ŪMINIO PILVO SKAUSMO KLINIKINIŲ CHARAKTERISTIKŲ IR VEIKSNIŲ, LEMIANČIŲ EFEKTYVŲ SKAUSMO MALŠINIMĄ TYRIMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Kęstutis Stašaitis

ŪMINIO PILVO SKAUSMO

KLINIKINIŲ CHARAKTERISTIKŲ IR

VEIKSNIŲ, LEMIANČIŲ EFEKTYVŲ

SKAUSMO MALŠINIMĄ TYRIMAS

Biomedicinos mokslai, medicina (06B)

Disertacija rengta 2008–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Ekstremaliosios medicinos katedroje.

Mokslinis vadovas

Prof. dr. Dinas Vaitkaitis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Me-dicinos akademija, biomeMe-dicinos mokslai, medicina – 06B).

TURINYS

SANTRUMPOS ... 5

ĮVADAS ... 6

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

1.1. Skausmo istorija ir teorijos ... 10

1.2. Skausmo jutiminė klasifikacija ... 11

1.3. Ūminis ir lėtinis skausmas – vertinimo skalės ... 13

1.4. Ūminis pilvo skausmas ir dažniausios jo priežastys ... 16

1.5. Aukštos rizikos pacientų ūminio pilvo skausmo ypatumai ... 24

1.5.1. Ūminis pilvo skausmas ir paciento amžius ... 24

1.5.2. Ūminis pilvo skausmas ir imunosupresiniai asmenys ... 26

1.5.3. Ūminis pilvo skausmas ir lyties ypatumai ... 27

1.5.4. Ūminis pilvo skausmas ir rečiau paplitusios diagnozės ... 28

1.6. Pilvo skausmas ir jo gydymo raida ... 28

1.7. Nepakankama analgezija, jos priežastys ir pasekmės ... 30

1.8. Ūminio pilvo skausmo gydymas priešuždegiminiais vaistais ... 33

1.9. Ūminio pilvo skausmo gydymas opioidiniais analgetikais ... 34

1.10. Ūminio pilvo skausmo placebo analgezija ... 37

2. TIRTŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA ... 39

2.1. Tyrimo kontingentas ... 39

2.2. Tyrimo instrumentai ... 40

2.2.1. Pirmas tyrimo etapas ... 43

2.2.2. Antras tyrimo etapas ... 44

2.3. Statistinė analizė ... 47

3. TYRIMO REZULTATAI ... 48

3.1. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos atvykus ir išvykus iš stacionaro skubios pagalbos skyriaus ... 48

3.1.1. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos prieš atvykstant į stacionaro skubios pagalbos skyrių ... 48

3.1.2. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos atvykus į stacionaro skubios pagalbos skyrių ... 53

3.1.3. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos išvykstant iš stacionaro skubios pagalbos skyriaus ... 77

3.1.4. Veiksnių, lemiančių efektyvią ūminio pilvo skausmo kontrolę, vertinimas ... 93

3.2. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, nepakankamo nuskausminimo

priežasčių analizė ... 96

3.3. Ūminį pilvo skausmą kontroliuojančių vaistų Diklofenako ir Morfino veiksmingumo palyginimas su placebu ... 96

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 98

5. TYRIMO RIBOTUMAI ... 108

6. IŠVADOS ... 109

7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 111

8. DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTŲ DARBŲ SĄRAŠAS ... 113

9. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 114

10. PRIEDAI ... 128

SANTRUMPOS

DAKS – diastolinis arterinis kraujo spaudimas KD – kvėpavimo dažnis

NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo SAKS – sistolinis arterinis kraujo spaudimas SPS – skubios pagalbos skyrius

SSVS – skaitmeninė skausmo vertinimo skalė ŠSD – širdies susitraukimo dažnis

VAS – vaizdinio atitikmens skalė

ĮVADAS

Skausmo gydymas yra nenauja ir iki šiol aktuali problema visame pa-saulyje, o oligoanalgezijos reiškinys, deja, yra taip pat dažnas. Per metus į skubios pagalbos skyrius kreipiasi tūkstančiai pacientų dėl ūminio skausmo.

Ypač sudėtinga problema – ūminio pilvo skausmo gydymas. Senos dogmos, rekomenduojančios neskirti analgetikų, kol nebus aiški pilvo skausmo priežastis ir priimtas sprendimas dėl gydymo taktikos, net ir po atliktų mokslinių tyrimų, kurie nenustatė, kad diagnostinių klaidų skaičius yra didesnis efektyviai nuskausminus pacientus, kurie patiria ūminį pilvo skausmą, šiuolaikinėje medicinos praktikoje yra gajos [1].

Bandydami spręsti šią problema, mokslininkai atliko ne viena studiją ir pasiūlė būdus, kaip galima būtų išgyvendinti šį reiškinį, tai pacientų ir personalo edukacija, gydymo algoritmai ir protokolai, įvairūs vaistai ir jų deriniai. Tačiau šių rekomendacijų diegimas neduoda reikiamo efekto. Vis tik klausimas, dėl ko pacientams ūminis pilvo skausmas gydomas nepakan-kamai, net esant aiškiems įrodymams, kad jo gydymas nesukels jokių nei-giamų pasekmių, iki šiol lieka neatsakytas.

Įvairūs tyrėjai iki šiol ieško atsakymų į klausimus dėl ūminio pilvo skausmo kontrolės principų, aiškinasi veiksnius galinčius nulemti tolimesnę ligos eigą, aiškinasi priežastis, kurios gali sąlygoti ūminio pilvo skausmo gydymą [2]. Mokslininkai bei klinicistai ieško sprendimų, kaip išgyvendinti oligoanalgezijos reiškinį iš kasdieninės skubios pagalbos skyriaus praktikos. Vieni tyrėjai nustatė, kad vaistų skyrimas ūminio pilvo skausmui mažinti susijęs su žmogiškuoju faktoriumi, kiti nustatė, kad tai priklausė nuo paties paciento psichosomatinės būklės, dar kiti tai siejo su nusistovėjusiomis skyriaus darbo taisyklėmis, kurios gali įtakoti ūminio skausmo mažinimo rekomendacijų diegimą stacionarinių paslaugų skyriuose ir jų atitikimą kasdieninėje praktikoje [3].

Mokslinio darbo naujumas ir aktualumas

Skausmas yra svarbus diagnostinis kriterijus. Kartu tai veiksnys, akty-vuojantis žalingus procesus organizme, kurie gali bloginti ligos išeitis. Esant traumai, gydytojai praktikai sutaria, kad skausmo malšinimas yra būtinas, tačiau esant neaiškios kilmės pilvo skausmui atsiranda nesutarimų, dėl analgetinių vaistų naudojimo.

PSO atkreipia viso pasaulio medikų dėmesį į nepakankamą skausmo malšinimą, ypač pradiniuose gydymo etapuose. Dažnai nusistovėjusios se-nos gydymo tradicijos, nepaisant reikšmingų pokyčių diagse-nostikos ir tyrimų

srityje, riboja analgetikų naudojimą esant neaiškios kilnės pilvo skausmui. 2012 metus PSO paskelbė visceralio skausmo metais, taip atkreipdama viso pasaulio gydytojų bendruomenės dėmesį į šią problemą.

Taip pat, didėjant skubios pagalbos skyrių darbo intensyvumui, pacientai šiuose skyriuose praleidžia daugiau laiko, todėl svarbu nustatyti, dėl kokių priežasčių, skausmas, kaip diagnostinis kriterijus, išlieka toks reikšmingas diagnostinis kriterijus, kad jo negydymas ankstyvajame ligos periode yra toleruojamas.

Daugelis tyrimų šia tema tyrinėjo, kiek analgetikai įtakoja diagnostinių klaidų tikimybę, net ir esant svariems įrodymams skausmo mažinimas lieka nepakankamas. Ieškant neefektyvaus skausmo gydymo priežasčių tyrėjai tyrinėjo ir kitas priežastis, nors pasaulyje šia tema yra padaryta keletas darbų, tačiau Lietuvoje ši tema yra nenagrinėta. Be to tikėtina, kad nusi-stovėjusios vietos tradicijos ar žmonių požiūris gali lemti, tai, kad įrodymais grįstos rekomendacijos yra nepilnai pritaikomos praktikoje. Neišsiaiškinus visų priežasčių, ir ateityje tokių rekomendacijų diegimas Lietuvos ligoninėse nebus pilnavertis.

Tyrimo tikslas

Ištirti pacientų, patiriančių ūminį nediferencijuotą pilvo skausmą, kli-nikines skausmo charakteristikas ir nustatyti veiksnius, lemiančius ūminio pilvo skausmo efektyvų gydymą Universitetinės ligoninės Skubios pagalbos skyriuje.

Tyrimo uždaviniai

1. Ištirti pacientų, patiriančių ūminį nediferencijuotą pilvo skausmą, klinikines skausmo charakteristikas atvykstant ir išvykstant iš Universitetinės ligoninės Skubios pagalbos skyriaus.

2. Įvertinti ūminio pilvo skausmo malšinimo tendencijas Universite-tinės ligoninės Skubios pagalbos skyriuje ir palyginti jas su šalyje galiojančiomis rekomendacijoms.

3. Nustatyti skirtumus tarp paciento subjektyvaus pilvo skausmo stiprumo vertinimo ir slaugytojų bei gydytojų paciento patiriamo skausmo stiprumo vertinimo.

4. Ištirti stipriųjų analgetikų (morfino) poveikį neaiškios kilmės ūminio pilvo skausmo malšinimui skubios pagalbos skyriuje ir pa-lyginti jo efektyvumą su nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (diklofenako) ar placebo.

Darbo praktinė reikšmė

Nustatyta, kad apie 4–8 procentai besikreipiančių į skubios pagalbos skyrių pacientų patiria pilvo skausmą. Nors tarptautinės rekomendacijos ir Lietuvos respublikos teisės aktai nusako, kad skausmo kontrolė turi būti pradėta nedelsiant, mokslininkai pateikia duomenų, jog pilvo skausmo kontrolė yra nepakankama, dėl patologijos specifiškumo ir galiojančių pilvo patologijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijų.

