LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

Aukštos epidūrinės anestezijos įtaka kraujo netekimui, ankstyvame

pooperaciniame laikotarpyje, ligoniams, kuriems buvo atlikta aortos –

širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvių suformavimo operacija DKA

(dirbtinės kraujo apytakos) sąlygomis

Medicinos vientisųjų studijų programos Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas: Lekt. Dr. Tadas Lenkutis Parengė: Rokas Imbrasas

2

TURINYS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5

SANTRUMPOS...6

SĄVOKOS...7

1. ĮVADAS... 8

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9

3. LITERATŪROS APŽVALGA...10

3.1 Kombinuota anestezija... 10

3.2 Aukšta epidūralinė anestezija širdies chirurgijoje...10

3.3 TEA poveikis širdies kraujotakai ir inervacijai...12

3.4 TEA poveikis krešumo sistemai...12

3.5 Epidūrinės anestezijos šalutinis poveikis ir komplikacijos...12

4. TYRIMO METODIKA...14

5. REZULTATAI...15

6. REZULTATŲ APTARIMAS...17

7. IŠVADOS...18

3

SANTRAUKA

Autorius: Rokas Imbrasas

Pavadinimas:Aukštos epidūrinės anestezijos įtaka kraujo netekimui, ankstyvame pooperaciniame

laikotarpyje, ligoniams, kuriems buvo atlikta aortos – širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvių suformavimo operacija DKA (dirbtinės kraujo apytakos) sąlygomis.

Tyrimo tikslas: Nustatyti aukštos epidūrinės anestezijos įtaką kraujo netekimui aktyvame

pooperaciniame laikotarpyje ligoniams, kuriems atlikta aortos – širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvių suformavimo operacija DKA sąlygomis.

Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti aukštos epidūrinės anestezijos įtaką hematokrito ir hemoglobino

dinamikai ligoniams, kuriems buvo atliekama VAAJO DKA sąlygomis. 2. Nustatyti aukštos epidūrinės anestezijos įtaką prarasto kraujo kiekiui ligoniams, kuriems buvo atlikta VAAJO DKA sąlygomis. 3. Nustatyti aukštos epidūrinės anestezijos įtaką kraujo komponentų panaudojimui ligoniams, kuriems buvo atliekama VAAJO DKA sąlygomis.

Tyrimo dalyviai: tyrime dalyvavo 60 pacientų, kuriems buvo atliekama VAAJO DKA sąlygomis. Tyrimo metodika: buvo atskirtos dvi grupės: pacientai operuoti taikant bendrinę anesteziją ir kita grupė

– pacientai operuoti taikant bendrinę ir epidūrinę anesteziją (kombinuota anestezija). Buvo vertinami operaciniai ir pooperaciniai kraujavimo ir krešėjimo rodikliai, kraujo komponentų panaudojimo dažnis. Gautų rezultatų analizė atlikta naudojantis „SPSS 23.0“ statistine programa. Reikšmingumo lygis vertintas kai p<0,05.

Tyrimo rezultatai: Pacientų, operuotų naudojant bendrinę anesteziją ar kombinuotą anesteziją kraujo

rodikliai: hemoglobino koncentracija ir hematokrito reikšmės operacijos metu ir po jos statistiškai nesiskyrė. Aktyvintas krešėjimo laikas nesiskyrė prieš DKA: KA 127,7 ± 17,7 BA 129,9 ± 14,7 ir intensyvios terapijos skyriuje: KA 128 ± 16,9 BA 137,7 ± 19,4. Taip pat buvo panaši kraujo panaudojimo tikimybė operacijos metu (TEA grupėje 6 kartus BA grupėje taip pat 6 kartus). Buvo pastebėta, kad praėjus 12h po operacijos netekto kraujo kiekis buvo 100ml didesnis TEA grupėje nei BA grupėje, tačiau įvertinus duomenis pagal Stjudento kriterijų, tai buvo statistiškai nereikšminga. Kraujo netekimas operacijos metu KA 486.7±130.6 BA 488.3±173 6h po operacijos KA 746.7±220.4 BA 752.5±186 12h po operacijos KA 1020.7±217.4 BA 910.8±213.3. Netekto kraujo kiekis praėjus 6h po operacijos ir jos metu statistiškai taip pat nesiskyrė.

Tyrimo išvados: Kombinuotos anestezijos metu hematokrito reikšmė ir hemoglobino koncentracija

buvo mažesnės nei atliekant operaciją bendrine anestezija, tačiau statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Aukštos epidūrinės anestezijos metu netekto kraujo kiekis buvo didesnis nei atliekant tą pačia operaciją taikant bendrinę anestezija, tačiau statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Kraujo komponentų panaudojimui aukšta epidūrinė anestezija neturėjo įtakos.

4

SUMMARY

Author: Rokas Imbrasas

Title: High thoracic anesthesia influence in the early postoperative period from patients, who had

coronary artery bypass graft surgery (CABGS) with cardiopulmonary bypass (CPB)

Aims of the study: Check HTEA influence for the blood loss in the early postoperative period from

patients, who had coronary artery bypass graft surgery (CABGS) with cardiopulmonary bypass (CPB).

