LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Erikas Strupeikis
MEKONIJUMI UŽTERŠTŲ VAISIAUS VANDENŲ
REIKŠMĖ GIMDYMO BAIGTIMS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas: Doc. dr. Eglė Drejerienė Akušerijos ir ginekologijos klinika
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
ĮVADAS ... 7
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
2.1. Mekonijus ... 9
2.2. MVV atsiradimo priežastys ... 9
2.3. MVV diagnostika ... 10
2.4. MVV poveikis vaisiui ... 11
2.5. Mekonijaus aspiracijos sindromas ... 11
2.6. MVV įtaka gimdymo būdui ... 12
3. TYRIMO METODIKA ... 14
3.1. Tiriamoji ir kontrolinė grupės ... 14
3.2. Tyrimo metodai ... 15
3.3. Statistinės analizės metodai ... 17
REZULTATAI ... 18
REZULTATŲ APTARIMAS ... 29
IŠVADOS ... 32
3
SANTRAUKA
„Mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų reikšmė gimdymo baigtims“ Erikas Strupeikis
Baigiamasis magistro darbas
Tikslas: Išanalizuoti mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų ryšį su gimdymo baigtimis, atsižvelgiant į vandenų užterštumo mekonijumi pobūdį.
Uždaviniai: Nustatyti natūralaus gimdymo būdo, vakuumekstrakcijos ir cezario pjūvio operacijų dažnį bespalvių vaisiaus vandenų bei užterštų mekonijumi vaisiaus vandenų atvejais priklausomai nuo vaisiaus vandenų užterštumo mekonijumi pobūdžio; įvertinti naujagimių hipoksijos, asfiksijos dažnį abiejose grupėse, atsižvelgiant į mekonijaus pobūdį bei mekonijaus aspiracijos sindromo atvejų priklausomybę nuo mekonijaus pobūdžio.
Tyrimo metodai: Perspektyvusis atvejo-kontrolės tyrimas vykdytas nuo 2015 m. spalio 1 dienos iki gruodžio 31 dienos. Atrankos kriterijus atitikusios gimdyvės priskirtos tiriamiujų bei kontrolinei grupėms. Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 programa.
Rezultatai: Tiriamąją grupę sudarė 121 moteris, o kontrolinę – 229 moterys. Gimdymo būdai abiejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,063). Esant tirštam mekonijui vaisiaus vandenyse gimdymas baigiasi CPO statistiškai reikšmingai dažniau (p=0,044). Abiejose grupėse naujagimių asfiksijos nebuvo, o hipoksijos atvejų nustatyta 6 naujagimiams, tai statistiškai žymiai (p=0,020) dažniau pasireiškė gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų. Mekonijaus aspiracijos sindromas statistiškai daug (p=0,047) dažniau pasitaiko esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims, nei žaliems vaisiaus vandenims.
Išvados: Abiejose grupėse gimdymo būdai nesiskiria. Esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims CPO taikoma dažniau. Hipoksija dažniau pasireiškia naujagimiams, gimusiems iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų, nei gimusiems iš bespalvių vaisiaus vandenų. Esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims hipoksija pasireiškia dažniau. Mekonijaus aspiracijos sindromas dažniau pasireiškia naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų.
4
SUMMARY
“Significance of meconium-stained amniotic fluid for birth outcomes” Erikas Strupeikis
Master thesis
Aim: To analyse the relationship between meconium-stained amniotic fluid and birth outcomes whilst considering the nature of the meconium contamination.
Objectives: To determine the rate of natural births, vacuum extractions, and caesarean sections in women with clear liquor and meconium-stained amniotic fluid; Evaluate the frequency of hypoxia, asphyxia of new-borns in both groups whilst considering the nature of the meconium as well as the dependency of meconium aspiration syndrome cases with the type of meconium.
Materials and methods: the prospective case-control study was carried out in the year of 2015, from October 1 to December 31. Women in labour who matched the selection criteria were assigned to the analysis and control groups. Statistical analysis was carried out using the SPSS 17.0 program.
Results: The analysis group consisted of 121 females and the control group was made up of 229 females. There was no statistical significance in the difference of birth methods among the two groups. When the meconium in the amniotic fluids is thick, birth ends in C-section at a statistically significant level (p=0.044). In both groups no new-born asphyxia was observed whilst 6 cases of hypoxia had been found. This was found to be more likely for births from thick meconium at a statistically significant level (p=0.020). Meconium aspiration syndrome is more commonly found in the presence of thick meconium than meconium (p=0.047).
Conclusions: the frequency of birth methods did not differ in the two groups. In the presence of thick meconium, C-section is used more frequently. Hypoxia occurs more frequently for new-borns who came from meconium-stained amniotic fluids, than the ones who were born from clear liquor. Hypoxia occurs more frequently in the presence of thick meconium. Meconium aspiration syndrome occurs more frequently for new-borns born from thick meconium.
5
PADĖKA
.
Esu labai dėkingas doc. dr. Eglei Drejerienei, baigiamojo magistrinio darbo vadovei, už suteiktą galimybę atlikti mokslinį darbą, pagalbą bei palaikymą iškilus sunkumams.
Dėkoju Akušerijos ir ginekologijos skyriaus personalui už pagalbą, padedant atlikti mokslinį tyrimą.
Ačiū Akušerijos ir ginekologijos klinikos vadovei prof. dr. Rūtai Jolantai Nadišauskienei už suteiktą galimybę atliktį mokslinį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Atliekant baigiamąjį magistrinį darbą, autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris: Nr. BEC – MF – 34. Leidimo išdavimo data: 2015-09-28.
6
SANTRUMPOS
CPO – cezario pjūvio operacija KTG – kardiotokograma
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos M – mekonijus
MA – Medicinos akademija
MAS – mekonijaus aspiracijos sindromas MVV – mekonijus vaisiaus vandenyse DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija TM – tirštas mekonijus
min – minutės
n – tiriamųjų skaičius p – reikšmingumo lygmuo pav. – paveikslas
7
ĮVADAS
Nuo Aristotelio laikų žinoma, jog užteršti mekonijumi vaisiaus vandenys turi didelę įtaką gimdymo baigtims. Mekonijus vaisiaus vandenyse (MVV) – tai būklė, kai pirmosios vaisiaus išmatos, mekonijus, pasišalina iš žarnyno ir patenka į vaisiaus vandenis prieš vaisiaus gimimą. Pagrindiniai MVV atsiradimo rizikos veiksniai yra: placentos funkcijos nepakankamumas, oligohidramnionas, vaisiaus augimo sulėtėjimas, užsitęsęs nėštumas, hipertenzinė būklė, preeklampsija, motinos infekcija, chorioamnionitas bei žalingi motinos įpročiai, ypač piktnaudžiavimas tabaku ir narkotinėmis medžiagomis [1].
Mekonijus retai pasišalina į vaisiaus vandenis iki 34 nėštumo savaitės, tačiau sulaukus 37 nėštumo savaitės rizika smarkiai padidėja. Sulaukus gimdymo termino mekonijus vaisiaus vandenyse aptinkamas apie 20 proc. atvejų, o artėjant 42 nėštumo savaitei – nuo 40 iki 50 proc. [2].
Mekonijaus poveikis vaisiui yra žinomas: patekęs į vaisiaus vandenis, jis sumažina jų antibakterinį aktyvumą, taip padidindamas perinatalinės infekcijos riziką, taip pat pat dirgina vaisiaus odą bei didina toksinės eritemos riziką, lemia virkštelės kraujagyslių spazmą, nekrozę ir trombų susiformavimą, sukeliantį vaisiaus hipoperfuziją [3]. Remiantis medicinine literatūra, vaisiaus vandenų užterštumas mekonijumi itin padidina riziką išsivystyti vaisiaus kvėpavimo sutrikimo sindromui bei didina perinatalinio sergamumo ir mirtingumo rodiklius [4]. Pati sunkiausia mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų komplikacija yra mekonijaus aspiracijos sindromas (MAS), kuris yra apibūdinamas kaip respiracinis distresas, pasireiškiantis netrukus (maždaug per 2 val.) po gimimo naujagimiui, gimusiam iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų (su būdingais rentgenografiniais pokyčiais) [5, 6]. MAS pasireiškia apie 5 proc. naujagimių, aspiravusių užterštais vaisiaus vandenimis, iš jų 12–20 proc. laukia letali baigtis (2–5 proc. visų perinatalinių mirčių) [6]. Esant MVV, naujagimių intensyvios terapijos skyriaus gydytojams nėra naujiena susidurti su tokiomis komplikacijomis, kaip MAS, vaisiaus asfiksija, hipoksija bei acidozė. Tai yra didelė problema ne tik Lietuvoje, bet ir visame pasaulyje, su tuo nuo senų laikų susiduria akušeriai ginekologai bei neonatologai.
