1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
Medicinos fakultetas
Nefrologijos klinika
Gintarė Gaižauskaitė
SERGANČIŲJŲ GALUTINIU INKSTŲ FUNKCIJOS
NEPAKANKAMUMU PASIRUOŠIMO HEMODIALIZEI IR
HEMODIALIZĖS PRADŽIOS YPATUMAI
Medicinos vientisųjų studijų programos
Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Mokslinis vadovas: Asta Stankuvienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
9.1 Darbo tikslas ... 9 9.2 Darbo uždaviniai ... 9 10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10 11. TYRIMO METODIKA ... 16 11.1 Tyrimo objektas ... 16 11.2 Tiriamųjų atranka ... 16
11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai ... 16
11.4 Duomenų analizės metodai ... 17
12. REZULTATAI ... 18 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28 14. IŠVADOS ... 31 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 32 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 33 17. PRIEDAI ... 36
3
1. SANTRAUKA
Gintarė GaižauskaitėSERGANČIŲJŲ GALUTINIU INKSTŲ FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMU PASIRUOŠIMO HEMODIALIZEI IR HEMODIALIZĖS PRADŽIOS YPATUMAI
Tyrimo tikslas ir uždaviniai. Siekiama išsiaiškinti ir įvertinti pasiruošimo HD ir jos pradžios ypatumus pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga. Nustatyti pagrindinių rizikos veiksnių, susijusių su lėtinės inkstų ligos progresavimu arterinės hipertenzijos ir cukrinio diabeto, paplitimą, nustatyti dažniausią LIL priežastį. Nustatyti pacientų laboratorinių rodiklių prieš pirmąją HD ypatumus ir sąsają su hemodializės pradžios būdu. Nustatyti priklausomybę tarp savalaikės nefrologo priežiūros ir dializės pradėjimo būdo. Nustatyti, ar dializės pradėjimo būdas turėjo sąsajų su paciento išeitimis (stacionarizavimo trukme per 12 mėn. ir išgyvenimu).
Metodai. Atliktas retrospektyvinis vienmomentinis tyrimas. Statistinei duomenų analizei naudotas „SPSS 20.0“ programos paketas. Iš viso buvo 108 tiriamieji, kuriems pradėtas gydymas hemodializėmis. Surinkti pacientų demografiniai ir laboratoriniai duomenys bei išanalizuoti naudojant neparametrinius atskirų nepriklausomų imčių kriterijus.
Tyrimo dalyviai. Pacientai 2011 m. – 2017 m. pradėję PIT ambulatoriniame HD centre.
Tyrimo rezultatai. Vertinti du rizikos veiksniai, kurie labiausiai daro įtaką LIL progresavimui - AH ir CD. 58 tiriamieji (78,7 %) atitiko kriterijų – AKS ≥ 140/90 mmHg. CD nustatytas 7 pacientams (8,3 %). Dažniausia LIL priežastis mūsų tiriamojoje grupėje buvo kraujagyslinės inkstų ligos: hipertenzinė nefropatija / išeminė nefropatija. Gauta, kad reikšmingai skiriasi tik CRB ir hemoglobino reikšmės tarp HD pradėjimo būdo grupių. Apibendrinant pacientų žinias apie lėtinę inkstų ligą išsiaiškinta, kad pacientai statistiškai reikšmingai dažniau žinojo, jog jų inkstai yra nesveiki palyginus su žinojusiųjų apie galutinės stadijos LIL grupe. Nustatyta, jog stacionarizavimo trukmė per 12 mėn. nuo HD pradžios statistiškai reikšmingai nesiskiria tarp pacientų, kuriems HD pradėta per AVJ ir CVK. Išgyvenimas statistiškai reikšmingai nesiskyrė skirtingose HD pradžios būdo grupėse, tačiau nustatyta tendencija, kad tie pacientai, kurie pradeda HD per AVJ, išgyvena ilgiau, nei pradėję per CVK.
Išvados. Tiriant dažniausius lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnius mūsų tiriamojoje grupėje arterinė hipertenzija buvo rasta 58 pacientams (78,7 %); Cukrinis diabetas buvo nustatytas 7 pacientams (8,3 %). Dažniausia inkstų funkcijos nepakankamumo priežastis buvo hipertenzinė nefropatija / išeminė nefropatija. (N = 29, 26,9 %) Hemodializės dažniau buvo pradėtos per AVJ. Pacientų žinios apie savo inkstų būklę pradedant HD nėra pakankamos: pacientai dažniau žinojo, jog turi nesveikus inkstus, tačiau ženkliai daugiau nežinojo, kad jau serga galutinės stadijos LIL. Tirtoje imtyje dializės pradėjimo būdas nebuvo susijęs nei su stacionarizavimo trukme per 12 mėnesių laikotarpį nuo hemodializės pradėjimo, nei su pacientų išgyvenimu.
Rekomendacijos. Pradėti HD per AVJ, monitoruoti pacientų rizikos veiksnius bei gyvenimo būdą. Laiku atvykti pas gydytoją nefrologą konsultacijoms ir laikytis rekomenduojamo režimo ir gydymo.
4
2. SUMMARY
Gintarė GaižauskaitėPREHEMODIALYSIS AND HEMODIALYSIS STARTING FEATURES IN PATIENTS WITH END STAGE RENAL FAILURE
The aim and objectives. The aim is to identify and assess the preparation for hemodialysis and the beginning of HD of patients with end-stage renal failure. Evaluate patients' risk factors, prevalence, to identify the most frequent cause of renal failure, laboratory analysis of indicator data, set nephrologist care and timeliness of communication with HD beginning way. Also assess the connection between hospitalization duration and patient survival rate and hemodialysis beginning way.
Methods. It was a retrospective cohort study. SPSS 20.0 software package was used for statistical data analysis. 108 subjects were analysed by start of hemodialysis treatment. Patients' demographic and laboratory data was collected using questionnaires and analysed by using nonparametric separate independent sample tests.
The study participants. Patients who started hemodialysis in 2011 – 2017 years in one hemodialysis centre.
Research results. Two risk factors which had the most influence for the progression of chronic kidney disease – arterial hypertension and diabetes were rated: 58 patients (78.7 %) met the criteria - blood pressure of 140/90 mmHg. The most common cause of renal failure in our study group was vascular renal diseases: hypertensive nephropathy / ischemic nephropathy. It was also distinguished by the second type of diabetes incidence (n = 18) and patients with chronic pyelonephritis (n = 17). Significant difference was only in CRP and hemoglobin values between HD beginning groups. Summing up the results of the two groups, we have found that patients significantly more likely knew that their kidneys are unhealthy compared to informed group on the renal failure arm. It was found that the duration of hospitalization within 12 months from the HD start does not differ significantly between patients who started HD through AVJ and CVC. Survival rate did not differ statistically significant in different HD start groups; it was a tendency found that those patients who start HD through AVJ going to survive more than those who began HD over CVC.
Conclusions. Most common chronic kidney disease risk factors in our study group were arterial hypertension which was found in 58 patients (78.7 %); Diabetes has been identified in 7 patients (8,3 %). The most common cause of renal failure was hypertensive nephropathy / ischemic nephropathy. (N = 29, 26.9 %) Hemodialysis was started more frequent within AVJ. Patient knowledge about his kidney condition starting HD is not enough: patients are more aware of that they had unhealthy kidney, but considerably more did not know that already is suffering from renal failure. Our sample of dialysis initiation method was not associated with hospitalization duration in 12 months from the initiation of hemodialysis or with patient survival.
Recommendations. Hemodialysis should be started using arteriovenous juncture. Physicians should try to monitor the risk factors and lifestyle of patients. Patients should visit nephrologist as soon as possible to receive adequate treatment and hemodialysis initiation.
5
3. PADĖKA
Dėkoju gyd. Astai Stankuvienei už patarimus bei pagalbą rengiant baigiamąjį magistrinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centras 2017 m. gegužės 02 d. Leidimo Nr. BEC – MF – 420.
6
6. SANTRUMPOS
LIL – lėtinė inkstų liga HD - hemodializė
PIT – pakaitinė inkstų terapija
KDIGO – (angl. Kidney Disease: Improving Global Outcomes) pelno nesiekianti organizacija, skirta inkstų ligomis sergančiųjų priežiūros ir išeičių gerinimui visame pasaulyje
CKD – EPI – lėtinės inkstų ligos epidemiologinis bendradarbiavimas (epidemiology collaboration) GFG – glomerulų filtracijos greitis
CD – cukrinis diabetas Ca – kalcis
P – fosforas
PTH – parathormonas Hb – hemoglobinas
AVJ – arterioveninė jungtis CVK – centrinės venos kateteris GN – glomerulonefritas
PN – pielonefritas
AH – arterinė hipertenzija HN – hipertenzinė nefropatija
IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas CRB – C reaktyvinis baltymas
7
7. SĄVOKOS
Hemodializė – gydymo metodas, taikomas siekiant pašalinti susikaupusias kenksmingas medžiagas ir skysčių perteklių iš organizmo. Hemodializė taikoma tuomet, kai prarandama apie 90 proc. normalios inkstų funkcijos ir pacientui nustatoma ureminė intoksikacija.
Komorbidiškumas – dviejų ar daugiau ligų suminis poveikis organizmui.
Predializinis laikotarpis – laikotarpis, kuomet glomerulų filtracijos greitis yra sumažėjęs, tačiau hemodializė dar nėra taikoma.
Pielonefritas – inkstų taurelių, geldelių ir intersticinio audinio bakterinis uždegimas. Multidisciplininis – įvairias sritis apimantis aiškinimas.
Glomerulonefritas - grupė inkstų ligų, turinčių imunologinį mechanizmą, kuris pažeidžia inkstų kamuolėlius ir sukelia jų uždegimą bei audinių išvešėjimą.
