KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
Socialinės medicinos katedra
LINA RADZEVIČIENĖ
Sergančiųjų cukriniu diabetu mokymo organizavimo ir
kokybės vertinimas poliklinikoje
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinis vadovas:
Prof. habil. dr. Žilvinas Padaiga
Aim of the study. To assess the organization possibilities and evaluate the quality of diabetes
education in outpatient clinic.
Methods. The anonymous questionnaire survey was performed among adult diabetic patients in
Kaunas Dainava outpatient clinic in october-December, 2005. 500 questionnaire were given to the patients, the responce rate was 354 patients (70.8 %). The data was analysed by application of statistical package SPSS 12.0 for Windows. The associations between the variables were measured using the Chi-squared (χ²) test.
Results. The positive evaluation of diabetes education in Kaunas Dainava outpatient clinic was
given by 73.7 % of patients. 98.3 % believed that diabetes education is necessary. 77.9 % knew about diabetes, 80.8 % - were aware of fasting glycaemia criteria, 95.3 % - glycaemia in untreated patients. 82.2 % understood the importance of diet and it‘s ingredients (90.6 %). Less than a half (40.4 %) were aware of glycated hemoglobin and importance of postprandial glycaemia. Only 33.2 % of those taught in „Diabetes school“ had adequate diabetes control. The target glycated hemoglobin was reached in 42.1 % of thosewho attended the inpatient „Diabetes school“ and only in 22.5 % of those who didn‘t. Diabetes complications have been diagnosed in 43.7 % of those whose glycated hemoglobin ≤ 7 % and in 76.2 % of those whose glycated hemoglobin > 7 %.
Conclusions. Diabetes education in Kaunas Dainava outpatient clinic is not sistematic organized, the time of education exposure is insufficient. The quality of diabetes education in Kaunas Dainava outpatient clinic is unsatisfactory, the understanding of the disease is insufficient, compared with inpatient education. Diabetes control was better in patient attendent „Diabetes education school“ more frequency (glycated hemoglobin ≤ 7 %), more than a half had no complications of diabetes.
TURINYS
SANTRUMPOS………..5
ĮVADAS...6
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...8
2. LITERATŪROS APŽVALGA...9
2.1. Cukrinio diabeto epidemiologija...9
2.2. Pacientų sveikatos mokymo teisinis pagrindimas...12
2.3. Pacientų sveikatos mokymo raida ir poreikis...13
2.4. Cukrinio diabeto gydymas ir mokymo poreikis...16
2.5. Cukrinio diabeto mokymo reikšmė ligos kontrolei ir komplikacijų vystymuisi....24
3. TYRIMO METODIKA IR TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS...28
4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...35
4.1. Diabeto mokymo organizavimas Vš. Į. Kauno Dainavos poliklinikoje...35
4.2. Diabeto mokymo kokybės įvertinimas...38
4.3. Cukrinio diabeto mokymo reikšmės ligos kontrolei įvertinimas...50
IŠVADOS...55
REKOMENDACIJOS...56
LITERATŪRA...57
PRIEDAI...61
SANTRUMPOS
BPG - bendrosios praktikos gydytojas CD - cukrinis diabetas
KMU - Kauno medicinos universitetas
LNSK – Lietuvos nacionalinė sveikatos koncepcija LR - Lietuvos Respublika
PSO - Pasaulinė Sveikatos Organizacija SAM - Sveikatos apsaugos ministerija VšĮ - Viešoji įstaiga
ĮVADAS
Cukrinis diabetas (CD) yra viena aktualiausių šių dienų visuomenės sveikatos problemų. Tai sparčiai plintanti lėtinė neinfekcinė metabolinė liga, įgaunanti epidemijos pobūdį (1,2). 2000 metais pasaulyje cukriniu diabetu sirgo 171 milijonas žmonių (1). Prognozuojama, kad 2025 metais sirgs apie 300 milijonų gyventojų (1), o 2030 metais sergančiųjų skaičius sieks net 366 milijonus (2).
Cukrinis diabetas labiausiai paplitęs ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse, ypač tose valstybėse, kurių ekonomika pastaraisiais metais sparčiai išaugo, nes vystantis technikai ir kintant gyvenimo būdui atsiranda vis daugiau šią ligą provokuojančių veiksnių, kaip amžius, mažas fizinis aktyvumas, netinkami mitybos įpročiai, rūkymas, nutukimas ir kt. Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis 2000 metais didžiausias sergamumas CD buvo Indijoje (31.7 mln. gyventojų) ir Kinijoje (20.8 mln. gyventojų). Trečioje vietoje - Jungtinėse Amerikos Valstijos, kur sergančiųjų CD yra apie 18 milijonų. Šios ligos paplitimą lemia gyventojų socialinė padėtis, etninė grupė (2).
Lietuvoje sergamumas 2 tipo CD yra rimta problema. 1997 m. sausio 1 d. Lietuvos gydymo įstaigose buvo užregistruota 26 896 sergantieji 2 tipo CD, tai yra 924,28/100 000 gyventojų (3). Dažniausiai 2 tipo CD serga vyresni asmenys: sergančiųjų vyrų paplitimas didžiausias 65-69 metų amžiaus grupėje, moterų – 70-74 metų amžiaus grupėje. 2 tipo CD sergančių moterų yra du kartus daugiau nei vyrų – tai aiškinama rizikos veiksnių (antsvorio, mažo fizinio aktyvumo) moterims vyravimu (4).
Moksliniais tyrimais įrodyta, kad sergantiesiems CD, priklausomai nuo ligos trukmės, glikemijos kontrolės, rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis padidėja nuo 2 iki 6 kartų (5,6). CD yra dažniausia suaugusiųjų regėjimo sutrikimų, aklumo, kojų amputacijų, inkstų funkcijos nepakankamumo priežastis. Sunkios CD komplikacijos – milžiniška našta valstybei. Įvairiose pasaulio šalyse diabeto reikmėms tenka 2,5-12 proc. visų sveikatos apsaugai skirtų lėšų (7).
Tiesiogiai ir netiesiogiai su CD susijusios išlaidos yra neproporcingai didelės, palyginus su kitomis ligomis. Daugelyje šalių sveikatos priežiūros išlaidos vienam CD sergančiąjam pacientui yra 2-4 kartus didesnės, nei tų žmonių, kurie nesusidūrė su šia liga (8,9,10). Išsivysčiusiose šalyse apie 60-85 proc. visų tiesioginių išlaidų sergantiesiems CD sudaro stacionarinės pagalbos išlaidos, 70 proc. išlaidų patiriama dėl CD lėtinių komplikacijų (8,10).
Įvairiose šalyse atlikti moksliniai tyrimai, rodo, kad lėšos investuotos į ligonio mokymą, ankstyvą komplikacijų diagnostiką ir tretinę jų profilaktiką, duoda neabejotiną socialinį ir ekonominį efektą (11,12,13).
Sparčiai plintant cukriniam diabetui, atsirandant ir progresuojant jo komplikacijoms labai aktualu išsiaiškinti, kaip organizuojamas diabeto mokymas poliklinikoje bei pateikti siūlymus jo tobulinimui.
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti sergančiųjų cukriniu diabetu mokymo organizavimą bei jo kokybę.
Uždaviniai:
1. Išanalizuoti sergančiųjų cukriniu diabetu mokymo organizavimą poliklinikoje. 2. Įvertinti cukriniu diabetu sergančiųjų mokymo kokybę.
3. Įvertinti cukrinio diabeto mokymo reikšmę ligos kontrolei.
Temos aktualumas. Diabeto mokymas vaidina svarbų vaidmenį sveikatos ekonomikoje
(išlaidų taupyme) ir ligos profilaktikoje. Gerai parengtos diabeto mokymo programos padeda sergantiems CD pagerinti jų diabeto kontrolę, ko pasekoje žymiai sumažėja komplikacijų vystymąsis bei jų progresavimas. Šioje grandyje ypač svarbi galimybė pačiam sergančiąjam pasitikrinti glikemiją namuose. Diabeto mokymas ir savikontrolė gali sumažinti hospitalizacijų skaičių. Mokymas turi artimas ir vėlesnes pasekmes. Jau 1972 metais buvo įrodyta, kad CD sergančiųjų mokymas sumažino vidutinę stacionarizavimo trukmę nuo 5,4 dienos per metus iki 1,7 dienų per metus (14). Anglijoje atliktos studijos parodė, kad diabetu sergančiųjų mokymas sumažino hospitalizacijų skaičių dėl ūmių priežasčių daugiau nei 50 proc. (15). Amerikos Diabeto Asociacijos duomenimis, ligonių sergančių cukriniu diabetu mokymas sumažino bendrą hospitalizacijų skaičių 33 proc. (kiekvienas mokymui išleistas JAV doleris sutaupė tris dolerius) (16). Šveicarijoje ligonių mokymas sumažino diabeto sąlygotų galūnių amputacijų skaičių 80 proc. (17). Analizuojant to paties centro duomenis, pastebėta, kad mokant ligonius ne tik sumažėjo amputacijų skaičius, bet ir pakito jų pobūdis. 10 metų darbo analizė (atliktos 191 amputacijos) parodė, kad sumažėjo amputacijų virš kelio sąnario 11,6 karto, žemiau kelio sąnario 2,4 kartus, pirštų amputacijų 4,2 kartus (18). Tuo tarpu Šveicarijoje 9 amputacijų tiesioginė kaina atitinka 5 medicinos seserų, 3 padėjėjų slaugai, 1 dietologo, 3 gydytojų ir 1 sekretorės metinius atlyginimus (12).
Taigi, ligonių mokymas gali sumažinti hospitalizacijų skaičių ir sutrumpinti jų trukmę, atitolinti diabeto komplikacijų atsiradimą ir progresavimą.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Cukrinio diabeto epidemiologija
Pasaulinės sveikatos organizacija (PSO) siūlo tokį cukrinio diabeto apibrėžimą: “ cukrinis diabetas apibūdinamas kaip daugiaetiologinis metabolinis sutrikimas, kurio metu stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių, riebalų, baltymų apykaitos sutrikimu , atsirandančiu dėl insulino sekrecijos, jo veikimo sutrikimų arba dėl abiejų priežasčių. Diabeto eigoje atsiranda ilgalaikis įvairių organų pažeidimas, jų disfunkcija ir nepakankamumas” (19,20,21). Naujojoje klasifikacijoje, kurią pasiūlė PSO konsultantų grupė ir Amerikos Diabeto Asociacijos ekspertų komitetas, terminai “nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas” ir “nuo insulino nepriklausomas cukrinis diabetas” jau nebenaudojami. Yra išskiriama: 1 tipo cukrinis diabetas (1 tipo CD), 2 tipo cukrinis diabetas (2 tipo CD), gestacinis (nėščiųjų) diabetas ir kiti specifiniai diabeto tipai (kai diabeto priežastys yra tiksliai žinomos: genetiniai beta ląstelės funkcijos defektai, genetiniai insulino veikimo defektai, egzokrininės kasos ligos, endokrinopatijos, vaistai, cheminės medžiagos, infekcijos ir kt.) (19,20,21,22).
