1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
Norvilė Jotautaitė VI kursas, 4 grupė
KOKLIUŠO EPIDEMIOLOGIJOS IR VAKCINACIJOS APŽVALGA
LIETUVOJE IR KITOSE BALTIJOS VALSTYBĖSE
Baigiamasis magistrinis darbas Medicinos vientisųjų studijų programa
Darbo vadovas: Med. m. dr. M. Marengolcienė
Kaunas 2021
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. SUMMARY ... 5
3. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
3.1. Padėka ... 7
3.2. Interesų konfliktas ... 7
3.3. Etikos komiteto leidimas ... 7
4. SANTRUMPOS ... 8
5. SĄVOKOS ... 9
6. ĮVADAS ... 10
7. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 11
7.1. Darbo tikslas ... 11 7.2. Darbo uždaviniai ... 11 8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12 8.1. Etiologija ir epidemiologija ... 12 8.2. Klinika ... 13 8.3. Diagnostika ... 14 8.4. Gydymas ... 14 8.5. Protrūkiai ... 15 8.6. Vakcinacijos era ... 16 9. TYRIMO METODIKA ... 18 9.1. Tyrimo planavimas... 18 9.2. Tyrimo objektas ... 18 9.3. Tiriamųjų atranka ... 18 9.4. Tyrimo metodai ... 18
9.5. Duomenų analizės metodai ... 18
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 19
10.1. Sergamumas kokliušu Europoje ir Baltijos šalyse 2008-2018 metais ... 19
10.2. Sergamumas kokliušu tarp skirtingų lyčių bei amžiaus grupių Baltijos valstybėse 2008-2018 metais ... 21
10.2.1. Sergamumas moterų ir vyrų grupėse Lietuvoje, Latvijoje, Estijoje ... 21
10.2.2. Sergamumas skirtingose amžiaus grupėse 2008 ir 2018 metais ... 24
3
10.3.1. Sergamumas berniukų ir mergaičių grupėse ... 26
10.3.2. Sergamumas skirtingose vaikų amžiaus grupėse ... 27
10.3.3. Sergamumas pagal gyvenamąją vietą ... 28
10.4. Vakcinacijos apimtys Baltijos valstybėse... 29
10.5. Vaikų skiepijimo nuo kokliušo skirtumai Baltijos valstybėse ... 31
11. IŠVADOS ... 32
4
1. SANTRAUKA
Autorė: Norvilė Jotautaitė
Darbo pavadinimas: Kokliušo epidemiologijos ir vakcinacijos apžvalga Lietuvoje ir kitose Baltijos valstybėse.
Tikslas: Išanalizuoti ir įvertinti kokliušo epidemiologiją bei vakcinacijos apimtis ir skirtumus Lietuvoje ir kitose Baltijos valstybėse (Latvijoje, Estijoje) 2008-2018 metais.
Uždaviniai: 1. Įvertinti sergamumą kokliušu ir jo dinamiką Europoje bei Baltijos valstybėse 2008-2018 m. 2. Įvertinti sergamumą kokliušu tarp skirtingų lyčių ir amžiaus grupių Baltijos valstybėse 2008-2018 m. 3. Įvertinti vaikų sergamumą kokliušu Lietuvoje tarp skirtingų lyčių, amžiaus grupių bei gyvenamosios vietos 2008 ir 2018 m. 4. Įvertinti vakcinacijos nuo kokliušo apimtis Baltijos valstybėse 2008-2018 m. 5. Vaikų skiepijimo nuo kokliušo skirtumai Lietuvoje, Latvijoje, Estijoje.
Metodika: Tyrimo tikslui pasiekti naudotas aprašomasis epidemiologinis tyrimas. Duomenys surinkti iš Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (angl. ECDC), Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) ir Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenų bazių. Rinkti ir analizuoti šie duomenys: sirgusiųjų kokliušu lytis, amžius, gyvenamoji vieta. Statistinė analizė atlikta naudojantis „MS Excel 2010“ ir SPSS 22.0. programiniu paketu. Rezultatai laikomi statistiškai patikimais, kai p < 0,05.
Rezultatai: 2008-2018 metais sergamumo kokliušu rodikliai Europoje svyravo nuo 4,55 iki 11,87/100 tūkst. gyventojų. Lyginant lyčių sergamumą 10 metų skirtumu (2008 ir 2018 m.), daugiausia atvejų nustatyta moterų grupėje, tačiau statistiškai reikšmingų skirtumų negauta nei bendroje, nei vaikų populiacijoje, p > 0,05. Įvertinus tų pačių metų sergamumą skirtingose amžiaus grupėse, statistiškai reikšmingas sergamumo sumažėjimas 1-4, 5-9, 10-14 ir 15-19 m. amžiaus grupėse ir padidėjimas asmenų virš 30 m. grupėje nustatytas Estijoje, p < 0,05. Lietuvoje 4-6 m. amžiaus vaikai dažniau sirgo kokliušu 2018 m. (7 atvejai iš 18) nei 2008 m. (6 atvejai iš 50), p < 0,05. Tiek 2008, tiek 2018 m. kokliušu dažniau sirgo miesto vaikai (88 proc. ir 77,8 proc. atitinkamai). Didžiausios vakcinacijos apimtys fiksuojamos skiepijant viena vakcinos nuo difterijos, stabligės ir kokliušo doze (92-99 proc.). Lietuva ir Estija vaikams skiria šešias, tuo tarpu Latvija penkias vakcinos dozes nuo kokliušo. Išvados: 1. 2008-2018 metų laikotarpyje Baltijos valstybėse daugiausia kokliušo atvejų užfiksuota Estijoje. 2. Palyginus sergamumą 2008 ir 2018 m. tarp skirtingų lyčių, statistiškai reikšmingų rezultatų negauta, p > 0,05, tačiau gautas statistiškai reikšmingas sergamumo sumažėjimas ir padidėjimas Estijoje 2018 m. atitinkamai 1-4, 5-9, 10-14, 15-19 bei asmenų virš 30 m. amžiaus grupėse, p < 0,05. 3. Lietuvoje gautas statistiškai reikšmingas vaikų sergamumo padidėjimas 4-6 m. amžiaus grupėje 2018 m., p < 0,05. 4. Visose trijose Baltijos valstybėse 2008-2018 metais stebėtos aukštos vakcinacijos nuo kokliušo apimtys – 89 proc. ir daugiau. 5. Lietuvoje ir Estijoje vaikams yra skiriamos šešios, o Latvijoje – penkios vakcinos dozės nuo kokliušo.
5
2. SUMMARY
Author: Norvilė Jotautaitė
Title: Review of epidemiology and vaccination of pertussis in Lithuania and other Baltic states.
Aim: To analyze and evaluate the epidemiology and vaccination coverages and differences of pertussis in Lithuania and other Baltic states (Latvia, Estonia) in 2008-2018.
Objectives: 1. To evaluate the incidence of pertussis and its dynamics in Europe and the Baltic states in 2008-2018. 2. To evaluate the incidence of pertussis among different genders and age groups in the Baltic states in 2008-2018. 3. To evaluate the incidence of pertussis in children in Lithuania between different genders, age groups and place of residence in 2008 and 2018. 4. To evaluate the vaccination coverages against pertussis in the Baltic states in 2008-2018. 5. Differences in children vaccination against pertussis in Lithuania, Latvia, Estonia.
Methods: A descriptive epidemiological study was used to achieve the aim of the study. Data were collected from the databases of the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), the Centre for Communicable Diseases and AIDS (ULAC) and the World Health Organization (WHO). The following data were collected and analyzed: gender, age, place of residence of patients with pertussis. The statistical analysis was performed using „MS Excel 2010“ and SPSS 22.0 software. The results are considered to be statistically reliable when p <0.05.