Objectives of the study: 1. Evaluate the influence of HTEA to Hematocrit and Hemoglobin

concentration in the early postoperative period of patients, who had coronary artery bypass graft surgery (CABGS) with cardiopulmonary bypass (CPB). 2. Evaluate the influence of HTEA to blood loss in the early postoperative period of patients, who had coronary artery bypass graft surgery (CABGS) with cardiopulmonary bypass (CPB). 3. Evaluate the influence of HTEA to blood components usage in the early postoperative period of patients, who had coronary artery bypass graft surgery (CABGS) with cardiopulmonary bypass (CPB).

Participants of the study: The study included patients (from 49 to 82 years), who had received CABGS

with CPB at Lithuania university of health sciences Clinic of Cardiothoracic and vascular surgery.

Methods: All patients were divided into two groups: first group (GA), which included patients who had

received only GA (anesthetics and intravenous opiates); and second group (HTEA) which included patients who received HTEA (local anesthetic and GA anesthetics with intravenous opiates). Biochemical blood tests were run three times on each patient - before the surgery, 6h after surgery and 12h after surgery. The concentrations of hemoglobin and hematocrit, blood loss were measured and compared.

Results of the study: The levels of hematocrit and hemoglobin during operation and early period after

operation had no statistical significant difference. ACT had also no significant difference before CPB: HTEA 127, 7 ± 17,7 GA 129,9 ± 14,7 and in intensive care unit: HTEA 128 ± 16,9 GA 137,7 ± 19,4. The probability of using blood components was the same in both groups HTEA 6 times and GA 6 times. There was 100ml difference in blood loss after 12h post operation, but not statistically significant. Blood loss during operation: HTEA 486.7±130.6 GA 488.3±173 6h after operation HTEA 746.7±220.4 GA 752.5±186 12h after operation HTEA 1020.7±217.4 GA 910.8±213.3. Blood loss during operation and 6h after had no difference.

Conclusion: 1.Hematocrit and hemoglobin levels had no statistically significant difference. 2. Blood

loss during operation had no statistically significant difference. 3. HTEA had no influence for blood components usage.

5

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovui dr. Tadui Lenkučiui, kuris skyrė man savo laiką bei dalinosi patirtimi.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Magistro darbo autoriui interesų konflikto darbo atlikimo metu nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimo vykdymui buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos centro komiteto leidimas (2016-03-09, leidimo Nr. BEC-MF-338).

6

SANTRUMPOS

KA – kombinuota anestezija- aukšta torakalinė epidūrinė ir bendrinė anestezija

GA – bendra anestezija (general anesthesia)

CPB – dirbtinė kraujo apytaka (cardio pulmonary bypass)

CABGS – vainikinių arterijų apsukinių jungčių suformavimo operacija (coronary artery bypass graft surgery)

HTEA – aukšta torakalinė epidūrinė anestezija (High thoracic epidural anesthesia)

BA – bendrinė anestezija

VAAJO – vainikinių arterijų apsukinių jungčių suformavimo operacija

DKA – dirbtinė kraujo apytaka

CNS – centrinė nervų sistema

DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija

AUL – aortos užspaudimo laikas

ACT – aktyvaus krešėjimo laikas (angl. Activated clotting time)

Ht – hematokritas

Hb - hemoglobinas

VAS – vizualinių analogų skalė

AV – atrioventrikulinis

7

SĄVOKOS

Analgetikai - skausmą malšinantys vaistai.

Dilatuoti – išsiplėsti per savo spindį.

Heparinizacija – heparino leidimas, siekant nuslopinti krešėjimą.

Hiperkoaguliacija – būsena, kai padaugėja krešėjimo faktorių kraujyje.

Kontrakcija - susitraukimas

Nervų blokada - invazinė procedūra vietinio skausmo malšinimui.

8

1. ĮVADAS

Aukšta epidūrinė anestezija- tai nejautros tipas, kai vietiniai anestetikai suleidžiami į epidūrinį tarpą tarp Th1 ir Th3 slankstelių. Ši procedūra naudojama krūtinės-širdies chirurgijoje: vainikinių nuosrūvių suformavimo operacijose, širdies vožtuvų korekcijose. Bendrinė ir epidūrinė anestezija taip pat naudojama ir visceralinėje chirurgijoje, bet anestetikai leidžiami žemiau, į Th8-Th12 tarpą. Šios procedūros tikslai - sukelti tikslinę analgeziją ir slopinti bilateralinę simpatinės nervų sistemos inervaciją.

Toks anestezijos tipas sumažina pooperacinius skausmus, kvėpavimo sistemos ligų komplikacijas [1]. Dėl krūtinės nervų sistemos simpatinės inervacijos deaktivacijos sumažėja supraventrikulinių aritmijų (prieširdžių virpėjimo ir tachikardijų) pasireiškimas [2].

Pastaruoju metu tapo populiaru naudoti aukštą epidūrinę anesteziją kombinuojant su bendrine nejautra vainikinių kraujagyslių nuosrūvių suformavimo operacijose, tačiau kiekviena procedūra turi savo šalutinį ir nepageidaujamą poveikį. Tačiau kaip ir kiekviena intervencija, epidūrinė anestezija rizikinga ir gali turėti komplikacijų.

Vainikinių nuosrūvių suformavimo operacijos metu yra reikalinga DKA (dirbtinė kraujo apytaka), kurios taikymui reikalinga pilna heparinizacija ir krešumo neutralizacija su dirbtine koagulopatija. Ši technika yra sudėtinga ne tik anesteziologui, bet ir daro įtaką operacijos rezultatams. Tai turi įtakos paciento kraujo netekimui ir krešėjimui operacijos metu ankstyvame pooperaciniame laikotarpyje.

