Priekinės tiesiosios žarnos rezekcijos, obstrukcinės rezekcijos ir tiesiosios žarnos ekstirpacijos pooperacinės eigos ypatumų ir pooperacinių komplikacijų dažnio palyginimas

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS CHIRURGIJOS KLINIKA Ugnė Vasiliauskaitė 6 kursas, 8 grupė

Priekinės tiesiosios žarnos rezekcijos, obstrukcinės rezekcijos ir

tiesiosios žarnos ekstirpacijos pooperacinės eigos ypatumų ir

pooperacinių komplikacijų dažnio palyginimas

Medicinos studijų programa, valstybinis kodas 601A30002

Darbo vadovas: prof. Algimantas Tamelis

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3

2. PADĖKA ... 5

3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

5. SANTRUMPOS ... 6

6. SĄVOKOS ... 7

7. ĮVADAS ... 8

8. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

9.1. Gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio epidemiologija ... 10

9.2. Chirurginis gydymas... 10

9.3. Neoadjuvantinė terapija ... 12

9.4. Pooperacinės komplikacijos po kolorektalinių operacijų ... 13

10. TYRIMO METODIKA ... 15 11. REZULTATAI ... 17 11.1. Atliktos operacijos ... 17 11.2. Tiriamųjų duomenys ... 18 11.3. Ligos duomenys ... 19 11.4. Ankstesnis gydymas ... 21

11.5. Operacinio gydymo duomenys ... 22

11.6. Operacijų rezultatai ... 24

11.7. Veiksniai, turėję įtakos gydymo rezultatams ... 29

12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 31

13. IŠVADOS ... 34

1. SANTRAUKA

Ugnė Vasiliauskaitė

Priekinės tiesiosios žarnos rezekcijos, obstrukcinės rezekcijos ir tiesiosios žarnos ekstirpacijos pooperacinės eigos ypatumų ir pooperacinių komplikacijų dažnio palyginimas

Darbo tikslas. Palyginti pooperacinės eigos ypatumus ir pooperacinių komplikacijų dažnį tarp priekinės tiesiosios žarnos rezekcijos (PR), obstrukcinės rezekcijos (OR) ir tiesiosios žarnos ekstirpacijos (TŽE).

Darbo uždaviniai. Nustatyti, ar priešoperaciniai veiksniai lėmė operacijos pasirinkimą; palyginti komplikacijų dažnį po PR, OR ir TŽE; surasti ir įvertinti veiksnius, lėmusius gydymo išeitis.

Duomenų rinkimas ir metodika. Atlikta retrospektyvi pacientų, kuriems 2012-2014 metais Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninės Kauno Klinikų (LSMUL KK) Chirurgijos skyriuje atliktos PR, OR arba TŽE, ligos istorijų analizė ir duomenų palyginimas.

Rezultatai: Iš 267 tyrimui atrinktų pacientų, 164 (61,4%) buvo atlikta PR, 47 (17,6%) atlikta OR, 56 (21%) - TŽE. III-IV ASA klasės pacientų buvo 57,3% PR grupėje, 85,1% HR ir 66,1% TŽE grupėje (p=0,002). T3-4 stadijos pacientų buvo 71,2% PR, 93,5% HR ir 66,7% TŽE grupėse (p=0,001).

N1-4 stadijos atvejų buvo 49,4%, 67,4% ir 38,2% atitinkamose grupėse (p=0,048). Komplikuoto vėžio

atvejų atitinkamose grupėse buvo 4,3%, 48,9% ir 12,5% (p=0,001), recidyvavusio – 1,2%, 8,5% ir 7,1% (p=0,001). Neodajuvantinė chemospindulinė terapija taikyta 30,3% pacientų PR, 23,5% HR ir 47,3% TŽE grupėse (p=0,033). Eritrocitų masės (EM) perpilta 5,5% PR, 19,1% OR ir 12,5% TŽE grupėse (p=0,012), o intraoperacinė perforacija įvyko 4,3% OR ir 1,8% TŽE grupėse (p=0,044). Dubens abscesas išsivystė tik po OR ir TŽE - 6,4% ir 8,9% atitinkamai (p=0,001). Pooperaciniai lovadieniai PR grupėje buvo 9,02±4,64 (5-43), OR – 10,36±4,83 (5-26), TŽE - 10,25±5,99 (4-42), (p<0,05). Kiti kintamieji grupėse reikšmingai nesiskyrė. Binarinės logistinės regresijos metodu nustatyta, kad tikimybę išsivystyti pooperacinėms komplikacijoms padidino vyresnis pacientų amžius (ŠS-1,13; p=0,046), aukštesnė ASA klasė (ŠS-1,56; p=0,011) ir EM transfuzijos (ŠS-3,38, p=0,01).

Išvados. Esant blogesnei bendrai paciento būklei, labiau išplitusiam ar komplikuotam vėžiui, dažniau pasirenkama atlikti OR, o TŽE teikiama pirmenybė esant žemam tiesiosios žarnos vėžiui. Po OR dažnesnės komplikacijos, dėl kurių prireikia gydymo ITS, yra reikšmingai ilgiausi pooperaciniai lovadieniai. Po TŽE reikšmingai dažniau išsivysto dubens abscesas, yra didesnis, nors statistiškai nereikšmingai, pakartotinų operacijų dažnis. Pooperacinių komplikacijų išsivystymo tikimybę didina vyresnis pacientų amžius, aukštesnė ASA klasė ir EM transfuzijos.

SUMMARY

Ugnė Vasiliauskaitė

Comparison of Postoperative Outcomes and Complication Rates After Anterior Rectal Resection, Obstructive Resection and Abdominoperineal Resection

Objective. Our aim was to compare outcomes and postoperative complication rates between anterior rectal resection (AR), obstructive resection (OR) and abdominoperineal resection (APR).

Research tasks. In this study, we wanted to determine if the choice of surgery was influenced by preoperative variables, to compare the occurrence rates of complications between AR, OR and APR, to identify and evaluate factors that influenced the treatment outcomes.

Materials and methods. A retrospective analysis of case histories of patients who underwent either PR, OR or APR in the period from 2012 to 2014, was carried out in the Department of Surgery, Lithuanian University of Health Science Kaunas Clinics.

Results. There were 267 patients selected for the survey, 164 (61.4%) individuals underwent AR, 47 (17.6%) – OR, and 56 (21%) - APR. Patients who had ASA III-IV score, i.e. 57.3%, were in AR group, 85.1% of them were in OR group and 66.1% in APR group (p=0.002). There were 71.2%, 93.5% and 66.7% of patients who had T3-4 cancer (p = 0.001) in those groups. Cases of N1-4 stage cancer rates

were 49.4%, 67.4% and 38.2%, respectively (p = 0.048). Complicated cancer rates were 4.3% in AR, 48.9% in OR and 12.5% in APR groups (p=0.001), recurrent - 1.2%, 8.5% and 7.1%, respectively (p=0.001). Neoadjuvant chemoradiation therapy was applied for 30.3% of patients in PR, 23.5% in OR and 47.3% in APR group (p=0.033). The rates of Erithrocyte mass (EM) trasfusion were 5.5%, 19.1% and 12.5% respectively (p=0.012). The rates of Intraoperative perforation were 4.3% in OR and 1.8% in APR group (p=0.044), pelvic abscess - 6.4% and 8.9% respectively (p=0.001). The length of stay after surgery were 9.02±4.64 (5-43) in AR, 10.36±4.83 (5-26) in HR, and 10.25±5.99 (4-42) in APR groups, (p<0.05). There were no other significant differences in other variables. Binary logistic regression showed that the probability of developing postoperative complications increases in older age (OR-1.13; p=0.046), higher ASA Score (OR-1.56; p=0.011) and EM transfusions (OR-3.38; p=0.01).

Conclusions. When the general condition of the patient is impaired and cancer is more advanced and complicated, OR is chosen. APR is preferred when cancer is low in the rectum. Complications, that require treatment in ICU and prolong the length of stay, occur more often if obstructive resection is performed, and after abdominoperineal resection, there are higher chances to develop pelvic abscess. Postoperative complications rates increase with age, higher ASA score and blood transfusions.

2. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovui, profesoriui Algimantui Tameliui, už vadovavimą, pagalbą ir kantrybę, rengiant šį mokslinį darbą. Taip pat, už pagalbą su statistine duomenų analize dėkoju profesoriui Vytautui Skverniui. Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninės Kauno Klinikų Archyvo darbuotojoms norėčiau padėkoti už tai, kad besibaigiant darbo dienai, kantriai leisdavo pabaigti rinkti duomenis iš ligos istorijų. Galiausiai, ačiū šeimai ir mokslo draugams už palaikymą.

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimui leidimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo Nr. BEC-MF-193 (2016-01-13).

5. SANTRUMPOS

LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninė Kauno Klinikos PSO – Pasaulinė Sveikatos organizacija

SŽ – storoji žarna TŽ – tiesioji žarna

SŽV – storosios žarnos vėžys TŽV – tiesiosios žarnos vėžys

VE - vietinė ekscizija (angl. local excision)

PR – priekinė (tiesiosios žarnos) rezekcija (angl. AR – anterior resection)

OR – obstrukcinė rezekcija (Harmano operacija), (angl. Obstructive resection, Hartmann‘s operation) TŽE – tiesiosios žarnos ekstirpacija (angl. APR - abdominoperineal resection)

cTŽE – cilindrinė tiesiosios žarnos ekstirpacija (angl. ELAPE - extra-levator abdominoperineal excision)

TME – visiškas (totalinis) tiesiosios žarnos pasaito pašalinimas (angl. total mesorectal excision) ST – spindulinė terapija

cST – chemospindulinė terapija EM – eritrocitų masė

KFN – kvėpavimo funkcijos nepakankamumas IFN – insktų funkcijos nepakankamumas

ITS – intensyvios terapijos skyrius (angl. ICU – Intensive Care Unit) SPS – Skubios pagalbos skyrius

SN – statistiškai nereikšmingas skirtumas ŠS – šansų santykis (angl. odds ratio) PI – pasikliautinasis intervalas

6.

