LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
GERIATRIJOS KLINIKA
Geriatrinių pacientų mitybos būklės vertinimas
Medicinos vientisųjų studijų programosBaigiamasis magistro darbas
Darbą atliko: Sandra Starkovaitė VI kursas 25 grupė Darbo vadovė: doc. dr. Gytė Damulevičienė
2
TURINYS
TURINYS ... 2 1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1 Nepakankama mityba ... 12
10.2 Nepakankamos mitybos diagnostika ... 13
10.3 Nepakankamos mitybos gydymas ... 16
11. TYRIMO METODIKA ... 19 12. REZULTATAI ... 22 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 31 14. IŠVADOS ... 33 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 35 17. PRIEDAI ... 40 17.1 Priedas Nr.1 ... 40 17.2 Priedas Nr.2 ... 41 17.3 Priedas Nr.3 ... 42
3
1. SANTRAUKA
Sandra Starkovaitė
Geriatrinių pacientų mitybos būklės vertinimas
Tyrimo tikslas. Įvertinti geriatrinių pacientų mitybos būklę ir nustatyti naudojamų priemonių tinkamumą.
Tyrimo uždaviniai. 1. Atlikti geriatrinių pacientų mitybos būklės vertinimą naudojant nepakankamos mitybos (NM) patikros anketas: MNA, MNA-SF ir NRS 2002. 2. Nustatyti geriatrinių pacientų nepakankamą mitybą ir jos sunkumo laipsnį remiantis NM fenotipiniais ir etiologiniais diagnostikos kriterijais. 3. Nustatyti geriatrinių pacientų, kuriems yra nepakankama mityba, fizinį pajėgumą, raumenų jėgą ir įvertinti sąsajas su mitybos būkle. 4. Palyginti mitybos būklės vertinimo priemones diagnozuojant nepakankamą mitybą geriatriniams pacientams ir nustatyti NM patikros anketų jautrumą bei specifiškumą.
Metodika. Tyrime dalyvavo 111 pacientų, gydytų VšĮ KKL Geriatrijos skyriuje. Pacientų NM patikrai buvo naudojamos šios anketos: MNA, MNA-SF ir NRS 2002. NM diagnozė ir stadija buvo nustatoma remiantis fenotipiniais ir etiologiniais NM diagnostiniais kriterijais. Geriatrinių pacientų fizinis pajėgumas įvertintas matuojant eisenos greitį ir raumenų jėgą. Duomenys analizuoti naudojant Microsoft Office Excel 2016 ir SPSS 17.0 versijos programas.
Rezultatai. Ištirti 111 pacientų: 75 (67,6 proc.) moterys ir 36 (32,4 proc.) vyrai. Tiriamųjų amžiaus vidurkis − 81,3 ± 7,3 m. MNA anketa NM bei NM rizika nustatyta atitinkamai 8,7 proc. ir 61,20 proc. tiriamųjų, anketos balų vidurkis − 21,8 ± 3,9. MNA-SF anketa NM nustatyta 25,50 proc., o NM rizika nustatyta 46,90 proc., anketos balų vidurkis 9,8 ± 2,9. NRS 2002 anketa NM nustatyta 46,8 proc. pacientų, šios anketos balų vidurkis − 2,5 ± 0,7. Vidutinė NM remiantis fenotipiniais ir etiologiniais diagnostikos kriterijais nustatyta 20,0 proc. tiriamųjų, sunki NM – 11,4 proc. tiriamųjų. Per maža rankų raumenų jėga nustatyta 70,0 proc. pacientų, jėgos vidurkis − 19,4 ± 8,1 kg, moterų rankų jėga buvo mažesnė nei vyrų. 69,6 proc. tiriamųjų nustatytas per mažas eisenos greitis, greičio vidurkis − 0,67 ± 0,25 m/s, moterų eisenos greičio vidurkis buvo mažesnis nei vyrų. Sąsajos tarp rankų raumenų jėgos ir mitybos būklės nenustatyta (p > 0,05). Nustatytas MNA ir MNA-SF anketų jautrumas buvo 97 proc., specifiškumas − 42 ir 46 proc., NRS 2002 anketos jautrumas 85 proc., specifiškumas – 71 proc.
Išvados. 1. Nepakankamos mitybos (NM) paplitimas tarp geriatrinių pacientų nustatytas naudojant skirtingas NM patikros anketas: naudojant MNA anketą NM ir jos rizika nustatyta 64,9 proc., naudojant MNA-SF anketą – 69,3 proc., naudojant NRS 2002 skalę NM rizika nustatyta 53,3 proc. pacientų. 2. Remiantis fenotipiniais ir etiologiniais NM diagnostikos kriterijais NM nustatyta 29,7 proc. tiriamųjų: vidutinė NM nustatyta 18,9 proc., sunki − 10,8 proc. tiriamųjų. 3. Ištyrus geriatrinių pacientų fizinį pajėgumą, pusei tiriamųjų nustatytas per mažas eisenos greitis, daugiau nei pusei pacientų – per maža
4 raumenų jėga, tačiau patikimų sąsajų tarp rankų raumenų jėgos, eisenos greičio ir nepakankamos mitybos nenustatyta. 4. Mitybos būklės vertinimo priemonių rezultatai reikšmingai skyrėsi. Jautriausios anketos, diagnozuojant nepakankamą mitybą, yra anketos MNA ir MNA-SF – abiejų anketų jautrumas siekia 97 proc., tačiau specifiškausia anketa − NRS 2002, jos specifiškumas siekia 71 proc.
5
2. SUMMARY
Sandra Starkovaitė. Master's thesis. Assessing Nutritional Status in Geriatric Patients
Aim. To assess the nutritional status of geriatric patients and to determine the suitability of used measures.
Objectives. 1. To perform an assessment of the nutritional status of geriatric patients using malnutrition evaluation questionnaires MNA, MNA-SF, and NRS 2002. 2. To determine malnutrition and its severity in geriatric patients based on the phenotypic and etiological diagnostic criteria of malnutrition. 3. To determine the physical capacity and muscle strength of geriatric patients with malnutrition and to evaluate the correlations with nutritional status. 4. To compare nutritional status assessment tools in diagnosing malnutrition in geriatric patients and to determine the sensitivity and specificity of malnutrition evaluation questionnaires.
Methods. The study included 111 patients treated in the Geriatric Department of Kaunas Clinical Hospital. The MNA, MNA-SF, and NRS 2002 questionnaires were used to assess malnutrition in patients. The diagnosis and stage of malnutrition were determined based on phenotypic and etiological diagnostic criteria. The physical capacity of geriatric patients was assessed by measuring gait speed and muscle strength. Data was analysed using Microsoft Office Excel 2016 and SPSS 17.0.
Results. 111 patients were studied: 75 (67.6%) women and 36 (32.4%) men, the mean age of the subjects was 81.3±7.3 years. Using the MNA questionnaire, malnutrition and the risk of malnutrition were found to be 8.7 and 61.2% respectively. The average score was 21.8 ± 3.9. Using the MNA-SF questionnaire, malnutrition was found to be 25.5%, and the risk of malnutrition was found to be 46.9%, the average score was 9.8 ± 2.9. Malnutrition was found in 46.8% of patients using the NRS 2002 questionnaire, the mean score of this questionnaire was 2.5 ± 0.7. Moderate malnutrition based on phenotypic and etiological diagnostic criteria was found in 20.0% of subjects, severe malnutrition in 11.4% of subjects. Low handgrip strength was found in 70.0 % of patients, the average strength was 19.4 ± 8.1 kilograms, women had lower handgrip strength than men. 69.6 % of the subjects were found to have a low gait speed, the average speed was 0.67 ± 0.25 m/s, and the average gait speed of women was lower than that of men. The relationship between handgrip strength and nutritional status was not established (p>0.05). The sensitivity of the MNA and MNA-SF questionnaires was 97%, the specificity was 42 and 46%, the sensitivity of the NRS 2002 questionnaire was 85%, and the specificity was 71%.
Conclusions. 1. The prevalence of malnutrition among geriatric patients was determined using different malnutrition screening questionnaires: malnutrition and its risk were identified in the MNA questionnaire at 64.9%, in the MNA-SF questionnaire at 69.3%, in the NRS 2002 scale the risk of malnutrition was determined in 53.3% of patients. 2. Based on phenotypic and etiological criteria for the diagnosis of malnutrition, malnutrition was found in 29.7% of subjects: moderate malnutrition was found
6 in 18.9%, severe in 10.8%. 3. In physical studies of geriatric patients, half of the subjects were found to have low gait speed, and more than half of the patients had low handgrip strength. However, no reliable correlations were found between handgrip strength, gait speed and malnutrition. 4. The results of the nutritional status assessment measures differed significantly. The MNA and MNA-SF questionnaires are the most sensitive in diagnosing malnutrition, the sensitivity of both questionnaires is 97%, but the most specific questionnaire is NRS 2002, its specificity is 71%.
7
3. PADĖKA
Dėkoju magistro baigiamojo darbo vadovei doc. dr. Gytei Damulevičienei už pagalbą ir bendradarbiavimą rengiant magistro baigiamąjį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto šiame darbe nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti suteikė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris BEC – MF – 52. Leidimas išduotas 2018-11-02.
