LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Eglė Lūžaitė
Šunų idiopatinė ir antrinė dilatacinė kardiomiopatija:
etiologija, patogenezė, diagnostikai taikomi metodai ir
gydymo schemų sudarymo principai
Idiopathic and secondary canine dilated cardiomyopathy:
etiology, pathogenesis, diagnostic methods and the principles
of treatment
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBASDarbo vadovas: doc. dr. Aidas Grigonis
2
DARBAS ATLIKTAS DR. LEONO KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų idiopatinė ir antrinė dilatacinė kardiomiopatija: etiologija, patogenezė, diagnostikai taikomi metodai ir gydymo schemų sudarymo principai“.
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) (parašas)
vardas, pavardė)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai
1) ________________________________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________________________
(vardas, pavardė) (parašai)
(data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 6 SANTRUMPOS ... 8 ĮVADAS ... 9 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 111.1. Ligos etiologiniai veiksniai ... 11
1.2. DKM histopatologija ir patofiziologija ... 15
1.3. Diagnozavimas ... 16
1.3.1. Anamnezė ir klinikinė gyvūno apžiūra ... 16
1.3.2. Elektrokardiografinis tyrimas ... 17 1.3.3. Holterio monitoringas ... 18 1.3.4. Echokardiografinis tyrimas... 18 1.3.5. Rentgeninis tyrimas ... 20 1.3.6. Kraujo tyrimai ... 20 1.4. Gydymas ... 22
1.4.1. Gydymo nuo besimptomės DKM formos principai ... 22
1.4.2. Gydymas nuo lengvo ar vidutinio sunkumo stazinio širdies nepakankamumo... 23
1.4.3. Gydymas sunkaus laipsnio stazinio širdies nepakankamumo ... 23
1.4.4. Sergančių gyvūnų dietos sudarymo principai ... 24
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 26
3. TYRIMO REZULTATAI ... 29
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 35
IŠVADOS ... 41
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 42
4
SANTRAUKA
Šunų idiopatinė ir antrinė dilatacinė kardiomiopatija: etiologija, patogenezė, diagnostikai taikomi metodai ir gydymo schemų sudarymo principai
Eglė Lūžaitė
Magistro baigiamasis darbas
Tyrimo medžiaga buvo renkama LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Analizuoti šunų dilatacinės kardiomiopatijos atvejai, diagnozuoti 2011–2017 metais. Darbo apimtis 46 puslapiai, jame pateikiama 1 lentelė, 10 paveikslų ir 8 priedai, remtasi 52 literatūros šaltiniais.
Darbo tikslas buvo išanalizuoti šunų idiopatinę ir antrinę dilatacinę kardiomiopatiją sukeliančius veiksnius bei ligos patogenezę, pateikti šunų DKM diagnostikai taikomus metodus ir išanalizuoti gydymo schemų sudarymo principus. Tyrimo imtis – 28 šunys, kuriems 2011-2017 m. diagnozuota DKM. Buvo analizuota lyties, veislės, amžiaus, šuns dydžio įtaka ligos pasireiškimui, dažniausiai pasitaikantys klinikiniai simptomai ir aritmijų rūšys. Nustatyti dažniausi metodai, pasirinkti diagnozuojant DKM bei dažniausiai ligos gydymui skirti medikamentai.
Rezultatai: nustatyta, kad vidutinis sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis buvo 43±4,53 atvejų per metus, DKM diagnozuota vidutiniškai 4±1,53 kartus per metus. 2011-2017 m. laikotarpiu dilatacine kardiomiopatija sirgo 82 proc. patinų ir 18 proc. patelių. Patinams rizika susirgti DKM buvo 4,6 karto didesnė nei patelėms (p<0,001).
Vidutinis DKM sirgusių šunų amžius buvo 7,65±0,62 metų. Daugiausiai ligos atvejų registruota vyresniems nei 7 metų amžiaus pacientams (50 proc.). Šunims, kurių amžius 4 -7 metai DKM buvo diagnozuota 42,9 proc. visų atvejų (p<0,05). Dažniausiai liga buvo diagnozuota 10 metų amžiaus šunims (17,9 proc.), jauniausiam pacientui buvo 3 mėnesiai.
5 Vidutinis dilatacine kardiomiopatija sirgusių šunų svoris buvo 37±2,8 kg. Liga diagnozuota po 39,3 proc. didelių (>27-40 kg svorio) ir labai didelių (>40 kg svorio) veislių šunims. Vidutinio dydžio šunys (9-27 kg) sirgo 1,8 karto rečiau.
Dažniausi simptomai buvo kosulys (53,6 proc.) ir fizinio krūvio netoleravimas (46,4 proc.). Santykinai dažnai (po 28,6 proc.) buvo registruojamas dusulys, vangumas bei plaučių edema. Šunims, sergantiems DKM, dažnai nustatytos aritmijos – 89,3 proc. pacientų. Dažniausios buvo skilvelinės ekstrasistolės (42,9 proc.) ir prieširdžių virpėjimas (35,7 proc.). Aritmijos nepasireiškė tik 10,7 proc. visų šunų, kuriems 2011-2017 m. diagnozuota dilatacinė kardiomiopatija (p<0,001).
Dažniausiai pasirinktas diagnostinis metodas buvo echokardiografija (85,7 proc.) ir EKG (78,6 proc.). Rentgeninis tyrimas buvo atliktas 67,9 proc. Kraujo tyrimai DKM diagnostikoje yra nespecifiniai ir rekomenduojami bendrai gyvūno sveikatos būklei įvertinti, todėl šis diagnostinis metodas buvo taikytas tik 25 proc. pacientų.
Šunims, sergantiems DKM, 2011-2017 m. dažniausiai buvo skiriamas gydymas širdiniais glikozidais (50 proc.) ir fosfodiesterazės III inhibitoriais (46,4 proc.). Aritmijų kontrolei 17,9 proc. šunų buvo skirti III kartos antiaritminiai preparatai. Ca kanalų blokatoriai kaip gydymo schemos dalis buvo skiriami 42,9 proc. pacientų, β blokatoriai – 28,6 proc. Gydymas AKF inhibitoriais buvo taikytas 39,3 proc. šunų. 67,9 proc. pacientų skirti kilpiniai diuretikai ir/arba K+ organizme sulaikantys diuretikai, 3,6 proc. atvejų buvo skirtas diuretikas, veikiantis distalinius vingiuotuosius kanalėlius (hidrochlorotiazidas). 32,1 proc. pacientų gydymas diuretikais taikytas nebuvo. 57,1 proc. pacientų į gydymo schemą buvo įtrauktas pašaro papildų su taurinu ir L-karnitinu vartojimas.
6
SUMMARY
Idiopathic and secondary canine dilated cardiomyopathy: etiology, pathogenesis, diagnostic methods and the principles of treatment
Eglė Lūžaitė Master’s thesis
The data for the research was collected at LUHS VA Dr. L. Kriaučeliūnas small animal‘s clinic. The material was analyzed about dogs which have been diagnosed with dilated cardiomyopathy between years 2011 and 2017. Thesis consists 46 pages, including 1 table, 10 pictures and 8 annexes, 52 different literature sources were used and cited in total.
The purpose of this work was to analyze factors that cause idiopathic and secondary dilated cardiomyopathy in dogs and the pathogenesis of the disease. Sort out the most common methods that are used to diagnose DCM and analyze the principles of treatment schemes formation. The survey sample size contains 28 dogs which were diagnosed with DCM between years 2011 and 2017. In this research was analyzed what influence for dilated cardiomypathy has dog‘s gender, breed, age, weight, also evaluate the most common clinical signs and arrhythmias in sick dogs. Examined which diagnostic methods are used and drugs chosen for treatment the most often.
The data analysed presented the following results: the average range of dogs which were diagnosed with cardiovascular diseases was 43±4.53 cases per year, the average range of dogs which were diagnosed with DCM was 4±1.53 cases per year. Between years 2011 and 2017 there was 82 % male dogs diagnosed with dilated cardiomyopathy and 18 % of female dogs. The risk for DCM developing was 4.6 times higher for male dogs than female dogs (p<0.001).
The average age of dogs which were diagnosed with DCM was 7.65±0.62. Most case s of the disease was registered for dogs which are older than 7 years (50 %). Dogs which was 4 -7 years old were diagnosed with DCM 42.9 % of all cases (p<0.05). 17.9 % of sick dogs were 10 years old and the youngest patient was only 3 months old.
7 because 86 % of dogs which were diagnosed with DCM were pure breed and only 14 % of patients were mixed breed (p<0.001).
The average weight of dogs which were diagnosed with DCM was 37±2.8 kg. The most cases of disease were diagnosed for large breed (>27-40 kg) and giant breed (>40 kg) dogs (39.3 % of patients in each weight group). Compared with those results DCM was diagnosed 1.8 time less in medium weight (9-27 kg) dog breeds group.