8
8. ĮVADAS
Šiuolaikinėje visuomenėje vis daugėja žmonių, sergančių galutinės stadijos lėtine inkstų liga. Per paskutinius du dešimtmečius sergančiųjų skaičius, kuriems būtina dializė arba inksto transplantacija, Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose padvigubėjo. 2013 metų pradžios duomenimis Lietuvoje buvo apie 1500 dializuojamų ir apie 700 transplantuotų pacientų. Spėjama, jog iki 2020 metų JAV naujų šios ligos atvejų nustatymas išaugs iki trijų ketvirčių milijono per metus. 2009 metais pacientų, kurie sirgo lėtine inkstų liga, gydymas kainavo 30 milijardų JAV dolerių ir tai sudarė 8 proc. sveikatos apsaugai skiriamų lėšų [1]. Tokių pacientų mirtingumas yra šešis kartus didesnis lyginant su sveika žmonių populiacija [2]. Laikotarpis, kai pacientų inkstų funkcija pablogėja iki tam tikro lygio, tačiau dar lėtinė inkstų liga nėra galutinės stadijos ir nereikia taikyti PIT, yra ženkliai susijęs su padidėjusia stacionarizavimo rizika bei pacientų mirtingumu. Esant predializiniam laikotarpiui gydytojas privalo atidžiai sekti inkstų ligos progresavimą, monitoruoti rizikos veiksnius, o pacientui rekomenduojama reguliariai lankytis pas nefrologą ir šeimos gydytoją [3]. Vis didesnis pasaulio nefrologų dėmesys skiriamas profilaktikai ambulatorinėje grandyje, siekiant kuo anksčiau diagnozuoti inkstų pažeidimą bei sulėtinti inkstų ligos progresavimą [4, 5]. Kalbant apie priežastis sukėlusias inkstų nepakankamumą būtina paminėti: diabetinę nefropatiją, mielominę ligą, glomerulonefritus, sistemines jungiamojo audinio ligas, kraujagyslines priežastis. Taip pat pacientai turi rizikos veiksnių, predisponuojančių ankstyvą inkstų funkcijos pablogėjimą. Arterinė hipertenzija, kardiovaskulinės ligos, cukrinis diabetas, nutukimas, vyresnis amžius lemia lėtinės inkstų ligos atsiradimą, o vėliau ir visiškos inkstų funkcijos praradimą. JAV net 44 proc. dializuojamų ligonių serga cukriniu diabetu, 27 proc. - arterine hipertenzija, Europoje atitinkamai 17 ir 18 proc. [6]. Diabetinės ir hipertenzinės nefropatijos dažnis dializuojamų pacientų tarpe didėja daugelyje pasaulio valstybių. Tai siejama su senstančia tiek bendra, tiek ir HD gydomų pacientų populiacija, pagerėjusia šių ligų diagnostika bei pagerėjusiu HD prieinamumu [7, 8]. Su geresne gyvenimo kokybe ir ilgesniu pacientų išgyvenimu yra susijęs ankstyvas rizikos veiksnių nustatymas bei šalinimas ir savalaikė nefrologo priežiūra. Pacientui laiku patekus pas gydytoją nefrologą, ligos monitoravimas daug efektyvesnis negu kreipusis per vėlai. Tokie pacientai trumpiau išgyvena su pakaitine inkstų terapija, kadangi liga jau būna stipriai pažengusi, blogiau koreguotos jos komplikacijos. Pacientų sveikatos būklė taip pat susijusi su jų išgyvenimu. Siekiant kuo efektyvesnės priežiūros, pacientas privalo reguliariai lankytis pas gydytoją bei laikytis nurodymų ir rekomendacijų. Šeimos gydytojas turi nustatyti paciento rizikos veiksnius, jei reikia – siųsti pas atitinkamą specialistą. Pacientai, kurie būna gydomi pakaitine inkstų terapija, dažniausiai turi ne vieną ligą, todėl tokiems pacientams svarbi įvairiapusė priežiūra siekiant užkirsti kelią letalioms išeitims.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1 Darbo tikslas
Darbo tikslas - išsiaiškinti ir įvertinti pasiruošimo hemodializei ir jos pradžios ypatumus pacientams su galutinės stadijos lėtine inkstų liga.
9.2 Darbo uždaviniai
1. Nustatyti pagrindinių rizikos veiksnių, susijusių su lėtinės inkstų ligos progresavimu, arterinės hipertenzijos ir cukrinio diabeto paplitimą.
2. Nustatyti dažniausią lėtinės inkstų ligos priežastį.
3. Nustatyti pacientų laboratorinių rodiklių prieš pirmąją HD ypatumus ir sąsają su hemodializės pradžios būdu.
4. Nustatyti priklausomybę tarp savalaikės nefrologo priežiūros ir dializės pradėjimo būdo. 5. Nustatyti, ar dializės pradėjimo būdas turėjo sąsajų su paciento išeitimis (stacionarizavimo
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Lėtinė inkstų liga (LIL) yra bet kuri pirminė arba antrinė inkstų liga, besitęsianti tris ar daugiau mėnesių ir galinti sukelti inkstų nepakankamumą. Lėtinei inkstų ligai diagnozuoti turi būti vienas iš šių požymių: patologiniai šlapimo pokyčiai, pablogėjusi inkstų funkcija (sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis), anatominiai inkstų pokyčiai [9]. LIL apibrėžimas pirmą kartą suformuluotas 2002 m. tarptautinės ekspertų grupės KDOQI (angl. Kidney Disease Outcome Quality Initiative), remiantis JAV atliktais populiaciniais tyrimais, kuriuose pažymima, jog kas dešimtam suaugusiam žmogui buvo nustatytas tam tikro laipsnio inkstų pažeidimas [10].
10.1 Pagrindinės priežastys, sukeliančios lėtinę inkstų ligą.
Dažniausios lėtinės inkstų ligos priežastys yra cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija ir inkstų ligos kaip lėtinis pielonefritas, intersticinis nefritas, lėtinis glomerulonefritas. Pavyzdžiui, Jungtinėse Amerikos Valstijose apie 40 proc. pacientų LIL sukelia diabetinė nefropatija, apie 25 – 28 proc. ją lemia hipertenzinė nefropatija ir kt. Kraujagyslinės priežastys, 10,5 – 12 proc. – lėtinis glomerulonefritas, 3,4 proc. – cistinės, paveldimos ir įgimtos patologijos, apie 7,5 proc. pacientų tiksli LIL priežastis išlieka nežinoma [16]. Bet kuri pirminė ar antrinė lėtinė inkstų liga gali paskatinti LIL atsiradimą ir progresavimą, todėl jos priskiriamos prie lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnių. Pirminėmis yra vadinamos tokios, kurių metu pokyčiai prasideda pačiuose inkstuose. Tai pielonefritas, glomerulonefritas, inkstų policistinė liga, intersticinis nefritas. Antrinėmis inkstų ligomis vadinamos tokios ligos, kai kita lėtinė organizmo liga sukelia inkstų pažeidimą. Dažniausios antrinių inkstų ligų priežastys yra cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija ir sisteminė aterosklerozė. Tačiau pacientų pasiskirstymas pagal inkstų pagrindinę ligą įvairiose šalyse yra labai nevienodas [12]. Vienuose moksliniuose tyrimuose pastebima, jog dažna LIL priežastis yra diabetinė nefropatija [16]. Kitose publikacijose pažymima, kad didelei daliai pacientų LIL sukelia hipertenzinė nefropatija [10]. Paskutiniais dešimtmečiais labai padaugėjo pacientų, kuriems nepakankamumo išsivystymui didžiulę įtaką daro padidėjęs arterinis kraujo spaudimas ir kraujagyslinės inkstų ligos [2].
10.2 Rizikos veiksniai ir gretutinių ligų įtaka lėtinės inkstų ligos progresavimui.
Tam, kad gydytojai nefrologai galėtų kuo efektyviau padėti ligoniui, kuriam lėtinė inkstų liga progresuoja, būtina didesnė pacientų pacientų rizikos veiksnių priežiūra. 2009 m. pasaulinė inkstų ligų ekspertų grupė KDIGO po daugiau kaip 1,5 mln. pacientų duomenų analizės oficialiai pripažino, kad reikia tirti tik tuos pacientus, kuriems yra LIL rizikos veiksnių (1 lentelė ). Tačiau dažnai pacientai, turintys rizikos veiksnių, nesikreipia nei į šeimos gydytoją, juo labiau į nefrologą. Dažnai šeimos gydytojai siunčia pacientus nefrologo konsultacijai, kuomet liga jau yra pažengusi ir rizikos veiksnių
11
monitoravimas jau efektyviai nebesustabdys inkstų funkcijos prastėjimo. Kitas aspektas yra pacientų sąmoningumas lankytis pas gydytoją, kad šis galėtų nustatyti rizikos veiksnius ir taip užkirti kelią ligos progresavimui ir blogoms išeitims.
Dažniausiai sutinkamas rizikos veiksnys yra arterinė hipertenzija. Ši liga ne tik blogina lėtinės inkstų ligos eigą, bet ir turi tiesioginį ryšį su širdies ir kraujagyslių sistemos patologija. Taip pat didžiulę įtaką daro cukrinis diabetas, dėl kurio sukeliamos angiopatijos pažeidžiami inkstai, sisteminė aterosklerozė, kurios eiga dažniausiai nebyli ir todėl sunku nustatyti tikslų inkstų kraujagyslių pažeidimo laipsnį, persirgtos inkstų ligos, šeiminė inkstų ligų anamnezė, nutukimas ar buvęs ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas. Dėl pavėluoto rizikos veiksnių nustatymo pacientams išgyvenimo rodikliai ir gyvenimo kokybė prastėja, lėtinė inkstų liga progresuoja, nepaisant gydytojų dedamų pastangų į gydymą.