Dėl simpatinės nervų sistemos blokados epidūrinė anestezija veikia ir kraujagysles, jos dilatuoja ir galimai padaugėja tekančio kraujo tūris [3]. Mes planuojame prospektyviai atrinkti ligonius, kuriems bus atliekamos kraujagyslių nuosrūvių suformavimo operacijos bei nustatyti įtaką kraujo neteikimui aktyvaus pooperacinio laikotarpio metu.

9

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas:

Nustatyti aukštos epidūrinės anestezijos įtaką kraujo netekimui, aktyvajame pooperaciniame laikotarpyje ligoniams, kuriems atlikta aortos – širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvių suformavimo operacija DKA sąlygomis.

Uždaviniai:

1. Įvertinti aukštos epidūrinės anestezijos įtaką hematokrito reikšmei ir hemoglobino kiekiui ligoniams, kuriems buvo atliekama aortos – širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvių suformavimo operacija DKA sąlygomis.

2. Nustatyti aukštos epidūrinės anestezijos įtaką netekto kraujo kiekiui ligoniams, kuriems buvo atlikta aortos – širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvių suformavimo operacija DKA sąlygomis.

3. Nustatyti aukštos epidūrinės anestezijos įtaką kraujo komponentų panaudojimui ligoniams, kuriems buvo atliekama aortos – širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvių suformavimo operacija DKA sąlygomis.

10

3. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1 Kombinuota anestezija

Klinikinius bendrinės anestezijos požymius, vartojant eterį anestezijai sukelti, primasis pasiūlė ir aprašė A. Guedel 1920m. Bendrinė anestezija yra dirbtinai sukeltas grįžtamasis CNS slopinimas. Ją galima sukelti vartojant vieną arba kelis skirtingus anestetikus, derinant bendrinius anestetikus su vaistais, veikiančiais tam tikrą bendrinės anestezijos komponentą (kombinuota anestezija). Širdies ir krūtinės chirurgijoje vožtuvų korekcijos operacijose ir širdies vainikinių nuosrūvių operacijose kartais naudojama kombinuota anestezija – bendrinė ir epidūrinė anestezija. Regionine anestezija vadinamas atskiros kūno dalies (pvz., krūtinės, liemens, rankos) skausmo malšinimas vietiniais anestetikais, kurie veikia nervų kamienus, pluoštus, rezginius, nugaros smegenis. A.Rodgers ir kt. studija, kuri buvo atlikta siekiant nustatyti ar neuroaksialinis blokas yra naudingas operacijų metu parodė, kad operacijos metu naudojant neuroaksialinę blokadą, trečdaliu sumažėja mirtingumas, giliųjų venų trombozių dažnis, plaučių trombembolizacija, rečiau pasitaiko pneumonija ir kvėpavimo slopinimo epizodai [4]. Epidūrinę anesteziją galima sukelti sušvirkščiant vietinio anestetiko į epidūrinį tarpą. Vietinis anestetikas, sušvirkštas į epidūrinį tarpą, veikia nervines šakneles ir sukelia jų inervacijos srityje sensorinę, motorinę ir simpatinę blokadas. Aukšta epidūrinė anestezija yra segmentinė, todėl visada galima sukelti pageidaujamą selektyvinę blokadą. Epidūrinės anestezijos metu blokuojamos simpatinės preganglinės skaidulos, kurios priklauso priekinėms šaknelėms.

Dėl pakankamai selektyvaus veikimo, derinant epidūrinę anesteziją kartu su bendrine anestezija, pasiekiama geresnių rezultatų. Simpatinės skaidulos inervuoja ir kraujagysles - veikia kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių α1 receptorius. Kraujagyslės susitraukia ir automatiškai padidėja kraujagyslių pasipriešinimas kraujo tūrio atžvilgiu [5]. Blokuojant šią sistemą kraujagyslės išlieką išsiplėtusios, o tai daro įtaka ir kraujotakai.

3.2 Aukšta epidūralinė anestezija širdies chirurgijoje

Krūtininė epidūrinė analgezija kol kas nėra dažnai naudojama nuskausminimui širdies operacijų metu, tačiau yra žinomi atvejai, kai Indijoje buvo atlikta širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvių suformavimo operacija, kur buvo taikyta tik epidūrinė anestezija, nederinant jos su bendrąja anestezija [6]. Eksperimentai ir klinikiniai tyrimai parodė, kad aukšta krūtininė analgezija sumažina chirurginį stresą ir sumažina narkotinių analgetikų poreikį krūtinės operacijų metu [7]. Tai padeda ankščiau nei įprasta pacientą atjungti nuo DPV intensyvios terapijos skyriuje ir pagerina pooperacinį

11

ligonio mobilumą [8]. Ankstyvas atjungimas nuo DPV sumažina paciento buvimo laiką intensyvios terapijos skyriuje ir sumažina hospitalinės infekcijos pasireiškimo galimybę. Kanados gydytojai, atlikę krūtininės epidūrinės anestezijos panaudojimo širdies operacijų metu tyrimų metaanalizę padarė išvadą, kad naudojant aukštą epidūrinę anestezija kartu su bendrąja anestezija, sumažėja pooperacinis mirtingumas, vertinant tai pirmas 30 dienų po operacijos[9]. Miuleris su bendraautoriais savo tyrimu nustatė, kad po sternotomijos intensyvus skausmas būna pirmas dvi paras [10]. Naujausių tyrimų metu buvo įrodyta, kad pacientai, kuriems buvo atlikta VAAJO ir taikyta bendrinė ir epidūrinė anestezija, 4h po operacijos jautė mažesnį skausmą pagal VAS skalę, buvo pegerėjęs pacientų bendradarbiavimas fizioterapijoje, jų širdies susitraukimų dažnis buvo mažesnis nei operuojant taikant tik bendrinę anesteziją [11,12].