8
6. SANTRUMPOS
ASPEN − Amerikos parenterinės ir enterinės mitybos draugija (angl. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition)
BI – bioelektrinis impedansas
CHI − kreatinino kiekio indeksas (angl. Creatinine Height Index )
DXA − Dvigubos energijos rentgeno spindulių apsorptiometrija (angl. Dual Energy X-ray Absorptiometry)
ESPEN − Europos klinikinės mitybos ir metabolizmo draugija ( angl. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism )
FELANPE − Lotynų Amerikos mitybos ir metabolizmo federacija (isp. Federacion Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutricion Clinica y Metabolismo)
GLIM − Pasaulinės nepakankamos mitybos liderystės iniciatyva (angl. Global Leadership Initiative on Malnutrition)
KKL − VšĮ Kauno klinikinė ligoninė KMI – kūno masės indeksas
KT – kompiuterinės tomografijos tyrimas
MNA − Trumpoji mitybos vertinimo anketa (angl. Mini Nutritional Assessment)
MNA-SF − Sutrumpinta trumpoji mitybos vertinimo anketa (angl. Mini Nutritional Assessment Short Form)
MRT – magnetinio rezonanso tyrimas
MUST − Universali nepakankamos mitybos patikros priemonė (angl. Malnutrition Universal Screening Tool)
NM – nepakankama mityba
NRS 2002 − Mitybos rizikos patikros skalė NRS 2002 (angl. Nutritional Risk Screening 2002) ONS − geriamieji maisto papildai (angl. Oral Nutritional Supplements)
PENSA − Azijos parenterinės ir enterinės mitybos draugija (angl. The Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia)
9
7. SĄVOKOS
Disfagija ‒ tai apsunkintas rijimas, apibrėžiamas kaip kąsnio suformavimo ir slinkimo nuo burnos iki skrandžio sutrikimai, kurie asmens subjektyviai jaučiami per 10 sekundžių nuo rijimo pradžios.
Geriatrinis pacientas – vyresnis, nei 60 metų amžiaus pacientas, sergantis keliomis ligomis, kuriam lėtinė liga ar ūminė liga sukėlė funkcinės būklės pablogėjimą.
Malabsorbcija − sindromas, apibūdinantis nepakankamą maisto medžiagų įsisavinimą ir panaudojimą virškinamajame trakte.
Poliligotumas – nustatyti du ir daugiau lėtiniai susirgimai vienu metu tam pačiam asmeniui, kurių gydymui būtini reikšmingi žmogiškieji ir materialiniai resursai.
Sarkopenija −raumenų masės ir jėgos sumažėjimas.
Senatvinis silpnumas – geriatrinis sindromas, apibūdinantis padidėjusį katastrofinį sveikatos ir fizinės funkcijos sumažėjimą vyresnio amžiaus žmonėms.
Trofinė opa − odos vientisumo pažeidimas, sukeliantis antrines infekcijas (virusines, grybelines arba bakterines), audinių nekrozę ir pasižymintis ilgu gijimo laiku.
10
8. ĮVADAS
Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis vyresnio amžiaus žmonių pasaulyje nuolat didėja [1]. Remiantis Lietuvos statistikos departamento duomenimis nuo 2001 iki 2019 metų vyresnio amžiaus žmonių Lietuvoje padidėjo 5,9 procento (nuo 13,9 proc. iki 19,8 proc.) [2]. Toks demografinis pasikeitimas yra pasaulinė problema, kuri gali turėti įtakos ekonomikai, politikai, darbui ir visuomenės sveikatai [3].
Senatvėje žmonės dažnai neišvengia lėtinių ligų, kognityvinių funkcijų blogėjimo, fizinio silpnumo, anoreksijos, kramtymo ir rijimo problemų, kurios gali sutrikdyti maistinių medžiagų pusiausvyrą organizme ir sukelti nepakankamą mitybą (NM) [4, 5]. Nors NM gali išsivystyti bet kurio amžiaus žmogui, tačiau vyresniems žmonėms dėl poliligotumo, fiziologinių ir psichosocialinių pokyčių išsivysto dažniau [6]. NM taip pat susijusi ir su kitais geriatriniais sindromais, padidinančiais mirtingumą − sarkopenija ir senatviniu silpnumu [7-9]. Remiantis PSO duomenimis, mitybos sutrikimai viena iš dažniausių vyresnio amžiaus žmonių mirties, padidėjusio socialinio ir ekonominio priklausomumo priežasčių [10].
NM paplitimas skirtingose pasaullio šalyse svyruoja nuo 10 iki 60 procentų [11]. Toks didelis paplitimo skirtumas kai kuriose šalyse gali būti todėl, kad yra naudojamos skirtingos NM patikros priemonės, tyrimui pasirenkamos skirtingos demografinės grupės [8]. Nors yra atlikta daugybė tyrimų apie NM paplitimą, tačiau tikrasis NM mastas nėra tikslus. Daugeliui žmonių NM nustatoma per vėlai, tik tada, kai pasireiškia ryškūs fiziniai pokyčiai [1, 12]. Remiantis PSO ir Lietuvos statistikos departamento duomenimis galima teigti, kad vyresnio amžiaus žmonių NM yra didelė problema pasaulio ir Lietuvos sveikatos priežiūros sistemoms, todėl reikalauja ypatingo dėmesio [5].
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas. Įvertinti geriatrinių pacientų mitybos būklę ir vertinimui naudojamas priemones.
Tyrimo uždaviniai:
1. Atlikti geriatrinių pacientų mitybos būklės vertinimą naudojant nepakankamos mitybos (NM) patikros anketas: MNA, MNA-SF ir NRS 2002.
2. Nustatyti geriatrinių pacientų nepakankamą mitybą ir jos sunkumo laipsnį remiantis NM fenotipiniais ir etiologiniais diagnostikos kriterijais.
3. Nustatyti geriatrinių pacientų, kuriems yra nepakankama mityba, fizinį pajėgumą, raumenų jėgą ir įvertinti sąsajas su mitybos būkle.
4. Palyginti mitybos būklės vertinimo priemones diagnozuojant nepakankamą mitybą geriatriniams pacientams ir nustatyti NM patikros anketų jautrumą bei specifiškumą.
12
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Nepakankama mityba
Amerikos parenterinės ir enterinės mitybos draugija (angl. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)) nepakankamą mitybą (NM) apibrėžia kaip ūminę, poūmę arba lėtinę mitybos būklę, kuri gali būti skirtingų laipsnių, su uždegiminiais pokyčiais arba be jų [3]. NM paplitimas pasaulyje vidutiniškai siekia 20 procentų. Dažniausiai NM yra diagnozuojama vyresnio amžiaus žmonėms. Tai siejama su patofiziologiniais senėjimo sukeliamais pokyčiais (fiziniu silpnumu, pažintinių funkcijų sutrikimu, poliligotumu, disfagija, malabsorbcija, hormoninės sistemos sutrikimu), sutrikdančiais maisto medžiagų apykaitą organizme [13, 14]. Vyresniame amžiuje dažnai sumažėja apetitas dėl jutimų (uoslės ir skonio) raiškos sumažėjimo. Suvartojamo maisto kiekis taip pat gali sumažėti dėl blogos burnos būklės, atsiradusių sunkumų kramtant ir ryjant, dėl šalutinio vartojamų vaistų poveikio, pažintinių funkcijų sutrikimo, socialinės izoliacijos ir depresijos. Taip pat vyresniame amžiuje daugėja lėtinių ligų (širdies nepakankamumas, kvėpavimo sistemos ligos, vėžys, inkstų nepakankamumas) ir ūmių ligų, būklių (infekcija, operacija), padidinančių organizmo energijos poreikį. Sutrikus organizmo energijos pusiausvyrai išsivysto NM [15].
NM turi neigiamą įtaką vyresnio amžiaus žmonių gyvenimo kokybei. Dažnai dėl NM sutrinka judėjimo funkcija, todėl prarandamas savarankiškumas, blogėja socialinė adaptacija, pailgėja hospitalizacija, blogėja klinikinių ligų eiga, gali vystytis trofinės opos, blogėti žaizdų gijimas, didėti infekcinių komplikacijų rizika. Mitybos nepakankamumas taip pat yra svarbus sarkopenijos ir senatvinio silpnumo etiologinis veiksnys [8]. Visa tai didina sveikatos priežiūros išlaidas [13, 16].
2016 metais PSO parengė pasaulinį pranešimą apie senstančių žmonių sveikatą, kuriame akcentavo kokybiškos senatvės svarbą žmonių gyvenime [17]. Tais pačiais metais susivienijo keletas pasaulinių mitybos bendruomenių: Amerikos parenterinės ir enterinės mitybos draugija ASPEN, Europos klinikinės mitybos ir metabolizmo draugija ESPEN (angl. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), Lotynų Amerikos mitybos ir metabolizmo federacija FELANPE (isp. Federacion Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutricion Clinica y Metabolismo), Azijos parenterinės ir enterinės mitybos draugija PENSA (angl. The Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia) ir sudarė Pasaulinės nepakankamos mitybos lyderystės iniciatyvos (angl. Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM)) komitetą. Komiteto tikslas buvo apibrėžti įrodymais pagrįstus NM kriterijus, naudojamus klinikinėje praktikoje ir nustatant paplitimą pasaulyje. Kriterijai turėjo būti taikomi NM diagnozės klasifikacijai ir naudojami visame pasaulyje. Pagrindinis tikslas − kad NM diagnostika būtų nesudėtinga naudoti sveikatos priežiūros specialistų klinikinėje praktikoje, pasirenkant prieinamus metodus [18-20]. GLIM sukurti kriterijai buvo pirmasis tarptautinis apibrėžimas, diagnozuojant NM
13 [21]. Tai dviejų žingsnių metodas: pirmas žingsnis − įvertinti paciento NM riziką patvirtintomis patikros priemonėmis, antras žingsnis − pacientui diagnozuojamas bent vienas fenotipinis (svorio kritimas,
mažas kūno masės indeksas (KMI), maža raumenų masė) ir vienas etiologinis kriterijus (sumažėjęs suvalgomo maisto kiekis arba jo įsisavinimas, gretutinė liga arba uždegimas) bei vien tik fenotipiniais
kriterijais remiantis nustatomas NM sunkumo laipsnis [22].