Tai sparčiai plintanti lėtinė neinfekcinė metabolinė liga, įgaunanti epidemijos pobūdį (1,2). 2000 metais pasaulyje cukriniu diabetu sirgo 171 milijonas žmonių, prognozuojama, kad 2025 metais sirgs apie 300 milijonų gyventojų (1), o 2030 metais sergančiųjų skaičius sieks net 366 milijonus (2).
Cukrinis diabetas labiausiai paplitęs ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse, ypač tose valstybėse, kurių ekonomika pastaraisiais metais sparčiai išaugo, nes vystantis technikai ir kintant gyvenimo būdui atsiranda vis daugiau šią ligą provokuojančių veiksnių, kaip amžius, mažas fizinis aktyvumas, netinkami mitybos įpročiai, rūkymas, nutukimas ir kt. PSO duomenimis 2000 metais didžiausias sergamumas CD buvo Indijoje (31.7 mln. gyventojų) ir Kinijoje (20.8 mln. gyventojų). Trečioje vietoje - Jungtinėse Amerikos Valstijos, kur sergančiųjų CD yra apie 18 milijonų (2). Šios ligos paplitimą lemia gyventojų socialinė padėtis, etninė grupė. Didžiojoje Britanijoje 2 tipo CD skurdžiai gyvenantys žmonės serga beveik 2 kartus dažniau nei pasiturintys. Tai gali būti susiję su skirtinga gyvensena (mitybos, fizinio aktyvumo įpročiais). Antro tipo CD paplitimas tarp Pakistano ir Bangladešo, Juodaodžių Karibų ir Indų etninių grupių yra penkis kartus didesnis nei bendros populiacijos (23).
Cukrinio diabeto paplitimas 2003 m. Pasaulyje svyravo nuo 2,4 proc. Afrikos regione iki 7,9 proc. Šiaurės Amerikos regione (24). Didžiausias 20-79 metų amžiaus, sergančiųjų cukriniu diabetu paplitimas 2003 m. buvo Nauru - 30,2 proc., Jungtiniuose Arabų Emiratuose - 20,1 proc., Bahreine
- 14,9 proc. (24). Įvairiose Europos šalyse šios ligos paplitimas 2003 m. svyravo nuo 2,0. iki 10,2 proc. (24).
1 pav. Cukrinio diabeto paplitimas 2003 m.
Didžiausias cukrinio diabeto paplitimas 10,2 proc. buvo Vokietijoje, 10 proc. - Bulgarijoje ir 9,9 proc. – Ispanijoje. Mažiausias paplitimas - Islandijoje 2,0 proc., Airijoje – 3,4 proc. bei Olandijoje - 3,7 proc. Tuo tarpu Baltijos šalyse 2003 m. didžiausias paplitimas buvo Latvijoje – 9,9 proc., kiek mažesnis Estijoje – 9,7 proc. ir mažiausias Lietuvoje – 9,4 proc. (1 pav.). Mūsų šalyje didžiausias šios ligos paplitimas stebėtas 60 – 79 m. amžiaus grupėje bei didesnis tarp moterų (24). Prognozuojama, kad 2025 metais Europoje cukrinio diabeto palitimas svyruos nuo 2,5 proc. iki 12,3 proc. (atitinkamai Airijoje bei Bosnijoje ir Hercegovinoje). Lietuvoje šios ligos paplitimas turėtų išaugti iki 10,8 proc. (2 pav.) (24).
2 pav. Prognozuojamas cukrinio diabeto paplitimas 2025 m.
Lietuvoje sergamumas 2 tipo CD yra rimta problema. R. Ostrausko ir kt. (1997) duomenimis 1997 m. sausio 1 d. Lietuvos gydymo įstaigose buvo užregistruota 26 896 sergantieji 2 tipo CD, tai yra 924,28/100 000 gyventojų (3). Dažniausiai 2 tipo CD serga vyresni asmenys: sergančiųjų 2 tipo CD vyrų paplitimo pikas yra didžiausias 65-69 metų amžiaus grupėje, moterų – 70-74 metų amžiaus grupėje. 2 tipo CD sergančių moterų yra du kartus daugiau nei vyrų – tai aiškinama rizikos veiksnių (antsvorio, mažo fizinio aktyvumo) moterims vyravimu (4). Ankstesnių epidemiologinių tyrimų duomenimis Lietuvoje 2 tipo CD serga daugiau miesto (2,31 proc.) negu kaimo (1,98 proc.) gyventojų (25). Kauno mieste cukriniu diabetu serga 3,76 proc. vidutinio amžiaus (35-64 m.) vyrų ir 4,56 proc. to paties amžiaus moterų (26).
Cukrinis diabetas ir jo komplikacijos tampa aktualia problema, todėl sveikatos priežiūros įstaigos turėtų skirti daugiau dėmesio asmenims, turintiems šios ligos rizikos veiksnių.
2.2. Pacientų sveikatos mokymo teisinis pagrindimas
Visuomenės sveikata – tai mokslas ir menas organizuotomis visuomenės pastangomis išvengti ligų, pailginti gyvenimą bei sustiprinti psichinę ir fizinę sveikatą, rūpintis aplinkos sauga, kontroliuojant infekcines ligas, mokant individualios higienos, organizuojant medicinos bei slaugos tarnybas, anksti diagnozuojant ir gydant ligas, plečiant, tobulinant, garantuojančias, kad kiekvieno individo gyvenimo standartai sudarytų jam galimybes palaikyti sveikatą, taigi suteiktų teisę į sveikatą ir ilgą gyvenimą (27). Šiame apibrėžime aiškiai atsispindi organizaciniai visuomenės sveikatos specialistų siekiai ugdyti individų gyvenimo standartus, padėsiančius palaikyti sveikatą. Sveikatos stiprinimas - procesas, teikiantis žmonėms daugiau galimybių rūpintis savo sveikata ir ją gerinti (Health Promotion Glossary, WHO, Geneva, 1998) (27).
Lietuvos terminų ir apibrėžimų standarte (LTS 1452:1997) nurodoma, kad sveikatos stiprinimas tai yra valstybinių valdžios ir valdymo organų, savivaldybių ir visuomenės įsipareigojimų, priemonių ir veiksmų visuma, padedanti gausinti bei racionaliau panaudoti sveikatos priežiūros išteklius ir labiau kontroliuoti žmonių sveikatą (28). 1986 m. pasiūlytos sveikatos stiprinimo koncepcijos idėjos apibrėžimas teigia, kad sveikatos stiprinimas – procesas, suteikiantis žmonėms daugiau galimybių rūpintis savo sveikata ir ją gerinti.
1986 m. Otavos sveikatos stiprinimo konferencijoje priimti sveikatos stiprinimo principai, kurie pavadinti „Otavos chartija“, kuri pabrėžė būtinumą:
1) sukurti visuomenės politiką, padedančią stiprinti sveikatą. Sveikatos stiprinimas turi tapti pagrindine politikų ir vyriausybės visų veiklos sričių kryptimi. Su sveikata susijusios problemos turi būti sprendžiamos ir ne medicinos srityje. Bendras politikos tikslas turi būti padėti žmonėms tapti sveikiems;
2) sukurti aplinką, padedančią gerinti sveikatą. Aišku, kad žmogaus ir visuomenės sveikata priklauso nuo jų santykio su aplinka. Visuomenė, nekreipianti dėmesio į ekologiją, kaip atsaką į savo nerūpestingą elgesį turi daug sveikatos ir socialinių problemų. Sveikata neatsiejama nuo kintančių gyvenimo, darbo ir poilsio sąlygų, todėl itin svarbu, kad šios sąlygos būtų palankios ir stiprinančios sveikatą;
3) įtraukti sveikatos stiprinimą į bendruomenę;
4) tobulinti individualias sveikatos stiprinimo žinias bei įgūdžius. Nuolat teikiama informacija, sveikatos mokymas padeda suprasti sveikos gyvensenos ir sveikatos stiprinimo principus, išmokti kontroliuoti savo sveikatą, aplinką, išvengti ligų;
5) perorientuoti sveikatos priežiūros tarnybas. Atsakomybę už sveikatos stiprinimą sveikatos priežiūros tarnybose turi pasidalyti individai, visuomenės grupės, medicinos darbuotojai, vadovai bei vyriausybė. Tik visiems dirbant kartu sveikatos priežiūros tarnybos padės stiprinti sveikatą (27).
Pastaraisiais metais Lietuva aktyviai bendradarbiavo su PSO, kuriant profilaktines lėtinių neinfekcinių ligų mokslines ir praktines programas bei plėtojant Europos sveikatos politiką. Vadovaujantis Kauno medicinos universiteto (KMU) mokslininkų darbais bei patirtimi, pasiūlytos PSO pripažintos naujos koncepcijos kovai su lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis. Negalima nepaminėti KMU specialistų indėlio rengiant Lietuvos nacionalinę sveikatos koncepciją (LNSK) bei Lietuvos sveikatos programą, kurios šiandien sudaro Lietuvos sveikatos politikos pagrindą (27,29).
Atkūrus Lietuvos nepriklausomybę, negalima teigti, kad mūsų valstybė teikė prioritetą sveikatai. Pirmasis Sveikatos priežiūrą reguliuojantis įstatymas – Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymas buvo priimtas 1994 m. liepos mėn., 1996 m. liepos mėn. Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymas. Pastaruoju metu nemažai priimta visuomenės sveikatos stiprinimą reglamentuojančių dokumentų, tačiau esama sveikatos stiprinimo sveikatos priežiūros įstaigose sistema neužtikrina, kad visi asmens sveikatos priežiūros įstaigų pacientai, visuomenės sveikatos centrų ir jų filialų klientai įgytų sveikatos žinių ir įgūdžių, reikalingų jų sveikatos stiprinimo potencialui realizuoti. Dažnas sergamumas lėtinėmis ligomis ir jų sąlygotos ankstyvos mirtys dažniausiai yra netinkamos gyvensenos bei sveikatą žalojančios aplinkos padariniai (29).
Apibendrinant galima teigti, kad Lietuvos sveikatos politika, įstatymai, teisiniai aktai ir dokumentai turi būti siejami su pagrindiniais Lietuvos žmonių sveikatos rodikliais, kas labiausiai atitiktų sveikatos politiką, kuri yra suderintas visų visuomenės politinių, socialinių bei ekonominių sektorių veiklos planas, skirtas gyventojų sveikatos ugdymui, stiprinimui, ligų prevencijai bei savalaikei efektyviai medicinos pagalbai teikti.