Turkijoje buvo atliktas tyrimas, kur buvo vertinamas skausmo intensyvumas po torakotomijos: viena grupė buvo nuskausminta LEA (lumbaline epidūrine anestezija) kita HTEA (krūtinine epidūrine anestezija). Rezultatai parodė, kad taikant epidūrinę anesteziją pacientai jautė mažiau skausmo pagal VAS skalę, rečiau pasireiškė hipotenzija ir bradikardija. CK-MB ir troponinai nesiskyrė abiejuose grupėse [13].

Apie 30% pacientų po VAAJO yra reikalingi kraujo komponentai dėl pooperacinio nukraujavimo. Be to, dėl pooperacinio kraujavimo padidėja rizika resternotomijai, kurios metu reikalingos kraujo transfuzijos, prailgėja paciento gulėjimo laikas intensyvios terapijos skyriuje. Rizikos faktoriai, parodantys, kad pacientui reikės kraujo komponentų operacijos metu, yra žema hemoglobino koncentracija prieš operacijas, žemas svoris, senyvas amžius, moteriška lytis [14]. Papildomi nuo paciento nepriklausomi rizikos faktoriai yra antitrombotikų vartojimas prieš operaciją, resternotomija, krešėjimo sutrikimai, sudėtinės operacijos, skubios operacijos, kai nebuvo galimybės suplanuoti [15]. Galime daryti išvadas, kad kraujavimas ir kraujo pasiskirstymas organizme VAAJO pooperaciniame laikotarpyje yra vienas iš svarbiausių sektinų geros operacijos faktorių, dėl to yra labai svarbu, kad būtų palaikomi optimalūs pooperaciniai kraujo ir krešėjimo rodikliai.

3.3 TEA poveikis širdies inervacijai ir širdies kraujagyslių sistemai

Simpatinė širdies inervacija vyksta nervų skaidulomis, išeinančiomis iš krūtinės dalies stuburo smegenų 1-5 segmento. Širdies simpatinė inervacija yra susijusi su operacijos metu atsirandančia tachikardija, hipertenzija ir padidėjusia širdies susitraukimo jėga. Blokuojant simpatinę nervų sistemą, šie reiškiniai yra slopinami. Lyginant bendrinę anesteziją su bendrinės ir epidūrinės anestezijos deriniu, pastarajame rečiau pasireiškia šie reiškiniai, pagerėja kraujo tėkmė vainikinėmis kraujagyslėmis, sumažėja atrioventrikulinių tachikardijų pasireiškimas, pagerėja širdies aprūpinimas deguonimi [16].

12

Tyrimas su šunimis, atliktas 1984m. parodė, kad atlikus aukštą epidūrinę anestezija ir vertinant širdies elektrofizologinius reiškinius, sumažėjo širdies ritmas, pailgėjo AV mazgo laidumas, pailgėjo kontraktiliškumas, sumažėjo kraujo spaudimas [17]. Kadangi atlikti žmogaus širdies inervaciją tyrimų pagalba yra pakankamai sunku, įvertintų duomenų apie epidūrinės anestezijos įtaką širdies laidžiajai sistemai nėra.

3.4 Epidūrinės anestezijos poveikis krešumo sistemai

Epidūrinė anestezija per tiesioginius ir netiesioginius mechanizmus veikia kraujo krešėjimą ir sukelia antitrombotinį efektą. Ši selektyvi - epidūrinė anestezija slopina kraujo koaguliaciją ir pagerina fibrinolitinę funkciją reguliuodamą atsaką į stresą. Tumanas ir kiti pastebėjo retesnį kraujagyslių transplanto užsikimšimą, kai buvo naudojama epidūrinė anestezija kojų kraujagyslių aterosklerozinių kraujagyslių operacijų metu. Taip pat pastebėjo, kad bendrinė anestezija sukelia hiperkoaguliacinį efektą, o epidūrinės anestezijos metu koaguliacija išlieka normali [18]. Aukšta epidūrinė anestezija pagerina veninę kraujotaką, nuslopina simpatinį atsaką, paankstina paciento mobilumą po operacijos, o tai turi įtakos kraujo krešėjimui. Taip pat epidūrinė anestezija apsaugo nuo perioperacinės veninės stazės. Neumano ir jo kolegų metaanalizė parodė aiškų veninių trombozių sumažėjimą tiems pacientams, kuriems buvo taikyta regioninė anestezija [19].

