LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Kristina Bukantė
NATRIURETINIO PEPTIDO TYRIMO REIKŠMĖ
HEMODIALIZUOJAMIEMS PACIENTAMS
baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė: Dr. prof. A.I. Bumblytė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 5 PADĖKA ... 7 INTERESŲ KONFLIKTAS... 7ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS...10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Lėtinio inkstų nepakankamumo samprata ir jo progresavimo reikšmė ... 12
1.2. Galutinė inkstų funkcijos nepakankamumo stadija ... 13
1.2.1. Pakaitinės inkstų terapijos reikšmė ir svarba išgyvenamumui ... 14
1.3. Organizmo funkcinių sistemų pokyčiai sergant galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu ... 14
1.4. Inkstai ir širdies nepakankamumas ... 15
1.5. Diagnostiniai tyrimai atliekami hemodializuojamiems pacientams ... 16
1.6. Inkstų pažeidimo rodikliai ... 16
1.7. Albumino svarba organizmui ... 18
1.8. Inkstinė anemija ... 18
1.9. Dislipidemija ... 19
1.10. Natriuretinis peptidas ... 20
1.11. Arterinio kraujo spaudimo kontrolės svarba sergantiesiems galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu ... 21
2. TYRIMO METODIKA ... 23
2.1. Tyrimo objektas ... 23
2.2. Tiriamųjų imtis ... 23
2.3. Tyrimo metodika ... 23
2.4. Kraujo surinkimas ir pristatymas į laboratoriją ... 24
2.5. Ėminių ir mėginių paruošimas ir ištyrimas ... 24
2.6. Statistinė duomenų analizė ... 27
3. DARBO REZULTATAI ... 28
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 36
IŠVADOS ... 39
3
SANTRAUKA
Darbo autorė: Kristina Bukantė
Darbo pavadinimas: „Natriuretinio peptido tyrimo reikšmė hemodializuojamiems pacientams“.
Tyrimo tikslas: įvertinti galutiniu inkstų nepakankamumu sergančių hemodializėmis gydomų
pacientų biožymens NT-pro-BNP sąsajas su kardiovaskuline sistema bei 1 metų išgyvenamumu.
Iškelti darbo uždaviniai: ištirti pro-BNP dinamiką prieš ir po hemodializės, įvertinti NT-pro-BNP koncentracijos kitimo prieš ir po hemodializės ryšį su ultrafiltracijos dydžiu ir kraujospūdžio kontrole, ištirti NT-pro-BNP sąsajas su rutiniškai atliekamais tyrimais, įvertinti NT-pro-BNP koncentracijos sąsajas su širdies echoskopijos duomenimis, nustatyti NT-pro-BNP koncentracijos ryšį su hipervolemija, įvertinti NT-pro-BNP ryšį su išeitimis;
Metodai. Tyrime dalyvavo 53 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Detoksikacijos skyriuje ambulatoriškai hemodialize gydomi pacientai. Sudaryta anketa, rinkti demografiniai, klinikiniai duomenys bei biocheminių tyrimų rezultatai. Širdies echoskopijos duomenis, kurie atliekami 1 kartą metuose, vertino vienas gydytojas-rezidentas. Buvo prieš ir po hemodializes atliktas NT-pro-BNP koncentracijos įvertinimas, NT-pro-BNP tyrimo dieną registruotas sistolinis ir diastolinis arterinis kraujo spaudimas, buvo matuotas pacientų svoris prieš ir po hemodializės. Pacientai stebėti 1 metus laiko, vertinant išeitis. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics 17.0“ paketą.
Tyrimo rezultatai. Tyrimo metu visiems pacientams nustatytos padidėjusios NT-pro-BNP biožymens koncentracijos reikšmės prieš hemodializę ir po hemodializės, lyginant jas su rekomenduojamomis vertėmis. Vidutinė NT-pro-BNP koncentracija kraujyje prieš hemodializę tyrimo metu buvo 9 7711,19±9 779,12 pg/ml, o po hemodializės statistiškai reikšmingai sumažėjo ir siekė – 9 526,00±10 003,16 pg/ml (koreliacijos koeficientas r=0,96, o p<0,05). Vyrų ir moterų grupėse NT-pro-BNP koncentracija statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Koreliacija tarp ultrafiltracijos dydžio ir NT-pro-BNP biomarkerio po hemodializės silpna, neigiama ir nėra statistiškai reikšminga (r=-0,086, o p=0,54). Hipertenzija prieš hemodializę ir po hemodializės nustatyta 71,70 proc. tiriamųjų. Lyginant NT-pro-BNP koncentracijas tarp hipertenzijos grupių, reikšmingo skirtumo nerasta. Tarp NT-pro-BNP prieš hemodializę ir arterinio kraujo spaudimo gauti tyrimo rezultatai nekoreliavo (su sistoliniu kraujo spaudimu r=0,15, p>0,05, su diastoliniu - r=-0,076, p>0,05). NT-pro-BNP biožymuo koreliavo tik su dviem rutiniškai atliekamais tyrimais – serumo albuminu (r=-0,288,
4 p=0,033) ir natrio koncentracija (r=0,286, o p=0,034). Lyginant pacientų grupes pagal kairiojo
skilvelio funkciją nustatytas statistiškai reikšmingas NT-pro-BNP prieš hemodializę koncentracijų skirtumas (kai išmetimo funkcija sutrikusi - 17 039,44±11 155,18 pg/ml, kai išmetimo funkcija nesutrikusi- 6 903,44±8 030,38 pg/ml) p=0,029. Širdies kairio skilvelio hipertrofija nustatyta 58,06 proc. pacientų. Palyginus NT-pro-BNP koncentracijas prieš hemodializę tarp kairiojo skilvelio hipertrofijos grupių, nustatytas statististiškai reikšmingas skirtumas tarp pacientų su skilvelio hipertrofija (13 013,06±10 941,84 pg/ml) ir pacientų be skilvelio hipertrofijos (3 480,31±3 851,59 pg/ml), p=0,006. Pacientams, kuriems bioimpedansu diagnozuota hipervolemija, nustatytos statistiškai patikimai didesnės NT-pro-BNP koncentracijos prieš hemodializę ir po hemodializės (p<0,05). Tyrimo metu nustatytos statistiškai patikimai didesnės NT-pro-BNP koncentracijos prieš hemodializę pacientams, kurie mirė per 1 tyrimo metus (mirusiesiems - 22 015,6±10 952,43 pg/ml, gyviems - 8 898,44±9 122,47 pg/ml), p<0,05.
Išvados: NT-pro-BNP biožymens koncentracijos prieš hemodializę buvo didesnės nei po hemodializės. NT-pro-BNP biožymens koncentracijų pokyčiai prieš hemodializę ir po hemodializės nekoreliavo nei su ultrafiltracija nei su sistoliniu ir diastoliniu kraujo spaudimu. Rastas ryšys NT-pro-BNP biožymens su serumo albuminu ir natrio koncentracija. Pacientams, kuriems echoskopu nustatytas kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos sutrikimas bei kairiojo skilvelio hipertrofija, NT-pro-BNP biožymens koncentracija ženkliai didesnė nei tiems, kuriems šių patologijų nenustatyta. Pacientams su kliniškai išreikšta hipervolemija, NT-pro-BNP biomarkerio prieš ir po hemodializės koncentracijos vidurkis didesnis, nei pacientams, kuriems nustatyta normovolemija. Aukštas NT-pro-BNP koncentracijos vidurkis susijęs su blogesnėmis išeitimis.
5
SUMMARY
The author of the thesis: Kristina Bukantė
Title of the thesis: „Significance of the study of natriuretic peptide on hemodialysis patients“.
The purpose of the study: to evaluate interfaces of NT-pro-BNP biomarker of hemodialized patients suffering end stage renal disease with cardiac ultrasound, routine blood tests, blood pressure control and 1-year survival rate.
Research tasks: to analyse NT-pro-BNP dynamics before and after hemodialysis by assessing connection of NT-pro-BNP concentration change before and after hemodialyse with a rate of ultrafiltration and blood pressure control, to analyse interfaces NT-pro-BNP with routine tests, to assess interfaces of NT-pro-BNP concentration with data of cardiac ultrasound, to determine connection of pro-BNP concentration with hypervolemia, to assess connection of NT-pro-BNP with survival rate.
Methods and study subjects. 53 outpatient patients hemodialized in the Detoxification Department of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics Hospital participated in the study. A questionnaire was drawn up as well demographic and clinical data and results of biochemical tests were collected. The data of cardiac ultrasound (performed once a year) were assessed by one resident physician. Assessment of NT-pro-BNP concentration was carried out before and after HD, systolic and diastolic arterial blood pressure was registered was registered on the day of NT-pro-BNP test, weight of the patient was measured before and after hemodialysis. Patient monitoring lasted for 1 year, outcomes were assessed. Statistical analysis was performed using “IBM SPSS Statistics 17.0“ package.