Kai kurių autorių duomenimis, esant MVV daug dažniau yra taikomos cezario pjūvio operacijos (CPO), nei esant neužterštiems mekonijumi vaisiaus vandenimis [4].
Atsižvelgiant į tai, jog mekonijaus buvimas vaisiaus vandenyse nuo senų laikų iki pat šių dienų yra didelė akušerių ginekologų bei neonatologų problema, su kuria kvalifikuoti gydytojai turi susidurti kasmet, pagrindinis darbo tikslas yra išsiaiškinti mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų reikšmę gimdymo baigtims, įvertinti galimų komplikacijų dažnį ir įtaką gimdymo būdams.
8
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
1.1. Darbo tikslas
Išanalizuoti mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų ryšį su gimdymo baigtimis, atsižvelgiant į vaisiaus vandenų užterštumo mekonijumi pobūdį.
1.2. Darbo uždaviniai
1. Nustatyti gimdymo būdo priklausomybę nuo užterštų mekonijumi vaisiaus vandenų ir įvertinti jo priklausomybę nuo užterštumo mekonijumi pobūdžio.
2. Įvertinti naujagimių hipoksijos ir asfiksijos ryšį su mekonijumi užterštais vaisiaus vandeninimis, atsižvelgiant į užterštumo mekonijumi pobūdį.
3. Įvertinti mekonijaus aspiracijos sindromų atvejų priklausomybę nuo mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų pobūdžio.
9
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Mekonijus
Mekonijus, mekoni (liet. = aguonų sultys arba opiumas) – terminas, skirtas apibūdinti pirmosioms naujagimio išmatoms [6]. Mekonijus yra sterilus [1]. Pagrindinės mekonijaus sudedamosios dalys yra:
Vanduo (75–95 proc.);
Lipidai (laisvosios riebalų rūgštys);
Mukopolisacharidai;
Kraujas;
Mineralai;
Kietosios dalelės (varškinės masės, žarnyno epitelio ląstelės, vaisiaus odos plaukeliai);
Tulžies druskos;
Kasos bei kepenų fermentai [6].
Ketvirtą nėštumo mėnesį išskiriamas didelis kiekis tulžies pigmentų, suteikiančių žalią spalvą mekonijui, kuris apie 10–16 nėštumo savaitę pirmą kartą atsiranda vaisiaus žarnyne [1, 6].
2.2. MVV atsiradimo priežastys
MVV – būklė, kai pirmosios vaisiaus išmatos prieš vaisiaus gimimą patenka į vaisiaus vandenis [1]. MVV randamas apytiksliai apie 13 proc., o kitų autorių duomenimis – net 20 proc. atvejų [7, 8, 9].
Tiksli mekonijaus atsiradimo vaisiaus vandenyse priežastis išlieka neaiški, tačiau, remiantis medicinos literatūroje pateikta informacija, išskiriamos trys MVV atsiradimo priežastys:
1. Vaisiaus žarnyno fiziologinis subrendimas;
2. Vaisiaus galvos ar virkštelės suspaudimas, sukeliantys n. vagus sudirginimą; 3. Vaisiaus reakcija į hipoksiją [1, 6].
Remiantis kitų autorių duomenimis, nustatyta, jog mekonijaus atsiradimas vaisiaus vandenyse tiesiogiai priklauso nuo nėštumo trukmės. 1979 metais atliktame Mathews ir Warshaw tyrime nustatyta 98,4 proc. atvejų, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, ir nėštumo trukmė buvo ilgesnė nei 37 savaitės [10]. Oyelese Y., Culin A. ir kiti retrospektyvinio mokslinio tyrimo metu nustatė, jog vaisiaus vandenų užterštumo mekonijumi skaičius padidėjo nuo 1,2 proc. esant 32 nėštumo savaitėms
10 iki 100 proc. esant 42 nėštumo savaitėms [11]. Tai rodo, jog MVV yra subrendusio vaisiaus žarnyno pasekmė [1].
Tokie MVV atsiradimo rizikos veiksniai, kaip chorioamnionitas, oligohidramnionas, motinos žalingi įpročiai, hipertenzinės būklės, preeklampsija, užsitęsęs nėštumas, vaisiaus augimo sulėtėjimas bei placentos funkcijos nepakankamumas, yra susiję su vaisiaus bei motinos hipoksija. Remiantis užsienio literatūros moksliniais duomenimis, minėti rizikos veiksniai turi labai didelę įtaką mekonijaus vaisiaus vandenyse atsiradimui [2, 10].
2.3. MVV diagnostika
Remiantis „Mekonijus vaisiaus vandenyse“ metodika, kuri paruošta remiantis Didžiosios Britanijos Motinos ir vaiko sveikatos centro, JAV akušerių ginekologų draugijos, Kanados akušerių ginekologų draugijos rekomendacijomis, bei kuriai pritarė Lietuvos akušerių ginekologų draugija išskiarimi trys metodai diagnozuojant mekonijų vaisiaus vandenyse:
1) Vizualinis mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų intensyvumo įvertinimas vaisiaus vandenims savaime nutekėjus prieš gimdymą ar gimdymo metu. Išskiriama:
Žalsvi vaisiaus vandenys – skysti, nestipriai užteršti mekonijumi gelsvi ar žalsvi vaisiaus vandenys. Kiekis tiriant ultragarsinio tyrimo metu normalus. Nėra neištirpusio mekonijaus gabalėlių;
Žali vaisiaus vandenys (mekonijus) – skystos konsistencijos, tamsiai žali, žaliai gelsvo ar nešvariai žalio atspalvio, bendras jų kiekis gali būti sumažėjęs, gali būti matomi neištirpusio mekonijaus gabalėliai;
Žali tiršti vaisiaus vandenys (tirštas mekonijus) - “žirnių sriubos” konsistencijos, žaliai rudi, tiršti žali ar žaliai juodi vandenys, bendras jų kiekis sumažėjęs, gali būti matomi neištirpusio mekonijaus gabalėlių.
2) Amnioskopija;
3) Ankstyva amniotomija [1].
Pagrindinis MVV diagnostinis metodas yra vizualus vasiaus vandenų spalvos ir pobūdžio įvertinimas prieš gimdymą ar gimdymo metu nutekėjus vaisiaus vandenims. Kiti diagnostikos metodai, tokie, kaip amnioskopija bei ankstyva amniotomija, yra naudojami retai dėl tyrimų nepakankamo diagnostinio tikslumo.
11 2.4. MVV poveikis vaisiui
Mekonijaus įtaka vaisiui yra žinoma. MVV didina perinatalinės infekcijos, toksinės eritemos riziką, gali sukelti virkštelės kraujagyslių spazmą bei trombų formavimąsi. Mekonijus gali būti vaisiaus širdies ritmo sutrikimų, acidozės bei žemų Apgar skalės rezultatų priežastimi. Remiantis užsienio mokslinių tyrimų duomenimis, esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims (tirštas mekonijus), naujagimių Apgar skalės rezultatai buvo žemesni lyginant su gimusiais iš žalių vaisiaus vandenų (mekonijus) [5]. Kai kurių autorių duomenimis, lyginant mekonijų ir tirštą mekonijų, tirštas mekonijus yra labiau susijęs su žemesniais Apgar skalės balais bei su padidėjusiu naujagimių mirtingumu [12]. Lyginant mekonijumi užterštus vandenis su bespalviais vaisiaus vandenimis, kvėpavimo sutrikimo sindromas apie 100 kartų dažniau pasireiškia naujagimiams, gimusiems iš užterštų mekonijumi vaisiaus vandenų [2]. Patekus mekonijui žemiau balso stygų, pasireiškia pati pavojingiausia komplikacija – mekonijaus aspiracija, kuri nustatoma apie 5 proc., o kai kurių šaltinių duomenimis, net apie 20–30 proc. naujagimių [2, 6]. Mekonijaus aspiracija gali pasireikšti prieš gimdymą, gimdymo metu ar iš karto po gimimo. Aspiracija sukelia kvėpavimo takų obstrukciją, surfaktanto disfunkciją, cheminį pneumonitą bei plautinę hipertenziją, kurių pasekmė – vaisiaus hipoksija [3]. Aspiracija mekonijumi gali pasireikšti pačia sunkiausia komplikacija – mekonijaus aspiracijos sindromu (MAS), išsivystančiu nedideliam procentui naujagimių, gimusių iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų, tačiau galinčiu būti perinatalinės mirties priežastimi [10, 13].