3.5 Epidūrinės anestezijos komplikacijos ir šalutinis poveikis

Su kiekviena intervencija didėja rizika ir komplikacijų atsiradimams. Ne išimtis ir epidūrinė anestezija, kuri galbūt yra daugiau žalos nei naudos teikianti [16, 20, 21]. Galimos epidūrinės anestezijos komplikacijos yra hipotenzija ir bradikardija [22]. Priežastis – simpatinė kraujagyslių lygiųjų raumenų vazokonstrikcinių savybių blokada, dėl kurios išsivysto pastovi vazodilatacija.

Taip pat galima komplikacija yra parestezija, kai ligonis staiga pajunta lyg elektros šoką punkcijos metu. Parestezijos priežastis – spinalinio nervo trauma. Epidūrinės adatos punkcijos metu gali pasirodyti kraujas, kai praduriama epidūrinė vena. Dėl aukštai daromos anestezijos, kai blokuojamos aferentinės skaidulos, nuo kurių priklauso krūtinės ir pilvo sienos judesiai, gali pasireikšti dusulys. Kadangi išsivysto hipotenzija ir yra dirginamas n. Vagus, gali pasireikšti pykinimas ir vėmimas.

Nepaisant teigiamo poveikio, aukšta krūtininė epidūrinė anestezija yra vertinama kontraversiškai. Kadangi širdies operacijų metų širdyje ir krūtinėje esančios kraujagyslės pažeidžiamos, simpatinė blokada gali turėti ir neigiamos įtakos pooepracinio kraujo netekimui. Daugiausia diskusijų

13

kyla dėl epidūrinės hematomos grėsmės pacientams, kurie kardiochirurginių operacijų metu gauna dideles heparino dozes, tačiau ši komplikacija yra itin reta ir aprašyta vos keletas klinikinių atvejų. Royce savo apžvalgoje įvertino, kad šios komplikacijos rizika minėtiems pacientams nėra didesnė nei kitų operacijų metu – apie 1:12000 [23, 24].

Dar viena galima epidūrinės anestezijos komplikacija – abscesas. Tai yra komplikacija, kai vaisto leidimo vietoje po kietuoju dangalu atsiranda infekcijos židinys ir yra reikalingas chirurginis gydymas. Dėl gerėjančių higienos ir švaros standartų ligoninėse ši komplikacija yra labai reta ir klinikiniuose tyrimuose neužfiksuota. Šios komplikacijos nepasitaikė ir mūsų atliktame tyrime.

Tolimesni tyrimai turėtų būti orientuojami į HTEA poveikį atskiroms pacientų grupėms. Rigg ir kitų atliktu tyrimu nustata, kad epidūrinė anestezija abdominalinėje chirurgijoje gerina baigtis didesnės rizikos pacientams [25]. Jau yra įrodymų, kad HTEA trumpina nutukusių ir senyvo amžiaus pacientų gulėjimo intensyvios terapijos skyriuje trukmę, o kiti tyrimai įrodo, kad ši metodika naudinga pacientams su išemine širdies liga [26-28].

14

4. TYRIMO METODIKA

Kauno Biomedicininių tyrimų Etikos komitetui suteikus leidimą buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje gydytais pacientais. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kuriems buvo atlikta širdies vainikinių kraujagyslių nuosrūvių suformavimo operacija DKA sąlygomis, taikant bendrinę anesteziją, kombinuotą su HTEA arba tik bendrinę anesteziją.

Angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių ir trombocitų funkciją blokuojančių preparatų vartojimas buvo nutrauktas priešoperaciniu laikotarpiu pagal klinikoje esamas rekomendacijas. Pacientams taikyta standartinė premedikacija 12 val. prieš operaciją (lorazepamas 1 - 2,5 mg). Kombinuotos anestezijos grupės pacientams prieš bendrinės anestezijos indukciją, steriliomis sąlygomis į epidūrinį tarpą tarp Th2 ir Th3 slankstelių įleidžiamas epidūrinis kateteris (Perifix®; B. Braun). Į epidūrinį kateterį sušvirkščiama 2 proc. 2 ml lidokaino tirpalo su adrenalinu 1:10000, siekiant įsitikinti, kad kateteris įvestas ne į povoratinklinį tarpą arba kraujagyslę. Įsitikinus, kad kateteris tikrai įvestas į epidūrinį tarpą, sušvirkščiama 6 ml 0,5 proc. bupivakaino.

Bendrinės anestezijos indukcija abiejose grupėse atlikta naudojant fentanilį, propofolį ir rokuroniumą,. TEA grupėje nuskausminimas palaikytas bupivakaino 0,125 mg/ml ir fentanilio 5μg/ml 4-6 ml/ val pastovia infuzija, miegas palaikytas inhaliuojamuoju anestetiku sevofluranu. BA grupėje nuskausminimas užtikrintas fentanilio injekcijomis (suminė dozė 4-7 μg/kg), miegas palaikytas inhaliuojamuoju anestetiku sevofluranu. DKA sąlygomis atlikta širdies raumens apsauga kristaloidiniais St. Thomas tirpalais arba drungno kraujo kradioplegija. Pooperacinis nuskausminimas TEA grupėje užtikrintas bupivakaino 0,125 mg/ml ir fentanilio 5μg/ml 4-6 ml/val pastovia infuzija, bendrinės anestezijos grupėje petidino arba morfino injekcijomis pagal poreikį.

