – DUBENS KT

Pilvo KT galima įvertinti vidaus organus, įskaitant kepenis, blužnį, kasą, inkstus, žarnyną [4]. Nesant bendro tarptautinio skubios pagalbos skyriuje KT kūno sričių skirstymo, kartais pilvo srities KT gali būti išskiriama į pilvo ir į dubens srities KT.

Po KT nustatytos diagnozės papildomų tyrimų dažniausiai nebereikia, galima iš karto planuoti gydymą [4].

Skubos tvarka atiekant pilvo KT, diagnozuojamos pilvo skausmo priežastys tokios kaip: • pilvo abscesas;

• storosios žarnos uždegimas; • storosios žarnos vėžys; • divertikulitas;

• apendicitas [8].

Esant nediferencijuotam šokui ir žemam kraujo spaudimui skubos tvarka pilvo KT atliekama stabilizuotam pacientui norint patvirtinti ar atmesti žarnų obstrukciją, perforaciją, abscesą [8]. KT

17

aiškiau nei UG identifikuoja mažus abscesus, ekstrahepatinio skysčio sankaupas, orą bei kalcifikatus [21].

KT gali 94% jautrumu ir 99% specifiškumu diagnozuoti ūmų divertikulitą bei jo sukeltas komplikacijas: abscesą, laisvą skystį ar orą, obstrukciją, fistules [22].

KT gali būti efektyviai naudojamas mechaninės geltos atveju. Tačiau autoriai pabrėžia, jog efektyviau bus įvertinamos šalia biliarinio trakto esančios struktūros, tokios kaip kasa, portiniai ir retroperitoniniai limfmazgiai ir kraujagyslinės struktūros [21].

Skubi pilvo KT gali būti atliekama hemodinamiškai stabiliems pacientams su ūminio pilvo skausmo, atitinkančio ūminę mezenterinę išemiją, klinika [23]. Šešiose apžvelgtose studijose KT bendras jautrumas buvo 93,3% (83% – 98%), specifiškumas – 96% (91% - 98%) [24]. Patvirtinus ūminės mezenterinės išemijos diagnozę tuo pačiu bus galima diferencijuoti trombą nuo embolo [23].

2.1 KT apatinio virškinamojo trakto naviko diagnostikoje

KT dažnai naudojama vėžio, tarp jų ir storosios žarnos, diagnostikai, kadangi specialistas gali iš karto patvirtinti naviko buvimą, jo dydį, tikslią lokalizaciją ir santykį su gretimais audiniais. Apatinio gastrointestinalinio trakto KT gali būti panaudojama planuoti ir skirti spindulinį gydymą, taip pat KT kontrolėje galima atlikti biopsijas ir kitas minimaliai invazyvias procedūras. KT taip pat svarbi kraujagyslinių sutrikimų, galinčių sąlygoti infarktą, gangreną ar inkstų funkcijos nepakankamumą, diagnostikoje [4].

Karnam ir Reddy teigia, jog KT hepatobiliariniai organai atvaizduojami geriau, lyginant su UG (išskyrus tulžies pūslę) bei taip pat gerai kaip MRT. Hepatobiliarinių organų ištyrimui naudojama daugiasluoksnė spiralinė KT, šiuo metu tiksliausiai nustatanti hepatoceliulinę karcinomą ir kitus hipervaskulinius kepenų navikus. Tačiau dėl KT sukeliamos apšvitos, procedūra atliekama esant dideliam hepatoceliulinės karcinomos įtarimui, bet nepasitvirtinus kitiems tyrimams, kai papildomo naviko radimas turėtų įtakos gydymo rezultatams [21].

KT yra pirmo pasirinkimo tyrimo metodas ir mažų ląstelių inkstų karcinomai diagnozuoti. KT metodu 14% asimptomiškų tiriamųjų (433 iš 3001), kuriems buvo atliekama kolonoskopija, nustatytas >1cm dydžio inksto darinį. Iš šių pacientų darinių 87% radiologiškai aprašyti kaip gerybiniai, 13% buvo nevertinamo piktybiškumo. Tačiau pagerėjus židinių nustatymui, mirtingumas nuo inkstų smulkių ląstelių karcinomos žymiai nepakito [25].

Krūtinės-pilvo KT gali būti atliekamas pacientui, esant neaiškios kilmės karščiavimui, kai nerandama jo priežastis. Minėtame Bor tyrime Olandijoje iš 73 pacientų 2003 gruodžio mėn. – 2005

18

liepos mėn. su neaiškios kilmės karščiavimu 60-čiai buvo atliktos pilvo KT, iš kurių 12 (8%) buvo naudingos, 17 (11%) – klaidingai teigiamos. Dėl didesnio jautrumo nei rentgenologinis tyrimo metodas, pilvo-krūtinės KT rekomenduojamas neaiškios kilmės karščiavimo diagnostikoje, nors vis dažniau yra keičiamas diagnostine laparotomija. [9].

2.2 Urogenitalinės sistemos KT ypatumai

KT urografija atliekama tiek trauminiams pacientams, tiek pacientams su jatrogeniniu šlapimtakių pažeidimu (dažniausiai po ginekologinių (55%) ar urologinių (25%) procedūrų) [26].

Apžvelgiant Kalgario (Kanada) sveikatos regiono SPS pagalbos efektyvumą pacientams, kuriems buvo nustatyta ūmi inkstų kolika, pastebėta, jog vyrams buvo didesnė tikimybė atlikti KT (68,9%, kai moterims 58,5%), o moterims – UG (20,8%, kai vyrams 9,6%). Kitos charakteristikos – diagnostikos ir gydymo prieinamumas, analgezijos naudojimas, hospitalizacijos dažnis –abiejose grupėse reikšmingai nesiskyrė. Dėl žymiai padidėjusio KT atlikimo, įtariant inkstų koliką, nesant diagnostikos pagerėjimui ar geresnėms pacientų išeitims, autoriai mano esant tikslinga KT mažinimo galimybę [27].

