LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS,
NEUROLOGIJOS KLINIKA
Išsėtinės sklerozės klinikiniai simptomai
ir jų gydymo principai
Metodinės rekomendacijos
Mickevičienė Dalia, Vaitkus Antanas, Jurkevičienė Giedrė, Rastenytė Daiva
Kaunas, 2012
Metodinės rekomendacijos skirtos Lietuvos Aukštųjų mokyklų studentams ir
gydytojams rezidentams
1
UDK 616.832-004.2
Apsvarstyta Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Neurologijos klinikos mokslo ir pedagoginio personalo posėdyje 2012 m. rugsėjo 13 d. (protokolas Nr. MF27-5-6(2012) ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakulteto tarybos posėdyje 2012 m. spalio 10 d. (protokolo Nr. 2).
Recenzentai:
Prof. dr. Nerija Vaičienė-Magistris, Prof. dr. Virginija Adomaitienė
2
Turinys
Santrumpos...3
1. Įvadas...4
2. Išsėtinės sklerozės simptomų klasifikavimas...6
3. Išsėtinės sklerozės simptomai ir jų gydymo principai...8
3.1. Bendrieji simptominio gydymo principai...8
3.2. Spastiškumas ir jo gydymo principai...9
3.3. Nuovargis ir jo gydymo principai...13
3.4. Tremoras, ataksijair jų gydymo principai...16
3.5. Akių judesių sutrikimai ir jų gydymo principai...18
3.6. Vestibuliniai sutrikimai ir jų gydymo principai...18
3.7. Skausmas ir jo gydymo principai...19
3.8. Pažintinių funkcijų sutrikimai ir jų gydymo principai...21
3.9. Miego sutrikimai ir jų gydymo principai...22
3.10. Autonominiai sutrikimai ir jų gydymo principai...23
3.11. Paroksizminiai simptomaiir jų gydymo principai...24
3.12. Šlapinimosi sutrikimai ir jų gydymo principai...25
3.13. Tuštinimosi sutrikimai ir jų gydymo principai...29
3.14. Seksualiniai sutrikimai ir jų gydymo principai...29
Priedas...31
3
Santrumpos
CNS – centrinė nervų sistema BTX-A – botulino toksino A tipas
EFNS – Europos Neurologų Draugijų Federacija (Eropean Federation of Neurological Societies) EDSS – išplėstinė negalios vertinimo skalė (Expanded Dsadility Status Scale)
LEM – ligos eigą modifikuojantis gydymas IS – išsėtinė sklerozė
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
4
Išsėtinės sklerozės klinikiniai simptomai ir jų gydymo principai
Metodinės rekomendacijos
1.
Įvadas
Išsėtinė sklerozė (IS) – tai lėtinė uždegiminė demielinizuojanti degeneracinė centrinės nervų sistemos (CNS) liga, pasireiškianti recidyvuojančiais ar nuolat progresuojančiais neurologinės disfunkcijos simptomais, palaipsniui sukeliančiais negrįžtamą negalią. IS dažniausiai serga jauni, darbingo amžiaus žmonės, kurių gyvenimo kokybė ženkliai nukenčia nuo daugelio šios ligos simptomų. IS simptomų įvairovė yra labai plati ir gali sutrikdyti visas CNS funkcijas, bet dažniausiai pacientus vargina nuovargis, nuotaikos, atminties sutrikimai, galūnių silpnumas ir sustingimas, jutimo, koordinacijos, regėjimo sutrikimo simptomai bei šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai. Vieni IS simptomai lengvai diagnozuojami ir gydomi, o kiti – daug sunkiau koreguojami ar net visai nepasiduoda gydymui ir reikalauja didelio gydančio gydytojo patyrimo ir profesionalumo, kantrybės ir jautrumo bei glaudaus gydytojo ir paciento bendradarbiavimo.
Pastaraisiais metais vis plačiau skiriamas ligos eigą modifikuojantis IS gydymas, mažinantis IS paūmėjimų dažnį, stabdantis naujų demielinizacinių židinių galvos ir nugaros smegenyse formavimąsi bei lėtinantis negalios progresavimą. Dažnai paciento būklė vertinama tik pagal šiuos aspektus ir pamirštama apie kitų su IS susijusių simptomų ir būklių diagnostikos bei gydymo svarbą. Ankstyvas didžiausią negalią sukeliančių IS simptomų atpažinimas, jų priežasčių išaiškinimas ir individualiam pacientui pritaikytas simptominis gydymas – labai svarbi IS kompleksinio gydymo dalis, reikšmingai pagerinanti paciento gyvenimo kokybę ir funkcines galimybes, padedanti jam kuo ilgiau išlikti nepriklausomam, išsaugoti darbingumą ir socialinius ryšius.
Gydytojams praktikams, stebintiems ir gydantiems IS sergančius pacientus, dažnai kyla daug klausimų ir abejonių - kaip laiku atpažinti, įvertinti ir sėkmingai kontroliuoti šios sunkios ir sudėtingos lėtinės ligos simptomus, kaip sudaryti individualius gydymo planus, kada pradėti ir baigti gydymą, kaip derinti įvairius gydymo metodus ir išvengti skiriamo gydymo komplikacijų.
5
Metodinėse rekomendacijose “Išsėtinės sklerozės klinikiniai simptomai ir jų gydymo principai“ pateikiama šiuolaikinė susisteminta medžiaga, padėsianti spręsti problemas, gydant IS sergančius pacientus. Metodinės rekomendacijos skirtos studentams ir gydytojams rezidentams, bus naudingos neurologams ir šeimos gydytojams.
6
2.
Išsėtinės sklerozės simptomų klasifikavimas
Išsėtinė sklerozė pasireiškia labai įvairiais simptomais. Klinikinė išraiška priklauso nuo IS plokštelių lokalizacijos galvos ir nugaros smegenyse. Daugybiniai IS pažeidimai gali sutrikdyti visas CNS funkcijas. Dažniausiai pažeidžiamos šios neurologinės sistemos bei pasireiškia jų pažeidimui būdingi simptomai:
• optinė: vienpusis regos pablogėjimas, centrinės skotomos, spalvų ir kontrastingumo skyrimo sutrikimas, skausmas akies obuolyje ar už jo;
• piramidinė: vienos ar kelių galūnių silpnumas, spastiškumas, eisenos sutrikimas; • sensorinė: Lhermitte simptomas, galūnių, liemens aptirpimas, parestezijos; • kamieninė: galvos svaigimas, dvejinimasis, dizartrija, akių judesių sutrikimai; • smegenėlinė: nistagmas, dizartrija, intencinis tremoras, dismetrija, ataksija;
• dubens organų funkcijos sutrikimas: padažnėjęs ir sunkiai sulaikomas šlapinimasis, pereinantis į šlapimo nelaikymą, pasunkėjusi šlapinimosi pradžia, nutrūkstanti šlapimo srovė, nevisiškai ištuštinta šlapimo pūslė; obstipacijos; seksualinė disfunkcija;
• pažinimo (kognityviniai) sutrikimai: nukenčia dėmesys, atmintis, išmokimas,
informacijos apdorojimo greitis, vizualiniai konstrukciniai sugebėjimai ir valdomosios funkcijos;
• emocijų sutrikimai: depresija, euforija, disforija; • nuovargis;
• skausmas;
• paroksizminiai simptomai.
IS simptomų įvairovė yra labai plati, daugelis jų yra mažai susiję su ligos trukme, pakitimų išreikštumu magnetinio rezonanso tomografijoje (MRT), simptomai dažnai persidengia tarpusavyje – vienas simptomas gali sustiprinti kitą simptomą arba jo korekcijai skiriamas vaistas gali išprovokuoti papildomus simptomus. Pagal tai IS simptomai klasifikuojami į pirminius ir antrinius. Pirminiai simptomai – nuovargis, raumenų silpnumas, regėjimo, jutimų sutrikimai, pažintinių funkcijų, dubens organų funkcijos sutrikimai pasireiškia dėl pačios ligos patofiziologinių procesų (demielinizacijos, aksonų žuvimo), o antriniai simptomai išsivysto pirminių simptomų pasekoje, dėl taikomo gydymo ir kompensacinių priemonių poveikio bei
7
komplikacijų. Prie antrinių simptomų galima priskirti skausmą, nuovargį, miego, adaptacijos sutrikimus, raumenų atrofiją, osteoporozę bei infekcijas.
IS simptomus taip pat galima suskirstyti pagal anatominį - funkcinį pažeidimo pagrindą: • raumenų-skeleto pažeidimo simptomai (spastiškumas, raumenų silpnumas, skausmas); • autonominės nervų sistemos pažeidimo simptomai (šlapinimosi, tuštinimosi sutrikimai,
seksualinė disfunkcija, termoreguliacijos sutrikimai);
• CNS pažeidimo simptomai (nuovargis, kognityviai, afektiniai simptomai, elgsenos sutrikimas, skausmas, ataksija, tremoras ir kt.).
Daugiausia diagnostinių problemų sukelianti IS simptomų grupė – paroksizminiai simptomai. Kadangi tai trumpi, stereotipiniai, daug kartų per dieną galintys pasikartoti simptomai, provokuojami motorinių, sensorinių stimulų ar hiperventiliacijos, jie dažnai maišomi su židininiais epilepsijos priepuoliais, praeinančiais smegenų išemijos priepuoliais ar klaidingai diagnozuojami kaip IS paūmėjimai. Paroksizminiai IS simptomai skirstomi į motorinius, sensorinius ir afektinius (1 lentelė). Paroksizminiai simptomai atsiranda staiga, tęsiasi nuo kelių dienų iki kelių mėnesių kol visai išnyksta, beveik visus juos veiksmingai gydo vaistai nuo epilepsijos.