Naujagimių intensyvios terapijos skyrius kiekvienais metais susiduria su komplikacijomis, kylančiomis dėl užterštų mekonijumi vaisiaus vandenų. Užsienio literatūroje rašoma, jog į naujagimių intensyvios terapijos skyrių patenka daug naujagimių, gimusių iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų, su tokiomis komplikacijomis kaip kvėpavimo sutrikimo sindromas, naujagimių asfiksija, acidozė bei MAS [10].
2.5. Mekonijaus aspiracijos sindromas
MAS apibūdinamas kaip respiracinis distresas, kuris išsivysto staiga po gimimo su rentgenografiniais aspiracinio pneumonito ir užterštų mekonijumi vaisiaus vandenų buvimo plaučiuose požymiais [14]. Pasaulyje atlikta daug tyrimų, patvirtinančių, jog žali vaisiaus vandenys (mekonijus) bei žali tiršti vaisiaus vandenys (tirštas mekonijus) yra glaudžiai susiję su MAS ir laikomi rizikos veiksniais išsivystyti minėtam sindromui [15]. Manoma, jog hipoksija yra pagrindinis MAS atsiradimo rizikos veiksnys, gimdoje sukeliantis vaisiaus gaspingo tipo kvėpavimą, taip pat ir užterštų mekonijumi vaisiaus vandenų aspiraciją [1, 6]. Remiantis naujesniais tyrimais, teigiama, jog
12 mekonijaus aspiraciją sukelia ne gaspingo tipo kvėpavimas gimdoje, o intrauterininiai procesai, tokie kaip lėtinė asfiksija ir infekcija [16].
Kliniškai sindromas pasireiškia naujagimio tachipnėja, cianoze, tarpšonkaulinėmis retrakcijomis, krūtinės ląstos apimties padidėjimu, auskultuojant plaučiuose girdimi drėgni karkalai, o palpacijos metu gali būti padidėjusios kepenys bei blužnis [6].
MAS pasireiškia apie 5 proc. Naujagimių, gimusių iš mekonijumu užterštų vaisiaus vandenų, o jo mirtingumo skaičius siekia nuo 2,5 proc. išsivysčiusiuose šalyse iki 35 proc. besivystančiuose šalyse [5, 17]. Anwar Z., Butt TK. ir kiti, retrospektyvinio tyrimo metu nustatė, jog iš 109 naujagimių, kuriems buvo diagnozuotas MAS, 32 proc. jų mirė [17]. Remiantis kitų autorių medicininės literatūros duomenimis, teigiama, jog didžiajai daliai naujagimių, kuriems diagnozuotas MAS, kvėpavimo funkcija atsistato visiškai, tačiau nemaža jų dalis per pirmuosius šešis gyvenimo mėnėsius turi apie 50 proc. riziką išsivystyti reaktyviai kvėpavimo takų ligai. Medicininės literatūros šaltiniuose rašoma, jog naujagimiai, kurie buvo gydyti dėl MAS, per pirmuosius gyvenimo metus turi padidėjusią kvėpavimo takų infekcijos atsiradimo riziką, nes plaučių funkcija dar nebūna visiškai atsistačiusi [3, 18]. Dėl hipoksijos MAS naujagimiui gali sukelti neurologinių sutrikimų, tačiau tokios komplikacijos pasitaiko labai retais atvejais.
Apie 30–50 proc. naujagimių, kuriems yra diagnozuojamas MAS, būtina taikyti deguonies terapiją, iskaitant dirbtinę plaučių ventiliaciją (DPV) bei nuolatinio teigiamo slėgio ventiliaciją (CPAP) [19].
2.6. MVV įtaka gimdymo būdui
Diagnozavus mekonijumi užterštus vaisiaus vandenis, rekuomenduojama vaisiaus būklę stebėti atliekant kardiotokogramą (KTG). Esant žaliems arba žaliems tirštiems vaisiaus vandenims rekomenduojamas nepertraukiamas KTG registravimas dėl galimos vaisiaus hipoksijos. Tokiu atveju, kai nustatoma nestabili vaisiaus būklė, gali būti atliekama skubi CPO ar instrumentinis gimdymo užbaigimo būdas [1, 20].
Mekonijumi užteršti vaisiaus vandenys susiję su padidėjusiu CPO atlikimo skaičiumi. Vien tik mekonijaus buvimas vaisiaus vandenyse nėra indikacija atlikti CPO, tačiau pastebėta, jog, kuo didesnis vaisiaus vandenų užterštumo laipsnis, tuo dažniau yra taikoma CPO [21]. Nirmala Duhan,
Anshu Paul ir kiti, 2010 metais atliktame retrospektyviniame tyrime nustatė, jog statistiškai
reikšmingai CPO ir instrumentinis gimdymo užbaigimas buvo dažniau atliekami esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims, nei esant bespalviams vaisiaus vandenimis [22].
13 Esant MVV būtina stebėti vasiaus būklę, jog būtų išvengta galimų komplikacijų. Jei stebima nestabili vaisiaus būklė, hipoksija, širdies ritmo sutrikimai, gydytojai turi staiga atstatyti vaisiaus aprūpinimą krauju ir deguonimi. Jei to nepavyksta padaryti, dažniausiai yra atliekama skubi CPO.
14
3. TYRIMO METODIKA
3.1. Tiriamoji ir kontrolinė grupės
Perspektyvusis atvejo ir kontrolės tyrimas atliktas LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos Gimdymo skyriuje 2015 m. spalio 1–gruodžio 31 d. Nuosekliai analizuoti šiuo laikotarpiu gimdžiusių moterų gimdymo duomenys. Duomenys rinkti iš gimdymo istorijų (Forma Nr. 096/a), gimdymo registro ir naujagimių registro.
Analizuoti gimdymo atvejai, atitinkantys šiuos įtraukimo kriterijus: 1. 37–42 nėštumo savaitės;
2. Vienvaisis nėštumas; 3. Galvinė pirmeiga;
4. Nėra įgimtų vaisiaus anomalijų.
Į analizę nepateko gimdymo atvejai, atitinkantys šiuos atmetimo kriterijus: 1. <37 arba >42 nėštumo savaitės;
2. Daugiavaisis nėštumas; 3. Ne galvinė pirmeiga;
4. Įgimtos vaisiaus anomalijos.
Tyrimo reprezentatyvumui reikalinga imtis apskaičiuota pagal Pianotto formulę: n = 1/ (Δ² + 1/N), kur
n – respondentų skaičius, kurių duomenis reikia analizuoti; Δ – paklaidos dydis (rezultatai įvertinti su 5 proc. paklaida); N – generalinės visumos dydis.
Nustatyta, kad reikia į tyrimą įtraukti 341 atvejį. Siekiant dar didesnio statistinio patikimumo, pasirinkta tyrimo imtis buvo 350 atvejų.
Tiriamoji grupė suskirstyta į atvejų (patologijos) grupę, kuriai priklausė gimdymai, kurių metu aptikti žali (mekonijus, M) ar žali tiršti vaisiaus vandenys (tirštas mekonijus, TM). Atvejų grupė kai kuriems rodikliams vertinti buvo padalyta į du pogrupius: atvejus, kai vaisiaus vandenyse aptiktas mekonijus, ir atvejus, kai vaisiaus vandenyse aptiktas tirštas mekonijus. Gimdymai, kurių metu nustatyti bespalviai ar žalsvi vaisiaus vandenys, sudarė kontrolinę (normos) grupę. Vaisiaus vandenys buvo vertinami vizualiai prižiūrinčio gimdymą ar operuojančio gydytojo akušerio ginekologo ar gimdymą prižiūrinčios akušerės.