The most common clinical signs that were registered were cough (53.6 %) and exercise intolerance (46.4 %). Relatively often (28.6 % each one) was recorded dyspnea, sluggishness and pulmonary edema. Many dogs which were diagnosed with DCM also was diagnosed with arrhythmias (89.3 %). The most often types of arrhythmias were ventricular extrasystole (42.9 %) and atrial fibrillation (35.7 %). Only for 10.7 % of patients which were diagnosed with DCM between years 2011 and 2017 arrhythmias was not established (p<0.001).
The most commonly used diagnostics methods were echocardiography (85.7 %) and ECG (78.6 %). X-ray exams were performed for 67.9 % of patients. Blood tests are not specific diagnostic method for DCM and may be recommended to check dog's health to see if they are suitable for medication and if there is another underlying diseases and conditions because of that blood tests were performed only for 25 % of patients with DCM.
The most prescribed drugs for dogs which were diagnosed with DCM between years 2011 and 2017 were cardiac glycosides (digitalis compounds) (50 %) and phosphodiesterase inhibitors (46.4 %). The management of cardiac arrhythmias was used for 17.9 % of patients and included the class III antiarrhythmic agents, which blocks potassium channels. Calcium channel blockers for DCM treatment were used for 42.9 % of patients and β blockers were used for 28.6 % of dogs. Treatment using ACE inhibitors were chosen for 39.3 % of patients. For 67.9 % of patients were prescribed loop diuretics and/or potassium-sparing diuretics and also for 3.6 % of patients were recommended treatment with thiazide-type diuretic (hydrochlorothiazide). Diuretics were not prescribed for 32.1 % of dogs with DCM. An additional part of the treatment scheme for 57.1 % of patients were feed supplements with taurine and L-Carnitine.
8
SANTRUMPOS
AKF inhibitoriai - angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ANP ir BNP - A ir B tipo natriuretiniai peptidai
ATP - adenozintrifosfatas
AST - aspartato aminotransferazė CK - kreatinkinazė
CKMB - kreatinkinazės širdies raumens frakcija DHR - dokozaheksaeninė rūgštis
DKM - dilatacinė kardiomiopatija DV - dorsoventralinė projekcija EKG - elektrokardiograma EPR - eikozapentaeninė rūgštis LDH - laktato dehidrogenazė LL - laterolateralinė projekcija
LVDd - kairiojo skilvelio skersmuo diastolėje LVDs - kairiojo skilvelio skersmuo sistolėje PV - prieširdžių virpėjimas
TnI - širdies troponinas I
9
ĮVADAS
Šunims miokardo ligos yra vienos iš dažniausiai diagnozuojamų įgytų širdies ligų formų. Dažniausiai diagnozuojama dilatacinė kardiomiopatija, rečiau pasitaiko aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiomiopatija, hipertrofinė kardiomiopatija ir miokarditas (1).
Kardiomiopatijos yra širdies raumens pakitimai, lemiantys mechaninius ir/arba širdies laidžiosios sistemos sutrikimus (2). Šunų dilatacinė kardiomiopatija pasireiškia širdies padidėjimu ir sutrikusia širdies sistoline funkcija viename ar abiejuose skilveliuose. Gali būti nustatoma ir diastolinė disfunkcija. Dažniausiai DKM priežastys nežinomos, todėl liga vadinama idiopatine. Antrinę DKM gali sąlygoti virusiniai susirgimai, nesubalansuota mityba, toksiniai ir genetiniai veiksniai (3). Genetiniai tyrimai rodo, kad specifiniai lokusai ir aleliai yra susiję su DKM, tačiau būtina nustatyti genotipų kombinacijas, kurios didina ligos pasireiškimo riziką, kad veterinarijos gydytojai, veisėjai ir šunų savininkai galėtų imtis atitinkamų priemonių, tokių kaip dažnas gyvūno sveikatos būklės stebėjimas, siekiant ligą diagnozuoti kuo ankstesnėje stadijoje (4). Friedenberg et al. (2016 m.) nustatė, kad pakitę energijos metabolizmo ląstelėse procesai yra glaudžiai susiję su DKM patogeneze.
Gydymo nuo DKM esmė yra kontroliuoti stazinio širdies nepakankamumo klinikinius požymius (5). Gydymo schemų parinkimas ir sudarymas priklauso nuo dilatacinės kardiomiopatijos formos ir klinikinių požymių išraiškos (3,6). Skiriamos besimptomė ligos forma, lengvo ar vidutinio laipsnio širdies nepakankamumas bei sunkus ir/arba gyvybei pavojingas širdies nepakankamumas (7). Dažniausiai, siekiant kontroliuoti ligą, skiriami AKF inhibitoriai, pimobendanas ir/arba digoksinas, diuretikai, jeigu gyvūnui nustatytos aritmijos, kartu skiriami ir antiaritminiai preparatai (3,6). Išsiaiškinta, kad pimobendanas yra vienintelis vaistas, galintis pristabdyti stazinio širdies nepakankamumo vystymąsi ir progresavimą (5). Labai svarbu užtikrinti, kad gyvūnas patirtų kuo mažiau streso, būtų apribotas fizinis krūvis ir skirta atitinkama dieta (3,6).
10 Darbo tikslas: išanalizuoti šunų idiopatinę ir antrinę dilatacinę kardiomiopatiją sukeliančius veiksnius bei ligos patogenezę. Pateikti šunų DKM diagnostikai taikomus metodus ir išanalizuoti gydymo schemų sudarymo principus.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti, kokia, idiopatinė ir antrinė dilatacinė kardiomiopatija sutinkama dažniausiai.
2. Detaliai išanalizuoti DKM sąsajas su šunų lytimi, amžiumi, veisle ir gyvūnų dydžiu. 3. Išanalizuoti DKM lydinčios klinikinės išraiškos subtilybes.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Ligos etiologiniai veiksniai
Kardiomiopatijos skirstomos į pirmines ir antrines. Šunims dažniausiai diagnozuojama pirminė dilatacinė kardiomiopatija (3). DKM etiologiniai veiksniai nėra žinomi. Liga susijusi su genetinėmis mutacijomis ir yra paveldima, kadangi pasireiškia tam tikrų veislių šunims ir tų veislių šeimos linijose. Dažniausiai DKM nustatoma dobermanų, bokserių, amerikiečių kokerspanielių, vokiečių dogų, niufaundlendų, auksaspalvių retriverių, airių vilkogaudžių ir kitų didelių bei labai didelių veislių šunims (8). Antrinės kilmės liga gali pasireikšti dėl kardiovaskulinės sistemos sutrikimų ir ligų, tokių kaip išemija, miokarditas, valvulopatijos, širdies ritmo sutrikimai, arterinė hipertenzija, dėl nevisavertės mitybos (L-karnitino ir taurino trūkumo), sisteminių ligų, pavyzdžiui, infekcinių (virusinių, bakterinių ir kt.), nervų–raumenų ligų ir imuninės kilmės susirgimų. Antrinės DKM pasireiškimui įtakos taip pat turi toksinai bei kardiotoksiškai veikiantys vaistai (doksorubicinas, etilo alkoholis) ir endokrinopatijos (hipotiroidizmas, cukrinis diabetas). Sergant antrinės kilmės DKM, išskyrus toksinių medžiagų sukeltą DKM, nebūna stazinio širdies nepakankamumo simptomų (8,9). Šunims išprovokuoti DKM gali pasikartojančios ar nuolatinės aritmijos, tačiau tokia ligos forma yra grįžtamojo pobūdžio ir, laiku pradėjus gydymą, ligą kontroliuoti nesunku (10).
DKM dažniausiai diagnozuojama didelių ir vidutinio dydžio veislių šunims. Dilatacinė kardiomiopatija dažniau ir ankstesniame amžiuje pasireiškia patinams nei patelėms (4). Atlikus tyrimus nustatyta, kad ligos pasireiškimo dažnis yra gana didelis predispoziciją susirgti turinčių veislių šunims, pvz., airių vilkogaudžiams 25 proc., dobermanams 47-58 proc. (2,3). Remiantis kito šaltinio duomenimis (11), DKM nustatoma 25 proc. airių vilkogaudžių veislės šunims, dobermanų veislės patelėms 33 proc., o patinams 50 proc. Liga dažniausiai diagnozuojama 6-8 metų amžiaus šunims, tačiau pasitaiko ir jaunesniems nei 3 metų bei vyresniems nei 12 metų amžiaus šunims. Yra registruotų atvejų, kai liga pasireiškė ir keleto savaičių ar mėnesių amžiaus šunims (9,12). Mitelšnaucerių veislės šunims DKM diagnozuojama jaunesniems nei kitų didelių veislių šunims, taip pat šios veislės šunims būdinga tai, kad išsivysto kairės širdies pusės nepakankamumas (13). Dobermanų veislės šunims, sergantiems DKM, yra didelė rizika, kad juos ištiks staigi mirtis. Rizikos faktoriai, sąlygojantys staigų gyvūno gaišimą, dar nėra visiškai išnagrinėti ir aiškūs (14).