Results: During the study all patients were diagnosed with increased NT-pro-BNP concentration before and after HD. During the study the average NT-pro-BNP concentration in the blood before and after HD was 9 7711,19±9 779,12 pg/ml, and it has decreased statistically significantly after HD and amounted to – 9 526,00±10 003,16 pg/ml (a correlation coefficient r=0,96, o p<0,05). There was no statistically significant difference between NT-pro-BNP concentration in male and female groups, p>0,05. Correlation between a rate of ultrafiltration and NT-pro-BNP biomarker is very week, negative and is statistically insignificant (r=-0,086, o p=0,54). 71,70% of the patients who participated in the study were diagnosed with hypertension before and after HD. No significant difference was found when comparing NT-pro-BNP concentration between groups of
6 hypertension. Results of the study obtained between NT-pro-BNP before HD and arterial blood pressure did not correlate. Pro-BNP biomarker correlated with two routine tests – serum albumin (r=-0,288, p=0,033) and sodium concentration (r=0,286, o p=0,034). Comparison of concentrations of NT-pro-BNP before HD between the groups of ejection fraction (EF) function of the left ventricle revealed statistically significant difference (EF function is impaired - 17 039,44±11 155,18 pg/ml, EF function is not impaired - 6 903,44±8 030,38 pg/ml), p=0,029. 58,06% of the patients were diagnosed with left ventricular hypertrophy (LVH). Comparison of NT-pro-BNP before HD between the LVH groups also revealed statistically significant difference (diagnosed with LVH - 13 013,06±10 941,84 pg/ml, not diagnosed with LVH - 3 480,31±3 851,59 pg/ml), p=0,006. Statistically reliably higher NT-pro-BNP concentrations before and after HD, p<0,05, were determined for the patients diagnosed with hypervolemia. Statistically reliably lower NT-pro-BNP average concentrations before HD were determined during the study for the patients who are alive compared to those who died (for dead - 22 015,6±10 952,43 pg/ml, for alive - 8 898,44±9 122,47 pg/ml), p<0,05.
Conclusions: NT-pro-BNP concentrations are at an average higher before HD than after HD. Changes of NT-pro-BNP biomarker concentrations before and after HD were not associated with ultrafiltration and systolic and diastolic blood pressure. A connection between NT-pro-BNP and serum albumin and sodium concentration was found out. However, clinically this connection is insignificant. Concentration of NT-pro-BNP biomarker in patients diagnosed with disorders of ejection fraction of the left ventricular and left ventricular hypertrophy during cardiac ultrasound is significantly higher compared to patients who are not diagnosed with such pathologies. An average of NT-pro-BNP biomarker concentration before and after HD is higher in patients diagnosed with expressed hypervolemia compared to patients who are diagnosed with normovolemia. High average of NT-pro-BNP concentration is associated with mortality rate.
7
PADĖKA
Noriu padėkoti LSMUL doc. dr. Rūtai Vaičiūnienei už pagalbą rengiant darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
SANTRUMPOS
AKS - arterinis kraujo spaudimas ALB – albuminas
BNP – smegenų natriuretinis peptidas CRB - C reaktyvinis baltymas
GFG - glomerulų filtracijos greitis
GIFN - galutinis inkstų funkcijos nepakanka HB - hemoglobinas
HD - hemodializė IF - išstūmimo frakcija
KSH - kairiojo skilvelio hipertrofija KSH - kairiojo skilvelio hipertrofija LIL - lėtinė inkstų liga
LIN - lėtinis inkstų nepakankamumas
NT-pro-BNP – neaktyvus prohormonas-smegenų natriuretinis peptidas PD - peritoninė dializė
9
SĄVOKOS
Hemodializuojamas pacientas – pacientas su galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu, kurio gydymui taikoma hemodializė.
Ultrafiltracija – hemodializės metu pašalinamas skysčių perteklius iš organizmo.
Hipervolemija – ekstraląstelinio skysčio kiekio santykis su bendru kūno vandens kiekiu siekiantis daugiau nei 0,39.
Normovolemija – ekstraląstelinio skysčio kiekio santykis su bendru kūno vandens kiekiu nesiekiantis 0,39.
10
ĮVADAS
Lėtinės inkstų ligos, įskaitant ir galutinį inkstų funkcijos nepakankamumą, yra pasaulinė problema. Dažniausiai galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergančiųjų komplikacijų atsiradimas bei mirštamumas yra susijęs su širdies ir kraujagyslių ligomis.
Esant galutiniam inkstų nepakankamumui taikomas pakaitinės inkstų funkcijos gydymas. ERA-EDTA 2013 (European Renal Association – European Dialysis and Transplantation
Association) metų duomenimis, tokiose valstybėse kaip Portugalija, Ispanija pakaitine inkstų terapija
gydomų pacientų skaičius siekė gerokai daugiau kaip 1000/mln. gyventojų. Lietuvoje situacija šiek tiek geresnė – sergančiųjų galutiniu inkstų nepakankamumu ir gydomų pakaitine inkstų terapija pacientų registruota 719/mln. gyventojų. Peritonine dialize gydomų pacientų skaičius yra nedidelis – nesiekia 50 sergančiųjų. Bendras inksto transplantacijų skaičius mūsų šalyje 2013 metais siekė 28/mln. gyventojų [1, 2].
Tarp inkstų ir širdies veiklos yra siejamas glaudus tarpusavio ryšys. Širdies veikla priklauso nuo inkstų reguliuojamo elektrolitų kiekio kraujyje bei skysčių kiekio organizme, o inkstų veikla priklauso nuo širdies darbo dėl palaikomo arterinio kraujo spaudimo.
Vienas iš naujesnių žymenų, kuris yra specifiškas širdies nepakankamumui, bet nespecifiškas lėtinėms inkstų ligoms vertinti ir diagnozuoti, yra smegenų natriuretinis peptidas. Jis galėtų būti atliekamas ir dializuojamiems pacientams, siekiant įvertinti ir palaikyti inkstų ir širdies bei kraujagyslių homeostazę, reguliuojant kraujo tūrį bei skysčių perteklių organizme [3].
Lėtiniu inkstų nepakankamumu sergantieji dažnai susiduria su hiperlipidemija, anemija, hiponatremija, baltymų ir kalorijų stygiumi dėl nepilnavertės mitybos, todėl šių būklių kontrolė vertinama atliekant tokius tyrimus kaip cholesterolio, natrio, albumino, hemoglobino kiekio nustatymas kraujyje.
Reguliariai atliekami kraujo tyrimai ir kasmetiniai širdies echoskopijos tyrimo rezultatai leidžia stebėti paciento sveikatos būklės sunkumą, skirti tinkamą gydymą ir prognozuoti ligos išeitis bei siekiant išvengti lėtinio inkstų nepakankamumo komplikacijų, koreguoti širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizikos veiksnius.
Magistro baigiamajame darbe bus aptariama inkstų nepakankamumu sergančiųjų hemodializėmis gydomų pacientų biožymens NT-pro-BNP ryšys su širdies echoskopijos duomenimis, atliekamais rutininiais tyrimais, arteriniu kraujo spaudimu, hipervolemija bei išeitimis ir atliekama retrospektyvinė duomenų analizė.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: įvertinti galutiniu inkstų nepakankamumu sergančių hemodializėmis gydomų
pacientų biožymens NT-pro-BNP sąsajas su kardiovaskuline sistema bei 1 metų išgyvenamumu.
Tyrimo uždaviniai:
1. Ištirti NT-pro-BNP dinamiką prieš ir po hemodializės;
2. Įvertinti NT-pro-BNP koncentracijos kitimo prieš ir po hemodializės ryšį su ultrafiltacijos dydžiu ir kraujospūdžio kontrole;
3. Įvertinti NT-pro-BNP sąsajas su rutiniškai atliekamais tyrimais;
4. Įvertinti NT-pro-BNP koncentracijos sąsajas su širdies echoskopijos duomenimis; 5. Įvertinti NT-pro-BNP koncentracijos ryšį su hipervolemija;
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Lėtinio inkstų nepakankamumo samprata ir jo progresavimo reikšmė
Lėtinės inkstų ligos, įskaitant ir galutinę inkstų nepakankamumo stadiją, yra problema ne tik Lietuvoje, bet ir visame Pasaulyje, kadangi kiekvienais metais sergančiųjų galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu (GIFN) vis daugėja [1, 2]. Šio polietiologinio klinikinio sindromo metu stebimas progresuojantis ir negrįžtamas nefronų praradimas su laipsniškai mažėjančiu glomerulų filtracijos greičiu. Negydant GIFN vystosi ureminė intoksikacija, hiperkalemija, metabolinė acidozė ir galima mirtis [3, 4]. Pasak Virkečio G. ir bendraautorių: "Lietuvoje nėra vieningo registro, rodančio nefrologinių ligų paplitimą - apytiksliai žinoma, kad iš milijono gyventojų dėl lėtinio inkstų nepakankamumo (LIN) dializuojama 300 - 350 žmonių. Kasmet prisideda apie 150 naujų ligonių, kuriems būtina hemodializė (HD)" (2011; 4:80-83, žurn. Sveikatos mokslai. G. Virketis, O. Merkutova, J. Mikštaitė). Tačiau nuo 2013 metų, Lietuvoje hemodializėmis gydomų ligonių skaičius pradėtas skelbti European Renal Association – European Dialysis and Transplantation Association (ERA-EDTA) registre ir 2013 metų duomenimis Lietuvoje iš viso buvo 1361 dializėmis gydomi pacientai [1].
Nustačius lėtinės inkstų ligos (LIL) požymius ir inkstų struktūros pokyčius, trunkančius ilgiau nei 3 mėnesiu, LIL procesas skirstomas į stadijas (žr. 1 lentelė) vertinant glomerulų filtracijos greitį (GFG) [6, 7].
1 lentelė: LIL stadijos [6]
LIL stadija GFG (ml/min./1.73 m2) Apibūdinimas
1 ≥90 Inkstų funkcija gera
2 89-60 Lengvas inkstų nepakankamumas
3a 45-59 Vidutinio sunkumo inkstų
nepakankamumas.
3b 30-44 Progresuojantis vidutinio sunkumo
inkstų nepakankamumas.
4 29-15 Sunkus inkstų nepakankamums
5 <15 Galutinis negrįžtmas inkstų
13 LIL progresavimo rizikai nustatyti vertinamas GFG kartu su albuminurijos dydžiu, ligos priežastimi bei kitais veiksniais ar ligomis, kurios gali daryti įtaką LIL progresavimui [7].