Kontrolinėje grupėje buvo nagrinėjami atvejai, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai ir žalsvi:
15
Bespalviai vaisiaus vandenys – bespalviai, skaidrūs, bekvapiai, gali būti matoma varškinio balkšvo vaisiaus tepalo priemaiša;
Žalsvi vaisiaus vandenys – skysti, nestipriai užteršti mekonijumi gelsvi ar žalsvi vaisiaus vandenys. Kiekis tiriant ultragarsinio tyrimo metu normalus. Nėra neištirpusio mekonijaus gabalėlių.
Tiriamojoje grupėje buvo nagrinėjami atvejai, kai vaisiaus vandenys buvo žali bei žali tiršti:
Žali vaisiaus vandenys (mekonijus, M) – skystos konsistencijos, tamsiai žali, žaliai gelsvo ar nešvariai žalio atspalvio, bendras jų kiekis gali būti sumažėjęs, gali būti matomi neištirpusio mekonijaus gabalėliai;
Žali tiršti vaisiaus vandenys (tirštas mekonijus, TM) – „žirnių sriubos“ konsistencijos, žaliai rudi, tiršti žali ar žaliai juodi vandenys, bendras jų kiekis sumažėjęs, gali būti matomi neištirpusio mekonijaus gabalėlių [1].
Kadangi žali ir žali tiršti vaisiaus vandenys yra dažniau siejami su didesne komplikacijų rizika, tiriamojoje grupėje nebuvo nagrinėjami atvejai, kai vaisiaus vandenys buvo žalsvi, jie buvo priskirti prie kontrolinės grupės.
3.2. Tyrimo metodai
Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Medicinos akademijos (MA) Akušerijos ir ginekologijos klinikos gimdymo skyriuje (tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-34 išduotas 2015 m. rugsėjo 28 d.).
Perspektyvusis atvejo kontrolės tyrimas vykdytas 2015 m. spalio–gruodžio mėnesiais. Duomenys buvo renkami apie gimdymus, įvykusius nuo spalio 1 dienos iki gruodžio 31 dienos, atsirenkant gimdyves pagal įtraukimo ir atmetimo kriterijus (žr. 3.1. skirsnį).
Apie gimdyves buvo renkami šie duomenys: amžius, nėštumo trukmė, gimdymų skaičius, nėštumų skaičius. Kiti duomenys išskirstyti į grupės:
1. Nepalankios nėščiosios būklės: rūkymas, alkoholio vartojimas (yra/nėra);
2. Nėštumo patologija: Rh sensibilizacija, vaisiaus hipotrofija, polihidramnionas, oligohidramnionas, arterinė hipertenzija, preeklampsija (yra/nėra);
3. Nėščiosios ligos: cukrinis diabetas, gestacinis diabetas, anemija, infekcijos, širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, kvėpavimo sistemos ligos (yra/nėra);
4. Mekonijus vaisiaus vandenyse (yra / nėra):
Jei mekonijus aptinkamas vaisiaus vandenyse, pažymima, koks mekonijaus pobūdis:
16 Apie naujagimius buvo renkami šie duomenys:
1. Naujagimio svoris;
2. Būklės vertinimas pagal Apgar skalę (vertinama po 1 min. ir po 5 min.); 3. Trachėjos intubacija (taikyta / netaikyta);
4. Intensyvios terapijas skyrius (gydytas / negydytas);
5. Deguonies terapija (taikyta / netaikyta). Jei taikyta, tai koks metodas taikytas:
Deguonies kaukė;
CPAP;
DPV;
Taikyti visi metodai. 6. MAS (yra / nėra); 7. Asfiksija (yra / nėra):
Asfiksija – tai orgnazimo būklė, kai hipoksemijai ir hipoksijai progresuojant, atsiranda metabolinė acidozė. Jos diagnostikos kriterijai, remiantis metodika „Naujagimių asfiksijos ir hipoksijos gimstant diagnostika ir gydymas“, kuriai pritarė Neonatologijos asociacija, yra:
- Vaisiaus būklės blogėjimo požymiai prieš pat gimdymą ar jo metu;
- Staiga prasidėjusi ir besitęsianti vaisiaus bradikardija, išnykęs vaisiaus širdies ritmo variabiliškumas ir atsiradusios užsitęsusios, vėlyvosios ar variabiliosios deceleracijos; - Metabolinė acidozė vaisiaus virkštelės arterijos kraujyje gimstant ar naujagimio
kapiliariniame ir arteriniame kraujyje pirmą gyvenimo valandą (pH <7,0 ir BE≥12 mmol/l);
- Naujagimio būklė pagal Apgar skalę įvertinama ≤3 balais ilgiau kaip 5 min po gimimo; - Anksti pasireiškusi vidutinio sunkumo ar sunki encefalopatija daugiau kaip 34 sav.
gestacijos naujagimiams;
- Dauginis organų (smegenų, širdies, plaučių, inkstų, virškinimo trakto) pažeidimas, pasireiškiantis per 72 val. po naujagimio gimimo;
- Ankstyvi ūminio smegenų nežidininio pažeidimo požymiai, nustatyti neurovizualiniais tyrimais.
Diagnozuojant asfiksiją, privalo būti visi 7 asfiksijos gimstant kriterijai. Jei nors vieno kriterijaus nėra, diagnozuojama hipoksija.
8. Hipoksija (yra / nėra):
Hipoksija – tai deguonies stoka audiniuose, kartojantis ar užsitęsus hipoksemijai. Jos diagnostikos kriterijai remiantis metodika „Naujagimių asfiksijos ir hipoksijos gimstant diagnostika ir gydymas“, kuriai pritarė Neonatologijos asociacija, yra:
17 - Jei nors vieno iš 7 asfiksijos gimstant kriterijaus nėra, diagnozuojama hipoksija.
9. Mirtis (mirė / nemirė);
10. Pradinis gaivinimas (atliktas / neatliktas). Apie gimdymą buvo renkami šie duomenys: Gimdymo būdas
1. Gimdymas natūraliais gimdymo takais (taip / ne); 2. Vakuumekstrakcija (taip / ne);
3. Cezario pjūvio operacija (taip / ne): Jei CPO taikyta:
Pažymima indikacija;
Skubi ar planinė cezario pjūvio operacija. Gimdymo sužadinimas
1. Paskirtas tik oksitocinas (taip / ne);
2. Paskirtas oksitocinas kartu su prostaglandinais (taip / ne); 3. Paskirtas oksitocinas kartu su ovoparacenteze (taip / ne); 4. Paskirta tik ovoparacentezė (taip / ne);
5. Paskirti tik prostaglandinai (taip / ne); 6. Gimdymo sužadinimas netaikytas.
3.3. Statistinės analizės metodai
Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 programa ir MS Excel 2010 programa. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliučių (n) ir procentinių dažnių (proc.) pasiskirstymas. Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (sn). Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus, kai duomenys aprašomi keturlauke (2x2) dažnių lentele ir kai nors vienas tikėtinas stebėjimų skaičius buvo mažiau penkių, papildomai skaičiuotas tikslusis Fišerio kriterijus. Proporcijų lygybei tikrinti skaičiuotas z-kriterijus. Dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t-testas, dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti – Mann-Whitney U testas. Kai reikšmingumo lygmuo p<0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu. Rezultatai pateikti diagramose ir lentelėse.
18
REZULTATAI
Iš viso tyrime išanalizuota 350 gimdymo atvejų, atitinkančių įtraukimo kriterijus. Tiriamąją (patologijos) grupę, kuriai priklauso atvejai, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, sudarė 121 moteris (34,6 proc.), o kontrolinę (normos) grupę, kuriai priklauso atvejai, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai, sudarė 229 moterys (65,4 proc.). Tiriamojoje grupėje mekonijumi užteršti vaisiaus vandenys buvo išskirti į dvi grupes: 104 atvejai (86,0 proc.), kai vaisiaus vandenys buvo žali (mekonijus) ir 17 atvejų (14,0 proc.), kai vaisiaus vandenys buvo žali tiršti (tirštas mekonijus).
Moterų anamnezės duomenys nagrinėjami 1 lentelėje.