12 turėti aplinkos veiksniai. Visgi, labiau tikėtina, kad tuose regionuose populiarių veislių šunims liga pasireiškia dėl genetinių mutacijų, kurių nustatytos dvi (3).
Nustatyta, kad dobermanams, airių vilkogaudžiams, niufaudlendams liga gali būti paveldima autosominiu dominantiniu būdu su nepilnu nuo amžiaus priklausomu pasireiškimu, t.y. mutavusį geną turintis šuo yra ligos nešiotojas ir kuo jis darosi vyresnis, tuo ligos pasireiškimo tikimybė yra didesnė, tačiau liga gali ir nepasireikšti. Autosominiu recesyviniu būdu juvenilinė ligos forma perduodama Portugalų vandens šunims ir yra susijusi su 8 chromosoma. Išsiaiškinta, kad auksaspalviams retriveriams DKM susijusi su Diušeno raumenų atrofija, kuri paveldima su X chromosoma sukibusiu genu. Su X chromosoma susijęs genetinis ligos perdavimas yra nustatytas ir vokiečių dogų bei dobermanų veislių šunims (2,9,15).
Atlikus genetinius tyrimus, nustatytas patikimas ryšys tarp DKM/PV ir 3 lokusų, tačiau nė vienas genotipas neturėjo įtakos ligos pasireiškimo rizikos populiacijoje padidėjimui ar sumažėjimui. Individams, kuriems buvo būdingi visi 3 ligos riziką didinantys lokusai (Chr1 CC, Chr21 GA/GG ir Chr37 AA), ligos pasireiškimo rizika buvo gerokai didesnė nei vidutinė rizika populiacijoje. Išsiaiškinta, kad prognozuojant ligą kelių lokusų derinio tyrimai yra informatyvesni nei vieno kurio lokuso, tai rodo, kad šunų širdies ligų pasireiškimui svarbus kumuliatyvinis keletos alelių efektas. Tyrimų metu taip pat buvo nustatytas ryšys tarp vieno nukleotido polimorfizmo ir DKM/PV. Iš 3 rastų VNP, introninis VNP, esantis 21 chromosomoje, yra geno PDE3B struktūroje. Išsiaiškinta, kad genas PDE3B yra susijęs su širdies funkcijomis. Patelėms ir patinams PDE3B gene nustatyti mRNA ekspresijos skirtumai, tai viena iš spėjamų priežasčių dėl ko liga skirtingai pasireiškia skirtingų lyčių gyvūnams (4). Remiantis Friedenberg et al. (2016) ir Oyama et al. (2005) tyrimais, atliktais su šunimis, sergančiais DKM, nustatyti 8 mutavę genai - LGI3, ASPA12A, MYL6B, UCHL1, APOE, FNDC3B, DPP6 ir ATP1A3 (5,16).
Be genetinių faktorių įtakos DKM pasireiškimui reikšmės turi ir eilė kitų veiksnių. Vienas iš galimų metabolizmo sutrikimų, turinčių įtakos DKM vystymuisi, yra hipotiroidizmas. Hipotiroidizmas yra viena iš dažniausių endokrininės sistemos ligų šunims, šis sutrikimas ypač būdingas dobermanų veislės šunims (17).
13 (2015) atlikę tyrimus nustatė, kad eutiroidinis sindromas būdingas daugelio veislių šunims, sergantiems DKM, tačiau dobermanams jis diagnozuojamas gana retai. Dobermanų veislės šunims hipotiroidizmas ir DKM yra dažnos ligos, tačiau hipotiroidizmas šios veislės atstovams neturi įtakos antrinės dilatacinės kardiomiopatijos pasireiškimui ir vystymuisi. AKF inhibitorių ir skydliaukės veiklą stimuliuojančių vaistų skyrimas padeda kontroliuoti DKM ir hipotiroidizmo eigą bei pristabdyti progresavimą (17,18).
Antrinė dilatacinė kardiomiopatija šunims diagnozuojama retai. Vienas iš dažniausių faktorių, lemiančių antrinės DKM pasireiškimą, yra infekcinės kilmės miokarditas. Miokarditą šunims gali sukelti virusai (parvovirusas, Vakarų Nilo ir maro virusai), bakterijos (Staphylococcus spp.,
Streptococcus spp., Citrobacter spp., Bartonella spp., Borrelia burgdorferi), pirmuonys
(Trypanosoma cruzi, sukelianti Čago ligą, Toxoplasma gondii, Hepatozoon spp., Babesia canis), mikroskopiniai grybai (Coccidioides spp., Cryptococcus spp., Aspergillus spp.), helmintai (Toxocara canis) bei riketsijos (3,19,20). Nustatyta, kad šuniukams, užsikrėtusiems parvovirusu jauname amžiuje (2-4 savaičių amžiaus) yra didelė DKM pasireiškimo rizika. Tripanosomozės sąlygota antrinė DKM diagnozuojama tik tuose geografiniuose regionuose, kur Čago liga yra endeminio pobūdžio (21).
Infekcinio miokardito atveju pasireiškia degeneraciniai pokyčiai miokardo ląstelėse dėl uždegiminių ląstelių infiltracijos, tiesioginio patogenų ar jų išskiriamų toksinų poveikio širdies raumeniui bei uždelsto imuninio atsako į infekciją. Dėl miokardo struktūros pažeidimo liga neretai progresuoja iki DKM ir stazinio širdies nepakankamumo (19,22,23). Visgi, antrinės DKM pasireiškimas dėl infekcinių ligų sukėlėjų poveikio miokardui yra retas reiškinys (3,21).
Nuolatiniai širdies ritmo sutrikimai (ilgai besitęsianti tachikardija) lemia progresuojančios miokardo disfunkcijos vystymąsi, kompensacinių mechanizmų aktyvaciją ir stazinio širdies nepakankamumo pasireiškimą (3,24). Tachikardijos sukeltai antrinei dilatacinei kardiomiopatijai būdinga visiška kairiojo skilvelio disfunkcija (25). Šunims, sergantiems tachikardijos sukelta antrine DKM, skyrus antiaritminius preparatus, liga kartais gali revertuoti (3,24). Echokardiografinio tyrimo metu stebimi pokyčiai šiek tiek skiriasi nuo registruojamų vertinant idiopatinę DKM. Tachikardijos sukeltos antrinės DKM atveju FS% vertė būna aukštesnė, o galinių sistolinio ir diastolinio tūrių indeksai bei EPSS vertės žemesnės nei idiopatinės DKM atveju (24).
14 sistolinė ir diastolinė disfunkcija, skilvelio sienos diskinezija, ligai progresuojant širdis plečiasi, diagnozuojamas stazinis širdies nepakankamumas (2).
Šėrimas nesubalansuotu pašaru, kai būdingas nuolatinis maistinių medžiagų trūkumas, yra vienas iš antrinės DKM etiologinių faktorių kai kuriems šunims. Dažniausiai stebimas DKM pasireiškimas dėl aminorūgščių taurino ir L-karnitino stokos. Taurinas yra svarbus normaliai miokardo veiklai, o L-karnitinas teigiamai veikia miokardo ląstelių energijos balansą. Taurino stoka galima šunims, šeriamiems vegetariniu pašaru (3,21). Galimas ryšys tarp DKM ir L-karnitino stokos organizme buvo nustatytas bokserių, dobermanų, vokiečių dogų, airių vilkogaudžių, niufaundlendų ir kokerspanielių veislių šunims (3). Išsiaiškinta, kad L-karnitino stoka bokserių veislės šunims sąlygoja miokardo disfunkciją (21). Amerikiečių kokerspanieliams, kuriems buvo diagnozuota DKM ir skirti taurino ir L-karnitino papildai, po 4 mėnesių buvo registruotas FS% padidėjimas bei kairiojo skilvelio galinio diastolinio ir galinio sistolinio tūrio sumažėjimas, visgi miokardo funkcija neatsistatė (1,21). Atlikus tyrimą su 9 dalmatinų veislės šunimis, kurie buvo šeriami mažo baltymingumo pašaru dėl uratų prevencijos, 8 iš jų buvo registruota antrinė DKM. Buvo iškelta hipotezė, kad baltymų stoka galėjo sąlygoti aminorūgščių disbalansą organizme ir lemti DKM pasireiškimą (1). Kiti autoriai taip pat teigia, kad, šėrimas didesnio riebumo ir mažo baltymingumo pašaru gali turėti įtakos taurino koncentracijos kraujo plazmoje sumažėjimui ir ligos išsivystymui (3).