Retrospektyviai lyginant pacientus, kuriems buvo atlikta intraveninė pielografija ir nekontrastinė KT pastebėta, jog nors nekontrastinė KT ir nekeitė paciento buvimo laiko SPS į teigiamą pusę, tačiau padidino atsitiktinės diagnozės galimybę 10-čia procentų, kuri kitu atveju pacientams su kolika nebūtų nustatoma [28].

3. KITŲ SRIČIŲ KT

3.1 KT apatinių galunių embolijos diagnostikai

Pacientams su ūmine apatinių galūnių embolija rekomenduojama skubi KT angiografija, lyginant su MRT, pranašesnė laiko atžvilgiu ir diagnostikai svarbia kalcio nuosėdų vizualizacija. KT angiografija efektyviai nurodo embolo lokalizaciją, aterosklerotinių plokštelių vietą bei kiekį ir yra naudinga aneurizmos diagnostikai. Taip pat KT angiografijos metu galima pasiruošti intervencijai ir nuspręsti atviros operacijos ar perkateterinės embolizacijos reikalingumą [29].

19

3.2 Stuburo KT

Stuburo KT netrauminiams pacientams skubios pagalbos skyriuje atliekama: • Stuburo navikų ir metastazių diagnostikai;

• Stuburo kanalo susiaurėjimo, slankstelio lūžio, infekcijos, degeneracinės ligos (artrito, išvaržos) diagnostikai [4].

3.3 KT osteomielito atveju

KT osteomielito atveju nėra pirmo pasirinkimo tyrimas. Jis atliekamas neradus pakitimų rentgenologiškai, taip pat nesant galimybės atlikti MRT [30].

3.4 KT svetimkūnio diagnostikoje

KT naudingas ir praryto svetimkūnio lokalizacijai nustatyti, kai rentgenologinis tyrimas yra nepakankamai informatyvus, pavyzdžiui, pamatyti kartu su įpakavimu prarytas tabletes [31].

Kaklo srities KT taip pat tikslingas atlikti įtariant žuvies kaulo viršutiniame virškinamajame trakte įstrigimą nerandant svetimkūnio apžiūros metu. Jahshan ir kiti perspektyviniame tyrime nustatė didesnį nei 90% jautrumą ir specifiškumą diagnozuojant svetimkūnį aukštos rizikos grupės pacientams (turintiems bent vieną simptomą – seilėtekį, seilių sankaupą kriaušinėje kišenėje, karščiavimą, pakartotinį apsilankymą per 24 val. tęsiantis/blogėjant simptomams) [32].

Todėl nors KT reikalingumas yra diskutuotinas dalykas dėl apšvitos, trukmės SPS, po to vis tiek reikalingos endoskopijos, tyrimas suteikia svetimkūnio tikslios lokalizacijos galimybę, kuri naudinga tolimesnei diagnostikos ir gydymo taktikai [31, 32].

20

TYRIMO METODIKA

Darbas buvo pradėtas nuo literatūros apie KT tyrimo taikymą analizės ir sisteminimo.

Tyrimo pradžioje 2018-12-10 buvo gautas Kauno regioninės biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas Nr. BE-2-100.

Retrospektyviniam tyrimui buvo naudoti 341 pacientų duomenys, kuriems Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų skubios pagalbos skyriuje 2017-09-19 – 2017-11-02 buvo atliktas bendro pobūdžio KT tyrimas.

Tyrime buvo naudojami tokie pacientų duomenys kaip amžius, lytis, atliktos KT sritis, preliminari diagnozė ir galutinė diagnozė.

Šie duomenys buvo panaudoti atliekant statistinę analizę Microsoft Office Excel 2016 bei Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 25.0 programomis.

3.5 Tiriamoji grupė

Tyrimo objektas buvo 341 pacientai, kuriems 2017-09-19 – 2017-11-02 laikotarpiu TSPS buvo atliktas veido, kaklo, krūtinės, pilvo, dubens ar kitos srities bendro pobūdžio KT tyrimas.

3.6 Tyrimo metodika

Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Jo metu analizuotos TSPS pacientų, kuriems 2017-09-19 – 2017-11-02 buvo atlikta KT, istorijos, surinkta informacija apie pacientų amžių, lytį, atliktos KT išvadas, galutines diagnozes. Pagal šiuos duomenis pacientai buvo palyginti grupėse pagal lytį, atliktos KT sritį, preliminarią diagnozę ir jos patvirtinimą.

3.7 Duomenų analizės metodai

Duomenų analizė atlikta ir rezultatai suskaičiuoti naudojant SPSS programą.

Požymių pasiskirstymui imtyje naudojami absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (%). Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai su standartiniu nuokrypiu (m ± sn).

21

Požymių ryšiams įvertinti buvo sudarytos susijusių požymių lentelės, o jų priklausomybei nustatyti suskaičiuotas chi-kvadrat kriterijus (χ2) arba Mano-Vitnio kriterijus. Gauti duomenys buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai patikimumo koeficientas p<0,05. Rezultatai moksliniame darbe pateikti lentelėse ir paveiksluose.

22

TYRIMO REZULTATAI

3.8 Tiriamųjų bendrosios charakteristikos

Tiriamojoje grupėje buvo 341 tiriamųjų – 152 (45%) vyrų ir 189 (55%) moterų. Tiriamųjų amžiaus vidurkis (standartinis nuokrypis) 66 (16) metai (jauniausias – 20 metų, vyriausias – 96 metai, amžiaus mediana 68 metai). Tirtų moterų amžiaus vidurkis – 68 metai (jauniausia – 23 metų, vyriausia – 93 metų, standartinis nuokrypis 16), vyrų – 63 metai (jauniausias – 20 metų, vyriausias – 96 metų, standartinis nuokrypis 16). Tiriamųjų amžiaus moda 71 (vyrų – 71, moterų – 78) metai, mediana – 68,5 (vyrų – 66, moterų – 71) metai (1 pav.).

