DEROTACINIŲ DIRŽŲ TAIKYMO VAIKŲ KINEZITERAPIJOJE VEIKSMINGUMO TYRIMAS Magis

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS VAIKŲ REABILITACIJOS KLINIKA

INGA LESKAUSKIENĖ

DEROTACINIŲ DIRŽŲ TAIKYMO VAIKŲ KINEZITERAPIJOJE

VEIKSMINGUMO TYRIMAS

Magis Sve k e b l c ” (valst. kodas 6211GX010) baigiamasis darbas

D b v vė

Doc. Dr.Audronė Prasauskienė

Parašas...

TURINYS

SANTRAUKA ... 4

ABSTRACT ... 5

ĮVADAS ... 7

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

1.1. Cerebrinio paralyžiaus apibrėžimas ir klasifikacija... 9

1.2. Eisena ir jos charakteristikos ... 10

1.2.1 Eisenos fazės ... 11

1.3. Vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, eisenos patologija ... 13

1.3.1. Spastinę hemiparezę turinčių vaikų eisenos modeliai ... 13

1.3.2. Spastinę diplegiją turinčių vaikų eisenos modeliai ... 15

1.3.3. Jėgos – sverto disfunkcija ... 17

1.3.4. Eisena sukant pėdą į vidų ... 20

1.3.5. Eisena sukant pėdą į išorę ... 21

1.4. Skeleto rotacinės deformacijos lemiančios eisenos pakitimus skersinėje plokštumoje ... 22

1.4.1. Šlaunikaulio rotacinės deformacijos ... 22

1.4.2. Blauzdikaulio rotacinės deformacijos ... 23

1.5. Ortopedinės eisenos korekcijos priemonės... 24

1.5.1. Čiurnos – pėdos įtvarai ... 24

1.5.2. Dinaminiai tekstiliniai įtvarai ... 25

1.6. Eisenos analizė ... 27

2. TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS ... 28

2.1. Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas ... 28

2.2. Vertinimo metodai ... 31

2.2.1. Stambiosios motorikos funkcijos klasifikacinė sistema ... 31

2.2.2. Goniometriniai matavimai ... 32

2.2.3. Spastiškumo vertinimas – Tardieu skalė ... 33

2.2.4. Manualinis raumenų testavimas ... 35

2.2.5. Trimatė kompiuterinė eisenos analizė ... 35

2.2.6. Duomenų analizės metodai ... 40

3. TYRIMO REZULTATAI ... 41

3.1. Kineziterapinio vertinimo rezultatai ... 41

3.2.1. Sagitalinė plokštuma: Čiurnos sąnario kinematika ... 41

3.2.2. Sagitalinė plokštuma: Kelio sąnario kinematika ... 43

3.2.3. Sagitalinė plokštuma: Klubo sąnario kinematika ... 45

3.2.4. Skersinė plokštuma ... 47

3.3. Derotacinių diržų sąlygoti eisenos kinetikos pokyčiai ... 49

3.4. Derotacinių diržų sąlygoti žingsnio parametrų pokyčiai ... 51

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 53

IŠVADOS ... 55

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 56

MOKSLO PRANEŠIMŲ SĄRAŠAS ... 57

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 58 PRIEDAI ... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

SANTRAUKA

Le k k e ė Inga. Derotacinių diržų taikymo vaikų kineziterapijoje veiksmingumo

tyrimas. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – Doc.dr. Audronė Prasauskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, vaikų reabilitacijos klinika. Kaunas, 2018, 62 p.

Tyrimo tikslas. Nustatyti derotacinių diržų įtaką vaikų turinčių cerebrinį paralyžių eisenos

parametrams.

Ty ž v . 1. Įvertinti derotacinių diržų įtaką eisenos kinematikai. 2. Įvertinti

derotacinių diržų įtaką eisenos kinetikai. 3. Įvertinti derotacinių diržų įtaką žingsnio parametrams: ilgiui, greičiui, dažniui.

Tyrimo metodika: 1. Goniometriniai matavimai. 2. Raumenų spastiškumo vertinimas

Tardieu skale. 3. Manualinis raumenų testavimas 4. Trimatė eisenos analizėjudesio analizės laboratorijoje (Vikon 8 kameros, plug in gate modelis, 3 jėgos plokštės AMT). 5. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS 25“ programinę įrangą.

Tiriamieji: 15 cerebrinį paralyžių turinčių vaikų, kuriems einant stebimas pėdos sukimas į

vidų, pagal cerebrinio paralyžiaus stambiosios motorikos klasifikacijos sistemą priskiriami I-III lygiui, amžius nuo 4 iki 9 m. (amžiaus vidurkis 5,3 ± 1,4 metai)

Darbo išv : 1. Derotaciniai diržai pagerino čiurnos sąnario kinematiką mosto fazėje. 2.

Derotaciniai diržai apribojo kelio ištiesimą pirštų atkėlimo fazėje. 3. Derotaciniai diržai skatino išorinę rotaciją per klubo, kelio ir čiurnos sąnarius. 4. Tiriamųjų turinčių hemiparezę eisenos kinetika nesiskyrė einant su derotaciniais diržais ir be derotacinių diržų. 5. Derotaciniai diržai lemė mažesnį ėjimo greitį vaikams turintiems spastinį cerebrinį paralyžių.

ABSTRACT

Le k k e ė I . The effectiveness of implementing derotational straps in pediatric

physiotherapy. Master‘s thesis. Supervisor – Doc.dr. Audronė Prasauskienė. Lithuanian University of Health Science, Medical Academy; Faculty of Nursing, Children Rehabilitation Clinic. Kaunas, 2018; 62 p.

Aim of the study: to evaluate the impact of derotational straps on gait parameters of

children with cerebral palsy.

Tasks of study:1. To evaluate the impact of derotational straps on gait kinematics. 2. To evaluate the impact of derotational straps on gait kinetics. 3. To evaluate the impact of derotational straps on temporospatial characteristics of gait.

Methodology: 1. The Tardieu Scale for the measurement of the spasticity. 2. Goniometric

measurement. 3. Instrumental 3D gait analysis. 4. Statistical analysis using data analysis software package SPSS 25.

Participants: 15 children with spastic cerebral palsy from 4 to 9 years old. Children were

classified by GMFCS I – III level. All participants showed in-toeing gait.

Conclusions: 1. Derotational straps improves ankle kinematics in swing phase (p<0,05).

2. Derotational straps decreases knee extension in foot off phase (p<0,05). 3. Derotational straps decreases excessive internal rotation of hip, knee and ankle (p<0,05). 4. Derotational straps did not have impact on gait kinetics. 5. Derotational straps reduced participants gait speed (p<0,05)

SANTRUMPOS CP – Ce eb lyž SH – ė he ezė SD – ė le GMFCS – S b k kv l f k c ė e ARJ – e kc ė PF – KE pora – ė le k kel e e ČPĮ – č – ė į v

ĮVADAS

Cerebrinis paralyžius (CP) yra dažniausiai pasitaikantis judėjimo sutrikimas vaikams, kurio paplitimas vakarų šalyse siekia 2 – 2,5 iš 1000 gyvų gimusių (1). Diagnozuojamas ankstyvame amžiuje (dažniausiai per pirmuosius 2 gyvenimo metus), šis sutrikimas yra visam gyvenimui. Dažniausiai pasireiškianti CP forma yra spastinė diplegija (SD) (30 – 40% atvejų), toliau seka spastinė hemiparezė (SH) (20 – 30%) ir spastinė tetraplegija (10 – 15%). Diskinetinis CP (distoninis ar choreo–atetoidinis) nustatomas 15% vaikų turinčių CP. Ataksinis CP sudaro mažiau negu 10% visų CP atvejų (2,3).

Vienas pagrindinių kineziterapijos tikslų vaikams, turintiems CP, kurie pagal stambiosios motorikos kvalifikacijos sistemą (GMFCS) priskiriami I – III lygiui – suteikti galimybę vaikščioti savarankiškai. Norint tai pasiekti, vaikai turi gebėti atlikti aktyvius judesius per sąnarius, tam neturi trukdyti spastiškumas, distonija ar kontraktūros. Reikalinga pakankama raumenų jėga, kuri išlaikytų kūno svorį, ir pakankama judesių kontrolė. Eisenos funkcionalimui svarbu, kad vaikai galėtų žengti žingsnį efektyvia ir veiksminga maniera, išvengiant šių eisenos sutrikimų: kojų kryžiavimo ar pernelyg didelės vidinės klubų rotacijos, pritūpimo atramos fazėje, pernelyg didelio kojos lenkimo per kelį, nukarusios pėdos mosto fazėje. Greitis ir energijos sąnaudos einant taip pat yra svarbūs faktoriai lemiantys eisenos funkcionalumą (4).

Nors 38 – 65% visų vaikų, turinčių CP, vaikšto savarankiškai ir pagal GMFCS priskiriami I ir II lygiui, daugelis jų turi eisenos sutrikimų (5). Pasitelkiant instrumentinę eisenos analizę mokslininkai yra aprašę eisenos modelius, būdingus SD ir SH turintiems vaikams. Winters 1987 m. aprašė keturis SH būdingus eisenos modelius, o Sutherland ir Davids 1993 m. aprašė SD būdingus eisenos modelius (5). Tiek SD, tiek SH turintys vaikai eidami dažnai suka pėdą į vidų ar į išorę. Eisena sukant pėdą į vidų pasireiškia 64% vaikų, turinčių CP (70% vaikų turinčių tetraplegija, 66% - SD ir 55% - SH). Eisena sukant pėdą į išorę yra sutinkama rečiau jos paplitimas tarp vaikų, turinčių CP, siekia 25% - 30% (6,7). Pėdos sukimą į vidų einant lemia keletas priežasčių, dažniausiai tai yra kompensacija rotacinių deformacijų tokių kaip šlaunikaulio anteversija (55%) ir/ar blauzdikaulio pasisukimas (50%) (7). Ilgainiui tai lemia jėgos sverto pokyčius kurie sumažina vaiko galimybę savarankiškai judėti (2). Tikimybė, kad susiformuos eisena sukant pėdą į vidų mažėja su amžiumi, todėl svarbu laiku parinkti tinkamas eisenos korekcijos priemones.