1 lentelė. Lėtinės inkstų ligos rizikos veiksniai. [12]
Klinikiniai lėtinės inkstų ligos rizikos veiksniai Socialiniai – demografiniai rizikos veiksniai
Cukrinis diabetas Vyresnis amžius
Arterinė hipertenzija Juodoji rasė
Autoimuninės ligos Kontaktas su cheminėmis medžiagomis ir kitų aplinkos veiksnių įtaka
Sisteminės infekcijos Mažos pajamos
Šlapimo takų infekcijos Menkas išsilavinimas
Šlapimo takų akmenligė
Apatinių šlapimo takų obstrukcija Vėžys
Šeiminė lėtinės inkstų ligos anamnezė Buvęs ūminis inkstų nepakankamumas Inkstų masės sumažėjimas
Nefrotoksinių vaistų vartojimas Mažas gimimo svoris
Gretutinės ligos turi svarbią įtaką lėtinės inkstų ligos atsiradimui ir progresavimui iki galutinio inkstų funkcijos nepakankamumo. Dažniausios gretutinės ligos - cukrinis diabetas, išeminė širdies liga, periferinių kraujagyslių patologijos, galvos smegenų kraujagyslių ligos, piktybiniai susirgimai. Neskiriant adekvataus gydymo gretutinėms ligoms iškyla rizika, jog paciento bendra būklė pablogės, atsiras didesnė stacionarizavimo galimybė dėl suprastėjusių laboratorinių rodiklių, taip pat gali kilti
12
sunkumų siekiant kuo sklandžiau paruošti pacientą pakaitinei inkstų terapijai, jeigu ji jau yra neišvengiama. Tokiems ligoniams būdingas komorbidiškumas, nes dažniausiai jie turi ne vien tik inkstų patologiją, o ir kitų ligų ir būklių, darančių įtaką paciento sveikatai, kurios veikdamos kartu blogina inkstų funkciją. Siekiant kuo efektyvesnės priežiūros, būtinas multidisciplininis specialistų bendradarbiavimas norint kuo ilgiau pacientams išsaugoti inkstų funkciją, kad nereikėtų pakaitinės inkstų terapijos. Savalaikiai skirtas gydymas bei profilaktikos priemonės ženkliai sumažina greitesnės eigos inkstų funkcijos nepakankamumo progresavimą.
10.3 Predializinė paciento būklė, savalaikės nefrologo priežiūros svarba.
Predializinis laikotarpis yra tokia klinikinė būklė, kuomet pacientui jau yra ryškus inkstų funkcijos pakenkimas, kuris galiausiai veda į pakaitinę inkstų terapiją (hemodializė ar peritoninė dializė ir/arba transplantacija) ar galutinę išeitį [13, 31]. Nors sąvoka ‘predializinė būklė’ oficialiose gairėse nėra apibrėžta, predializinė priežiūra dažnai pradedama, kai glomerulų filtracijos greitis sumažėja < 15 – 20 ml/min ir pirmosios dializės yra tikėtinos per 6 – 12 mėn. Tačiau pasaulinės tarptautinės ekspertų grupės ( KDOQI ) rekomendacijos nurodo, jog pradėti ruošti PIT reikia pacientus, kurių GFG < 30 ml/min [14, 28]. Pacientai, esantys predializinėje būklėje, dažniausiai jau būna prižiūrimi šeimos gydytojo ir nefrologo, reguliariai lankosi profilaktiniams patikrinimams kuomet gydytojas ištiria bendrą paciento būklę, kraujo rodiklius, šlapimo tyrimą, biocheminį kraujo tyrimą ( būtinai įtraukiant ureminius rodiklius – kreatininą ir šlapalą ). Kiekvienam pacientui turėtų būti monitoruojami rizikos veiksniai, ypatingai atkreipiant dėmesį į cukrinį diabetą bei širdies ir kraujagyslių sistemą, arterinę hipertenziją. Tačiau atsitinka ir taip, kad pacientai pirmą kartą patenka pas nefrologą jau būdami predializinėje būklėje. Su tokiais pacientais yra ypatingai sunku, kadangi reikia nuspręsti tolimesnį gydymą, moduliuoti rizikos veiksnius ir tuo pačiu užtikrinti stabilią bendrą klinikinę būklę [15]. Bene svarbiausi rodikliai apsprendžiantys pakaitinės inkstų terapijos pradžią yra ureminiai rodikliai ir ūmios būklės, reikalaujančios pakaitinės inkstų terapijos. Glomerulų filtracijos greitis svarbus, kuomet pacientas ruošiamas PIT, taip pat inkstų funkcijos blogėjimui nustatyti. Jis gali būti skaičiuojamas pasitelkiant įvairias formules, tačiau KDIGO rekomenduoja naudoti CKD EPI 2009 m. formulę [16, 28]:
GFG = 141 x min (Skr/κ, 1)αx max (Skr/κ, 1)-1,209 x 0,993Amžius x 1,018 [jeigu moteris] x 1,159 [jeigu juodoji rasė]
κ = 0,7, jeigu moteris κ = 0,9, jeigu vyras α = -0,329, jeigu moteris
α = -0,411, jeigu vyras
min = mažiausias Skr/κ arba 1 max = didžiausias Skr/κ arba 1
13
Skr = serumo kreatininas (mg/dL)
Apskaičiuotas GFG gydytojui nurodo, kokia yra lėtinės inkstų ligos stadija bei nustato inkstų funkcijos nepakankamumo laipsnį. ( 2 lentelė )
2 lentelė. Lėtinės inkstų ligos stadijos ir inkstų funkcijos nepakankamumo laipsniai. [17, 18]
Stadijos Lėtinio inkstų nepakankamumo laipsnis pagal GFG (ml/min) Uždaviniai gydytojui 1 0° (Funkcija gera) 120-90
• Nustatyti diagnozę ir parinkti gydymą • Tirti šlapimą 3-4 k/m., GFG - 1 k/m. • Kontroliuoti AKS <140/90 mmHg • Nefrologo konsultacija pagal reikalą̨
2 I° (Lengvas) 89-60 • Tie patys
• Įvertinti kardiovaskulinių ligų riziką
3 II° (Vidutinis) 59-30
• Būtina nefrologo konsultacija
• Nustatyti ir gydyti lėtinio inkstų nepakankamumo komplikacijas (hipertenziją, anemiją,
hiperfosfatemiją, hiperkalemiją ir kt.) • Tirti GFG 2-3 k/m.
4 III°(Sunkus) 29-15 • Siųsti nefrologui kas 1-3 mėn. • Ruošti pakaitinei inkstų terapijai 5 IV° (Galutinis) < 15 • Pradėti pakaitinę inkstų terapiją
Paciento patekimas pas nefrologą tiesiogiai koreliuoja su pacientų mirtingumu dėl inkstų funkcijos nepakankamumo. Pacientui atsidūrus nefrologo kontrolėje sumažėja skubių hemodializių skaičius bei staigios inkstų būklės pablogėjimo rizika [17, 18]. Per vėlai nukreiptiems nefrologo konsultacijai pacientams žymiai dažniau pasireiškia gyvybei grėsmingos komplikacijos: sunki arterinė hipertenzija, plaučių edema, sunki metabolinė acidozė, hiperkalemija [18]. Pavėluotas nukreipimas
14
nefrologui yra nemaža klinikinė problema, liečianti ne tik atskirą individą, bet ir turinti neigiamų pasekmių visuomenei ir paciento išgyvenimui [18]. Kad šita padėtis būtų pagerinta, įvairios pasaulio nefrologų organizacijos kuria gaires, kuriose apibrėžiama, kokia turi būti savalaikė ir kokybiška nefrologo priežiūra iki PIT pradžios.
10.4 Indikacijos hemodializės pradžiai ir pradėjimo būdai.
Savalaikis pacientų atrinkimas ir paruošimas pakaitinei inkstų terapijai gali sumažinti šių pacientų sergamumą ir mirtingumą, nes pradėjus dializes optimaliu laiku per jau funkcionuojančią̨ arterioveninę jungtį sumažėja komplikacijų skaičius, pagerėja gyvenimo kokybė [20]. Šiuo laikotarpiu parenkamas pakaitinės inkstų terapijos metodas. Jei pasirenkama hemodializė, suformuojama arterioveninė jungtis, kurios subrendimui reikalingos 6 - 8 savaitės. Pasirinkus peritoninę dializę, peritoninės dializės kateteris implantuojamas į pilvo ertmę 21 - 28 dienos prieš pradedant procedūras, minimalizuojant skysčių pratekėjimo riziką. Sprendimą dėl arterioveninės jungties formavimo arba peritoninės dializės kateterio implantavimo suaugusiesiems turi priimti ne mažiau kaip trijų nefrologų konsiliumas, o vaikams – trijų vaikų nefrologų konsiliumas, kai glomerulų filtracijos greitis yra 15 – 20 ml/min. [17, 19, 30]
Vienas iš prieinamiausių pakaitinės inkstų terapijos būdų Lietuvoje yra hemodializė. Tam, kad būtų galima pradėti hemodializę, pacientas turi turėti kraujagyslinę prieigą. Paprastai arterioveninė jungtis formuojama nedominuojančios rankos dilbio apatiniame trečdalyje, sujungiant galvinės venos galą su stipininės arterijos šonu [20].
Jei kraujagyslinė jungtis iš anksto suformuota nebūna, gydymą hemodializėmis tenka pradėti, naudojant laikiną kateterį, įvestą į centrinę veną, dažniausiai jungo ar poraktikaulinę, o tai gali komplikuotis kateterio infekcija, kartais sepsiu, kuris apsunkina paciento būklę ir pablogina tolimesnes išeitis [21].
Hemodializė yra efektyvus metodas pašalinti iš organizmo toksinius medžiagų apykaitos produktus ir skysčių perteklių. Bet pastarieji nuo vienos iki kitos procedūros kaupiasi organizme, todėl pacientai turi laikytis dietos, riboti skysčių vartojimą [22, 27].