Iš viso tiriamiesiems buvo atliktos 485 bendro pobūdžio KT (tyrimo metu vienos kūno dalies ištyrimas buvo prilygintas 1 KT). 137 pacientams (54 (36%) vyrams ir 83 (44%) moterų tirta daugiau nei viena sritis (1 pav.)

Diagnozė buvo radiologiškai patvirtinta (toliau – patvirtina) 86 pacientams (25% visų pacientų), iš jų 36 vyrams (24% visų vyrų) ir 50 moterų (26% visų moterų). Diagnozė radiologiškai paneigta (toliau – paneigta) 189 (55 %) pacientams – 90 (59%) vyrų ir 99 (52%) moterims. Diagnozė buvo radiologiškai pakeista (toliau – pakeista) 66 (19%) pacientams – 26 (17%) vyrams ir 40 (21%) moterims (1 pav.).

23

3.9 Tiriamųjų amžinės charakteristikos

Taikytant Mano - Vitnio kriterijų (2 pav.) nustatyta, jog moterys, kurioms buvo atliekamas bendro pobūdžio KT tyrimas, buvo statistiškai reikšmingai vyresnės (esant 95% patikimumui, p<0,05).

Kruskal-Valis H testas (3 pav.) parodė, jog yra statistiškai reikšmingas amžinis skirtumas tarp skirtingų įtariamų patologijų, jaunesniems įtariant abscesą, o vyresniems – mezenterinių kraujagyslių trombozę (p<0,05).

2 pav. Vaizduojamas atliktas Mano-Vitnio kriterijo testas

3 pav. vaizduojantis Kruskal-Valis testą norint nustatyti amžinę priklausomybę nuo įtartos patologijos

24 199 140 123 23 100 53 _{46 13} 99 ₈₇ 77 10 0 50 100 150 200 250

Krūtinė Pilvas Dubuo Kita

4 pav. Stulpelinė diagrama, vaizduojanti atliktų KT pasiskirstymą pagal atliktos kūno dalies KT.

KT pagal atliktą sritį pasiskirstymas

Viso Vyrai Moterys 3.10 Tirtų sričių charakteristikos

Tirta daugiau nei viena sritis 83 (24%) moterims ir 54 (16%) vyrams. Moterų ir vyrų vienam asmeniui tenkančių sričių kiekis bei vienam asmeniui reikalingų kelių sričių KT poreikis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (esant 95% patikimumui, p<0,05).

Iš viso atliktos 485 KT (4 pav.):

• 199 krūtinės – 100 (48%) vyrams ir 99 (36%) moterims; • 140 pilvo – 52 (29%) vyrams ir 88 (25%) moterims; • 123 dubens – 45 (36%) vyrams ir 78 (28%) moterims; • 23 kitų sričių – 13 (6%) vyrams ir 10 (4%) moterims.

Vyrams statistiškai reikšmingai dažniau nei moterims KT tyrimu buvo tiriama krūtinės, moterims – pilvo ir dubens sritys (esant 95% patikimumui, p<0,05).

Tiriamieji buvo suskirstyti į grupes pagal įtariamą patologiją (5 pav.). Dažniausiai KT buvo skiriama įtariant šias patologijas:

• PE – 159 (46,6% visų įtartų patologijų), iš kurių 24 (15,1%) buvo patvirtinta arba papildyta diagnozė, 8 (5%) diagnozė kito, o 127 (80%) diagnozės buvo atmestos. • Abscesas – 36 (10,6%), iš kurių atitinkamai 14 (38,9%), 16 (44%), 6(16,7%). • Disekacija – 30 (8,8%); atitinkamai – 6 (20%), 3 (10%), 21 (70%).

• Žarnų nepraeinamumas – 26 (7,6%); atitinkamai – 15 (57,7%), 7 (26,9%), 4 (15,4%). • Kraujavimas – 13 (3,8%); atitinkamai – 5 (38,5%), 5 (38,5%), 3 (23,1%).

25 19 13 1 7 4 6 67 36 17 ₁₂ 7 ₄ 9 19 78 42 36 25 8 11 13 25 145 78 0 20 40 60 80 100 120 140 160

5 pav. Stulpelinė diagrama, vaizduojanti atliktų KT pasiskirstymą pagal įtariamą patologiją

Įtariama patologija

Vyrai Moterys Viso

• Mezenterinių kraujagyslių trombozė – 13 (3,8%); atitinkamai – 1 (7,7%), 6 (46,2%), 6 (46,2%).

• Divertikulitas – 10 (2,9%); atitinkamai – 5 (50%), 2 (20%), 3 (30%).

• Kita –infekcijos žididys, peritonitas, perforacija, nespecifiniai pakitimai ir kt. – 52 (15,2%), atitinkamai – 16 (30,8%), 18 (34,6%), 18 (34,6%).

Statistiškai reikšmingai moterims buvo dažniau įtariamas žarnyno nepraeinamumas, tačiau diagnozė dažniau nustatoma vyrams (esant 95% patikimumui, p<0,05). Kitų diagnozių dažnis nuo lyties ar statistiškai reikšmingai nepriklausė (esant 95% patikimumui, p<0,05).

3.11 Diagnozės patvirtinimo charakteristikos

Diagnozė pasitvirtino ar pasipildė – 86 (55%) pacientams, pakeista– 66 (19%), paneigta 189 (55%) (6 pav.). Diagnozės patvirtinimas statistiškai reikšmingai nuo lyties ar amžiaus nepriklausė (esant 95% patikimumui, p<0,05).