GFG matavimas yra patikimiausias rodiklis, siekiant įvertinti inkstų funkciją [6]. LIL pradinėse stadijose GFG gali būti normalus ar šiek tiek sumažėjęs. Esant žymesniems inkstų funkcijos bei jų anatominiams sutrikimams vėlesnėse stadijose atsiranda antriniai hemodinaminiai bei metaboliniai veiksniai: proteinurija, sisteminė ir intraglomerulinė hipertenzija, likusių glomerulų hipertrofija, dislipidemija, anemija, hiperkalemija, kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimai, metabolinė acidozė [6]. Atsiradusios komplikacijos pagreitina širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimą bei progresavimą, o hiperkalemija gali būti staigios mirties priežastis. Širdies kraujagyslių ligos yra viena iš pagrindinių mirties priežasčių sergant LIN galutine stadija [8].
Kai pasiekiama penktoji - galutinė inkstų nepakankamumo stadija vieninteliai kovos su liga būdai yra dializė arba transplantacija [8].
1.2. Galutinė inkstų funkcijos nepakankamumo stadija
Kaip jau buvo minėta, Lietuvoje kaip ir visame pasaulyje dializuojami pacientai užima svarbią ir reikšmingą vietą epidemiologiniu požiūriu [8, 9]. Bendroje populiacijoje: Europoje, Amerikoje, Azijoje, Australijoje bei kitose šalyse galutinis inkstų funkcijos nepakankamumo paplitimas siekia >7 proc. jauniems žmonėms ir iki 36 proc. vyresnio amžiaus žmonėms. [9].
GIFN yra sudėtingas imuninis - uždegiminis atsakas, pasireiškiantis organizmo funkcinių sistemų patologiniais pokyčiais [8]. Jis diagnozuojamas kai GFG yra<15 ml/min, o gydymas dializėmis pradedamas, kai GFG nustatomas žemiau 10 ml/min [10].
Esant GIFN, gali būti stebima oligurija, tačiau gali būti, kad šlapimo kiekis išlieka ir nepakitęs. Abiems GIFN atvejais būdinga ne tik padidėjusi kreatinino, šlapalo koncentracija serume, bet dažnai stebima hiperkalemija, hiperfosfatemija. Taip pat neretai stebima hiponatremija, hipokalcemija, anemija, albumino kiekio sumažėjimas kraujyje. [10]. Negydoma LIL galutinė stadija pacientams baigiasi letaliai.
14 1.2.1. Pakaitinės inkstų terapijos reikšmė ir svarba išgyvenamumui
Sergant galutiniu inkstų nepakankamumu ligonis gali gyventi tik taikant pakaitinę inkstų terapiją. Hemodializė, peritoninė dializė ir po jų atliekama inkstų transplantacija arba išankstinė inkstų transplantacija yra pagrindinės pakaitinės inkstų terapijos rūšys [11, 12].
Dializės metu organizmas apvalomas nuo besikaupiančių jame toksiškų medžiagų ir pašalinamas perteklinis skysčių kiekis, kurio negali pašalinti inkstai, taip siekiama atstatyti elektrolitų disbalansą ir palaikyti normalią pH pusiausvyrą organizme [11, 13]. Dializės svarba - kiek įmanoma užtikrinti skysčių homeostazę organizme.
Hemodializė (HD) - tai kraujo dializė vykstanti ne organizmo viduje. Kraujas valomas cirkuliuojant jam per filtrą, kuris prijungiamas prie dializės aparato. Hemodializei reikalinga suformuota arterinė-veninė jungtis (fistulė) rankoje arba dializei skirtas centrinės venos kateteris. HD esmė ta, kad siekiama kraują valyti nuo toksiškų medžiagų apykaitos produktų bei skysčių pertekliaus difuzijos ir ultrafiltracijos būdu per dializatoriuje esančios membranos pusiau pralaidžias poras [6, 11]. Peritoninės dializės (PD) metu dializė vyksta organizmo viduje, t.y. dializės tirpalas suleidžiamas tam tikram laikui į pilvaplėvės ertmę ir po to pašalinamas per chirurgiškai įvestą vidinį kateterį. Pilvaplėvės ertmėje yra smulkių kraujagyslių laidi sistema, kuri veikia kaip filtras, pro kurį vyksta skysčių pertekliaus bei toksinių medžiagų pašalinimas iš organizmo į dializatą [11]. Lietuvoje PD gydosi tik nedidelis sergančiųjų GIFN skaičius [1].
Nors HD ir PD yra veiksmingi pakaitinės inkstų terapijos būdai, tačiau inksto persodinimas - pats fiziologiškiausias ir efektyviausias pakaitinės inkstų terapijos metodas, tačiau ne visiems galutiniu inkstų nepakankamumu sergantiesiems jis gali būti taikomas dėl nustatytų galimų kontraindikacijų ir dėl kadaverinių donorų stygiaus. Todėl pakaitinės inkstų terapijos pagrindinis metodas išlieka dializė [12, 13].
1.3. Organizmo funkcinių sistemų pokyčiai sergant galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu
Esant GIFN mažiau ar daugiau pažeidžiamos visos organizmo funkcijos. Sergant GIFN kvėpavimo sistemos sutrikimai pasireiškia: plaučių edema ir/ar Kusmaulio kvėpavimu. Plaučių edema atsiranda dėl skysčių pertekliaus organizme, o Kusmaulio kvėpavimą įtakoja acidozė [9].
Širdies ir kraujagyslių sistemos funkciniai pokyčiai pasireiškia: hipertenzija, kairiojo širdies skilvelio hipertrofija, išemine širdies liga, kai padidėja širdies darbo krūvis dėl anemijos, progresuojančia ateroskleroze ir perikarditu [5].
15 Inkstų kraujotakos sutrikimai dažniausiai yra nulemti inkstų arterijų aterosklerozės, rečiau - fibromuskulinės displazijos, ar kitų priežasčių. Dėl suaktyvėjusios renino-angiotenzino-aldosterono sistemos vystosi renovaskulinė hipertenzija, dėl to, kad siaurėja inksto (ų) arterijos (ų) spindis [6].
Renalinė hipertenzija yra viena iš priežasčių, rodančių blogėjančios inkstų funkcijos komplikacijas. Moksliškai nustatyta, kad mažėjant GFG, hipertenzijos atvejų daugėja [14]. Pacietams su lengvo laipsnio arterine hipertenzija inkstinėhipertenzija pasitaiko gan retai. Tačiau esant sunkiai ar atspariai gydymui arterinei hipertenzijai, inkstinė hipertenzija pasitaiko net iki 45 proc sergančiųjų [6]. Kraujospūdžiui padidėjus 10 mmHg dializėmis gydomiems pacientams iki 48 proc. padidėja kairiojo skilvelio hipertrofijos rizika. Taip pat ženkliai padidinama išeminės širdies ligos bei širdies nepakankamumo išsivystymo galimybė [14].
Nervų sistemos pokyčiams būdinga encefalopatija, periferinė neuropatija, sutrikusi judesių koordinacija, raumenų trūkčiojimas, stuporas ir esant sunkiai uremijai - koma. Uremijos toksinų kaupimasis susijęs su GIFN [6].
Virškinimo sistemos pokyčiams būdinga: anoreksija, pykinimas, vėmimas, opos burnoje, stomatitas, šlapalo kvapas iš burnos, pankreatitas, kuris atsiranda galinėje inkstų nepakankamumo stadijoje ir kiti požymiai. Virškinimo sistemos pakitimus įtakoja metabolinių rūgščių ir kitų metabolizmo produktų susilaikymas organizme [6].
LIN būdinga odos pigmentacija ir pasireiškiantis niežulys. Oda būna išblyškusi, gelsvos ar pilkšvos spalvos dėl urochromų susilaikymo organizme. Niežulys atsiranda dėl didelės fosforo koncentracijos kraujyje ir neuropatijos [6].
1.4. Inkstai ir širdies nepakankamumas
Dažnai sergant širdies nepakankamumu sutrinka ir inkstų funkcija, tačiau gali būti ir atvirkščiai: kai lėtinis inkstų nepakankamumas sukelia lėtinį širdies nepakankamumą dėl kairiojo skilvelio hipertrofijos (KSH), diastolės sutrikimo, širdies vožtuvų ir kraujagyslių kalcifikacijos, ureminės kardiomiopatijos [6, 11].
Esant širdies nepakankamumui, nustatoma sumažėjusi širdies išstūmimo frakcijos (IF) funkcija, o tuo pačiu ir sumažėjęs arterijų prisipildymas, dėl to suaktyvėja baroreceptoriai, kurie sukelia neuroharmonį atsaką: suaktyvėja renino-angiotenzino bei simpatinės nervų sistemos, padidėja antidiurezinio hormono ir endotelino išsiskyrimas [6]. Progresuojant širdies nepakankamumui kompensaciniai inkstų mechanizmai išsenka.
16 Natrio ištyrimas ir jo koncentracijos nustatymas yra vienas iš rodiklių vertinant inkstų funkcijos nepakankamumo riziką. Tuo pačiu vertinamas ir širdies nepakankamumas esant ryškiai hiponatremijai. Kai natrio koncentracija kraujo serume <125 mmol/l - galima širdies kraujagyslių ligos galutinė stadija [6]. Esant padidėjusiai natrio ir vandens reabsorbcijai inkstų kanalėliuose mažėja šių medžiagų išsiskyrimas su šlapimu, dėl to organizme pradeda kauptis natris ir ypač vanduo. Organizme vandens susikaupia kur kas daugiau nei natrio, todėl natrio koncentracijos ištyrimas kraujyje atspindi natrio ir vandens santykį ir parodo hiponatremiją [3].
Natrio bei vandens išsiskyrimo sutrikimas sukelia viso kūno patinimą, o tai gali sukelti plaučių ir smegenų edemas [9, 14].
1.5. Diagnostiniai tyrimai atliekami hemodializuojamiems pacientams
Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 metų rugpjūčio 14 dienos patvirtintu įsakymo pakeitimu, dializuojamiems pacientams vieną kartą per mėnesį turi būti atliekami laboratoriniai kraujo tyrimai. Matuojamos elektrolitų koncentracijos kraujo serume prieš HD ir jei reikia po HD. Taip pat įvertinami inkstų funkcijos rodikliai: kreatinino bei šlapalo koncentracijos matavimas kraujo serume. Matuojama albumino koncentracija ir atliekamas automatizuotas bendro kraujo tyrimas [15].