Vertinti šie parametrai prieš operaciją: pacientų amžius, lytis, šuntų skaičius, svoris, hemoglobino koncentracija ir hematokrito reikšmė. Operaciniai duomenys: aortos užspaudimo, VAAJO operacijos ir DKA trukmė. Vertintas aktyvinto krešėjimo laikas (ACT) prieš dirbtinę kraujo apytaką ir intensyvios terapijos skyriaus palatoje. Taip pat surinkta informacija apie šias pooperacines komplikacijas intrahospitaliniu laikotarpiu: netektas kraujas per drenus, hemoglobino koncentracija, hematokrito reikšmė ir netektas kraujo kiekis operacijos metu, 6h po operacijos ir 12h po operacijos, kraujo komponentų: eritrocitų masės, šaldytos plazmos ir trombocitų panaudojimas. 1 lentelėje pateikti į tyrimą įtrauktų 60 pacientų ikioperaciniai bei operaciniai duomenys.

Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant statistinės analizės programos „SPSS 23.0“ versiją. Reikšmingumo lygmuo pasirinktas p < 0,05. Kiekybinių ir kokybinių dydžių charakteristikai apskaičiuoti naudota aprašomoji statistika bei dažnių lentelės, pateikiant atitinkamai vidurkius su standartiniu nuokrypiu (SD, angl. Standard deviation).

15

5. REZULTATAI

60 pacientų suskirstyti į 2 grupes: BA grupėje 30 pacientų, KA grupėje 30 pacientų. 14 moterų (23 proc.) ir 46 vyrai (77 proc.). Amžiaus vidurkis BA grupėje 68,5 ± 10,7 m., KA grupėje 68,6 ± 8,1 m. (p>0,05). Šie rodikliai nurodyti 1 lentelėje.

Pacientų, operuotų naudojant bendrinę anesteziją ar kombinuotą anesteziją, hemoglobino koncetracija ir hematokrito reikšmė operacijos metu ir po jos statistiškai nesiskyrė (2 lentelė). Aktyvintas krešėjimos laikas nesiskyrė prieš DKA ir pacientams esant reanimacijos palatoje (3 lentelė). Taip pat buvo panaši kraujo panaudojimo tikimybė operacijos metu (KA grupėje 6 kartus BA grupėje taip pat 6 kartus). Buvo pastebėta, kad praėjus 12h po operacijos netekto kraujo kiekis buvo 100ml didesnis KA grupėje nei BA grupėje, tačiau įvertinus duomenis pagal Stjudento kriterijų, tai buvo statistiškai nereikšminga. Prieš operaciją KA 486,7±130,6 BA 488,3±173, 6h po operacijos KA 746,7±220,4 BA 752,5±186, 12h po operacijos KA 1020,7±217,4 BA 910,8±213,3. Netekto kraujo kiekis praėjus 6h po operacijos ir jos metu statistiškai taip pat nesiskyrė (4 lentelė). Buvo pastebėta, kad taikant bendrinę anesteziją DKA, aortos užspaudimo laikas buvo trumpesnis nei KA grupėje. Operacijos laikas statistiškai nesiskyrė abiejuose grupėse.

1 lentelė. Ikioperaciniai ir operaciniai pacientų duomenys

KA BA

Amžius 68,6 ± 8,1 68,5 ± 10,7 p>0,05 DKA trukmė (min) 98,8 ± 25,6 87,4 ± 18,1 p<0,05 Operacijos trukmė (min) 197,7 ± 36,9 181,6 ± 46,6 p<0,05

AUT (min) 53,9 ± 18,3 42,9 ± 11,6 p>0,05

Hemoglobinas (g/l) 138,3 ± 11,4 134,1 ± 15,6 p>0,05

Hematokritas (%) 42,1 ± 3,6 41,3 ± 5,1 p>0,05

DKA-dirbtinė kraujo apytaka, AUT – aortos užspaudimo trukmė, KA – kombinuota anestezija BA – bendrinė anestezija

16

2 lentelė. Hemoglobino ir hematokrito pokyčiai po operacijos

KA BA

Hb 6h pooperacijos 110.9±11.3 112.5±12.3 p>0,05 Hb 12h pooperacijos 102.7±13.3 106.8±12.4 p>0,05 Ht 6h pooperacijos 32.9±3.5 34.3 ±3.4 p>0,05 Ht 12h pooperacijos 30.9 ±3.6 32.6 ±3.5 p>0,05

Hb – hemoglobinas, Ht – hematokritas, KA – kombinuota anestezija, BA – bendrinė anestezija

3 lentelė. Aktyvuoto kraujavimo laiko pokyčiai operacijos metu ir reanimacinėje palatoje

KA BA

ACT neutralizavus 127.7±17.7 129.9±14.7 p>0,05 ACT reanimacijoje 128±16.9 137.7±19.4 p>0,05 ACT – aktyvuoto krešėjimo laikas (Activated Clotting Time), KA – kombinuota anestezija, BA – bendrinė anestezija

4 lentelė. Netekto kraujo kiekis operacijos metu ir pooperaciniame laikotarpyje.