Results: In 2008-2018, the incidence of pertussis in Europe ranged from 4.55 to 11.87 per 100,000 population. When comparing gender morbidity by 10-year difference (2008 and 2018), the majority of the cases were found in the female group, but no statistically significant differences were found in either the general or pediatric population, p >0.05. Assessing the incidence of the same years in different age groups, a statistically significant decrease in the incidence in the 1-4, 5-9, 10-14 and 15-19 age groups and an increase in the over 30 age group were observed in Estonia, p <0.05. In Lithuania, pertussis was found more frequently in children aged 4 to 6 in 2018 (7 cases out of 18) than in 2008 (6 cases out of 50), p <0.05. In both 2008 and 2018, children living in the city had pertussis more frequently (88% and 77.8% respectively). The highest vaccination rates were obtained with a single dose of diphtheria, tetanus and pertussis vaccine (92-99%). Lithuania and Estonia administer children six doses of pertussis vaccine, while Latvia administers five.
Conclussions: 1. In the period of 2008-2018, most cases of pertussis in the Baltic states were reported in Estonia. 2. Comparing the incidence in 2008 and 2018 between different genders, no statistically significant results were obtained, p >0.05, but a statistically significant decrease and increase in morbidity was obtained in Estonia in 2018 in the 1-4, 5-9, 10-14, 15-19 and over 30 age groups respectively, p <0.05. 3. In Lithuania, a statistically significant increase in children morbidity was
6 obtained in 2018 in the age group of 4 to 6 years, p <0.05. 4. High pertussis vaccination coverages were observed in all three Baltic states in 2008-2018– 89% and more. 5. Six doses of pertussis vaccine are given to children in Lithuania and Estonia, and five in Latvia.
7
3. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO
LEIDIMAS
3.1. PadėkaDėkoju savo mokslinio darbo vadovei LSMU Kauno ligoninės Vaikų konsultacinės poliklinikos vedėjai med. m. dr. Marijai Marengolcienei už pagalbą ruošiant šį mokslinį darbą.
3.2 Interesų konfliktas
Atliekant šį baigiamąjį darbą interesų konflikto nebuvo.
3.3. Etikos komiteto leidimas
8
4. SANTRUMPOS
AC – adenilato ciklazė
DTaP – difterijos, stabligės toksoidų ir neląstelinio kokliušo vakcina DTwP – difterijos, stabligės toksoidų ir ląstelinio kokliušo vakcina FHA – filamentinis hemagliutininas
IgG – imunoglobulinas G
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos kDA – kilodaltonas
p – reikšmingumo lygmuo, < 0,05 pav. – paveikslas
PGR – polimerazės grandininė reakcija proc. – procentai
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija PTX – kokliušo toksinas
Tdap – kokliušo (neląstelinio), difterijos, stabligės (suaugusiųjų) vakcina TL-PGR – tikro laiko polimerazės grandininė reakcija
TMP-SMX – trimetoprimas su sulfametoksazolu ULAC – Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras χ² – Pirsono (Pearson) Chi kvadrato kriterijus
9
5. SĄVOKOS
Adhezinai – tam tikri virulentiškumo faktoriai, palengvinantys sukibimą su kitomis ląstelėmis Adjuvantas – medžiaga, stiprinanti antigenų imunogeniškumą
Apnėja – kvėpavimo sustojimas
Eradikacija – visiškas kažko sunaikinimas
Filamentinis hemagliutininas – gijinis B. Pertussis ląstelės paviršiaus baltymas, kuris veikia kaip šios bakterijos adhezinas
Fimbrijos (pilės) – trumpos ataugos, padedančios prilipti prie ląstelių
Hipertrofinė prievarčio stenozė – naujagimių ir pirmųjų mėnesių kūdikių liga, dėl kurios hipertrofavęs prievarčio sienelės raumeninis sluoksnis siaurina prievarčio kanalą ir neleidžia maistui iš skrandžio patekti į dvylikapirštę žarną
Imunomoduliatoriai – medžiagos, naudojamos norint reguliuoti ar normalizuoti imuninę sistemą Pertaktinas – išorinės membranos baltymas, B. pertussis virulentiško veiksnys, skatinantis sukibimą su trachėjos epitelio ląstelėmis
Reaktogeniškumas – vakcinos savybė sukelti bet kokį šalutinį poveikį
Reprizas – priepuolinis kosėjimas, po kurio ligonis garsiai įkvepia, jo veidas parausta, priepuolio gale atkosėjama tąsių skreplių
10
6. ĮVADAS
Kokliušas – tai ūminė infekcinė kvėpavimo takų liga, kurią dažniausiai sukelia
Bordetella pertussis bakterijos, iš pradžių pasireiškianti kosuliu, čiaudėjimu, sloga bei nedideliu
karščiavimu. Progresuojant ligai, gali atsirasti paroksizminio kosulio epizodai. Kūdikiams bei mažiems vaikams ši liga gali sukelti sunkias komplikacijas bei mirtį [1]. Tinkamas ir anksti pradėtas gydymas antibiotikais gali sumažinti simptomų trukmę ir sunkumą bei sumažinti užkrečiamumą [2], tačiau vakcinacija vis dar išlieka geriausias ginklas siekiant išvengti infekcijos bei norint sustabdyti jos platinimą imlesniems asmenims [1].
Nepaisant rutininės vakcinacijos, kokliušas vis dar išlieka svarbi visuomeninė pasaulinė sveikatos problema [3]. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, 2019 metais buvo nustatyta daugiau nei 132 tūkst. kokliušo ligos atvejų [4]. Daugiau nei 90 proc. visų susirgimų fiksuojama besivystančiose šalyse, kuriose yra mažos vakcinacijos apimtys [3]. 2017 metais stebėtos labai didelės vakcinacijos, skiepijant viena vakcinos doze, kuri apsaugo nuo difterijos, stabligės ir kokliušo, apimtys visame pasaulyje – bendras vakcinacijos lygis siekė 90 proc. Tačiau, svarbu pabrėžti, kad skirtingose šalyse šios apimtys svyruoja nuo 49 iki 99 proc. [5].
Lietuvoje pagal Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (angl. ECDC) pateikiamus duomenis, 2008-2018 metais registruoti tai didėjantys, tai mažėjantys sergamumo rodikliai, kurie svyravo nuo 0,6 iki 7,32 atvejo/100 tūkstančių gyventojų [6]. Pagal Užkrečiamųjų Ligų ir AIDS centro (ULAC) pateikiamus duomenis, dažniau sirgo moterys ir miesto gyventojai, didžiąją dalį susirgusiųjų sudarė vaikai [7].
Lietuvoje šia tema atlikta nedaug tyrimų, todėl augant naujų žinių poreikiui bei stebint kas kelis metus įvykstančius ligos protrūkius yra tikslinga išsiaiškinti sergamumo kokliušu ypatumus ne tik Lietuvoje, bet ir kaimyninėse šalyse.
11
7. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
7.1. Darbo tikslas
Išanalizuoti ir įvertinti kokliušo epidemiologiją bei vakcinacijos apimtis ir skirtumus Lietuvoje ir kitose Baltijos valstybėse (Latvijoje, Estijoje) 2008-2018 metais.
7.2. Darbo uždaviniai
1. Įvertinti sergamumą kokliušu ir jo dinamiką Europoje bei Baltijos valstybėse 2008-2018 m. 2. Įvertinti sergamumą kokliušu tarp skirtingų lyčių ir amžiaus grupių Baltijos valstybėse
2008-2018 m.
3. Įvertinti vaikų sergamumą kokliušu Lietuvoje tarp skirtingų lyčių, amžiaus grupių bei gyvenamosios vietos 2008 ir 2018 m.
4. Įvertinti vakcinacijos nuo kokliušo apimtis Baltijos valstybėse 2008-2018 m. 5. Vaikų skiepijimo nuo kokliušo skirtumai Lietuvoje, Latvijoje, Estijoje.