Eisenos korekcijai dažniausiai pasitelkiami čiurnos - pėdos įtvarai (ČPĮ), tačiau paprastai šie įtvarai koreguoja pakitimus tik sagitalinėje plokštumoje. Eisena sukant pėdą į vidų ar į išorę, pernelyg didelė klubo ar kelio vidinė rotacija dėvint ČPĮ nėra koreguojama. Rotacinės deformacijos koreguojamos jau vyresniems vaikams operuojant (atliekamos derotacines osteotomijos).

Operacijos veiksmingai koreguoja eisenos pakitimus skersinėje plokštumoje, stebimas ilgalaikis teigiamas poveikis (8,9). Nepaisant to, ieškoma būdų atitolinti operacijas ar jų išvengti. Šiuo metu yra sukurta keletas tekstilinių koreguojančių įtvarų – derotacinių diržų, skirtų rotacinių eisenos pakitimų korekcijai. Užsienio rinkoje galima rasti keletą šių diržų variantų, kurie gali būti naudojami kartu su tekstiliniais kineziterapiniais kostiumais arba naudojami kaip atskiri įtvarai. Pastaraisiais metais Lietuvos rinkoje pasirodė naujo tipo tekstiliniai derotaciniai diržai, skirti nervų sistemos pažeidimą turinčių vaikų eisenos korekcijai. Gamintojai deklaruoja, kad naudojant šiuos diržus galima sumažinti ar visiškai užblokuoti pernelyg didelį kojos sukimą į vidų ar į išorę. Mokslinių tyrimų, įrodančių derotacinių diržų poveikį CP turinčių vaikų eisenai, nėra atlikta.

Šiuo tyrimu siekiama išsiaiškinti koks šių, naujų Lietuvos rinkoje derotacinių diržų poveikis vaikų, turinčių CP eisenai, pastielkiant kompiuterinę 3D eisenos analizę (10).

Darbo tikslas

Nustatyti derotacinių diržų įtaką vaikų turinčių cerebrinį paralyžių eisenos parametrams.

Darbo ž v :

1. Įvertinti derotacinių diržų įtaką eisenos kinematikai 2. Įvertinti derotacinių diržų įtaką eisenos kinetikai

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Ce eb lyž b ėž kl f k c

Cerebrinį paralyžių (CP) tyrinėja jau daugiau nei šimtą metų, tačiau iki šiol diskutuojama dėl paties termino apibrėžimo ir klasifikacijos. Europoje vyravo keli apibrėžimai, klasikinis 1964 m. Martino Bakso pasiūlytas apibrėžimas, kad Vaikų cerebrinis paralyžius– tai, nuolatinis judesio ir padėties (pozos) sutrikimas, sukeltas neprogresuojančio galvos smegenų pažeidimo nėštumo, gimdymo metu, naujagimystėje ar ankstyvoje vaikystėje“ (11). Šis apibrėžimas buvo kritikuojamas mokslininkų ir nuo 2006 m. pakeistas nauju ir iki šiol plačiai naudojamu: “Cerebrinis paralyžius(CP) yra sutrikimas, apibūdinantis grupę judesių raidos ir kūno padėties sutrikimų, ribojančių aktyvumą, sukeltas neprogresuojančio vaisiaus ar kūdikio galvos smegenų pažeidimo. Kartu su judesio sutrikimu dažnai būna sensorinių, kognityvinių, komunikacijos ir elgesio sutrikimų, epilepsija, antriniai skeleto – raumenų pokyčiai” (1,11).

Ce eb lyž kl f k c l SCPE (E ę CP ą)(12): S CP ( b be 2 žy ):

 nenormali padėtis ir/ar judesys,

 padidėjęs raumenų tonusas (nebūtinai nuolatos),

 patologiniai refleksai (hiperrefleksija ir/ar kiti piramidinio laido pažeidimo požymiai, pvz. Babinskio refleksas).

Spastinis dvipusis CP: abiejų kūno pusių galūnės pažeistos. Spastinis vienpusis CP: pažeistos vienos kūno pusės galūnės.

A k CP ( b b žy )  nenormali padėtis ir/ar judesys,

 nekoordinuota raumenų veikla, dėl to judesys atliekamas su neadekvačia jėga, ritmu ir tikslumu.

D k e CP ( b b žy )  nenormali padėtis ir/ar judesys,

 nevalingi, nekontroliuojami, pasikartojantys, kartais – stereotipiniai judesiai.

D ( b b žy )

 hipokinezija (sumažėjęs aktyvumas, grubus“ judesys),  hipertonija (tonusas dažniausiai padidėjęs).

Choreo-atetoidinis CP (tu b b žy )

 hiperkinezija (padidintas aktyvumas, audringi judesiai),  hipotonija (tonusas dažniausiai sumažėjęs).

1.2. Eisena ir jos charakteristikos

Ėjimas yra nuoseklūs ir pakartotiniai galūnių judesiai, įgalinantys kūną judėti norima kryptimi, kuomet yra išlaikomas kūno stabilumas (13). Eisena – ėjimo būdas, maniera. Whittle (14) teigia, kad praktiniame darbe daugiau prasmės turi eisenos, o ne ėjimo vertinimas. Norint suprasti eisenos pakitimus, svarbu žinoti normalios eisenos komponentus ir modelius.

Shumway–Cook and Woolacott (15) išskiria šiuos tris pagrindinius, normaliam judėjimui būtinus, parametrus:

1. Judėjimas – koordinuoti veiksmai, lemiantys kūno perkėlimą norima linkme.

2. Stabilumas – gebėjimas išlaikyti statinį ir dinaminį kūno stabilumą, veikiant žemės traukai bei kitoms išorinėms jėgoms.

3. Prisitaikymas – gebėjimas keisti eiseną dėl asmeninių poreikių ir aplinkos ypatumų. Išlavintos (subrendusios) eisenos komponentai, svarbūs vertinant CP turinčių vaikų eiseną (16):

1. Dubens pakrypimas. 2. Dubens rotacija.

3. Kelio lenkimas atramos fazės viduryje. 4. Pirminis pėdos kontaktas kulnu.

5. Tinkama pėdos lenkiamųjų ir kelio tiesiamųjų raumenų (PF – KE) poros funkcinė sąveika.

6. Pakankama liemens kontrolė. 7. Sinchroniški rankų judesiai.

Pagrindiniai laiko ir erdvės parametrai eisenai apibūdinti: 1. Ėjimo greitis – nueitas atstumas metrais per sekundę.

2. Žingsnio ilgis – atstumas nuo pradinio pėdos kontakto su žeme iki kitos pėdos pradinio kontakto su žeme.

3. Žingsnio ciklas – tai atstumas tarp pėdos kontakto su žeme iki kito tos pačios pėdos kontakto su žeme.

1.2.1 E e f zė

Tipiškai besivystantiems vaikams susiformuoja cikliškas ir simetriškas eisenos modelis. Paprastai ėjimo ciklas prasideda kojai kulnu palietus pagrindą ir baigiasi kai ta pati koja atsiremia į pagrindą antrą kartą. Pėdos pakėlimo momentas padalina ėjimo ciklą į atramos ir mosto fazes. Atramos fazė sudaro 60 proc. viso ėjimo ciklo, mosto fazė – 40 proc. (1 pav.) (10,18).

Žingsnio ciklo metu būna trys atramos fazės: viena dvigubos atramos (abi pėdos liečia žemę) ir dvi viengubos atramos (žemę liečia tik viena pėda). Dviguba atrama lėto ėjimo metu užima beveik pusę viso žingsnio laiko – taip užtikrinamas didesnis stabilumas. Kuo greičiau einama, tuo dvigubos atramos laikas trumpėja, o bėgant dvigubos atramos gali visai nebūti (17). Mosto fazė prasideda piršto pakėlimu ir baigiasi tos pačios kojos pradiniu pėdos kontaktu su žeme. Mosto ir atramos fazė skirstoma dar į aštuonias fazes, kurių vertinimas įgalina itin kruopščiai aprašyti eiseną, įvertinti jos pokyčius. Pagrindiniai eisenos komponentai: svorio perkėlimas, atrama viena koja ir kojos perkėlimas į priekį.

1 pav. Ėjimo ciklas pagal Whittle (14)

Houglum išskiria 5 atramos fazės etapus (13,18):

1. Pradinis pėdos kontaktas – prasideda pėdai nusileidus ant žemės, sudaro 0 – 2% eisenos ciklo. Efektyviai eisenai svarbu, kad pirminis kontaktas būtų kulnu.

2. Pėdos pastatymas – kai pėda nuleidžiama ant žemės. Šiuo periodu kūno svoris pilnai perkeliamas ant atraminės kojos. Jis sudaro 2 – 10% eisenos ciklo. Kad tinkamai pastatyti pėda reikalingas klubų stabilumas, kelio lenkimo kontrolė efektyviam svorio priėmimui bei gera čiurnos plantarfleksijos kontrolė.

3. Atrama visa pėda – jo metu svoris perkeliamas ant vienos atraminės kojos (vidurinė atramos fazė). Prasideda kai priešingos kojos pirštai pakyla nuo žemės ir baigiasi,kai kūno svorio centras yra tiesiai virš atraminės kojos. Apima 10 – 30% eisenos ciklo. Šiam eisenos etapui svarbi blauzdos padėties kontrolė.

4. Kulno pakėlimas (atsispyrimas) – jo metu, kūnas juda į priekį ir kūno svorio centras išeina už atramos ploto ribų (galinė atramos fazė). Šis etapas baigiasi kitai kojai pasiekus pagrindą. Kulno pakėlimas užima 30-50% eisenos ciklo. Efektyviam kulno pakelimui svarbi dorzifleksijos kontrolė.

5. Pirštų pakėlimas – pėda pakyla nuo žemės ir pasiruošiama mostui. Sudaro 50-60% eisenos ciklo. Sėkmingam pirštų pakėlimui svarbi pakankama pasyvi kelio sąnario lenkimo amplitudė (ne mažiau 40°) bei greita plantarinė.

