KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Olga Riklikienė
SIEKTINI SLAUGOS REZULTATAI IR JŲ PRAKTINIS
PRITAIKYMAS PALAIKOMOJO GYDYMO IR SLAUGOS
LIGONINĖJE
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, Slauga (11 B)
2 Disertacija rengta 2004-2008 metais Kauno medicinos universitete
Mokslinis vadovas
Prof. dr. Arvydas Šeškevičius (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, slauga – 11 B).
Konsultantas
doc. dr. Kazimieras Pukėnas (Lietuvos kūno kultūros akademija, technologijos mokslai, elektros ir elektronikos inţinerija – 01 T).
3
SANTRUMPOS
abs.sk. – absoliutus skaičius min. – maţiausia vertė maks. – didţiausia vertė
PGS – palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninė PSPC – pirminės sveikatos prieţiūros centras SD – standartinė paklaida
4
PAGRINDINIŲ SĄVOKŲ APIBRĖŢIMAI
Įvertinimas – sprendimo priėmimas apie įvykdymą ar vertę.
Slaugos klasifikacija – profesinių sąvokų skirstymas klasėmis pagal bendruosius jų
poţymius.
Kokybė – daugiaaspektė sąvoka, galinti reikšti efektyvumą, našumą, teisingumą arba
lygybę, priimtinumą, prieinamumą, tinkamumą ir mokslinę arba techninę kokybę [11, 49].
Kokybės uţtikrinimas apima visus veiksmus, kuriais siekiama sukurti, saugoti, skatinti ir
gerinti sveikatos prieţiūros kokybę [118].
Paciento slaugos poreikis – tai tam tikrų veiksmų arba būtinų resursų poreikis gerai
asmens savijautai uţtikrinti [207].
Kriterijus – išskirtinis poţymis arba matas, veiklos rezultato išraiška.
Rezultato kriterijus – rezultato matas. Kiekvienas rezultato kriterijus turi būti pagrįstas
tam tikru sveikatos ar gerovės rodmeniu [47, 63].
Slaugos intervencijos – slaugytojo veiksmai klinikinėje praktikoje.
Slaugos fenomenas – sveikatos prieţiūros aspektas, kuris susijęs su slaugos praktika [19]. Slaugos procesas – tai sveikatos problemų sprendimo strategija [104] ir sisteminis poţiūris
į konkretaus paciento slaugą [20].
Slaugos rezultatas – slaugytojų veiklos poveikis asmens ar jų grupės sveikatai ir gerovei
[47, 68, 132]. Tai sveikatos gerėjimas ir pasitenkinimas prieţiūra, ţinių ir elgesio pokyčiai, kurie gali lemti asmens sveikatą [48, 49].
Slaugos standartas – slaugytojų veiklos taisyklės, nusakančios slaugytojų kompetencijas ir
aukščiausius pasiekimus.
Sveikata – visavertė fizinė, dvasinė ir socialinė gerovė, ne tik ligų ar negalavimų
nebuvimas.
Sveikatos prieţiūros kokybė – laipsnis, kuriuo sveikatos prieţiūros paslaugos,
atitinkančios šiuolaikines profesines ţinias, asmeniui ir visuomenei didina pageidaujamų sveikatos rezultatų tikimybę [118] ir maţina nepageidaujamų rezultatų galimybę [80].
Veiksminga prieţiūra – tokia preiţiūra, kai geriausių rezultatų pasiekiama įprastoje
5
TURINYS
SANTRUMPOS... 3
PAGRINDINIŲ SĄVOKŲ APIBRĖŢIMAI... 4
1. ĮVADAS... 7
2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI... 10
3. LITERATŪROS APŢVALGA... 11
3.1. Teorinis darbo pagrindimas... 11
3.2. Slaugos rezultatų vertinimas ir slaugos kokybė... 13
3.2.1.Tradiciniai slaugos kokybės vertinimo metodai ... 13
3.2.2. Slaugos rezultatų vertinimo raida... 15
3.2.3. Slaugos rezultatų vertinimo ir slaugos kokybės svarba šiuolaikinėje slaugos praktikoje uţsienio šalyse ir Lietuvoje... 17 3.3. Slaugos rezultatų vertinimas palaikomojo gydymo ir slaugos ligninėje... 22
3.3.1. Slaugos rezultatų vertinimo reikšmė... 22
3.3.2. Slaugos rezultatų vertinimui įtakos turintys veiksniai... 24
3.4. Slaugytojų praktinės veiklos klasifikacijos sistemos... 28
3.5. Slaugos rezultatų ir jų kriterijų savybės... 30
3.6. Klausimynų pritaikymo naujoje kultūroje reikalavimai... 33
3.6.1. Klausimynų vertimas... 33
3.6.2. Klausimynų psichometrinių rodiklių vertinimas... 35
4. TYRIMO METODOLOGIJA... 38
4.1.Tiriamoji imtis ir tyrimo eiga... 38
4.2.Tyrimo medţiaga... 46
4.2.1 Slaugos rezultatų anketa ir jos tinkamumo įvertinimas... 46
4.2.2 Slaugos rezultatų kriterijų anketa ir jos tinkamumo įvertinimas... 54
4.3.Tyrimo etika... 56
6
5. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS... 59
5.1. Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje siektinų slaugos rezultatų tyrimas... 59 5.1.1 Pacientų slaugos rezultatai palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje... 60 5.1.2 Slaugos rezultatų ryšys su slaugytojų darbo specifika palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje... 64 5.2. Pacientų klinikiniai duomenys ir jų sąsajos su siektinais slaugos rezultatais palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje... 82 5.2.1.Lietuvos sveikatos informacijos centro statistinių duomenų analizė... 83
5.2.2 Klinikinių pacientų duomenų analizė medicinos dokumentų išrašuose 84 5.2.3 Interviu su ligoninių vadovais ir slaugos administratoriais duomenų analizė... 86
5.3. Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje siektinų slaugos rezultatų turinio pagrįstumo ir slaugos specifiškumo vertinimas... 92 5.4. Siektinų slaugos rezultatų ir jų kriterijų praktinis pritaikymas palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje... 97 5.4.1. Siektinų slaugos rezultatų, susijusių su paciento sveikatos būkle ir jo šeimos nario-globėjo elgesiu, pritaikymo palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje bandomasis tyrimas ... 97 5.4.2. Pasitenkinimo prieţiūra slaugos rezultatų pritaikymo palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje bandomasis tyrimas ... 103
6. TYRIMO REZULTATŲ APIBENDRINIMAS... 111
7. IŠVADOS... 113
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 114
9. TYRIMO PERSPEKTYVA... 115
10. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS... 116
11. PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA... 134
7
1. ĮVADAS
Tiriamoji problema ir jos aktualumas
Sveikatos prieţiūros kokybė ir efektyvumas yra vieni esminių sveikatos prieţiūros tikslų ir prioritetų [117, 118]. Tai lėmė pastarųjų dešimtmečių sveikatos sistemos reforma ir pokyčiai, sąlygoti ekonominės padėties, racionalaus išteklių panaudojimo, išlaidų maţinimo strategijų diegimo, naujų organizacinių struktūrų sukūrimo, paţangių veiklos metodų diegimo, kurie būdingi daugeliui pasaulio šalių [22, 83, 128]. Rinkos ekonomikos sąlygomis, posovietinės Centrinės ir Rytų Europos šalių sveikatos prieţiūros įstaigos ėmė kurti efektyvias kokybės vadybos sistemas, rodančias sveikatos paslaugų naudą ir siūlančias metodus geresniems rezultatams pasiekti ir vartotojų lūkesčiams patenkinti [33, 59]. Šiomis iniciatyvomis siekta keisti įstaigų valdymo metodus, medicinos ir klinikinės slaugos praktikos standartus, specialistų rengimą, finansų paskirstymą ir atskaitomybės formas.
Visuomenei senstant, sveikatos prieţiūrai kyla nauji iššūkiai sprendţiant ilgalaikės pagyvenusio ir seno amţiaus ţmonių stacionarinės slaugos prieinamumo, kainos ir kokybės klausimus [60, 101]. Statistikos departamento prie LR Vyriausybės duomenimis, 2008 m. pradţioje 65 metų ir vyresnių šalies gyventojų buvo 15,8 proc., t.y. beveik 1 proc. arba 16 tūkst. daugiau nei prieš trejus metus. Sveikatos prieţiūros išlaidos Lietuvos ilgalaikės slaugos institucijose nuo 2005 m. iki 2008 m. išaugo beveik dukart (nuo 171,9 iki 333,4 mln. litų) [184].
Išsivysčiusiose pasaulio šalyse sukurtos pagyvenusio ir seno amţiaus ţmonių sveikatos prieţiūros sistemos, kurių dalis - palaikomasis gydymas ir slauga. Palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugos skirtos pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, patyrusiems trauminius suţalojimus, neįgaliesiems. Lietuvoje šios rūšies paslaugos teikiamos savarankiškose specializuotose ligoninėse, pirminės sveikatos prieţiūros centrų padaliniuose arba bendrojo pobūdţio ligoninėse. Vadovaujantis holistiniu poţiūriu į pacientą, svarbu parodyti, kad šiose įstaigose stabilizuojama ir gerinama pacientų sveikatos būklė, skatinama ir mokoma saviprieţiūros, gerinama gyvenimo kokybė.
Slaugos rezultatų vertinimo aktualumas siejamas su sveikatos prieţiūros kokybės uţtikrinimo 2005-2010 m. programa, skirta sveikatos prieţiūros kokybės koncepcijai įgyvendinti ir kitais pacientų teises ginančiais bei kokybės uţtikrinimo veiksmus gydymo įstaigose inicijuojančiais teisiniais dokumentais [117, 118, 120]. Kokybės uţtikrinimo 2005-2010 m.