12
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1. Etiologija ir epidemiologija
Kokliušas yra ūminė infekcinė kvėpavimo takų liga, kurią sukelia gramneigiamos
Bordetella genties kokobakterijos. Šios bakterijos yra aerobinės (t. y. jų gyvybinei veiklai reikalingas
deguonis). Kokliušą dažniausiai sukelia Bordetella pertussis, rečiau Bordetella parapertussis, bakterijos [8]. B. pertussis yra viena iš devynių žinomų Bordetella genties bakterijų. Daugelis kitų šios genties bakterijų gali sukelti ligas gyvūnams, pavyzdžiui – Bordetella bronchiseptica, kuri sukelia šunidžių kosulį šunims ir katėms [3, 9].
Sunku nustatyti tikslų ligos atsiradimo laikmetį, nes kokliušas buvo pradėtas aprašinėti dar Viduramžiais, o tuo metu nebuvo vieningos nomenklatūros. Vokiečių gydytojas Adalbert Friedrich Marcus, gyvenęs 19-tame amžiuje, yra įvardinęs net 40 skirtingų kokliušo pavadinimų naudotų Europoje. Pirmieji ligos aprašymai daugiausiai dėmesio skyrė simptomų pasireiškimui kūdikiams ir vaikams, nes šios amžiaus grupės asmenims liga pasireikšdavo sunkiausiai. Iki 18-tojo amžiaus buvo išsiaiškinta, kad liga yra užkrečiama, tačiau buvo manoma, kad ja serga tik vaikai. Buvo manoma, kad tai pavojinga, mirtina, nepagydoma liga. Taip pat buvo tikima, kad persirgus kokliušu, nebegalima juo užsikrėsti dar kartą [10].
Tik 1900 metais Jules Bordet kartu su Octave Gengou susiejo kokliušą su specifine bakterija. Jiems prireikė dar šešių metų, kad ji būtų identifikuota. Iš pradžių bakterija buvo vadinta
Haemophilus pertussis, tačiau vėliau vieno iš atradėjų garbei buvo pervadinta į Bordetella pertussis
[11, 12].
Infekcija perduodama oro lašeliniu būdu čiaudint ar kosint ir yra ypatingai užkrečiama (imlumas apie 80 proc.) [2]. Didžiausia galimybė užsikrėsti yra ligos pradžioje, esant katariniam ar ankstyvam spazminio (priepuolinio) kosulio laikotarpiui [13]. Įvairios studijos parodė, kad vienas infekuotas asmuo gali perduoti B. pertussis bakteriją 12-17 kitų imlių infekcijai asmenų. Palyginimui buvo nustatyta, kad sergant poliomielitu ar raupais, liga gali būti perduota 5-7, sergant raudonuke 6-7, tymais 4-7, o difterija 6-7 asmenims [14]. Nėra nustatyto laikino ligos sezoniškumo, tačiau stebimas šiek tiek padidėjęs susirgimų skaičius vasarą ir žiemą [2].
Tam, kad galėtų kolonizuoti šeimininko kvėpavimo takus, B. pertussis bakterijai reikalingi virulentiškumo faktoriai, kurie skirstomi į toksinus ir adhezinus. Toksinai naikina imuninę sistemą, apsaugodami nuo bakterijų pašalinimo iš kvėpavimo takų, o adhezinai leidžia bakterijoms mechaniškai prilipti prie kvėpavimo takų virpamojo epitelio ląstelių ir veikia kaip imunomoduliatoriai [11]. Bakterijai patekus į organizmą (įkvėpus lašelių), įvyksta keturių žingsnių infekcinis procesas, kurį kiekvieną sąlygoja specifiniai virulentiškumo faktoriai. Šiuos žingsnius sudaro prilipimas, šeimininko gynybos vengimas, vietinių audinių pažeidimas ir sisteminės apraiškos. Pasitelkiant bent
13 aštuonis adhezijos faktorius, bakterija prilimpa prie viršutinių kvėpavimo takų virpamojo epitelio ląstelių. Svarbiausi iš šių adhezijos faktorių yra labai imunogeniški baltymai filamentinis (gijinis) hemagliutininas (FHA) ir fimbrijos (pilės), kurie reikalingi kvėpavimo takų kolonizacijai ir yra įtraukti į daugumą neląstelinių kokliušo vakcinų [3]. FHA yra 220 kilodaltonų (kDa) paviršiuje besitvirtinantis segtuko formos baltymas, kuris per citozolinę membraną transportuojamas į periplazmą [11]. Kvėpavimo takuose FHA veikia ir kaip infekcijos slopintojas [15]. B. pertussis taip pat gamina iš daugybės subvienetų sudarytus du gijinius polimerinius ląstelės paviršiuje esančius fimbrinius baltymus, kurie dalyvauja epitelinių ląstelių adhezijoje. Du svarbiausi bakterijos išskiriami toksinai – kokliušo toksinas (PTX) bei adenilato ciklazė (AC). PTX atsakingas už ligos sukeliamą limfocitozę bei epitelinių ir imuninių ląstelių signalizacijos mechanizmų sutrikdymą. AC veikia panašiai kaip kokliušo toksinas – moduliuoja imuninį atsaką bei sukelia apsauginį imunitetą. Taip pat šio toksino aktyvumas svarbus ir kolonizacijoje [11].
8.2. Klinika
Klinikinis kokliušo ligos pasireiškimas priklauso nuo kelių faktorių: amžiaus (kaip svarbiausio faktoriaus), anksčiau buvusių infekcijų ir imunizacijų bei gydymo antibiotikais. Liga yra skirstoma į tris stadijas: katarinę, spazminio (priepuolinio) kosulio bei sveikimo, ir dažniausiai pasireiškia nevakcinuotiems vaikams [16]. Kiekviena iš šių stadijų dažniausiai trunka 1-3 savaites, o pacientai pilnai nepasveiksta per 2-3 mėnesius. Inkubacinis periodas trunka nuo 7 iki 10 dienų [14]. Pradiniai kokliušo ligos simptomai (katarinės stadijos metu) dažniausiai yra santykinai silpni. Gali pasireikšti kosulys, čiaudėjimas, sloga, neryškus karščiavimas [1], nosies užgulimas, rinorėja ir gerklės skausmas [14]. Po 7-10 dienų liga progresuoja į sunkesnę stadiją (spazminio kosulio) ir atsiranda paroksizminio kosulio epizodai, kurie dažniau pasireiškia naktį [2] – vieno iškvėpimo metu yra sukosėjama nuo 5 iki 30 kartų [16]. Šių epizodų metu girdimi ligai būdingi reprizai, kai bandoma įkvėpti pro susiaurėjusius viršutinius kvėpavimo takus bei gerklas. Dėl spazminio kosulio epizodų sunkumo gali pasireikšti kosulio sukeltas vėmimas, cianozė, apnėja [1], stebimos išsipūtusios akys, išsikišęs liežuvis, seilėtekis, ašarojimas, kaklo venų išsiplėtimas [11]. Paroksizmai gali atsirasti dėl B.
pertussis išskiriamų toksinų arba dėl sukietėjusių gleivių, kurias sunku išstumti iš trachėjos, bronchų
bei bronchiolių. Verkimas, juokas ir valgymas gali išprovokuoti kosulio epizodus [14]. Ši stadija gali tęstis iki 10 savaičių. Sveikimo stadijos metu stebimas lėtas ir laipsniškas paroksizmų nykimas [2]. Mažėja jų dažnis, trukmė ir sunkumas [14]. Dažniausiai paroksizmai išnyksta per 2-3 savaites, bet gali pasikartoti užsikrėtus kita virusine infekcija [2]. Silpnas lėtinis neparoksizminis kosulys gali tęstis net iki 6 savaičių [14]. Pacientai gali užkrėsti kitus asmenis net ir šioje vėlyvoje stadijoje.