Pagal sveikatos apsaugos ministro įsaką, vieną kartą per tris mėnesius reikia įvertinti: C-reaktyvinio baltymo (CRB), kepenų fermentų, feritino, bendro baltymo, šlapimo rūgšties, cholesterolio koncentraciją kraujo serume, bei išmatuoti parathormono (PTH) koncentraciją serume [15].
Vieną kartą per metus atliekamas širdies echoskopijos ir viršutinės pilvo dalies echoskopijos tyrimas [15].
1.6. Inkstų pažeidimo rodikliai
GIFN sergančiųjų kraujyje matuojama nebaltyminės kilmės azotinių medžiagų koncentracija, t.y. galutiniai baltymų skilimo produktai, kuriuos organizmas normaliai turi pašalinti. Pacientams sergant LIL galutine nepakankamumo stadija stebima ryški hiperazotemija. Svarbiausi hiperazotemijos rodikliai yra kreatininas ir šlapalas. Siekiant įvertinti inkstų funkciją būtina tirti abu šiuos rodiklius [12].
17 Esant nedideliems inkstų funkcijos sutrikimams šlapalo koncentracija kraujo serume pradeda didėti pirmoji, o kreatinino koncentracija kurį laiką išlieka nepakitusi. Nuolatinis kreatinino koncentracijos padidėjimas kraujo serume rodo, kad yra lėtinis inkstų funkcijos sutrikimas.
Šlapalas - galutinis baltymų apykaitos rodiklis, kurį sintetina kepenys. Šlapalo mažėjimas HD metu parodo dializės kokybę [11]. Šlapalo padidėjimo ar sumažėjimo priežastys pateiktos 2 lentelėje.
2 lentelė: Dažniausios šlapalo kitimo priežastys [17,33]
Dažniausios padidėjimo priežastys: Dažniausios sumažėjimo priežastys: 1. Sutrikusi inkstų veikla dėl:
• sutrikusios kraujotakos esant širdies nepakankamumui, dehidratacijai ir trūkstant druskų, esant šokui;
• ŪIL ir LIL;
• postrenalinė kliūtis trukdanti šlapimui nutekėti;
• gausaus baltyminio maisto.
1. Trūkstant baltymų mityboje; 2. Padidėjęs baltymų sunaudojimas; 3. Sunkios kepenų patologijos; 4. Apsinuodijimas;
5. Nėštumas.
Pats šlapalas yra netoksiškas organizmui, tačiau jo padidėjimas rodo, kad organizme kaupiasi toksiški junginiai, kurių padidėjimas dažniausiai susijęs su inkstų veiklos sutrikimais [16].
Didžiausias kreatinino kiekis susidaro raumenyse iš kreatinfosfato. Tai galutinis kreatinino metabolizmo produktas. Kreatinino koncentracija proporcinga raumenų masei, jam susidaryti įtakos turi amžius bei lytis. Kreatininui patekus į kraują, jis laisvai filtruojamas per inkstų filtrą ir tai atspindi funkcionuojančių glomerulų kiekį. Esant patologijai, kai glomerulų skaičius mažėja, kartu mažėja ir kreatinino filtracija pro juos, o kreatinino koncentracija kraujo serume juda priešinga kryptimi - didėja [8]. Kreatinino koncentracijos padidėjimo kraujo serume priežastys gali būti įvairios (3 lentelė).
3 lentelė. Dažniausios kreatinino kitimo priežastys [17,33]
Dažniausios padidėjimo priežastys: Dažniausios sumažėjimo priežastys 1. Inkstų funkcijos sutrikimai:
• ŪIL ir LIL; 2. Hipertirozė; 3. Raumenų ligos: • raumenų distrofija, • polimiozitas, • "sutraiškymo" sindromas, 4. Vartojama daug mėsos.
18 1.7. Albumino svarba organizmui
Albuminas yra baltymas, kuris sudaro 55-65 % visų plazmos baltymų. Jis palaiko plazmos koloidinį osmosinį slėgį ir dėl to svarbus palaikant cirkuliuojančio kraujo tūrį [17]. Jis dalyvauja daugybės ligandų pernašoje bei kaupime ir tarnauja kaip endogeninių amino rūgščių šaltinis. Tai pagrindinė transportinė medžiaga organizme.
Hiperalbuminemija turi mažą diagnostinę reikšmę, išskyrus dehidraciją. Hipoalbuminemija yra labai dažna daugelio būklių metu ir atsiranda dėl įvairių veiksnių: sutrikusios baltymų gamybos dėl kepenų ligų (pirminė) ar dėl sumažėjusio baltymų gavimo su maistu (antrinė); padidėjusio katabolizmo dėl audinių pažeidimo (sunkūs nudegimai) ar uždegimo; amino rūgščių malabsorbcijos (Krono liga); proteinurijos dėl nefrozinio sindromo; baltymų netekimo su išmatomis (vėžinės ligos). Sunkios hipoalbuminemijos atvejais albumino koncentracija plazmoje yra žema, o žemas plazmos onkotinis slėgis leidžia vandeniui judėti iš kapiliarų į audinius ir sukelia edemas. GIFN sergantiems pacientams albumino kiekis prarandamas dializių metu. Albumino koncentracijos tyrimai taip pat svarbūs vertinant paciento atsaką į papildomą mitybą [17].
1.8. Inkstinė anemija
Anemija - vienas dažniausių GIFN požymių. Anemijos priežastis ir diagnozė patvirtinama klinikiniais laboratoriniais tyrimais [18].
Anemija – patologinė būklė, kai kraujyje sumažėja hemoglobino ir eritrocitų kiekis, todėl audiniai nepilnavertiškai aprūpinami deguonimi. [19].
Inkstinė anemija blogina ligonių gyvenimo kokybę bei išgyvenamuą ne tik dėl esamos hipoksijos audiniuose, bet ir dėl didėjančio širdies tūrio, kuris skatina vystytis širdies nepakankamumą, organizmas tampa jautresnis infekcijoms [17, 18].
Pasak gydytojos nefrologės I. Skarupskienės, esant anemijai žmogaus kaulų čiulpuose kiekvieną diena žūva apie 1 proc. eritrocitų, todėl vyksta pastovi raudonųjų kraujo ląstelių gamyba. Eritropoezę teigiamai veikia pakankamas kiekis hormono eritropoetino, kuris sintetinamas inkstų ląstelėse [18]. Eritropoetino sintezės stoka viena iš pagrindinių ir dažniausių inkstinę anemiją sukeliančių priežasčių.
Eritropoetino poveikis kaulų čiulpų ląstelėms gali būti slopinamas dėl GIFN metu organizme besikaupiančių toksinių medžiagų. Dėl šių priežasčių sumažėja eritrocitų išgyvenamumas.
19 Uždegiminės ligos taip pat slopina eritropetino poveikį, sutrikdo normalų geležies panaudojimą organizme [9, 20].
Anemijai įtakos turi geležies ir folinės rūgšties stoka organizme [20], bei sergant GIFN atsirandančios lėtinės komplikacijos: kraujavimas iš arterioveninės jungties punkcijos vietos, netenkant kraujo HD metu [6].
Inkstinė anemija nustatoma, kai kreatinino koncentracija kraujo serume siekia ≥200-300 mmol/l, o GFG < 30 ml/min [18].
Geležies koncentracijos kraujo serume nustatymas nėra tikslingas įvertinti šio mikroelemento trūkumą organizme. Kur kas vertingesnis yra geležies atsargas atspindintis feritino tyrimas, remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-956, turi būti atliekamas, bent 1 kartą per 3 mėnesius. Svarbu žinoti, kad esant lėtinėms uždegiminėms ligoms, feritino koncentracija kraujo serume taip pat didėja, kadangi jis yra vienas iš uždegiminių baltymų [15].
Viena iš priežasčių dėl ko organizme trūksta geležies hemodializuojamiems pacientams - tai jos pablogėjęs pasisavinimas žarnyne su maistu, dėl tam tikrų medikamentų vartojimo [18]. Nepilnavertį geležies įsisavinimą atspindi transferinas. Tai rodiklis, leidžiantis įvertinti visos cirkuliuojančios kraujyje geležies gebėjimą prisijungti prie transferino hemoglobino katabolizmo metu [17], tačiau transferino kiekis kinta priklausomai nuo paros laiko ir mitybos, todėl jo indėlis diagnozuojant anemiją kur kas mažesnis lyginant su feritino nustatymu [17, 18]. Transferino padidėjimas yra svarbus geležies trūkumo požymis sergant GIFN. Atsižvelgiant į užsienio autorės Miskulin ir bendraautorių atliktos studijos rezultatus, transferino gebėjimo jungtis su geležimi efektyvumas mažėja priklausomai nuo pacientui skirtų dializių skaičiaus ir ilgamečių dializių atlikimo (kuo ilgiau ir kuo dažniau atliekamos dializės, tuo transferino koncentracijos rodiklis didesnis) [21].
1.9. Dislipidemija
Dislipidemija pasireiškia sutrikusiu kraujo lipidų balansu, kuris labai dažnai stebimas ligoniams su LIL, įskaitant ir GIFN stadiją. Lipidų metabolizmo pokyčiams gali lemti: GFG, cukrinis diabetas, proteinurijos sunkumas, imunosupresinių vaistų vartojimas, pakaitinės inkstų terapijos gydymo būdas, gretutinės ligos bei mitybos nesubalansuotumas [22].
Sergantiesiems GIFN dažnai stebimos komplikacijos susijusios su širdies ir kraujagyslių patologiniais pokyčiais. Viena to priežasčių - per didelė cholesterolio koncentracija kraujyje. Progresuojant aterosklerozei galima inkstų(o) arterinė stenozė, dėl pablogėjusios inksto kraujotakos.