8 programa atitinka PSO programinio dokumento „Sveikata - 21“ 16 tikslą „Sveikatos prieţiūros kokybės valdymas“, kuriame skelbiama: „Iki 2010 metų šalys turėtų uţtikrinti, kad sveikatos sektorius, nuo gyventojų reikmėmis paremtų programų iki konkretaus ligonio prieţiūros klinikiniu lygmeniu, bus orientuotas į sveikatos prieţiūros rezultatus“ [190]. Kadangi nėra standartizuotų rodiklių, sveikatos prieţiūros kokybė ir jai keliami tikslai nevertinami [121]. Todėl PSO rekomenduoja sukurti ir įdiegti rezultatų vertinimo priemones, kurios atskleistų sveikatos prieţiūros pasiektus rezultatus ir skatintų kokybės gerinimą [114]. Nenustačius siektinų paciento slaugos rezultatų, sudėtinga tikėtis aukštos prieţiūros kokybės [58, 63].
Slaugos rezultatų vertinimo istorija siekia Florence Nightingale laikus, kai ji pasisakymais apie slaugos veiksmingumą ir rezultatus, kaip kokybės rodiklius, ragino sveikatos prieţiūros profesionalus atlikti savo darbą kiek įmanoma geriau [63]. Nepaisant slaugos rezultatų vertinimo svarbos, jų įvertinimas ir matavimo metodo pasirinkimas nėra lengvas uţdavinys. Trūksta patikimų ir metodiškai pagrįstų slaugos praktikos vertinimo būdų ir priemonių [58, 93]. Tai skatina tyrėjus domėtis slaugos rezultatais ir plėtoti slaugos kokybės mokslinį tyrinėjimą.
Darbo mokslinis naujumas
Plėtojant slaugos mokslą, Lietuvoje nagrinėtos klinikinės slaugos problemos, pacientų gyvenimo kokybė bei edukologiniai slaugos aspektai, tačiau mokslo tiriamųjų darbų, kuriuose būtų skiriamas dėmesys slaugos rezultatams ir jų kriterijams neatlikta. Sveikatos prieţiūros ir slaugos paslaugų kokybė ir kiekybinis jos įvertinimas šalyje apskritai maţai analizuotas. Su slaugytojų veikla susiję pacientų sveikatos būklės pokyčiai palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse iki šiol nebuvo tiriami, nes nesukurta patikimų vertinimo priemonių ir metodų. Šis darbas - tai pirmoji iniciatyva ištirti ir pritaikyti mūsų šalies slaugos praktikoje pacientų slaugos rezultatus ir jų kriterijus, apimančius pacientų funkcinės, fiziologinės ir psichinės būsenos ir socialinių veiksnių, prieţiūros suvokimo bei šeimos sveikatos aspektus.
Tyrimui atlikti pirmą kartą panaudota Slaugos rezultatų klasifikacijos anketa, pritaikyta Lietuvoje.
Darbo praktinė reikšmė
Sistemiškai vertindami pacientų slaugos rezultatus, slaugytojai parodys savo, kaip profesinės grupės, indėlį į asmens sveikatos prieţiūrą. Slaugos rezultatų vertinimas kasdienėje
9 slaugos praktikoje, pasitelkiant pagrįstus ir patikimus vertinimo kriterijus, skatins kritinį slaugytojų mąstymą ir veiksmingą sprendimų priėmimą siekiant aukštos kokybės palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugų, uţuot vykdţius tik fiziologinius paciento poreikius tenkinančią prieţiūrą. Veiksmingos ir kokybiškos slaugos paslaugos garantuos ekonominę naudą.
Vieningos pacientų slaugos rezultatų analizavimo ir vertinimo priemonės sudarys galimybę palyginti palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninių veiklą tarpusavyje. Susipaţinę su pacientų slaugos rezultatų vertinimo išvadomis, paslaugų vartotojai galės objektyviai vertinti ir pasirinkti palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugas, labiausiai tenkinančias jų poreikius.
Tyrimas patvirtina būtinumą šalyje diegti ir plėtoti elektroninės slaugos dokumentacijos sistemą ir kaupti informaciją apie slaugos rezultatus.
Slaugos rezultatų klasifikacijos fragmentas, panaudotas darbe, išplečia slaugos terminiją lietuvių kalba.
Viliamės, kad ištirtais palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės pacientų slaugos rezultatais galimai susidomės ir pasinaudos ne tik slaugytojai, bet ir kiti sveikatos prieţiūros specialistai, vadybininkai ir politikai, atsakingi uţ paţangią ir kokybišką slaugos praktiką, kuri yra neatsiejama nuo asmens sveikatos prieţiūros kokybės sistemai keliamų tikslų ir sveikatos prieţiūros tinklo reorganizavimo pokyčių.
10
2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas – ištirti siektinus pacientų slaugos rezultatus, jų kriterijus ir praktinį pritaikymą
palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje.
Uţdaviniai:
1. Išanalizuoti siektinus pacientų slaugos rezultatus palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje.
2. Įvertinti siektinų slaugos rezultatų ryšį su slaugytojų darbo specifika palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje.
3. Įvertinti palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės pacientų klinikinius duomenis ir jų sąsajas su siektinais slaugos rezultatais.
4. Įvertinti palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje siektinų slaugos rezultatų turinio pagrįstumą ir slaugos specifiškumą.
5. Pagrįsti siektinų slaugos rezultatų vertinimo praktinį pritaikymą palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje.
Tyrimo hipotezė
Įvertinus siektinus slaugos rezultatus palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje, galima nustatyti paciento sveikatos būklės pokytį tarp dviejų laiko intervalų.
Atliekant tyrimą, remtasi prielaida, kad patikima ir pagrįsta slaugos rezultatų vertinimo metodika rodo slaugytojų veiklos nulemtus paciento sveikatos būklės pokyčius. Taigi, remiantis šia informacija, galima spręsti ir apie slaugos paslaugų kokybę palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje.
11
3. LITERATŪROS APŢVALGA
Literatūros paieška atlikta pagal pasirinktus raktaţodţius elektroninėse mokslinių duomenų bazėse (CINAHL, MEDLINE, EBSCO Publishing, OvidSPir Ovid Nursing database) iš Kauno medicinos universiteto ir uţsienio universitetų prieigų. Vartoti raktaţodţiai: slauga, slaugos rezultatai, slaugos rezultatų klasifikacija, slaugos kokybė, sveikatos prieţiūros kokybė, kokybės vertinimas, kokybės uţtikrinimas, senyvo amţiaus ţmonių slauga, slaugos ligoninė. Straipsniai lietuvių kalba analizuoti recenzuojamuose leidiniuose „Medicina“ (Kaunas), „Sveikatos mokslai“, „Gerontologija“, „Lietuvos šeimos ir bendrosios praktikos gydytojas.“ Keletas ankstyvųjų publikacijų kopijų iš leidinių „Hospital Topics“ (1972), „Quality Review Bulletin“ (1986), „Inquiry“ (1988) atsiųsta iš uţsienio universitetų bibliotekų. Iš viso išnagrinėta 200 įvairių literatūros šaltinių.
3.1. Teorinis darbo pagrindimas
Tradicinis pacientams teikiamos slaugos vertinimo modelis apima tris esminius aspektus: išteklius (struktūrą), veiklas (procesą) ir paciento sveikatos pokytį (rezultatą) [25]. Modelis pagrįstas Avedis Donabedian (1919-2000), gydytojo ir visuomenės sveikatos veikėjo, sveikatos prieţiūros kokybės trilogija, dar vadinama triada arba paradigma: struktūra-procesas-rezultatas [48], kuri pirmąkart paskelbta 1980 m.
Donabedian laikomas ţymiausiu sveikatos prieţiūros kokybę ir rezultatų vertinimą nagrinėjusių veikėjų [161]. Nors mokslininko darbų išvados buvo susietos su gydytojų teikiamomis paslaugomis [205], slaugos tyrėjai ir praktikai sėkmingai naudoja jo pasiūlytą kokybės schemą ir kategorijas kokybiškai slaugos praktikai apibūdinti.
Pagal Donabedian, struktūra yra visi su prieţiūros teikimo vieta susiję pastovūs poţymiai ir savybės (materialinės ir organizacinės). Procesas apibūdina gydytojų ir kitų prieţiūros specialistų ţinias, įgūdţius ir gebėjimus,taip pat veiksmus. Rezultatas suprantamas kaip slaugytojų veiklos sąlygotas paciento sveikatos pokytis. Jis išplaukia iš paciento sveikatos, slaugos poreikių, tikslų ir slaugytojų veiksmų.
12 Skirtingai nuo tikslo sąvokos ir formuluotės (tikslas būna pasiektas arba nepasiektas), slaugos rezultatas neturi konkrečios išraiškos [91]. Jis vertinamas laiko poţiūriu gali būti teigiamas, neigiamas arba nulinis.
Vadovaudamiesi Donabedian kokybės paradigma, šiam darbui susiejome struktūrą ir procesą su rezultatais slaugos srityje (3.1 pav.).
3.1 pav. Donabedian kokybės paradigma slaugos procese
Struktūra, procesas ir rezultatas - tai nėra trys atskiri kokybės matmenys. Kiekviena modelio dalis yra vertinama kartu su likusiomis dalimis [142], lyg tai būtų susijusių įvykių grandinė [49]. Lietuvos sveikatos prieţiūros kokybės uţtikrinimo programoje teigiama, jog nepaisant geros prieţiūros, rezultatai gali būti blogi, ir priešingai – pacientai gali pasveikti netgi blogai priţiūrimi. Todėl, vertinant kokybę, siūloma atkreipti dėmesį ir į prieţiūros procesą, ir į jo rezultatus [118]. Donabedian įţiūri prieţastinius ryšius tarp atskirų dalių, tačiau yra įsitikinęs, kad šie ryšiai labiau tikėtini (tikimybiniai) nei tikri ar būtini. Atkreipiamas dėmesys į tai, kad paciento
STRUKTŪRA PROCESAS REZULTATAS
SLAUGYMO APLINKA SLAUGA IR PRIEŢIŪRA PACIENTO SVEIKATA
SLAUGOS TIKSLAI PACIENTO SLAUGOS POREIKIŲ ĮVERTINIMAS (DIAGNOZĖ) SLAUGOS VEIKSMAI (INTERVENCIJOS) PACIENTO SVEIKATOS POKYTIS (REZULTATAS)
13 slaugos rezultatas vi sų pirm a yra asmens (paciento) sveikatos būklės dimensija, kuri atspindi jo būseną, būklę ar elgesį, bet ne slaugytojų veiklą [133]. Rezultatas yra paciento sveikatos pokytis, t.y. paciento rezultatas, bet ne slaugymo ar gydymo rezultatas.