14 Vakcinuotiems asmenims liga dažniausiai būna besimptomė, tačiau gali pasireikšti ir 1-2 savaites trunkantis paroksizminis kosulys. Šie pacientai dažniau patiria prakaitavimo epizodus bei faringinius simptomus. Nepaisant to, kad vakcinuotiems asmenims pasireiškia silpnesnės ligos formos, jie dažnai identifikuojami kaip tie, kurie patys pirmieji infekciją perduoda imlesniems asmenims, įskaitant neskiepytus asmenis ir kūdikius [2].
8.3. Diagnostika
Svarbiausias kokliušo ligos diagnostikos tikslas – kelio užkirtimas užkrato perdavimui bei tinkamo gydymo užtikrinimas. Nors aukso standartu laikomas B. pertussis bakterijų kultūros išauginimas iš tiriamosios medžiagos, bakteriją taip pat galima išskirti iš skreplių ir patvirtinti polimerazės grandininės reakcijos (PGR) ar serologiniais tyrimais [2]. Bakteriologinis tyrimas yra labai specifiškas, bet mažai jautrus, o PGR tyrimas labiau jautrus, bet ne toks specifiškas [2, 8]. Bakteriologinį tyrimą tikslingiausia atlikti per pirmąsias dvi kosulio savaites, o PGR per pirmąsias keturias. Serologinis tyrimas labiausiai tinkamas vėlyvesnėse stadijose, kai nuo kosulio pradžios praėjusios 8-12 savaičių [2].
Katarinės stadijos metu kokliušo ligos diagnozė dažnai lieka nepastebėta gydytojų, nes simptomai yra panašūs į kitų virusų (rinovirusų, koronavirusų, gripo virusų) sukeliamos infekcijos simptomus. Bet to galimai yra tikimasi, kad paskiepyti vaikai yra apsaugoti nuo infekcijos pasireikšimo. Vėlyva kokliušo diagnozė bei gydymas palengvina bakterijų perdavimą to paties namų ūkio gyventojams, draugams, klasiokams bei šeimos nariams [14].
Pastaraisiais metais pradėta skirti daugiau dėmesio kokliušo ligos epidemiologijai visose amžiaus grupėse. Pasitelkiant molekulinius metodus (tikro laiko polimerazės grandininę reakciją (TL-PGR) ir IgG prieš B. pertussis toksiną), patobulėjo ligos identifikavimas, dėl to užregistruotas žymiai didesnis susirgimų skaičius paauglių ir suaugusiųjų grupėse. Australijoje šių metodų naudojimas nuo 2010 metų kovo mėnesio iki 2011 metų kovo mėnesio išaugo iki 1,7 proc., o atvejų, kurių diagnozė patvirtinta TL-PGR metodu, dalis išaugo net iki 65,3 proc. [5].
8.4. Gydymas
Pagrindinis kokliušo ligos klinikinio gydymo pagrindas yra anksti pradėtas gydymas [2]. Gydymą antibiotikais rekomenduojama skirti tiems pacientams, kuriems yra nustatytas ar įtariamas kokliušas. Kūdikiams iki vienerių metų antibiotikai turėtų būti skiriami per šešias savaites nuo simptomų atsiradimo pradžios, o vyresniems vaikams bei suaugusiems per pirmąsias tris. Gydymo skyrimas katarinės ar pradinės spazminio (priepuolinio) kosulio stadijos metu, sumažina
15 užkrečiamumą bei gali palengvinti simptomus ir ligos trukmę [17]. Pirmo pasirinkimo vaistai B.
pertussis sukeltai infekcijai gydyti yra makrolidų grupės antibiotikai. Naujesnieji makrolidai, tokie
kaip azitromicinas ir klaritromicinas, yra tokie pat efektyvūs eradikuojant B. pertussis iš nosiaryklės kaip ir eritromicinas, tačiau yra dažniau pasirenkami dėl retesnio dozavimo ir mažesnio šalutinio poveikio virškinamajam traktui, kuris gali būti ypatingai sunkus vartojant eritromiciną. Azitromicinas yra tinkamiausias antibiotikas jaunesniems nei vienerių metų amžiaus kūdikiams, nes eritromicino vartojimas yra siejamas su hipertrofinės prievarčio stenozės išsivystymu. Azitromicinas taip pat labiau tinkamas asmenims vartojantiems kelis vaistus, nes turi daug mažiau sąveikų su kitais preparatais [3]. Pacientai, užsikrėtę kitomis Bordetella genties bakterijomis – B. parapertussis ir B. holmesii – taip pat gali būti gydomi makrolidais, tačiau užsikrėtus B. bronchiseptica yra reikalingas alternatyvus gydymas, nes ši bakterija paprastai yra atspari eritromicinui. Šios padermės bakterijos paprastai yra jautrios aminoglikozidams, plataus veikimo spektro penicilinams, tetraciklinams, chinolonams bei trimetoprimui su sulfametoksazolu (TMP-SMX) [13]. Jeigu makrolidų vartojimas yra kontraindikuotinas, gali būti skiriamas 14 dienų TMP-SMX kursas vyresniems nei dviejų mėnesių amžiaus pacientams [2]. Buvo pasiūlytas ir specifinis paroksizminio kosulio gydymas kortikosteroidais, salbutamoliu, montelukastu, difenhidraminu ir kokliušui specifiniu imunoglobulinu, tačiau Cochrane centro atlikta sisteminė apžvalga parodė, kad šiuo metu nėra pakankamai įrodymų, pateisinančių tokio gydymo veiksmingumą [8,15]. Dažniausiai kokliušu sergantiems pacientams yra skiriami makrolidų grupės antibiotikai, tačiau paprastai tik dėl to, kad siekiama užkirsti kelią tolesniam ligos perdavimui, nes antibiotikų vartojimas retai sutrumpina ar palengvina klinikinės ligos eigą [15].
8.5. Protrūkiai
Nepaisant didelių vakcinacijos apimčių, kokliušo epidemijos vis dar stebimos kas 2-5 metus. Protrūkiai fiksuojami ne tik besivystančiosiose šalyse, bet ir Europoje, Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV), Kanadoje ir Australijoje [16].
Pirmoji žinoma kokliušo epidemija įvyko 1578 metais Paryžiuje ir nuo to laiko stebimi cikliniai šios ligos protrūkiai visame pasaulyje [17]. 2008 metais Jungtinėje Karalystėje užfiksuoti 902 atvejai, o dar didesnis protrūkis įvyko 2012 metais, kai Anglijoje ir Velse buvo patvirtinti net 9711 kokliušo ligos atvejų. Šio protrūkio metu mirė net 14 kūdikių iki 3 mėnesių amžiaus [18]. Tais pačiais metais sausio-rugpjūčio mėnesiais JAV, Vašingtono valstijoje nustatyti 2520 kokliušo ligos atvejų, susirgimų dažnis pasiekė 37,5/100 000 gyventojų. Lyginant su 2011 metais, susirgimų skaičius padidėjo 1300 proc. ir tai buvo daugiausia kokliušo atvejų šioje valstijoje per septynis dešimtmečius [19]. Jungtinėse Amerikos Valstijose protrūkiai taip pat buvo registruoti 2005, 2010, 2012 ir 2014 metais [20]. 2012 metais kokliušo protrūkiai užfiksuoti ir Norvegijoje bei Nyderlanduose. Šiose šalyse
16 liga daugiausia pasireiškė 5-14 metų amžiaus vaikams, susirgimų dažnis siekė 23,72/100 000 gyventojų. Kitose šalyse daugiausia sirgo vaikai iki 5 metų amžiaus, o susirgimų dažnis siekė 23,61/100 000 gyventojų [21].