Šiuo tyrimu buvo nustatyta, kaip Universitetinės ligoninės Skubios pagalbos skyriaus taikoma ūminio pilvo skausmo kontrolės taktika atitinka galiojančius reikalavimus, o esant neatitikimams, nustatytos jų priežastys. Tyrimu buvo nustatyta, kad nepakankamą kontrolę gali sąlygoti veiksniai, susiję tiek su pacientu (skausmo agravacija), tiek su gydytoju (baimė panaikinti svarbius klinikinius pilvo skausmo simptomus, suklysti nustatant diagnozę, šalutinių reakcijų baimė, nepakankamas paciento patiriamo skaus-mo vertinimas). Tyriskaus-mo metu buvo nustatyti skausskaus-mo kontrolės būdai ir jų adekvatumas, įvertinti skausmo vertinimo skirtumai pacientų ir juos gydan-čio personalo grupėse. Tyrimo metu buvo nustatyti priežastiniai veiksniai lemiantys skirtingus skausmo stiprumo vertinimus, galimai susijusius su nepakankama skausmo kontrole.

Dėl darbo specifikos ir nuolat didėjančio skubios pagalbos skyriaus užimtumo, susidaro sąlygos, kurioms esant gydytojas vis mažiau laiko gali skirti nuolatiniam paciento būklės vertinimui, todėl pilvo skausmo kontrolės būdai, pritaikyti skubios pagalbos darbo specifikai, yra labai reikalingi. Ateityje įvertinus ūminio skausmo kontrolės priežastis bei veiksnius bus pasiūlyta efektyvi ir saugi ūminio pilvo skausmo kontrolės taktika pacien-tams, gydomiems skubios pagalbos skyriuje.

Moksliniai darbai, atlikti ūminio nediferencijuoto pilvo skausmo tema-tika, teigia, kad medicinos visuomenėje vyrauja nuomonė, kad mažinti ūmi-nį pilvo skausmą nėra būtina ar net žalinga, dėl galimų diagnostikos klaidų, todėl taikoma analgezija nevisada būna savalaikė ir pakankama. Lietuvoje ši tema nėra nagrinėta. Todėl manome, kad tyrimas bus naudingas keliais aspektais:

1. Leis įvertinti esamą situaciją, gydant ūminį nediferencijuotą pilvo skausmą.

2. Leis išaiškinti galimas priežastis, kurios sąlygoja nepakankamą ir/ar nesavalaikį skausmo mažinimą. Pirmą kartą tokio tipo tyrimo metu, bus lyginamas paciento ir gydančio personalo skausmo suvo-kimo vertinimas.

3. Remiantis tyrimo rezultatais, ūminio pilvo skausmo gydymo reko-mendacijas, bus galima pritaikytas skubios pagalbos skyriaus speci-fikai ir tai leis šį skausmą ateityje kontroliuoti efektyviau.

4. Šio tyrimo metu, bus atkreiptas Lietuvos medicinos visuomenės dėmesys į skausmo problemą skubios pagalbos skyriuje, o tyrimo metu, bus vykdoma edukacinė šviečiamoji veikla sveikatos priežiū-ros specialistų tarpe.

5. Galvojame, kad pavyks nustatyti kriterijus, kurie palengvins ūmi-nio nediferencijuoto pilvo skausmo tipo nustatymą ir padės diagnozuoti galimas ūminio skausmo priežastis.

Tyrimo hipotezė

Medicinos personalo (gydytojų ir slaugytojų) asmeninis požiūris į skausmo gydymą nulemia skausmo kontrolę pacientams, kurie kreipiasi į skubios pagalbos skyrių, dėl ūminio pilvo skausmo ir tai gali būti oligoanal-gezijos bei nepilnai pritaikomų skausmo gydymo rekomendacijų priežas-timi.

Ginamieji teiginiai

1. Pacientai patiria oligoanalgesiją skubios pagalbos skyriuje, jei atvyksta dėl ūminio nežinomos kilmės pilvo skausmo.

2. Gydytojai pacientų patiriamo skausmo stiprumą vertina mažesniais balais nei patys pacientai, dėl to gali neskirti analgetikų.

3. Slaugytojos pacientų patiriamo skausmo stiprumą vertina mažes-niais balais nei patys pacientai, dėl to neinformuoja gydančio gydy-tojo apie poreikį skirti analgetikus.

4. Placebo efektyvumas, gydant ūminį pilvo skausmą, turėtų būti daugiau nei 30 proc., jei pacientas agravuoja patiriamą skausmą. 5. Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai gali būti naudojami

efekty-viai ūminio pilvo skausmo kontrolei vietoje morfino, dėl pakan-kamo analgetinio efekto ir mažesnio šalutinio poveikio į kvėpa-vimo centrą.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

Skausmas – tai seniausia medicinos problema. Išlikę pirmykščio žmogaus piešiniai atspindi gimdymo, mirties ir traumų sukeltą skausmą [4]. Priešistoriniais laikais, kai skausmo prigimtis buvo nesuvokiama, skausmo fiziniai ir dvasiniai aspektai buvo magijos, ritualų ir religijos objektas Skausmo kilmei įvardinti įvairių mokslininkų nuomonės skyrėsi, pvz. Aristotelis tikėjo, kad skausmas atsiranda dėl piktųjų dvasių apnikusių žmogaus kūną [5], o Hipokratas manė, kad skausmą sąlygoja gyvybinių žmogaus skysčių disbalansas. 800 m. p. K. Graikų rašytojas Homeras Odi-sėjoje rašė apie vyrą, skausmo malšinimui naudojusį opiumą. Archeologų surastos pirmosios opiumo tabletės datuotos 5000 m. p. K. Egipto farmako-pėja turėjo didelės įtakos graikų, romėnų, arabų medicinos praktikai. Savus gydymo metodus naudojo Senovės egiptiečiai - opiumas, skopolaminas; Senovės kinijoje be vaistų (efedrino, ženšenio, gluosnių ekstrakto), visų ligų gydymui plačiai naudota akupunktūra; svarbus Senovės Graikijos deivių vaidmuo (Higėja – ligų prevencijos, Panacėja – ligų gydymo, Epionė – skausmų malšinimo), jie pirmieji pripažino natūralias ligos priežastis ir racionalius gydymo būdus. Galeno sukurtas vaistų mišinys, kurio sudėtyje tarp 100 ingradientų buvo ir opijus vartotas iki 19 a. Iki Renesanso epochos Europoje skausmas buvo traktuojamas kaip siųstas žmogui iš Dievo ir geriausias gydymas yra malda [6].

1664 m. Rene Descartes paskelbė teoriją, kad žmogaus kūnas yra panašus į mašiną, o skausmas – sutrikimas plintantis per nervines skaidulas iki smegenų, skausmo intensyvumas tiesiogiai priklauso nuo traumos dydžio. Ši teorija ir buvo lūžis į pažangesnį mokslinį mastymą [7]. Škotų anatomas C. Bell 1811 m. rado, kad yra skirtingos sensorinių receptorių rūšys ir kiekvienas jų reaguoja tik į tam tikrą dirgiklį. Šiuos tyrinėjimus tęsė J. Miuleris, F. Pacinis, G. Meissneris, R. Vagneris, W. Krausas, M. Schiff, M. Blix, Max von Frey ir kiti. Žymiausi XIX amžiaus skausmo kilmės ir plitimo mokslininkai buvo J. P. Nafes, RW Gerard, DC Sinclair, W. Noor-denbos. Loesserio svogūno teorija teigia, kad skausmo sudėtinės dalys išdėstytos lyg svogūno sluoksniai, kai pažeidimas ir nervo dirginimas yra centre, o aplink sluoksniai – skausmo suvokimo, kančios, skausmo elgsenos ir sąveikos su aplinka [8]. 1960 m. Ronaldas Melzackas ir Patrikas Wall pristatė skausmo „vartų teoriją“ [9]. Autoriai pasiūlė teoriją, kad mažo ir didesnio diametro nervinės skaidulos perduoda informaciją iš pažeidimo vietos dviem kryptimis į stuburo smegenų dorsalinį ragą, kuriuo signalas

kyla aukštyn į smegenis ir aktyvuojama tam tikra ląstelė. Skausmo jutimas priklauso nuo to, kokia informacija, patenkanti į nugaros smegenis, vyrauja: plonųjų ar storųjų skaidulų, nociceptinė ar ne ir tai susiję su endorfinų išskyrimu. Šios teorijos išplėtojimas pagrindė jau ankščiau pastebėtą psicho-loginį skausmo efektą [10].

Lietuvos skausmo istorija žengia pirmuosius žingsnius. Plačiau domėtis skausmo medicina Lietuvoje pradėta 1994 m., kai Vilniaus universitete įkur-ta pirmoji skausmo klinika. Norvegų anesteziologą L. Graną už jo pagalbą kuriant skausmo mediciną galime vadinti šios srities pradininku Lietuvoje. 1998 m. įkurta Lietuvos skausmo draugija. 2002 m. pradėtas leisti „Skaus-mo medicinos“ žurnalas. Plėtojant skausmo mokslą didžiulis indėlis yra V. Kuliuko, A. Ščiupoko, J. Baublienės [11,12].

1.2. Skausmo jutiminė klasifikacija

Skausmas laikomas ligos simptomu, tačiau praktikoje jam neskiriama tiek dėmesio, kaip kitiems ligos požymiams. 1975 m. Tarptautinė Skausmo Tyrimo Asociacija priėmė skausmo apibrėžimą: skausmas – tai “nemalonus jutiminis ir emocinis patyrimas, susijęs su esamu ar potencialiu audinių pažeidimu arba yra aprašomas tokio pažeidimo terminu“[13]. Faktas tas, kad per vienus lėtinio skausmo metus sunyksta 1,3 cm3 _{pilkosios smegenų}

medžiagos, o tai prilygsta 10–20 metų trukmės senstančių smegenų degene-racijos dydžiui [14].

Skausminio sindromo metu, esant audinių pažeidimui pažeistose audi-niuose, aktyvinami biocheminiai procesai, kurių metų išsiskiria alogeninių medžiagų kokteilis (histaminas, bradikininas, serotoninas, neuropeptidai, citokinai, medžiaga P, kalio ir vandenilio jonai, prostaglandinai, leukotrie-nai). Šios medžiagos veikia į kapiliarų pralaidumą, mikrocirkuliaciją, suke-lia vazokonstrikciją ar vazodilataciją, dirgina specifinius skausmo recepto-rius – nociceptorius. Nociceptorių yra odoje, raumenyse, sąnariuose, jungia-majame audinyje, kraujagyslėse ir vidaus organuose [15]. Taigi, skausmas yra subjektyvus patyrimas, turintis somatosensorinį, emocinį, pažintinį, elgsenos, gyvenimo būdo bei socialinį – kultūrinį komponentus [16]. Pagal savo kilmę skausmas klasifikuojamas į tris rūšis: nocicepcinį, neuropatinį ir psichogeninį.