26 36 91 26 50 98 40 86 189 66 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Diagnozė buvo patvirtina Diagnozė buvo paneigta Diagnozė buvo pakeista

6 pav. Stulpelinė diagrama, vaizduojanti diagnozės patvirtinimo dažnį

Diagnozės patvirtinimas

Vyrams Moterims Viso

Statistiškai reikšmingas buvo nuo amžiaus priklausomas konkrečios įtariamos diagnozės patikslinimas (7 pav.). Abscesas ir divertikulitas buvo patvirtintas jaunesniems (amžiaus vidurkis atitinkamai 49 ir 55 metai), tuo tarpu kraujavimas ir mezenterinių kraujagyslių trombozė – vyresniems pacientams (63 ir 73 metai) (p<0,05).

Diagnozė dažniausiai kito į su navikais susijusią, tulžies pūslės akmenį su ar be cholecistito, apendicito, peritonito ar su kitais uždegiminiais procesais susijusią.

7 pav. vaizduojamas atliktą Kruskal-Valis tesą amžinei priklausomybei nuo įtartos patologijos patvirtinimo nustatyti

27 36 14 6 16 19 8 5 6 17 6 1 10 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Įtariama Diagnozė buvo

patvirtinta

Diagnozė paneigta Diagnozė pakito 8 pav. Stulpelinė diagrama, vaizduojanti su absceso diagnostika susijusias

charakteristikas

Abscesas

Viso Vyrai Moterys 3.12 Absceso diagnostikos charakteristikos

Iš 341 paciento abscesas buvo įtartas 36 (11% visų pacientų), tarp jų 19 vyrų (13% visų vyrų) ir atitinkamai 17 (9%) moterų. Pacientų amžiaus vidurkis – 56 metai (vyrų – 52, moterų – 61). Diagnozė buvo patvirtinta 14 pacientų (39% įtartųjų), iš jų – 8 vyrams (42% įtartųjų vyrų) ir atitinkamai 6 (35%) moterims. Pacientų, kuriems buvo patvirtintas abscesas, amžiaus vidurkis – 49 metai (vyrų – 50, moterų – 48 metai). Diagnozė buvo paneigta 6 (17%) pacientams – 5 (26%) vyrams ir 1 (6%) moteriai. Diagnozė kito 16 (44%) pacientų – 6 (32%) vyrams ir 10 (59%) moterų (8 pav.). Diagnozės kitimas siejosi su peritonitu, navikiniu abscesu, mezenterinių kraujagyslių tromboze, kitais uždegiminiais pokyčiais.

3.13 Aortos disekacijos diagnostikos charakteristikos

Aortos disekacija buvo įtarta 30 (5% visų tiriamųjų) tiriamųjų iš jų 17 vyrų (57% įtariamųjų) ir 13 moterų (43% įtariamųjų). Įtariamųjų amžiaus vidurkis – 69 metai, vyrų – 64 metai, moterų – 77 metai. Diagnozė buvo patvirtinta 6 tiriamiesiems (5% įtariamųjų) iš jų 5 vyrams (35% įtariamų vyrų) ir atitinkamai 1 moteriai (8%). Šių pacientų amžiaus vidurkis – 61 metai (vyrų – 57 metai, moterų – 81 metai). Diagnozė buvo paneigta 21 (70% įtariamųjų) pacientų, iš jų – 11 (70%) vyrų ir 10 (77%) moterų. 3 (10%) pacientams (1 (6%) vyrui ir 2 (15%) moterims) diagnozė kito (9 pav.). Diagnozės kitimas buvo susijęs su aneurizma, nepraeinamumu, navikiniu procesu.

28 30 6 21 3 17 5 11 1 13 1 10 2 0 5 10 15 20 25 30 35

Įtariama Diagnozė buvo

patvirtinta

Diagnozė paneigta Diagnozė pakito 9 pav. Stulpinė diagrama, vaizduojanti su aortos disekacijos diagnostika

susijusias charakteristikas

Aortos disekacija

Įtariama Diagnozė buvo

patvirtinta

Diagnozė paneigta Diagnozė pakito 10 pav. Stulpinė diagrama, vaizduojanti su divertikulito diagnostika susijusias

charakteristikas

Divertikulitas

Viso Vyrai Moterys 3.14 Divertikulito diagnostikos charakteristikos

Divertikulitas buvo įtartas 10 pacientų (3% visų pacientų), iš jų 2 (20% įtariamųjų) vyrų ir 8 (80%) moterų. Įtariamųjų pacientų amžiaus vidurkis 57 metai (vyrų – 43, moterų – 61 metai). Diagnozė buvo patvirtinta 5 (50% įtariamųjų) pacientams, iš jų 1 (50%) vyrui ir 4 (50%) moterims. Šių pacientų amžiaus vidurkis – 57 metai (moterų – 61 metai). Diagnozė paneigta 3 (30%) pacientams – 1 (50%) vyrui ir 2 (25%) moterims. Diagnozė kito 2 (20%) pacientams – abiems moterims (25% įtariamųjų moterų) (10 pav.). Diagnozės kitimas susijęs su kitomis uždegiminėmis ligomis.

29 13 5 3 5 7 3 1 3 6 2 2 2 0 2 4 6 8 10 12 14

Įtariama Diagnozė buvo

patvirtinta

Diagnozė paneigta Diagnozė pakito 11 pav. Stulpinė diagrama, vaizduojanti su kraujavimo diagnostika susijusias

charakteristikas

Kraujavimas

Viso Vyrai Moterys 3.15 Kraujavimo iš virškinamojo trakto diagnostikos charakteristikos

Iš 341 paciento kraujavimas buvo įtartas 13 (4% visų pacientų), iš jų 7 (54% įtariamųjų) vyrų ir 6 (46%) moterims. Įtariamųjų amžiaus vidurkis 71 metai (vyrų – 77, moterų – 66 metai). Diagnozė buvo patvirtinta 5 (38% įtariamųjų) pacientų – 3 vyrams (43% įtariamųjų vyrų) bei 2 moterims (33%). Šių pacientų amžiaus vidurkis 63 metai (vyrų – 82 metai, moterų – 36). Diagnozė buvo paneigta 3 (23%) pacientams, iš jų 1 (14%) vyrui ir 2 (33%) moterims. Diagnozė kito 5 (38%) pacientams – 3 (43%) vyrams ir 2 (33%) moterims (11 pav.). Diagnozės kitimas buvo siejamas su navikiniais ar įvariais uždegiminiais procesais.