1 lentelė. Tyrimo dalyvių anamnezės duomenys
Požymiai (m±sn) Tiriamoji grupė (n=121) Kontrolinė grupė (n=229)
Amžius (metai) 29,61±5,9 29,50±5,5
Nėštumo trukmė (sav.) 39,66±1,1* 39,15±1,1
Nėštumų skaičius 2,19±1,3 2,04±1,1
Gimdymų skaičius 1,82±1,0 1,72±0,8
*Stjudento t-testas, p=0,049
Kaip matome iš 1 lentelės duomenų, tiriamosios ir kontrolinės grupės amžius, nėštumų bei gimdymų skaičius statistiškai stipriai nesiskyrė (p>0,05). Nustatyta, kad vidutinė nėštumo trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė tiriamojoje grupėje, kai vasiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi nei kontrolinėje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai (p=0,049).
Tiriamosios ir kontrolinės grupės žalingi įpročiai, nėštumo patologija, nėščiųjų ligos bei gimdymo sužadinimo duomenys pateikti 2, 3, 4 lentelėse.
2 lentelė. Žalingi įpročiai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse, n/proc. Įpročiai Tiriamoji grupė (n=121) Kontrolinė grupė (n=229) z (p)
Rūkymas 4 / 3,3 1 / 0,4 1,73 (0,085)
Alkoholio vartojimas 1 / 0,8 - 0,99 (0,324)
Kaip matome iš 2 lentelėje pateiktų duomenų tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse, rūkymas ir alkoholio vartojimas abiejose grupėse statistiškai stipriai nesiskyrė.
19 3 lentelė. Nėštumo patologija tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse, n/proc.
Patologija Tiriamoji grupė (n=121) Kontrolinė grupė (n=229) z (p)
Rh sensibilizacija 27 / 22,3 44 / 19,2 0,67 (0,500) Vaisiaus hipotrofija 9 / 7,4 16 / 7,0 0,14 (0,891) Oligohidramnionas 10 / 8,3 12 / 5,2 1,07 (0,287) Polihidramnionas 2 / 1,7 11 / 4,8 1,67 (0,093) Preeklamsija 7 / 5,8 8 / 3,5 0,94 (0,348) Arterinė hipertenzija 8 / 6,6 26 / 11,4 1,56 (0,120)
Kaip matome iš 3 lentelėje pateiktų duomenų, nėštumo patologijos dažnis tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
4 lentelė. Nėščiųjų ligos tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse, n/proc. Ligos Tiriamoji grupė (n=121) Kontrolinė grupė (n=229) z (p)
Infekcinės ligos 13 / 10,7 21 / 9,2 0,44 (0,659)
Gestacinis diabetas 6 / 5,0 22 / 9,6 1,66 (0,099)
Anemija 7 / 5,8 18 / 7,9 0,76 (0,450)
Cukrinis diabetas 2 / 1,7 7 / 3,1 0,85 (0,394)
Kvėpavimo sistemos ligos - 1 / 0,4 -
Širdies ir kraujagyslių ligos - 1 / 0,4 -
Kaip matome iš 4 lentelės duomenų, nėščiųjų ligų dažnis tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse statistiškai smarkiai nesiskyrė.
Gimdymo sužadinimo duomenys tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pateikti 1 pav.
1 pav. Gimdymo sužadinimas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse (N=350)
2,5 3,3 13,2 19,8 14,9 46,3 2,2 2,2 15,7 16,2 21,8 41,9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Prostaglandinai Prostglandinai + ovoparacentezė Oksitocinas + ovoparacentezė Ovoparacentezė Oksitocinas Netaikyta p ro ce nta i
20 Gimdymo sužadinimo būdai (1 pav.) tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Gimdymo būdai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse nepriklausomai nuo vaisiaus vandenų pobūdžio pavaizduoti 2 pav.
2 pav. Gimdymo būdai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse nepriklausomai nuo vaisiaus vandenų pobūdžio (N=350)
Kaip matome iš 2 pav. duomenų, nepriklausomai nuo vaisiaus vandenų pobūdžio, 247 moterys (70,6 proc.) pagimdė natūraliai, vakuumekstrakcijos prireikė 5 moterims (1,4 proc.) bei CPO buvo atlikta 98 moterims (28,0 proc.). Svarbu paminėti, jog iš 98 CPO septynioms moterims (7,1 proc.) buvo atliktos planinės, o devyniasdešimt vienai moteriai (92,9 proc.) – skubios CPO.
Moksliniame tyrime iškeltas uždavinys nustatyti gimdymo būdo priklausomybę nuo užterštų mekonijumi vaisiaus vandenų ir įvertinti jo priklausomybę nuo užterštumo mekonijumi pobūdžio. Duomenys pateikti 3 ir 4 pav.
70,571 1,429 28,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Natūralus gimdymas Vakuumekstrakcija Cezario pjūvio operacija
p
ro
ce
nta
21 χ² testas 3 pav. Gimdymo būdai priklausomai nuo vaisiaus vandenų pobūdžio (N=350)
Kaip matome iš 3 pav. pateiktų duomenų, esant bespalviams vaisiaus vandenims, natūraliai be instrumentinės pagalbos pagimdė 167 moterys (72,9 proc.), o esant užterštiems mekonijumi vaisiaus vandenims, 80 moterų (66,1 proc.). Vakuumekstracijos metodo kontrolinėje grupėje prireikė 1 moteriai (0,4 proc.), o tiriamojoje grupėje 4 moterims (3,3 proc.). CPO kontrolinėje grupėje buvo taikoma 61 moteriai (26,6 proc.), o tiriamojoje grupėje CPO prireikė 37 moterims (30,6 proc.). Gimdymo natūraliais gimdymo takais, vakuumekstrakcijos bei CPO dažnis kontrolinėje ir tiriamojoje grupėse statistiškai itin nesiskyrė (p=0,063).
χ² testas 4 pav. Gimdymo būdai priklausomai nuo mekonijaus vaisiaus vandenyse pobūdžio (N=121) 66,1 3,3 30,6 72,9 0,4 26,6 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Natūralus gimdymas Vakuumekstrakcija Cezario pjūvio operacija
p
ro
ce
nta
i
Suteršti mekonijumi vaisiaus vandenys Bespalviai vaisiaus vandenys
68,3 1,9 29,8 52,9 11,8 35,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Natūralus gimdymas Vakuumekstrakcija Cezario pjūvio operacija
p
ro
cent
a
i
22 4 pav. pateikti duomenys rodo, jog natūraliu būdu, esant žaliems vaisiaus vandenims (M), gimdymą užbaigė 71 moteris (68,3 proc.), o esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims (TM) – 9 moterys (52,9 proc.). Esant žaliems vaisiaus vandenims (M), vakuumekstrakcijos prireikė 2 moterims (1,9 proc.), o esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims (TM) – taip pat 2 moterims (11,8 proc.). CPO, esant žaliems vaisiaus vandenims (M), buvo atlikta 31 moteriai (29,8 proc.), o esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims (TM) – 6 moterims (35,3 proc.). Esant tirštam mekonijui vaisiaus vandenyse gimdymas baigiasi CPO dažniau nei esant mekonijui vaisiaus vandenyse. Gimdymo būdai priklausomai nuo mekonijaus vaisiaus vandenyse pobūdžio statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,044).
Indikacijos, dėl kurių prireikė CPO: sunki preeklampsija – 1 atvejis (1,0 proc.), sunki pirminė hipertenzija – 1 atvejis (1,0 proc.), centrinė placentos pirmeiga – 1 atvejis (1 proc.), nepalanki akušerinė anamnezė – 1 atvejis (1,0 proc.), neprogresuojantis gimdymas – 6 atvejai (6,1 proc.), ekstragenitalinė patologija (proliferacinė diabetinė retinopatija) – 6 atvejai (6,1 proc.), stambus vaisiaus – 7 atvejai (7,1 proc.), kliniškai siauras dubuo – 9 atvejai (9,2 proc.), nestabili vaisiaus būklė – 20 atvejų (20,4 proc.), nepavykęs gimdymo sužadinimas – 21 atvejis (21,4 proc.), randas gimdoje – 25 atvejai (25,5 proc.). CPO indikacijų dažnis priklausomai nuo vaisiaus vandenų pobūdžio pateiktas stulpelinėje diagramoje, kuri pavaizduota 5 pav.