SĄVOKOS

Obstrukcinė rezekcija (Hartmano operacija) - riestinės ir/ar tiesiosios žarnos rezekcija, iš proksimalinio žarnos galo suformuojant kolostomą, o distalinį užsiuvant ir suformuojant bigę.

Priekinė tiesiosios žarnos rezekcija – tiesiosios žarnos dalies rezekcija suformuojant pirminę jungtį.

Tiesiosios žarnos ekstirpacija (abdominoperinealinė rezekcija) - operacija, kurios metu pašalinama visa tiesioji žarna su išange ir sfinkteriais, o iš proksimalinio žarnos galo suformuojama kolostoma.

Tiesiosios žarnos vėžio komplikacijos – dėl vėžio įvykęs kraujavimas iš virškinamojo trakto, žarnų nepraeinamumas arba žarnos perforacija, dėl kurių pacientai buvo operuoti skubos tvarka.

Visiškas tiesiosios žarnos pasaito pašalinimas (totalinė mezorektinė ekscizija) – tiesiosios žarnos, jos pasaito ir supančių limfmazgių ir kraujagyslių išdalinimas aštriu būdu ir pašalinimas endopelvinės fascijos ribose.

7. ĮVADAS

Lietuvoje, kaip ir kitose vakarėjančiose šalyse, senėjant populiacijai, sergamumas piktybiniais navikais pastaraisiais metais auga. Viena dažniausų onkologinių ligų yra tiesiosios žarnos vėžys (TŽV) [1,2]. Šiai problemai skiriamas didelis sveikatos priežiūros sistemos dėmesys stengiantis optimizuoti diagnostiką ir gydymą.

Nors pastaruoju metu išaugo spindulinės terapijos ir chemoterapijos galimybės, radikaliausiu gydymo būdu išlieka chirurgija. Lokaliai išplitusiam vėžiui gydyti plačiausiai taikoma priekinė tiesiosios žarnos rezekcija (PR), obstrukcinė rezekcija (OR) ir tiesiosios žarnos ekstirpacija (TŽE, angl. abdominoperineal resection - APR), taikant visiško tiesiosios žarnos pasaito pašalinimo (angl. total mesorectal excision -TME) principus. Šie XX a. atradimai kolorektalinėje chirurgijoje leido pagerinti TŽV sergančių pacientų prognozes [3-5]. Nuolat atliekami moksliniai tyrimai, norint palyginti šių operacijų onkologinius rezultatus. Pradėjus taikyti neoadjuvantinį chemospindulinį gydymą, penkerių metų išgyvenamumas pailgėjo, o lokalių vėžio recidyvų dažnis sumažėjo, todėl išaugo galimybė rinktis labiau sfinkterius saugančias operacijas.

Nors onkologiniai tiesioios žarnos operacijų rezultatai gerėja, išlieka aktuali pooperacinių komplikacijų problema. Žinoma, kad pooperacinių pūlingų ir kitų komplikacijų dažnis po tiesiosios žarnos operacijų yra didelis [6-8]. Vienos dažniausių ir daugiausiai problemų sukeliančių pooperacinių komplikacijų, minimų literatūroje, yra chirurginės žaizdos infekcija, anastomozės nesandarumas ir dubens abscesas [7, 9-13].

Šių komplikacijų išsivystymas prailgina gijimą ir pooperacinius lovadienius, dėl ko išauga ir sveikatos priežiūros išlaidos. Negana to, didelis pooperacinių komplikacijų dažnis siejamas su didesniu pooperaciniu mirštamumu, lokalaus recidyvo dažniu ir mažesniu penkerių metų išgyvenamumu, t.y. blogesniais tolimaisiais rezultatais [14-15].

Literatūroje aprašomi pooperacinių komplikacijų dažniai, atliekant skirtingas TŽV operacijas, varijuoja (Rodriguez ir kt.[16], Frye ir kt.[17]). Manoma, kad kai kurios operacijos yra lydimos mažesnio komplikacijų skaičiaus. Kadangi OR dažniausiai atliekama sunkesnės bendros būklės pacientams ar esant vėžio komplikacijoms, ji siejama ir su didesniu dubens abscesų, pakartotinų operacijų ir hospitalizacijų dažniu nei TŽE [16].

Tačiau tyrimų, operacijas lyginančių tarpusavyje, literatūroje nėra daug, todėl mes nusprendėme palyginti pooperacinės eigos ypatumus ir pooperacinių komplikacijų dažnį tarp priekinės tiesiosios žarnos rezekcijos, obstrukcinės tiesiosios žarnos rezekijos ir tiesiosios žarnos ekstirpacijos. Tai gali padėti numatyti galimas komplikacijas, palyginti mūsų universiteto ligoninės operacijų rezultatus su kitų autorių rezultatais.

8. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: Palyginti pooperacinės eigos ypatumus ir pooperacinių komplikacijų dažnį tarp priekinės tiesiosios žarnos rezekcijos, obstrukcinės tiesiosios žarnos rezekijos ir tiesiosios žarnos ekstirpacijos.

Tyrimo uždaviniai:

1. Nustatyti, ar sociodemografiniai duomenys, ligos parametrai, prieš tai taikytas gydymas turėjo įtakos operacijos pasirinkimui.

2. Palyginti įvykusių komplikacijų dažnį tarp priekinės tiesiosios žarnos rezekcijos, obstrukcinės rezekcijos ir tiesiosios žarnos ekstirpacijos.

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1. Gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio epidemiologija

Lietuvoje ir visame pasaulyje, o ypač išsivysčiusiose šalyse, senėjant populiacijai, sparčiai didėja sergamumas piktybiniais navikais. Higienos Instituto duomenimis, nuo 2003 metų sergamumas išaugo kone dvigubai ir 2012 metais siekė apie 600/100 000 gyventojų [18]. 2012 metais Lietuvoje nuo piktybinių navikų mirė 8265 žmonės [19]. Storosios žarnos vėžys išlieka vienas iš dažniausių piktybinių navikų. Nacionalinio Vėžio Instituto duomenimis, 2005 metais kolorektalinis vėžys sudarė apie 9 % visų onkologinių susirgimų tarp vyrų ir 9,5 % tarp moterų [1]. Kolorektalinis vėžys pagal dažnį yra penktoje vietoje tarp vyrų ir ketvirtoje tarp moterų [20]. Pasaulinės Sveikatos Organizacijos (PSO) duomenimis, sergamumas kolorektaliniu vėžiu yra trečioje vietoje tarp visų onkologinių susirgimų, o mirštamumas ketvirtoje [2].

9.2. Chirurginis gydymas

Sėkmingas onkologinių ligų gydymas yra paremtas radikaliu chirurginiu auglio pašalinimu. Gaubtinės žarnos chirurgija techniniu požiūriu yra paprastesnė nei tiesiosios žarnos (TŽ). TŽ yra storosios žarnos dalis. Kadangi ji lokalizuojasi žemai dubenyje ir net du jos trečdaliai yra nepadengti pilvaplėve, ji glaudžiai siejasi su svarbiomis struktūromis, kurių negalima pašalinti operacijos metu. Šie anatominiai ypatumai sukelia problemų, norint chirurgiškai radikaliai pašalinti auglį, o tai savo ruožtu didina vietinių recidyvų riziką [21].

Onkologinius tiesiosios žarnos vėžio (TŽV) gydymo rezultatus reikšmingai pagerino 1908 m. Miles aprašyta tiesiosios žarnos ekstirpacija (TŽE, angl. abdominoperineal resection – APR). Ši operacija atliekama dviem etapais – pradžioje per laparotominį pjūvį yra išdalinama TŽ iki dubens membranos, tada per tarpvietės pjūvį operacija tęsiama – pašalinama visa tiesioji žarna kartu su išange ir sfinkteriais [3]. TŽE išliko „aukso standartu“ gydant TŽV, ir dar dabar yra pasirenkama apatiniame TŽ trečdalyje esančių auglių gydymui, ypač tais atvejais, kai vėžinis procesas apima anorektalinę jungtį, analinius sfinkterius arba kai kiti operaciniai gydymo metodai baigiasi nesėkme [22]. Nors manoma, kad po TŽE pacientų gyvenimo kokybė prastesnė, buvo įrodyta, kad po PR ir TŽE ji ženkliai nesiskiria [23].

Kita populiari operacija yra priekinė tiesiosios žarnos rezekcija (PR), kurią pirmas atliko Dixon [4]. PR metu yra suformuojama pirminė žarnų jungtis (anastomozė). Ši operacija pavadinta priekine, nes

buvo atliekama per laparotominį pjūvį, skirtingai nuo užpakalinės rezekcijos, kuri būdavo atliekama per užpakalinį pjūvį šalia kryžkaulio.

Vienas didžiausių atradimų kolorektalinėje chirurgijoje buvo Heald pasiūlyta visiška tiesiosios žarnos pasaito ekscizija (TME – total mesorectal excision), kurios metu aštriu būdu, kartu su TŽ yra pašalinamas ir visas tiesiosios žarnos pasaitas su fascija, limfmazgiais ir kraujagyslėmis [5]. Remiantis literatūros duomenimis, atliekant TME vietinių recidyvų dažnis yra apie 6,6% [24]. TME principais šiuo metu yra paremta visa TŽ vėžio chirurgija. Kartu pradėjus taikyti ir priešoperacinę spindulinę terapiją, reikšmingai sumažėjo vietinių recidyvų skaičius [5].

Dar viena dažna intervencija yra obstrukcinė rezekcija (OR), arba Harmano operacija. Tai yra tiesiosios ir/arba riestinės žarnos rezekcija, kai žarnų vientisumas nėra atstatomas. Proksimalinis storosios žarnos galas panaudojamas suformuojant terminalinę kolostomą, o iš distalinės TŽ dalies suformuojama bigė [25]. Obstrukcinė rezekcija naudojama kairės pusės gaubtinės ir tiesiosios žarnos ligų atvejais, ypač esant skubios chirurgijos poreikiui, kai negalima suformuoti anastomozės – esant peritonitui, anastomozės komplikacijoms, pilvo traumai. Atliekant šią operaciją, kadangi dubenyje paliekama TŽ bigė, išlieka anastomozės suformavimo galimybė ateityje. Vis dėl to, kai rezekuojama didelė TŽ dalis, anastomozei audinių gali neužtekti, be to OR asocijuojama su dažnesniu dubens abscesų, pakartotinų operacijų ir hospitalizacijų dažniu nei TŽE, todėl manoma, kad esant žemam TŽ vėžiui, geriau rinktis TŽE [16]. Aukštus komplikacijų ir mirštamumo rodiklius po OR paaiškina šios operacijos indikacijos [26].