Nociceptinis (fiziologinis) skausmas – labiausiai paplitęs skausmas, kurį patiria didžiausia dalis žmonių. Jis atsiranda, kai dėl sužalojimo arba ligos pažeidžiami audiniai. Skausmo receptoriuose – nociceptoriuose – che-minis dirgiklis transformuojamas į elektrinį impulsą. Toks skausmas yra aštrus, gerai lokalizuotas. Skaudėti gali raumenis, kaulus (tai daugiau

tinis skausmas), tiek tuščiavidurius organus (pvz., skrandį, žarnyną, šlapimo pūslę). Kartojantis dirgikliui, didėja nociceptorių jautrumas, mažėja dirgini-mo slenkstis, stebimas didesnis ir ilgesnis atsakas į dirgiklį.

Skausmo jutimus galima išskirti į keturis etapus. Pirmajame skausmo jutimo etape skausmo receptoriuose cheminis dirgiklis paverčiamas į elekt-rinį impulsą. Kai šie dirgikliai labai stiprūs – juntamas skausmas. Ilgiau veikiant dirgikliui, didėja nociceptinių receptorių jautrumas, mažėja dirgi-nimo slenkstis, atsakas į dirgiklį tampa didesnis ir ilgesnis, atsiranda elektrinis aktyvumas. Tai yra periferinis įsijautrinimas, kurį lydi hiperalge-zija. Tylūs receptoriai dėl vyraujančio ir pasikartojančio periferinio dirgini-mo aktyvuojami ir tampa skausdirgini-mo receptoriais. Periferinis įsijautrinimas ir spontaninis aktyvumas aiškinamas natrio kanalų gausa pažeistoje nervinėje galūnėlėje. Simpatinės nervinės galūnėlės produkuoja prostaglandinus ir kitus arachidoninės rūgšties produktus. Jie atsakingi už informacijos perdavimą – transmisiją į antrąjį skausmo perdavimo etapą. Antrame skaus-mo formaviskaus-mosi etape, neurotransmiterių (gliutamatas, aspartatas) pagalba elektrinio impulso keliu informacija keliauja aferentiniais nerviniais laidais į nugaros smegenų užpakalinį ragą, iš kur nervinėmis skaidulomis perduo-damas skausmas. Trečiajame – moduliacijos etape skausminis signalas yra slopinamas arba stiprinamas. Ketvirtasis skausmo suvokimo etapas – per-cepcija – tai kompleksas sensorinių, emocinių ir elgsenos tarpusavio sąvei-kos, kurios metu žmogus suvokia skausmą. Skausmo suvokimas priklauso nuo žmogaus psichologinės būsenos. Taigi skausmas yra sudėtingas psichofiziologinis reiškinys, o skausmo jutimas ir malšinimas priklauso nuo ascendentinės/nociceptinės ir descendentinės/antinociceptinės sistemų ko-ordinuotos veiklos. Ascendentinė (informuojanti) sistema atveria „skausmo vartus“ ir perduoda skausminę informaciją bei sukelia skausmo pojūtį, o descendentinė (slopinamoji) uždaro „skausmo vartus“ mažina skausmą. Šios „skausmo vartų“ teorijos pradininkai R. Melzackas ir P.Wall pripažino sme-genų ir sąmonės įtaką skausmo suvokimui, kuria vadovaujamės ir šiandieną [9] Nociceptinis skausmas pranyksta sugijus pažeistiems audiniams arba paskyrus analgetikų, kai nebesigamina alogeninės medžiagos.

Neuropatinis skausmas nepriklauso nuo pirminės priežasties, o atsiran-da dėl patofiziologinių pokyčių periferinėje ir centrinėje nervų sistemoje. Šio skausmo priežastys yra įvairios, kaip antai, metabolinės – nekompen-suotas cukrinis diabetas, hipotirozė, uremija; spaudimas dėl naviko; išemi-nės; traumiišemi-nės; toksinės, infekcinės. Neuropatinis skausmas paprastai stip-rus, deginantis, duriantis.

Psichosomatinis skausmas kyla esant blogai psichologinei būklei, kai organinės priežastys nenustatomos. Psichologiniai veiksniai svarbūs suvoki-mui ir jo raiškai. Smegenys kontroliuoja asmens psichologinę būseną, todėl

emocijos, skausmo motyvacija, socialinis kontekstas svarbūs skausmo inten-syvumui. Skausmo intensyvumui įtakos turi sensorinis (atspindi skausmo intensyvumą, lokalizaciją, pobūdį), kognityvinis (skausmo poveikis mąsty-mui, požiūris į save, į mintis), elgsenos (skausmo sąlygotos elgesio apraiš-kos), gyvenimo būdo (šeima, partnerio elgesys, nuostatos) ir socialinis – kultūrinis komponentai (etnokultūrinis, demografinis, socialinis, profesinis požiūris į skausmą).

Taigi, skausmo malšinimas vyksta įvairiuose nervų sistemos lygiuose ir tam didelės įtakos turi emociniai ir kognityviniai procesai. Įvertinus tai, kad gyvenimo eigoje bet kuris gali patirti ūminį pilvo ar nugaros skausmą, Leeuw M ir kolegos sudarė biopsichosocialinį vertinimo modelį, kurio metų esant lėtiniam skausmui ar jo pasikartojimui daugiausiai dėmesio skyrė baimės – tai yra emocinės reakcijos tyrimams [17]. Laike visceralinės skausmo stimuliacijos negatyvi nuotaika gali ženkliai suaktyvinti nervinių impulsu perdavimą, kas sustiprina skausmo pojūtį. Išreikštos emocijos – nerimas ir baimė – suaktyvina medialinės prefrontalinės žievės ir hipo-kampo receptorius, dėl ko skausminis impulsas suvokiamas ir juntamas kaip žymiai stipresnis – tai endogeninė skausmo moduliacija [18, 19,20].

1.3. Ūminis ir lėtinis skausmas – vertinimo skalės

„Skausmas yra nemalonus sensorinis ir emocinis potyris, susijęs su esamu ar galimu audinio pažeidimu, ar nusakomas kaip toks pažeidimas ir skirstomas į ūminį, poūmį ir lėtinį“ [21]. Ūminis skausmas – apsauginė organizmo reakcija į pavojų (pvz., trauma, sužeidimas, operacija), tai signalas, kad įvyko audinių pažeidimas. Ūminio skausmo trukmė trumpesnė nei 1 mėnuo. Šiam skausmui priskiriamas dantų skausmas, nugaros ir galvos skausmai, menstruaciniai skausmai. Prie poūmių priskiriami skausmai po operacijų.

Lėtinis skausmas – ilgiau nei 6 mėnesius trunkantis skausmas, ilgainiui tampantis atskira liga. Lėtinį skausmą dažniausiai sukelia vėžiniai susir-gimai, autoimuninės ir stuburo ligos. Intermituojantis trumpalaikis skausmas gali trukti nuo kelių minučių iki pusės valandos, dažniausiai yra blogai lokalizuotas ir siejamas su žarnyno ligomis. Be to, skausmai gali būti funk-ciniai ir organiniai. Skirtingai nei funkcinis, organinis skausmas susijęs su konkrečia priežastimi.

Skausmo vertinimu klinikinėje praktikoje pradėta domėtis dar XIX amžiaus viduryje. Skausmo vertinimui per eilę dešimtmečių buvo kuriamos vienadimencinės ir daugiadimencinės skalės. 1948 m. Keele KL pasiūlė verbalinių deskriptorių skalę, kurioje 3 ar 5 rangų tvarka išdėstytais žodžiais

„neskauda, vos juntamas skausmas, silpnas, vidutinis, stiprus ir agoniškas“ prašė pacientų įvertinti skausmą per 24 val. paskyrus vaistus nuo skausmo [22]. Praėjus dviem dešimtmečiams, 1968 m. R.Melzack ir CL Casey pasiūlė skausmo intensyvumą vertinti einamuoju momentu 5 rangų skale, kuomet pats stipriausias skausmas įvardinamas kaip nepakeliamas [16]. Ilgainiui ši skalė įtraukta į McGill daugiadimensinį skausmo klausimyną, kaip skausmo intensyvumo vertinimo skalė. 1957 m. S. Stevens su kolego-mis pasiūlė vertinti skausmo pojūčio stiprumo santykį, tačiau šios skalės buvo mažai tinkamos vertinant skausmą ar paciento fizines būkles [23]. F.Keefe ir kolegos iš Duke universiteto domėjosi skausmo sukeltais pojūčiais esant lėtinio skausmo klinikai. Jie sukūrė 7 subskalių „Įveikos strategijos klausimyną“ (angl. Coping Strategies Questionnaire), kuriame prašė nurodyti bejėgiškumo ir pesimizmo laipsnį patiriant skausmą [24]. Autoriai ir kiti tyrėjai savo darbuose naudoję šią skalę pastebėjo, kad pacientai nurodę aukštus skalės balus dėl skausmo patyrė žymiai stipresnį psichologinį ir emocinį diskomfortą [25]. 1995 m. M. Sullivanas ir bendra-autoriai sudarė „Išskirtinio Skausmo Vertinimo skalę“ (angl. Pain Catastro-phizing Scale), kuri buvo plačiai naudojama Šiaurės Amerikoje ir Europoje. Skirtingai nei kitose skausmo vertinimo skalėse naudotos trys išskirtinės dimensijos: nuolatinio kartojimo, tai yra įkyrių minčių vertinimo, kaip pvz., „Aš negaliu nustoti galvojęs, kaip labai skauda“, sureikšminimo, kaip pvz., „ Aš nerimauju, kad kažkas rimto gali nutikti“, bejėgiškumo, kaip pvz., „ Tai baisu ir aš jaučiu, kad tai užvaldo mane“ [26, 27]. Šis klausimynas naudotas daugiau nei 600 studijų, tame tarpe ir vaikų tyrimuose [28, 29].