*z testas, p=0,001
5 pav. CPO indikacijos priklausomai nuo vaisiaus vandenų pobūdžio (N=98)
6,6 29,5 3,3 0 27,9 6,6 0 14,8 0 9,8 1,6 5,4 8,1 18,9 2,7 21,6 8,1 2,7 29,7 2,7 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Neprogresuojantis gimdymas
Nepavykęs gimdymo sužadinimas Kliniškai siauras dubuo Centrinė placentos pirmeiga Randas gimdoje
Stambus vaisius Sunki pirminė hipertenzija Nestabili vaisiaus būklė Sunki preeklampsija Ekstragenitalinė patologija Nepalanki akušerinė anamnezė
procentai Cez ario pjūv io o pera cij os ind ik acij os
23 Kaip matome iš 5 pav. pateiktų duomenų, gautas statistiškai reikšmingas CPO indikacijų tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse skirtumas (p=0,001). Svarbu paminėti, jog dažniausiai, esant užterštiems mekonijumi vaisiaus vandenims, CPO indikacija buvo – nestabili vaisiaus būklė, iš kurių buvo 11 atvejų (29,7 proc.). CPO dėl nestabilios vaisiaus būklės buvo statistiškai reikšmingai (p=0,001) dažniau atlikta tiriamojoje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi nei kontrolinėje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai. CPO dėl nepavykusio gimdymo sužadinimo, statistiškai reikšmingai (p=0,001) dažniau buvo atlikta kontrolinėje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai nei tiriamojoje, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi.
CPO indikacijos priklausomai nuo mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų pobūdžio pateiktos 6 pav.
z testas, p>0,05
6 pav. CPO indikacijų dažnis lyginant žalius vaisiaus vandenis (mekonijus) su žaliais tirštais vaisiaus vandenimis (tirštas mekonijus) (N=37)
0 16,7 16,7 0 0 0 0 66,7 0 6,5 6,5 19,4 3,2 25,8 9,7 3,2 22,6 3,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Neprogresuojantis gimdymas
Nepavykęs gimdymo sužadinimas Kliniškai siauras dubuo Centrinė placentos pirmeiga Randas gimdoje
Stambus vaisius Sunki pirminė hipertenzija Nestabili vaisiaus būklė Sunki preeklampsija procentai Cez ario pjūv io o pera cij os ind ik acij os
24 Tyrimo metu nustatėme (6 pav.), kad nei viena CPO indikacija nebuvo statistiškai reikšmingai dažnesnė mekonijaus ir tiršto mekonijaus atvejais (p>0,05), tačiau stebima tendencija, kad esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims (TM) dažniau atliekama CPO dėl nestabilios vaisiaus būklės nei esant žaliems vaisiaus vandenims (M).
Taip pat svarbu įvertinti naujagimio būklę pagal Apgar skalę po 1 min. ir po 5 min. Apgar skalės vidutiniai balai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. Apgar skalės balai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse (N=350)
Požymiai (m±sn) Tiriamoji grupė (n=121) Kontrolinė grupė (n=229)
Apgar po 1 min. (balai) 8,58±1,5 8,96±0,9*
Minimalus balas 2 3
Maksimalus balas 10 10
Apgar po 5 min. (balai) 9,30±1,2 9,58±0,7*
Minimalus balas 3 6
Maksimalus balas 10 10
*Mann-Whitney U testas, p<0,05
Kaip matome iš 5 lentelės duomenų, naujagimių būklės vertinimo pagal Apgar skalę vidutiniai balai statistiškai reikšmingai tiek po 1 min (p=0,023), tiek po 5 min (p=0,040) buvo didesni kontrolinėje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai, nei tiriamojoje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi.
Taip pat įvertinta naujagimių būklės pagal Apgar balų skalę priklausomybė nuo mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų pobūdžio. Duomenys pateikti 7 pav.
* Mann-Whitney U testas
7 pav. Naujagimių būklės pagal Apgar balų skalę priklausomybė nuo mekonijumi suterštų vaisiaus vandenų pobūdžio (N=121)
8,69 7,88 9,38 8,76 0 2 4 6 8 10 12 Po 1 min Po 5 min A pg ar s ka lė (b ala i)
Mekonijus Tirštas mekonijus
*
25 Remiantis 7 pav. pateiktais duomenimis, nustatyta, jog Apgar skalės vidutiniai balai statistiškai reikšmingai žemesni tiek po 1 min, tiek po 5 min (p=0,003) naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų (tirštas mekonijus), nei gimusiems iš žalių vaisiaus vandenų (mekonijus).
Atliktame tyrime pastebėta, jog naujagimių masė statistiškai reikšmingai (p=0,030) buvo didesnė naujagimių, gimusių iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų (3590,64±561,0 g), nei naujagimių, gimusių iš besplavių vaisiaus vandenų (3443,09±492,4 g).
Vienas iš uždavinių buvo įvertinti naujagimių hipoksijos ir asfiksijos ryšį su mekonijumi užterštais vaisiaus vandeninimis, atsižvelgiant į užterštumo mekonijumi pobūdį. Nustatyta, jog tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse naujagimių asfiksija nepasireiškė nė vienam naujagimiui, o hipoksijos atvejų nustatyti 6 naujagimiai (1,7 proc.), nepriklausomai nuo vaisiaus vandenų pobūdžio. Kontrolinėje grupėje iš 229 naujagimių, gimusių iš bespalvių vaisiaus vandenų, buvo tik 1 atvejis (0,4 proc.), kai pasireiškė hipoksija. Tiramosios grupės, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, hipoksijos dažnis bei priklausomybė nuo žalių vaisiaus vandenų pobūdžio pavaizduoti 8 ir 9 pav.
8 pav. Naujagimių hipoksijos dažnis tiriamojoje grupėje (N=121)
Remiantis 8 pav. pateiktais duomenimis, iš 121 atvejo, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, 5 naujagimiams (4,1 proc.) pasireiškė hipoksija.
95,9 proc. 4,1 proc.
26 Tikslusis Fišerio kriterijus
9 pav. Naujagimių hipoksija, atsižvelgiant į mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų pobūdį (N=121)
Iš 9 pav. pavaizduotos stulpelinės diagramos matyti, jog hipoksija pasireiškė 2 naujagimiams (1,9 proc.), gimusiems iš žalių vaisiaus vandenų (M), o likusiems 102 naujagimiams nepasireiškė (98,1 proc.). Naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų (TM), buvo nustatyti 3 hipoksijos atvejai (17,6 proc.), o likusiems 14 naujagimių (82,1 proc.) hipoksija nenustatyta. Naujagimių hipoksija statistiškai reikšmingai (p=0,020) dažniau pasireiškė naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų (TM), nei iš žalių vaisiaus vandenų (M).
Taip pat vienas iš uždavinių buvo įvertinti mekonijaus aspiracijos sindromo atvejų priklausomybę nuo mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų pobūdžio. Iš 121 atvejo, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, 3 naujagimiams (2,5 proc.) pasireiškė mekonijaus aspiracijos sindromas, tačiau likusiems 118 naujagimių (97,5 proc.) mekonijaus aspiracijos sindromo nenustatyta. Mekonijaus aspiracijos sindromo priklausomybė nuo mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų pobūdžio pavaizuoda 10 pav.
Tikslusis Fišerio kriterijus
10 pav. Mekonijaus aspiracijos sindromo priklausomybė nuo mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų pobūdžio (N=121)
1,9 17,600 98,1 82,140 0 20 40 60 80 100 120
Mekonijus Tirštas mekonijus
p
ro
ce
nta
i
Buvo hipoksija Nebuvo hipoksijos
p=0,020 1,00 11,8 99,00 88,2 0 50 100 150
Mekonijus Tirštas mekonijus
p
ro
ce
nta
i
27 Iš 10 pav. duomenų matyti, jog tik 1 naujagimiui (1,0 proc.), gimusiam iš žalių vaisiaus vandenų (mekonijus), pasireiškė mekonijaus aspiracijos sindromas. Gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų (tirštas mekonijus) mekonijaus aspiracijos sindromas nustatytas 2 (11,8 proc.) naujagimiams. Mekonijaus aspiracijos sindromas statistiškai dažniau pasireiškia esant tirštam mekonijui, nei mekonijui (p=0,047).