1 lentelė. Paroksizminiai simptomai
Motoriniai Sensoriniai Afektiniai Paroksizminė distonija
Hemifacialinis spazmas (veido miokimija) Dizartrija su ataksija Toniniai traukuliai Periodinis paralyžius Periodinė ataksija Diplopija Diskinezės Kosulys Žagsėjimas Mioklonijos Veido skausmas
Trišakio nervo ir kitos neuralgijos Hemisindromas (skausmas) Parestezijos
Galūnių skausmo sindromai Girnelės skausmas
Dubens skausmas Paroksizminis niežulys Lhermitte simptomas Vertigo, ataksija
Regėjimo sutrikimas (oscilopsija)
Patologinis verksmas Patologinis juokas
8
Išskiriama ir retų IS klinikinių simptomų grupė. Retai IS metu pasireiškia afazija, ekstrapiramidiniai judesių sutrikimai, kvėpavimo sutrikimai, karščiavimas, pagumburio, hipofizės, autonominės simpatinės nervų sistemos sutrikimai. Pasireiškus neįprastiems simptomams reikia dar kartą peržiūrėti IS diagnozę, atmesti kitas ligas ir nepamiršti apie gretutinių ligų galimybę.
3.
Išsėtinės sklerozės simptomai ir jų gydymo principai
3.1 Bendrieji simptominio gydymo principai
Dauguma ryškią negalią sukeliančių IS simptomų gali būti palengvinami, skiriant tinkamą simptominį gydymą. Gydymas skiriamas, įvertinus simptomų priežastis, jų sunkumo laipsnį (naudojant simptomų vertinimo skales), ligos fazę (ankstyva ar toli pažengusi) bei paciento funkcinę būklę. Kadangi IS sergantys pacientai dažnai kenčia nuo daugelio simptomų vienu metu, rekomenduojama taikyti individualų ir daugiaplanį simptominį gydymą, apjungiantį medikamentinį gydymą, reabilitaciją, pacientų ir jų artimųjų mokymą bei psichologinę pagalbą.
Vieno apsilankymo pas gydantį gydytoją metu patariama pradėti tik vieno simptomo medikamentinį gydymą (išskyrus kai kurias klinikines situacijas, pvz. kai reikia gydyti šlapimo takų infekciją ir depresiją), kadangi keli iš karto paskirti vaistai gali sukelti nepageidaujamus reiškinius, sustiprinti jau esamus ar iššaukti naujus simptomus.
Gydytojams patariama įvertinti simptomų išreikštumo laipsnį, paciento funkcinę būklę (vaikščiojantis be pagalbos ar su pagalba, sėdi vežimėlyje ar prižiūrimas lovoje), ligos fazę (ankstyva ar toli pažengusi), gretutines ligas ir individualiai taikyti simptominį gydymą. Simptomai sergant IS dažnai kinta - vieni išnyksta, kiti atsinaujina, keičiasi jų sunkumo laipsnis ir trukmė, todėl gydytojas turi nuolat išsamiai vertinti savo pacientų klinikinę būklę, išsiaiškinti labiausiai juos varginančius ir didžiausią negalią sukeliančius simptomus, nustatyti jų priežastis, sunkumo laipsnį ir pritaikyti optimaliausią gydymą. Sėkmingas simptominis gydymas ženkliai pagerina pacientų sveikatos būklę, sumažina funkcinę negalią ir pagerina jų gyvenimo kokybę. Aktyvus paciento dalyvavimas gydymo procese, teigiamas požiūris ir pasitikėjimas gydytoju taip pat padeda pasiekti gerų rezultatų.
9
3.2 Spastiškumas ir jo gydymo principai
Spastiškumas pasireiškia iki 90 proc. IS sergančių pacientų per visą jų ligos periodą. Jis dažnai išryškėja ilgiau sergant IS, bet retai pasireiškia pirmųjų ligos paūmėjimų metu. Tik sergant pirmine progresuojančia IS, spastiškumas dažniausiai pasireiškia nuo pat ligos pradžios. Tai didelę negalią sukeliantis simptomas - sutrikdantis eiseną, kasdieninės pacientų veiklos funkcijas, padidinantis nuovargį ir sukeliantis sunkumų pacientus slaugantiems asmenims, kai liga jau toli pažengusi. Taip pat spastiškumas neigiamai veikia kardiovaskulinės, endokrininės, kvėpavimo sistemų bei seksualines funkcijas. Kita vertus, spastiškumas gali turėti ir tam tikrą teigiamą poveikį – užmaskuoti kojų raumenų silpnumą ir taip stabilizuoti eiseną.
Spastiškumas skirstomas į toninį (raumenų tonusas pastoviai padidėjęs) ir fazinį (kintantis raumenų tonuso padidėjimas), kuris dažnai lydimas skausmingų raumenų spazmų.
Spastiškumas kiekybiškai vertinamas įvairiomis skalėmis, bet klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojama modifikuota Ashworth skalė, kuria pasyvus sąnarių pasipriešinimas ir raumenų tonuso padidėjimas vertinamas nuo 0 iki 4 balų:
0 balų – kai raumenų tonusas nepadidėjęs;
1 balas – yra lengvas raumenų tonuso padidėjimas, atliekant greitą judesį. Sumažėja arba išlieka minimalus pasipriešinimas judesio pabaigoje, atliekant lenkimą – tiesimą, atitraukimą –
pritraukimą;
1+ balas – yra nežymus raumenų tonuso padidėjimas, atliekant greitą judesį. Jaučiamas minimalus pasipriešinimas atlikus mažiau nei pusę judesio;
2 balai – yra žymus raumenų tonuso didėjimas viso judesio metu, tačiau galūnė judinama lengvai;
3 balai – yra žymus raumenų tonuso didėjimas. Sunkiai atliekamas pasyvus judesys;
4 balai – pažeistoji kūno dalis rigidiška, atliekant lenkimą – tiesimą, atitraukimą – pritraukimą.
Gydymo principai
Spastiškumo gydymui skiriamos farmakologinės ir reabilitacinės priemones. Pirmiausia reikia nustatyti ir jeigu įmanoma pašalinti spastiškumą provokuojančius veiksnius: šlapimo takų infekciją, spaudimo sukeltas opas (pragulas), vidurių užkietėjimą, kojų skausmą bei kai kurių vaistų vartojimą. Lengvo laipsnio spastiškumo gydymui dažnai užtenka raumenų tempimo
10
pratimų bei fizioterapinių priemonių. Vidutinio ir sunkaus laipsnio spastiškumas koreguojamas derinant reabilitacines ir farmakologines priemones.
Pirmo pasirinkimo vaistai IS spastiškumui gydyti išlieka baklofenas ir tizanidinas. Tai daugiausia klinikinių veiksmingumo įrodymų turintys ir plačiausiai IS sergantiems pacientams skiriami vaistai. Baklofenas pradedamas skirti nuo 5mg tris ar keturis kartus per dieną, dozę palaipsniui didinant iki veiksmingos ir gerai toleruojamos. Maksimali baklofeno paros dozė – 120 mg. Tizanidinas pradedamas nuo 2 mg tris kartus per parą, dozė palaipsniui ir lėtai titruojama, kol pasiekiamas optimalus terapinis veiksmingumas. Maksimali tizanidino paros dozė - 36 mg. Tizanidinas gali būti derinamas su baklofenu arba skiriamas atskirai, kai baklofenas yra neveiksmingas arba blogai toleruojamas. Galvos svaigimas ir bendras silpnumas – dažni šių vaistų sukeliami nepageidaujami reiškiniai, neretai apribojantys jų skyrimą ir vartojimą. Pacientus, vartojančius baklofeną ar tizanidiną, reikia stebėti ir monitoruoti dėl kepenų funkcijos sutrikimo. Šių vaistų vartojimo negalima staiga nutraukti, kadangi gali išsivystyti nutraukimo (abstinencijos) simptomai ir netgi traukuliai.
Dėl nepakankamo veiksmingumo įrodymų kiekio dantrolenas ir tolperizonas priskiriami antro pasirinkimo vaistams. Dantrolenas ypač retai vartojamas, kadangi sukelia daug sunkių nepageidaujamų reiškinių (kepenų funkcijos sutrikimą, posturalinį nestabilumą, diarėją ir kt.). Benzodiazepinai pasižymi stipriu spastiškumą mažinančiu poveikiu, bet jų skyrimą taip pat ženkliai apriboja nepageidaujami reiškiniai (bendras silpnumas, ataksija, pažinimo funkcijų pablogėjimas) ir greitas priklausomybės jiems išsivystymas. Bet jei pacientą vargina skausmingi raumenų spazmai ir miego sutrikimai, benzodiazepinai gali būti pakankamai veiksmingi. Klonazepamas skiriamas vieną kartą per parą, dažniausiai prieš naktį, dozė - 0,125-3 mg, maksimali dozė – 3 mg. Diazepamas – po 5 mg du- keturis kartus per per dieną, maksimali dozė – 40 mg.
Gabapentinas geriausiai veikia fazinį (kintantį) spastiškumo komponentą, bet turi tam tikrą poveikį ir toniniam (pastoviam) spastiškumui. Jis pradedamas nuo 300 mg tris – keturis kartus per dieną ir dozė palaipsniui didinama iki optimalios. Maksimali gabapentino paros dozė – 3600 mg. Gabapentinas dažniausiai yra gerai toleruojamas, bet gali sukelti mieguistumą, galvos svaigimą, ataksiją ir nuovargį.
Jei spastiškumas yra sunkaus laipsnio, išsivysčiusi didelė paciento negalia (EDSS (Expanded Disability Status Scale) >7 balų), peroraliniai vaistai neveiksmingi ar blogai
11
toleruojami, gali būti taikomos intratekalinės baklofeno infuzijos, naudojant nuolatines baklofeno pompas.