Žingsnio fazė skirstoma į (13,18):

1. Užpakalinį žingsnį, kuomet viena koja atsiduria ore ir juda į priekį.Taip vadinama pirminė mosto fazė, sudaranti 60-73% eisenos ciklo. Šioje fazėje koja yra lenkiama per klubo ir kelio sąnarius. Šiam veiksmui atlikti svarbus gebėjimas maksimaliai sulenkti kelio sąnarį (>60 °).

2. Vidurinį žingsnį, kuomet į priekį judanti koja pasiekia mosto amplitudės vidurį. Tai antroji mosto fazė, sudaranti 73-87% eisenos ciklo. Jos metu kelio sąnario sulenkimas yra didžiausias. Vidurio žingsnio biomechanikai yra svarbus gebėjimas atlikti aktyvią dorzalinę fleksiją iki neutralios padėties.

3. Priekinį žingsnį, kuomet koja pasiekusi mosto amplitudės vidurį juda tolyn, kol atsiremia į pagrindą. Tai galinė mosto fazė, sudaranti 87-100% eisenos ciklo. Jos metu blauzdikaulis yra vertikalioje padėtyje atramos atžvilgiu. Sėkmingam priekinio žingsnio atlikimui svarbu, kad žmogus galėtų pasyviai ištiesti koją per kelio sąnarį iki neutralios padeties.

1.3. V k , č ce eb į lyž , eisenos patologija

Vaikų turinčių CP eisenos sutrikimus lemia raumenų hiper rezistentiškumas, tonuso pokyčiai (spastiškumas,distonija, hipotonija), raumenų silpnumas, sutrikusi selektyvi judesio kontrolė bei nepakankama pusiausvyra. Vaikui augant prisideda skeleto deformacijos, minkštųjų audinių kontraktūros, skausmas ir įvairūs kompensaciniai mechanizmai, skirti pirminės eisenos patologijos funkciniam poveikiui sumažinti (19).

Vaikams turintiems spastinį cerebrinį paralyžių būdingas raumenų silpnumas galūnėse. Net ir vaikštančių vaikų distaliniai (tolimieji) kojų raumenys yra silpnesni ir mažesni nei proksimaliniai (artimieji), todėl vaikai eina lėčiau ir sunaudoja daugiau energijos, negu vaikai kurie neturi paralyžiaus (20).

Aprašyti keli patologinės eisenos modeliai skirtingiems CP tipams, tačiau egzistuoja ir individualūs skirtumai tarp tą pačią CP formą turinčių vaikų. Skirtingų eisenos modelių paplitimas tarp vaikų, turinčių CP, skiriasi priklausomai nuo pažeidimo tipo (SH, SD ar tetraplegija), skeleto deformacijų, bei atliktų ortopedinių korekcijų (21).

1.3.1. S ę he ezę č v k eisenos modeliai

Ryškiausias SH turinčių vaikų eisenos bruožas yra asimetrija, kartu su didžiosios kūno svorio dalies išlaikymu ant nepažeistos apatinės galūnės. Augant šiems vaikams susidaro nedidelis kojų ilgių skirtumas, o tai atsiliepia eisenai. Klasikiniai SH požymiai: pažeista koja yra pritraukta, kiek sulenkta per kelio sąnarį, equinovarus ar equinovalgus padėtis per čiurnos sąnarį. Galimi ir giliųjų jutimų sutrikimai,vaikai dažnai nesuvokia sąnarių padėties.

Aprašyti 4 eisenos modeliai, pagal kuriuos galima klasifikuoti SH. Plačiausiai naudojamą klasifikaciją aprašė Winters 1987m., naudodamas instrumentinę eisenos analizę (5) (2pav.).

I tipas

Šis eisenos tipas yra gana retas. Nustatomas mažiems vaikams, turintiems priekinio blauzdos silpnumą. Šiam tipui būdinga, kad mosto fazėje pėda nusvyra žemyn dėl pėdos dorzifleksiją atliekančių raumenų silpnumo. Vaikai, kurių eisena priskiriama šiam eisenos tipui neturi čiurnos sąnario kontraktūros, todėl atramos fazėje pėdos dorzalinės fleksijos amplitudė yra normali.

II tipas. B eq ė ef c .

Šis eisenos modelis dar yra skirstomas į du:

 IIA tipas – pėdos equinus deformacija, kai kelio,klubo sąnariai ir dubuo atramos vidurio metu būna neutralioje padėtyje.

 IIB tipas – pėdos equinus deformacija kartu su kelio sąnario hiperekstenzija vidurio atramos metu, klubo sąnarys ir dubuo būna neutralioje padėtyje.

II tipo eisenos sutrikimas dažniausiai sutinkamas eisenos modelis klinikinėje praktikoje. Tiek IIA, tiek IIB tipams būdinga tipiška stovėsena ant pirštų atramos fazėje dėl trigalvio blauzdos raumens sutrumpėjimo ir/ar spastiškumo. Dėl sutrikusios priekinio blauzdos ir pėdą lenkiančių raumenų inervacijos, stebimas įvairaus laipsnio pėdos nukarimas mosto metu. Pagrindinis skirtumas– kelio sąnario padėtis. IIA tipui būdinga neutrali kelio sąnario padėtis, o IIB tipui būdinga kelio sąnario hiperekstenzija atramos viduryje.

III tipas

Šiam SH eisenos tipui būdingas dvilypio blauzdos ir plekšninio raumenų spastiškumas, o kai kuriais atvejais – šių raumenų kontraktūra. Būna sutrikusi čiurnos sąnario dorzalinė fleksija mosto metu bei kitas eisenos fenomenas – sustingęs“ kelio sąnarys (angl. stiff knee), kuomet dėl užpakalinių šlaunies raumenų ir keturgalvio raumens kokontrakcijos tampa neįmanoma nei sulenkti, nei ištiesti kojos per kelį pakankama amplitude mosto fazės metu.

IV tipas

Šis eisenos modelis labai panašus į spastinės diplegijos modelius.IV tipo SH būdingas didesnis pažeidimas proksimalinėje (arčiau kūno esančioje) kojų dalyje. Kadangi raumenų pažeidimas vienpusis, stebima ryški asimetrija. Sagitalinėje plokštumoje vyrauja equinus padėtis, sulenktas sustingęs“ kelio sąnarys, sulenkta šlaunis ir į priekį pasviręs dubuo. Frontalinėje plokštumoje stebimas klubo pritraukimas,o horizontalioje plokštumoje - vidinė rotacija. Galimas klubo sąnario dalinis išnirimas (subliuksacija).

2 pav. Labiausiai paplitę spastinės hemiplegijos eisenos modeliai pagal Rodda J. ir Graham H. K. (5)

1.3.2. S ę diplegiją č v k eisenos modeliai

Dauguma vaikų, turinčių SD, būdingi riboti dubens judesiai, tiek sagitalinėje, tiek skersinėje plokštumose. Stengdamiesi kompensuoti apatinės kūno dalies judrumo trūkumą, šie vaikai perkelia savo svorį ir išlaiko pusiausvyrą naudodamiesi papildomais galvos, kaklo, viršutinės liemens dalies bei rankų judesiais. Dėl užpakalinių blauzdos raumenų įtampos mažiems vaikams dažnai stebimas ėjimas pasistiebus. Vaikui augant eisenos sutrikimo pobūdis keičiasi ir sunkesnę SD turintys vaikai, pasiekę mokyklinį amžių neretai vaikšto pritūpę. Eisena pritūpus vystosi dėl daugelio veiksnių: blauzdos ir šlaunies raumenų silpnumo, bei klubo ir/ar kelio sąnarių kontraktūrų, skeleto deformacijų (rotacinių šlaunikaulio ir blauzdikaulio deformacijų, girnelės panirimo).

Sutherland ir Davids 1993 m. aprašė keturis SD būdingus eisenos modelius (3 pav.)(22):

1. Tikroji ė eq ė

Šis eisenos modelis būdingas vaikams savarankiško vaikščiojimo pradžioje ir retai kada išlieka vaikui augant, nebent susiformuoja stabilios čiurnų kontraktūros. Equinus pėdos padėties formavimąsi lemia blauzdos užpakalinės grupės raumenų spastiškumas, nepakankama selektyvi judesio kontrolė ir pusiausvyra. Einant pėdos equinus padėtis stebima viso ėjimo ciklo metu, ypač ryškiai pastebima atramos fazėje. Vaikai, kurie vaikšto pasistiebę, equinus pėdos padėtį neretai kompensuoja kelio sąnario hiperekstenzija (kartu būna užpakalinės kelio sąnario kapsulės ir užpakalinių šlaunies raumenų ištempimas). Šie patologiniai eisenos pokyčiai atsiranda dėl sutrikusios PF – KE poros funkcinės sąveikos (10).

2. Š l e e

Šuoliuojančios eisenos modelis dažniausiai susiformuoja mažiems vaikams, kurie mokosi vaikščioti ir pereina į sunkesnį eisenos sutrikimo tipą, kai vaikas priauga svorio ir/ar dėl augimo pakyla svorio centras. Šio eisenos modelio formavimąsi lemia kelio ir klubo lenkiamųjų raumenų spastiškumas ir/ar sutrumpėjimas. Esant šiam tipui, mosto fazės metu stebimas pernelyg didelis kojos lenkimas per kelį, išlieka ir pradinio kontakto bei kojos perkėlimo fazėse. Vidurinės atramos fazės metu koja ima tiestis per kelio sąnarį, tačiau niekuomet neišsitiesia pilnai. Pradinio kontakto ir atramos metu pėda būna equinus padėtyje, koja per klubą būna pernelyg sulenkta. Kartu gali būti kinematikos pakitimai kitose plokštumose, dažniausiai stebimas klubo pritraukimas frontalinėje plokštumoje dėl klubo raumenų – pritraukėjų kontraktūros ir spastiškumo,galimas priekinis dubens pasvirimas ir padidėjusi juosmeninė lordozė. Dažnai nustatomas susitingęs“ kelio sąnarys dėl padidėjusio tiesiamojo šlaunies raumens aktyvumo mosto fazėje (10).