Norint įvertinti chirurginio gydymo rezultatus onkologiniu požiūriu, visi operacijos metu pašalinti preparatai turi būti ištiriami histologiškai. Patologinio histologinio tyrimo atsakyme turi būti įvertinta proksimalinė, distalinė ir cirkuliari rezekcinės ribos (CRM – angl. circumferential resection margin). Taip pat turi būti pašalinta ir ištirta bent 12 limfmazgių. Tai leidžia tinkamai įvertinti T ir N stadijas [27]. Įrodyta, kad reikšminga CRM riba yra 1mm, [28, 29], kas leidžia rinktis labiau sfinkterius išsaugojančias operacijas.

Daugelis tyrėjų bando nustatyti, kuris chirurginio gydymo metodas yra veiksmingesnis. Vienų autorių duomenimis, atliekant PR, retesnės intraoperacinės perforacijos, bei yra ilgesnis berecidyvis laikotarpis. Kita vertus, TŽE dažniausiai atliekama pacientams su žemesniu ir labiau lokaliai progresavusiu vėžiu [30]. Vis dėl to, yra duomenų, kad netgi esant žemam TŽ vėžiui, galima saugiai taikyti PR. Wang ir kt. atliktos meta-analizės duomenimis, gydant žemą TŽ vėžį, PR grupėje buvo mažiau CRM+ atvejų, mažesnis lokalių recidyvų dažnis, ir geresnė prognozė, lyginant su TŽE [31].

Be standartinės, anksčiau aptartos TŽE, galima taikyti ir intrasfinkterinę (kai paliekami išangės sfinkteriai) bei cilindrinę (angl. ELAPE – extra-levator abdominoperineal excision - kai kartu su TŽ, išange ir sfinkteriais pašalinami ir išangės keliamieji raumenys) TŽE. Stelzner ir kt. cilindrinę TŽE sieja su geresniais rezultatais onkologine prasme [32]. Nors kiti autoriai [33-34] tokių skirtumų nerado, Yang

ir kolegų meta-analizės duomenimis, atliekant cilindrinę TŽE pasitaikė mažiau intraoperacinių perforacijų ir vietinių recidyvų nei po standartinės TŽE [35].

Taip pat yra bandoma pagerinti TŽ vėžio chirurgijos rezultatus operacijas atliekant laparoskopiškai. Laparoskopinė TŽ rezekcija nėra taip visuotinai pripažinta, kaip laparoskopinė gaubtinės žarnos chirurgija. Kita vertus, buvo įrodyta, kad ji yra techniškai įmanoma ir saugi bei gali būti atliekama su mažiau komplikacijų, nei atviros operacijos [36, 37]. Yra duomenų, kad žema PR, atlikta laparoskopiškai laikantis TME principų, duoda panašius onkologinius rezultatus, kaip ir atvira TŽ chirurgija [38-40]. Šie rezultatai džiugina, kadangi laparoskopinės operacijos sumažina pooperacinį skausmą, greičiau atgaunama žarnyno funkcija, mažiau chirurginės žaizdos infekcijų, rečiau pasitaiko plonųjų žarnų nepraeinamumas [41]. Kiti autoriai visgi teigia, kad ilgalaikiai onkologiniai rezultatai po laparoskopinės TŽE nėra patikimai geresni nei atviros chirurgijos, todėl, nors laparoskopinis priėjimas siejamas su mažesniu kiekiu pooperacinių komplikacijų, ar tai pagerina ilgalaikį išgyvenamumą, išlieka neaišku [42].

9.3. Neoadjuvantinė terapija

Sparčiai vystantis technologijoms atsiranda galimybės tiksliau diagnozuoti ir įvertinti vėžio stadiją, dydį, išplitimą, invaziją į gretimus organus ir taip įvertinti chirurginio gydymo galimybes. Nustatyta, kad priešoperacinė spindulinė terapija (ST) yra efektyvesnė ir mažiau toksiška, nei pooperacinė [43-44], todėl norint sumažinti vėžio stadiją ir padidinti rezektabilumą, buvo pradėta taikyti neoadjuvantinė spindulinė (ST), chemospindulinė (cST) ir chemoterapija.

Kalbant apie neoadjuvantinės ST režimą, yra du pasirinkimai: (1) 5 frakcijos po 5 Gy su iškart sekančiu operaciniu gydymu; (2) 25 frakcijos po 2 Gy, kai operacija atidedama keletui savaičių. Stambiafrakcijinės ST pranašumas yra trumpesnis priešoperacinis periodas, kita vertus, tai trukdo tinkamai įvertinti gydymo efektyvumą. Manoma, kad neoadjuvantinė smulkiafrakcijinė ST labiau sumažina vėžio dydį ir stadiją nei stambiafrakcijinė ST [45]. Smulkiafrakcijinę ST kombinuojant su chemoterapija, rezultatai tampa dar geresni: labiau sumažėja navikas, jo stadija, pagerėja naviko rezektabilumas, sumažinama vietinio recidyvo tikimybė bei padidėja išgyvenamumas [46].

Visgi kiti autoriai teigia, kad nors ir sumažina lokalaus recidyvo dažnį, realiai cST nepadidina bendro išgyvenamumo, bei yra siejama su didesniu toksiškumu [47]. Apie ST neigiamą poveikį buvo kalbėta ir anksčiau. Švedų ir Olandų randomizuotuose tyrimuose po stambiafrakcijinės ST padidėjo plonosios žarnos toksikozės su obstrukcija rizika bei antrinių onkologinių ligų pavojus. [48]. Taip pat manoma, kad neoadjuvantinė ST lemia blogesnį pooperacinių žazdų gijimą [49]. Kita vertus, literatūroje

yra ir duomenų, kad priešoperacinė ST nesusijusi su didesniu pooperacinių komplikacijų dažniu ir didesniu pooperaciniu mirštamumu [50].

Dėl šių priežąsčių Europos Onkologų Chemoterapeutų Draugija (angl. European Society of Medical Oncologists – ESMO) rekomenduoja neoadjuvantinę ST arba cST taikyti tik esant lokaliai išplitusiam TŽV [51].

9.4. Pooperacinės komplikacijos po kolorektalinių operacijų

Pagrindinės TŽ operacijų komplikacijos yra tokios pat, kaip ir visoje abdominalinėje chirurgijoje. 1992 metais Clavien ir Dindo pasiūlė naują pooperacinių komplikacijų klasifikaciją, paremtą tuo, kokio tipo terapija reikalinga šių komplikacijų gydymui. Ši klasifikacija pasirodė patikima, kokybiška ir patogi [52-53].

Chirurginės komplikacijos gali būti intraoperacinės ir pooperacinės. Intraoperacinės komplikacijos dažnai yra kraujavimas, žarnų perforacija, kitų pilvo organų pažeidimas ir priklauso nuo daugelio faktorių, tokių kaip paciento būklė, operuojančio chirurgo patirtis. Literatūroje intraoperacinė perforacija (IOP), atliekant TŽE, siejama su blogesne TŽV prognoze [8]. Taip pat žinoma, kad intraoperacinės komplikacijos gali prailginti hospitalizacijos laikotarpį [54]. Tuo tarpu dažniausios pooperacinės komplikacijos išlieka žaizdos infekcija, abdominalinis abscesas, anastomozės nesandarumas, žarnyno nepraeinamumas, kraujavimas [6].

Žinoma, kad pooperacinių pūlingų ir kitų komplikacijų dažnis po tiesiosios žarnos operacijų yra didelis [6-8]. Kadangi operuojamas virškinamasis traktas, kolorektalinės operacijos geriausiu atveju būna švarios-užterštos. Dėl šios priežąsties kontaminacija įvyksta ne tik nuo odos, bet ir iš virškinamojo trakto. Be to, storosios žarnos ligos, reikalaujančios chirurgijos, dažniau užklumpa vyresnio amžiaus žmones, su daugybe gretutinių ligų ir mažesniu atsparumu infekcijomis, kas dar labiau padidina infekcijos tikimybę. Ši infekcija kliniškai gali pasireikšti nuo paprasčiausio žaizdos sekretavimo iki tokių gyvybei pavojingų komplikacijų, kaip absceso susiformavimas ar net sepsis. Remiantis literatūros duomenimis, chirurginės žaizdos infekcija pasitaiko 2-25% pacientų, ir yra siejama su dideliu KMI, erotrocitų masės (EM) transfuzijomis, vyriška lytimi, ASA>III klase, ir žaizdos kontaminacija [7-10, 55-57]. Tai lemia padidėjusią mirštamumo riziką, ilgesnius pooperacinius lovadienius ir padidėjusius sveikatos priežiūros kaštus. Profilaktinė antibiotikoterapija šių komplikacijų dažnį sumažina [58].

Literatūroje anastomozės nesandarumo dažnis svyruoja 3,4-6% visų kolorektalinių operacijų. Tiesiosios žarnos anastomozės nesandarumas yra rimčiausia intestinalinės chirurgijos komplikacija. Ši komplikacija ypatingai svarbi, nes vėžiu sergantiems pacientams anastomozės nesandarumas, taip pat ir kitos komplikacijos siejamos su blogesniu penkerių metų išgyvenamumu ir didesne lokalaus recidyvo

rizika, t.y. blogesniais tolimaisiais rezultatais [14,15]. TŽ jos dažnis varijuoja 2,9% - 15,3%, ir tai nulemia daugiau nei trečdalį mirties priežąsčių po kolorektalinių operacijų. Literatūroje anastomozės nesandarumo dažnis atliekant skirtingų tipų operacijas skiriasi. Įvairių autorių duomenimis, dažniausiai anastamozės nesandarumas pasitaiko atliekant priekinę tiesiosios žarnos rezekciją ir siekia 2,4% atvejų [11-13]. LSMUL KK atliktame tyrime, anastamozės nesandarumas pasitaikė 7,4 % pacientų. Šio tyrimo metu nustatyta, kad ypač anastomozės nesandarumo riziką didino žema jungties lokalizacija, vyriška pacientų lytis, ir bloga bendra būklė [59].