Židininiam spastiškumui gydyti gali būti taikomos botulino toksino injekcijos. Botulino toksinas (BTX-A) injekuojamas į pakenktus raumenis, siekiant pagerinti galūnės funkciją bei išvengti kontraktūrų.
Patys naujausi vaistai spastiškumui gydyti yra kanabinoidai (Sativex, Cannabidiol). Pastebėta, kad jie efektyviau veikia, jei spastiškumas yra susijęs su centrinės kilmės skausmu. Prieštaringi atliktų su kanabinoidais klinikinių tyrimų rezultatai, didelė nepageidaujamų reiškinių rizika (slopinimas, priklausomybė) apriboja jų skyrimą IS sergantiems pacientams. Lietuvoje šie preparatai neregistruoti.
Spastiškumui gydyti vartojamų vaistų dozės ir nepageidaujami reiškiniai nurodyti 2 lentelėje.
12
2 lentelė. Spastiškumui gydyti vartojami vaistai ir jų nepageidaujami reiškiniai
Vaisto pavadinimas Dozavimas Nepageidaujami reiškiniai Laboratorinių tyrimų stebėjimas
Baclofenum 5 mg 3 k/p PO, max. 80-120 mg/p
Obstipacijos, pykinimas, parestezijos, galvos skausmas, mieguistumas, kepenų f-jos sutrikimas KFT kas 6 mėn. Baklofeno intratekalinė pompa Bandomoji dozė: 50 mcg/1mL per >1 min.; titruoti; didinti 25mcg 4-8 val. trukmei; max. 2000 mcg/p Tizanidinum
Sirdalud
Pradinė dozė 4 mg/p PO; didinti 2-4 mg per 4 sav.
max. 36 mg/p
Kepenų fermentų
padidėjimas, mieguistumas, nuovargis, galvos svaigimas, burnos džiūvimas,
pykinimas, hipotenzija, sinkopė, flebitas, hepatitas, kraujo tyrimų pakitimai
KFT kas 6 mėn.
Clonazepamum 012,5-3 mg PO (skiriamas pries naktį) Max. 3mg/p
Galvos svaigimas, ataksija, mieguistumas, elgesio pakitimai, hipotenzija, trombocitopenija KFT kas 6 mėn. Diazepamum 2-40 mg 2-4 k/p PO Max. 40 mg Mieguistumas, nuovargis, atminties sutrikimas, hipotenzija, kvėpavimo slopinimas, priklausomybė
Dantroleni Na* 25 mg 1k/p PO, didinti palaipsniui iki max. 100 mg Obstipacijos, diarėja, diplopija, hepatotoksiškumas, pleuroperikarditas KFT kas 3-6 mėn.
Gabapentinum 300 mg 3 k/p PO; max. 1,8-3,6 g
Nuovargis, mieguistumas, sumišimas, galvos svaigimas, ataksija, raumenų skausmas
IFT pagal klinikinę situaciją Botulinum toxinum typus A Dysport 30-245 VV IM, paskirstant į atskirus raumenis
Injekcijos vietos edema ir eritema; raumenų silpnumas; retai – anafilaksinė reakcija Kanabinoidai *
Sativex, Nabilon
2,5-40 mg/p PO Burnos, pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas, diarėja,
priklausomybės pavojus
PO- per os; IM- į raumenis; KFT- kepenų funkcijos tyrimai, IFT – inkstų funkcijos tyrimai
13
3.3
. Nuovargis ir jo gydymo principai
Nuovargis yra vienas iš dažniausių ir labiausiai varginančių IS simptomų. Jį patiria virš 75 proc. IS sergančių pacientų ir nurodo kaip didžiausią negalią sukeliantį simptomą. IS sergančiųjų nuovargis skiriasi nuo įprastinio raumenų nuovargio po fizinio krūvio, atsiranda staiga ir be jokios aiškios išorinės priežasties. Nuovargio simptomai labiau išreikšti popietiniu laiku, juos blogina karštis, įtampa bei stresas, gretutinės ligos (infekcija, anemija, skydliaukės hipofunkcija, miego sutrikimai), jie dažnai maskuoja depresiją. Nuovargis neigiamai veikia pacientų darbo, šeimos bei socialinę sferas ir taip ryškiai pablogina jų gyvenimo kokybę.
Patofiziologiniai nuovargio mechanizmai kol kas nėra pilnai išaiškinti. Manoma, kad jį lemia centrinės kilmės mechanizmai: dryžuotojo kūno-gumburo-kaktinės sistemos disfunkcija, simpatinė vazomotorinė disfunkcija, uždegimą skatinantys citokinai. Nuovargis gali pasireikšti bet kurioje IS stadijoje, jis dažnai atsiranda jau pačioje ligos pradžioje ir gali būti pats pirmasis ligos simptomas. Jis taip pat nesusijęs su ligos trukme, paciento amžiumi ir lytimi.
Nuovargio vertinimas yra komplikuotas dėl jo subjektyvumo ir heterogeniškumo. Nuo 1989 metų sukurtos ir naudojamos keliolika įvairių nuovargio intensyvumą vertinančių skalių, stengiantis įvertinti fizinį, kognityvinį ir psichosocialinį nuovargio komponentus. Populiariausios iš jų - Krupp’o nuovargio intensyvumo skalė, Nuovargio aprašomoji skalė, Modifikuota nuovargio įtakos skalė, Nuovargio skalė motorinėms ir kognityvinėms funkcijoms vertinti.
Gydymo principai
Nuovargio gydymas yra kompleksinis. Nuovargio mažinimui taikomos nefarmakologinės ir farmakologinės priemonės. Energijos tausojimas, fizinis aktyvumas (joga, aerobikos pratimai, plaukimas, tempimo pratimai), kūno vėsinimas ir elgesio terapija - pagrindinės nefarmakologinės priemonės, mažinančios nuovargį. Fizinis krūvis, pratimų metodikos turi būti pritaikomos kiekvienam IS sergančiajam individualiai pagal toleranciją, nes per didelis fizinis krūvis duos atvirkščią rezultatą ir dar labiau pablogins jų būklę. Labai svarbus pacientų, jų šeimų ir darbdavių mokymas kaip optimaliai suplanuoti namų ir darbinio gyvenimo dienotvarkę. Ypač didelis dėmesys turi būti skiriamas miego sutrikimų priežasčių (šlapinimosi sutrikimų, spastiškumo, neramių kojų sindromo, miego apnėjos, skausmo ir kt.) pašalinimui.
14
Amantadinas - dažniausiai IS nuovargio gydymui skiriamas vaistas. Tai antivirusinis preparatas, turintis CNS stimuliuojančių savybių dėl dopaminerginio, noradrenerginio ir antigliutamaterginio veikimo. Jis vartojamas po 100 mg 2 kartus per parą (ryte ir per pietus), yra pakankamai saugus vartojant ilgą laiką ir sukelia teigiamą efektą iki 50 proc. ligonių. Amantadinas gali sukelti pykinimą, galvos svaigimą, nemigą, haliucinacijas, burnos džiūvimą, odos pakitimus (livedo reticularis) bei periferines edemas, bet dažniausiai dauguma pacientų šį vaistą gerai toleruoja.
Nuovargiui mažinti skiriami CNS stimuliuojantys vaistai – modafinilis ir metilfenidatas. Modafinilis – budrumą skatinantis vaistas taikomas narkolepsijai gydyti, gali būti skiriamas ir IS nuovargio gydymui. Pastebėta, kad šis vaistas efektyvesnis pacientams, kuriuos vargina ne tik nuovargis, bet ir padidintas mieguistumas dienos metu. Modafinilis skiriamas po 100-200 mg du kartus per dieną. Jis gali sukelti šiuos nepageidaujamus reiškinius: galvos skausmą, svaigimą, pykinimą, arterinio kraujo spaudimo (AKS) padidėjimą, tachikardiją bei nemigą. Metilfenidato (Concerta, Ritalinas) vartojama nuo 10 mg iki 60 mg per dieną, šią doze dalinant į dvi-tris dalis.
Nuovargis, susijęs su depresija, gydomas selektyviais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais – fluoksetinu, sertralinu, citalopramu ir kt.
Neseniai atlikti klinikiniai tyrimai su 4 - aminopiridinu (fampridinu/dalfampridinu), įrodė jo teigiamą poveikį nuovargio mažinimui ir ėjimo tempo padidinimui. Šis vaistas blokuoja kalio kanalus ir pagerina nervinio impulso sklidimą demielinizuotais aksonais. Teigiamas efektas pasireiškia trečdaliui ligonių – vaistas 25 proc. padidina ėjimo tempą. Prailginto atsipalaidavimo preparatas fampridinas (Fampyra) skiriamas mobiliems pacientams (EDSS 4 -7 balai) po 10 mg 2 kartus per parą. Vaistas gana gerai toleruojamas, bet gali sukelti šiuos nepageidaujamus reiškinius: šlapimo takų infekcijas, nemigą, svaigimą, parestezijas, pilvo skausmą, traukulius.
Nuovargiui gydyti vartojamų vaistų dozės ir nepageidaujami reiškiniai nurodyti 3 lentelėje.
15
3 lentelė. Nuovargiui gydyti vartojami vaistai ir jų nepageidaujami reiškiniai Vaisto pavadinimas Dozavimas Nepageidaujami reiškiniai Amantadinum 100 mg 1-2 k/p PO iki
pietų, esant IFN - 1k/p, max. 400 mg/p
Marmurinė oda, (Livedo reticularis), nervingumas, sutrikęs dėmesys, nemiga, galvos skausmas, svaigimas, košmarai, kulkšnių edema, ortostatinė hipotenzija, pykinimas, retai –
piktybinis neuroleptinis sindromas
Modafinilum* 100 mg 1-2 k/p PO iki pietų
Sujaudinimas, arterinė hipertenzija, tachikardija, nemiga, galvos skausmas, galvos svaigimas, pykinimas, diarėja
Methylphenidatum
Concerta, Ritalinum*
10 mg1-2 k/p PO iki pietų Max. 60 mg
Priklausomybė, dirglumas, nerimas, sujaudinimas, nemiga, galvos skausmas, svaigimas, pykinimas, apetito sumažėjimas, tachikardija, hipertenzija
4-aminopyridinum **
Fampyra
10 mg 2k/p PO Traukuliai, nemiga, nerimas, ataksija, galvos svaigimas, skausmas,
parestezijos, astenija, šlapimo takų infekcijos, galimas kalio kiekio kraujo serume padidėjimas, pakitimai EKG
PO - per os, IFN - inkstų funkcijos nepakankamumas, EKG- elektrokardiograma *- Lietuvoje neregistruoti; **- centrinė europinė registracija; skiriamas pagal vardinio preparato skyrimo taisykles
16
3.4
Tremoras, ataksija ir
jų gydymo principai
Tremoras ir ataksija pasireiškia iki 80 proc. IS pacientu per visą jų ligos periodą. Intencinis tremoras ir ryški ataksija ryškiai pablogina tokių pacientų funkcinę būklę ir sukelia negalią. IS metu išskiriami trys tremoro tipai: posturalinis, intencinis ir ramybės. Pirmieji du atsiranda dėl smegenėlių ir jų laidų pažeidimo, o ramybės tremoras – dėl bazalinių ganglijų pažeidimo. Ataksija pasireiškia dėl smegenėlių (smegenėlinė ataksija), užpakalinių nugaros smegenų šulų (sensityvinė ataksija) bei vestibulinės sistemos (vestibulinė ataksija) pažeidimo. Tarpinių smegenų gumburo, kaktinių bei smilkininių smegenų skilčių pažeidimai taip gali būti ataksijos priežastimi.
Tremoras ir ataksija vertinami naudojant EDSS skalę. Specifiniai klausimynai ir testai kol kas retai naudojami klinikinėje praktikoje ir reikalauja tolesnio jų tobulinimo ir pagrįstumo patvirtinimo.
Gydymo principai
Tai vieni iš sunkiausiai gydomų IS simptomų. Pacientams rekomenduojamos individualios pratimų ir reabilitacinės programos, didinančios funkcinę jų nepriklausomybę. Jei nėra išreikštų galūnių parezių, pacientams patariama dėvėti sunkias apyrankes, ribojančias nevalingų judesių amplitudę.
Iki šiol nėra nei vieno efektyvaus vaisto IS tremoro ir ataksijos gydymui, todėl sunku pateikti gydymo rekomendacijas. Kai kuriems pacientams padeda propranololis (40 mg 2 kartus per dieną iki maksimalios 120-320 mg paros dozės), gabapentinas (300-600 mg tris kartus per dieną iki maksimalios 3, 6 g paros dozės), karbamazepinas, klonazepamas, primidonas ar izoniazidas (šio vaisto skyrimą riboja išreikšti nepageidaujami reiškiniai) (4 lentelė)
Kadangi medikamentinis gydymas mažai veiksmingas, kruopščiai atrinktiems pacientams su ryškią negalią sukeliančiu tremoru gali padėti chirurginis gydymas – talamotomija ar gilioji smegenų stimuliacija.
17
4 lentelė Tremoro gydymui vartojami vaistai ir jų nepageidaujami reiškiniai Vaisto pavadinimas Dozavimas Nepageidaujami reiškiniai Propranololum 20-40 mg 2 k/p PO
Max. 120-320 mg/p
Bradikardija, hipotenzija, galvos svaigimas, miego sutrikimai, galūnių šalimas, bronchų spazmas, hipoglikemija
Primidonum Pradinė dozė 125 mg/p; 750-1000 mg/p PO per kelis kartus;
Max. 1500 mg/p
Mieguistumas, nuovargis, galvos svaigimas, ataksija, sujaudinimas, dirglumas ar sumišimas, sutrikęs dėmesys
Gabapentinum 100-3600 mg/p PO, palaipsniui didinti
Nuovargis, mieguistumas, sumišimas, svaigimas, ataksija, raumenų skausmas
Carbamazepinum 100-1200 mg/p PO Galvos svaigimas, mieguistumas, sumišimas, pykinimas, vėmimas, ataksija, neryškus matymas, nistagmas, hipotenzija, alerginės odos reakcijos, aritmija, hepatitas, hipokalcemija
Clonazepamum 3-6 mg/p PO, max. 10 mg/p Galvos svaigimas, ataksija, mieguistumas, elgesio pakitimai, hipotenzija, trombocitopenija Isoniazidum 20 mg/kg/p arba 1200 mg/p
PO
Neuropatija, hepatotoksiškumas, anemija, trombocitopenija, eozinofilija, alerginės reakcijos, traukuliai, psichozė
18
3.5.
Akių judesių sutrikimai ir jų gydymo principai
Išsėtinei sklerozei labai būdingi akių judesių sutrikimai. Jie pasireiškia dėl galvinių nervų pažeidimų kamiene ir sukelia negalią. Dažniausias akių judesių sutrikimas, sergant IS yra internuklearinė oftalmoplegija, kuriai būdingas akies adukcijos (pasukimo į vidų) sutrikimas vidinio išilginio pluoštelio, fasciculus longitudinalis medialis, pažeidimo pusėje kreipiant žvilgsnį į priešingą pusę, tačiau išlikusi normali adukcija tiriant akių konvergenciją. Kartu gali būti kitos abdukuojamos (sukamos į išorę) akies disocijuotas nistagmas. Internuklearinė oftalmoplegija gali būti nepilna arba abipusė. Jauniems pacientams - tai beveik patognominis IS simptomas. Sergant IS dažnai pasireiškia dvejinimasis dėl VI (n. abducens), III (n.
oculomotorius), rečiau – IV (n. trochlearis) galvinių nervų, jų intracerebrinių šaknelių ar
branduolių pažeidimo, akių nuokrypis vertikalioje plokštumoje (angl. skew deviation) dėl otolitinės disfunkcijos ir įvairių tipų nistagmas (horizontalus vertikalus, rotacinis, švytuoklinis) bei sakadinių judesių sutrikimai. Visi šie sutrikimai ryškiai sutrikdo regėjimą.
Gydymo principai
Šių sutrikimų gydymo galimybės yra gana ribotos. Jei akių judesių sutrikimų simptomai pasireiškia IS paūmėjimo metu, jų gydymui skiriamos didelės metilprednizolono dozės (pagal IS paūmėjimų gydymo rekomendacijas). Nuolatiniam dvejinimuisi gali padėti prizminiai akiniai. Ypač pacientus varginančiam švytuokliniam nistagmui gydyti galima taikyti memantiną ( 10-20 mg tris kartus per dieną) arba dideles gabapentino dozes ( dozę titruojant iki maksimalios 3,6 g per parą pagal toleranciją). Žemyn nukreiptą nistagmą galima gydyti 4-aminopyridinu, 3,4-diaminopyridinu ar klonazepamu, į viršų nukreiptą nistagmą – memantinu, 4-aminopyridinu ar baklofenu.
3.6.
Vestibuliniai sutrikimai ir
jų gydymo principai
Tikrasis vertigo tipo galvos svaigimas pasireiškia iki 20 proc. pacientų, sergančių IS. Dažniausia šio simptomo priežastis – demielinizuojantys židiniai pailgtųjų smegenų padangtės ar tilto – pailgtųjų smegenų jungties (VIII nervo šaknelės įėjimo vieta) srityje. Tačiau galvos svaigimas, sergant IS gali pasireikšti ir dėl kitų, nesusijusių su centrinės kilmės patologija priežasčių: gėrybinio paroksizminio pozicinio galvos svaigimo, vestibulinės migrenos, Meniere
19
ligos, vestibulinio neuronito ar dėl vaistų, skiriamų spastiškumui ar neuropatiniam skausmui gydyti. Vertigo epizodai dažniausiai ilgai neužsitęsia, palaipsniui praeina per kelias savaites.
Gydymo principai
Specifinių klinikinių tyrimų, vertinančių IS vertigo gydymą, nėra atlikta. Svarbu teisingai nustatyti jo priežastį. Jei ūmus vertigo epizodas pasireiškia kaip IS paūmėjimo išraiška, tada veiksmingas gydymas didelėmis metilprednizolono dozėmis. Kitais atvejais skiriama svaigimą slopinančių vaistų, taikomi repoziciniai manevrai bei vestibulinių sutrikimų reabilitacija.
3.7.
Skausmas ir jo gydymo principai
Įvairių studijų duomenimis nuo 30 proc. iki 90 proc. IS sergančiųjų patiria skausmą, kuris neigiamai veikia jų kasdieninę veiklą ir gyvenimo kokybę. Dažnesnį skausmo pasireiškimą įtakoja vyresnis pacientų amžius, moteriška lytis, ilgesnė ligos trukmė, sunkesnis ligos klinikinis pasireiškimas, progresuojanti ar nestabili ligos eiga, didėjanti negalia bei depresija. Skausmas IS metu skirstomas į keturias kategorijas:
• nuolatinis centrinis neuropatinis skausmas (pvz. dizestezinis galūnių skausmas); • intermituojantis centrinis neuropatinis skausmas (pvz. trišakio nervo neuralgija,
Lhermitte simptomas);
• muskuloskeletinis skausmas (pvz. skausmingi toniniai spazmai, nugaros apačios skausmas, raumenų spazmai);
• mišrus neuropatinis ir ne neuropatinis skausmas (pvz. galvos skausmas).
Vieni skausmo tipai (dizestezinis skausmas, trišakio nervo neuralgija, Lhermitte simptomas ir skausmingi toniniai spazmai) yra tiesiogiai susiję su IS ir demielinizacijos židinių formavimusi galvos ir nugaros smegenyse, o kiti skausmai gali pasireikšti dėl nekoreguotų IS simptomų (spastiškumo, obstipacijų ar skausmingų šlapimo pūslės spazmų) ar būti visai nesusiję su liga – paprastas ortopedinis, vertebrogeninis skausmas ar pirminis galvos skausmas. Paskutinių tyrimų duomenimis nustatyta, kad galvos skausmo paplitimas tarp IS sergančių pacientų ir bendros populiacijos reikšmingai nesiskiria. Dar viena skausmo priežastis IS sergantiems pacientams – specifinė IS terapija (dažniausiai dėl beta interferonų).
Trišakio nervo neuralgija pasireiškia net iki 6,3 proc. IS sergančių pacientų, kai bendrojoje populiacijoje – tik 0,01-0,02 proc. sergančiųjų. Abipusė trišakio nervo neuralgija
20
vertinama kaip patognominis IS požymis. Šią neuralgiją sukelia IS plokštelės V galvinio nervo branduolyje arba smegenų kamieno zonoje, kur įeina nervo skaidulos. Kartais neuralginiai skausmai pasireiškia ne tik trišakio nervo inervacijos zonoje, bet ir kitose galvos srityse, kakle, liemenyje ir galūnėse.
Skausmas IS sergantiems pacientams vertinamas atliekant išsamų klinikinį ir neurologinį ištyrimą, naudojant skausmo dienynus, žmogaus figūrų metodą (pažymima skausmo lokalizacija), skausmo klausimynus ir vizualines analogines skausmo skales jo intensyvumui įvertinti.
Gydymo principai
Pagrindinis skausmo gydymo tikslas - skausmo sumažinimas, kurį įvykdžius, pagerėja paciento fizinė būklė, sumažėja psichologinis stresas bei pagerėja gyvenimo kokybė. Įgyvendinant šį tikslą svarbu nustatyti pagrindinę skausmo priežastį, taikyti tinkamas pagrindinio susirgimo ir kitų simptomų profilaktikos ir gydymo priemones (ligos eigą modifikuojantis gydymas (LEM), spastiškumo gydymas, nuovargio, nerimo/depresijos, šlapinimosi/tuštinimosi, lytinių sutrikimų gydymas).
Pagal Europos Neurologų Draugijų Federacijos (EFNS) 2009 m peržiūrėtas neuropatinio skausmo gydymo rekomendacijas pirmo pasirinkimo vaistai lėtinio centrinio neuropatinio skausmo gydymui yra gabapentinas (300-2400 mg per parą), pregabalinas (150-600 mg per parą), tricikliai antidepresantai (amitriptilinas 25-150 mg per parą), antro pasirinkimo – tramadolis (50 - 400 mg per parą). Jei šios dvi vaistų grupės neveiksmingos, galima skausmą malšinti trečio pasirinkimo vaistais - morfinu (9-30 mg per parą), lamotriginu, kanabinoidais ar nabilonu. Lėtinio skausmą galima bandyti malšinti ir karbamazepinu (200-1600 mg/p), topiramatu (200-300 mg/p) ar mirtazapinu, venlafaksinu, duloksetinu, reboksetinu.
Trišakio nervo neuralgijai gydyti, sergant IS, pirmo pasirinkimo vaistas – karbamazepinas (200-1200mg/p, neviršijant 1600 mg/p), antro - okskarbazepinas (600-1800mg/p), trečio – baklofenas ir lamotriginas. Kartais baklofenas derinamas kartu su nurodytais vaistais nuo epilepsijos. Jei trišakio nervo neuralgija pasireiškia IS paūmėjimo metu, kartu su vaistais nuo epilepsijos skiriamos didelės metilprednizolono dozės. Pagal paskutines Amerikos ir Europos neurologų asociacijų rekomendacijas chirurginiai metodai gydyti trišakio nervo neuralgijai, sergant IS, nerekomenduojami.
21
Lhermitte simptomas gydomas vaistais nuo epilepsijos, lidokaino, meksiletino preparatais, fizioterapinėmis priemonėmis (elektromagnetinio lauko procedūros).
Raumenų ir galvos skausmai, pasireiškę vartojant beta interferonus, malšinami acetaminofenu (paracetamoliu) ar nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (ibuprofenu). Jei šie vaistai neveiksmingi, skinama mažos gliukokortikoidų dozės.
3.8.
Pažintinių funkcijų sutrikimai ir jų gydymo principai
Pažintinių funkcijų sutrikimas, sergant IS, pasireiškia nuo 45 iki 65 proc. pacientų. Pažintinės funkcijos blogėja jau pačioje ligos pradžioje, kai fizinė negalia dar labai maža ar net nepastebima. Ligai progresuojant, pažintinių funkcijų sutrikimo simptomai taip pat palaipsniui pastoviai progresuoja ir ryškiai blogina pacientų kasdieninės veiklos ir bendravimo kokybę: mokymosi, darbo, vairavimo, įprastų socialinių santykių ir kt. Sergant IS, dažniausiai sutrinka dėmesys, išmokimas, informacijos apdorojimo greitis, epizodinė ir darbinė atmintis. Skirtingų IS eigų metu pasireiškia nevienodas vienos ar kitos pažintinės funkcijos sutrikimo išreikštumas. Progresuojančių IS eigų metu labiau nukenčia darbinė atmintis, informacijos apdorojimo greitis, vizualiniai konstrukciniai sugebėjimai, nei recidyvuojančios remituojančios IS metu. Euforijos ir elgesio pasikeitimai taip pat rodo blogėjančias pažinimo funkcijas ir neabejotiną ligos progresavimą.
Išreikšta demencija ir žieviniai sindromai (afazija, apraksija, agnozija) retai pasitaiko IS sergantiems pacientams.
Magnetinio rezonanso atlikti tyrimai parodė, kad egzistuoja ryšys tarp pažintinių funkcijų sutrikimo, smegenų pažeidimo lokalizacijos ir smegenų audinio atrofijos. Ypač ryškiai tai koreliuoja tarp galvos smegenų skilvelių dydžio kitimo ir pažinimo funkcijų blogėjimo. Nauji vizualiniai tyrimai (magnetizacijos perkėlimo vaizdavimas, difuzijos tenzoriaus MRT, MR spektroskopija, pozitronų emisijos tomografija) yra daug jautresni ir suteikia daugiau papildomos informacijos apie smegenų pažeidimą, lyginant su įprastiniu MRT tyrimu, bet kol kas rutininėje klinikinėje praktikoje nenaudojami.
Pažintinių funkcijų sutrikimo vertinimas yra sudėtingas ir užimantis labai daug laiko, todėl kasdieninėje klinikinėje praktikoje atliekamas retai. Fizinės negalios įvertinimui naudojama EDSS skalė neatspindi pažintinės disfunkcijos. Pažintinių funkcijų sutrikimo laipsniui įvertinti reikėtų taikyti neuropsichologinių testų rinkinius ir baterijas.
22
Gydymo principai
Pažintinių funkcijų sutrikimai, sergant IS, sunkiai koreguojami, jų gydymui iki šiol nėra visuotinai pripažintų gydymo priemonių. Įvairių studijų duomenimis nurodoma, kad pažintines funkcijas gali pagerinti ligos progresavimą stabdantys vaistai (interferonas beta-1a, interferono beta-1b, glatiramero acetatas, fingolimodas, natalizumabas), gliukokortikodai, donepezilis, rivastigminas, memantinas. Tačiau šių vaistų veiksmingumui įrodyti reikia tolesnių tyrimų ir jie kol kas nėra pripažinti kaip indikacija pažinimo disfunkcijai gydyti, sergant IS.
Būtina nustatyti ir koreguoti gretutinius simptomus, galinčius pabloginti pažintines funkcijas (depresiją, miego sutrikimus, nuovargį, skausmą, metabolinius sutrikimus).
Nefarmakologinės gydymo priemonės - pažinimo reabilitacija, pažinimo funkcijų treniravimas, darbo terapijos ir psichoterapijos metodai, - tai vieni iš pagrindinių simptominio pažinimo disfunkcijos gydymo ramsčių.
3.9.
Miego sutrikimai
ir jų gydymo principai
Dauguma sergančiųjų IS kenčia nuo miego sutrikimų. Miego sutrikimus pacientams gali sukelti kvėpavimo sutrikimai, kojų raumenų spastiškumas ir skausmingi spazmai, naktinis dažnas šlapinimas, kai kurių medikamentų nepageidaujamas poveikis, judėjimo sutrikimai, nerimas ir depresija. Dažniausias miego sutrikimas, varginantis iki 40 proc. sergančių IS pacientų – nemiga, bet miegas gali sutrikti ir dėl kitų priežasčių: obstrukcinės ar centrinės miego apnėjos, neramių kojų sindromo, periodinių galūnių judesių, cirkadinio ritmo sutrikimo. Sutrikęs nakties miegas sukelia padidintą mieguistumą dienos metu.
Miego sutrikimai sergant IS yra labai glaudžiai susiję su išreikštu nuovargiu ir depresija. Miego sutrikimų vertinimui labai svarbi kruopšti ir detali anamnezė, naudojamos mieguistumo ar miego kokybės vertinimo skalės (Epworth miegustumo skalė, Pittsburgh miego kokybės indeksasir kt), įtariant specifinius miego sutrikimus, atliekama polisomnografija.
23
Gydymo principai
Padidintas dienos mieguistumas gydomas modafiniliu – po 100 mg 2 k/p. Nemiga gydoma, šalinant ją sukėlusias antrines priežastis, individualiai skiriamas pirmo pasirinkimo gydymas antidepresantais.
Patiriantiems periodinius galūnių judesius rekomenduojama skirti klonazepamą 2-4 mg pries naktį, neramių kojų sindromą – mažas dopamino agonistų dozes.
Specifiniai miego sutrikimai (miego apnėja, cirkadinio ritmo sutrikimai ir kt.) gydomi pagal bendąsias šių miego sutrikimų rekomendacijas.
3.10.
Autonominiai sutrikimai ir jų gydymo principai
Autonominiai sutrikimai sergant IS pasireiškia galūnių edema, akrocianoze, kompleksiniu regioniniu skausmu (neuropatinė kauzalgija), širdies ir kraujagyslių sistemos disfunkcija. Sergant IS, paralyžuotų galūnių spalva dažnai pakinta – nuo paraudimo iki melsvo atspalvio. Būdinga plaštakų ir pėdų akrocianozė, lydima kompleksinio regioninio skausmo, odos temperatūros sumažėjimo bei galūnių tinimo (labiausiai pėdų ir čiurnų sr.). Šie pakitimai dar labiau sutrikdo pacientų eiseną, didina jų nejudrumą, o tai savo ruožtu sutrikdo veninę galūnių kraujotaką, provokuoja odos pakitimus (stazinį dermatitą su didele infekcijos rizika), sutrikdo miegą ir gilina nuovargį. Ryškius plaštakų ir pėdų odos spalvos pasikeitimus gali sukelti ir periferinis kraujotakos nepakankamumas, todėl šiems ligoniams reikia atlikti doplerio ultragarsinius tyrimus.
IS metu sumažėja širdies sutraukimo dažnis ir arterinis kraujo spaudimas. Širdies – kraujagyslių refleksinės reguliacijos pažeidimas, sergant IS, yra sąlygotas simpatinės ir parasimpatinės reguliacijos pokyčių. Širdies dažnio sumažėjimas nėra vien tik viduriniųjų galvos smegenų pažeidimo pasekmė, nes autonominiai sutrikimai nesusiję su MRT židinių lokalizacija. Pažeidžiami autonominės nervų sistemos jungiantieji laidai. Nustatyta, kad sergantiesiems IS pakinta ir miego arterijoje esančio baro reflekso jaudrumas, kas galimai sukelia širdies sutraukimo dažnio ir arterinio kraujo spaudimo sumažėjimą. Sutrikusi simpatinės vazomotorinės kontrolės centro veikla galbūt sąlygoja ir posturalinį nestabilumą bei svaigimą, kurį atžymi iki 49 proc. sergančiųjų IS. Kai kurie tyrimai įrodo autonominės kardiovaskulinės disfunkcijos progresavimą, ypač kai kalbama apie žymų nuovargio pojūtį, kurį galimai ši disfunkcija sąlygoja. Ortostatinė hipotenzija, sergant IS nėra būdinga, pasireiškia tik 3 proc. pacientų.
24
Gydymo principai
Pacientams su didelio laipsnio paralyžiais ir juos lydinčiais autonominiais sutrikimais rekomenduojama periodiškai pakelti kojas dienos ir nakties metu. Patariama kiekvieną dieną atlikti fizinius pratimus, gerinančius veninę kraujotaką, nešioti kompresines kojines. Skausmui malšinti skiriama gabapentino, pregabalino, triciklinių antidepresantų. Paskutinių studijų duomenimis pastebėta, kad galūnių akrocianozę ir skausmą veiksmingai mažina sildenafilis (erekcijos sutrikimams gydyti skirtas vaistas).
Kardiovaskulinė disfunkcija gydoma pagal bendruosius šios disfunkcijos gydymo principus.
3.11.
Paroksizminiai simptomai ir jų gydymo principai
Paroksizminiai simptomai – tai įvairūs trumpalaikiai, dažnai pasikartojantys (iki keliasdešimt kartų per valandą), beveik stereotipiniai klinikiniai simptomai (dažniausiai sensoriniai arba motoriniai), kuriuos provokuoja tam tikros galūnių padėtys ar judesiai, hiperventiliacija, nerimas ar sensoriniai dirgikliai. Paroksizminiai simptomai pasireiškia 5-17 proc. sergančiųjų IS. Jų priežastis – efapsinių jungčių (elektrinių sinapsių) hiperfunkcija smegenų demielinizacijos židiniuose. Pažeidimai smegenų kamiene gali sukelti paroksizminį dvejinimąsi, veido parestezijas, trišakio nervo neuralgiją, ataksiją ir dizartriją. Taip pat gali pasireikšti liemens ir galūnių parestezijos, silpnumas, ataksija, niežulys, akinezija ir traukuliai. Motorinės sistemos pažeidimas pasireiškia distonija, kuri apibūdinama skausmingais vienos ar kelių galūnių (dažniausiai tos pačios pusės), liemens, kartais veido raumenų toniniais spazmais. Šie simptomai retai atsiranda visose keturiose galūnėse ir liemenyje. Afektiniai paroksizminiai simptomai pasireiškia patologinio juoko ar verksmo priepuoliais (žr 1 lentelę 6 psl.).
Iki šiol išlieka daug sumaišties, diagnozuojant paroksizminius IS simptomus. Jie dažnai priskiriami emociniams sutrikimams, praeinantiems smegenų išemijos priepuoliams, epilepsijai ar naujiems IS paūmėjimams. Paroksizminius simptomus svarbu teisingai diagnozuoti, kadangi juos galima labai sėkmingai gydyti.
Gydymo principai
Paroksizminių simptomų gydymui labai veiksmingi vaistai nuo epilepsijos. Skiriama karbamazepino, valproinės rūgšties preparatų, gabapentino ar lamotrigino mažomis dozėmis.
25
Simptomams išnykus, rekomenduojama dar 2- 3 mėn. vaistą tęsti, vėliau dozes palaipsniui mažinti ir vaistą nutraukti. Jei paskirtas vaistas nuo epilepsijos yra nepakankamai veiksmingas, patariama jo dozę lėtai didinti iki gerai toleruojamos veiksmingos dozės ir tik po to spręsti apie vaisto keitimą į kitą. Retais atvejais pacientui skiriami du vaistai nuo epilepsijos.
Kai kuriems pacientams padeda benzodiazepinai. Paroksizminius simptomus mažina ir acetazolamidas, ibuprofenas bei bromokriptinas.
Afektiniai paroksizminiai simptomai gydomi mažomis triciklinių antidepresantų dozėmis (amitriptilinas 25 – 75 mg per parą), kartais veiksmingi levodopos preparatai, amantadinas.
3.12. Šlapinimosi sutrikimai
ir jų gydymo principai
Šlapimo pūslės funkcija yra saugoti ir periodiškai išskirti šlapimą. Šių funkcijų nervinę reguliaciją atlieka galvos ir nugaros smegenys. Šlapinimosi refleksinę kontrolę vykdo simpatiniai hipogastriniai nervai, sudaryti iš krūtininės – juosmeninės stuburo dalies (Th11 - L2) nervų, parasimpatinių dubens nervų, kurie susidaro iš kryžmeninių (S2-S4) nervų ir kryžmeninių somatinių lytinių nervų, kurie įnervuoja šlaplės sfinkterio skersaruožius raumenis. Somatinės eferentinės skaidulos sudarytos iš kryžmens (S2-S4) motorinių nervų. Sudėtinga autonominė ir motorinė šlapimo pūslės inervacija dažnai pažeidžiama sergant IS.
Šlapinimosi sutrikimai IS sergantiems pacientams ligos pradžioje pasireiškia 5-10 proc. pacientų, o vėlesnėse ligos stadijose – net iki 97 proc. sergančiųjų. Jie ženkliai sutrikdo kasdieninę veiklą, blogina gyvenimo kokybę ir neretai sukelia socialinę paciento izoliaciją.
Šlapinimosi refleksą kontroliuoja aukštesnieji smegenų žievės centrai. Detrusoriaus (šlapimo pūslės raumens) hiporefleksija ir detrusoriaus-sfinkterio dissinergija išsivysto dėl galvos smegenų tilto ir stuburo smegenų kaklinės dalies pažeidimų. Nervinių laidų pažeidimas tarp tilto ir kryžmeninės nugaros smegenų gali sukelti sfinkterio atsipalaidavimo sutrikimą detrusoriaus susitraukimo metu (detrusoriaus-sfinkterio dissinergija), kas turi įtakos nepilnam šlapimo pūslės ištuštėjimui, o tai savo ruožtu potencialiai sukelia viršutinių šlapimo takų išsiplėtimą ir lėtinį inkstų funkcijos nepakankamumą. Šis šlapinimosi sutrikimas apibūdinamas kaip primygtinis šlapinimosi poreikis, lydimas šlapimo susilaikymo. Detrusoriaus hiperrefleksija pasireiškia padažnėjusiu, primygtiniu ir sunkiai sulaikomu šlapinimusi, dažnu šlapinimusi nakties metu (nicturia). Ligai progresuojant šlapinimosi sutrikimai iš primygtinio šlapinimosi epizodų ir šlapimo nelaikymo keičiasi į šlapimo susilaikymą.
26
Vertinant šlapinimosi sutrikimus, labiausiai vertingas neinvazinis tyrimas - ultragarsinis liekamojo šlapimo tūrio išmatavimas. Šis testas rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo tyrimas, patvirtinant subjektyvius paciento skundus. Svarbu surinkti išsamią šlapinimosi sutrikimų anamnezę, patarti pacientams pildyti šlapinimosi dienynus, ištirti dėl šlapimo takų infekcijos. Papildomai tyrimai – šlapimo srovės įvertinimo ir urodinaminiai mėginiai suteikia naudingos informacijos, diagnozuojant detrusoriaus-sfinkterio dissinergiją ar detrusoriaus arrefleksiją.
Pacientas turėtų reguliariai šlapintis, siekiant išvengti nefropatijos ir šlapimo takų infekcijos bei norint atkurti normalų šlapimo pūslės spaudimą.
Gydymo principai
Gydymas skiriamas individualiai kiekvienam pacientui. Vienas iš svarbiausių gydymo principų - galimų antrinių šlapinimosi sutrikimų priežasčių (pvz. šlapimo takų infekcijos) šalinimas, nedelsiant gydant šiuos sutrikimus.
Pirmiausiai sergančiajam IS su sfinkterių disfunkcija siekiama sureguliuoti šlapinimosi dažnį (šlapinimosi režimas nustatytu laiku), patariama sumažinti sunaudojamų skysčių kiekį, šalinti šlapinimosi dirgiklius.
Pirmo pasirinkimo vaistai hiperaktyviai šlapimo pūslei gydyti - anticholinerginio poveikio vaistai (oksibutininas, tolterodinas, trospiumo chloridas, solifenacino sukcinatas, propantelinas), mažinatys detrusoriaus aktyvumą. Tricikliniai antidepresantai - imipraminas ir amitriptilinas, kaip ir antidiurezinio hormono analogas desmopresinas, skiriami dažno naktinio šlapinimosi gydymui. Botulino toksino A injekcijos į detrusorių taip pat veiksmingai koreguoja hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomus, bet dėl intervencinio pobūdžio ir vaisto aukštos kainos kol kas retai taikomos.
Esant šlapimo susilaikymui, alfa simpatomimetikai (tamzulosinas, terazosinas, doksazosinas, prazosinas ir kt.) sumažina išorinio sfinkterio vidinio rauko tonusą, bet gana dažnai sukelia hipotenziją. Baklofenas taip pat gali sumažinti išorinio sfinkterio tonusą, bet paryškina nuovargį ir raumenų silpnumą.
Jei yra nustatomas didelis liekamojo šlapimo kiekis, rekomenduojama intermituojanti paties paciento atliekama kateterizacija, kuri yra tinkamiausias būdas pašalinti perteklinį liekamąjį šlapimą.
27
Pacientams su sfinkterio-detrusoriaus dissinergija geriausias gydymo būdas yra
intermituojanti kateterizacija ir anticholinerginio poveikio vaistai, tokie kaip oksibutininas 5-30 mg per parą, tolterodinas 2-4 mg/p arba trospiumo chloridas 40-60 mg/p. Tačiau šių vaistų perdozavimas gali sukelti šlapimo susilaikymą.
Tiesioginis šlapimo pūslės kateterio įvedimas per pilvo sieną ar kiti chirurginiai metodai (šlapimo pūslės kaklelio rezekcija, sfinkterotomija, sakralinių šaknelių elektrostimuliacija) rekomenduojami, kai aukščiau minėti gydymo metodai neveiksmingi ir tik kraštutiniais atvejais.
Šlapinimosi sutrikimų gydymui vartojamų vaistų dozės ir nepageidaujami reiškiniai nurodyti 5 lentelėje.
28
5 lentelė. Šlapinimosi sutrikimų gydymui vartojami vaistai ir jų nepageidaujami reiškiniai
Vaisto pavadinimas Dozavimas Nepageidaujami reiškiniai
Anticholinerginiai vaistai Oxybutyninum Driptane 5mg 2-3 k/p PO (max. 20 mg); 10 mg XL 1 k/p (prailginto veikimo)
Burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas, pykinimas, diskomfortas pilve, neaiškus matymas, veido paraudimas, galvos svaigimas, sumažėjęs prakaitavimas, pasunkėjęs šlapinimasis Tolterodinum Detrusitol, Uroflow 1-2 mg 2 k/p PO; 4 mg 1 k/p (prailginto veikimo) Trospium chloridum Spasmed 20 mg 2 k/p PO Flavoxatum Urispas 100-200 mg 3-4k/p PO Darifenacinum Emselex 7,5-15 mg1 k/p PO Solifenacinum Vesicare 10 mg 1-2 k/p PO Propanthelini bromidum* 15-30 mg PO 1 k/p Max – 90 mg (kartu su savikateterizacija) Alfa adrenoblokatoriai
Tamsulosinum 0,4-0,8 mg 1 k/p PO Ortostatinė hipotenzija, krūtinės angina, tachikardija, palpitacija, galvos svaigimas, galvos skausmas, pykinimas, energijos stoka
Prazosinum 0,5-2 mg 1-2 k/p PO
Terazosinum Nuo 1 mg 1k/p PO, iki max. -20 mg/p
Kito veikimo mechanizmo vaistai Baclofenum
Centrinio veikimo miorelaksantas
5 mg 3k/p PO, iki 80 mg/p PO Obstipacijos, pykinimas, parestezijos, galvos skausmas, mieguistumas, kepenų f-jos sutrikimas
Desmopressinum
Antidiurezinio hormono analogas
0,2-0,6 mg PO; 20 mcg intranazaliai
Veido paraudimas, galvos skausmas, pykinimas, hipertenzija ar hipotenzija, hiponatremija, palpitacija, trombozė
Botulinum toxinum typus A Dysport
300 VV lokaliai IM Injekcijos vietos edema ir eritema; raumenų silpnumas; retai – anafilaksinė reakcija PO - per os, IM- įraumenis ; *- Lietuvoje neregistruotas
29
3.13. Tuštinimosi sutrikimai
ir jų gydymo principai
Tuštinimosi sutrikimai - vienas iš didžiausią negalią sukeliančių IS simptomų ir nuo jų kenčia net 68 proc. sergančiųjų. Keturiasdešimt trims proc. pacientų pasireiška vidurių užkietėjimas, išmatų nelaikymas bent vieną kartą per savaitę – 51 proc. pacientų, o dažniau – 25 proc. pacientų.
Neuroanatominiai tuštinimosi sutrikimų mechanizmai nėra taip gerai išaiškinti kaip šlapinimosi sutrikimų. Obstipacijas gali sukelti autonominių laidų pažeidimas nugaros smegenyse. Joms įtakos gali turėti sumažėjęs motorinis judrumas, skysčių ribojimas ir anticholinerginių vaistų vartojimas dėl šlapinimosi sutrikimų bei blogi mitybos įpročiai. Išmatų nelaikymas gali išsivystyti dėl sumažėjusio tarpvietės ir tiesiosios žarnos jaudrumo, sutrikusios sfinkterių inervacijos.
Gydymo principai
Pacientams patiriantiems žarnyno funkcijos sutrikimus gydymas iki šiol yra gana empiriškas. Nors bendrosios rekomendacijos apima gausią ląstelienos dietą, didesnį skysčių suvartojimą, reguliarų žarnyno valymą (klizmų naudojimą), vidurius laisvinančių vaistų parinkimą, įrodymų, patvirtinančių šių rekomendacijų veiksmingumą yra mažai. Neseniai pradėta naudoti sakralinių šaknelių stimuliacija padeda tik kai kuriems išmatų nelaikantiems pacientams.
3.14. Seksualiniai sutrikimai
ir jų gydymo principai
Įvairių studijų duomenimis seksualiniai sutrikimai vargina nuo 50 iki 90 proc. vyrų ir nuo 40 iki 80 proc. moterų sergančių IS. Seksualiniai sutrikimai sergant IS atsiranda dėl kelių priežasčių: pirminių – tiesiogiai pažeidžiami seksualiniai jutimai ir atsakai, antrinių – seksualinė disfunkcija atsiranda netiesiogiai dėl kitų fizinių IS simptomų (nuovargio, raumenų spastiškumo, silpnumo ir spazmų) ir tretinių – dėl IS atsirandančių psichologinių, socialinių ir kultūrinių problemų. Seksualiniai sutrikimai ryškiai blogina ne tik pacientų, bet ir jų partnerių gyvenimo kokybę.
Moterims dažnai pasireiškia jutimų sutrikimai genitalijų srityje, sumažėjusi vaginalinė lubrikacija bei sumažėjęs lytinis potraukis, anorgazmija arba hipoorgazmija. Vyrams dažnai
30
vystosi erektilinė disfunkcija, ejakuliacijos, orgazmo, bei lytinio potraukio sutrikimai. Nustatyta, kad seksualiniai sutrikimai nepriklauso nuo ligos trukmės.
Seksualiniai sutrikimai yra nepakankamai vertinami ir blogai diagnozuojami. Rekomenduojama užduoti pacientui specifinius klausimus tikslu diagnozuoti šiuos sutrikimus, išaiškinti jų priežastis ir paskirti tinkamą gydymą.
Gydymo principai
Seksualiniai sutrikimai gydomi neurologams bendradarbiaujant su urologais, ginekologais bei endokrinologais. Kiekvienas pacientas pirmiausia turi būti įvertinamas dėl depresijos. Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai, skiriami depresijai gydyti taip pat gali sukelti lytinio potraukio sumažėjimą. Antidepresantas bupropionas turi teigiamą poveikį lytiniam potraukiui ir orgazmui, todėl jį rekomenduojama skirti kartu su SSRI, jei jie gerai kontroliuoja depresijos simptomus.
Jei nėra kontraindikacijų - išeminės širdies ligos, vyrų seksualiniai sutrikimai gydomi sildenafiliu 50 – 100 mg, vardenafiliu 5-20 mg arba tadalafiliu 5-20 mg vieną kartą per parą, tabletę reikia išgerti 1 val pieš numatomų lytinių santykių pradžią. Alprostadilio intrakaverninės injekcijos taikomos, jei peroraliniai vaistai neveiksmingi.