Tarptautinis gairių sutarimo komitetas (angl. International Consensus Guideline Committee) pasiūlė NM pagal etiologiją skirstyti į tris diagnozes: su badavimu susijusi NM (lėtinė ilgalaikio badavimo būklė be uždegimo), su lėtinėmis uždegiminėmis ligomis susijusi NM (lėtinis lengvo ar vidutinio laipsnio uždegiminis procesas organizme), su ūmia liga ar trauma susijusi NM (organizmo kova su ūmiu sunkiu uždegiminiu procesu). Šiuo skirstymu siekiama atkreipti dėmesį į ligos ar traumos sukeltą uždegiminį organizmo atsaką, kuris gali paskatinti anoreksijos vystymąsi ir kūno sandaros pasikeitimus [23]. Uždegimas yra svarbus NM etiologinis veiksnys, todėl net ir antsvorį turintys, nutukę, bet sergantys sunkia ūmine liga ar patyrę traumą asmenys yra priskiriami NM rizikos grupei. Todėl jiems taip pat reikia taikyti mitybos terapiją atsižvelgiant į būklės sunkumą [13].
Maisto medžiagų vartojimas yra svarbiausias organizmo sveikatos šaltinis [24]. Netinkamas maisto medžiagų įsisavinimo ir eikvojimo balansas skatina ligų progresavimą [25]. Remiantis PSO duomenimis, NM vyresnio amžiaus žmonėms yra pagrindinis veiksnys, sukeliantis funkcinį sutrikimą, lemiantis dažnesnį hospitalizavimo atvejų skaičių bei mirtingumą. Jei NM nustatoma laiku, galimas grįžtamasis procesas, todėl labai svarbu pasirinkti tinkamą diagnostikos metodą ir patikimai įvertinti paciento būklę, kad būtų užkirstas kelias ligai progresuoti [24].
10.2 Nepakankamos mitybos diagnostika
NM ar jos rizikai nustatyti yra naudojamos patikros priemonės. Remiantis sistemine apžvalga, atlikta van Bokhorsto-de van der Schuereno ir kitų bendraautorių, yra mažiausiai 32 skirtingos mitybos rizikos vertinimo priemonės [26]. Patikros priemonės turi atitikti keletą kriterijų: jos turi būti lengvai naudojamos, greitos, ekonomiškos, standartizuotos, patvirtintos, jautrios ir specifiškos [27]. Patikra turėtų būti apibrėžta klinikiniu protokolu, nurodančiu, kokių veiksmų reikėtų imtis, jeigu būtų nustatyta NM ar jos rizika. Pacientų mitybą rekomenduojama įvertinti per 24-48 valandas nuo patekimo į stacionarą, vėliau kartoti patikras tęsiant gydymą, siekiant įvertinti jo efektyvumą [26]. Mitybos patikros vertinimui yra naudojami kintami parametrai: svorio kritimas, KMI, suvalgomo maisto kiekis ir ligos sunkumas [28].
ESPEN nepakankamos mitybos patikrai rekomenduoja naudoti šias tris anketas: Mitybos rizikos patikros skalę NRS 2002 (angl. Nutritional Risk Screening 2002), Universalią nepakankamos mitybos
14 patikros priemonę MUST (angl. Malnutrition Universal Screening Tool), Trumpąją mitybos vertinimo anketą MNA (angl. Mini Nutritional Assessment) [29].
Anketa NRS 2002 naudojama bet kokio amžiaus hospitalizuotų pacientų mitybos rizikai vertinti. Prieš patikrą pacientui yra užduodami keturi klausimai: Ar KMI < 20,5 kg/m2? Ar pacientui krito svoris per paskutinius 3 mėnesius? Ar sumažėjo suvalgomo maisto kiekis per paskutinę savaitę? Ar pacientas serga kritine liga? Jei bent į vieną klausimą pacientas atsako teigiamai, atliekama patikra, jei ne, po savaitės klausimai užduodami pakartotinai. Patikros metu vertinami statiniai ir dinaminiai parametrai (KMI, svorio kritimas, suvalgomo maisto kiekio sumažėjimas) bei ligos sunkumas. Kiekvienas parametras gali būti įvertintas balais nuo 0 iki 3. Papildomai pridedamas 1 balas, jei pacientas yra vyresnis nei 70 metų amžiaus. Jei anketos balų skaičius yra 3 ir daugiau, pacientas vertinamas kaip turintis NM arba NM riziką, jam indikuotina mitybos terapija. Naudojant šią anketą atlikta daug mokslinių tyrimų, įskaitant atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus. Tyrimai parodė, kad anketa yra labai patikima, ypač kai ją naudoja apmokytas personalas [30].
Anketa MUST daugiausia naudojama ambulatorinių pacientų mitybos būklei vertinti, tačiau taip pat gali būti naudojama stacionare bei kitose gydymo ir priežiūros įstaigose. Šioje anketoje vertinami trys parametrai: KMI, svorio kritimas per 3-6 mėnesius ir ligos sunkumas. Rizika pagal šią anketą vertinama kaip maža (0 balų), vidutinė (1 balas), didelė (2 ir daugiau balų) [27].
MNA yra viena dažniausiai naudojamų patikros priemonių geriatriniams pacietams, gydomiems ligoninėse arba slaugos namuose. Šia anketa galima atlikti ir NM patikrą, ir mitybos būklės įvertinimą. MNA anketoje naudojami įvairūs komponentai (apetito netekimas, pakitęs skonio ir kvapų jutimas, troškulio jutimo sumažėjimas, depresiškumas), galintys turėti įtakos mitybai. Taip pat anketoje vertinami antropometriniai matavimai, bendra paciento būklė, paties paciento įsivertinimas. MNA sudaro 18 klausimų. Pagal surinktų balų skaičių pacientai skirstomi į tris grupes: ≥ 24 balai − gera mityba, 17 − 23,5 – nepakankamos mitybos rizika, < 17 – nepakankama mityba [26, 31]. Remiantis MNA yra sukurta Trumposios mitybos vertinimo anketos sutrumpinta forma (MNA-SF), kuri taip pat plačiai naudojama klinikinėje praktikoje ir savo veiksmingumu prilygsta MNA.
MNA-SF sudaro 6 klausimai, pagal kuriuos ištirti žmonės yra skirstomi į tris kategorijas: normalios mitybos (12-14 balų), nepakankamos mitybos rizikos (8-11 balų), nepakankamos mitybos (0-7 balai). Pacientams, kurie tiriant MNA-SF anketa surinko mažiau kaip 11 balų, rekomenduojama atlikti papildomą vertinimą MNA anketa [16, 32].
GLIM asmens mitybos būklės vertinimui pasiūlė naudoti fenotipinius ir etiologinius
kriterijus. Fenotipiniai kriterijai yra svorio kritimas, KMI ir raumenų masės vertinimas. Etiologiniai kriterijai yra šie: suvalgomo maisto kiekio arba sutrikusio įsisavinimo nustatymas bei lėtinės arba ūminės uždegiminės ligos ir traumos. Norint diagnozuoti NM, reikia nustatyti bent po vieną fenotipinį ir etiologinį kriterijų [7, 28]. Tačiau NM stadija (jų yra dvi: 1-a stadija – vidutinė NM ir 2-a stadija – sunki
15 NM) nustatoma remiantis tik fenotipiniais kriterijais. Pirmą NM stadiją atitinka asmuo, turintis bent vieną iš šių kriterijų: kūno svorio sumažėjimas 5-10 procentų per šešis mėnesius arba 10-20 procentų per daugiau nei šešis mėnesius; 70 metų ir jaunesniems asmenims nustatomas mažesnis nei 20 kg/m2 KMI arba 70 metų ir vyresniems nustatomas mažesnis nei 22 kg/m2 KMI; nustatomas lengvas arba vidutinis raumenų masės trūkumas [33, 34].
Raumenų masės stoka gali būti nustatoma keliais patvirtintais metodais: dvigubos energijos absorptiometrija (angl. Dual Energy X-ray Absorptiometry (DXA)), bioelektriniu impedansu (BI), kompiuterinės tomografijos (KT) ir magnetinio rezonanso tyrimais (MRT). Antropometriniai matavimai yra šie: žasto vidurio ir blauzdos apimtis, taip pat jie gali būti naudojami raumenų masei įvertinti, ypač kai negalimos kitos priemonės. Rankų spaudimo jėgos (raumenų jėgos) matavimas dinamometru gali būti svarstytinas kaip papildomas matavimas vertinant raumenų masę [21].
Antroji NM stadija (sunki NM) nustatoma asmeniui, turinčiam bent vieną iš šių kriterijų: daugiau kaip 10 procentų nukritęs svoris per paskutinius šešis mėnesius arba daugiau kaip 20 procentų nukritęs svoris per daugiau nei šešis paskutinius mėnesius; 70 metų ir jaunesniems žmonėms KMI mažesnis nei 18,5 kg/m2, 70 metų ir vyresniems asmenims KMI mažesnis nei 20 kg/m2; nustatomas ryškus raumenų masės trūkumas [28, 34].
Kiekybiškai įvertinti, stebėti ir tirti išsamiau mitybos būklę galima remiantis kūno sudėties (struktūros) matavimais [27]. Kūno sudėtį apibūdina kūno sudedamosios dalys: riebalų masė, kūno masė be riebalų, raumenų masė ir kaulų mineralinė masė [35]. Kūno sudėties įvertinimas yra naudingas diagnozuojant sarkopeniją ir sarkopeninį nutukimą. Organizmo sudėties pokyčiai gali atsirasti dėl ligų, amžiaus, fizinio aktyvumo ir badavimo [36].
KMI skaičiavimas – nesudėtingas ir svarbus rodiklis. Jei nežinomas paciento ūgis, jį galima apskaičiuoti pagal blauzdos ilgio arba rankų ilgio (angl. demispan, arm span) formules. Europiečiams per mažas kūno svoris nustatomas, kai KMI yra mažiau 18,5 kg/m2. Tačiau vyresnio amžiaus žmonėms nepakankamas svoris nustatomas, kai KMI mažiau nei 22 kg/m2. Taigi, stebint šį parametrą galima vertinti paciento svorio pokyčius [37].
