1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Monika Daukšaitė
HEPATITO B IR C PAPLITIMAS INKSTŲ RECIPIENTŲ POPULIACIJOJE
Baigiamasis magistro darbasDarbo vadovas
prof. dr. Astra Vitkauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 6 PADĖKA ... 8 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
SANTRUMPOS ... 9
SĄVOKOS... 10
ĮVADAS ... 11
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 12
1. LITERATŪROS APŢVALGA... 13
1.1. Virusinio hepatito B charakteristika ... 13
1.2. Hepatito B serologiniai ţymenys ... 14
1.3. Hepatito B rizikos veiksniai ir perdavimo būdai ... 16
1.4. Hepatito B patogenezė ... 16
1.5. Virusinio hepatito C charakteristika ... 17
1.6. Hepatito C ţymenys ir diagnozavimas ... 19
1.7. Hepatito C rizikos veiksniai ir perdavimo būdai ... 20
1.8. Hepatito C viruso patogenezė ... 21
1.9. Hepatito B ir hepatito C epidemiologija ... 22
1.9.1. Hepatito B paplitimas pasaulyje ... 22
1.9.2. Hepatito C paplitimas pasaulyje ... 23
1.9.3. Hepatito B ir hepatito C paplitimas Lietuvoje ... 23
1.10. Hepatitas B ir C bei inkstų transplantacija ... 24
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 25
2.1. Tyrimo planavimas (organizavimas) ... 25
2.2. Tyrimo objektas ... 25
3
2.4. Tyrimo metodai ... 26
2.5 Duomenų analizės metodai ... 28
3. REZULTATAI ... 29
3.1 Tiriamųjų charakteristika pagal lytį ir amţių ... 29
3.2 Hepatito B daţnis inkstų recipientų populiacijoje, atsiţvelgiant į amţiaus grupes ir lytį ... 31
3.3 Hepatito B vakcinacijos daţnis tiriamųjų grupėse, atsiţvelgiant į amţiaus grupes ir lytį ... 33
3.4 Hepatito C daţnis inkstų recipientų populiacijoje, atsiţvelgiant į amţiaus grupes ir lytį ... 35
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 37
IŠVADOS ... 40
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 41
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 42
4
SANTRAUKA
Baigiamojo magistro darbo autorius: Monika Daukšaitė
Baigiamojo magistro darbo pavadinimas: Hepatito B ir C paplitimas inkstų recipientų populiacijoje Tyrimo tikslas: Įvertinti hepatito B ir C paplitimą inkstų recipientų populiacijoje.
Tyrimo uţdaviniai:
1. Nustatyti hepatito B daţnį inkstų recipientų populiacijoje, atsiţvelgiant į amţiaus grupes ir lytį. 2. Įvertinti hepatito B vakcinacijos daţnį tiriamųjų grupėse, atsiţvelgiant į amţiaus grupes ir lytį. 3. Nustatyti hepatito C daţnį inkstų recipientų populiacijoje, atsiţvelgiant į amţiaus grupes ir lytį.
Tyrimo objektas ir metodai:
Šiame tyrime buvo analizuoti LSMU Kauno klinikose 2019 metais gydytų inkstų recipientų laboratorinių tyrimų rezultatai. Tyrimo imtis – 86 suaugę pacientai. Tyrime buvo įvertinta pacientų lytis, amţius bei HBsAg, anti-HBcor, anti-HBs, anti-HBcor-IgM, anti-HCV ţymenų tyrimų rezultatai. Siekiant įvertinti hepatito B ir hepatito C paplitimą inkstų recipientų populiacijoje, buvo atlikta retrospektyvinė duomenų analizė. Hepatito B (HBs-Ag, anti-HBcor, anti-HBs, anti-HBcor-IgM) ţymenys ir hepatito C (anti-HCV) ţymenys buvo nustatomi imunofermentiniu ELISA metodu. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IMB SPSS Statistics 27.0 programinę įrangą. Gauti rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05.
Rezultatai:
Iš 86 inkstų recipientų, daugiau nei pusė, t.y. 55,8 proc. (n=48), buvo vyrai ir 44,2 proc. (n=38) – moterys. Tiriamieji pagal amţių buvo suskirstyti į tris amţiaus grupes: 1) 18-39 metų amţiaus, 2) 40-64 m., 3) ≥ 65 m. 18-39 m. amţiaus grupei priklausė 24 pacientai (27,9 proc.), 40-64 m. – 52 pacientai (60,5 proc.), ≥ 65 m. – 10 pacientų (11,6 proc.). Daugiausiai vyrų (n=30, 62,5 proc.) ir moterų (n=22, 57,9 proc.) buvo 40-64 m. amţiaus grupėje. Pacientų amţius tarp lyčių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,563). HBsAg buvo nustatytas 1 pacientui (1,2 proc.), kuris priklausė 40-64 m. amţiaus grupei. HBsAg ţymens pasiskirstymo daţnis tarp lyčių (p=0,999) ir tarp amţiaus grupių (p=0,718) statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Anti-HBcor ţymuo buvo nustatytas 20 pacientų (23,3 proc.), iš kurių 14 (29,2 proc.) buvo vyrai. Nors anti-HBcor daţniau buvo nustatomi 40-64 m. amţaus grupei priklausantiems pacientams (n=16, 30,8 proc.), tačiau anti-HBcor pasiskirstymo daţnis tarp
5 lyčių (p=0,145) ir amţiaus grupių (p=0,095) statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Nei vienam iš 86 pacientų nebuvo nustatyti anti-HBcor-IgM antikūnai. Iš 86 pacientų, daugiau nei pusei, t.y. 47 pacientams (54,7 proc.), buvo nustatyti tik anti-HBs antikūnai. Atsiţvelgiant į lytį, daugiau buvo vakcinuota moterų (n=28, 73,7 proc.) nei vyrų (n=19, 39,6 proc.). Jauniausioje amţiaus grupėje daugiau inkstų recipientų turėjo anti-HBs antikūnus (n=19, 79,2 proc.), lyginant su kitomis amţiaus grupėmis. Anti-HBs pasiskirstymo daţnis tarp lyčių (p=0,002) ir amţiaus grupių (p=0,004) statistiškai reikšmingai skyrėsi. Iš 86 tiriamųjų, anti-HCV antikūnai buvo nustatyti 7 pacientams (8,1 proc.), iš kurių iš kurių 3 pacientai buvo vyrai (6,3 proc.) ir 4 pacientės – moterys (10,5 proc.). 5 pacientai (9,6 proc.) priklausė 40-64 m. amţiaus grupei, ir 2 pacientai (20 proc.) – ≥ 65 m. amţiaus grupei. Anti-HCV pasiskirstymo daţnis tarp lyčių (p=0,695) ir amţiaus grupių (p=0,125) statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Išvados:
1. Aktyvus HBV hepatitas (HBsAg) buvo nustatytas tik 1,2 proc. recipientų 40-64 m. amţiaus grupėje. Buvęs HBV hepatito (anti-HBcor) epizodas buvo nustatytas 23,3 proc. tiriamųjų, daţnis tarp vyrų ir moterų, taip pat ir amţiaus grupėse reikšmingai nesiskyrė.
2. Daugiau nei pusė inkstų recipientų buvo vakcinuoti prieš HBV, iš jų patikimai daţniau vakcinuotos moterys. Jauniausios (18-39 metų) amţiaus grupės pacientai buvo daţniau vakcinuoti lyginant su kitomis amţiaus grupėmis.
3. HCV daţnis inkstų recipientų imtyje buvo 8,1 proc. ir tarp lyčių bei amţiaus grupių reikšmingai nesiskyrė.
6
SUMMARY
Author of Master thesis: Monika Daukšaitė
Title of Master thesis: The Prevalence of Hepatitis B and Hepatitis C in the Population of Kidney
Recipients
Aim: To evaluate the prevalence of hepatitis B and hepatitis C in the population of kidney recipients. Objections:
1. To determine the frequency of hepatitis B in the population of kidney recipients, according to the age groups and gender.
2. To evaluate the frequency of hepatitis B vaccination in the study groups, according to the age groups and gender.
3. To determine the frequency of hepatitis C in the population of kidney recipients, according to the age groups and gender.
The object and methods:
In this study, the results of laboratory tests of kidney recipients treated at LSMU Kaunas clinics in 2019 were analyzed. The study included 86 adult patients. During the study, the gender, age of the patients and the results of laboratory tests of serological markers of HBV and HCV (HBsAg, anti-HBcor, anti-HBs, anti-HBcor-IgM, anti-HCV) were evaluated. A retrospective analysis of the data was performed to assess the prevalence of hepatitis B and hepatitis C in the population of kidney recipients. The markers of HBV and HCV were detected by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Statistical analysis was performed using IBM SPSS Statistics 27.0 software. The results were considered statistically significant when p <0.05.
Results:
Of the 86 kidney recipients, more than half, 55.8%. (n=48) were men and 44.2% (n=38) – women. The patients were divided into three age groups by age: 1) 18-39 years, 2) 40-64 years, 3) ≥ 65 years. The 18-39 years age group included 24 patients (27.9%), 40-64 years age group – 52 patients (60.5%), ≥ 65 years – 10 patients (11.6%). Most men (n= 30, 62.5%) and women (n=22, 57.9%) were in the 40-64 age group. There was no statistically significant difference by the age of the patients between the gender (p=0,563). HBsAg was detected in 1 patient (1.2%) who was in the 40-64 age
7 group. The frequency of HBsAg distribution did not differ statistically significantly between gender (p=0.999) and between age groups (p=0.718). The anti-HBcor antibodies were detected in 20 patients (23.3%), of whom 14 (29.2%) were men. Although anti-HBcor was more commonly detected in 40-64 age group patients (n=16, 30.8%), but the frequency of anti-HBcor distribution did not differ statistically significantly between gender (p=0.145) and age (p=0.095). None of the 86 patients had HBcor-IgM antibodies. Of the 86 patients, more than half patients (n=47, 54.7%), had only anti-HBs antibodies. Depending on gender, more women (n=28, 73.7%) were vaccinated than men (n=19, 39.6%). In the youngest age group, more renal recipients had anti-HBs antibodies (n=19, 79.2%), compared to other age groups. The distribution of anti-HBs was statistically significantly different between the gender (p=0.002) and age groups (p=0.004). Of the 86 subjects, anti-HCV antibodies were detected in 7 patients (8.1%), of whom 3 were male (6.3%) and 4 were female (10,5%). 5 patients (9,6%) belonged to the 40-64 age group and 2 patients (20%) were in the ≥65 age group. The frequency of anti-HCV distribution did not differ statistically significantly between gender (p=0.471) and age groups (p=0.125).