20 Dėl inksto išemijos hipertrofuoja jukstaglomerulinis aparatas, didėja renino sekrecija, bei daugėja angiotenzino II. Visa tai daro įtaką arterinio kraujo spaudimo padidėjimui [6].
Tarptautinės KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ekspertų grupės klinikinių praktikos gairių teigimu, nėra tiesiogiai įrodyta, jog nuolatinė cholesterolio stebėseną kraujo serume susijusi su LIL geresnėmis klinikinėmis baigtimis, tačiau šis tyrimas gan svarbus siekiant pagerinti antrine dislipidemija sergančiųjų sveikatą [7]. Ekspertai teigia, kad lipidų koncentracijos matavimas galėtų būti pravartus rodiklis stebint GIFN sergančiųjų būklės progresavimą dėl galimų širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų.
1.10. Natriuretinis peptidas
Pacientai sergantys GIFN labai dažnai kenčia nuo širdies - kraujagyslių sistemos komplikacijų. Pasaulio mokslininkai nustatė, kad sergančiųjų GIFN pagrindinė mirties priežastis yra širdies-kraujagyslių sistemos komplikacijos, kurios sudaro net iki 55 proc. visų mirties priežasčių sergant GIFN [23]. Todėl svarbu progresuojant LIN ar esant GIFN tinkamai įvertinti širdies-kraujagyslių ligų atsiradimo riziką.
Esant normaliai inkstų veiklai yra palaikoma ir užtikrinama organizmo homeostazė. Kai nustatomos inkstų patologijos - ji sutrikdoma [24].
Natriuretiniai peptidai priskiriami vazoaktyvių peptidų šeimai, kurie dalyvauja palaikant organizmo homeostazę reguliuojant vandens ir natrio patekimą ir išsiskyrimą. Todėl jie yra svarbūs širdies-kraujagyslių nepakankamumui vertinti [23]. Pasak profesoriaus Kėvelaičio, prieširdžių natriuretinis peptidas (atriopeptinas) mažina Na+ ir vandens reabsorbciją, todėl didina jų išsiskyrimą su šlapimu (natriurezę) [24].
Natriuretinių peptidų šeimą sudaro trys tarpusavyje struktūriškai panašūs, tačiau genetiškai skirtingi peptidai: prieširdžių natriuretinis peptidas, smegenų natriuretinis peptidas (B tipo), C - natriuretinis peptidas. Prieširdžių ir B tipo natriuretinis peptidas (BNP) jungiasi prie jiems jautrių A tipo receptorių ir didina natriurezę, veikia vazodilatatiškai bei slopina renino sintezę [23].
Žmogaus BNP genas koduoja iš 108 aminorūgščių sudarytą prohormoną, pro-BNP. Išsiskyrimo į kraujo plazmą metu jis suskyla į biologiškai neaktyvią formą - N-terminalinę dalį (NT-pro-BNP) ir aktyvią dalį - neurohormoną BNP [25].
NT-pro-BNP gali būti kardiorenalinio sindromo žymuo, nes yra gan glaudžiai susijęs su inkstų funkcine veikla [25].
21 Pasaulio mokslininkai ištyrė, kad progresuojant inkstų patologijai BNP rodiklis nuolat didėja, o jo reikšmė atvirkščiai koreliuoja su GFG, kai yra sumažėjęs inkstų klirensas. [26].
Nyderlandų gydytojai pastebėjo, kad BNP beveik visada yra padidėjęs sergantiesiems GIN nepakankamumu virš įprastinės matavimo ribos, todėl tai gali sukelti sunkumų diagnozuojant ir vertinant bei prognozuojant LIL ligos progresavimą [23]. BNP rodiklį naudingiausia tirti tuomet, kai yra lengvas ar vidutinis inkstų nepakankamumas, kuris progresuojant baigiasi GIFN, nes pati dializė didina BNP [27].
Manoma, kad BNP rodiklio didėjimui įtakos gali turėti ir paciento kūno sudėjimas. Padidėjęs tarpląstelinis skystis, gali sukelti kairiojo skilvelio dilataciją ir pro-BNP padidėjimą [23].
NT-pro-BNP tyrimas pasižymi didesniu jautrumu ir specifiškumu nei kiti natriuretiniai peptidai, kadangi pro-BNP gyvavimo pusperiodis yra 120 minučių, o BNP - vos 22 minutės. NT-pro-BNP yra didesnės molekulinės masės ir stabilesnis nei BNP, todėl jį nustatyti šiuolaikiniais laboratoriniais analizatoriais yra lengviau [25].
1.11. Arterinio kraujo spaudimo kontrolės svarba sergantiesiems galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu
Inkstai turi tiesioginės įtakos kraujospūdžio padidėjimui arba sumažėjimui. Progresuojant inkstų nepakankamumui organizme susilaiko natris ir vanduo, pažeidžiama renino - angiotenzino sistema, kontroliuojanti kraujospūdį, dėl to vystosi renalinė inkstų hipertenzija [5, 6].
Moksliškai įrodyta, kad arterinė hipertenzija gali būti lėtinių inkstų ligų priežastinis veiksnys ir pasekmė. Lietuvos nefrologai teigia, kad arterinės hipertenzijos atsiradimas būdingas >80 proc. ligonių su galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu ir tai yra viena svarbiausių priežasčių, skatinančių LIL progresavimą iki GIFN [4, 8]. Dažniausiai pirma atsiranda inkstų liga, o tik vėliau atsiranda arterinė hipertenzija [6].
Dažniausios hipertenzijos priežastys sergant galutiniu inkstų nepakankamumu yra: skysčių susilaikymas organizme, renino - angiotenzino sistemos aktyvacija, simpatinės sistemos hiperaktyvumas, padidėjęs azoto oksido kiekis kraujotakoje. Išmatuoto sistolinio kraujospūdžio vertė >140 mm Hg ir/ar diastolinio kraujospūdžio - >90 mm Hg yra laikoma padidintu kraujospūdžiu. Ligoniams, kuriems nustatyta izoliuota sistolinė arterinė hipertenzija, sudėtinga suvaldyti kraujospūdžio didėjimą, todėl jų kraujospūdis patenkinamas, kai yra 140-150 mm Hg prieš dializę [29].
22 Sergančiųjų GIFN mitybos racione druskos kiekis turėtų būti kuo labiau mažinamas [13], kadangi druska taip pat skatina arterinio kraujospūdžio didėjimą.
23
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tyrimo objektas
Į tyrimą įtraukti LSMU ligoninės Kauno klinikose Detoksikacijos skyriuje ambulatoriškai hemodializuojami galutiniu inkstų nepakankamumu sergantys pacientai.
Tyrimui atlikti išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Bioetikos centro leidimas, kurio Nr. BEC-LMB(M) - 192 (priedas1). Leidimo išdavimo data 2016-01-13.
2.2. Tiriamųjų imtis
Tyrime dalyvavo iš viso 53 Kauno klinikų Detoksikacijos skyriuje galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergantys ir hemodializėmis gydomi pacientai. Tiriamųjų grupę sudarė 29 vyrai (54,7 proc.) ir 24 moterys (45,3 proc.). NT-pro-BNP tyrimo koncentracijų matavimai atlikti prieš hemodializę ir po hemodializės.
2.3. Tyrimo metodika
Tyrimo duomenų rinkimas prospektyvus naudojant medicininių dokumentų duomenis: ligonio sveikatos ambulatorinių kortelių (forma Nr.025/a) duomenis, ambulatorinę hemodializėmis gydomų pacientų lapuose pateiktą informaciją, hemodializės centro pacientų registracijos knygų duomenis, surinkti 2015 metų spalio mėnesio rutiniškai atliekamų tyrimų, NT-pro-BNP koncentracijos duomenys, ir toliau pacientai prospektyviai stebėti metus laiko vertinant išeitis.
Tyrime vertinami pacientų, kurie serga galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu, ir kuriems gydymui taikoma hemodializė, klinikiniai, demografiniai, laboratoriniai bei echoskopijų duomenys. Momentinis tyrimas atliktas, renkant pacientų 2015m. spalio mėnesį atliktų tyrimų duomenis bei širdies echoskopijos duomenis, kuri atliekama 1 kartą metuose. 2015 m. spalio mėnesį prieš ir po hedializes atliktas NT-pro-BNP koncentracijos įvertinimas. NT-pro-BNP tyrimo dieną registruotas sistolinis ir diastolinis arterinis kraujo spaudimas, matuotas paciento svoris prieš ir po hemodializės. Surinkti duomenys apie prieš hemodializę atliekamus tyrimus: natrio, kreatinino, albumino, c-reaktyvinio baltymo, hemoglobino, transferino, cholesterolio bei atliktas leukocitų kiekio įvertinimas.
24 Taip pat buvo surinkti duomenys apie neutrofilų/limfocitų skaičių ir santykį. Tyrimo rezultatų duomenys registruoti sudarytoje anketoje. Pacientai stebėti 1 metus laiko, vertinant išeitis.
2.4. Kraujo surinkimas ir pristatymas į laboratoriją
Tyrimams veninis kraujas buvo imamas vakuumine sistema į atitinkamus mėgintuvėlius. Leukocitų, hemoglobino ir NT-pro-BNP ištyrimui kraujas surinktas į mėgintuvėlius su antikoaguliantu EDTA (su kaliu), laikantis kraujo paėmimo technikos reikalavimų. Natris, kreatininas, albuminas, CRB, cholesterolis ir transferinas buvo ištiriami iš kraujo, surinkto į mėgintuvėlius be antikoaguliantų. Mėgintuvėliai su pacientų krauju į laboratoriją buvo pristatomi per 1-1,5 valandos po kraujo surinkimo 18-25oC temperatūroje pagal laboratorijos nustatytą tvarką.