Kitas vertinamas parametras yra odos raukšlės storis. Odos raukšlės matavimas parodo organizmo riebalų atsargas, tad, norint įvertinti viso kūno riebalų atsargas, reikia matuoti odos raukšlę ties dvigalviu raumeniu, trigalviu raumeniu, po žemiausia menties vieta, virš abiejų klubakaulių. Šis metodas nėra patikimas pacientams, kurių organizme yra skysčių perteklius, taip pat jis neparodo greitai besivystančių mitybos būklės pasikeitimų [38].
BI yra paprastas, neinvazinis metodas, padedantis nustatyti organizme esančio vandens, riebalų ir raumenų masės santykį, šį tyrimą galima atlikti prie paciento lovos. Tačiau kūno sudėtį vertinti atliekant BI nerekomenduojama asmenims, turintiems didelį skysčių perteklių organizme arba su normos ribų neatitinkančiu KMI (< 16 kg/m2 arba > 34 kg/m2) [37].
16 DXA yra vertinamas kaip aukso standartas matuojant kūno sudėtį. DXA priklauso nuo radiologinio tankio analizės ir yra naudingas netiesioginis riebalų masės, kūno masės be riebalų ir kaulų mineralinio tankio matavimo metodas. Nepaisant gaunamos nedidelės apšvitos tyrimo metu, jis vis plačiau naudojamas klinikinėje praktikoje ir tyrimuose [39].
MRT ir KT tyrimais galima kiekybiškai įvertinti riebalų masę ir jų pasiskirstymą organizme, organizmo masę be riebalų ir skeleto raumenų masę. Skirtingai nei tiriant KT, MRT neskleidžia jonizuojančios spinduliuotės. Šie du metodai dėl jų riboto prieinamumo, kainos ir laiko sąnaudų atliekant tyrimą yra retai naudojami vertinant žmogaus kūno sudėtį [37, 40].
Dar vienas dydis, koreliuojantis su maža kūno ir raumenų mase, yra kreatinino kiekio indeksas (angl. Creatinine Height Index (CHI)). Jis yra jautrus ir patvirtintas rodiklis NM vertinti. Kreatinas yra metabolizuojamas į kreatininą ir išskiriamas stabilia norma, todėl kiekybiškai atspindi raumenų masę [41]. Kreatinino kiekio indeksas yra apskaičiuojamas taip: CHI (%) = išmatuotas paros šlapimo kreatininas × 100/ normalus paros kreatininas šlapime. Yra daugybė veiksnių, tokių kaip inkstų nepakankamumas, mėsos vartojimas, fizinis aktyvumas, karščiavimas, infekcija ir trauma, kurie gali turėti įtakos kreatinino išskyrimui į šlapimą. Šis metodas klinikinėje praktikoje naudojamas retai, nes surinkti paros šlapimą dažnai yra sudėtinga [27].
Laboratoriniai rodikliai, renkami įprastiniam klinikiniam būklės ištyrimui (raudonųjų kraujo ląstelių skaičius, lipidograma, gliukozė, elektrolitai, kepenų fermentai), gali suteikti naudingos informacijos apie paciento mitybos būklę (patvirtinti maistinių medžiagų trūkumą, suteikti informacijos apie NM etiologiją, stebėti mitybos terapijos naudą). Pacientams, sergantiems lėtiniu mitybos nepakankamumu, laboratoriniai rodikliai gali padėti nustatyti vitaminų (C, D, E, K, tiamino, B6, B12 ir folio rūgšties) bei mikromineralų (cinko, seleno ir geležies) trūkumą bei įvertinti vykdomos papildų terapijos efektyvumą. Nėra vieno rodiklio, galinčio tiesiogiai įvertinti paciento mitybos būklę ar mitybos terapijos naudą, tačiau jie gali būti naudojami kaip papildomos mitybos būklę vertinančios priemonės [38]. Nustačius NM ar jos riziką, kitas žingsnis yra būklės etiologijos nustatymas ir gydymo plano sudarymas bei pritaikymas [24].
10.3 Nepakankamos mitybos gydymas
ESPEN išleido apibendrintas rekomendacijas apie NM nustatymo ir ją sukėlusių priežasčių šalinimo metodus [42]. Nustačius NM ar jos riziką pirmiausia reikia išsiaiškinti priežastį, nes nuo to priklauso tolimesnis paciento gydymas ir mitybos terapija. Gydant geriatrinius pacientus siekiama labiau atkreipti dėmesį į pacientų funkcijos ir gyvenimo kokybės išsaugojimą bei gerinimą [15]. Pagrindinis NM korekcijos ir prevencijos principas yra pakankamo energijos, baltymų, maisto medžiagų ir skysčių
17 kiekio gavimo užtikrinimas.Pakankamas energijos ir maistinių medžiagų gavimas gali būti užtikrintas įvairiais metodais, bet pirmenybė teikiama pagalbai valgant, jei ji reikalinga. Taip pat svarbu atsižvelgti į tai, kad vyresnio amžiaus žmonės serga keletu ligų ir joms gydyti vartoja daug medikamentų. Medikamentinis ligų gydymas yra svarbus, tačiau reikia atkreipti dėmesį į vaistų šalutinius poveikius ir neskirti medikamentų, kurie mažina apetitą, blogina kvapų ir skonio jutimą, veikia seilių išsiskyrimą bei blogina pažintines funkcijas [42]. Gerinant pacientų mitybą rekomenduojama į šią problemą žvelgti kompleksiškai ir įtraukti šeimos narius ir įvairių sričių specialistus: gydytojus dietologus, slaugytojus, dietistus, gydytojus odontologus, logoterapeutus, medicinos psichologus ir gydytojus psichiatrus. Komandinis darbas yra vertinamas kaip mitybos terapijos sėkmės veiksnys [43].
Atliktose sisteminėse apžvalgose įvardijama, kad be pagalbos valgymo metu geriatriniams pacientams taip pat svarbi maloni valgymo aplinka, ji turi būti kuo panašesnė į namų aplinką. Mokslininkų teigimu, svarbu paskatinti vyresnio amžiaus žmones valgyti grupelėmis, nes tai padidina individualų suvalgomo maisto kiekį ir pagerina gyvenimo kokybę [44]. Maisto ir užkandžių tarp pagrindinių maitinimų prieinamumo gerinimas, ypač tiems asmenims, kurių judrumas yra sutrikęs, gali pagerinti mitybos būklę. Mitybos būklę gali pagerinti pagalba perkant maisto produktus ir gaminant maistą, pagalba atidarant maisto produktų pakuotes ar palydint į valgyklą [42]. Nustatyta, kad maitinimuisi teigiamos įtakos turi medicinos personalo ir pacientų mokymas apie mitybos problemas ir jų identifikavimą. Pasaulyje yra rengiamos tiek individualios konultacijos, tiek grupiniai mokymai [45]. Kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į jo poreikius, gydytojas dietologas ar gydytojas geriatras sudaro individualius mitybos terapijos planus ir vertina progresą. Sudėtingiau mitybos terapijos vykdymą ir efektyvumą stebėti žmonių, kurie gyvena vieni savo namuose. Juos stebėti ir vertinti gali pirminės sveikatos priežiūros specialistai (šeimos gydytojai, bendruomenės slaugytojos) [28].
Pagerinti paciento mitybos būklę galima pakeičiant maisto sudėtį, formą, kvapą, skonį, konsistenciją pagal asmens fiziologinių funkcijų sutrikimus ir individualius asmens norus. Padidinti maisto kaloringumą ir maistinių medžiagų kiekį maiste galima papildomai jų pridedant. Teigiama, kad papildomas maisto ingredientų (sviesto, kiaušinių, grietinėlės, aliejaus) ar maisto medžiagų (maltodekstrino, baltymų miltelių) pridėjimas padidina suvalgomų kalorijų ir maistinių medžiagų kiekį maiste, bet nepakeičia porcijos dydžio [15]. Maisto tekstūros pakeitimas (pvz., sumalimas smulkiai arba stambiai, sutrynimas iki piure) yra naudingas tiems, kuriems NM išsivystė dėl kramtymo arba rijimo sutrikimo [46]. ESPEN sukūrė gaires, pagal kurias pacientams, kuriems nustatyta NM rizika arba NM, turi būti pasiūlyti geriamieji maisto papildai (angl. Oral Nutritional Supplements (ONS)) [42]. Papilduose yra tiek mikro-, tiek makro- maistinių medžiagų, patiekiamų skysta forma. Taip pat jie gali būti pusiau skysti arba miltelių pavidalo bei skirtingų skonių ir dedami į maistą ar gėrimus. Ekspertų nuomone, su papildais pacientas minimaliai turi gauti 400 kilokalorijų ir 30 gramų baltymų per dieną.
18 Trumpiausias papildų vartojimo laikas turėtų būti ne trumpesnis kaip vienas mėnuo, po to asmens mitybos būklė turėtų būti vertinama pakartotinai [15].
Pacientams, kuriems maitinimasis negali būti užtikrintas valgant natūraliu būdu, per burną, jį galima užtikrinti enterine mityba, dažniausiai nazogastrinio vamzdelio, gastrostomos pagalba arba parenterine mityba per centrinę arba periferinę veną [42]. Invaziniai maitinimo būdai gali būti skiriami tik tiems pacientams, kurie kitu būdu (per burną, per gastrostomą) negali užtikrinti savo mitybos poreikio [47].
Nediagnozuota ir negydyta NM progresuoja ir sukelia organizmui pavojingą būklę (sarkopeniją, senatvinio silpnumo sindromą). NM blogina sveikatos būklę, sukelia neįgalumą, ilgina hospitalizacijos trukmę, didina mirtingumą. Todėl labai svarbu laiku pastebėti ir užkirsti kelią NM progresavimui [28].
