KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
SOCIALINĖS MEDICINOS KATEDRA
JŪRATĖ MILAKNIENĖ
Sergančiųjų cukriniu diabetu sveikatos kontrolės įvertinimas
Prienų rajone
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS ( visuomenės sveikatos vadyba )
Mokslinė vadovė: Prof., habil. dr. J. Petrauskienė
SANTRAUKA Visuomenės sveikatos vadyba
Sergančiųjų cukriniu diabetu sveikatos kontrolės
Įvertinimas prienų rajone
Jūratė Milaknienė
Mokslinė vadovė: prof., habil.dr. Jadvyga Petrauskienė
Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Socialinės medicinos katedra. Kaunas; 2006. 59 p.
Sergamumas cukriniu diabetu (ypač 2 tipo) didėja visame pasaulyje. Tuo pačiu didėja sveikatos priežiūros išlaidos, reikalingos cukrinio diabeto ir jo komplikacijų gydymui. Beveik pusė sergančiųjų net nežino apie savo ligą, o cukrinis diabetas diagnozuojamas jau esant komplikacijoms, kurios sumažina darbingumą, sukelia neįgalumą, o kartais ir mirtį.
Darbo tikslas. Įvertinti sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu diagnozės nustatymo savalaikiškumą ir komplikacijų atsiradimo priežastis Prienų rajone.
Tyrimo metodai. 2005 m. sausio – gruodžio mėn. buvo atlikta Prienų rajono gyventojų, kuriems pirmą kartą buvo diagnozuotas 2 tipo cukrinis diabetas (n=76) ir sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu (n=219), anketinė apklausa. Duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės paketą SPSS (9,0). Dviejų požymių priklausomumas buvo tiriamas naudojant χ² kriterijų. Nulinė hipotezė buvo atmetama, kai p<0,05.
Rezultatai. 62,7 % pacientų cukrinio diabeto diagnozė buvo nesavalaikė, nes jie diagnozės nustatymo metu jau turėjo lėtines komplikacijas, o 37,3% pacientų diagnozė - savalaikė. Pacientui kreipiantis profilaktiškai į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, cukrinio diabeto diagnozė dažniau buvo savalaikė ir liga diagnozuojama lengvesnėje stadijoje, negu kreipiantis dėl nusiskundimų. Šeimos gydytojui įtarus cukrinį diabetą, diagnozė dažniau buvo savalaikė, nei įtarus kitam specialistui. Statistiškai reikšmingai komplikacijų atsiradimą įtakojo ligos trukmė, nepakankamas savikontrolės priemonių naudojimas. Diagnozės savalaikiškumas ir cukrinio diabeto komplikacijų atsiradimas nepriklausė nuo respondentų amžiaus, lyties, gyvenamosios vietos, šeiminės padėties, išsilavinimo ir užimtumo.
Išvados. Cukrinio diabeto diagnozės savalaikiškumas priklausė nuo glikemijos tyrimo savalaikiškumo, kreipimosi į gydymo įstaigą priežasties, ligos požymių pasireiškimo trukmės, savalaikio nukreipimo specialisto konsultacijai. Lėtinių komplikacijų atsiradimas turėjo ryšį su ligos trukme, nepakankamu savikontrolės priemonių naudojimu.
SUMMARY Management of Public Health
EVALUATION OF HEALTH CONTROL OF DIABETICS IN PRIENAI DISTRICT Jūratė Milaknienė
Supervisor: Prof., Dr.Habil. Jadvyga Petrauskienė
Department of Social medicine, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine. Kaunas: 2006. 59 p.
Number of people suffering from diabetes (in particular, of type 2) is increasing all over the world. Consequently, the health care costs required for treatment of diabetics and complications of this illness are growing as well. Almost half of patients are not aware of their illness, and diabetes is diagnosed only when patients have complications reducing capacity for work, causing disability and sometimes even death.
Aim of the study. To estimate timeliness of diagnosis of 2-type diabetes and causes of complications in Prienai district.
Methods. In January – December 2005, questionnaire survey of the residents of Prienai district, to whom 2-type diabetes (n=76) was diagnosed for the first time and patients suffering of 2-type diabetes (n=219), was conducted. Statistical analysis package SPSS (9.0) was used to analyse the data. Dependence of two symptoms was researched by the use of Chi-Square test (χ²). Zero hypothesis was rejected, when p<0,05.
Results. Diabetes was untimely diagnosed for 62,7 % patients, because at the moment of diagnosis they already had chronic complications, and 37.3% patients had their illness diagnosed in time. In cases when patients visited a health care institution for preventive reasons, diabetes was diagnosed more frequently and in a lighter stage than in the cases when patients addressed health care institutions due to complaints. If a family doctor suspected diabetes, diagnosis was timely diagnosed more frequently than if suspected by any other specialist. According to statistics, complications were caused by duration of illness, insufficient use of self-control means. Timeliness of diagnosis and rise of complications of diabetes did not depend on the age, sex, place of residence, marital status, education or occupation of the respondents.
Conclusions. Timeliness of diagnosis of diabetes was determined by timeliness of glycaemia test, reason of a visit to a medical institution, duration of manifestation of illness symptoms, timely direction for specialist’s consultation. Rise of chronic complications was interrelated with the duration of illness, insufficient use of self-control means.
TURINYS
ĮVADAS...6
1. LITERATŪROS APŽVALGA...…....8
1.1 Cukrinio diabeto paplitimas ir sveikatos priežiūros išlaidos cukrinio diabeto ir jo komplikacijų gydymui...8
1.2 Endokrinologinės priežiūros integravimas į pirminę sveikatos priežiūrą Lietuvoje...11
1.3 Bendrosios praktikos gydytojų institucijos integracijos ir veiklos principai Europoje ...14
1.4 2 tipo cukrinio diabeto diagnozės nustatymo savalaikiškumo ir lėtinių komplikacijų atsiradimo svarba...16
2.TYRIMO METODIKA IR KONTINGENTAS...21
2.1 Tyrimo organizavimas ir respondentų demografinė socialinė charakteristika...21
2.2 Tyrimo duomenų statistinė analizė...26
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS………..27
3.1 2 tipo cukrinio diabeto diagnozės nustatymo savalaikiškumo analizė...27
3.2 Sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu lėtinių komplikacijų atsiradimo priežastys………...35
4. IŠVADOS...47
5. LITERATŪRA...48
6. PRIEDAI...51
SANTRUMPOS SAM – Sveikatos Apsaugos Ministerija; PSP – pirminė sveikatos priežiūra; BPG – bendrosios praktikos gydytojas; CD – cukrinis diabetas;
VšĮ - viešoji įstaiga.
ĮVADAS
Lietuvai atkūrus nepriklausomybę, pasikeitė sveikatos priežiūros sistema ir pagrindine sveikatos sistemos raidos kryptimi tapo pirminė sveikatos priežiūra.
Geri šeimos gydytojo ir paciento santykiai, empatija, supratimas, pagrįsti dideliu paciento ir šeimos, jo draugų ir aplinkos pažinimu, yra tvirtas geros diagnostikos ir gydymo laidas daugeliu atvejų. Kartu tai ir pigiausias diagnostikos įrankis (25)
Dabartinėmis medicinos sąlygomis šeimos gydytojas negali praktikuoti vienas, be kitų gydytojų specialistų pagalbos. Savo darbe šeimos gydytojas susiduria su visomis ligomis, sunku būna diagnozuoti ligą, nustatyti jos stadiją ir skirti gydymą, o gydytojas specialistas ją diagnozuoja iš siauresnio sąrašo.
Sovietiniais laikais sergančiųjų lėtinėmis ligomis priežiūra buvo patikėta gydytojams specialistams. Šiuo metu sergančiųjų lėtinėmis ligomis, tame tarpe ir cukriniu diabetu, priežiūra perduota šeimos gydytojams. Nors endokrinologinės priežiūros integravimas į pirminę sveikatos priežiūrą įvyko,diskutuojama ir apie tai, jog patekimas pas specialistą per šeimos gydytoją gali turėti neigiamų pasekmių - pavėluotą ligos diagnozę, neįvertintą ligos eigą ar net paciento mirtį (24).
Pastarojo laikotarpio radikalios reformos, be abejo neaplenkė ir diabetologijos. Lietuvai įstojus į Europos Sąjungą, išsiplečia galimybės sujungti pastangas kovojant su sunkiausiomis endokrininėmis ligomis. Viena iš jų cukrinis diabetas. Tai sunki, plintanti ir klastinga liga. laiku nediagnozuota ir netinkamai gydoma sukelia komplikacijas, kurios trikdo paciento gyvenimo kokybę, darbingumą, o dažnai ir trumpina gyvenimą. Ji nepaiso valstybių sienų, ja serga įvairių tautybių ir rasių žmonės (28).
Sergamumas cukriniu diabetu ( ypač 2 tipo ) didėja visame pasaulyje. Tuo pačiu didėja sveikatos priežiūros išlaidos, reikalingos cukrinio diabeto ir jo komplikacijų gydymui. Tokie faktoriai, kaip sveikatos priežiūros paslaugų kaštų didėjimas, cukrinio diabeto gydymo technologijų įdiegimas taip pat įtakoja šį procesą (6).
Įvairiose Europos šalyse cukriniu diabetu serga nuo 3 iki 7,2 proc. gyventojų (1). Pasaulyje cukriniu diabetu serga maždaug 3,5 - 7 proc. žmonių. Lietuvos statistikos departamento duomenimis, mūsų šalyje tokių ligonių yra apie 100 tūkstančių. Prognozuojama, kad per artimiausius 10 metų šis skaičius padvigubės (2).
Sergančiųjų cukriniu diabetu sveikatos priežiūros išlaidos 2 - 4 kartus didesnės nei tų žmonių, kurie neserga cukriniu diabetu. Didžioji dalis išlaidų tenka diabetinių komplikacijų ir su diabetu susijusių ligų gydymui (4, 6, 7, 8, 9).
Jei Lietuvoje būtų pasiektas Vakarų šalyse esantis 2 tipo cukrinio diabeto ankstyvos diagnostikos lygis ir gydymo efektyvumas, Lietuvos sveikatos priežiūros biudžetas per 5 metus sutaupytų apie 35 mln. litų, o per 10 metų – beveik 120 mln. litų (16).