Naujagimių, patekusių į intensyvios terapijos skyrių, duomenys pateikti 11 ir 12 pav.
Tikslusis Fišerio kriterijus
11 pav. Gydymas naujagimių reanimacijoje (N=350)
Iš viso į intensyvios terapijos skyrių pateko 6 naujagimiai (1,7 proc.). Kaip matome iš 11 pav. duomenų, intensyvios terapijos skyriuje buvo gydyti 5 naujagimiai (4,1 proc.), gimę iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų, bei 1 naujagimis (0,4 proc.), gimęs iš bespalvių vaisiaus vandenų. Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai (p=0,020) į naujagimių intensyvios terapijos skyrių dažniau patenka naujagimiai, gimę iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų.
Tikslusis Fišerio kriterijus
12 pav. Gydymas naujagimių reanimacijoje, atsižvelgiant į mekonijaus pobūdį (N=121)
4,100 0,4 95,900 99,6 0 20 40 60 80 100 120
Suteršti mekonijumi vaisiaus vandenys Nesuteršti mekonijumi vaisiaus vandenys
p
ro
ce
nta
i
Taikyta intensyvioji terapija Netaikyta intensyvioji terapija p=0,020
1,900 17,6 98,100 82,4 0 20 40 60 80 100 120
Mekonijus Tirštas mekonijus
p
ro
ce
nta
i
28 Tyrimo metu nustatyta (12 pav.), jog į intensyvios terapijos skyrių statistiškai žymiai (p=0,003) dažniau patenka naujagimiai, gimę iš žalių tirštų vaisiaus vandenų (TM), nei iš žalių vaisiaus vandenų (M).
Naujagimių intensyvios terapijos skyriaus duomenys pateikti 6 lentelėje.
6 lentelė. Naujagimių intensyvios terapijos skyriaus duomenys, n / proc. (N=350)
Požymiai Tiriamoji grupė (n=121) Kontrolinė grupė (n=229)
Oksigenoterapija 5 / 4,1 1 / 0,4
Trachejos intubacija 3 / 2,5 -
Mirtis - -
Visais 6 atvejais, kai pasireiškė vaisiaus hipoksija, buvo taikyta oksigenoterapija (visiems buvo skirta deguonies kaukė, DPV bei CPAP). Svarbu atkreipti dėmėsį į tai, jog iš 6 hipoksijos atvejų 3 naujagimiams, kuriems pasireiškė mekonijaus aspiracijos sindromas, papildomai buvo atlikta trachėjos intubacija.
29
REZULTATŲ APTARIMAS
Remiantis rezultatais nustatyta, kad vidutinė nėštumo trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė tiriamojoje grupėje, kai vasiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi nei kontrolinėje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai (p=0,049). Indijoje atliktuose tyrimuose nustatyta, jog net 50 proc. atvejų, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, nėštumo trukmė buvo didesnė nei 40 sav. [2]. Kitų autorių duomenimis nenustayta nė vieno atvejo, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, esant nėštumo trukmei iki 36 sav. [15]. Kitame atliktame moksliniame tyrime nustatyta, jog 30 proc. atvejų mekonijus vaisiaus vandenyse buvo randamas esant 40 sav. nėštumo trukmei ir net 50 proc. atvejų – sulaukus 42 nėštumo sav. [21]. Galima teigti, jog esant ilgesnei nėštumo trukmei, mekonijus dažniau randamas vaisiaus vandenyse. Ir šio tyrimo metu gauti rezultatai patvirtina minėtą tendenciją.
Nustatyta, jog Apgar skalės vidutiniai balai statistiškai reikšmingai tiek po 1 min (p=0,023) tiek po 5 min (p=0,040) buvo žemesni tiriamojoje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, nei esant bespalviams vaisiaus vandenims. Taip pat nustatyta, kad Apgar skalės vidutiniai balai statistiškai žymiai žemesni tiek po 1 min, tiek po 5 min (p=0,003) naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų (tirštas mekonijus), nei gimusiems iš žalių vaisiaus vandenų (mekonijus). Kitų autorių duomenimis, taip pat, kaip ir šiame darbe, nustatyta, jog Apgar balai buvo statistiškai reikšmingai mažesni tiek po 1 min (5±0,5), tiek po 5 min (7,6±0,8) tiriamojoje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, nei grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai [10]. Kitų autorių duomenimis, lyginant Apgar skalės vidutinius balus priklausomai nuo mekonijaus vaisiaus vandenų pobūdžio, nustatyta, jog net 50 proc. naujagimių, gimusių iš žalių tirštų vaisiaus vandenų, Apgar skalės rezultatai po 1 min ir 5 min buvo mažesni nei <7 balai, lyginant juos su gimusiais iš žalių vaisiaus vandenų [22]. Įvertinus šio darbo bei kitų autorių rezultatus, galima teigti, jog esant žaliems vaisiaus vandenims, o ypatingai – esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims, nustatomi žemesni vidutiniai Apgar skalės balai.
Atliktame moksliniame tyrime pastebėta, jog gimdymo natūraliais gimdymo takais, vakuumekstrakcijos bei CPO dažnis kontrolinėje ir tiriamojoje grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,063), tačiau esant tirštam mekonijui vaisiaus vandenyse gimdymas baigiasi CPO statistiškai daug dažniau nei esant mekonijui vaisiaus vandenyse (p=0,044). Taip pat pastebėta, jog CPO dėl nestabilios vaisiaus būklės statistiškai žymiai dažniau atliekama tiriamojoje grupėje nei kontrolinėje grupėje. Kitų autorių duomenimis nustatyta, jog CPO buvo atliekama statistiškai daug (p<0,001) dažniau tiriamojoje grupėjė, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, nei kontrolinėje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai [4]. Indijoje atliktame tyrime autoriai gavo panašius rezultatusm kaip ir šiame darbe. Jie nustatė, jog CPO buvo statistiškai reikšmingai (p<0,01)
30 dažniau atlikta, esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims, nei esant žaliems vaisiaus vandenims [22]. Kiti autoriai nustatė, kad statistiškai (p=0,036) net 2 kartus dažniau taikyta CPO bei vakuumekstrakcija tiriamojoje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, nei grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai [2]. Remiantis gautais rezultatais, galima teigti, jog CPO atlikimo dažnis priklauso nuo mekonijaus vaisiaus vandenyse pobūdžio. Esant tirštam mekonijui vaisiaus vandenyse stebima tendencija, jog CPO prireikia dažniau.
Nustatyta, jog abiejose grupėse naujagimių asfiksija nepasireiškė nė vienam naujagimiui, o naujagimių hipoksija pasireiškė 6 naujagimiems (1,7 proc.), iš kurių 5 gimė esant MVV, o 1 – esant bespalviams vaisiaus vandenims. Įvertinta, kad naujagimių hipoksija statistiškai daug (p=0,020) dažniau pasireiškė naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų, nei iš žalių vaisiaus vandenų. Priešingai, nei šiame tyrime, kiti autoriai nustatė, jog iš 355 naujagimių, asfiksija pasireiškė net 35 naujagimams (9,9 proc.), bei įvertino, kad ji statistiškai daug (p=0,002) dažnesnė, esant mekonijui vaisiaus vandenyse, lyginant juos su bespalviais vaisiaus vandenimis. Jų atliktame tyrime net 25 asfiksijos atvejai (15,5 proc.) nustatyti tiriamojoje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi [2]. Erum Majid Shaikh, Sadaf Mehmood ir kiti 2010 metais atliktame retrospektyviniame tyrime taip pat nustatė, jog naujagimių asfiksija dažniau pasitaiko, esant mekonijui vaisiaus vandenyse, nei esant bespalviams vaisiaus vandenims. Taip pat šie autoriai pastebėjo, jog asfiksija statistiškai žymiai dažniau pasireiškė, esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims, nei esant žaliems vaisiaus vandenims [10]. Tokius pačius rezultatus gavo ir kiti autoriai prieš kelis dešimtmečius atliktame tyrime. Jie taip pat nustatė, jog asfiksija statistiškai daug (p=0,001) dažniau pasireiškė tiriamojoje grupėje, kai vasiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, nei kontrolinėje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai. Tyrėjų duomenimis, asfiksija dažniau pasireiškė esant tirštam mekonijui vaisiaus vandenyse [23]. Remiantis gautais duomenimis, galima teigti, jog naujagimių asfiksijos atvejų daugiau nustatoma naujagimiams, gimusiems iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų, nei iš bespalvių vaisiaus vandenų. Taip pat būtina atkreipti dėmėsį į tai, jog asfiksija dažniau pasitaiko esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims.