2017 metais daugiausia kokliušo ligos atvejų buvo nustatyta Indijoje (23766), Vokietijoje (16183), Australijoje (12114) ir Kinijoje (10390). Visose išvardintose šalyse vakcinacijos lygis šalies mastu skiepijant viena doze siekė virš 90 proc., o įskiepijant tris vakcinos dozes virš 88 proc. Tai tik įrodo, kad nepaisant didelių vakcinacijos apimčių nacionaliniu mastu, gali būti regioninių variacijų, lemiančių ne tik atsitiktinius kokliušo atvejus, bet ir šios ligos protrūkius [5].
8.6. Vakcinacijos era
Prieš atsirandant vakcinoms, kokliušas buvo plačiai paplitęs ir daugiausia šia liga sirgdavo maži, 1-9 metų amžiaus, vaikai [14]. Remiantis JAV duomenimis, šioje šalyje kiekvienais metais būdavo nustatoma apie 270 tūkst. ligos atvejų, o mirtingumo nuo kokliušo koeficientas siekė net 10 proc. [22]. Vakcinacija susirgimų skaičių sumažino nuo 157 atvejų 100 000 gyventojų iki < 1/100 000 gyventojų [20].
1913 metais prancūzų gydytojas, tuometinis Pasteuro instituto Tunise direktorius ir Nobelio premijos laureatas Charles Nicolle pirmasis aprašė vakciną nuo kokliušo ligos. Po metų, 1914 metais tai padarė ir danų gydytojas bei bakteriologas Thorvald Madsen. Platesniu mastu naudodamas kokliušo vakcinas Farerų salose, jis bandė suvaldyti tuo metu ten vykstančius ligos protrūkius. T. Madseno vakcina buvo inaktyvuota formaldehidu ir joje buvo 10 x 109 bakterijų. Nors vakcinos dėka
pavyko dalinai sukontroliuoti du protrūkius, 1933 metų publikacijoje buvo pranešta ir apie dvi mirtis, pasireiškusias per 48 valandas po vakcinacijos. Tai buvo pirmasis pranešimas apie sunkių nepageidaujamų reakcijų pasireiškimą pasiskiepijus kokliušo vakcina [23].
Kokliušo pasireiškimas žymiai sumažėjo pradėjus visuotinę vaikų vakcinaciją inaktyvinta ląstelinio kokliušo vakcina 1940-aisiais metais [22]. Ši vakcina buvo skiriama kartu su difterijos ir stabligės toksoidais (DTwP), o visą vakcinacijos kursą sudarė trys injekcijos per pirmuosius šešis gyvenimo mėnesius. Nepaisant sumažėjusių ligos atvejų skaičiaus, DTwP vakcinos buvo laikomos reaktogeniškomis, nes sukeldavo nemažai nepageidaujamų reakcijų [18]. Dažnai pasireikšdavo žemo laipsnio karščiavimas, irzlumas, vietinės reakcijos: tinimas ir skausmas dūrio vietoje. Rečiau stebėtos sunkios nepageidaujamos reakcijos: febriliniai traukuliai [22, 24], neurologinės pasekmės ar net staigi kūdikių mirtis [18]. Dėl tokio reaktogeniškumo sumažėjo DTwP vakcinos naudojimas bei daugelio išsivysčiusių šalių vakcinacijos lygis. Reaguojant į šias problemas, buvo sukurtos mažiau reaktogeniškos neląstelinio kokliušo vakcinos, sudarytos iš išgrynintų B.
17 kartu su aliuminio adjuvantu [5, 24]. Šios vakcinos buvo sukurtos devintajame dešimtmetyje, o nuo 1990 metų Europoje ir Afrikoje prasidėjo vakcinos, kurią sudarė difterijos, stabligės toksoidai bei neląstelinis kokliušas (DTaP), efektyvumo tyrimai. Visi, išskyrus du, tyrimai parodė didesnį DTwP vakcinų efektyvumą lyginant su DTaP vakcinomis. Tačiau, nepaisant to, daugelis pasaulio šalių gavo licencijas naudoti neląstelinį kokliušo komponentą turinčias vakcinas ir taip jos pakeitė anksčiau naudotas ląstelines [20].
Šiais laikais ląstelinės kokliušo vakcinos yra nebenaudojamos daugelyje išsivysčiusių pasaulio šalių, tačiau vis dar išlieka naudojamos skurdžiose, besivystančiose šalyse [5]. 2019 metais vykusiame Pasaulinės Kokliušo Iniciatyvos (angl. Global Pertussis Initiative) susirinkime buvo aptartos kūdikių imunizacijos rekomendacijos toms šalims, kuriose paraleliai yra naudojamos tiek ląstelinio, tiek neląstelinio kokliušo kombinuotos vakcinos. Buvo atlikta atrankinė literatūros apžvalga įvertinant saugumą, imunogeniškumą bei efektyvumą, šias vakcinas sukeičiant viena su kita. Nepaisant to, kad beveik nėra atlikta atitinkamų tyrimų, buvo nutarta rekomenduoti pirminės imunizacijos metu nekaitalioti skirtingų prekinių ženklų kombinuotų vakcinų, turinčių ląstelinį ar neląstelinį kokliušo komponentą. Prireikus, skiepijant vaiką ketvirtąja doze antraisiais jo gyvenimo metais, gali būti sukeistos neląstelinės kokliušo vakcinos [25].
Šiuo metu Lietuvoje vaikai yra skiepijami pagal 2018 metais rugsėjo mėnesį įsigaliojusį profilaktinių skiepų kalendorių. DTaP vakcina įskiepijama dvejų, keturių ir šešių mėnesių amžiaus kūdikiams, vėliau ta pati vakcina įskiepijama sulaukus 18 mėnesių bei 6-7 metų. 15-16 metų amžiaus vaikai revakcinuojami suaugusiųjų neląstelinio kokliušo, difterijos, stabligės (Tdap) vakcina [26]. Labai panašiai yra skiepijami ir vaikai Jungtinėse Amerikos Valstijose: DTaP vakcina įskiepijama dvejų, keturių ir šešių mėnesių amžiaus kūdikiams, vėliau 15-18 mėnesių bei 4-6 metų amžiaus vaikams skiriamos imunitetą sustiprinančios dozės, o suėjus 11-12 metų skiriama paskutinė Tdap vakcina. Maždaug 95 proc. vaikų tris pirmąsias vakcinos dozes gauna prieš pradėdami eiti į mokyklą [24].
18
9. TYRIMO METODIKA
9.1. Tyrimo planavimas
Tyrimo tikslui pasiekti naudotas aprašomasis epidemiologinis tyrimas. Duomenys surinkti iš Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (angl. ECDC) užkrečiamųjų ligų duomenų bazės bei to paties centro pateiktų Europos vakcinavimo grafikų. Lietuvos duomenys taip pat surinkti iš Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) statistinių ataskaitos formų Nr. 4 „Sergamumas užkrečiamosiomis ligomis“ (sveikata, metinė) bei Nr. 4 „Vaikų sergamumas užkrečiamosiomis ligomis“ (sveikata, metinė). Duomenys apie vakcinacijos apimtis surinkti iš Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO, angl. WHO) duomenų bazės.
9.2. Tyrimo objektas
Duomenys surinkti iš Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) ataskaitinių metinių formų, Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro bei Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenų bazių.
9.3. Tiriamųjų atranka
Tyrimui atrinkti tiek suaugusieji, tiek vaikai sirgę kokliušu 2008-2018 metais Lietuvoje, Latvijoje, Estijoje.
9.4. Tyrimo metodai
Rinkti ir analizuoti šie duomenys: sirgusiųjų kokliušu lytis, amžius, gyvenamoji vieta. Pagal Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro duomenis, sirgusieji suskirstyti į septynias amžiaus grupes. Remiantis ULAC metinėmis ataskaitomis, vaikai suskirstyti į penkias amžiaus grupes bei į dvi grupes pagal gyvenamąją vietą.