Taip pat įvairiuose literatūros šaltiniuose minimi ir skirtingi dubens absceso dažniai. Obstrukcinė rezekcija siejama su aukštesniu dubens abscesų dažniu nei ekstirpacija. Rodriguez ir kt. atliktame tyrime dubens abscesų dažnis buvo 12,2% ir 3% (p=0,02) lyginant obstrukcinę rezekciją su ekstirpacija [16]. Panašius dubens absceso dažnius paminėjo ir Frye ir kt. – 17,2% ir 0%. (p=0,018) [17]. Šį dažnių skirtumą paaiškina tai, kad atliekant obstrukcinę rezekciją, kitaip nei ekstirpacijos atveju, dubenyje paliekama tiesiosios žarnos bigė, kuri ir tampa komplikacijos šaltiniu.

Taigi pūlingos komplikacijos yra dažna problema, reikalaujanti papildomų diagnostikos ir gydymo priemonių, nulemianti didesnį pakartotinų intervencijų kiekį, prailginanti pooperacinį laikotarpį, tuo pačiu bloginanti ir tolimuosius operacijų rezultatus. Kadangi literatūroje palyginimų tarp trijų pagrindinių TŽV gydyti taikomų operacijų – PR, OR ir TŽE – pooperacinių rezultatų nėra daug, išlieka klausimas, kuri operacija duoda mažiausiais komplikacijas.

10.

TYRIMO METODIKA

Buvo atliktas stebėjimo analitinis, retrospektyvus tyrimas universitetinėje trečio lygio ligoninėje, VšĮ Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninėje Kauno Klinikose (LSMUL KK), Chirurgijos klinikoje, Chirurgijos skyriuje.

Tyrimo objektas - visi pilnamečiai pacientai, gydyti Chirurgijos skyriuje 2012-2014 m., kuriems buvo atliktos priekinė tiesiosios žarnos rezekcija (PR), obstrukcinė rezekcija (OR) arba tiesiosios žarnos ekstirpacija (TŽE). Pacientai tyrimui buvo atrinkti pagal įtraukimo ir atmetimo kriterijus. Įtraukimo kriterijai: pacientų amžius >18 m., atlikta laparoskopinė arba atvira priekinė tiesiosios žarnos rezekcija, obstrukcinė rezekcija arba tiesiosios žarnos ekstirpacija, gydyti 2012-2014 m., skubios ir planinės operacijos, sergantys tiesiosios ir riestinės žarnos jungties ar tiesiosios žarnos vėžiu, divertikulioze ar kita liga, kuriai reikalingas chirurginis gydymas. Atmetimo kriterijai: neatlikta rezekcija, atlikta tik stomos uždarymo operacija, atlikta lokali naviko ekscizija, transanalinė ekscizija arba rezekcija, pacientai <18m. amžiaus.

Nuspręsta tirti per tris metus (2002-2014 m.) operuotų pacientų ligos istorijas. Pacientai atrinkti pagal jiems atliktų intervencijų ACHI kodus: 32112-00, 32030-00, 32047-00, 32039-00, 32060-00, 43993-01, 32024-00, 32025-00, 32026-00, 32028-00, 92208-00. Gavus bioetikos centro leidimą, gautas sąrašas su 327 ligos istorijų numeriais, kuris pateiktas ligoninės archyvui. 53 ligos istorijų duomenų rinkimo metu archyve nebuvo. Iš archyvo tolimesnei analizei iškeltos 274 ligos istorijos. Iš 274 pacientų tik 267 buvo taikytos viena iš trijų tiriamų operacijų – priekinė rezekcija atlikta 164 pacientams, 47 atlikta obstrukcinė tiesiosios žarnos rezekcija, 56 - tiesiosios žarnos ekstirpacija. Pagal atmetimo kriterijus atmesti 8 pacientai: 6 pacientai buvo paguldyti kolostomos uždarymo operacijai ir 1 pacientas – vietinei naviko ekscizijai.

Užtikrinus tiriamųjų konfidencialumą, analizuotos 267 pacientų ligos istorijos. Buvo surinkti ir vertinti tokie duomenys: paciento lytis, amžius, bendra būklė (remiantis ASA klase, nurodyta anestezijos protokoluose), pagrindinė liga, esant vėžio diagnozei – naviko lokalizacija, stadija, TNM klasifikacija ir komplikacijos (žarnų nepraeinamumas, kraujavimas arba perforacija, dėl kurių pacientams teko kreiptis į Skubios pagalbos skyrių). Pacientams, kurie buvo operuoti dėl divertikuliozės, buvo priskirtos divertikulito stadijos pagal Hinchey klasifikaciją. Taip pat surinkti duomenys apie prieš tai taikytą neoadjuvantinį gydymą ir jo parametrus, atliktos operacijos tipą, intervencijos apimtį, skubumą, operacijos metu įvykusios komplikacijas – kraujavimą ir perforaciją, bei artimasias pooperacines komplikacijas.

Įtrauktos įvykusios infekcinės ir neinfekcinės pooperacinės komplikacijos bei pakartotinės operacijos pacientų stacionarizavimo laikotarpiu, taip pat bendri ir pooperaciniai lovadieniai, pooperacinis mirštamumas. „Pakartotine operacija“ vadintos intervencijos, kurios buvo atliekamos

operacinės sąlygomis pritaikius bendrinę nejautrą. Įvykusios komplikacijos, atsižvelgiant į jų gydymo apimtį, sugrupuotos taikant Clavien-Dindo pooperacinių komplikacijų klasifikaciją.

Pacientai buvo sugrupuoti atsižvelgiant į atliktos operacijos pobūdį. Išskirtos tokios tiriamųjų grupės: (1) pacientai, kuriems atlikta PR; (2) pacientai, kuriems atlikta OR; (3) pacientai, kuriems atlikta TŽE. Palygintas nagrinėjamų požymių pasiskirstymas tarp šių trijų operacijų grupių, įvertinta nepriklausomų kintamųjų įtaka priklausomiems ieškant gydymo išeitis lėmusių veiksnių.

Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programa ir MS Excel 2010 programa. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (sn), nurodomos jų mažiausios (min) ir didžiausios (max) reikšmės. Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus. Daugiau kaip dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų, kurių skirstinys statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo Normaliojo, vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas ANOVA testas, skaičiuotas LSD aposteriorinis kriterijus. Binarinių kintamųjų priklausomybei nuo nepriklausomų kintamųjų vertinti naudota binarinė logistinė regresija, kaip priklausomas kintamasis turėjo daugiau kaip dvi kategorijas, naudota daugiareikšmė logistinė regresija. Regresijos modelio tinkamumui nustatyti skaičiuotas Negelkerke determinacijos koeficientas (R²). Kai R²>0,2, modelis laikytas tinkamu duomenims. Skaičiuotas galimybių santykis su jo 95 proc. pasikliautinuoju intervalu. Kai reikšmingumo lygmuo p≤0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu.

11.

REZULTATAI

11.1. Atliktos operacijos

Buvo surinkti duomenys apie 267 pacientus. 164 (61,4%) pacientų buvo atlikta PR - rezekcija suanastomoze, 47 (17,6%) pacientams atlikta obstrukcinė storosios žarnos rezekcija, 56 (21 %) - tiesiosios žarnos ekstirpacija (1 pav.). Visiems pacientams operacijos atliktos taikant TME principus.

1 pav. Atliktos operacijos procentais

Tiesiosios žarnos ekstirpacija 46 (82,1 %) pacientams buvo atlikta standartinio tipo, intrasfinkterinės ir cilindrinės ekstirpacijų atvejų buvo po 5 (8,9 %) (2 pav.).

2 pav. TŽE tipai 61,4 17,6

21,0

Rezekcija su anastomoze Obstrukcinė rezekcija Ekstirpacija 82,1 8,9 8,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

standartinė intrasfinkterinė cilindrinė

p ro ce nta i TŽE

11.2. Tiriamųjų duomenys

Operuotų vyrų tiek bendroje imtyje, tiek atskirose operacijų grupėse buvo daugiau, negu moterų, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05). Vyriausi pacientai buvo antroje grupėje, kitose grupėse tiriamųjų amžius buvo panašus, tačiau skirtumas taip pat nebuvo statistikai reikšmingas (p>0,05). Tikslūs skaičiai pateikti 1 lentelėje.

1 lentelė. Pacientų sociodemografinės charakteristikos Parametrai

Tiesiosios žarnos operacijos pobūdis

Bendrai p Priekinė rezekcija (n=164) Obstrukcinė rezekcija (n=47) Ekstirpacija (n=56) Amžius, metai (m±sn) 65,84±10,3 69,06±9,2 65,55±10,7 66,35±10,2 SN Min 32 45 43 32 Max 85 89 83 89 Vyrai, n / proc. 89 / 54,3 33 / 70,2 38 / 67,9 160 / 59,9 SN Moterys, n / proc. 75 / 45,7 14 / 29,8 18 / 32,1 107 / 40,1

SN- statistiškai nereikšmingas skirtumas

Dažniau operuoti blogesnės bendros būklės pacientai. Priekinė rezekcija daryta panašiai tiek esant I-II, tiek esant III-IV ASA klasei. Pacientų būklė atliekant obstrukcinę rezekciją ir ekstirpaciją buvo sunkesnė. Šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p - 0,002), (2 lentelė).

2 lentelė. ASA klasė ir vėžio stadija. Klinikiniai

parametrai

Tiesiosios žarnos operacijos pobūdis, n / proc.