2 tipo cukrinis diabetas sudaro 90 proc. visų diabeto atvejų. Blogiausia, kad apie pusė sergančiųjų net nežino apie savo ligą, nes 2 tipo cukrinis diabetas dažnai yra ''nebylus'', t.y. žmogus nejaučia jokių ypatingų ligos simptomų, o cukrinis diabetas diagnozuojamas jau esant komplikacijoms, kurios sumažina darbingumą, sukelia neįgalumą, o kartais ir mirtį. Todėl labai svarbu laiku diagnozuoti cukrinį diabetą. Cukrinis diabetas neišgydomas, todėl, nustačius diagnozę, ji lieka visam gyvenimui. Pats cukrinis diabetas nėra pavojingas, problema yra diabeto komplikacijos ( akių, inkstų, smegenų bei kojų kraujagyslių, nervų pažeidimas ). Tačiau gerai kontroliuojant cukrinį diabetą, diabetinių komplikacijų galima išvengti arba atitolinti jų atsiradimą (4).
2 tipo cukrinio diabeto diagnozės nustatymo savalaikiškumo ir lėtinių komplikacijų atsiradimo priežasčių tyrimai Lietuvoje iki šiol nebuvo atlikti.
Remiantis sergančiųjų cukriniu diabetu ilgalaikio stebėjimo ( dispanserizacijos ) duomenimis, Prienų rajone cukriniu diabetu serga apie 3 % gyventojų, 90 % iš jų serga 2 tipo cukriniu diabetu Tikslus sergančiųjų skaičius nežinomas, nes rajone nevykdomas registras, o duomenys Lietuvos diabeto registrui pateikiami pagal apsilankiusių pas endokrinologą skaičių. Kasmet nustatoma 70 – 80 naujų cukrinio diabeto atvejų, iš kurių beveik 50 % su lėtinėmis komplikacijomis. Kasmet dėl diabeto komplikacijų miršta virš 20 žmonių. Beveik du trečdaliai sergančiųjų yra neįgalūs dėl diabeto sukeltų sveikatos sutrikimų.
Darbo tikslas - įvertinti sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu diagnozės nustatymo savalaikiškumą ir komplikacijų išsivystymo priežastis Prienų rajone.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti 2 tipo cukrinio diabeto diagnozės nustatymo savalaikiškumą.
2. Nustatyti sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu komplikacijų atsiradimo priežastis.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Cukrinio diabeto paplitimas ir sveikatos priežiūros išlaidos cukrinio diabeto ir jo
komplikacijų gydymui
Cukrinis diabetas ( CD ) yra lėtinė medžiagų apykaitos sutrikimų liga CD paplitimas pasaulyje, o taip pat ir Lietuvoje vis didėja. Įvairiose Europos šalyse CD serga nuo 3 iki 7,2 proc. gyventojų (1).
Pasaulyje CD serga maždaug 3,5 - 7 proc. žmonių ( Europoje - apie 26 milijonus ). Lietuvos statistikos departamento duomenimis, mūsų šalyje tokių ligonių yra apie 100 tūkstančių. Prognozuojama, kad per artimiausius 10 metų šis skaičius padvigubės (2).
Pasaulyje 2000 metais CD sirgo 171 milijonas žmonių, 2030 metais šis skaičius gali išaugti iki 366 milijonų (3).
Šiuo metu didelis dėmesys skiriamas 2 tipo diabetui. Visame pasaulyje sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu skaičius sparčiai auga, įgaudamas epidemijos pobūdį. Ne išimtis ir Lietuva. Tai siejama su vakarietiško gyvenimo stiliaus plitimu, urbanizacija, populiacijos ir jos amžiaus didėjimu, netinkamais žmonių mitybos įpročiais, mažu fiziniu aktyvumu, galiausiai - nutukimu.(4).
Skirtingose pasaulio šalyse išlaidos , susijusios su CD sveikatos priežiūra, gali skirtis priklausomai nuo šalies sveikatos sistemos struktūros ir jos finansavimo. Tai susiję su cukrinio diabeto diagnozavimo, priežiūros, prevencijos, tyrimų išlaidomis, kurių dydis priklauso nuo bendro šalies nacionalinio produkto ( svyruoja nuo 1 JAV dolerio iki 2600 JAV dolerio ) ir sveikatos priežiūrai skiriamos biudžeto dalies ( svyruoja nuo 1% iki 14% ) (5).
Sergamumas CD ( ypač 2 tipo ) didėja visame pasaulyje. Tuo pačiu didėja sveikatos priežiūros išlaidos, reikalingos CD ir jo komplikacijų gydymui. Tokie faktoriai, kaip sveikatos priežiūros paslaugų kaštų didėjimas, diabeto gydymo technologijų įdiegimas taip pat įtakoja šį procesą (6).
Tyrimai rodo, kad tiesioginės sąnaudos ( susijusios su ligos gydymu ir komplikacijų profilaktika ), kurių reikia sergantiems CD išaugo nuo 1,7 bilijono JAV dolerių 1969 m. iki 44,4 bilijono JAV dolerių 1997 m. Palyginus 1969 m. atliktus tyrimus su 1997 m. tyrimais netiesioginės išlaidos (lėšos nepatenkančios į biudžetą dėl mirtingumo, nedarbingumo) sergantiems cukriniu diabetu išaugo 33 kartus : nuo 1,6 bilijono JAV dolerių iki 54,1 bilijono JAV dolerių. Sergančiųjų CD sveikatos priežiūros išlaidos 2 - 4 kartus didesnės nei tų žmonių,
kurie neserga cukriniu diabetu. Didžioji dalis išlaidų tenka diabetinių komplikacijų ir su diabetu susijusių ligų gydymui. Ekonominiai cukrinio diabeto tyrimai padeda apskaičiuoti lėšas, kurių reikia cukrinio diabeto ir jo komplikacijų gydymui bei leidžia sujungti klinikines bei ekonomines žinias, kurios yra svarbios vertinant prevencijos, diagnostikos ir gydymo efektyvumą ir racionalumą (4, 6,7,8,9).
1995 m. JAV atliktų tyrimų duomenimis dėl CD atsiradusių kraujotakos sutrikimų JAV sveikatos sistema patyrė 3849 milijonus JAV dolerių, dėl regėjimo sutrikimų - 387 milijonus JAV dolerių, dėl neuropatijos - 240 milijonų JAV dolerių, dėl diabetinės nefropatijos - 104 milijonus, o odos trofinių opų - 145 milijonus JAV dolerių išlaidas (10).
O' Brien ir kt. (6) analizavo diabetinių komplikacijų ir su CD susijusių ligų - miokardo infarkto, išeminio insulto, krūtinės anginos, retinopatijos, simptominės neuropatijos, apatinių galūnių amputacijos, pėdų opų ir hipoglikemijos išlaidas. Sergant CD ir širdies - kraujagyslių ligomis 22,7 % visų išlaidų panaudojama ambulatorinėms konsultacijoms, 38,6 % - medikamentams. Sergančiųjų CD širdies ir kraujagyslių ligų gydymo išlaidos sudaro 24 % nuo visų bendrų CD gydymo išlaidų.
Vieni iš išsamiausių išlaidų, susijusių su CD gydymu, tyrimų buvo atlikti Švedijoje. Buvo nustatyta, kad tiesioginės sveikatos priežiūros išlaidos sudaro 43 % visos sumos, o likusius 57 % sudaro netiesioginės išlaidos, susiję su priešlaikine mirtimi ir invalidumu. Šios studijos rėmėsi CD, kaip pagrindinės ligos, įrašais (11).
Švedijos sveikatos ekonomikos instituto bei Lundo ( Švedija ) universitetinės ligoninės mokslininkai (11) įvertino asmenų, sergančių CD ir turinčių pėdos giliųjų audinių infekciją, sveikatos priežiūros išlaidas. Vertinant tiesiogines išlaidas, buvo įskaičiuotos išlaidos už stacionarinę pagalbą, ambulatorines konsultacijas dėl pėdų priežiūros, ortopedinius prietaisus, lokalų pėdos opų gydymą nuo giliųjų pėdos audinių infekcijos diagnozės nustatymo iki opos sugijimo ar paciento mirties. Bendros vidutinės giliųjų pėdos audinių infekcijos sveikatos priežiūros išlaidos buvo apie 206200 Švedijos kronų. Lokalus opos gydymas sudaro apie 51 %, viešbučio paslaugos – 31 % chirurginės procedūros – 5 %, ištyrimas - mažiau nei 1 %, antibakterinis gydymas - 4 %, ambulatorinės konsultacijos - 5 %, ortopediniai prietaisai - 4 % visų sveikatos priežiūros išlaidų (11).
Gray ir kt. (12) atliko tyrimą įvertinantį diabetinių komplikacijų ir su CD susijusių ligų stacionarinio ir nestacionarinio gydymo išlaidas. Tyrimo metu buvo vertinamos septynių ligų, t.y. miokardo infarkto, insulto, krūtinės anginos, širdies nepakankamumo, aklumo, pėdų amputacijos, kataraktos - sveikatos priežiūros išlaidos sergantiems CD. Rezultatai rodo didelius su diabetu susijusių ligų kaštus ( ypač atlikus galūnių amputacijas ir patyrus išeminį insultą ).
Didžioji dalis šių išlaidų susidaro iškart po patologijos nustatymo, tačiau ir vėliau, kai sergantieji CD gydomi stacionare bei ambulatoriškai, patiriamos nemažos išlaidos. Turintys diabetines komplikacijas ir su diabetu susijusias ligas pacientai yra ilgiau gydomi stacionaruose, jiems suteikiama daugiau kitų sveikatos priežiūros paslaugų, nei pacientams be komplikacijų (12).
Meksikoje 1992 m. tiesioginės ir netiesioginės išlaidos, susiję su CD gydymu, sudarė 430 milijonų JAV dolerių, t.y. 71,6 % viso sveikatos priežiūros biudžeto. Šios išlaidos ir toliau nenustoja augti. Pastaraisiais metais konsultacijų susijusių su diabeto gydymu, poreikis išaugo triskart, o stacionarinės išlaidos išaugo 50 %. Dėl šios priežasties visos šalies sveikatos priežiūros išlaidos, susiję su stacionariniu gydymu, išaugo apie 12 % (13).
1994 m. Ispanijoje buvo tirtos tiesioginės išlaidos susiję su cukrinio diabeto gydymu. Paaiškėjo, kad sergančio I tipo CD, vidutinė gyvenimo trukmė yra 59.6 metai. Gydymas per tuos metus kainuoja apie 82,5 tūkstančio JAV dolerių (14).
Tiesioginės išlaidos Prancūzijoje, skirtos vieno paciento, sergančio I tipo CD, gydymui, sudaro 1271 JAV dolerius ir 971 JAV dolerius , sergančiam 2 tipo CD per metus (6).