3.16 Mezenterinių kraujagyslių trombozės diagnostikos charakteristikos

Mezenterinių kraujagyslių trombozė buvo įtarta 13 pacientų (4% visų pacientų), iš jų 4 (31% įtariamųjų) vyrams ir 9 (69%) moterims. Įtariamųjų pacientų amžiaus vidurkis 78 metai (vyrų – 73, moterų – 80 metai). Diagnozė buvo patvirtinta 1 (8% įtariamųjų) pacientui – vyrui (8% įtariamų vyrų). Pacientui buvo 73 metai. Diagnozė paneigta 6 (8%) pacientams – 2 (50%) vyrams ir 4 (44%) moterims. Diagnozė kito 6 (8%) pacientams – vienam vyrui (25%) ir 5 moterims (56%) (12 pav.). Diagnozės kitimas dažniausiai buvo susijęs tulžies pūslės akmeniu ar žarnyno nepraeinamumu.

30 13 1 6 6 4 1 2 1 9 0 4 5 0 2 4 6 8 10 12 14

Įtariama Diagnozė buvo

patvirtinta

Diagnozė paneigta Diagnozė pakito 12 pav. Stulpinė diagrama, vaizduojanti su mezenterinių kraujagyslių trombozės

diagnostika susijusias charakteristikas

Mezenterinių kraujagyslių trombozė

Viso Vyrai Moterys

3.17 Žarnyno nepraeinamumo diagnostikos charakteristikos

Iš 341 paciento žarnyno nepraeinamumas įtartas 26 (8%), iš jų 5 vyrams (19% įtariamųjų) ir 21 (81%) moterų. Įtariamųjų amžiaus vidurkis – 66 metai (vyrų – 66, moterų – 65 metai). Diagnozė buvo patvirtinta 15 (58%) pacientų – 5 (100%) vyrams ir 10 (48%) moterų. Diagnozė buvo paneigta 4 (15%), kito - 7 (27%) moterims (atitinkamai (19% ir 33% įtariamųjų moterų) (13 pav.). Diagnozės kitimas buvo susietas su kitais uždegiminiais procesais. Nors žarnyno nepraeinamumas statistiškai patikimai moterims buvo įtartas dažniau, diagnozė dažniau buvo patvirtinama vyrams (esant 95% patikimumui, p<0,05). 26 15 4 7 5 5 0 0 21 10 4 7 0 5 10 15 20 25 30

Įtariama Diagnozė buvo

patvirtinta

Diagnozė paneigta Diagnozė pakito 13 pav. Stulpinė diagrama, vaizduojanti su žarnyno nepraeinamumo diagnostika

susijusias charakteristikas

Žarnyno nepraeinamumas

Viso Vyrai Moterys

31 159 24 127 8 75 8 61 6 84 16 66 2 0 50 100 150 200

Įtariama Diagnozė buvo

patvirtinta

Diagnozė paneigta Diagnozė pakito 14 pav. Stulpinė diagrama, vaizduojanti su plaučių arteritjos tromboembolijos

diagnostika susijusias charakteristikas

PATE

Viso Vyrai Moterys 3.18 PATE diagnostikos charakteristikos

Iš 341 pacientų PATE buvo įtarta 159 pacientui (47% visų pacientų), tarp jų 75 (47% visų įtariamųjų) vyrų ir 84 (49% visų įtariamųjų) moterų. Diagnozė buvo patvirtinta 24 (15% įtariamųjų) pacientams, kurių amžiaus vidurkis – 70 metų. Iš jų diagnozė patvirtinta 8 vyrams (amžiaus vidurkis 68 metai) bei 16 moterų (amžiaus vidurkis 72 metai). Diagnozė buvo paneigta 127 (80%) pacientams (61 (81%) vyrui ir 66 (79%) moterims), pakito 8 (5%) pacientams (6 (8%) vyrams ir 2 (2%) moterims) (14 pav.). Diagnozės kitimas dažniausiai buvo susijęs su navikiniu procesu.

3.19 Kitų patologijų charakteristikos

Likusiems 52 (15%) pacientams iš jų – 21 (40%) vyrui ir 31 (60%) moteriai įtartos kitos patologijos, kurios buvo aprašytos ligos istorijose, pvz.: apendicitas, infekcija, įvairūs gydytojo radiologo nepatikslinti nespecifiniai pakitimai, perforacija, ūminis pankreatitas. Šių pacientų amžiaus vidurkis 60 metų (vyrų – 54, moterų – 63 metai). Diagnozė buvo patvirtinta 16 (31%): 5 (31%) vyrams ir 11 (35%) moterų. Šių pacientų amžiaus vidurkis buvo 63 metai (vyrų – 66, moterų – 62 metai). Diagnozė buvo paneigta 18 (35%) pacientų – 8 (38%) vyrams ir 10 (35%) moterims (15 pav.). Diagnozė pakito taip pat 18 (35%) pacientų – 8 (38%) vyrams ir 10 (35%) moterims.