9.5. Duomenų analizės metodai
Tyrimo duomenys suvesti į „Microsoft Office Excel 2010“, statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics“ (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programinį paketą bei ,,Microsoft Office Excel 2010“ programą . Kokybinių požymių statistinis ryšys vertintas remiantis Chi kvadrato (χ²) kriterijumi. Rezultatai vertinti kaip statistiškai reikšmingi, kai p reikšmė < 0,05.
19
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
10.1. Sergamumas kokliušu Europoje ir Baltijos šalyse 2008-2018 metais
2008-2018 metais didžiausias susirgimų skaičius Europoje fiksuotas 2016 metais – 48447 atvejai (1 pav.). Daugiausia atvejų nustatyta Vokietijoje – 13437, Jungtinėje Karalystėje – 7360 ir Lenkijoje – 6828. Vokietijoje didžiausias susirgimų skaičius nustatytas asmenims vyresniems nei 30 metų amžiaus – net 54,9 proc. Ta pati tendencija stebėta ir Jungtinėje Karalystėje – 64,8 proc. visų atvejų sudarė asmenys virš 30 metų. Lenkijoje ši amžiaus grupė sirgo mažiau – 27,8 proc. – tačiau vis tiek sudarė didžiausią sergančiųjų dalį. 2008-2018 metais sergamumo rodikliai Europoje atitinkamai svyravo nuo 4,55 iki 11,87/100 tūkstančių gyventojų (1 pav.).
1 pav. Sergamumas kokliušu Europoje 2008-2018 metais
Baltijos šalyse daugiausia kokliušo atvejų 2008-2018 metų tarpsnyje nustatyta 2010 metais – 1323 atvejai. Daugiausia jų fiksuota Estijoje – 1295 – kas atitinkamai sudarė 97,9 proc. visų tais metais užfiksuotų atvejų Baltijos šalyse (2 pav.), o susirgimų skaičius šioje šalyje pasiekė 97,13/100 tūkstančių gyventojų (3 pav.). Lietuvoje nustatyta 19 (1,4 proc.), Latvijoje – 9 atvejai (0,7 proc.) (2 pav.). Didžiausias susirgimų skaičius 100 tūkstančių gyventojų Lietuvoje nustatytas 2009 metais – 7,32/100 tūkstančių gyventojų, o Latvijoje 2016 metais – 13 atvejų 100 tūkstančių gyventojų (3 pav.). Absoliūtus susirgimų skaičiai ir jų dinamika Baltijos valstybėse pavaizduoti pateiktoje diagramoje (4 pav.).
20
2 pav. Sergamumas kokliušu Baltijos šalyse 2010 m.
21
4 pav. Sergamumas kokliušu Lietuvoje, Latvijoje, Estijoje 2008-2018 m.
10.2. Sergamumas kokliušu tarp skirtingų lyčių bei amžiaus grupių Baltijos valstybėse 2008-2018 metais
10.2.1. Sergamumas moterų ir vyrų grupėse Lietuvoje, Latvijoje, Estijoje
Vertinant sergamumo pasiskirstymą tarp vyrų ir moterų atskirai kiekvienoje Baltijos šalyje 2008-2018 m., stebimas beveik išimtinai vyraujantis didesnis sergamumas moterų grupėje. Lietuvoje tik 2011 metais kokliušu vyrų sirgo daugiau (17 atvejų) nei moterų (13 atvejų) (5 pav.). Ta pati tendencija stebima ir Latvijoje – 2011 metais šioje šalyje registruoti 8 vyrų susirgimo kokliušu atvejai ir tik 2 moterų (6 pav.). Vienintelėje Estijoje viso 11 metų laikotarpio metu dažniau sirgo moterys nei vyrai (7 pav.).
22
5 pav. Moterų ir vyrų sergamumas Lietuvoje 2008-2018m.
23
7 pav. Moterų ir vyrų sergamumas Estijoje 2008-2018 m.
1 lentelė. Susirgusiųjų struktūra pagal lytį 2008 ir 2018 m. Baltijos šalyse
Lytis
2008 m. 2018 m.
χ² p
Abs. sk. Proc. Abs. sk. Proc.
Lietuva Moterys 34 66,7 14 51,9 1,637 0,201 Vyrai 17 33,3 13 48,1 Latvija Moterys 9 62,3 84 52,8 0,679 0,410 Vyrai 5 35,7 75 47,2 Estija Moterys 315 64,9 46 66,7 0,079 0,779 Vyrai 170 35,1 23 33,3
Vertinant moterų ir vyrų sergamumo pasiskirstymą 10-ties metų skirtumu (2008 ir 2018 m.), visose Baltijos šalyse nustatytas didesnis sergamumas moterų grupėje tiek 2008, tiek 2018 metais. 2008 metais Lietuvoje moterų grupėje užregistruoti 34 (66,7 proc.), Latvijoje 9 (62,3 proc.), Estijoje 315 susirgimų (64,9 proc.). 2018 metais Lietuvoje ir Latvijoje moterų sergamumas nežymiai sumažėjo – atitinkamai 51,9 ir 52,8 proc. Tuo tarpu vyrų sergamumas padidėjo – atitinkamai nuo 33,3 iki 48,1 proc. ir nuo 35,7 iki 47,2 proc. Estijoje atvirkščiai – moterų sergamumas nežymiai padidėjo, o vyrų nežymiai sumažėjo. Tačiau gauti skirtumai statistiškai nereikšmingi (p = 0,201; χ² = 1,637, p = 0,410; χ² = 0,679, p = 0,779; χ² = 0,079 atitinkamai). Nors moterų grupėje susirgusiųjų dalis buvo didesnė nei
24 vyrų grupėje, statistiškai palyginus, tiek 2008, tiek 2018 m. abiejų grupių sergamumas visose Baltijos valstybėse buvo panašus (1 lentelė).
10.2.2. Sergamumas skirtingose amžiaus grupėse 2008 ir 2018 metais
Lietuvoje 2008 metais daugiausia susirgimų užfiksuota asmenims, turintiems 30 ir daugiau metų – 17 atvejų, o 2018 metais labiausiai sirgo 4-9 metų amžiaus vaikai bei asmenys virš 30 metų – nustatyta po 6 atvejus šiose amžiaus grupėse. 2018 m. nenustatytas nei vienas kokliušu susirgęs asmuo 20-29 metų amžiaus kategorijoje (8 pav.).
Palyginus sergamumą kokliušu 2008 ir 2018 metais skirtingose amžiaus grupėse, statistiškai reikšmingo sergamumo padidėjimo ar sumažėjimo nenustatyta nei vienoje amžiaus grupėje (p = 0,06; χ² = 12,093). Taigi, galima teigti, kad tiek 2008, tiek 2018 metais sergamumas kokliušu visose amžiaus grupėse Lietuvoje išliko panašus.
8 pav. Sergamumas kokliušu skirtingose amžiaus grupėse Lietuvoje 2008 ir 2018 m.
Latvijoje 2008 metais daugiausia susirgimų nustatyta 15-19 metų amžiaus grupėje – 5 atvejai, o 2018 metais asmenims virš 30 metų – net 48 atvejai. 2008 m. neužfiksuotas nei vienas susirgimas 4-9 ir 20-29 metų amžiaus grupėse (9 pav.).
Palyginus sergamumą kokliušu 2008 ir 2018 metais skirtingose amžiaus grupėse, statistiškai reikšmingo sergamumo padidėjimo ar sumažėjimo nenustatyta nei vienoje amžiaus grupėje
25 (p = 0,06; χ² = 12,092). Taigi, galima teigti, kad tiek 2008, tiek 2018 metais sergamumas kokliušu visose amžiaus grupėse Latvijoje išliko panašus.
9 pav. Sergamumas kokliušu skirtingose amžiaus grupėse Latvijoje 2008 ir 2018 m.