KA BA

Netektas kraujo kiekis operacijos metu (ml)

486.7±130.6 488.3±173 p>0,05

Netektas kraujo kiekis per 6h po operacijos (ml)

746.7±220.4 752.5±186 p>0,05

Netektas kraujo kiekis per 12h pooperacijos (ml)

1020.7±217.4 910.8±213.3 p>0,05

17

6. Rezultatų aptarimas

Epidūrinė anestezija yra susijusi su simpatinės inervacijos blokados komplikacijų rizika. Jau yra žinoma, kad blokuojant simpatinį kamieną epidūrinė anestezija sumažina skausmą ir veikia kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių α1 receptorius. Kraujagyslės susitraukia ir automatiškai padidėja kraujagyslių pasipriešinimas kraujo tūrio atžvilgiu [5]. Blokuojant šią sistemą kraujagyslės išlieką išsiplėtusios, o tai daro įtaka ir kraujotakai. Šis mokslinis tyrimas buvo atliktas siekinat išsiaiškinti skirtingų anestezijų poveikį kraujo apytakai ir krešėjimui širdies operacijų metu DKA sąlygomis. Palyginus abiejų grupių rodiklius, KA grupėje pastebima nežymi didesnė kraujo netekimo galimybė, tačiau statistiškai tai nereikšminga. Mūsų pasirinkta imtis nebuvo didelė, todėl galima daryti išvadas, kad norint tiksliai išsiaiškinti epidūrinės anestezijos įtaką, reikėtų pasirinkti didesnę imtį žmonių.

Lyginant KA grupę ir BA grupę, taip pat buvo pastebėta, kad aortos užspaudimo trukmė ir dirbtinės kraujo apytakos trukmė skyrėsi šiose dvejose grupėse. Kraujo komponentų panaudojimui, hemoglobino koncentracijai, krešėjimo funkcijai skirtingas anestezijų pasirinkimas neturėjo įtakos, tačiau galima pastebėti skirtumus tarp abiejų grupių. Hemaglobino koncentracija ir hematokrito reikšmė buvo šiek tiek mažesnė kombinuotos anestezijos grupėje.

Literatūros duomenys rodo, kad dėl simpatinės krūtinės organų inervacijos epidūrinė anestezija gali turėti šalutinių efektų, tokių kaip hipotenzija, bradikardija [24]. Taip pat yra tikimybė atsirasti parestezijoms, pykinimui ir vėmimui [25]. Atliktame tyrime šie šalutiniai požymiai nepasitaikė, todėl negalime daryti išvadų dėl šių šalutinių požymių pasireiškimo.

Epidūrinės anestezijos komplikacijų taip pat neatsirado. Daugiausia diskusijų kyla dėl epidūrinės hematomos grėsmės pacientams, kurie kardiochirurginių operacijų metu gauna dideles heparino dozes, tačiau ši komplikacija yra itin reta ir aprašyta vos keletas klinikinių atvejų. Taip pat, Royce savo apžvalgoje įvertino, kad šios komplikacijos rizika minėtiems pacientams nėra didesnė nei kitų operacijų metu – apie 1:12000 [23, 24]. Atliktame tyrime nebuvo diagnozuota jatrogeninė subdurinė hematoma, abscesas, taip pat į spinalinį tarpą nebuvo suleistas anastetikas. Galime daryti išvadas, kad norint tiksliau nustatyti pašalinius reiškinius ar komplikacijas, reiktų tirti didesnį kiekį ligonių.

Mūsų atliktas tyrimas, vertinant kraujo netekimą, kraujo ir krešėjimo rodiklius atskleidžia, kad aukšta epidūrinė anestezija gali turėti įtakos kraujo netekimui. Šių tyrimų ir mūsų atlikto tyrimo trūkumas – maža imtis, kuri neleidžia daryti tvirtų išvadų dėl aukštos epidūrinės anestezijos įtakos kraujo netekimui ir krešėjimui vainikinių aortos apeinamųjų jungčių suformavimo operacijos metu.

18

7. IŠVADOS

1. Lyginant dvi grupes: pacientus operuotus taikant kombinuotą anesteziją ir pacientus, operuotus taikant bendrąją anesteziją, hematokrito reikšmės ir hemoglobino koncentracijos statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

2. Lyginant dvi grupes: pacientus operuotus taikant kombinuotą anesteziją ir pacientus, operuotus taikant bendrąją anesteziją, netekto kraujo kiekis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

3. Lyginant dvi grupes: pacientus operuotus taikant kombinuotą anesteziją ir pacientus, operuotus taikant bendrąją anesteziją, kraujo komponentų panaudojimo tikimybė nesiskyrė (p>0,05).

19

8. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Šalčiūtė E, Lenkutis T, Širvinskas E. Pooperacinės komplikacijos rizikos grupių pacientams kardiochirurgijoje, taikant bendrinę anesteziją, kombinuotą su aukšta krūtinine epidūraline anestezija. Sveikatos mokslai. 2014;24(3):78-63.

2. Zhang S, Wu X, Guo H, Ma L. Thoracic epidural anesthesia improves outcomes in patients undergoing cardiac surgery: meta-analysis of randomized controlled trials. European journal of medical research. 2015 Mar 15;20(1):25.

3. Freise H, Van Aken HK. Risks and benefits of thoracic epidural anaesthesia. British journal of anaesthesia. 2011 Dec 1;107(6):859-68.

4. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, Van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000 Dec 16;321(7275):1493.

5. Klabunde R. Cardiovascular physiology concepts. Lippincott Williams & Wilkins. 2011 Nov 3. 6. Paliwal B, Kamal M, Chauhan DS, Purohit A. Off-pump awake coronary artery bypass grafting under high thoracic epidural anesthesia. Journal of anaesthesiology Clinical pharmacology. 2016 Apr 32(2):261.