Pacientų slaugos rezultatų įvertinimo pagrindas yra slaugos standartai, kurie taikomi lyginamajam (realybės ir tikimybės) slaugos praktikos įvertinimui ir padeda slaugytojams vertinti bei tobulinti teikiamą slaugą [24, 128, 167].
Donabedian kokybės trilogija cituojama Lietuvos sveikatos prieţiūros kokybės uţtikrinimo 2005 – 2010 m. programoje [118]. Ji išlieka sveikatos prieţiūros kokybės vertinimo ir tobulinimo teoriniu pagrindu, nors pats autorius struktūrą, procesą ir rezultatus vadino ne kokybės savybėmis, bet informacijos šaltiniais. Pasak jo, pateikdamas tris kokybės vertinimo aspektus, jis siūlė tris skirtingus būdus kokybei vertinti [49].
Atlikdami tyrimą, darėme prielaida, kad egzistuoja sąsaja tarp pacientų slaugos rezultatų ir slaugos kokybės, nors ir netiesioginė: slaugytojų veikla labai reikšminga, todėl tinkamiausias būdas įvertinti slaugos kokybę yra paciento slaugos rezultatų išmatavimas ir jų pokyčių nustatymas.
3.2. Slaugos rezultatų vertinimas ir slaugos kokybė
3.2.1.Tradiciniai slaugos kokybės vertinimo metodai
Biomedicininio modelio poţiūriu sveikatos prieţiūros kokybė buvo matuojama administraciniais rodikliais, t.y. vertinant tik kiekybiškai išplėtotas medicinos technologijas, sergamumą, mirtingumą, gydymo trukmę, išlaidas. Atkreiptas dėmesį į klinikinius poţymius, bet ne į konkretų slaugos poveikį [71]. Vaistų vartojimo bei gydymo klaidų skaičius, griuvimai, pragulos, paciento skundai, svorio netekimas, šlapimo nelaikymas ir duomenys apie pacientų pasitenkinimą buvo laikomi įprastais slaugos kokybės rodikliais, kuriais siekta pateisinti nepopuliarius kaštų maţinimo sprendimus [22, 154]. Taigi, dominavo techninių prieţiūros rodiklių matavimas [9, 125], kai matuojama tik rizika t.y. ţalos paciento sveikatai tikimybė ir jos sunkumas [11]. Kokybinis paslaugų vertinimas pagal pacientams teikiamą naudą buvo neįmanomas [46].
Laikui bėgant įsitikinta, kad dauguma administracinių matų nerodo ryšio su paslaugų kokybe [166], jiems reikia didelių imčių bei ilgalaikio vertinimo duomenų, be to, jie neatspindi
14 slaugytojų veiklos atskirai, bet yra būdingi daugiadisciplinei prieţiūrai [152]. Todėl imta ieškoti objektyvesnių, į paciento poreikius ir lūkesčius nukreiptų prieţiūros vertinimo rodiklių.
Standartiniai slaugos kokybės vertinimo instrumentai ir metodikos skiriasi konceptualia sandara, kokybės supratimu ir apibrėţimais, duomenų rinkimo metodais. Jų bendrumas – slaugos kokybei vertinti pasitelkiami įvairaus pobūdţio rodikliai ir jų kriterijai. Donabedian įsitikinimu, tik prieţiūros rezultatai yra pirmaeiliai ir svarbiausi geros kokybės rodikliai, arba kaip atskiri rodikliai, arba susiejus juos su išlaidomis. Jo manymu, „nėra jokių kitų kokybės rodiklių, nebent tik etinės ar moralinės vertybės“ [49, 165].
Literatūros šaltiniuose aprašoma keletas metodų ir instrumentų, taikytų slaugos kokybei vertinti:
Įprastas 5-D (mirtis - death, liga - disease, diskomfortas - discomfort, negalia - disability, nepasitenkinimas - dissatisfaction) metodas [20, 59, 128, 152].
Kokybiškos pacientų prieţiūros skalė (QualPacs arba QualPaCS, 1972) [20, 205, 206, 208].
Slaugos audito teiginių rinkinys retrospektyviajai medicinos dokumentų analizei (Nursing Audit, 1972) [206].
Rush-Medicus klausimynas (1975) parengtas remiantis slaugos procesu ir paciento poreikiais [20, 205].
Minimalių slaugos duomenų rinkinys (Nursing Minimum Data Set – NMDS), kuriame slaugos rezultatas suprantamas kaip paciento sveikatos problemos išsprendimas, neišsprendimas ar slaugos tęstinumas [82, 112].
Slaugos kokybės rodiklių projektas (Nursing Quality Indicator Project, 1994), kurį inicijavo ir vykdė Amerikos slaugytojų asociacija [22, 82].
Kokybė yra daugialypė [80, 128], todėl, tyrinėjant kokybės problemas, siūloma neapsiriboti kuriuo nors vienu tyrimo metodu, bet patariama remtis analitiniu poţiūriu ir sumaniai derinti keletą skirtingų metodų. Vien kiekybinis slaugytojų veiklos įvertinimas siaurina įţvalgas ir teorinį pagrindimą, o kokybiniai tyrimai daţnai nepateikia praktinių alternatyvų objektyviems kokybės matavimams [38, 165].
Pabrėţiamas slaugytojų pranašumas, lyginant su kitais prieţiūros specialistais, paciento slaugos rezultatų įtakai ir vertinimui: slaugytojai yra arčiausiai paciento, uţmezgę empatinį
15 tiesioginį ryšį, susipaţinę su pradine jo sveikatos būkle, savybėmis ir poreikiais, vertybėmis ir lūkesčiais [161]. Pasak Donabedian, kokybė yra moralinis veiksnys. Slaugytojai, nejaučiantys pareigos ir atsidavimo savo darbui, neišgyvenantys pasitenkinimo įvykdţius savo pareigą nesugebės uţtikrinti kokybės [47].
Apibendrindami teigiame, kad slaugos kokybės uţtikrinimas priklauso ne tik nuo teisinių, ar organizacinių normų,kokybės vertinimo funkcijų atlikimo, bet ir nuo pačių slaugytojų poţiūrio į savo veiklą ir jos paţangą, nuo geros patirties pritaikymo, profesinių gebėjimų tobulinimo.
3.2.2. Slaugos rezultatų vertinimo raida
Vykstant Krymo karui (1853-1856) tyrimais pagrįstos slaugos pradininkė Florence Nightingale, pasinaudodama statistiniais duomenimis apie britų kareivių mirtingumą, siekė įrodyti valdţiai ir visuomenei, jog kareivių prieţiūra yra labai bloga ir dėl to įvyksta daugybė išvengtinų mirčių [134]. Lang ir kt. cituoja 1858 m. šaltinį, kuriame pateikiami faktai, kad Nightingale analizavo ligoninės statistinius duomenis gana paţangiais tiems laikams metodais: ji braiţė diagramas, kuriose vaizdavo mirčių prieţastis (uţkrečiamąsias ligas, ţaizdas ir kt.) ir bandė įrodyti, kad tų mirčių galima išvengti [113].
Ernest Codman 1869 m. pasiūlė stebėti išrašomus iš ligoninės pacientus ir vertinti jų prieţiūros veiksmingumą [13, 80]. Anuomet ši jo mintis nebuvo palaikyta, nes reikalavo iš sveikatos prieţiūros teikėjų atsakomybės uţ pacientų prieţiūros rezultatus.
1960 m. pradţioje Aydelotte įrodė paciento gerovės tiesioginę priklausomybę nuo slaugytojų veiklos - gerovė yra šios veiklos rezultatas [113, 132]. Gerovė buvo nustatoma pagal ligonio fizines savybes ir elgesį, matuojant įvairiomis priemonėmis, kurios galima įevrtinti jo būklės pokyčius. Analizuota gulėjimo lovoje trukmė (dienomis), karščiavimo trukmė, narkotikų, analgetikų ir raminamųjų vaistų dozės bei kiekiai ir kt. Įvairių skalių pagalba buvo vertinamas paciento elgesys, sveikatos būkė ir sveikimas, savarankiškumas ir judėjimas, odos būklė, paciento nuomonė apie slaugą ir prieţiūrą.
1970-1980 m. JAV skaitlingais mokslo tyrimais, kurių metu vertinti slaugos rezultatai, ieškota patikimų būdų paciento slaugos rezultatams išmatuoti ir prieţiūros veiksmingumui įvertinti [63, 80]. Slaugos rezultatus tyrė pavieniai mokslininkai, jų grupės ir tyrimų laboratorijos, jais domėjosi profesinė Amerikos slaugytojų asociacija.
16 1975 m. Jungtinė ligoninių akreditavimo komisija JAV (The Joint Commission on Accreditation of Hospitals, JACHO) pradėjo vykdyti slaugos auditą, pasinaudodama 1970 m. Hover ir Zimmer sukurta slaugos kokybės uţtikrinimo sistema. Pagal šią sistemą rezultatai suskirstyti į penkias kategorijas: paciento ţinios apie ligą ir jos gydymą, įgūdţiai, prisitaikymas, sveikata ir pagrindinių organų funkcinė būklė [113, 132, 133].
Haussman ir Hegyvary 1976 m. tyrinėjo slaugos proceso ir rezultatų prieţastingumą irnustatė, kad prieţasties ir pasėkėms ryšys yra nepastovus [132]. Tai rodo, kad geriausiai slaugomi pacientai ne visada pasveiksta, o nepakankama prieţiūra nebūtinai sukelia vien neigiamas pasekmes.