Moterų seksualinei disfunkcijai gydyti skiriami vandenyje tirpūs lubrikantai, pakaitinė hormonų terapija, raumenų spazmus atpalaiduojantys vaistai bei mechaniniai stimuliatoriai. Klinikinių tyrimų metu sildenafilis buvo skiriamas ir moterų seksualiniams sutrikimams gydyti, bet jo veiksmingumas buvo nepakankamas.
31
Priedas
Dažniausių išsėtinės sklerozės simptomų medikamentinis gydymas
Simptomas Gydymas
Spastiškumas Baklofenas, tizanidinas, klonazepamas, diazepamas, dantrolenas*, gabapentinas, BTX- A IM
(židininiams spastiškumui), intratekalinė baklofeno pompa (sunkaus laipsnio spastiškumas),
kanabinoidai*
Nuovargis Amantadinas, modafinilis*, metilfenidatas, 4-aminopiridinas**
Tremoras Propranololis, primidonas, gabapentinas,
karbamazepinas, klonazepamas, izoniazidas (sunkūs nepageidaujami reiškiniai)
Nistagmas Gabapentinas, memantinas, 4-aminopiridinas**, 3,4-aminopiridinas*, klonazepamas, baklofenas
Intermituojantis centrinis neuropatinis skausmas (trišakio nervo neuralgija)
Karbamazepinas, okskarbazepinas, baklofenas, lamotriginas
Nuolatinis lėtinis centrinis neuropatinis skausmas
Gabapentinas, pregabalinas, amitriptilinas,
tramadolis, morfinas, lamotriginas, kanabinoidai*, nabilonas*, karbamazepinas, topiramatas,
mirtazapinas, duloksetinas, reboksetinas*
Pažintinių funkcijų sutrikimas Interferonai beta, glatiramero acetatas, fingolimodas, natalizumabas, gliukokortikoidai, donepezilis, rivastigminas, memantinas
Paroksizminiai simptomai Karbamazepinas, valproinės r. preparatai,
gabapentinas, lamotriginas; amitriptilinas, levodopos preparatai, amantadinas (afektiniams
paroksizminiams simptomams)
Šlapinimosi sutrikimai Oksibutininas, tolterodinas, trospiumo chloridas, flavoksatas, darifenacinas, solifenacinas,
propantelino bromidas*, tamzulosinas, prazosinas, terazosinas, baklofenas, desmopresinas, BTX-A IM Seksualiniai sutrikimai Vyrams – sildenafilis, vardenafilis, tadalafilis,
alprostadilio intrakaverninės injekcijos, protezai, vakuuminiai įtaisai;
Moterims – lubrikantai, pakaitinė hormonų terapija, raumenų spazmus atpalaiduojantys vaistai,
mechaniniai stimuliatoriai
*-Lietuvoje neregistruoti, **centrinė europinė registracija; skiriamas pagal vardinio preparato skyrimo taisykles; IM - į raumenis
32
Literatūra
1. Acevedo AR, Nava C, Arriada N, Violante A, Corona T. Cardiovascular dysfunction in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand. 2000; 101(2):85-8.
2. Achiron A, Barak Y. Cognitive impairment in probable multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74(4):443-6.
3. Amato MP, Portaccio E. Management options in multiple sclerosis-associated fatigue. Expert Opin Pharmacother. 2012; 13(2):207-16.
4. Apostolidis AN, Fowler CJ. Evaluation and treatment of autonomic disorders of the urogenital system. Semin Neurol. 2003; 23(4):443-52.
5. Araki I, Matsui M, Ozawa K, Nishimura M, Kuno S, Saida T. Relationship between urinary symptoms and disease-related parameters in multiple sclerosis. J Neurol. 2002; 249(8):1010-5.
6. Araki I, Matsui M, Ozawa K, Takeda M, Kuno S. Relationship of bladder dysfunction to lesion site in multiple sclerosis. J Urol. 2003; 169(4):1384-7.
7. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T; European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on the
pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010; 17(9):1113-e88.
8. Bamer AM, Johnson KL, Amtmann D, Kraft GH. Prevalence of sleep problems in individuals with multiple sclerosis. Mult Scler. 2008; 14(8):1127-30.
9. Barnes MP, Kent RM, Semlyen JK, McMullen KM. Spasticity in multiple sclerosis. Neurorehabil Neural Repair. 2003; 17(1):66-70.
10. Braley TJ, Chervin RD. Fatigue in multiple sclerosis: mechanisms, evaluation, and treatment. Sleep. 2010; 33(8):1061-7.
11. Comi G, Leocani L, Rossi P, Colombo B. Physiopathology and treatment of fatigue in multiple sclerosis. J Neurol. 2001; 248(3):174-9. Review.
12. Compston A, Confavreux C, Lassman A, et al. Mc Alpines Multiple sclerosis. Chuchill Livingstone, Elsevier 2006.
13. Crayton HJ, Rossman HS. Managing the Symptoms of Multiple Sclerosis: A Multimodal Approach. Clin Ther. 2006; 28(4):445-60.
33
14. DasGupta R, Fowler CJ. Bladder, bowel and sexual dysfunction in multiple sclerosis: management strategies. Drugs. 2003; 63(2):153-66.
15. Frohman TC, Castro W, Shah A, Courtney A, Ortstadt J, Davis SL, Logan D, Abraham T, Abraham J, Remington G, Treadaway K, Graves D, Hart J, Stuve O, Lemack G, Greenberg B, Frohman EM. Symptomatic therapy in multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord. 2011; 4(2):83-98.
16. Grasso MG, Clemenzi A, Tonini A, Pace L, Casillo P, Cuccaro A, Pompa A, Troisi E. Pain in multiple sclerosis: a clinical and instrumental approach. Mult Scler. 2008; 14(4):506-13.
17. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM. Practice Parameter: The diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review). Neurology. 2008; 71(15):1183-90. 18. Henze T. Managing Specific Symptoms in people with Multiple Sclerosis. Int MS J.
2005; 12(2):60-8.
19. Henze T, Rieckmann P, Toyka KV. Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group of the German Multiple Sclerosis Society. Symptomatic treatment of multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group (MSTCG) of the German Multiple Sclerosis Society. Eur Neurol. 2006; 56(2):78-105.
20. Henze T. What is new in symptom management? Int MS J. 2007; 14(1):22-7. 21. Khan F, Amatya B, Turner-Stokes L. Symptomatic therapy and rehabilitation in
primary progressive multiple sclerosis. Neurol Res Int. 2011; 2011:740505 22. McDonald S, Clements JN. Dalfampridine: a new agent for symptomatic
management of multiple sclerosis. Am J Health Syst Pharm. 2011; 68(24):2335-40. 23. O'Connor AB, Schwid SR, Herrmann DN, Markman JD, Dworkin RH. Pain
associated with multiple sclerosis: systematic review and proposed classification. Pain. 2008; 137(1):96-111.
24. Patti F. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Mult Scler. 2009; 15(1):2-8. 25. Rekand T. Clinical assessment and management of spasticity: a review. Acta Neurol
Scand Suppl 2010; (190):62-6.
26. de Sa JC, Airas L, Bartholome E, Grigoriadis N, Mattle H, Oreja-Guevara C, O'Riordan J, Sellebjerg F, Stankoff B, Vass K, Walczak A, Wiendl H, Kieseier BC.
34
Symptomatic therapy in multiple sclerosis: a review for a multimodal approach in clinical practice. Ther Adv Neurol Disord. 2011; 4(3):139-68.
27. Samkoff LM, Goodman AD. Symptomatic management in multiple sclerosis. Neurol Clin. 2011; 29(2):449-63.
28. De Santi L, Annunziata P. Symptomatic cranial neuralgias in multiple sclerosis: clinical features and treatment. Clin Neurol Neurosurg. 2012; 114(2):101-7. 29. Sanya EO, Tutaj M, Brown CM, Goel N, Neundorfer B, Hilz MJ. Abnormal heart
rate and blood pressure responses to baroreflex stimulation in multiple sclerosis patients. Clin Auton Res. 2005; 15(3):213-8.
30. Schapiro R.T. Pharmacologic Options for the Management of Multiple Sclerosis Symptoms. Neurorehabil Neural Repair. 2002; 16(3):223-31.
31. Solaro C, Uccelli MM. Management of pain in multiple sclerosis: a pharmacological approach. Nat Rev Neurol. 2011; 7(9):519-27.
32. Thompson AJ, Toosy AT, Ciccarelli O. Pharmacological management of symptoms in multiple sclerosis: current approaches and future directions. Lancet Neurol. 2010; 9(12):1182-99.
33. Thurtell M.J., Leigh R.J. Treatment of nystagmus. Curr Treat Options Neurol. 2012; 14(1):60-72.
35
Autoriai: Mickevičienė Dalia, Vaitkus Antanas, Jurkevičienė Giedrė, Rastenytė Daiva
Metodinėse rekomendacijose aprašomi pagrindiniai išsėtinės sklerozės simptomai, jų klasifikavimas, bei vertinimo būdai. Pateikiami simptominio gydymo principai.
Metodinės rekomendacijos skirtos Lietuvos Aukštųjų mokyklų studentams ir gydytojams rezidentams.
Raktiniai žodžiai: išsėtinė sklerozė, simptomai, simptominis gydymas
In these methodical recommendations, the most common issues that multiple sclerosis patients face are discussed and recommendations are given for the evaluation and management for each. Methodical recommendations are recommended for students of Lithuanian High Schools and resident doctors.