Labiausiai paplitusio ir sunkiausio 2 tipo CD kontrolės farmakoekonominio įvertinimo Lietuvoje iki šiol niekas nebuvo atlikęs. Pirmieji šio darbo ėmėsi Kauno medicinos universiteto mokslininkai – A.Norkus, R. Šulcaitė ir R. Ostrauskas. Tyrimo metu buvo įvertinti tiesioginiai 2 tipo CD ir jo komplikacijų gydymo kaštai, kompensuojami iš PSDF biudžeto. Įvertintos ir netiesioginės išlaidos – susijusios su darbingumo praradimu, neįgalimu. Vertinant 2 tipo CD kontrolės kaštus remtasi Lietuvoje nustatytomis gydymo kainomis. Tyrimo metu nustatyta, kad laiku pradėtas 2 tipo CD gydymas Lietuvoje per 5 metus padėtų sutaupyti 1,7 tūkst. litų sveikatos biudžeto lėšų vienam pacientui, o per 10 metų – net 5,9 tūkst. litų (15, 16).
Anksti diagnozavus ir pradėjus 2 tipo CD gydymą, galima sumažinti ir netiesiogines išlaidas (dėl nedarbingumo, socialinės globos, priešlaikinės mirties ir kt): per 5 metus netiesioginės išlaidos vienam pacientui sumažėtų 2,4 tūkst. litų, o per 10 metų – net 7,1 tūkst. litų. Jei 10 tūkst. pacientų 2 tipo CD diagnozė būtų nustatoma laiku ir pradėtas gydymas, per 5 metus sveikatos biudžeto išlaidos sumažėtų 17,4 mln. litų, o per 10 metų – beveik 60 mln. litų.
Jei Lietuvoje būtų pasiektas Vakarų šalyse esantis 2 tipo CD ankstyvos diagnostikos lygis ir gydymo efektyvumas, Lietuvos sveikatos priežiūros biudžetas per 5 metus sutaupytų apie 35 mln. litų, o per 10 metų – beveik 120 mln. litų (16).
Sumuojant ir lyginant su CD sveikatos priežiūra susijusias išlaidas susiduriama su tam tikrais sunkumais: nėra patikimų CD sergančių asmenų registrų ir nežinomas tikslus sergančiųjų CD skaičius. Taip pat tyrimai, skirti nustatyti tiesiogines išlaidas susijusias su sergančiųjų
diabetu sveikatos priežiūra, labai skiriasi savo tikslais ir populiacijos sudėtimi. Dažniausiai yra nepakankamai įvertinamos stacionarinės priežiūros paslaugos, nes ne visada pacientams diagnozuojamas CD ir jis nėra gydomas kaip pagrindinė liga. Dėl kitokių priežasčių yra sunku nustatyti tam tikrą ambulatorinių sveikatos priežiūros paslaugų vartojimą. sunku įvertinti ir vaistų, naudojamų dėl kitų priežasčių nei diabeto gydymui, suvartojimą. Tam, kad šalyje būtų surinkta ir įvertinta visa informacija apie tiesiogines išlaidas susijusias su CD sveikatos priežiūra, reikalinga gerai kompiuterizuota informacinė sveikatos priežiūros sistema (17).
Investicijos į CD gydymą yra svarbios ne tik dėl ligos aktualumo, bet ir sveikatos priežiūros paslaugų įvertinimui, kuriant kompensacines ir profilaktines programas, skirtas išlaidų, susijusių su sergančiųjų CD sveikatos priežiūros paslaugomis, racionalizavimu (18).
Apibendrinant, galima teigti, kad CD yra ''brangi liga'', kenkianti tiek sergančiojo, tiek valstybės biudžetui (19).
1.2 Endokrinologinės priežiūros integravimas į pirminę sveikatos priežiūrą Lietuvoje
1991 metais Lietuvos Aukščiausioji Taryba patvirtino VII Lietuvos gydytojų suvažiavime priimtą nacionalinę sveikatos koncepciją. Ši koncepcija pateikė pagrindines Lietuvos sveikatos sistemos raidos kryptis, tame tarpe pirminės sveikatos priežiūros (PSP) plėtrą bendrojoje sveikatos priežiūros sistemoje (20).
Parengtas PSP strategijos tikslas - sukurti PSP sistemą, paremtą bendrosios praktikos gydytojo (BPG) institucijos modeliu, kuris leistų įgyvendinti komandinio darbo principus, pagerintų sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą, jų tęstinumą ir kokybę, užtikrintų PSP veiklos prioritetus : ligų prevenciją ir visuomenės sveikatos stiprinimą (20, 21).
Vystant PSP grandį Lietuvoje, nuolat vyksta diskusijos apie BPG reikalingumą mūsų sveikatos sistemai. Gydytojai specialistai skeptiškai žiūri į BPG dėl menkų atskirų disciplinų žinių. Mūsų šalyje BPG tapo pirmuoju gydytoju, kuris turi apibrėžtas kompetencijos ribas, tuo tarpu ne visi gydytojai specialistai jas turi (22). 1996 m. buvo priimta BPG funkcijų, pareigų ir kompetancijos norma (23) buvo reali būtinybė: ji apibrėžė gydytojo darbą kaip plataus profilio praktiką, kurioje BPG pagalba remiasi ne tik jo vieno žiniomis. Dabartinėmis medicinos sąlygomis BPG negali praktikuoti vienas, be kitų gydytojų specialistų pagalbos. BPG nuostatos aiškiai apibrėžia BPG ir kitų gydytojų specialistų profesinius santykius. Tai pirmas žingsnis į gydytojų tarpusavio supratimą. Savo darbe BPG susiduria su visomis ligomis, sunku būna diagnozuoti ligą, nustatyti jos stadiją ir skirti gydymą, o gydytojas specialistas ją diagnozuoja iš
siauresnio sąrašo. BPG įsiterpimas tarp specialisto ir ligonio apsaugo pacientus nuo bereikalingų procedūrų ir jų šalutinio poveikio, nes pacientas nepatenka specialisto konsultacijai be siuntimo, kuriame turėtų būti aprašyta pirminė ( įtariama ) diagnozė, ligos eiga, atlikti pagrindiniai tyrimai. Diskutuojama ir apie tai, jog patekimas pas specialistą per BPG grandį gali turėti neigiamų pasekmių - pavėluotą ligos diagnozę, neįvertintą ligos eigą ar net paciento mirtį (24).
Ligonių siuntimų į aukštesnę sveikatos priežiūros grandį skaičiui didelę įtaką daro PSP paslaugų apmokėjimo principas. Už visavertes paslaugas šiuo metu BPG, nevykdydamas visos normos, gauna garantuotą apmokėjimą "už prirašytą gyventoją". Pirminės grandies gydytojų darbo apmokėjimas pagal prisirašiusių pacientų skaičių, o antrinės - pagal suteikiamų paslaugų skaičių - neapsaugo nuo bereikalingo pacientų patekimo pas specialistus. Iš dalies taip yra ir dėl to, kad skatinamosios priemonės PSP grandyje yra silpnos (25).
Pirmiausia reikėtų apibrėžti specialistų pagalbos ir BPG pagalbos skirtumus. Patirtis rodo, kad geriausia būtų gydytis pas specialistą - čia galima tikėtis geriausios pagalbos. Tačiau sveikatos pagalbą ne tiek jau daug apsprendžia pavieniai tyrimai ir technologijos - daug svarbesnis jų tinkamas pritaikymas diagnostikai ir gydymui. Skirtumai tarp specialistų ir BPG dideli (25). BPG diagnozės dažnai būna netikslios, nes problemos matomos ankstyvose stadijose, kai dar yra neaiškios, neapibrėžtos, mažai ligos simptomų. Gydytojas specialistas pamato ligonį vėliau, kai problemos labiau apibrėžtos, todėl jų diagnozės tikslesnės, tačiau tyrimai yra brangesni. Gydytojas specialistas su pacientu bendrauja trumpesnį laiką, tad ir pasitenkinimas gydytojo darbu yra mažesnis. Geri BPG ir paciento santykiai, empatija, supratimas, pagrįsti dideliu paciento ir šeimos, jo draugų ir aplinkos pažinimu, yra tvirtas geros diagnostikos ir gydymo laidas daugeliu atvejų. Kartu tai ir pigiausias diagnostikos įrankis (25)
Lietuvos sveikatos programoje deklaruojama, kad ne mažiau 80 proc. visų sveikatos problemų turėtų išspręsti PSP grandis. Šis uždavinys keliamas BPG kaip ''sveikatos priežiūros vartininko'' funkcijų vykdytojui. BOG - ne pacientų siuntinėtojas, o savotiškas '' filtras'': BPG pats sprendžia jo kompetencijai priskirtas sveikatos problemas bei atrenka pacientus, kuriems būtina specialisto konsultacija.
Vis dėlto kai kurie apskaičiuoti PSP paslaugų rodikliai kelia nerimą: už ambulatorinio specializuoto lygio ( konsultantų ) paslaugas šiandien mokama pigiau nei už BPG paslaugas.
Ligonių kasų sukaupti 2003 m. duomenys rodo, kad daugiausia pacientų problemų išsprendžiama antrinės sveikatos priežiūros specialistų konsultantų pastangomis - 1,4 mln. pacientų (arba 54 %.) (26).
BPG, turintis vienuolikos įvairių specialybių kvalifikacijos pažymėjimus, gali ir privalo spręsti paciento problemas, žiūrėdamas į žmogų kaip į visumą, o ne kaip į vieno ar kito organo sutrikimą, siuntinėdamas pacientą po įvairius kabinetus. BPG turi tapti tarsi paciento advokatas. Dėl to ši institucija beveik visose Vakarų šakyse laikoma pačia svarbiausia ir efektyvios sveikatos sistemos figūra (27).
Pastarojo laikotarpio radikalios reformos, be abejo neaplenkė ir diabetologijos. Lietuvai įstojus į Europos Sąjungą, išsiplečia galimybės sujungti pastangas kovojant su sunkiausiomis endokrininėmis ligomis. Viena iš jų CD. Tai sunki, plintanti ir klastinga liga, kuri laiku nediagnozuota ir netinkamai gydoma sukelia komplikacijas, trikdančias paciento gyvenimo kokybę, darbingumą, o dažnai ir trumpina gyvenimą. Ji nepaiso valstybių sienų, ja serga įvairių tautybių ir rasių žmonės (28).