1976 m. Horn ir Swain parengė 348 (kitais šaltiniais – 539 [113]) slaugos rezultatų kriterijų sąrašą. Remdamiesi Dorothea Orem slaugos modeliu, mokslininkai rodiklius suskirstė į aštuonias universalias grupes ir į dešimt su sveikata susijusias poreikių grupės [132, 133]. Kiekvieną kriterijų grupę sudarė keturios sritys: fiziologinių poţymių, ţinių, įgūdţių ir veiklos galimybių bei motyvacijos. Autoriai pirmą kartą ištyrė slaugos rezultatų kriterijų patikimumą ir pagrįstumą [11].
1979 m. Daubert, vertindamas ligonių reabilitacijos veiksmingumą, prieţiūros rezultatus padalino į penkis lygius: sveikimo, savirūpos, reabilitacijos, palaikymo ir aptarnavimo bei nuolatinės prieţiūros [133]. Paciento prieţiūros rezultatas buvo suprantamas kaip realus jo funkcionavimo laipsnis išvykstant iš ligoninės [11]. Rezultatų suskirstymas ir įvertinimas sudarė sąlygas suskaičiuoti prieţiūros išlaidas kiekviename lygmenyje.
1986 m. Kane kartu su kitais kokybės vadybininkais, vadovaudamasis ekonominiais skaičiavimais, pasiūlė rezultatais pagrįsto apmokėjimo uţ ilgalaikės prieţiūros paslaugas idėją. Ilgalaikė slauga ir prieţiūra, kaip ir palaikomojo gydymo bei slaugos paslaugos, neišvengiamai susijusi su dideliais kaštais, todėl slaugos rezultatų įvertinimas padeda teisingai paskirstyti finansinius išteklius. Pasiekti slaugos rezultatai buvo lyginami su siekiniais: įstaigos, pasiekusios didesnių nei tikėtini pacientų prieţiūros rezultatų, buvo skatinamos, uţ blogesnius rezultatus nei numatyta buvo skiriamos nuobaudos [113, 132, 133]. Dauguma ilgalaikės prieţiūros rezultatų tuomet sieta su Folio kateterio prieţiūra ir komplikacijomis, pragulų atsiradimo daţniu, t.y. tik su organizmo funkcijų aspektais, kuriuos kiekybiškai įvertinti yra lengviausia.
Slaugos rezultatų vertinimas ligoninėje ir slaugos namuose buvo perkeltas į kitas sveikatos prieţiūros sritis. 1987 m. Lalonde pasiūlė vertinti namų slaugos rezultatus. Vertintas klinikinių simptomų maţėjimas, medikamentų vartojimas, šeimos nario-globėjo emocinė įtampa, asmens
17 funkcinis pajėgumas, fiziologiniai sveikatos būklės rodikliai ir ţinios apie svarbiausias sveikatos problemas ir ligą [113, 132]
.
1988 m. Heater atliko metanalizę apjungdamas klinikinių tyrimų statistinius rezultatus [54] ir nustatė slaugos veiksmų (intervencijų) ir rezultatų sąsają. Slaugos rezultatus pagal turinio analizę jis suskirstė į keturias kategorijas: elgesio, ţinių, fiziologijos ir psichologijos [113].
Higgins ir kt. analizavo tokius glaudţiai su slaugytojo kompetencija ir funkcijoms susijusius paciento prieţiūros aspektus, kaip paciento higiena, paciento mityba ir aprūpinimas skysčiais, šalinimas, pragulos arba odos vientisumas, parenterinis vaistų vartojimas, paciento išrašymo planavimas, mokymas, skausmo valdymas [71]. Pagal Irvine ir kt. su slaugytojo veikla susiję pacientų slaugos rezultatai yra komplikacijų nebuvimas, klinikinės būklės gerėjimas, ţinios, sveikatai teikiama nauda ir išlaidos [83].
Slaugos rezultatų, kaip ir visos sveikatos prieţiūros vertinimo, pradţia buvo JAV, vėliau šia tema susidomėta ir kitose šalyse. 1980 m. pabaigoje Albertoje (Kanada) buvo sukurta Koordinuotos namų prieţiūros programa, kurioje slaugos rezultatai apėmė skausmo valdymą ir kitų simptomų kontrolę, fizinę sveikatą, kasdienio gyvenimo veiklas, instrumentines kasdienio gyvenimo veiklas, gerovės pojūtį, tikslo siekimą, ţinias ir jų pritaikymą, pasitenkinimą paslaugomis, šeimos įtampa [113].
Mokslininkų ir praktikų pastangos analizuoti slaugos rezultatus tęsiasi. Kuriamos naujos slaugos terminų klasifikacijos ir tobulinamos esamos, įvairiose sveikatos prieţiūros srityse atliekami tyrimai slaugos veiksmingumui ir kokybei vertinti, atsiţvelgiant į galutinius siektinus prieţiūros rezultatus.
3.2.3. Slaugos rezultatų vertinimo ir slaugos kokybės svarba šiuolaikinėje slaugos praktikoje uţsienio šalyse ir Lietuvoje
Remiantis istorinė literatūros šaltinių apţvalga, slaugos poveikio pacientui išmatavimo būdų ir priemonių ieškota dešimtmečiais. Nekyla abejonių, kad slaugos rezultatų vertinimas yra vienas svarbiausių, nors sunkiausiai įgyvendinamų tikslų teikiant kokybiškas slaugos paslaugas [204, 198].
Aust ralijoj e slaugos rezultatų vertinimas bei įrodymais pagrįstos praktikos diegimas pastaruosius du dešimtmečius daugiausia siejamos su paslaugų finansavimu. Iš sveikatos vadybininkų reikalauta įrodyti optimalius pacientų prieţiūros rezultatus ir pateisinti išlaidas [152].
18 Sveikatos prieţiūros paslaugų efektyvumo bei kokybės klausimų tyrinėjimas rodo, kad sveikatos sistema tampa neatskiriama vartotojiškos ekonomikos ir vartotojiškos kultūros dalimi. Taigi, sveikatos prieţiūrai ima galioti rinkos ekonomikos standartai - sveikatos paslaugos turi būti pelningos, bet kartu pigios ir kokybiškos [115], t.y. apmokėjimas uţ suteiktas sveikatos prieţiūros paslaugas turi būti susietas su sveikatos prieţiūros kokybės dimensijomis. Siekiama tikslių ir pagrįstų rezultatų matavimų, atsiskaitant visuomenei uţ dideles išlaidas, skiriamas slaugos sektoriui.
Sveikatos prieţiūros, kartu ir slaugos kokybės klausimai nagrinėti Tailande. 1997 m. įvyko pirmasis ligoninių akreditavimas, kurio pagrindinis tikslas - gerinti sveikatos prieţiūros kokybę. Slaugos skyrius prie Visuomenės sveikatos ministerijos nustatė kokybiškos slaugos rezultatų rodiklius: gyvybės poţymių ir simptomų stebėjimas bei valdymas, infekcijos, išrašymo iš ligoninės planavimas, komplikacijų prevencija, paciento ir jo šeimos pasitenkinimas, informacijos teikimas, techninė slauga ir paciento skundai. 2001 m. Tailande pakeitus šalies Konstituciją, įsigaliojo Pacientų teisių įstatymo projektas, kuriame buvo įrašyta pacientų teisė į kokybišką sveikatos prieţiūrą [111]. Paciento slaugos rezultatų vertinimas ir geri prieţiūros rezultatai garantuoja paciento teisių apsaugą, jo lūkesčių, susijusių su sveikatos prieţiūra, išpildymą.
Pastaraisiais metais Europos šalių tyrėjai atkreipė dėmesį į slaugos rezultatus ir jų kriterijus. Is l andijoj e slaugos rezultatų vertinimas įgyvendintas intensyviosios terapijos skyriuje [64, 90]. Tai daugiaprofesinė sveikatos prieţiūros sritis, pasiţyminti palyginti trumpa pacientų gydymo trukme ir savitais individualios slaugos taikymo bei vertinimo principais, tačiau tokių tyrimų išvados gali būti sėkmingai plėtojamos ir pritaikomos kitoms slaugos praktikos sritims.
Švedijoje nustatyti chirurgijos skyrių pacientų pooperacinio skausmo prieţiūros rodikliai, kuriuos turi vertinti slaugytojai [81]. Veiksmingas simptomų valdymas, objektyviai įvertinamas pagal paciento slaugos rezultatus, rodo humanišką prieţiūrą ir aukštą jos kokybę.
Vokietijos ligoninėse kokybės uţtikrinimas pradėtas 1980 m. perinatologijos srityje. Vėliau kokybės rodikliai buvo nustatyti bendrosios chirurgijos, ginekologijos ir pediatrijos būklėms, širdies chirurgijai. 1988 m. Sveikatos prieţiūros sistemos reformos įstatymas galutinai įteisino reikalavimą visoms Vokietijos ligoninėms dalyvauti kokybės uţtikrinimo programose, ypatingą dėmesį skiriant medicininės prieţiūros struktūrai, procesui ir rezultatams [14, 58]. Siekiant analizuoti ir vertinti asmens sveikatos prieţiūros įgyvendinimo rezultatus ir paţangą, stebėti pokyčius ir lyginti pasiektus rezultatus tarp šalies įstaigų, būtini vienodi, sveikatos
19 prieţiūros kokybės dimensijas atspindintys kokybės rodikliai, taip pat vienodi pacientų slaugos rezultatai [121].
Nepaisant paţangių iniciatyvų slaugos kokybės srityje, 2001 m. Vokietijoje atlikto tyrimo duomenimis, dar yra ką tobulinti, nes tik vienas slaugytojas iš dešimties (11,7 proc.) savo paties vykdomą slaugos procesą vertina puikiai. Palyginimui pateiksime, kad JAV (35,7 proc.), Kanadoje (35,6 proc.), Škotijoje (35,2 proc.) ir Didţiojoje Britanijoje (29,3 proc.) savo veiklą tobula laiko vienas iš keturių slaugytojų [3]. Vertinant pacientų slaugos rezultatus, vykdoma slaugymo veiklos stebėsena ir nustatomos tobulintinos sritys.