19
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas. Tyrimas planuotas ir atliktas VšĮ Kauno klinikinės ligoninės (KKL) Geriatrijos skyriuje.
Tyrimo objektas ‒ geriatriniai pacientai.
Tiriamųjų atranka. Gavus bioetikos centro leidimą tyrimas buvo vykdomas VšĮ KKL Geriatrijos skyriuje nuo 2019 m. kovo mėn. iki 2019 m. gegužės mėn. Pacientai buvo tiriami tris mėnesius po dvi savaites. Skyriuje vidutiniškai per mėnesį gydoma apie 120 pacientų, todėl, apskaičiavus imties dydį pagal formulę n = 1/(Δ2 +1/N), kur n – atvejų skaičius atrankinėje grupėje, N – generalinė aibė (360), Δ – paklaidos dydis (0,05), į tyrimą buvo numatyta įtraukti 189 pacientus.
Pacientai tyrimui buvo atrenkami pagal šiuos kriterijus: skyriuje besigydantys pacientai, raštu sutikę dalyvauti tyrime. Neįtraukimo kriterijai: sutrikusi sąmonė, ryškūs kvėpavimo ir širdies nepakankamumo požymiai, apsunkintas bendravimas ir kliniškai patvirtinta ryški demencija.
Atlikus tyrimą imtį sudarė 111 pacientų. 75 pacientai neįtraukti dėl sunkios būklės ar negebėjimo atsakyti į anketų klausimus.
Tyrimo metodai. Pacientų NM patikrai buvo naudojamos šios Lietuvoje taikomos anketos: Trumpoji mitybos anketa MNA (angl. Mini Nutritional Assessment), Sutrumpinta trumpoji mitybos anketa MNA-SF (angl. Mini Nutritional Assessment Short Form) ir Mitybos rizikos patikros skalė NRS 2002 (angl. Nutritional Risk Screening 2002).
MNA sudaro 18 klausimų. Pagal surinktų balų skaičių pacientai skirstoma į tris grupes: ≥ 24 balai − gera mityba, 17 − 23,5 – nepakankamos mitybos rizika, < 17 – nepakankama mityba [25, 30]. MNA-SF anketą sudaro 6 klausimai, pagal kuriuos ištirti žmonės yra suskirstomi į tris kategorijas: normalios mitybos (12-14 balų), nepakankamos mitybos rizikos (8-11 balų), nepakankamos mitybos (0-7 balai) [31, 32].
Patikros anketa NRS 2002 metu buvo vertinami statiniai ir dinaminiai parametrai (KMI, svorio kritimas, suvalgomo maisto kiekio sumažėjimas) bei ligos sunkumas. Kiekvienas parametras gali būti įvertintas balais nuo 0 iki 3. Papildomai pridedamas 1 balas, jei pacientas yra vyresnis nei 70 metų amžiaus. Jei anketos balų skaičius yra 3 ir daugiau balų, pacientas vertinamas kaip turintis NM arba NM riziką [30].
Nepakankama mityba buvo nustatoma remiantis GLIM fenotipiniais ir etiologiniais NM diagnostiniais kriterijais (laikomais aukso standartu). Norint diagnozuoti NM, reikia nustatyti bent po vieną fenotipinį ir etiologinį kriterijų.
Fenotipiniams kriterijams priskiriama svorio, KMI ir raumenų masės vertinimas. Pagrindiniai fenotipiniai kriterijai, kurie buvo vertinami šio tyrimo metu, yra svorio kritimas ir KMI. Etiologiniai kriterijai diagnozuojant NM yra suvalgomo maisto kiekio arba sutrikusio įsisavinimo
20 nustatymas bei lėtinės arba ūminės uždegiminės ligos ir traumos. Pagrindiniai etiologiniai kriterijai, kurie buvo vertinami atliekant šį tyrimą: sumažėjęs maisto suvartojimas ir uždegiminis procesas (ūmi liga, trauma arba lėtinė uždegiminė liga).
NM sunkumo stadija nustatoma remiantis tik fenotipiniais kriterijais:
• Pirmą NM stadiją ( vidutinė NM) atitinka asmuo, turintis bent vieną iš šių kriterijų: kūno svorio sumažėjimas 5-10 procentų per šešis mėnesius arba 10-20 procentų per daugiau nei šešis mėnesius; 70 metų ir jaunesniems asmenims nustatomas mažesnis nei 20 kg/m2 KMI arba 70 metų ir vyresniems nustatomas mažesnis nei 22 kg/m2 KMI; nustatomas lengvas arba vidutinis raumenų masės trūkumas.
• Antroji NM stadija (sunki NM) nustatoma asmeniui, turinčiam bent vieną iš šių kriterijų: daugiau kaip 10 procentų nukritęs svoris per paskutinius šešis mėnesius arba daugiau, daugiau kaip 20 procentų nukritęs svoris per daugiau nei šešis paskutinius mėnesius; 70 metų ir jaunesniems žmonėms KMI mažesnis nei 18,5 kg/m2, 70 metų ir vyresniems asmenims KMI mažesnis nei 20 kg/m2; ryškus raumenų masės trūkumas [7, 28, 32, 33].
Geriatrinių pacientų fizinis pajėgumas buvo vertinamas matuojant eisenos greitį ir raumenų jėgą. Eisenos greitis buvo matuojamas paprašius tiriamųjų nueiti 4 metrus (4 m takas yra pažymėtas skyriaus koridoriuje) įprastu tempu, tyrėjui tuo metu chronometru fiksuojant laiką. Normaliu eisenos greičiu laikytas greitis, didesnis nei 0,8 m/s. Eisenos greitis yra priskiriamas vienam iš trijų sarkopenijos diagnostikos kriterijų, taip pat jis gali būti naudojamas kaip testas, padedantis įvertinti geriatrinių pacientų griuvimų riziką [24, 48].
Raumenų jėgos matavimui naudotas hidraulinis Jamar tipo dinamometras. Raumenų jėga matuota po 3 kartus abiem rankomis, rankas laikant sulenktas 900 kampu, neutralioje padėtyje. Tyrimui naudotas geriausias rezultatas. Pacientams, kuriems nebuvo galima atlikti raumenų jėgos matavimo abiem rankomis, matavimas buvo atliekamas 3 kartus dominuojančia ranka, fiksuojant didžiausią rezultatą. Dinamometru išmatavus rankų spaudimo jėgą ji laikoma norma moterims didesnė nei 20 kg, o vyrams didesnė nei 30 kg. Rankų raumenų jėga yra dar vienas šiame darbe vertintas sarkopenijos diagnostikos kriterijus. Tačiau rankų raumenų jėga gali būti naudojama ir vertinant pacientų fizinį pajėgumą.
Šiame darbe buvo naudojami du iš trijų sarkopenijos diagnostikos kriterijų, kurių nepakanka, kad būtų galima įvertinti, ar pacientas serga sarkopenija. Sarkopenijos pagrindinis diagnostikos kriterijus yra sumažėjusi raumenų masė, kuri įvertinama DXA, KT ir MRT tyrimais. Nustačius vieną pagrindinį sarkopenijos diagnostikos kriterijų ir vieną iš dviejų šalutinių kriterijų (maža raumenų jėga, mažas fizinis pajėgumas), sarkopenijos diagnozė yra patvirtinama. Nustačius mažą fizinį pajėgumą matuojant eisenos greitį ar mažą raumenų masę matuojant raumenų jėgą dinamometru, sarkopeniją galima tik įtarti, tačiau jos patvirtinimui reikalingi išsamesni tyrimai [24, 49].
21 Duomenų analizės metodai. Tyrimo duomenų statistinė analizė atlikta naudojant SPSS 24.0 ir Excel 2016 programas. Nagrinėtų požymių pasiskirstymui tyrimo imtyje taikyta aprašomoji duomenų statistika. Kiekybinių duomenų, kurie buvo pasiskirstę pagal Gauso dėsnį, dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinių reikšmių palyginimui naudotas Stjudento t-testas. Duomenų, kurie netenkino normaliojo skirstinio sąlygų, reikšmės dviejose nepriklausomose imtyse lygintos taikant neparametrinį Mano-Vitnio kriterijų. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomybei vertinti naudotas chi-kvadrato (χ2) kriterijus. Požymis laikytas statistiškai reikšmingu, kai p < 0,05.
22
12. REZULTATAI
Iš viso analizuoti 111 pacientų duomenys: 75 (67,6 proc.) moterų ir 36 (32,4 proc.) vyrų. Tiriamųjų amžiaus vidurkis − 81,3 ± 7,3 m. (ribos 61-100 m.). Moterų amžiaus vidurkis buvo didesnis nei vyrų − 82,2 ± 6,2 m. (ribos 65-100 m.), atitinkamai vyrų − 79,3 ± 8,8 m. (ribos 31-99) (p = 0,044). Tiriamųjų amžiaus vidurkiai pateikiami 1 paveiksle.
1 pav. Tiriamųjų amžiaus vidurkiai
Naudojantis trimis patikros anketomis MNA, MNA-SF ir NRS 2002 buvo apklausti visi tiriamieji, tačiau ne visų pacientų anketų duomenys buvo įtraukti į analizę. Trūko duomenų pildant MNA anketą: nežinomas svoris ir ribotos galimybės pasverti tiriamuosius. Buvo vertinamos 103 MNA anketos. Anketos balų vidurkis 21,8 ± 3,9 (ribos 10,5-29,5). MNA anketa nepakankama mityba bei nepakankamos mitybos rizika nustatyta atitinkamai 8,7 proc. (n=9) ir 61,20 proc. (n=63) tiriamųjų.
Buvo vertinamos 111 MNA-SF anketų. MNA-SF balų vidurkis − 9,8 ± 2,9 (ribos 3-14). MNA-SF anketa NM nustatyta 25,50 proc. (n= 25), o NM rizika nustatyta 46,9 proc. (n=52). MNA ir MNA-SF anketomis reikšmingo vidurkių skirtumo tarp lyčių nenustatyta (p > 0,05). Tiriamųjų mitybos būklės, nustatytos MNA ir MNA-SF anketomis, pasiskirstymas pateikiamas 2 paveiksle.