2.5. Ėminių ir mėginių paruošimas ir ištyrimas
Kraujo ėminiai ir mėginiai ruošiami pagal laboratorijoje parengtą ėminių ir mėginių ruošimo tvarką. Viso kraujo mėginiai NT-pro-BNP išmatavimui buvo ištiriami ne vėliau kaip per 4 valandas po kraujo surinkimo. Prieš pat paskirstant viso kraujo mėginį į kasetės mėginio šulinėlį NT-pro-BNP biožymens ištyrimui, kraujas mėgintuvėlyje švelniai kelis kartus pavartomas 180oC kampu. Paskirsčius viso kraujo mėginį ir įdėjus kasetę į analizatorių, bandymas buvo pradėtas nedelsiant. Leukocitams bei hemoglobinui ištirti kraujas taip pat švelniai sumaišomas mėgintuvėlį pavartant. Viso kraujo sukrešėję ėminiai buvo netiriami. Tyrimo metu nefiksuoti netinkamai paimti ėminiai. Natrio, kreatinino, albumino, CRB, cholesterolio bei transferino tyrimams ėminiai buvo centrifuguojami 1300-2000 g (RCF) 10 min. Tyrimams buvo naudojamas serumas.
NT-pro-BNP koncentracijos ištyrimas
NT-pro-BNP buvo išmatuotas imunochemiliuminescencinės analizės metodu panaudojant du polikloninius antikūnus.
Procedūra paremta, šarmo fosfataze pažymėto anti NT-pro-BNP polikloninio antikūno ir magnetinių dalelių su anti NT-pro-BNP polikloniniu antikūnu, sumaišymu mėginyje. Mėginyje esantis NT-pro-BNP prisiriša prie NT-pro-BNP antikūnų ir suformuoja imuninį kompleksą su enzimu
25 pažymėtu antikūnu bei antikūnu padengtomis magnetinėmis dalelėmis. Pašalinus neprisirišusį enzimu pažymėtą antikūną, į imuninį kompleksą pridedama cheminio liuminescencinio substrato. Vyksta inkubacija. Po jos aptinkama liuminescencija, kurią generuoja enzimo reakcija. Matuojamas liuminescencijos intensyvumas, kuris susijęs su NT-pro-BNP koncentracija mėginyje. Koncentracija apskaičiuojama naudojant standartinę kreivę. NT-pro-BNP tyrimo rezultatų skaitinės reikšmės išreiškiamos pg/ml.
Mėginius, kurių NT-pro-BNP tyrimo rezultatai buvo išmatuoti daugiau nei 30 000 pg/ml, tiksliam kiekybiniam rezultatui gauti, reikėtų skiesti tam tikru skiedikliu, tačiau tyrimo metu gauti neišmatuojami rezultatai fiksuoti kaip >30 000 pg/ml, o darbo rezultatuose pateikiama kaip =30 000 pg/ml.
Prieš matuojant tiriamųjų NT-pro-BNP koncentracijas buvo atlikta vidinė kokybės kontrolė pagal laboratorijoje parengtą kokybės kontrolės atlikimo tvarką, siekiant užtikrinti mėginio rezultatų patikimumą, bei patikrinant tyrimo sistemos veiklos teisingumą.
Rekomenduojama medicininio sprendimo ribinės reikšmės pagal amžiaus grupes yra: • pacientai <75 metų - <125 pg/ml;
• pacientai ≥75 metų - <450 pg/ml.
Leukocitų ir hemoglobino koncentracijos nustatymas
Leukocitų ir hemoglobino koncentracija išmatuota automatiniu hematologiniu analizatoriumi viso kraujo mėginyje.
Leukocitų (WBC) koncentracija išmatuojama tėkmės citometrijos metodu, lazerio šviesos išskaidymo principu. Fluorescensiniu tėkmės citometrijos metodu taip pat išmatuojamas neutrofilų bei limfocitų skaičius. WBC, neutrofilų bei limfocitų rezultatų skaitinės reikšmės išreiškiamos ˟109/l.
Hemoglobino koncentracija nustatoma becianidiniu natrio laurito sulfato metodu.
Prieš išmatuojant tiriamųjų mėginių koncentracijas buvo atlikta vidinė kokybės kontrolė pagal laboratorijoje parengtą kokybės kontrolės atlikimo tvarką, siekiant užtikrinti mėginio rezultatų patikimumą, bei patikrinant tyrimo sistemos veiklos teisingumą.
26 Transferino koncentracijos nustatymas
Kiekybiškai išmatuoti transferino koncentraciją kraujo serume naudojamas nefelometrinis metodas. Žmogaus kraujo serumas formuoja imuninius kompleksus su specifiniais antikūnais.
Prieš tiriant mėginius buvo atlikta kokybės kontrolė pagal laboratorijoje parengtą kokybės kontrolės atlikimo tvarką.
Natrio koncentracijos nustatymas
Natriui išmatuoti kiekybiškai naudojamas elektrodo potencialų pokyčiai. Potencialo pokyčiai yra lyginami su lyginamuoju elektrodu. Gautas lyginamasis potencialas pritaikius Nernsto lygtį leidžia apskaičiuoti natrio koncentraciją. Mėginiai su hemolize netiriami. Tyrimo metu hemolizuotų mėginių nebuvo.
Prieš matuojant tiriamųjų mėginių natrio koncentracijas buvo atlikta vidinė kokybės kontrolė pagal laboratorijoje parengtą kokybės kontrolės atlikimo tvarką, siekiant užtikrinti mėginio rezultatų patikimumą, bei patikrinant tyrimo sistemos veiklos teisingumą.
Albumino koncentracijos nustatymas
Albumino kiekybinis koncentracijos ištyrimas paremtas spektrofotometriniu tyrimo princiu. Tyrimo sistema fiksuoja absorbcijos pokyčius esant 600 nm bangos ilgiui. Šie absorbcijos pokyčiai yra tiesiogiai proporcingi albumino koncentracijai mėginyje.
Prieš matuojant tiriamųjų mėginių albumino koncentracijas buvo atlikta vidinė kokybės kontrolė pagal laboratorijoje parengtą kokybės kontrolės atlikimo tvarką, siekiant užtikrinti mėginio rezultatų patikimumą, bei patikrinant tyrimo sistemos veiklos teisingumą.
Kreatinino koncentracijos nustatymas
Kreatinino kiekybinis koncentracijos ištyrimas paremtas spektrofotometriniu tyrimo principu. Tyrimo sistema fiksuoja absorbcijos pokyčius esant 520 nm bangos ilgiui. Absorbcijos greitis yra tiesiogiai proporcingas kreatinino koncentracijai tiriamajame mėginyje.
27 Prieš matuojant tiriamųjų mėginių kreatinino koncentracijas buvo atlikta vidinė kokybės kontrolė pagal laboratorijoje parengtą kokybės kontrolės atlikimo tvarką, siekiant užtikrinti mėginio rezultatų patikimumą, bei patikrinant tyrimo sistemos veiklos teisingumą.
2.6. Statistinė duomenų analizė
Tyrimo duomenų analizė atlikta su „IBM SPSS Statistics 17.0“ programine įranga. Surinkti duomenys patalpinti į duomenų bazę. Duomenų analizei buvo skaičiuotos vidutinės dydžių vertės ir standartinis nuokrypis (x±SD). Laboratorinių kiekybinių tyrimų kiekių skirtumai tarp lyginamųjų grupių nustatyti taikant Stjudento t – kriterijų dviem priklausomoms imtims. Koreliacijos tarp kiekybinių dydžių vertintos taikant Pearsono koreliacijos koeficientą. Nustatyta regresinė analizė tarp dviejų kintamųjų. Reikšmingumo lygmuo pasirinktas p≤0,05.
28
3. DARBO REZULTATAI
Atliekant tyrimą buvo surinkti duomenys apie 53 pacientus sergančius LIL galutine nepakankamumo stadija, kurie buvo gydyti ambulatoriškai hemodializėmis Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Detoksikacijos skyriuje 2015m. spalio 1 dieną. Tyrime dalyvavo 29 vyrai ir 24 moterys (1 pav.).
1 pav. Tiriamųjų charakteristika
Tiriamųjų amžius buvo palygintas tarp lyčių (2 pav.).
2 pav. Amžiaus palyginimas tarp lyčių
55% 45%
Vyrai Moterys
29 Bendras vyrų-moterų amžiaus vidurkis siekė 59,78±15,56m. Jauniausio paciento amžius - 20 metų, o vyriausio - 87 metai. Vyrų amžiaus vidurkis sergant GIFN stadija buvo 57,41 ±16,38 m., o moterų – 62,72±14,13 m. Nustatyta, kad tyrime dalyvavusių vyrų ir moterų amžiaus vidurkis statistiškai rekšmingai nesiskyrė, atitinkamai, p>0,05.
Tyrimo metu buvo surinkti duomenys apie dažniausiai pasitaikančias priežastis, sukėlusias GIFN. Priežastinės ligos suskirstytos į 7 grupes: hipertenzija ir išeminė nefropatija, pielonefritas, intersticinis nefritas, cukrinis diabetas, glomerulonefritas, policistozė ir sisteminės ligos (inkstų amiloidozė) (3 pav.).
3 pav. GIFN priežastys
Tyrimo duomenys parodė, kad dažniausios priežastys – I ir II tipo cukrinis diabetas, kuris GIFN sukėlė daugiau kaip 1/4 tiriamųjų (26,53 proc.), taip pat – kraujagyslinės priežastys – hipertenzinė ir išeminė nefropatija, bei glomerulonefritas, kurie GIFN išsivystymą lėmė šiek tiek mažiau kaip 1/5 tiriamųjų (18,37 proc.). Pielonefritas GIFN sukėlė 1/6 tiriamųjų (16,33 proc.). Rečiausiai pasitaikančios priežastys, tokios kaip sisteminės ligos – inkstų amiloidozė (4,08 proc.) taip pat sukėlė GIFN.