N yderlanduos e nacionalinė kokybės politika pradėta vykdyti 1986 m., kai kokybės valdymo sistemai suteiktas prioritetas [180]. Po dešimties metų, 1996 m., kokybės reikalavimai sveikatos prieţiūros įstaigoms, tarp jų ir siektini sveikatos prieţiūros rezultatai, buvo įrašyti į Prieţiūros institucijų kokybės įstatymą, o nuo 1998 m. profesinės praktikos kokybės reikalavimai įrašomi į atskirų specialistų praktikos normas. Šios priemonės sudaro sąlygas paseikti aukštų slaugos rezultatų. Slaugos praktikos standartai, elektroninė slaugos duomenų kaupimo sistema, slaugos ir visos sveikatos prieţiūros kokybės valdymas šioje šalyje yra pakankamai tobulas ir tampa pavyzdţiu kitoms šalims.
2001 m. Harvardo Slaugos t yrimų ins titut as (JAV) tyrė slaugos rezultatų (šlapimo takų infekcijos, gydymo trukmės, kraujavimo iš virškinamojo trakto ir šoko ir kt.) sąsajas su slaugos personalo struktūra. Nustatytas aiškus ryšys tarp slaugos personalo struktūros (slaugytojų skaičiaus per pamainą, jų išsilavinimo ir kompetencijos) ir pacientų slaugos rezultatų [147]. Slaugos rezultatų vertinimo išvados suteikia informacijos apie reikalingą slaugos personalo skaičių bei kvalifikaciją.
Slaugos rezultatų vertinimo metodikos diegiamos Taivanyje [29], kur slaugytojai pradėti rengti tik prieš du dešimtmečius. Vertinant pacientų slaugos rezultatus, pabrėţiamas slaugytojų indėlis į sveikatos prieţiūrą, stiprinama slaugos profesijos autonomija.
Šiaurės Amerikos Slaugos diagnozių asociacija 2008 m. išleido ketvirtąjį papildytą Slaugos rezultatų klasifikacijos leidimą – galimų rezultatų rinkinį. Mokslininkų grupė atlieka daug tyrimų, vertindama slaugos rezultatus ir jų kriterijų savybes (patikimumą, pagrįstumą, specifiškumą ir kt.), analizuojant rezultatų ir jų vertinimo priklausomybę nuo slaugos organizavimo, paciento ir slaugytojų charakteristikų [68, 175].
20 Pacientų pasitenkinimas paslaugomis, kaip galutinis paciento rezultatas, yra labai daţnas sveikatos rpeiţiūros paslaugų, kartu ir slaugos prieţiūros, kokybės rodiklis [31, 82, 83, 127, 157, 158]. Vertinamos įvairios pasitenkinimo dimensijos, pradedant paslaugų prieinamumu ir medicinine prieţiūra ir baigiant tarpasmeniniais santykiais. Pasitenkinimo tyrimai susiję su naujo fenomeno, įvardijamo kaip konsjumerizmas arba vartotojų teisių gynimas, įteisinimu sveikatos prieţiūroje, kuris pabrėţia pacientų poţiūrį į sveikatos prieţiūros paslaugų kokybę [22, 31]. Prie paciento vaidmens sureikšminimo prisidėjo ir sociologinė sveikatos sistemos kritika, dėl kurios biomedicininis sveikatos modelis, orientuotas į ligą, buvo pakeistas psichosocialiniu modeliu, nukreiptu į pacientą, į jo psichinę sveikatą ir socialines sąlygas, t.y. į slaugos procesą [115]. Išklausant pacientų nuomones ir vertinimus, atsiranda grįţtamasis ryšys tarp paslaugų organizatorių, teikėjų ir vartotojų, imamos formuoti paslaugų vartotojų dalyvavimo sveikatos prieţiūroje tradicijos, kurios Lietuvoje dar naujas reiškinys [121].
Lietuvoje nėra vienos asmens sveikatos prieţūros kokybės sistemos. Nepaisant to, kai kuriose gydymo įstaigose kokybės sistemos, atitnkančios tarptautinius standartus, funkcionuoja daugiau nei 10 metų. Nacionainiu lygmeniu nenustatyti svarbiausi klinikiniai ir organizaciniai-vadybiniai kokybės rodikliai, nevykdoma šios srities stebėsena, apimanti kokybės uţdavinių nustatymą ir nuoseklų įgyvendinimą, rezultatų vertinimą ir tolesnių veiksmų planavimą, kaip siūlo PSO [121]. Daţniausi vertinami prieţiūros kokybės rodikliai yra pacientų apklausų analizė, standartų ir procedūrų laikymosi kontrolė, neatitikčių analizė. Kitos įstaigos savo veiklos kokybę vertina pagal statistinius sveikatos rodiklius (apsilankymų skaičių, mirtingumo prieţastis, lovos funkcionavimo ir apyvartos rodiklius, chirurginį aktyvumą).
Mūsų ţiniomis, Lietuvoje paciento slaugos rezultatai profesinėje slaugos praktikoje nebuvo sistemingai vertinti, netgi ten, kur slauga sudaro didţiąją įstaigos teikamų paslaugų dalį, pvz., palaikomojo gydymo ir slaugos ligninėje, namų slaugos sektoriuje. Slaugytojų veiklos sritis – slaugos rezultatų vertinimas ir slaugos kokybės uţtikrinimas - palikta be dėmesio dar todėl, kad nėra tinkamos metodikos, stinga geros praktikos pavyzdţių, kas neigiamai atsiliepia pacientų prieţiūrai ir sveikimui.
Pateikiama maţai informacijos apie kokybiškos sveikatos prieţiūros iš dalies ir slaugos uţtikrinimą mūsų šalyje. Daţniausiai literatūros šaltiniai skelbia duomenis apie pacientų pasitenkinimą paslaugų kokybe ir prieţiūros prieinamumu ligoninėje [25, 144, 155], taip pat akių ligų stacionare [168], akušerijos ir ginekologijos stacionare [9]. Paslaugų prieinamumas Lietuvos
21 gyventojams, kaip vienas iš kokybės rodiklių, plačiausiai tyrinėtas pirminėje sveikatos prieţiūroje [95, 141, 143, 157]. Tirtas pacientų pasitikėjimas sveikatos prieţiūra [124]. Sveikatos prieţiūros paslaugos vertintos ne tik iš vartotojų, bet ir iš teikėjų, t.y. gydytojų ir slaugytojų, pozicijų [96, 97]. Klaipėdos jūrininkų ligoninėje taikytas slaugos kokybės valdymo ir tobulinimo instrumentas - slaugos intensyvumo skalė. Nustatyta, kad šios skalės įdiegimas sudaro galimybę kompetentingai valdyti slaugos kokybę, ţmogiškuosius išteklius ir slaugos paslaugų apimtis pagal paciento poreikius [41].
Klaipėdos miest o li goninėj e išbandyta „Šešių sigma metodologija“, kurio esmę sudaro šiuolaikiško kokybės gerinimo būdo taikymas sveikatos prieţiūros organizacijose padedant sistemiškai vertinti sveikatos prieţiūrą, kontroliuoti jos procesą, jo tarpinius ir galutinius rezultatus [87]. Tokia iniciatyva labai reikšminga, net tais atvejais, jei ji nėra tiesiogiai susijusi su slauga.
Pateikti pavydţiai rodo, kad vis daugiau Lietuvos sveikatos prieţiūros įstaigų siekia tobulinti paslaugų kokybę: kuria vidaus struktūras, tobulina vietinius praktikos standartus, investuoja į ţmones ir technologijas, plečia profesinį bendradarbiavimą su uţsienio, t.y. ieško būdų, kaip sėkmingai konkuruoti ir išlikti maţėjančiose medicinos paslaugų teikėjų gretose [155].
Apibendrinus galima teigti, kad įvairios šalys pasirinko skirtingus būdus ir priemones kokybės sistemoms sveikatos prieţiūroje diegti, tačiau visų jų esminis uţdavinys - vertinti rezultatus. Slaugos kokybės uţtikrinimas siejamas su slaugytojų įsipareigojimu teikti saugią bei veiksmingą prieţiūrą [20].
Slaugos kokybės gerinimas yra toks procesas, kuris skatina tobulėjimą ir permainas. Palanki organizacinė kultūra stiprintų slaugytojų motyvaciją ir sutelktų jų kūrybinius gebėjimus siekiant moksliniais įrodymais grįstos slaugos praktikos.
22
3.3. Slaugos rezultatų vertinimas palaikomojo gydymo ir slaugos ligninėje
3.3.1. Slaugos rezultatų vertinimo reikšmė
Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės pacientų kontingentas labai priklauso nuo populiacijos sergamumo, nes dauguma jų yra nesavarankiški, jiems būtina personalo pagalba bent pagal tris ar daugiau kasdienio gyvenimo veiklas. Remiantis tyrėjų pateikiamais rezultatais, slauga ir nuolatinė prieţiūra būtina beveik penktadaliui Lietuvos šeimų, kuriose yra senas, neįgalus, lėtine liga sergantis ar kitų problemų varginamas asmuo [94]. Ištyrus Vilniaus miesto ilgaamţių gyventojų fizinius gebėjimus, prieita išvados, jog beveik pusei ilgaamţių dėl sumaţėjusių fizinių gebėjimų reikalinga pagalba, o kiek daugiau nei trečdaliui dėl labai menkų gebėjimų jau reikalinga globa [57].
Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės pacientų poreikiai: fiziniai poreikiai, nukreipti į organizmo stabilumo išlaikymą ir sveikatos stiprinimą; psichologiniai poreikiai orientuoti į psichologinę pusiausvyrą; socialiniai poreikiai skirti paciento tolesnės globos teisinėms ir finansinėms problemoms spręsti, tarpusavio santykiams su jo artimaisiais palaikyti; edukaciniai poreikiai apima paciento ir jo šeimos informavimą apie gydymą ir slaugą, saviprieţiūros įgūdţių ugdymą [197].
Turner ir kt. suskirstė pacientų poreikius į specialiuosius ir bendruosius. Specialieji poreikiai yra funkciniai poreikiai: pagalba maudantis, valgant, miegant, judant. Bendrieji poreikiai – tai įvairaus pobūdţio judėjimas, saviprieţiūra, vaistų vartojimas ir stebėjimas, mityba, fizinis ir dvasinis komfortas [199]. Palaikomojo gydymo ir slaugos kokybė ligoninėje priklausytų nuo abiejų grupių poreikių įvykdymo laipsnio.
