Vytautas Lazauskas
5 kursas, 10 grupėDantų nervinių rezginių uždegimo
diagnostikos optimizavimas
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Asist. Jan Pavel Rokicki
2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
Dantų nervų rezginių uždegimo diagnostikos optimizavimas Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... (parašas)
Vytautas Lazauskas, 5 kursas, 10 grupė (vardas, pavardė, kursas, grupė)
2019 m. balandžio 30 (mėnuo, diena)
Darbo vadovas ... (parašas)
... (mokslinis laipsnis, vardas, pavardė)
2019 m. balandžio 30 (mėnuo, diena)
3
KLINIKINIO – EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO
VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas, pavardė) Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0 4 Įvadas, tikslas, uždaviniai (1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas?
0,4 0,2 0
5
Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai?
0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe
nagrinėjama problema?
4 10
Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į
iškeltą tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas
atitinka reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste
kartojasi informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis
reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė
analizė? 0,4 0,2 0
20
Rezultatų aptarimas (1,5
balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai)bei gautų duomenų patikimumas?
0,4 0,2 0
21
Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų
5 23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo
temą, iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama
medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas
sudarytas pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70 proc. šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40 proc.?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių 31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti
nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
32
Praktinės rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?
+0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)? 15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)
34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas 35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo
darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36
Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai?
-0,5 balo
6
37 Ar yra gramatinių, stiliaus,
kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe. >20 proc.
(nevertinti)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių
pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas)
Bioetikos komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių
terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų): *Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
7 Recenzento pastabos:
8
TURINYS
Turinys ... 8 Santrauka ... 9 Summary ... 10 Įvadas ... 11 1. Literatūros apžvalga ... 13 1.1. Samprata ... 13 1.2. Priežastys ... 13 1.3. Diagnostika ... 14 1.4. Diferencinė diagnostika ... 15 1.5. Histaminas ... 20 2. Medžiaga ir metodai ... 22 2.1. Retrospektyvinė analizė ... 22 2.2. Diferenciacijos algoritmas ... 222.3. Histamino kiekio nustatymas seilėse ... 24
2.4. Mėginių surinkimas ir laikymas ... 24
2.5. Analizė ... 25
3. Rezultatai ... 26
3.1. Retrospektyvinė analizė ... 26
3.2. Diferenciacijos algoritmas ... 28
3.3. Histamino kiekio nustatymas seilėse ... 30
4. Rezultatų aptarimas ... 32 Padėka ... 33 Interesų konfliktas ... 33 Išvados ... 34 Praktinės rekomendacijos ... 35 Literatūros sąrašas ... 36
9
DANTŲ NERVŲ REZGINIŲ UŽDEGIMO DIAGNOSTIKOS OPTIMIZAVIMAS
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Dantų nervinių rezginių uždegimas (DNRU), nėra lengvai diagnozuojamas. Pasak pacientų ir gydytojų, tai ilgai kankinanti liga. Skausmas būna sunkiai ištveriamas, įprastiniai vaistai dažnai nepadeda, neretai pacientų prašymu šalinami tariamai skaudami dantys, tačiau tai neduoda norimų rezultatų. Darbo tikslas – optimizuoti dantų nervinių rezginių uždegimo diagnostiką, kad laiku ir teisingai parinkus gydymo taktiką, šią ligą būtų galima kontroliuoti, išgydyti ir išvengti nereikalingų intervencijų [1,2,3].
Medžiaga ir metodai: Pacientų ligos istorijos iškeltos iš archyvo pagal TLK kodą G50.8 (kiti trišakio nervo sutrikimai) 2008-2017 m. Jos analizuotos atsižvelgiant į pacientų lytį, amžių, nusiskundimų vietą, skausmo pobūdį, jo plitimą, gretutinius simptomus. Atlikta statistinė analizė. Apžvelgus mokslines duomenų bazes (ScienceDirect, PubMed, Cohrane Library) bei mokslinę literatūrą sukurtas diferenciacijos algoritmas. Imti seilių mėginiai iš sergančių DNRU, neuralgija ir sveikų savanorių. Seilėse tirtas histamino kiekis ELISA tyrimo metodu.
Rezultatai: DNRU dažniausiai serga moterys 90,38 proc., iš tiriamųjų, amžiaus vidurkis buvo 60,3 m., dažniausiai skausmas pasireiškė viršutiniame žandikaulyje 92,3 proc., trečdalis pacientų nurodė, kad skausmas plinta, visi pacientai nurodė jautę nuolatinį skausmą, dauguma (51,92 proc.) jį apibūdino kaip maudžiantį. Susisteminus mokslinę literatūrą, sukurtas DNRU diferenciacijos algoritmas. Ištyrus histamino kiekį seilėse žmonės, sergantys DNRU, turėjo didesnį histamino kiekį nei sveiki tiriamieji: vidutiniškai 136 ng/ml ir 128 ng/ml. Neuralgija sirgusių pacientų seilėse rasta 123 ng/ml histamino. Didesnį histamino kiekį, sergantys pleksitu turi vyrai, tačiau esami rodikliai yra statistiškai nereikšmingi dėl mažos imties, keičiantis imčiai tendencija gali pasikeisti.
Išvados: Siekiant tiksliai ir greitai diagnozuoti DNRU, galima panaudoti diferenciacijos algoritmą. Kaip papildomas tyrimas galimas ELISA tyrimo metodas tiriant histamino kiekį seilėse.
10
OPTIMISING DIAGNOSIS OF DENTAL PLEXITIS
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work: Dental Nerve Plexus Inflammation (DNPI) is not easily diagnosed. According to patients and doctors, this is a long and suffering disease. Pain is hard to endure, conventional drugs often do not help, and often, at the patient's request, supposedly painful teeth are extracted, but this does not lead to desired results. The aim of the thesis is to optimize the diagnosis of dental nerve plexus inflammation in order to control, cure and avoid unnecessary interventions in correct and timely manner [1,2,3].
Materials and methods: Patient's medical history was raised from the archive under the ICD code G50.8 (other trigeminal nerve disorders) in 2008-2017. They have been analyzed with regard to the gender, age, place of complaint, the nature of the pain, its spread, and the underlying symptoms. Statistical analysis was performed. A differentiation algorithm has been created by reviewing scientific databases (ScienceDirect, PubMed, Cohrane Library) and scientific literature. Saliva samples were taken from sick DNPI, neuralgia and healthy volunteers. In saliva, the amount of histamine was analyzed using ELISA method.
Results: In women, 90.38% of the patients were most likely to have DNPI, the average age was 60.3 years, and 92.3% of the pain was in the upper jaw, and one third reported that the pain was spreading; 51.92%) described it as dreary. By structuring scientific literature, a DNPI differentiation algorithm was developed. When histamine in saliva was tested, people with DNPI had higher histamine levels than healthy subjects: on average 136 ng/ml and 128 ng/ml. People with neuralgia had 123 ng/ml of histamine. Higher levels of histamine in plexitis have been reported by men, but the existing indicators are statistically insignificant due to the low sample rate, which may change if larger group is analyzed.
Conclusions: A differentiation algorithm can be used to accurately and quickly diagnose DNPI. Additionally, an ELISA method is possible for histamine analysis in saliva.
11
ĮVADAS
Problemos aktualumas. Medicinos literatūroje nurodoma, kad daugiau nei 7 proc. neurostomatologinių ligų sudaro viršutinių dantų nervinių rezginių uždegimas (DNRU), kuris lydimas įvairaus pobūdžio skausmu veido, burnos, galvos srityse. Skausmas yra ir daugelio kitų ligų simptomas, todėl diferencijuoti ligas nėra paprasta. Prieš taikant reikiamą odontologinį gydymą, būtina išsami ir tiksli diagnostika, kuri padeda išsiaiškinti skausmo priežastis, laiku nustatyti ligą ir sudaryti individualų, veiksmingą paciento gydymo planą [3,4].
Dantų nervinio rezginio uždegimas (dar vadinamas pleksitu arba fantominiu dantų skausmu) – neurologinė liga, pažeidžianti trišakio nervo rezginius aplink dantis. Ją sukelia įvairios priežastys: traumuojančios žandikaulių chirurginės intervencijos, nekokybiškas šaknų kanalų gydymas, žandikaulio ar žandinio ančio uždegiminės ligos ir daugelis kitų. Neretai šios patologijos priežastis lieka neaiški. Labai svarbu tinkamai nustatyti šią ligą ir pradėti gydyti kuo anksčiau. Tačiau, trūkstant žinių ir patirties, pasitaiko atvejų, kuomet dėl neaiškaus dantų skausmo pašalinami sveikų dantų nervai ir galiausiai patys dantys. Tai problemos neišsprendžia – skausmas pereina į šalia esančius dantis, nes jo priežastis – ne dantų patologija, o nervo uždegimas [1-3].