Indikacijos, rodančios, kad pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu (esant bent vienam iš šių pokyčių), reikia atlikti HD skubos tvarka [17, 23, 24]:
1. metabolinė acidozė (standartinis bikarbonatas – mažiau kaip 15 mmol/l); 2. hiperkalemija – daugiau kaip 7 mmol/l ir/ ar jai būdingi EKG pokyčiai;
15
3. ureminis perikarditas arba pleuritas;
4. diuretikais nepagydoma hiperhidratacija ar plaučių pabrinkimas; 5. progresuojanti ureminė encefalopatija ar neuropatija;
6. medikamentais nekoreguojama grėsminga arterinė hipertenzija su gresiančia eklampsija;
10.5 Pacientų išgyvenimas taikant aktyvų gydymą hemodializėmis.
Pacientų išgyvenimas priklauso nuo daugelio veiksnių: inkstų ligą sukėlusios priežasties, LIL rizikos veiksnių, gretutinių ligų, savalaikiško nukreipimo nefrologui, klinikinės būklės monitoravimo, teisingo dializių pradėjimo laiko bei dažnio ir, svarbiausia, paties paciento noro aktyviai dalyvauti gydymo procese. Siekiant kuo ilgiau išsaugoti gerą organizmo būklę, svarbu užtikrinti gydytojo paslaugų prieinamumą, o vėliau ir hemodializių prieinamumą pacientams, kuriems reikalinga PIT. Pacientų, sergančių galutiniu inkstų nepakankamumu, vienerių metų išgyvenimas Lietuvoje siekia 80 %, dvejų – 68,8 %, penkerių – 50% [18]. Tai rodo, jog pirmus metus po PIT pradėjimo pacientų išgyvenimas nėra prastas, tačiau su kiekvienais metais mažėja ir po penkių metų siekia tik 50 %. Pacientai, kurie būna anksčiau paruošiami nefrologo hemodializėms, išgyvena ilgiau ir turi mažiau komplikacijų, susijusių su inkstų funkcijos nepakankamumu. Per vėlai nukreipus nefrologo konsultacijai ženkliai didėja mirtingumo rizika [24, 25, 26]. Dažnai pacientai, kurie jau gydomi PIT, turi ne vieną gretutinę ligą, kurios progresavimas daro įtaką inkstų funkcijai. Ypač aktualios yra širdies ir kraujagyslių ligos, cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija. Šios būklės gali būti ne tik inkstų funkcijos nepakankamumo priežastimi, bet ir pagrindiniu faktoriumi bloginančiu inkstų funkciją ir išgyvenimo rodiklius [35]. Geresnis pacientų išgyvenimas yra susijęs su ankstesniu arterioveninės fistulės suformavimu. Jungtinių Amerikos Valstijų inkstų nepakankamumo duomenų bazės duomenimis bendras pacientų išgyvenimas pagerėjo, tačiau taip pat pažymima, jog 2008 m. pacientų, gydomų HD išgyvenimas buvo tik 55 % po trijų metų nuo HD pradėjimo. Peritoninės dializės pacientų grupėje išgyvenimo rodiklis po trijų metų nuo pradėjimo yra 66%. Bendras pacientų išgyvenimas nuo 2000 iki 2008 metų pagerėjo visose pakaitinės inkstų terapijos grupėse. Per penkis stebėjimo metus pacientų išgyvenimo rodiklis padidėjo nuo 35 % iki 40 % hemodializuojamų pacientų grupėje, peritoninės dializės grupėje nuo 37 % iki 40 %, transplantuotų pacientų grupėje – nuo 66 % iki 75 % [40].
16
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo objektas
Pacientai, pradedantys pakaitinę inkstų terapiją hemodializėmis.
11.2 Tiriamųjų atranka
Į tyrimą įtraukti visi 108 pacientai nuo 2011m. sausio mėn. iki 2017 m. balandžio mėn. pradėję pakaitinę inkstų terapiją hemodializėmis ambulatorinių hemodializių centre. Siekiant nustatyti imties tūrį, pirmiausia buvo įvertintas populiacijos dydis n = 20937, remiantis statistikos departamento duomenimis, kad Lietuvoje 2016 metais buvo 20937 LIL sirgę žmonės. Imties dydis, atsižvelgiant į turimą populiaciją, buvo nustatomas pagal statistinę formulę, pasirenkant 95% pasikliauties intervalą. Įvertinus populiacijos dydį, su 95% pasikliauties intervalu ir 10% paklaidos tikimybe, buvo nustatyta minimali rekomenduojama 96 tiriamųjų imtis. Norint sumažinti paklaidos tikimybę ir tiksliau reprezentuoti populiaciją, buvo pasirinkta į tyrimą įtraukti 108 respondentai.
11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai
Retrospektyviai išanalizuoti 108 pacientų duomenys, kuriems 2011 – 2017 m. buvo pradėtas gydymas hemodializėmis. Duomenys rinkti iš asmens sveikatos ambulatorinių kortelių bei ligos istorijų epikrizių (forma Nr. 027/a). Buvo išskirti kiekybiniai dydžiai (matuojami intervalų skalėje): amžius metais, svoris kilogramais, laboratorinių tyrimų rodikliai prieš pirmą HD procedūrą (kalio, fosforo, kalcio, šlapalo, parathormono, kreatinino, hemoglobino, feritino, C reaktyvinio baltymo, albumino kiekis kraujyje ir glomerulų filtracijos greitis) ir arterinis kraujo spaudimas. Taip pat vertintas stacionarizavimo dažnis ir trukmė per 12 mėn. nuo gydymo hemodializėmis pradėjimo. Iš kokybinių rodiklių išskirti nominalieji – lytis, pagrindinė liga, sukėlusi galutinį inkstų nepakankamumą̨, dializės pradėjimo būdas, pirmo apsilankymo pas nefrologą laikotarpis bei anamnezės apie inkstų ligą faktai.
Surinkti pacientų laboratoriniai rodikliai prieš pirmąją HD procedūrą: GFG apskaičiuotas pagal CKD - EPI (2009 m.) formulę, norma laikytas GFG > 90 ml/min/1,732. Normaliais laboratoriniais rodikliais buvo laikyta: K 3,6 – 5,1 mmol/l, Ca 2,18 – 2,6 mmol/l, Na 136 – 144 mmol/l, P 0,78 – 1,65 mmol/l, PTH 1,2 – 7,3 pmol/l, šlapalas 2,9 – 7,1 mmol/l, albuminas 34 – 48 g/l, kreatininas 57 – 113 µmol/l vyrams, kreatininas 39 - 91µmol/l moterims, Hb moterims 120 – 160 g/l, Hb vyrams 135 – 169
17
g/l, CRB 0 – 7,5 mg/l, feritinas >100 µg/l. Normalus AKS laikytas <140/90 mmHg.
11.4 Duomenų analizės metodai
Duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės programą SPSS 20.0. Taikyta aprašomoji statistika - kintamiesiems įvertinti naudotas vidurkis ir jo vidutinis standartinis nuokrypis (SN). Duomenų̨ pasiskirstymo normalumas buvo tikrinamas pagal Kolmogorovo – Smirnovo testą. Kadangi duomenys nebuvo pasiskirstę pagal normaliąją kreivę, todėl jų analizei naudoti neparametriniai statistiniai kriterijai: Mann Whitney bei χ2 kvadrato. Mann Whitney rangų sumų kriterijus naudotas siekiant palyginti dvi nepriklausomas imtis. Norint palyginti ar tam tikras požymis tiriamųjų grupėse yra pasiskirstęs panašiai, buvo skaičiuojamas χ2 kriterijus. Daugiau nei dviejų grupių palyginimui taikyta
parametrinė ir neparametrinė dispersinė analizė (ANOVA ir Kruskal-Wallis testas). Pacientų išgyvenimas skaičiuotas pagal Kaplan Meier metodiką.
Skirtumas tarp lyginamųjų grupių buvo statistiškai reikšmingas, kai patikimumo lygmuo p < 0,05.
18
12. REZULTATAI
Iš viso tyrime dalyvavo 108 pacientai, sergantys galutiniu inkstų nepakankamumu, pradėję pakaitinę inkstų terapiją tiriamuoju laikotarpiu. Iš visų tiriamųjų 62 (57,4 %) buvo vyrai, 46 (42,6 %) – moterys (p=0,149). Tiriamųjų amžiaus vidurkis 70,71 m. ± 15,19. Jauniausio paciento amžius 25 metai, vyriausiojo – 98 m. Vyrų amžiaus vidurkis 70,29 m. ± 15,23, o mediana 73 m. Moterų amžiaus vidurkis 71,28 m. ± 15,27, o mediana 73 m. Nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp moterų ir vyrų amžiaus pradedant PIT (p = 0,879).
12.1 Rizikos veiksnių, susijusių su lėtinės inkstų ligos progresavimu iki PIT, paplitimo įvertinimas.
Vertinti du rizikos veiksniai, kurie labiausiai daro įtaką LIL progresavimui - AH ir CD. 85 tiriamieji (78,7 %) iš visos imties atitiko kriterijų – AKS ≥ 140/90 mmHg. Tačiau rizikos veiksnio paplitimo nustatymui buvo vertinti tik 79 pacientai iš 108 tiriamųjų, kuriems LIL priežastis nebuvo arterinė hipertenzija. 58 pacientai iš 79 tiriamųjų turėjo AH. Nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių esant arterinei hipertenzijai (p = 0,193) (3 lentelė).
3 lentelė. AH pasiskirstymas pagal lytį.