3. Tariama ė equinus ė

Vaikams augant ir sunkėjant, padidėjusi pėdos plantarfleksija (tikrasis equinus) ima mažėti. Tai lemia santykinai sumažėjusi plantarinių fleksorių jėga, pėdos deformacijos, bei neefektyvi PF – KE poros funkcinė sąveika. Šiam eisenos modeliui būdingas pernelyg didelis kojos sulenkimas per klubo ir kelio sąnarius atramos fazėje, o čiurnos sąnario judesių amplitudė einant būna normali. Klinikinio eisenos vertinimo metu, kai nenaudojama instrumentinė eisenos analizė,šis sutrikimo tipas gali būti klaidingai įvertintas kaip tikrasis equinus. Nuo tikrojo equinus šis tipas skiriasi tuo, kad jo atveju, pradinis kontaktas su žeme priekine pėdos dalimi yra nulemtas ne pernelyg didelės plantarinės fleksijos, o dėl per didelio kojos lenkimo per kelį. Tariama equinus pėdos padėtis būdinga daugeliui vyresnių vaikų turinčių SD ir kelį bei klubą lenkiančiųjų raumenų spastiškumą ir/ar sutrumpėjimą.Vaikams, turintiems tariamą equinus, bet kokia intervencija, silpninanti blauzdos raumenis, gali paskatinti pritūpusios eisenos formavimąsi (10).

4. E e

Eisena pritūpus yra vienas dažniausiai pasitaikančių eisenos modelių tarp vyresnių vaikų, turinčių sunkią SD. Eisenai pritūpus būdinga: koja pernelyg sulenkta kelio ir klubo sąnarius, kartu su pernelyg didele čiurnos dorzaline fleksija viso ėjimo metu, pernelyg didelis priekinis dubens pasvirimas. Eisenos pritūpus formavimąsi lemia dinaminės raumenų kontraktūros, spastiškumas, jėgos – sverto disfunkcija, kaulinės deformacijos, stabilios kontraktūros, nepakankama pusiausvyra (pritūpus svorio centras nusileidžia

žemyn ir lengviau išlaikyti pusiausvyrą), plantarinių fleksorių jėgos sumažėjimas po Achilo sausgyslės ilginimo operacijos (10). Eisena pritūpus energetiniu požiūriu yra labai neefektyvi, gali sukelti priekinės kelio dalies skausmą ir girnelės patologiją paauglystėje(6).

3 pav. Spastinei diplegijai būdingi eisenos modeliai pagal Rodda J. ir Graham H. K.(22)

1.3.3. Jė – sverto disfunkcija

Biomechanikos požiūriu mūsų kojos veikia kaip svertas: sąnariai atitinka ašis, o galūnės segmentai – sverto pečius. Raumenys, sukdami galūnės segmentus per sąnarius, sukuria jėgos momentą, t. y. jėgą, sukančią segmentą apie ašį (6,23). Vaikams, turintiems CP, augant susidariusios skeleto deformacijos, pakeičia jėgos momentus, todėl eisenos metu reikia daugiau raumenų darbo atitinkamam momentui sukurti, sumažėja eisenos energetinis efektyvumas. Eisenos biomechanikoje jėgos momentus pakeitusios skeleto deformacijos įvardijamos kaip jėgos – sverto disfunkcija (6,10,23).

Penki pagrindiniai jėgos – sverto disfunkcijos tipai būdingi CP (24):

1. Jėgos – sverto sutrumpėjimas – trumpas svertas sumažina atstumą tarp taško kuriame generuojama jėga ir judesio ašies. Sumažėja generuojamas jėgos momentas ir dėl to sunku atlikti judesį. Pvz.: CP atveju dėl šlaunikaulio anteversijos sutrumpėja atstumas tarp didžiojo gūbrio ir šlaunikaulio galvos. Todėl reikia didesnės klubo atitraukėjų jėgos kojos perkėlimui einant, todėl frontalinėje plokštumoje stebimas kūno siūbavimas į šalis.

2. Rotaciniai jėgos – sverto pakitimai (4 pav.) – dėl rotacinių skeleto pakitimų, pėda rotuoja į šoną nuo tiesės atspindinčios ėjimo kryptį, tai lemia jėgos – sverto ilgio

sumažėjimą. Einant reikia daugiau raumenų jėgos pėdos plantarinei fleksijai atlikti, galinėje atramos ir pirštų atkėlimo fazėse. Rotaciniai skeleto pakitimai, sutrumpina jėgos svertą kuriuo veikia atramos reakcijos jėga (ARJ), sumažina PF – KE poros jėgos momentus bei suformuoja patologinius kelio sąnario išorinės rotacijos momentus (10). 3. Pakitusi jėgos – sverto padėtis – pakitus jėgos sverto padėčiai, padidėja atstumas tarp

ašies ir taško kuriame generuojama jėga. Kompensuojant šį jėgos momento padidėjimą judesiui atlikti reikalinga atitinkamai didesnė raumens jėga. Šis jėgos – sverto disfunkcijos tipas būdingas pritūpusiai eisenai. Nepakankamas kelio tiesimas lemia ARJ pasislinkimą už kelio sąnario, dėl to einant labiau apkraunamas keturgalvis raumuo.

4. Nestabilus jėgos – svertas – kai sutrinka dorzalinės fleksijos atlikimas per čiurnos sąnarį, jėgos momentas yra perkeliamas į vidurinės pėdos dalies sąnarius. Kurie galiausiai subluksuoja, tai vadinama vidurinės pėdos “lūžiu” (angl. midfoot break). Jėgos – sverto stabilumas einant sutrinka, jis tampa lygiaverčiu guminei lazdai, dėl to sutrinka varomosios jėgos perdavimas.

5. Nestabili jėgos – sverto ašis – nestabilūs sąnariai = nestabili ašis. Klubo sąnario nestabilumas, dalinė dislokacija, panirimas (subliuksacija), sutrikdo jėgos perdavimą svertu. Tai rečiau nustatoma problema vaikams, turintiems CP, kurie priskiriami GMFCS I–III lygiui, tačiau tai gali būti pagrindinė prarasto mobilumo priežastis.

4 pav. Jėgos sverto sutrumpėjimas, pasikeitus pėdos rotacijos kampui. (10)

Klasikinė jėgos sverto disfunkcijos forma – vidinė klubo rotacija, dėl per didelės šlaunikaulio anteversijos kartu su kompensaciniu blauzdikaulio pasisukimu. Šlaunikaulio-blauzdikaulio pasisukimo sindromas (angl. malignant malalignment) sukuria jėgos momentų pakitimus sagitalinėje ir skersinėje plokštumoje: sumažėja kelio tiesėjų jėgos momentas ir kelio sąnario išorinės rotacijos jėgos momentas. Pernelyg didelė anteversija einant sutrumpina klubo atitraukimo jėgos svertą, todėl net jeigu klubo atitraukėjų jėga yra pakankama, jie negali generuoti

normalių atitraukimo momentų.Šis fenomenas ne tik kad sumažina ėjimo efektyvumą, bet ir dažniausiai lemia priekinės kelio dalies skausmą šioje populiacijoje (10).

Kojos viršutinės dalies rotacija visada sukelia ir blauzdos bei pėdos sukimą į vidų ar į išorę, o tai sutrumpina ARJ svertą. ARJ, tai sunkio jėgos spaudimo į pagrindą sukelta priešinga tokio pat dydžio jėga. Mūsų eisena ir stovėjimas sukonstruoti“ taip, kad maksimaliai panaudoti atramos reakcijos jėgos veikimą, taip sumažinant judėjimui reikalingą raumenų darbą ir energinių resursų poreikį (23,24).

Kūnui judant į priekį ėjimo metu, ARJ dydis ir kryptis keičiasi tolydžiai (5 pav.)(23). Einant ARJ generuoja momentus aplink kojų sąnarius. Tokio momento kryptis aplink sąnarius priklauso nuo ARJ vektoriaus padėties sąnarių atžvilgiu. Pavyzdžiui jeigu ARJ vektorius yra priekyje kelio sąnario jis sukurs tiesimo momentą. Einant pasistiebus dėl plantarinių fleksorių spastiškumo, stebimas ARJ vektoriaus pasislinkimas pernelyg daug į priekį kelio sąnario atžvilgiu, sukeliantis pernelyg didelį kelio tiesimo momentą, tai lemia kelio hiperekstenziją (23).

5 pav. Atramos reakcijos jėgos vektoriaus judėjimo grafinis vaizdavimas (23)

Nesutrikusios eisenos metu ARJ momentas formuojasi prieš kelio sąnarį ir sukelia pasyvų kelio ekstenzijos momentą, tuo tarpu soleus raumuo reguliuoja blauzdikaulio priekinę rotaciją. Ši koordinacija tarp vidinių ir išorinių veiksmų yra vadinama PF-KE pora (24). PF-KE pora atlieka stabilizuojančią funkciją, apsaugo nuo pernelyg didelio kelio lenkimo atramos fazėje einant. Nefunkcionuojanti PF-KE pora lemia jėgos praradimą, reikalingos asmeniui išlaikyti tiesią laikyseną (26). Silpnumas soleus raumens lemia nepakankamą plantarinių fleksorių kontrolę, ARJ vektorius pereina atgal už kelio sanario sukurdamas kelio lenkimo momentą (6 pav.).

A) B)

6 pav. A) tinkamas PF-KE poros funkcionavimas B) Sutrikusi PF-KE poros funkcija (26)

Planuojant eisenos korekcijas vaikams turintiems CP, svarbu atskirti problemas kylančias iš pirminių neurologinių problemų nuo tų kurios sukeltos antrinių skeleto-raumenu deformacijų. Kai galvojama apie antrinių skeleto - ramenų deformacijų koregavimą, optimalus peties-sverto disfunkcijos gydymas gali reikšmingai pagerinti eiseną. Nekoreguojami jėgos momentų pakitimai sutrikdo kaulų augimą, sukelia priekinės kelio dalies skausmą, sumažina eisenos efektyvumą ir sutrikdo vaikų dalyvumą(10).

1.3.4. E e k ė ą į v

Pėdos sukimas į vidų einant yra ketvirta pagal dažnumą eisenos problema vaikams turintiems CP, sutrikdanti judėjimo funkciją bei sukelianti jėgos sverto disfunkciją(9,10). Eisena sukant pėdą į vidų pasireiškia 64% vaikų turinčių cerebrinį paralyžių (70% vaikų turinčių kvadriplegija, 66% SD ir 55% SH).