Dantų nervinių rezginių uždegimas (DNRU), kaip liga, mokslinėje literatūroje minimas daugiau nei 200 metų, tačiau vis dar išlieka vienu iš dažniausiai klaidingai diagnozuojamų odontologinių sutrikimų, susijusių skausmu. Pacientai ir odontologai turėtų žinoti, kad DNRU gydymo galimybės yra ribotos. Šis sutrikimas pirmiausia gydomas vietiniais arba sistemiškai vartojamais vaistais. Visomis priemonėmis reikia vengti nereikalingų ir traumuojančių procedūrų, atliekamų dantims ir žandikauliams [3].
Dantų nerviniai rezginiai išsidėstę intraosaliai, Šalia nervų kartu eina ir smulkios kraujagyslės, maitinančios nervus. Histaminas bei kiti mediatoriai sukelia smulkių kraujagyslių išsiplėtimą ribotoje kaulinėje erdvėje, taip spaudžiamas nervas, kuris siunčia skausminius impulsus į CNS. Norint ištirti histamino kiekį kraujyje reikalinga intervencija. Dantų nervinių rezginių uždegimas yra lokalus – dentoalveolarinėje viršutinio arba apatinio žandikaulio srityse. Siekiant gauti tikslius rezultatus kraują reikėtų imti iš veido srities kraujagyslių. Norint išvengti intervencijos, tikėtina, kad histaminą galima tirti iš seilių, nes vietinė kraujotaka aprūpina ir seilių liaukas. Jau 1982 m. A. Spock ištyręs seiles, pastebėjo histamino kiekio skirtumą tarp alergiškų ir nealergiškų žmonių [6].
12 Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti 2012-2017 metų pacientų ligos istorijas, kurių pagrindinė diagnozė – DNRU. 2. Suformuoti DNRU diferenciacijos algoritmą.
3. Ištirti histamino kiekį sveikų pacientų, sergančiųjų DNRU bei neuralgijomis arba neuropatijomis seilėse.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Samprata
Dantų nervinių rezginių uždegimui užsienio medicinos literatūroje apibūdinti vartojami įvairūs terminai: dažniausiai ši patologija vadinama atipine odontalgija, fantominiu dantų skausmu, plexitis dentalis, rečiau prozopalgija, dentaline pleksalgija, idiopatiniu viršutinio žandikaulio skausmu. 1974 m. M. Haris atipinę odontalgiją vadino idiopatine periodontalgija [3,7].
Dantų nerviniai rezginiai skirstomi į viršutinio ir apatinio žandikaulių. Maždaug tik 50 proc. žmonių turi dantų nervinius rezginius apatiniame žandikaulyje. Galbūt dėl to DNR uždegimo simptomai beveik visada pasireiškia viršutiniame žandikaulyje. Dauguma atipinės odontalgijos pacientų yra moterys, A. Wooda ir P. Pionchon tai sieja su postmenopauziniu hormonų disbalansu. Uždegimu susergama įvairiu amžiaus laikotarpiu, tačiau didžiausia tendencija pastebima tarp 50-60 metų pacienčių [3,8,9].
Dantų nervinio rezginio uždegimas yra veido srities skausmas, kuris neturi jokių objektyvių patologijos požymių. Skausmas pranyksta kramtymo metu, tačiau nesant danties ar dantų apkrovai skausmas sugrįžta. Skausmas yra nuolatinis, bukas, maudžiantis, jo intensyvumas gali kisti. Jaučiamas kaip atskiro danties arba jį supančių audinių skausmas. Radiogramoje nematyti jokių organinės kilmės pakitimų, sukandimas galėtų būti koreguojamas arba netvarkinga danties restauracija pakeičiama, bet DNRU simptomams tai įtakos nedaro. Galiausiai, skausmui nenurimstant, dažnai dėl paciento reikalavimo, atliekamas galimai simptominio danties endodontinis gydymas. Negana to, DNRU simptomai išlieka ir tęsiasi net po labiau invazinių procedūrų, tokių kaip apekso rezekcija ir galiausiai danties pašalinimas. Po danties išrovimo skausmas išlieka toje pačioje srityje arba migruoja į gretimo danties sritį. Labai retais atvejais pasireiškia kitame kvadrante [8,10].
1.2. Priežastys
Atipinės odontalgijos priežastys nėra visiškai aiškios. Galbūt dėl objektyvių organinės kilmės pakitimų trūkumo, įvairių tyrėjų nuomonės dėl pagrindinės priežasties skiriasi. Anot S. Graff-Radford ir W. Solberg, yra trys pagrindinės DNRU vystymosi teorijos:
14 1. Psichologinė – pagal šią teoriją įvairūs psichologiniai ir emociniai dirgikliai gali sukelti tam tikrus homeostazinius funkcinius pakitimus (vazodilataciją, vazokonstrikciją, padidinti raumenų tonusą, pakeisti hormonų ir fermentų balansą).
2. Kraujagyslinė – dėl pulpos ir periodonto audinių kraujotakos sutrikimo gali pasireikšti trišakio nervo periferinių galūnių morfologiniai pokyčiai.
3. Neuropatinė ar deaferentacijos teorija. Manoma, kad simptomus sukelia aferentinių jutiminių impulsų perdavimo sutrikimas, kilęs dėl periferinių nervų pažeidimo [3].
Fantominis dantų skausmas paprastai atsiranda po tam tikrų procedūrų, pvz., pulpos ekstirpacijos, apikoektomijos ar danties pašalinimo. Nei pakartotinis endodontinis gydymas, nei apikoektomija, nei dantų ištraukimas nesumažina paveiktų plotų skausmo. Priešingai, procedūros ir kitos chirurginės intervencijos, pvz., trišakio nervo rizotomija ir mikrovaskulinė dekompresija, dažnai padidina skausmą ir gali netgi padidinti jo pasiskirstymą [11].
Šiame darbe aktualiausia R. Dionne, S. Gordon ir M. Greenberg teorija, kurios pagrindas – uždegiminė reakcija. Svarbus vaidmuo tenka periferiniams uždegimo mediatoriams (pvz., histaminui), kurie, savo ruožtu, iš periferinių nervų galūnių išlaisvina neuropeptidus (pvz., P medžiaga). Neuropeptidai kartu su uždegimo mediatoriais sinergiškai didina kraujagyslių pralaidumą, dėl ko didėja audinių edema. O edemą ribotoje erdvėje (kauliniuose nervo kanalėliuose) galima laikyti savotiška trauma, pasireiškiančia nuolatiniu buku, maudžiančio pobūdžio skausmu. Taip sukuriama „grįžtamojo ryšio“ grandinė, kuri palaiko nuolatinį uždegimą, nors jį sukėlusi priežastis jau seniai panaikinta [3].
Vienas iš epidemiologinių fantominio dantų skausmo tyrimų pažvelgė į DNRU iš kitos perspektyvos. Bonica nukreipė dėmesį nuo pavienių dantų procedūrų genetinio polinkio link. Ši teorija galėtų padėti paaiškinti tokį didelį pacientų skaičių, kuriems atliktas endodontinis gydymas buvo nesėkmingas. Tyrime dalyvavo 256 moterys po endodontinio gydymo, iš kurių 8–ioms išsivystė fantominis dantų skausmas. Asmeniui, turinčiam polinkį, gresia skausmo pavojus kiekvieną kartą, kai atliekama endodontinė terapija [11].
1.3. Diagnostika
Dantų nervinių rezginių uždegimo diagnostika nėra tiesioginė. Šis susirgimas diagnozuojamas atmetimo būdu, nes sunku surasti objektyvius simptomus ir pakitimus, priskiriamus tik DNRU [12].
Dėl neaiškaus ligos nustatymo, nemažai gydytojų ieško naujų, nestandartinių nustatymo būdų. Mokslininkai iš Guy's, King's ir St. Thomas odontologijos institutų Jungtinėje Karalystėje ištyrė 10
15 pacientų, kurie skundėsi fantominiu danties skausmu, ir palygino juos su 16 pacientų, kuriems buvo išrautas dantis, bet jie nesiskundė skausmu rovimo vietoje. Naudojant terminį zondą, tyrėjai atliko jutiminius testus, siekiant įvertinti kiekvieno paciento reakciją į mechaninį slėgį, šaltį ir karštį. Didžiausią skirtumą tarp grupių jie nustatė pagal reakciją į mechaninį spaudimą. Kai tyrėjai spaudė ekstrakcijos sritį, tiriamieji, kuriems pasireiškė fantominis danties skausmas, patyrė skausmą esant mažesniam spaudimui nei kontrolinės grupės tiriamieji [13].