Dažnis % p reikšmė
Vyrai 28 49,3 0,193
Moterys 30 51,7
Iš viso: 58 100,0
AH – arterinė hipertenzija
Vertintas arterinės hipertenzijos dažnio pasiskirstymas tarp LIL priežasčių. CD I tipo ir intersticinio nefrito priežasčių grupėje yra tik sergantys AH pacientai, todėl palyginimas negalimas. Taip pat buvo nevertinti pacientai, kuriems lėtinę inkstų ligą sukėlė arterinė hipertenzija. Visose grupėse sergančių ir nesergančių AH skaičius statistiškai reikšmingai nesiskiria, išskyrus inkstų policistozės (p = 0,022). (4 lentelė) Iš dažnių lentelės matoma, jog kai kurios procentinės išraiškos skirtingose priežasčių grupėse ženkliai skiriasi, bet statistiškai reikšmingo rezultato nebuvo gauta. Taip atsitiko dėl per mažos imties skirtingų LIL priežasčių grupėse.
19
4 lentelė. AH pasiskirstymas tarp LIL priežasčių.
IFN priežastis Dažnis % p reikšmė
GN Nėra 2 18,2 0,065 Yra 9 81,8 PN Nėra 5 29,4 0,143 Yra 12 70,6 CD I tipo Yra 6 100,0 CD II tipo Nėra 5 27,8 0,096 Yra 13 72,2 Inkstų policistozė Nėra 2 15,4 0,022 Yra 11 84,6 Intersticinis nefritas Yra 6 100,0 Kita Nėra 1 12,5 0,07 Yra 7 87,5
GN – glomerulonefritas PN – pielonefritas CD – cukrinis diabetas HN – hipertenzinė nefropatija
Naudojant nepriklausomų imčių Kruskal - Wallis testą nustatyta, jog nėra statistiškai reikšmingo vidutinio AKS skirtumo atskirose LIL priežasčių grupėse. (p = 0,116)
Gautuose rezultatuose nustatytas cukrinio diabeto paplitimas tarp pacientų, kuriems LIL nebuvo atsiradusi dėl CD. 7 (8,3 %) pacientai iš 84 tiriamųjų, kuriems CD vertintas kaip rizikos veiksnys, sirgo 2 tipo cukriniu diabetu.
20
12.2 Dažniausios LIL priežasties nustatymas.
Įvertinus surinktus duomenis ir atlikus skaičiavimus nustatyta, kad statistiškai reikšmingai nevienodai dažnai pasitaiko LIL priežastys (p < 0,001). Iš lentelės matoma, jog dažniausia inkstų funkcijos nepakankamumo priežastis mūsų tiriamojoje grupėje yra kraujagyslinės inkstų ligos: hipertenzinė nefropatija / išeminė nefropatija (1 pav.). Taip pat išsiskiria antro tipo cukrinio diabeto dažnis (n = 18) ir sergančiųjų lėtiniu pielonefritu skaičius (n = 17).
21
12.3 Paciento laboratorinių rodiklių nustatymas predializiniu laikotarpiu ir jų sąsaja su hemodializės pradžios būdu.
Vertintas hemodializės pradėjimo dažnis tarp atskirų grupių. Gauta, jog statistiškai reikšmingai hemodializės dažniau pradėtos per AVJ (p = 0,005) (5 lentelė).
5 lentelė. HD pradėjimo būdo pasiskirstymas pacientų tarpe.
Pradėjimo būdas Dažnis (N) %
AVJ 69 63,9
CVK 39 36,1
Iš viso: 108 100,0
AVJ – arterioveninė jungtis CVK – centrinės venos kateteris
Pacientų, kuriems HD buvo pradėtos per AVJ, amžiaus vidurkis yra 69,96 ± 16,94 m. Dažniausia inkstų funkcijos nepakankamumo priežastis šioje grupėje – hipertenzinė nefropatija / išeminė nefropatija (n = 20,29 %). CVK grupėje amžiaus vidurkis 72,05 ± 12,3 m. Dažniausia priežastis CVK grupėje – ta pati - hipertenzinė nefropatija / išeminė nefropatija (n = 9, 23,1 %). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp amžiaus skirtingose pradėjimo grupėse nustatyta nebuvo (p = 0,776).
Laboratorinių rodiklių duomenys pasiskirstę nenormaliai, todėl aprašant rezultatus naudojamos medianos ir minimalios / maksimalios rodiklių reikšmės bei vidurkis. Lentelėje pateikti rodikliai rodo laboratorinių rodiklių pasiskirstymą visoje imtyje ir atskirai pacientų, kuriems hemodializės buvo pradėtos per arterioveninę jungtį ar centrinį venos kateterį. Įvertinta, ar laboratorinių rodiklių skirtumas reikšmingas tarp HD pradėjimo būdo grupių. Gauta, kad reikšmingai skiriasi tik CRB ir hemoglobino reikšmės tarp HD pradėjimo būdo grupių (6 lentelė).
22
6 lentelė. Laboratorinių rodiklių reikšmių pasiskirstymas tarp visos imties, AVJ ir CVK grupių prieš pirmąją HD.
Rodiklis Visa imtis AVJ grupė CVK grupė p reikšmė (tarp
AVJ ir CVK grupių)
Kalis (mmol/l) Mediana – 5,35 Min – 3,5 Max – 6,7 Vidurkis – 5,32 ± 0,6 Mediana – 5,2 Min – 3,5 Max – 6,3 Vidurkis – 5,27 ± 0,59 Mediana – 5,6 Min – 4,1 Max – 6,7 Vidurkis – 5,4 ± 0,64 0,354
Urea (mmol/l) Mediana – 20,99 Min – 3,3 Max – 90 Vidurkis – 23,33 ± 9,9 Mediana – 20 Min – 3,3 Max – 50,2 Vidurkis – 24,17 ± 8,14 Mediana – 22,1 Min – 12,7 Max – 90 Vidurkis – 29,28 ± 12,3 0,068 Kreatininas (µmol/l) Mediana – 522 Min – 336 Max – 1541 Vidurkis – 595,6 ± 244,9 Mediana – 501 Min – 239 Max – 1541 Vidurkis – 619,9 ± 221,8 Mediana – 595 Min – 336 Max – 1500 Vidurkis – 736,6 ± 276,7 0,070
Kalcis (mmol/l) Mediana – 2,14 Min – 1,53 Max – 2,52 Vidurkis – 2,14 ± 0,17 Mediana – 2,11 Min – 1,53 Max – 2,5 Vidurkis – 2,16 ± 0,18 Mediana – 2,16 Min – 1,82 Max – 2,52 Vidurkis – 2,21 ± 0,16 0,218 Fosforas (mmol/l) Mediana – 1,78 Min – 0,93 Max – 3,11 Vidurkis – 1,77 ± 0,3 Mediana – 1,76 Min – 0,93 Max – 2,73 Vidurkis – 1,81 ± 0,28 Mediana – 1,86 Min – 1,07 Max – 3,11 Vidurkis – 1,94 ± 0,4 0,370 Albuminas (g/l) Mediana – 40 Min – 28 Max – 45 Vidurkis – 38,57 ± 2,7 Mediana – 40 Min – 32 Max – 44 Vidurkis – 39,27 ± 2,6 Mediana – 40 Min – 28 Max – 45 Vidurkis – 39,4 ± 2,9 0,989 Hemoglobinas (g/l) Mediana – 106 Min – 60 Max – 141 Vidurkis – 106,95 ± 15,2 Mediana – 107 Min – 82 Max – 141 Vidurkis – 110,53 ± 12,2 Mediana – 101 Min – 60 Max – 122 Vidurkis – 108,16 ± 19,5 0,042 Glomerulų filtracijos greitis (ml/min/1,73m2) Mediana – 7 Min – 2 Max – 19 Mediana – 8 Min – 3 Max – 19 Mediana – 6 Min – 2 Max – 13 0,139
23 Vidurkis – 7,83 ± 3,5 Vidurkis – 9,19 ± 3,73 Vidurkis – 7,03 ± 2,8 Feritinas (µg/l) Mediana – 287 Min – 21 Max – 1271 Vidurkis – 267,5 ± 146,7 Mediana – 279 Min – 21 Max – 1271 Vidurkis – 260,19 ± 163,55 Mediana – 287 Min – 26 Max – 656,9 Vidurkis – 280,4 ± 11,6 0,273 C reaktyvinis baltymas (mg/l) Mediana – 8 Min – 0,15 Max – 194 Vidurkis – 14,9 ± 27 Mediana – 5 Min – 0,15 Max – 45,2 Vidurkis – 8,61 ± 9,65 Mediana – 13 Min – 0,9 Max – 194 Vidurkis – 25,98 ± 41,22 0,001 Parathormonas (pmol/l) Mediana – 21,75 Min – 7,3 Max – 121,7 Vidurkis – 28,97 ± 19,46 Mediana – 20,4 Min – 8,9 Max – 121,7 Vidurkis – 27,3 ± 19,58 Mediana – 26,7 Min – 7,3 Max – 94,9 Vidurkis – 31,91 ± 19,13 0,076
Taip pat buvo atrinktos grupės, kurios turėjo ypač ryškius pokyčius šiuose rodikliuose. Kritinės laboratorinių rodiklių vertės buvo urea > 40 mmol/l, kreatininas > 1000 µmol/l, hemoglobinas < 100 g/l, kalis > 7 mmol/l, albuminas < 30 g/l, GFG < 5 ml/min/ 1,73 m2.
7 lentelė. Kritinių laboratorinių rodiklių verčių pasiskirstymas tiriamojoje imtyje.
Kriterijai Visa imtis P reikšmė
Urea > 40 mmol/l Nėra 103 (95,4 %) 0,853 Yra 5 (4,6 %) Kreatininas > 1000 µmol/l Nėra 101 (93,5 %) 0,701 Yra 7(6,5 %) Hemoglobinas <100 g/l Nėra 83 (76,9) 0,005 Yra 25 (23,1 %)
Kalis > 7 mmol/l Nėra 108 (100 %) Yra 0 (0 %) GFG < 5 ml/min / 1,73 m2 Nėra 78 (76,9 %) 0,602 Yra 30 (23,1 %) Albuminas < 30 g/l Nėra 107 (99,1%) 0,181 Yra 1 (0,9%)
24
Rasta, jog yra ryšys tarp HD pradėjimo būdo ir hemoglobino vertės (p = 0,005). Pastebėta, kad pacientų, pradėjusių HD per CVK, hemoglobino kiekis yra mažesnis (7 lentelė).
12.4 Ryšio tarp savalaikės nefrologo priežiūros ir dializės pradėjimo būdo nustatymas. Norint įvertinti, ar nefrologo priežiūra pacientams buvo savalaikė, buvo registruota, kada pacientas pirmą kartą buvo konsultuotas nefrologo iki HD pradžios (10 lentelė).
Buvo įdomios pacientų žinios apie savo inkstų būklę HD pradžioje. Įvertinta, kad apie nesveikus inkstus beveik visi tiriamieji žinojo, bet ar yra galutinės stadijos inkstų liga, žinojo daugmaž tolygiai pusė tirtų pacientų. Statistiškai reikšmingas nevienodai pasiskirstęs žinojimas apie inkstų ligą (p = 0), bet žinojimas apie galutinės stadijos inkstų ligą pasiskirstęs nereikšmingai (p = 0,923).
8 lentelė. Pacientų, žinojusių, kad jų nesveiki inkstai, pasiskirstymas.
Nesveiki inkstai Dažnis %
Nežinojo 14 13,0
Žinojo 94 87,0
Iš viso: 108 100,0
Pacientų, nežinojusių, kad jų inkstai nesveiki, amžiaus vidurkis 73,43 ± 9,8 m. Dažniausia inkstų funkcijos nepakankamumo priežastis šioje grupėje – hipertenzinė nefropatija / išeminė nefropatija (n = 5, 35,7 %). Pacientų, žinojusių apie nesveikus inkstus amžiaus vidurkis 72,5 ± 15,8 m. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp amžiaus skirtingose grupėse nestebėta (p = 0,651).
Žinojusiųjų grupėje dažniausia priežastis – hipertenzinė nefropatija / išeminė nefropatija (n = 24, 25,5 %) Tačiau pastebima, jog išsiskiria ir inkstų policistozės ir pielonefrito priežasčių grupės, kuriose pacientai dažniau žinojo apie nesveikus inkstus.
25
9 lentelė. Pacientų, žinojusių, kad yra galutinės stadijos LIL, pasiskirstymas.
IFN Dažnis %
Nežinojo 53 49,1
Žinojo 55 50,9
Iš viso: 108 100,0
Pacientų nežinojusių, jog yra galutinės stadijos LIL , amžiaus vidurkis 73,9 ± 12,2 m. Dažniausia priežastis nežinojusių grupėje buvo HN / išeminė nefropatija (n = 15, 28,3 %). Taip pat išsiskyrė antro tipo cukrinio diabeto priežasties dažnis (n = 11, 20,8 %). Pacientų, žinojusių, jog yra galutinės stadijos LIL, amžiaus vidurkis 70 ± 17,2 m. Dažniausia LIL priežastis žinojusiųjų tarpe taip pat buvo HN / išeminė nefropatija (n = 14, 25,5 %) Stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp žinojusių ir nežinojusių apie galutinės stadijos LIL pacientų amžiaus grupių (p = 0,044).
Apibendrinant abiejų grupių rezultatus išsiaiškinta, kad pacientai statistiškai reikšmingai dažniau žinojo, jog jų inkstai yra nesveiki palyginus su žinojusiųjų apie galutinės stadijos LIL grupe (p < 0,001).
Naudojant χ kvadratą, įvertinta, ar yra ryšys tarp žinojimo, kad yra nesveiki inkstai ir IFN ir dializės pradėjimo būdo. Nustatyta statistiškai reikšmingai, kad yra ryšys tarp žinojimo apie nesveikus inkstus ir HD pradžios būdo (p < 0,001). Taip pat rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp žinojimo apie galutinės stadijos LIL, kuris gali lemti, kad HD bus pradėta per AVJ (p < 0,001).
Taip pat vertinamas pirmas apsilankymas pas nefrologą ir atitinkamų duomenų pasiskirstymas tarp skirtingų hemodializės pradžios būdų (10 lentelė)
10 lentelė. Pirmo apsilankymo pas nefrologą pasiskirstymas pagal apsilankymo laiką.
Pirma nefrologo konsultacija Iš viso: <3 mėn. 3 – 6 mėn. 6 mėn. – 3 metai >3 metai Pradėjimo būdas
AVJ Pacientų skaičius (n) 0 (0 %) 9 (13,0 %) 36 (52,2 %) 24 (34,8 %) 69 CVK Pacientų skaičius (n) 12 (30,8 %) 19 (48,7 %) 6 (15,4 %) 2 (5,1 %) 39
26
Iš viso: Pacientų skaičius (n) 12 (11,1 %) 28 (25,9 %) 42 (38,9 %) 26 (24,1 %) 108
Visi pacientai, kurie pateko pas nefrologą pirmai konsultacijai < 3 mėn. iki HD pradžios, pradėjo HD per CVK. Pacientams, kuriems pirma nefrologo konsultacija buvo nuo 3 iki 6 mėn. laikotarpyje iki HD pradžios, beveik dvigubai dažniau HD pradėtos per CVK. 6 mėn. - 3 metų laiko tarpe pirmą kartą pas nefrologą patekę pacientai šešis kartus dažniau pradėjo dializuotis per AVJ. Paskutinės grupės pacientai pas nefrologą pirmą kartą apsilankė prieš daugiau nei tris metus iki HD pradžios ir jiems HD buvo pradėtos beveik visais atvejais per AVJ.
12.5 Nustatyti, ar dializės pradėjimo būdas turėjo sąsajų su paciento išeitimis (stacionarizavimo trukme per 12 mėn. ir išgyvenimu).
Norint įvertinti pacientų išeitis buvo nagrinėta stacionarizavimo trukmė per 12 mėn. nuo HD pradžios bei pacientų išgyvenimas.
Nustatyta, jog stacionarizavimo trukmė per 12 mėn. nuo HD pradžios statistiškai reikšmingai nesiskiria tarp pacientų, kuriems HD pradėta per AVJ ir CVK (p = 0,181) (12 lentelė).
12 lentelė. Stacionarizavimo trukmė (dienomis) esant skirtingiems HD pradėjimo būdams.
Pacientų išgyvenimo analizei naudota Kaplan Meier metodika. Viso tyrimo metu mirė 40 pacientų (37 %). Lyginant pacientų mirties dažnį skirtingose grupėse, didesnis mirtingumas buvo stebėtas CVK pacientų grupėje. Iš 69 pacientų, pradėjusių HD per AVJ, mirė 22 (31,8 %). Iš 39 pacientų, kurie buvo pradėti dializuoti per CVK, buvo nustatyti 18 (46,15 %) mirties atvejų. Išgyvenimas statistiškai reikšmingai nesiskyrė skirtingose HD pradžios būdo grupėse, tačiau nustatyta tendencija, kad tie pacientai, kurie pradeda HD per AVJ, išgyvena ilgiau, nei pradėję per CVK (p = 0,09).
Pirmais metais po HD pradėjimo pacientų išgyvenimas buvo 75,9 %, antrais metais - 68,7 %, trečiais – 59,3 %.
Mediana Vidurkis
AVJ 17 24,55 ± 22,7
CVK 15 19,97 ± 21,63
27
2 pav. Pacientų, pradėjusių HD skirtingais būdais, išgyvenimo rodiklių pasiskirstymas.
3 pav. Bendri tirtos populiacijos išgyvenimo rodikliai.
28
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiame tyrime dalyvavo pacientai, kuriems buvo reikalinga pradėti pakaitinę inkstų terapiją dėl lėtinės inkstų ligos. Šiuo atveju visiems pacientams buvo pradėtas gydymas hemodializėmis per jau suformuotą ir subrandintą arterioveninę jungtį arba per centrinės venos kateterį. Pacientai gydyti kitomis priemonėmis į tyrimą įtraukti nebuvo. Pagal lytį pacientų skaičius pasiskirstė panašiai, šiek tiek daugiau buvo vyrų. Amžiaus vidurkis buvo 70,71 m. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vyrų ir moterų amžiaus skirtumo rasta nebuvo (p = 0,879). JAV mokslininkų atliktame 2005 m. tyrime pacientų, kuriems pradedamas gydymas PIT amžiaus vidurkis buvo 67 metai, tuo tarpu Lietuvoje - 70 m. [36]. Tai rodo, kad šiame centre dializuojasi ženkliai vyresni pacientai.
Pacientų rizikos veiksniai daro nemažą įtaką lėtinės inkstų ligos progresavimui. Šiame tyrime vertinti du iš dažniausiai darančių įtaką rizikos veiksnių: padidėjęs arterinis kraujo spaudimas ir cukrinis diabetas. Iš 79 tirtų atvejų 58 buvo rasta arterinė hipertenzija. Visose IFN grupėse sergančių ir nesergančių AH skaičius statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Galima išskirti tik atskiras priežasčių grupės – hipertenzinę / išeminę nefropatiją ir inkstų policistozę. Mokslinė literatūra nurodo, jog AH buvimas predisponuoja ankstesnį pakaitinės inkstų terapijos pradėjimą [4]. Taip pat penktadaliui pacientų stebėtas cukrinis diabetas, kuris blogina inkstų funkciją ir veda prie pakaitinės inkstų terapijos. Neatmetama galimybės, jog būtent cukrinis diabetas šiems pacientams buvo susijęs su prasta inkstų funkcija. Agarwal et al. atliktame tyrime buvo vertinta arterinės hipertenzijos įtaka lėtinės inkstų ligos progresavimui. Iš visų tirtų pacientų tik 38 % buvo koreguota arterinė hipertenzija vaistais, visiems kitiems kraujo spaudimas išliko aukštas pradedant PIT [37]. Taip pat tyrime buvo pastebėta, jog arterinės hipertenzijos buvimas blogina tolimesnes pacientų išeitis ir didina mirtingumą. Vidutiniškai 15 % daugiau pacientų, kurie sirgo inkstų funkcijos nepakankamumu, mirė esant AH kaip gretutinei ligai, lyginant su pacientais be AH. Šiame tyrime nesiekėme išsiaiškinti, kokią įtaką AH daro pacientų mirtingumui, tačiau pastebėjome, jog pacientai su sutrikusia inkstų funkcija dažnai lygiagrečiai serga širdies ir kraujagyslių ligomis, o ypač arterine hipertenzija.
Šiame tyrime vertinome, dėl kokių priežasčių šie pacientai buvo pradėję gydymą hemodializėmis. Pagrindinės priežastys, sukėlusios inkstų funkcijos nepakankamumą buvo lėtiniai glomerulonefritai ir pielonefritai, abiejų tipų cukrinis diabetas, inkstų policistozė, hipertenzinė bei išeminė nefropatija, intersticinis nefritas. Mūsų tiriamojoje grupėje dažniausia inkstų funkcijos nepakankamumo priežastis buvo hipertenzinė nefropatija / išeminė nefropatija. Taip pat išsiskyrė pacientų skaičius, kuriems inkstų funkcijos blogėjimą sukėlė lėtinis pielonefritas bei antro tipo cukrinis diabetas. Remiantis naujausia moksline literatūra nustatyta, jog pasaulyje sparčiai daugėja cukrinio diabeto komplikacijų sukelto lėtinės inkstų ligos atvejų, taip pat stebimas hipertenzinių nefropatijų
29
skaičiaus išaugimas [34]. Šis tyrimas atspindi tokias pat tendencijas lėtinės inkstų ligos priežasčių grupėse ir Lietuvoje.
Vykdant mokslinį tyrimą buvo surinkti pacientų laboratorinių rodiklių duomenys prieš pradedant gydymą hemodializėmis. Gauti rezultatai buvo lyginami trijose grupėse – visoje imtyje, AVJ ir CVK. Gauta, kad reikšmingai skiriasi tik CRB ir hemoglobino reikšmės tarp HD pradėjimo būdo grupių. Surinkus duomenis buvo stebima, jog daugumai pacientų prieš pradedant gydymą buvo saiki anemija, taip pat stebėtas kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimas. Tačiau statistiškai apdorojus rezultatus nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingų pakitimų. Analizuojant hemodializių pradėjimo būdus buvo nustatyta, kad statistiškai reikšmingai hemodializės buvo pradedamos per AVJ (p = 0,005). Ši tendencija taip pat stebima ir pasaulyje. Siekiama kuo daugiau hemodializių pradėti ne per centrinės venos kateterį, o per arterioveninę jungtį. Šiame tyrime pastebėta, kad tiems pacientams, kuriems HD pradėtos per AVJ buvo mažesni laboratorinių rodiklių svyravimai, ureminė intoksikacija prieš pradedant procedūras. Williams et al. mokslinėje publikacijoje taip pat pažymima, jog AVJ grupės pacientams būdinga palankesnė tolimesnė gydymo eiga bei išeitys, geriau kontroliuojami rizikos veiksniai [38].
Dažnai pacientai, kurie serga lėtine inkstų liga, per vėlai kreipiasi arba būna nukreipiami pas gydytoją nefrologą. Tam, kad pacientas būtų tinkamai paruoštas pakaitinei inkstų terapijai, būtina nefrologo konsultacija, kuris gali padėti nuspręsti tolimesnę gydymo taktiką bei būdą, kaip bus galima pradėti gydymą. Dėl šių priežasčių buvo vertinama savalaikė nefrologo priežiūra šiems tyrime dalyvavusiems pacientams. Kad pacientų inkstai nesveiki žinojo beveik visi tiriamieji, bet kad jau yra galutinės stadijos lėtinė inkstų liga, žinojo tik pusė tiriamųjų. Nustatyta, kad yra ryšys tarp žinojimo apie nesveikus inkstus ir HD pradžios būdo (p < 0,001). Taip pat atsiranda sąsaja tarp žinojimo apie IFN, kuris gali lemti, kad HD bus pradėta per AVJ (p < 0,001). Prie šių duomenų buvo pridėtas pacientų pirmo apsilankymo pas nefrologą laikotarpis. Statistiškai reikšmingai pacientai per vėlai patekę pas nefrologą buvo dializuojami per centrinės venos kateterį (p < 0,001). Gyd. A. Stankuvienė savo mokslinėje disertacijoje taip pat pastebi, jog pacientai, kuriems buvo pradėtos hemodializės per CVK buvo patekę pas nefrologą sąlyginai vėlai, todėl pacientus ruošti pakaitinei inkstų terapijai nebuvo laiko [4]. Taip pat su patekimu pas nefrologą susijęs pacientų išgyvenimas. Pacientai, patekę pas nefrologą anksčiau, buvo geriau paruošiami pakaitinei inkstų terapijai, todėl išgyveno ilgiau. Mūsų atliktame tyrime nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp AVJ ir CVK pacientų mirtingumo rodiklių, tačiau iš duomenų matoma tendencija, jog greičiau miršta pacientai, kurie pirmą kartą pas nefrologą pateko žymiai vėliau ir HD jiems buvo pradėtos per CVK.
Priešpaskutinis aspektas, kuriuo buvo tiriami pacientai – stacionarizavimo trukmė per 12 mėn. nuo hemodializių pradėjimo. Gautas rezultatas, jog stacionarizavimo trukmė statistiškai reikšmingai nesiskiria tarp pacientų, kuriems HD pradėta per AVJ ir CVK (p = 0,181). Kai kuriuose moksliniuose tyrimuose taip pat nestebima statistiškai reikšmingo skirtumo, tačiau Anant et al. atliktame tyrime
30
pastebima, jog stacionarizavimo trukmė yra ilgesnė CVK pacientų grupėje vidutiniškai 1, 2 dienos [32]. Tai gali būti susiję su prastesne paciento klinikine būkle arba galimomis komplikacijomis dėl gydymo hemodializėmis.
Pacientų išgyvenimo rodikliai yra susiję su daugeliu veiksnių – esamais rizikos faktoriais, gretutinėmis ligomis, ankstyva gydytojų priežiūra, paciento sveikatos būkle bei sąmoningumu. Mūsų tiriamųjų grupėse nebuvo pastebėta, kad išgyvenimo rodiklis statistiškai reikšmingai skirtųsi tarp HD pradėjimo būdų. Žvelgiant į procentinę dažnio išraišką, ryškėja tendencija, jog daugiau pacientų miršta CVK grupėje. Tam, kad rezultatai būtų tikslūs, reiktų didesnės pacientų imties, kuri galėtų atspindėti pacientų išgyvenimą. Nepaisant to, išgyvenimo rodiklis yra panašus į pasaulio mokslinėje literatūroje aprašomus rodiklius. Statistiškai reikšmingai pacientai dažniau miršta pradėjusių HD per CVK grupėje [39]. 2015 metais publikuotose Europos inkstų asociacijos naujienose, buvo kalbama apie pacientų, sergančių lėtine inkstų liga, išgyvenimo rodiklius. Pacientams, pradedantiems gydymą pakaitine inkstų terapija dviejų metų išgyvenimo rodikliai dializės grupėje pagerėjo nuo 79,7% iki 82,2 %, transplantuoto inksto grupėje iki 98,3 % (2006 – 2010 m. kohortinis tyrimas) [40]. Taigi dviejų metų pacientų išgyvenimas pagerėjo 2 % per trejus stebėjimo metus. Nors tai nėra greita rodiklio kaita, pažymima, jog bet koks rodiklio gerėjimas rodo, kad dėl inkstų funkcijos nepakankamumo pacientų miršta mažiau, nes suteikiamos geresnės gydymo galimybės bei labiau kontroliuojama gretutinių ligų ir rizikos veiksnių įtaka inkstų funkcijos prastėjimui.
31
14. IŠVADOS
1. Tiriant dažniausius lėtinės inkstų ligos rizikos veiksnius mūsų tiriamojoje grupėje arterinė hipertenzija buvo rasta 58 pacientams (78,7 %); Cukrinis diabetas buvo nustatytas 7 pacientams (8,3%). Inkstų policistozės grupėje AH buvo dažnesnė negu kitose priežasčių grupėse (p = 0,022). Vidutinis AKS nebuvo skirtingas atskirose LIL priežasčių grupėse (p = 0,116).
2. Dažniausia LIL priežastis buvo hipertenzinė nefropatija / išeminė nefropatija. (N = 29, 26,9 %)
3. Hemodializės dažniau buvo pradėtos per AVJ (p = 0,005). Lyginant skirtingo HD pradėjimo grupių laboratorinių rodiklių duomenis išsiskyrė tik CRB (p = 0,001) ir hemoglobino (p = 0,042) reikšmės. Hemoglobino rodiklis buvo didesnis pacientų, kuriems hemodializės pradėtos per AVJ ir CRB skaičius mažesnis pacientų, kuriems HD pradėtos per AVJ.
4. Pacientų žinios apie savo inkstų būklę pradedant HD nėra pakankamos: pacientai dažniau žinojo, jog turi nesveikus inkstus, tačiau ženkliai daugiau nežinojo, kad jau lėtinė inkstų liga yra pasiekusi galutinę stadiją. Pacientai, kurie žinojo, kad jų inkstai buvo nesveiki bei jau sergantys galutinės stadijos LIL, dažniau buvo pradedami hemodializuoti per AVJ (p < 0,001). Pacientai, kurie pirmą kartą apsilankė pas nefrologą anksčiau, buvo geriau paruošti PIT pradėjimui, laiku suformuojant AVJ (p < 0,001).
5. Mūsų tirtoje imtyje dializės pradėjimo būdas nebuvo susijęs nei su stacionarizavimo trukme per 12 mėnesių laikotarpį nuo hemodializės pradėjimo, nei su pacientų išgyvenimu (p = 0,181). Tačiau nustatyta tendencija, kad pacientų, pradedančių HD per AVJ išgyvenimas yra geresnis negu pradedančiųjų per CVK.