Kai kurių veislių šunims, sergantiems dilatacine kardiomiopatija, pavyzdžiui auksaspalviams retriveriams, labradoro retriveriams, dalmatinams bei senbernarams, sumažėjusi taurino koncentracija kraujo plazmoje stebima ir šeriant subalansuotu, su pakankamu aminorūgščių kiekiu, pašaru (3). Nustatyta, kad kai kurių veislių šunims, pavyzdžiui amerikiečių kokerspanieliams bei auksaspalviams retriveriams, būdinga taurino trūkumo predispozicija dėl taurino metabolizavimo organizme sutrikimų (1,21). Nustačius L-karnitino ir/ar taurino trūkumą, būtina skirti papildus, nes jų naudojimas gali paskatinti ligos regresiją ir geresnę prognozę (28).
Kardiotoksinis vaistų poveikis yra dar vienas etiologinis faktorius sąlygojantis dilatacinės kardiomiopatijos pasireiškimą šunims (21,26). Dažniausiai aptariamas priešnavikinių antraciklinų grupės preparatų (doksorubicino) neigiamas poveikis širdžiai dėl kumuliacinio nuo dozės priklausomo kardiotoksiškumo. Doksorubicinas pažeidžia kardiomiocitus, kadangi produkuoja laisvuosius radikalus, kurių sudėtyje yra geležies. Miokardo histologinė struktūra pakinta – stebima sarkoplazminė vakuolinė degeneracija, mioskaidulų, miocitų nekrozė bei intersticinė fibrozė (27). Klinikiniai požymiai ir diagnostinių tyrimų rezultatai yra tokie patys kaip ir fiksuojami šunims, sergantiems idiopatine DKM (3).
15 doksorubicino ciklai, po to dėl mažesnio kardiotoksinio poveikio doksorubicinas buvo pakeistas epirubicinu, kurio buvo skirta taip pat 8 ciklai. Praėjus 2 savaitėms po paskutinės epirubicino dozės, klinikinio tyrimo metu šuniui buvo nustatytas galopo ritmas, atlikus rentgeninį tyrimą pastebėta masyvi kardiomegalija, atsižvelgus į EKG ir echokardiografinio tyrimų rezultatus diagnozuota DKM. Po 2 dienų gyvūno būklė pablogėjo, buvo diagnozuotas stazinis širdies nepakankamumas, praėjus dar 10 dienų šuo nugaišo. Straipsnio autoriai teigia, kad tiesioginė DKM priežastis buvo kardiotoksinis epirubicino poveikis, kurį sustiprino prieš tai vartotas doksorubicinas. Pasireiškus antraciklinų grupės preparatų sukeltai antrinei DKM, liga yra negrįžtamo pobūdžio, greitai progresuoja ir baigiasi gaišimu (27).
Kai kuriems šunims, sergantiems DKM, nustatomi autoantikūnai, nukreipti prieš miokardą, todėl manoma, kad kai kuriais atvejais imunologinės kilmės susirgimai, autoimuninės ligos, yra svarbus etiologinis veiksnys miokardo disfunkcijos vystymuisi bei dilatacinės kardiomiopatijos pasireiškimui (3).
1.2. DKM histopatologija ir patofiziologija
Friedenberg et al. (2016) nustatė, kad pakitę energijos metabolizmo ląstelėse procesai yra glaudžiai susiję su DKM patogeneze. Dobermanams, sergantiems DKM nustatoma sutrikusi intraląstelinė energetinė homeostazė bei sumažėjusi miokarde ATF koncentracija (3,5).
Nepriklausomai nuo DKM pasireiškimą sąlygojančio priežastinio veiksnio, fenotipinė ligos išraiška yra tokia pat. Pradiniai pakitimai skilveliuose atsiranda dėl miocitų struktūros ir funkcijos bei ekstraląstelinės matricos pokyčių. Pailgėja ir susilpnėja pavieniai kardiomiocitai, tai lemia širdies kamerų išsiplėtimą, progresuoja sistolinė disfunkcija (3,9). Susirgus DKM, sumažėja širdies kontraktilumas, vėliau padidėja galinis sistolinis tūris ir sumažėja širdies minutinis tūris. Sumažėjęs širdies minutinis tūris bei miokardo adrenerginių receptorių skaičius dėl ilgalaikio katecholaminų koncentracijos kraujyje padidėjimo aktyvuoja kompensacinius mechanizmus per renino-angiotenzino-aldosterono sistemą ir neurohormoninius mechanizmus (29). Neurohormoninės sistemos aktyvavimas sąlygoja vandens ir natrio susilaikymą organizme, tai sąlygoja nenormalią sistolinę bei diastolinę kairiojo skilvelio funkcijas ir lemia stazinio širdies nepakankamumo vystymąsi (9). Simpatinių nervų stimuliacija ir parasimpatinių nervų tonuso sumažėjimas sąlygoja širdies ritmo pagreitėjimą (30). Sumažėjęs širdies minutinis tūris ir šių mechanizmų aktyvavimas gali sąlygoti kompensacinės ekscentrinės hipertrofijos vystymąsi (29).
16 anksčiau diagnozuojama patinams nei patelėms, tačiau vyresniems nei 1,5 metų amžiaus šunims. 80 proc. patinų susirgimai diagnozuojami vidutiniškai jiems sulaukus 6,5 metų amžiaus, patelėms – 8,5 metų amžiaus. Įrodyta, kad DKM dažniau ir ankstesniame amžiuje pasireiškia patinams (4).
Pacientai, kuriems diagnozuotas prieširdžių virpėjimas, turi būti nuolat stebimi ir atliekami kardiologiniai tyrimai, kad būtų laiku skirtas gydymas DKM simptomams kontroliuoti. Be gydymo, skirto dėl prieširdžių virpėjimo, skiriamas pimobendanas, siekiant sulėtinti DKM progresavimą ir stazinio širdies nepakankamumo vystymąsi (4).
Dažna DKM komplikacija yra dviburio vožtuvo nesandarumas. Kairiojo skilvelio išsiplėtimas sąlygoja papiliarinių raumenų padėties pakitimus ir vožtuvo žiedo dilataciją, dėl to dviburis vožtuvas nepilnai užsidaro. Ligai pažengus, sutrikusi skilvelių diastolė lemia galinio diastolinio spaudimo padidėjimą, veninę stazę, o vėliau ir širdies stazinį nepakankamumą (3,29,30).
Šunims, nugaišusiems ar eutanazuotiems dėl DKM, histologiniai širdies raumens pokyčiai yra nespecifiniai ir neryškūs. Nustatoma miokardo degeneracija, nekrozė ir miocitų atrofija, taip pat fibrozė ir riebalinio audinio infiltracija (3,10,30,31).
Nustatyta, kad yra du histopatologinės ligos išraiškos tipai, galimai susiję su pagrindiniais DKM priežastiniais veiksniais. Pirmuoju atveju randamos susiaurėjusios, banguotos miokardo ląstelės. Šie pakitimai ryškiausi kairiajame skilvelyje. Tokios ląstelės būdingos niufaundlendų veislės šunims, turintiems predispoziciją sirgti DKM, tačiau be klinikinių ar echokardiografijos metu nustatomų ligos požymių. Antruoju atveju nustatoma pakitusi kardiomiocitų struktūra dėl mioskaidulų degeneracijos ir jų struktūrinių baltymų, pvz., desmino, netekimo, taip pat miocitų atrofija ir lizė, infiltracija riebaliniu audiniu ir fibrozė. Tokie pakitimai būdingi bokserių ir dobermanų veislių šunims (3,32).
1.3. Diagnozavimas
1.3.1. Anamnezė ir klinikinė gyvūno apžiūra
Dilatacinės kardiomiopatijos diagnozavimas šunims susideda iš keleto etapų: klinikinė gyvūno apžiūra, kraujo tyrimai, elektrokardiogramos atlikimas, rentgeninis tyrimas bei širdies ultragarsinis tyrimas (8).
17 pailgėjęs kapiliarų prisipildymo laikas. Nuolatinė neurohormoninė aktyvacija lemia progresuojantį miokardo pažeidimą ir stazinio širdies nepakankamumo išsivystymą (3,33,34).
Ankstyvoje ligos stadijoje pirmiausia pastebimas gyvūno aktyvumo sumažėjimas, letargija, silpnumas ir fizinio krūvio netoleravimas. Šie klinikiniai simptomai pasireiškia dėl sumažėjusio išstumiamo kraujo kiekio iš kairiojo skilvelio sistolės metu. DKM progresuojant ir vystantis staziniam širdies nepakankamumui, atsiranda tachipnėja, dispnėja ir kosulys (jei vystosi kairės širdies pusės nepakankamumas) arba gali padidėti pilvo apimtis, prasideda ascitas (jei vystosi dešinės širdies pusės nepakankamumas). Kai kurių veislių šunims, pavyzdžiui bokseriams, būdingi pasikartojantys alpimo priepuoliai (sinkopės) dėl skilvelinių aritmijų (8,33). Periferinis pulsas gali būti silpnas, jeigu gyvūnui pasireiškia ir aritmijos – stebimas pulso deficitas. (33,34).