Skausmo vertinimo skalių sukurta daug (pvz. Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain, Numeric Rating Scale for pain (NRS pain)), McGill Pain Q (MPQ), Short-Form McGill PainQ (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (GPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-BPS) ir kt.), bet vertinimui paprastai pasirenkama validuota, gerai suprantama ir lengvai užpildoma skalė [30]. Tuo tikslu Vaizdinio atitikmens skalė (VAS) pirmą kartą pasiū-lyta 20 amžiaus pradžioje ir iki šiol yra naudojama bei informatyvi įvairaus amžiaus pacientams. Šios skalės (VAS) pagalba skausmo intensyvumas vertinamas subjektyviai, taikant skaičius nuo 0 iki 10 (arba nuo 0 iki 100) (1.3.1 pav.). Jeigu VAS atitinka 10-ties centimetrų ilgio atkarpą, tuomet nurodytas 0 cm reiškia – skausmo nėra, 5 cm – yra vidutinio stiprumo skausmas, o 10 cm – pats stipriausias (nepakeliamas) skausmas [31]. J.Katz ir R. Melzack teigia, kad nesuprantančių šios skalės pacientų gali būti iki 7 proc., kitais atvejais ši skalė yra gerai suprantama, lengvai skaičiuojami rezultatai [32]. Nors yra ir priešingai manančių, kai abejojama skalės taikymu po operacijos, anestezijos, pacientams su regos sutrikimais [33]. „Skausmo termometras“ – stumdoma liniuotė – leidžia išvengti šių

gumų ar trūkumų [34]. Neretai norint labai tiksliai įvertinti subjektyvų skausmo suvokimą jo vertinimui taikomi kelių skalių deriniai: verbalinių deskriptorių skalė (VDS), vaizdinio atitikmens skalė (VAS) ir skaičių analogijos skalė (SAS). G. Borg rangų skalė apima aiškiai apibrėžtą skaičių intervalą (0–7 ar 0–10) arba veidukus, kai tiriamasis turi įvertinti skausmo intensyvumą, palygindamas su minimalia ir maksimalia skausmo verte [35]. Ši veidukų skausmo skalė tinkama net tik vaikams virš 4–5 m. amžiaus, bet ir pagyvenusiems žmonėms [36].

1.3.1 pav. Vaizdinio atitikmens skalės pavyzdys

Iki šiol Lietuvoje skausmo vertinimas buvo atliekamas naudojant vienamačius kiekybinio ir kokybinio skausmo vertinimo metodus. Šioje srityje aktyviai dirbo semantinio skausmo vertinimo šalininkas A. Pakula [37, 38]. A. Pakula su bendraautoriais atliko skausmo intensyvumą apibūdi-nančių žodžių rangavimą VAS (0–100 mm) pagalba. Žingsnio principu palaipsniui buvo atsisakoma skausmo žodžių, o po paskutinio žingsnio buvo palikti 4 deskriptoriai: silpnas, vidutinis, stiprus ir nepakeliamas skausmas, tačiau tiriant nedidelio intensyvumo skausmus į šią skalę papildomai prieš „silpnas“ buvo rekomenduojama įtraukti žodį „vos juntamas“. Tarp šių 4 rangų atstumai atitiko 30 mm. Kaip A. Pakula, SL Serlin tirdamas onkologinį skausmą patiriančius pacientus nustatė, kad silpnas skausmas atitinka 1–4 balus SAS skalėje, vidutinis – 5–6, stiprus – 7–10 [39]. Paste-bėta, kad skausmo intensyvumas ir funkcijos sutrikimas ne visada turi sąsa-jas, todėl manoma, kad svarbūs skausmo intensyvumo žingsniai yra tarp 4 ir 5 bei tarp 6 ir 7 balų [39]. Skausmo sumažėjimas nuo 7 iki 4 yra reikšmin-gesnis nei nuo 4 iki 1. Tai patvirtino R. Serlin ir MP Jensen. Taikant tą patį

metodą, R. Serlin vertino funkcijos sutrikimo ir stipraus skausmo ryšį, o MP Jensen – funkcijos sutrikimo ir vidutinio skausmo ryšį [40].

2000 m. Jungtinių Amerikos Valstijų sveikatos apsaugos organizacijų akreditavimo komisija išleido naujus standartus, kurie įpareigoja vertinti skausmo parametrus visiems pacientams ir visuose sveikatos priežiūros lygiuose [41]. Šiuose standartuose nurodoma, kad skausmo vertinimo meto-das turi būti pasirenkamas priklausomai nuo paciento amžiaus, pažintinių gebėjimų, socialinės kultūrinės padėties. Po ketverių metų šių skalių naudojimas oficialiai yra patvirtintas Lietuvos Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugpjūčio 26 d. įsakymu Nr. V-608 “Dėl būtinosios medicinos pa-galbos ir būtinosios medicinos papa-galbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“ pakeitimo. Įsakyme yra nurodoma, kad „skausmo intensyvumo vertinimas taikomas pacientams nuo 3 metų, pasirinktinai naudojant „veidukų“ ir/ar skaitmeninę, ir/ar žodinę skales. Įvertintas skausmo intensyvumas pažymimas paciento medicinos dokumentuose ir yra laikomas pagrindu skirti atitinkamą skausmo malšinimo vaistą“. Taigi, skausmas yra dinaminis ir periodiškai kintantis, todėl tikslingas jo pradinis ir pakartotinas vertinimas. Skausmo intensyvumas ir jo pokyčiai geriausiai suvokiami kai vertinami etapais: atvykus, gydymo eigoje ir baigus gydymą. Skausmo pokyčiams vertinti pasitelkiama skausmo intensyvumo vertinimo skalė. Tik traktuojant skausmą kaip 5-ąjį gyvybinį rodiklį šalia pulso, kraujospūdžio, kvėpavimo ir temperatūros, vertinant ir registruojant jo intensyvumą bei pokyčius, užtikrinamas kokybiškas ir adekvatus jo gydymas [42].

1.4. Ūminis pilvo skausmas ir dažniausios jo priežastys

Pilvo skausmas – nusiskundimas, su kuriuo dažniausiai susiduria pirminės sveikatos priežiūros ir skubios pagalbos gydytojai. Nusiskundimai pilvo skausmu sudaro 5–10 proc. iš visų skubios pagalbos skyriaus vizitų, tačiau tik 10 proc. iš jų reikalinga chirurginė intervencija [43, 44, 45, 46]. JAV Sveikatos statistikos duomenimis pilvo skausmas dažniausias nusi-skundimas tarp besikreipusių į Skubios pagalbos skyrių (SPS) pacientų, kuris per 1999–2008 m. laikotarpį padažnėjo 31,8 proc., tai yra nuo 5,3 milijonų vizitų per 1999–2000 m. iki 7,0 milijonų per 2007–2008 m.. Tokių vizitų skaičius padidėjo 7,6 proc. [47]. 35 – 40 proc. iš visų atvejų pilvo skausmas nespecifinis [48]. OMGE tyrimų komitetas (angl. Research Committe OMGE) surinko ir apibendrino pilvo skausmų epidemiologinius duomenis [49]. Tyrime dalyvavo 200 gydytojų iš 26 gydymo centrų, iš 17 šalių, surinkti daugiau kaip 10 tūkstančių pacientų duomenys. Tyrimų duomenys publikuoti 1988 m. ir pateikiami 1.4.1 lentelėje.

Pastebėta, kad dažniausiai ūminio pilvo skausmo priežastis yra nespeci-finė kai nenustatoma tiksli jo priežastis. Dažniausios būklės reikalaujančios chirurginės intervencijos yra ūminis apendicitas, ūminis cholecistitas, plonųjų žarnų obstrukcija ir ginekologinės ligos.

Dėl kirmėlinės ataugos uždegimo sukelto pilvo skausmo JAV kas metai atliekama 250 000 apendektomijų. Įtarus šią problemą, diagnozė turi būti patvirtinta nedelsiant per 36 val. nuo skausmo ir kitų tipinių simptomų pradžios, nes yra didelė rizika kirmėlinės ataugos plyšimui [50]. Kirmėlinės ataugos sukelto skausmo mažinimui sėkmingai vartojamas morfinas [51].

1.4.1 lentelė. Ūminio pilvo skausmo diagnozių dažnis (OMGE studija)

Šešiasdešimties metų amžiaus ir vyresniems pacientams, ūminį pilvo skausmą dažniausiai sukelia tulžies pūslė ligos ir žarnų obstrukcija. Tulžies pūslės akmenligės sukeltus simptomus junta 10–15 proc. populiacijos ir tai reikšmingai susiję su paciento amžiumi, vakarietišku gyvenimo būdu [52]. Tulžies pūslės akmenligės sukeltas skausmas vidutiniškai trunka 5-16 val., bet svarbu anksti atpažinti ir gydyti ūminį cholecistitą, nes laparoskopinė intervencija praėjus 72 val. nuo simptomų pradžios didina komplikacijų ir atviro chirurginio gydymo tikimybę.

Dažna pilvo skausmo priežastis yra ūminis pankreatitas [53]. Ūminio pankreatito atvejų skaičius yra skirtingas: žemas Anglijoje ir Nyderlanduose (5–10 atvejų 100 000 gyventojų), aukštas Škotijoje ir Danijoje (25–35 atvejai 100 000 gyventojų), ypač aukštas JAV ir Suomijoje (70–80 atvejų 100 000 gyventojų) [54]. Dvi pagrindinės ūminio pankreatito priežastys iš-skiriamos JAV ir kitose šalyse yra alkoholio vartojimas ir tulžies pūslės akmenligė. Kitos priežastys: vaistų vartojimas, infekcijos, hypertrigliceri-demija, trauma, kasos latakų obstrukcija, o net 10–25 proc. atvejų priežastys idiopatinės, galimai susiję su mikro akmenėliais latakuose [55], genetinėmis tripsino deficito mutacijomis [56], ar cistinės fibrozės genu [57]. Pagal AGA (angl. American Gastroenterological Association), daugumos pacientų pasveikimui reikalingas adekvatus palaikomasis gydymas, nes 1 iš 5 pa-cientų nustatomas ūminis sunkus pankreatitas, kai tikimybė letaliai baigčiai yra net 20 proc. [58]. SPS gydytojams įtarus ūminį pankreatitą reikia ypač suskubti, nes didžiausia rizika patirti organų disfunkciją yra pirmosios 12– 24 val. nuo simptomų pradžios [59]. Pradinis būklės valdymas apima bend-rąjį palaikomąjį gydymą, susidedantį iš gausaus skysčių skyrimo, papildomo deguonies poreikio užtikrinimo, elektrolitų ir metabolinių parametrų bei skausmo kontrolės. Pagrindiniai stipraus ūminio skausmo šaltiniai yra prog-resuojantis uždegimas ir padidėjęs intrapankreatinis slėgis, todėl pirmo pasirinkimo vaistas skausmo kontrolei yra morfinas, hidromorfinas ir oksi-kodonas [60].

Pilvo ir dubens organų skausmingumo valdymas ir diagnostika mote-rims yra sudėtinga. Skausmo priežastimi gali būti uždegimas prasidėjęs reprodukciniuose organuose (gimdos kaklelyje, gimdoje, kiaušidėse). Gine-kologinės pilvo skausmo priežastys yra skirstomos į susijusias su menstrua-ciniu ciklu (dysmenorėja, ovuliacija) ir endometriozė bei nesusijusias su menstruaciniu ciklu (uždegiminės dubens organų ligos, kiaušidžių cistos plyšimas ar apsisukimas, ektopinis nėštumas, spontaninis abortas ir kt.). Apžiūrint pacientes būtina ekskliuduoti neginekologines priežastis: gastro-intestinalines, sukeltas šlapimo takų uždegimo, raumenų–skeleto patologiją ir psichogenines priežastis. Nors kai kurios diagnozės yra akivaizdžios arba beveik akivaizdžios, diagnozė turi būti nustatoma atsižvelgiant į pacientės

amžių, klinikinius simptomus, objektyvią apžiūrą bei laboratorinius tyrimus. Simptomai, į kuriuos turi būti atkreiptas ypatingas dėmesys: hemoraginis šokas ar sinkopė, peritonito klinika, pomenopauzinis vaginalinis kraujavi-mas, karščiavimas su šaltkrėčiu, ūminis stiprus skausmas su pykinimu, vėmimu, sujaudinimu ir ryškiomis vegetacinėmis reakcijomis.

Divertikuliozės paplitimas susijęs su vyresniu pacientų amžiumi. Net 70 proc. pacientų vyresni nei 80 m. ir tai reikšminga ligos komplikacijų tiki-mybei [61]. Divertikuliozės gydymas – kompleksinis ir pradedamas nuo plataus spektro antibiotikų, dietoterapijos bei analgezijos [62], ir pirmomis dienomis skiriami ne antispazminiai, o opiatai [63]. Gastroenteritas – daž-niausia pilvo skausmo priežastis nereikalaujanti chirurginės intervencijos, o kirmėlinės ataugos uždegimo gydymas – skubi chirurginė intervencija.

Prieš apžvelgiant galimas ūminio pilvo skausmo priežastis, trumpai pri-minsime į ką reikia atkreiptį dėmesį, jeigu pacientas skundžiasi pilvo skaus-mu: trukmę, pobūdį, vietą ir plitimą, provokuojančius veiksnius, gretutinius klinikinius simptomus, ar skausmas priepuolinis ar pastovus, skausmo stip-rumas, ar kinta bėgant laikui, anamnestinius duomenis apie buvusias ir esamas ligas [64].

Taigi, 2004 m. Builot ir Bresler taip pat apžvelgė pagrindines ūminio pilvo skausmo priežastis ir jų paplitimą (1.4.2 lentelė).

1.4.2 lentelė. Pagrindinės ūminio pilvo priežastys ir jų paplitimas pagal

Buillot ir Bresler (2004 m.)

Dažniausios priežastys Paplitimas (proc.)

Nespecifinės 34, 8

Cholecistitas 6,1

Apendicitas 7,5

Žarnų obstrukcija 6,7

Inkstų ir šlapimtakių kolika 11

Ūminis pankreatitas 4,3

Divertikulitas 3,8

Išvaržos 3,4

Ginekologiniai sutrikimai 6,1

Kitos diagnozės 6

Apžiūrint pacientą besiskundžiantį ūmiu pilvo skausmu visada būtina įvertinti amžių, lytį, darbo pobūdį, geografinius pokyčius ir kitas galimas priežastis. Surinkta pakankamai duomenų apie ūmių pilvo skausmų spektrą priklausomai nuo amžiaus, ypač kai pacientas labai jaunas [65, 66] ir

vas [67, 68]. OMGE studijos duomenimis iš 90 proc. ūminio pilvo skausmo atvejų 32 proc. vaikų buvo diagnozuotas ūminis apendicitas ir 62 proc. – nespecifinės kilmės pilvo skausmas. Panašūs duomenys nustatyti ir M.Petro [69]. Pacientams virš 50-ties metų amžiaus cholesistitas buvo žymiai dažnesnis negu apendicitas ar nespecifinės kilmės ūminis pilvo skausmas. Plonųjų žarnų obstrukcija, divertikuliozė, pankreatitas buvo 5 kartus daž-nesni asmenims virš 50 m. amžiaus, kaip ir išvaržos. Ženkliai daždaž-nesni buvo ir navikinio proceso, kraujagyslių patologijos sukelti pilvo skausmai. Vertinant pagal amžių OMGE studijos duomenimis pastebėti skirtumai (1.4.3 lentelė).

1.4.3 lentelė. Specifinių diagnozių dažnis esant ūminiam pilvo skausmui

priklausomai nuo mažiaus (OMGE studija)

Diagnozė Būklių dažnis (n=8723)

Amžius < 50 m. (proc.) Amžius > 50 m. (proc.)

Nespecifinis pilvo skausmas 39,5 15,7

Apendicitas 32,0 15,2 Cholecistitas 6,3 20,9 Obstrukcija 2,5 12,3 Pankreatitas 1,6 7,3 Divertikulitas <0,1 5,5 Navikai <0,1 4,1 Išvaržos < 0,1 3,1 Kraujagyslių ligos <0,1 2,3

Ūminio pilvo skausmo priežastys skirstomos į intraperitonines (1.4.4 len-telė) [70] ir ekstraperitonines (1.4.5 lenlen-telė) [71].

1.4.4 lentelė. Intraperitoninės ūminio pilvo skausmo priežastys (adaptuota

pagal McFadden DW )

Uždegiminės Mechaninės (obstrukcinės, ūminis išsipūtimas) Peritonialinės

Cheminis ir nebakterinis peritonitas (perforuota peptinė opa/pankreatitas, kiaušidžių cistos plyšimas)

Bakterinis peritonitas

Pirminis peritonitas (pneumokokinis, streptokokinis, tuberkuliozinis) Spontaninis bakterinis peritonitas

Visceralinių neparenchiminių organų

Žarnų obstrukcija

Sąaugos, išvaržos, navikai, volvulus Žarnų nepraeinamumas, tulžies pūslės akmenų sukeltas

nepraeinamumas, svetimkūnis Bezoarai, parazitai

Tulžies latakų obstrukcija (akmenys, navikai, cystos)

Tuščiavidurių organų perforacija (stemplės, skrandžio, 12-žarnos, plonųjų žarnų, biliarinio medžio, tulžies pūslės, šlapimo pūslės)

Visceralinių parenchiminių organų

Ūmi splenomegalija

Ūmi hepatomegalija (dėl stazinio širdies nepakankamumo, Budd-Chiari sindromas)

Mesenterinės (taukinės užsisukimas) Visceralinių neparenchiminių organų Apendicitas Cholecistitas Peptinė opa Gastroenteritas, Gastritas, Duodenitas

Uždegiminės žarnyno ligos Mekelio divertikulitas

Kolitas (bakterinis, amebiazinis) Divertikulitas

Dubeninės Kiaušidžių cystos

Sąaugos mažąjame dubenyje Ektopinis nėštumas

Hemoperitoninės Plyšęs kepenų navikas

Spontaninis blužnies plyšimas Pasaito plyšimas

Gimdos plyšimas

Folikulų plyšimas (graadian follicle) Ektopinio nėštumo plyšimas

1.4.4 lentelės tęsinys

Uždegiminės Mechaninės (obstrukcinės, ūminis išsipūtimas) Mezenterinės

Limfadenitas (bakterinis, virusinis)

Išeminės

Mesenterinė trombozė Kepenų infarktas (toksemija, purpura)

Blužnies infarktas Taukinės infarktas

Išvaržos užsisukimas (stranguliacija) Dubeninės

Salpingitas, Endometritas

Kiaušidžių-kiaušintakių abscesas

Navikai (pirminiai ar

metastatiniai intraperitoniniai) Traumos (buka, penetruojanti, jatrogeninė, smurtinė trauma) Įvairialypės (endometriozė)

1.4.5 lentelė. Ekstra abdominalinės ir sisteminės pilvo skausmo priežastys

pagal Fields JM ir Dean AJ. Krūtinės ląstos

Ūminis koronarinis sindromas Plaučių uždegimas

Plaučių embolija

Stazinis širdies nepakankamumas Perikarditas/miokarditas

Metabolinės/endokrininės Metabolinis sindromas (diabetinė ketoacidozė, alkoholinė ketoacidozė) Uremija Tireotoksikozė Antinksčių nepakankamumas Porfirija C1 inhibitoriaus trūkumas Hipokalcemija/hiperkalcemija Feochromocitoma Hematologinės Pjautuvinė anemija Ileocekalinis sindromas Ūmi leukemija Limfoma Infekcinės Tuberkuliozė Epididimitas Prostatitas Laimo liga Plaučių uždegimas Streptokokinis faringitas Vaikiškos infekcijos Uždegiminės

Šeiminė viduržemio jūros karštinė Eozinofilinis gastroenteritas Mazginis poliarterijitas Henoko – Shonleino purpura Sisteminė raudonoji vilkligė Maisto alergija

Lėtinė angioedema

1.4.5 lentelės tęsinys

Funkcinės

Ciklinio vėmimo sindromas Abdominalinė migrena Dirglios žarnos sindromas

Toksinės/aplinkos poveikio Sunkieji metalai

Lactrodectus mactans (juodoji našlė) voro įkandimas Opiatų sukeltos Apsinuodijimas alkoholiu Apsinuodijimas grybais Maisto alergija Kitos Gonadų apsisukimas Glaukoma Šiluminis smūgis Neurogeninės

Herpes zoster infekcija Abdominalinė epilepsija

Taigi, dažniausios ūminio pilvo skausmą sukėlusios priežastys yra ūmi-nis kirmėlinės ataugos uždegimas, ūmiūmi-nis cholecistitas, plonųjų žarnų obstrukcija ir ginekologiniai sutrikimai. Tiriant pacientą besiskundžiantį pil-vo skausmu, reikšminga pilpil-vo skausmo lokalizacija: į nugarą plintantis skausmas gali pranašauti retroperitoninės srities pilvo skausmo šaltinį, skausmas kylantis iš suprapubinės srities būdingas distalinio žarnyno, pūs-lės, dubens organų pažeidimui, periumbilikalinis skausmas gali būti susijęs su plonojo žarnyno, kirmėlinės ataugos problemomis, epigastrio srities skausmas būdingas skrandžio, kasos, kepenų, tulžies pūslės sutrikimams [72] (1.4.1 pav.).

1.4.1 pav. Ūminis pilvo skausmas ir priežastys pagal lokalizaciją.

1.5. Aukštos rizikos pacientų ūminio pilvo skausmo ypatumai 1.5.1. Ūminis pilvo skausmas ir paciento amžius

„Ūminis pilvo skausmas“ skubos pagalbos skyriuje – tai simptomas, kuris verčia nedelsiant įvertinti esamą paciento būklę, jo amžių ir lytį. Ūmi-nio ir lėtiŪmi-nio skausmo gydymo ir valdymo principai skiriasi. Esant ūmiam skausmui, dažniau galima pritaikyti priežastinį gydymą, kai gydoma

mą sukėlusi pagrindinė liga ir malšinamas skausmas. Pacientui atvykus į SPS dėl ūminio pilvo skausmo, svarbiausia laiku nustatyti gyvybei pavojin-gas būkles ir jas diferencijuoti su nereikalaujančiomis skubaus sprendimo. Būklės, kurios turi būti nedelsiant koreguojamos: plyšusi pilvinės aortos aneurizma, aortos disekacija, žarnų perforacija, invaginacija, persisukimas, mezenterinė išemija. Šių būklių atveju ankstyvas diagnozės patvirtinimas ir intervencija leidžia sumažinti pacientų mirštamumą [73].

Asmenys virš 65 m. amžiaus, vaikai, reprodukcinio amžiaus moterys ir imunosupresiniai asmenys (ypač ŽIV infekuoti) – tai ta kategorija pacientų, į kuriuos turi būti kreipiamas ypatingas dėmesys, jie priskiriami aukštos rizikos pacientų grupei [74].

Pastebėta, kad 50 proc. atvykusių dėl ūminio pilvo skausmo pagyve-nusių pacientų yra hospitalizuojami, o 30–40 proc. jų reikalingas skubus chirurginis gydymas. Pacientams vyresniems nei 80 m. galimybė laiku pa-tvirtinti teisingą pradinę diagnozę sumažėja net 30 proc., o mirštamumas siekia net 10 proc. [75, 77]. Pagyvenusių žmonių ūminio pilvo skausmo priežastys gali būti multifaktorinės ir net 40 proc. atvejų nenustatomos. Jeigu pilvo skausmo etiologija lieka neaiški, parašomas „gastroenteritas“, „nediferencijuotas pilvo skausmas“, „nespecifinis pilvo skausmas“ [76]. Pastebėta, kad dešimčiai proc. pagyvenusių asmenų, kai nenustatoma pirmi-nė pilvo skausmą sukėlusi priežastis ir patvirtinama nespecifinio pilvo skausmo diagnozė, metų eigoje patvirtinamas piktybinis procesas [77].

Simptomai ir jutimai senyviems yra mažiau išreikšti ir mažiau spe-cifiniai nei jaunesniems suaugusiems ar vaikams. Be to, tikslią ligos trukmę ir anamnestinius duomenis sunku įvertinti dėl amžiaus sąlygotų kognity-vinių pokyčių, klausos sutrikimo, demencijos ar psichikos ligų. Dar viena svarbi priežastis – vaistų vartojimas, ypač steroidų ir nesteroidinių priešuž-degiminių, nes tai gali turėti įtakos teisingam fizikinių pokyčių vertinimui. Esant intraabdominalinėms priežastims pilvo skausmas senyviems žmonėms nebūtinai yra vyraujantis požymis, skirtingai nei karščiavimas, nuovargis, anoreksija. Klinikiniai simptomai dažnai menkai koreliuoja su ligos sunku-mu. Tai patvirtina visa eilė ankščiau atliktų studijų [78, 79]. Organų perforacijos ir peritonito klinika dėl skausminio slenksčio sumažėjimo vyresnio amžiaus asmenims yra žymiai dažnesnės [80]. Vyresniems nei 70 m. padidėja rizika išvaržų strigimui, divertikuliozė dažnesnė vyresniems nei 60 m. Be pilvo skausmo vyresniems nei 50 m. asmenims įspėjantys apie reikšmingus sutrikimus simptomai: staigus svorio netekimas, gastrointestinalinis kraujavimas, mažakraujystė, karščiavimas, pasikartojantys naktiniai simptomai.

Vienas iš pačių nepalankiausių ir sudėtingiausių ūminio pilvo skausmo atvejų yra aortos aneurizmos disekacija arba plyšimas, esant labai aukštai

mirtingumo rizikai. San Paulo (Brazilija) 2009 m. studijos duomenimis 7,143 mirčių įvyko dėl ūmios aortos aneurizmos disekacijos (populiacijos dydis 192 milijonai) [81]. Viena iš pagrindinių disekacijos priežasčių vyres-niems nei 65 m. asmenims aortos aneurizmos atveju yra aukštas kraujo spaudimas, aterominių plokštelių formavimasis ir hemodinaminiai pokyčiai [82]. Pacientų amžiaus ir šios problemos sąsajas patvirtina ir kiti tyrėjai [83, 84]. Pastebima ir tai, kad 30 proc. pacientų plyšus aortos aneurizmai būna klaidinga pirminė diagnozė (pvz., inkstų kolika, divertikulitas su gastro-intestinaliniu kraujavimu ir melena), tačiau šių klaidingų diagnozių skaičius mažėja modernizuojant skubios pagalbos skyriaus diagnostinius metodus ir jų prieinamumą [85, 86, 87]. Mezenterinė išemija nėra dažna, tačiau laiku neatpažintos diagnozės pasekmė – 70–90 proc. pagyvenusių asmenų miršta-mumas [88]. Gręsiantis miokardo infarktas taip pat gali klaidingai imituoti ūminio pilvo skausmo kliniką su gastroenteritui būdingais požymiais [89].

Vaikai ir paaugliai – dar viena amžiaus kategorija, kuomet ūminis pilvo skausmas turi būti vertinamas atsakingai. Jungtinės Karalystės duomenimis apie 60–70 proc. vaikų atvykusių į skubios pagalbos skyrių dėl ūminio pilvo skausmo išleidžiami patvirtinus nespecifinio pilvo skausmo diagnozę, kita dažna priežastis yra šlapimo takų infekcija [90]. Tik vienam iš trijų vaikų kirmėlinės ataugos uždegimas pasireiškia klasikiniais simptomais, todėl pirminė diagnozė dažnai būna klaidinga, ypač jaunesniems nei 3 metai vaikams [91]. Diagnostinių klaidų leidžia išvengti ultragarsinė diagnostika [92]. Taigi, svarbiausias veiksnys – ūminio pilvo skausmo ankstyva ir tiksli diagnozė [93].

1.5.2. Ūminis pilvo skausmas ir imunosupresiniai asmenys

Aukštos rizikos grupei priskiriami asmenys su pakitusia imunologine būkle, kurie skirstomi į turinčius lengvus imunologinius pakitimus (pvz., senyvas amžius, diabetas, uremija), ir vidutinius bei sunkius imunologinius sutrikimus, kaip įgyto žmogaus imunodeficito sindromą, po transplantacijos, po chemoterapijos ir pan. Tokiems asmenims ūminio pilvo skausmo dife-rencinė diagnostika nesiskiria, tačiau jie gali išsakyti atipinius simptomus, skirtingas ir jų skausmo pojūtis [94]. Ūminį pilvo skausmą šios rizikos grupės asmenims gali sukelti oportunistinės infekcijos, kaip citomegalo-virusas, neutropeninis enterokolitas (typhlitis) ar intra-abdominalinis absce-sas. ŽIV nešiotojai, kai nustatomas CD4 ląstelių kiekis didesnis nei 200/mm3

priklauso lengvai ar vidutinei imunodeficito kategorijai, o esant CD4 ma-žiau nei 200/mm3 _{jau vadinami AIDS ligoniais su didele rizika}

oportunis-tinėms infekcijoms [95]. ŽIV nešiotojams būdingi tokie susirgimai, kaip

bakterinis enterokolitas, vaistų sukeltas pankreatitas ar cholangiopatija. Vaistų sukelto pankreatito eiga gali pasireikšti žaibiškai, mirštamumas siekia 10 proc. [96].

1.5.3. Ūminis pilvo skausmas ir lyties ypatumai

Mokslininkų domėjimasis lyčių skirtumais vertinant skausmą ypač suaktyvėjo 1998–2008 m. Tyrimų autoriai vieningai teigia, kad biopsicholo-ginių veiksnių pasėkoje skausmo pojūtis intensyvesnis ir dažnesnis mer-ginoms ir moterims nei vyrams [97, 98]. Straipsnių autoriai lyčiai apibūdinti paprastai vartoja du terminus angl. „sex“ – kas reikštų biologinius skirtumus tarp vyrų ir moterų; ir angl. „gender“ – kas apibūdintų psichologinių, aplinkos, sociokultūrinių ir kt. aspektų kompleksą [99, 100, 101, 102].

Hormoniniai pokyčiai – biologiniai veiksniai, kurie paaiškina skirtingą lyties-nulemtą jautrumą skausmui. Laike skirtingų menstruacinio ciklo fazių, skirtingas moterų estrogenų ir progesterono lygis. Androgenų kiekis ypač svarbus vyrų reprodukcinei sistemai, o moterų organizme šio hormono yra labai maži kiekiai. Manoma, kad šių visų hormonų skirtingi kiekiai vyriškos ir moteriškos lyties individams lemia su lytimi susijusį jautrumą skausmui [103]. Streso hormonas (kortizolis) aktyviai išsiskiriantis ūminio streso metu, ženkliai mažina skausmo suvokimą. Nuomonės įvairios, bet M. Absi pastebėjo, kad vyrams kortizolio kiekis ir skausmo suvokimas skir-tingai nei moterims buvo reikšmingai neigiamas [104]. Vertinant skausmo suvokimą, rekomenduojama atkreipti dėmesį į individualius fiziologinius veiksnius, kaip kraujo spaudimą, širdies susitraukimų dažnį, kvėpavimą. Įrodyta, kad vyrams skausmo jutimo metu arterinis kraujo spaudimas būna aukštesnis nei moterims, o tai susiję su skausmą moduliuojančio mecha-nizmo, baroreceptorių ir endogeninės opiodinės sistemos veikla, kai sušvel-ninamas skausmo suvokimas [105]. Pastebėta, kad moterims įvairaus po-būdžio skausmai yra dažnesni, stipresni ir įvairesnio popo-būdžio [106]. Periferinės nervų sistemos būklė lemia tai, kaip asmuo greitai ir intensyviai reaguoja į skausminį dirgiklį, šiuos reiškinius stebime kasdieninėje prakti-koje [107]. Tyrėjai pastebi psichologinių veiksnių, ypač depresijos, nerimo reikšmę skausmo išraiškai ir jo suvokimui [108, 109]. Skausmo suvokimui ir jo vertinimui svarbus paciento požiūris ir tikėjimas, neretai būklė kata-strofizuojama, o šį polinkį turi vienodai dažnai abi lytys [110, 111]. Taigi lytis ir skausmas Tarptautinės Skausmo Asociacijos (angl. International Association for the Study of Pain) pagrindinis tyrimų objektas, kurio tikslas paruošti praktines rekomendacijas ir numatyti ateities tyrimų gaires [112].

1.5.4. Ūminis pilvo skausmas ir rečiau paplitusios diagnozės

Ūminį pilvo skausmą gali imituoti ir apatinės plaučių skilties uždegi-miniai pakitimai. Pilvo skausmas ir vėmimas – tai galimi pradiniai cukrinio diabeto simptomai. Skausmingumas dešiniajame apatiniame kvadrate, gelta, apetito sutrikimai – pradiniai hepatito simptomai [113]. Amebinė infekcija gali imituoti kirmėlinės ataugos uždegimą ar divertikulitą. Pilvo ir/ar šono skausmingumas būdingas esant hidronefrozei [114]. Paveldimas angioneu-rozinis paburkimas gali pasireikšti intensyviu pilvo skausmu. Kokaino naudojimas sukelia skrandžio opas, žarnų išemiją, kolitą. Reta priežastis – eozinofilinis enteritas, jam būdingas pasikartojantis pilvo skausmas su vėmimu. Galima pjautuvinės anemijos krizė su būdingais skausmo simp-tomais. Pasikartojantys pilvo skausmo epizodai būdingi šeiminei Vidurže-mio karštinei, ypač jeigu asmuo kilęs iš Arabijos, Izraelio, Turkijos, Armė-nijos. Stiprus skausmas juntamas nugaroje ar šone, kartais blogai lokali-zuotas, gali būti pirmasis kasos karcinomos požymis [115].

1.6. Pilvo skausmas ir jo gydymo raida

Pilvo skausmas dažna priežastis, dėl kurios pacientai kreipiasi į skubios pagalbos skyrių. Įvairių šaltinių teigimu, tokie pacientai sudaro 5-10 proc. viso skubios pagalbos pacientų srauto [1, 3]. Pilvo skausmo priežasčių dife-rencinė diagnostika yra sudėtinga, todėl dažnai skausmo priežasties paieška skubios pagalbos skyriuje užtrunka, o pacientai tuo metu, negaudami efektyvios analgezijos, priversti kęsti skausmą. Įvairių studijų duomenimis, analgetikai pacientams paskiriami vidutiniškai po 60 min., nuo atvykimo į skubios pagalbos skyrių. Pacientės moterys analgetikus gauna vidutiniškai 16 min. vėliau nei pacientai vyrais [3]. Tokio skirtumo priežastys – papil-domi tyrimai (nėštumo testas, ginekologinis ištyrimas), kuriuos reikia atlikti moterims, ieškant neaiškios kilmės pilvo skausmo priežasties.

Analgetikų skyrimas, tiek pacientėms moterims, tiek vyrams, esant neaiškios kilmės pilvo skausmui, yra aktualus ir daug diskusijų praktiniame darbe keliantis klausimas. Tokiais atvejais gydytojas dažnai renkasi tarp pareigos palengvinti paciento kančią ir baimės suklysti nustatant diagnozę.

Praeito šimtmečio pradžioje garsus chirurgas Z. Cope įtvirtino nuostatą, kad opiatų vartojimas ūminio pilvo skausmo atvejais gali būti neteisingos diagnozės nustatymo priežastimi, nes analgetikai pakeičia arba panaikina diagnostikai svarbius ligos simptomus [116]. Ilgus metus šios taktikos buvo griežtai laikomasi, tačiau 1986 m. pradėtos pirmos klinikinės studijos, kurios siekė nustatyti ar analgetikai gali įtakoti didesnį diagnostinių klaidų skaičių tiriant pacientus, kuriems yra nežinomos kilmės pilvo skausmas

[117]. Nuo 1996 m. buvo atliktos 7 klinikinės studijos, kurios nagrinėjo skausmo mažinimo problemą neaiškaus pilvo skausmo atveju (1.6.1 len-telė).

Dabar jau aišku, kad analgetikai nedidina diagnostinių klaidų skaičiaus, todėl jų skyrimas rekomenduotinas tokiems pacientams iškarto atvykus į Skubios pagalbos skyrių po pirmos gydytojo apžiūros [118]. Vis tik nedife-rencijuoto pilvo skausmo mažinimas išliko aktuali problema, nes atlikti tyri-mai parodė, kad 85 proc. skubios pagalbos gydytojų supranta, kad stipraus pilvo skausmo malšinimas yra būtinas, o analgetikai esminės įtakos diagno-zės nustatymui negali turėti, tačiau 3 iš 4 apklaustų gydytojų atidėtų anal-getikų skyrimą pacientui iki specialisto konsultacijos. Dažniausiai tokio elgesio įvardijama priežastis – baimė suklysti, kurią suformavo senos ūmi-nio pilvo skausmo gydymo tradicijos [119]. Todėl pacientų, atvykusių į skubios pagalbos skyrių, šios lokalizacijos skausmo mažinimas išlieka nepa-kankamas. Oligoanalgezijos priežasčių yra ir daugiau. Klinikinės studijos parodė, kad ne tik paciento lytis ar gydytojų baimė suklysti įtakoja anal-getikų paskyrimo greitį, bet ir paciento amžius, rasė, socialinis statusas, sveikatos draustumas bei gydytojo praktinio darbo patirtis [120, 121].

1.6.1 lentelė. Klinikinių studijų suvestinė.

Autoriai/ studijos atlikimo metai

Studijos tipas Pacientų

skaičius medika-Naudoti mentai Rezultatai S. Pace ir T. Burke 1996 m. Prospektyvinė, randomizuota, dvigubai akla, palcebo kontroliuoja 71 Morfinas į/v. arba Na Cl 0,9 % į/v. • Morfinas reikšmingai mažina skausmą. • Gydymo ir diagnostikos

klaidų skaičius morfino grupėje ir kontrolinėje grupėje buvo vienodas. F. LoVecchio ir kt. 1997 m. Prospektyvinė, randomizuota, palcebo kontroliuoja. 48 Morfinas į/v.

arba placebo • Morfino grupėje skausmo objektyvus ir subjektyvus vertinimas statistikai reikšmingai buvo mažesnis • Morfino sukelti klinikinių

simptomų pokyčiai neturėjo įtakos diagnozės nustatymo laikui ir gydymo komplikacijų skaičiui.

1.6.1 lentelės tęsinys

Autoriai/ studijos atlikimo metai

Studijos tipas Pacientų

skaičius medika-Naudoti mentai Rezultatai B. Vermeulen ir kt. 1999 m. Prospektyvinė, randomizuota, dvigubai akla, palcebo kontroliuoja 340 Morfinas į/v.

arba placebo • Morfinas reikšmingai mažina skausmą. • Morfino skyrimas neturėjo

įtakos klaidingos ar pavėluotos apendicito diagnozės nustatymui ir gydymo komplikacijų skaičiui S. H. Thomas ir kt. 2003 m. Prospektyvinė, randomizuota, dvigubai akla, palcebo kontroliuoja 74 Morfinas į/v.

arba placebo • Morfinas reikšmingai mažina skausmą. • Morfinas neturi įtakos

diagnozės nustatymo tikslumui. J. M. Wolf ir kt. 2004 m. Prospektyvinė, randomizuota, dvigubai akla, kryžminę (Cross-over) studija 34 Morfinas į/v.

arba placebo • Morfinas reikšmingai mažina skausmą. • Morfinas nekeičia

klinikinio pilvo tyrimo duomenų. E. J. Gallagher ir kt. 2006 m. Prospektyvinė, randomizuota, dvigubai akla, palcebo kontroliuoja 153 Morfinas į/v.

arba placebo • Morfinas reikšmingai mažina skausmą. • Morfinas neturi įtakos

diagnozės nustatymo tikslumui. H. A. Amoli ir kt. 2008 m. Prospektyvinė, randomizuota, dvigubai akla, palcebo kontroliuoja 71 Morfinas į/v. arba Na Cl 0,9 % į/v. • Morfinas reikšmingai mažina skausmą. • Morfinas neturi įtakos

diagnozės nustatymo tikslumui.

1.7. Nepakankama analgezija, jos priežastys ir pasekmės

Warfeld CA ir kolegos analizuodami chirurginių pacientų skausmo pojūti prieš ir po operacijos pastebėjo, kad net 57 proc. pacientų patirtas skausmas išlieka ir po operacijos, ir vertinamas kaip vidutinio stiprumo ar stiprus skausmas. Remdamiesi šiais duomenimis 1995 m. Warfield CA ir kolegos JAV ligoninėse sudarė ir pritaikė nacionalinį skausmo valdymo algoritmą [122].

Po aštuonerių metų Apfelbaum JL ir kolegų stebėjimai skausmo valdy-mo aspektu išlieka panašūs: po atliktos chirurginės intervencijos 77 proc. pacientų skausmo pobūdis buvo panašaus stiprumo, tai yra vidutinis ar stiprus, toks, koks išsakytas iki intervencijos [123]. Guru V ir Dubinskis I stebėdami skubios pagalbos skyriuje 71 paciento ūminio skausmo pokyčius pažymėjo, jog pusės pacientų skausmo pobūdis išlieka nepakitęs jiems išvykstant iš SPS [124]. Todd KH apibendrino 842 pacientų, atvykusių į SPS su ūmiu vidutinio stiprumo ar stipriu skausmu duomenis ir pastebėjo, kad tik 60 proc. jų skirti analgetikai, o 74 proc. išvykdami dar juto vidutinį ar stiprų skausmą [125].

Atsižvelgiant į minėtų studijų duomenis, dešimtmetis nuo 2001 m. sausio 1 d. paskelbtas „Skausmo dekada“, kurios metų paruošti ir, suderinus su The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, įdiegti skausmo vertinimo ir medikamentinio gydymo algoritmai [126]. Pagal The Joint Commision nutarimą pirminis ir pakartotinis skausmo vertinimas bei jo valdymas numatomas atsižvelgiant į pacientų poreikius ir jų nuostatas. Multimodalinė analgezinės terapijos koncepcija turi apimti veiksmingą ikioperacinį ir pooperacinį skausmo valdymą, saugų opioidų skyrimą išvengiant jų sąlygoto pašalinio poveikio, išvengti chirurginės intervencijos sukelto streso ir pagerinti klinikines išeitis skiriant veiksmin-gus analgetikų derinius [127, 128]. PSO multimodalinę skausmo koncepciją ūminio skausmo valdymui iliustruoja laiptų principas, tai yra medikamentai rekomenduojami atsižvelgiant į skausmo pobūdį ir intensyvumą [129, 130]. 2004 m. Amerikos Anesteziologų Draugija (angl. The American Society of Anesthesiologists) išleido ikioperacines ūmaus skausmo valdymo rekomendacijas, kuriose teigiama, kad visi chirurginiai pacientai visą jų stebėjimo parą turi gauti ne-opioidinius medikamentus, kaip NSAID ar acetaminopheną ir turi būti sprendžiamas klausimas dėl papildomos regioninės anestezijos. Šios rekomendacijos dar kartą papildytos 2012 m. [131, 132].

Nežiūrint įvairių autorių pastebėjimų, atnaujintų ir vis papildomų rekomendacijų, skausmo valdymo klausimas išlieka sudėtingas ir vis dar nepakankamas. Pagrindinėmis to priežastimis galima dažniausiai įvardija-mas nepakankaįvardija-mas gydytojų mokyįvardija-mas ir pacientų švietiįvardija-mas apie opioidų vartojimą, jų veiksmingumą ir sąveiką su kitais vaistais nuo skausmo [133, 134, 135, 136, 137].

Opiodai – pirmo pasirinkimo vaistai, kai ūminis skausmas yra vidutinis ar sunkus, be to, rekomenduojami pacientams, kurių skausmo nepavyksta suvaldyti kitais analgetikais [138]. Tačiau itin mažai daliai pacientų, patiriančių vidutinį ir stiprų skausmą, pastarasis malšinamas opiodais [139, 140].

Nors šiuolaikinės diagnostinės galimybės, atrodytų, leidžia nesilaikyti Cope Z. iškeltos hipotezės dėl skausmą sukėlusių priežaščių slėpimo opia-tais, tačiau atliktos studijos rodo, kad 37 proc. JAV ir 67 proc. Jungtinės Karalystės chirurgų mano, jog opioidiniai analgetikai gali apsunkinti skausmą sukėlusių priežasčių paiešką, o neretai tapti ir neteisingos diagnozės prie-žastimi [120]. Apklausus skubios pagalbos gydytojus, net 80 proc. mano, kad analgetikai gali maskuoti svarbius diagnostinius pilvo skausmo simp-tomus [121].

Literatūros šaltiniai atskleidžia ir rasinius bei etninius skirtumus bei požiūrį į skausmą [141]. Per paskutinius 15 m. SPS atliktos studijos parodė, jog tautinės mažumos priklauso potencialiai nepakankamo skausmo valdy-mo rizikos grupei. Dar 1993 m. Todd KH ir kolegos pastebėjo, kad Ispanų kilmės amerikiečiams du kartus rečiau nei ne Ispanų kilmės SPS skirti nuskausminamieji (55 proc. ir 26 proc., atitinkamai) [142]. Autoriai paste-bėjo, kad juodaodžiai pacientai taip pat priklauso neadekvačios analgezijos rizikos grupei, tuo atveju, jeigu jų sveikatos draudimo lape nėra pažymėtas „skausmo“ punktas [143, 144].

Keletas tyrėjų nustatė rasinius ir etninius netolygumus skiriant analge-tikus, jeigu pacientas kreipėsi dėl tos pačios priežasties ir tuo pačių laikotarpiu [145, 146, 147], kiti tyrėjai tokių duomenų nerado [148]. Nors akivaizdžiai kinta opiodų skyrimas skausmui sumažinti SPS (1993 m. – 23 proc. ir 2005 m. – 37 proc.), pastebėta, kad baltaodžiai žymiai dažniau nei juodaodžiai ar ispanų kilmės amerikiečiai buvo linkę gauti opioidinius analgetikus skausmui sumažinti [149].

Taigi, veiksnius susijusius su rasiniais ir etniniais skirtumais galima būtų suskirstyti į susijusius su pacientu, su sveikatos priežiūros paslaugų teikėjais ir su sveikatos priežiūros sistema. Su pacientu susiję veiksniai - tai skirtingas skausmo slenksčio pojūtis, skirtinga skausmo tolerancija, etinis požiūris į skausmo malšinimą. Dažniausia priežastis, susijusi su sveikatos paslaugų teikėjais yra žinių ir praktinių įgūdžių stoka, nepakankamas ar skirtingas nei vertina pats pacientas skausmo vertinimas ir vaisto rūšies bei dozės parinkimas. Pastebėta, kad sprendimo dėl gydymo skyrimo priėmėjai (slaugytojos ir gydytojai), pacientų patiriamą skausmą vertina kur kas silpniau nei patys pacientai [150]. Esant skirtingam skausmo vertinimui, sunku tikėtis, kad analgetikai bus paskirti laiku ir veiksmingai. Sveikatos priežiūros sistemos kliūtys pacientui – nepakankamas sveikatos draudimas ar jo neturėjimas.

Greta amžiaus, lyties, rasinių ir etninių ypatumų, opiofobija – dar viena svarbi priežastis. Lietuvoje atlikta bendrosios praktikos gydytojų apklausa parodė, kad tarp skiriamų skausmui gydyti preparatų vyravo nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU – juos dažniausiai skyrė 76,67 proc.

jų) ir silpnieji opioidai (tramadolis) – juos kaip dažniausiai skiriamus nurodė 36,67 proc. respondentų. Stipriuosius analgetikus (morfiną, fentanilį) ne-onkologiniam skausmui malšinti skyrė 13,33 proc. bendrosios praktikos gy-dytojų [151]. Gydytojai stipriųjų analgetikų baiminasi dėl galimų kvėpa-vimo sutrikimo komplikacijų, todėl esant klinikinei situacijai, kai analgetikų skyrimas yra neišvengiamas, gydytojai renkasi vaistus, turinčius mažesnį poveikį į kvėpavimo centrą, nors šie ir nepasižymi pakankamomis nuskaus-minančiomis savybėmis [152].

Nepakankamas ūmaus skausmo valdymas pirmiausiai atsiliepia pacien-to gerovei ir gyvenimo kokybei, jos psichologinėms ir socialinio funkciona-vimo sritims, taip pat miegui ir fiziniam aktyvumui [153]. Apklausus 175 pacientą po atliktos chirurginės intervencijos, per pirmąsias 24 val. miego sutrikimus pažymėjo 46 proc. pacientų [154]. Nepakankamas skausmo val-dymas reikšmingas ir medicininių išlaidų aspektu: vidutiniai kaštai pacientui sugrįžus pakartotinai dėl skausmo sudarė 1869 JAV dolerius vizitui [155]. Shang AB ir kolegos pastebėjo, kad 80 proc. pacientų pooperacinį skausmą patiria dėl nepakankamos analgezijos, o tai sunkina sveikimo eigą, prailgina atsistatymo periodą, ilginą gydymo stacionare laiką [156], dar daugiau – užsitęsęs skausmas progresuoja ir gali tapti lėtiniu [157]. Lėtinis bet kokios lokalizacijos skausmas riboja asmens darbingumą ir produktyvumą, socia-linį funkcionavimą, o kaštai siekia daugiau nei 86 milijardus dolerių per metus [158], šiuos pacientus stebi ir gydo skausmo specialistai [159]. Be to, dauguma pacientų ieško alternatyvios medicinos specialistų pagalbos, varto-ja daugiau ir didesnėmis dozėmis vaistų skausmui malšinti.

1.8. Ūminio pilvo skausmo gydymas priešuždegiminiais vaistais NVNU plačiai vartojami ūminiam ir lėtiniam skausmui gydyti. Jie pasižymi analgetiniu, priešuždegiminiu ir antipiretiniu poveikiu. NVNU bū-dingas centrinis ir periferinis poveikis. Analgetinis poveikis – periferinis kaip ir neopioidinių analgetikų salicilatų (aspirino), slopina prostaglandinų sintezę mažindami uždegimą ir skausmą. Prostaglandinų sintezė sutrikdoma slopinant ciklooksigenazę ir taip išvengiama skausmo receptorių įjautri-nimo. Tuo tarpu centrinis analgetinis poveikis pasireiškia slopinant noradre-nalino ir seratonino išsiskyrimą. Kai kurių autorių duomenimis, NVNU pranašumas prieš opioidus pasižymi tuo, kad neturi neigiamo poveikio he-modinamikai, nesukelia kvėpavimo funkcijos slopinimo, neslopina peristal-tikos, tačiau dirgina skrandžio gleivinę ir gali sukelti kraujavimus bei anafilaksines reakcijas [160].