Bendrai χ² (p) Priekinė rezekcija (n=164) Obstrukcinė rezekcija (n=47) Ekstirpacija (n=56) ASA klasė 12,38 (0,002) I-II 70 / 42,7 7 / 14,9 19 / 33,9 96 / 36,0 III-IV 94 / 57,3 40 / 85,1 37 / 66,1 171 / 64,0 Vėžio stadija SN I-II 50 / 33,1 13 / 29,5 17 / 31,5 80 / 32,1 III-IV 101 / 66,9 31 / 70,5 37 / 68,5 169 / 67,9

11.3. Ligos duomenys

Beveik visiems tiriamiesiems (263) atlikus operacinės medžiagos patologinį histologinį tyrimą buvo verifikuota karcinoma arba adenokarcinoma. Trims pacientams diagnozuotas viliozinis tumoras, vienai pacientei atlikus rezekciją su pirmine jungtimi pašalinta lejomioma. 4 pacientai buvo operuoti dėl divertikuliozės. Dviems pacientams divertikuliozė buvo pirmos, ir dviems – ketvirtos stadijos pagal Hinchey divertikuliozės klasifikaciją.

67,9 % pacientų operuoti esant III-IV stadijos vėžiui. Tarp skirtingų operacijų grupių tiriamųjų pasiskirstymas pagal vėžio stadiją nesiskyrė – apie 30 % pacientų buvo operuoti esant I-II stadijos, ir maždaug 60 % pacientų – III-IV stadijos vėžiui (p>0,05). Tikslesni skaičiai matomi 2 lentelėje.

Iš visų dėl vėžio operuotų pacientų, 221 (84,1 %) buvo operuoti navikui esant tiesiojoje žarnoje ir 42 (15,9 %) navikų buvo riestinės ir tiesiosios žarnos jungtyje. Nors operacijų grupėse pagal naviko lokalizaciją tiriamieji skyrėsi, tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05) (3 lentelė).

3 lentelė. Auglio lokalizacija. Auglio

Lokalizacija

Tiesiosios žarnos operacijos pobūdis, n / proc.

Bendrai χ² (p) Priekinė rezekcija (n=161) Obstrukcinė rezekcija (n=47) Ekstirpacija (n=55) TŽ viršutinis 1/3 36 / 22,4 10 / 21,3 2 / 3,6 48 / 18,3 SN TŽ vidurinis 1/3 83 / 51,6 20 / 42,6 2 / 3,6 105 / 39,9 TŽ apatinis 1/3 13 / 8,1 4 / 8,5 51 / 92,7 68 / 25,9 RŽ-TŽ jungtis 29 / 17,9 13 / 27,6 - 42 / 15,9

SN – p>0,05. TŽ- tiesioji žarna, RŽ – riestinė žarna, 1/3 – trečdalis.

Lyginant pacientus pagal histologinę TNM klasifikaciją gauti reikšmingi T, N ir V skirtumai. Visose grupėse didžioji dalis operuotų pacientų turėjo vietiškai išplitusius navikus (T3-4), o obstrukcinės

rezekcijos grupėje tokių pacientų buvo daugiausiai (p=0,001). Limfmazgių pažeidimo dažnis (N1-4) taip

pat statistiškai reikšmingai skyrėsi skirtingose operacijų grupėse (p=0,048). Tiek rezekcijos su anastomoze, tiek tiesiosios žarnos ekstirpacijos grupėse, buvo mažiau nei 10% metastazavusio vėžio atvejų. 20% tiriamųjų metastazavusio vėžio atvejų buvo obstrukcinės rezekcijos grupėje (p>0,05). Vėžinė limfagyslių infiltracija (L1) tiriamųjų grupėse taip pat reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

Reikšmingas skirtumas matomas lyginant tiriamuosius pagal kraujagyslių invaziją (V1); (p=0,002).

Visose grupėse dažniausiai išoperuoti vidutinio diferenciacijos laipsnio (G2) navikai, o diferenciacijos skirtumai grupėse statistiškai reikšmingi nebuvo (p>0,05). Tikslesni skaičiai pateikti 4 lentelėje.

4 lentelė. TNM klasifikacija.

TNM navikų klasifikacija

Tiesiosios žarnos operacijos pobūdis, n / proc. χ² (p) Priekinė rezekcija Obstrukcinė rezekcija

Ekstirpacija T (n=261) 23,88 (0,001) in situ 0 4 / 2,5 1 / 0,6 1 / 2,2 3 / 6,5 - 1 / 1,9 1-2 44 / 28,2 - 17 / 31,5 3-4 111 / 71,2 43 / 93,5 36 / 66,7 N (n=257) 9,54 (0,048) 0 79 / 50,6 15 / 32,6 34 / 61,8 1-4 77 / 49,4 31 / 67,4 21 / 38,2 M (n=255) SN 0 142 / 91,0 36 / 80,0 50 / 92,6 1 14 / 9,0 9 / 20,0 4 / 7,4 L (n=246) SN 0 92 / 60,1 23 / 54,8 33 / 64,7 1 61 / 39,9 19 / 45,2 18 / 35,3 V (n=246) 12,76 (0,002) 0 87 / 56,9 11 / 26,2 28 / 54,9 1 66 / 43,1 31 / 73,8 23 / 45,1 G (n=218) SN 1 17 / 12,4 3 / 7,7 1 / 2,4 2 107 / 78,1 29 / 74,4 35 / 83,3 3 13 / 9,5 7 / 17,9 6 / 14,3

SN- statistiškai nereikšmingas skirtumas, kai p>0,05.

Iš viso 10 pacientų (3,7 %) buvo operuoti esat vientiniam vėžio recidyvui. Priekinės rezekcijos grupėje tokių pacientų buvo 2 (1,2 %), obstrukcinės rezekcijos grupėje 4 (8,5 %), o ekstirpacijos grupėje – 4 (7,1 %). Pagal recidyvavusio vėžio atvejų skaičių tiriamųjų grupės statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,001). Obstrukcinė rezekcija buvo statistiškai reikšmingai dažniau atliekama esant vėžio komplikacijoms (p=0,001). Tikslūs vėžio recidyvo ir komplikacijų skaičiai pateikti 5 lentelėje.

5 lentelė. Vėžio komplikacijos ir recidyvai

Vėžio komplikacijos

Operacijos pobūdis, n / proc. p

Priekinė rezekcija (n=164) Obstrukcinė rezekcija (n=47) Ekstirpacija (n=56) Komplikacijos 7 / 4,3 23 / 48,9 7 / 12,5 0,001 Recidyvai 2 / 1,2 4 / 8,5 4 / 7,1 0,001

11.4. Ankstesnis gydymas

135 pacientams (51,3%) prieš operaciją nebuvo taikyta jokia neoadjuvantinė terapija. Priekinės rezekcijos grupėje tokių pacientų buvo – 95 (59%), obstrukcinės rezekcijos grupėje 26 (55,3%), o 14 pacientų (25,5%) pirmą kartą gydomi dėl TŽV buvo ekstirpacijos grupėje.

ST ir cST buvo taikomos tik tiesiosios žarnos vėžio neoajuvantiniam gydymui. Stambiafrakcijine ST gydyti pacientai gavo suminę 25 Gy dozę, tuo tarpu cST - 50 Gy sumine doze kartu su 5-fluoruracilo chemoterapija. ST taikyta 30 (13,6 %) dėl tiesiosios žarnos vėžio operuotų pacientų. Statistiškai reikšmingai pagal ST dažnį pacientai grupėse nesiskyrė (p>0,05). Chemospindulinį neoadjuvantinį gydymą prieš chirurginį gydymą gavo 74 (33,5 %) tiesiosios žarnos vėžiu sirgę pacientai. Dažniausiai spindulinė terapija taikyta prieš ekstirpaciją, šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,033). Tikslesni neoadjuvantinės terapijos duomenys pateikti 6 lentelėje.

6 lentelė. Neoadjuvantinis tiesiosios žarnos vėžio gydymas

Neoadjuvantinis gydymas

Tiesiosios žarnos operacijos pobūdis, n / proc. p Priekinė rezekcija (n=132) Obstrukcinė rezekcija (n=34) Ekstirpacija (n=55) ST 16 / 12,1 5 / 14,7 9 / 16,4 SN Chemoterapija 4 / 3,0 3 / 8,8 4 / 7,3 SN cST 40 / 30,3 8 / 23,5 26 / 47,3 0,033

χ² - chi-kvadratas, SN – statistiškai nereikšmingas skirtumas, ST- spindulinis gydymas, cST- chemospindulinis gydymas.

Iš viso 22 pacientai (8,3 %) chirurginiu būdu dėl tos pačios ligos buvo gydyti anksčiau. Tiriamųjų pasiskirstymas grupėse pagal anksčiau taikytą operacinį gydymą statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,025). Tikslūs skaičiai pateikti 7 lentelėje.

7 lentelė. Ankstesnis chirurginis gydymas

Ankstesnis operacinis gydymas

Tiesiosios žarnos operacijos pobūdis, n / proc. χ² (p) Priekinė rezekcija (n=132) Obstrukcinė rezekcija (n=34) Ekstirpacija (n=55) Taikytas 8 / 4,9 5 / 10,6 9 / 16,1 7,35 (0,025) Netaikytas 156 / 95,1 42 / 89,4 47 83,9

11.5. Operacinio gydymo duomenys

Tiriamųjų grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei pagal atliekamos operacijos skubumą, nei pagal apimtį (p>0,05). Tikslūs skaičiai pateikti 8 lentelėje.

8 lentelė. Operacijos ypatumai

Operacijos Ypatumai

Tiesiosios žarnos operacijos pobūdis, n / proc.

Bendrai χ² (p) Priekinė rezekcija (n=164) Obstrukcinė rezekcija (n=47) Ekstirpacija (n=56) Skubumas SN Planinė 162 / 98,8 38 / 80,9 56 / 100,0 256 / 95,9 Skubi 2 / 1,2 9 / 19,1 - 11 / 4,1 Intervencija SN Laparoskopija 6 / 3,7 - 2 / 3,6 8 / 3,0 Laparotomija 158 / 96,3 47 / 100,0 54 / 96,4 259 / 97,0

SN- statistiškai nereikšmingas skirtumas kai p>0,05.

Profilaktinę antibiotikoterapiją įvadinės narkozės metu gavo 100% pacientų. 216 pacietų (80,9%) buvo taikyta standartinė gentamicino ir metronidazolio antibiotikoterapija, 37 pacientai (13,9%) infekcijos profilaktikai gavo metronidazolį su cefazolinu, 9 pacientai (3,4%) gavo metronidazolio, gentamicino ir ampicilino derinį ir 5 pacientams (1,9%) taikyta metronidazolio ir cefuroksimo antibiotikoterapija.