2.3. Pacientų sveikatos mokymo raida ir poreikis
1970 metais kilo naujų idėjų apie sveikatos mokymo svarbą, pradėta kritikuoti kasdieninio gyvenimo medikamentinimą. Šį požiūrį palaikė naujos žinios apie gyvensenos įtaką sveikatai. Alma – Atos konferencijoje išsamiai išnagrinėta sveikatos stiprinimo idėja, pagal kurią bendromis medicininių, socialinių ir ekonominių sektorių pastangomis būtų siekiama pagerinti gyventojų sveikatą, taip pat iškeltos naujos idėjos apie gyventojų dalyvavimą savo sveikatos stiprinime ir žmonių teisę individualiai ir kolektyviai planuoti sveikatos priežiūros veiksnius. Žymiai pakito
požiūris į pačių žmonių galimybes, jiems paliekama galimybė spręsti ar naudotis medikų patarimais stiprinant sveikatą (30).
PSO Europos regiono komitetas 1984 metais priėmė “Sveikata visiems 2000 m.” strategiją, kurioje numatyta visuomenės sveikatos problemų sprendimo ir sveikatos stiprinimo priemonių visuma. Pabrėžta sveikatos programų svarba. Buvo suprasta, kad norint pagerinti žmonių sveikatą nepakanka vien klinikinės medicinos ar naujų medicininių technologijų (30).
Liublijanos Chartijos (1996 m.) pagrindinė gairė sveikatos stiprinimą ir sveikatos apsaugą paskelbė prioritetinėmis veiklos sritimis. Tenkinant gyventojų lūkesčius turi būti paisoma gyventojų nuomonė apie sveikatos priežiūros tarnybų veiklą. Siūloma orientuotis į pirminį sveikatos priežiūrą, ir per ją stiprinti gyventojų sveikatą, gerinti gyvenimo kokybę, vykdyti ligų profilaktiką, gydymą, reabilitaciją (31).
PSO Europos regiono biuras parengė programinį dokumentą “Sveikata visiems XXI amžiuje”, kuriuo pasiūlė pasinaudoti patirtimi vykdant įvairius sveikatą stiprinančius ir ligų profilaktiką skatinančius projektus ar programas (31).
Apibendrinus pažangų tarptautinį bei Lietuvoje sukauptą sveikatos problemų sprendimo patyrimą, priimta LNSK, kurios esmė – aktyvi sveikatos politika ir strategija. Ji pakeitė iki šiol vyravusią medicinoje pasyvią gynybinę strategiją, vertusią kovoti tik su ligos pasekmėmis. LNSK kūrimo būtinybę lėmė pagrįstas susirūpinimas Lietuvos gyventojų sveikata, kuri pastaraisiais metais pagal kai kuriuos parametrus turėjo tendenciją blogėti (32).
Atsižvelgdama į pagrindines sveikatos (širdies ir kraujagyslių ligos, cukrinis diabetas, vėžys), aplinkos, elgsenos problemas LR SAM 1998 – 2002 m. patvirtino visuomenės sveikatos ugdymo veiklos kryptis, kuriomis siekiama, kad įvairaus amžiaus ir socialinės padėties bei lyties žmonių grupėms būtų prieinamas efektyvus sveikatos ugdymas ir mokymas (33).
Kad sveikatos ugdymas ir mokymas pasiektų tikslą, jį turi remti valstybės vykdoma sveikatos ir socialinė politika, jis turi būti laikomas prioritetine ir investicijų sritimi.
Paskutiniais dešimtmečiais vis daugiau dėmesio kreipiama į pacientų sveikatos mokymą. Gali kilti klausimas, ar yra skirtumas tarp pacientų mokymo ir apskritai sveikatos mokymo. Anksčiau, kai pacientams buvo suteikiama informacija tik apie konkrečią ligą, toks skirtumas egzistavo. Tačiau kuomet pacientams imta aiškinti, kaip stiprinti ir saugoti sveikatą, o ne tik pasakoma diagnozė, šis skirtumas, galima sakyti išnyko (Tones, 1994). Todėl pacientų sveikatos mokymas yra procesas, kurio tikslas pagerinti žinias apie sveikatą, formuoti jų gyvenimo įgūdžius ir nuostatas, kurios darytų įtaką gyvensenai, palaikytų bei gerintų sveikatą. Pacientas yra “asmuo, kuris kuris naudojasi sveikatos priežiūros įstaigų teikiamomis paslaugomis, nesvarbu ar jis sveikas ar ligonis (28).
Pacientų sveikatos mokymas skatina profesionalų norą bendrauti tarpusavyje, bei su pacientais. Kokią specifinę naudą pacientai gauna pagerėjus bendradarbiavimui yra sunku įrodyti, šioje srityje dar nėra atlikta daug mokslinių tyrimų (34). Tačiau jau pasirodo apžvalgos, kad tai duoda klinikinę ir socialinę naudą. Yra duomenų ir apie tai, kad pagerėjęs bendradarbiavimas sumažina pacientų nusivylimą ir stresą, jie labiau laikosi medicinos instrukcijų (taip pat ir dėl paskirtų vaistų vartojimo), ir tai pagerina jų gyvenimo kokybę (35,36,37).
Sveikatos mokymo uždaviniai:
- mokyti žmogų saugoti savo sveikatą;
- padėti suprasti kenksmingų įpročių ir kitų sveikatą silpninančių rizikos veiksnių žalą; - mokyti priimti teisingus sprendimus sveikatai palaikyti.
Vakarų šalyse medicinos praktikoje jau seniai taikomas pacientų mokymas. Didžiausią patirtį šioje srityje sukaupę JAV specialistai. 1974 metais JAV prezidentas paskelbė sveikatos mokymo komisiją, kuri tapo sudėtine aukštos kokybės sveikatos priežiūros dalimi. Nuo to laiko ligoninėms ir kitoms gydymo įstaigoms tapo privaloma kurti, organizuoti, įgyvendinti bei įvertinti sveikatos mokymo programas (34).
Sveikatos mokymo procesas turėtų prasidėti nustatant bei įvertinant pacientų grupių reikmes. Tada pacientų sveikatos ugdytojas (gydytojas, slaugytoja) gali planuoti reikiamą sveikatos mokymo veiklą, atitinkančią poreikius.
Ar pacientas siekia aktyviai dalyvauti sveikatos mokyme, priklauso nuo daugelio aplinkybių ir paciento poreikių. 1956 m. Szasr ir Hollender pasiūlė aktyvaus paciento dalyvavimo modelį. Šį modelį autoriai suformavo remdamiesi tuo, kad sirgdamas lėtine nepagydoma liga, pacientas pats turi keisti gyvenimo būdą bei griežtai laikytis tam tikro rėžimo (34).
Paciento ir mediko santykį sąlygoja pacientų sveikatos mokymo tikslas. Esant pacientų sveikatos mokymo trumpalaikiams tikslams, t. y. kai liga ūmi ir pacientas negali būti aktyvus mokymo proceso dalyvis, visa atsakomybė tenka medikui. Iš paciento tikimasi nuolankaus laikymosi visų nustatytų uždavinių (34,37).
Esant lėtinei ligai (sergant cukriniu diabetu) pacientų sveikatos mokymas turėtų kilti iš pačio paciento nustatytų poreikių. Pacientas turi būti aktyvus mokymo dalyvis, pats ieškoti informacijos ir žmonių, kurie galėtų suteikti šią informaciją. Sveikatos mokymo tikslas ir uždaviniai sudaromi bendradarbiaujant medikui ir pacientui. Šiuo atveju pacientas yra įvardijamas kaip klientas, t. y. užsakovas informacijos, pritaikomos jo poreikiams. Medikas atlieka tik konsultanto, pagalbininko vaidmenį (34,37).
Pacientų sveikatos mokymas glaudžiai siejasi su visuomenės sveikatos ugdymu, bei sveikos gyvensenos ugdymu.
Visuomenės sveikatos ugdymu siekiama ne tik keisti asmens sveikatos elgesį, galvoseną, bet ir apimti socialinę bei politinę sritį, kad sveiką gyvenseną pasirinkti būtų lengviau. Sveikatos mokymui ir ugdymui reikia skirti ypatingą dėmesį, norint gerinti gyventojų sveikatą, nes tai vienas iš metodų, padedančių keisti gyventojų elgseną, įgalina pačius žmones aktyviai dalyvauti sveikatos stiprinimo procese.
Sveikatos ugdymo tikslas – paveikti sveikų žmonių požiūrį į sveikatą, paskatinti juos nuolat rūpintis sveikata ir laikytis sveikos gyvensenos.
Sveika gyvensena - tai ne tik sveikos mitybos, fizinio aktyvumo įgūdžių formavimas, bet ir sąmoningas rizikos veiksnių supratimas bei mokėjimas juos teisingai koreguoti.
Informuoti žmones ką jiems daryti ir ko nedaryti nėra efektyvus metodas siekti jų elgesio pokyčių. Reikia sudaryti sąlygas patiems žmonėms sąmoningai pasirinkti sveiką gyvenseną, kurti sveikatą palaikančią gyvenamąją bei socialinę aplinką. Per vyraujančias nuostatas yra pasiekiamas sveikatą palaikantis elgesys (38).
2.4. Cukrinio diabeto gydymas ir mokymo poreikis
Pagrindinis CD gydymo principas - gera angliavandenių apykaitos kontrolė. Ji pasiekiama, mokant ligonį gyventi su šia problema, harmoningai derinant tris veiksnius: tinkamą mitybą, pakankamą fizinį aktyvumą ir medikamentinį gydymą.
Kai pacientas tinkamai kontroliuoja savo ligą ir gyvenimo būdą, atitolinamas diabeto sąlygotų komplikacijų išsivystymas ar sulėtinamas jų progresavimas, galima teigti, kad sergančiojo gyvenimas beveik nesiskiria nuo sveiko žmogaus.
Sėkmingam cukrinio diabeto gydymui reikalinga: - mitybos planavimas, - fizinis aktyvumas, - medikamentai, - savikontrolė, - diabeto mokymas. • Mitybos planavimas
Sergančiojo cukriniu diabetu dietos pagrindas – racionali (sveika) mityba. Kiekvienas sveikas žmogus turėtų maitintis taip, kaip ir sergantis cukriniu diabetu. Su maistu gaunami angliavandeniai turėtų sudaryti 50-60 proc., riebalai – 30-35 proc., o baltymai – 15-20 proc. dienos energetinės vertės. Įvertinti maisto kalorijas svarbu antsvorį turintiems asmenims, nes tada galima jį koreguoti. Organizme susidaro energija iš šių maisto medžiagų:
1 g angliavandenių išskiria 4 kcal energijos; 1 g riebalų išskiria 9 kcal energijos;
1 g baltymų išskiria 4 kcal energijos.