Tyrimai rodo, kad palaikomojo gydymo ir slaugos įstaigų slaugytojai ir jų vadovai susiaurina savo poţiūrį į kokybę iki svarbiausių veiksmų, uţtikrinančių tik pacientų gyvybines funkcijas. Maţai dėmesio skiriama pacientų judrumo ir aktyvumo skatinimui, jo norams ir pageidavimams, pozityviai gydymo taktikai, nes manoma, kad šie pacientai turi maţesnę pasveikimo tikimybę nei sergantieji ūminėmis ligomis [23, 37, 77, 109, 139, 172]. Visuomenės nuostata ir poţiūris į senus sergančius ţmones formuoja neigiamus stereotipus, kurie blogina prieţiūros kokybę, didina pagyvenusio amţiaus ţmonių paţeidţiamumą [83].
23 Išanalizavome tyrėjų nuomones apie slaugos rezultatų vertinimo reikšmingumą slaugos praktikai ir visos įstaigos efektyviai veiklai [46, 71, 163]. Slaugos rezultatų vertinimas palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje svarbus tuo, kad:
Uţtikrina prieţiūros priimtinumą arba orientavimą į pacientą. Padeda įvertinti paciento sveikimo paţangą ir jo gyvenimo kokybę.
Rodo paciento ir jo šeimos pasitenkinimo suteiktomis paslaugomis laipsnį.
Nušviečia probleminius pacientų prieţiūros aspektus „prie ligonio lovos“, t.y. tame lygmenyje, kuriame jos lengviausiai sprendţiamos.
Gerina organizacijos vadybą, prisideda prie jos įvaizdţio kūrimo ir gerinimo.
Suteikia informacijos planuojant personalo skaičių, reguliuojant išlaidas, racionaliai panaudojant išteklius (ţmogiškuosius ir finansinius), t.y. padeda taupyti.
Rodo slaugos intervencijų veiksmingumą.
Skatina slaugytojus nuolat kelti kvalifikaciją ir tobulėti.
Stiprina slaugos profesijos pripaţinimą ir pasitikėjimą ja visuomenėje. Vertinimo duomenys papildo teorines slaugos ţinias apie pacientų prieţiūrą.
Sveikatos prieţiūros palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje organizavimas bei vertinimas, atsiţvelgiant tik į medicinines diagnozes ir techninius prieţiūros aspektus, prasilenkia su holistiniu poţiūriu į pacientą ir neapima visų jo poreikių. Nustačius teigiamus pacientų slaugos rezultatus ir įrodţius pacientų būklės gerėjimą, visuomenėje išnyktų nuomonė apie tai, jog palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės Lietuvoje yra tik ligoninės „mirštantiesiems“, maţinančios sunkiai sergančiųjų kančias ir lengvinančios jų artimųjų gyvenimą. Svarbu pagįstai įrodyti, kad šiose įstaigose stabilizuojama ir(ar) gerinama pacientų būklė, stiprinama jų sveikata, mokoma saviprieţiūros ir taip gerinama pacientų gyvenimo kokybė.
Slaugytojams, kurie sudaro didţiausią sveikatos prieţiūros specialistų grupę bet kurioje gydymo įstaigoje, ypač palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje, tenka rinktis: arba jie ryţtasi siekti kokybės patys, nusistatydami standartus ir kontroliuodami veiksmus, arba atiduoda savo profesinės veiklos reguliavimo funkcijas kitiems [88, 166]. Slaugos rezultatų vertinimas yra sudėtingas uţdavinys, tačiau profesinė svarba ir praktinė nauda yra didėlė.
24
3.3.2. Slaugos rezultatų vertinimui įtakos turintys veiksniai
O„Connell, ţiūrėdamas į slaugos praktiką iš dalies kaip į slaugymo meną, kelia klausimą: kaip jį tiksliai išmatuoti? Slaugos rezultatų vertinimas negali būti nagrinėjamas izoliuotai nuo bendrojo sveikatos prieţiūros konteksto, nes jį lemia daugelis kintamų veiksnių: daugiaprofesinis paslaugų aspektas, praktinės veiklos sudėtingumas ir nuolatinė jos kaita, finansiniai ištekliai, individualios pacientų savybės, pasirinktas vertinimo momentas, slaugytojų savybes [13, 152].
Išanalizavę kitų autorių patirtį ir išvadas, išskyrėme keletą veiksnių, galinčių turėti įtakos vertinat slaugos rezultatus palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje. Svarbu ţinoti ir tuos veiksnius, kurie neturi įtakos slaugos rezultatų vertinimui, siekiant išvengti klaidingų išvadų ir nereikalingų duomenų interpretacijų.
A. Daugi aprofesinė sveikatos pri eţiūra. Tai viena didţiausių kliūčių slaugos rezultatų ir slaugos kokybės apskirtai, vertinimui, nes visada sudėtinga priskirti tam tikrus rezultatus kurios nors vienos srities profesionalams [59, 205]. Pacientas susiduria su daugeliu sveikatos prieţiūros specialistų, kurių kiekvienas turi įtakos jo sveikimui. Šeimos nariai ir artimieji, slaugydami pacientą ligoninėje ar namuose, taip pat lemia jo sveikatos būklės pokytį. Tincelo ir Alfirevic tyrė trijų grupių – pacientų, slaugytojų ir gydytojų poţiūrį į pacienčių, gydytų dėl šlapimo nelaikymo, svarbus gydymo rezultatas ir nustatė, kad visų trijų grupių vertinimai buvo skirtingi. Pacientėms ir slaugytojams svarbiu gydymo rezultatu buvo galimybė išvengti operacijos, o gydytojai (dėl jų medicininio parengimo) pacientui suteiktą chirurginį gydymą vertina kaip teigiamą rezultatą [194]. Sutapo tai, kad 80 proc. visų respondentų subjektyvų suvokiamos gyvenimo kokybės rodiklį pripaţino vienu svarbiausiu vertinant slaugos rezultatus.
Slaugytojams, vertinantiems tik su jų veikla susijusius rezultatus, kyla sunkumų aiškiai nubrėţti ribas tarp kitų specialistų įtakos. Reikia atskirti tuos paciento būklės pokyčius, kurie yra tiesiogiai nulemti slaugytojo veiklos, bet ne medicininių bei kitų intervencijų ar įvyksta dėl paties paciento asmeninių savybių [166]. Svarbu, kad kiekviena profesionalų grupė aiškiai nusistatytų savo įsipareigojimus ir funkcijas, veiksmus bei tikėtinus rezultatus [20]. Slaugytojams reikėtų tenkinti pacientų slaugos poreikius lygiagrečiai, bet ne kartu su kitais specialistais ir vertinti tik tuos rezultatus, kurie neabejotinai susiję su slaugytojo kompetencija ir funkcijomis.
B. P rofesinės ir organiz aci nės veiklos savit umai. Išoriniai papildomi veiksniai taip pat lemia pacientų gerovės pokyčius [153]. Jie gali iškreipti poveikio (slaugymo) ir rezultato
25 priklausomybę [5, 20, 152]. Racionalūs sprendimai apie kokybę galimi pasirinkus tuos vertinimo būdus, kurie yra maţiausiai susiję su organizacine veikla.
a) Slaugytojų skaičius. Slaugytojų darbo krūvis pastaraisiais metais didėja visame pasaulyje, nes, daugėjant senyvo amţiaus ţmonių, daugėja sergančiųjų, sunkėja ligoninės pacientų sveikatos būklė, todėl slaugytojams tenka vykdyti sudėtingą slaugos procesą [32, 183, 201]. Aiken ir kt. apklausė 10184 slaugytojus ir 232342 pacientus bei nustatė, kad pacientų mirtingumas ir sveikimo nesekmės pasitaikydavo statistiškai reikšmingai rečiau geresnėje organizacinėje aplinkoje, kurią labiausiai lėmė slaugytojų skaičius [5, 6]. Šie veiksniai buvo reikšmingi ne tik pacientų prieţiūros rezultatams, bet ir slaugytojų savijautai darbe: didino pasitenkinimą darbu ir prisirišimą prie organizacijos, maţino perdegimą, didino motyvaciją vertinti slaugos kokybę [4].
Slaugytojų kaip ir kitų sveikatos prieţiūros specialistų skaičių įvairiose šalyse lemia sveikatos prieţiūros sistemos savitumai, bendroji darbo rinka, istorinės ir kultūrinės aplinkybės, socialiniai veiksniai [164]. Beje, skirtumai tarp šalių nėra dideli. Ištyrus 43 000 slaugytojų iš daugiau kaip 700 Europos ir Šiaurės Amerikos ligoninių, nustatyta, kad slaugytojų ţmogiškųjų išteklių problemos abiejuose kontinentuose yra tokios pačios [3]. Slaugytojų trūksta ten, kur slaugymas yra labiausiai sekinantis, kur atsakas į slaugos intervencijas yra lėtas ir ne visada teigiamas, o tai labai būdinga palaikomajam gydymui ir slaugai. Slaugytojai pageidauja slaugos praktiką vertinti išmatuojamais ir jiems reikšmingais rodikliais, tačiau baiminasi, kad tai jiems bus papildomas darbas [54].
b) Didesnis slaugos valandų skaičius, skiriamas hospitalizuotiems pacientams, susijęs su geresne prieţiūra ir teigiamais slaugos rezultatais, ypač terapinio profilio skyriuose lyginant su chirurginio [147].
c) Didesnis individualaus paciento slaugos valandų skaičius yra tiesiogiai susijęs su maţesne mirtingumo ligoninėje rizika [2, 134], trumpesne gydymo trukme [99] ir pneumonijos rizika [107].
d) Tinkama infrastruktūra ir ištekliai, motyvavimas siekti kokybės. Kokybiškų paslaugų teikimas didina slaugytojų pasitenkinimą darbu ir sudaro sąlygas palankiai darbo aplinkai kurti [34]. Vis dėl to apmokėjimo uţ suteiktas paslaugas sistema neskatina įstaigų ir jų darbuotojų teikti kokybiškas paslaugas. Paslaugų teikėjai – įstaigų vadovai neskatina ir neatsilygina darbuotojams, jų grupėms uţ kokybės iniciatyvų palaikymą [121].
