1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA
SVEIKATOS SPECIALISTŲ POŢIŪRIO Į TEISĘ NEPRADĖTI
GAIVINIMO ANALIZĖ
Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Stasys Ţilinskas
6 kursas, 24 grupė
Darbo vadovas: prof. dr. Andrius Macas
2
TURINYS
SANTRAUKA...3
SUMMARY...4
INTERESŲ KONFLIKTAS...5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
SANTRUMPOS...6
SĄVOKOS...7
ĮVADAS...8
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI...9
1. LITERATŪROS APŢVALGA...10
1.1. Dirbtinio gaivinimo raida...10
1.2. Negaivinimo protokolai...10
1.3. Negaivinimo protokolai pasaulyje...12
1.4. Situacija Lietuvoje...15
1.5. Beviltiškas gydymas...15
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ...17
2.1. Tyrimo planavimas ir eiga...17
2.2. Statistinis duomenų vertinimas...17
3. REZULTATAI...19
3.1. Respondentų pasiskirstymas...19
3.2. Respondentų poţiūris į teisę nepradėti gaivinimo, esant terminalinei paciento būklei, bei skirtumas nuo eutanazijos...21
3.3. Respondentų ţinios apie LR ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymo nuostatas...23
3.4. Respondentų poţiūris apie terminalinės būklės pacientų gaivinimo ypatumus Lietuvoje...25
4. REZULTATŲ APTARIMAS...29
4.1. Respondentų pasiskirstymas...29
4.2. Respondentų poţiūris į teisę nepradėti gaivinimo, esant terminalinei paciento būklei, ir skirtumas nuo eutanazijos...29
4.3. Respondentų ţinios apie LR ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymo nuostatas...30
4.4. Respondentų poţiūris apie terminalinės būklės pacientų gaivinimo ypatumus Lietuvoje...30
IŠVADOS...32
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...33
LITERATŪROS SĄRAŠAS...34
3
SANTRAUKA
Autorius: Stasys Ţilinskas
Pavadinimas: Sveikatos specialistų poţiūrio į teisę nepradėti gaivinimo analizė
Tikslas: Nustatyti medikų poţiūrį į teisę nepradėti gaivinimo, esant terminalinei paciento
būklei, gaivinimo ypatumus Lietuvoje, bei įvertinti ţinias apie Lietuvos Respublikos (LR) ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymo nuostatas.
Uţdaviniai:
1. Nustatyti respondentų pasiskirstymą pagal amţių ir religingumą bei ryšį su poţiūriu į teisę nepradėti gaivinimo.
2. Įvertinti respondentų poţiūrį į teisę nepradėti gaivinimo, esant terminalinei paciento būklei, bei skirtumą nuo eutanazijos.
3. Įvertinti respondentų ţinias apie LR ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymo nuostatas.
4. Įvertinti respondentų poţiūrį apie gaivinimo ypatumus Lietuvoje.
Metodika: Altikta anoniminė apklausa, pagal originalią anketą (priedas nr. 1), kurioje
dalyvavo Lietuvoje dirbantys ir/ar studijuojantys anesteziologijos – reanimatologijos specialybės gydytojai, anesteziologijos – reanimatologijos specialybės gydytojai rezidentai, bei V–VI kurso medicinos studentai.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 195 respondentai. Nustatyta silpna koreliacija tarp religingumo
ir teisės nepradėti gaivinimo suteikimo gydytojams (r=0,31; p<0,05), asmenys save laikantys religingesniais nesutinka, jog teisė nepradėti gaivinimo būtų suteikta gydytojams. 86,15 proc. apklaustųjų nepritaria beatodairiškam gaivinimui. 79,49 proc. mano, kad terminalinės būklės paciento negaivinimas yra etiškas. Beveik 90 proc. apklaustųjų neprilygina teminalinės būklės paciento negaivinimo eutanazijai. Beveik 80 proc. teigia ţinantys LR ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymą. 83,08 proc. mano, kad gydytojai turėtų teisę negaivinti terminalinės būklės paciento.
Išvados:
1. Religingesni sveikatos prieţiūros specialistai nepritaria, kad gydytojai turėtų galimybę negaivinti terminalinės būklės pacientų.
2. Sveikatos prieţiūros specialistų nuomone nevisi pacientai privalo būti gaivinami ir čia neįţvelgia etikos principų nesilaikymo. Beveik 90 proc. apklaustųjų neprilygina terminalinės būklės paciento negaivinimo eutanazijai.
3. Sveikatos prieţiūros specialistai ţino LR ţmogaus mirties ir kritinių būklių įstatymą, tačiau nepamena praeityje galiojusios negaivinimo tvarkos.
4. Beveik 77 proc. gydytojų yra negaivinę beviltiško paciento. Daţniausios prieţastys, dėl kurių yra bergţdţiai gaivinami terminalinės būklės pacientai: įstatymų laikymasis bei artimųjų spaudimas.
4
SUMMARY
Author: Stasys Zilinskas
Title: Analysis of the attitude of health care specialists towards the right do not start resuscitation. Aim: To determine the attitude of doctors towards the right do not start resuscitation at the terminal
state of the patient, the peculiarities of resuscitation in Lithuania, and to assess the knowledge of the provisions of the law determining the state of human death and the state of critical conditions in the Republic of Lithuania (RL).
Tasks:
1. To assess the distribution of respondents by age, religiousness, evaluate correlation between religiousness and attitude of respondents to the right not to start resuscitation
2. To evaluate the attitude of respondents to the right not to start resuscitation at the terminal state of the patient and the difference between this right and euthanasia.
3. To evaluate respondents‘ knowledge of the provisions of the law determining the state of human death and the state of critical conditions in the RL.
4. To evaluate the attitude of respondents towards the peculiarities of resuscitation in Lithuania.
Methodology: An anonymous study was carried out using the original questionnaire (appendix No.
1), and anesthesiology and resuscitation specialists working and/or studying in Lithuania, resident physicians specializing in anesthesiology and resuscitation and medical students of V and VI year had participated in this study.
Results: The study involved 195 respondents. There is a slight correlation between religiousness and
doctors’ right not to start resuscitation (r = 0.31; p <0.05), while those who consider themselves more religious do not agree that the right not to start resuscitation should be given to doctors. 86.15% of respondents do not support futile resuscitation. 79.49% consider that non-resuscitation at the terminal state of the patient is ethical. Almost 90% of the respondents do not agree that the refusal to resuscitate a patient in the terminal state is the same as euthanasia. Almost 80% claim that they know the law determining the state of human death and the state of critical conditions in the RL. 83.08% believe that doctors should have the right not to start resuscitation at the terminal state of the patient.
Conclusions:
1. More religious health care specialists do not agree that doctors should have the right no to resuscitate a patient in the terminal state.
2. Health care specialists believe that not all patients should be resuscitated and do not look at this as non-compliance with ethical principles. Almost 90% respondents do not agree that the refusal to resuscitate a patient in the terminal state is the same as euthanasia.
3. Health care specialists know the law determining the state of human death and the state of critical conditions in the RL, but do not remember non-resuscitation order which was in force in the past. 4. Almost 77 % of doctors did not resuscitate patients in terminal state. The most common causes
for futile resuscitation at the terminal state of the patient are: compliance with laws and pressure of the relatives.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis mokslinis darbas „Sveikatos specialistų poţiūrio į teisę nepradėti gaivinimo analizė“ atliktas gavus LSMU bioetikos centro leidimą (2017–03–09 nr. BEC–MF–346).
6
SANTRUMPOS
AHA – Amerikos širdies asociacija bendr – bendraautoriai
ITS – intensyvios terapijos skyrius K1 – pirmas kvartilis
K3 – trečias kvartilis
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos LR – Lietuvos Respublika m – metai N – imties dydis p - pasikliautinumo lygmuo PI – pasikliautinieji intervalai proc – procentai r – koreliacijos koeficientas
7
SĄVOKOS
Gaivinimas – medicininės pagalbos priemonės, kuriomis siekiama atnaujinti sutrikusį arba išnykusį kvėpavimą, kraujotaką, galvos smegenų veiklą ir kitas gyvybiškai svarbias ţmogaus organizmo funkcijas, gyvybei pavojingų būklių atvejais.
Išankstinės direktyvos – išsakytas ar uţrašytas pareiškimas, kuriuo ţmogus nurodo savo gydymo prioritetus.
Kvartilis – atsitiktinio dydţio pasiskirstymo skaitinė charakteristika.
Mediana – variacine eilute išrikiuoto skirstinio vidurys.
Negaivinimo protokolas – dokumentas nurodantis neatlikti gaivinimo veiksmų pacientui.
Terminalinė būklė – lėtinės ligos periodas, kuomet, nepaisant ţinomų ir taikomų gydymo būdų, paciento būklė blogėja. Ligos progresavimas negali būti sustabdytas ir baigiasi mirtimi per ribotą laiko periodą.
8
ĮVADAS
Gaivinimas apibūdinamas kaip medicininės pagalbos priemonės, kuriomis siekiama atnaujinti sutrikusį arba išnykusį kvėpavimą, kraujotaką, galvos smegenų veiklą ir kitas gyvybiškai svarbias ţmogaus organizmo funkcijas, gyvybei pavojingų būklių atvejais [1,2]. Gaivinimas gali būti labai sėkmingas gydymo metodas, jei širdies ir kvėpavimo sustojimas įvyksta dėl grįţtamų prieţasčių, tačiau, kuomet gaivinimas yra taikomas terminalinės būklės pacientams, rezultatai ne visuomet būna geri [3,4]. Sėkmingai atgaivinti pacientai daţnai patiria komplikacijas: šonkaulių lūţius, negrįţtamą neurologinį paţeidimą, pablogėjusią funkcinę būklę bei patenka į intensyvios terapijos skyrių, kur jiems taikomas agresyvus gydymas [5]. Nesėkmingas gaivinimas (dėl gretutinių ligų, nedefibriliuotino ritmo, per vėlai pradėtų gaivinimo veiksmų) gali reikšti traumuojančią ir nepagarbią mirtį pacientui, bei moralinę ţalą sveikatos prieţiūros specialistams [6].
Daugumoje išsivysčiusių pasaulio valstybių veikia įvairios gydymo apribojimo formos vadinamos išankstinėmis direktyvomis (angl. advance directives) – išsakytas ar uţrašytas pareiškimas, kuriuo ţmogus nurodo savo gydymo prioritetus, jeigu jis prarastų sprendimų priėmimo galimybę, į kurį įeina gydymo nutraukimas ir susilaikymas nuo gydymo. Viena iš plačiausiai ţinomų išankstinių direktyvų yra negaivinimo protokolai (angl. do-not-resuscitate orders) [7]. Skirtingai nei kitose valstybėse, Lietuvos Respublikos (LR) įstatyminėje bazėje nėra įstatymų reglamentuojančių išankstines direktyvas ar negaivinimo protokolus. Pagal dabar galiojantį Lietuvos Respublikos ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymą, gydytojams leidţiama nepradėti gaivinimo: jei yra neabejotinų mirties poţymių, jei pacientas įstatymų nustatyta tvarka yra pareiškęs nesutikimą, kad būtų gaivinamas, ir yra gydytojų konsiliumo pritarimas, bei tais atvejais, kai gaivinimas kelia tiesioginę grėsmę kritinę būklę nustačiusio asmens gyvybei. Jeigu kyla abejonių, kritinę būklę nustatęs asmuo privalo pradėti gaivinimą [8].
Įstatymų tvarkos, pagal kurią pacientas būtų pareiškęs nesutikimą būti gaivinamu, šiuo metu Lietuvos Respublikoje nėra [8]. Šiai problemai spręsti reikalingi koordinuoti veiksmai, kurie turėtų atitikti pacientų ir gydytojų santykių lūkesčius. Siekdami išsiaiškinti medikų poţiūrį į negaivinimo klausimus Lietuvoje suplanavome tyrimą, kuriuo siekėme išsiaiškinti respondentų poţiūrį į teisę nepradėti gaivinimo, esant terminalinei paciento būklei, bei skirtumą nuo eutanazijos, gaivinimo ypatumus Lietuvoje, nustatyti respondentų ţinias apie LR ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymo nuostatas.
9
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti medikų poţiūrį į teisę nepradėti gaivinimo, esant terminalinei paciento būklei, gaivinimo ypatumus Lietuvoje, bei įvertinti ţinias apie Lietuvos Respublikos (LR) ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymo nuostatas.
Darbo uţdaviniai:
1. Nustatyti respondentų pasiskirstymą pagal amţių ir religingumą bei ryšį su poţiūriu į teisę nepradėti gaivinimo.
2. Įvertinti respondentų poţiūrį į teisę nepradėti gaivinimo, esant terminalinei paciento būklei, bei skirtumą nuo eutanazijos.
3. Įvertinti respondentų ţinias apie LR ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymo nuostatas.
10
1.
LITERATŪROS APŢVALGA
1.1. Dirbtinio gaivinimo raida
Dirbtinio gaivinimo vystymosi etapai turi gilią istoriją: kvėpavimo palaikymo primityviomis dirbtinėmis priemonėmis apraiškų galima rasti Biblijoje, Galeno raštuose, o keturiolikto amţiaus Vezalijaus rašytiniuose šaltiniuose, jau aprašoma, jog tuščiaviduris vamzdelis ar nendrės šaka įstatyta į gyvūno trachėją padeda palaikyti kvėpavimą. Šiuolaikinio gaivinimo elementų tobulėjimas prasidėjo maţdaug aštuonioliktame amţiuje, kai paskenduoliai tapo didţiule visuomenės problema Europoje. Tuo laikotarpiu, 1740 metais, Paryţiaus mokslo akademija pateikė nuomonę, jog skenduoliams reikia taikyti burna į burną gaivinimo metodą, nors tik po keturių metų pirmą kartą šį metodą pavyko pritaikyti sėkmingai. Elektros impulso panaudojimo gaivinimo tikslams raida sutapo su dirbtiniu kvėpavimo palaikymo progresu, nors prireikė dar trisdešimt penkerių metų kuomet pirmą kartą sėkmingai buvo panaudota elektros terapija. 1847 m. pirmą kartą buvo atliktas atviras širdies masaţas šuniui leidęs suprasti, kad kraujo tekėjimas dirbtinėmis priemonėmis gali būti palaikomas ir po mirties. Vėliau sekė daugybė tyrimų ir bandymų, kurie leido 1960 m. Kouwenhoven, Jude ir Knickerbocker paskelbti išvadas apie aštuonis sėkmingus atvejus, kai buvo panaudotas išorinis širdies masaţas, burna į burną ventiliacija bei išorinė defibriliacija elektros impulsu – tai buvo šiuolaikinio gaivinimo pradţia [9,10].
Šiuolaikinis gaivinimas apibūdinamas kaip medicininės pagalbos priemonės, kuriomis siekiama atnaujinti sutrikusį arba išnykusį kvėpavimą, kraujotaką, galvos smegenų veiklą ir kitas gyvybiškai svarbias ţmogaus organizmo funkcijas, gyvybei pavojingų būklių atvejais. Jo metu naudojamas dirbtinis kvėpavimas ir širdies masaţas, išorinė elektrinė defibriliacija, koreguojamas rūgščių – šarmų balansas ir gydomos prieţastys, sukėlusios gyvybinių funkcijų sutrikdymą [1,2,8]. Dėl sėkmingo pritaikymo klinikinėje praktikoje gaivinimas tapo standartine procedūra esant širdies ir/ar kvėpavimo sustojimui, tačiau 1974 m. Amerikos širdies asociacija (AHA) pastebėjo, jog išgyvenusiųjų gaivinimą mirtingumas reikšmingai išaugo, todėl buvo rekomenduota kritiškai įvertinti pacientų galimybę išgyventi po gaivinimo [11].
1.2. Negaivinimo protokolai
Gaivinimas gali būti labai sėkmingas gydymo metodas, jei širdies ir kvėpavimo sustojimas įvyksta dėl grįţtamų prieţasčių, tačiau išgyvenamumas Perkins bei Meaney ir bendr. tyrimų duomenimis svyruoja nuo 10–20 proc. [3,4,5]. Prieš taikant dirbtinį gaivinimą, svarbu atskirti
11
pacientus, kuriems širdies darbas sustojo netikėtai ir tuos, kurių širdies sustojo dėl natūralių senėjimo procesų ar sunkios lėtinės ligos. Gaivinti ţmogų, kurio širdis sustojo dėl pastarųjų prieţasčių yra amoralu – tai pratęsia mirimo procesą bei kančią mirštančiajam [12]. Sėkmingai atgaivinti pacientai daţnai patiria komplikacijas: šonkaulių lūţius, negrįţtamą neurologinį paţeidimą, pablogėjusią funkcinę būklę bei patenka į intensyvios terapijos skyrių, kur jiems taikomas agresyvus gydymas [5]. Nesėkmingas gaivinimas (dėl gretutinių ligų, nedefibriliuotino ritmo, per vėlai pradėtų gaivinimo veiksmų) gali reikšti traumuojančią ir nepagarbią mirtį pacientui [6]. Basta ir bendr. publikuotame straipsnyje pabrėţiamas technologinis proverţis medicinoje, leidţiantis pratęsti ţmogaus gyvenimą ilgam, net ir esant kritinėms būklėms. Straipsnyje teigiama, jog negaivinimo protokolai turėtų būti racionaliai ir aiškiai teisiškai apibrėţti. Šie protokolai turėtų atspindėti paciento valią ir gerbti jo teisę į orią mirtį [13]. Santonocito ir bendr. straipsnyje apibrėţiamos išankstinės direktyvos (angl. advance directives) – išsakytas ar uţrašytas pareiškimas, kuriuo ţmogus nurodo savo gydymo prioritetus, jeigu jis prarastų sprendimų priėmimo galimybę, į kurį įeina gydymo nutraukimas ir susilaikymas nuo gydymo. Viena iš plačiausiai ţinomų išankstinių direktyvų yra negaivinimo protokolai (angl. do-not-resuscitate orders) [7]. Negaivinimo protokolai Braddock ir bendr. apibūdinami kaip licencijuoto gydytojo patvirtinti dokumentai, kuriais nurodoma ar verta atlikti gaivinimą pacientui, esant širdies ir/ar kvėpavimo sustojimui [14]. Prancūzo de Decker ir bendr. negaivinimo protokolus apibūdina kiek kitaip – tai paţangios medicinos nurodymas susilaikyti nuo gaivinimo esant širdies sustojimui [15]. Svarbu suprasti, kad susilaikymas nuo gaivinimo nėra pasyvi eutanazija ir skirti šias dvi sąvokas. Eutanazija arba asistuojama ţmogţudystė yra aktyvi procedūra, kurios tikslas sumaţinti nepagydomomis ligomis sergančiųjų pacientų nepakeliamas, nekontroliuojamas ir besitęsiančias kančias, jas uţbaigiant paciento nuţudymu ar padedant jam nusiţudyti [16]. Field ir bendr. atliktos sisteminės apţvalgos duomenimis, sistemingas negaivinimo protokolų perţiūrėjimas pacientui patekus į gydymo įstaigą lemia geresnius ir aiškesnius sveikatos prieţiūros tikslus, gerina komunikaciją tarp gydytojų ir maţina ţalą pacientams. Standartizuota dokumentacija uţtikrina kokybišką negaivinimo protokolų naudojimą klinikinėje praktikoje [17]. Lewis ir bendr. lygino skirtumus tarp ranka rašyto ir standartizuoto protokolo – autorių teigimu, nepaisant protokolo formos, reikšmingo skirtumo tarp jų pritaikymo klinikinėje praktikoje nebuvo [18]. Amerikiečiai Sumrall ir bendr. straipsnyje diskutuoja apie negaivinimo protokolus perioperaciniame periode, kai ţmogui būtina operacija, ir kaip elgtis, jei širdis sustos operacinėje. Jie siūlo spręsti kiekvieną situaciją individualiai, kas geriausia pacientui, o iškilus neišsprendţiamam konfliktui prieš operaciją, konsultuotis su bioetikos komisija [19]. 2004 m. Baskett ir bendr. Europoje atlikto tyrimo duomenimis negaivinimo protokolai buvo legalūs tik 6 iš 20 apklaustų šalių [20]. Iki 2016 metų stebimas proverţis Europoje – Mentzelopoulos ir bendr. publikuotame tyrime, kuriame apţvelgiama 31 Europos šalis, nustatyta, kad net 22 šalyse yra legalūs negaivinimo protokolai [21].
12 1.3. Negaivinimo protokolai pasaulyje
Pasaulyje vyrauja skirtingas poţiūris apie tai, kas yra teisinga gaivinimo praktika, todėl negaivinimo protokolai taip pat išvystyti skirtingai.
Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) sveikatos apsaugos sistemoje galioja negaivinimo protokolai, tačiau jie nėra standartizuoti. Pirmieji negaivinimo protokolai klinikinėje praktikoje atsirado 1970 metais ir jų paskirtis buvo netaikyti gaivinimo veiksmų beviltiškiems pacientams. Dabar JAV galiojantis Savo lemties pasirinkimo įstatymas, įpareigoja visas sveikatos apsaugos institucijas informuoti pacientus apie galimybę uţpildyti išankstinių direktyvų formą, įskaitant ir teisę atsisakyti gyvybes palaikančių intervencijų, tokių kaip gaivinimas [5]. Holley ir bendr. atlikto tyrimo duomenimis, net 87,3 proc. intensyvios terapijos skyriaus pacientų mirties metu turi pasirašytus negaivinimo protokolus [22]. Kitų amerikiečių Thurson ir bendr. atliktame tyrime vertinta medicininės dokumentacijos kokybė ir penki jos elementai: negaivinimo diskusija, gydymo tikslas, prognozė, gydymo galimybės ir gaivinimo išeitys, bei kas bus įgaliotas priimti sprendimus. Šiuo tyrimu nustatyta, kad medicininė dokumentacija, įskaitant ir negaivinimo diskusiją bei gaivinimo išeitis, yra prasta, neteisingai uţpildyta ir neretai lemia nesusipratimus bei klaidas – tai neabejotinai daro skriaudą beviltiškiems pacientams jų gyvenimo pabaigoje [23]. Kalifornijoje atliktas tyrimas teigia, kad neurointensyvios terapijos gydytojų gebėjimas numatyti letalias ligonių išeitis siekia 94 proc. Šis gebėjimas nuspėti pacientų išeitis labai svarbus prognozuojant, kuriems pacientams gali prireikti negaivinimo protokolų jų gyvenimo pabaigoje [24].
D. Britanijoje yra visos teisinės galimybės pačiam spręsti savo gyvenimo pabaigos klausimus. Šalyje galioja išankstinės gydymo direktyvos, kurias sudaro gydymo apribojimai ir negaivinimo protokolai. Sprendimas yra patvirtinamas pagal psichinio pajėgumo įstatymo nuostatas, t.y. pacientas turi būti psichiškai sveikas ir suprantantis savo sveikatos būklę [25]. Jungtinėje Karalystėje galioja oficialios negaivinimo protokolų formos [26]. Šios formos pildomos pagal Bendrosios medicinos tarybos rekomendacijas, į gaivinimo diskusiją įtraukiant pacientą ir jo šeimos narius – po išsamios diskusijos sprendimas dokumentuojamas ir priimamas labiausiai tinkamas pacientui [27]. Tais atvejais, kai tokie dokumentai nebuvo pasirašyti, siūloma naudotis 2014 m. atnaujintomis D. Britanijos gaivinimo tarybos rekomendacijomis. Jose nurodomi trys punktai, kada reikėtų apsvarstyti galimybę netaikyti gaivinimo: kai paciento širdies ar kvėpavimo sustojimas yra tikėtinas ir gaivinimo veiksmai negalės būti sėkmingi, kai numatomas gaivinimas bus sėkmingas, bet ţala viršys naudą (šonkaulių lūţiai, neurologinis deficitas, sumaţėjęs kūno funkcionalumas) ir kai pacientai į sveikatos prieţiūros įstaigą patenka būdami sunkios būklės t.y. širdies bei kvėpavimo sustojimas gali įvykti bet kurią akimirką, tokiu atveju sprendimą dėl gaivinimo plano būtina priimti nedelsiant ir apie sprendimą informuoti pacientą ar jo artimuosius [28, 29].
13
Olandijoje legali yra tiek eutanazija tiek ir išankstinės direktyvos tarp kurių ir negaivinimo protokolai. Šalyje išankstinį sprendimą dėl paciento gaivinimo ar negaivinimo gali priimti pacientas, jo artimieji, o jei paciento būklė sunki, ir gydytojas. Pacientai iš anksto ţinantys savo valią, iš Olandijos pacientų asociacijos gali gauti specialius medalionus, ţyminčius jų norą būti negaivinamiems [30]. Olandų atliktame tyrime, kuriame vertinta kaip keičiasi negaivinimo protokolų taikymas praktikoje per 20 metų, pastebėta, kad šių protokolų pritaikymas lėtinėmis ligomis sergantiems pacientas išaugo nuo 55 proc. – 1990 m. iki 84 proc. – 2010 m. Beveik pusę šių atvejų patys pacientai negali priimti sprendimų dėl savo kritinės būklės [31]. Osinski ir bendr. sisteminėje apţvalgoje teigiama, kad gydytojas negali būti verčiamas atlikti gaivinimo veiksmų, kuriuos jis pats vertina kaip beviltiškus. Paciento ar jo artimųjų nuomonė gali skirtis nuo gydytojo, bet pastarojo pasirinkimas yra lemiamas [32].
Vokietijoje 2009 metais priimtas įstatymas reglamentuojantis gyvenimo pabaigos sprendimus. Šio įstatymo esmė – atsiranda oficiali paciento valios išreiškimo rašytinė forma, kurios turi paisyti gydytojai ir kuri negali būti persvarstoma paciento artimųjų [33]. Graw ir bendr. atliko prospektyvinį tyrimą siekdami išsiaiškinti kaip šis įstatymas paveikė gyvenimo pabaigos sprendimus. Negaivinimo protokolai, gydymo sustabdymas ar nutraukimas dauguma atvejų priimamas gydytojų konsiliumo atsiţvelgiant į artimųjų valią, nes pacientai nebeturi galimybės apsispręsti. Siekiant išvengti konfliktų rekomenduojamas glaudus bendravimas su artimaisiais ir standartizuota dokumentacija [34]. Friesenecker ir bendr. straipsnyje apie gyvenimo pabaigos klausimus pateikiamos 4 gydymo apribojimo kategorijos taikomos Vokietijoje: negaivinimo protokolai (neturi įtakos kitiems reikiamiems gydymo veiksmams), draudimas eskaluoti gydymą (negalima didinti gydymo apimčių), deeskaluojamas gydymas (maţinamos gydymo apimtys) ir į paciento simptomus orientuota terapija (paliatyvi terapija). Šios kategorijos gali būti pritaikomos tik multidisciplininio konsiliumo metu, parenkant tinkamiausią kategoriją individuliai kiekvienam pacientui. Jei keičiasi paciento būklė, gydymo apribojimų kategorijos pakartotinai perţiūrimos gydytojų konsiliumo [35].
Pagal Prancūzijoje galiojančius pacientų teisės įstatymus pacientai turi teisę atsisakyti bet kokio gydymo, įskaitant ir maitinimą. Šis paciento teisių įstatymas kelia reikalavimą gydytojams atsiţvelgti į paciento valią ir įpareigoja gydytojus stengtis įtikinti pacientus neatsisakyti siūlomo gydymo [36]. Pacientai turi galimybę uţpildyti negaivinimo prašymą, tačiau Prancūzijoje, skirtingai nei D. Britanijoje, tokie prašymai neturi teisinės galios. Prancūzijoje gydymo tikslus ir negaivinimo protokolus patvirtina gydytojų konsiliumas, o paciento ar jo artimųjų valia yra tik patariamoji [37]. Lesieur ir bendr. paskelbė tyrimą apie paliatyvią prieţiūrą Prancūzijoje, į kurį buvo įtraukti 43 ligoninių intensyvios terapijos skyriai. Straipsnyje teigiama, kad 2005 m. priimtos išankstinės direktyvos išlieka maţai naudojamos praktikoje, todėl sprendimus priversti priiminėti medikai [38].
14
Australijos ir Naujosios Zelandijos gaivinimo tarybų išleistose gaivinimo standartų rekomendacijose aprašomas praktinis negaivinimo protokolų taikymas. Rekomendacijose nurodoma, kad visi į ligoninę patekę pacientai turi būti informuojami apie galimas gydymo procedūras ir supaţindinami su negaivinimo protokolų galimybėmis. Taip pat nurodoma, kad sprendimus dėl gaivinimo ar negaivinimo priiminėja pats pacientas, o jei jo būklė per sunki – įgalioti asmenys [39, 40]. Įrašai apie gydymo ir gaivinimo apribojimus, turi būti pasiekiami visam personalui bet kuriuo metu. Išankstinės direktyvos ir negaivinimo protokolai turi teisinę galią, kai pacientas suprasdamas situaciją ir būdamas psichiškai sveikas, nusprendţia būti negaivinamas. Yra kelios situacijos, kada gydytojas spendţia savarankiškai dėl paciento negaivinimo: kai gydymo veiksmai prailgins mirimo procesą, ir kai numanoma ţala bus didesnė negu nauda. Rekomendacijose taip pat siūloma sprendimus priimti kartu su paciento artimaisiais, jei su pacientu diskusija negalima. Jei paciento būklė kinta, šie sprendimai pakartotinai turėtų būti perţiūrinėjami multidisciplininių komandų [39].
Japonija neturi oficialių negaivinimo protokolų, tačiau negaivinimas taikomas klinikinėje praktikoje. Pagal Japonijos vyriausybės skelbiamus duomenis daugiau kaip 90 proc. ţmonių virš 65 metų nori, kad jiems būtų netaikomas gaivinimas ir gyvenimą ilginantis gydymas, jei nebus realios galimybės pasveikti [41,42]. Santonocito ir bendr. straipsnyje teigiama, kad Japonijoje pacientai daţnai neţino savo būklės sunkumo, nes gydytojai nepraneša blogos prognozės, stengdamiesi apsaugoti pacientus nuo papildomo streso. Todėl pagrindinę reikšmę taikant negaivinimo protokolus Japonijoje turi gydytojai ir jų priimti sprendimai. [7].
Negaivinimo protokolų paplitimo pasaulyje apibendrinimas pateikiamas pirmoje lentelėje.
1 lentelė. Negaivinimo protokolai pasaulyje
(Modifikuota remiantis C. Santonocito ir bendraautoriais [7]).
Šalis Galiojantys negaivinimo protokolai
JAV Nėra standartizuotų negaivinimo protokolų formų. Galioja rašytinė
laisva forma arba ţodinis sutikimas, esant liudytojui.
D. Britanija Teisinę galią turinčios standartizuotos negaivinimo protokolų
formos.
Prancūzija Sprendimus priima gydytojų konsiliumas, artimieji turi tik
patariamąjį balsą.
Olandija Teisiškai galiojantis valios testamentas ir eutanazija. Priimta rašytinė
forma. Pacientai turi galimybė gauti negaivinimo medalionius.
Vokietija Rašytinė standartizuota negaivinimo protokolų forma. Sprendimą
priėmus pacientui negalima persvarstyti pasirinkimo.
Australijos ir Naujosios Zelandijos
Rašytiniai negaivinimo protokolai. Kintant paciento būklei privaloma persvarstyti sprendimus.
Japonija Gydytojai gali inicijuoti negaivinimą be šeimos narių informavimo,
jeigu jie nusprendţia, kad gaivinimo veiksmai yra nepagrįsti ir beprasmiški.
15 1.4. Situacija Lietuvoje
Lietuvos Respublikos (LR) įstatyminėje bazėje nėra įstatymų reglamentuojančių išankstines direktyvas ar gaivinimo protokolus. Pagal dabar galiojantį Lietuvos Respublikos ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymą gydytojams leidţiama nepradėti gaivinimo jei: yra neabejotinų mirties poţymių, pacientas įstatymų nustatyta tvarka yra pareiškęs nesutikimą, kad būtų gaivinamas, ir yra gydytojų konsiliumo pritarimas, bei tais atvejais, kai gaivinimas kelia tiesioginę grėsmę kritinę būklę nustačiusio asmens gyvybei. Jeigu kyla abejonių, kritinę būklę nustatęs asmuo privalo pradėti gaivinimą [8]. Įstatymų tvarkos, pagal kurią pacientas būtų pareiškęs nesutikimą būti gaivinamu šiuo metu LR nėra, todėl reikšmingu tampa šios problemos sprendimas. Peičiaus ir bendr. publikuotame straipsnyje apie išankstines gyvenimo valios direktyvas, apibendrinami gydytojų ir slaugytojų apklausos rezultatai rodo, kad apklaustieji maţai ţino apie šias direktyvas, tačiau išreiškė teigiamą poţiūrį į jų taikymą klinikinėje praktikoje, bei manė, kad jų įteisinimas padėtų pasidalinti moraline našta tarp sveikatos prieţiūros specialisto ir paciento. Taip pat šio tyrimu metu nustatyta, kad vis daugiau sveikatos prieţiūros specialistų pripaţįsta, jog gyvenimo pabaigos klausimo svarstymai su pacientais yra jiems etiškai priimtini [43]. Kitame Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo įstatyme teigiama, kad pacientui turi būti uţtikrinta teisė į savo garbės ir orumo neţeminančias sąlygas ir pagarbų sveikatos prieţiūros specialistų elgesį. Taip pat teigiama, kad pacientas turi teisę būti priţiūrimas ir numirti pagarbiai [44]. Paciento, kurio kraujotaka ir/ar kvėpavimas sutriko dėl sunkios lėtinės ar ūmios ligos, kuri neabejotinai sukėlė negrįţtamą gyvybiškai svarbių organų pakenkimą, dėl kurio šie organai negali funkcionuoti, gaivinimas yra nepagrįstas nei etiniu, nei moksliniu pagrindu ir paţeidţia paciento teisę į pagarbų sveikatos prieţiūros specialistų elgesį.
1.5. Beviltiškas gydymas
Vieningai sutariama, kad patekimo kriterijai į intensyvios terapijos skyrių (ITS) yra vieno ar kelių organų sistemų sutrikimas, kuriam nepakanka įprastinio ligoninėje skiriamo gydymo, ir bus letalus, netaikant agresyvų intensyvios terapijos gydymo metodų. Nėra tokių vieningų kriterijų, kurie apibrėţtų, kada turi būti nutraukiamas gydymas [45]. Beviltiško gydymo idėja nėra nauja, ji gyvuoja nuo Hipokrato laikų – Hipokrato priesaikoje liepiama negydyti beviltiškų ligonių [46]. Bergţdţias gydymas daţniausiai suvokiamas kaip intensyvios terapijos procedūros, kurios prailgina gyvenimo trukmę, tačiau nesuteikia pacientui suvokiamos naudos [47]. Vyrauja kelios nuomonės, kas turėtų nespręsti, kada gydymas yra bergţdţias. Amerikoje daugumoje valstijų galiojantys įstatymai leidţia
16
vienašališkai medikams nuspręsti, kada nutraukti gydymą, tačiau Teksase vyrauja kitokia praktika – ten gydytojai norėdami nutraukti gydymą turi teikti prašymus etikos komitetui, kuris sprendţia, kaip pasielgti ir įspėja artimuosius apie planuojamus veiksmus. Artimieji turi galimybę rasti kitą gydymo įstaigą, kurioje gydymas gali būti tęsiamas [48,49]. Chwang straipsnyje teigiama, kad pacientų artimieji daţniausiai priešinasi vien dėl sąvokų neaiškumo – ţodis „bergţdţias, beviltiškas gydymas“ (angl. futile) glumina artimuosius ir jie nesutinka su gydytojų nuomone. Aiškesnių sąvokų naudojimas, pavyzdţiui tokių kaip „netinkamas gydymas“, maţina artimųjų pasipriešinimą [50]. Niederman ir bendr. atliktas tyrimas nurodo dvi prieţastis, kodėl netinkamas gydymas turėtų būti nutrauktas: pirma – mirštančiojo laikymas ITS pablogina jo gyvenimo kokybę, nes skausmas, kančia, distresas ir nepasitenkinimas gydymu neatsveria naudos. Kita kontraversiškesnė prieţastis pabrėţia netinkamo gydymo ţalą kitiems pacientams dėl bereikalingai uţimamų ITS vietų, kurias būtų galima skirti didesnius šansus pasveikti turintiems ligoniams [51]. Peičiaus ir bendr. publikuotame straipsnyje tirtas gydytojų poţiūris į beviltišką gydymą, tyrime dalyvavo 548 Lietuvos gydytojų. Apklausa vykdyta 26 iš 56 Lietuvos ligoninių. Šio tyrimo metu nustatytas neigiamas gydytojų poţiūris į beviltišką gydymą, tačiau tai priklauso nuo gydytojų specialybės ir darbo patirties – būtent anesteziologai – reanimatologai išreiškė labiausiai neigiamą nuomonę dėl beviltiško gydymo. Apklaustieji, kurie daţnai susiduria su beviltišku gydymu ir pacientų mirtimis, reikšmingai daţniau išreiškia ir neigiamą poţiūrį į beviltišką gydymą. Daţniausios beviltiško gydymo prieţastys, kurios buvo įvardintos: teisinės sistemos trūkumai ir gresianti atsakomybė bei pacientų artimųjų spaudimas [52].
17
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1. Tyrimo planavimas ir eiga
Tyrimas „Sveikatos specialistų poţiūrio į teisę nepradėti gaivinimo analizė“ suplanuotas, nes nepakanka duomenų ir atliktų tyrimų apie sveikatos specialistų poţiūrį į gaivinimo ypatumus Lietuvoje. Tyrimui atlikti gautas LSMU bioetikos centro leidimas ( 2017–03–09 nr. BEC–MF–346) bei pasirašyta sutartis su LSMUL KK dėl apklausos vykdymo. Tyrimo objektu pasirinkti tik Lietuvoje dirbantys ir/ar studijuojantys anesteziologijos – reanimatologijos specialybės gydytojai, anesteziologijos – reanimatologijos specialybės gydytojai rezidentai, bei V–VI kurso medicinos studentai. Duomenys buvo renkami anoniminio anketavimo būdų, prieš tai raštiškai sutikus dalyvauti tyrime. Tyrime buvo naudota originali anketa sudaryta atsiţvelgiant į LR įstatymus ir į su gaivinimu susijusią naujausią literatūrą; anketa apima pagrindinę informaciją apie respondentų poţiūrį į teisę nepradėti gaivinimo, esant terminalinei paciento būklei, skirtumą nuo eutanazijos, gaivinimo ypatumus Lietuvoje, respondentų ţinias apie LR ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymo nuostatas [2,8,43,44,16]. Anketavimas vyko konferencijų ir susirinkimų metu bei internetu, paskelbus anketą medicinos studentams skirtuose tinklapiuose. Iš viso surinktos 195 anketos. Tyrime naudota anketa pateikta priede nr. 1.
Vertinant kai kurių atsakymų į klausimus pasiskirstymo daţnį, tiriamieji pagal amţių buvo suskirstyti į grupes, remiantis Jungtinių Tautų priimta klasifikacija sveikatos apsaugos sektoriui: 15–24 metų, 25–44 metų, 45–64 metų ir vyresnių nei 65 metų. [53]. Taip pat tiriamieji buvo skirstomi pagal savo pareigas (4–13 klausimuose), t.y.: gydytojai, gydytojai rezidentai bei studentai. Be to anketoje respondentų buvo paprašyta įvertinti savo pačių religingumas subjektyviais balais, skalėje nuo 0 iki 10, kai 0 – visiškai nereligingas, o 10 – labai religingas.
2.2. Statistinis duomenų vertinimas
Surinkti tyrimo duomenys suvesti į elektroninę duomenų bazę naudojant Microsoft Office Excel® 2010 programą. Duomenų analizei naudota SPSS 22.0.0.0 (angl. Statistical Package for Social Sciences 22 for Windows) statistinė programa.
Tyrimo statistinės analizės tikslas – aprašyti poţymį bei palyginti poţymio charakteristikas tarp grupių.
Poţymių aprašymas. Tirti kiekybiniai poţymiai pagal Kolmogorovo – Smirnovo kriterijų
18
bei pirmas (K1 – skaičius, uţ kurį maţesnės reikšmės sudaro 25 proc.) ir trečias (K3 – skaičius, uţ kurį maţesnės stebimos reikšmės sudaro 75 proc.) kvartiliai. Kokybiniams nominaliesiems poţymiams aprašyti taikytos proporcijos (proc.) ir jų 95 proc. pasikliautinieji intervalai (PI). Pasikliautinieji intervalai skaičiuoti pagal šią formulę:
N v v z v p N v v z v (100 ) (100 ) , kur
v – daţnumas procentais, N – imties dydis, z – normaliojo skirstinio N (0,1) kvantilis, kai p – pasikliautinumo lygmuo yra 0,95, lygus 1,96.
Poţymių tarp grupių palyginimas. Esant kokybiniams nominaliesiems poţymiams, dviejų
nepriklausomų grupių palyginimui taikytos proporcijos ir jų 95 proc. pasikliautinieji intervalai, apskaičiuoti pagal minėtą formulę. Jei proporcijų pasikliautinieji intervalai susikerta – skirtumo tarp grupių nėra, jei intervalai nesusikerta – skirtumas tarp grupių yra. Poţymių ryšio stiprumui vertinti skaičiuotas Spearman koreliacijos koeficientas (r). Jei 0<|r|≤0,3 – dydţiai nepriklausomi, jei 0,3<|r|≤0,5 – silpnai priklausomi, jei 0,5<|r|≤0,7 – vidutiniškai priklausomi, jei 0,7<|r|≤0,9 – stipriai priklausomi, jei 0,9<|r|≤1 – labai stipriai priklausomi. Koreliacijos koeficientas bus teigiamas, kai vienam dydţiui didėjant, didės ir kitas, neigiamas – kai vienam dydţiui didėjant, kitas maţės. Kuomet reikšmingumo lygmuo p<0,05, poţymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu [54].
19
3. REZULTATAI
3.1. Respondentų pasiskirstymas
Tyrime apie sveikatos specialistų poţiūrį į teisę nepradėti gaivinimo iš viso dalyvavo 195 respondentai (26,16 proc. vyrų, N=51 ir 73,84 proc. moterų, N=144 ). Beveik pusę tiriamųjų grupės sudarė studentai (49,23 proc., N=96). Likusią dalį sudarė anesteziologijos – reanimatologijos specialybės gydytojai rezidentai (N=47) ir gydytojai anesteziologai – reanimatologai (N=52), atitinkamai 24,10 ir 26,67 proc. (1 pav.)
1 pav. Tyrime dalyvavysių respondentų pasiskirstymas
Nustatyta apklaustųjų respondentų amţiaus mediana – 26 metai, K1 – 24, K3 – 30. Jauniausias respondentas buvo 22 metų, vyriausias – 66 metų. Vertinant respondentų pasiskirstymą pagal skirtingas amţiaus grupes nustatyta, kad didţiausią dalį tiriamųjų sudarė asmenys priklausantys 25–44 metų amţiaus grupei – 49,23 proc. (95 proc. PI 42,21–56,25, N=96). 15–24 metų amţiaus grupę sudarė 32,82 proc. (95 proc. PI 26,23–39,41, N=64), 45–64 amţiaus grupę – 15,39 proc. (95 proc. PI 10,32–20,45, N=30) visų apklaustųjų. Vyresnių nei 65 metų respondentų grupėje buvo vos vienas tiriamasis (0,51 proc., 95 proc. PI 0–1,52). Keturi (2,05 proc.) respondentai nepanoro atskleisti savo amţiaus. Taigi, didţiausią respondentų grupę (25–44m.), sudaro vyresni studentai, gydytojai rezidentai, bei gydytojai turintys iki 15 metų patirtį. Duomenys apie tiriamųjų amţių pateikti 2 pav.
49,23%
24,10%
26,67% Studentai (96)
Gydytojai rezidentai (47) Gydytojai (52)
20
2 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes | žymi 95 proc. PI
Respondentų buvo paprašyta įvertinti savo religingumą balais nuo 0 iki 10, kai 0 – visiškai nereligingas, 10 – labai religingas. Nustatyta apklaustųjų religingumo mediana buvo 5, K1 – 2, K3 – 7. Didţiausius religingumo balus nurodė 45–64 metų grupės apklaustieji jų bendras vidurkis 5,9 balo (N=30), 25–44 amţiaus didţiausioje grupėje (N=96) religingumo vidurkis siekia 4,5 balo ir maţiausias religingumas nustatytas jauniausioje amţiaus grupėje siekia 4 balus (N=64). 65+ amţiaus grupės bei asmenų, nenurodţiusių savo amţiaus, religingumo vidurkis nebuvo apskaičiuotas dėl maţos imties (atitinkamai N=1 ir N=4). Apskaičiuotas apklaustųjų religingumo vidurkių pasiskirstymas pateiktas 3 pav.
3 pav. Respondentų religingumo vidurkiai pagal amžiaus grupes
32,82 49,23 15,39 0,51 2,05 0 10 20 30 40 50 60 15-24 25-44 45-64 65+ Neatsakė Re sp on d en tų p asis k irst ym as, p roc . Amţiaus grupės 4 4,5 5,9 0 1 2 3 4 5 6 7 15-24 25-44 45-64 Re sp on d en tų re li gin gu m as b alai s Amţiaus grupės
21
Taip pat šiame darbe buvo vertintas ryšys tarp respondento religingumo ir poţiūrio į teisės nepradėti gaivinimo suteikimo gydytojų konsiliumui. Nustatyta silpna koreliacija, r=0,31 p<0,05. Taigi stebima tendencija, kad asmenys save laikantys religingesniais nesutinka, jog teisė nepradėti gaivinimo būtų suteikta gydytojų konsiliumui. Duomenys pateikti 4 pav.
4 pav. Koreliacija tarp religingumo ir požiūrio į teisės nepradėti gaivinimo suteikimo gydytojų konsiliumui
3.2. Respondentų poţiūris į teisę nepradėti gaivinimo, esant terminalinei paciento būklei, bei skirtumas nuo eutanazijos
Siekiant išsiaiškinti respondentų poţiūrį apie terminalinės būklės pacientų gaivinimą esant širdies ir/ar kvėpavimo nepakankamumui, anketoje jiems buvo pateikiamas klausimas ar jie mano, kad visi ţmonės privalo būti gaivinami, nepriklausomai nuo jų būklės? Bendra nuomone, su kuria sutinka net 86,15 proc. (95 proc. PI 81,31–91,00, N=168) apklaustųjų, yra nepritariama beatodairiškam gaivinimui. Tik 13,85 proc. (95 proc. PI 9,00–18,69, N=27) respondentų mano, kad visi ţmonės, nepaisant jų būklės, turi būti gaivinami. Vertinant pasiskirstymą tarp tiriamųjų grupių, stebima, jog visi gydytojai rezidentai sutinka su teiginiu, kad nevisi ţmonės turi būti gaivinami. Didţiausia dalis pasisakanti uţ beatodairišką visų pacientų gaivinimą yra, studentai – beveik 23 proc. Šios nuomonės pasiskirstymas skirtingose tiriamųjų grupėse, pateikiama antroje lentelėje.
Taip pat šis klausimas buvo nagrinėtas suskirsčius respondentus į grupes pagal lytį, religingumo balą bei amţių – reikšmingų skirtumų tarp grupių nenustatyta.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 T ei sė nepradėt i gai vi nim o turi b ūti sut ei kta gydytoj ų kon si li umui Religingumas balais Taip Ne r=0,31 kai p<0,05
22
2 lentelė. Respondentų nuomonė apie teisę nepradėti gaivinimo
Respondentas
Pasiskirstymo daţnis, proc. ( 95 proc. PI)
Taip* Ne*
Gydytojas 9,62 (1,60–17,63) 90,38 (82,37–98,40)
Gydytojas rezidentas 0 (0) 100 (100)
Studentas 22,92 (14,51–31,32) 77,08 (68,68–85,49)
Bendras 13,85 (9,00–18,69) 86,15 (81,31–91,00)
* Taip – visi pacientai turi būti gaivinami, nepriklausomai nuo jų būklės * Ne – ne visi pacientai turi būti gaivinami
Anketoje buvo pateiktas klausimas „ar manote, kad negaivinimas sergant nepagydoma liga, kai sunki lėtinė liga neabejotinai sukėlė negrįţtamą gyvybiškai svarbių organų pakenkimą, ar terminalinę būklę, yra neetiškas“. Nustatyta, kad visose apklaustose grupėse vyrauja nuomonė, jog negaivinimas esant minėtai situacijai yra etiškas. Didţiausia dalis nepritariančių šiam teiginiui nustatyta tarp apklaustųjų gydytojų – beveik 29 proc. (N=15). Šio klausimo pasiskirstymo daţnis pateikiamas trečioje lentelėje.
3 lentelė. Nuomonė apie negaivinimo etiškumą, tarp terminalinės būklės pacientų
Respondentas
Pasiskirstymo daţnis, proc. (95 proc. PI)
Taip* Ne*
Gydytojas 28,85 (16,53–41,16) 71,15 (58,84–83,47)
Gydytojas rezidentas 19,15 (7,90–30,40) 80,85 (69,60–92,10)
Studentas 16,67 (9,21–24,12) 83,33 (75,88–90,79)
Bendras 20,51 (14,85–26,18) 79,49 (73,82–85,15)
* Taip – negaivinti yra neetiška * Ne – negaivinti yra etiška
Vertinant respondentų nuomonę apie negaivinimo etiškumą, tarp skirtingų amţiaus grupių, nustatyta, kad daugiausia manančių, jog negaivinimas yra neetiškas yra 45–64 metų grupėje 26,67
23
proc. (N=8). Maţiausiai taip manančių buvo jauniausių 15–24 respondentų grupėje, 14,06 proc (N=9), tačiau reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo.
Taip pat pateiktoje anketoje respondentų buvo klausiama ar jie suvokia skirtumą tarp negaivinimo ir eutanazijos, kai pacientai serga lėtinėmis terminalinėmis ligomis. Beveik 90 proc apklaustųjų pasisako teigiamai ir neprilygina terminalinės būklės paciento negaivinimo eutanazijai. Didţiausia dalis pritariančių šiam teiginiui nustatyta gydytojų grupėje, maţiausia – studentų, tikėtina, dėl nepakankamos klinikinės patirties. Atsakymų į šį klausimą pasiskirstymas pateikiamas ketvirtoje lentelėje.
4 lentelė. Respondentų nuomonės apie skirtumą tarp negaivinimo ir eutanazijos pasiskirstymo dažnis
* Taip – mato skirtumą tarp negaivinimo ir eutanazijos * Ne – nemato skirtumo tarp negaivinimo ir eutanazijos
Lyginant šio klausimo pasiskirstymą tarp skirtingų amţiaus grupes, nustatyta, kad daugiausiai apklaustųjų neįţvelgiančių skirtumo tarp negaivinimo ir eutanazijos yra 25–44 metų grupėje, 12,50 proc. (N=12), 45–64 metų grupėje net 93,33 proc. (N=28) neprilygino negaivinimo eutanazija, tačiau reikšmingo skirtumo tarp grupių nėra.
3.3. Respondentų ţinios apie LR ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymo nuostatas
Siekiant išsiaiškinti respondentų ţinias apie Lietuvos Respublikoje galiojančius teisės aktus, reglamentuojančius kritines būkles, pateiktas klausimas ,,ar ţinote, kad yra Lietuvos Respublikos (LR) ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymas?“ teigiamai pasisako beveik 80 proc. visų apklaustųjų. Daugiausiai ţinančių apie tokį įstatymą yra tarp gydytojų rezidentų – beveik 90 proc.
Respondentas
Pasiskirstymo daţnis, proc. (95 proc. PI)
Taip* Ne*
Gydytojas 94,23 (87,89–100) 5,77 (0–12,11)
Gydytojas rezidentas 93,62 (86,63–100) 6,38 (0–13,37)
Studentas 85,42 (78,36–92,48) 14,58 (7,52–21,64)
24
Maţiausiai su šiuo įstatymu yra susipaţinę apklaustieji studentai. Atsakymų pasiskirstymo daţnis pateiktas penktoje lentelėje.
Daugiausiai ţinančių šį įstatymą nustatyta 25–44 metų grupėje 85,42 proc. (N=82), maţiausias nuošimtis nustatytas 15–24 metų grupėje 68,75 proc. (N=44).
5 lentelė. Žinių, apie LR žmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymą, pasiskirstymo dažnis
Respondentas
Pasiskirstymo daţnis, proc. (95 proc. PI)
Taip* Ne*
Gydytojas 84,62 (74,81–94,42) 15,38 (5,58–25,19)
Gydytojas rezidentas 89,36 (80,55–98,18) 10,64 (1,82–19,45)
Studentas 71,88 (62,88–80,87) 28,12 (19,13–37,12)
Bendras 79,49 (73,82–85,15) 20,51 (14,85–26,18)
* Taip – žino mirties ir kritinių būklių įstatymą * Ne – nežino įstatymo
Kitas nagrinėjamas klausimas buvo skirtas išsiaiškinti respondentų ţinias apie praeityje galiojusius teisės aktus. Respondentų klausta „ar ţinote, jog buvo galiojančių Lietuvos Respublikos teisės aktų, leidţiančių nepradėti gaivinimo“. Dauguma gydytojų – beveik 62 proc. (N=32), teigė ţinantys seniau buvusius įstatymus, tačiau skirtumas tarp ţinančių ir neţinančių gydytojų nėra reikšmingas. Šį įstatymą ţinojo beveik 49 proc. gydytojų rezidentų (N=24). Reikšmingai daugiau apklaustųjų studentų – 70,83 proc., neţinojo apie praeityje egzistavusius teisės aktus, leidusius nepradėti gaivinimo. Atsakymai į šį klausimą pateikti šeštoje lentelėje.
6 lentelė. Žinių, apie galiojusius Lietuvos Respublikos teisės aktus, leidžiančius nepradėti gaivinimo, pasiskirstymo dažnis
Respondentas
Pasiskirstymo daţnis, proc. (95 proc. PI)
Taip Ne
Gydytojas 61,54 (48,32–74,76) 38,46 (25,24–51,68)
Gydytojas rezidentas 48, 94 (34,64–63,23) 51,06 (36,77–65,36)
Studentas 29,17 (20,07–38,26) 70,83 (61,74–79,93)
25
Taip pat buvo klausiama „Ar ţinote, kad nuo 2002–04–26 LR Ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatyme buvo pakeista teisės nepradėti gaivinimo tvarka?“ Nustatyta, kad beveik 64 proc. gydytojų ţino apie įstatymo pakeitimus ir buvusia tvarką. Didesnė dalis gydytojų rezidentų taip pat ţinojo apie pasikeitusius įstatymus, tačiau nėra stebimo statistiškai reikšmingo skirtumo šioje grupėje. Studentų grupėje apie šį buvusį įstatymą ţinojo maţiau nei 15 proc. apklaustųjų. Atsakymų į šį klausimą pasiskirstymo daţnis pateikiamas septintoje lentelėje.
7 lentelė. Žinių, apie 2002–04–26 LR Žmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatyme pakeistą negaivinimo tvarką, pasiskirstymo dažnis
Respondentas
Pasiskirstymo daţnis, proc. (95proc. PI)
Taip* Ne*
Gydytojas 63,46 (50,37–76,55) 36,54 (23,45–49,63)
Gydytojas rezidentas 55,32 (41,11–69,53) 44,68 (30,47–58,89)
Studentas 14,58 (7,52–21,64) 85,42 (78,26–92,48)
Bendras 37,44 (30,64–44,23) 62,56 (55,77–69,36)
* Taip – žinojo apie pakeistą tvarką * Ne – nežinojo apie buvusius paveikimus
3.4. Respondentų poţiūris apie terminalinės būklės pacientų gaivinimo ypatumus Lietuvoje
Siekiant išsiaiškinti sveikatos prieţiūros specialistų poţiūrį į terminalinės būklės pacientų negaivinimą, jų buvo klausiama „ar manote, kad teisė nepradėti gaivinimo turi būti suteikta gydytojų konsiliumui, kai sunki lėtinė liga neabejotinai sukėlė negrįţtamą gyvybiškai svarbių organų pakenkimą, dėl kurio šie organai negali funkcionuoti?“ Visos respondentų grupės reikšmingai daţniau sutinka, kad gydytojų konsiliumas turėtų turėti teisę spręsti gaivinimo klausimus kylančius kasdieninėje praktikoje ir netaikyti bergţdţio gydymo terminalinės būklės pacientams. Daugiausia pritariančiųjų buvo tarp gydytojų, net 48 iš 52 apklaustųjų. Atsakymų pasiskirstymo daţniai pateikiami 8 lentelėje.
Vertinant respondentų nuomonę apie negaivinimo teisės suteikimą gydytojų konsiliumui skirtingose amţiaus grupėse, nustatyta, kad jauniausioje grupėje beveik 69 proc. sutinka, jog gydytojai turėtų teisę nepradėti gaivinimo, o 45–64 metų grupėje taip manančių 93,33 proc. Tarp šių grupių stebimas reikšmingas skirtumas. Atsakymų pasiskirstymo daţniai pateikiami 9 lentelėje. Vertinant respondentų nuomonę, ar gaivinimo teisė turi būti suteikta gydytojų konsiliumui, pagal respondentų lytį reikšmingų tendencijų nenustatyta.
26
8 lentelė. Požiūrio, apie teisės negaivinti terminalinės būklės pacientų suteikimo gydytojų konsiliumui, pasiskirstymo dažnis
Respondentas
Pasiskirstymo daţnis, proc. (95 proc. PI)
Taip* Ne* Neatsakė
Gydytojas 92,31 (85,06–99,55) 5,76 (0–12,11) 1,92 (0–5,66)
Gydytojas rezidentas 91,49 (83,51–99,47) 8,51 (0,53–16,49) 0
Studentas 73,96 (65,18–82,74) 23,96 (15,42–32,50) 2,08 (0–4,94)
Bendras 83,08 (77,81–88,34) 15,38 (10,32–20,45) 1,54 (0–3,27) * Taip – teisė neagaivinti turėtų būti suteikta gydytojų konsiliumui
* Ne – tokia teisė neturėtų būti suteikta
9 lentelė. Požiūrio, apie teisės negaivinti terminalinės būklės pacientų suteikimo gydytojų konsiliumui, pasiskirstymo dažnis tarp skirtingų amžiaus grupių
Respondentas Pasiskirstymo daţnis, proc. (95 proc. PI)
Taip* Ne* Neatsakė
15-24 metai 68,75 (57,39–80,11) 28,13 (17,11–39,14) 3,12 (0–7,39)
25-44 metai 88,54 (82,17–94,91) 11,46 (5,09–17,83) 0
45-64 metai 93,33 (84,41–100 ) 3,33 (0–9,76) 3,33 (0–9,76)
Bendras 83,08 (77,81–88,34) 15,38 (10,32–20,45) 1,54 (0–3,27) * Taip – teisė neagaivinti turėtų būti suteikta gydytojų konsiliumui
* Ne – tokia teisė neturėtų būti suteikta
Respondentų buvo klausiama „ar jūsų praktikoje yra buvę, kad negaivintumėte terminalinės būklės paciento (po 2002–04–26)“. Nustatyta, kad net beveik 77 proc. apklaustųjų yra negaivinę beviltiško paciento. Taip pasisakė beveik visi gydytojai rezidentai – 94 proc. (43 iš 47 rezidentų) ir daugiau nei pusė apklaustųjų gydytojų – 63,46 proc. (N=33). Studentų atsakymai šiame klausime nebuvo vertinami, dėl klinikinės praktikos stokos. Atsakymų daţnis pateikiamas 10 lentelėje.
27
10 lentelė. Terminalinės būklės pacinetų negaivinimo dažnis tarp tiriamųjų grupių
Respondentas
Pasiskirstymo daţnis, proc. (95proc. PI)
Taip* Ne*
Gydytojas 63,46 (50,37–76,55) 36,54 (23,45–49,63)
Gydytojas rezidentas 93,62 (86,63–100) 6,38 (0–13,37)
Bendras 76,77 (68,45–85,09) 23,23 (14,91–31,55)
* Taip – esu negaivines terminalinės būklės paciento * Ne – gaivinau visus pacientus
Respondentų buvo klausiama dėl kokių prieţasčių jie pradeda gaivinti pacientus, kurių būklė yra terminalinė. Į šį klausimą atsakė 58 apklaustieji (58,59 proc.): 29 iš 52 gydytojų (55,77 proc.), 29 iš 47 (61,70 proc.) visų apklaustųjų gydytojų rezidentų.
Gydytojų rezidentų daţniausiai išsakomos terminalinio paciento gaivinimo prieţastys yra mirštančiojo artimųjų spaudimas – beveik 38 proc. (95 proc. PI 20,71–55,59, N=11), gresianti atsakomybė – beveik 21 proc. (95 proc. PI 5,95–35,43, N=6), bei įstatymų laikymasis – 13, 81 proc. (95 proc. PI 1,24–26,34, N=4). Kitos prieţastys dėl kurių buvo pradėtas gaivinimas: religiniai įsitikinimai, moralinės nuostatos, vyresnių gydytojų nurodymai, jaunas paciento amţius, anksčiau neaptarta gydymo taktika, gaivinimas buvo pradėtas slaugytojų arba atliktas mokymosi tikslais. Atsakymų pasiskirstymas pateiktas 5 pav.
5 pav. Terminalinės būklės pacientų gaivinimo priežasčių pasiskirstymas tarp gydytojų rezidentų 13,81% 20,72% 37,94% 27,53% Įstatymų laikymasis (4) Gresianti atsakomybė (6) Artimųjų spaudimas (11) Kita (8)
28
Daţniausiai gydytojų pasirinktos prieţastys, kodėl yra gaivinami terminalinės būklės pacientai, buvo įstatymų laikymasis – 41,36 proc. (95 proc. PI 23,45–59,30, N=12), religiniai įsitikinimai – 17,18 proc. (95 proc. PI 3,49–30,99, N=5). Moralinės prieţastys ir artimųjų spaudimas, klinikinės mirties metu, sudarė po beveik 14 proc. (95 proc. PI 1,24–26,34, N=4). Kitos įvardintos prieţastys: jaunas paciento amţius, neaptarta gydymo taktika, gresianti atsakomybė. Atsakymai į klausimą pavaizduoti 6 pav.
6 pav. Terminalinės būklės pacientų gaivinimo priežasčių pasiskirstymas tarp gydytojų 13,79% 17,18% 41,36% 13,79% 13,89% Moralinės (4) Religinės (5) Įstatymų laikymasis (12) Artimųjų spaudimas(4) Kita (4)
29
4. REZULTATŲ APTARIMAS
4.1. Respondentų pasiskirstymas pagal amţių ir religingumą
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose atliktame tyrime, vertintas sveikatos specialistų poţiūris į terminalinės būklės pacientų gaivinimo ypatumus. Daugiausia apklaustųjų nustatyta 25–44 metų amţiaus grupėje, kurią sudaro sudaro vyresni medicinos studentai, gydytojai rezidentai bei gydytojai.
Apklaustųjų religingumas buvo vertinamas subjektyviais balais, kai 0 – visiškai nereligingas, 10 – labai religingas. Nustatyta, kad religingumas didėja vyresnėse amţiaus grupėse. Taip pat nustatyta silpna koreliacija (r=0,31) tarp religingumo ir teisės nepradėti gaivinimo suteikimo gydytojams – asmenys save laikantys religingesniais nesutinka, jog teisė nepradėti gaivinimo būtų suteikta gydytojų konsiliumui. Panašūs rezultatai stebimi ir pasaulyje atliktuose tyrimuose. Jungtinės Karalystės tyrimo duomenimis maţiau religingi gydytojai yra linkę nutraukti gyvybę palaikantį gydymą anksčiau, nei labai pamaldūs jų kolegos [55]. Taip pat šešiose valstybėse atliktame tyrime, kuriame dalyvavo gydytojai, slaugytojos ir pacientai bei jų artimieji, nustatyta, kad religingesni ţmonės yra labiau linkę į beviltišką gydymą gyvenimo pabaigoje nei nereligingieji [56]. Priešingai teigia Peičius ir bendr. – jų tyrime negauta reikšmingos koreliacijos tarp respondentų religingumo ir terminalinės būklės pacientų negaivinimo taktikos [52].