Esant skilvelinėms aritmijoms ar prieširdžių virpėjimui, auskultuojant širdį girdimas nereguliarus širdies ritmas, S3 galopo ritmas, taip pat girdimi ūžesiai dėl dviburio ar triburio vožtuvų nesandarumo (8,34). Auskultuojant širdį sveikam šuniui girdimi du tonai S1 ir S2. Diastolės metu kyla S3 ir S4 tonai, kurie yra žemesnio dažnio ir todėl fonendoskopu negirdimi. S3 tonas atsiranda pasyvaus skilvelių prisipildymo krauju metu. Kai pasireiškia diastolinio tūrio perkrova, pavyzdžiui sergant DKM ar esant dviburio vožtuvo nesandarumui, S3 tonas tampa girdimas. Taigi, auskultuojant girdimi 3 tonai, tai vadinama galopo ritmu (1). Jei širdies tonai duslūs ir girdimi silpnai, galima įtarti skysčių sankaupą pleuros ertmėje (8,34). Kai kuriems šunims būdinga anoreksija ir kacheksija. Kosulys gali atsirasti po fizinio krūvio arba suintensyvėti naktį (naktinis kosulys) (33).
1.3.2. Elektrokardiografinis tyrimas
Elektrokardiograma atliekama gulinčiam ant šono gyvūnui. Jeigu yra sunkus kvėpavimo sutrikimas, EKG gali būti atliekama gyvūną paguldžius į sternalinę padėtį, sėdinčiam ar stovinčiam. Prie priekinių kojų elektrodai tvirtinami ties alkūnėmis, prie kairės kojos – geltonas elektrodas, prie dešinės – raudonas. Prie užpakalinių kojų elektrodai tvirtinami ties kelio girnelėmis, prie kairės kojos – žalias elektrodas, prie dešinės – juodas. Kūno vietos, ant kurių tvirtinami elektrodai ištepamos alkoholiu ir specialiu geliu. Elektrokardiograma rašoma 25 mm/s greičiu 1-5 minutes (9). 1 lentelėje pateikti vertinami rodikliai ir jų normos sveikiems šunims.
1 lentelė. Sveikų šunų EKG rodiklių normos Širdies ritmas (k./min) Suaugusių 70-160
Jauniklių 70-220 P dantelio trukmė (s) Suaugusių <0,04
18 PQ intervalas (s) 0,06-0,13
QRS komplekso trukmė (s) <0,06 R dantelio amplitudė (mV) <3
T dantelis <25 R dantelio amplitudės QT intervalas (s) 0,15-0,25
Išsiplėtus kairiajam prieširdžiui, P dantelio trukmė pailgėja, dantelis būti dvigubas (P
mitrale). Dešiniojo prieširdžio išsiplėtimas sąlygoja P dantelio amplitudės padidėjimą – dantelis
siauras, aukštas ir smailas (P pulmonale). Esant kairiojo skilvelio dilatacijai pailgėja QRS kompleksas ir būna aukšti R danteliai. Dešiniojo skilvelio išsiplėtimo atveju EKG matomas QRS komplekso nukrypimas į dešinę pusę (>100°) (9).
1.3.3. Holterio monitoringas
Dobermanų veislės šunims, sergantiems DKM, būdinga aritmijos forma yra priešlaikinis skilvelių susitraukimas. Veterinarijos klinikoje elektrokardiografinio tyrimo metu širdies elektrinė veikla registruojama 5 minutes, dėl trumpo laiko tarpo, yra didelė galimybė, kad aritmijų užfiksuota nebus ir bus gautas klaidingai neigiamas rezultatas. Todėl taikomas ambulatorinis EKG fiksavimas 24 valandas – Holterio monitoringas (35).
Holterio monitoringo sistema šunims – speciali liemenė su monitoriumi, pritvirtintu prie elektrodų. Liemenė šuniui uždedama parai ir fiksuojama širdies elektrinė veikla gyvūnui įprastos veiklos metu, t.y. miegant, žaidžiant, ėdant, ilsintis ir kt. Praėjus 24 valandoms, apsilankius pas veterinarijos gydytoją, liemenė nuimama ir analizuojama užrašyta elektrokardiograma (36).
Jeigu atlikus Holterio monitoringą nustatoma, jog buvo užfiksuoti daugiau nei 50 priešlaikinių skilvelių susitraukimų atvejų, laikoma, kad yra didelė galimybė, jog šuniui pasireikš dilatacinė kardiomiopatija (37). Jeigu fiksuojama daugiau nei 100 priešlaikinių skilvelių susitraukimų atvejų per 24 valandas, DKM diagnozė šuniui patvirtinama (35).
Holterio monitoringas DKM diagnozei patvirtinti renkamasis ir bokserių veislės šunims (38). 1.3.4. Echokardiografinis tyrimas
19 atliekamas stovintiems. Tyrimas dažniausiai atliekamas 5,0-7,0 MHz davikliais, mažų veislių šunims tirti naudojami didelio dažnio (7,0-10,0 MHz) davikliai, didelių ir labai didelių veislių šunims – mažo dažnio (3,0-3,5 MHz) davikliai. Echokardiografija atliekama M, 2D ir Doplerio režimais. Naudojama dešinioji parasternalinė, kairioji kaudalinė apikalinė ir kairioji kranialinė padėtys, daromi ilgosios ir trumposios ašių pjūviai. Echokardiografinio tyrimo metu vertinama 5-10 širdies ciklų, skaičiuojamas kiekvieno matuojamo parametro vidurkis (2,3).
Echokardiografinio tyrimo metu (2D ir M režimais) matomi pakitimai priklauso nuo dilatacinės kardiomiopatijos stadijos. Ankstyvoje pirminės DKM stadijoje sumažėja kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (<40%) ir sistolės bei diastolės metu suplonėja kairiojo skilvelio sienelė, tai sąlygoja širdies inotropijos sutrikimą. Kairiojo skilvelio skersmuo diastolėje išlieka nepakitęs. Ligai progresuojant, sistolinė disfunkcija stiprėja, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija dar sumažaėja (<10%), o kairiojo skilvelio sienelės pokyčiai (sienelė plonėja) stebimi ir sistolės, ir diastolės metu. Simpsono metodu apskaičiuojamas galinis sistolinis ir galinis diastolinis tūrio indeksas. Šunims, sergantiems DKM būdingas galinis sistolinis tūrio indeksas yra >55 mL/m2, o galinis diastolinis tūrio indeksas yra >95 mL/m2. DKM pažengus, širdies forma pakinta į sferinę dėl
papiliarinių raumenų hipotrofijos arba atrofijos ir širdies kamerų išsiplėtimo. Sveikam gyvūnui sferinis indeksas (nustačius dešinės parasternalinės padėties, ilgosios ašies 4 kamerų vaizdą, diastolės pabaigoje išmatuoto kairiojo skilvelio pagrindo-viršūnės ilgio ir to paties parametro, išmatuoto M režimu, santykis) yra ≥1,65. Ligai progresuojant sferinis indeksas palaipsniui mažėja. Dėl padidėjusio spaudimo kairiajame skilvelyje sistolės pabaigoje, suprastėja kraujo išstūmimas iš kairiojo prieširdžio, todėl jis ima plėstis. Kairiojo prieširdžio plėtimuisi įtakos turi ir progresuojantis dviburio vožtuvo nesandarumas (atsiranda regurgitacija), kylantis dėl pakitimų kairiajame skilvelyje. Dviburio ir triburio vožtuvų nesandarumas nustatomas Doplerio režimu. DKM progresavus, išsiplečia ir dešinysis prieširdis bei skilvelis. Terminalinėse ligos stadijose gali pradėti kauptis skystis pleuros ertmėje ir perikarde, išsiplečia kaudalinė tuščioji vena, vystosi veninė stazė vartų venos baseine, prasideda ascitas – diagnozuojamas stazinis širdies nepakankamumas. Tiriant spektriniu kintamos srovės (PW) pulsiniu Doplerio režimu, šunims, sergantiems dilatacine kardiomiopatija, nustatoma didesnė nei norma E banga (dėl kraujospūdžio padidėjimo kairiajame prieširdyje), maža A banga ir E bangos lėtėjimo laiko sumažėjimas. Esant prieširdžių virpėjimui, A banga išvis nefiksuojama. Maksimalus transaortinės kraujo tėkmės greitis (Vmax) ryškiai sumažėja (2,37).