32 52 16 18 18 21 5 8 8 31 11 _{10 10} 0 10 20 30 40 50 60

Įtariama Diagnozė buvo

patvirtinta

Diagnozė paneigta Diagnozė pakito 15 pav. Stulpinė diagrama, vaizduojanti su kitų ligų diagnostika susijusias

charakteristikas

Kita

Viso Vyrai Moterys

33

REZULTATŲ APTARIMAS

Tyrime dalyvavusių pacientų amžiaus vidurkis – 68 ± 16 metai. Tyrimo metu nustatyta, jog dažniau KT atliekamas moterims (189, atitinkamai 152 vyrų tuo pačių laikotarpiu), kurios yra statistiškai reikšmingai vyresnės (amžiaus vidurkis 68 ± 16 ) už vyrus (63 ± 16) (p<0,05). Šiuos rezultatus galima palyginti su Danijoje atliktu tyrimu, kur skubios pagalbos skyriuje KT buvo atliktas pacientams, kurių amžiaus vidurkis 73 metai, tačiau populiacijoje, kaip ir LSMUKK skubios pagalbos skyriuje, vyravo moterys (53%) [33]. Tačiau sugrupavus tiriamuosius pagal diagnozes, vyrams dažniau nei moterims buvo įtariamas abscesas, aortos disekacija ir kraujavimas. Analogiškai Danijoje abscesas taip pat dažniau buvo įtariamas vyrams [34].

Tyrimo metu vyrams statistiškai reikšmingai dažniau nei moterims buvo tiriama krūtinės sritis, kai tuo tarpu moterims – pilvo ir dubens sritys (p<0,05).

Tyrimo metu jaunesniems pacientams buvo dažniau įtariamas abscesas (amžiaus vidurkis 56 ± 18), vyresniems – mezenterinių kraujagyslių trombozė (78 ± 8, p<0,05).

Dažniausiai įtartos patologijos: PATE - 159 (46,6% visų įtartų patologijų), iš kurių 24 (15,1%) buvo patvirtinta arba papildyta diagnozė, abscesas – 36 (10,6%), iš kurių atitinkamai 14 (38,9%). Statistiškai dažniau moterims įtartas žarnyno nepraeinamumas, tačiau diagnozė dažniau nustatyta vyrams (p<0,05).

Diagnozė pasitvirtino ar pasipildė – 86 (25%) pacientams (36 vyrams (24% visų vyrų) ir 50 (26%) moterims), paneigta 189 (55%) (90 (59%) vyrams ir 99 (52%) moterims), pakeista– 66 (19%) (26 (17%) vyrams ir 40 (21%) moterims). Diagnozės patvirtinimas nuo lyties ar amžiaus statistiškai reikšmingai nepriklausė. Dažniausiai pasitvirtinusios patologijos: žarnyno nepraeinamumas (58% įtartų žarnyno nepraeinamumų) ir divertikulitas (50%). Pasaulinėse studijose PATE Diagnozės patvirtinimo dažnis svyruoja tarp 5% – 15% [11, 12, 35, 36, 37], Europos centruose stebint aukštesnį patvirtinimo dažnį, ką taip pat aprašo Pries-Heje [38]. Visuotinai aprašoma 10% priimtina diagnostikos riba [37] galėtų sufleruoti aprašomų tyrimų neatitikimus, kai Amerikos centruose galimai KT PATE diagnostikai galėtų būti skiriama per dažnai. Nuo atlikto tyrimo skyrėsi kitų studijų duomenys aukštesniu patvirtintų mezenterinių kraujagyslių trombozės dažniu (18,8 – 23%) [24, 39], galimai dėl žėmo tiriamųjų ir patvirtintųjų kiekio.

Statistiškai reikšmingas buvo nuo amžiaus priklausomas konkrečios įtariamos diagnozės patvirtinimas. Abscesas ir divertikulitas buvo patvirtintas jaunesniems (amžiaus vidurkis atitinkamai 49 ir 55 metai), tuo tarpu kraujavimas ir mezenterinių kraujagyslių trombozė – vyresniems pacientams (63 ir 73 metai, p<0,05). Šie rezultatai panašūs į užsienio šalių gaunamus rezultatus. Amerikiečių

34

populiacijoje divertikulitas nustatomas panašaus į šio tyrimo amžiaus pacientams – vidutiniškai 59 metų, be to vyresnėms moterims nei vyrams (atitinkamai 62 ir 54 metai) [40]. Šio darbo bendram vidurkiui įtaką daro ir tai, jog tik vienam vyrui (37 m.) buvo patvirtinta diagnozė, tuo tarpu moterų vidurkis (61 m.) atitinka amerikietiškąjį. Mezenterinės išemijos amžiniai ypatumai aprašomi Danijos tyrime, kuriame kontrolinės mezinterinės išemijos grupės amžiaus vidurkis 76 ± 8 metai [41]. Kita vertus Švedijos studijoje dalyvavusių pacientų vidutinis amžius 58 metai [42]. Šie rezultatų skirtumai galėjo atsirasti dėl mažo tiriamųjų ir patvirtintų mezenterinės trombozių skaičiaus. Tačiau absceso tiriamųjų grupės vidutinis amžius 73 metai [34]. Amžiaus skirtumas galėjo būti dėl to, jog Danijos ligoninėje buvo atrinkti konkretūs pacientai su giliuoju kaklo abscesu, tuo tarpu LSMUKK tiriamųjų grupė dėl žemo patologijų skaičiaus konkrečiu absceso tipu nebuvo apribota.

Dažniausiai atmestos patologijos moterims vyrams: PATE (80% visų įtariamų PE) ir aortos disekacija (70%).

Diagnozė kito moterims dažniau nei vyrams, dažniausiai į su navikais susijusią patologiją: tulžies pūslės akmenį su ar be cholecistito, apendicitą, peritonitą ar su kitais uždegiminiais procesais susijusią patologiją. Kituose tyrimuose navikai ir kitos šiame tyrime dažnesnės patologijos buvo tarp retesnių alternatyvų, aukštesnę vietą užimant žarnyno obstrukcijai, pneumonijai ir pan. [12, 39].