Identifikuoti pėdos sukimo į vidų priežastis yra sudėtinga dėl kompleksinės šios patologijos struktūros, ypač sudėtinga identifikuoti einant. Turi būti atsižvelgta į pirminę kaulinę deformaciją kartu su kitomis priežastimis, tokiomis kaip spastiškumas, raumenų silpnumas ir minkštųjų audinių kontraktūros. Atlikti tyrimai su instrumentine eisenos analize, leido mokslininkams išskirti pagrindines priežastis ėjimo sukant pėdą į vidų.Vidutiniškai 35% galūnių pacientų turinčių SD ir 48% galūnių pacientų turinčių SH stebimi sudėtiniai faktoriai (6,7).

Priežastys lemiančios ėjimą sukant pėdą į vidų: raumenų spastiškumas (klubo rotatorių ir pritraukėjų, medialinių hamstringų),šlaunikaulio anteversija, vidinis šlaunikaulio pasisukimas,

padikaulių pritraukimas (metatarsus adductus), pėdos varus padėtis, vidinė dubens rotacija (9). Šlaunikaulio anteversija ir vidinis blauzdikaulio kūno pasisukimas yra dažniausios, pėdos sukimo į vidų einant, priežastys (6).Vidinis blauzdikaulio pasisukimas lemia ėjimą sukant pėdą į vidų nuo 43% iki 52% pacientų turinčių CP. Šis dažnis nesiskiria, esant tiek dvipusiam, tiek vienpusiam pažeidimui. SH atveju blauzdikaulio pasisukimas yra dažnesnis faktorius lemiantis eiseną sukant pėdą į vidų nei vidinė klubo rotacija (6).

Vaikams turintiems SD pėdos sukimas į vidų dažniau yra nulemtas vieno faktoriaus – šlaunikaulio anteversijos (55% atvejų) arba blauzdikaulio pasisukimo (50%). SH atveju izoliuota priežastis dažniausiai būna blauzdikaulio pasisukimas (42% atvejų), šlaunikaulio anteversija stebima rečiau (30% atvejų) (6,28).

Kai pėdos sukimas yra nulemtas dviejų ar daugiau faktorių, vaikams turintiems SD, dažniausios priežastys – šlaunikaulio anteversija kartu su blauzdikaulio pasisukimu. SH atveju – pėdos varus padėtis kartu su padikaulių pritraukimu (26%) arba pėdos varus padėtis kartu su šlaunikaulio anteversija (21%)(29).Pėdos varus padėtis stebima tik 8% visų pacientų sukančių pėdą į vidų, dažna priežastis tik SH turintiems vaikams (43%) ir beveik nedalyvauja pėdos sukime SD ir kvadriplegijos atvejais (28).

Neteisingai nustačius pėdos sukimo į vidų priežastis parinkti gydymo metodai gali būti neefektyvūs. Tai gali lemti išlikusį ėjimą sukant pėdą į vidų, griuvimą, kliuvimą bei pacientų ir jų tėvų nepasitenkinimą parinktu gydymo planu (6,9).

1.3.5. E e k ė ą į š ę

Eisena sukant pėdą į išorę yra rečiau nustatoma vaikams turintiems CP (25% - 30% atvejų) negu eisena sukant pėdą į vidų. Sukimas pėdos į išorę einant dažniau susiformuoja SD turintiems vaikams, negu SH. Tikimybė, kas susiformuos eisena sukant pėdą į išorę didėja su amžiumi ir tiesiogiai priklauso nuo tinkamo gydymo parinkimo. Priežastys lemiančios eiseną sukant pėdą į išorę: blauzdikaulio pasisukimas, pėdos valgus padėtis, bei retais atvejais išorinė dubens rotacija kartu su šlaunikaulio retroversija. Žymus pėdos sukimas į išorę sukuria nestabilumą atramos fazės metu (dėl jėgos sverto sutrikimo) ir riboja kulno pakėlimą mosto fazėje (6,9). Kai pėda netinkamai rotuojama, plantarfleksijos jėga yra proporcingai mažesnė, dėl sumažėjusio jėgos momento pėdoje. Šis silpnumas lemia sumažėjusį atsispyrimą vidurinio žingsnio metu ir sumažėjusį PF-KE jėgos momentą, padidėja rizika susiformuoti eisenai pritūpus (10).

1.4. Skeleto c ė ef c le č eisenos pakitimus

ke ė e l kš e

Skeleto rotacinės deformacijos yra reikšmingas veiksnys patologinės eisenos formavimuisi vaikams, turintiems CP. Statinės rotacinės skeleto (šlaunikaulio, blauzdikaulio, pėdos) deformacijos, kartu su dinaminėmis deformacijomis, nulemtomis raumenų disbalanso, lemia eisenos pakitimus skersinėje plokštumoje: jėgos sverto disfunkciją, pėdos sukimą į vidų ar į išorę (6,10). Dėl sutrikusios selektyvios judesių kontrolės, nepakankamos raumenų jėgos, pusiausvyros ir koordinacijos vaikams turintiems CP sunku prisitaikyti prie šių eisenos pakitimų, to pasekoje sutrinka savarankiško vaikščiojimo funkcija ir gyvenimo kokybė.

Dažniausiai pasitaikančios skeleto raumenų deformacijos: ilgųjų kaulų (šlaunikaulio ir/ar blauzdikaulio) pasisukimas, dubens rotacija, pėdos sukimas į vidų ar į išorę (6). Rotacinės ilgųjų kaulų deformacijos (šlaunikaulio galvos ir kaklo anteversija arba retroversija, blauzdikaulio kūno pasisukimas) yra dažniausiai pasitaikančios vaikams, turintiems CP.Viena sunkiausių ilgųjų kaulų rotacinių deformacijų yra šlaunikaulio anteversija kartu su blauzdos pasisukimu. Šis fenomenas sumažina ėjimo efektyvumą ir sukelia priekinės kelio dalies skausmą (10).

1.4.1. Šl k l c ė ef c

Šlaunikaulio rotacija yra apibūdinama santykiniu pasisukimo kampu tarp šlaunikaulio kaklo ir kūno. Auksinis“rotacijų matavimo standartas yra kompiuterinė tomografija, kurioje lyginama šlaunikaulio kaklo padėtis šlaunikaulio gūbrių atžvilgiu.Jei distalinė šlaunikaulio dalis vidinėje rotacijoje (>15°) proksimalinės dalies atžvilgiu, tai – pernelyg didelė anteversija. Jeigu distalinė dalis išorinėje rotacijoje (<15°) – retroversija (10,17).

Naujagimiams būdinga natūrali fiziologinė didesnė šlaunikaulio galvos anteversija (40°-60°), kuri vaikui augant mažėja (iki 16 metų), kol pasiekia fiziologinę, suaugusiems būdingą,15° anteversiją (10).Vaikams su CP šis natūralus vystymosi procesas sutrinka dėl nepakankamos judesių kontrolės, vėlesnio judesių formavimosi (vertimosi, ropojimo, vaikščiojimo) formavimosi, nepakankamo fizinio aktyvumo.Raumenų disbalansas aplink klubo sąnarį bei raumenų kontraktūros, spastiškumas irgi sutrikdo šlaunikaulio formavimąsi ir sukelia padidėjusią šlaunikaulio galvos anteversiją (10,9). Todėl per didelė anteversija (25-45°) yra būdinga asmenims turintiems CP (17,27). Tai yra dažniausia priežastis ėjimo sukant pėdą į vidų vaikams turintiems CP (10).Wren ir kolegos identifikavo šlaunikaulio anteversiją kaip ketvirtą dažniausiai paplitusią

eisenos deformaciją, kuri dažniau stebima dvipusio pažeidimo atveju (57%), negu vienpusio (41%) (9,6).

Anksčiau buvo manoma, kad už per didelę vidinę klubo rotaciją einant atsakingas klubo sąnarį juosiančių raumenų spastiškumas, tokių kaip klubo pritraukėjai ir užpakaliniai šlaunies raumenys. Nauji tyrimai parodė, kad šie raumenys neturi pakankamai didelių jėgos svertų, kad galėtų paveikti klubų vidinę rotaciją, o kai kuriose kojų padėtyse gali lemti netgi išorinę klubo rotaciją(6,12).

Vidinės klubo rotacijos pasekmės: kelių daužymasis ar trynimasis, padažnėjęs kritimas ir kliūvimas, pakitęs pėdos spaudimo pasiskirstymas, kuris gali lemti skausmą ir greitesnį batų susidėvėjimą (30,9).Didžioji dalis pacientų, kurių šlaunikaulio galvos anteversija yra ≥50°, ją kompensuoja keisdami klubo, dubens ir liemens padėtį (31).

1.4.2. Bl z k l c ė ef c

Blauzdikaulio rotacija yra apibūdinama kaip santykinis blauzdikaulio kūno pasisukimas kelio sąnario ir pėdos atžvilgiu. Auksinis“ blauzdikaulio rotacijų matavimo standartas yra kompiuterinė tomografija, kurioje matuojamas kampas tarp tiesės išvestos per nugarinius blauzdikaulio krumplius ir tiesės išvestos tarp vidinės ir išorinės kulkšnies (32). Naujagimystėje būdinga fiziologinė per didelė vidinė blauzdikaulio rotacija, vaikui augant blauzdikaulio kūnas sukasi į išorę ir iki skeleto subrendimo laikotarpio pasiekia neutralią padėtį (8).Dėl raumenų disbalanso, silpnumo ir spastiškumo vaikams turintiems CP šis procesas sutrinka, dėl to formuojasi patologinė blauzdos ir pėdos padėtis, lemianti eisenos biomechanikos sutrikimus(10).

Blauzdikaulio ir pėdos padėtis yra tiesiogiai susijusi, rotacinės deformacijos dažniausiai susiformuoja ta pačia kryptimi: išorinis blauzdikaulio pasisukimas kartu su planovalgus pėdos deformacija, vidinis blauzdikaulio pasisukimas kartu su equinovarus pėdos deformacija(10).Per didelis vidinis blauzdikaulio pasisukimas gali lemti dažnus kritimus dėl apsunkinto pėdos pakėlimo einant. Išorinis blauzdikaulio pasisukimas gali lemti kelių skausmą bei dažnesnį batų susidėvėjimą. Tiek vidinis tiek išorinis pasisukimas gali lemti jėgos sverto sutrikimus (30,32).