Operacijų metu žarnos perforacija įvyko 3 pacientams (1,1%). 2 pacientams (4,3%) obstrukcinės rezekcijos metu, ir 1 pacientui (1,8%) atliekant tiesiosios žarnos ektirpaciją. Atliekant priekinę rezekciją, žarnos perforacijos atvejų nebuvo (0%). Šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,044). Kraujavimas operacijos metu pasireiškė 17 (6,4%) pacientų. Priekinės rezekcijos metu kraujavo 6 pacientai (3,7%), obstrukcinės rezekcijos metu - 5 pacientai (10,6%), o tiesiosios žarnos ekstirpacijos metu 6 pacientai (10,7%). Statistiškai, kraujavimo dažnio skirtumas tiriamųjų grupėse buvo nereikšmingas (p>0,05).

EM transfuzijos atliktos 25 pacientams (9,4%). Po obstrukcinės rezekcijos statistiškai reikšmingai (p=0,012) dažniau reikėjo kraujo komponentų transfuzijos, negu po kitų operacijų (19,9%), (3 pav.).

*- p<0,05, lyginant su rezekcijos su anastomoze atvejais

3 pav. Kraujavimo ir kraujo perpylimų dažnis skirtingų operacijų metu

Po atliktų operacijų tiriamiesiems prireikė vidutiniškai 1,84±1,46 eritrocitų masės (EM) vienetų. Daugiausiai EM buvo perpilta ekstirpacijos grupėje – 2±0,816, bet statistiškai tiriamieji grupėse nesiskyrė (p>0,05), (4 pav.).

.

p>0,05

4 pav. Vidutinis perpiltų eritrocitų masės vienetų skaičius operacijų grupėse

Operacijų radikalumas (R), įvertintas operacinės medžiagos patologinio histologinio tyrimo metu, pateiktas žemiau esančioje 9 lentelėje. Nors daugiausiai radikaliai išoperuotų pacientų buvo rezekcijos su anastomoze grupėje, tačiau statistiškai reikšmingai pacientai grupėse nesiskyrė.

3,7 5,5 10,6 19,1 10,7 12,5 0 5 10 15 20 25

Kraujavimas Kraujo perpylimai

p

ro

ce

nta

i

Rezekcija su anastomoze Obstrukcinė rezekcija Ekstirpacija

*

Rezekcija su anastomoze Obstrukcinė rezekcija Ekstirpacija

K ra ujo m as ės vieneta i

9 lentelė. Operacijų radikalumas.

Radikalumas

Storosios žarnos operacijos pobūdis, n / proc.

Bendrai χ² (p) Rezekcija su anastomoze (n=164) Obstrukcinė rezekcija (n=47) Ekstirpacija (n=56) 0 159 / 97,0 41 / 87,2 50 / 89,3 250 / 93,6 SN 1 3 / 1,8 3 / 6,4 2 / 3,6 8 / 3,0 2 1 / 0,6 - - 1 / 0,4 Negalima įvertinti 1 / 0,6 3 / 6,4 4 / 7,1 8 / 3,0

SN- statistiškai nereikšmingas skirtumas

11.6. Operacijų rezultatai

5 pav. Pooperacinių komplikacijų dažnis

Dažniausia komplikacija po visų atliktų operacijų, kaip matome iš pateikto 5 pav., buvo pooperacinės žaizdos infekcija. Taip pat gana dažnos buvo kardiovaskulinės komplikacijos, bei žarnų nepraeinamumas.

Pooperacinių komplikacijų dažniai skirtingose operacijų grupėse pavaizduoti 10 lentelėje.

9,0 6,4 5,2 3,4 3,0 3,0 2,6 2,6 1,9 1,5 1,5 1,1 1,1 0,7 0 2 4 6 8 10 Žaizdos infekcija Kardiovaskulinės komplikacijos Pooperacinis ileus Anastomozės nepakankamumas KFN Dubens abscesas Difuzinis peritonitas Pneumonija Sepsis Šlapimo takų infekcija IFN Hemiperitoneum Atelektazė Žaizdos eventracija

10 lentelė. Pooperacinės komplikacijos operacijų grupėse.

Komplikacijos

Tiesiosios žarnos operacijos pobūdis, n / proc.

p* Priekinė rezekcija (n=164) Obstrukcinė rezekcija (n=47) Ekstirpacija (n=56) Kardiovaskulinės komplikacijos 12 / 7,0 4 / 9,0 1 / 2,0 SN

Bigės siūlės nesandarumas - 0 / 0 - -

Anastomozės nesandarumas 5 / 3,0 - - - Difuzinis peritonitas 5 / 3,0 1 / 2,0 1 / 2,0 SN Žaizdos infekcija 11 / 7,0 5 / 11,0 8 / 14,0 SN KFN 5 / 3,0 2 / 4,0 1 / 2,0 SN Dubens abscesas - 3 / 6,4 5 / 8,9 (0,001) IFN 3 / 2,0 1 / 2,0 - SN Atelektazė 3 / 2,0 - - SN

Šlapimo takų infekcija 3 / 2,0 1 / 2,0 - SN

Sepsis 3 / 2,0 1 / 2,0 1 / 2,0 SN Dinaminis žarnų nepraeinamumas 6 / 3,7 - 1 / 1,8 SN Mechaninis žarnų nepraeinamumas 5 / 3,0 1 / 2,1 1 / 1,8 SN Pneumonija 4 / 2,4 2 / 4,3 1 / 1,8 SN Hemiperitoneum 2 / 1,2 1 / 2,1 - SN Žaizdos eventracija - 1 / 2,1 1 / 1,8 SN Plaučių embolija 2 /1,2 - - SN

*- χ² testas; SN – statistiškai nereikšmingas skirtumas kai p>0,05.

Kaip matome aukščiau pateiktoje lentelėje, didelio pooperacinių komplikacijų dažnių skirtumo atliekant visas tris operacijas nebuvo. Vienintelis statistiškai reikšmingas skirtumas, lyginant tiriamųjų grupes pagal išsivysčiusias pooperacines komplikacijas, buvo dubens absceso išsivystymo dažnis. Priekinės rezekcijos grupėje tokių pacientų buvo 0%, obstrukcinės rezekcijos grupėje 6,4%, o ekstirpacijos grupėje pooperacinis dubens abscesas buvo dažniausias – 8,9% (p=0,001). Šiame tyrime pacientų pooperacinis mirštamumas iki išrašymo iš ligoninės buvo 0%.

6 pav. pavaizduotas vidutinis abdominalinės infekcijos išsivystymo laikas po operacijų. Vidurkių skirtumas tarp grupių buvo statistiškai nereikšmingas (p>0,05). Tarpvietės žaizdos infekcija išsivystė 3 pacientams (5,4%) po ekstirpacijos.

p>0,05

6 pav. Abdominalinės infekcijos išsivystymo laikas po operacijų

Pacientai buvo suklasifikuoti pagal Clavien-Dindo pooperacinių komplikacijų klasifikaciją. 11 lentelėje pavaizduotas pacientų pasiskirstymas operacijų grupėse pagal išsivysčiusias pooperacines komplikacijas. Nors statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių nebuvo (p>0,05), matoma, kad IIIb stadijos komplikacijų, t.y. kai pacientui reikalingas operacinis gydymas daugiausiai buvo ekstirpacijos grupėje, o IV stadijos komplikacijų, dėl kurių reikalingas gydymas ITS daugiausiai buvo obstrukcinės rezekcijos grupėje.

11 lentelė. Pooperacinės komplikacijos operacijų grupėse pagal Clavien-Dindo klasifikaciją

Clavien-Dindo klasifikacija

Tiesiosios žarnos operacijos pobūdis, n / proc.

Bendrai χ² (p) Priekinė rezekcija (n=164) Obstrukcinė rezekcija (n=47) Ekstirpacija (n=56) I 136 / 82,9 37 / 78,7 42 / 75,0 215 / 80,5 SN II 7 / 4,3 4 / 8,5 5 / 8,9 16 / 6,0 III a 6 / 3,7 - 2 / 3,6 8 / 3,0 III b 6 / 3,7 2 / 4,3 6 / 10,7 14 / 5,2 IV a 6 / 3,7 2 / 4,3 1 / 1,8 9 / 3,4 IV b 3 / 1,8 2 / 4,3 - 5 / 1,9

SN – statistiškai nereikšmingas skirtumas

5,27 5,00 5,17 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Rezekcija su anastomoze Obstrukcinė rezekcija Ekstirpacija

A bd om ina liz ės inf ek cijo s ats ir ad im o la ik as (p a ro s)

Vidutiniškai visi pacientai stacionare praleido 10,78±5,42 (5-45) dienų. Rezekcijos su anastomoze grupėje pacientai gulėjo 6-44 dienas (vidutiniškai 10,16±4,91), obstrukcinės rezekcijos grupėje 7-38 dienas (11,98±5,91), o ekstirpacijos grupėje 5-45 dienas (11,59±6,2), (7 pav.).

*- p<0,05, lyginant su kitais operacijų tipais

7 pav. Bendri lovadieniai

Po operacijos pacientai stacionare praleido 4-43 dienas - vidutiniškai 9,52±5. Atlikus rezekciją su anastomoze pooperaciniai lovadieniai buvo 5-43 dienos (vidutiniškai 9,02±4,64, mediana 7 dienos), obstrukcinę rezekciją – 5-26 dienos (vidutiniškai 10,36±4,83, mediana 8 dienos), o ekstirpaciją – 4-42 dienos (10,25±5,99, mediana 8 dienos). Tiek vidutinis bendrų lovadienių, tiek vidutinis lovadienių po operacijos skaičius tiriamųjų grupėse statistiškai reikšmingai skiriasi (p<0,05) – po rezekcijos su anastomoze pacientai stacionare gulėjo trumpiausiai, o po obstrukcinės rezekcijos – ilgiausiai (8 pav.).