Daugiausia panašiomis temomis tyrimų atlikta Danijoje, toje pačioje universitetinėje klinikoje, todėl jų lyginimas yra tikslesnis nei kad būtų lyginama su daugeliu skirtingų ligoninių patirčių. Kita vertus rezultatai negali būti visiškai sulyginami ne tik dėl didelio imties kiekio ir tyrimų laikotarpių apimties skirtumų, bet ir dėl skirtingų įtrauktų pacientų: šiame tyrime nebuvo įtrauktos trauminiams ir neurologiniams pacientams atliktos KT, o kituose tyrimuose apie tai nėra užsimenama. Tačiau rasti statistiškai reikšmingi skirtumai leidžia priimti prielaidą, jog tęsiant tyrimą su didesnėmis imtimis būtų gaunama daugiau statistiškai patikimų ir tikslesnių rezultatų.

35

IŠVADOS

1. Nustatyta KT užsakomumo amžinė priklausomybė (moterys vyresnės už vyrus).

2. Nustatyta lyties priklausomybė (moterims KT užsakoma dažniau nei vyrams, moterims dažniau tiriama pilvo ir dubens sritys, vyrams – krūtinės sritis, moterims diagnozė kito dažniau nei vyrams).

3. Nustatyta dažniausiai įtariama patologija: PE.

4. Nustatytos dažniausiai patvirtinamos (žarnyno nepraeinamumas ir divertikulitas) ir paneigtos (PE ir aortos disekacija) patologijos.

36

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Navid FZ, Behrang A, Khaled ME. Overview of Diagnostic Modalities and Contrast Agents [elektroninis išteklius]. In Introduction to Diagnostic Radiology. New York: McGraw-Hill Education [interneto išteklius]. 2014 [Žiūrėta 2018 m. rugsėjo 10 d.]. Interneto prieiga: https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=95875179&bookid=1562&jum psectionID=95875206&Resultclick=2#1115256978.

2. Bellolio MF, Heien HC, Sangaralingham LR, Jeffery MM, Campbell RL, Cabrera D ir kt. Increased Computed Tomography Utilization in the Emergency Department and Its Association with Hospital Admission. West J Emerg Med. 2017; 8(5):835-845.

3. Robey TE, Edwards K, Murphy MK. Barriers to Computed Tomography Radiation Risk Communication in the Emergency Department: A Qualitative Analysis of Patient and Physician Perspectives. Acad Emerg Med. 2014; 21(2):122-9.

4. Types of CT scans [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2018 m. rugsėjo 10 d.]. Interneto prieiga: https://www.atlanticmedicalimaging.com/pages/types-ct-scans.

5. Schwartzstein, RM, King TE Jr, Hollingsworth H. Approach to the patient with dyspnea [elektroninis išteklius]. 2018. [žiūrėta 2018 m. rugsėjo 10 d.]. Interneto prieiga: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dyspnea.

6. Azeemuddin A, Graber MA. Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department [elektroninis išteklius]. 2018 [žiūrėta 2018 m. rugsėjo 25 d.]. Interneto prieiga: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-dyspnea-in-the-emergency-department.

7. Thomas KW, Gould MK. Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cancer; [elektroninis išteklius]. 2018 [žiūrėta 2018 m. rugsėjo 25 d.]. interneto prieiga: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer.

8. Gaieski DF., Mikkelsen ME. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock [elektroninis išteklius]. 2018 [žiūrėta 2018 m. rugsėjo 25 d.]. Interneto prieiga: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-and-initial-approach-to-the-adult-patient-with-undifferentiated-hypotension-and-shock.

9. Bor DH. Approach to the adult with fever of unknown origin [elektroninis išteklius]. 2018 [žiūrėta 2018 m. rugsėjo 15 d.]. Interneto prieiga:https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-fever-of-unknown-origin.

37

10. Hollander JE, Maureen C. Evaluation of the adult with chest pain in the emergency department [elektroninis išteklius]. 2019 [žiūrėta 2019 m. sausio 10 d.]. Interneto prieiga: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department.

11. Feng LB, Pines JM, Yusuf HR, Grosse SD. U.S. Trends in Computed Tomography Use and Diagnoses in Emergency Department Visits by Patients With Symptoms Suggestive of Pulmonary Embolism, 2001–2009; Acad Emerg Med. 2013; 20: 1033– 1041.

12. Richman PB, Courtney DM, Friese J, Matthews J, Field A, Petri R ir kt. Prevalence and Significance of nonthromboembolic Findings on Chest Computed Tomography Angiography Performed to Rule Out Pulmonary Embolism: A Multicenter Study of 1,025 Emergency Department Patients. Acad Emerg Med. 2004; 11(6):642-7.

13. Otto CM. Clinical manifestations and diagnosis of aortic stenosis in adults [elektroninis išteklius]. 2018 [žiūrėta 2018 m. rugsėjo 18]. Interneto prieiga: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-aortic-stenosis-in-adults.

14. Lee, GYC. Diagnostic evaluation of pleural effusion in adults: Additional tests for undetermined etiology [elektroninis išteklius]. 2018 [Žiūrėta 2018 m. rugsėjo 25 d.]. Interneto prieiga: https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-pleural-effusion-in-adults-additional-tests-for-undetermined-etiology.

15. Kelly AM. Computed tomography coronary angiography: Is it such a useful test for emergency department chest pain patients? Emergency Medicine Australiasia. 2013; 25(4):291-3.

16. Goodacre S, Thokala P, Carroll C, Stevens JW, Leaviss J, Al Khalaf M ir kt. Systematic review; meta‐analysis and economic modelling of diagnostic strategies for suspected acute coronary syndrome. Health Technol. Asses. 2013; 17(1):v-vi.

17. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, Achenbach S, Berman DS, Hayes SW ir kt. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol. 2011; 58(14):1414-22.

18. Morris JR, Bellolio MF, Sangaralingham LR, Schilz SR, Shah ND, Goyal DG ir kt.. Comparative Trends and Downstream Outcomes of Coronary Computed Tomography Angiography and Cardiac Stress Testing in Emergency Department Patients With Chest Pain: An Administrative Claims Analysis; Acad Emerg Med. 2016; 23(9):1022-30.

38

19. Schuijf JD, Achenbach S, de Feyter PJ, Bax JJ. Current applications and limitations of coronary computed tomography angiography in stable coronary artery disease. Heart. 2011;97(4):330-7.