20 Diagnozė patvirtinama, kai kairiojo skilvelio skersmuo diastolės pabaigoje (LVDd) yra >95 mL/m2, o skersmuo sistolės pabaigoje (LVDs) yra >55 mL/m2 (perskaičiavus pagal gyvūno kūno paviršiaus plotą) (14). Kitų šaltinių duomenimis, DKM patvirtinama, kai LVDd ≥49 mm, o LVDs ≥40 mm (12).
1.3.5. Rentgeninis tyrimas
Rentgeninis tyrimas diagnozuojant dilatacinę kardiomiopatiją nėra specifinis ir tikslus tyrimas, tačiau jis atliekamas, siekiant įvertinti širdies dydį, formą ir padėtį. Atliekamos krūtinės ląstos dorsoventralinės (DV) ir laterolateralinės (LL) projekcijų rentgenogramos. Kai kuriais atvejais atliekama ir ventrodorsalinės (VD) projekcijos rentgenograma. Tyrimo rezultatai priklauso nuo DKM sunkumo laipsnio (39). Ligos pradžioje stebimas kairiojo prieširdžio išsiplėtimas – širdies kontūras iškilęs aukščiau, o pagrindas išplatėjęs. DV projekcijos rentgenogramoje stebimas kairiojo prieširdžio auselės išsipūtimas ties 2-3 valandomis, kaudalinis prieširdžio kraštas iš dalies dengia kairiojo skilvelio apikalinį kraštą (3,39).
Vėlesnėse stadijose matoma aiški kardiomegalija, širdies suapvalėjimas. Ligai progresavus ir prasidėjus staziniam širdies nepakankamumui išsivysto plaučių edema (plaučių rentgenokontrastiškumas sumažėja, plaučiai pritemsta), pleuros ertmėje ir/arba perikarde ima kauptis skysčiai (pleuros efuzijos atveju krūtinės ląstos organų ribas identifikuoti sunku arba visai neįmanoma, stebimas rentgenokontrastiškumo padidėjimas; esant perikardo efuzijai matomas apvalus, padidėjęs širdies siluetas, širdies kontūrai neidentifikuojami). Dešinės širdies pusės nepakankamumo atveju atliekama LL projekcijos pilvo srities rentgenograma, siekiant įvertinti kepenų pokyčius dėl veninės stazės vartų venos baseine (galima hepatomegalija) ir skysčių susikaupimą pilvo ertmėje (ascitas) (40).
Esant dviburio vožtuvo funkcijos sutrikimui ir regurgitacijai, stebimas plaučių venų išsiplėtimas. Plaučių parenchimos arterijų išsiplėtimas stebimas dėl sutrikusios perfuzijos inkstuose, ko pasekmė yra skysčių susilaikymas audiniuose (41).
1.3.6. Kraujo tyrimai
Kraujo tyrimai DKM atveju dažniausiai nėra informatyvūs, tačiau atliekamas morfologinis ir biocheminis kraujo tyrimai, siekiant įvertinti gretutines ligas.
Kai kuriems šunims, sergantiems DKM būna mažakraujystė, todėl atliekamas morfologinis kraujo tyrimas (42).
21 Šunims, kuriems DKM gydymui paskirti diuretikai ir antiaritminiai preparatai, galima prereninė azotemija dėl sumažėjusios inkstų perfuzijos, todėl atliekamas BUN ir kreatinino koncentracijos nustatymas kraujyje. Širdies nepakankamumo atveju nustatoma hipoproteinemija, hiperkalemija ir hiponatremija, gydant diuretikais diagnozuojama hipokalemija, todėl tiriamas albuminų, K ir Na kiekis kraujyje (9,42,43).
Kai kuriais atvejais gali būti atliekamas skydliaukės hormonų (T3 ir T4) koncentracijos nustatymas kraujyje, kadangi kai kurių veislių šunims (pavyzdžiui, dobermanams ir niufaundlendams) yra nustatyta genetinė predispozicija susirgti hipotiroidizmu, kas turi įtakos antrinės DKM pasireiškimui (9).
Širdies biocheminių žymenų nustatymas yra vienas iš svarbių komponentų DKM diagnostikoje. Biocheminiai markeriai skirstomi į dvi grupes. Pirmajai grupei priskiriami širdies raumenyje lokalizuoti fermentai, tokie kaip kreatinkinazė (CK) ir kreatinkinazės širdies raumens frakcija (CKMB), aspartato aminotransferazė (AST), laktato dehidrogenazė (LDH) ir struktūriniai miokardo baltymai troponinai. Šių biožymenų nustatymas padeda įvertinti miokardo pažeidimo ir nekrozės laipsnį – kuo didesnė šių rodiklių koncentracija, tuo stipresnis miokardo pažeidimas. (37,42)
Širdies troponinai (I, T ir C) yra miokardo kontraktilinio aparato dalis. Esant širdies raumens pažeidimams, troponinų koncentracija kraujyje padidėja. Kuo didesnė koncentracija, tuo stipresnis miokardo pažeidimas. Tiksliausiai širdies raumens pažeidimo laipsnį rodo troponino I (TnI) koncentracija kraujo plazmoje. Normali TnI koncentracija yra <0,07 ng/mL, koncentracijai kylant galima įtarti patologinių procesų širdyje pradžią.
Visgi troponinų koncentracijos nustatymas nėra specifinis DKM diagnostikoje (9).
Antroji biožymenų grupė yra skirta įvertinti širdies disfunkcijos laipsniui, šiai grupei priskiriami plazmos neurohormonai, tokie kaip noradrenalinas, A tipo prieširdžių natriuretinis peptidas (ANP) ir B tipo peptidas (BNP), renino-angiotenzino sistemos hormonai (aldosteronas ir vazopresinas) bei plazmos endotelinas-1 (43).
Kuo didesnė noradrenalino koncentracija, tuo prognozė šuniui, sergančiam DKM, blogesnė. Įprasta noradrenalino koncentracija patinams 0,7 nM, patelėms – 1 nM, DKM progresuojant koncentracija kyla ir patinams siekia >1,5 nM, o patelėms 5,8 nM (43).
Aldosterono koncentracija sveikų šunų kraujyje yra 13,1–33,2 pg/mL. Sergant besimptome DKM forma aldosterono koncentracija nekinta ar kinta nežymiai, tačiau ligai progresuojant siekia 34,8–88,1 pg/mL (43).
22 koncentracija kyla ligos eigai sunkėjant ir gali siekti >14,9 pg/mL patinams bei >35,4 pg/mL patelėms (37,43).
Dėl padidėjusio spaudimo viename ar abiejuose prieširdžiuose, prieširdžių miocitai išskiria A tipo prieširdžių natriuretinį peptidą. Šio peptido koncentracija kyla esant dviburio vožtuvo nesandarumui, taip pat sergant dirofiliarioze bei staziniu širdies nepakankamumu. Sveikų šunų kraujo serume įprasta ANP koncentracija yra 0,269±0,013 nmol/L, sergantiems DKM koncentracija pakyla iki 0,346±0,033 nmol/L. Padidėjus spaudimui kairiajame skilvelyje ir pritekančio į jį kraujo tūriui, miocitai išskiria daugiau BNP. Sveikų šunų BNP koncentracija kraujo serume yra 6,51±0,66 pg/mL, vystantis širdies ligai fiksuojamas BNP koncentracijos padidėjimas iki 14,35±1,6 pg/mL ir daugiau. Natriuretinių peptidų koncentracijos pokyčiai leidžia tiksliau nustatyti ligos sunkumo laipsnį ir įvardyti prognozes (37,43).
Kai kuriais atvejais be aukščiau išvardintų parametrų koncentracijos nustatymo kraujo plazmoje ar serume rekomenduojama atlikti ir taurino koncentracijos nustatymo tyrimus. Taurinas yra aminorūgštis, turinti didelės įtakos normaliai miokardo funkcijai. Manoma, kad taurino trūkumas turi įtakos DKM pasireiškimui tam tikrų veislių, pavyzdžiui, airių vilkogaudžių, šunims. Visgi šis ryšys nėra galutinai patvirtintas (44).
1.4. Gydymas
1.4.1. Gydymo nuo besimptomės DKM formos principai
Gydymo schemų parinkimas ir sudarymas priklauso nuo dilatacinės kardiomiopatijos formos ir klinikinių požymių išraiškos.
Besimptomės DKM formos, tačiau esant prieširdžių išsiplėtimui, gydymui skiriami angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai. Nustatyta, kad naudojant AKF inhibitorius, pavyzdžiui, enalaprilio maleato 0,25-0,5 mg/kg dozę kas 12 valandų, lėtinamas širdies nepakankamumo vystymasis dobermanų veislės šunims (6,45). Derinyje su AKF inhibitoriais skiriamas inodilatatorius pimobendanas 0,25 mg/kg kas 12 valandų. Nustatyta, kad pimobendano vartojimas sumažina ankstyvo gaišimo riziką dobermanų veislės šunims (46).