Conclusions:
1. Active hepatitis B (HBsAg) was detected in only 1.2% of kidney recipients in the 40-64 age group. A previous hepatitis B (anti-HBcor) episode was detected in 23.3% of subjects, with no significant difference between men and women and between age groups.
2. More than half of the kidney recipients were vaccinated against HBV, of which women were significantly more likely to be vaccinated. Patients in the youngest age group (18–39 years) were more likely to be vaccinated compared to other age groups.
3. The frequency of HCV in a group of kidney recipients was 8.1%, and did not differ significantly between gender and age groups.
8
PADĖKA
Autorė dėkoja baigiamojo magistro darbo vadovei prof. dr. Astrai Vitkauskienei uţ pagalbą ir patarimus rašant baigiamąjį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-LMB(M)-64, išdavimo data: 2020-10-09 (1 priedas).
9
SANTRUMPOS
ALT – alanino aminotransferazė
anti-HBc – antikūnai prieš hepatito B viruso šerdies antigeną anti-HBc IgM – hepatito B viruso šerdies IgM klasės antikūnai anti-HBe – antikūnai prieš hepatito B viruso paviršiaus e antigeną anti-HBs – antikūnai prieš hepatito B viruso paviršiaus antigeną anti-HCV – antikūnai prieš hepatito C virusą
AST – aspartato aminotransferazė DNR – deoksiribonukleorūgštis
ELISA – imunofermentinis tyrimas (angl. enzyme-linked immunosorbent assay) HBeAg – hepatito B viruso paviršiaus e antigenas
HBsAg – hepatito B viruso paviršiaus antigenas HBV – hepatito B virusas HCC – hepatoceliulinė karcinoma HCV – hepatito C virusas n – imties dydis p – patikimumo reikšmė proc. – procentai
PSO – pasaulio sveikatos organizacija PT – protrombino laikas
RNR – ribonukleinorūgštis SN – standartinis nuokrypis TV – tarptautiniai vienetai
ULAC – Uţkrečiamųjų ligų ir AIDS centras ŢIV – ţmogaus imunodeficito virusas
10
SĄVOKOS
Ascitas – skysčio susikaupimas tarp audinių ir organų pilvo ertmėje.
Cirozė – normalios kepenų struktūros pakitimas dėl kepenų audinio surandėjimo, kurį sukelia kokia
nors lėtinė progresuojanti būklė, pavyzdţiui, hepatito viruso sukelta infekcija ar ilgalaikis alkoholio vartojimas.
Fenestracija – anga tam tikrame paviršiuje. Fibrogenezė – fibrozinio audinio vystymasis.
Fibrozė – padidėjęs fibrozinio audinio audinio formavimasis; audinio randėjimas. Glomerulonefritas – ūmus arba lėtinis inkstų glomerulų uţdegimas.
Hemodializė – pakaitinė inkstų terapija.
Hepatocitai – kepenų epitelio parenchiminė ląstelė. Hospitalinė infekcija – ligoninėje įgyta infekcija.
Ikosaedras – geometrinė figūra, daugiakampis, turintis 20 sienų. Karcinoma – piktybinis epitelinės kilmės navikas.
Koagulopatija – būklė, kurios metu sutrinka kraujo krešėjimas. Nukleokapsidė – viruso nukleorūgštį dengiantis baltyminis apvalkalas. Sekoskaita – nukleorūgšties bazių sekos nustatymas.
Sepsis – gyvybei pavojinga būklė, sisteminis imuninės sistemos atsakas, kurį sukelia tam tikri
patogenai ir jų toksinai.
Sinusoidai – endoteliu išklota ertmė kraujui organo audiniuose, pavyzdţiui, kepenyse. Viremija – viruso buvimas kraujyje
Virionas – viruso dalelė, susidedanti iš DNR arba RNR bei baltyminio apvalkalo; tai ekstraląstelinė
11
ĮVADAS
Hepatito B viruso (HBV) ir hepatito C viruso (HCV) sukelta infekcija yra rimta sveikatos problema visame pasaulyje. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) 2015 metų duomenimis, 3,5 proc. pasaulio populiacijos (apie 257 milijonai ţmonių) yra uţsikrėtę HBV [24]. Daugiau kaip 180 milijonų pasaulio gyventojų yra uţsikrėtę HCV [26]. Hepatitas B ir hepatitas C – tai pavojingos kepenų ligas sukeliačios infekcija, trunkančios visą gyvenimą [1]. Progresuojant HBV ar HCV infekcijai, ši vėliau gali pereiti į lėtinę formą, kurios metu gali pasireikšti kepenų fibrozė ir cirozė, lemianti kepenų ligas bei hepatoceliulinės karcinomos (HCC) išsivystymą, o galiausiai – ir kepenų funkcijos nepakankamumą [2, 3].
Hepatito B virusas perduodamas per lytinį kontaktą ar per kūno skysčius. Nesaugūs lytiniai santykiai ir švirkščiamųjų narkotikų vartojimas yra pagrindiniai hepatito B perdavimo būdai [1, 8]. Hepatito C viruso pagrindinis perdavimo kelias yra per kraują, pvz., atliekant kraujo perpylimo procedūras ar nesaugias intravenines medicinines procedūras, taip pat naudojant intraveninius narkotikus [26, 29].
Paprastai hepatito B viruso infekcija nustatoma pagal serologinius HBV ţymenis. Pirmiausiai kraujyje atsirandantis ţymuo po uţsikrėtimo HBV yra HBsAg. Po kontakto su HBsAg imuninė sistema pradeda gaminti anti-HBs antikūnus kaip atsaką į HBsAg antigeno sukeltą infekciją [1, 40]. Anti-HBs aptikimas paprastai reiškia, kad asmuo yra persirgęs HBV infekcija arba yra vakcinuotas nuo HBV ir turi susidariusį imunitetą prieš HBV. Dar vienas HBV infekcijos ţymuo – yra anti-HBcor, kuris aptinkamas ne tik esant ūmiai HBV infekcijai, bet ir jei anksčiau yra yra buvęs konktaktas su HBV antigenu Hepatito B viruso šerdies IgM klasės antikūnų (anti-HBcor-IgM) aptikimas reiškia naują hepatito B infekciją, t.y. kad asmuo neseniai yra infekuotas hepatito B virusu [47]. HCV infekcija daţniausiai diagnozuojama paciento kraujyje aptikus anti-HCV antikūnus, o patvirtinimui atliekamas HCV-RNR tyrimas [28].
HBV ir HCV infekcijos yra daţniausios ir rimčiausios kepenų ligų prieţastys pacientams, sergantiems lėtinėmis inkstų ligomis. Tyrimai rodo, kad HBV ir / arba HCV infekcijos neigiamai veikia pacientų, sergančių lėtinėmis inkstų ligomis, išgyvenamumą [9]. Dėl šios prieţasties, yra svarbu nustatyti HBV ir HCV paplitimą tarp inkstų recipientų, kad būtų galima pradėti gydymą ir išvengti galimų komplikacijų. Kadangi Lietuvoje anksčiau panašių tyrimų nebuvo atlikta, todėl buvo nuspręsta šiuo tyrimu įvertinti hepatito B ir hepatito C paplitimą inkstų recipientų populiacijoje.
12
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti hepatito B ir C paplitimą inkstų recipientų populiacijoje. Darbo uţdaviniai:
1. Nustatyti hepatito B daţnį inkstų recipientų populiacijoje, atsiţvelgiant į amţiaus grupes ir lytį. 2. Įvertinti hepatito B vakcinacijos daţnį tiriamųjų grupėse, atsiţvelgiant į amţiaus grupes ir lytį. 3. Nustatyti hepatito C daţnį inkstų recipientų populiacijoje, atsiţvelgiant į amţiaus grupes ir lytį.
13
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1. Virusinio hepatito B charakteristika
Hepatitą B sukelia hepatito B virusas (HBV), kuris priklauso Hepadnaviridae šeimos
Orthohepadnaviruses genčiai [7]. Hepatito B virusinė infekcija yra rimta pasaulinė sveikatos
problema. Hepatitas B – tai pavojinga kepenų ligas sukelianti infekcija ir ši liga yra dinaminė bei trunkanti visą gyvenimą [1, 8]. Nors hepatito B infekcija ir yra kontroliuojama taikant atitinkamą gydymą, tačiau nėra visiškai išgydoma [1].
HBV infekcija gali būti tik ūminės, tiek lėtinės formos, kurių klinikiniai poţymiai skiriasi. Esant ūminei HBV infekcijai, pacientams gali pasireikšti subklinikinis ar kitos formos hepatitas. HBV infekcijos ūmi forma gali būti simptominė arba besimptominė, kuri paprastai nustatoma atliekant HBV serologinių ţymenų ištyrimą [8].
Daţniausiai HBV infekcija pasireiškia ankstyvame amţiuje tose šalyse, kur yra didelis HBV infekcijos paplitimas. HBV infekcija, atsiradusi ankstyvame amţiuje, lemia tai, kad išsivysto lėtinė HBV infekcija, kuri trunka visą gyvenimą [2]. Lėtinės infekcijos metu, pacientai gali nieko nejausti, t.y. infekcija bus besimptominės eigos, ir tokie pacientai paprastai būna HBV nešiotojai [2, 8]. Lėtinė HBV infekcija pasireiškia tuo, kad paciento serume aptinkamas hepatito B paviršiaus antigeno (HBsAg) ţymuo, praėjus 6 mėnesiams po uţsikrėtimo [2]. Lėtinė HBV infekcija yra didelė visuomenės sveikatos problema. Esant lėtinei HBV infekcijos formai, 25-40 proc. viruso nešiotojų gali pasireikšti kepenų fibrozė ir cirozė, kuri lemia kepenų ligas ir / arba hepatoceliulinės karcinomos (HCC) išsivystymą [2, 3], taip pat esant lėtinei HBV infekcijai pat gali pasireikšti lėtinis hepatitas [8]. Progresuojant lėtinei HBV infekcijai, ši vėliau pereina į ūminę savaiminę ligą, kurios viena iš komplikacijų – kepenų nepakankamumas [2].