Sergančiajam cukriniu diabetu išsivysčius įvairioms komplikacijoms svarbu riboti atskirų maisto medžiagų kiekį. Esant ryškiai dislipidemijai, nutukusiems reikia riboti riebalų kiekį maiste. Tais atvejais rekomenduojama:
- riebalai neturi viršyti 30 proc. energinės vertės;
- sočiųjų riebalų kiekis neturi viršyti 7-10 proc. visos energinės vertės; - gyvulinės kilmės riebalai tyrėtų būti keičiami augalinės kilmės riebalais; - mažinti bendrą porcijos kiekį, kad paros energinė vertė sumažėtų 10-20 proc.
Planuojant mitybą svarbu, kad žmogus valgytų dažnai, kas 4-5 val. ir nedidelėmis porcijomis.
Gydant geriamaisiais gliukozės koncentraciją kraujyje mažinančiais vaistais ir insulinu, nemažą reikšmę turi vienodai išdėstytas angliavandenių kiekis atskirose maisto porcijose. Jis ir sudaro pagrindinį energinės vertės skaičiavimo principą (39).
Sergančiam cukriniu diabetu mitybos planavimas padeda: - išlaikyti gliukozės kiekį kraujyje numatytose ribose; - išlaikyti normalų lipidų kiekį kraujyje;
- išsaugoti ir palaikyti normalų arterinį kraujo spaudimą; - pasiekti ir išlaikyti norimą svorį;
- geriau panaudoti organizme sintetinamą insuliną (sergant 2 tipo diabetu). • Fizinis aktyvumas
Fizinių pratimų metu raumenys sunaudoja gliukozę, todėl jos koncentracija turi būti papildyta iš kepenyse esančių glikogeno atsargų. Dėl to plazmoje sumažėja insulino ir padaugėja gliukagono. Pratimų metu ir po jų raumenys yra jautresni insulinui ir greičiau pasisavina gliukozę. Taigi fiziniai pratimai padeda gydyti, nes daugiau suvartojama gliukozės, o padidėjęs raumenų jautrumas insulinui sumažina ir insulino poreikį.
Fiziniai pratimai mažina insulino poreikį ir gliukozės koncentraciją, jie yra būtina sergančių cukriniu diabetu gydymo dalis. Sportuojant reikia palaikyti atitinkamą gliukozės koncentraciją. Tai reiškia, kad prieš fizinius pratimus diabetikas privalo suvalgyti pakankamai angliavandenių ir sušvirkšti reikiamą insulino dozę. Rekomenduojama tirti glikemiją prieš užsiėmimus ir po jų, o esant intensyviam fiziniam aktyvumui, būtina kas valandą suvalgyti papildomą užkandį (15 g. angliavandenių). Lengviau tai atlikti, kai fizinis aktyvumas yra reguliarus. Pacientui reikia išaiškinti fizinių pratimų įtaką glikemijai bei hipoglikemijos pavojų.
Pratimai 2 tipo cukriniu diabetu sergantiesiems yra panašūs į įprastinį, rutininį energijos suvartojimo gerinimo pratimų kompleksą. Tai 3-5 kartus per savaitę (vartojant insuliną – kasdien) atliekami 20-60 min. trukmės pratimai. Rekomenduojami ir lengvi jėgos pratimai atliekant 5-7 kartus per savaitę, kurie didina jautrumą insulinui ir užtikrina kūno masės normalizavimą. Tai yra labai svarbu, žinant, kad 0,5 kg riebalinio audinio yra 3500 kcal energijos atsargų (22).
• Medikamentinis gydymas
Medikamentinis gydymas skiriamas priklausomai nuo cukrinio diabeto tipo.
Insulino terapija – tai pagrindinė 1 tipo cukrinio diabeto gydymo sudedamoji dalis. Kuo anksčiau pradedamas gydymas insulinu, tuo greičiau pasiekiama remisija, tuo ilgiau funkcionuoja likusios kasos beta-ląstelės. Šiuo metu populiariausia yra intensyvi insulino terapija. Jos metu prieš pusryčius, pietus ir vakarienę skiriamos trumpo veikimo insulino injekcijos, o ryte ir vakare yra sušvirkščiamas prailginto veikimo insulinas. Įprastinė insulino dozė dažniausia svyruoja 0,5-0,7 vv/kg/parai, tačiau įvairių infekcijų metu ji gali išaugti 1,0 vv/kg/parai ir daugiau.
Sergant 2 tipo cukriniu diabetu dažniausiai pradinis gydymas dieta ir fizinis aktyvumas. Ilgainiui šios priemonės nepakankamai mažina hiperglikemiją ir tenka skirti medikamentinį gydymą (40). Kai monoterapija geriamaisiais gliukozės koncentraciją kraujyje mažinančiais vaistais nepakankamai reguliuoja glikemiją, pacientams skiriamas kombinuotas medikamentinis gydymas geriamaisiais vaistais, o jei ir tai nepadeda - insulino terapija (41,42).Šiuo metu skiriamos penkios geriamųjų gliukozės koncentraciją kraujo plazmoje mažinančių vaistų klasės: sulfanilkarbamido dariniai, biguanidai, fermento α gliukozidazės inhibitoriai, meglitinidai ir tiazolidinedionai. Šios vaistų klasės skiriasi gliukozės koncentraciją mažinančiu veikimo mechanizmu.
Šiuolaikiniai geriamieji gliukozės koncentraciją kraujyje mažinantys vaistai veikia skirtingas pirmines grandis: sulfanilkarbamido dariniai ir meglitinidai skatina insulino sekreciją, metforminas slopina gliukozės sintezę kepenyse, fermento α gliukozidazės inhibitoriai slopina angliavandenių rezorbciją virškinamajame trakte, o tiazolidinedionai mažina audinių atsparumą (rezistentiškumą) insulinui(22).
Gydant sergantįjį 2 tipo cukriniu diabetu reikia siekti, kad glikemija nevalgius būtų 4,4-6,7 mmol/l, po valgio 7,8-8,9 mmol/l, HbA1c ≤ 7 proc. Hiperglikemija turėtų būti gydoma 3 etapais:
1.Monoterapija geriamaisiais vaistais, kai vien tik gyvenimo būdas neduoda norimų rezultatų.
2. Kombinuota terapija geriamaisiais vaistais, kai monoterapija neužtikrina geros glikemijos kontrolės.
3. Insulino terapija, kai gydymo geriamaisiais vaistais nepakanka arba kai yra labai didelė hiperglikemija diagnozavus cukrinį diabetą.
• Savikontrolės priemonės
Cukriniu diabetu sergantis žmogus lankosi pas gydytoją retai, tuo tarpu gliukozės kiekis kraujyje keičiasi įvairiu paros metu priklausomai nuo daugelio veiksnių: mitybos, fizinio aktyvumo, vartojamų vaistų, stresų ir kt. Todėl norint sėkmingai kontroliuoti diabetą, reikia mokėti suderinti šiuos veiksnius. Tai atlikti padeda savikontrolės priemonės: diagnostinės juostelės gliukozės kiekiui kraujyje arba šlapime tirti.
Naudojant savikontrolei skirtus glikemijos testus, pacientai kasdien gali stebėti savo gliukozės kiekį kraujyje, kadangi intensyvi glikemijos kontrolė yra labai svarbi mažinant vėlyvųjų kraujagyslinių cukrinio diabeto komplikacijų progresavimą. Gliukozės kiekis kraujyje turi būti tiriamas prieš ir po valgio skirtingu paros laiku, kad būtų galima nustatyti visos paros glikeminį profilį. Ilgalaikei glikemijos kontrolės kokybei įvertinti yra atliekamas glikuoto hemoglobino (HbA1c) tyrimas. Rekomenduojama glikuoto hemoglobino tyrimą atlikti kartą per tris mėnesius. Keičiant cukrinio diabeto gydymo schemą, glikemijos tyrimų duomenys turi būti lyginami su HbA1c duomenimis (43).Pacientai turi pildyti savikontrolės dienynus, užrašydami juose glikemijos tyrimų reikšmes, medikamentų dozes, suvalgyto maisto kaloringumą bei atžymėti savijautos pasikeitimus. Tik pildant savikontrolės dienyną ir analizuojant jo duomenis konsultacijos pas gydytoją metu, galima surasti blogos glikemijos kontrolės priežastis ir pakeisti cukrinio diabeto gydymo strategiją.
• Diabeto mokymas
Diabeto mokymas turi atitikti paciento amžių ir išsimokslinimo lygį.
Efektyviausia mokymo forma yra individualūs interviu. Cukrinio diabeto nustatymo metu pacientai turi gauti pagrindines žinias apie ligą, išmokti kovoti su galimomis komplikacijomis. Naujausios žinios apie diabeto kontrolę turi būti teikiamos ne tik diagnozės nustatymo metu. Būtina, kad mokymo užsiėmimai vyktų visą sergančiojo priežiūros laikotarpį.
Ruošiant ir vykdant cukriniu diabetu sergančiųjų diabeto mokymo programas, būtina laikytis šių reikalavimų (44):
1. Įvertinti programos reikalingumą,
2. Gauti administratorių ir specialistų paramą,
3. Nustatyti potencialius programos dalyvius, paramos šaltinius. 4. Suformuoti kompetetingų specialistų komandą programai sukurti, 5. Nustatyti programos tikslus, uždavinius, įvertinimo metodus, 6. Pasirinkti mokymo strategijas,
7. Rasti ir panaudoti prieinamus resursus, 8. Paruošti mokymo personalą,
9. Įvykdyti programą, 10. Dokumentuoti mokymą,
11. Įvertinti mokymo ir programos efektyvumą, 12. Patikrinti ir pataisyti programą.
Programos sėkmė priklauso nuo personalo iniciatyvos ir mokymo procesui skairiamo laiko, mokymo procesui skiriamo laiko, mokymo priemonių, pacientų požiūrio, administracijos ir specialistų pagalbos, finansinių galimybių.