Nustatyrta, jog iš 121 atvejo, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, 3 naujagimiams (2,5 proc.) pasireiškė mekonijaus aspiracijos sindromas, tačiau nė vienas iš jų nemirė. Taip pat pastebėta, jog mekonijaus aspiracijos sindromas statistiškai daug (p=0,047) dažniau buvo naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų, nei iš žalių vaisiaus vandenų. Rajlaxmi
Mundhra, Manika Agarwal 2010 atliktame tyrime nustatė, jog iš 165 naujagimių, gimusių iš
mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų, mekonijaus aspiracijos sidnromas pasireiškė 5 naujagimiams (3,03 proc.), iš jų visi mirė [2]. Dr. Meena Priyadharshini ir Dr.Seetha Panickes atliktame retrospektyviniame moksliniame tyrime nustatė, jog iš 250 atvejų, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, MAS pasireiškė 14 naujagimių (5,6 proc.), iš jų 10 atvejų nustatyta naujagimiams,
31 gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų [21]. Remiantis šiais duomenimis, galima teigti, jog mekonijaus aspiracijos sindromo dažnis priklauso nuo mekonijaus vaisiaus vandenyse pobūdžio ir dažniau pasireiškia esant tirštam mekonijui vaisiaus vandenyse. Galima teigti, jog tai pati pavojingiausia mekonijaus vaisiaus vandenyse komplikacija, kuri dažnai baigiasi naujagimio mirtimi.
32
IŠVADOS
1. CPO ir vakuumekstracija nėra atliekamos dažniau esant užterštiems mekonijumi vaisiaus vandenims, tačiau CPO dėl nestabilios vaisiaus būklės yra atliekama dažniau, esant užterštiems mekonijumi vaisiaus vandenims, nei esant bespalviams vaisiaus vandenims. Esant tirštam mekonijui vakuumekstracija ir CPO atliekamos dažniau, nei esant mekonijui vaisiaus vandenyse, taip pat stebima tendencija, kad, esant tirštam mekonijui vaisiaus vandenyse, CPO dėl nestabilios vaisiaus būklės atliekama dažniau, nei esant mekonijui vaisiaus vandenyse.
2. Naujagimių hipoksija pasireiškia dažniau, nei asfiksija, ir yra dažniau nustatoma naujagimiams, gimusiems iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų. Hipoksija statistiškai reikšmingai dažniau diagnozuojama naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų, nei gimusiems iš žalių vaisiaus vandenų.
3. Mekonijaus aspiracijos sindromas dažniau pasireiškia naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų nei iš žalių vaisiaus vandenų.
33
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Abraitis V., Arlauskienė A., Bagušytė L., Barčaitė E., Bartkevičienė D., Biržietis T. ir kt. Mekonijus vaisiaus vandenyse [elektroninis išteklius]. Vilnius; 2014. [žiūrėta 2016 m.
sausio 10d.]. Prieiga per internetą:
https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sve icarijos_parama/Akuserines%20metodikos/Mekonijus%20vaisiaus%20vandenyse.pdf 2. Rajlaxmi M., Manika A. Fetal outcome in Meconium Stained Deliveries. Journal of
Clinical and Diagnostic Research. 2013;7(12): 2874–2876.
3. Clark MB., Clark DA. Meconium aspiration syndrome. Medscape [Internet]. 2014 Jan 24 [cited 2016 Jan 3]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/974110-overview.
4. Ziadeh SM., Sunna E. Obstetric and perinatal outcome of pregnancies with term labour and meconium-stained amniotic fluid. Archives of gynecology and obstetrics. 2000;264(2):84-7.
5. Pariente G., Peles C., Perri ZH., Baumfeld Y., Mastrolia SA., Koifman A. et al. Meconium-stained amniotic fluid--risk factors and immediate perinatal outcomes among SGA infants. The journal of maternal fetal and neonatal medicine. 2015;28(9):1064-7. 6. Galvanauskaitė R, Vilkelytė Ž, Grigalytė E, Mačiulevičienė R. Mekonijumi užteršti
vaisiaus vandenys: rizika, pasekmės, galimos prevencijos priemonės. Lietuvos Akušerija ir Ginekologija. 2009;12(2):122-127.
7. Singh BS., Clark RH., Powers RJ., Spitzer AR. Meconium aspiration syndrome remains a significant problem in the NICU: outcomes and treatment patterns in term neonates admitted for intensive care during a ten-year period. Journal of perinatology. 2009;29(7):497-503.
8. Wiswell TE., Knight GR., Finer NN., Donn SM., Desai H., Walsh WF. et al. A multicenter, randomized, controlled trial comparing Surfaxin (Lucinactant) lavage with standard care for treatment of meconium aspiration syndrome. Pediatrics. 2002;109(6):1081-7.
9. National Collaborating Centre for Women`s and Children`s Health. Intrapartum care. Meconium-staind liquor. Clinical Guideline. Pubmed [Internet]. 2007 [cited 2016 Jan 26]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK49387/.
34 10. Shaikh EM., Mehmood S., Shaikh MA. Neonatal outcome in meconium stained amniotic fluid-one year experience. The journal of the Pakistan Medical Association. 2010;60(9):711-4.
11. Oyelese Y., Culin A., Ananth CV., Kaminsky LM., Vintzileos A., Smulian JC. Meconium-stained amniotic fluid across gestation and neonatal acid-base status. Obstetrics and gynecology. 2006;108(2):345-9.
12. Hanoudi B., Murad A., Duraid A. Meconium Staining of Amniotic Fluid: A Clinical Study. British Journal of Medicine and Medical Research. 2014;4(3):914-921.
13. Roggensack A., Jefferies A., Farine D. Management of Meconium at Birth. SOGC Technical update [Internet]. 2009 Apr 09 [cited 2016 Jan 28]. Availabe from: http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/gui224TU0904.pdf.
14. Klingner MC., Kruse J. Meconium aspiration syndrome: pathophysiology and prevention. The Journal of the American Board of Family Practice. 1999;12(6):450-66.
15. Hiremath PB., Bahubali G., Meenal C., Nidhi B., Ragaramya. The Management Practices and outcome of meconium stained amniotic fluid. International Journal of Biological and Medical Research. 2012;3(3):2204-2207.
16. Ghidini A., Spong CY. Severe meconium aspiration syndrome is not caused by aspiration of meconium. American journal of obstetrics and gynecology. 2001;185(4):931-8.
17. Anwar Z, Butt TK, Kazi MY. Mortality in meconium aspiration syndrome in hospitalized babies. Journal of the College of Physicians and Surgeons. 2011;21(11):695-9.
18. Djemal N., Ben Ammar H., Masmoudi K., Rguaieg R., Trigui L., Ben Hmad A. et al. Pulmonary function in children after neonatal meconium aspiration syndrome. Archives de pediatrie. 2008;15(2):105-10.
19. Fischer C., Rybakowski C., Ferdynus C., Sagot P., Gouyon JB. A Population - Based Study of Meconium Aspiration Syndrome in Neonates Born between 37 and 43 We eks of Gestation. International journal of pediatrics. 2012;2012:321545.
20. Alfirevic Z., Devane D., Gyte GML. Comparing continuous electronic fetal monitoring in labour (cardiotocography, CTG) with intermittent listening (intermittent auscultation, IA). PubMed Health [Internet]. 2013 Jan 31 [cited 2016 Jan 30]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0013708/
21. Meena P., Seetha P. Meconium Stained Liquor and Its Fetal Outcome – Retrospective Study. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 2013;6(2):27-31.
22. Nirmala D., Anshu P., Urmila D., Anjali. Meconium Staining of Amniotic Fluid – A Poor Indicator of Fetal Compromise. Journal of Medical Education and Research. 2010;12(4):184-186.
35 23. Gupta V., Bhatia BD., Mishra OP. Meconium stained amniotic fluid: antenatal,