20. Strate L. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults [elektroninis išteklius].

2018 [žiūrėta 2018 m. rugsėjo 12 d.]. Interneto prieiga:

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-lower-gastrointestinal-bleeding-in-adults.

21. Karnam US, Reddy KR, Anderson S. Computed tomography of the hepatobiliary tract [elektroninis išteklius]. 2018 [žiūrėta 2018 m. rugsėjo 15 d.]. Interneto prieiga: https://www.uptodate.com/contents/computed-tomography-of-the-hepatobiliary-tract.

22. Pemberton JH. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults [elektroninis išteklius]. 2019 [žiūrėta 2019 m. sausio 15 d.]. Interneto prieiga:

https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acute-diverticulitis-in-adults.

23. Pearl G, Gilani R. Acute mesenteric arterial occlusion [elektroninis išteklius]. 2019 [žiūrėta 2019 m. sausio 10 d.]. Interneto prieiga: https://www.uptodate.com/contents/acute-mesenteric-arterial-occlusion.

24. Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis. Radiology. 2010; 256(1):93-101.

25. Pierorazio P, Campbell SC. Diagnostic approach, differential diagnosis, and management of a small renal mass [elektroninis išteklius]. 2018 [žiūrėta 2018 m. spalio 10 d.]. Interneto prieiga:

https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-differential-diagnosis-and-management-of-a-small-renal-mass.

26. Bryan, V. Overview of traumatic and iatrogenic ureteral injury [elektroninis išteklius]. 2018 [žiūrėta 2018 m. spalio 15 d.]. Interneto prieiga: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-traumatic-and-iatrogenic-ureteral-injury.

27. Innes GD, Scheuermeyer FX, Law MR, McRae AD, Weber BA, Boyda HN ir kt. Sex‐related Differences in Emergency Department Renal Colic Management: Females Have Fewer Computed Tomography Scans but Similar Outcomes. Acad Emerg Med. 2016; 23(10):1153-1160.

28. Quirke M, Divilly F, O'Kelly P, Winder S, Gilligan P. Imaging patients with renal colic: a comparative analysis of the impact of non-contrast helical computed tomography versus

39

intravenous pyelography on the speed of patient processing in the Emergency Department. Emerg Med J. 2011; 28(3):197-200.

29. Braun, JD. Embolism to te lower extremities [elektroninis išteklius. 2018 [žiūrėta 2019 m. sausio 10d.]. Interneto prieiga: https://www.uptodate.com/contents/embolism-to-the-lower-extremities.

30. Spritzer CE. Approach to imaging modalities in the setting of suspected nonvertebral osteomyelitis [elektroninis išteklius]. 2018 [žiūrėta 2019 m. sausio 10 d.]. Interneto prieiga:

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-imaging-modalities-in-the-setting-of-suspected-nonvertebral-osteomyelitis.

31. Munekazu T, Arino Y, Tomoyuki H, Taijirou G, Mizuho N. Multidetector computed tomography to detect ingested press‐through packages: utility of multiplanar reconstruction imaging in the emergency department. Acute Medicine Surg,. 2015; 2(3): 202–206.

32. Jahshan F, Sela E, Layous E, Levy E, Assadi N, Shilo E ir kt. Clinical criteria for CT scan evaluation of upper digestive tract fishbone. Laryngoscope. 2018; 128(11):2467-2472.

33. Pries-Heje MM, Hasselbalch RB, Raaschou H, Rezanavaz-Gheshlagh B, Heebøll H, Rehman S, Kristensen M ir kt. Utility of multiple rule out CT screening of high-risk atraumatic patients in an emergency department—a feasibility study. Emerg Radiol. 2018; 25(4):357-365.

34. Freling N, Roele E, Schaefer-Prokop C, Fokkens W. Prediction of deep neck abscesses by contrast‐enhanced computerized tomography in 76 clinically suspect consecutive patients Laryngoscope. 2009;119(9):1745-52.

35. Chubsey, RJC, Watson, NA,Satur CMR. A New Radiological Classification for Massive Pulmonary Embolism (SPECS). J Cardiothorac Surg. 2015; 10(Suppl 1): A169.

36. Foley PW, Hamaad A, El-Gendi H, Leyva F. Incidental cardiac findings on computed tomography imaging of the thorax. BMC Research Notes. BMC Res Notes. 2010; 3:326. 37. Chen Z, Deblois S, Toporowicz K, Boldeanu I, Francoeur MO, Sadouni M ir kt. Yield of CT

pulmonary angiography in the diagnosis of acute pulmonary embolism: short report. BMC Res Notes. 2019; 18;12(1):41.

38. Dalen JE. Waterbrook AL. Why Are Nearly All CT Pulmonary Angiograms for Suspected Pulmonary Embolism. Am J Med. 2016; 130(3):247–8.

39. Henes FO, Pickhardt PJ, Herzyk A, Lee SJ, Motosugi U, Derlin T ir kt. CT angiography in the setting of suspected acute mesenteric ischemia: prevalence of ischemic and alternative diagnoses. Abdom Radiol (NY). 2017;42(4):1152-1161.

40

40. Bollom A, Austrie J, Hirsch W, Nee J, Friedlander D, Ellingson K ir kt. Emergency Department Burden of Diverticulitis in the USA, 2006–2013. Dig Dis Sci. 2017; 62(10):2694-2703.

41. Kärkkäinen JM, Saari P, Kettunen HP, Lehtimäki TT, Vanninen R, Paajanen H ir kt. Interpretation of Abdominal CT Findings in Patients Who Develop Acute on Chronic Mesenteric Ischemia. J Gastrointest Surg. 2016 Apr;20(4):791-802

42. Salim S, Ekkberg A, Elf J, Zarrouk M, Gottsäter A, Acosta S. Clinical implications of CT findings in mesenteric venous thrombosis at admission.