Lietuvoje BPG deleguotos CD diagnostikos ir gydymo funkcijos. 2002m. rugpjūčio 14 d. SAM įsakymu Nr. 122 patvirtinta, o 2005 m. kovo 14 d. įsakymu Nr. V-155 pakoreguota ''Cukrinio diabeto diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš privalomo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodika". Pagal šį įsakymą, pacientas dėl CD pirmiausia turi kreiptis į BPG, todėl neretai pavėluojama laiku diagnozuoti ligą ir skirti adekvatų gydymo metodą. ''Antro tipo diabetas dažnai nustatomas pavėluotai, nes 20-50 proc. pacientų jau yra pasireiškusios komplikacijos. Todėl labai svarbu laiku diagnozuoti šio tipo diabetą ''( 29 ). Remiantis įsakymu, pacientui sergančiam 2 tipo CD per 3 mėn. nuo diagnozės nustatymo turi būti suteikta gydytojo specialisto konsultacija dėl galimos diabeto gydymo korekcijos ir diabetinių komplikacijų diagnostikos ir gydymo. Vieną kartą per metus, nors diabetas ir kontroliuojamas, pacientas turi būti konsultuojamas specialisto ( gydytojo endokrinologo ), kad būtų įvertintas diabetinių komplikacijų atsiradimas, jų progresavimas bei numatytas priežiūros planas. Specialisto konsultacija būtina, kai:
1. pirmą kartą įtariamas cukrinis diabetas; 2. labili diabeto eiga;
3. 3 mėn. nekontroliuojamas diabetas;
4. naujai išaiškinus cukrinio diabeto komplikacijas; 5. diabetinių komplikacijų progresavimas;
6. poliendokrinopatija; 7. alergija insulinui; 8. diabetinė nefropatija;
9. prieš ir po inkstų transplantacijos; 10. neurologinės komplikacijos;
11. diabetinė amiotrofija; 12. neuroišeminės opos;
13. autonominė neuropatija, kai pažeistas organas arba sutrikusi jo funkcija; 14. diabetinė artropatija;
15. specialusis cukrinio diabeto ištyrimas; 16. cukrinis diabetas ir nėštumas;
17. griežta diabeto kontrolė planuojant nėštumą; 18. esant neaiškiam diabeto tipui (29).
Tobulinant sveikatos apsaugos sistemą svarbu , nustatyti pirminio, antrinio ir tretinio lygio paslaugų santykį ( pacientų „ srautą“ ), tinkamai paskirstyti lėšas tarp atskirų lygių, tinkamai organizuoti sergančiųjų cukriniu diabetu priežiūrą.(30)
Optimaliai sergančiųjų CD priežiūrai reikalinga: BPG; slaugytoja – diabeto mokytoja; dietologas; specialistai (endokrinologas, okulistas, neurologas, chiropodistas, nefrologas, kardiologas, psichoneurologas).
Sveikatos apsaugos sistemoje, kur pagrindinis vaidmuo prižiūrint sergančiuosius CD tenka BPG, labai svarbu užtikrinti gerą ryšį tarp specialistų ir BPG, kad būtų išlaikyta vieninga gydytojų ir pacientų diabeto mokymo sistema, duomenų kaupimo bazė ir atitinkamos informacijos apsikeitimo srautas. (30).
1.3 Bendrosios praktikos gydytojų institucijos integracijos ir veiklos principai Europoje
Italijoje sveikatos paslaugos teikiamos per BPG tinklą, kurie yra atsakingi už
pacientų nukreipimą pas tam tikros srities specialistus ar į ligoninę. Sergančiųjų CD priežiūrą taip pat vykdo BPG.
Viena BPG atlyginimo dalis, sudaranti 80 proc. yra fiksuota, o likusioji 20 proc. priklauso nuo suteiktų konsultacijų skaičiaus. Sveikatos apsaugai Italija iš šalies biudžeto išleidžia apie 8,4 proc. bendro vidaus produkto, tai atitinka senųjų Europos Sąjungos narių vidurkį, tuo tarpu Lietuva skiria tik apie 4,3 proc. Pasaulio sveikatos organizacija Italijos sveikatos apsaugos sistemą įvertino kaip antrą geriausią pasaulyje (31, 32).
Didžiojoje Britanijoje Nacionalinė Sveikatos Tarnyba teikia plačios apimties
medicininį aptarnavimą, prieinamą visiems gyventojams, nepriklausomai nuo jų pajamų. Pagrinde finansuoja šią tarnybą bendra mokesčių sistema. Kai kurios gydymo formos, kaip
gydymas ligoninėje, teikiamos nemokamai, kitos yra mokamos. Žmonės gali laisvai pasirinkti savo BPG, stomatologą, okulistą ar farmacininką, turinčius kontraktus su Nacionaline Sveikatos Tarnyba. BPG nustato pirminę ligos diagnozę ir atitinkamo gydymo kursą arba nukreipia pacientą labiau specializuotam gydymui. Sergančiųjų CD priežiūrą vykdo BPG, po endokrinologo konsultacijos (32, 33).
Suomijoje Sveikatos priežiūros centrai yra visuose miestuose ir beveik visuose
apgyvendintuose rajonuose. Personalas paprastai susideda iš gydytojo-terapeuto, stomatologo, slaugytojų ir kito personalo. Centrai teikia tik pirminę sveikatos apžiūrą. Tam, kad gauti gydymą, sveikatos priežiūros centruose paprastai vykdoma išankstinė registracija. Imamas nedidelis mokestis už aptarnavimą. Ypač didelis dėmesys Suomijoje skiriamas Motinystės priežiūros centrų tinklui, kuris yra skirtas besilaukiančioms motinoms ir kūdikiams. Ligoninės Suomijoje yra išlaikomos savivaldybių ir tam, kad patekti į jas reikalingas gydytojo – BPG siuntimas. Sergančiuosius CD prižiūri BPG, esant reikalui siunčiamas specialisto konsultacijai.
Imamas nedidelis nustatyto dydžio priežiūros mokestis. Priežiūra privačiose ligoninėse kainuoja žymiai brangiau (32).
Islandijoje pacientas turi pradėti nuo konsultacijos pas BPG. Šie gydytojai įdarbinti
sveikatos priežiūros centruose. Pacientai ieškodami pagalbos gali kreiptis į artimiausią sveikatos priežiūros centrą, bet Reikjaviko sostinės teritorijoje ir Akureyri gyventojai sveikatos priežiūros centruose yra priskirti konkrečiam gydytojui. Pacientai moka 900 ISK kronų už konsultacijas dienos metu, darbo valandomis arba už sveikatos centro priežiūros paslaugas. BPG sveikatos priežiūros centre nukreipia pacientus pas specialistus, jeigu jie mano, kad tai reikalinga. Pacientas turi teisę konsultuotis su specialistu, neidamas pas BPG ar gydytoją sveikatos priežiūros centre. Pacientai moka fiksuotą mokestį už kiekvieną konsultaciją. Diabetologinė pagalba yra teikiama ligoninėse, ambulatorinio gydymo klinikose ir specialistų konsultavimo kabinetuose (32).
Danijos sveikatos sistema yra finansuojama iš surinktų mokesčių. Bet kuris asmuo,
kuris turi leidimą pastoviai gyventi Danijoje ar kuris dirba Danijos laivuose turi teisę naudotis valstybine sveikatos sistema. Danijoje yra 2 socialinės apsaugos kategorijos -I ir II kategorija, kurias galima pasirinkti asmeniškai, tačiau apie pasirinkimą reikia informuoti vietos sveikatos instituciją. Kategoriją galima keisti kartą metuose. Asmenys, priklausantys I kategorijos socialinei apsaugai, pasirenka BPG. Prieš vykstant pas specialistus, reikia BPG siuntimo. Gydymas nemokamas. Asmenys, priklausantys II kategorijos socialinei apsaugai, gali pasirinkti ir BPG ir specialistus. Sergančiuosius CD prižiūri BPG, esant reikalui siunčiamas specialisto
konsultacijai. Diabetologinė pagalba teikiama specializuotose ambulatorinėse klinikose arba ligoninėse, su BPG siuntimu Tik dalis teikiamų paslaugų yra nemokama (32).
Olandijoje apdraustieji asmenys gali registruotis pas savo regiono praktikuojantį
gydytoją. Paprastai rytais nustatytomis priėmimo valandomis (spreekuur) gydytojai priima pacientus be išankstinio susitarimo. Po pietų konsultacijos skiriamos tik iš anksto susitarus. Jeigu reikalinga speciali apžiūra ar gydymas, BPG nukreipia pacientus pas specialistus arba į ligoninę. Be BPG siuntimo galima lankytis tik pas stomatologą. Sergančiųjų CD priežiūrą vykdo BPG, po endokrinologo konsultacijos. Diabetologinė pagalba teikiama specializuotose ambulatorinėse klinikose arba ligoninėse, su BPG siuntimu. Gydymas ir hospitalizacija apdraustiesiems asmenims, turintiems gydytojo rekomendaciją , yra nemokami. Nemokamai gydymas suteikiamas ir skubos atvejais (32).
Šveicarijoje ambulatorinė medicininė priežiūra teikiama gydytojų privačiose
klinikose, arba valstybinių ligoninių ambulatoriniuose skyriuose. Sergančiuosius CD gydo BPG. Pacientai iš esmės gali pasirinkti gydytoją pagal savo pageidavimus ir naudotis visų reikiamų specialistų paslaugomis. Šeimos medicininė priežiūra pastaruoju metu vis labiau auga. Šių paslaugų teikimas yra minucipaliteto veiklos sritis, kuri dažnai deleguojama privatiems subjektams (32).
Sveikatos apsauga Čekijos Respublikoje yra paremta sekančiais principais: vieningumu, autonomija, finansavimu iš įvairių šaltinių. Didžioji sveikatos apsaugos finansavimo dalis - lėšos, gautos iš visuomenės sveikatos draudimo Gydytojas bei medicininės sveikatos draudimo paslaugos visuomeninio sveikatos draudimo sistemos rėmuose pasirenkamos laisvai. Visiems apdraustiesms asmenims paslaugos užtikrinamos vienodai. Sergantiesiems CD diabetologinė pagalba teikiama specializuotose ambulatorinėse klinikose arba ligoninėse, su BPG siuntimu (32).
Daugumoje Centrinės, Rytų ir Pietų Europos šalių sergantiesiems CD diabetologinė pagalba teikiama specializuotose ambulatorinėse klinikose arba ligoninėse. Specializuota oftalmologinė, nefrologinė, kardiologinė ar neurologinė pagalba dažniausiai koncentruota regionų centruose arba šalių sostinėse.(34).