Estijoje 2008 metais labiausiai sirgo 10-14 metų amžiaus vaikai – nustatyta net 123 kokliušo ligos atvejai, o 2018 metais, taip pat kaip Lietuvoje ir Latvijoje, liga labiausiai pasireiškė asmenims virš 30 metų amžiaus – užfiksuoti 47 susirgimai. 2018 m. nenustatytas nei vienas kokliušu sirgęs kūdikis iki vienerių metų amžiaus (10 pav.).
Palyginus sergamumą kokliušu 2008 ir 2018 metais skirtingose amžiaus grupėse, nustatytas statistiškai reikšmingas sergamumo sumažėjimas 1-4, 5-9, 10-14 ir 15-19 metų amžiaus grupėse. Taip pat nustatytas statistiškai reikšmingas sergamumo padidėjimas asmenų virš 30 metų grupėje (p < 0,001; χ² = 85,526). Taigi, galima teigti, kad sergamumas kokliušu Estijoje buvo didesnis 2008 metais, o atsižvelgiant į amžiaus grupes, panašus sergamumas išliko tik kūdikių iki vienerių metų bei 20-29 metų amžiaus grupėse.
26
10 pav. Sergamumas kokliušu skirtingose amžiaus grupėse Estijoje 2008 ir 2018 m.
10.3. Vaikų sergamumas kokliušu Lietuvoje 2008 ir 2018 metais
10.3.1. Sergamumas berniukų ir mergaičių grupėse
2 lentelė. Susirgusių vaikų struktūra pagal lytį 2008 ir 2018 m. Lietuvoje
Lytis
2008 m. 2018 m.
χ² p
Abs. sk. Proc. Abs. sk. Proc.
Berniukai 17 34 10 55,6
2,569 0,109
Mergaitės 33 66 8 44,4
2008 metais Lietuvoje kokliušu dažniausiai sirgo 10-14 metų mergaitės – nustatyta 10 mergaičių atvejų šioje amžiaus grupėje. Taip pat užfiksuoti 9 ir 8 mergaičių susirgimo atvejai atitinkamai iki 3 metų bei 15-17 metų amžiaus grupėse. Tais pačiais metais labiausiai kokliušu sirgo ir 10-14 metų berniukai – užfiksuoti 5 atvejai.
2018 metais Lietuvoje dažniausiai sirgo 4-6 metų amžiaus berniukai – nustatyti 5 susirgimo atvejai. Tarp mergaičių labiausiai sirgo mergaitės iki 3 metų amžiaus – užfiksuoti 3 kokliušo ligos atvejai. Šiais metais nesirgo nei vienas berniukas 15-17 metų amžiaus grupėje.
2008 metais daugiau susirgimų nustatyta mergaičių grupėje – 66 proc. (33 atvejai), kai tuo tarpu berniukų grupėje – 34 proc. (17 atvejų). Po 10 metų (2018 m.) mergaičių sergamumas sumažėjo iki 44,4 proc. (8 atvejai), o berniukų padidėjo iki 55,6 proc. (10 atvejų). Tačiau gauti
27 skirtumai statistiškai nereikšmingi, tiek berniukų, tiek mergaičių sergamumas 2008 ir 2018 metais buvo panašus (p = 0,109, χ² = 2,569) (2 lentelė).
10.3.2. Sergamumas skirtingose vaikų amžiaus grupėse
2008 metais Lietuvoje labiausiai sirgo 10-14 metų amžiaus vaikai – nustatyta 15 kokliušo atvejų šioje amžiaus grupėje (11 pav.), o 2018 metais 4-6 metų amžiaus vaikai – užfiksuoti 7 susirgimai (12 pav.).
Palyginus vaikų sergamumą kokliušu 2008 ir 2018 metais skirtingose amžiaus grupėse, nustatytas statistiškai reikšmingas sergamumo padidėjimas 4-6 metų vaikų amžiaus grupėje (p = 0,046; χ² = 9,701). Taigi, galima teigti, kad 4-6 metų amžiaus vaikai dažniau sirgo kokliušu 2018 nei 2008 metais, o visose kitose amžiaus grupėse sergamumas abejais metais išliko panašus.
28
12 pav. Vaikų sergamumas kokliušu skirtingose amžiaus grupėse Lietuvoje 2018 m.
10.3.3. Sergamumas pagal gyvenamąją vietą
2008 metais dažniau sirgo miesto vaikai – 88 proc. (44 atvejai), kai tuo tarpu kaimo vaikai – tik 12 proc. (6 atvejai). Po 10 metų (2018 m.) miesto vaikų sergamumas nežymiai sumažėjo iki 77,8 proc. (14 atvejų), o kaimo vaikų nežymiai padidėjo iki 22,2 proc. (4 atvejai). Tačiau gauti skirtumai statistiškai nereikšmingi, tiek miesto, tiek kaimo vaikų sergamumas 2008 ir 2018 metais buvo panašus (p = 0,294, χ² = 1,103) (13 pav.).
29
13 pav. Miesto ir kaimo vaikų sergamumas 2008 ir 2018 m.
10.4. Vakcinacijos apimtys Baltijos valstybėse
Lietuvoje mažiausios vakcinacijos apimtys 2008-2018 metų laikotarpyje fiksuojamos skiepijant keturiomis vakcinos nuo difterijos, stabligės ir kokliušo (DTaP4) dozėmis. 2014-2018 m. šios apimtys siekia 89-90 proc. Didžiausios apimtys užfiksuotos 2009 metais, kai vakcinacija tiek viena (DTaP1), tiek trimis (DTaP3) vakcinos dozėmis siekė 98 proc. (14 pav.)
30
14 pav. Vakcinacijos apimtys Lietuvoje 2008-2018 m.
Latvijoje mažiausios vakcinacijos apimtys 2008-2018 metų laikotarpyje fiksuojamos skiepijant trimis vakcinos nuo difterijos, stabligės ir kokliušo dozėmis – 91 proc. 2012 metais. Didžiausios apimtys užfiksuotos 2010 ir 2016 metais, kai viena vakcinos nuo difterijos, stabligės ir kokliušo doze buvo paskiepyti net 99 proc. šios šalies vaikų (15 pav.).
31 Estijoje mažiausios vakcinacijos apimtys 2008-2018 metų laikotarpyje fiksuojamos skiepijant keturiomis vakcinos nuo difterijos, stabligės ir kokliušo dozėmis. 2016-2017 m. šios apimtys siekia 90-91 proc. Didžiausios apimtys užfiksuotos 2008 ir 2009 metais, kai viena vakcinos nuo difterijos, stabligės ir kokliušo doze buvo paskiepyti 97 proc. šios šalies vaikų (16 pav.).
16 pav. Vakcinacijos apimtys Estijoje 2008-2018 m.
10.5. Vaikų skiepijimo nuo kokliušo skirtumai Baltijos valstybėse
Lietuvoje vaikai nuo kokliušo yra skiepijami šešis kartus. Pirmuosius tris skiepus kūdikiai gauna iki vienerių metų amžiaus – būdami 2, 4 ir 6 mėnesių. Vėliau įskiepijami 18 mėnesių, 6-7 bei 15-16 metų vaikai. 15-16 metų amžiaus paaugliai yra revakcinuojami suaugusiųjų vakcina nuo difterijos, stabligės ir kokliušo.
Latvijoje vaikai yra skiepijami penkis kartus. Pirmuosius tris skiepus jie gauna lygiai taip pat kaip Lietuvoje – būdami 2, 4 ir 6 mėnesių amžiaus. Vėliau įskiepijami 12-15 mėnesių bei 7-erių metų amžiaus vaikai. Du paskutiniai paminėti skiepai Latvijoje yra privalomi. Taip pat vertėtų paminėti, kad paskutine vakcina gali būti skiepijami ir 6-erių metų vaikai, jei tokio amžiaus jie pradeda eiti į mokyklą.