32
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Pacientams, kurie žino apie savo inkstų ligą, rekomenduojama reguliariai lankytis pas gydytoją nefrologą, kad būtų galima efektyviai kontroliuoti ligos eigą bei esančius rizikos veiksnius, kurie yra susiję su greitesne ligos eiga ir LIL progresavimu . Taip pat būtina sekti pacientų AKS, kontroliuoti diabetą ir kitus rizikos veiksnius, nes prasta AKS kontrolė ir cukrinio diabeto
komplikacijų progresavimas skatina blogėti inkstų funkciją.
2. Rekomenduojama pacientams pradėti hemodializes per arterioveninę jungtį, kadangi pacientai yra geriau paruošiami, supažindinami su procedūrų eiga. Mažėja komplikacijų rizika, didėja pacientų išgyvenimas bei gerėja gyvenimo kokybė.
33
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. US Renal Data System. USRDS 2011 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2012;59(1)(suppl 1):e1-e420. 2. Bell EK, Gao L, Judd S, et al. Blood pressure indexes and end-stage renal disease risk in adults
with chronic kidney disease.Am J Hypertens. 2012;25(7):789-796.
3. Berns JS. Clinical decision making in a patient with stage 5 CKD—is eGFR good enough? Clin J AmSoc Nephrol 2015; 10: 2065–2072
4. Žiginskienė E. Hemodializės kokybės raida Lietuvoje 1996 - 2000 m. analizė. (Changes of hemodialysis quality in Lithuania during 1999- 2000.) Daktaro disertacijos santrauka. Kaunas; 2002. p. 4-40.
5. Avorn J, Bohn RL, Levy E et al. Nephrologist care and mortality in patients with chronic renal insufficiency. Arch Intern Med 2002; 162: 2002–6.
6. Schena FP. Epidemiology of end-stage renal disease: international comparisons of renal replacement therapy. Kidney Int 2000;57(74):39-45.
7. Rutkowski B. Changing pattern of end-stage renal disease in central and eastern Europe. Nephrol
Dial Transplant 2000;15:156–60.
8. Anand S, Bitton A, Gaziano T. The gap between estimated incidence of end-stage renal disease and use of therapy. PLoS One. 2013 Aug 30; 8(8): e72860.
9. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyen G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003; 41(1):1-12.
10. Makaraitė A, Bumblytė A I, Kuzminskis V, Valius L, Gofmanaitė R, Bagdonavičiūtė. The prevalence of major risk factors for chronic kidney disease among patients in primary health care centers. Medicina (Kaunas) 2007; 43 Suppl 1
11. Agrawal V, Ghosh AK, Barnes MA, McCullough PA. Perception of Indications for
Nephrology Referral among Internal Medicine Residents: A National Online Survey. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4(2):323-8.
12. Levey AS, Stevens LA, Coresh J. Conceptual model of CKD: applications and implications. Am J Kidney Dis 2009; 53: 4–16.
13. Fadem SZ, Walker DR, Abbott G, et al. Satisfaction with Renal Replacement Therapy and Education: The American Association of Kidney Patients Survey. Clinical Journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2011;6(3):605-612.
34
14. Jungers P, Joly D, Nguyen-Khoa T, et al. Continued late referral of patients with chronic kidney disease. Causes, consequences, and approaches to improvement, Presse
Med , 2006, vol. 35 (pg. 17-22)
15. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Int. 2013:3 (Suppi):S1-S150
16. Levey AS, Stevens LA, et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med. 2009; 150:604-612.
17. Poggio ED, Hall PM. Estimation of glomerular filtration rate by creatinine-based formulas: Any room for improvement? NephSAP. 2010, 5: 131-140.
18. Kuzminskis V et al. Klinikinė nefrologija. Pirmoji laida. Vadovėlis medicinos universiteto studentams. UAB Medicinos spaudos namai, 2015. ISBN…
19. Masengu A, Maxwell A, Hanko J. Investigating clinical predictors of arteriovenous fistula functional patency in Europe. Clin Kidney J 2016; 9: 142–47.
20. Stankuvienė A. Pacientų, sergančių galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu bei gydomų hemodializėmis išgyvenimas ir su juo susiję veiksniai. Daktaro disertacijos santrauka. Kaunas; 2010. p. 51 - 54
21. Bode A, Caroli A, Huberts W, Planken N, Antiga L, et al. Clinical study protocol for ARCH project Computation modelling for improvement of outcome after vascular access creation. J Vas Access 2011;12(4):369-76.
22. Goodkin DA, Pisoni RL, Locatelli F, et al. Hemodialysis Vascula Access Training and Practices Are Key to Improved Access Outcomes. Am J Kidney Dis 2010;56(6):1032-42.
23. Lacson EJ, Wang W, DeVries C, Leste K, Hakim RM, Pulliam J, et al. Effects of a Nationwide Predialysis Educational Program on Modality Choice, Vascular Access, and Patient Outcomes. Am J Kidney Dis 2011; 58(2):235-42.
24. Kybartienė S, Žilinskienė E, Skorupskienė I, Kuzminskis V. Vascular access for hemodialysis: creation, functioning and complications (Data of Kaunas University of Medicine Hospital) Medicina (Kaunas) 2010;46(8):550-5.
25. Algirdas Basevičius, Sondra Kybartienė, Algirda Venclauskienė, Vytautas Kuzminskis. Arterinių-veninių jungčių, naudojamų planinėms hemodializėms, komplikacijos, jų diagnostika ir gydymas. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2009; 13(2): 75-81.
26. Lindsay RM, Sternby J. Future directions in dialysis quantification. Semin Dial. 2001;14(4):300 –7.
27. Buargub MA. 5-year Mortality in Hemodialysis Patients: A Single Center Study in Tripoli. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008;19: 268-73
35
28. Elsharif ME. Mortality rate of patients with end stage renal disease on regular hemodialysis: A single center study. Saudi J Kidney Dis Transpl 2011;22:594-6
29. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012
Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
30. Ramspek et al. Pre-dialysis decline of measured glomerular filtration rate but not serum creatinine- based estimated glomerular filtration rate is a risk factor for mortality on dialysis. Nephrol Dial Transplant 2017; 32: 89–96
31. Huang C-Y, Hsu C-W, Chuang C-R, Lee C- C (2016) Pre-Dialysis Visits to a Nephrology Department and Major Cardiovascular Events in Patients Undergoing Dialysis. PLoS ONE 11(2)
32. Anand S, Bitton A, Gazziano T. The gap between estimated incidence of end-stage renal disease and use of therapy. PLoS One. 2013 Aug 30; 8(8)
33. Chang A, Kramer H. Should eGFR and Albuminuria Be Added to the Framingham Risk Score? Chronic Kidney Disease and Cardiovascular Disease Risk Prediction. Nephron Clin Pract 2011;119:c171–c178
34. Hippisley-Cox J, Coupland C. Predicting the risk of Chronic Kidney Disease in Men and Women in England and Wales: prospective derivation and external validation of the QKidney® Scores. BMC Family Practice. 2010;11:49.
35. Lynn KL. Hypertension and survival in hemodialysis patients. Semin Dial. 2004;17(4):270– 274.
36. Hansberry MR, Whittier WL, Krause MW. The elderly patient with chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2005; 12:71.
37. Agarwal R Flynn J Pogue Vet al. Assessment and management of hypertension in patients on dialysis. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 1630–1646
38. Williams AW, Chebrolu SB, Ing TS, et al. Early clinical, quality-of-life, and biochemical changes of "daily hemodialysis" (6 dialyses per week). Am J Kidney Dis 2004; 43:90.
39. Mehrotra R, Kermah D, Fried L, et al. Racial differences in mortality among those with CKD. J Am Soc Nephrol 2008; 19:1403.
40. Pippias M, Stel VS, Abad Diez JA et al. Renal replacement therapy in Europe: a summary of the 2012 ERA-EDTA Registry Annual Report.
36
17.
PRIEDAI
Anketa
Ligonio pavardė, vardas... Gimimo data:
HD pradžia: LIFN priežastis:
1. GN 2. PN 3 CD, nurodyti tipą 4. Inkstų policistozė.5. Intersticinis nefritas 6. AH arba išeminė nefropatija 7. Kita 8. Nežinoma
Anamnezė: Žinojo, kad nesveiki inkstai (1 – taip, 0 - ne) Žinojo, kad yra IFN (1 – taip, 0 - ne)
Pirma nefrologo konsultacija iki HD pradžios < 3 mėn. – 1,
3 – 6 mėn. – 2, 6 mėn. – 3 m. – 3 >3 m. – 4
A – V jungtis suformuota likus dienų iki pirmos HD Ambulatoriškai vartoti vaistai (1 – taip, 0 - ne)
EPO AKFI CaCo3 Fe preparatai Pirma HD ( per AVJ – 1, per CVK - 2)
Prieš pradedant pirmą HD: ureminė intoksikacija (1 – taip, 0 - ne), svoris
AKS / ; Kalis ; Urea ; Kreatininas ; Ca ; P ; Albuminas ; Hb ; GFG pagal CKD EPI ; CRB ; PTH ; Feritinas ;
Pirmos hospitalizacijos trukmė dienų, iš jų reanimacijoje Hospitalizacijų skaičius nuo HD pradžios per 12 mėn.
Stacionare praleista dienų per 12 mėn. nuo HD pradžios
Išeitis stebėjimo laikotarpio pabaigoje (gyvas – 0, miręs – 1, transplantuotas – 2, perėjo į PD – 3, nežinoma - 4 )
Išeities data . .
Jei mirė – mirties priežastis (širdies ir kraujagyslių ligos – 1, infekcija – 2, navikai – 3, staigi mirtis namuose – 4, nelaimingas atsitikimas – 5, kita – 6, nežinoma - 7)