7. Meyerson J, Thelin S, Gordh T, Karlsten R. The incidence of chronic post‐sternotomy pain after cardiac surgery – a prospective study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2001 Sep 1;45(8):940-4.

8. El-Morsy GZ, El-Deeb A. The outcome of thoracic epidural anesthesia in elderly patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Saudi journal of anaesthesia. 2012 Jan 1;6(1):16.

9. Wijeysundera DN, Beattie WS, Austin PC, Hux JE, Laupacis A. Epidural anaesthesia and survival after intermediate-to-high risk non-cardiac surgery: a population-based cohort study. The Lancet. 2008 Aug 22;372(9638):562-9.

10. Mueller XM, Tinguely F, Tevaearai HT, Revelly JP, Chioléro R, von Segesser LK. Pain pattern and left internal mammary artery grafting. The Annals of thoracic surgery. 2000 Dec 31;70(6):2045-9.

11. Sen AC, Rajan S, Balachandran R, Kumar L, Nair SG. Comparison of perioperative thoracic epidural fentanyl with bupivacaine and intravenous fentanyl for analgesia in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery. Anesthesia, Essays and Researches. 2017 Jan 11(1):105. 12. Onan B, Onan IS, Kilickan L, Sanisoglu I. Effects of epidural anesthesia on acute and chronic pain after coronary artery bypass grafting. Journal of cardiac surgery. 2013 May 1;28(3):248-53.

20

13. Sagiroglu G, Meydan B, Copuroglu E, Baysal A, Yoruk Y, Karamustafaoglu YA, Huseyin S. A comparison of thoracic or lumbar patient-controlled epidural analgesia methods after thoracic surgery. World journal of surgical oncology. 2014 May 4;12(1):96.

14. Karkouti K, Cohen MM, McCluskey SA, Sher GD. A multivariable model for predicting the need for blood transfusion in patients undergoing first‐time elective coronary bypass graft surgery. Transfusion. 2001 Oct 1;41(10):1193-203.

15. Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP, Hessel EA, Haan CK, Royston BD, Bridges CR, Higgins RS, Despotis G, Brown JR, Spiess BD. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists clinical practice guideline. The Annals of thoracic surgery. 2007 May 31;83(5):27-86.

16. Barbosa FT, de Sousa Rodrigues CF, Castro AA, da Cunha RM, Barbosa TR. Is there any benefit in associating neuraxial anesthesia to general anesthesia for coronary artery bypass graft surgery. Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition). 2016 Jun 30;66(3):304-9.

17. Hotvedt R, Refsum H, Platou ES. Cardiac Electrophysiological and Hemodynamic Effects of β-Adrenoceptor Blockade and Thoracic Epidural Analgesia in the Dog. Anesthesia & Analgesia. 1984 Sep 1;63(9):817-24.

18. Tuman KJ, McCarthy RJ, March RJ, DeLaria GA, Patel RV, Ivankovich AD. Effects of Epidural Anesthesia and Analgesia on Coagulation and Outcome After Major Vascular Surgery. Survey of Anesthesiology. 1992 Oct 1;36(5):299.

19. Neuman MD, Silber JH, Elkassabany NM, Ludwig JM, Fleisher LA. Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2012 Jul 1;117(1):72-92.

20. Svircevic V, van Dijk D, Nierich AP, Passier MP, Kalkman CJ, van der Heijden GJ, Bax L. Meta-analysis of thoracic epidural anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2011 Feb 1;114(2):271-82.

21. Maddali P, Moisi M, Page J, Chamiraju P, Fisahn C, Oskouian R, Tubbs RS. Anatomical complications of epidural anesthesia: A comprehensive review. Clinical Anatomy. 2017 Feb 1. 22. Kirov MY, Eremeev AV, Smetkin AA, Bjertnaes LJ. Epidural anesthesia and postoperative

analgesia with ropivacaine and fentanyl in off-pump coronary artery bypass grafting: a randomized, controlled study. BMC anesthesiology. 2011 Sep 18;11(1):17.

23. Bang J, Kim JU, Lee YM, Joh J, An EH, Lee JY, Kim JY, Choi IC. Spinal epidural hematoma related to an epidural catheter in a cardiac surgery patient - A case report. Korean journal of anesthesiology. 2011 Dec 1;61(6):524-7.

21

24. Royse CF. High thoracic epidural anaesthesia for cardiac surgery. Current Opinion in Anesthesiology. 2009 Feb 1;22(1):84-7.

25. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, Collins KS. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. The Lancet. 2002 Apr 13;359(9314):1276-82.

26. Sharma M, Mehta Y, Sawhney R, Vats M, Trehan N. Thoracic epidural analgesia in obese patients with body mass index of more than 30 kg/m 2 for off pump coronary artery bypass surgery. Annals of cardiac anaesthesia. 2010 Jan 1;13(1):28.

27. Crescenzi G, Landoni G, Monaco F, Bignami E, De Luca M, Frau G, Rosica C, Zangrillo A. Epidural anesthesia in elderly patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. 2009 Dec 31;23(6):807-12.

28. Jakobsen CJ, Nygaard E, Norrild K, Kirkegaard H, Nielsen J, Torp P, Sloth E. High thoracic epidural analgesia improves left ventricular function in patients with ischemic heart. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2009 May 1;53(5):559-64.