1.5. O e ė e e k ekc e ė

1.5.1. Č – ė į v

Dažniausiai naudojamos ortopedinės priemonės eisenos korekcijai yra čiurnos – pėdos įtvarai (ČPĮ). Tinkamai parinkti ČPĮ vaikams, turintiems eisenos sutrikimų dėl CP, suteikia stabilumo einant, padeda išvengti pėdos nusvirimo mosto metu (kompensuoja m tibialis anterior silpnumą, selektyvios raumenų kontrolės stoką), palengvina kojos atkėlimą ir atsispyrimą nuo pagrindo. ČPĮ efektyvumas kontraktūrų prevencijai ar korekcijai moksliškai neįrodytas. (1).

Praktikoje CP turintiems vaikams dažniausiai skiriami šių tipų įtvarai:

1. V šk lkš į v – skirti sumažinti varus ar valgus tipo pėdos padėtį. Nors

neveikia judesių amplitudės per čiurną, kai kuriais atvejais juos naudojant sumažėja nepageidaujamas pėdos nusvirimas mosto metu.

2. ČPĮ su lankstu -įtvaras riboja pernelyg didelę plantarinę fleksiją (įprastai leidžia ją

atlikti iki neutralios padėties) ir neriboja kojos dorsifleksijos Tai svarbu atramos metu, stojantis, lipant laiptais. Vaikams, kurie turi pernelyg didelę dorzalinę fleksiją atramo metu šie įtvarai netinkami.

3. Už k l ė l ė (angl. Posterior leaf spring) ČPĮ įtvarai palaiko pėdą mosto

fazėje, neleidžia jai nusvirti žemyn ir taip parengia pradiniam kontaktui su pagrindu, suteikia stabilumo atramos fazėje.

4. D ČPĮ iš labai plono plastiko ir apima kulkšnį ir viršutinę pėdos

dalį. Lankstus plastikas prilaiko pėdą mosto metu, leidžia pėdos dorzalinę fleksiją atramos metu, atsispyrimo metu gali suteikti papildomą jėgos momentą, palengvinantį atsispyrimą nuo pagrindo. Pagridinė indikacija šių įtvarų nešiojimui– nukarusi pėda žingsnio fazėje.

5. S ČPĮ (6 v.) – apriboja bet kokius judesius per čiurnų sąnarius, todėl

suteikia pėdai vidinį ir šoninį stabilumą, neleidžia pėdai nusvirti mosto metu, padeda išvengti pernelyg didelio kelio lenkimo arba ištiesimo atramos fazėje.

6. Atramos e kc ČPĮ (6 v.) – gali būti vientisas arba su lankstu, fiksuotu

dorzalinėje fleksijoje ties 0-10°. Taikomas, kai įmanoma ištiesti koją per kelį pasyviai, tačiau einant dėl raumenų silpnumo ar peties-sverto disfunkcijos kojų per kelius ištiesti negeba. Pagrindinė indikacijos šių įtvarų skyrimui - eiseną pritūpus ir tariamas pes equinus padėtis.

Atlikta nemažai tyrimų, įrodančių šių įtvarų teigiamą poveikį vaikų, turinčių CP, eisenai. Atramos reakcijos ČPĮ naudojimas teigiamai paveikė laiko-erdvės parametrus, eisenos kinetiką ir

kinematikai sagitalinėje plokštumoje, bet nekoregavo patologinių biomechanikos nuokrypių skersinėje plokštumoje (33).

1.5.2. Dinaminiai tek l į v

Eisenos rotaciniai pakitimai sukelia pėdos-sverto disfunkciją, todėl einant prireikia daugiau raumenų jėgos (greičiaus pavargstama), energetinių resursų, o dėl pakitusios eisenos biomechanikos didėja apkrovos sąnariams (skausmas), sudaromos prielaidos esamų skeleto deformacijų progresavimui ir/ar naujų atsiradimui. Įprastiniai visų tipų ČPĮ koreguoja eisenos biomechanikos pokyčius tik sagitalinėje plokštumoje o įtvarų skirtų koreguoti eisenos pokyčius skersinėje plokštumoje, sukurta nedaug.

Sunkiais atvejais ėjimas sukant pėdą į vidų gydomas operuojant, tai yra atliekant šlaunikaulio derotacinę osteotomiją. Tyrimai, atlikti eisenos analizės laboratorijose, patvirtina trumpalaikį ir ilgalaikį eisenos pagerėjimą po šių operacijų, vaikams turintiems CP (34).Lengvesniems atvejams ir/ar rotacinių deformacijų profilaktikai kuriami derotaciniai dinaminiai tekstiliniai įtvarai .

Rinkoje galima rasti kelių rūšių derotacinius diržus, tačiau mokslinių tyrimų, įrodančių jų efektyvumą vaikams, turintiems CP, atlikta nedaug (35,36,37,38) ir tik su nedidelėmis tiriamųjų imtimis. Atskiruose tyrimuose analizuoti skirtingas CP formas ir eisenos sutrikimo tipus turintys vaikai, rezultatų vertinimui pasitelkti skirtingi eisenos vertinimo kriterijai, todėl klausimas dėl derotacinių įtvarų naudojimo efektyvumo lieka neatsakytas. Užsienio mokslininkai atliktame tyrime kuriame vertino raumens aktyvumo pokyčius einant su derotaciniais diržais pacientams po galvos smegenų insulto, nustatė, kad derotaciniai diržai suteikia papildomą išorinę jėgą koreguojančią klubų, kelio ir čiurnos padėtį einant, taip pat aktyvinami klubo atitraukėjai (38,39). Tai svarbu siekiant koreguoti rotacinius eisenos pokyčius per klubo sąnarį.Tikėtina, kad vaikas po tikslingos užsiėmimų programos su derotaciniais diržais, be jų galėtų eiti stabiliau ir pagerėtų kojų padėtis skersinėje plokštumoje.

Užsienio ortopedijos technikos gamintojų derotaciniai diržai (7 pav.):

1. “Orliman” – derotaciniai diržai susideda iš diržo ir dviejų elastinių juostų. Skirti vaikams turintiems CP, mielomeningocelę ir kitus nervų sistemos pažeidimo sukeltus eisenos sutrikimus.

2. “Surestep” – derotaciniai diržai skirti naudoti vaikams, turintiems nedidele šlaunikaulio ar blauzdikaulio rotacija. Nešiojami, po rūbais, lengvai pritaikomi kiekvienam vaikui individualiai. Siūlomi du dydžiai - vaikams ir suaugusiems. 3. “Cascade”– derotaciniai diržai skirti vaikams, turintiems eisenos sutrikimus,

nedidelę vidinę ar išorinę šlaunikaulio ir blauzdikaulio rotaciją. Nerekomenduojami pacientams, turintiems stabiliasrotacines deformacijas.

7 pav. Derotaciniai diržai: 1. “Orliman” derotaciniai diržai 2. “Surestep” derotaciniai diržai 3. “Cascade” derotaciniai diržai 4. TheraTogs™ derotaciniai diržai

4. “TheraTogs™“– tekstilinis įtvaras skirtas koreguoti eisenos pakitimus skersinėje plokštumoje. Sukurtas taip, kad suteiktų papildomą išorinę jėgą kūno ir atskirų jo segmentų padėčiai koreguoti. Juos Sudaro liemenės ir šortų sistema bei derotaciniai kojų diržai. Gamintojai teigia, kad TheraTogs™ naudojimas pagerina kūno suvokimą, didina liemens stabilumą, užtikrina funkcinę sąnarių padėtį terapijos ir kasdienės veiklos metu. TheraTogs diržų efektyvumas ištirtas daugiausiai, lyginant su kitų gamintojų siūlomais diržais. Šių tyrimų duomenimis TheraTogs™ kostiumas su derotaciniais diržais gali (35,36,37,38,40):

a) nežymiai rotuoti šlaunį tiek, kad keliai atsidurtų fiziologinėje padėtyje (užtikrinamas optimalus šlaunies ir blauzdos raumenų darbas);

b) Koreguoti pėdos padėtį, čiurną ir pėdą veikiančių biomechaninių jėgų balansą, jėgos-sverto disfunkciją;

c) sumažinti šlaunų pritraukimą ir taip koreguoti eiseną kryžiuojant kojas; d) sumažinti pernelyg didelį liemens, klubo ir kelio sulenkimą einant.

Dinaminių tekstilinių įtvarų pritaikymas individualiam vaikui yra sudėtingas, o naudojimas kasdieninėje veikloje sudaro keblumų (vaikai skundžiasi diskomfortu, sunku savarankiškai susitvarkyti tualete ir pan.) (40).

1.6. E e l zė

Objektyviausias žmogaus eisenos vertinimo metodas yra kompiuterinė 3D eisenos analizė. Naudojamas tiek klinikinėje praktikoje, tiek moksliniuose tyrimuose(41,42).Kompiuterinė eisenos analizė suteikia objektyvų ir patikimą eisenos vertinimą trijose plokštumose. Naudojant infraraudonųjų spindulių kameras ir jėgos plokštes įmontuotas grindyse, galime įvertinti sąnarių judesius (kinematika), jėgos momentus sąnariuose (kinetika) ir laiko erdvės parametrus.

Vaikams, turintiems CP, eisenos analizė atliekama, siekiant dviejų pagrindinių tikslų: apsaugoti nuo neteisingų chirurginių intervencijų ir suteikti pacientui efektyviausią būdą judėti, optimizuojant energijos sąnaudas ir mažinant nuovargį (45,46). Objektyvių kiekybinių duomenų analizė leidžia specialistui identifikuoti pirminius eisenos pakitimus ir atskirti juos nuo kompensacinių mechanizmų (45).