30 Tyrimo metu sergantiesiems GIFN pacientams buvo atliktas NT-pro-BNP tyrimas prieš HD ir po HD. Pastebėta, kad tiriamųjų NT-pro-BNP biožymens koncentracija išmatuota visada didesnė nei įprastinė matavimo riba tiek prieš HD, tiek po HD (4 lentelė).
4 Lentelė. NT-pro-BNP tyrimų koncentracijų vidurkiai prieš HD ir po HD
Dažnis Vidurkis ± SD pg/ml Min. reikšmė pg/ml Maks. reikšmė pg/ml r1 p2 NT-pro BNP prieš HD 53 9 717,19±9 779,12 507 30 000 0,96 <0,05 NT-pro BNP po HD 53 9 526,00±10 003,16 301 30 000
Tačiau remiantis apskaičiuotu Pearsosno korealiacijos koficientu gavome, kad NT-pro-BNP biožymens koncentracijos vidurkis po HD statistiškai reikšmingai sumažėjo, r=0,96, o p<0,05. Koreliacija NT-pro-BNP biožymens tarp prieš ir po HD teigiama, stipri ir statistiškai reikšminga.
Tyrimo metu NT-pro-BNP biožymens išmatuoti koncentracijų vidurkių rezultatai palyginti vyrų ir moterų grupėse įvertinant apskaičiuotą Stjudento t kriterijaus reikšmingumą (5 lentelė).
5 lentelė. NT-pro-BNP tyrimų koncentracijų vidurkiai vyrų ir moterų grupėse
Lytis Vidurkis ± SD pg/ml Min. reikšmė pg/ml Maks. Reikšmė pg/ml p3 NT- Pro-BNP prieš HD Vyras 9810,24±10 930,56 507 30 000 0,11 Moteris 9 604,75±8 410,42 NT- Pro-BNP po HD Vyras 9 562,90±11 201,22 301 30 000 0,1 Moteris 9 481,42±8 572,23 1Pearsono koreliacijos koeficientas
2 reikšmingumo lygmuo
31 Matoma, kad tarp vyrų ir moterų gautos NT-pro-BNP biožymens tyrimų rezultatų vidutinės vertės ir prieš, ir po HD buvo gana panašios. Prieš HD vyrų NT-pro-BNP vidurkis 9 810,24±10 930,56, moterų - 9604,75±8 410,42, po HD vyrų - 9 562,90±11 201,22, moterų - 9 481,42±8 572,23. Atlikus statistinę analizę ir įvertinus gautus tyrimų rezultatus NT-pro-BNP prieš ir po HD gauti koncentracijų vidurkiai vyrų ir moterų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė p>0,05.
Tyrimo metu buvo vertinamas NT-pro-BNP biožymens ryšys su ultrafiltracijos dydžiu. Iš grafike pateiktų duomenų matoma, kad taikomos ultrafiltracijos dydžio vidurkis siekė apie 2,3±0,88 l (intervalas 0,2-4 ±0,88 l ).
4 pav. NT-Pro-BNP biožymens reikšmės kintant ultrafiltacijos dydžiui
Atlikus statistinius skaičiavimus ir įvertinant apskaičiuostą Pearsono koreliacijos koeficiento reikšmingumą matoma, kad tarp ultrafiltracijos ir NT-pro-BNP biomarkerio po HD priklausomybės
32 ryšys labai silpnas, r=-0,09. Koreliacija tarp ultrafiltracijos dydžio ir NT-pro-BNP biomarkerio labai silpna, neigiama ir nėra statistiškai reikšminga, p>0,05.
Vertinant tyrimo metu surinktus duomenis apie AKS prieš HD ir po HD, matoma, kad tiriamiesiems hipertenzija prieš HD ir po HD nustatyta 71,70 proc. tiriamųjų (6 lentelė).
6 lentelė. Hipertenzijos ryšys su NT-pro-BNP
Hipertenzijos buvimas Dažnis % Pro-BNP vidurkis ± SD pg/ml p 4 NT- pro-BNP prieš HD Hipertenzija yra 38 71,70 10 681,29±10 633,55 0,15 Hipertenzijos nėra 15 28,30 7274,80±6 888,64 NT- pro-BNP po HD Hipertenzija yra 38 71,70 10 628,76±10 826,21 0,17 Hipertenzijos nėra 15 28,30 60732,33±7 087,99
Remiantis nustatyto Stjudento t-kriterijaus reikšmingumo lygmeniu tarp sistolinio AKS ir
hipertenzijos grupių, nustatyta, kad hipertenzijos atveju sistolinis AKS reikšmingai didesnis nei pacientams, kuriems hipertenzija nediagnozuota. Atlikus statistinę duomenų analizę ir įvertinus gautus rezultatus prieš ir po HD, NT-pro-BNP koncentracijos vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė pacientams su hipertenzija ir be jos, p>0,05.
Arterinio kraujo spaudimo pokyčiai fiksuoti prieš HD ir po HD 7 lentelėje.
7 lentelė. AKS pokytis prieš HD ir po HD
Arterinis kraujo spaudimas Prieš HD Po HD r5 p6
Sistolinis AKS Vidurkis mmHg ± SD 149,11±23,00 143,65±24,91 0,453 0,001 min. reikšmė mmHg 102 98 maks. reikšmė mmHg 200 191
4 Stjudento t-kriterijaus reikšmingumo lygmuo 5 Pearsono koreliacijos koeficientas
33 7 lentelės tęsinys Diastolinis AKS Vidurkis mmHg ± SD 81,74±12,28 82,38±12,774 0,504 0,001 min. reikšmė mmHg 58 53 maks. reikšmė mmHg 118 113
Statistiškai įvertinus arterinio kraujo spaudimo pokyčius, remiantis Stjudento t-kriterijaus
reikšmingumu priklausomoms imtims, gavome, kad ryšys AKS prieš HD ir po HD yra pakankamai
stiprus ir patikimai reikšmingai AKS sumažėjo po HD. Sistolinio AKS prieš ir po HD koreliacija r=0,453, p=0,001, diastolinio AKS prieš ir po HD koreliacija r=0,504, p=0,001. Ieškant galimų šių pokyčių su NT-pro-BNP biožymeniu prieš HD, jų negauta. Koreliacija su sistoliniu AKS r=0,15,
p>0,05, su diastoliniu AKS - r=-0,076, p>0,05.
Siekiant įvertinti NT-pro-BNP ryšį su rutiniškai atliekamais tyrimais, buvo statistiškai skaičiuojama Pearsono koreliacija tarp NT-pro-BNP prieš HD ir rutininių tyrimų (8 lentelė).
8 lentelė. NT-pro-BNP koreliacija su rutiniškai atliekamais kraujo tyrimais
NT-Pro-BNP prieš HD Rutininiai tyrimai: r7 p8 Hemoglobinas -0,151 0,271 Leukocitai -0,012 0,929 Neutrofilai 0,132 0,337 Limfocitai -0,12 0,384 CRB 0,222 0,104 Albuminas -0,288 0,033 Natris 0,286 0,034 Transferinas 0,264 0,069 Kreatininas -0,053 0,699 Cholesterolis -0,134 0,338
Remiantis tyrimų rezultatais, NT-pro-BNP biožymuo koreliavo tik su dviem rutiniškai atliekamais tyrimais – serumo albuminu, r=-0,288, p=0,033, bei natrio koncentracijos tyrimais, r=0,286, p=0,034.
Tyrime normali širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos funkcija nustatyta daugumai tiriamųjų (78,79 proc.), o sutrikusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos funkcija nustatyta 1/5 pacientų (21,21 proc.) (9 lentelė). Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos funkcija tyrimo metu buvo tarp 15-60 proc.
7 Pearsono koreliacijos koeficientas 8 reikšmingumo lygmuo
34
9lentelė. NT-pro-BNP ir išstūmimo frakcijos charakteristika
IF grupės Vidurkis ± SD pg/ml (%) p9 NT-pro-BNP prieš HD Normali f-cija 6 903,44±8 030,384 78,79 0,029 Sutrikusi f-cija IF <50% 17 039,44±11 155,176 21,21
Atlikus statistinę analizę (nustačius Stjudentot-kriterijaus reikšmingumo lygmenį) ir įvertinus
IF grupės NT-pro-BNP rezultatus, galima teigti, kad pacientams su nesutrikusia kairiojo skilvelio frakcijos funkcija NT-pro-BNP rezultatai gauti statistiškai reikšmingai mažesni nei pacientams su sutrikusia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos funkcija, p<0,05.
Daugiau nei pusei tiriamųjų (58,06 proc.) nustatyta KSH. Prieš HD NT-pro-BNP išmatuota koncentracija, kai nenustatyta KSH svyravo nuo 507 pg/ml iki 13 111 pg/ml, o kai nustatyta KSH NT-pro-BNP koncentracija svyravo nuo 1 225 pg/ml iki ≥30 000 pg/ml. NT-NT-pro-BNP koncentracijos pokyčiai skirtingose grupėse nurodomi 10 lentelėje.
10 lentelė. NT-pro-BNP ir KSH grupių charakteristika
KSH grupė Vidurkis ± SD pg/ml (%) p10 NT-pro-BNP prieš HD Norma 3 480,31± 3 851,59 41,94 0,006* Hipertrofija 13 013,06±10 941,84 58,06
Atlikus statistinę analizę (nustačius Stjudento t-kriterijaus reikšmingumo lygmenį) tyrimo
rezultatai parodė, kad pacientams, kuriems nustatyta KSH, NT-pro-BNP koncentracijos gautos prieš HD statistiškai reikšmingai didesnės, nei pacientams su normalia kairiojo skilvelio funkcija, p<0,05.
Pacientams su normovolemija ekstraląstelinio skysčio kiekio santykis su bendru kūno vandens kiekiu siekia iki 0,39. Hipervolemijos atveju ekstraląstelinio skysčio kiekio santykis su bendru kūno vandens kiekiu siekia daugiau nei 0,39. Hipervolemija nustatyta trečdaliui tyrime dalyvavusių pacientų - 35,3 proc. prieš HD ir 34,69 proc. po HD. NT-pro-BNP vidurkių pokyčiai volemijų grupėse nurodyti 11 lentelėje.