Paprastai hepatito B simptomai būna nespecifiniai, daţniausiai pasireiškia kūno masės maţėjimas, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmai, gelta. Esant sunkiam kepenų paţeidimui, sergantiesiems gali išsivystyti gelta, hepatinė encefalopatija, ascitai, kraujavimas iš varikozinių mazgų stemplėje, koagulopatijos [8].
HBV yra virusas yra 42-47 nm dydţio virusas, turintas ikosaedro formos nukleokapsidę, kurios viduje yra dvigrandė ţiedo formos DNR grandinė [1, 2], kovalentiniu ryšiu besijungianti su virusine polimeraze (1 pav.). Viruso apvalkalą sudaro lipidai ir trys hepatito B viruso paviršiaus baltymai (HBs): dideli (LHB), vidutiniai (MHB) ir maţi (SHB), kurie disulfidinėmis jungtimis
14 formuoja homodimerus ir heterodimerus [7, 10]. SHB baltymą sudaro 85 proc. hepatito B paviršiaus antigeno (HBsAg) ir šis baltymas yra labai imunogeniškas bei iššaukia uţsikrėtusiojo imuninį atsaką į HBV. LHB baltymas sudarytas iš 10-30 proc. HBsAg. Taip pat LHB, priešingai nei MHB, yra atsakingas uţ viruso patekimą į kepenų ląsteles (hepatocitus), viruso morfogenezę bei pačią infekciją [7, 10].
Yra nustatyti aštuoni HBV genotipai (A-H), kurie tarpusavyje skiriasi pagal virusologines ypatybes ir geografinį pasiskirstymą [7]. HBV genotipai tarpusavyje skiriasi daugiau kaip 8 proc. jų nukleotidų seka [7]. Kiekvienas HBV genotipas, išskyrus, E ir G genotipus, dar skirstomas į 3-4 subgenotipus, kurie tarpusavyje skiriasi daugiau kaip 4 proc. genotipo nukleotidų seka [7, 11, 12].
1 pav. Hepatito B viruso struktūra. Adaptuota pagal [46]
1.2. Hepatito B serologiniai ţymenys
HBV paviršiaus antigenas HBsAg yra vienas iš HBV infekcijos serologinių ţymenų, kuris kraujyje atsiranda pirmiausiai. HBV DNR gali cirkuliuoti serume tačiau būti neaptinkama, kai HBsAg jau cirkuliuoja kraujo serume. Taip pat HBsAg ţymuo nurodo, ar infekcija yra ūmios, ar lėtinės eigos. Lėtinė infekcija yra tokia, kuri tęsiasi daugiau nei 6 mėnesius. HBV infekcijos reaktyvacija gali
15 pasireikšti net ir tiems pacientams, kurie jau nebeturi HBV paviršiaus antigeno (HBsAg) [1, 2]. Hepatito B viruso paviršiaus antigenas HBsAg gali būti aptinkamas kraujo serume dideliais kiekiais esant ūminei ar lėtinei HBV infekcijos formai. HBsAg buvimas serume nurodo, kad asmuo yra infekuotas HBV. Paprastai imuninė sistema produkuoja anti-HBs antikūnus kaip atsaką į HBsAg antigeno sukeltą infekciją [1, 40]. Hepatito B viruso paviršiaus antikūnų anti-HBs aptikimas paprastai reiškia, kad asmuo yra persirgęs HBV infekcija ir turi susidariusį imunitetą prieš HBV. Taip pat anti-HBs aptinkami ir vakcinuotiems nuo HBV infekcijos pacientams [47].
Kitas svarbus HBV ţymuo yra hepatito B viruso paviršiaus e antigenas (HBeAg), kurio buvimas cirkuliacijoje rodo aktyvų viruso dauginimąsi. HBeAg ţymens neaptikimas gali rodyti, jog nevyksta viruso dauginimasis arba kad prešerdiniame regione yra e antigeno mutacijos, kurios slopina e antigeno gamybą. Anti-HBe antikūnų buvimas parodo, jog nebevyksta viruso dauginimasis [1]. Tačiau yra duomenų, kad anti-HBe antikūnai gali būti aptinkami aktyvios HBV infekcijos pacientams, kurie turi HBeAg genetinius pokyčius [4].
Dar vienas HBV infekcijos ţymuo, kuris aptinkamas infekcijos metu, yra antikūnai prieš HBV šerdies antigenus (anti-HBcor). Anti-HBcor aptinkamas ne tik esant ūmiai HBV infekcijai, bet ir tada, jei anksčiau yra yra buvęs konktaktas su HBV antigenu. Kitaip sakant, anti-HBcor gali būti aptinkamas net ir tada, kai cirkuliacijoje nebelieka antikūnų prieš HBsAg (anti-HBs). Anti-HBs buvimas rodo pasveikimą ar įgytą imunitetą prieš HBV [1, 2]. Hepatito B šerdies antikūnai anti-HBc aptinkami esant ūminei hepatito B infekcijos formai, tačiau net ir pasveikus, šie antikūnai išlieka vis gyvenimą [47].
Hepatito B viruso šerdies IgM klasės antikūnai (anti-HBcor-IgM) rodo, naują hepatito B infekciją, t.y. kad asmuo neseniai yra infekuotas hepatito B virusu. Kitaip tariant, anti-HBc IgM antikūnų buvimas kraujyje rodo ūmią HBV infekcijos formą [47].
Ţymenų HBsAg ir anti-HBc buvimas serume nurodo, jog gali būti HBV infekcija. Teigiami anti-HBs ir anti-HBc ţymenys reiškia, kad yra prieš tai buvusi HBV infekcija ir kad HBV infekcija yra latentinėje stadijoje, tačiau gali atsinaujinti, esant nusilpusiam paciento imunitetui, ir tuomet serume vėl bus aptinkami HBsAg. Jei pacientui nenustatomi HBsAg, anti-HBs ir anti-HBcor ţymenys, reiškia, kad toks pacientas neturi imuniteto prieš HBV ir rekomenduojama atlikti vakcinaciją prieš HBV [1, 4]. Jei paciento serume nustatomas teigiamas anti-HBs ţymuo, reiškia, kad pacientas turi imunitetą prieš HBV, kuris gali būti tiek įgytas persirgus HBV infekcija, tiek įgytas vakcinacijos būdu [1].
16
1.3. Hepatito B rizikos veiksniai ir perdavimo būdai
Hepatitas B gali būti perduodamas dvejais būdais: horizontalus perdavimas ir vertikalus perdavimas. Horizontaliai HBV perduodamas per lytinį kontaktą ar kitą gleivinio paviršiaus kontaktą, t.y. per kūno skysčius: makšties išskyras, spermą, kraują. Nesaugūs lytiniai santykiai ir švirkščiamųjų narkotikų vartojimas yra pagrindiniai hepatito B perdavimo būdai. Vertikaliai hepatito B virusas perduodamas perinataliai iš motinos naujagimiui [8, 13, 14].
Didelės rizikos uţsikrėsti HBV infekcija grupei priklauso intraveninių narkotikų vartotojai, naujagimiai, kurie uţsikrečia nuo hepatitu B sergančios motinos, HBV infekuotų asmenų lytiniai partneriai, hemodializių pacientai ir kartu darbuotojai, sveikatos prieţiūros darbuotojai, HBV infekuotų asmenų šeimos nariai [7, 8].
Siekiant sumaţinti HBV uţsikrėtimo riziką ir sumaţinti sergamumą, rekomenduojama kuo daugiau populiacijos, o ypač rizikos grupėms priklausančius asmenis, vakcinuoti prieš HBV. Sergančiuosius inkstų ligomis, pvz., inkstų recipientus, rekomenduojama vakcinuoti prieš pradedant dializę [50].
1.4. Hepatito B patogenezė
Tiek ūmios, tiek lėtinės HBV infekcijos atveju, paciento kraujyje randamas didelis kiekis HBV dalelių (virionų). HBV paveikia hepatocitus, kurie yra pagrindiniai viruso taikiniai. Hepatocitai nuo kraujotakos yra atskirti endotelinėmis ląstelėmis ir Kupferio ląstelėmis, kurios kepenyse sudaro sinusoidus. Kepenų sinusoidinės epitelinės ląstelės sudarytos iš ilgų citoplazminių komponentų, kurie turi 50-100 nm skersmens fenestracijas. HBV virionai pereina šias fenestracijas iš kepenų sinusoidų į perisinusoidinius tarpus, kurie yra šalia hepatocitų paviršiaus. Tada HBV virionai per LHB baltymo PreS1 domeną prisijungia prie specifinių receptorių, esančių hepatocitų paviršiuje. Galiausiai HBV virusas atlieka replikaciją, nukleokapsidė patenka į ląstelės citoplazmą ir atsiduria šalia branduolio. Tačiau nėra aišku, kaip viruso genomas išsiskiria iš nukleokapsidės [1, 8, 15-18].
17
1.5. Virusinio hepatito C charakteristika
Hepatito C virusas pasaulyje pirmą kartą diagnozuotas buvo 1989 m. HCV infekcija yra viena daţniausių kraujo keliu perduodamų infekcijų, sąlygojančių sergamumą virusiniu hepatitu bei lemiančių padidėjusį mirtingumą. Hepatito C viruso sukelta infekcija yra rimta pasaulinė visuomenės sveikatos problema, paveikusi daugiau nei 185 milijonus ţmonių visame pasaulyje. Kasmet pasaulyje vis daugiau diagnozuojama HCV atvejų. Nuo 1990 m. iki 2005 m. ţmonių, kuriems nustatytas anti-HCV antikūnų buvimas, padaugėjo nuo 2,3 proc. iki 2,8 proc. Didţiajai daliai pacientų (80-85 proc.) HCV infekcija iš ūmios infekcijos progresuoja į lėtinę infekciją. Lėtinė infekcija daţniausiai pasireiškia kepenų ciroze, portaline hipertenzija, hepatine dekompensacija su encefalopatija bei hepatoceliuline karcinoma [26, 43, 44].