Estijoje vaikai nuo kokliušo vakcinuojami šešis kartus. Pirmuosius tris skiepus kūdikiai gauna iki vienerių metų amžiaus, tačiau truputėlį kitaip nei Lietuvoje ir Latvijoje – būdami 3, 4-5 ir 6 mėnesių amžiaus. Vėliau įskiepijami 2, 6-7 ir 17 metų amžiaus vaikai. Taip pat kaip Lietuvoje, 15-17 metų amžiaus paaugliai Estijoje yra revakcinuojami suaugusiųjų vakcina.
32
11. IŠVADOS
1. Didžiausias susirgimų skaičius Europoje 2008-2018 metų laikotarpyje užfiksuotas 2016 m. – 48447 atvejai. Didžiausias sergamumo rodiklis 100 tūkstančių gyventojų nustatytas 2012 m. – 11,87/100 tūkst. gyventojų. Baltijos valstybėse daugiausia kokliušo atvejų užfiksuota Estijoje. Baltijos valstybėse ir visoje Europoje 2008-2018 m. laikotarpiu stebėta kintanti dinamika.
2. Palyginus 2008 ir 2018 metus, sergamumas kokliušu Baltijos valstybėse tarp skirtingų lyčių nesiskyrė, statistiškai reikšmingų rezultatų negauta, p > 0,05. Sergamumas skirtingose amžiaus grupėse 2008 ir 2018 metais nesiskyrė Lietuvoje ir Latvijoje, statistiškai reikšmingų rezultatų negauta, p > 0,05, o 2018 m. Estijoje gautas statistiškai reikšmingas sergamumo sumažėjimas 1-4, 5-9, 10-14 ir 15-19 amžiaus grupėse bei statistiškai reikšmingas sergamumo padidėjimas asmenų virš 30 metų grupėje, p < 0,05.
3. Palyginus 2008 ir 2018 metus, vaikų sergamumas kokliušu Lietuvoje tarp skirtingų lyčių nesiskyrė, statistiškai reikšmingų rezultatų negauta, p > 0,05. Nustatytas statistiškai reikšmingas sergamumo padidėjimas 4-6 metų amžiaus grupėje 2018 m., p < 0,05, palyginus vaikų sergamumą skirtingose amžiaus grupėse 2008 ir 2018 metais. Vaikų sergamumas pagal gyvenamąją vietą 2008 ir 2018 metais nesiskyrė, statistiškai reikšmingų rezultatų negauta, p > 0,05.
4. Vakcinacijos apimtys 2008-2018 metų laikotarpyje Baltijos valstybėse viena ar trimis DTaP vakcinos dozėmis buvo aukštos – 90 proc. ir daugiau, tačiau trūksta duomenų apie Baltijos valstybių vakcinavimo apimtis keturiomis vakcinos dozėmis 2008-2013 metų laikotarpyje ir 2018 metais.
5. Lietuvoje ir Estijoje vaikams yra skiriamos šešios, o Latvijoje – penkios vakcinos dozės nuo kokliušo.
33
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Ebell MH, Marchello C, Callahan M. Clinical diagnosis of Bordetella pertussis infection: A systematic review. J Am Board Fam Med. 2017;30(3):308–19.
2. Nguyen VTN, Simon L. Pertussis: The Whooping Cough. Prim Care - Clin Off Pract. 2018;45(3):423–31.
3. Spector TB, Maziarz EK. Pertussis. Med Clin North Am. 2013;97(4):537–52.
4. https://www.who.int/ [Internetinis puslapis]. Prieiga per internetą: https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/passi ve/pertussis/en/
5. Esposito S, Stefanelli P, Fry NK, Fedele G, He Q, Paterson P, et al. Pertussis prevention: Reasons for resurgence, and differences in the current acellular pertussis vaccines. Front Immunol. 2019;10(JUL):1–11.
6. https://www.ecdc.europa.eu/en [Internetinis puslapis]. Prieiga per internetą: http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx
7. http://www.ulac.lt/ [Internetinis puslapis]. Prieiga per internetą: http://www.ulac.lt/ataskaitos#metines
8. Calvert A, Heath PT. Pertussis. Med (United Kingdom). 2017;45(12):735–8.
9. Melvin JA, Scheller E V., Miller JF, Cotter PA. Bordetella pertussis pathogenesis: Current and future challenges. Nat Rev Microbiol. 2014;12(4):274–88. Prieiga per internetą: http://dx.doi.org/10.1038/nrmicro3235
10. Kuchar E, Karlikowska-Skwarnik M, Han S, Nitsch-Osuch A. Pertussis: History of the disease and current prevention failure. Adv Exp Med Biol. 2016;934:77–82.
11. Hegerle N, Guiso N. Epidemiology of whooping cough & typing of Bordetella pertussis. Future Microbiol. 2013. Prieiga per internetą: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24199799/
12. Cantey JB, Sánchez PJ, Tran J, Chung W, Siegel JD. Pertussis: A persistent cause of morbidity and mortality in young infants. J Pediatr. 2014;164(6):1–5.
13. Nieves DJ, Heininger U. Bordetella pertussis. Microbiol Spectr. 2016;(3):1–21.
14. Kilgore PE, Salim AM, Zervos MJ, Schmitt H. Pertussis : Microbiology , Disease, Treatment and Prevention. 29(3), 449–486. Prieiga per internetą: https://doi.org/10.1128/CMR.00083-15 15. Carbonetti NH. Bordetella pertussis: new concepts in pathogenesis and treatment. 2016;287–94. 16. Di Mattia G, Nicolai A, Frassanito A, Petrarca L, Nenna R, Midulla F. Pertussis: New preventive strategies for an old disease. Paediatr Respir Rev. 2019;29:68–73. Prieiga per internetą: https://doi.org/10.1016/j.prrv.2018.03.011
34
North Am. 2015;29(4):699–713. Prieiga per internetą:
http://dx.doi.org/10.1016/j.idc.2015.07.005
18. Sealey KL, Belcher T, Preston A. Bordetella pertussis epidemiology and evolution in the light of pertussis resurgence. Infect Genet Evol. 2016;40:136–43. Prieiga per internetą: http://dx.doi.org/10.1016/j.meegid.2016.02.032
19. Poland GA. Pertussis outbreaks and pertussis vaccines: New insights, new concerns, new recommendations? Vaccine. 2012;30(49):6957–9.
20. Cherry JD. The 112-Year Odyssey of Pertussis and Pertussis Vaccines - Mistakes Made and Implications for the Future. J Pediatric Infect Dis Soc. 2019;8(4):334–41.
21. Gianfredi V, Bragazzi NL, Mahamid M, Bisharat B, Mahroum N, Amital H, et al. Monitoring public interest toward pertussis outbreaks: an extensive Google Trends–based analysis. Public Health. 2018;165:9–15. Prieiga per internetą: https://doi.org/10.1016/j.puhe.2018.09.001
22. Warfel JM, Edwards KM. Pertussis vaccines and the challenge of inducing durable immunity.
Curr Opin Immunol. 2015;35:48–54. Prieiga per internetą:
http://dx.doi.org/10.1016/j.coi.2015.05.008
23. Guiso N, Meade BD, Wirsing von König CH. Pertussis vaccines: The first hundred years.
Vaccine. 2020;38(5):1271–6. Prieiga per internetą:
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.11.022
24. Kapil P, Merkel TJ. Pertussis vaccines and protective immunity. Curr Opin Immunol. 2019;59:72–8. Prieiga per internetą: https://doi.org/10.1016/j.coi.2019.03.006
25. Chitkara AJ, Pujadas Ferrer M, Forsyth K, Guiso N, Heininger U, Hozbor DF, et al. Pertussis vaccination in mixed markets: Recommendations from the Global Pertussis Initiative. Int J Infect Dis. 2020;96:482–8. Prieiga per internetą: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.04.081 26. http://www.ulac.lt/ [Internetinis puslapis]. Prieiga per internetą:
