SKUBIŲ HOSPITALIZACIJŲ DĖL NEPAGEIDAUJAMŲ REAKCIJŲ Į VAISTĄ ANALIZĖ

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

FARMACIJOS FAKULTETAS

FIZIOLOGIJOS IR FARMAKOLOGIJOS INSTITUTAS

JURGA STANKŪNAITĖ

SKUBIŲ HOSPITALIZACIJŲ DĖL NEPAGEIDAUJAMŲ

REAKCIJŲ Į VAISTĄ ANALIZĖ

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas:

Doc., dr. Gintautas Gumbrevičius

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

FARMACIJOS FAKULTETAS

FIZIOLOGIJOS IR FARMAKOLOGIJOS INSTITUTAS

TVIRTINU:

Farmacijos fakulteto dekanas Prof. Vitalis Briedis

Data

SKUBIŲ HOSPITALIZACIJŲ DĖL NEPAGEIDAUJAMŲ REAKCIJŲ Į

VAISTĄ ANALIZĖ

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Doc., dr. Gintautas Gumbrevičius

Data

Recenzentas

Darbą atliko

Magistrantė

Jurga Stankūnaitė

Data

Data

TURINYS

SANTRAUKA ... 5

SUMMARY ... 6

SANTRUMPOS ... 7

ĮVADAS ... 8

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

1.1 NRV apibrėžimas ir kiti terminai ... 10

1.2 NRV įtaka visuomenės sveikatai ir ekonomikai... 12

1.3 Dažniausiai hospitalizacijas dėl NRV sukeliantys vaistai ... 12

1.4 NRV statistika Lietuvoje ... 13

1.5 Dažniausiai NRV sukeliančių vaistų suvartojimas Baltijos šalyse ... 15

2. TYRIMO METODIKA ... 16

2.1 Retrospektyvinė pacientų ligos istorijų duomenų analizė ... 16

2.1.1 NRV tikėtinumo vertinimas pagal Naranjo metodą ... 16

2.1.2 NRV išvengiamumo vertinimas pagal aprašytus kriterijus ... 17

2.1.3 Pacientų amžiaus grupių sudarymas pagal PSO rekomendacijos ... 18

2.1.4 NRV intensyvumo vertinimas ... 18

2.1.5 NRV priežastingumo vertinimas ir vaistų skirstymas į grupes pagal ATC ... 18

2.1.6 Vaistų sąveikų įvertinimas pagal Micromedex 2.0 ... 18

2.1.7 NRV apibūdinimas ir klasifikacija pagal MedDra ... 19

2.1.8 Kitų rodiklių vertinimas ... 19

2.2 Statistinė duomenų analizė ... 19

3. REZULTATAI ... 20

3.1 Tiriamųjų imtis ir charakteristika ... 20

3.2 Hospitalizacijų dėl NRV pasiskirstymas pagal NRV intensyvumą ... 21

3.3 NRV, sukėlusių pacientų hospitalizacijas, išvengiamumo kriterijai ir išvengiamumo įvertinimas ... 21

3.4 NRV, sukėlusių hospitalizacijas, tikėtinumo įvertinimas ... 23

3.5 NRV pasiskirstymas pagal vaistus ir vaistų grupes ... 23

3.6 Hospitalizacijas sukėlusios NRV ir jų pasiskirstymas pagal organus ir jų sistemas pagal MedDra ... 25

3.7.1 NRV, sukėlusių hospitalizacijas, pasireiškimą skatinančios priežastys ... 26

3.7.2 Vaistų sąveikos, jų reikšmingumas bei intensyvumas ... 27

3.8 Pacientų rizikos veiksniai didinantys hospitalizacijų dėl NRV dažnį ... 27

3.9 Hospitalizacijų dėl NRV pasekmių įvertinimas ... 28

3.10 Dėl NRV hospitalizuotų pacientų amžiaus, vartotų vaistų ir ligų skaičiaus bei hospitalizacijos trukmės vertinimas ... 29

3.11 NRV sukeltų hospitalizacijų vertinimas ekonominiu aspektu ... 30

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 32

5. IŠVADOS ... 34

6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 35

7. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 36

SANTRAUKA

J. Stankūnaitės magistro baigiamasis darbas. Skubių hospitalizacijų dėl nepageidaujamų reakcijų į vaistą analizė. Darbo vadovas doc., dr. G. Gumbrevičius. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Farmacijos fakultetas, Fiziologijos ir farmakologijos institutas, Kaunas 2014.

Darbo tikslas: ištirti hospitalizacijų dėl vaistų sukeltų nepageidaujamų reakcijų ypatybes bei

dėsningumus.

Uždaviniai: 1) nustatyti hospitalizacijų dėl NRV dažnumą, sunkumą bei įvertinti pasekmes;

2) identifikuoti vaistų grupes, dėl kurių sukeltų NRV ligonius dažniausiai reikia hospitalizuoti; 3) nustatyti priežastis, kurios galėjo padidinti hospitalizacijų dėl NRV dažnį; 4) nustatyti rizikos veiksnius, kurie gali didinti hospitalizacijų dėl NRV dažnį; 5) paruošti praktines rekomendacijas, kaip sumažinti hospitalizacijų dėl NRV dažnį.

Metodika: buvo peržiūrimos pacientų, kurie per 5 mėnesius gydėsi Vidaus ligų diagnostikos

skyriuje, ligos istorijos. Įtarus, kad pacientas galėjo būti hospitalizuotas dėl NRV, atvejis būdavo nagrinėjamas. NRV tikėtinumas buvo vertinamas pagal Naranjo tikėtinumo metodą. NRV išvengiamumas buvo nustatynėjamas analizuojant ligos istorijų anamnezes ir kitus paciento duomenis ir vertinamas panaudojant specifinį 10 klausimų klausimyną. Visi duomenys buvo renkami ir apdorojami su statistinės duomenų analizės programos SPSS 20.0 versija.

Rezultatai: nustatyta 41 NRV sukelta hospitalizacija (4,4 proc.). 53,7 proc. hospitalizacijų

dėl NRV buvo vidutinio intensyvumo (p < 0,05). Nustatyti 3 mirties atvejai (7,3 proc.) dėl NRV hospitalizuotų moterų grupėje. Išgyvenusiems pacientams po NRV sukeltų hospitalizacijų buvo reikalingas papildomas ambulatorinis gydymas (92,8 proc., p < 0,05). 73,2 proc. pasireiškė gretutinių ligų pablogėjimas (p < 0,05), 70,7 proc. pacientų stacionare gulėjo ilgiau nei 7 dienas (p < 0,05). Vidutiniškai vieno paciento gydymas kainavo 3 617,70 Lt. Hospitalizacijų ne dėl NRV gydymas vidutiniškai kainavo 2 729,05 Lt. Daugiausiai hospitalizacijų dėl NRV sukėlė kraujodarą ir kraujo krešėjimą veikiantys vaistai (53,7 proc., p < 0,05): varfarinas (41,5 proc.), acetilsalicilo rūgštis (9,8 proc.). Pagrinindės priežastys galėjusios padidinti hospitalizacijų dėl NRV dažnį buvo vaistų sąveika (24,4 proc.), perdozavimas (22,0 proc.), vaistų vartojimas paciento nuožiūra (17,1 proc.), vaistų skyrimas neatsižvelgiant į rizikos grupę (14,6 proc.). Reiškmingi rizikos veiksniai (p < 0,05): polifarmacija (87,8 proc.), senyvas amžius (> 65 metai) (73,2 proc.) ir moteriška lytis (68,3 proc.).

Išvados: Paruoštos praktinės rekomendacijos kaip sumažinti hospitalizacijų dėl NRV dažnį.

87,8 proc. hospitalizacijų dėl NRV galima buvo išvengti. Mirštamumas dėl NRV buvo didesnis, o NRV hospitalizacijų gydymas kainavo brangiau, lyginant su kitomis skyriaus hospitalizacijomis.

SUMMARY

Master thesis of J. Stankunaite. Analysis of Immediate Hospitalizations Due to Adverse Drug Reactions. Scientific supervisor doc., Dr. G. Gumbrevicius. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Pharmacy, Institute of Physiology and Pharmacology. Kaunas, 2014.

Objective: To examine characteristics and patterns of hospitalizations caused by adverse drug

reactions.

Methods: During 5 month period, medical records of Internal Diagnostic section patients

were evaluated to determine hospitalizations caused by adverse drug reactions. In case of suspicion that the patient could be hospitalized due to adverse drug reaction, the case was examining. Probability was evaluated according to Naranjo Adverse Drug Reaction Probability Scale. Preventability was determined while using specific questioniere from 10 questions. Statistical data was collected and evaluated with SPSS version 20.0.

Results: 41 hospitalizations occured due to ADR (4,4%). 53,7% of them were evaluated as

mild severity (p < 0,05). 3 deaths (7,3%) occured in hospitalized women group because of ADR. Patients who outlived after ADR hospitalizations were in need of additional out-patient treatment (92,8%, p < 0,05). 73,2% experienced worsening of the underlying diseases (p < 0,05), 70,7% were hospitalized for more than 7 days (p < 0,05). Approximate cost of one hospitalization was 3 617,70 Lt, while others, not related to ADE - 2 729,05 Lt. Most of ADR hospitalzitions were caused by anticoagulants (53,7%, p < 0,05): warfarin (41,5%), acetylsalicylic acid (9,8%). Major reasons which might have enhanced hospitalizations due to ADR risks were evaluated as drug interactions (24,4 proc.), overdose (22,0%), drug use to the discretion of the patient's (17,1%), drug prescribing regardless of risk group (14,6%). Significant risk factors (p < 0,05): polipharmacy (87,8%), elderly patients (> 65 years) (73,2%) and feminine gender (68,3%).

Conclusions: Practical recommendations on how to reduce rate of hospitalizations due to

ADR’s were prepared. 87,8% ADR‘s caused hospitalizations were preventible. Morbidity was major in patients hospitalized due to ADR‘s and these hospitalizations were more costly compared to conventional hospitalization.

SANTRUMPOS

ADR (angl. Adverse Drug Reaction) – nepageidaujama reakcija į vaistą

ATC (angl. Anatomical Therapeutic Chemical Classifiaction System) - anatominė terapinė cheminė vaistų klasifikacija

DDD – nustatyta paros dozė (angl. Defined daily dose)

MedDra (angl. The Medical Dictionary for Regulatory Activities) – Tarptautinė medicinos terminologijos sistema

NRV – nepageidaujama reakcija į vaistą (angl. Adverse Drug Reaction) NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

NVR – nepageidaujamas vaistų reiškinys (angl. Adverse Drug Event) PSO – Pasaulio sveikatos organizacija

r – Pearson’o koreliacijos koeficientas

SOC (angl. System Organ Classes) – organai ir jų sistemos

SPC (angl. Summary of Product Characteristics) – preparatų charakteristikos santrauka SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) – statistinė duomenų analizės programa

VŠĮ – viešoji įstaiga v/t – virškinamasis traktas

ĮVADAS

Dabartinė naudojama nepageidaujamos reakcijos į vaistą sąvoka, kartu apima ir vaistų sąveikas, vaistų dozavimo ir kitas vaistų vartojimo klaidas [3]. Šios reakcijos sukelia rimtas sveikatos problemas, ypač vyresnio amžiaus pacientams [43]. NVR pasireiškimas lemia vidutiniškai 8,1 proc. visų hospitalizacijų [23]. Jų gydymas sveikatos priežiūros sistemai kainuoja papildomus pinigus. Tai svarbu, kadangi 26 - 80 proc. NRV yra įvertinamos kaip išvengiamios [9, 26, 35, 43, 45].

Antikoaguliantai, hipolipideminiai vaistai, NVNU ir diuretikai yra nustatyti kaip dažniausiai hospitalizacijas dėl NRV sukeliantys vaistai, todėl turi būti skiriamas didelis dėmesys racionalesniam šių vaistų skyrimui ir vartojimui [50]. Nuo 2010 iki 2013 metų antikoaguliantų, hipolipideminių vaistų, NVNU ir diuretikų suvartojimas Baltijos šalyse vis didėja ir tai lemia problemos aktualumą [15].

Susirūpinimas vaistų vartojimo saugumu per pastaruosius metus sparčiai auga dėl didėjančio vaistų suvartojimo ir pasireiškiančių NRV. Visame pasaulyje yra stengiamasi pabrėžti galimą vaistų vartojimo riziką, apibrėžti problemą ir pasiūlyti metodus, siekiant sumažinti NRV ir jų sukeliamų hospitalizacijų dažnį [43]. Tokių tyrimų Lietuvoje nėra atlikta.

Pagrindinis šio darbo tikslas - ištirti hospitalizacijų dėl vaistų sukeltų nepageidaujamų reakcijų ypatybes bei dėsningumus. Šio tyrimo metu buvo siekiama nustatyti NRV sukeltų hospitalizacijų dažnį, jų intensyvumą ir sukeltą mirtingumą. Išsiaiškinti, kurie vaistai dažniausiai lėmė NRV sukeltas hospitalizacijas, nustatyti rizikos veiksnius ir priežastis galinčius didinti NRV pasireiškimo tikimybę, įvertinti gydymo įstaigos išlaidas bei pasiūlyti metodus, kurie padėtų sumažinti NRV pasireiškimą ir jų sukeliamų hospitalizacijų dažnį.

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: ištirti hospitalizacijų dėl vaistų sukeltų nepageidaujamų reakcijų ypatybes bei dėsningumus.

Uždaviniai:

1. Nustatyti hospitalizacijų dėl NRV dažnumą, sunkumą bei įvertinti pasekmes.

2. Identifikuoti vaistų grupes, dėl kurių sukeltų NRV ligonius dažniausiai reikia hospitalizuoti. 3. Nustatyti priežastis, kurios galėjo padidinti hospitalizacijų dėl NRV dažnį.

4. Nustatyti rizikos veiksnius, kurie gali didinti hospitalizacijų dėl NRV dažnį. 5. Paruošti praktines rekomendacijas, kaip sumažinti hospitalizacijų dėl NRV dažnį.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1

NRV apibrėžimas ir kiti terminai

Bet kuri medžiaga, kuri gali sukelti terapinį poveikį žmogaus organizmui, taip pat gali sukelti ir nepageidaujamą ar šalutinį poveikį. Tokio poveikio rizika gali būti ir labai maža (pvz., vartojant nistaciną ar hidroksikobalaminą), ir labai didelė (pvz., vartojant imunosupresantus ar vaistus nuo vėžio) [14]. PSO jau daugiau kaip 30 metų NRV apibūdina kaip nelauktą ir kenksmingą atsaką į vaistą, kuris buvo vartojamas įprasta doze profilaktikai, ligos diagnostikai ar gydymui, ar siekiant pakeisti žmogaus fiziologines funkcijas [47]. D. Laurence‘o pasiūlytas apibrėžimas tiesiogiai neįtraukia lengvo intensyvumo nepageidaujamų reakcijų (pvz., nedidelis sausumas aplink burną) ir skamba taip: „kenksmingas ar labai nemalonus poveikis sukeltas vaisto, vartoto terapinį efektą sukeliančiomis dozėmis, profilaktikos ar ligos diagnostikos tikslais, ir duodantis pagrindą vaisto dozę sumažinti arba jo vartojimą apskritai nutraukti bei įspėjantis apie pavojų sveikatai, jei ir toliau bus vartojamas“ [25]. Tačiau šie apibrėžimai nėra pakankamai apibrėžti ir aiškūs [14]. Šie ir kituose straipsniuose aprašyti apibrėžimai neįtraukia vaisto vartojimo klaidų, taip pat galinčių sukelti nepageidaujamas reakcijas, todėl R. Edwards‘as pasiūlė tokį NRV apibrėžimą: „ Pastebimai kenkianti ar nemaloni reakcija susijusi su vaisto vartojimu, kuri leidžia nuspėti tolimesnio vaisto vartojimo pavojų ir reikalauja prevencijos priemonių, specifinio gydymo, dozės koregavimo ar vaisto vartojimo nutraukimo“ [14, 17, 21, 42]. Pagal galiojantį Lietuvos Respublikos Farmacijos įstatymą NRV yra apibrėžiama, kaip “nenorimas neigiamas žmogaus organizmo atsakas į vaistinį preparatą“, o nepageidaujamas reiškinys, kaip „bet kuris nepalankus sveikatai reiškinys, kuris pasireiškia, kai tyrime dalyvaujantis pacientas ar tiriamasis asmuo vartoja tiriamąjį vaistinį preparatą, ir kuris nebūtinai turi priežastinį ryšį su jo vartojimu“ [3]. Kitaip nei D. Laurence‘o ar PSO pasiūlyti NRV apibrėžimai, Farmacijos įstatyme nurodytas NRV apibrėžimas yra labai platus ir leidžia įtraukti tokias vaistų vartojimo klaidas kaip perdozavimas, vaistų sąveiką ar kt., kurie irgi gali lemti NRV pasireiškimą.

Apibrėžimas „nepageidaujamas poveikis“ yra tinkamas apibūdinti „toksinio poveikio“ ir „šalutinio poveikio“ terminus. Toksinis poveikis pasireiškia kaip sustiprintas, padidintas terapinis efektas ir nėra normalus vaistą vartojant rekomenduojamomis dozėmis. Jis visada yra priklausomas nuo dozės. Kita vertus, šalutinis poveikis gali būti tiek priklausomas nuo dozės, tiek nepriklausomas. Pavyzdžiui, triciklių antidepresantų anticholinerginis poveikis yra nuo dozės priklausomas, nes jis yra nesusijęs su sukeliamu terapiniu poveikiu, o penicilino sukeltas anafilaksinis šokas yra nuo dozės nepriklausomas šalutinis poveikis [14].

Apibrėžimas „nepageidaujamas reiškinys“ apima visus nenorimus vaistų poveikius, leidžia išvengti dviprasmybių ir poveikių klasifikavimo klaidų. Nepageidaujamas šalutinis poveikis turi

tiesioginį ryšį su vaisto vartojimu ir pasireiškia kaip jo vartojimo pasekmė, o nepageidaujamas reiškinys pasireiškia vaisto vartojimo metu ir nebūtinai priklauso nuo to vaisto vartojimo. Tai yra aktualu atliekant klinikinius vaistų tyrimus, kuriuose nebūtinai visi reiškiniai yra susiję su vaisto vartojimu [3,14]. NVR terminas tapo plačiai vartojamu dėl galimybės kategorizuoti su vaistais susijusius įvykius. Jis apima visus su vaistais susijusius sveikatos sutrikdymus, kurie pasireiškė dėl vaistų vartojimo klaidų, vaistų sąveikų ar NRV, bet ir neatmeta galimybės, kad atsiradę neigiami poveikiai organizmui gali būti ir nesusiję su vaistų vartojimu [21]. Lentelėje pateikiami kiti svarbūs terminai ir jų apibrėžimai, apibūdinti LR Farmacijos įstatymu (1 lentelė) [3]:

1 lentelė. Terminai ir apibrėžimai [3]

Terminas Apibrėžimas

Netikėta nepageidaujama reakcija Nepageidaujama reakcija, kurios pobūdis, padariniai arba jų sunkumas neatitinka nurodytų to vaistinio preparato informacijoje (pvz., registruoto vaistinio preparato charakteristikų santraukoje arba neregistruoto tiriamojo vaistinio preparato tyrėjo brošiūroje).

Sunkius padarinius sukėlusi nepageidaujama reakcija

Nepageidaujama reakcija, dėl kurios asmenį ištiko mirtis, kilo pavojus jo gyvybei, teko jį

hospitalizuoti ar pailginti jo stacionarinio gydymo trukmę, jam išsivystė ilgalaikis ar reikšmingas neįgalumas, nedarbingumas arba apsigimimas. Kitos reakcijos laikomos nesunkius padarinius sukėlusiomis nepageidaujamomis reakcijomis.

Sunkus nepageidaujamas reiškinys Vartojant bet kokią tiriamojo vaistinio preparato dozę pasireiškiantis nepageidaujamas reiškinys, dėl kurio ištinka mirtis, kyla pavojus gyvybei, tenka hospitalizuoti arba pailginti gydymo stacionare trukmę, atsiranda ilgalaikis ar reikšmingas neįgalumas arba apsigimimas.

Siekiant išvengti terminologijos dviprasmybių, Tarptautinės harmonizavimo asociacijos, reguliuojančios žmonėms skirtų vaistų techninius registravimo reikalavimus (angl. ICH – International

Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use) iniciatyva, nuo 1990 metų buvo pradėta kurti Tarptautinė medicinos terminologijos

sistema (angl. MedDra – The Medical Dictionary for Regulatory Activities), kuria šiandien naudojasi Europos Sąjunga, JAV, Japonija. Šios sistemos pagrindinis tikslas ir uždavinys suvienodinti vaistus apibūdinančią terminologiją ir duomenis bei taip palengvinti informacijos mainus visose medicininio produkto vystymo dalyse (išskyrus toksiškumo tyrimus su gyvūnais) tarptautiniu mastu, tarp sveikatos priežiūros specialistų ir sveikatos organizacijų [27].

1.2

NRV įtaka visuomenės sveikatai ir ekonomikai

Atliktų tyrimų duomenimis nustatyta, kad nuo 0,16 proc. iki 15,7 proc. pacientų yra hospitalizuojama dėl NRV ir šios reakcijos sudaro penktadalį dažniausiai patiriamų mirties priežasčių ligoninėse [1, 8, 19, 20, 23, 38,]. Vaistų sukeliama žala yra svarbi sergamumo, mirtingumo ir papildomų sveikatos priežiūros įstaigų išlaidų problema. Šios išlaidos ekonomiškai stipriose šalyse yra ganėtinai didelės [37]. Neseniai atlikto tyrimo duomenimis, Vokietijoje vidutinės gydymo išlaidos vienai NRV sukeltai hospitalizacijai gydyti sudarė 2250 eurų ir buvo paskaičiuota, kad per metus valstybei tokios hospitalizacijos kainuoja 434 mln. eurų [38]. Kito, taip pat Vokietijoje, atlikto tyrimo metu buvo padaryta prielaida, kad 2007 metais apytikriai 2 milijonai suagusių žmonių vartojusių vaistus patyrė NRV. Sveikatos priežiūros įstaigoms tai kainavo 816 mln. eurų, vidutinis vieno atvejo gydymas – 381 eurą [41]. Ispanijoje atlikto tyrimo duomenimis, vienai ligoninei hospitalizacijų dėl NRV gydymas kainuoja 237 377 eurus [28]. Paskaičiuota, kad Švedijoje NRV gydymas sudaro apie 10 proc. visų sveikatos priežiūros įstaigų išlaidų [19]. Amerikoje pagal atliktą NRV analizę buvo paskaičiuota, kad vaistų sukeltos hospitalizacijos kainuoja 2000 dolerių daugiau nei kitos pacientų hospitalizacijos [45]. Dauguma autorių atkreipia dėmesį ir į nustatytą faktą, kad 26 - 80 proc. NRV yra įvertinamos kaip išvengiamios [9, 26, 35, 43, 45]. Taip pat nustatyta, kad hospitalizacijos dėl sukeltų NRV trunka ilgiau (apytiksliai 1,7 dienos) [45]. Tarp pacientų hospitalizuotų dėl NRV mirtingumas yra keliais procentais didesnis nei tarp pacientų hospitalizuotų dėl kitų priežasčių [10, 22, 40, 49]. Taigi hospitalizacijos dėl NRV yra opi problema, kuri kelia grėsmę ne tik visuomenės sveikatai, bet ir jos ekonominiams ištekliams.

1.3

Dažniausiai hospitalizacijas dėl NRV sukeliantys vaistai

A.Cupuano et al. (2004) Italijoje atlikto tyrimo metu tyrė hospitalizacijų dėl NRV skaičių, jų

dažnį ir vaistų grupes, kurios sukėlė šias hospitalizacijas. Tyrimas atliktas dviejų Nepalo ligoninių priėmimo skyriuose. Per 20 dienų priėmimo skyriuje apsilankė 2876 pacientai. Buvo analizuojami

2442 pacientų duomenys, 51 ligoniui buvo nustatyti sveikatos sutrikimai dėl NRV. 17 (4,4 proc.) jų prireikė hospitalizacijos. Nustatyta, kad dažniausiai NRV sukėlė NVNU (26,5 proc.), antibiotikai (23,6 proc.), antihipertenziniai vaistai (17,7 proc.) ir gliukokortikoidai (5,9 proc.) [11]. Kito tyrimo metu, dviejose Anglijos ligoninėse per šešis menesius tirta 18 820 pacientų. Nustatyta, kad 1225 (6,5 proc.) pacientų hospitalizuota dėl NRV. NVNU ir šlapimo išskyrimą skatinantys vaistai buvo įvardinti dažniausiai hospitalizacijas sukeliančiais vaistais. Nustatyta, kad dažniausiai NRV sukėlė aspirinas (18 proc.). 162 (72 proc.) pacientai, kurie buvo hospitalizuoti dėl NRV, vartojo 75 mg rekomenduojamą aspirino dozę. 16,6 proc. NRV pasireiškė dėl aspirino sąveikos su varfarinu, kitais NVNU. Pagrindinis aspirino sukeltas NRV buvo kraujavimas iš virškinamojo trakto (157 pacientams, 72 proc.). Iš 32 mirusių dėl NRV pacientų, 17 (61 proc.) mirė dėl aspirino sukeltų NRV [36]. P.J. Zed (2005) savo straipsnyje apžvelgęs 12 skirtingų tyrimų atliktų 1997 – 2004 metais ir susijusių su hospitalizacijomis dėl NRV padarė išvadą, kad hospitalizacijoms dėl NRV didžiausią reikšmė turi šios vaistų grupės: NVNU, antikoaguliantai, diuretikai, cukraus kiekį kraujyje mažinantys vaistai, beta blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai ir chemoterapiniai vaistai [50].

Vėlesniuose šia tema atliktuose tyrimuose gauti rezultatai yra labai panašūs. Tarp dažniausiai NRV sukeliančių vaistų grupių vyrauja antitromboziniai vaistai, diuretikai, NVNU, antikoaguliantai ir hipoglikeminiai vaistai [9, 41, 43]. G. Piazza et al. (2011) remdamiesi anksčiau padarytų tyrimų [12, 16, 18, 30, 48] išvada, kad antikoaguliantai yra vieni iš dažniausiai hospitalizacijas sukeliančių vaistų, vienoje iš Bostono ligoninių atliko retrospektyvinę, pacientų hospitalizuotų būtent dėl antikoaguliantų sukeltų nepageidaujamų reakcijų, analizę, apimančią 2004 – 2009 metų duomenis. Iš 250 725 hospitalizacijų per 5 metus, antikoaguliantai sukėlė 463 (0,18 proc.) hospitalizacijas. Dažniausiai NRV sukėlė nefrakcionuotas heparinas (58 proc.) ir varfarinas (21 proc.). Tyrimo metu taip pat nustatyta, kad 70 proc. pasireiškusių NRV buvo galima išvengti. Tai reiškia, kad 324 hospitalizacijos dėl nepageidaujamų antikoaguliantų reakcijų buvo išvengiamos [34]. Mokslinių tyrimų atliktų 1997 – 2011 metų laikotarpiu duomenys sutampa ir dažniausiai hospitalizacijas sukeliančios vaistų grupės jau daugelį metų išlieka vis tos pačios.

1.4

NRV statistika Lietuvoje

Mokslinių tyrimų apie NRV Lietuvoje iki šiol nėra atlikta. Taip pat nėra atliktų analizių ir skaičiavimų, kurie apibūdintų hospitalizacijų dėl NRV dažnį. Vienintelė institucija atliekanti NRV skaičiavimus ir pateikianti šalies statistiką yra Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (toliau - VVKT). Remiantis jos pateikiamomis metinėmis NRV ataskaitomis, 2013 metais VVKT gavo 379 pranešimus, iš kurių 22 pranešimuose informacija

dubliavosi, taigi šiais metais buvo pranešta apie 357 NRV atvejus. 2012 metais VVKT gavo mažiau pranešimų (342) nei 2013 metais. Nuo 2007 metų iki 2011 metų pranešimų apie NRV daugėjo, tik 2012 metais matomas sumažėjimas. Lyginant 2013 metus su praėjusiais metais matomas sunkių ir nesunkių NRV santykio sumažėjimas, tai reiškia, kad padaugėjo pranešimų apie sunkias ir nesunkias NRV (1 pav.) [7].

1 pav. Sunkių ir nesunkių NRV pranešimų santykio dinamika 2007 – 2013 metais [7]

2007 – 2013 metais daugiausiai pranešimų buvo gauta iš sveikatos priežiūros specialistų ir rinkodaros teisės turėtojų. 2011 metais buvo gauti 310 pranešimų iš sveikatos priežiūros specialistų, o nuo 2012 metų šis skaičius sumažėjo iki 144 pranešimų. 2013 metais gauta 10 pranešimų daugiau iš sveikatos priežiūros specialistų nei 2012 metais. 2013 metais 52,5 proc. pranešimų sudarė iš rinkodaros teisės turėtojų gauti pranešimai, taigi beveik tiek pat kaip ir 2012 metais (52 proc.) [5, 6, 7]. 2011 – 2013 metais didžiausią dalį NRV sudarė nervų sistemą veikiantys vaistai (28,4 proc.). Reikia pažymėti, kad 52,5 proc. atvejų jie buvo vartoti savižudybės tikslu. Sistemiškai veikiančių priešinfekcinių preparatų sukeltų NRV skaičius nuo 2011 iki 2013 metų padidėjo atitinkamai nuo 20 proc. iki 23,4 proc. Trečioje vietoje pagal NRV dažnį 2013 metais atsidūrė kraują ir kraujodarą veikiantys vaistai. Lyginant su 2012 metais pranešimų apie šios vaistų grupės sukeltas NRV 2013 metais stipriai padaugėjo, atitinkamai nuo 4 proc. iki 11,7 proc. 2011 – 2013 metais daugiau nei pusę NRV atvejų patyrė moterys [5, 6, 7]. 2013 metais dažniausiai NRV patyrė 41 – 50 metų (29 atvejai) ir 71 – 80 metų (28 atvejai) pacientai [7].

Sunkių ir nesunkių NRV pranešimų santykio dinamika 2007- 2013 metais 104 129 123 182 458 295 301 22 20 32 39 70 47 78 0 100 200 300 400 500 600 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 M etai N R V p ra n e š im ų s k a ič iu s

1.5

Dažniausiai NRV sukeliančių vaistų suvartojimas Baltijos šalyse

Vaistų suvartojimas nuo 2009 metų Baltijos šalyse didėja. 2012 metais Estijoje vaistų paklausa padidėjo 8,5 proc. ir apyvarta sudarė 222 mln.eurų, Latvijoje – 2,0 proc. ir 260 mln. eurų, o Lietuvoje - 6,3 proc. ir pasiekė 473 mln. eurų apyvartą (be PVM). Baltijos šalyse daugiausiai yra suvartojama širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančių vaistų, Latvijoje ir Estijoje virškinimo traktą ir metabolizmą veikiantys vaistai užima antrą vietą, o Lietuvoje antrąją vietą užima - nervų sistemą veikiantys vaistai. Kraujodarą ir krešėjimą veikiantys vaistai Baltijos šalyse pagal suvartojimą užima 4 vietą. Vertinant 2010 – 2012 metus, varfarino suvartojimo santykinis procentinis pokytis Latvijoje buvo 15 proc., Estijoje – 20 proc., o Lietuvoje – 18 proc.. Panašiai šiose šalyse didėja ir kitų antitrombozinių vaistų suvartojimas (2 pav.) [15]:

2 pav. Antitrombozinių vaistų suvartojimas Baltijos šalyse 2010 – 2012 metais [15]

Estijoje antitrombozinių vaistų suvartojimas yra 78,83 DDD/1000 gyv/d., Latvijoje – 74,04 DDD/1000 gyv/d., Lietuvoje – 63,49 DDD/1000 gyv/d. ir šių vaistų grupė yra antra visose šalyse pagal 3 lygio ATC vaistų grupių vartojimo dažnumą. Daugiausiai ir dažniausiai Baltijos šalyse yra suvartojama acetilsalicilo rūgšties ir jos kombinuotų vaistinių preparatų [15].

2. TYRIMO METODIKA

2.1

Retrospektyvinė pacientų ligos istorijų duomenų analizė

Tiriamasis objektas: VŠĮ Kauno klinikinės ligoninės Vidaus ligų diagnostikos skyriaus

pacientų įtariamos hospitalizacijos dėl NRV.

Tiriamųjų atranka ir imtis: buvo peržiūrimos visų pacientų, kurie gydėsi skyriuje nuo

2013-09-14 iki 2014-02-21, ligos istorijos. Įtarus, kad pacientas galėjo būti hospitalizuotas dėl NRV, atvejis būdavo nagrinėjamas. Šie atvejai sudarė ekspertinę netikimybinę imtį.

2.1.1 NRV tikėtinumo vertinimas pagal Naranjo metodą

Galimam NRV įvertinti buvo naudojama Naranjo NRV tikėtinumo skaičiavimo skalė (angl.

Naranjo Adverse Drug Reaction (ADR) Probability Scale) (2 lentelė). Skalės taškų vertinimo ribos yra

nuo -4 iki 13. Į pateiktus klausimus galimi 3 atsakymų pasirinkimai “taip”, “ne” ir “neaišku”. Kiekvienas iš jų yra įvertintas atitinkamu taškų skaičiumi. Jei bendras taškų sumos rezultatas yra 0 arba mažiau, laikoma, kad NRV abejotina, nuo 1 iki 4 – galima, nuo 5 iki 8 – labai tikėtina ir jei bendras taškų skaičius 9 ar daugiau – NRV neabejotina [21, 31].

2 lentelė. Naranjo NRV tikėtinumo skaičiavimo skalė [21, 31]

_{TAIP NE NEAIŠKU TAŠKAI}

Ar yra užfiksuota ankstesnių patvirtintų šios reakcijos ivykių? +1 0 0 Ar šalutinis poveikis pasireiškė po to, kai buvo pavartotas

vaistas? +2 -1 0

Ar šalutinis poveikis sumažėjo nutraukus vartoti vaistą arba jį

pakeitus kitu? +1 0 0

Ar pasireiškė šalutinis poveikis pakartotinai skyrus šį vaistą? +2 -1 0 Ar yra alternatyvių šalutines reakcijas sukeliančių priežasčių (kitų

nei vaistas)? -1 +2 0

Ar reakcija pasireiškė, kai buvo duotas placebas? -1 +1 0 Ar buvo nustatyta toksinė vaisto koncentracija kraujyje ar kituose

organizmo skysčiuose? +1 0 0

Ar reakcija sustiprėjo padidinus vaisto dozę ar susilpnėjo vaisto

dozę sumažinus? +1 0 0

Ar pacientas yra anksčiau turėjęs tokių reakcijų šiam vaistui ar

panašiems vaistams? +1 0 0

Ar šalutinis poveikis buvo patvirtintas kokiais nors objektyviais

įrodymais? +1 0 0

Bendras taškų skaičius

2.1.2 NRV išvengiamumo vertinimas pagal aprašytus kriterijus

NRV išvengiamumas buvo nustatynėjamas analizuojant ligos istorijų anamnezes ir kitus duomenis ir vertinamas panaudojant specifinį 10 klausimų klausimyną, sukurtą šiam tikslui ir naudotą kitų autorių tyrimuose (3 lentelė) [44].

3 lentelė. NRV išvengiamumo vertinimo kriterijai [44]

Kriterijai NRV išvengiamumui nustatyti

1. Paskirtas gydymas turi pripažintą gydymo, skausmo palengvinimo, simptomų pagerinimo ar ligos prevencijos indikaciją.

2. Paskirto gydymo trukmė buvo adekvati pagal simptomus ir gydymo poreikį. 3. Vartoto vaisto dozė buvo adekvati.

4. Vartoto vaisto dozė buvo individualiai pritaikyta pacientui. 5. Buvo atliktas vaistų vartojimo stebėjimas pagal nurodymus. 6. Buvo įvertinta ir atsižvelgta į žinomas sąveikas.

7. Buvo atsižvelgta į neabejotinas ar galimas kontraindikacijas. 8. Buvo patikrintas ankstesnis vaisto netoleravimas.

9. Buvo atsižvelgta į paciento priklausymą rizikos grupei. 10. Galimam NRV išvengti buvo paskirtas prevencinis gydymas.

Galimi atsakymai į klausimus buvo “taip” arba “ne”. Išvengiamumas buvo įvertintas 50%, jei nors vienas atsakymas į pateiktus teiginius buvo teigiamas, 75% - jei buvo du teigiami atsakymai, 90% - trys ar daugiau teigiamų atsakymų. Jei visi atsakymai neigiami, NRV buvo vertinamos kaip neišvengiamos (<50%) [44].

2.1.3 Pacientų amžiaus grupių sudarymas pagal PSO rekomendacijos

Remiantis PSO rekomendacijomis, pacientai pagal savo amžių buvo suskirstyti į tokias amžiaus grupes [2]:

 < 44 metų – jaunas;

 45 – 59 metų – vidutinio amžiaus;

 60 – 74 metų – pagyvenęs;

 75 – 90 metų – senyvas;

 > 90 metų – ilgaamžis.

2.1.4 NRV intensyvumo vertinimas

NRV intensyvumas buvo suskirstytas į 4 grupes pagal NRV bruožus: mirtinas (NRV pasekmė paciento mirtis); sunkus (sukelia grėsmę gyvybei ir/ar gydomas ilgiau nei vieną mėnesį, susijęs su organų sistemos disfunkcija, sumažėjusi išgyvenamumo tikimybė); vidutinis (atitinka kai kuriuos, bet ne visus nestipraus NRV bruožus ir neatitinka nei vieno sunkaus NRV bruožo); lengvas (nesukelia pirminės ligos komplikacijų, nereikalingas gydymas ir tęstinis vaistų vartojimas) [33].

2.1.5 NRV priežastingumo vertinimas ir vaistų skirstymas į grupes pagal ATC

Vaistai buvo klasifikuojami į grupes remiantis ATC vaistų klasifikacija [46]. Remiantis kelių autorių NRV tyrimų duomenimis ir jų rezultatais, NRV priežastingumas buvo suskirstytas taip [24, 39]: pacientas savo nuožiūra vartojo vaistą; neaiški priežastis; vaisto perdozavimas; vaistų sąveika; blogas vaistų vartojimo stebėjimas; vaisto skyrimas neatsižvelgiant į rizikos grupę.

2.1.6 Vaistų sąveikų įvertinimas pagal Micromedex 2.0

Vaistų sąveikos buvo analizuojamos ir identifikuojamos remiantis internetine Mircomedex 2.0 duomenų baze, pritaikyta šiaurės ir Baltijos šalių vartotojams (angl. Micromedex 2.0 for Nordic

and Baltic users). Šioje duomenų bazėje pateikiama informacija apie vaistų farmakokinetiką, jų

klinikinėje praktikoje. Vaistų sąveikos klasifikuojamos į silpnas, vidutines ir stiprias. Vidutinės ir stirpios vaistų sąveikos buvo vertinamos kaip reikšmingos, o silpnos kaip nereiškmingos [29].

2.1.7 NRV apibūdinimas ir klasifikacija pagal MedDra

NRV buvo klasifikuojamos ir terminologiškai pavadinamos remiantis Tarptautine medicinos terminologijos sistema (angl. MedDra – The Medical Dictionary for Regulatory Activities). Remiantis įvadinėmis 17.0 MedDra versijos rekomendacijomis, tyrimo metu nustatytos NRV buvo terminologiškai apibūdintos ir suklasifikuotos pagal organus ir jų sistemas (angl. SOC – System Organ

Classes) [27].

2.1.8 Kitų rodiklių vertinimas

Tyrimo metu buvo tirti rizikos veiksniai, NRV pasekmės, nustatytas pacientų ligų skaičius, vartotų vaistų skaičius ir vertinta polifarmacija. Pagal Veehof‘ą, polifarmacijos laipsniai skirstomi taip: lengva (2–3 vaistai); vidutinė (4–5 vaistai), sunki (6 ir daugiau vaistų) [4]. Šiame tyrime polifarmacija laikyta, jei pacientas vartojo daugiau nei 4 vaistus. Lovadienių skaičius ir gydymo kainos buvo gautos iš VŠĮ Kauno klinikinės ligoninės statistikos skyriaus duomenų bazės. Gydymo kainos buvo įvertintos balais. Balų koeficientas verčiant sumas į litus iki 2014 metų buvo 0,89, o nuo 2014 metų – 0,93:

Gydymo kaina (balais) x 0,89 = Gydymo kaina (Lt)

Gydymo kaina (balais) x 0,93 = Gydymo kaina (Lt)

2.2

Statistinė duomenų analizė

Visi duomenys buvo renkami ir toliau apdorojami su statistinės duomenų analizės programos SPSS 20.0 versija. Buvo atliekama aprašomoji ir lyginamoji surinktų duomenų analizė. Pagal matuojamą reiškinį kintamieji buvo suskirtyti į kiekybinius ir kokybinius ir jiems atitinkamai pritaikyti skaičiavimo metodai, tokie kaip „chi“ kvadratas. Prieš kiekvieną kiekybinių duomenų skaičiavimą buvo tikrinama, ar duomenys pasiskirtę pagal Gauso skirstynį. Buvo skaičiuojamas aritmetinis vidurkis, mediana, kvadratinė paklaida, standartinis nuokrypis (SD), Pearson‘o koreliacijos koeficientas (r), statistinis patikimumas ir duomenų reikšmingumas (p). Pearson‘o koreliacijos

koeficientas nusako galimą ryšį tarp dviejų imčių kintamųjų, kurie gali būti išrikiuoti didėjimo ar mažėjimo tvarka. Duomenys vertiniti kaip statistiškai patikimi ir reikšmingi, kai p < 0,05.

Darbui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro leidimas.

3. REZULTATAI

3.1

Tiriamųjų imtis ir charakteristika

VŠĮ Kauno klinikinės ligoninės Vidaus ligų diagnostikos skyriuje rugsėjo – vasario mėnesiais gydyti 934 pacientai. Iš jų buvo atrinktas 41 (4,4 proc.) pacientas įtarus, kad jų hospitalizacijos priežastimi galėjo būti NRV. Tarp šių pacientų buvo 28 moterys (68,3 proc.) ir 13 vyrų (31,7 proc.), jų amžiaus vidurkis atitinkamai buvo 75,7 ir 58,8 metai, bendras amžiaus vidurkis - 72,6 ± 2,489 metų. Moterų buvo reikšmingai daugiau (p < 0,05). 63,4 proc. pacientų hospitalizuotų dėl NRV buvo vyresni nei 75 m., o 73,2 proc. – vyresni nei 60 m. amžiaus. Dėl NRV dažniausiai hospitalizuotos vyresnio amžiaus moterys (p < 0,05).

Vyrų grupėje dažniausiai dėl įtariamų NRV buvo hospitalizuoti vidutinio amžiaus pacientai (n = 7, 53,8 proc.), o vidutinio amžiaus moterų hospitalizuotų dėl NRV buvo perpus mažiau (n = 3, 10,7 proc.). Hospitalizuotų vyrų šioje amžiaus grupėje buvo reikšmingai daugiau (p < 0,05). Tarp moterų daugiausiai hospitalizuotų dėl NRV buvo senyvo amžiaus grupės pacientės (n = 19, 67,9 proc., p < 0,05).

Bendrai daugiausiai hospitalizacijų dėl įtariamų NRV buvo nustatyta senyvo amžiaus žmonių grupėje (n = 23) ir tai sudarė statistiškai reikšmingą skirtumą (56,1 proc., p < 0,05) lyginant šių hospitalizacijų skaičių tarp kitų amžiaus grupių (4 lentelė).

4 lentelė. Pacientų hospitalizacijų dėl NRV pasiskirstymas pagal lytį ir amžiaus grupes

** - p < 0,05 Amžiaus grupė Jaunas Vidutinio amžiaus Pagyvenę s Senyvas Ilgaamžis Lytis Vyras 0 7 1 4 1 % 0,0% 53,8%** 7,7% 30,8% 7,7% Moteris 1 3 3 19 2 % 3,6% 10,7% 10,7% 67,9%** 7,1% Bendrai 1 10 4 23 3 % 2,4% 24,4% 9,8% 56,1%** 7,3%

3.2

Hospitalizacijų dėl NRV pasiskirstymas pagal NRV intensyvumą

Pacientai dažniausiai (53,7 proc., p < 0,05) buvo hospitalizuoti dėl vidutinio intensyvumo NRV (moterys n = 14, 50,0 proc., vyrai n = 8, 61,5 proc., p < 0,05). Dėl NVR hospitalizuotoms moterims vidutinio intensyvumo NRV pasireiškė beveik du kartus dažniau nei vyrams (p < 0,05). 26,8 proc. (n = 11) pacientų hospitalizuoti dėl sunkaus laipsnio NRV, 12,2 proc. (n = 5) – dėl lengvų NRV. 3 moterys hospitalizuotos dėl NRV mirė (10,7 proc.), tarp vyrų – mirtinų atvejų nebuvo (5 lentelė).

5 lentelė. NRV intensyvo pasiskirstymas tarp pacientų hospitalizuotų dėl NRV

NRV intensyvumas

Lengvas Vidutinis Sunkus Mirtinas

Lytis Vyras 2 8 3 0 % 15,4% 61,5%** 23,1% 0,0% Moteris 3 14 8 3 % 10,7% 50,0%** 28,6% 10,7% Bendrai 5 22 11 3 % 12,2% 53,7%** 26,8% 7,3% ** - p < 0,05

3.3

NRV, sukėlusių pacientų hospitalizacijas, išvengiamumo kriterijai ir

išvengiamumo įvertinimas

3 pav. atvaizduoja kriterijus, kuriais remiantis buvo vertinamas NRV, sukėlusių hospitalizacijas, išvengiamumas. Remiantis pateiktais duomenimis, galima įvertinti, į kuriuos kriterijus paskiriant vaistą buvo mažiausiai atsižvelgiama. Rečiausiai, (n = 3, 7,3 proc.) įvertinant galimą NRV tikimybę, buvo skiriamas prevencinis gydymas nuo NRV. Tik 12 (29,3 proc.) pacientų, hospitalizuotų dėl NRV, buvo atliekamas vaistų vartojimo stebėjimas pagal paskirtus nurodymus. 17 (41,5 proc.) dėl NRV hospitalizuotų pacientų vartoto vaisto dozė buvo adekvati pagal simptomus ir buvo atsižvelgta į jų priklausymą rizikos grupei. 19 (46,3 proc.) dėl NRV hospitalizuotų pacientų prieš paskiriant vaistą buvo įvertintos žinomos sąveikos ir atsižvelgta į neabejotinas ir galimas kontraindikacijas. Daugiau nei pusei dėl NRV hospitalizuotų pacientų vartoto vaisto dozė buvo pritaikyta individualiai (n = 24, 58,6 proc.), prieš paskiriant gydymą buvo patikrintas ankstesnis vaisto netoleravimas (n = 26, 63,4 proc.), jų gydymo trukmė buvo adekvati pagal simptomus ir gydymo poreikį (n = 28, 68,3 proc.) ir paskirtas gydymas turėjo pripažintą gydymo, skausmo palengvinimo, simptomų pagerinimo ar ligos prevencijos

indikaciją (n = 37, 90,2 proc.) pacientams. Taigi dažniausiai nebuvo skiriamas prevencinis gydymas, nevykdomas vaistų vartojimo stebėjimas, neskiriama adekvati vaisto dozė ir neatsižvelgiama į paciento priklausymą rizikos grupei (p < 0,05).

3 pav. Vertinti NRV išvengiamumo kriterijai tarp pacientų hospitalizuotų dėl NRV

Įvertinus visus išvengiamumo kriterijus, gauti duomenys rodo, kad 27 hopitalizacijų dėl NRV išvengiamumas buvo 90 proc. (65,9 proc., p < 0,05), 5 hospitalizacijų – 75 proc. (12,2 proc., p > 0,05), 4 hospitalizacijų – 50 proc. (9,8 proc., p > 0,05), o likusių 5 hospitalizacijų pažymėtų „0“ - nebuvo įmanoma išvengti (12,2 proc., p > 0,05) (4 pav.). Įvertinus 41 hospitalizaciją dėl NRV, nustatyta, kad 36 pacientų hospitalizacijų dėl įtariamų NRV buvo galima išvengti (87,8 proc., p < 0,05).

4 pav. NRV, sukėlusių pacientų hospitalizacijas, išvengiamumas (%) n=3 7,3% n=12 29,3% n=17 41,5% n=19 46,3% n=24 58,5% n=26 63,4% n=28 68,3% n=37 90,2% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 NR V su ke lt o s ho sp it al iza ci jo s

Išvengiamumo vertinimo kriterijai Paskirtas prevencinis gydymas NVP išvengti

Atliktas vaistų vartojimo stebėjimas

Paskirta adekvati vaisto dozė Atsižvelgta į paciento rizikos grupę

Įvertintos vaistų sąveikos Atsižvelgta į kontraindikacijas Parinkta individuali vaisto dozė Patikrintas ankstesnis vaisto netoleravimas

Paskirto gydymo trukmė buvo adekvati

Paskirtas gydymas su indikacija

n=27 65,9% n=5 12,2% n=4 9,8% n=5 12,2% 90% 75% 50% 0% NVR išvengiamumas (%)

3.4

NRV, sukėlusių hospitalizacijas, tikėtinumo įvertinimas

Visų 41 tirto paciento NRV buvo įvertintos pagal Naranjo NRV tikėtinumo skaičiavimo skalę. Gauti duomenys, kad tikėtina, jog visos tirtos hospitalizacijos įvyko dėl NRV (n = 41, 100 proc., p < 0,05). 43,9 proc. NRV buvo įvertintos kaip labai tikėtinos ir lėmė 18 pacientų hospitalizacijas. Kitos NRV, sukėlusios hospitalizacijas, buvo įvertintos kaip neabejotinos (n = 16, 39,0 proc.), ir galimos (n = 7, 17,1 proc.). Abejotinų NRV tyrimo metu nenustatyta (5 pav.).

5 pav. NRV, sukėlusių pacientų hospitalizacijas, tikėtinumas

3.5

NRV pasiskirstymas pagal vaistus ir vaistų grupes

Didžiausią dalį hospitalizacijų dėl NRV (n = 22, 53,7 proc.) sukėlė kraujodarą ir krešėjimą veikiantys vaistai (varfarinas (n = 17, 41,5 proc.), acetilsalicilo rūgštis (n = 4, 9,8 proc.) ir rivaroksabanas (n = 1, 2,5 proc.)) ir šios grupės vaistai sudarė daugiau nei pusę visų NRV (p < 0,05). Endokrininę sistemą ir metabolizmą veikiantys vaistai bei skeleto raumenų ir sąnarių sistemą veikiantys vaistai pasiskirstė po lygiai (n = 7, 17,1 proc.). Pirmajai grupei priskiriamo insulino NRV sukėlė 9,8 proc. (n = 4,) hospitalizacijų, o gliklazidas, stroncio ranelatas ir metilprednizolonas sukėlė po vieną NRV hospitalizaciją (n = 1, 2,5 proc.). Antrajai vaistų grupei priskiriami diklofenakas, ibuprofenas ir nimesulidas sukėlė po 2 hospitalizacijas dėl jų NRV (n = 2, 4,9 proc.), o ketorolakas – 1 (2,5 proc.). Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai buvo atsakingi už mažiausią dalį

39,0% 17,1% 43,9% 0% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Neabejotinas Galimas Labai tikėtinas Abejotinas

N R V su ke lt o s ho sp it al iza ci jo s NRV tikėtinumas

hospitalizacijų dėl NRV (n = 5, 12,2 proc.). Iš šios grupės NRV sukėlė digoksinas (n = 2, 4,9 proc.), atorvastatinas (n = 1, 2,5 proc.), doksazosinas (n = 1, 2,5 proc.) ir torazemidas (n = 1, 2,5 proc.). Matomas statistiškai reikšmingas skirtumas pagal NRV, sukėlusių pacientų hospitalizacijas, pasireiškimą tarp kraujodarą ir krešėjimą veikiančių vaistų ir kitų vaistų grupių (p < 0,05). Duomenis atspindi 6 pav. ir 7 pav..

6 pav. Vaistai sukėlę hospitalizacijas dėl NRV

7 pav. NRV, sukėlusių hospitalizacijas, pasiskirstymas pagal vaistų grupes (ATC) 41,5% 9,8% 4,9% _2,5% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 N RV su ke lt o s ho sp it al iza ci jo s n=22 53,7% n=7 17,1% n=7 17,1% n=5 12,2% Kraujodarą ir krešėjimą veikiantys vaistai Endokrininę sistemą ir

metabolizmą veikiantys vaistai Skeleto raumenų ir sąnarių sistemą veikiantys vaistai Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai

Vaistų grupės pagal ATC kodus

3.6

Hospitalizacijas sukėlusios NRV ir jų pasiskirstymas pagal organus ir jų

sistemas pagal MedDra

Remiantis MedDra nepageidaujamų reakcijų klasifikacija pagal organus ir jų sistemas, didžiausią dalį tarp hospitalizuotų pacientų dėl NRV sudaro virškinamojo trakto sutrikimai (n = 13, 31,71 proc.). Šiems sutrikimamas yra priskiriami kraujavimas iš virškinamojo trakto, opos, pykinimas ir vėmimas. Nemažą dalį NRV sukėlė kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai (n = 9, 22,0 proc.), kurie visais atvejais pasireiškė kaip anemija. Šiek tiek mažesnę NRV dalį sudaro kraujagyslių sutrikimai (n = 8, 19,5 proc.). Šiems sutrikimamas yra priskiriama kraujavimas ne iš virškinamojo trakto ir hematomos. Tarp 41 hospitalizuoto paciento, šių trijų grupių sukeltos NRV (išskyrus pykinimą ir vėmimą) yra susiję su kraujavimais ar kitais kraujo sutrikimais ir tai sudaro reikšmingą skirtumą (n = 28, 68,3 proc., p < 0,05) lyginant su kitokio pobūdžio NRV, sukėlusiomis šias hospitalizacijas. Nereikšmingai mažu skirtumu yra pasiskirstę NRV sukėlę metabolinius ir medžiagų apykaitos sutrikimus (hipoglikemija, hipoglikeminė koma) (n = 5, 12,2 proc.), kepenų sistemos sutrikimus - toksinis hepatitas (n = 3, 7,3 proc.), inkstų ir šlapimo takų sutrikimus (hiponatremija, inkstų funkcijos nepakankamumas) (n = 2, 4,9 proc.) bei bendruosius sutrikimus – galvos svaigimas (n = 1, 2,5 proc.).

6 lentelė. NRV pasireiškusios tarp hospitalizuotų pacientų, jų pasiskirstymas pagal organus ir jų sistemas NRV pagal organus ir jų sistemas (MedDra) Sukeltos NRV Hospitalizacijų skaičius (n) Bendras hospitalizacijų skaičius (n, %) Virškinamojo trakto sutrikimai Kraujavimas iš v/t 6 13 31,7 %

Kraujavimas iš v/t ir opa 5

Pykinimas ir vėmimas 2

Kraujo ir limfinės

sitemos sutrikimai Anemija 9

9 22,0 % Kraujagyslių sutrikimai Kraujavimas ne iš v/t 5 8 19,5 % Hematoma 3 Metaboliniai ir medž. apykaitos sutrikimai Hipoglikemija 4 5 12,2 % Hipoglikeminė koma 1 Kepenų sistemos

sutrikimai Toksinis hepatitas 3

3 7,3 % Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai Hiponatremija 1 ₂ 4,9 % Inkstų funkcijos nepakankamumas 1

Bendrieji sutrikimai Galvos svaigimas 1

1 2,5 %

3.7

Priežastys didinančios hospitalizacijų dėl NRV dažnį

3.7.1 NRV, sukėlusių hospitalizacijas, pasireiškimą skatinančios priežastys

Tyrimo metu nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo pasiskirstymo tarp priežasčių galėjusių sukelti NRV ir sąlygoti pacientų hospitalizacijas (p > 0,05) (8 pav.). Nustatyta, kad daugiausiai dėl NRV buvo hospitalizuoti pacientai, kuriems pasireiškė vaistų sąveika (n = 10, 24,4 proc.). Dėl vaistų perdozavimo NRV pasireiškė 9 hospitalizuotiems pacientams (22,0 proc.). 5 NRV sukeltos hospitalizacijos įyko dėl blogo vaistų vartojimo stebėjimo (12,2 proc.). Šios dvi priežastys yra tarpusavyje susijusios, nes esant netinkamam vaistų vartojimo stebėjimui yra didelė tikimybė, kad pacientas vaisto gali perdozuoti, pvz., varfariną ar digoksiną. Dalis pacientų (n = 7, 17,1 proc.) patyrė NRV ir buvo hospitalizuoti, nes vaistus vartojo savo nuožiūra, todėl nebuvo atsižvelgta į rizikos faktorius, neįvertinta galima vaistų sąveika ir adekvati vaisto dozė. Senyvo amžiaus pacientai dažniausiai serga ne viena liga ir dažnai priklauso kokiai nors rizikos grupei. Tokių pacientų vartojusių vaistus ir patyrusių NRV sukeltas hospitalizacijas vien dėl priklausymo rizikos grupei buvo n = 6 (14,6 proc.). Likusių hospitalizacijų dėl NRV priežastys buvo įvardintos kaip neaiškios (n = 4, 9,8 proc.).

8 pav. NRV, sukėlusių hospitalizacijas, pasireiškimą skatinančios priežastys 24,4% 22,0% 17,1% 14,6% 12,2% 9,8% 0 2 4 6 8 10 12

Vaistų sąveika Vaisto perdozavimas Pacientas savo nuožiūra vartojo vaistą Vaisto skyrimas neatsižvelgiant į rizikos grupę Blogas vaistų vartojimo stebėjimas Neaiški priežastis N RV su ke lt o s ho sp it al iza ci jo s Galimos NRV priežastys

3.7.2 Vaistų sąveikos, jų reikšmingumas bei intensyvumas

Vaistų sąveikos tarp 41 hospitalizuoto paciento dėl NRV pasireiškė 10 pacientų (24,4 proc.). Iš jų reiškmingų vaistų sąveikų buvo 9 (90,0 proc., p < 0,05). Daugiausiai pasireiškė vidutinio stiprumo sąveikos (n = 6, 60,0 proc.) ir jos laikytos statistiškai reiškmingomis (p < 0,05). Šios sąveikos pasireiškė kartu vartojant kelis NVNU, ar juos vartojant su antikoaguliantais, taip pat antikoaguliantus vartojant su gliukokortikoidais ar antilipideminiais vaistais ir tarp kelių antidiabetinių vaistų vartotų kartu. Stiprių sąveikų įvyko tris kartus mažiau (n = 3, 30,0 proc.). Stiprios sąveikos pasireiškė tarp NVNU ir antikoaguliantų, tarp dviejų NVNU bei tarp NVNU ir priežvėžinių citostatikų. Nereikšmingomis sąveikomis buvo laikomos silpnos vaistų sąveikos ir tokių sąveikų pasireiškė tik n = 1 (2,4 proc.) vartojus kelis diuretikus vienu metu. Likusieji pacientai buvo hospitalizuoti dėl kitų NRV, jiems vaistų sąveikos nepasireiškė (n = 31, 75,6 proc.) (7 lentelė).

7 lentelė. Vaistų sąveikų reikšmingumo ir intensyvumo įvertinimas

Vaistų sąveikos reikšmingumas Vaistų sąveika Bendrai

(n, %)

Nepasireiškė Silpna Vidutinė Stipri

Reikšminga (n) 0 0 6 3 9 % 60,0%** 30,0% 90,0%** Nereikšminga (n) 0 1 0 0 1 % 10,0% 10,0% Nepasireiškė (n) 31 0 0 0 31 % 75,6% 75,6% ** - p < 0,05

3.8

Pacientų rizikos veiksniai didinantys hospitalizacijų dėl NRV dažnį

Iš 41 hospitalizuoto paciento dėl NRV, 95 proc. (n = 39, p < 0,05) priklausė rizikos grupei. Tyrimo metu buvo nustatyta 10 skirtingų rizikos veiksnių tarp pacientų hospitalizuotų dėl NRV, kurie galėjo daryti įtaką NRV pasireiškimui ir sukeltoms hospitalizacijoms (9 pav.). Dažniausiai nustatytas rizikos veiksnys buvo polifarmacija (n = 36, p < 0,05). 87,8 proc. hospitalizacijas dėl NRV patyrusių pacientų vartojo daugiau nei 4 skirtingus vaistus (vidurkis 5,5 ± 0,314, SD = 2,01, mediana, ribos 1 - 9). 73,2 proc. hospitalizacijas dėl NRV patyrusių pacientų buvo senyvo amžiaus, t.y., vyresni nei 65 metų (n = 30, p < 0,05). Daugiau nei pusė dėl NRV hospitalizuotų pacientų buvo moterys (n = 28, 68,3 proc., p < 0,05). Šie trys rizikos veiksniai yra statistiškai reikšmingi (p < 0,05). Alzheimerio liga ir kitomis demensijomis sirgo 26,8 proc. dėl NRV hospitalizuotų pacientų (n = 11), dalis pacientų

anksčiau sirgo opine lige (n = 10, 24,4 proc.), kuri pradėjus vartoti vaistus, pvz., NVNU, atsinaujino. Širdies ir kraujagyslių ligos, kaip rizikos veiksnys, nustatytas 19,5 proc. dėl NRV hospitalizuotiems pacientams (n = 8), o inkstų funkcijos sutrikimai – 9,8 proc. pacientų (n = 4). Keli rizikos veiksniai (hepatitas C, alkoholio vartojimas, didelės vaistų dozės) buvo apjungti į grupę “Kita” ir sudarė 17,1 proc. (n = 7, p > 0,05) visų hospitalizacijų dėl NRV.

9 pav. Pacientų, hospitalizuotų dėl NRV, rizikos veiksniai didinantys NRV pasireiškimą

3.9

Hospitalizacijų dėl NRV pasekmių įvertinimas

92,7 proc. pacientų, hospitalizuotų dėl NRV, buvo skirtas papildomas ambulatorinis gydymas (n = 38, p < 0,05). Likę 7,3 proc. pasiskirstė tarp pacientų, kurių hospitalizacijos baigėsi mirtimi (n = 3). Dėl NRV sukeltų hospitalizacijų 30 pacientų (73,2 proc., p < 0,05) pasireiškė gretutinių ligų pablogėjimas, todėl prireikė papildomo gydymo ir jų hospitalizacijos trukmė pailgėjo. Daugiau nei pusė pacientų (n = 29, 70,7 proc., p < 0,05) stacionare gulėjo ilgiau nei 7 dienas. 16 pacientų (39,0 proc.) prireikė eritrocitų masės transfuzijos, o 6 pacientai (14,6 proc.) buvo gydomi reanimacijos skyriuje (10 pav.). 87,8% 73,2% 68,3% 26,8% 24,4% 19,5% 9,8% 17,1% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Polifarmacija (> 4 vaistai) Amžius > 65 metai Moteriška lytis Alzheimerio liga ir kitos demensijos Pacientas anksčiau sirgo opine liga Širdies ir kraujagyslių ligos Inkstų funkcijos sutrikimai Kita NRV sukeltos hospitalizacijos R iz ikos vei ks ni ai

10 pav. Hospitalizacijų dėl NRV pasekmės

3.10

Dėl NRV hospitalizuotų pacientų amžiaus, vartotų vaistų ir ligų skaičiaus

bei hospitalizacijos trukmės vertinimas

Tyrimo metu nustatyta priklausomybė tarp dėl NRV hospitalizuotų pacientų amžiaus, vartotų vaistų skaičiaus ir ligų skaičiaus. Didžiausia priklausomybė matoma tarp ligų ir vartojamų vaistų skaičiaus (r = 0,554, p < 0,05) (11 pav.) - kuo daugiau ligų serga pacientas, tuo daugiau vaistų jis vartoja. Ligų ir vartotų vaistų skaičius taip pat priklauso ir nuo amžiaus. Vyresnio amžiaus pacientai serga daugiau ligų (r = 0,533, p < 0,05) ir vartoja daugiau vaistų (r = 0,494, p < 0,05).

Analizuojant NRV sukeltas hospitalizacijas, nustatytas ligų skaičiaus vidurkis 4,3 ± 0,338 (SD = 2,163, ribos 1 - 9). Daugiausiai hospitalizuotų pacientų sirgo 3 ligomis (n = 10, 24,4 proc.), kiek mažiau pacientų sirgo 6 ir 5 ligomis (n = 6, 14,6 proc.). Tik vienas hospitalizuotas pacientas sirgo 9 ligomis (2,4 proc.).

Vartotų vaistų skaičiaus vidurkis 5,5 ± 0,314 (SD = 2,014, ribos 1 - 9). Dažniausiai pacientai vienu metu vartojo po 6 vaistus (n = 10, 24,4 proc.), 8 pacientai vartojo po 4 skirtingus vaistus (19,58 proc.). 5 vaistus vienu metu vartojo 7 pacientai (17,1 proc.). Tik vieną vaistą, kuris ir sukėlė NRV, vartojo 1 pacientas (2,4 proc.).

92,7% 73,2% _70,7% 39,0% 14,6% 7,3% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Skirtas papildomas ambulatorinis gydymas Gretutinių ligų pablogėjimas Hospitalizacija > 7 dienos Eritrocitų masės transfuzija Gydymas reanimacijos skyriuje Mirtis N RV s u ke lto s h o sp ita liz ac ij o s NRV sukeltos pasekmės

11 pav. Vartotų vaistų skaičiaus priklausomybė nuo ligų kiekio tarp pacientų hospitalizuotų dėl NRV

NRV sukeltos hospitalizacijos vidutiniškai truko 8,2 ± 0,546 dienas (SD = 3,499, ribos 3 - 19). Reikškmingos priklausomybės tarp hospitalizacijos laiko ir ligų skaičiaus (r = 0,047, p > 0,05), vartotų vaistų skaičiaus (r = 0,219, p > 0,05) ar pacientų amžiaus (r = 0,042, p > 0,05) nenustatyta.

3.11

NRV sukeltų hospitalizacijų vertinimas ekonominiu aspektu

Visos hospitalizacijos dėl NRV gydymo įstaigai bendrai kainavo 148 325,53 Lt. Vieno dėl NRV hospitalizuoto paciento gydymo kainos vidurkis buvo 3 617,70 ± 276,016 Lt (SD = 1767,366, ribos 949,91 – 8301,59 Lt). Tuo tarpu, kitos hospitalizacijos sukeltos ne dėl NRV, gydymo įstaigai vidutiniškai kainavo mažiau – 2 729,05 Lt (12 pav.). Nustatyta, kad gydymo kaina reikšmingai priklauso nuo hospitalizacijos trukmės (r = 0,511, p < 0,05) . Reikšminga priklausomybė tarp dėl NRV hospitalizuotų pacientų amžiaus ir jų gydymo kainos nenustatyta (r = 0,005, p > 0,05).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Li gų ir v ar to tų v ai stų s ka ič iu s Hospitalizuoto paciento Nr. Ligų skaičius Vartotų vaistų skaičius Linear (Ligų skaičius) Linear (Vartotų vaistų skaičius)

12 pav. NRV sukeltų hospitalizacijų ir kitų hospitalizacijų vidutinių gydymo kainų palyginimas 3617,70 ±276 Lt 2729,05 Lt 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

Hospitalizacijos dėl NRV Kitos hospitalizacijos

Li

tai

(Lt)

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Tyrimo metu nustatytas hospitalizacijų dėl NRV dažnumas (4,4 proc.) sutampa su kituose moksliniuose straipsniuose pateikiamais duomenimis. Vienoje iš Vokietijos ligoninių nustatytas NRV sukeltų hospitalizacijų dažnis buvo nuo 2,4 proc. iki 5 proc. [38]. Kongakaew et al. atliko 25 tyrimų, atliktų šia tema, metanalizę ir nustatė, kad NRV sukeltų hospitalizacijų dažnis yra nuo 0,16 proc. iki 15,7 proc. [23]. Reikia pabrėžti, kad šio tyrimo metu nustatytas NRV sukeltų hospitalizacijų dažnis gali būti ir didesnis. Apie NRV informavo gydytojai, dėl jų galimų diagnostikos klaidų ar kitų subjektyvių priežasčių, ne apie visus atvejus galėjo būti informuota. 63,4 proc. pacientų hospitalizuotų dėl NRV buvo vyresni nei 75 m., o 73,2 proc. – vyresni nei 60 m. amžiaus. Pagal 2013 metų VVKT ataskaitą, dažniausiai NRV praėjusiais metais Lietuvoje patyrė 41 – 50 metų ir 71 – 80 metų pacientai [7]. Dėl NRV dažniausiai hospitalizuotos vyresnio amžiaus moterys (p < 0,05). Nustatyti 3 mirties atvejai (7,3 proc.) dėl NRV hospitalizuotų moterų grupėje. Bendrai Vidaus ligų diagnostikos skyriuje per 5 mėnesius mirė 20 žmonių. Dėl NRV hospitalizuotų pacientų mirštamumas (7,3 proc.) buvo didesnis nei kitų skyriuje gydytų pacientų (1,9 proc.). Daugiau NRV sukeltų hospitalizacijų patiria vyrsenio amžiaus žmonės dėl kelių priežasčių, kurios dažniausiai yra tarpysavyje susijusios. Viena iš jų yra polifarmacija, kuri tyrimo metu buvo nustatyta 87,8 proc. pacientų ir įvertinta kaip pagrindinis NRV sukeltų hospitalizacijų rizikos veiksnys. Pagal 2001 metų duomenis Anglijoje 36 proc. vyresnių nei 75 metų žmonių vartoja daugiau nei 4 vaistus, taigi patiria polifarmaciją [43]. Pacientams, susiduriantiems su polifarmacija, taip pat didėja tikimybė patirti NRV dėl vaistų sąveikų. Šio tyrimo metu nustatyta, kad vaistų sąveikos galėjo paskatinti 24,4 proc. NRV, sukelusių hospitalizacijas, pasireiškimą. Iš šių vaistų sąveikų 90 proc. buvo reikšmingos. Pagal kitų autorių atliktus tyrimus su vaistų sąveikomis susijusių NRV sukeltos hospitalizacijos buvo nustatytos 59 proc. pacientų [13]. Kita priežastis - dėl organizmo senėjimo proceso pasikeičiančios vaistų farmakokinetika ir farmakodinamika ar pacientų pažinimo funkcijos sutrikimai [32, 43]. Tyrimo metu nustatyta, kad senyvo amžiaus pacientai NRV dažniausiai patiria dėl antikoaguliantų, NVNU ir nuo vaistų cukriniam diabetui gydyti. Šis rezultatas sutampa su daugelio kitų autorių nustatytomis rizikingiausiomis vaistų grupėmis [12, 16, 41].

Nors šio tyrimo metu Alzheimerio liga ir kitos demensijos pagal statistiką nebuvo nustatyti kaip reikšmingi rizikos veiksniai (26,8 proc.), tačiau yra labai svarbūs ir darantys įtaką vartojant bet kokius vaistus. Demensijomis sergantys pacientai pamiršta, susimaišo ar jau yra pavartoję jiems paskirtą vaisto dozę ir yra susiduriama su didele vaistų perdozavimo rizika.

Šio tyrimo metu nustatyti dažniausiai hospitalizacijas dėl NRV sukeliantys vaistai yra aptariami ir kituose moksliniuose straipsniuose. Gautais duomenimis nustatyta, kad antikoaguliantai sukėlė daugiau nei pusę NRV hospitalizacijų (53,7 proc.), iš jų daugiausiai sukėlė varfarinas (41,5

proc., p < 0,05) ir acetilsalicilo rūgštis (9,8 proc.). Antikoaguliantai buvo nustatyti kaip dažniausiai NRV sukeliančių vaistų grupė ir vieno tyrimo Vokietijoje metu (n = 691, 18,3 proc.) [38]. Antikoaguliantai Baltijos šalyse užima 2 vietą pagal vaistų suvartojimą, o acetilsalicilo rūgštis – 1 vietą tarp nereceptinių vaistų [15]. Didelis šių vaistų suvartojimas ir NRV pasireiškimas parodo jų vartojimo stebėjimo ir atidaus skyrimo svarbą. Nuo 2011 metų atliktų tyrimų duomenimis tarp NRV sukeliančių vaistų grupių vyrauja antitromboziniai vaistai, diuretikai, NVNU, ir hipoglikeminiai vaistai [9, 41, 43]. Šių grupių vaistai šio tyrimo metu taip pat sukėlė hospitalizacijas dėl NRV (insulinas 9,8 proc., gliklazidas 2,5 proc., diklofenakas, nimesulidas, ibuprofenas - 4,9 proc., ketorolakas 2,5 proc., torazemidas 2,5 proc.).

Remiantis nustatytu reikšmingu 90 proc. išvengiamumo hospitalizacijų skaičiumi (65,9 proc., p < 0,05), galima daryti prielaidą, kad paskiriant gydymą, daugiau nei pusės atvejų metu, nebuvo įvertinti visi kriterijai, siekiant išvengti NRV. Hospitalizacijos, kurios buvo įvertintos kaip neišvengiamos, keliais atvejais (n = 4) įvyko dėl vaisto vartojimo paciento nuožiūra, nepasitarus su gydytoju, todėl atsakymai į visus klausimyno teiginius buvo vertinami kaip neigiami. Dauguma autorių atkreipia dėmesį į nustatytą faktą, kad 26 - 80 proc. NRV ir jų sukeltų hospitalizacijų yra įvertinami kaip išvengiami [9, 26, 35, 38, 43, 45]. Tai yra svarbus rodiklis, siekiant sumažinti NRV sukeltų hospitalizacijų skaičių. Taip pat nustatyta, kad hospitalizacijos dėl sukeltų NRV trunka ilgiau (apytiksliai 1,7 dienos) [45]. Šio tyrimo metu vidutinė hospitalizacijų dėl NRV trukmė buvo 8,2 dienos. Pagal kitus tyrimus NRV sukeltos hospitalizacijos Vokietijoje trunka vidutinškai 9,2 (2007 m.), Graikijoje 6,4 (2005 m.), Olandijoje 12,5 (2001 m.) dienų [38]. Taigi, Lietuvoje nustatyta vidutinė NRV sukeltų hospitalizacijų trukmė, lyginant su kitomis Europos šalimis, yra trumpiausia. Nepaisant akivaizdaus NRV sukeltų hospitalizacijų neigiamo poveikio pacientų gyvenimo kokybei dėl atsiradusio sergamumo, sveikatos priežiūros sistema šių hospitalizacijų gydymui sunaudoja papildomus piniginius išteklius. Šio tyrimo metu 41 dėl NRV hospitalizuoto paciento gydymas kainavo 148 325,53 Lt. Vidutiniškai vieno paciento gydymas kainavo 3 617,70 Lt. Tuo tarpu hospitalizacijų ne dėl NRV gydymas Vidaus ligų diagnostikos skyriuje 5 mėnesių laikotarpyje vidutiniškai kainavo 2 729,05 Lt. Vadinasi, hospitalizacijos dėl NRV kainuoja brangiau nei kitos hospitalizacijos. Šios sumos lyginant su kitomis Europos šalimis yra ganėtinai mažos. Vokietijoje vidutinės gydymo išlaidos vienai hospitalizacijai dėl NRV gydyti sudarė 2250 eurų ir buvo paskaičiuota, kad per metus valstybei tokios hospitalizacijos kainuoja 434 mln. eurų [38].

Šio tyrimo metu gauti rezultatai daugeliu atveju sutampa su kitose šalyse atliktais hospitalizacijų dėl NRV atvejų tyrimais. Tikslesniems Lietuvos duomenims apie NRV sukeltas hospitalizacijas nustayti reikalingi tolimesni ir platesni tyrimai, apimantys daugiau ligoninių.

5. IŠVADOS

1. 4,4 proc. pacientų į Vidaus ligų skyrių buvo hospitalizuoti dėl NRV. Daugiau nei pusė šių reakcijų buvo vidutinio intensyvumo. Šių pacientų mirštamumas, lyginant su kitais skyriuje gydytais pacientais, buvo didesnis, o gydymas ligoninėje kainavo brangiau.

2. Daugiau nei pusę hospitalizacijų sukėlė kraujodarą ir kraujo krešėjimą veikiantys vaistai (varfarinas, acetilsalicilo rūgštis).

3. Pagrinindės priežastys, galėjusios padidinti hospitalizacijų dėl NRV dažnį, buvo vaistų sąveika, perdozavimas, vaistų vartojimas paciento nuožiūra, vaistų skyrimas, neatsižvelgiant į rizikos veiksnius ir blogas vaistų vartojimo stebėjimas.

4. Polifarmacija (> 4 vaistai), senyvas amžius (> 65 metai) ir moteriška lytis yra pagrindiniai rizikos veiksniai, didinantys hospitalizacijų dėl NRV dažnį.

6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Remiantis atliktų tyrimų duomenimis ir šio tyrimo metu nustatytu reikšmingu 87,8 proc. NRV sukeltų hospitalizacijų išvengiamumu, paruoštos praktinės rekomendacijos, kaip sumažinti NRV ir jų sukeltų hospitalizacijų dažnį:

1. Atsižvelgiant į tai, kad pagrindiniais hospitalizacijų dėl NRV rizikos veiksniais buvo polifarmacija, senyvas amžius ir moteriška lytis, o pacientai dažniausiai buvo hospitalizuojami dėl antikoaguliantų, NVNU ir vaistų nuo cukrinio diabeto sukeltų NRV, rekomenduojama:

a) Skiriant rizikos pacientams kelis vaistus kartu, pasitikrinti vaistų sąveikas SPC, vaistų žinynuose arba internetinėse bazėse, ypatingą dėmesį skiriant antikoaguliantų, NVNU ir vaistų nuo cukrinio diabeto sąveikoms su kitais vaistais.

b) Skiriant vaistus moterims ir senyvo amžiaus pacientams visada atidžiai parinkti tinkamą dozę, atsižvelgiant į amžių ir lytį bei gretutines ligas.

c) Senyvo amžiaus žmones ir moteris išsamiai informuoti apie galimas vartojamų vaistų NRV, ypatingą dėmesį skiriant antikoaguliantams, NVNU ir vaistams nuo cukrinio diabeto. Kiekvieno vizito metu priminti svarbiausias ir pavojingiausias šių medikamentų NRV bei jų tinkamo monitoravimo svarbą.

d) Kiekvieno apsilankymo pas gydytoją metu rizikos pacientams būtina pakartotinai įvertinti vaistų vartojimo būtinumą, vartojamos dozės tinkamumą bei naudos ir žalos santykį. Taip pat tai daryti prieš skiriant naują vaistą.

2. Rekomenduojama gydymo įstaigose turėti klinikinį farmacininką ar klinikinį farmakologą. Jų bendradarbiavimas kartu su gydytoju ir pacientu sumažintų NRV pasireiškimo tikimybę. Šių specialistų žinios apie farmakokinetiką ir farmakodinamiką, individualų vaistų dozavimą, vaistų sąveikas, naujausius klinikinius tyrimus bei naujus vaistus būtų naudingi siekant geresnės paciento gydymo kokybės ir galėtų sumažinti hospitalizacijų dėl NRV dažnį. Šie specialistai prisidėtų prie nuolatinio gydytojų kvalifikacijos kėlimo, informavimo, remiantis naujausiomis žiniomis apie naujus ir didelės rizikos vaistus, jų naudos ir žalos santykį, kontraindikacijas. Tai padėtų įvairių specialybių gydytojams, skiriant vaistus, priimti geriausią sprendimą.

3. Tikslingų kompiuterinių sistemų diegimas gydymo įstaigose būtų naudingas duomenų apie pacientų ligas bei vartojamus ar vartotus vaistus kaupimui, tęstiniam paciento sveikatos būklės stebėjimui bei prieinamumui visiems gydytojams, gydantiems ar konsultuojantiems pacientą. Kiekvieno gydytojo darbo vietoje būtina prieiga prie internetinių vaistų duomenų bazių, kurios suteiktų informaciją apie vaistų sukeliamas NRV, sąveikas, dozavimą ir vartojimo būdus.