Cukrinio diabeto mokymo poreikis
Cukrinis diabetas yra vienas iš daugiausiai problemų visuomenės sveikatai sukeliančių lėtinių neinfekcinių susirgimų. Tai valdoma liga ir esant gerai diabeto kontrolei galima sumažinti šios ligos sąlygotų komplikacijų išsivystymo riziką. Lėtinės diabetinės komplikacijos anksti sutrikdo įvairių organų funkciją ir dėl to ligoniams anksti sutrinka darbingumas, vystosi priešlaikinis invalidumas ar ankstyva mirtis (14,45). Ligonis turi pats aktyviai išmokti kontroliuoti savo ligą. Tam reikalingos žinios ir įgūdžiai, kuriuos jis įgyja diabeto mokymo metu. Į gydymo sritį 1972 metais Leona Miller integravo edukologiją ir ligonių mokymą (15). Los Angeles meksikiečių-amerikiečių populiacijoje ši gydytoja pradėjo ligonių mokymo programą, kuri sutrumpino vidutinę gydymosi ligoninėje trukmę nuo 5,4 dienų vienam ligoniui per metus iki 1,7 dienos per metus. Pirmą kartą medicinos istorijoje buvo tvirtai įrodyta, kad gydymo efektyvumą nulėmė ligonių mokymas (15). Studijos, atliktos įvairiose šalyse, rodo, kad lėšos, investuotos į ligonio mokymą, ankstyvą komplikacijų diagnostiką ir tretinę jų profilaktiką, duoda neabejotiną socialinį ir ekonominį efektą (11,12,13,16,17).
Sergančiųjų CD mokymas vaidina svarbų vaidmenį sveikatos ekonomikoje (išlaidų taupyme) ir komplikacijų prevencijoje (45,46). Gerai parengtos mokymo programos padeda žmonėms, sergantiems diabetu pagerinti jų diabeto kontrolę. Pagerėjusi glikemijos kontrolė žymiai sumažina komplikacijų vystymąsi ir jų progresavimą. Šioje grandyje ypač svarbi galimybė pačiam sergančiajam pasitikrinti glikemiją namuose.
Cukrinis diabetas - susirgimas, kurio gydymą kasdien reguliuoja pats ligonis ir nuo jo 95 proc. arba daugiau priklauso gydymas. Kad tai jis galėtų atlikti, būtinas ligonių mokymas valdyti šią ligą. Daugelį metų vyravo požiūris, kad ligonių mokymas – procesas, suteikiantis ligoniui žinių ir įgūdžių, įgalinančių jį laikytis medikų rekomenduoto gydymo. Pagrindinis dėmesys CD sergančiųjų mokyme yra skiriamas žinioms apie glikemijos kontrolę (18). Diabeto mokymo programos sėkmė matuojama pagal glikemijos kontrolės rodiklius ir pagal tai, kaip ligonis laikosi paskirto gydymo. Tačiau ligoniai kasdien priima spendimus, kurie veikia ir yra veikiami jų emocijų, minčių, vertybių, tikslų ir kitų gyvenimo su lėtine liga psichologinių aspektų (46). Todėl ligonių mokymo tikslu
turėtų būti nuostata, kad ligonis savo ligos kasdieniniame gydyme pats priimtų sprendimus, pagrįstus turima informacija, taptų mažiau priklausomas nuo gydytojų, žingsnis po žingsnio įgydamas vis didesnę savo ligos valdymo kompetenciją (46).
Nors medikai tiksliau žino, kas yra geriau ligonio diabeto kontrolei, manoma, kad ligonio sutikimas vykdyti gydytojo nurodymus neduoda laukiamo efekto, nes gali neigiamai paveikti ligonio gyvenimo kokybę, reikalauja ligonio prievartinio paklusnumo. Siūlomas kitas požiūris į diabeto mokymą, formuojantis ligonio požiūrį ir pripažinimą, kad sprendimus diabeto gydyme turi priimti jis pats, kadangi diabeto kontrolė apie 98 proc. priklauso nuo jo svarbių ir sudėtingų sprendimų kasdieniniame diabeto gydyme (1 lentelė) (47,48,49). Tik pats ligonis žino, kokie sprendimai jam yra tinkamiausi ir priimtiniausi. Ligonis turi turėti pakankamai žinių apie diabetą ir jo gydymą, kad jis galėtų, remdamasis turima informacija, priimti motyvuotus spendimus diabeto gydyme. Be to, svarbiais veiksniais yra paties ligonio vertybių sistema, jo poreikiai, tikslai ir siekiai diabeto kontrolėje. Medikai dažniausiai kreipia dėmesį į glikemijos rodiklius ir komplikacijas, tuo tarpu, kad diabetas paveikia ligonio fizinį, intelektualinį, emocinį, socialinį ir dvasinį gerbūvį dažnai skiriama nepakankamai dėmesio (50).
1 lentelė. Tradicinio ir ligoniui orientuoto edukacinių modelių palyginimas.
Tradicinis medicininis modelis Ligoniui orientuotas modelis
1. Diabetas- fizinis susirgimas 1. Diabetas - biopsichosocialinis susirgimas 2. Autoritariniai santykiai tarp mediko ir
ligonio, remiasi mediko patirtimi
2. Demokratiški santykiai tarp mediko ir ligonio remiasi pasidalinta patirtimi 3. Problemas ir mokymosi poreikius
paprastai nustato medikas
3. Problemas ir mokymosi poreikius paprastai nustato ligonis
4. Medikas yra sprendžia problemas, teikia pagalbą, atsakingas už diagnostiką, gydymą ir rezultatus
4. Ligonis yra sprendžia problemas, rūpinasi liga, medikas yra šaltinis, abu dalijasi atsakomybe už gydymą ir išeitis 5. Tikslas - kad ligonis laikytųsi
rekomendacijų. Elgsenos strategijos, didinančios ligonio paklusnumą laikantis rekomenduoto gydymo
5. Tikslas - įgalinti ligonius daryti informacija pagrįstus sprendimus.
Elgsenos strategijos, padedančios ligonius keisti elgseną pasirinkta kryptimi.
Nepasiektas tikslas vertinamas kaip grįžtamasis ryšys, reikalingas keičiant tikslus ir strategijas
6. Elgsenos keitimas motyvuojamas išorės 6. Elgsenos keitimas motyvuojamas iš vidaus 7. Ligonio paklusnumas mediko nuorodoms 7. Ligonio ir mediko lygiavertis
bendradarbiavimas
Diabeto kontrolės sėkmė didžiąja dalimi priklauso nuo paties ligonio. Svarbūs tokie veiksniai, kaip psichologinė ligonio būklė, susitaikymas su liga, vidinė kontrolė. Tobulumo
siekimas (perfekcionizmas) dažnai būna susijęs su neigiamomis pasekmėmis: produktyvumo sumažėjimu, sveikatos pablogėjimu, pablogėjusia savikontrole, asmeninių santykių pablogėjimu, savigarbos sumažėjimu, ir netgi rimtais nuotaikų sutrikimais. Todėl ligonius tikslinga skatinti siekti geresnių glikemijos rezultatų, bet ne “idealios” glikemijos kontrolės (51).
Studijos įrodė, kad gydytojo - ligonio santykiai gali nulemti glikemijos kontrolę. R.M.Kaplan ir kt. analizuodami ambulatorinę diabetu sergančių ligonių priežiūrą nustatė, kad kuo mažiau gydytojas buvo “kontrolieriumi”, tuo geriau buvo apmokyti ligoniai ir geresni jų tyrimų rezultatai (52). Ypač didelį tiek tiesioginį, tiek netiesioginį neigiamą poveikį ligoniui turi kritika. Tiesioginis kritikos poveikis verčia ligonį blogai jaustis, kaltinti save ar tiesiog blogai pasijusti dėl pačios kritikos. Netiesiogiai - kritika, neretai, sužlugdo ligonių pastangas patiems rasti sau tinkamiausius problemų sprendimus (51).
Cukrinis diabetas trunka visą žmogaus gyvenimą, greta gydymo - būtinas ir pastovus ligonio mokymas. Ligos eiga, pokyčiai gyvensenoje, diabeto komplikacijų ir/arba kitų ligų atsiradimas, nauji požiūriai į gydymą reikalauja aprūpinti diabetu sergantį ligonį nauja informacija, suteikti naujus įgūdžius, kurie padėtų jam valdyti ligą. Ligonių mokymo tęstinumas būtinas, nes žmonės arba pamiršta ką išmoko arba gali būti mokomi tokiu laikotarpiu, kuomet jie yra neimlūs informacijai. Pradinės mokymo programos gali nepakakti. Laikui bėgant, gali keistis požiūris į gydymą, atsirasti nauji gydymo principai ir mokymo metodai, todėl būtinas tęstinis sergančiųjų mokymas (53).
Cukrinio diabeto išgydyti negalima, bet galima sėkmingai kontroliuoti, todėl sergantysis nuo pat pradžių turi aktyviai dalyvauti gydyme ir jo planavime. Medikų tikslas - mokyti ligonius ir jų šeimas suprasti pokyčius organizme ir daryti pagrįstus sprendimus, keičiant diabeto gydymą.
Mokymo etapai
Mokymas turėtų vykti trimis etapais (52):
I etapas (pradinis mokymas) - tuoj pat nustačius diabeto diagnozę ligoniui reikia paaiškinti kaip ir kodėl sutrinka gliukozės pasisavinimas ir panaudojimas organizme, kaip atpažinti ir gydyti ūmias diabeto komplikacijas (hipoglikemija ir hiperglikemija), jį reikia mokyti gyvybiškai būtinų įgūdžių: švirkšti insuliną, nustatyti gliukozės kiekį kraujyje, ketonus šlapime, rašyti diabeto dienyną, vertinti ir planuoti mitybą, gydyti hipoglikemiją ir hiperglikemiją. Žmogų reikia informuoti, kada būtina kreiptis į gydytoją ir kur ieškoti skubios pagalbos. Šiame etape žmogus turi dažnai lankytis pas gydytoją, periodiškai turi būti tikrinami įgūdžiai, koreguojamas gydymas. Paprastai šis etapas yra trumpas, jo tikslas mokyti žmogų išvengti ūmių diabeto komplikacijų. Jis reikalingas, kadangi susirgęs ligonis išgyvena stresą ir jam gali būti sunku įsisavinti žinias ir įgūdžius apie savo susirgimą (12).
II etapas (pagilintas mokymas) - ligonis susitaiko su liga, kuri stabilizuojasi, tuomet ligonis pakartoja pradinio etapo mokymą, jam pateikiama naujų žinių: kaip keisti dienos planus, kaip ir kada įvertinus savikontrolės dienyną keisti insulino dozę, mitybos planą, planuoti fizini krūvį. Šiame etape ligoniai jau žino, kokias problemas jiems sukėlė diabetas ir šių problemų sprendimas gali būti svarbia mokymo priemone. Idealiu atveju ligonis turėtų lankytis pas gydytoją kas 3-4 savaites, o apie savikontrolės rezultatus pranešti kartą per savaitę. Mokymo tikslas - mokyti žmogų kompetentingai spręsti iškylančias diabeto kontroliavimo problemas.