23
2 pav. Tiriamųjų mitybos būklės, nustatytos MNA ir MNA-SF anketomis, pasiskirstymas
Buvo vertinamos 111 NRS 2002 anketų. NRS 2002 balų vidurkis − 2,5 ± 0,7 (ribos 1-4). Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp vyrų ir moterų balų vidurkio − moterų balų vidurkis buvo didesnis nei vyrų, atitinkamai 2,6 ± 0,7 ir 2,3 ± 0,6 (p = 0,035). NRS 2002 anketa ≥ 3 balų surinko 46,8 proc. (n=52) pacientų, todėl galima teigti, kad šiam skaičiui tiriamųjų yra tikėtinas mitybos nepakankamumas. Mažiau 3 balų surinko 53,2 proc. (n=59) tiriamųjų – mitybos nepakankamumo šiuo metu nėra, jų mitybos būklę reikia vertinti kas savaitę. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp lyčių: 53,3 proc. (n=40) moterų ir 33,3 proc. (n=12) vyrų surinko ≥ 3 balų, o < 3 balus surinko 46,7 proc. (n=35) moterų ir 66,7 proc. (n=24) vyrų (p = 0,049). Tiriamųjų mitybos būklės palyginimas pateikiamas 3 paveiksle. 8.70% 61.20% 30.10% 22.50% 46,90% 30.60% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00%
NM NM rizika Gera mitybos būklė
24
3 pav. Tiriamųjų mitybos būklės, vertintos NRS 2002 anketa, palyginimas
Į NM vertinimą remiantis fenotipiniais ir etiologiniais kriterijais įtraukti 105 pacientai. 1 stadija (vidutinė NM) nustatyta 20,0 proc. (n=21) tiriamųjų, 2 stadija (sunki NM) – 11,4 proc. (n=12) apklaustųjų. NM sunkumo laipsnių pasiskirstymas pagal lytį statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05). Tiriamųjų mitybos būklės įvertinimas remiantis GLIM kriterijais pateiktas 4 paveiksle.
4 pav. Tiriamųjų mitybos būklės įvertinimas remiantis fenotipiniais ir etiologiniais kriterijais
46.80% 53.20% 33,30%* 66.70%* 53,30%* 46.70%* 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% ≥ 3 balai < 3 balai
*p = 0,049 Iš viso Vyrai Moterys
20.00% 11.40% 68.60% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00%
1 stadija (vidutinė NM) 2 stadija (sunki NM) Gera mitybos būklė
25 Tyrimo metu pacientų fiziniam pajėgumui įvertinti buvo naudojami rankų jėgos matavimas dinamometru ir eisenos greičio vertinimas. Eisenos greitis įvertintas 79 tiriamiesiems, vidurkis − 0,67 ± 0,25 m/s. Moterų eisenos greičio vidurkis 0,61 ± 0,24 m/s, vyrų 0,78 ± 0,24 m/s (p = 0,003).
30,4 proc. (n=24) tiriamųjų nustatytas normalus eisenos greitis, 69,6 proc. (n=55) − per mažas. 28,8 proc. (n=32) pacientų vertinti fizinį pajėgumą matuojant eisenos greitį nebuvo galima. Eisenos greičio nebuvo galima fiksuoti dėl blogos pacientų fizinės būklės, dėl griuvimų rizikos ar jų pačių atsisakymo atlikti testą.
Nustatytas rankų raumenų jėgos vidurkis − 19,4 ± 8,1 kg. Nustatytas statistiškai reikšmingas rankų raumenų jėgos skirtumas tarp lyčių: moterų rankų raumenų jėgos vidurkis buvo 16,3 ± 5,7 kg, vyrų − 25,8 ± 8,7 kg (p < 0,001). Normali rankų raumenų jėga nustatyta 30,0 proc. (n=33) pacientų, per maža – 70,0 proc. (n=77). Rezultatų pasiskirstymas pateikiamas 5 paveiksle.
5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal fizinį pajėgumą
Palyginus rankų raumenų jėgos sąsajas su mitybos būkle, įvertinta MNA anketa, nustatyta, kad rankų raumenų jėgos stiprumas priklauso nuo tiriamųjų mitybos būklės. Per maža rankų raumenų jėga buvo nustatoma dažniau NM ar NM riziką turintiems pacientams nei esantiems geros mitybos būklės (p = 0,049). Rezultatai pateikti 1-oje lentelėje.
30.00% 70.00% 30.40% 69.60% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00%
Normlus(i) Per mažas (a)
26
1 lentelė. Tiriamųjų rankų raumenų jėgos ir mitybos būklės, nustatytos MNA anketa, palyginimas
Rankų raumenų jėga Viso
(n)
Normali Per maža
MNA Gera mitybos būklė 15 16 31
NM rizika 15 47 62
NM 2 7 9
Viso (n) 32 70 102
n-tiriamųjų skaičius, p = 0,049
Įvertinus rankų raumenų jėgos sąsajas su mitybos būkle, nustatyta kitomis patikros priemonėmis (MNA-SF, NRS 2002 bei GLIM kriterijais), statistiškai reikšmingo ryšio nenustatyta (p > 0,05).
Palyginus eisenos greičio sąsajas su pacientų mitybos būkle, įvertinta visomis naudotomis patikros priemonėmis (MNA, MNA-SF, NRS 2002 bei GLIM kriterijais), statistiškai reikšmingo ryšio taip pat nenustatyta (p > 0,05).
Šiame darbe buvo panaudotos keturios mitybos būklės vertinimo priemonės, todėl norėta palyginti, ar nustatytų NM ar NM rizikos atvejų skaičius sutapo vertinant skirtingomis priemonėmis. Remiantis tyrimo rezultatais, nustatyti mitybos būklės įvertinimo skirtumai naudojant įvairias NM patikros ir nustatymo priemones (anketas MNA, MNA-SF ir NRS 2002 bei fenotipinius ir etiologinius kriterijus) (p < 0,05).
Gera mitybos būklė įvertinta anketomis MNA ir MNA-SF 23 pacientams − duomenys sutapo 67,6 proc. atvejų. Nepakankamos mitybos rizika įvertinta abiem anketomis 41 pacientui, duomenys sutapo 78,8 proc. atvejų. Nepakankama mityba įvertinta abiejomis anketomis 8 pacientams, duomenys sutapo 32 proc. atvejų. Duomenys pateikti 2-oje lentelėje.
2 lentelė. Tiriamųjų mitybos būklės įvertinimas anketomis MNA ir MNA-SF
MNA Viso (n) Gera mitybos būklė NM rizika NM Nepakanka duomenų MNA-SF Gera mitybos būklė 23 11 0 0 34 NM rizika 8 41 1 2 52 NM 0 11 8 6 25 Viso (n) 31 63 9 8 111 n-tiriamųjų skaičius, p < 0,001
27 Vertinant MNA ir NRS 2002 anketų duomenis nustatyta, kad tiriamųjų mitybos būklę vertinant NRS 2002 anketa nepakankamos mitybos rizika nustatyta 46,8 proc. visų pacientų (n=52), MNA anketa NM rizika ir NM nustatyta 43 pacientams iš tirtų 52 NRS 2002 anketa – mitybos būklės patikros duomenys sutapo 82,7 proc. atvejų.
Atliekant mitybos būklės patikrą NRS 2002 anketa NM rizikos neturėjo 53,2 proc. (n=59) tiriamųjų, tačiau net 29 pacientams iš 59 MNA anketa nustatyta NM rizika ir NM – duomenys nesutapo 49,2 proc. atvejų. Rezultatai pateikti 3-oje lentelėje.
3 lentelė. Tiriamųjų mitybos būklės įvertinimas anketomis MNA ir NRS 2002
MNA Viso n Gera mitybos būklė NM rizika NM Nepakanka duomenų NRS 2002 ≥ 3 balai 4 35 8 5 52 < 3 balai 27 28 1 3 59 Viso (n) 31 63 9 8 111 n-tiriamųjų skaičius, p < 0,001
Vertinant MNA-SF ir NRS 2002 anketų duomenis buvo ištirta, kad tiriamųjų mitybos būklę vertinant anketa MNA-SF, NM ir NM rizika nustatyta 48 pacientams iš 52 tiriamųjų, kuriems mitybos būklę vertinant NRS 2002 nustatyta NM rizika – mitybos būklės patikros duomenys sutapo 92,3 proc. atvejų.
Naudojant anketą NRS 2002 nustatyta, kad į NM rizikos grupę nepateko 53,2 proc. (n=59) tiriamųjų, tačiau net 29 pacientams iš 59 anketa MNA-SF nustatyta NM rizika ir NM – duomenys nesutapo 49,2 proc. atvejų. Rezultatai pateikti 4-oje lentelėje.
4 lentelė. Tiriamųjų mitybos būklės įvertinimas anketomis MNA-SF ir NRS 2002
NRS 2002 Viso (n) ≥ 3 balai < 3 balai MNA-SF Gera mitybos būklė 4 30 34 NM rizika 25 27 52 NM 23 2 25 Viso (n) 52 59 111 n-tiriamųjų skaičius, p < 0,001
Remiantis GLIM kriterijais NM nustatyta 29,7 proc. tiriamųjų (n=33), vyravo 1-a NM stadija – 63,6 proc. Tiriamųjų mitybos būklę vertinant MNA anketa NM ir NM rizika nustatyta 64,9 proc. tiriamųjų (n=72).
28 Beveik visiems tiriamiesiems (n=32), kuriems remiantis fenotipiniais ir etiologiniais kriterijais nustatyta NM (1 ir 2 stadijos) (n=33), NM ir jos rizika nustatyta ir mitybos būklę vertinant MNA anketa – duomenys sutapo 96,7 proc. atvejų.