Hepatito C virusas (HCV) savo pavadinimą įgavo 1970 m., kai Lancet pirmasis jį išskyrė iš kitų hepatitų virusų ir pavadino „ne A ir ne B hepatitas“. Atlikus virusinės cDNR klonavimą ir viruso genomo sekoskaitą, virusas buvo pavadintas HCV ir priskirtas Flaviviridae šeimai, Hepacivirus rūšiai. Maţdaug 170 milijonų ţmonių visame pasaulyje serga HCV infekcija. HCV yra viena pagrindinių prieţasčių, sukelianti virusinį hepatitą. Sergantiems hepatitu C ţmonėms, ši infekcija daţnai komplikuojasi į kepenų cirozę ir hepatocliulinę karcinomą [25]. Nors ir hepatito C virusas yra hepatotropinis, t.y. besidauginantis kepenų ląstelėse hepatocituose, virusas, tačiau jis gali daugintis ir ekstrahepatiniuose audiniuose, kartu ir periferinio kraujo mononuklearinėse ląstelėse [28].
Paprastai HCV infekcija gydoma taikant antivirusinę terapiją [25, 26]. Tačiau HCV gydymo galimybės gerokai padidėjo, 2011 m. atradus ir pradėjus skirti DAA gydymą, t.y., labai aktyvius tiesioginio veikimo antivirusinius vaistus (angl. direct-acting antivirals (DAAs)). Būtent šis gydymas atitolina kepenų fibrozės procesus, palengvina infekcijos simptomus, sumaţina kai kurias komplikacijas, taip pat sumaţina mirtingumo tikimybę ir galiausiai pagerina sergančiųjų gyvenimo kokybę [26, 43].
Hepatito C virusas, priklausantis Flaviviridae šeimai, Hepacivirus genčiai, yra 55-65 nm dydţio sferinės formos molekulė. HCV virusą iš išorės dengia 7 nm storio glikoproteinų apvalkalas. HCV šerdis, esanti maţdaug 30-35 nm dydţio ir ikosaedro formos, yra sudaryta iš šerdies baltymų ir viengubos RNR gradinės genomo (2 pav) [25, 26].
18 2 pav. HCV struktūra. Adaptuota pagal [25]
Hepatito C virusas yra linijinės, teigiamos, viengrandinės struktūros RNR, savo genomo sekoje turinti daugiau kaip 9600 nukleotidų [26, 28]. Yra duomenų, kad pacientai, sergantys lėtiniu hepatitu C, kasdien produkuoja 1012 HCV viruso dalelių [45]. Hepatito C viriono genomą sudaro
vienas ilgas atviras skaitymo rėmelis (angl. open reading frame (ORF)), kuris baigiasi dvejuose netransliuojamuose regionuose 5„ ir 3„ galuose, taip pat jo poli-baltymą koduoja 3015 aminorūgščių [28]. RNR koduoja poliproteiną / polibaltymą, kuris vėliau suskaidomas į maţiausiai 10-11 subrendusių baltymų:
Struktūriniai baltymai ir šerdies baltymas; Du paviršiniai E1 ir E2 glikoproteinai;
Viroporinas P7 ir šeši nestruktūriniai baltymai (įskaitant NS2, NS3, NS4B, NS5A) kurie yra svarbūs viruso replikacijos komplekso komponentai.
NS2 yra nuo cinko priklausoma metaloproteinazė, kuris suskaido NS2 ir NS3 tarpusavio ryšius. NS3/4A yra serino proteinazė, kuri susijusi su kitais NS baltymais. NS5A baltymas atlieka pagrindinį vaidmenį vykstant viruso proliferacijai [28]. Hepatito C viruso genomas pasiţymi didele genetine įvairove, o E1 ir E2 baltymai nustatyta, kad turi daugiausiai įvykusių gentinių pokyčių [26, 28, 44].
19
1.6. Hepatito C ţymenys ir diagnozavimas
HCV infekcija gali būti nusatoma dvejais skirtingais metodais: tiesioginiu ir netiesioginiu. Netiesioginiu metodu serologinių testų pagalba identifikuojami anti-HCV IgM ir/ar IgG antikūnai. Anti-HCV IgM klasės antikūnai atsiranda pirmieji uţsikrėtus HCV ir esant naujai HCV infekcijai, o tuo tarpu anti-HCV IgG aptinkami esant įsisenėjusiai HCV infekcijai. HCV infekcija gali būti nustatoma ir netiesioginiu metodu – atliekant molekulinius tyrimus, tokius kaip nukleorūgščių amplifikacijos testus (angl. nucleic and amplification tests (NATs)). Jų metu yra išgryninamas viruso antigenas ir taip galima aptikti HCV RNR [28, 39]. Paprastai greitieji imunofermentiniai tyrimai naudojami sergančiųjų atrankai ir rekombinantiniams imunobloto tyrimams, norint patvirtinti HCV infekciją. HCV infekciją galima nustatyti ir ne vien aukščiau aptartais metodais, bet ir kitais rečiau naudojamais diagnostikos metodais. Pavyzdţiui, galima nustatyti viruso šerdies antigenus, atlikti HCV genotipavimą ir išskirti HCV genotipus [28, 49].
HCV infekcija daţniausiai diagnozuojama paciento kraujyje aptikus anti-HCV antikūnus ir HCV RNR. Pirmiausia HCV infekcija nustatoma nustačius anti-HCV antikūnų buvimą kraujyje, o patvirtinimui atliekamas HCV-RNR tyrimas. Imunofermentiniais tyrimais nustatomi antikūnai prieš NS4, šerdies, NS3, NS5 baltymų sekas. Deja, šiais tyrimo metodais negalima nutatyti, ar HCV infekcija yra esama, ar buvusi anksčiau. Tačiau HCV RNR nustatymas yra svarbus tam, kad būtų galima atskirti naują infekciją nuo anksčiau buvusios tiems pacientams, kurių kraujyje aptikti HCV antikūnai. HCV RNR naudinga tirti tada, kai įtariama, jog pacientas turėjo sąlytį su HCV 6 mėn laikotarpyje, ar yra reinfekcijos tikimybė [26]. HCV teigiamais pacientais laikomi tie, kuriems aptinkama bent 50 HCV-RNR tarptautinių vienetų (TV). HCV-RNR gali būti aptinkama jau praėjus 1-2 savaitėms po uţsikrėtimo HCV [1-28, 40]. Taip pat HCV infekcijos atveju pakinta ir kiti kraujo rodikliai. Kepenų būklei įvertinti naudojami alanino aminotransferazės (ALT) ir aspartato aminotransferazės (AST) tyrimai. Po 2-8 savaičių galima pastebėti serumo alaninotransferazės kiekio padidėjimą iki 10 kartų [28, 40]. Trombocitų kiekio ir ALT/AST santykio sumaţėjimas bei prailgėjęs protrombino laikas (PT) gali signalizuoti apie lėtinę HCV infekciją, kepenų cirozę ar net hepatoceliulinę karcinomą [28, 41].
Hepatito C virusas kraujo plazmoje gali būti aptinkamas praėjus kelioms savaitėms, daţniausiai 1-4 savaitėms, po infekavimo. Viremijos pikas pasiekiamas per pirmąsias 8-12 savaičių po infekavimo HCV, tuomet kurį laiką viremijos kiekis nekinta, išlieka pastovus, o galiausiai sumaţėja iki nebeaptinkamos ribos (angl. viral clearance), tačiau daugeliu atveju (50-85 proc.) viremija gali išlikti. Persistuojanti virusinė infekcija atsiranda susilpnėjus CD4+ ir CD8+ T ląstelių imuniniam atsakui,
20 kuris nebegeba kontroliuoti viruso replikacijos. Lėtinė HCV infekcija pasiţymi vietiniu uţdegiminiu atsaku, kuris sukelia fibrogenezę [26, 27].
Amerikos kepenų ligų tyrimų asociacija (angl. The American Association for the Study of Liver Disease (AASLD)) nerekomenduoja atlikti visos populiacijos „skryningo“, o siūlo tirti tik aukštos rizikos pacientus, pavyzdţiui, kuriems atliekamos kraujo ir kraujo produktų perpylimo procedūros, taip intraveninių narkotikų vartotojus, hemodializuojamus pacientus, pacientus su hemofilijos ir talasemijos diagnozėmis ar pacientus, kurių kepenų fermentų rodikliai ryškiai nukrypsta nuo normalių ribų, taip pat naujagimius, kurių motinos yra infekuotos HCV, ir sveikatos apsaugos darbuotojus, turėjusius sąlytį su infekuotomis adatomis [28, 42].
1.7. Hepatito C rizikos veiksniai ir perdavimo būdai
Hepatito C perdavimui reikalinga, kad hepatito C infekciniai virionai patektų į ląsteles, kuriose HCV galėtų daugintis. Hepatito C viruso genetinė medţiaga – RNR – gali būti aptinkama kraujo plazmoje ir serume, seilėse, ašarose, spermoje, ascitiniame skystyje bei smegenų skystyje [26].
Moksliniai duomenys skelbia, kad HCV gali būti perduodamas ir lytinių santykių metu, tačiau teigiama, kad uţsikrėtimo tikimybė gana maţa. Išsamesnių tyrimų metu nustatyta, kad perinatalinis HCV viruso perdavimas yra gana retas (daţnis tik iki 4 proc.). Vienas daţniausių HCV perdavimo būdų – tai intraveninių narkotikų vartojimas. HCV virusu taip pat galima uţsikrėsti ir netinkamai atliekant medicinines procedūras prastai išsivysčiusiose šalyse [26, 29].
Vienas iš HCV uţsikrėtimo rizikos veiksnių – kraujo perpylimo procedūros. Šios procedūros svarbios tiems pacientams, kuriems diagnozuota hemofilija, lėtinis inkstų nepakankamumas ir reikalinga hemodializė, taip pat daugeliu vėţio atvejų [28, 30]. Daugumai pacientų, kurie uţsikrėtė HCV atliekant kraujo perpylimo procedūras, HCV RNR buvo aptinkama 7-21 dieną po kraujo perpylimo [28, 31]. Daugumai infekuotųjų nepasireiškė jokie specifiniai HCV infekcijos simptomai ūmioje ligos fazėje [32] ir daugumai ši infecija perėjo į lėtinę [28, 33].
Vienas daţniausių HCV perdavimo būdų – tai intraveninių narkotikų vartojimas. HCV daţnai uţsikrečiama atliekant nesaugias injekcijas, ypač naudojant daugkartinius švirkštus ir adatas, vartojant švirkščiamuosius narkotikus [34]. Taigi intraveninių narkotikų vartojimas svarbus HCV perdavimo rizikos veiksnys [28].