1.4. Diferencinė diagnostika
Kitos skausmingos neuralgijos asocijuojamos su juostine pūsleline (Herpes Zoster), postherpetine neuralgija, pulpitu, raumenų bei skeleto sistemos sutrikimais, tokiais, kaip smilkinkaulio, apatinio žandikaulio sąnario skausmas; disfunkcija ir uždegimas; viršutinio žandikaulio sinusitas kartais maišomas su fantominio danties skausmu. [11]
Trišakio nervo šakos inervuojamoje srityje dažniausiai pasitaikančios prozopalgijos yra dantų nervinio rezginio uždegimas bei šio nervo neuralgija (daugiau nei 90 proc.). Neuralgija – tai sindromas, kuriam būdingi juntamojo nervo dirginimo simptomai, t. y. paroksizminis, protarpinis, intensyvus skausmas, atitinkantis tam tikro nervo ar jo šakų eigą. Skausmui atsirasti svarbios provokacinės zonos, t. y. vietos, kurias padirginus galima sukelti skausmo paroksizmą:
I šaka: vidinis akies kampas, nosies šaknis, antakis;
II šaka: nosies sparneliai, nosies lūpų raukšlė, viršutinė lūpa, viršutinio žandikaulio gleivinė; III šaka: smakras, apatinio žandikaulio gleivinė.
Tipiškas simptomas – pasikartojantis „šaudantis“ skausmas vienoje trišakio nervo šakos zonoje. Skausmo paroksizmai pasikartoja nuo kelių iki 300 kartų per parą. Kartais vieną priepuolį lydi kitas [3].
Kaip ir DNRU atveju, būdingas skausmas žandikaulyje, II arba III trišakio nervo šakos srityje. Skirtingai nei DNRU, neuralgijos skausmas yra priepuolinis, trumpas, turi provokacines zonas, yra aštraus pobūdžio. DNRU ir neuralgijos bendras simptomas – skausmas bei sritis, bet kiti požymiai skiriasi [3,14].
Trišakio nervo neuropatija – tai nervo distrofija, kai progresuoja nervo skaidulų destrukcija, jos demineralizuojasi, suyra ir rezorbuojasi, o vietoj jų veši jungiamasis audinys. Dažniausiai nukenčia smulkios n. trigeminus šakos (alveolinis, rečiau priekinis gomurio nervas). Nuolatinis skausmas stiprėja, po to atsiranda dantenų, sričių apie dantis, veido odos, liežuvio nejautra. Procesui užsitęsus, sutrinka trofika: gleivinės deskvamacija, kraujuoja iš dantenų. Kaip ir DNRU atveju, būdingas skausmas
16 žandikaulyje, kuris tęsiasi ilgai. Diagnozė atmetama nustačius analgeziją atitinkamose trišakio nervo šakose bei trofikos pažeidimus [3].
Alveolitas – tai uždegimas, kurį sukelia po danties traukimo alveolėje prasidėjusi infekcija, dirginanti atviras nervų galūnėles, kurią sukelia nesusiformavęs arba iškritęs kraujo krešulys. Alveolitui būdingas pulsuojančio pobūdžio skausmas, kuris prasideda praėjus 1-3 dienoms po danties pašalinimo ir tęsiasi 5-10 dienų. Bendras simptomas – stiprus, nuolatinis skausmas alveolinio kaulo srityje, kuris prie DNRU gali prasidėti ir po danties pašalinimo. Alveolitui būdinga aiški priežastis, DNRU skatinanti priežastis gali būti aiški, tačiau skausmas trunka daug ilgiau: mėnesius – metus [15].
Ėduonis. Pažeidus danties kietųjų audinių vientisumą, dentoalveolarinėje srityje juntamas jautrumas dėl temperatūrinių dirgiklių, skausmą gali išprovokuoti maistas, ypač saldus. Zonduojant danties emalis ir dentinas yra minkšti, palpacijos, perkusijos testai neigiami. Rentgeno nuotraukoje stebima demineralizacijos zona. DNRU nebūdingi organiniai pakitimai, skausmas tęsiasi daug ilgiau, ir jis būna maudžiančio, o ne aštraus pobūdžio [16].
Simptominis pulpitas. Pulpito skausmą išprovokuoja temperatūriniai, kūno padėties pokyčiai. Pašalinus temperatūrinius dirgiklius skausmas išlieka. Gali pasireikšti spontaniškai arba tapti nuolatiniu. Neretai pasireiškia naktimis. Skausmo pobūdis apibūdinamas kaip pulsuojantis, bukas arba aštrus. Pacientas sunkiai nurodo priežastinį dantį. Perkusijos testas neigiamas. Uždegiminių pokyčių buvimą pulpoje patvirtina šalčio, karščio, elektroodontometrinis, lazerinis Dopplerio tyrimai. Kaip ir DNRU atveju, būdingas skausmas atitinkamoje žandikaulio srityje, skausmas gali plisti į greta esančius dantis, visą žandikaulį, kartais į veidą, atlikus periapikalinę rentgeno nuotrauką, patologinių pokyčių nematoma. Pasireiškus pulpitui, skausmą gali provokuoti kramtymas, o esant DNRU, dažnai skausmas visiškai išnyksta kramtant. Esant pulpitui, pacientai skausmą dažniausiai apibūdina kaip aštrų, o ne maudžiantį [17,18,19].
Simptominis viršūninis periodontitas. Šios ligos, kaip ir DNRU atveju, būdingas skausmas dentoalveolarinėje srityje. Esant simptominiam viršūniniam periodontitui, uždegiminis procesas išplinta į periapikalinius audinius. Dantis bus jautrus ir perkusijai (vertikaliai, gali ir horizontaliai), ir palpacijai. Nuskausminamieji vaistai pakankamai efektyviai malšina skausmą 2-4 val. Taip pat, kaip ir sergant DNRU, skausmo pobūdis gali būti maudžiantis. Skausmas gali plisti į gretimų dantų sritį. Skirtinga tai, kad periapikalinėje rentgenogramoje matomas periodonto plyšio praplatėjimas aplink danties šaknies viršūnę ar kaulo destrukcija šaknies viršūnės projekcijoje [14,20,21].
Periodonto pūlinys. Esant periodonto pūliniui, gali būti paburkusios dantenos apie priežastinį dantį, dantis jautrus perkusijai, galimas minkštųjų audinių patinimas, nedidelė apatinio veido trečdalio
17 edema. Ši patologinė būklė apžiūros metu yra panaši į viršūninį periodontitą. Radiogramoje yra matoma vertikali kaulo rezorbcija. Atsargiai zonduojant periodonto kišenę, zondas smenga ir pasirodo pūlių lašas. Lyginant su DNRU, abiem atvejais būdingas skausmas dentoalveolarinėje srityje, jis gali plisti į gretimų dantų sritį. Radiogramoje stebimi viršūniniai audinių radiologiniai patologijos požymiai (periodonto plyšio išplatėjimas apie danties šaknies viršūnę ar kaulo destrukcija), o priežastinis dantis dažniausiai yra gyvybingas, ir šis požymis padės atskirti periodonto pūlinį [14,22].
Komplikuotas dantų vainiko lūžis. Traumos atveju galima nedidelė apatinio veido trečdalio edema, nubrozdinimai. Apžiūros metu vainiko lūžio linijoje stebima atvira pulpa. Atvėrimas gali būti vos matomas – taškinis arba platus. Prisilietus atvira pulpa yra skausminga, kraujuoja. Pacientas skundžiasi pulpitui būdingu skausmu. Apžiūros metu nustatomas lūžusio fragmento paslankumas. Radiologiniame tyrime matoma lūžio linija, siekianti pulpos kamerą. Kaip ir DNRU atveju, būdingas skausmas žandikaulio srityje arba konkretaus danties srityje, kuris gali plisti į ausį, smilkininę sritį ar gretimus dantis [19,23].
Sumušimas ir panirimas: klinikiniai požymiai nėra ryškūs. Danties padėtis dantų lanke nepakitusi. Skausminga danties perkusija. Galimas kraujavimas iš dantenų vagelės. Pasireiškia skausmas sukandant (skirtingai nei DNRU – skausmas nurimsta) ir prisilietus, gali plisti į ausies, smilkininę sritis, gretimus dantis [23].
Šoninis išnirimas: pakitusi danties padėtis dantų lanke (gomurio ar lūpos link), kraujavimas iš kraštinių dantenų, padidėjęs danties paslankumas. Pasireiškia skausmas prisilietus, gali plisti į ausį, smilkininę sritį, gretimus dantis [23].
Danties įkalimas: danties vainikas sutrumpėjęs ar visiškai „įkaltas“ po dantenomis, dantis praradęs fiziologinį paslankumą, perkusijos metu girdimas metalo garsas, dantis nereaguoja į temperatūros ir elektrinius odontometrijos testus. Dažnai sužeistos dantenos, rentgenogramoje susiaurėjęs arba visai išnykęs apydančio plyšys. Taip pat, kaip ir esant DNRU, pasireiškia skausmas, kuris gali plisti į ausį, smilkininę sritį [19,23].