III etapas (tęstinis mokymas) yra skirtas žinių bei įgūdžių, reikalingų sėkmingam diabeto kontroliavimui, gilinimui. Diabetas trunka visą gyvenimą, todėl reikia tikrinti sveikatos būklę, insulino leidimo vietas, nagrinėti savikontrolės užrašus. Kiekviena situacija, dėl kurios žmogus kreipiasi į gydytoją yra palanki proga tolesniam diabeto mokymui. Kuo daugiau žino ligonis, kuo daugiau žinių panaudoja kontroliuodamas savo diabetą, tuo geresnių rezultatų jis gali pasiekti (54).
Egzistuoja dideli skirtumai tarp to, ką žmonės žino ir ką jie daro. Tyrimai rodo, kad tik nedaugelis žmonių pasiekia norimus gydymo tikslus, net jei kalbama apie labai paprastus dalykus, tokius kaip identifikacijos kortelės nešiojimas, cukraus hipoglikemijos profilaktikai turėjimas su savimi, reguliarus kasdienis vaistų vartojimas, paskirtos dietos laikymasis. Tik santykinai nedidelė sergančiųjų diabetu dalis pasiekia gerą metabolinę kontrolę. Daugelis sergančiųjų diabetu mano, kad jų diabeto kontrolė yra gera, nes jie gali siekti skirtingų tikslų nei gydytojas (12).
Tęstinis ligonių mokymas turi daug įvairių tikslų. Jis pagerina metabolinę kontrolę. Be to, ligonių mokymas suteikia socialinę ir emocinę paramą, padeda išugdyti naujus problemų sprendimo įgūdžius, tuo pačiu, pagerina ligonio gyvenimo kokybę (55).
Bet kokia tęstinio mokymo programa turi apimti visų šių efektų įvairovę ir užtikrinti reguliarų įvertinimą, sustiprinimą, atnaujinimą, individualų požiūrį į kiekvieną ligonį. Aišku, kad vienkartinio mokymo nepakanka, jis turi būti pradėtas susirgus diabetu ir tęsiamas, idealiu atveju, pagal ligonio gyvenamą vietą.
Mokymui reikalingas aktyvus bendravimas su ligoniu. Mokymo aplinka gali būti įvairi: nuo paprastų vizitų pas gydytoją iki diskusijų ligonių grupėse, kuriose jie pasidalina bendromis problemomis (51). Priklausomai nuo aplinkybių, ligonių mokyme gali dalyvauti įvairių specialybių žmonės. Tęstinį mokymą vykdyti įmanoma tiek dirbant bendorios praktikos gydytoju, tiek gydymo įstaigose. Tačiau labai svarbu, kad jie turėtų tinkamus mokymo įgūdžius. Šiuos įgūdžius galima įgyti.
Visi diabeto priežiūros komandos nariai - medikai, taip pat ir ligonis, visuomet turi susitarti kokie yra mokymo tikslai. Tačiau būtina atminti, kad ligonis visuomet turi pasirinkimo tesę, būdamas centrine gydymo ir mokymo figūra.
2.5. Cukrinio diabeto mokymo reikšmė ligos kontrolei ir komplikacijų vystymuisi
Diabeto mokymas įgalina geriau kontroliuoti savo ligą, siekti geros gliukozės kiekio kraujyje kontrolės, atitolinti komplikacijų progresavimą. Diabeto kontrolės ir komplikacijų tyrimas (The Diabetes Control and Complications Trial – DCCT) ir kitos studijos patvirtino gliukozės kiekio kraujyje kontrolės, intensyvios insulino terapijos svarbą, kraujagyslinių cukrinio diabeto komplikacijų prevencijos procese (55). Daugelio pasaulio šalių mokslininkai dirba, stengdamiesi išsiaiškinti, kas sukelia šias grėsmingas komplikacijas.
A. Bierhaus teigia, kad diabetinių angiopatijų susiformavimui svarbią reikšmę turi heterogeniniai baltymų, lipidų, gliukozės, fruktozės, triolės kompleksai, nusėdantys ant kraujagyslių endotelio (56). Šiuo metu aktyviai ieškoma diabetinės nefropatijos genetinių markerių. Manoma, kad jie yra tarp genų, koduojančių renino-angiotenzino sistemą. Tačiau, nežiūrint visų pastangų, dar nėra atrasta genetinių markerių, duodančių realią klinikinę naudą diabetinės neuropatijos prevencijai (57).
Dahl-Jørgensen teigia, kad svarbią reikšmę mikroangiopatijų išsivystymui turi glikemijos svyravimai. Dideli ir greiti gliukozės kiekio kraujyje svyravimai gali labai pakenkti tinklainei. Oslo studijos metu pusei pacientų, pakeitusių standartinį insulino rėžimą į intensyvų, stebėti praeinantys tinklainės mikroinfarktai. Kai kuriems pacientams išsivystė tranzitorinė proliferacinė retinopatija (58).
Cukriniu diabetu sergantiems pacientams gali išsivystyti ir makroangiopatija. Framinghamo studija parodė, kad jauni žmonės, sergantys cukriniu diabetu turi riziką ankstyvai mirčiai dėl kardiovaskulinių ligų (59).
1995 m. PSO išleistame leidinyje „Nacionalinių diabeto programų įgyvendinimas“ pateikiamos pagrindinės rekomendacijos nacionalinėms administracinėms struktūroms, sveikatos apsaugos ministerijoms, sveikatos apsaugos organizatoriams, medikams-profesionalams, cukriniu diabetu sergantiems žmonėms, kaip vykdyti cukrinio diabeto prevencijos programas, kad sumažinti šios ligos daromą žalą visuomenei. Tik gerai kontroliuojant cukrinį diabetą galima išvengti ar atitolinti jo komplikacijas, sustabdyti jų progresavimą ir tokiu būdu sumažinti invalidumą, ankstyvą nedarbingumą bei prailginti sergančiųjų gyvenimą (61,62).
Pirminės profilaktikos tikslas yra sumažinti sergamumą cukriniu diabetu, keičiant rizikos grupių bei visos visuomenės gyvenimo stilių bei elgesį. Pagrindinis tikslas yra sumažinti rizikos faktorių paplitimą (viršsvorį, netinkamą mitybą, mažą fizinį aktyvumą), kol liga dar neišsivysčiusi.
Antrinės profilaktikos tikslas yra sustabdyti ligos progresavimą, plitimą. Vienas iš svarbiausių šios profilaktikos veiksnių yra rizikos grupių atrinkimas, cukrinio diabeto ir gliukozės toleravimo sutrikimo išaiškinimui.
Tretinės profilaktikos tikslas yra cukrinio diabeto komplikacijų prevencija ir jų progresavimo sulaikymas. Šį tikslą galima pasiekti gerinant pacientų priežiūrą: gerinant metabolinę kontrolę, vykdant mokymą, diabeto komplikacijų sriningą ir savalaikį jų gydymą (61).
Diabetologai, sveikatos priežiūros organizatoriai visame pasaulyje stengiasi pagerinti
cukrinio diabeto kontrolės kokybę. Daugumos cukriniu diabetu sergančių pacientų metabolinė kontrolė išlieka bloga. Problema reikalauja naujų sprendimo kelių.
Nežiūrint į tai, kad yra tarptautinės rekomendacijos cukrinio diabeto gydymui, vis dar trūksta informacijos apie patikimiausią diabeto terapiją, insulino leidimosi schemas. Diabeto kontrolės ir komplikacijų studija teigė, kad intensyvi insulino terapija leido pagerinti gyvenimo kokybę ir sumažinti mikrovaskulinių komplikacijų progresavimą (56). Nežiūrint to studijos rezultatai parodė, kad šiems pacientams nuo 2 iki 4 kartų padidėjo sunkių hipoglikemijų rizika ir padidėjo pacientų svoris. Remdamiesi Diabeto Kontrolės ir Komplikacijų tyrimo duomenimis Amerikos Diabeto asociacija 1999 metais paruošė naujas rekomendacijas cukrinio diabeto gydymui. Jose nurodoma, kad norint išvengti vėlyvųjų diabeto komplikacijų, būtina laikyti artimą normai gliukozės kiekį kraujyje. Gliukozę kraujyje būtina tirti mažiausiai 3 – 4 kartus paroje. Glikuotas hemoglobinas turi būti tiriamas bent 2 kartus metuose. Reikia siekti, kad jo lygis būtų < 7 proc. Jeigu glikuotas hemoglobinas > 8 proc., yra būtina cukrinio diabeto gydymo plano korekcija (43).
1998 m. PSO parengė strateginį sveikatos politikos programinį dokumentą “Sveikata visiems XXI amžiuje”. Jame išdėstytos pagrindinės strateginės sveikatos politikos kryptys XXI amžiui. 16 šio dokumento siekinys apibrėžia vadovavimą sveikatos priežiūros kokybei. Jame nurodoma, jog iki 2010 metų valstybės turi užtikrinti, kad vadovavimas sveikatos sektoriui tiek visuomenei skirtose programose, tiek individualaus paciento priežiūros lygmenyje, būtų nukreiptas į sveikatos rezultatus (63). Pabrėžiama, kad svarbi strategija sveikatos priežiūros kokybėje yra informacinių sistemų kūrimas klinikiniame lygyje, užtikrinant atgalinį ryšį tarp individualių sveikatos profesionalų. Darbuotojai gali palyginti savo ir kitų rezultatus, o tai duoda greitą ir teigiamą efektą gerinant sveikatos priežiūros ir paslaugų kokybę. Profesionalai įsitraukia į ilgalaikį, dinaminį procesą, ieškodami naujų būdų, kad pagerinti savo darbo rezultatus. Sukauptos informacijos pagrindu, gali būti kuriami tam tikriems populiacijos lygmenims būdingi kokybės indikatoriai, tvirtinamos sveikatos priežiūros kokybės gerinimo taisyklės (63).
Informacinių technologijų vystymąsis leido sudaryti duomenų bazes, kurios apjungia daugelio diabetologų duomenis. Tai leidžia įvertinti diabeto priežiūros kokybę visoje Europoje.
Viena iš tokių sistemų yra „DiabCare“ sistema. Jos dėka yra pildomos klinikinės duomenų bazės, vykdomos epidemiologinės studijos, pavyzdžiui: „EURODIAB IDDM Komplikacijų studija“, vedama sergamumo ir mirtingumo statistika (64).
D. J. Kavanagh ir S. Gooley vykdyta studija patvirtino, kad gerinant pacientų motyvaciją diabeto mokymui, savikontrolei, gerėja jų gliukozės kiekio kraujyje kontrolė, atitolinamos vėlyvosios ligos komplikacijos (65).