Eisenos pakitimus skersinėje plokštumoje yra kur kas sunkiau identifikuoti nei tuos kurie yra sagitalinėje ir frontalinėje plokštumose. Rotacinis profilis einant susideda iš: fiksuoti pasisukimo šlaunikaulio, blauzdikaulio ir pėdos, bei dinaminių rotacijų dubens segmento ir klubo, kelio ir čiurnos/pėdos sąnarių. Judesio analizė yra priemonė leidžianti objektyviai aprašyti ir aiškiau pamatyti kompleksinį skersinės plokštumos profilį (47,48).

Kompiuterinė judesio analizė padeda parinkti tinkamą gydymą, leidžia įvertinti įtvarų specifinį poveikį(49). Tyrimuose atliktuose vertinant instrumentinės eisenos analizės įtaką operacinio gydymo parinkimui, vaikams turintiems CP, buvo nustatyta, kad eisenos analizės duomenys pakeičia gydymo planus vidutiniškai tarp 40% ir 89% pacientų, ir turi įtakos parenkant gydymo intervencijas 48% - 89% atvejų (46,47,48).

2. TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS

Tyrimas buvo atliekamas Lietuvos Sveikatos Mokslų universiteto (LSMU) Kauno klinikų filialo Vaikų reabilitacijos ligoninėje Lopšelis“ 2018 m. vasario – rugsėjo mėnesiais.

Tyrimui atlikti 2018 01 24 gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Nr.BEC-GR(M)-163) Tyrimo tipas: kiekybinis eksperimentinis tyrimas be kontrolinės grupės.

2.1. Tyrimo organizavimas ir kontingentas

Tyrime buvo pasiūlyta dalyvauti vaikams, kurie lankėsi LSMU kauno klinikų filiale Vaikų reabilitacijos ligoninėje Lopšelis“ dėl ambulatorinio ar stacionarinio gydymo. Potencialių tyrimo dalyvių tėvams suteikta informacija ir pasiūlymas dalyvauti tyrime. Informacija apie tyrimą suteikta ir vaikams, jiems suprantama forma. Dalyvauti tyrime pasiūlyta 25 tėvams, iš jų 5 tėvai atsisakė dalyvauti tyrime, dėl asmeninių priežasčių, dar 5 tiriamieji neatitiko tyrimo kriterijų.

Tyrime dalyvavo penkiolika vaikų turinčių CP diagnozę. Tiriamieji buvo 4 – 9 metų (amžiaus vidurkis 5,3 ± 1,4 metai ).

1 Lentelė. Tiriamųjų charakteristika

CP forma Tiriamųjų skaičius Amžiaus vidurkis ± SD (m.) Lytis GMFCS lygis I II III Spastinė hemiparezė N=8 4.75±0.3 5 mergaitės; 3 berniukai 6 2 -

Spastinė diplegija N=7 5.86±1.77 1 mergaitė; 6 berniukai

- 6 1

Gavus tėvų/globėjų raštišką sutikimą, visiems tiriamiesiems buvo atliktas standartinis kineziterapinis vertinimas atliekamas prieš kiekvieną eisenos analizės tyrimą ir individualiai pritaikyti derotaciniai diržai.

Derotacinių diržų pritaikymas (8 pav.):

1. Diplegijos atveju derotaciniai diržai buvo dedami ant abiejų kojų.

2. Hemiparezės atveju derotaciniai diržai buvo dedami tik ant vienos kojos.

3. Ėjimo sukant pėdą į vidų korekcija – diržai buvo sukami per išorinę šlaunies dalį, kad sukurti papildomą jėgą, sukančią pėdą į išorę.

4. Ėjimo sukant pėdą į išorę korekcija – diržai buvo sukami per vidinę šlaunies dalį, kad sukurti papildomą jėgą, sukančią pėdą į vidų.

8 pav. Tyrime naudoti derotaciniai diržai

Derotacinių diržų dėvėjimo poveikiui įvertinti, atlikta eisenos analizė judesio analizės laboratorijoje (VICON sistema, 8 kameros, plug in gate modelis, 3 jėgos plokštės AMT). Vienam tiriamajam buvo skiriama viena diena, kurios metu buvo atliekami du tyrimo etapai: einant be derotacinių diržų ir einant su derotaciniais diržais. Detalesnė informacija pateikta tyrimo organizavimo schemoje (9 pav.).

9 pav. Tyrimo organizavimo schema

Įtraukimo kriterijai: - CP diagnozė

- Einant stebimas pėdos sukimas į vidų ar į išorę - Amžius 4 – 14m. - GMFCS I-III lygis n = 20 Atmetimo kriterijai: - 6 mėn. laikotarpyje taikytas gydymas botulino toksinu - 6 mėn. laikotarpyje atliktos ortopedinės operacijos n = 15 Kineziterapinis vertinimas (Tardieu skalė, goniometrija, manualinis raumenų testavimas)

3D eisenos analizė einant su derotaciniais diržais

3D eisenos analizė einant be derotacinių diržų

Kinematikos, kinetikos kreivių ir žingsnio parametrų analizė

2.2. Vertinimo metodai

2.2.1. S b k f kc kl f k c ė e

GMFCS – tai stambiosios motorikos funkcijos klasifikacinė sistema CP, pagrįsta vaiko motoriniu savarankiškumu, kuri taikoma ir Lietuvoje, naudojama klinikinėje praktikoje ir moksliniuose darbuose. Sistema sukurta vertinti vaikų, turinčių CP, gebėjimą atlikti savarankišką judesį: sėdėti (liemens kontrolė), judėti ir pan. Pagal gebėjimą atlikti savarankišką judesį, nustatyti penki klasifikacinės sistemos lygiai.

Skirtumai tarp lygių remiasi funkciniais apribojimais, poreikiu naudotis rankomis laikomomis pagalbinėmis judėjimo priemonėmis (vaikštyne, ramentais, lazdomis) ar neįgaliojo vežimėliu. Taip pat atsižvelgiama ir į judėjimo kokybę.

Lygių funkciniai pavadinimai:

 I lygis – eina laisvai

 II lygis – apsunkintas ėjimas;

 III lygis – eina pasiremdami rankomis laikomomis pagalbinėmis judėjimo priemonėmis;

 IV lygis – apsunkintas judėjimas; kai kurie naudojasi elektriniu vežimėliu;

 V lygis – transportuojamas neįgaliojo vežimėliu.

Sk f kc ly

T I II ly – Palyginti su vaikais, kurie priskirti I lygiui, vaikai priskirti II lygiui

sunkiau nueina didesnius atstumus ir sunkiai išlaiko pusiausvyrą; Mokantis vaikščioti, jiems gali prireikti rankose laikomų pagalbinių judėjimo priemonių, gali reikėti vežimėlio įveikiant didesnius atstumus lauke ar visuomenėje; lipa laiptais prisilaikydami turėklų; prasčiau bėgioja ir šokinėja.

T II III ly – Vaikai, priskirti II lygiui, nuo 4 metų vaikšto be rankomis laikomų

pagalbinių judėjimo priemonių (nors kartais jomis pasinaudoja). Vaikai priskirti III lygiui patalpoje eina su rankomis laikomomis pagalbinėmis judėjimo priemonėmis, o lauke ir visuomenėje juda vežimėlio pagalba.

T III IV ly – Vaikai priskirti III lygiui sėdi savarankiškai arba jiems reikalinga

nedidelė išorinė atrama, savarankiškesni judėdami stačiomis, vaikšto pasinaudodami rankomis laikomomis pagalbinėmis judėjimo priemonėmis. Vaikai priskirti IV lygiui, funkcionuoja tik sėdėdami (sėdėjimui paprastai reikalinga pagalba), savarankiškai paprastai nejuda. Jie dažniausiai transportuojami arba valdo elektrinį vežimėlį.

T IV V ly – Vaikų, priskirtų V lygiui galvos ir liemens kontrolė apsunkinta,

jiems reikalingos specialios pagalbinės priemonės ir kito asmens pagalba. Savarankiškai gali judėti tik tie vaikai, kurie įvaldo elektrinį vežimėlį.

2.2.2. Goniometriniai matavimai

Pasyvios judesių amplitudės matavimas naudojamas įvertinti raumenų sutrumpėjimą ir sąnarių kontraktūras vaikams turintiems CP. Atliekant tyrimus su kompiuterine eisenos analize, šie matavimai reikalingi kinematikos duomenų interpretavimui. Naudojamas instrumentas judesių amplitudės matavimams - goniometras.

Šiame tyrime atlikti goniometriniai matavimai siekiant nustatyti vaiko poreikį derotaciniams diržams, bei įvertinti ar nėra stabilių kontraktūrų. Atlikti kojų goniometriniai matavimai įvertinti pasyvių judesių amplitudę per klubo, kelio ir čiurnos sąnarius. Papildomai atlikti matavimai rotacinių deformacijų vertinimui:

1. Šl k l nteversijos vertinimas– buvo atliekamas matuojant šlaunikaulio didžiojo gūbrio padėties kampą (10 pav.). Vertinimas atliktas pacientui gulint ant pilvo. Viena tyrėjo ranka buvo prispausta prie didžiojo gūbrio, kita ranka koja rotuota į išorę tol kol pasiekiama lateraliausia gūbrio padėtis. Kampas tarp vertikalios linijos ir ilgosios kojos ašies (anteversijos kampas)išmatuotas goniometru (50).

2. Bl z k l k k ve as (11 pav.)– blauzdikaulio pėdos kampas. Vertinimas buvo atliktas pacientui gulint ant pilvo, keliai sulenkti 90° kampu, čiurna neutralioje padėtyje, padas padėtyje paraleliai grindims. Matuojamas kampas tarp išilginės blauzdos ašies ir išilginės pėdos ašies. Neigiama reikšmė nurodo vidinę rotaciją, teigiama – išorinę rotaciją (36).

11 pav. Blauzdikaulio ir pėdos kampas.

2.2.3. S šk ve – T e k lė

Tardieu skalė vertina spastiškumą naudodama 2 parametrus: spastiškumo kampą X ir spastiškumo laipsnį (balą) Y. Vertinant spastiškumą šiuo metodu pasyvus judesys atliekamas dviem greičiais: letu greičiu (V1) ir didžiausiu įmanomu greičiu kurį gali išgauti egzaminuotojas (V3).