Dalinis vertikalus išnirimas: dantis atrodo tarsi pailgėjęs, apčiuopos metu dantis yra paslankus, stebimas kraujavimas dantenų vagelės srityje. Pasireiškia skausmas sukandant (skirtingai nei DNRU) ir prisilietus, gali plisti į ausį, smilkininę sritį. Radiologinis tyrimas rodo praplatėjusį apydančio plyšį šaknies viršūnės srityje [23].
Objektyviai apžiūrint šaknų lūžių atvejais galima nepastebėti jokių išorinių danties vainiko pažeidimo požymių. Tiriant nustatomas danties jautrumas perkusijai, padidėjęs paslankumas. Mažesnis dantų paslankumas nustatomas įstrižinių šaknų lūžių metu. Esant horizontaliam lūžiui, atsižvelgiant į jo
18 vietą, pastebimas ryškus arba nežymus danties paslankumas. Lūžus vainikiniam danties šaknies trečdaliui, dantis gali būti pailgėjęs, nes vainikinis fragmentas pasislinkęs ašine kryptimi. Situacijai patikslinti atliekamos rentgenogramos pusiau kampinės būdu įvairiais kampais, kartais reikia taikyti ir paralelinę metodiką. Dantų traumoms ir DNRU būdingas skausmas dentoalveolinėje srityje. Diagnozės patvirtinamos esant ryškiems organiniams pakitimams [14,23,24].
Osteomielitas. Klinika: ūminė stadija trunka 7-14 dienų. Pacientai skundžiasi nuolatiniu aštriu, intensyviu žandikaulio skausmu, plintančiu palei trišakio nervo šakas. Būdingos ryškios bendrinės reakcijos – karščiavimas iki 40⁰ C, šaltkrėtis, silpnumas, apetito stoka, nemiga/miego sutrikimai, mieguistumas, galvos skausmas. Skausmas galėjo prasidėti dar prieš atsirandant kaulo uždegimui (priežastinio danties skausmas). Apžiūra: ligonio oda blyški, veidas deformuotas, asimetriškas, dėl žandikaulio ir aplinkinių minkštųjų audinių infiltracijos. Intraoraliai – pakelta pereinamoji raukšlė, hiperemiška gleivinė (galima abipusė reakcija – ir lingvalinio, ir prieanginio paviršiaus). Burnoje daug apnašų, sklinda blogas kvapas. Čiuopiant minkštuosius audinius, arčiausiai uždegimo vietos nustatoma infiltracija, didelis audinių skausmingumas, kartais galima fliuktuacija. Intraoraliai priežastinis ir gretimi dantys jautrūs perkusijai, gali būti paslankūs. Pereinamojoje raukšlėje taip pat čiuopiamas skausmingas infiltratas, galima fliuktuacija. Skausmingi palpacijai ir padidėję sritiniai limfmazgiai [14].
Diagnostika: anamnezė – simptomai išryškėja po 3-4 dienų, trunka 7-12 dienų. Išsiaiškinami veiksniai, kurie galėjo tapti šios ligos priežastimi – ar pacientas nesirgo periodontitu, neturėjo cistų, ar nebuvo rautas dantis, gydytas komplikuotas kariesas arba pulpitas, ar nekilo ūmių infekcinių ligų, ar nesiskundžiama fiziniu/emociniu pervargimu [14].
Diagnozuojant atliekamas radiologinis tyrimas – daromos panoraminė ir dantų šaknų rentgeno nuotraukos. Galime matyti priežastinį dantį – su giliu kariesu, plombine medžiaga šalia pulpos kameros, praplatėjęs periodonto plyšys. Jei dantis buvo išrautas – matoma neužsipildžiusi kauliniu audiniu alveolė. Labai informatyvus yra kraujo tyrimas. Būdingas leukocitų, neutrofilų padidėjimas, ENG padidėja nuo 15-30 mm/val. Iki 40-50 mm/val., atsiranda CRB, sumažėja globulino kiekis kraujyje. Panašumai su DNRU: intensyvus skausmas žandikaulio srityje, kuris gali plisti pagal trišakio nervo šakas, rentgenologiškai gali ir nesimatyti jokių pakitimų kaule (dėl ankstyvos ir ūmios osteomielito eigos kaulo destrukcijos nėra), taip pat gali būti prastumta kanalų plombinė medžiaga. Skirtingai nei esant DNRU, stebimi ryškūs organiniai gretimų audinių pakitimai, bendri negalavimai [14].
Periostitas. Sergant antkaulio uždegimu, kaip ir DNRU, pacientai skundžiasi skausmu priežastinio danties srityje, kartais skausmas gali plisti pagal trišakio nervo šakas. Palyginti su DNRU, skirtinga tai, kad šios ligos pradžia staigi, susergama per kelias valandas, taip pat būdingi bendri
19 negalavimai: subferili temperatūra, galvos skausmas, silpnumas, apetito stoka. Periostitui progresuojant stebima veido deformacija kai patinsta minkštieji audiniai [14].
Radikulinė šaknies cista. Šaknies cista vienodai dažnai formuojasi abiejuose žandikauliuose, DNRU atveju – labiau viršutiniame. Didėdamos cistos gali „išpūsti“ kaulą, tada apčiuopiant jaučiamas tarsi pergamentinio popieriaus traškesys. Dažnai supūliavusių cistų srityje gali susiformuoti fistulių. Kaip ir DNRU atveju, būdingas skausmas žandikaulyje. Paprastai jokių klinikinių simptomų nebūna, jie atsiranda tik tada, kai prasideda uždegimas, ar cista tampa tokio dydžio, kad deformuoja žandikaulius [14,21].
Pūlynas – tai difuzinis pūlingas uždegimas, neturintis aiškių ribų, greitai plintantis į gretimas sritis bei organus. Pūliniams būdinga veido edema, skausminga pereinamosios raukšlės palpacija. Jei uždegimas vystosi po oda – pastaroji infiltruota, hiperemiška, įtempta, patinęs apatinis vokas, išsilyginusi lūpų nosies raukšlė. Jei uždegimas vystosi po žandiniu raumeniu, didesnių patologinių pokyčių pastebima burnoje: žando audinių infiltracija, gleivinės hiperemija. Gleivinėje matomi dantų įspaudai. Bendrieji simptomai: uždegimo pradžioje gali būti šaltkrėtis, padidėjusi kūno temperatūra, silpnumas, apetito stoka, pablogėjusi bendra savijauta. Kraujo tyrime nustatoma leukocitozė, padidėjęs ENG bei CRB kiekis. Ir šiuo, ir DNRU atvejais, skausmo lokalizacija panaši – veido srityje. DNRU nebūdingi ryškūs organiniai pakitimai [14].
Seilių liaukų patologijos (sialoadenitas, akmenligė). Šioms patologijoms būdingas patinimas atitinkamoje srityje, skausmas. Esant seilių liaukų uždegimui, pastebimi seilių pokyčiai (jos nesiskiria pro lataką, gali būti tirštos, su pūlių priemaiša), hiperemija ir infiltracija latako atsivėrimo angos srityje. Esant seilių liaukos akmenligei, radiologiškai nustatomi akmenys latakuose ar seilių liaukose. Seilių liaukų patologijos atveju, pacientai gali nurodyti skausmus žandikaulio srityje, pastebima, kad valgis dar labiau sustiprina skausmus, skirtingai nei sergant DNRU. Apibendrinus apžiūros bei rentgenologinius duomenis, nustatoma tiksli diagnozė [14].
Ūminis sinusitas. Jam būdingas nosies užgulimas, sekrecija iš nosies, veido pilnumas, spaudimas ančio projekcijoje, karščiavimas, hiposmija, kosulys (ypač vaikams), galvos skausmas, nosinis balsas, bendras silpnumas, ausų užgulimas, nemalonus kvapas, akių vokų patinimas [14].
Lėtinio sinusito klinika: trukmė > 12 sav., rinorėja – išskyros gleivingos, pūlingos, abipusė nosies obstrukcija, veido, galvos skausmas, pilnumo jausmas, susilpnėjusi ar išnykusi uoslė; ryklės skausmas, disfonija, kosulys, ausies užgulimas, skausmas, blogas burnos kvapas. Bendra su DNRU – sinusitams būdingas skausmas dentoalveolarinėje srityje, kuris sustiprėja pasilenkus, taip pat miego sutrikimai.
20 DNRU nebūdingas skausmo sustiprėjimas pasilenkus. Įvertinus visus simptomus, patvirtinama sinusito diagnozė [14].
Kaulų lūžiai. Po traumos per kelias valandas išsivysto masyvi minkštųjų audinių edema. Sąkandžio sutrikimas, patologinis segmentų paslankumas, lokaliai skausminga apatinio žandikaulio palpacija. Bendras DNRU ir kaulų lūžių simptomas yra skausmas alveolinės ataugos srityje. DNRU su kaulų lūžiais nesupainiosime atsižvelgę vien į minkštųjų audinių reakciją [14,19].
Retinuoti dantys. Apžiūros metu matomas tarpas toje vietoje, kur dantis neišdygo, dantenų paraudimas ir patinimas aplink retinuotą dantį, pūlingos dantenos, cistos dantenose, pacientas jaučia nemalonų skonį kandant. Kaip ir DNRU, būdingas dantenų ar žandikaulio skausmas. DNRU diagnozė atmetama, atlikus rentgeno nuotrauką, kurioje matomas retinuotas dantis su periapikaliniu kaulo destrukcijos židiniu [14].
1.5. Histaminas
Histaminas yra mediatorius, daugiausiai gaminamas putliosiose ląstelėse. Histaminas, veikdamas per įvairius receptorius, sukelia plataus spektro poveikį, pvz., alergiją, uždegimines reakcijas, skrandžio sulčių sekreciją, dalyvauja kaip neurotransmiteris tam tikrose smegenų dalyse. Histaminas veikia kraujagysles, išplėsdamas arterijas ir kapiliarus bei stimuliuoja juntamųjų nervų galus. Kraujagysles plečiantis veikimo mechanizmas pagrįstas azoto monoksido išsiskyrimu. Šis poveikis inicijuojamas ir per H1, ir per H2 receptorius. Kapiliarų išsiplėtimas gali sukelti veido paraudimą, sisteminio kraujospūdžio sumažėjimą ir padidinti skrandžio sulčių sekreciją. Padidėjęs kapiliarų išsiplėtimas lydimas didesniu jų pralaidumu, todėl plazmos baltymai kartu su skysčiu pateka į ekstraląstelinę erdvę, padidėja limfos srautas bei atsiranda edema. Histaminas stimuliuoja dvylikapirštės žarnos, seilių, kasos ir ašarų liaukas. Histaminas taip pat gali prisijungti prie H3 ir H4 receptorių, kurie yra susiję su CNS/PNS neurotransmiterių išsiskyrimu ir imuninės sistemos chemotaksiu [25].
21 Histamino galima rasti praktiškai
visuose organizmo audiniuose. Gana didelė koncentracija randama plaučiuose, odoje, kraujagyslėse ir virškinamajame trakte. Didelėmis koncentracijomis kaupiasi putliosiose ląstelėse bei bazofiluose. Kadangi seilėse yra palyginti mažai ląstelių, histaminas greičiausiai išskiriamas iš seilių liaukų [26].
22
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Retrospektyvinė analizė
Šiai analizei buvo gautas LSMU ligoninės Kauno klinikų Medicininės statistikos tarnybos leidimas gauti duomenis tiriamajam darbui, t.y., ligos istorijas pagal TLK-10-AM kodą G50.8 laikotarpiu 2008-2017 m., bei pasirašytas konfidencialumo pasižadėjimas.
Siekiant įvertinti aktualią informaciją buvo apžvelgta 174 pacientų, kurie buvo gydomi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės VšĮ Kauno klinikos Veido ir žandikaulių chirurgijos stacionare 2008-2017 m. laikotarpiu, ligos istorijas. Diagnozė parinkta su kodu G50.8 (kiti trišakio nervo sutrikimai). Iš apžvelgtų 174 neurologinių ligos istorijų, buvo atrinkta 52 ligos istorijos pacientų, kuriems diagnozuotas dantų nervinių rezginių uždegimas. Ligos istorijos buvo analizuotos atsižvelgiant į pacientų lytį, amžių, nusiskundimų vietą, skausmo pobūdį, jo plitimą, gretutinius simptomus.
Pastebėta, kad kai kurie iš ligonių stacionare buvo gydyti ne pirmą kartą. Po pritaikyto medikamentinio gydymo simptomai sumažėdavo arba visai išnykdavo, tačiau pasitaikė atvejų, kad po kurio laiko (3 mėn. - 3 metų) jie atsinaujindavo, ir pacientai būdavo pakartotinai stacionarizuojami. Tokie ligoniai į analizę buvo įtraukti tik vieną kartą.
2.2. Diferenciacijos algoritmas
Didžiausią reikšmę dantų nervinių rezginių uždegimo diagnostikai turi ligos anamnezė. Visi, be išimties, ligoniai, sergantys šia liga, skundžiasi skausmu. Siekiant atskirti labai skirtingas priežastis, yra būtina nustatyti pagrindinius dalykus apie skausmą. Tarptautinė skausmo studijų asociacija skausmą apibrėžia kaip nemalonią jutiminę ar emocinę patirtį, asocijuojamą su realiu ar potencialiu audinių pažeidimu. Kiekvienas individas vaikystėje per savo patirtį, ypač susižalojus, įsisąmonina, kas yra skausmas. Biologai pripažįsta, kad skausmą sukeliantys veiksniai gali pažeisti audinius. Skausmas neabejotinai yra pojūtis tam tikroje kūno dalyje ar dalyse, jis visada yra nemalonus, ir dėl to atsiranda emocinė patirtis. Kai kurie žmonės skundžiasi skausmu, net jei ir nėra audinių pažeidimo ar kitos patofiziologinės priežasties; paprastai tai įvyksta dėl psichologinių priežasčių. Jeigu žmonės mano, kad jų patirtis yra skausmas, ir jeigu jie tai apibūdina kaip skausmą, kurį sukelia audinių pažeidimas, tokia patirtis turėtų ir būti laikoma skausmu. Šis apibrėžimas padeda išvengti skausmo siejimo su stimulu [27].
23 Dėl subjektyvaus skausmo suvokimo svarbu jį tiksliai apibūdinti. Tai yra būtina siekiant atkartojamumo. Apklausiant pacientus vertėtų akcentuoti skausmo vietą, pradžią, pobūdį, plitimą, su skausmu susijusius požymius, laiką, provokuojančius ar lengvinančius veiksnius, skausmo stiprumą.
Vieta: vertinga informacija gali būti gaunama stebint pacientą, jo klausiant, ar skausmas yra lokalus, ar difuzinis. Pavyzdžiui, pacientai skausmo vietą dažnai parodo vienu pirštu, apibūdindami neuralgiją, tačiau netipiški (idiopatiniai) skausmai yra labiau difuziški. Simptominio pulpito tik pradinėje uždegimo stadijoje galima nurodyti priežastinį dantį, vėliau skausmas plinta į gretimus dantis ar po visą žandikaulį [3,18,28].
Pradžia: vidutinė kiekvieno priepuolio trukmė gali padėti diagnozuoti. Pavyzdžiui, skausmas, kurį sukelia atviras dentinas, yra gana trumpalaikis, trunka kelias sekundes, o skausmas dėl pulpito trunka nuo minučių iki valandų. Trišakio nervo neuralgija yra trumpas ir aštrus skausmas, dažniausiai trunkantis iki 5 sekundžių, migreninė neuralgija trunka 30-45 min., migrena – kelias valandas ar dienas, o netipinis (idiopatinis) veido skausmas yra pastovus – jis tęsiasi dienas, savaites, mėnesius. DNRU būdingas nuolatinis skausmas arba su paaštrėjimo periodais, trunkančiais nuo kelių iki keliolikos minučių [3,9,18,28].
Pobūdis: paciento reikia paklausti apie skausmo sunkumą – ar jis yra aštrus, bukas, geliantis, ar pulsuojantis, „šaudantis“. Trišakio nervo neuralgija yra aštri ir „šaudanti“ (nurodoma kaip „elektros srovė“); odontogeninis skausmas dažnai pulsuojantis; dantų nervinių rezginių uždegimui, periodontitui būdingas nuolatinis maudžiantis, deginantis skausmas; smilkinkaulio apatinio žandikaulio sąnario (SAŽS) patologijai – maudžiantis; „Burning mouth“ sindromas yra deginantis, o netipinis (idiopatinis) veido skausmas paprastai būna bukas; esant cistoms, skausmo dažniausiai nebūna [14,20,28,29,30,31].
Plitimas: ar skausmas plinta? Neuralgijoms dažnai būdingas skausmo plitimas pagal pažeisto nervo inervuojamą sritį. Esant DNRU – skausmas lokaliai iradijuojantis. [28].
Susiję požymiai: kai kurie skausmo tipai gali būti susiję su kitais naudingais požymiais. Tai yra veido patinimas, esant dantų pūliniui, pykinimas ir vėmimas – migrenos atveju. Kaulo vientisumo defektai nustatomi lūžių vietose. Sauso kosulio priepuoliai ir nenuryto kąsnio pojūtis būdingas Ylinio nervo sindromui. Jei sustiprėja patinimas po valgio, galima įtarti seilių liaukos akmenligę. DNRU depulpavus arba išrovus tariamai priežastinį dantį, skausmas pasikartoja, gali pakeisti lokalizaciją [12,14,28].
Laikas: nustatyti, ar skausmas atsiranda tam tikru metu. Pavyzdžiui, migreninė neuralgija dažnai sutrikdo paciento miegą tam tikru laiku, maždaug 2 val. nakties. Smilkinkaulio apatinio žandikaulio sąnario skausmas gali būti stipresnis pabudus. Esant atipinei odontalgijai, skausmas nuolatinis, kai
24 kuriems pacientams intensyvėjantis naktį, galbūt dėl sumažėjusios išorinės informacijos ir papildomų dirgiklių žmogus labiau atkreipia dėmesį į skausmą [28,29].
Provokuojantys ar lengvinantys veiksniai: pacientų svarbu paklausti, kokie veiksniai turi įtakos skausmui. Pavyzdžiui, temperatūra dažnai padidina dantų skausmą; palietus provokacijos zoną galima sukelti neuralgijos priepuolį, stresas gali pabloginti idiopatinį veido skausmą. Fizinis krūvis gali sukelti krūtinės anginos skausmą, kramtymas nemažai daliai pacientų sumažina arba visai panaikina dantų nervinių rezginių skausmą. Simptominiam pulpitui būdingas spontaniškas skausmas. Veido skausmas stiprėja pacientui pasilenkus, jei jis serga ūminiu sinusitu. Būtina išsiaiškinti pagrindinius veiksnius: temperatūros, kramtymo, kūno padėties, analgetikų, alkoholio vartojimo poveikį ar kt [3,9,18,28,32].
Skausmo sunkumas: diagnozuojant paprašyti paciento įvertinti skausmo sunkumą skalėje nuo nulio (be skausmo) iki 10 (stipriausias skausmas, kurį patyrė pacientas), arba paprašykite, kad tai būtų pažymėta ant linijos, suskirstytos į 10 lygių sekcijų (vizualios analoginės skalės). Tai padeda įvertinti sunkumą, pripažįstant, kad jis yra subjektyvus, bet gali būti panaudotas atsako į gydymą stebėsenai. Norint įvertinti sunkumą, taip pat naudinga paklausti, ar skausmas trukdo miegoti [28].
2.3. Histamino kiekio nustatymas seilėse
Šiam tyrimui atlikti buvo gauti: LSMU Bioetikos centro pritarimas tyrimui nr. BEC-OF-37; Mokslo ir studijų koordinavimo tarnybos leidimas mokslo tiriamąjį darbą vykdyti Kauno klinikose. Visi tiriamieji pasirašė informuotą sutikimą dėl dalyvavimo tyrime. Tyrimas atliktas 2019-03-20 – 2019-04-12. Tiriamieji suskirstyti į tris grupes: pacientai, besiskundžiantys dantų nervinių rezginių uždegimo požymiais, pacientai, sergantys neuralgija, ir kontrolinė grupė, t.y., sveiki atsitiktiniai tiriamieji.
2.4. Mėginių surinkimas ir laikymas
Tyrimo taikinys – histaminas seilėse. Tiriamieji prieš tyrimą ir tyrimo metu nevartojo vaistų nuo alergijos, steroidinių priešuždegiminių preparatų bei bent pusę valandos nevalgė ir negėrė. Tiriamųjų seilės surinktos į SaliCap mėgintuvėlius, pagamintus iš ypač švaraus polipropileno, ir užšaldytos -20⁰C. Pagal ELISA tyrimo rekomendacijas, stikliniai mėgintuvėliai nenaudoti, nes histaminas prilimpa prie stiklo ir jo nustatoma mažiau nei yra.
25 2.5. Analizė
Mėginių analizei pasirinktas ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assays) tyrimo metodas – dėl savo tikslumo, patikimumo, greito atlikimo būdo, be to, jam nereikalinga sudėtinga aparatūra. Tiriamąja medžiaga paveikus fermentais dengtus antigenus, jie nusidažo atitinkama spalva. Spalvos intensyvumas atvirkščiai proporcingas histamino kiekiui. Kiekis nustatomas iš standartinės kreivės, pateiktos prie ELISA rinkinio. Pagal gamintojo nuorodą histamino norma seilėse yra 35-150 ng/ml. Katrin M. Jaedicke ir kolegų tyrimas patvirtina galimybę histaminą tiksliai nustatyti ir seilėse. Visi mėginiai tirti LSMU Kauno klinikų Laboratorinės medicinos klinikoje. Statistinė analizė atlikta panaudojus „IBM SPSS Statistics 25“ [33].
26
3. REZULTATAI
3.1. Retrospektyvinė analizė
Apžvelgus ligos istorijas nustatyta, jog didžioji dauguma ligonių – 47 – moterys (90,38 proc.), vyrų buvo tik 5 (9,62 proc.). Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 60,3 metai. Moterų amžiaus vidurkis 61,6 metai, vyrų – 48 metai. Pacienčių moterų amžius svyravo nuo 30 m. iki 83 m., vyrų – nuo 33 iki 57 metų.
2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes.
Didžioji dauguma simptomų tiriamiesiems pasireiškė viršutiniame žandikaulyje – 31 atvejis, 17 atvejų – abiejuose ir apatiniame žandikaulyje – 4 atvejai. Sergantieji skundėsi dantų ar alveolinių ataugų srities skausmais. Kai kuriems ligoniams skausmas prasidėdavo viename žandikaulyje ir vėliau plisdavo į kitą.
3 pav. DNRU simptomų pasireiškimo vieta (proc.).
0 2 4 6 8 10 12 14 16 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 Pa cie n tų ska iči u s Amžiaus grupės 59.61 32.69 7.7
27 Skausmo plitimą nurodė 17-ka ligonių: į kitą žandikaulį (dažniau iš viršutinio į apatinį), į smilkinį, į kaktos sritį, akies link, į ausį, paausio sritį, pakaušį.
4 pav. Skausmo plitimas (atvejai).
Visi pacientai be išimties jautė nuolatinį skausmą, kurį apibūdino kaip maudžiantį (27 atvejai – 51,92 proc.), deginantį (10 – 19,23 proc.), aštrų (3 – 5,77 proc.) ir 12 iš jų (23,08 proc.) skausmo pobūdžio neapibūdino.
5 pav. Skausmo pobūdis sirgusių DNRU (proc.).
35 4 3 2 2 1 1 1 3 17
Neplito Į smilkinį Į kaktą Link akies Į ausį Į paausį Į pakaušį Į a/ž. šaką Į kitą žandikaulį
51.92
19.23 5.77
23.08
28 Kaip vieną iš veiksnių, lengvinančių skausmą, 8 pacientai įvardino kramtymą. 2 pacientams kramtymas skausmą suintensyvino. 15 pacientų nurodė jautrią arba skausmingą pereinamosios raukšlės palpaciją.
3.2. Diferenciacijos algoritmas
DNRU diagnostika yra apsunkinta, nes taikant įprastus tyrimus odontologijoje, tokius, kaip ortopantomograma, dentalinė rentgeno nuotrauka, kompiuterinė tomografija, nerandama jokių organinių pakitimų. Neradus objektyvių ligos priežasčių, tenka pasikliauti paciento žodžiais – ligos anamneze, kuri kartais gali ir klaidinti, bei apžiūra. Dėl šios priežasties vienas iš šio darbo tikslų yra optimizuoti DNRU diagnostiką. Dėl objektyvios informacijos trūkumo, vertėtų gautą subjektyvią informaciją tiksliai, žingsnis po žingsnio, susisteminti pagal šabloną. Vienas iš būdų greitai ir tiksliai diferencijuoti ligas, yra panaudoti algoritmą.
29 Epizodais Nuolat Šaudo Be pobūdžio Danties audiniuose Ne Minkštuosiuose audiniuose Taip Praeina Išlieka Maudžia Pulsuoja Aštriai Be pobū -džio Taip Ne Taip Ne Taip Ne Yra Sekvestrai Nėra Nėra/ neryškūs Taip Ne Taip Ne Taip Ne Minkštuo-siuose aud. Prie kaulo Aukšta Subferili/ normali
Skausmas dentoalveolarinėje srityje
Kada skauda? Kaip skauda?
Ar yra provoka-cinės zonos? Organiniai pakitimai Pašalinus temperatūrinį dirgiklį, skausmas: Neuralgija Seilių liaukų patologija Ėduonis Pulpitas Dantų traumos Kaip skauda? Susiję su dantimi? Alveolitas Ar yra nejautra? Ar yra organiniai pakitimai? Neuropatija Pakitimai ortopantomogramoje? Bendriniai negalavimai?
Kaulų lūžis Osteomielitas
Kur infiltracija? Ar pasilenkus skausmas sustiprėja? Sinusitas Rentgeno tyrimai Cista, retinuotas dantis Ar yra organiniai pakitimai?
Rentgenologiniai pakitimai?
DNRU Ar kramtymas
sumažina skausmą?
Periodontitas, periodonto pūlinys Psichogeninės kilmės sutrikimai
Kūno temperatūra Periostitas
30 3.3. Histamino kiekio nustatymas seilėse
Tyrime dalyvavo 50 žmonių (lentelė nr. 1). 20 sirgo DNRU, 16 sveiki asmenys, 14 – neuralgija. (lentelė nr. 2). Tarp DNRU buvo 14 moterų ir 6 vyrai; kontrolinėje grupėje 14 moterų ir 2 vyrai; neuralgijos grupėje 8 moterys, 6 vyrai. Atlikus histamino kiekybinę analizę ELISA tyrimo metodu nustatyta, jog vidutiniškai sergančiųjų DNRU histamino kiekis seilėse yra 136 ng/ml (kiekis svyravo nuo 88-196 ng/ml), o sveikų žmonių 128 ng/ml (kiekis svyravo nuo 75-189 ng/ml), tuo tarpu neuralgija sergančių 123 ng/ml (78-166 ng/ml). Atlikus aprašomąją statistiką bendrai histamino kiekis svyravo nuo 75 iki 196 (lentelė nr. 3). Vertinant padidėjusius rodiklius, nors nesant statistiškai reikšmingam skirtumui, (tai vertinama dėl mažos tyriamųjų apimties) ne norma/arba padidėjęs histamino kiekis yra dažniau pas moteris nei vyrus (lentelė nr. 4).
1 lentelė.
2 lentelė. 1 – neuralgija, 2 – DNRU, 3 – sveiki.
3 lentelė. 1 – neuralgija, 2 – DNRU, 3 – sveiki.
Group Statistics 14 139,79 29,110 7,780 36 125,89 34,561 5,760 Ly tisv 0m1 Ly tis v -0, m-1 0 v y rai 1 motery s histaminas 0. 35 - 150 ng/mL
N Mean Std. Dev iat ion
Std. Error Mean Ranks 14 22,32 20 28,50 16 24,53 50 VAR00001 1,00 2,00 3,00 Total histaminas 0. 35 - 150 ng/mL N Mean Rank Descriptives histaminas 0.35 - 150 ng/mL 14 122,64 33,110 8,849 103,53 141,76 78 166 20 136,45 35,765 7,997 119,71 153,19 88 196 16 127,69 31,136 7,784 111,10 144,28 75 189 50 129,78 33,432 4,728 120,28 139,28 75 196 1,00 2,00 3,00 Total
N Mean Std. Dev iat ion Std. Error Lower Bound Upper Bound
95% Conf idence Interv al f or Mean
31 4 lentelė.
histaminasGr * Lytisv0m1 Lyti s v-0, m-1 * grupes Crosstabulati on
2 7 9 22,2% 77,8% 100,0% 33,3% 87,5% 64,3% 14,3% 50,0% 64,3% 4 1 5 80,0% 20,0% 100,0% 66,7% 12,5% 35,7% 28,6% 7,1% 35,7% 6 8 14 42,9% 57,1% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 42,9% 57,1% 100,0% 3 9 12 25,0% 75,0% 100,0% 50,0% 64,3% 60,0% 15,0% 45,0% 60,0% 3 5 8 37,5% 62,5% 100,0% 50,0% 35,7% 40,0% 15,0% 25,0% 40,0% 6 14 20 30,0% 70,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 30,0% 70,0% 100,0% 2 11 13 15,4% 84,6% 100,0% 100,0% 78,6% 81,3% 12,5% 68,8% 81,3% 0 3 3 ,0% 100,0% 100,0% ,0% 21,4% 18,8% ,0% 18,8% 18,8% 2 14 16 12,5% 87,5% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 12,5% 87,5% 100,0% Count
% wit hin histaminasGr % wit hin Ly tisv 0m1 Ly tis v -0, m-1 % of Total Count
% wit hin histaminasGr % wit hin Ly tisv 0m1 Ly tis v -0, m-1 % of Total Count
% wit hin histaminasGr % wit hin Ly tisv 0m1 Ly tis v -0, m-1 % of Total Count
% wit hin histaminasGr % wit hin Ly tisv 0m1 Ly tis v -0, m-1 % of Total Count
% wit hin histaminasGr % wit hin Ly tisv 0m1 Ly tis v -0, m-1 % of Total Count
% wit hin histaminasGr % wit hin Ly tisv 0m1 Ly tis v -0, m-1 % of Total Count
% wit hin histaminasGr % wit hin Ly tisv 0m1 Ly tis v -0, m-1 % of Total Count
% wit hin histaminasGr % wit hin Ly tisv 0m1 Ly tis v -0, m-1 % of Total Count
% wit hin histaminasGr % wit hin Ly tisv 0m1 Ly tis v -0, m-1 % of Total 0 35-150 1 nenorma histaminasGr Total 0 35-150 1 nenorma histaminasGr Total 0 35-150 1 nenorma histaminasGr Total grupes 1 neuralgija 2 plehsitas 3 sv eiki 0 v y rai 1 motery s Ly tisv 0m1 Ly tis v -0, m-1 Total 2 DNRU
32
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Apžvelgtose ligos istorijose pagrindinės ligonės – moterys (90,38 proc.). Palyginimui: 2003 m. V. Guzevičienės, R. Kubiliaus, G. Sabalio publikuotame straipsnyje pateiktoje ligonių pasiskirstymo pagal lytį ir amžių lentelėje iš DNRU sirgusių pacientų nurodyta 70,9 proc. moterų ir 29,1 proc. vyrų. 1993 m. Graff-Radford, Steven B. Solberg, William K. publikuotame straipsnyje pateikiami duomenys apie 79 proc. moterų tirtųjų kontingente. 1997 m. M. N. Puzin teigė, kad moterys sudaro 85 proc. sergančiųjų DNRU. 2018 m. Malacarne, Spierings, Lu Chao, Maloney atliktoje literatūros šaltinių apžvalgoje pažymėta, jog moterys dažniausiai serga DNRU (tarp ligonių jos sudaro nuo 63 proc. iki 100 proc.) [3,4,12,34].
Atliktoje retrospektyvinėje analizėje DNRU serga vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonės – daugiausia jų 41-50 ir 61-80 metų amžiaus grupėse. 2018 m. A. Malacarne atliktoje 25 studijų analizėje daugiausia sergančiųjų buvo 39-58 metų amžiaus grupėje [12].
Įvertinus pažeidimo vietą, dažniausiai DNRU išsivysto viršutiniame žandikaulyje, 48 DNRU pacientai iš 52, t.y. 92,31 proc. tiriamųjų. Saravan Ram ir kiti taip pat teigia, kad DNRU dažniausiai pasireiškia viršutiniame žandikaulyje. Nors Julyana G. Zaguri ir kolegos teigia, kad atipinė odontalgija vienodai pasireiškia abiejuose žandikauliuose [35,36].
Visi sergantys DNRU nurodė skausmą esant nuolatiniu, dauguma jo pobūdį apibūdino kaip maudžiantį. Kai kurie pacientai nurodė, kad kramtymas sumažina arba visai panaikina skausmą.
Susisteminus daugumą patologinių būklių ir ligų, kurių pagrindinis simptomas – nuolatinis skausmas dentoalveolarinėje srityje, sukurtas DNRU diferenciacijos algoritmas. Saravan Ram ir kolegos sukurė praktinių rekomendacijų algoritmą kaip elgtis esant nuolatiniam burnos-dantų skausmui, į kurį įtrauktos atliktinos procedūros ir tyrimai [28].
Histamino kiekis seilėse yra padidėjęs pacientams su neurologinėmis patologijomis, ypač DNRU grupėje, tačiau dėl mažos pacientų imties statistiškai reikšmingų rodiklių negauta. Vertinant rodiklius indikuotinas didesnis tyriamųjų skaičius. Histamino kiekis, sergančiųjų DNRU, yra 35,7 proc. didesnis pas moteris lyginant su vyrais.
33
PADĖKA
Norėčiau padėkoti mokslinio darbo vadovui Jan Pavel Rokicki už suteiktas žinias, palaikymą bei pagalbą organizuojant tyrimą, prof. habil. dr. Ričardui Kubiliui už puikias idėjas ruošiant mokslinį darbą, prof. dr. Astrai Vitkauskienei už galimybę ištirti histamino kiekį seilėse ir asist. Rasai Steponavičiūtei už cheminių reagentų paiešką bei cheminius tyrimus.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Tyrimo rėmėjas LSMU Veido ir žandikaulių chirurgijos klinika, Eivenių g. 2, Kaunas, Lietuva. ELISA rinkinio tiekėjas UAB „Grida“, Molėtų g., Didžioji Riešė, Lietuva.
34
IŠVADOS
1. Apžvelgus 2012-2017 metų pacientų ligos istorijas su pagrindine DNRU diagnoze, nustatyta, kad dažniausiai iš sergančiųjų yra moterys 90,38 proc., tiriamųjų amžiaus vidurkis 60,3 metai. DNRU simptomai dažniausiai pasireiškė viršutiniame žandikaulyje 92,31 proc. Pagrindinis nusiskundimas – nuolatinis maudžiantis skausmas.
2. Apžvelgus mokslinę literatūrą suformuotas DNRU diferenciacijos algoritmas pagal skausmo vietą, trukmę, pobūdį, plitimą, laiką, provokuojančius, lengvinančius ar kitus susijusius veiksnius.
3. Ištirtas histamino kiekis 20 pacientų sergančių DNRU (vidutiniškai 136 ng/ml), 14 sveikų savanorių (vidutiniškai 128 ng/ml) ir pacientų, sergančių neuralgija (vidutiniškai 123 ng/ml). Didesnis histamino kiekio padidėjimas yra pas moteris, kurios serga DNRU lyginant su sergančiai DNRU vyrais (35,7 proc. daugiau).
4. Siekiant tiksliai ir greitai diagnozuoti DNRU, galima panaudoti diferenciacijos algoritmą. Kaip papildomas tyrimas galimas ELISA tyrimo metodas tiriant histamino kiekį seilėse.
35
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Norint greitai ir tiksliai diferencijuoti ne tik dantų nervinių rezginių uždegimus, bet ir kitus skausmus dentoalveolarinėje srityje tikslinga naudoti siūlomą diferenciacijos algoritmą.
2. Kaip pagalbinį tyrimo metodą tiriant DNRU galima tirti histamino kiekį seilėse ELISA tyrimo metodu, tačiau reikėtų didesnės tyrimo imties, kad nustatyti vidutines histamino kiekio reikšmes, prie atitinkamų būklių.
36
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Zahn M., „Atypical odontalgia – a little known phantom pain“ Schmerz. 2001 Feb;15(1):59-64, 2001. Prieiga per Internetą: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11810330.
2. Vena D., „Prevalence of Persistent Pain 3 to 5 Years Post Primary Root Canal Therapy and Its Impact on Oral Health – Related Quality of Life : PEARL Network Findings“. J. Endod., vol. 40, no. 12, p. 1917–1921, 2014. 3. Sabalys P., Kubilius R., Veido ir burnos neurologija. Somatosensorinės ir autonominės sistemų pažeidimai (prozopalgijos). Kaunas, 2007. p. 155-163.
4. Articles S., „Dental Plexopathy“. vol. 5, p. 44–47, 2003.
5. Bates R., Stewart C., „Atypical odontalgia: Phantom tooth pain“. Oral Surgery, Oral Med. Oral Pathol., vol. 72, no. 4, p. 479–483, 1991.
6. Spock A., „Measurement of salivary histamine“. 1982, p. 120.
7. Rees R., Harris M., „Atypical odontalgia“. Br. J. Oral Surg., vol. 16, no. 3, p. 212–218, 1979.
8. Code I., Waldman S., „ATYPICAL ODONTALGIA“. Atlas Uncommon Pain Syndr., p. 37–39, Jan. 2014. 9. Woda P., Orofacial idiopatic pain: clinical signs, causes and mechanisms. Paris, 2001.
10. Battrum D., Gutmann J., „Phantom tooth pain: A diagnosis of exclusion“. Int. Endod. J., vol. 29, no. 3, p. 190–194, 1996.
11. Migliorati C. et al., „Updated information and services including high-resolution figures“. J. Am. Dent. Assoc., vol. 144, no. 4, p. 406–414, 2014.
12. Malacarne A., Spierings E., Lu C., Maloney G., „Persistent Dentoalveolar Pain Disorder: A Comprehensive Review“. J. Endod., vol. 44, no. 2, p. 206–211, 2018.
13. „Phantom Tooth Can Cause Pain“. J. Am. Dent. Assoc., vol. 133, no. 10, p. 1333, 2002.
14. Baseckas M., Čepulis V., Grybauskas S., Ivanauskaitė D., Kaladytė-Lokominienė R., Linkevičienė L., Olekas J., Pavilonis S., Purlienė I., Rimkuvienė J., Rizgelienė R., Šileikis P., Vaičiūnas R., Veido, žandikaulių ir burnos chirurgija. Vilnius, 2008. p. 271, 277, 294, 336, 342, 413, 464, 532, 574.
15. Noroozi A., Philbert R., „Modern concepts in understanding and management of the ‘dry socket’ syndrome: comprehensive review of the literature“. Oral Surgery, Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodontology, vol. 107, no. 1, p. 30–35, 2009.
16. Fontana M., Gonzalez-Cabezas C., „Evidence-Based Dentistry Caries Risk Assessment and Disease Management“. Dent. Clin. North Am., vol. 63, no. 1, p. 119–128, 2019.
17. Taha N., Khazali M., „Partial Pulpotomy in Mature Permanent Teeth with Clinical Signs Indicative of Irreversible Pulpitis: A Randomized Clinical Trial“. J. Endod., vol. 43, no. 9, p. 1417–1421, 2017.
18. Ricucci D., Loghin S., Siqueira J., „Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses“. J. Endod., vol. 40, no. 12, p. 1932–1939, 2014.
37 Teeth: A Systematic Review“. J. Endod., 2019.
20. Kumar S., „Evidence-Based Update on Diagnosis and Management of Gingivitis and Periodontitis“. Dent. Clin. North Am., vol. 63, no. 1, p. 69–81, 2019.
21. Correa C., García L., del Río E., Caballero A., „Correlation of clinical, radiographic and histological diagnoses of apical dental lesions“. Rev. Odontológica Mex., vol. 21, no. 1, p. e21–e28, 2017.
22. Kesic L.,Goran J., „The effect of soft laser application in the therapy of periodontal abscess“. Int. Congr. Ser., vol. 1248, no. C, p. 437–439, 2003.
23. Holan G., McTigue D., Introduction to Dental Trauma: Managing Traumatic Injuries in the Primary Dentition, Sixth Edit. Elsevier Inc., 2019.
24. Sheridan B., Freccia W., Silvestrin T., Bakland L., „Treatment options for permanent teeth with coronal one-third root fractures“. J. Am. Dent. Assoc., vol. 150, no. 3, p. 213–218, 2019.
25. Middleton G., Sarno M., Agarwala SS., Glaspy J., Laurent A., McMasters K., Naredi P., O’Day S., Whitman E., Danson S., Cosford R., „Pharmacokinetics of histamine dihydrochloride in healthy volunteers and cancer patients: implications for combined immunotherapy with interleukin-2“. J. Clin. Pharmacol., vol. 42, no. 7, 2002.
26. Panavelil T., Lippincot’s Pharmacology. 2005
27. „IASP Terminology.” Prieiga per Internetą: https://www.iasp-pain.org/terminology?navItemNumber=576. 28. Scully C., „Pain“. Oral Maxillofac. Med., p. 125–135, 2013.
29. Seffinger M., Hruby R., „Temporomandibular Joint Dysfunction“. Evidence-Based Man. Med., p. 207–220, 2009.
30. Rodrigues L., Magrini Alva T., da Silva Martinho H., Almeida J., „Analysis of saliva composition in patients with burning mouth syndrome (BMS) by FTIR spectroscopy“. Vib. Spectrosc., vol. 100, p. 195–201, 2019. 31. Marbach J., Hulbrock J., Hohn C., Segal A., „Incidence of phantom tooth pain: An atypical facial neuralgia“. Oral Surgery, Oral Med. Oral Pathol., vol. 53, no. 2, p. 190–193, 1982.
32. Sakurai E., Richardson J., „Vascular neck pain-A source of odontalgia“. Oral Surgery, Oral Med. Oral Pathol., vol. 25, no. 4, p. 553–555, 1968.
33. Jaedicke K., Taylor J., Preshaw P., „Validation and quality control of ELISAs for the use with human saliva samples“. J. Immunol. Methods, vol. 377, no. 1–2, p. 62–65, 2012.
34. Graff-Radford S., Solberg W., „Is atypical odontalgia a psychological problem? “. Oral Surgery, Oral Med. Oral Pathol., vol. 75, no. 5, p. 579–582, 1993.
35. Zagury J., „Prolonged gingival cold allodynia: A novel finding in patients with atypical odontalgia“. Oral Surgery, Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodontology, vol. 111, no. 3, p. 312–319, 2011.
36. Thompson E., „Updated information and services including high-resolution figures“. J. Am. Dent. Assoc., vol. 141 Suppl, p. 10S–4S, 2010.