Taip pat nustatyta, kad net 55,5 proc. (n=40) tiriamųjų, kuriems NM nebuvo patvirtinta remiantis GLIM kriterijais, mitybos būklę vertinant MNA anketa buvo nustatyta NM ir NM rizika. Duomenys pateikti 5-oje lentelėje.
5 lentelė. Tiriamųjų mitybos būklės vertinimas nepakankamos mitybos fenotipiniais ir etiologiniais kriterijais ir MNA anketa
MNA Viso (n) Gera mitybos būklė NM rizika NM Nepakanka duomenų NM laipsnis pagal fenotipinius ir etiologinius kriterijus Vidutinė NM (1 stadija) 1 18 2 0 21 Sunki NM (2 stadija) 0 6 6 0 12 NM nenustatyta 30 39 1 2 72 Nepakanka duomenų 0 0 0 6 6 Viso (n) 31 63 9 8 111 n-tiriamųjų skaičius, p < 0,001
Tiriamųjų mitybos būklę vertinant MNA-SF anketa NM ir NM rizika patvirtinta 69,4 proc. tiriamųjų (n=77). Nustatyta, kad beveik visiems tiriamiesiems (n=32), kuriems remiantis fenotipiniais ir etiologiniais kriterijais patvirtinta NM (1 ir 2 stadijos) (n=33), NM ir jos rizika nustatyta ir mitybos būklę vertinant MNA-SF anketa – duomenys sutapo 96,7 proc. atvejų.
Taip pat nustatyta, kad net 54,2 proc. (n=39) tiriamųjų, kuriems NM nebuvo patvirtinta remiantis GLIM kriterijais, mitybos būklę vertinant MNA-SF anketa buvo nustatyta NM ir NM rizika. Gauti duomenys pateikiami 6-oje lentelėje.
29
6 lentelė. Tiriamųjų mitybos būklės vertinimas nepakankamos mitybos fenotipiniais ir etiologiniais kriterijais ir MNA-SF anketa
MNA-SF Viso (n) Gera mitybos būklė NM rizika NM NM laipsnis pagal fenotipinius ir etiologinius kriterijus Vidutinė NM (1 stadija) 1 12 8 21 Sunki NM (2 stadija) 0 3 9 12 NM nenustatyta 33 35 4 72 Nepakanka duomenų 0 2 4 6 Viso (n) 34 52 25 111 n-tiriamųjų skaičius, p < 0,001
Didžioji dalis pacientų – 53,8 proc. (n=28), NRS 2002 anketa surinkę ≥ 3 balų pagal fenotipinius ir etiologinius kriterijus buvo įvertinti kaip pacientai, kuriems nustatyta NM.
Net 86,4 proc. (n=51) tiriamųjų, kurie NRS 2002 anketa surinko < 3 balų, t. y., neturėjo NM rizikos, pagal fenotipinius ir etiologinius kriterijus NM taip pat nenustatyta. Duomenys pateikiami 7-oje lentelėje.
NM pagal fenotipinius ir etiologinius kriterijus Viso (n) Vidutinė NM (1 stadija) Sunki NM (2 stadija) NM nenustatyta Nepakanka duomenų NRS 2002 ≥ 3 balai 18 10 21 3 52 < 3 balai 3 2 51 3 59 Viso (n) 21 12 72 6 111 n-tiriamųjų skaičius, p < 0,001
Tyrime buvo nustatytas trijų patikros anketų (MNA, MNA-SF ir NRS 2002) jautrumas, specifiškumas ir produktyvumas. Jie nustatyti pagal formules (jautrumas = a/ (a + c), specifiškumas = d / (b + d), produktyvumas = (a + d)/ (a + b + c + d)) , kurių paaiškinimas pateiktas 8-oje lentelėje, kaip aukso standartą imant GLIM suformuluotais fenotipiniais ir etiologiniais kriterijais remiantis nustatytą NM.
7 lentelė. Tiriamųjų mitybos būklės vertinimas nepakankamos mitybos fenotipiniais ir etiologiniais kriterijais ir NRS 2002 anketa
30
8 lentelė. Jautrumo, specifiškumo ir produktyvumo formulių raidinių reikšmių paaiškinimas
GLIM fenotipiniais ir etiologiniais kriterijais nustatyta NM (+) (n=33) GLIM fenotipiniais ir etiologiniais kriterijais NM nenustatyta (–) (n=72) Anketa + a b - c d
Jautriausios anketos, lyginant su GLIM sudarytais fenotipiniais ir etiologiniais kriterijais (laikoma aukso standartu) nustatytą NM, yra anketos MNA ir MNA-SF. Jų jautrumai siekia 97 proc. Tačiau specifiškausia anketa šio tyrimo metu buvo NRS 2002, specifiškumas − 71 proc. Didžiausias produktyvumas nustatytas MNA ir NRS 2002 anketų, atitinkamai 79 ir 71 proc. Gauti rezultatai pateikiami 9-oje lentelėje.
9 lentelė. MNA, MNA-SF, NRS 2002 anketos jautrumas, specifiškumas ir produktyvumas
Anketa Rodiklis
MNA MNA-SF NRS 2002
Jautrumas 97 proc. 97 proc. 85 proc.
Specifiškumas 42 proc. 46 proc. 71 proc.
Produktyvumas 79 proc. 62 proc. 75 proc.
Taigi, šiame tyrime buvo ištirta 111 pacientų: 75 (67,6 proc.) moterų ir 36 (32,4 proc.) vyrų, tiriamųjų amžiaus vidurkis − 81,3 ± 7,3 m. MNA anketa NM bei NM rizika nustatyta atitinkamai 8,7 proc. ir 61,20 proc. tiriamųjų, MNA anketos balų vidurkis − 21,8 ± 3,9. MNA-SF anketa NM nustatyta 25,50 proc., o NM rizika nustatyta 46,90 proc., anketos balų vidurkis 9,8 ± 2,9. NRS 2002 anketa NM nustatyta 46,8 proc. pacientų, šios anketos balų vidurkis − 2,5 ± 0,7. Vidutinė NM fenotipiniais ir etiologiniais diagnostikos kriterijais nustatyta 20,0 proc. tiriamųjų, sunki NM – 11,4 proc. tiriamųjų. Per maža rankų raumenų jėga nustatyta 70,0 proc. pacientų, jėgos vidurkis − 19,4 ± 8,1 kg, moterų rankų jėga buvo mažesnė nei vyrų. 69,6 proc. tiriamųjų nustatytas per mažas eisenos greitis, greičio vidurkis − 0,67 ± 0,25 m/s, moterų eisenos greičio vidurkis buvo mažesnis nei vyrų. Sąsaja tarp rankų raumenų jėgos ir mitybos būklės nenustatyta (p > 0,05). Nustatytas MNA ir MNA-SF anketų jautrumas buvo 97 proc., specifiškumas − 42 ir 46 proc., NRS 2002 anketos jautrumas 85 proc., specifiškumas – 71 proc.
31
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu, siekiant išsiaiškinti NM ir jos rizikos paplitimą, buvo naudojamos keturios mitybos būklės įvertinimo priemonės: trys patikros anketos − Trumpoji mitybos anketa (MNA), Sutrumpinta Trumposios mitybos anketos versija (MNA-SF), Mitybos rizikos patikros skalė (NRS 2002) ir GLIM sudaryti NM fenotipiniai ir etiologiniai diagnostikos kriterijai. Visomis naudotomis priemonėmis buvo nustatytas skirtingas NM paplitimas.
NM paplitimas taip pat skirtingas įvairiose šalyse, daugiausia todėl, kad yra naudojamos skirtingos patikros priemonės, tyrimui pasirenkamos skirtingos demografinės grupės [8].
Šiame tyrime NM paplitimas, nustatytas naudojant MNA anketą, yra tik 8,1 procentai. Kitose šalyse skirtingų autorių atliktų tyrimų duomenimis NM, nustatytos MNA anketa, paplitimas varijuoja: Turkijoje 25 proc., Irane 10,3 proc., Belgijoje 33 proc., Šveicarijoje 33 proc., Prancūzijoje 12 proc. [3, 5, 50, 51]. Šiame tyrime naudojant NRS 2002 patikros priemonę nustatyta, kad NM riziką turi 46,8 proc. pacientų. Analizuotos literatūros duomenimis, tikėtinas mitybos nepakankamumas, naudojant šią anketą, nustatytas 34 proc. tiriamųjų Šveicarijoje ir 38 proc. pacientų Kinijoje [3].
Šiame tyrime, remiantis GLIM pasiūlytais fenotipiniais ir etiologiniais NM diagnostikos kriterijais, 1 NM stadija nustatyta 18,9 proc., o 2 NM stadija − 10,8 proc. tiriamųjų, viso – 29,7 proc. Kitų šalių autorių atliktų tyrimų duomenimis, remiantis fenotipiniais ir etiologiniais kriterijais, NM nustatyta 10,3 - 20 proc. Kinijoje, 24,6 proc. Škotijoje, 21 proc. Malaizijoje, 18 proc. Azijoje [3, 11, 33, 52].
Šio tyrimo metu pagal MNA-SF anketą NM nustatyta 22,5 proc. pacientų. Edinburge atlikto vyresnio amžiaus žmonių NM tyrimo rezultatai naudojant šią anketą − NM paplitimas 28 proc., kituose gi tyrimuose: Pietų Afrikoje 5,5 proc., Naujojoje Zelandijoje 26,9 proc., Japonijoje 4,3 proc. [9, 32, 53, 54]. Mitybos vertinimo anketos dažnai padeda nustatyti kliniškai reikšmingą NM ar NM riziką, tačiau tam, kad diagnostika būtų dar tikslesnė, pravartu kartu vertinti ir kraujo rodiklius, kūno sandaros pokyčius ir bendrą paciento klinikinę būklę [14]. Visos šios priemonės padeda anksti nustatyti NM ir užkirsti kelią tolimesniam progresavimui, taip pagerinant paciento gyvenimo kokybę, padidinant savarankiškumą, sumažinant hospitalizavimų skaičių ir trukmę bei pailginant išgyvenamumą [55].