9 Stjudento t-kriterijaus reikšmingumo lygmuo 10 Stjudento t-kriterijaus reikšmingumo lygmuo
35
11 lentelė. Volemijų ir NT-pro-BNP prieš HD ir po HD charakteristika
Bioimpedansas % NT-pro-BNP vidurkis
pg/ml ± SD p 11 NT-pro-BNP prieš HD Normovolemija 64,7 7 541,70±8 423,27 0,012 Hipervolemija 35,3 14 919,00±11 473,12 NT-pro-BNP po HD Normovolemija 65,31 6 251,91±7 714,43 0,001 Hipervolemija 34,69 15 664,59±11 466,07
Hipervolemijos grupėje NT-pro-BNP koncentracija prieš ir po HD buvo statistiškai reikšmingai didesnė lyginant su normovolemijos grupe, p<0,05.
Vertinant tyrime dalyvavusiųjų pacientų išeitis per vienerius metus, nustatėme, kad 5 pacientai mirė. Vidutinės NT-pro-BNP koncentracijos gyviems ir mirusiesiems nurodytos 12 lentelėje. Pastebėta, kad prieš HD NT-pro-BNP gautų koncentracijų vidurkis gyviems asmenims daugiau nei 2 kartus mažesnis nei mirusiesiems.
12 lentelė. NT-pro-BNP ryšys su mirtingumu
Išeitis Vidurkis pg/ml ± SD p12 NT-pro-BNP prieš HD Gyvas 8 898,44±9 122,47 0,001 Miręs 22 015,6±10 952,43
Atlikus statistinę analizę ir įvertinus rezultatus, per vienerius HD metus išgyvenusiųjų pacientų NT-pro-BNP prieš HD koncentracija buvo ženkliai mažesnė nei mirusiųjų. Gyviesiems vidutinė NT-pro-BNP koncentracija siekė 8 898,44±9 122,47 pg/ml, o mirusiesiems – 22 015,6±10 952,43 pg/ml. Gauti NT-pro-BNP rezultatai patikimai statistiškai reikšmingai mažesni gyviesiems, nei mirusiesiems, p<0,05.
11 Stjudento t-kriterijaus reikšmingumo lygmuo 12 Stjudento t-kriterijaus reikšmingumo lygmuo
36
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Tiriamasis darbas atliktas, siekiant išsiaiškinti NT-pro-BNP biožymens sąsajas su ultrafiltracija, kraujospūdžiu, rutiniškai atliekamais tyrimais, širdies echoskopijos duomenimis, su hipervolemija bei mirtingumu sergantiesiems galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu, kurie gydomi hemodializėmis.
Dažniausiai GIFN sukelia cukrinis diabetas 26,53 proc., antra pagal dažnumą priežastis - kraujagyslinių ligų grupė ir glomerulonefritas, kurie sudaro po 18,37 proc. visų priežastinių ligų. Atlikto tyrimo duomenis palyginus su ERA-EDTA 2013 pateiktais duomenimis, rezultatai gauti panašūs - dažniausiai GIFN sukelia cukrinis diabetas (44 proc.) ir antra iš dažniausiai pasitaikančių GIFN priežasčių – kraujagyslinės priežastys (28,4 proc), tačiau pasiskirstymo procentinės išraiškos skyrėsi [1].
Atlikus NT-pro-BNP biožymens koncentracijų matavimus prieš HD ir po HD, gavome rezultatus visada didesnius nei normali rekomenduojama ribinė vertė. NT-pro-BNP biožymens koncentracijos prieš hemodializę buvo gautos didesnės nei po hemodializės. Remiantis apskaičiuotu
Pearsono koreliacijos koeficientu, nustatėme teigiamą korialiaciją tarp pro-BNP prieš HD ir
NT-pro-BNP po HD, kuri patikimai statistiškai reikšmingai sumažėjo po HD, r=0,96, o p<0,05. Nyderlandų mokslininkas, Jacobs Mingels, taip pat nustatė, kad beveik visada NT-pro-BNP koncentracijos gautos didesnės nei įprastinė nustatyta ribinė vertė (2010). Dovid ir kiti (2010), savo tyrimais nustatė vidutinę išmatuotą NT-pro-BNP koncentraciją HD pacientams daugiau nei 7200 pg/ml, o mūsų tyrimo metu vidutinė prieš HD NT-pro-BNP išmatuota vertė buvo 9 717,19±9 779,12 pg/ml, po HD – 9 526,00±10 003,16 pg/ml.
NT-pro-BNP koncentracijų vidurkių rezultatus palyginus vyrų ir moterų grupėse, nustatyta, kad vyrų ir moterų grupėje ir prieš ir po HD NT-pro-BNP rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė
p>0,05. Madsen ir kt (2010) tyrimai parodė, kad skiriasi NT-pro-BNP koncentracijos vyrų ir moterų
grupėse.
Remiantis gautais mūsų tyrimo rezultatais, nustatyta, kad pasirinktas ultrafiltracijos dydis daro gana mažą įtaką NT-pro-BNP biožymens koncentracijos kitimui. Koreliacija tarp ultrafiltracijos dydžio ir NT-pro-BNP biomarkerio silpna, neigiama ir, mūsų atveju, nėra statistiškai reikšminga, r=-0,09, p=0,54. Angela Yee-Moon Wang and Kar-Neng Lai (2008) atliktų tyrimų rezultatai parodė, kad ryšys labai silpnas tarp ultrafiltracijos dydžio ir NT-pro-BNP taip pat, tačiau yra tendencija, kad kuo didesnė ultrafiltracija, tuo mažesnė NT-pro-BNP koncentracija po HD.
Mūsų tyrimo metu nustatyta hipertenzija prieš HD ir po HD 71,70 proc. pacientų. Labai panašūs rezultatai gauti Ispanijos mokslininkų, kurie nustatė, kad tarp visų hemodializuojamų ligonių
37 padidėjęs kraujospūdis buvo rastas 75,8 proc. Nustačius Stjudento t-kriterijaus reikšmingumo
lygmenį, mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad sistolinis AKS prieš HD pacientams su hipertenzija patikimai statistiškai didesnis, p<0,05, nei pacientams, kuriems nenustatyta hipertenzija. Tačiau ieškant hipertenzijos sąsajų su BNP prieš ir po HD, jų nerasta. Vidutinė koncentracija NT-pro-BNP biožymens prieš ir po HD pacientams su hipertenzija statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo pacientų, kuriems nenustatyta hipertenzija, p>0,05. Egipte atlikto tyrimo metu taip pat nenustatyta koreliacija tarp NT-pro-BNP ir AKS [32].
Statistiškai įvertinus arterinio kraujo spaudimo pokyčius, remiantis Stjudento t-kriterijumi
gavome, kad tarpusavio ryšys AKS prieš HD ir po HD yra pakankamai stiprus ir patikimai reikšmingai sumažėjo po HD. Sistolinio AKS prieš ir po HD koreliacija r=0,453, p=0,001, diastolinio AKS prieš ir po HD koreliacija r=0,504, p=0,001. Ieškant galimų šių pokyčių su NT-pro-BNP biožymeniu prieš HD, jų negauta. Koreliacija tarp NT-pro-BNP ir sistolinio AKS prieš HD yra teigiama, nepakankamai stipri ir statistiškai nereikšminga, r=0,15, p>0,05, tarp NT-pro-BNP ir diastolinio AKS korelicija – silpna, statistiškai nereikšminga taip pat, r=-0,076, p>0,05. Panašius tyrimo rezultatus yra gavęs Sameh El Maragh (2013).
Tyrimo metu nustatyta kad, normali širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos funkcija nustatyta 78,79 proc.,o sutrikusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos funkcija nustatyta 21,21 proc. pacientų. Atlikus statistinę analizę (nustačius Stjudento t-kriterijaus reikšmingumo lygmenį,) ir
įvertinus IF grupėse NT-pro-BNP rezultatus, galima teigti, kad pacientams su nesutrikusia kairiojo skilvelio frakcijos funkcija NT-pro-BNP rezultatai gauti statistiškai reikšmingai mažesni nei pacientams su sutrikusia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos funkcija, p<0,05. Pacientams su nesutrikusia širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos funkcija nustatyta, kad prieš HD NT-pro-BNP biožymens koncentracijos vidurkis išmatuotas 6 903,44±8 030,384 pg/ml, o su sutrikusia funkcija 17 039,44±1 155,176 pg/ml. Panašus ryšys tarp NT-pro-BNP ir sutrikusios kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos aprašomas ir Angela Yee-Moon Wang and Kar-Neng Lai (2008), Alma Mingels (2010) atliktuose tyrimuose. Teigiama, kad NT-pro-BNP rezultatai statistiškai reikšmingai didesni pacientams su sutrikusia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, p<0,05.
Išanalizavus tyrimo duomenis apie KSH nustatymą hemodializuojamiems pacientams, sutrikimas diagnozuotas 58,06 proc. tiriamųjų. Prieš HD NT-pro-BNP išmatuotas koncentracijos vidurkis, kai nenustatyta KSH buvo 3 480,31± 3 851,59, o kai nustatyta KSH NT-pro-BNP koncentracijos vidurkis buvo 13 013,06±10,941,84. Atlikus statistinę analizę (nustačius Stjudento t-kriterijaus reikšmingumo lygmenį,) tyrimo rezultatai parodė, kad pacientams, kuriems nustatyta KSH,
NT-pro-BNP koncentracijos gautos prieš HD statistiškai reikšmingai didesnės, nei pacientams su normalia kairiojo skilvelio funkcija, p<0,05. Angela Yee-Moon Wang and Kar-Neng Lai (2008) atliktų