Lietuvos sveikatos programoje numatyti pagrindiniai cukrinio diabeto prevencijos tikslai iki 2010 m.:
1. Sumažinti 30 proc. naujų aklumo atvejų dėl cukrinio diabeto.
2. Sumažinti 30 proc. žmonių skaičių, kuriems cukrinio diabeto pasekoje išsivysto galutinė inkstų nepakankamumo stadija.
3. Sumažinti 30 proc. žmonių skaičių, kuriems dėl diabetinės gangrenos atliekamos galūnių amputacijos.
4. Vykdant intensyvias programas, žymiai pagerinti slaptų angliavandenių apykaitos sutrikimų formų išaiškinimą.
5. Pasiekti, kad sergančių cukriniu diabetu moterų nėštumo baigčių rodikliai susilygintų su atitinkamais cukriniu diabetu nesergančių moterų rodikliais.
Lietuvos sveikatos programoje numatytų pagrindinių cukrinio diabeto prevencijos tikslų įgyvendinimas:
● Asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo lygis sergantiesiems cukriniu diabetu įvairiose šalies rajonuose yra nevienodas. Tai priklauso nuo to, kas prižiūri sergančiuosius, kokia gydytojo ir jo komandos kvalifikacija, ar numatytos kompleksinės priemonės kovai su šia liga.
● Diabetologijos problemos Lietuvoje turėtų būti sprendžiamos vykdant:
1) pirminę profilaktiką - žalingų aplinkos faktorių poveikio mažinimas, sveikos gyvensenos populiarinimas;
2) antrinę profilaktiką – ankstyva diabeto ir gliukozės toleravimo sutrikimų diagnostika bei nemedikamentinio(mityba, fizinis aktyvumas ir kt.) poveikio didinimas;
3) tretinę profilaktiką – cukrinio diabeto komplikacijų savalaikis atrinkimas bei jų vystymosi stabdymas.
● Tik gera diabeto kontrolė gali pagerinti sergančiųjų cukriniu diabetu būklę, atitolinti galimas diabetines komplikacijas. Todėl svarbu: ligonių mokymas (žinios apie diabetą, galimas komplikacijas, vaistus, savikontrolės priemones ir t.t.), tinkama mityba ir jos planavimo įgūdžiai, medikamentinis diabeto gydymas (insulino, gliukozės koncentraciją kraujyje mažinančių geriamų vaistų parinkimas ir individuali gydymo schema), pakankamas ir adekvatus fizinis aktyvumas, kojų
priežiūra (diabetinės pėdos) ir higienos įgūdžių ugdymas, psichologinė ligonių adaptacija ir kt. priemonės.
● Sėkmingam darbui reikia, kad antrinio lygio sveikatos priežiūros įstaigose veiktų padaliniai – Diabeto centrai turi būti aprūpinti gera diagnostine aparatūra, įskaitant medicinos techniką ankstyvai inkstų pakenkimo, riebalų apykaitos sutrikimų ir kt. diagnostikai. Minėti centrai be diagnostikos ir gydymo atliktų konsultavimo ir ligonių apskaitos funkcijas.
● Būtina toliau plėtoti ortopedinę pagalbą sergantiems diabetu.
● Sprendžiant diabetologijos problemas siekti glaudaus bendradarbiavimo su nevyriausybinėmis organizacijomis (62).
3. TYRIMO METODIKA IR TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS
Tyrimas atliktas Viešojoje Įstaigoje (VšĮ) Kauno Dainavos poliklinikoje. Jos steigėjas yra Kauno m. savivaldybė. Tai ne pelno siekianti įstaiga, teikianti pirmo ir antro lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas pagal sutartis su užsakovais.
Poliklinika 2005 metais aptarnavo 72822 gyventojus, iš jų 59735 - suaugusių, kurie buvo registruoti VšĮ Kauno Dainavos poliklinikje. Šis skaičius nėra pastovus, nes pacientai persiregistruoja tarp miesto poliklinikų ir šeimos gydytojų kabinetų.
2005 metų pabaigoje buvo 2575 sergantys cukriniu diabetu (iš jų 2454 sirgo 2 tipo cukriniu diabetu, 121 -1 tipo cukriniu diabetu).
Nuo 1996 m. VšĮ Kauno Dainavos poliklinikoje veikia “Diabeto mokykla“, kurioje vykdomas sergančiųjų cukriniu diabetu mokymas. Ligonių mokyme dalyvauja komanda: gydytojai - endokrinologai, slaugytoja diabetologė. Slaugytoja diabetologė 3 val. per dieną moko 6-7 pacientus, sergančius cukriniu diabetu. 2005 metais diabeto mokyklėlėje lankėsi ir mokėsi 1226 pacientai, sergantys cukriniu diabetu, tai yra mažiau nei pusė sergančiųjų cukriniu diabetu besigydančių VšĮ Kauno Dainavos poliklinikoje.
Ligonių mokymas vyksta individualiai ir grupėmis, taip pat pravedami pokalbiai su ligonio artimaisiais. Kiekvienas pacientas, kuriam diagnozuojamas cukrinis diabetas, gydytojo endokrinologo supažindinamas su liga ir nukreipiamas į diabeto mokyklėlę mokymui.
Tyrimo metu buvo atlikta anoniminė anketinė apklausa, kurios metu įvertinta Vš. Į. Kauno Dainavos poliklinikos „Diabeto mokykloje“ vykdomo diabeto mokymo organizavimas ir sergančiųjų cukriniu diabetu žinios apie ligą ir jos kontrolę mokymo kokybei įvertinti.
Pacientams buvo pateiktas anoniminis 36 klausimų klausimynas (1 priedas). 32 klausimai buvo uždaro tipo, t. y. su pateiktais atsakymų variantais, 4 – atviro tipo, atsakymus reikia įrašyti. Respondentai pildydami klausimyną, galėjo pasirinkti vieną arba kelis labiausiai tinkančius atsakymus. Klausimyno pradžioje pateikti bendrieji klausimai (amžius, lytis, išsimokslinimas, darbinė veikla, šeimyninė padėtis, cukrinio diabeto tipas, nustatymo data, ar tiriasi gliukozės kiekį kraujyje namuose, jos tyrimų dažnis, ar buvo tirtas glikuotas hemoglobinas, ar nustatytos cukrinio diabeto komplikacijos, gydymas, kreipimasis į gydytoją endokrinologą, šeimos gydytoją, kaip vertina savo sveikatos būklę, kur įgijo žinių apie cukrinį diabetą, kiek kartų lankėsi „|Diabeto mokykloje“, kaip vertina diabeto mokymą VšĮ Kauno Dainavos poliklinikos „Diabeto mokykloje“, ar reikalingas diabeto mokymas, kaip vertina savo žinias apie ligą, kaip vertina savo sveikatą). Antra klausimyno dalis, skirta žinių apie cukrinį diabetą įvertinimui, sudaryta pasinaudojant Europos Diabeto Asociacijos platinama anketa, adaptavus ją Lietuvos sąlygomis. Tai klausimai susiję su pagrindinėmis cukrinio diabeto gydymo ir savikontrolės sritimis: bendros žinios apie cukrinį diabetą, savikontrolė, mityba, hipoglikemija, vėlyvosiomis cukrinio diabeto komplikacijomis.
Tyrimas atliktas 2005 metų spalio - gruodžio mėnesiais. Buvo išplatinta 500 anketų sergantiems cukriniu diabetu ir besigydantiems VšĮ Kauno Dainavos poliklinikoje 2006 sausio 15 d. jas užpildė ir grąžino 354 pacientai (atsako dažnis 70,8 proc.).
Glikemijos kontrolė vertinta pagal glikuoto hemoglobino (HbA1C) lygį. VšĮ Kauno
Dainavos poliklinikoje HbA1c tyrimas atliktas analizatoriumi DC-2000 (normalus sveiko žmogaus HbA1C lygis 3-6 proc.).
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS 12.0 for Windows versijos programinį paketą. Proporcijų skirtumui tarp grupių patikrinti naudotas chi kvadrato (χ²) kriterijus. Rezultatų skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05.
Anketinėje apklausoje dalyvavo 27 iki 80 metų amžiaus 354 sergantieji cukriniu diabetu (269 moterys (76 proc.) ir 85 vyrai (24 proc.)). Jų amžiaus vidurkis 59,04±12,07 metai. 28 respondentai (7,9 proc.) sirgo 1 tipo cukriniu diabetu ir 326 (92,1 proc.) - sirgo 2 tipo cukriniu diabetu.
Pacientus pagal amžių suskirstėme į penkias grupes: 1) iki 44 metų; 2) 45-54 metų; 3) 55-64 metų; 4) 65-74 metų; 5) 75 metų ir vyresni. Dauguma respondentų 45-74 metų amžiaus. Sergančiųjų pasiskirstymas pagal lytį ir amžiaus grupes atsispindi 2-oje lentelėje.
2 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal lytį ir amžiaus grupes.
Respondentai
Moterys Vyrai Iš viso
Respondentų amžiaus grupės
(metais) N Proc. N Proc. N Proc.
≤44 14 5,2 21 24,7 35 9,9 45-54 76 28,3 16 18,8 92 26 55-64 71 26,4 30 35,3 101 28,5 65-74 71 26,4 10 11,8 81 22,9 ≥75 37 13,7 8 9,4 45 12,7 Iš viso 269 100,0 85 100,0 354 100,0 χ²=35,85, lls=4, p<0,0001
Tirtųjų pasiskirstymas pagal lytį ir išsimokslinimą pateiktas 3 lentelėje. Respondentai pagal išsimokslinimą suskirstyti į tris grupes: 1) pradinio ir nebaigto vidurinio išsimokslinimo; 2) vidurinio, aukštesniojo ir nebaigto aukštojo išsimokslinimo; 3) auštojo išsimokslinimo. Daugiau nei pusė apklausoje dalyvavusių sergančiųjų cukriniu diabetu pacientų (atitinkamai 57,2 proc. moterų ir 70,6 proc. vyrų) buvo įgiję vidurinį, aukštesnįjį ar nebaigtą aukštajį išsimokslinimą. Beveik ketvirtadalis moterų (24,2 proc.) buvo įgiję tik pradinį ar nebaigtą vidurinį išsimokslinimą.
3 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal lytį ir išsimokslinimą.
Respondentai Respondentų
N Proc. N Proc. N Proc. Pradinis / nebaigtas vidurinis 65 24,2 5 5,9 70 19,8 Vidurinis / aukštesnysis/ nebaigtas aukštasis 154 57,2 60 70,6 214 60,4 Aukštasis 50 18,6 20 23,5 70 19,8 Iš viso 269 100,0 85 100,0 354 100,0 χ²=13,62, lls=2, p=0,001
Respondentų pasiskirstymas pagal lytį ir darbinę veiklą pateiktas 4 lentelėje. Respondentai pagal darbinę veiklą suskirstyti į tris grupes: 1) dirbantys; 2) pensininkai; 3) bedarbiai. Kiek daugiau nei pusė moterų dalyvavusių tyrime buvo pensininkės ir daugiau nei trečdalis vyrų – dirbantys, bedarbių skaičius panašus tarp moterų ir vyrų (22,7 proc. ir 29,4 proc. atitinkamai).