*- p<0,05, lyginant su kitais operacijų tipais

8 pav. Pooperaciniai lovadieniai

10,16 11,98 11,59 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Rezekcija su anastomoze Obstrukcinė rezekcija Ekstirpacija

L o va d ienia i s ta cio na re

*

Rezekcija su anastomoze Obstrukcinė rezekcija Ekstirpacija

Bendrai 50,2% pacientų stacionare praleido iki 7 dienų, 22,5% pacientų iki 10 dienų. Iki 2 savaičių gulėjo 17,6% pacientų, o ilgiau nei 2 savaites – 9,7%. Palyginus tiriamųjų grupes pagal pooperacinių lovadienių skaičių nustatyta, kad po rezekcijos su anastomoze iki 7 dienų gulėjo 56,7% pacientų, po obstrukcinės rezekcijos 38,3%, o po ektirpacijos – 41,1%. 8-10 dienų stacionare praleido 19,5% pacientų rezekcijos su anastomoze grupėje, 27,7% obstrukcinės rezekcijos grupėje ir 26,8% ektirpacijos grupėje. 11-14 dienų stacionare praleido 15,9% pacientų rezekcijos su anastomoze grupėje, 19,1% obstrukcinės rezekcijos ir 21,4% ekstirpacijos grupėje. Galiausiai, ilgiau 2 savaičių stacionare prabuvo 7,9% pacientų rezekcijos su anastomoze grupėje, 14,9% obstrukcinės rezekcijos grupėje ir 10,7% ekstirpacijos grupėje. Šie skirtumai statistinės reikšmės neturėjo (p>0,05).

Dažniausios pooperacinės komplikacijos, kai pacientams prireikė ilgesnio nei 2 savaičių trukmės stacionarinio gydymo pavaizduotos 9 pav.

9 pav. Dažniausios pooperacinės komplikacijos, kai pacientai gulėjo >2 sav.

Dažniausiai pasitaikiusios kardiovaskulinės komplikacijos buvo kraujospūdžio padidėjimas (2%) ir sutrikęs ritmas. Trims pacientams (2%) po rezekcijos su anastomoze išsivystė šokas, dėl kurio prireikė gydymo Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje, keturiems pacientams (2%) sutriko širdies ritmas, ir 2 pacientai (1%) buvo gydyti dėl hipovolemijos. Obstrukcinės rezekcijos grupėje 2 pacientai (2%) buvo gydyti dėl hipertenzijos, 1 pacientas (2%) buvo gydytas dėl rimto sutrikimo ir 2 pacientai (4%) – dėl hipovolemijos. Po tiesiosios žarnos tik vienas (2%) pacientas buvo gydytas dėl hipertenzijos, o kitų kardiovaskulinių komplikacijų atvejų nebuvo (p>0,05).

11,5 7,7 7,7 5,2 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 0 2 4 6 8 10 12 14 Kardiovaskulinės komplikacijos KFN Atelektazė Pooperacinis ileus Anastomozės nepakankamumas Dubens abscesas Difuzinis peritonitas Pneumonija Šlapimo takų infekcija IFN

Pacientų gulėjimo stacionare metu, pakartotinės operacijos buvo atliktos 6% tiriamųjų. Palyginus pakartotinių operacijų atvejus skirtingose grupėse, matoma, kad pakartotinės operacijos prireikė 5% pacientų po atliktos rezekcijos su anastomoze ir 4% pacientų po obstrukcinės rezekcijos. Nors dažniausiai (11%) peroperuoti buvo pacientai po tiesiosios žarnos ekstirpacijos, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05), (10 pav.).

10 pav. Pakartotinių operacijų dažnis lyginant pagal skirtingas operacijas

11.7. Veiksniai, turėję įtakos gydymo rezultatams

12 lentelė. Pooperacinių komplikacijų ryšys su atliktos operacijos tipu (binarinė logistinė regresija)

Komplikacijos β koef. ŠS 95 proc. PI p

Žaizdos infekcija -0,020 0,98 0,58-1,65 0,939 Kardiovaskulinės komplikacijos 0,339 1,40 0,80-2,46 0,237 Pooperacinis ileus -0,30 0,74 0,35-1,56 0,434 KFN 0,045 1,05 0,45-2,46 0,917 Dubens abscesas -1,272 0,28 0,05-1,60 0,153 Difuzinis peritonitas 0,175 1,19 0,50-2,87 0,696 Pneumonija -0,038 0,96 0,38-2,46 0,937 Sepsis -0,895 0,41 0,07-2,31 0,311

Šlapimo takų infekcija -0,719 0,49 0,09-2,76 0,417

IFN -0,155 0,86 0,24-3,11 0,813

Hemiperitoneum 0,105 1,11 0,29-4,31 0,879

Atelektazė 0,544 1,72 0,48-6,15 0,402

Žaizdos eventracija -0,154 0,86 0,14-5,27 0,868

PE -15,357 0,01 0,01-0,10 0,996

KFN – kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas, PE – plaučių embolija, ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinasis intervalas.

5,0 4,0 11,0 0 2 4 6 8 10 12

Rezekcija su anastomoze Obstrukcinė rezekcija Ekstirpacija

p

ro

ce

nta

Norint įvertinti veiksnių įtaką gydymo rezultatams (komplikacijų ir pakartotinių operacijų dažniui) buvo atlikta binarinė logistinė regresija įtraukiant pacientų amžių, lytį, ASA klasę, naviko lokalizaciją, T, N, V stadijas, cST taikymą, EM transfuzijas, operacijos tipą.

Gauti rezultatai parodė, kad nuo operacijos pobūdžio konkrečių komplikacijų išsivystymas nepriklausė (p>0,05). Tikslūs rezultatai pateikti 12 lentelėje.

Taip pat atlikus binarinę logistinę regresiją, nustatyta, kad pacientų lytis, amžius ir naviko lokalizacija, ASA klasė, taikyta cST, EM transfuzijos, intraoperacinė žarnos perforacija įtakos pakartotinių operacijų dažniui neturėjo (p>0,05). Vyresnis pacientų amžius (ŠS 1,13; p=0,046), aukštesnė ASA klasė (ŠS 1,56; p=0,011) ir EM transfuzijos (ŠS 3,38, p=0,01) padidino tikimybę išsivystyti pooperacinėms komplikacijoms (13 lentelė).

13 lentelė. Priešoperacinių veiksnių įtaka gydymo rezultatams.

Veiksniai β koef. ŠS 95 proc. PI P Pakartotinės operacijos Lytis -0,422 0,66 0,22-1,96 0,449 Amžius 0,014 1,01 0,96-1,07 0,600 TŽ 1/3 0,057 1,06 0,10-11,13 0,962 TŽ 2/3 -0,457 0,63 0,07-6,11 0,693 TŽ 3/3 0,428 1,53 0,17-14,01 0,705 RŽ-TŽ jungtis 0,792 2,21 0,20-23,89 0,515 T -0,362 0,70 0,33-1,47 0,342 N 0,356 1,43 0,69-2,98 0,342 V 0,065 1,07 0,34-3,35 0,911 ASA klasė -0,664 0,52 0,21-1,27 0,149 cST -0,616 0,54 0,14-2,04 0,364 EM transfuzijos 1,392 4,02 1,04-15,64 0,044 Žarnos perforacija 1,062 2,89 0,20-40,88 0,432 Komplikacijų išsivystymas Lytis -0,078 0,93 0,52-1,66 0,793 Amžius 0,028 1,13 0,99-1,56 0,046 TŽ 1/3 -0,169 0,85 0,22-3,23 0,805 TŽ 2/3 0,335 1,40 0,42-4,66 0,586 TŽ 3/3 0,141 1,15 0,33-4,08 0,827 RŽ-TŽ jungtis 0,614 1,85 0,45-7,66 0,397 T 0,105 1,11 0,70-1,77 0,660 N 0,127 1,14 0,71-1,81 0,593 V 0,481 1,62 0,82-3,18 0,162 ASA klasė 0,446 1,56 0,90-2,70 0,011 Cst 0,086 1,09 0,57-2,07 0,793 EM transfuzijos 1,217 3,38 1,34-8,50 0,010 Žarnos perforacija 1,345 3,84 0,28-53,23 0,316

12.

REZULTATŲ APTARIMAS

Šiame tyrime buvo palyginti trijų pagrindinių TŽ vėžiui gydyti taikomų operacijų – priekinės rezekcijos (PR), obstrukcinės rezekcijos (OR) ir ekstirpacijos (TŽE) - artimieji rezultatai. Tyrimų, lyginančių visas tris operacijas, mūsų žiniomis, nėra daug, tačiau buvo atlikti keletas tyrimų, lyginančių obstrukcinę rezekciją su ekstirpacija [16,17].

Kadangi šiame darbe tiriamųjų atranka nebuvo randomizuota bei į tyrimą įtraukti įvairios bendros būklės, naviko lokalizacijos ir vėžio stadijos pacientai, tiriamųjų grupės, suskirsčius juos pagal atliekamos operacijos tipą, nebuvo homogeniškos. Gauti duomenys parodė, kad bendra paciento būklė, naviko išplitimas, komplikacijos, lokalizacija turėjo įtakos operacijos pasirinkimui.

Šiame tyrime OR dažniau atlikta vyriškos lyties, vyresnio amžiaus pacientams (p>0,05), šių pacientų bendra būklė buvo sunkesnė (p=0,002). Taip pat, nors lyginant pagal vėžio stadiją pacientai grupėse reikšmingai nesiskyrė, OR grupėje buvo statistiškai reikšmingai aukštesnės T (T3-4 93,5%;

p=0,001), N (N1-4 67,4%; p=0,048) ir V (V1 73,8%; p=0,002) stadijos, daugiau pacientų operuota esant

vėžio komplikacijoms (48,9%; p=0,001), taip pat čia buvo daugiau metastazavusio (p>0,05) ir recidyvavusio (p=0,001), bei anksčiau operuoto vėžio atvejų (p=0,025). Kadangi šios grupės pacientai buvo sunkesni, OR buvo dažniau atliekama skubos tvarka, nei kitos operacijos (p>0,05).