Tardieu skalės vertinimo principai:

1. Vertinimas visuomet atliekamas tuo pačiu paros metu, nekintančioje kūno padėtyje vertinant tą pačią galūnę.

2. Nevertinami sąnariai taip pat turi išlikti tokioje pačioje padėtyje viso vertinimo metu. 3. Galūnė kuri yra vertinama turi būti patogioje padėtyje atsipalaidavus prieš atliekant

judesį.

4. Kiekvienai raumenų grupei, reakcija į ištempimą yra vertinama tam tikru greičiu dviem parametrais X ir Y.

5. Vertinimas atliekamas tokiu greičiu kurį galima pakartoti. Greitis kurį atliekame vienam raumeniui vertinti, turi išlikti toks pats ir kitoms raumenų grupėms.

6. Vertinant rankų spastiškumą pacientas turi būti sėdimoje padėtyje, kojų spastiškumas vertinamas gulint.

Vertinimo balais kriterijai: 1. Ištempimo greitis:

a. V1 Kiek įmanoma lėčiau.

b. V2 galūnės laisvo kritimo greitis c. V3 kiek įmanoma greičiau

V1 yra naudojama išmatuoti pasyvių judesių amplitudę. Tik atliekant judesį V2 ir V3 greičiu vertinams spastiškumas.

2. Raumens reakcijos kokybės balas:

0 – nėra raumens pasipriešinimo pasyviam judesiui

1- nežymus pasipriešinimas pasyviam judesiui, be aiškaus užstrigimo“ tiksliam kampe. 2- aiškus užstrigimas“ tiksliame kampe, sutrikdantis pasyvaus judesio atlikimą, lydimas atsipalaidavimo

3- klonusas aiškiame kampe, naudojant spaudimą nuvargstantis greičiau nei per 10 s 4- klonusas aiškiame kampe, nenuvargstantis viso judesio metu

5 - nejudrus sąnarys (51,52)

Šiame tyrime buvo vertintas šių raumenų spastiškumas: plantarfelksorių, kai koja sulenkta/ištiesta (90°) per kelio sąnarį, užpakalinių šlaunies raumenų, klubo pritraukėjų, kai koja ištiesta/sulenkta (90°) per klubo ir kelio sąnarius.

2.2.4. M l e e v

Šiame tyrime buvo vertinta visų kojų raumenų grupių jėga. Raumenų jėga vertinta 5 balų sistemoje.

Manualinio raumenų testavimo vertinimo balai: 0 balų – nėra juntamo raumenų susitraukimo

1 balas – Jaučiamas raumens susitraukimas, bet nėra judesio.

2 balai – Atliekamas judesys iš palengvintos padėties (sumažinus gravitacijos jėgą). 3 balai – Atliekamas judesys pilna amplitude nugalint gravitacijos jėgą.

4 balai – Atliekamas judesys pilna amplitude su minimaliu pasipriešinimu. 5 balai – Atliekamas judesys pilna amplitude nugalint pilną pasipriešinimą. AMA, American Medical Association (53).

2.2.5. T ė k e ė e e l zė

Derotacinių diržų dėvėjimo poveikiui vertinti naudota kompiuterinė eisenos analizė. Judesio analizės laboratorijoje atliekamos eisenos analizės parametrus sudaro :

1. Antropometriniai parametrai – dažniausiai apima žmogaus kūno matmenis, įskaitant amžių, lytį, svorį, ūgį, kojų ilgį ir kūno masės indeksą. Tyrėjai pasisako už eisenos analizės parametrų grupavimą pagal analogiškus antropometrinius parametrus. Būtina izoliuoti antropometrinį poveikį eisenos analizėje (44).

2. Erdvės – laiko parametrai - bendrieji eisenos parametrai. Jie yra atsakingi už paprasčiausios formos objektyvaus eisenos vertinimo pateikimą (eisenos specifikacijos). Eisenos analizės sistemos pateikiami laiko-erdvės parametrai: kiekvieno eisenos ciklo periodo trukmė, žingsnio dažnis, žingsnio ilgis ir vidutinis ėjimo greitis. Tarp jų svarbiausias yra žingsnio ilgis, naudingiausias atliekant skaičiavimus ir klinikiniu atžvilgiu (44). Šie parametrai, jeigu yra išmatuojami tiksliai, gali suteikti svarbių įžvalgų kaip vaikai ir suaugusieji turintys CP prisitaiko prie savo fizinių suvaržymų išlaikydami savarankišką vaikščiojimą (6).

3. Kinematikos parametrai – kiekybinis judesio matavimas trimatėje erdvėje (3D). Tai geometrinis kūno judėjimas erdvėje neatsižvelgiant į kūno masę ir jį veikiančias jėgas.

Šiuos parametrus sudaro sąnarių judesių amplitudė (dubens, klubo, kelio, čiurnos ir t.t.), pagreitis ir analizuojamo kūno segmento trajektorija.

4. Kinetikos parametrai – jėgų ir jėgų momentų, atsirandančių apatinių galūnių sąnariuose, matavimas. Tai grupė jėgos momentų kurie suformuoja žemės reakcijos jėgas, sukimo momentus, spaudimo modelius ir sąnarių jėgos momentus. 3D jėgos komponentams fiksuoti naudojamos jėgos plokštės. Tyrimuose nagrinėjami jėgos komponentai: masė, svorio centras ir momentas (44).

5. Tipinio vystymosi vaikų parametrų vidurkiai – palyginimui naudojami laboratorijoje surinkti nesutrikusios eisenos kinematikos ir kinetikos duomenys, pateikiami grafikuose. Šie duomenys padeda nustatyti eisenos parametrų nukrypimus nuo normos, stebėti ar taikomi gydymo metodai pagerina eiseną.

Ty e l zė l b e e :

1. Kiekvienam tiriamajam užpildomas tyrimo protokolas (Priedas nr.1).

2. Tiriamajam uždedama 14 žymeklių ir 4 kelio išlygiavimo žymekliai (12 pav.).

3. Tiriamasis eina 10 metrų sau įprastu ėjimu, kartojama 3–6 kartus (einama su derotaciniais diržais ir be jų).

4. Visi ėjimai atskirai apdorojami ir analizuojami Nexus kompiuterinėje programoje, stebint video ir 3D kamerų užfiksuotą medžiagą.

5. Apdorota informacija perkeliama į Vicon Polygon programą, kurioje pateikiami: kiekvieno ėjimo kinematikos ir kinetikos grafikai su tipinio vystymosi vaikų ėjimo palyginamosiomis kreivėmis (sagitalinėje, frontalinėje, skersinėje plokštumose) (13 pav.), laiko-erdvės parametrų vidurkiai, 3D ir 2D vaizdinė medžiaga.

12 pav. Žymeklių uždėjimo taškai kojose

Žalia spalva – dešinė koja, raudona spalva – kairė koja, pilka spalva – tipinio vystymosi vaikų parametrų vidurkiai

13 pav. Vicon polygon programos pateikiamo grafiko pavyzdys.

Duomenų analizei naudojamos reikšmės:

1. Kinematikos pokyčio aprašymui transversalinėje plokštumoje : Vidutinės dubens, klubo, kelio ir pėdos rotacijų reikšmės.

2. Kinematikos pokyčio aprašymui sagitalinėje plokštumoje naudotos judesių amplitudės reikšmės tam tikrose eisenos ciklo fazėse:

 Čiurnos sąnario: ČK1 – čiurnos sąnario kampas atramos kulnu fazėje, ČK2 – maksimalus pėdos tiesimas atramos fazėje, ČK3 – maksimalus pėdos lenkimas žingsnio fazėje, ČK4 – maksimalus pėdos tiesimas žingsnio fazėje (14 pav.).

 Kelio sąnario: KK1- kelio sąnario kampas atramos kulnu fazėje, KK2 – maksimalus kelio lenkimas atramos fazėje, KK3 – kelio sąnario kampas galinėje atramos fazėje, KK4 – maksimalus kelio lenkimas žingsnio fazėje (15 pav.).

 Klubo sąnario: KlK1 – klubo sąnario kampas atramos kulnu fazėje, KlK2 – maksimalus klubo tiesimas žingsnio fazėje, KlK3 – maksimalus klubo lenkimas žingsnio fazėje (16 pav.).

3. Kinetikos pokyčio aprašymui naudotos maksimalios jėgos momentų reikšmės:

 Čiurnos sąnaryje: ČM1 – maksimalus pėdos dorzalinių fleksorių jėgos momentas atramos fazėje, ČM2 – maksimalus pėdos plantarinių fleksorių jėgos momentas atramos fazėje (17 pav).

 Kelio sąnaryje: KM1 maksimalus kelio tiesėjų jėgos momentas atramos fazėje, KM2 maksimalus kelio lenkėjų jėgos momentas atramos fazėje (18 pav.)  Klubo sąnaryje:KlM1 – maksimalus klubo tiesėjų jėgos momentas atramos

fazėje, KlM2 – maksimalus klubo lenkėjų momentas atramos fazėje (19 pav.) 4. Žingsnio parametrų pokyčio aprašymui naudota: žingsnių dažnis, žingsnio greitis,

žingsnio ilgis.

15 pav. Kelio sąnario judesių parametrų santrumpos. (Lam W.K. ir kt. 2005)

16 pav. Klubo sąnario judesių parametrų santrumpos: (Lam W.K. ir kt. 2005)

18 pav. Kelio sąnario jėgos momentų parametrų santrumpos(Lam W.K. ir kt. 2005)

19 pav. Klubo sąnario jėgos momentų parametrų santrumpos (Lam W.K. ir kt. 2005)

2.2.6. D e l zė e odai

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS 25“ programinę įrangą. Tiriamiesiems požymiams aprašyti buvo taikytos šios statistinės charakteristikos: vertintų kiekybinių rodiklių aritmetiniai vidurkiai, jų standartinės paklaidos (SP). Kokybiniai duomenys pateikiami procentais. Tiriamųjų imtis maža (n=15), todėl 2 priklausomoms imtims palyginti taikytas neparametrinis Wilcoxon kriterijus. Gauti rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio medianą (me), minimalią reikšmę (min), maksimalią reikšmę (max) ir vidurkį (m) – me(min;max;m). Skirtumai tarp duomenų laikyti statistiškai reikšmingi, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05.