4.2. Respondentų poţiūris į teisę nepradėti gaivinimo, esant terminalinei paciento būklei, ir skirtumas nuo eutanazijos
Įvertinus apklaustųjų nuomonę dėl gaivinimo taikymo asmenims, kurių širdies darbas ar kvėpavimas sustojo, neatsiţvelgiant į klinikinę mirtį sukėlusias prieţastis, nustatyta, kad ţmonės nepritaria beatodairiškam gaivinimui. Nepritariančiųjų buvo kiek daugiau nei 86 proc. Panašios tendencijos vyrauja šalyse, kuriuose yra negaivinimo protokolai. Yuen ir bendr. tyrime teigiama, kad visi pacientai atvykę į ligoninę privalomai yra informuojami apie gaivinimą ir drauge nusprendţia kaip pasielgti, esant kritinei būklei [5]. Panaši situacija stebima ir Jungtinėje Karalystėje, Vokietijoje, Prancūzijoje, Australijoje ir Naujojoje Zelandijoje, kuriose tiek pacientai, tiek gydytojai nemano, kad visi ţmonės turi būti gaivinami [27,34,37,40]. Tuo tarpu Olandijoje gydytojai apskritai neprivalo gaivinti paciento, jei mano, kad gaivinimas bus neefektyvus [32].
Mūsų atliktu tyrimu nustatyta, kad apie 71 proc. gydytojų negaivinimą, sergant lėtine terminaline liga, laiko etišku – šis procentas yra maţiausias tarp tiriamųjų grupių. Beveik 81 proc. gydytojų rezidentų mano taip pat. Optimistiškiausias rezultatas stebimas studentų grupėje – apie 83
30
proc. visų apklaustųjų neįţvelgia neetiško elgesio negaivinime, kai sunki lėtinė liga neabejotinai sukėlė negrįţtamą gyvybiškai svarbių organų pakenkimą. Anglijoje atliktame tyrime teigiama, kad gaivinti ţmonės, kurie neturi realių šansų išgyventi yra amoralu. Ši nuomonė sutampa su mūsų aprašyta respondentų nuomone [5]. Šiuo klausimu antrina ir Osinski bei bendr., aprašantys Olandijoje vyraujančią situaciją [32].
Šiame tyrime respondentų taip pat buvo klausiama ar jie įţvelgia skirtumą tarp eutanazijos ir negaivinimo, kai pacientai serga lėtinėmis terminalinėmis ligomis. Apie 90 proc. visų apklaustųjų supranta skirtumą tarp šių procesų. Ši apklaustųjų nuomonė sutampa su Strinic straipsnyje atskiriamomis sąvokomis: susilaikymas nuo gaivinimo ir eutanazija. Esminis eutanazijos skirtumas nurodomas literatūroje yra aktyvus veiksmas siekiant nutraukti ţmogaus gyvybę [16]. Prieštaringa poziciją apie negaivinimą ir eutanaziją pateikiama Annadurai ir bendr. straipsnyje, kur negaivinimas priskiriamas pasyviai eutanazijai [57]. Taigi, kol kas nėra stebimo vieningo sutarimo šiuo klausimu.
4.3. Respondentų ţinios apie LR ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymo nuostatas
Atliktu tyrimu siekta nustatyti apklaustųjų ţinias apie LR teisines negaivinimo nuostatas. Nustatytas bendras mirties ir kritinių būklių įstatymo ţinomumas siekė apie 80 proc. Maţiausiai ţinančių įstatymą buvo studentų grupėje – toks pasiskirstymas buvo tikėtas, dėl klinikinės praktikos stokos. Gydytojų ir gydytojų rezidentų tarpe šį įstatymą ţino atitinkamai beveik 85 ir 90 proc. respondentų. Paprastai, šalyse kuriuose yra įteisinti negaivinimo protokolai bei juos reglamentuojantys įstatymai, jų ţinomumas, tarp su tuo susiduriančių specialybių gydytojų, yra visuotinas [5,27,33].
Iki 2002–04–26 galiojusius Lietuvos Respublikos teisės aktus, leidţiančius nepradėti gaivinimo ţinojo vos 43 proc. respondentų. Panašus procentas apklaustųjų teigė ţinantys ir LR Ţmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatyme pakeistą negaivinimo tvarką. Tikėtina, kad šis pasiskirstymo daţnis priklauso nuo jauno daugumos respondentų amţiaus ir šiuo metu nebegaliojančios šios įstatymo tvarkos, kadangi apie 60 proc. gydytojų, turinčių ilgesnę klinikinę patirtį, ţinojo šias nuostatas.
4.4. Respondentų poţiūris apie terminalinės būklės pacientų gaivinimo ypatumus Lietuvoje
Respondentų klausta jų nuomonės dėl teisės nepradėti gaivinimo suteikimo gydytojų konsiliumui, kai sunki lėtinė liga neabejotinai sukėlė negrįţtamą gyvybiškai svarbių organų pakenkimą, dėl kurio šie organai negali funkcionuoti. Kiek daugiau kaip 83 proc. visų respondentų
31
mano, kad tokia teisė turėtų būti suteikta, iš jų beveik 92 proc. gydytojų rezidentų bei tiek pat gydytojų, pritaria šiai nuomonei. Negaivinimo teisės suteikimas gydytojams yra būtinas moderniai Lietuvai. Tai atspindi ir uţsienio patirtis, su ten galiojančiais įstatymais, leidţiančiais priimti sprendimus gydytojams pagal jų kompetencijas bei esant atitinkamoms aplinkybėms. Pastaruoju metu ypač stebimas tendencingas negaivinimo protokolų plitimas: 2004 metais Baskett ir bendr. atlikto tyrimo Europoje duomenimis negaivinimo protokolai buvo legalūs tik 6 iš 20 apklaustų šalių, o 2016 metais Mentzelopoulos ir bendr. publikuotame tyrime, kuriame apţvelgiama 31 Europos šalis, nustatyta, kad net 22 šalyse yra legalūs negaivinimo protokolai [20,21]. Išankstinių direktyvų įteisinimas ne tik sumaţina ţmogiškuosius ir materialiuosius resursus išeikvojamus bergţdţiam gydymui, bet ir Peičiaus bei bendr. teigimu, padėtų pasidalinti moraline našta tarp sveikatos prieţiūros specialisto ir paciento [43].
Anketoje taip pat klausta gydytojų ar jie yra negaivinę terminalinės būklės paciento. Apie 63 proc. apklaustųjų gydytojų teigė, kad yra nepaisę teisės aktų ir leidę terminalinės būklės pacientams, esant širdies ir/ar kvėpavimo nepakankamumui, numirti. Net 94 proc. gydytojų rezidentų pripaţino negaivinę terminalinės būklės pacientų. Šie skaičiai verčia manyti, kad gydytojai yra priversti nesilaikyti įstatymų, dėl galimybės leisti pacientams mirti oriai. Nakagawa ir bendr. publikuotame tyrime 88 proc. gydytojų pripaţįsta leidţiantys mirti terminalinės būklės pacientams, netaikant gaivinimo veiksmų, sustojus pacientų širdies ir/ar kvėpavimo veiklai [42]. Kadangi nagrinėjama problema išspręsta daugelyje Europos šalių, tenykščiams sveikatos prieţiūros specialistams nereikia paţeisti įstatymų bei moralinių nuostatų. Tai ypatingai akcentuojama Osinski ir bendr. sisteminėje apţvalgoje, kurioje teigiama, kad gydytojas negali būti verčiamas atlikti gaivinimo veiksmų, kuriuos jis pats vertina kaip beviltiškus [32].
Vertinant daţniausias gaivinimo prieţastis, kai numatomas nesėkmingas gaivinimas dėl terminalinės paciento būklės, nustatyta, kad prieţastys su kuriomis daţniausiai susiduria gydytojai rezidentai yra mirštančiojo artimųjų spaudimas, gresianti atsakomybė, bei įstatymų laikymasis. Daţniausiai gydytojų nurodytos prieţastys – įstatymų laikymasis bei religinės nuostatos. Peičiaus ir bendr. tyrime nustatytos daţniausios prieţastys, dėl kurių gydytojai beprasmiškai gaivina pacientus, iš dalies sutampa su mūsų darbe gautais rezultatais: teisinės sistemos trūkumai ir gresianti atsakomybė bei pacientų artimųjų spaudimas [52]. Tam iš dalies pritaria ir Willmott bei bendr. tyrimo duomenimis nustatytos daţniausio beatodairiško gydymo prieţastys: gydytojų pastangos padėti kiekvienam, paciento artimųjų spaudimas, bei nuo ligoninės vidaus tvarkos priklausančios prieţastys (skyriaus, kuriam įvyko mirtis, gydytojų specializacijos, intensyvios terapijos skyrių trūkumo, vadovų nurodymų) [58].
32
IŠVADOS
1. Religingesni sveikatos prieţiūros specialistai nepritaria, kad gydytojai turėtų galimybę negaivinti
terminalinės būklės pacientų.
2. Sveikatos prieţiūros specialistų nuomone nevisi pacientai privalo būti gaivinami ir čia neįţvelgia
etikos principų nesilaikymo. Beveik 90 proc. apklaustųjų neprilygina terminalinės būklės paciento negaivinimo eutanazijai.
3. Sveikatos prieţiūros specialistai ţino LR ţmogaus mirties ir kritinių būklių įstatymą, tačiau
nepamena praeityje galiojusios negaivinimo tvarkos.
4. Beveik 77 proc. gydytojų yra negaivinę beviltiško paciento. Daţniausios prieţastys, dėl kurių yra
33
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Atsiţvelgiant į esamą situaciją tikslingą supaţindinti visuomenę su negaivinimo problema, uţtikrinant, kad kitos būtinos medicininės intervencijos ir gydymas nebus apribojamas dėl gydytojų sprendimo negaivinti paciento.
2. Tikslingas dialogas su įstatymų leidėjais bei sveikatos apsaugos ministerija, reikalingos teisinės reformos ţmogaus mirties ir kritinių būklių įstatyme, siekiant uţtikrinti pagarbią ir orią paciento mirtį.