4 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal lytį ir darbinę veiklą.
Respondentai
Moterys Vyrai Iš viso
Respondentų darbinė veikla
N Proc. N Proc. N Proc.
Dirbantis 70 26,0 35 41,2 105 29,7
Pensininkas 138 51,3 25 29,4 163 46,0
Bedarbis 61 22,7 25 29,4 86 24,3
Iš viso 269 100,0 85 100,0 354 100,0
χ²=12,93, lls=2, p=0,002
Respondentus pagal žinių įgijimą suskirstėme į tris grupes: 1) VšĮ Kauno Dainavos poliklinikos „Diabeto mokykloje; 2) stacionaro „Diabeto mokykloje“; 3) nesilankę „Diabeto mokykloje“ (žinias apie ligą suteikė šeimos gydytojas (terapeutas), gydytojas-endokrinologas, bendrosios praktikos slaugytoja).
Daugiau nei pusė respondentų žinių apie cukrinį diabetą ir jo priežiūrą įgijo VšĮ Kauno Dainavos poliklinikos „Diabeto mokykloje“. Respondentų pasiskirstymas pagal lytį ir cukrinio diabeto žinių įgijimą pateiktas 5 lentelėje.
5 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal lytį ir cukrinio diabeto žinių įgijimą.
Respondentai
Moterys Vyrai Iš viso
Respondentų cukrinio diabeto žinių įgijimas
VšĮ Kauno Dainavos poliklinikos „Diabeto mokykloje“ 158 58,7 55 64,7 213 60,2 Stacionaro „Diabeto mokykloje“ 44 16,4 15 17,6 59 16,7 Nesilankę „Diabeto mokykloje“ 67 24,9 15 17,7 82 23,1 Iš viso 269 100,0 85 100,0 354 100,0 χ²=1,92 lls=2, p=0,384
Vertinant cukrinio diabeto klinikines charakteristikas bei pacientų žinias apie ligą, labai svarbu žinoti jų ligos trukmę. Nustačius ligą pacientai dažniausiai stengiasi laikytis gydytojų rekomendacijų mitybos, fizinio aktyvumo bei svorio reguliavimo aspektais ir palaikyti normalų ar artimą normai gliukozės kiekį kraujyje. Sergančiųjų cukriniu diabetu savijauta ir ligos kontrolės rodikliai būna geri. Trečiais metais vyksta savotiškas pacientų atsipalaidavimas, įpranta jie prie ligos, pavargsta nuo tyrimų rutinos, mažėja dėmesys mitybai ir fiziniam aktyvumui, pablogėja ligos kontrolė. Dalyvavusių apklausoje sergančiųjų cukriniu diabetu vidutinė ligos trukmė 8,04±6,95 metai. Cukrinio diabeto trukmę suskirstėme į tris grupes: 1) iki 5 metų; 2) 6-10 metų; 3) 11 metų ir daugiau. Tyrime dalyvavusių didžiausios dalies moterų ligos trukmė penki metai ir mažiau, tuo tarpu didesnės dalies vyrų ligos trukmė 6-10 metų. Respondentų pasiskirstymas pagal ligos trukmę pavaizduotas 4 paveiksle. 30,6 43,5 25,9 44,6 37,9 17,5 0 10 20 30 40 50 ≤5 m. 6-10 m. ≥11 m.
Cukrinio diabeto trukmė metais
Pr
ocen
tai
vyrai moterys
χ²=5,94, lls=2, p=0,051
4 pav. Sergančiųjų cukriniu diabetu pasiskirstymas (proc.) pagal ligos trukmę (metais).
Nuo ligos trukmės ir gliukozės kiekio kraujyje lygio priklauso vėlyvųjų cukrinio diabeto komplikacijų vystymąsis. Įvertinus anketinėje apklausoje dalyvavusių cukriniu diabetu sergančiųjų pacientų duomenis, paaiškėjo, kad 160 (45,2 proc.) respondentų neturėjo lėtinių cukrinio diabeto
komplikacijų. Daugiau nei ketvirtadaliui apklaustųjų nustatyta diabetinė neuropatija, dešimtadaliui – diabetinė retinopatija. Respondentų lėtinių cukrinio diabeto komplikacijų pasisikirstymas pavaizduotas 5 paveiksle. 28 proc. 11 proc. 8 proc. 7,8 proc. 45,2 proc Be komplikacijų Neuropatija Retinopatija Nefropatija Angiopatija
5 pav. Respondentų lėtinių cukrinio diabeto komplikacijų (proc.) pasiskirstymas.
Respondentų pasiskirstymas pagal jiems taikomą cukrinio diabeto gydymą pavaizduotas 6 paveiksle. Daugiau nei pusei tirtųjų taikomas medikamentinis gydymas – gliukozės kiekį mažinančiomis tabletėmis. Ketvirtadaliui apklaustųjų taikoma insulino terapija. Dešimtadalis pacientų gydomi dieta ir fiziniu aktyvumu, penktadalis tiriamųjų - kombinuotu gydymu (t. y. gliukozės kiekį mažinančios tabletės ir insulino terapija).
59 proc. 4,8 proc.
26,3 proc.
9,9 proc.
Dieta ir fizinis aktyvumas Gliukozės kiekį
mažinančios tabletės Kombinuotas gydymas Insulino terapija
6 pav. Respondentų pasiskirstymas (proc.) pagal cukrinio diabeto gydymo būdą.
Tyrimo metu paprašėme pacientų subjektyviai įvertinti savo sveikatą, atsakant į klausimą „ Kaip Jūs vertinate savo sveikatos būklę?“. Buvo pateikti šie atsakymo variantai: 1) gera; 2) gana gera; 3) vidutiniška; 4) gana bloga; 5) bloga. Daugiau nei pusė (63 proc.) respondentų savo sveikatos būklę įvertino vidutiniškai, gerai - tik 0,9 proc. tiriamųjų. Vyrai savo subjektyvią savijautą statistiškai reikšmingai vertino geriau nei moterys. Nei viena moteris neįvertino savo savijautos gerai, net 15 (5,6 proc.) moterų savo savijautą vertino blogai. Respondentų (vyrų ir moterų) sveikatos būklės vertinimas pavaizduotas 7 paveiksle.
20 3,5 7,1 13 62,1 19,3 0,9 14,7 3,5 65,9 5,6 5,9 15,5 63 0 10 20 30 40 50 60 70
Gera Gana gera Vidutiniška Gana bloga Bloga
Sveikatos būklės vertinimas Pr oc en ta i
Vyrai Moterys Abi lytys
χ²=22,41, lls=4, p<0,0001
Apibendrinant gautus duomenis galima teigti, kad beveik trys ketvirtadaliai respondentų buvo moterys, daugiau nei pusė apklaustųjų buvo įgiję vidurinį, aukštesnįjį ar nebaigtą aukštąjį išsilavinimą. Beveik pusė tiriamųjų buvo pensininkai. Didžioji dalis respondentų žinias apie cukrinį diabetą ir jo priežiūrą įgijo VšĮ Kauno Dainavos poliklinikos „Diabeto mokykloje“. Apklaustųjų vidutinė ligos trukmė 8,04±6,95 metai, didesnė jų dalis turėjo cukrinio diabeto komplikacijas, buvo gydomi cukraus kiekį mažinančiomis tabletėmis, o ketvirtadalis jų – insulinu. Daugiau nei pusė respondentų savo sveikatos būklę vertino vidutiniškai. Vyrai savo subjektyvią savijautą statistiškai reikšmingai vertino geriau nei moterys.
4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Norėdami įvertinti VšĮ Kauno Dainavos poliklinikos „Diabeto mokykloje“ vykdomo diabeto mokymo organizavimą ir kokybę (vertinant sergančiųjų cukriniu diabetu žinias apie ligą ir jos kontrolę) atlikome pacientų, sergančių cukriniu diabetu, anoniminę apklausą. Apklausti 354 pacientai besigydantys VšĮ Kauno Dainavos poliklinikoje.
4.1. Diabeto mokymo organizavimas VšĮ Kauno Dainavos poliklinikoje
VšĮ Kauno Dainavos poliklinika teikia pirminės ir antrinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas centrinėje poliklinikoje ir filiale (Petrašiūnų poliklinikoje).
1996 m. gegužės 26 d. VšĮ Kauno Dainavos poliklinikoje administracijos nutarimu finansuojant Eli Lilly farmacijos kompanijai buvo įkurta “Diabeto mokykla” bei “Diabetinės pėdos” kabinetas.
Slaugytoja diabetologė moko sergančiuosius cukriniu diabetu, kaip gyventi su šia liga, pakeičia maitinimosi įpročius ir gyvenimo stilių. Slaugytoja diabetologė 3 val. per dieną moko 6-7 pacientus, sergančius cukriniu diabetu. 2005 metais diabeto mokyklėlėje lankėsi ir mokėsi 1226 pacientai, tai yra mažiau nei pusė sergančiųjų cukriniu diabetu besigydančių VšĮ Kauno Dainavos poliklinikoje. Individualiam ligonio mokymui poliklinikos “Diabeto mokykloje” skiriama 30 min
Cukrinio diabeto srityje dirbančių 28 ekspertų grupė iš 13 šalių nustatė, kad gydomasis ligonių mokymas yra laiko reikalaujantis procesas ir apibrėžė, kiek valandų reikia pradiniam diabetu sergančiųjų mokymui ir kiek valandų per metus besitęsiančiam mokymui. Jų duomenimis nustačius 2 tipo cukrinį diabetą būtinas minimalus 5 valandų pradinis diabeto mokymas bei rekomenduojamas iki 9 valandų, tuo tarpu nustačius 1 tipo cukrinį diabetą (kai gyvybei būtinas insulinas ir reikia mokyti naudotis insulino injektoriais, dozuoti insuliną, supažindinti su neteisingo leidimo pasekmėmis, galimomis sumažėjusio gliukozės kiekio kraujyje būsenomis) minimalus cukrinio diabeto pradinis mokymas yra 9 valandos bei rekomenduojama 17 valandų, kad pacientas gerai suprastų ir priimtų informaciją. Pirmais stebėjimo metais po diagnozės nustatymo (neskaitant pradinio mokymo) diabeto mokymui turėtų būti skiriama 6-10 val. sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu ir 7-14 val. sergantiesiems 1 tipo cukriniu diabetu (66).
Taigi, poliklinikos sąlygomis, dirbant vienai slaugytojai diabetologei kasdien po 3 valandas praktiškai neįmanoma suteikti reikiamą tęstinę cukrinio diabeto mokymo informaciją visiems sergantiesiems cukriniu diabetu.