TŽE dažniau buvo taikyta navikui esant apatiniame (92,7%) TŽ trečdalyje. Šie rezultatai nestebina, kadangi ekstirpacija indikuotina esant žemam TŽ vėžiui. Dėl anatominių ypatumų šios lokalizacijos naviką radikaliai pašalinti yra sunkiau, nei kitų, todėl naviko stadijos ir dydžio sumažinimui dažnai taikyta neoadjuvantinė ST arba cST, kas atsispindi ir mūsų rezultatuose – OR grupėje 23,5%, o TŽE grupėje 47,3% pacientų prieš operaciją taikyta cST (p=0,033). Panašius rezultatus paminėjo ir Rodriguez su kolegomis: jų tyrime neoadjuvantinės cST dažniai buvo 26,8% ir 31,3% atitinkamose grupėse (p=0,44)[16]. Tik ST gydytų pacientų TŽE grupėje taip pat buvo daugiausiai (p>0,05).

Mūsų tyrime, tiek OR, tiek TŽE grupėje kraujavimas operacijos metu pasireiškė panašiai dažnai, bet po OR statistiškai reikšmingai dažniau prireikė eritrocitų masės transfuzijų (19,9%; p=0,012). Rodriguez ir kt. atliktame tyrime tiek OR, tiek TŽE grupėse kraujo perpylimų prireikė gerokai daugiau pacientų (58,5% ir 51,1%; p=0,4) [16]. Taip pat mūsų atliktame tyrime, atliekant OR pasitaikydavo daugiau žarnos perforacijų (4,3%; p=0,044) nei kitose grupėse. Kaip jau minėjome, OR grupėje pacientai buvo sunkesni, vyresni, ir su labiau išplitusiu bei komplikuotu vėžiu, be to, į šį tyrimą įtrauktos ne tik planinės, bet ir skubios operacijas, kas paaiškina didesnį peroperacinių komplikacijų dažnį.

Kalbant apie operacijų rezultatus, difuzinio peritonito, kraujavimo į pilvaplėvės ertmę, plaučių embolijos, atelektazės, šlapimo takų infekcijos, sepsio ir inkstų funkcijos nepakankamumo dažniai skirtingose operacijų grupėse stipriai nesiskyrė. OR grupėje dažniau nei kitose, buvo žaizdos eventracija,

pneumonija, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas ir kardiovaskulinės komplikacijos – šios grupės pacientai, kaip jau minėjome, buvo sunkesni. Statistiškai reikšmingo skirtumo visgi nebuvo – galimai dėl per mažo tiriamųjų skaičiaus.

Šie rezultatai sutapo ir palyginus pooperacines komplikacijas pagal Clavien-Dindo klasifikaciją. Po OR išsivystė daugiausiai sunkių, IV klasės komplikacijų, kurioms prireikdavo gydymo Intensyvios Terapijos Skyriuje (ITS), todėl didelė dalis pacientų užsibūdavo stacionare ilgiau, nei 2 savaites. Šioje grupėje buvo ilgiausi bendri (11,98±5,91) ir pooperaciniai (10,36±4,83) lovadieniai (p<0,05). Visgi jie buvo trumpesni, nei kitų autorių tyrimuose. Rodriguez ir kt. atliktame tyrime OR ir TŽE pooperacinių lovadienių trukmė reikšmingai nesiskyrė, bet jie buvo ilgesni, nei mūsų tyrime (12,4±9,5 ir 12,6±8,2 dienos; p=0,92) [16]. Šį skirtumą galima būtų paaiškinti tuo, kad šie autoriai, kitaip nei mes, į pooperacinius lovadienius įskaičiavo pakartotines hospitalizacijas, be to jų tiriamieji buvo vyresni, nei mūsų – 74,6±11,8 m. OR ir 70,1±11,6 m. TŽE grupėje (p=0,03). Tuo tarpu Frye ir kt. tyrime, po atliktos obstrukcinės rezekcijos lovadieniai buvo ilgesni nei po ekstirpacijos (13 ir 11 dienų, p=0,02) [17].

Pilvo žaizdos infekcija dažniau nei po PR (7%), išsivystė po OR (11%), o dažniausiai pasitaikė po TŽE - 14%. Literatūroje minimi panašūs dažniai: Heah ir kt. tyrime po OR ir TŽE pilvo žaizdos infekcija išsivystė 18% ir 19% tiriamųjų [58], Rodriguez ir kt. - 12,2% ir 11,5% (p=0,89), [16]. Tuo tarpu tarpvietės žaizdos infekcija po TŽE mūsų tyrime išsivystė tik 5,4 % pacientų. Šis skaičius kur kas mažesnis nei kitų autorių tyrimuose: Rodriguez ir kt. mini 21,4% [16], Meyer ir kt. 17,6% [59], Heah ir kt. net 46% [58].

Vienintelis statistiškai reikšmingas skirtumas, lyginant tiriamųjų grupes pagal išsivysčiusias pooperacines komplikacijas, buvo dubens absceso išsivystymo dažnis. Nors PR grupėje 3% pacientų išsivystė anastomozės nesandarumas, bet dubens abscesų čia dokumentuota 0%. Tuo tarpu OR grupėje, nepaisant to, kad bigės siūlės nesandarumo atvejų nebuvo užfiksuota, 6,4% pacientų išsivystė dubens abscesas. TŽE grupėje pooperacinis dubens abscesas buvo dažniausias. – 8,9% (p=0,001). Literatūroje pateikiami skaičiai yra kitokie: Rodriguez ir kt. tyrime dubens absceso dažnis po OR ir po TŽE buvo 12,2% ir 3% (p=0,02) [16], panašiai kaip ir Frye ir kt. tyrime – 17,2% ir 0% (p=0,018) [17]. Šie neatitikimai tarp mūsų ir užsienio tyrėjų gautų duomenų galėtų būti paaiškinti nepakankamai išsamia ir tikslia pooperacinių komplikacijų dokumentacija, o aukštas dubens abscesų dažnis po ekstirpacijos galėjo būti sąlygotas aseptikos trūkumo, tiek ST poveikio operuojamai sričiai.

Tai, kad mes nustatėme aukštesnį dubens absceso išsivystymo dažnį po TŽE, paaiškina ir dažnesnes pakartotines operacijas šioje grupėje, lyginant su kitais autoriais. Mūsų tyrime, pakartotinės operacijos prireikė 5% pacientų po atliktos PR ir 4% pacientų po OR. Dažniausiai (11%) peroperuoti buvo pacientai po TŽE, nors statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05). Tuo tarpu Rodriguez ir

bet šiame tyrime operacijos dažnai atliktos dėl žaizdos eventracijos ir kraujavimo, ko mūsų tyrime nebuvo.

Šie neatitikimai tarp literatūroje pateikiamų skaičių ir mūsų rezultatų galėtų būti paaiškinami retrospektyviu duomenų rinkimo būdu, nepakankamai tiksliai dokumentuota pooperacine eiga, neatitikimais ligos istorijose, dėl ko sunku objektyviai įvertinti gydymo rezultatus.

13.

IŠVADOS

1. Nors sociodemografiniai duomenys įtakos operacijos pasirinkimui neturėjo, esant blogesnei bendrai būklei (p=0,002), labiau išplitusiam (p=0,001) ar komplikuotam vėžiui (p=0,001), dažniau pasirinkta obstrukcinė tiesiosios žarnos rezekcija, o ekstirpacijai teikta pirmenybė esant žemam tiesiosios žarnos vėžiui.

2. Pooperacinė eiga po skirtingų operacijų skyrėsi: po obstrukcinės rezekcijos dažniau, nei po kitų operacijų išsivystė komplikacijos, dėl kurių prireikė gydymo ITS, buvo reikšmingai ilgiausi pooperaciniai lovadieniai (p=<0,05). Po tiesiosios žarnos ekstirpacijos reikšmingai dažniau išsivystė dubens abscesas (p=0,001), pooperacinės žaizdos infekcija, bei dažniausiai prireikė pakartotinės operacijos.

3. Vyresnis pacientų amžius (ŠS 1,13; p=0,046), aukštesnė ASA klasė (ŠS 1,56; p=0,011) ir EM transfuzijos (ŠS 3,38, p=0,01) padidino pooperacinių komplikacijų išsivystymo tikimybę.

14.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Nacionalinis vėžio institutas. Dažniausios piktybinių navikų lokalizacijos [Internet]. Nvi.lt. 2016 [cited 2016 Feb 10]. Available from: http://www.nvi.lt/?page_id=4831&lang=lt

2. Global Cancer Research. Fact Sheets by Population [Internet]. Globocan.iarc.fr. 2016 [cited 2016 Feb 10]. Available from: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx

3. Miles WE. Cancer of the Rectum. London Harrisons, 1926, 63.

4. Dixon CF: Anterior resection for malignant lesions of the upper part of the rectum and lower part of the sigmoid. Trans Meet Am Surg Assoc [Internet] 1948, 66:175-192. [cited 2016 Feb 10].

Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pmc/articles/PMC1514072/

5. Heald RJ, Ryall RD: Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet [Internet] 1986, 1:1479-1482. [cited 2016 Feb 10]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/2425199

6. Artinyan A, Nunoo-Mensah JW, Balasubramaniam S, Gauderman J, Essani R, Gonzalez-Ruiz C, Kaiser AM, Beart RW Jr. Prolonged postoperative ileus-definition, risk factors, and predictors after surgery. World J Surg. [Internet] 2008;32:1495–1500. doi: 10.1007/s00268-008-9491-2.

[cited 2016 Feb 10]. Available from:

http://link.springer.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/article/10.1007%2Fs00268-008-9491-2 7. Kirchhoff P, Dincler S, Buchmann P. A multivariate analysis of potential risk factors for intra-

and postoperative complications in 1316 elective laparoscopic colorectal procedures. Ann Surg. [Internet] 2008;248:259–265. [cited 2016 february 10]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/18650636

8. Zhang XM, Dai JL, Ma SH, Liang JW, Wang Z, Bi JJ, Zhou ZX. Intra-operative perforation: a risk factor for prognosis of low rectal cancer after abdominoperineal resection. Med Oncol. [Internet] 2014 Jun;31(6):964. doi: 10.1007/s12032-014-0964-x. Epub 2014 Apr 24. [cited 2016

february 10]. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/24760343

9. Klotz HP, Candinas D, Platz A, Horvath A, Dindo D, Schlumpf R, Largiader F. Preoperative risk assessment in elective general surgery. Br J Surg. [Internet] 1996;83:1788–1791. doi: 10.1002/bjs.1800831240. [cited 2016 Feb 10]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/9038571