26 C. Slaugyt oj ų indi vi dualios sav ybės. Slaugos rezultatų pokytį dinamikoje labiau lemia slaugytojų veiksmai arba kurios nors kitos prieţastys, bet ne slaugytojų individualios savybės [175]. Dauguma mūsų nagrinėtų šaltinių patvirtino šį teiginį, nors radome duomenų apie slaugytojų amţiaus įtaką vertinimo skirtumams.
a) Slaugytojų amžius. Įrodyta, kad vyresnio amţiaus slaugytojai, ilgiau dirbantys slaugos srityje, yra maţiau patenkinti ne tik santykiais su kolegomis, bet ir vykdomos prieţiūros kokybe [45]. Vadinasi, būdami reiklesni savo darbui ir jo rezultatams, paciento būklės pokyčius jie gali vertinti kritiškiau nei yra iš tikrųjų, o tai iškreiptų realią situaciją. Europos Sąjungos šalyse (Didţiojoje Britanijoje, Olandijoje, Suomijoje, Ispanijoje) daugiau kaip 40 proc. dirbančių slaugytojų yra vyresni nei 40 metų. Amerikos slaugytojų vidutinis amţius - 50 metų ir tolygiai auga, Kanadoje slaugytojų amţiaus vidurkis - 47 metai [2, 134]. Slaugytojų amţiaus vidurkis palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse Lietuvoje nebuvo atskirai vertintas, tačiau, remiantis šio tyrimo respondentų demografinėmis savybėmis, jei slaugytojų darbo patirties vidurkis yra 14,19 metų, tai preliminarus jų amţiaus vidurkis galėtų būti 35 metai ir daugiau.
b) Slaugytojo specializacija. Įrodyta, kad slaugytojo specializacijos sritis neturi įtakos jo gebėjimams vertinti slaugos rezultatus pagal pasirinktus rodiklius, t.y. kiekvienas licencijuotas slaugytojas, išmanantis slaugą, gali įvertinti paciento slaugos rezultatus [206].
D. Indivi duali paci ent ų charakteristi ka. Fiziologinė ir socialinė ţmogaus būtis persipina, suteikdamos slaugos procesui subjektyvumo [63]. Slaugos rezultatui įtakos turi paciento genetinės savybės, gyvenimo būdas, paciento ir slaugytojo bendravimas [13, 125]. Dalis šių veiksnių yra ţinomi (amţius, lytis, išsimokslinimas, liga), kita dalis neţinomi (namų aplinka, ryšiai su šeima).
E. P aci ento s veikat a i r svei kat os būkl ės s unkum as . Įrodyta, kad pacientų sveikatos problemos (pvz., psichikos ligas, infekcinė liga) lemia prieţiūros rezultatus [159]. Vertinant slaugos rezultatus slaugos namuose, slaugos rezultatų vertinimų stabilumui didelės įtakos turėjo vyresnis pacientų amţius, lėtinių ligų ir blogėjančios sveikatos būklės derinys [22]. Sanubol, nagrinėdama slaugos rezultatų santykį su organizaciniais veiksniais ir paciento bei slaugytojo charakteristikomis, nustatė, kad slaugos rezultato pokyčiui įtakos turi paciento amţius, medicininė
27 diagnozė ir sveikatos prieţiūros tipas/vieta (bendruomenės sveikatos centras, ligoninė, slaugos namai) [175].
Gydymo trukmė palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje yra ribota (120 dienų per metus), todėl pacientai ir jų artimieji, stengdamiesi kuo racionaliau išnaudoti jiems skirtą galimybę gydytis, į ligoninę daţniau atvyksta labai pablogėjus sveikatai, atsiradus nepageidaujamų organizmo būklės pokyčių, sumaţėjus judėjimo ir apsitarnavimo galimybei. Vertinant slaugos rezultatus, tenka atsiţvelgti ne tik į esamus sveikatos pokyčius, bet kartu susumuoti pacientų savybes, arba kitaip – išankstinius kintamuosius.
F. M atavimo arba vert inim o mom entas yra svarbus rezultatų vertinimą lemiantis veiksnys [69, 175]. Dėl ribotos gydymo trukmės palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje kai kurių pacientų sveikatos pokyčių taip ir neįmanoma įvertinti, nes jie išvyksta namo nepasiekę įmanomai geriausios sveikatos būklės. Slaugos veiksmų poveikis dar tęsiasi (pvz., pragulų gydymas, mitybos sureguliavimas, judrumo didinimas), todėl kai kurie prieţiūros rezultatai išryškėja pacientui išvykus iš gydymo įstaigos. Vėlyvasis sveikimas nevyksta ligoninėje, bet yra perkeliamas į bendruomenės ar namų slaugos lygmenį. Tokiais atvejais ligoninės slaugytojams tenka vertinti tik tarpinius slaugos rezultatus.
G. Verti ntoj o s ubj ekt yvum as. Sukurta ir pasiūlyta dešimtys pacientų slaugos kokybės ir slaugos rezultatų vertinimo metodikų, bet visų jų bendrumas yra tai, kad jose dalyvauja vertintojai. Sutarimas tarp vertintojų ir vertinimų koreliacijos yra esminis visų metodų ir priemonių patikimumo rodiklis. Pripaţįstant vertintojo subjektyvumo įtaką slaugos kokybės vertinimui, teigiama, kad netgi iš dalies subjektyvūs vertinimai suteikia reikšmingos informacijos [206].
H. Sl augos dokum entavim as . Daugiausia vertingos informacijos apie paciento poreikius ir jo būklės pokyčius turėtų būti uţregistruojama slaugos dokumentuose, tačiau jos analizės tyrimai uţsienio šalyse [104, 111, 161] ir Lietuvoje [169] parodė, kad daţniausiai yra fiksuojami slaugos veiksmai, bet ne jų rezultatai. Palaikomojo gydymo ir slaugos srityje slaugos dokumentacijos diegimas vyksta dar lėčiau ir tai susiję su minėtais organizacinės veiklos savitumais: dideliu slaugytojų darbo krūviu, sunkia paciento būkle, menkais slaugytojų įgūdţiais dokumentuoti slaugos praktiką. Kaip parodė tyrimas, Lietuvoje nesant nustatytų slaugos proceso dokumentavimo reikalavimų, pavienėse įstaigose slaugos dokumentai tik iš dalies atspindi paciento individualios slaugos taikymą, pagrįstą paciento poreikiais bei jų kaitos vertinimu. Slaugos proceso diegimas į praktiką vyksta lėtai ir didţioji slaugos dokumentacijos dalis skirta tik fizinės paciento būklės
28 pokyčiams registruoti. Kitų šalių autoriai taip pat pastebi, kad slaugos istorijoje nepateikiama apibendrinimo išrašant pacientą iš ligoninės, galutiniame įvertinime paprastai nurašomi gydytojų įrašai, o prieţiūros planavimas ir rezultatų įvertinimas lieka silpniausiomis dokumentavimo vietomis [104]. Išsamus slaugos proceso dokumentavimas pagal standartus suteiktų informacijos vertinant slaugą retrospektyviai.
Apibendrinę literatūros šaltinių duomenis apie sveikatos prieţiūros paslaugų pobūdţio, organizacinės aplinkos, individualių pacientų savybių ir slaugytojų darbo specifikos įtaką pacientų slaugos rezultatams galime teigti, kad slaugos rezultatų vertinimo ataskaita palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje turėtų būti analizuojama ir interpretuojama pagal profesinę praktinę situaciją. Jei negalima valdyti išankstinių veiksnių, reikia pripaţinti jų įtaką ir vertinti slaugos rezultatus realiai, pagrindţiant vertinimo išvadas.
3.4. Slaugytojų praktinės veiklos klasifikacijos sistemos
Sveikatos prieţiūros specialistams, taip pat ir slaugytojams, tenka atsakomybė registruoti pacientų poreikius, diagnozes, planuojamas ir atliekamas intervencijas bei pasiektus slaugos rezultatus. Slaugytojų profesinei autonomijai, jų išskirtinumui ir indėliui išryškinti ypač svarbi profesinė kalba arba terminija ir jos bendrumas. Vartojant slaugos terminus galima nusakyti veiklos tikslus ir uţdavinius, pagalbos priemones ir formas bei nusakyti tikėtinus rezultatus. Suvienodinus profesinius terminus, galima lyginti skirtingas slaugos sritis ir įstaigas vienoje šalyje arba tarp šalių.
Remiantis mokslinės literatūros šaltinių apţvalga slaugos profesija naudoja dešimtis mokslininkų grupių parengtų slaugos klasifikacijos sistemų, kurios apibūdina slaugos praktikos aspektus. Slaugytojų bendruomenės siekis standartizuoti profesinę terminiją, suskirsyti ją į klasifikacijas, analogiškas egzistuojančioms medicinoje, pastebėtas dar 1860 m., kai Florence Nightingale pabrėţė slaugos dokumentacijos bei vienodų sąvokų būtinumą [152]. Sistemingai kaupiami duomenys apie pacientą padeda uţtikrinti kokybišką individualią slaugą ir paciento saugumą [50], prieţiūros tęstinumą, slaugos personalo bendradarbiavimą, tampa svarbiu duomenų šaltiniu vertinant slaugos paslaugų kokybę [51] bei slaugytojo profesionalumą.
29 1990 m. JAV Amerikos slaugytojų asociacija, pirmoji pasiţymėjusi savo indėliu į slaugos duomenų registravimo ir kodavimo plėtrą, pripaţino net keleto mokslininkų grupių pasiūlytų taksonomijų, tapusių slaugos praktikos terminų klasifikacijomis. Pagal skirtingas slaugos klasifikacijas aprašomos slaugos diagnozės, intervencijos ir rezultatai.