21 Taip pat sveikatos apsaugos darbuotojams didėja rizika uţsikrėsti HCV infekcija per infekuotas adatas, neatsargiai su jomis elgiantis [35]. Sveikatos apsaugos darbuotojui, kuris turėjo sąlytį su HCV ar ŢIV infekuota adata, rekomenduojama pakartotinai atlikti tyrimus, kad būtų galima paneigti HCV ar ŢIV infekcijos diagnozę [28]. HCV virusu taip pat galima uţsikrėsti ir netinkamai atliekant medicinines procedūras prastai išsivysčiusiose šalyse [26, 29]. Taip pat nustatyta, kad cezario pjūvio procedūra nedidina HCV uţsikrėtimo rizikos [28, 35]. Hepatito C infekcija gali būti ir kaip hospitalinė infekcija, kuri išsivysto, kai HCV perduodamas dėl nesterilių medicininių procedūrų ar prietaisų, pavyzdţiui, atliekant endoskopiją, angiografiją ar kitas chirurgines procedūras. Taip pat darant tatuiruotes ar veriant auskarus galima perduoti HCV, jei procedūros atliekamos nesilaikant sterilumo reikalavimų [28, 37].
Taip pat HCV infekcija gali būti perduodama ir lytinio kontakto metu, tačiau teigiama, kad uţsikrėtimo tikimybė gana maţa [26, 29]. HCV perdavimo rizika padidėja daţnai keičiant lytinius partnerius. Taip pat HCV uţsikrėtimo rizika padidėja, jei jau sergama kitomis lytiškai plintančiomis ligomis. Pastebėta, kad jei asmuo yra uţsikrėtęs ŢIV, jam kartu padidėja rizika uţsikrėsti ir HCV infekcija [36, 28].
Nors ir beveik 40 proc. HCV uţsikrėtimo prieţatys yra neţinomos, tačiau visgi pagrindiniai HCV perdavimo rizikos veiksniai išlieka kraujo ir jo produktų perpylimas, hemodializė, taip pat kai kurių šaltinių teigimų – sterilumo nesilaikymas atliekant medicines procedūras ar tatuiruotes [28, 38].
1.8. Hepatito C viruso patogenezė
Hepatito C viruso RNR į kepenų ląstelę – hepatocitą – patenka endocitozės būdu, kurios metu tarpininkauja maţiausiai keturios koreceptoriaus molekulės. Po to, kai HCV patenka į hepatocito vidų, HCV RNR tampa atidengta ir gali būti atliekamas RNR transliacijos procesas, kurio metu susintetinami subrendę baltymai. Toliau šiuos baltymus suskaido šeimininko proteazės ir viruso koduojamos NS3-4a serino proteazės. Šių subrendusių baltymų vieta yra endoplazminiame tinkle, jie suformuoja replikacinį kompleksą, kurio vienas iš svarbių komponentų yra nuo NS5B RNR priklausomas fermentas RNR polimerazė. Šis fermentas yra atsakingas uţ RNR katalizės procesą, kurio metu teigiama RNR grandinė katalizuojama į neigiamą RNR grandinę. Ši neigiama RNR grandinė tarnauja kaip šablonas naujos teigiamos RNR grandinės sintezei. Tuomet susintetintos RNR grandinės yra supakuojamos į viruso šerdį ir apgaubiamos glikoproteiniu apvalkalu – kapside. Tokiu
22 būdu susidarę subrendę virionai egzocitozės būdu išeina iš ląstelės. Hepatito C virusas niekaip negali įsiterpti į infekuoto asmens genomą [26, 27].
1.9. Hepatito B ir hepatito C epidemiologija
1.9.1.Hepatito B paplitimas pasaulyje
Nors ir HBV infekcijos atvejų skaičius maţėja nuo 1980 m. dėl atsiradusios HBV vakcinos, antivirusinio gydymo ir demografinių pokyčių, tačiau vis dėlto HBV infekcija išlieka didelė visuotinės sveikatos problema pasaulyje [19, 20, 21]. JAV kasmet nustatoma 60 000 naujų HBV infekcijos atvejų [8, 22]. Beveik 400 milijonai pasaulio populiacijos serga lėtine HBV infekcija [8, 23]. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) 2015 metų duomenimis, 3,5 proc. pasaulio populiacijos (apie 257 milijonai ţmonių) yra uţsikrėtę HBV lėtine infekcija [24]. Dauguma sergančiųjų yra gimę dar prieš HBV vakcinos naudojimą [20, 21]. Pradėjus HBV vakcinaciją, ţenkliai sumţėjo uţsikrėtusių vaikų skaičius: 2015 metų PSO duomenimis, tik apie 1,3 proc. vaikų iki 5 metų amţiaus išsivystė lėtinė HBV infekcija [8, 19, 24]. Taip pat pastebimas ir sumaţėjęs suaugusiųjų uţikrėtimas HBV [8].
Lėtinis hepatitas B pasaulyje yra paplitęs labai skirtingai, priklausomai nuo regiono. Labiausiai lėtinio HBV infekcija yra paplitusi vakarų Ramiojo vandenyno (6,2 proc. arba 115 milijonų ţmonių serga lėtine HBV infekcijos forma) ir Afrikos regionuose (6,1 proc. arba 60 milijonų sergančiųjų). Taip pat HBV infekcijos paplitimas yra gana aukštas rytiniame Vidurţemio jūros regione: 3,3 proc. arba 21 milijonas sergančiųjų. Tačiau HBV infekcijos sergamumas kiek maţesnis yra pietryčių Azijos ir Europos regionuose: 2,0 proc (arba 39 milijonai sergančiųjų lėtine HBV infekcijos forma) ir 1,6 proc atitinkamai. (arba 15 milijonų sergančiųjų). Maţiausiai lėtinė HBV infekcijos forma paplitusi Šiaurės ir Pietų Amerikos regionuose: tik 0,7 proc. arba 7 milijonai sergančių ţmonių [2]. Tačiau lėtinė HBV infekcijos forma skirtinguose Europos regionuose yra paplitusi nevienodai. Šiaurės Europoje nustatyta maţiau kaip 1,5 proc. atvejų, pietinėje Europos dalyje – <2 proc., <1 proc. vakarų Europoje, <5 proc. rytų Europoje [2] Tačiau lyginant statistinius duomenis 30 metų laikotarpyje, lėtinės HBV infekcijos paplitimas ţenkliai sumaţėjo per pastaruosius 30 metų [2, 19].
23
1.9.2.Hepatito C paplitimas pasaulyje
Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, yra nustatyta daugiau kaip 180 milijonų HCV infekcija sergančių asmenų. Remiantis JAV ligų kontrolės centrų skaičiavimais, atliktais nuo 2013 m., nustatyta, kad visame pasaulyje yra apie daugiau kaip 3,5 milijonų uţsikrėtusiųjų hepatito C virusu. Išsivysčiusiose pasaulio šalyse HCV paplitimas paprastai yra mţesnis – nuo 1 proc. iki 2 proc [26, 28]. Ūminės HCV infekcijos atvejų kiekis JAV kasmet vis didėja. JAV ligų kontrolės centro duomenimis, 2009 – 2003 m. laikotarpyje uţfiksuotas ūmios HCV infekcijos atvejų didėjimas kiekvienais metais. 2013 m. duomenimis iš trijų daţniausių virusinių hepatitų A, B ir C, hepatitas C buvo nulėmęs daugiausiai mirčių (5 mirtys iš 100 000) [26].
Per daugelį tyrinėjimo metu, mokslininkai nustatė daug hepatito C genotipų. Pagal naujausią klasifikaciją dabar yra nustatyti septyni HCV genotipai, atsiţvelgiant į jų nukleotidų kintamumą HCV sekose, nustatytų skirtinguose geografiniuose regionuose.
1) 1 genotipas – tai labiausiai pasaulyje paplitęs genotipas, 60-70 proc. nustatoma 1a ar 1b subtipas JAV;
2) 2 genotipas – taip pat plačiai paplitęs HCV genotipas, tačiau daţniausiai nustatomas centrinėje ir vakarų Afrikoje;
3) 3 genotipas – plačiausiai paplitęs Azijoje, susijęs su narkotikų vartojimu; 4) 4 genotipas – daţniausias šiaurinėje Afrikoje ir vidurio Europoje;
5) 5 genotipas – būdingas Pietų Afrikos regione; 6) 6 genotipas – paplitęs pietryčių Azijoje;
7) 7 genotipas – daţniausiai nustatomas centrinėje Afrikoje [48].
Taigi plačiausiai paplitęs ir labiausiai dominuojantis pasaulyje yra 1 HCV genotipas. Pavyzdţiui, JAV nustatyta, kad 1 genotipas sudaro net daugiau kaip 60 proc. visų HCV atvejų. Taip pat šis genotipas siejamas su sunkesne kepenų ligos eiga bei gerokai padidėjusia kepenų vėţio išsivystymo rizika. Priešingai nei 1 genotipas, 2a, 2c, 3b bei kiti genotipai sudaro tik apie 10 proc. visų HCV atvejų JAV. Tačiau šie minėti genotipai turi geriausią atsaką į antivirusinį gydymą [26, 29, 48].
1.9.3.Hepatito B ir hepatito C paplitimas Lietuvoje
Remiantis Uţkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) 2015 – 2019 m. duomenis, matomas didėjantis virusinių hepatitų susirgimų skaičius. 2015 metais iš viso uţfiksuota 116 ūminių virusinių
24 hepatitų atvejų (iš kurių 32 atvejai buvo hepatitas B ir 16 – hepatitas C), 2016 m. – 130 ūminių virusinių hepatitų atvejų (HBV – 32, HCV – 16), 2017 m. – 168 atvejai (HBV – 14, HCV – 25). 2018 m. ULAC duomenimis, virusiniai hepatitai buvo nustatyti iš viso 115 pacientų. Uţfiksuoti 13 ūminio hepatito B ir 25 ūminio hepatito C atvejai. Pagal ULAC 2019 m. duomenis, virusiniai hepatitai buvo nustatyti iš viso 268 individams: 148 moterims ir 120 vyrų. Iš visų sergančiųjų 64-iems pacientams buvo nustatytas ūminis hepatitas ir 199-iems sergantiesiems – lėtinės formos hepatitas. Iš 64 ūminio hepatito atvejų daugiausia uţfiksuota ūminio hepatito C atvejų – nusatytas 21 atvejis. Ūminis hepatitas B buvo nustatytas 14 pacientų, taip pat ūminio hepatito A atvejų buvo 17, o ūminio hepatito E – tik 3 atvejai. Iš 199 lėtinių hepatitu sergančiųjų, lėtiniu hepatitu B sirgo 26 pacientai, o lėtiniu hepatitu C net 169 pacientai. Taip pat nustatyti 126 virusinių hepatitų nešiotojai [4].