1.4 2 tipo cukrinio diabeto diagnozės nustatymo savalaikiškumo ir lėtinių komplikacijų atsiradimo svarba
Diabetinės komplikacijos, kurių atsiradimą dažniausiai paskatina prasta glikemijos kontrolė, didina invalidumo bei nedarbingumo apimčių dažnį ir sąlygoja ankstyvą mirtį. Lėtinių
diabetinių komplikacijų atsiradimo trukmė yra susieta su individualiomis sergančiųjų CD organizmo savybėmis bei gydymo sėkme koreguojant medžiagų apykaitos sutrikimus (19).
Daugelyje šalių mirtingumas nuo šios ligos yra 3 - oje ar 4 - oje vietoje. Diabetas 2 - 5 kartus padidina riziką susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis, ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse jis yra dažniausia suaugusiųjų regėjimo sutrikimų priežastis, aklumo, kojų amputacijų, inkstų funkcijos nepakankamumo priežastis. Sunkios diabeto komplikacijos - milžiniška našta valstybei, nes ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse diabeto reikmėms tenka 5 - 10 % visų sveikatos apsaugai skirtų lėšų. Tačiau reikia pastebėti, kad lėšos diabetinių komplikacijų profilaktikai yra dešimtis kartų mažesnės nei joms gydyti (36).
2 tipo CD sudaro 90 % visų diabeto atvejų. Apie 80 % visų sergančiųjų 2 tipo CD- nutukę. Blogiausia, kad apie pusė sergančiųjų net nežino apie savo ligą, nes 2 tipo cukrinis diabetas dažnai yra ''nebylus'', t.y. žmogus nejaučia jokių ypatingų ligos simptomų, o cukrinis diabetas diagnozuojamas jau esant komplikacijoms, kurios sumažina darbingumą, sukelia invalidumą, o kartais ir mirtį. Todėl labai svarbu laiku diagnozuoti cukrinį diabetą. Cukrinis diabetas neišgydomas, todėl, nustačius diagnozę, ji lieka visam gyvenimui. Pats cukrinis diabetas nėra pavojingas, problema yra diabeto komplikacijos ( akių, inkstų, smegenų bei kojų kraujagyslių, nervų pažeidimas ). Tačiau gerai kontroliuojant CD, diabetinių komplikacijų galima išvengti arba atitolinti jų atsiradimą (4).
Kalbėti apie diabeto profilaktiką galima tik sąlyginai. Mat kol kas neįmanoma paveikti genetinės predispozicijos, įvairių autoimuninių procesų. Koreguoti galima tik labai ankstyvus metabolinius pakitimus, dėl kurių ateityje gali išsivystyti 2 tipo CD. Tam svarbu juos kuo anksčiau diagnozuoti. Realiai reikia siekti geros CD kontrolės ir apsaugoti ligonį nuo komplikacijų ar jas atitolinti. To galima pasiekti parinkus tinkamą gydymo būdą, kad ne tik pagerėtų ligonio savijauta, bet ir būtų garantuota visavertė gyvenimo kokybė. Tinkamai gydant kontroliuojama glikemija, dislipidemija, gerinama baltymų apykaita, normalizuojama vandens ir elektrolitų apykaita (37).
Jungtinės Karalystės prospektyviniame diabeto tyrime, apie 50 % naujai nustatytų sergančiųjų 2 tipo CD jau turėjo diabetinių komplikacijų. 25,2 % buvo nustatyta išeminė širdies liga, 9,6 % - galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, 18,1 % - diabetinė pėda, 16,5 % - retinopatija, 2 % - nefropatija, 52,1 % tirtų pacientų komplikacijų neturėjo, 30,2 % turėjo vieną diabetinę komplikaciją, 12,7 % - dvi, 4,1 % tris, 0,8 % - net keturias komplikacijas (19).
Diabetinė nefropatija - viena grėsmingiausių CD komplikacijų, 50 % ligonių ji
pažeidimą ir jį efektyviai gydyti, nes pradinėse stadijose procesas yra pagydomas, o negydomas priveda prie inkstų funkcijos nepakankamumo (38).
Kai lėtinis inkstų nepakankamumas pasiekia galutinę stadiją, paciento gyvybei palaikyti prireikia vieno iš pakaitinio inkstų funkcijos gydymo būdų: hemodializės, peritoninės dializės ar inkstų transplantacijos (38). Lietuvoje nuolat didėja hemodializėmis gydomų pacientų skaičius. Jei 1996 m. hemodializėmis gydyti 224 ligoniai, tai 2001 m. jų skaičius patrigubėjo. Šių ligonių išlaikymui JAV skiriama apie 50 tūkstančių JAV dolerių, Lietuvoje bendrosios išlaidos vieno dializuojamo paciento gydymui metams - 54055 Lt (39).
Diabetinė retinopatija
Lėtinės kraujagyslių komplikacijos vis dar išlieka pagrindine sergančiųjų CD invalidumo priežastimi. Viena jų yra diabetinė retinopatija. Tai - sunkiausia akių komplikacija, dėl kurios apanka 15 - 20 % diabetu sergančių pacientų. Diabetine retinopatija vadinamas akies tinklainės pažeidimas, kurio metu sutrinka smulkiųjų tinklainės kraujagyslių sienelės pralaidumas, vystosi kraujagyslių okliuzija, kraujosrūvos, tinklainė paburksta, galiausiai vystosi kraujagyslių išemija, kurios išraiška - naujos kraujagyslės ( neovaskuliarizacija ). Tai lemia bloga diabeto kontrolė, reologiniai kraujo pokyčiai, vazogeninis ir kiti faktoriai (40).
Retinoparijos dažnis tarp sergančiųjų 2 tipo CD yra mažesnis nei tarp sergančiųjų 1 tipo diabetu, tačiau nustatant 2 tipo CD tinklainės kraujagyslių pokyčiai būna jau apie 15 - 20 % pacientų. Lietuvos gydymo įstaigų duomenimis, diabetinė retinopatija diagnozuojama 17,5 % sergančiųjų 2 tipo CD, besigydančių geriamaisiais gliukozės koncentraciją mažinančiais vaistais ir 61,7 % - gydomų insulinu. Tai, matyt, lėmė vėlai pradėtas gydymas insulinu, nes gydymas geriamaisiais gliukozės koncentraciją mažinančiais vaistais nebeužtikrino geros CD kontrolės ir nulėmė vėlyvųjų diabeto komplikacių išsivystymą (40).
Diabetinės retinopatijos dažnis priklauso nuo CD tipo, trukmės, glikemijos kontrolės lygio. Per paskutinių 40 metų į gydymo praktiką įdiegti metodai, tokie kaip griežta glikemijos ir kraujospūdžio kontrolė, lazerinė koaguliacija ir vitreoretinalinė chirurgija, gerokai sumažino aklumo riziką sergantiems CD. Vis dėlto esminiais momentais, siekiant išvengti grėsmingų diabetinės retinopatijos pasėkmių, pastaruoju metu išlieka aktyvus pacientų stebėjimas, gera metabolinė kontrolė, ankstyva diagnostika ir savalaikis adekvatus gydymas (40).
Diabetinė neuropatija
Diabeto sukeltas klinikinis ar subklinikinis įvairaus sunkumo nervų sistemos pažeidimas vadinamas diabetine neuropatija. Lėtinė sensorinė ir periferinė simpatinė neuropatija yra pripažinti pėdų išopėjimų rizikos veiksniai. Literatūra nurodo, kad nuo 50 iki 75 %
sergančiųjų CD neuropatija buvo esminis faktorius, nulėmęs netraumines kojų amputacijas ir 86 % jų galima buvo išvengti (41).
Diabetinė neuropatija yra viena dažniausių ir sunkiausių CD komplikacijų, sukelianti didelį sergamumą, mirtingumą ir nulemianti didžiules pacientų priežiūros išlaidas. Jos dažnis priklauso nuo įvairių faktorių - diabeto kontrolės, ligos trukmės ir kt. Neuropatija nustatoma net 50 % pacientų, kurie serga diabetu 10 - 15 metų (20).
Sergant 2 tipo CD neuropatija dažnai nustatoma diagnozuojant ligą, vėliau pažeidimo dydis koreliuoja su CD trukme (41).
Diabetine neuropatija sergama bet kokiame amžiuje, tačiau ryškesni klinikiniai simptomai būna vyresniems kaip 50 metų asmenims. Vyrai serga kiek dažniau nei moterys. Sergant 2 tipo CD sergamumas diabetine neuropatija yra didesnis (26,8 proc. sergant I tipo CD ir 73,2 proc. sergant 2 tipo CD) (42).
Diabetinė pėda
Pasaulyje kas 30 sekundžių yra amputuojama koja dėl CD komplikacijų. Didelis diabetinės pėdos opų plitimas yra blogai kontroliuojamo CD išdava. Tinkamomis priemonėmis amputacijų galima sumažinti 45 – 85 %.(43).
70 % kojų amputacijų atliekama dėl CD. Pėdų pažeidimai yra pagrindinė priežastis, dėl kurios sergantieji CD patenka į ligoninę. Daugumą diabetinių amputacijų lemia pėdos opos. Gerai organizuota diabetinės pėdos priežiūros komanda, tinkama diabeto kontrolė ir sergančiųjų CD mokymas ženkliai mažina amputacijų skaičių (44).
AB „ Ortopedijos technika “ 2004 metais atlikto tyrimo duomenimis: 1. 74 % diabetinių amputacijų lemia pėdų opos;
2. Vyrai amputacijas patiria dažniau nei moterys; 3. Pėdos priežiūros taisyklių nežinojo 69 % pacientų; 4. Endokrinologo nekonsultuoti 17 % pacientų.
5. Reabilitacija ir protezavimas vienam pacientui kainuoja daugiau kaip 10 tūkstančių litų (45).
Išeminė širdies liga ir cukrinis diabetas
CD yra susijęs su padidėjusia ankstyva širdies ir kraujagyslių ligų ir mirtingumo rizika. Amsterdamo mokslininkai padarė išvadą, kad sergantiems CD yra 5 % didesnė mirties rizika nuo miokardo infarkto negu nesergantiems šia liga (46).
Kardiovaskulinių ligų dažnį didina ir kiti rizikos veiksniai, dažnai nustatomi sergantiems CD, pvz., sisteminė hipertenzija. Daugėja įrodymų, kad griežtas glikemijos reguliavimas, tinkamai skiriant insuliną ir/ar peroralinius hipoglikemizuojančius medikamentus,
mažina šią riziką. Būtina ir ryžtingesnė gretutinių ligų - arterinės hipertenzijos ir/ar dislipidemijos - korekcija. CD sergantiems ligoniams miokardo infarkto eiga yra sunkesnė. Siekiant pagerinti ligos pasekmes šiuo metu tyrinėjami įvairūs gydymo metodai, tarp jų ir griežtas glikemijos reguliavimas (47).
Ankstyva 2 tipo CD diagnostika yra labai svarbi diabeto komplikacijų profilaktikos priemonė. Todėl daugelyje šalių, tame tarpe ir Lietuvoje, rekomenduojama reguliariai tikrinti didelės rizikos susirgti CD grupei priskiriamus pacientus, ypač jei jų pirmos eilės giminaičiai serga CD; jei jie yra nutukę ( KMI > 27 kg/m² ); moteris pagimdė virš 4 kg naujagimį arba sirgo gestaciniu diabetu; yra padidėjęs kraujospūdis; yra dislipidemija; anksčiau nustatytas glikemijos padidėjimas; serga širdies ir kraujagyslių ligomis; turi diabetui būdingų simptomų. Tokiems asmenims nors kartą per metus rekomenduojama ištirti gliukozės kiekį kraujuje (30).
Racionalus 2 tipo CD sergančiųjų gydymas, ligonių mokymas ir profilaktikos priemonių taikymas prailgina gyvenimo trukmę, pagerina ligonių gyvenimo kokybę, sumažina komplikacijų skaičių. Sutaupytos lėšos gali būti panaudotos kitų ligonių gydymui (48).
Gyvensenos koregavimas, svorio kontrolė, fizinio aktyvumo didinimas gali palengvinti CD eigą, sumažinti diabetinių komplikacių tikimybę, pagerinti ligonių sveikatos būklę ir gyvenimo kokybę. Ankstyva ligos diagnostika, savalaikis gydymas, ankstyva ligos komplikacijų profilaktika gali būti labai naudingi išsaugant gerą paciento gyvenimo kokybę bei taupant ribotus sveikatos sistemos resursus (19).
Apibendrinant literatūros apžvalgą, galima teigti, kad laiku diagnozavus cukrinį diabetą, išsiaiškinus lėtinių komplikacijų atsiradimo priežastis ir jas koreguojant, pagerėja paciento gyvenimo kokybė, ilgėja gyvenimo trukmė, mažėja neįgalumo, nedarbingumo atvejų, mažėja išlaidos susiję su sergančiųjų diabetu priežiūra.
2.TYRIMO METODIKA IR KONTINGENTAS
2.1 Tyrimo organizavimas ir respondentų demografinė socialinė charakteristika
Remiantis Všį Prienų ligoninės statistikos skyriaus ir endokrinologinio kabineto pacientų ilgalaikio stebėjimo (dispanserizacijos) duomenimis, Prienų rajone yra netoli 1000 sergančiųjų CD, iš kurių 10 % serga 1 tipo ir 90 % - 2 tipo CD. Tikslus sergančiųjų skaičius nežinomas, nes atskyrus pirminę ir antrinę asmens sveikatos priežiūrą, nevykdoma vieninga sergančiųjų CD apskaita.
Tyrimui atlikti pasirinkta VšĮ Prienų ligoninės konsultacinė poliklinika, teikianti antrinio lygio specializuotas asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Pacientai į šią gydymo įstaigą kreipiasi dėl būtinosios pagalbos arba su gydančio gydytojo siuntimu, taip pat, pacientui pageidaujant, teikiamos mokamos paslaugos. Konsultacinėje poliklinikoje dirba gydytojas endokrinologas vieno etato krūviu. Pacientus, sergančius CD endokrinologo konsultacijai nukreipia BPG arba kiti gydytojai specialistai. Prienų rajono sergantieji CD su BPG siuntimu endokrinologo konsultacijai gali kreiptis į bet kurią Lietuvos antrinio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančią įstaigą. Tačiau dauguma rajono gyventojų kreipiasi į VšĮ Prienų ligoninės konsultacinę polikliniką.
Tyrimas buvo atliekamas 2005 m. sausio 1 – gruodžio 31 dienomis, naudojant pacientų anoniminės anketinės apklausos metodą.
Sudarant anketą, naudotasi:
1. Lietuvos Medicinos Norma MN 14:2005 „ Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė “ (49);
2. SAM įsakymu 2005 m. kovo 4 d. Nr. V – 152, „Dėl Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 10 d. įsakymo Nr. 422 „Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo“ pakeitimo “ (29);
3. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymas 2000 m. gegužės 31 d. Nr.301 „Dėl profilaktinių sveikatos tikrinimų sveikatos priežiūros įstaigose“ (50) ;
4. SAM 1994 m. rugsėjo 23 d. įsakymas Nr.323, metodinės rekomendacijos, „Sergančiųjų vidaus ligomis sveikatos priežiūra“(46).
Sudarytos dviejų rūšių anketos. Pirmoji anketa skirta paciento, kuriam pirmą kartą diagnozuojamas 2 tipo CD, apklausai, antroji – sergančiojo 2 tipo CD apklausai.
Pirmosios anketos klausimyno sudarymui buvo naudojami uždaro ( 16 klausimų ) ir atvirojo ( 1 klausimas ) tipo klausimai (1 priedas). 15 klausimų buvo dichotominiai ( reikėjo pažymėti vieną atsakymą ), 1 klausimas multichotominis ( reikėjo pažymėti kelis atsakymus ), 1 atvirojo tipo klausimas, kur respondentas turėjo įrašyti tinkamą atsakymą. 14 klausimų turėjo atsakyti respondentai, į 3 - gydytoja endokrinologė.
Tiriant 2 tipo CD diagnozės nustatymo savalaikiškumą, tirti visi Prienų rajono gyventojai, kuriems 2005 metais buvo diagnozuotas 2 tipo CD ir, kurie buvo siųsti gydytojo endokrinologo konsultacijai (n=76).
Apklaustųjų pacientų amžius buvo nuo 40 iki 87 metų, nes 2 tipo diabetas dažniausiai diagnozuojamas nuo 40 metų amžiaus. 40 – 49 metų amžiaus respondentai sudarė 19,7 %, 50 – 59 metų – 31,6 %, 60 ir vyresni - 48,7 %. Tyrime dalyvavo 57,9 % moterų ir 42,1 % vyrų. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp lyties ir amžiaus nerasta. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį pateiktas 1 lentelėje.
1 lentelė. Respondentų, kuriems pirmą kartą diagnozuojamas cukrinis diabetas, pasiskirstymas pagal lytį ir amžių
Vyrai Moterys Iš viso Amžiaus
grupė, metai
abs. sk. proc. abs. sk. proc. abs. sk. proc.
40 - 49 9 28,1 6 13,6 15 19,7 50 - 59 12 37,5 12 27,3 24 31,6 60 ir vyresni 11 34,4 5 59,1 37 48,7 Iš viso 32 100,0 44 100,0 76 100,0 χ²=4.909, lls=2, p=0,086
Respondentai pagal išsilavinimą suskirstyti į tris grupes: į pirmąją grupę ( žemesnio ir vidurinio išsilavinimo ) įtraukti pacientai su pradiniu, nebaigtu viduriniu ir viduriniu išsilavinimu, į antrąją grupę ( aukštesniojo ) – su spec. viduriniu ir nebaigtu aukštuoju
išsilavinimu, į trečią grupę – su aukštuoju išsilavinimu. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių ir išsimokslinimą pateiktas 2 lentelėje.
2 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių ir išsilavinimą Išsilavinimas
Vidurinis ir
žemesnis Aukštesnysis Aukštasis
Iš viso Amžiaus grupė,
metai
abs. sk. proc. abs. sk. proc. abs.sk. proc. abs.s. proc.
40 - 49 3 6,7 8 47,1 4 28,6 15 19,7 50 - 59 14 31,1 4 23,5 6 42,9 24 31,6 60 ir vyresni 28 62,2 5 29,4 4 28,6 37 48,7 Iš viso 45 100,0 17 100,0 14 100,0 76 100,0 χ²=15,942, lls=4, p=0,03
Ryšys tarp respondentų amžiaus ir išsilavinimo yra patikimas, jaunesnio amžiaus respondentai turėjo aukštesnį išsilavinimą.
Tyrime dalyvavo 48,6 % miesto gyventojų ir 51,4 % kaimo gyventojų.
Vertinant kitą demografinį rodiklį - šeiminę padėtį, respondentai suskirstyti į 2 grupes: vienišus ( nevedę, našliai, išsituokę ) ir gyvenančius šeimoje ( vedę, gyvenantys neregistruotoje santuokoje ). Tyrime dalyvavo 71 % gyvenančių šeimoje ir 29 % vienišų respondentų.
Respondentai pagal užimtumą ( socialinę – profesinę padėtį ) suskirstyti į tris grupes: dirbantys ( darbininkai, ūkininkai, tarnautojai ), nedirbantys darbingo amžiaus žmonės (bedarbiai, namų šeimininkės), neįgalūs ir pensininkai. Dirbantys pacientai sudarė 47,3 % , nedirbantys – 9,2 %, neįgalūs ir pensininkai – 43,4 % visų apklaustųjų.
Antrosios anketos klausimyno sudarymui buvo naudojami uždaro ( 14 klausimų ) ir atvirojo ( 4 klausimai ) tipo klausimai ( 2 priedas ). 11 klausimų buvo dichotominiai ( reikėjo pažymėti vieną atsakymą ), 3 multichotominiai (reikėjo pažymėti kelis atsakymus), 4 klausimai buvo atvirojo tipo klausimai ( respondentai turėjo įrašyti tinkantį atsakymą ). Į 15 klausimų turėjo atsakyti respondentai, į 3 – gydytoja endokrinologė.
Remiantis VšĮ Prienų ligoninės statistikos skyriaus duomenimis, 2005 metais endokrinologo konsultacijai buvo atsiųsti 657 pacientai sergantys 2 tipo CD. Tyrimo metu
apklaustas kas trečias pacientas 2005 metais atsiųstas endokrinologo konsultacijai ( n=219 ). Pacientai, kuriems pirmą kartą 2005 metais diagnozuotas 2 tipo CD ( n=76 ), į šį skaičių neįėjo.
30 – 49 metų respondentai sudarė 13,2 %, 50 – 59 metų – 24,2 %, 60 – 69 metų – 29,2 %, 70 ir vyresni - 33,3 %.
Tyrime dalyvavo 42,0 % vyrų ir 58,0 % moterų. Respondentų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes ir lytį pateiktas 3 lentelėje.
3 lentelė. Pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu pasiskirstymas pagal lytį ir amžiaus grupes
Lytis Iš viso Vyrai Moterys
Amžiaus grupė,
metai abs.sk. proc. abs. sk proc. abs.sk. proc.
30 - 49 20 21,7 9 7,1 29 13,2 50 - 59 26 28,3 27 21,3 53 24,2 60 - 69 26 28,3 38 29,9 64 29,2 70 ir vyresni 20 21,7 53 41,7 73 33,4 Iš viso 92 100,0 127 100,0 219 100,0 χ²=16,179, lls=3, p=0,01
Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp lyties ir amžiaus. Iš 3 lentelėje pateiktų duomenų matyti, kad tyrime dalyvavo beveik vienodas skaičius visų amžiaus grupių vyrų ir daugiausiai vyresnio amžiaus moterų.
Tyrime dalyvavo 50,9 % miesto gyventojų, 49,1 % kaimo gyventojų.
Respondentai pagal išsilavinimą buvo sugrupuoti į tris grupes: žemesnio ir vidurinio išsilavinimo ( turintys pradinį, nebaigtą vidutinį ir vidurinį išsilavinimą ), aukštesniojo išsilavinimo ( spec. vidurinis ir nebaigtas vidurinis ), aukštojo išsilavinmo. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių ir išsilavinimą pateiktas 4 lentelėje.
4 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių ir išsilavinimą
Išsilavinimas Iš viso Vidurinis ir žemesnis Aukštesnysis Aukštasis Amžiaus grupė, metai
abs.sk proc. abs.sk. proc. abs. sk. proc. abs. sk. proc. 30 - 49 10 8,2 12 20,0 7 19,4 29 13,3 50 - 59 15 12,3 30 50,0 8 22,2 53 24,3 60 – 69 41 33,6 12 20,0 11 30,6 64 29,4 70 ir vyresni 56 45,9 6 10,0 10 27,8 72 33,0 Iš viso * 122 100,0 60 100,0 36 100,0 218 100,0
*- atsakiusiųjų į šį klausimą respondentų. χ²=47,645, lls=6, p=0,00
Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp respondentų amžiaus ir išsilavinimo. Vidurinio ir žemesnio išsilavinimo grupėje vyravo vyresni respondentai, o aukštojo išsilavinimo – jaunesni.
Respondentai pagal šeiminę padėtį sugrupuoti į dvi grupes: gyvenantys šeimoje (vedę, gyvenantys neregistruotoje santuokoje), vieniši (nevedę, našliai, išsituokę). Tyrime dalyvavo 68,9 % gyvenančių šeimoje respondentų ir 31,1 % vienišų.
Respondentai pagal užsiėmimą sugrupuoti į tris grupes: dirbantys ( darbininkai, tarnautojai, ūkininkai ), nedirbantys darbingo amžiaus žmonės ( bedarbiai, namų šeimininkės ), neįgalūs ir pensininkai. Tyrime dalyvavo 29,2 % dirbančių, 0,9 % nedirbančių ir 69,9 % neįgaliųjų ir pensininkų.
Pacientų apklausa vyko gydytojo endokrinologo kabinete. Visi pacientai, kuriems buvo pasiūlyta užpildyti anoniminę anketą, sutiko dalyvauti tyrime ir tai patvirtino savo parašu anketoje.
2.2 Statistinė duomenų analizė
Respondentų atsakymų analizė atlikta naudojant specializuotą duomenų įvedimo ir statistinės analizės paketą SPSS.
Dviejų požymių priklausomumas buvo tiriamas naudojant χ² kriterijų. Tiriant hipotezes pasirinktas reikšmingumo lygmuo alfa=0,05. Nulinė hipotezė ( pvz. apie dviejų požymių nepriklausomumą ) buvo atmetama, kai p reikšmė neviršydavo reikšmingumo lygmens ( p<0,05). Tokiu atveju buvo priimama alternatyvi hipotezė ir teigiama, kad skirtumai yra patikimi ( arba statistiškai reikšmingi
Analizuojant anketos duomenis, pagrindinėmis charakteristikomis buvo laikomi respondentų amžius, išsilavinimas, užimtumas, gyvenamoji vieta, apsilankymų pas BPG ir gydytoją endokrinologą skaičius, savikontrolės priemonių naudojimas, CD trukmė.
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1 2 tipo cukrinio diabeto diagnozės nustatymo savalaikiškumo analizė
Lėtinės CD komplikacijos atsiranda, praėjus 3 – 5 metams nuo susirgimo pradžios (19). Vadinasi diagnozės nustatymo metu, radus lėtines CD komplikacijas, galima teigti, kad diagnozė yra nustatyta pavėluotai. Galutinę išvadą, ar CD diagnozė yra savalaikė, šio tyrimo metu teikė gydytojas endokrinologas. Jeigu diagnozės nustatymo metu rasta nors viena lėtinė CD komplikacija, buvo daroma išvada, kad diagnozė yra nesavalaikė Tyrimo metu nustatyta, kad diagnozės nustatymo metu 62,7 % pacientų jau turėjo lėtines CD komplikacijas ir 37,3% – neturėjo. Vadinasi 62,7 % atvejų CD diagnozė buvo nesavalaikė.
Nustatant CD diagnozę, gali būti diagnozuojamos viena ar kelios lėtinės komplikacijos.Viena CD komplikacija rasta pas 10,4 % pacientų su komplikacijomis. Dvi ir daugiau komplikacijų rasta pas 89,6 % iš turinčių komplikacijas pacientų, trys lėtinės komplikacijos, nustatant CD diagnozę rastos 8 pacientams, tai sudarė 9,8 % iš turinčių komplikacijas. Priklausomai nuo to, kiek komplikacijų rasta, galima spręsti apie ligos sunkumą. Komplikacijų pobūdis parodytas 3 priede.
CD diagnozės nustatymo savalaikiškumo priklausomybė nuo paciento amžiaus pavaizduota 1 pav. 40 25 43,2 60 75 56,8 0 20 40 60 80 1 2 3 Amžiaus grupė Pr o ce n ta i savalaikė nesavalaikė χ²=2,162, lls=2, p=0,339
1 pav. Cukrinio diabeto diagnozės nustatymo savalaikiškumo priklausomybė nuo paciento amžiaus ( 1 – 40 – 49 metai, 2 – 50 – 59, 3 – 60 ir vyresni ).
40,0 % 40 – 49 metų amžiaus pacientų CD diagnozė nustatyta laiku, 60,0 % pacientų diagnozė buvo nesavalaikė. 25,0 % 50 – 59 metų amžiaus pacientų diagnozė buvo
savalaikė, 75,0 % - nesavalaikė. 43,2 % 60 ir vyresnių metų pacientams CD diagnozė buvo savalaikė, o 56,8 % – nesavalaikė.( χ²=2,162, lls=2, p=0,339 ) todėl daroma išvada, kad diagnozės nustatymo savalaikiškumas nepriklauso nuo respondento amžiaus.
Tyrimo metu vertinta, ar yra CD diagnozės nustatymo savalaikškumo priklausomybė nuo paciento lyties. 25,0 % vyrų ir 45,5 % moterų diagnozė buvo nustatyta laiku, 75,0 %vyrų ir 54,5 % moterų diagnozė buvo pavėluota. χ²=3,331, lls=1, p=0,068, todėl daroma išvada, kad diagnozės nustatymo savalaikiškumas nepriklauso nuo respondento lyties.
Analizuojant diagnozės nustatymo savalaikiškumo ryšį su paciento gyvenamąja vieta, nustatyta, kad 47,2 % miesto gyventojų ir 28,9 % kaimo gyventojų CD diagnozė nustatyta laiku, 52,8 % miesto ir 71,1 % kaimo gyventojų diabeto diagnozė buvo nesavalaikė. Skirtumai yra statistiškai nereikšmingi (χ²=2,625, lls=1, p=0,105 ), todėl galima daryti išvadą, kad respondento gyvenamoji vieta neturi įtakos CD diagnozės savalaikiškumui.
Tyrimo metu nustatyta, kad 33,3 % žemesnio ir vidurinio išsilavinimo pacientams, 29,4 % aukštesnio išsilavinimo, 57,1 % aukštojo išsilavinimo pacientams diagnozė buvo savalaikė . 66,7 % žemesnio ir vidurinio išsilavinimo, 70,6 % aukštesniojo. 42,9% aukštojo išsilavinimo pacientams diagnozė buvo nesavalaikė. Žemesnį ir vidurinį bei aukštesnįjį išsilavinimą turinčių pacientų tarpe CD diagnozė dažniau yra nesavalaikė. Aukštąjį išsilavinimą turintiems pacientams diagnozė dažniau yra savalaikė. Tačiau skirtumai nėra statistiškai patikimi (χ²=3,121, lls=2, p=0,210 ), todėl daroma išvada, kad diagnozės savalaikiškumas nepriklauso nuo paciento išsilavinimo.
Analizuojant diagnozės nustatymo savalaikiškumo priklausomybę nuo paciento šeiminės padėties, nustatyta, kad tiek savalaikė, tiek nesavalaikė CD diagnozė beveik vienodai nustatyta vienišiems ir šeimoje gyvenantiems pacientams (χ²=0,003, lls=1, p=0,956 ). Daroma išvada, kad 2 tipo CD diagnozės nustatymo savalaikiškumas nepriklauso nuo paciento šeiminės padėties.
Pagal užimtumą respondentai buvo sugrupuoti į tris grupes: dirbantys ( darbininkai, tarnautojai, ūkininkai ), nedirbantys darbingo amžiaus žmonės ( bedarbiai, namų šeimininkės ), neįgalūs ir pensininkai. 41,7 % dirbančių, 28,6 % nedirbančių, 33,3 % neįgaliųjų ir pensinio amžiaus respondentų diagnozė buvo savalaikė. 58,3 % dirbančių, 71,4 % nedirbančių, 66,7 % neįgaliųjų ir pensijinio amžiaus pacientų diagnozė buvo nesavalaikė. Skirtumai nėra statistiškai patikimi (χ²=0,741, lls=2, p=0,691 ), todėl daroma išvada, kad nėra ryšio tarp CD diagnozės nustatymo savalaikiškumo ir respondento užimtumo.
Pagal lėtines komplikacijas galima spręsti kokio sunkumo liga yra diagnozuojama. Analizuojant duomenis, nustatyta, kad lėtinių komplikacijų skaičius, diagnozuojant CD,
nepriklauso nuo respondento amžiaus (χ²=5,935, lls=2, p=0,051 ), nuo respondento lyties (χ²=0,290, lls=1, p=0,590 ), gyvenamosios vietos (χ²=0,161, lls=1, p=0,689 ), išsilavinimo (χ²=2,610, lls=2, p=0,271 ), šeiminės padėties (χ²=0,318, lls=1, p=0,573 ) ir užimtumo (χ²=0,803, lls=2, p=0,669 ).
Tyrimo metu vertinta CD diagnozės nustatymo priklausomybė nuo kreipimosi į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, iš kurios gavo siuntimą endokrinologo konsultacijai, priežasties. Pacientai kreipėsi į asmens sveikatos priežiūros įstaigą dėl įvairių priežasčių. Pacientų kreipimosi priežastys suskirstytos į dvi grupes: dėl ligos ( blogėjanti savijauta, būtinoji pagalba ) ir profilaktiškai ( profilaktinis patikrinimas, medicininė pažyma, kita ). Tyrimo metu nustatyta, kad dėl ligos į gydymo įstaigą kreipėsi 87,5 %, o profilaktiškai – 12,5 % pacientų.
Analizuojant diagnozės savalaikiškumo priklausomybę nuo paciento kreipimosi į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, iš kurios gavo siuntimą endokrinologo konsultacijai, priežasties, nustatyta, kad, besikreipiant dėl ligos, 25,0 % diagnozė buvo savalaikė ir 75,0 % pacientų - nesavalaikė. Jeigu pacientas kreipėsi profilaktiškai, 81,3 % atvejų diagnozė buvo savalaikė ir 18,7 % - nesavalaikė (2 pav.).
25 81,2 75 18,8 0 20 40 60 80 100 1 2 Kreipimosi priežastis Pr o ce n ta i savalaikė nesavalaikė χ²=17,176, lls=1, p=0,000
2 pav. Cukrinio diabeto diagnozės nustatymo savalaikiškumo priklausomybė nuo paciento kreipimosi į gydymo įstaigą priežasties ( 1- dėl ligos, 2- profilaktiškai )
Pateikti duomenų skirtumai yra statistiškai patikimi (χ²=17,176, lls=1, p=0,000 ), todėl daroma išvada, kad 2 tipo CD diagnozės savalaikiškumas priklauso nuo paciento kreipimosi į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, iš kurios gavo siuntimą endokrinologo konsultacijai, priežasties.
Tyrimo metu taip pat vertinta lėtinių CD komplikacijų skaičiaus priklausomybė nuo kreipimosi į gydymo įstaigą, iš kurios gavo siuntimą endokrinologo konsultacijai, priežasties.
Analizuojant duomenis, nustatyta, kad pacientui kreipiantis į gydymo įstaigą, esant nusiskundimams, 12,5 % atvejų diagnozuota viena lėtinė komplikacija ir 87,5 % atvejų dvi ir daugiau komplikacijų, tai yra liga diagnozuota sunkesnėje stadijoje. Jei pacientas kreipėsi profilaktiškai ir jam diagnozuotas CD, 63,3 % atvejų rasta viena lėtinė komplikacija ir 36,7 % atvejų dvi ir daugiau komplikacijų, tai yra liga diagnozuojama dažniau lengvesnėje stadijoje. Pateiktų duomenų skirtumai statistiškai patikimi (χ²=13,092, lls=1, p=0,000 ), todėl daroma išvada, kad yra ryšys tarp lėtinių komplikacijų skaičius diagnozės nustatymo metu ir kreipimosi į asmanes sveikatos priežiūros įstaigą priežasties.
CD diagnozė nustatoma, atliekant gliukozės kiekio kraujuje tyrimą. Kuo dažniau profilaktiškai tikrinamas gliukozės kiekis kraujuje, tuo didesnė tikimybė, kad CD diagnozė bus savalaikė. Pagal Lietuvos Medicinos Normą MN 14:2005 BPG turi mokėti ir atlikti ligų profilaktiką, bendrųjų rizikos veiksnių mažinimą, todėl privalo profilaktiškai tikrinti pacientus ar neserga CD. Ypač tai aktualu pacientams su rizikos veiksniais. Glikemijos tyrimas yra privalomas tyrimas (49).
Pagal 2000 m. gegužės 31 d. SAM įsakymą Nr. 301 „Dėl profilaktinių sveikatos tikrinimų sveikatos priežiūros įstaigose “( 50 ) stojantys mokytis tam tikrų specialybių arba norintys įsidarbinti tam tikrais specialistais, turi būti patikrinti ar neserga CD.
Kreipimosi į gydymo įstaigą, iš kurios gavo siuntimą endokrinologo konsultacijai, metu 90,8 % pacientų buvo tirta glikemija, 5,3 % netirta, 3,9 % apklaustųjų nežino ar jiems buvo tirta glikemija.
Pagal 2000 m. gegužės 31 d. SAM įsakymo Nr. 301 „Dėl profilaktinių sveikatos tikrinimų sveikatos priežiūros įstaigose “ 6 priedą „ Neinfekcinių ligų profilaktikos ir kontrolės tvarka “ ( 50 ), gliukozės kiekis kraujuje žmonėms iki 18 metų turi būti tikrinamas 1 kartą per 2 metus, 19 – 40 metų – 1 kartą per 2 metus, 41 – 65 metai – 1 kartą per 2 metus, nuo 65 metų – 1 kartą per metus. Gliukozės kiekio kraujuje tyrimas turi būti atliekamas visoms nėščioms moterims.
Remiantis SAM 1994 m rugsėjo 23 d. metodinėmis rekomendacijomis „ Sergančiųjų vidaus ligomis sveikatos priežiūra “( 46 ), pacientams, turintiems angliavandenių apykaitos sutrikimų, gliukozės kiekis kraujuje turi būti tikrinamas 1 kartą per metus.
Tyrimo metu vertinta prieš kiek laiko paskutinį kartą respondentui buvo atliktas gliukozės kiekio kraujuje tyrimas. Tolimesnei analizei, respondentų atsakymai sugrupuoti į 4 grupes: iki metų, metai ir anksčiau, netirta, pacientas nežino ar jam buvo tirta glikemija. 18,4 % pacientų glikemija buvo tirta laikotarpyje iki metų, 19,7 % pacientų glikemija tirta prieš metus ir anksčiau, 47,4 % anksčiau iš viso netirta glikemija, o 14,5 % nežino ar jiems buvo atliktas šis
tyrimas. Diabeto diagnozės savalaikiškumo priklausomybė nuo gliukozės kiekio kraujuje tyrimų laiko pavaizduota 3 pav.
85,7 46,7 22,2 9,1 14,3 53,3 77,8 90,9 0 20 40 60 80 100 1 2 3 4
Glikemijos tyrimo laikas
Pr o ce n ta i savalaikė nesavalaikė χ²=21,941, lls=3, p=0,000
3 pav. 2 tipo cukrinio diabeto diagnozės nustatymo savalaikiškumo priklausomybė nuo gliukozės kiekio kraujuje tyrimo laiko ( 1 – iki metų, 2 – prieš metus ir anksčiau, 3 – netirta, 4 – nežino ar tirta )
Kai gliukozės kiekis kraujuje buvo tirtas neseniai ( iki metų ), 85,7% pacientų diabeto diagnozė buvo savalaikė ir 14,3 % atvejų nesavalaikė, tuo tarpu jei respondentas nežino ar jam tirta glikemija, tik 9,1 % atvejų diagnozė buvo savalaikė, o 90,9 % atvejų nesavalaikė. Jei glikemija buvo tirta prieš metus ir anksčiau 46,7 % atvejų diagnozė buvo savalaikė ir 53,3 % – nesavalaikė, tuo tarpu jei glikemija nebuvo tirta, 12,2 % atvejų diagnozė buvo savalaikė ir 77,8 % - nesavalaikė. Pateiktių duomenų skirtumai yra statistiškai patikimi (χ²=21,941, lls=3, p=0,000 ). Daroma išvada, kad 2 tipo CD diagnozės savalaikiškumą lemia gliukozės kiekio kraujuje tyrimo savalaikiškumas.
Glikemija pacientams tiriama profilaktiškai arba jau esant ligos požymiams. Pagal Lietuvos Medicinos Normą MN 14:2005 ( 49 ) BPG turi mokėti ir atlikti ligų profilaktiką, bendrųjų rizikos veiksnių mažinimą, tačiau ne visada tai daro.
Tyrimo metu nustatyta, kad 34,4 % iš pacientų, kuriems buvo anksčiau tirta glikemija, tyrimas atliktas dėl nusiskundimų, o 65,6 % profilaktiškai. Analizuojant duomenis, nustatyta, kad, tiriant glikemiją dėl nusiskundimų, 27,3 % atvejų diagnozė yra savalaikė, o 72,7 % atvejų diagnozė yra nesavalaikė. Jei gliukozė tiriama profilaktiškai, 85,7 % diagnozė savalaikė, o 14,3 % atvejų nesavalaikė. Pateiktų duomenų skirtumai yra statistiškai reikšmingi (χ²=10,929, lls=1, p=0,001 ), todėl daroma išvada, kad CD diagnozės savalaikiškumą lemia gliukozės kiekio kraujuje tyrimo priežastis ( 4 pav. ).
27,3 72,7 85,7 14,3 0 20 40 60 80 100 1 2
Glikemijos tyrimo priežastis
Pr o ce n ta i savalaikė nesavalaikė χ²=10,929, lls=1, p=0,001
4 pav. 2 tipo cukrinio diabeto diagnozės savalaikiškumo priklausomybė nuo gliukozės kiekio kraujuje tyrimo priežasties ( 1 – dėl ligos, 2 – profilaktiškai )
2 tipo CD eiga yra lėta, simptomai susirgimo pradžioje nėra ryškūs, dažnai jų net nebūna, todėl nelaiku nustačius diagnozę ir negydant, vystosi lėtinės CD komplikacijos.
Norint išsiaiškinti, ar seniai pacientas serga, pateiktas klausimas, kiek laiko pacientas jaučia ligos požymius. Iš to galima spręsti ar pacientas pats laiku kreipėsi pagalbos į gydytoją (5 pav.) Galimi atsakymų variantai suskirstyti į laikotarpius kas 3 mėnesiai. Jeigu pacientas jaučia ligos požymius 1 – 6 mėn., vertinama, kad jis šiuo metu susirgo CD, jei 7 – 12 mėn. ir daugiau nei metus vertinama, kad serga seniau. Atskira grupe išskirti respondentai, neturėję nusiskundimų. 38,5 14,3 81 61,5 85,7 19 0 20 40 60 80 100 1 2 3
Cukrinio diabeto požymių trukmė Pr o ce n ta i savalaikė nesavalaikė χ²=26,758, lls=2, p=0,000
5 pav Diagnozės savalaikiškumo priklausomybė nuo ligos požymių atsiradimo laiko
( 1 – neseniai jaučia ligos požymius, 2 – seniai jaučia ligos požymius, 3 – neturėjo nusiskundimų )