Slaugos klasifikacijos, kaip sisteminės struktūros, yra plačios apimties, todėl jas kuriant dalyvauja ne pavieniai tyrėjai, bet jų gurpės. Darbas vyksta mokslo laboratorijose ir paprastai trunka keletą metų. Šiaurės Amerikos slaugos diagnozių asociacija (North American Nursing Diagnosis Association - NANDA) 1986 m. parengė ir po metų išleido slaugos diagnozių I taksonomiją, dar vėliau – slaugos diagnozių II taksonomiją, 1992 m. buvo išleista Slaugos veiksmų klasifikacija (Nursing Intervention Classification – NIC) ir Slaugos rezultatų klasifikacija (Nursing Outcomes Classification – NOC) [136].
Pasaulio slaugos praktikoje pripaţintos ir kitos Šiaurės Amerikos ţemyne sukurtos slaugos klasifikacijos: Omaha sistema (Omaha system), Sveikatos prieţiūros namuose klasifikacija (Home Health Care Classification – HHCC), Paciento prieţiūros duomenų rinkinys (Patient Care Data Set) ir kt. [206, 213].
Tarptautinės slaugytojų tarybos (International Council of Nurses) nacionalinių slaugytojų organizacijų atstovų grupė parengė Tarptautinę slaugos praktikos klasifikaciją (International Classification for Nursing Practice - ICNP®): 1996 m. pasirodė Alpha versija, 1999 – Beta versija [36]. Pagrindiniai trys Tarptautinės slaugos praktikos klasifikacijos tikslai buvo sujungti skirtingų šalių ir kultūrų slaugytojus, skatinti viso pasaulio slaugytojų ir slaugos paţangą bei daryti įtaką sveikatos politikai [10, 35, 38, 209]. Ši klasifikacija galėtų būti vertinama kaip slaugos fenomenų (slaugos praktikos aspektų) veiksmų ir rezultatų ţodynas [10]. Slaugos fenomenai suskirstyti pagal jų sąsajas su aplinka ir ţmogumi, slaugos diagnozė sudaryta iš simptomų ir atitinka kurį nors slaugos fenomeną ir vieną sprendimą [148]. Iki šiol vienintelė slaugos terminija, išversta ir slaugos ţinyno forma išleista mūsų šalyje - yra Tarptautinės slaugos praktikos klasifikacijos (International Classification for Nursing Practice - ICNP®) Beta versijos pirmoji dalis, padedanti geriau suvokti slaugos praktikos ir teorijos terminių prasmę [191].
Vėliau pastebėta, jog slaugos klasifikacijos sistemų įvairovė nepadeda visiškai išspręsti įvairių šalių slaugytojų bendradarbiavimo problemos [75]. Tam trukdo struktūrų skirtumai bei nesulyginamas sisteminis terminų išdėstymas [213]. Tarptautinė slaugos praktikos klasifikacija
30 apskritai vertinama kaip sunkiai transformuojama, t.y. pagal ją sukauptus duomenis būtų sudėtinga lyginti su kitų klasifikacinių sistemų, pvz., NANDA įrašais [67, 70].
Atsiţvelgdami į egzistuojančius bendrumus ir skirtumus tarp slaugos klasifikacijų, apsvarstėme visas alternatyvias galimybes bei pasirinkome tą klasifikaciją, kuri, mūsų nuomone, labiausiai atitiko slaugos lygį šalyje. Įvertinome tai, kad praktikoje diegiama slaugos klasifikacija turi atitikti organizacinius standartus ir harmoningai derėti prie esamų informacijos pradmenų bei terminų [35]. Plėtojantis slaugos mokslui mūsų šalyje, plėtojama ir slaugos praktiką atvaizduojanti terminija.
Slaugos rezultatų klasifikacija yra išsami, standartizuota paciento slaugos rezultatų
klasifikacija, skirta slaugos intervencijų poveikiui įvertinti. Šioje klasifikacijoje rezultatas apibrėţiamas kaip kintamas sprendimas apie individo, šeimos ir bendruomenės būklę, matuojamas ir vertinamas laiko atţvilgiu bei priklausantis nuo slaugos intervencijų [91, 145]. Nustatyti paciento būklės pokyčiai, neturintys ryšio su kokia nors slaugos intervencija, nelaikomi slaugos rezultatais [135]. Slaugos rezultatų klasifikacija (1-oji versija) sukurta Slaugos klasifikacijos ir klinikinio efektyvumo centre prie Iowa universiteto Slaugos kolegijos, Iowa, JAV 1992 m. Iki šiolišleisti keturi papildyti klasifikacijos leidimai: 2000 m. (2-oji versija), 2004 m. (3-oji versija) ir 2008 m. (4-oji versija).
Slaugos rezultatų klasifikacijos 3-ąją versiją, kuri naudota šiame darbe, sudaro 330 rezultatų, suskirstytų į 31 klasę ir 7 sritis. Slaugos rezultatai atspindi funkcinę ir fiziologinę sveikatą, psichologinę būseną ir socialinius veiksnius, ţinias apie sveikatą ir sveiką elgseną, sveikatos suvokimą, šeimos ir bendruomenės sveikatą. Klasifikacijos struktūrą sudaro: slaugos rezultatų pavadinimai ir jų apibrėţimai, rezultatų kriterijai ir kriterijų vertinimo skalės.
3.5 Slaugos rezultatų ir jų kriterijų savybės
Patikimiems ir pagrįstiems slaugos rezultatų vertinimo kriterijams sukurti reikia daug laiko, todėl nebūtina ieškoti naujų kriterijų, nes tokie jau egzistuoja. Kur kas tikslingiau atlikti kitų autorių pasiūlytų slaugos rezultatų ir jų kriterijų analizę bei įvertinti jų savybes ir tinkamumą specifinei praktikos sričiai [20]. Tokiu principu buvo remtasi pasirenkant šio darbo metodinį planą.
31 Literatūros duomenimis, slaugos rezultatai, atsiţvelgiant į jų prasmę ir formuluotes, turi būti:
1. Pagrįsti.
2. Atitinkantys slaugytojo atsakomybę ir veiklos ribas. 3. Greitai nustatomi.
4. Įvykdomi.
5. Universalūs (būdingi daugeliui atvejų).
6. Netendencingi, kad kiekvieno paciento atţvilgiu būtų vienodos teigiamo įvertinimo galimybės.
7. Tinkami statistinei analizei (ne maţiau 4 rodiklių kiekvienam slaugos rezultatui).
8. Tinkami vertinti vienareikšmiais „taip/ne“ atsakymais su galimybe rodyti „nebūdingus“ atvejus [46, 48, 63, 71, 91, 133].
Slaugos rezultatų kriterijams būtinos savybės:
1. Reikšmingumas, t.y. ar pagal konkretų kriterijų galima įvertinti slaugos rezultatą.
2. Ryšys su slaugos procesu (specifiškumas), t.y. ar kriterijus susijęs su slaugytojo
kompetencija ir funkcijomis.
3. Aiškumas, kai vartojant reikšminius ţodţius ir tikslius terminus, kriterijai visiems
slaugytojams gerai suprantami.
4. Apskaita, t.y. ar kriterijus tinkamas registruoti jį slaugos dokumentacijoje.
5. Pritaikomumas, t.y. kaip tas pats rodiklis skiriasi kiekvieno paciento ar diagnozės atveju,
kokie yra jo svyravimai ir nukrypimai.
6. Kriterijaus jautrumas pokyčiui, lankstumas modifikacijoms
7. Grieţtumas arba kokybės lygmuo, į kurį kriterijus orientuojamas. Jei lygmuo labai ţemas,
slaugos rezultatas daţnai bus įvykdomas, jei per aukštas – visada išliks nepasiekiamu. Kokybės reikalavimas turi siekti sąlyginį vidurkį ir tolygiai didėti.
8. Tinkamumas atrankai, t.y. kai kriterijumi daugiau siekiama ne įvertinti rezultatą, bet
identifikuoti silpnąsias veiklos grandis, kurias reikėtų vėliau tobulinti. Labiausiai tinkamas atrankai bus tas kriterijus, kuris rodys visus tobulintinus aspektus.
32
9. Patikimumas, kai skirtingi nepriklausomi vertintojai, naudodami tuos pačius informacijos
šaltinius ir vertinimo kriterijus, pateikia vienodus duomenis. Neuţtikrinus patikimumo, pagrįstumas iš viso neįmanomas [19, 25, 48, 58, 89, 125, 188].
Slaugos rezultatų kriterijus įprasta vertinti balais. Kriterijų vertinimas remiasi pokyčiu vertinimu (dinaminis vertinimas), bet ne vienkartiniu vertinimu (statinis vertinimas) [125]. Balų skirtumas tarp pradinio ir kartotinųų vertinimų rodys paciento būklės pokytį (arba stabilumą), kurį lemia slaugymas ir specifinės intervencijos. Palaikomojo gydymos ir slaugos ligoninėje, ilgalaikės prieţiūros institucijoje pokyčių kryptis arba trajektorija yra kur kas svarbesnė nei vienmomentinis paciento būklės įvertinimas.
Antrinių duomenų (slaugos dokumentų) analizė, kurią atliko Sanubol, parodė, kad laikotarpis tarp pradinio ir pakartotinių slaugos rezultatų vertinimų labai skiriasi: slaugos namuose jis vidutiniškai 270 dienų, bendrojo pobūdţio ligoninėje - apie penkias dienas, bendruomenės slaugos namuose – 24 dienos. Skausmo intensyvumas buvo vertinamas vidutiniškai kas 174,4 dienos ( svyravo tarp 76 ir 300 dienų), vaikščiojimas – vidutiniškai kas 212 dienos (svyravo tarp 28 ir 279 dienų) [175]. Ilgas laikotarpis tarp vertinimų aiškinamas tuo, kad dauguma slaugos namų, gyventojų, kaip ir palaikomojo gydymo bei slaugos ligoninės pacientų, yra senyvo amţiaus, serga lėtinėmis ligomis ir jų sveikatos būklė kinta ne taip greitai. Skausmo kontrolės veiksmingumas vertinamas atsiţvelgiant į skausmo medicinos rekomendacijas ir visose sveikatos prieţiūros lygmenyse bei profiliuose yra vienodas: pagal skausmą malšinamųjų vaistų farmakologinį maksimalų veikimą.