1.10. Hepatitas B ir C bei inkstų transplantacija
Nacionalinio transplantacijos biuro prie Sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis, Lietuvoje 2020 m. iki birţelio 1 d. buvo atliktos 37 mirusio donoro inkstų transplantacijos, 2019 m. – 96, 2018 m. – 74, 2017 m. – 71, 2016 m. – 103 mirusio donoro inkstų transplantacijos. Tuo tarpu gyvo donoro inkstų transplantacijos 2020 m. buvo atliktos tik 2, 2019 m. – 7, 2018 m. – 11, 2017 m. ir 2016 m. atlikta po 6 gyvo donoro inkstų transplantacijas. Šiuo metu (duomenys, pateikti iki 2020 m. birţelio 1 d.) inkstų transplantacijos laukia 112 recipientų [5].
HBV ir HCV infekcijos yra daţniausios ir rimčiausios kepenų ligų prieţastys pacientams, sergantiems lėtinėmis inkstų ligomis. Tyrimai rodo, kad HBV ir / arba HCV infekcijos neigiamai veikia pacientų, sergančių lėtinėmis inkstų ligomis, išgyvenamumą. Lėtinės kepenų ligos yra viena daţniausių mirties prieţaščių po inksto transplantacijos. Pastebėtas neigiamas HVC infekcijos poveikis inkstų transplantacijos pacientų išgyvenamumui. Tokiems pacientams būdingos kepenų disfunkcijos ir ekstrahepatinės komplikacijos, tokios kaip lėtinis glomerulonefritas, cukrinis diabetas, atsiradęs po transplantacijos, sepsis [9].
Moksliniai tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems HCV infekcija ir lėtiniu inkstų nepakankamumu, inkstų persodinimas yra susijęs su geresniu išgyvenamumu nei kad atliekant dializę. Taip pat naujausiose klinikinėse gairėse nerekomenduojama naudoti HCV infekuotų donorų inkstų sergantiems HCV pacientams, kuriems nėra aptinkama HCV viremija [9, 50].
25
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1. Tyrimo planavimas (organizavimas)
Pirmiausiai, buvo atliekama mokslinės literatūros analizė apie hepatito B ir C etiologiją, rizikos veiksnius, epidemiologiją bei hepatito B ir hepatito C paplitimą inkstų recipientų populiacijoje. Kadangi Lietuvoje anksčiau nebuvo atlikta panašių tyrimų šia tema, buvo nuspręsta atlikti tyrimą, kuriuo siekta įvertinti hepatito B ir hepatito C daţnį inkstų recipientų populiacijoje, atsiţvelgiant į recipientų lytį bei amţių.
Magistro baigiamojo darbo tyrimas buvo rengiamas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Laboratorinės medicinos klinikoje. Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-LMB(M)-64, išdavimo data: 2020-10-09.
2.2. Tyrimo objektas
Tyrimo metu buvo analizuoti LSMU ligoninės Kauno klinikose gydytų pacientų, kurie 2019 metais buvo kviesti inkstų transplantacijai, laboratorinių tyrimų duomenys. Tyrimo imtis – 86 pilnamečiai inkstų recipientai. Tyrimui atlikti buvo reikalingi tokie pacientų duomenys kaip: lytis, amţius, laboratorinių tyrimų rezultatai (HBsAg, anti-HBcor, anti-HBs, anti-HBcor-IgM, anti-HCV).
2.3. Tiriamųjų atranka (populiacija, imtis)
Siekiant įvertinti hepatito B ir hepatito C paplitimą inkstų recipientų populiacijoje, buvo atlikta retrospektyvinė duomenų analizė, į kurią buvo atrinkti LSMU ligoninės Kauno klinikų pacientai, kurie 2019 m. laikotarpiu buvo kviesti inkstų transplantacijai. Tiriamuoju laikotarpiu buvo atrinkti 86 pacientai, iš kurių 48 buvo vyrai, o 38 – moterys. Visi tyrime dalyvavę pacientai buvo pilnamečiai. Tiriamieji pagal amţių buvo suskirstyti į tris amţiaus grupes: 18-39 metų amţiaus, 40-64 metų amţiaus, 65 metų amţiaus ir vyresni.
26
2.4. Tyrimo metodai
Hepatito B (HBs-Ag, anti-HBcor, anti-HBs, anti-HBcor-IgM) ţymenys ir hepatito C (anti-HCV) ţymenys buvo nustatomi imunofermentiniu „Immunomat™” (JAV) analizatoriumi, taikant ELISA (angl. enzyme-linked immunosorbent assay) metodą. Hepatito B ir hepatito C ţymenys buvo identifikuoti naudojant „Monolisa™“ (Bio-Rad, Prancūzija) atitinkamus antikūnų ir antigenų nustatymo rinkinius (pvz., nustatyti HBsAg buvo naudojamas „Monolisa™ HBsAg ULTRA“ rinkinys; nustatyti anti-HBcor – „Monolisa™ Anti-HBc PLUS“ rinkinys; nustatyti anti-HBs – „Monolisa™ Anti-HBs PLUS“ rinkinys; nustatyti anti-HBcor-IgM – „Monolisa™ HBc IgM PLUS“ rinkinys; nustatyti anti-HCV – „Monolisa™ HCV Ag-Ab ULTRA“ rinkinys). ELISA yra imunofermentinis tyrimas, kuris skirtas kokybiškai arba kiekybiškai nustatyti antikūnus prieš atitinkamą antigeną (pvz., anti-HBs antikūnus prieš hepatito B viruso paviršiaus antigeną), arba nustatyti tam tikrą antigeną ţmogaus kraujo serume arba plazmoje.
„Monolisa™“ (Bio-Rad, Prancūzija) rinkiniai paremti imunofermentinio ELISA antikūnų arba antigenų nustatymo principu. Šio tyrimo metu panaudojami mikrošulinėliai, kurie padengti ţinomais specifiniais antigenais (jei norima nustatyti antikūnus) arba padengti ţinomais specifiniais antikūnais (jei norima nustatyti antigenus) kaip kieta fazė ir konjugatas, susidedantis iš fermentu (pvz., krienų peroksidaze) ţymėtų antikūnų. Jei tiriamajame paciento mėginyje yra antikūnų, specifiškų mikrošulinėlyje esančiam antigenui (arba jei mėginyje yra antigenų, specifiškų mikrošulinėlyje esantiems antikūnams), jie sąveikaudami tarpusavyje sudaro antigeno-antikūno kompleksą. Atlikus reikiamus plovimus, siekiant pašalinti nereikalingus reakcijos komponentus, pridedama specifinių fermentais ţymėtų antikūnų (arba antigenų, priklausomai nuo to, ką siekiama nustatyti), kurie jungiasi prie susidariusio antigeno-antikūno komplekse esančių antikūnų. Fermentai pakeičia substrato spalvą, spektrofometru pamatuojamas bangos ilgis ir išskaičiuojamas antikūnų ar antigenų kiekis mėginyje. Substrato spalvos intensyvumas yra proporcingas antikūnų (ar antigenų) kiekiui.
Prieš atliekant imunofermentinį ELISA tyrimą, paciento kraujas centrifuguojamas pagal gamintojo pateiktas rekomendacijas. Po centrifugavimo kraujo serumas nupilamas ir arba iš karto naudojamas tolimesniam tyrimui, arba uţšaldomas -20°C temperatūroje. Pagal gamintojo rekomendacijas paruošiami ELISA tyrimui reikalingi reagentai bei priemonės. Į analizatorių įdedami paruošti pacientų serumai, paruošti reagentai, mikroplokštelė, įjungiama reikiama programa ir atliekamas tyrimas.
Imunofermentiniam tyrimui atlikti yra reikalingi šie reagentai (pateikti reagentų gamintojo apraše):
27 1. Mikroplokštelė iš 12 juostelių, kur kiekvienoje yra po 8 šulinėlius, kurie padengti
atitinkamu antigenu (arba antikūnais); 2. Koncentruotas plovimo tirpalas; 3. Neigiama kontrolė;
4. Keturi skirtingų koncentracijų kalibratoriai, iš kurių vienas yra teigiama kontrolė; 5. Mėginio diluentas (skiediklis);
6. Koncentruotas konjugatas; 7. Konjugato diluentas (skiediklis); 8. Substrato buferis;
9. Chromogenas;
10. Reakcijos stabdymo tirpalas. Tyrimo atlikimo principas:
1. Tyrimo metu, pacientų mėginiai ir kontroliniai mėginiai inkubuojami antigenu (arba antikūnais) padengtuose mikrošulinėliuose.
2. Jei paciento mėginyje (arba kontroliniuose mėginiuose) yra antikūnų prieš antigeną (arba antigenų), tai antikūnai prisijungia prie antigeno ir susidaro antikūno-antigeno kompleksas. Mėginio perteklius ir neprisijungę antikūnai yra pašalinami atliekant plovimus.
3. Po plovimo į mikrošulinėlius su susidariusiu antikūno-antigeno kompleksu pridedama specifinių fermentais ţymėtų antikūnų (arba antigenų, priklausomai nuo to, ką siekiama nustatyti). Šie antikūnai prisijungia prie antigeno-antikūno kompleksų, esančių mikrošulinėliuose.
4. Neprisijungusių antikūnų perteklius pašalinamas atliekant plovimus, o susidarę antigeno-antikūno kompleksai lieka prisitvirtinę mikrošulinėliuose ir neišsiplauna. Po plovimo į mikrošulinėlius pridedamas chromogeno/substrato tirpalas ir mėginiai paliekami inkubuotis.
5. Jei tiriamajame mėginyje yra antikūnų (arba antigenų), prisijungęs fermentas sukelia chromogeno spalvos pasikeitimą (pvz., nustatant anti-HBs antikūnus, fermentas krienų peroksidazė sukelia chromogeno tetrametilbenzidino (TMB) spalvos pasikeitimą į mėlyną spalvą). Pridėjus reakciją stabdančios medţiagos, tirpalo spalva vėl pasikeičia, priklausomai nuo naudojamo rinkinio (pvz., nustatant anti-HBs antikūnus, tirpalo spalva iš mėlynos pasikeičia į geltoną).