Fiziniam geriatrinių pacientų pajėgumui vertinti buvo naudoti šie funkciniai testai: eisenos greičio ir raumenų jėgos (rankos spaudimo) matavimai. Per mažas eisenos greitis nustatytas 49,5 proc. tiriamųjų. Net 28,8 proc. pacientų testas nebuvo atliktas dažniausiai dėl blogos jų funkcinės būklės. Per maža rankų raumenų jėga tyrimo metu buvo nustatyta 69,4 proc. pacientų. Šio tyrimo metu nustatyti eisenos greičio ir rankų raumenų jėgos vidurkiai buvo atitinkamai 0,67 ± 0,25 m/s ir 9,4 ± 8,1 kg. Galima palyginti su kitų šalių atliktų tyrimų vidurkiais: Kinijoje nustatyti šie sarkopenija nesergančiųjų eisenos greičio ir rankų raumenų jėgos vidurkiai: 1,12 ± 0,02 m/s ir 24,2 ± 0,9 kg. Europos šalyse atlikto 65-75
32 metų pacientų tyrimo vidurkiai: eisenos greitis 1,01 ± 0,40 m/s ir rankos spaudimo jėga 33,8 ± 10,7 kg [56]. Kitose šalyse atliktuose tyrimuose per maža rankų raumenų jėga nustatyta 25,1 proc. Korėjoje ir 34,6 proc. Serbijoje [58, 59]. Tyrime nustatytas mažas eisenos greitis bei maža rankų raumenų jėga tiesiogiai yra susiję su padidėjusia vyresnio amžiaus žmonių griuvimų rizika ir sumažėjusiu funkciniu nepriklausomumu [57].
Tyrime buvo nustatytas trijų patikros anketų (MNA, MNA-SF, NRS 2002) jautrumas, specifiškumas ir produktyvumas. Jautriausios anketos, lyginant su GLIM sudarytais fenotipiniais ir etiologiniais kriterijais (laikomais aukso standartu) nustatyta NM, yra anketos MNA ir MNA-SF. Jų jautrumai siekia 97 proc. Tačiau specifiškausia anketa šio tyrimo metu buvo NRS 2002, specifiškumas − 71 proc. Didžiausias produktyvumas nustatytas MNA ir NRS 2002 anketų, atitinkamai 79 ir 71 proc.
Apibendrinant galima teigti, kad šiame tyrime atliekant NM patikrą įvairiomis anketomis nustatyta ženkli NM ir NM rizika tarp geriatrinių pacientų. Tačiau vertinant mitybos būklę GLIM kriterijais paaiškėjo, kad tikrų NM atvejų (vidutinės ir sunkios NM) yra mažiau, vadinasi, kiti pacientai yra NM rizikos grupėje. Anketos MNA, MNA-SF ir NRS 2002 buvo jautrios, MNA ir MNA-SF – ypač jautrios, tačiau MNA ir MNA-SF anketų specifiškumas buvo vidutinis.
Taigi, NM patikra anketomis išlieka labai aktuali klinikinėje praktikoje, o NM diagnozei ir sunkumui nustatyti reikia vadovautis GLIM kriterijais.
33
14. IŠVADOS
1. Nepakankamos mitybos (NM) paplitimas tarp geriatrinių pacientų nustatytas naudojant skirtingas NM patikros anketas: naudojant MNA anketą NM ir jos rizika nustatyta 64,9 proc., naudojant MNA-SF anketą – 69,3 proc., naudojant NRS 2002 skalę NM rizika nustatyta 53,3 proc. pacientų.
2. Remiantis fenotipiniais ir etiologiniais NM diagnostikos kriterijais NM nustatyta 29,7 proc. tiriamųjų: vidutinė NM nustatyta 18,9 proc., sunki − 10,8 proc. tiriamųjų.
3. Ištyrus geriatrinių pacientų fizinį pajėgumą, pusei tiriamųjų nustatytas per mažas eisenos greitis, daugiau nei pusei pacientų – per maža raumenų jėga, tačiau patikimų sąsajų tarp rankų raumenų jėgos, eisenos greičio ir nepakankamos mitybos nenustatyta.
4. Mitybos būklės vertinimo priemonių rezultatai reikšmingai skyrėsi. Jautriausios anketos, diagnozuojant nepakankamą mitybą, yra anketos MNA ir MNA-SF – abiejų anketų jautrumas siekia 97 proc., tačiau specifiškausia anketa − NRS 2002, jos specifiškumas siekia 71 proc.
34
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Kadangi nepakankamos mitybos (NM) ir jos rizikos tarp geriatrinių pacientų paplitimas išties ženklus, būtina taikyti NM patikrą naudojant MNA-SF anketą.
2. Patikros anketa nustačius NM ar jos riziką, siekiant išvengti hiperdiagnostikos, nepakankamos mitybos diagnozei nustatyti paciento būklę reikia įvertinti taikant GLIM fenotipinius ir etiologinius kriterijus.
35
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Khoddam H, Eshkevarlaji S, Nomali M, Modanloo M, Keshtkar AA. Prevalence of Malnutrition Among Elderly People in Iran: Protocol for a Systematic Review and Meta-Analysis. JMIR Res Protoc. 2019; 8(11):e15334.
2. Lietuvos statistikos sistema. Internetinė prieiga: https:/+/osp.stat.gov.lt/statistiniu-rodikliu-analize#/ [žiūrėta 2020-01-09].
3. Abd Aziz NAS, Mohd Fahmi Teng NI, Ab. Hamid MR, Ismail NH. Assessing the nutritional status of hospitalized elderly. Clin Interv Aging. 2017; 12:1615–25. Prieiga per internetą:
https://www.dovepress.com/assessing-the-nutritional-status-of-hospitalized-elderly-peer-reviewed-article-CIA
4. Shlisky J, Bloom D, Beaudreault A, Tucker K, Keller H, Freund-levi Y. Nutritional Considerations for Healthy Aging and Reduction in Age-Related Chronic Disease. Adv Nutr. 2017; 8(4):17–26.
5. Nazemi L, Skoog I, Karlsson I, Hosseini S, Mohammadi M, Hosseini M, et al. Malnutrition, prevalence and relation to some risk factors among elderly residents of nursing homes in Tehran, Iran. Iran J Public Health. 2015; 44(2):218–27.
6. Marshall S, van der Meij BS, Milte R, Collins CE, de van der Schueren MA, Banbury M, et al. Family in Rehabilitation, Empowering Carers for Improved Malnutrition Outcomes: Protocol for the FREER Pilot Study. JMIR Res Protoc. 2019; 8(4):e12647. Prieiga per internetą: https://www.researchprotocols.org/2019/4/e12647/
7. Juby AG, Mager DR. A review of nutrition screening tools used to assess the malnutrition-sarcopenia syndrome (MSS) in the older adult. Clin Nutr ESPEN. 2019 ;32:8–15. Prieiga per internetą: https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2019.04.003
8. Visser M, Volkert D, Corish C, Geisler C, de Groot LC, Cruz-Jentoft AJ, et al. Tackling the increasing problem of malnutrition in older persons: The Malnutrition in the Elderly (MaNuEL) Knowledge Hub. Nutr Bull. 2017; 42(2):178–86.
9. Ülger Z, Halil M, Kalan I, Yavuz BB, Cankurtaran M, Güngör E, et al. Comprehensive assessment of malnutrition risk and related factors in a large group of community-dwelling older adults. Clin Nutr. 2010; 29(4):507–11. Prieiga per internetą: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20117863 10. van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Lonterman-Monasch S, de Vries OJ, Danner SA, Kramer MHH, Muller M. Prevalence and determinants for malnutrition in geriatric outpatients. Clin Nutr. 2013; 32(6):1007–11.
11. Wei JM, Li S, Claytor L, Partridge J, Goates S. Prevalence and predictors of malnutrition in elderly Chinese adults: Results from the China Health and Retirement Longitudinal Study. Public
36 Health Nutr. 2018; 21(17):3129–34.
12. Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition? Clin Nutr. 2005; 24(6):867–84.
13. White J V., Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Consensus statement: Academy of nutrition and dietetics and American society for parenteral and enteral nutrition: Characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J Parenter Enter Nutr. 2012; 36(3):275–83.
14. Komici K, Vitale D, Mancini A, Bencivenga L, Conte M, Provenzano S, et al. Impact of Malnutrition on Long-Term Mortality in Elderly Patients with Acute Myocardial Infarction. Nutrients. 2019; 11(2):224. Prieiga per internetą: http://www.mdpi.com/2072-6643/11/2/224 15. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cereda E, Cruz-Jentoft A, Goisser S, et al. Management of
Malnutrition in Older Patients—Current Approaches, Evidence and Open Questions. J Clin Med. 2019; 8(7):974.
16. Kiesswetter E, Pohlhausen S, Uhlig K, Diekmann R, Lesser S, Uter W, et al. Prognostic differences of the mini nutritional assessment short form and long form in relation to 1-year functional decline and mortality in community-dwelling older adults receiving home care. J Am Geriatr Soc. 2014; 62(3):512–7.
17. Beard JR, Officer A, de Carvalho IA, Sadana R, Pot AM, Michel J-P, et al. The World report on ageing and health: a policy framework for healthy ageing. Lancet (London, England). 2016; 387(10033):2145–54. Prieiga per internetą: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26520231 18. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al.
GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019; 38(1):1–9.
19. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017; 36(1):49–64.
20. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, et al. Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. 2015; 34(3):335–40. Prieiga per internetą: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25799486
21. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019; 10(1):207–17.
22. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019; 38(1):1–9.