28 6. Jei tiriamajame mėginyje nėra antikūnų (ar antigeno), chromogenas/substrato tirpalas mikroplokštelės šulinėlyje nepakeičia spalvos, išlieka bespalvis tiek substrato inkubacijos metu, tiek pridėjus reakciją stabdančios medţiagos.
7. Susidariusios spalvos intensyvumas, išreiškiamas bangos ilgiu, yra matuojamas spektrofometru ir yra proporcingas mėginyje esančiam antikūnų (arba antigeno) kiekiui.
8. Pacientų mėginių absorbcijos reikšmės yra lyginamos su ribinėmis vertėmis, kurios nustatomos pagal kalibracijos kreivę.
Rezultatų interpretavimas:
1. Kiekvieno mėginio išmatuotos absorbcijos vertės yra palyginamos su apskaičiuotomis ribinėmis vertėmis ir taip nustatoma, ar paciento mėginyje yra antikūnų (ar antigeno).
2. Mėginiai, kurių absorbcijos reikšmės yra didesnės arba lygios ribinei vertei, laikomi teigiamais, t.y. įvykusi teigiama reakcija. Tie mėginiai, kurių absorbcijos reikšmės viršija aukščiausią ribinę vertę, taip pat laikomi kaip teigiami, t.y. įvykusios teigiamos reakcijos.
3. Mėginiai, kurių absorbcijos reikšmės yra maţesnės nei ribinė vertė, laikomi neigiamais, t.y. reakcija yra neigiama.
2.5 Duomenų analizės metodai
Pacientų duomenys ir tyrimų rezultatai surinkti naudojant Microsoft Excel programą. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IMB SPSS Statistics 27.0 programinę įrangą (angl. Statistical Package for the Social Sciences). Pacientų duomenys išanalizuoti ir apskaičiuoti taikant matematinius statistinės analizės metodus. Buvo atlikti tyrimo duomenų apašomosios statistikos skaičiavimai, kurie pateikti kaip vidurkis, standartinis nuokrypis, daţnis, mediana. Kokybinių kintamųjų priklausomumui įvertinti naudotas Pirsono Chi kvadrato (χ2
) kriterijus. Maţoms imtis taikytas tikslusis Fišerio kriterijus (kai ≥ 25% daţnių lentelės gardelių tikėtini daţniai buvo maţesni uţ 5). Palyginti kokybinius poţymius, turinčius daugiau nei dvi reikšmes, taikytas z-testas. Gauti rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, esant 95 proc. pasikliautinumo intervalui, kai p < 0,05.
29
3. REZULTATAI
3.1 Tiriamųjų charakteristika pagal lytį ir amţių
Į tyrimą buvo įtraukti 86 inkstų recipientai, iš kurių daugiau nei pusė, t.y. 55,8 proc. (n=48), buvo vyrai ir 44,2 proc. (n=38) – moterys (3 pav.).
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
Tiriamieji pagal amţių buvo suskirstyti į tris amţiaus grupes: 1) 18-39 metų amţiaus, 2) 40-64 metų amţiaus, 3) 65 metų amţiaus ir vyresni (1 lentelė). Jauniausias pacientas buvo 22 metų amţiaus, o vyriausias pacientas – 85 metų amţiaus (4 pav.). Pacientų amţiaus vidurkis – 49,43 m. (SN = 13,89), pacientų amţiaus mediana – 51 m. Į pirmąją amţiaus grupę (18-39 m.) buvo įtraukti 24 pacientai (27,9 proc.), antrąją amţiaus grupę (40-64 m.) sudarė 52 pacientai (60,5 proc.), o maţiausiai tiriamųjų sudarė trečiąją amţiaus grupę (65 m. ir vyresni) – 10 pacientų (11,6 proc.). Tiriamųjų amţiaus grupių pasiskirstymas tarp lyčių pateiktas 1 lentelėje. Į pirmąją amţiaus grupę (18-39 m.) buvo įtraukta daugiau vyrų (n=14, 29,2 proc.) nei moterų (n=10, 26,3 proc). Daugiausiai tiek vyrų (n=30, 62,5 proc.), tiek moterų (n=22, 57,9 proc.) buvo 40-64 m. amţiaus grupėje. Maţiausiai pacientų buvo ≥ 65 m. amţiaus: 4 vyrai (8,3 proc.) ir 6 moterys (15,8 proc.). Pacientų amţius tarp lyčių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,563) (1 lentelė).
30 4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių
1 lentelė. Amžiaus grupių pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų Amţiaus grupės Viso χ2 kriterijaus reikšmė (laisvės laipsnių skaičius) p reikšmė 18-39 m. N (proc.) 40-64 m. N (proc.) ≥ 65 m. N (proc.) Pacientų kiekis Vyrai 14 (29,2) 30 (62,5) 4 (8,3) 48 (100) 1,150 (2) 0,563 Moterys 10 (26,3) 22 (57,9) 6 (15,8) 38 (100) Viso 24 (27,9) 52 (60,5) 10 (11,6) 86 (100)
31
3.2 Hepatito B daţnis inkstų recipientų populiacijoje, atsiţvelgiant į
amţiaus grupes ir lytį
Siekiant nustatyti hepatito B viruso daţnį tarp pacientų, buvo įvertinti šie hepatito B serologiniai ţymenys: 1) hepatito B paviršiaus antigenas (HBsAg), 2) antikūnai prieš hepatito B šerdies antigeną (anti-HBcor), 3) IgM klasės antikūnai prieš hepatio B šerdies antigeną (anti-HBcor-IgM). Šių hepatito B ţymenų daţnis buvo apskaičiuotas atsiţvelgiant į pacientų lytį ir atsiţvelgiant į tiriamųjų amţiaus grupes.
HBsAg pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų pateiktas 2 lentelėje. Atlikus statistinius skaičiavimus, nustatyta, kad iš 86 tiriamųjų HBsAg buvo nustatytas tik vienam vyriškos lyties pacientui (1,2 proc.), o likusiems 85 pacientams (98,8 proc.) HBsAg ţymuo nebuvo nustatytas (2 lentelė). Tai reiškia, kad tik vienas pacientas galimai sirgo aktyviu hepatitu B, kadangi šiam pacientui buvo rasta ne tik HBsAg, bet ir anti-HBcor ţymuo. HBsAg ţymens pasiskirstymo daţnis tarp vyrų ir moterų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,999).
2 lentelė. HBsAg pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų
Lytis HBsAg ţymuo Viso p reikšmė Teigiamas N (proc.) Neigiamas N (proc.) Pacientų kiekis Vyrai 1 (2,1) 47 (97,9) 48 (100) 0,999 Moterys 0 (0) 38 (100) 38 (100) Viso 1 (1,2) 85 (98,8) 86 (100)
HBsAg pasiskirstymas tarp trijų amţiaus grupių pateiktas 3 lentelėje. Atlikus statistinius skaičiavimus, nustatyta, kad iš 86 tiriamųjų HBsAg ţymuo buvo nustatytas tik vienam pacientui (1,2 proc.), kuris priklausė 40-64 m. amţiaus grupei. Kitų amţiaus grupių pacientams HBsAg ţymuo nebuvo nustatytas. HBsAg ţymens pasiskirstymo daţnis tarp amţiaus grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,718).
32 3 lentelė. HBsAg pasiskirstymas tarp amžiaus grupių
Antikūnų prieš hepatito B viruso šerdies antigeną (anti-HBcor) pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų pateiktas 4 lentelėje. Iš 86 tiriamųjų, didţiajai daliai pacientų (n=66, 76,7 proc.) anti-HBcor ţymuo nebuvo nustatytas, tačiau 20 pacientų (23,3 proc.) anti-HBcor ţymuo buvo teigiamas. Tai rodo, kad šie pacientai galimai anksčiau galėjo sirgti hepatitu B ir turi susidariusį imunitetą prieš HBV. Iš 20 anti-HBcor teigiamų pacientų, daţniau anti-HBcor buvo nustatytas vyrams (n=14, 29,2 proc.) nei moterims (n=6, 15,8 proc.), tačiau anti-HBcor ţymens pasiskirstymo daţnis tarp vyrų ir moterų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,145).
4 lentelė. anti-HBcor pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų
Lytis
anti-HBcor ţymuo
Viso
χ2
kriterijaus reikšmė (laisvės laipsnių skaičius) p reikšmė Teigiamas N (proc.) Neigiamas N (proc.) Pacientų kiekis Vyrai 14 (29,2) 34 (70,8) 48 (100) 2,127 (1) 0,145 Moterys 6 (15,8) 32 (84,2) 38 (100) Viso 20 (23,3) 66 (76,7) 86 (100) Amţiaus grupės HBsAg ţymuo Viso p reikšmė Teigiamas N (proc.) Neigiamas N (proc.) Pacientų kiekis 18-39 m. 0 (0) 24 (100) 24 (100) 0,718 40-64 m. 1 (1,9) 51 (98,1) 52 (100) ≥ 65 m. 0 (0) 10 (100) 10 (100) Viso 1 (1,2) 85 (98,8) 86 (100)
33 Antikūnų prieš hepatito B viruso šerdies antigeną (anti-HBcor) pasiskirstymas tarp amţiaus grupių pateiktas 5 lentelėje. Nors ir anti-HBcor daţniau buvo nustatomi 40-64 m. amţaus grupei priklausantiems pacientams (n=16, 30,8 proc.), tačiau anti-HBcor ţymens pasiskirstymo daţnis tarp amţiaus grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,095).
5 lentelė. anti-HBcor pasiskirstymas tarp amžiaus grupių Amţiaus grupės anti-HBcor ţymuo Viso χ2 kriterijaus reikšmė (laisvės laipsnių skaičius)
p reikšmė Teigiamas N (proc.) Neigiamas N (proc.) Pacientų kiekis 18-39 m. 2 (8,3) 22 (91,7) 24 (100) 4,699 (2) 0,095 40-64 m. 16 (30,8) 36 (69,2) 52 (100) ≥ 65 m. 2 (20) 8 (80) 10 (100) Viso 20 (23,3) 66 (76,7) 86 (100)
Atlikus statistinius skaičiavimus, nei vienam iš 86 pacientų nebuvo nustatyti IgM klasės antikūnai prieš hepatito B viruso šerdies antigeną (anti-HBcor-IgM), atsiţvelgiant tiek pagal lytį, tiek į tiriamųjų amţiaus grupes. Kadangi anti-HBcor-IgM rodo ūmią HBV infekcijos eigą ir aktyvią viruso replikaciją, tai iš gautų rezultatų galima teigti, kad nei vienas pacientas tiriamuoju laiku nesirgo ūmia hepatito B viruso infekcijos forma.
3.3 Hepatito B vakcinacijos daţnis tiriamųjų grupėse, atsiţvelgiant į
amţiaus grupes ir lytį
Šiame tyrime taip pat buvo siekiama įvertinti, koks yra tiriamųjų vakcinacijos nuo HBV daţnis tiek atsiţvelgiant į lytį, tiek atsiţvelgiant į amţiaus grupes. Hepatito B vakcinacijos faktas buvo vertinamas pagal antikūnų prieš hepatito B paviršiaus antigeną (anti-HBs) buvimą arba nebuvimą paciento kraujo serume. Tie tiriamieji, kurių kraujo serume buvo nustatyti tik anti-HBs ir nebuvo nustatyti jokie kiti hepatito B serologiniai ţymenys (pvz., HBsAg), buvo laikomi turinčiais po
34 vakcinacijos susiformavusį imuninį atsaką prieš hepatito B virusą. Po HBV vakcinacijos susidariusių anti-HBs antikūnų pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų pateiktas 6 lentelėje. Iš 86 tyrime dalyvavusių inkstų recipientų, daugiau nei pusei, t.y. 47 pacientams (54,7 proc.), buvo nustatyti anti-HBs antikūnai kraujo serume. Atsiţvelgiant į lytį, reikšmingai daugiau buvo vakcinuota moterų (n=28, 73,7 proc.) nei vyrų (n=19, 39,6 proc.). Iš visų tiriamųjų, tik 10 moterų (26,3 proc.) neturėjo susiformavusio imuniteto prieš HBV, kai tuo tarpu net 29 vyrams (60,4 proc.) anti-HBs antikūnai nebuvo nustatyti. Antikūnų prieš hepatito B paviršiaus antigeną (anti-HBs) ţymens pasiskirstymo daţnis tarp vyrų ir moterų grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,002) (6 lentelė).
6 lentelė. anti-HBs antikūnų pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų
Lytis
anti-HBs antikūnai
Viso
χ2
kriterijaus reikšmė (laisvės laipsnių skaičius) p reikšmė Teigiami N (proc.) Neigiami N (proc.) Pacientų kiekis Vyrai 19 (39,6)* 29 (60,4) 48 (100) 9,952 (1) *0,002 Moterys 28 (73,7)* 10 (26,3) 38 (100) Viso 47 (54,7) 39 (45,3) 86 (100)
Po HBV vakcinacijos susidariusių anti-HBs antikūnų pasiskirstymas tarp amţiaus grupių pateiktas 7 lentelėje. Nustatyta, kad jauniausios amţiaus grupės (18-39 m.) tiriamieji daţniau turėjo anti-HBs antikūnus, lyginant su kitomis amţiaus grupėmis (7 lentelė). Iš 24 jauniausios amţiaus grupės inkstų recipientų, 19 (79,2 proc.) tiriamųjų turėjo anti-HBs antikūnus. Antroje amţiaus grupėje (40-64 m.) 40,4 proc. (n=21) tiriamųjų turėjo anti-HBs antikūnus, o tuo tarpu 59,6 proc. (n=31) tiriamųjų neturėjo anti-HBs antikūnų. Vyriausioje amţiaus grupėje (≥ 65 m.) anti-HBs antikūnai buvo nustatyti 7 pacientams (70 proc.), o 3 pacientai (30 proc.) neturėjo anti-HBs antikūnų. Antikūnų prieš hepatito B paviršiaus antigeną (anti-HBs) ţymens pasiskirstymo daţnis tarp amţiaus grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,004) (7 lentelė).
35 7 lentelė. anti-HBs antikūnų pasiskirstymas tarp amžiaus grupių
Amţiaus grupės anti-HBs antikūnai Viso χ2 kriterijaus reikšmė (laisvės laipsnių skaičius) p reikšmė Teigiami N (proc.) Neigiami N (proc.) Pacientų kiekis 18-39 m. 19 (79,2)* 5 (20,8) 24 (100) 11,041 (2) *0,004 40-64 m. 21 (40,4) 31 (59,6) 52 (100) ≥ 65 m. 7 (70) 3 (30) 10 (100) Viso 47 (54,7) 39 (45,3) 86 (100)
3.4 Hepatito C daţnis inkstų recipientų populiacijoje, atsiţvelgiant į
amţiaus grupes ir lytį
Antikūnų prie hepatito C virusą pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų pateiktas 8 lentelėje. Iš visų tirtų 86 inkstų recipientų, tik 7 pacientams (8,1 proc.) buvo nustatyti anti-HCV antikūnai, iš kurių 3 pacientai buvo vyrai (6,3 proc.) ir 4 pacientės buvo moterys (10,5 proc.) Antikūnų anti-HCV pasiskirstymo daţnis tarp lyčių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,695).
8 lentelė. Anti-HCV antikūnų pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų
Lytis anti-HCV antikūnai Viso p reikšmė Teigiami N (proc.) Neigiami N (proc.)
Pacientų kiekis Vyrai 3 (6,3) 45 (93,8) 48 (100) 0,695
Moterys 4 (10,5) 34 (89,5) 38 (100)
36 Antikūnų prieš hepatito C virusą pasiskirstymas tarp amţiaus grupių pateiktas 9 lentelėje. Nei vienam 18-39 m. amţiaus grupės tiriamajam nebuvo nustatyti anti-HCV antikūnai. Anti-HCV antikūnai buvo nustatyti 5 pacientams (5,8 proc.), priklausiusiems 40-64 m. amţiaus grupei, ir 2 pacientams (2,3 proc.), priklausiusiems ≥ 65 m. amţiaus grupei. Antikūnų anti-HCV pasiskirstymo daţnis tarp amţiaus grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,125).
9 lentelė. Anti-HCV antikūnų pasiskirstymas tarp amžiaus grupių
Amţiaus grupės anti-HCV antikūnai Viso p reikšmė Teigiami N (proc.) Neigiami N (proc.) Pacientų kiekis 18-39 m. 0 (0) 24 (100) 24 (100.) 0,125 40-64 m. 5 (9,6) 47 (90,4) 52 (100) ≥ 65 m. 2 (20) 8 (80) 10 (100) Viso 7 (8,1) 79 (91,9) 86 (100)
37
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Iš šiame tyrime dalyvavusių tiriamųjų, daugiau nei pusė inkstų recipientų, t.y. 55,8 proc. (n=48), buvo vyrai, o likusi dalis – moterys (n=38, 44,2 proc.). Tiriamieji pagal amţių buvo suskirstyti į tris amţiaus grupes: 18-39 m. amţiaus grupei priklausė 24 pacientai (27,9 proc.), 40-64 m. – 52 pacientai (60,5 proc.), ≥ 65 m. – pacientų (11,6 proc.). Daugiausiai vyrų (n=30, 62,5 proc.) ir moterų (n=22, 57,9 proc.) buvo 40-64 m. amţiaus grupėje. Pacientų amţius tarp lyčių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,563).
Šiame tyrime iš 86 inkstų recipientų, hepatito B paviršiaus antigenas HBsAg buvo nustatytas tik 1 pacientui (1,2 proc.), kuris priklausė 40-64 m. amţiaus grupei. Taip pat tam pačiam pacientui buvo nustatyti antikūnai prieš hepatito B šerdies antigeną anti-HBcor. Iš šių duomenų galima spręsti, kad iš 86 pacientų, tik vienas sirgo HBV infekcija, kuri galimai galėjo būti lėtinės formos ir šis pacientas galėjo būti HBV nešiotojas, kadangi šiam pacientui IgM klasės antikūnai prieš hepatito B viruso šerdies antigeną nebuvo nustatyti. Šiame tyrime HBsAg ţymens pasiskirstymo daţnis tarp lyčių (p=0,999) ir tarp amţiaus grupių (p=0,718) statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Atlikus skaičiavimus, iš 86 inkstų recipientų, antikūnai prieš hepatito B šerdies antigeną anti-HBcor buvo nustatyti 20 pacientų (23,3 proc.), iš kurių didesnę dalį sudarė vyrai (n=14, 29,2 proc.). Iš šių 20 pacientų yra ţinoma, kad 1 pacientas turėjo ir HBsAg, ir anti-HBcor, o likę 19 pacientų turėjo tik anti-HBcor, o HBsAg jiems nebuvo nustatyti. Iš šių duomenų galima teigti, kad šie 19 pacientų galimai anksčiau galėjo sirgti hepatitu B ir turi įgytą imunitetą prieš HBV, kadangi jiems nustatyti tik anti-HBcor antikūnai (taip pat nustatyti ir anti-HBs, kas rodo taip pat įgytą imunitetą), o HBsAg antigenas nebuvo nustatytas. Anti-HBcor antikūnų buvimas rodo, kad asmuo anksčiau yra persirgęs hepatitu B ir turi susiformavusį imunitetą. Nors ir šiame tyrime anti-HBcor daţniau buvo nustatomi 40-64 m. amţaus grupei priklausantiems pacientams (n=16, 30,8 proc.), tačiau anti-HBcor pasiskirstymo daţnis tarp lyčių (p=0,145) ir amţiaus grupių (p=0,095) statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Taip pat išanalizavus pacientų tyrimo rezultatus, nei vienam tiriamajam nebuvo nustatyti IgM klasės antikūnai prieš hepatito B šerdies antigeną (anti-HBcor-IgM). Anti-HBcor antikūnų buvimas serume nurodo, kad HBV virusas aktyviai dauginasi, t.y. kad asmuo naujai serga HBV infekcija. Galima teigti, kad šiame tyrime nei vienas pacientas nesirgo nauja HBV infekcijos forma, kadangi nei vienam nebuvo nustatyti anti-HBcor-IgM.
Apie tai, ar pacientas yra vakcinuotas nuo HBV ir turi susiformavusį imuninį atsaką, buvo sprendţiama, ar kraujo serume aptinkami antikūnai prieš hepatito B viruso paviršiaus antigeną (anti-HBs). Jei paciento serume nebuvo aptinkami anti-HBcor, ar HBsAg, o tik anti-HBs, laikoma, kad