23 Esant aritmijoms, pavyzdžiui, skilvelių virpėjimui ar skilvelinei tachikardijai, skiriami antiaritminiai preparatai. Skilvelinės tachikardijos atveju dažniausiai skiriamas sotalolis (2 mg/kg kas 12 valandų), amiodaronas (8-10 mg/kg kas 12 valandų; po 6 mėnesių dozė sumažinama iki 5 mg/kg kas 24 valandas) arba meksiletinas (5-8 mg/kg kas 8 valandas) kartu su mažomis atenololio dozėmis). Amiodaronas negali būti skiriamas šunims, kurių kepenų funkcija sutrikusi, kadangi preparatas veikia hepatotoksiškai (6,47).
Prieširdžių virpėjimo atveju skiriami vaistai, retinantys širdies ritmą, pavyzdžiui digoksinas (0,22 mg/m2 kas 12 valandų) arba beta blokatoriai (karvedilolis 0,5 mg/kg kas 12 valandų, metoprololis 1 mg/kg kas 8 valandas, atenololis 1 mg/kg kas 12 valandų ar propanololis 1 mg/kg kas 8 valandas) (6,47).
Aritmijų reguliavimui taip pat galima skirti ir kalcio kanalų blokatorius, pvz., diltiazemą arba verapamilį 0,5-3 mg/kg kas 8 valandas (7).
1.4.2. Gydymas nuo lengvo ar vidutinio sunkumo stazinio širdies nepakankamumo Diagnozavus lengvo ar vidutinio sunkumo laipsnio stazinį širdies nepakankamumą svarbu optimizuoti širdies minutinį tūrį, mažinti stazės reiškinius, kontroliuoti aritmijas ir stabilizuoti gyvūno būklę. Skiriami AKF inhibitoriai, pimobendanas ir/arba digoksinas, diuretikai (furozemidas arba spironolaktonas), jeigu gyvūnui nustatytos aritmijos, kartu skiriami ir antiaritminiai preparatai. Labai svarbu gyvūnui apriboti fizinį krūvį, taip pat paskirti dietą su sumažintu druskos kiekiu ir praturtiną taurinu, L-karnitinu bei omega-3 riebiosiomis rūgštimis (3,6)
Gydymui nuo DKM paskyrus spironolaktoną kartu su enalapriliu, šis vaistų derinys gali turėti įtakos kraujo azotinių medžiagų (BUN), kalio ir magnio koncentracijų padidėjimui kraujo serume. Todėl skyrus šių vaistų kombinaciją rekomenduojama sekti elektrolitų kiekį kraujo plazmoje ir inkstų funkcinį pajėgumą atliekant kraujo biocheminius tyrimus kas 3 mėnesius (48).
1.4.3. Gydymas sunkaus laipsnio stazinio širdies nepakankamumo
24 Visu gydymo laikotarpiu būtina sekti gyvūno kvėpavimo dažnį, širdies ritmą ir dažnį, arterinį kraujospūdį, periferinę perfuziją, šlapimo išskyrimą bei inkstų funkciją, patartina nustatyti elektrolitų koncentraciją kraujo serume (3,49).
Neretai kartu su furozemidu ar spironolaktonu skiriamas ir hidrochlorotiazidas. Šis preparatas blokuoja Na jonus transportuojančią sistemą ir taip slopina Na, Cl bei vandens reabsorbciją distaliniame vingiuotajame kanalėlyje taip sustiprindamas diurezę. Naudojama 2-4 mg/kg dozė vieną kartą per dieną. Gydymo diuretikais laikotarpiu būtina sekti elektrolitų balansą kraujo serume, kadangi galima hipokalemija ir hipochloremija (47).
Gydant nuo DKM medikamentinis gydymas yra ribotas ir ne visada veiksmingas. Atliekami tyrimai ir bandymai, siekiant nustatyti, kokį efektą gydant nuo ligos turi genų terapija. Nustatyta, kad kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (VEGF-B) ir AAV (su adeninu susijusio viruso 9 serotipo) intrakoronarinė infuzija (į širdies vainikines arterijas) gali aktyvuoti citoprotekcinius mechanizmus miokarde ir taip sustabdyti širdies nepakankamumo progresavimą. Visgi, reikalingi tolesni išsamūs moksliniai tyrimai šioje srityje (50).
1.4.4. Sergančių gyvūnų dietos sudarymo principai
Svarbi šunų gydymo nuo širdies ligų dalis yra ne tik medikamentinis gydymas, bet ir subalansuotas šėrimas. Tyrimais nustatyta, kad tinkamai parinkta dieta gali sulėtinti šunų širdies ligų progresavimą, sumažinti vaistų dozes bei pagerinti gyvūno gyvenimo kokybę (51).
Esant staziniam širdies nepakankamumui sutrinka natrio šalinimas iš organizmo, todėl būtina ženkliai sumažinti natrio kiekį pašare, taip kontroliuojant skysčių kaupimąsi ir mažinant bendrinės veninės hiperemijos reiškinius. Dėl lėtinio renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvinimo ir diuretikų naudojimo neretai nustatoma hipochloremija, hipomagnezemija bei hiperkalemija, todėl vienas iš svarbių dietos komponentų yra Cl ir Mg kiekio padidinimas ir K kiekio sumažinimas pašare (51).
Specialiose gydomosiose dietose, skirtose gyvūnams, kuriems diagnozuotas stazinis širdies nepakankamumas, dažniausiai yra sumažintas baltymų kiekis (3,6 – 4,2 g/100 kcal) dėl gretutinių inkstų ligų. Visgi, jeigu inkstų funkcija nesutrikusi, patariama šerti didesnio baltymingumo pašaru (5,1 g/100 kcal) (51).
25 manoma, kad ši aminorūgštis gali duoti gerų rezultatų, kadangi gerina širdies minutinį tūrį ir endotelio vazodilataciją (51).
Šunų, sergančių staziniu širdies nepakankamumu, kraujo plazmoje yra sumažėjusi eikozapentaeninės (EPR) ir dokozaheksaeninės (DHR) rūgščių koncentracija, todėl norint panaikinti deficitą į racioną būtina įtraukti papildus su omega-3 polinesočiosiomis rūgštimis. Šunims, kuriems pasireiškia anoreksija ir kacheksija, rekomenduojama dienos EPR dozė yra 40 mg/kg, DHR – 25 mg/kg (51).
26
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
Duomenys, reikalingi tyrimui, buvo surinkti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Veterinarijos akademijos Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Tyrimas atliktas analizuojant 2011-2017 m. diagnozuotus dilatacinės kardiomiopatijos atvejus. Atlikta 2011-2015 metais diagnozuotų DKM atvejų retrospektyvi analizė, 2016-2017 m. asistavau gydytojams. Išanalizuotos pacientų ligos istorijos, atsižvelgiant į sirgusių gyvūnų lytį, amžių, veislę, pasireiškusius klinikinius požymius bei nustatytų aritmijų rūšį, diagnostikai taikytus metodus ir gydymui naudotus medikamentus.
Prieš pradedant klinikinį gyvūno tyrimą buvo surenkama išsami anamnezė, kreipiamas dėmesys į šuns veislę, lytį, amžių, persirgtas ligas, bendrą sveikatos būklę, fizinio krūvio toleravimą, įvairių simptomų pasireiškimą, atsižvelgiama į tėvų ligos istoriją (dėl genetinio ligos paveldimumo aspekto) ir kt.
Klinikinio gyvūno tyrimo metu buvo vertinama gleivinių spalva, gyvūno savijauta (letargija, alpimas, kosulys ir kt.), auskultuojant fonendoskopu ties aortos, plaučių arterijos ir AV vožtuvų
punctum optimum buvo aptinkami širdies ūžesiai (aišku, jei jie apskritai buvo), palpuojant
femoralines arterijas buvo vertinamas pulso reguliarumas, pilnumas. Atliekant apčiuopą buvo tiriama ar nėra kepenų bei pačios pilvo apimties padidėjimo (ascito) požymių. Buvo vertinamas fizinio krūvio toleravimas/netoleravimas.
Remiantis Ettinger et al. (2017) duomenimis, šunys buvo suskirstyti į grupes pagal svorį: maži šunys <9 kg, vidutinio dydžio šunys 9-27 kg, dideli šunys >27-40 kg ir labai dideli šunys >40 kg.
Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas buvo atliekamas skaitmeniniu rentgeno aparatu Medical ECONET ECOray 400. Širdies dydžio, formos ir padėties įvertinimui buvo atliekamos dviejų projekcijų rentgenogramos. Pirmiausia buvo daroma DV (dorsoventralinės) projekcijos rentgenograma, po to dešinės pusės LL (laterolateralinės) projekcijos rentgenograma. Prireikus buvo daromos ir VD (ventrodorsalinės) bei kairės pusės LL projekcijų rentgenogramos. Rentgenogramas stengtasi daryti įkvėpimo metu. Rentgeno nuotraukos pavyzdys pateiktas prieduose.
27 kojų elektrodai buvo tvirtinami ties kelio girnelėmis, prie kairės kojos – žalias elektrodas, prie dešinės – juodas. EKG pavyzdžiai pateikti prieduose.
Echokardiografinis tyrimas buvo atliekamas stacionariais Mindray firmos DP–7 ir DC–7 modelių ultragarso aparatais. Tyrimo metu buvo vertinamas širdies kamerų dydis, jų sienelių storis, intrakardinė kraujotaka. Jeigu gyvūno kailis tankus, prieš atliekant echokardiografinį tyrimą, buvo nuskutami plaukai krūtinės srityje dešinėje ir kairėje pusėse. Tiriami gyvūnai seduojami nebuvo. Gyvūnas buvo guldomas lateralinėje pozicijoje ant stalo su skyle, pro kurią prie tiriamos srities patogu privesti daviklį iš apačios. Echoskopija buvo atliekama iš kairės ir dešinės pusių. Atliekant echokardiografiją buvo naudojamas specialus gelis, kuris pagerina kontaktą tarp daviklio ir tiriamosios srities. Mažų veislių šunims buvo naudojamas 7,0-8,0 MHz daviklis, labai didelių veislių šunims – 3,0-3,5 MHz daviklis, dažniausiai buvo tiriama 5,0 MHz davikliu. Echokardiografija buvo atliekama M, 2D ir Doplerio režimais. Buvo naudojama dešinioji parasternalinė padėtis, kairioji kaudalinė apikalinė ir kairioji kranialinė padėtys, daromi ilgosios ir trumposios ašių pjūviai. Buvo atliekami kiekvieno rodiklio matavimai ir vedamas vidurkis iš 3 matavimų. Matuoti rodikliai: IVSs ir IVSd (tarpskilvelinės pertvaros storis sistolėje ir diastolėje), FS (frakcinis sutrumpėjimas – kairiojo skilvelio skersmens skirtumas diastolės pabaigoje ir sistolės pabaigoje), EF (kraujo išstūmimo frakcija), LVDs ir LVDd (kairiojo skilvelio skersmuo sistolėje ir diastolėje), LVWs ir LVWd (kairiojo skilvelio laisvosios sienelės storis sistolėje ir diastolėje), ESVI ir EDVI (kairiojo skilvelio galinis indeksai sistolės ir diastolės pabaigoje), EPSS (E taško pertvarinis atsiskyrimas), LA (kairysis prieširdis diastolės metu), Ao (aortos skersmuo diastolės metu), LA/Ao. Echogramų pavyzdžiai pateikiami prieduose.
Kraujo tyrimai dažniausiai nėra labai informatyvūs sergant DKM, tačiau buvo atliekami kraujo morfologiniai tyrimai, nes sergantiems šia liga šunims galima mažakraujystė. Neretai dėl hemodinamikos nepakankamumo būna kitų organų disfunkcija. Biocheminiai kraujo tyrimai buvo atliekami siekiant įvertinti šių organų funkcijas. Vystantis širdies nepakankamumui pasireiškia kraujo stazė kepenyse, todėl buvo tiriama, ar kraujyje nėra padidėjusios kepenų fermentų (ALT, AST, ŠF) koncentracijos. Šunims, kuriems DKM gydymui paskirti diuretikai ir antiaritminiai preparatai, galima prerenalinė azotemija dėl sumažėjusios inkstų perfuzijos, todėl buvo atliekamas BUN ir kreatinino koncentracijos nustatymas kraujyje. Širdies nepakankamumo atveju nustatoma hipoproteinemija, hiperkalemija ir hiponatremija, gydant diuretikais diagnozuojama hipokalemija, todėl buvo tiriamas albuminų, K ir Na kiekis kraujyje. Morfologiniai kraujo tyrimai buvo atliekami IDEXX firmos VetLab Station analizatoriumi. Biocheminiai kraujo tyrimai buvo atliekami dviem analizatoriais: Abaxis firmos VetScan VS2 ir ARKRAY firmos SPOTCHEM EZ SP-4430.
29
3. TYRIMO REZULTATAI
2011-2017 m. buvo registruotas 301 širdies ir kraujagyslių sistemos ligų atvejis. Vidutiniškai kiekvienais metais širdies ir kraujagyslių ligos diagnozuojamos 43±4,53 pacientams. 2011-2017 m. dilatacinė kardiomiopatija diagnozuota 28 pacientams. Minėtu laikotarpiu DKM pasireiškimas šunims sudarė 9,3 proc. visų diagnozuotų širdies ir kraujotakos ligų atvejų. Vidutiniškai per metus liga buvo diagnozuojama 4±1,53 kartus. Daugiausiai DKM atvejų registruota 2014 m. (12 atvejų), 2013 m. liga nebuvo nustatyta nė vienam pacientui (1 pav.).
1 pav. Sergamumas kardiovaskulinės sistemos ligomis ir DKM 2011-2017 m.
Sugrupavus pagal lytį nustatyta, kad 2011-2017 m. DKM sirgo 23 patinai ir 5 kalės (2 pav.). Kalėms dilatacinė kardiomiopatija diagnozuota po 2 kartus 2014 m. ir 2017 m., vienas atvejis registruotas 2015 m.
30 2011-2017 m. vidutinis šunų, kuriems diagnozuota DKM, amžius buvo 7,65±0,62 metų. Vyriausias pacientas buvo 14 metų (2 atvejai – mišrūnas ir dalmatinų veislės šuo), jauniausias 3 mėnesių amžiaus (Kaukazo aviganis). Dilatacinė kardiomiopatija diagnozuota 2 jaunesniems nei 4 metų amžiaus šunims, 12 vidutinio amžiaus (4-7 metų) šunų. Dažniausiai DKM sirgo vyresni nei 7 metų amžiaus šunys (registruota 14 atvejų) (p<0,05). Dažniausiai liga buvo nustatyta 10 metų sulaukusiems šunims (5 atvejai) (3 pav.).
3 pav. Skirtingo amžiaus šunų sergamumas DKM.
Analizuotu laikotarpiu dažniausiai dilatacinė kardiomiopatija buvo nustatyta vokiečių aviganių veislės šunims bei mišrūnams (po 4 atvejus), antroje vietoje pagal susirgimo dažnumą išskiriami šių veislių šunys: bokseriai, dobermanai ir vipetai (po 3 atvejus). Predispoziciją DKM pasireiškimui turinčių veislių (dobermanų, vokiečių dogų bei bokserių) šunims liga buvo diagnozuota 8 kartus, tai sudarė 28,6 proc. visų registruotų ligos atvejų 2011-2017 m. (4 pav.).
0 1 2 3 4 5 6 3 mėn. 3 m. 4 m. 5 m. 6 m. 7 m. 7,5 m. 8 m. 9 m. 9,5 m. 10 m. 11 m. 12 m. 14 m. Š u n ų sk aičiu s, vn t.
31 4 pav. Skirtingų veislių šunų sergamumas DKM.
Išanalizavus duomenis, nustatyta, kad grynaveisliams šunims DKM buvo diagnozuojama 6,14 karto dažniau nei mišrūnams (p<0,001) (5 pav.).
5 pav. Šuns veislės grynumo įtaka DKM pasireiškimui
2011-2017 m. dilatacinė kardiomiopatija dažniausiai buvo nustatoma didelių ir labai didelių veislių šunims (abiejose svorio grupėse registruota po 11 atvejų), vidutinio dydžio šunys sirgo 1,8 karto rečiau, mažų šunų, sveriančių mažiau nei 9 kg, svorio grupėje nebuvo registruota nė vieno atvejo (p<0,01). Vidutinis DKM sirgusių šunų svoris buvo 37±2,8 kg (6 pav.).
32 6 pav. Skirtingo dydžio šunų sergamumas DKM.
Atlikus pacientų, kuriems diagnozuota DKM, anamnezės duomenų analizę, nustatyta, kad dažniausiai pasireiškę klinikiniai požymiai buvo kosulys (15 atvejų) bei fizinio krūvio netoleravimas (13 atvejų), kiti dažniau registruoti simptomai buvo dusulys, vangumas ir plaučių edema (po 8 atvejus). Rečiausiai, po 1 atvejį, registruota hidrotoraksas, ventralinės kūno dalies edema, kacheksija, gleivinių blyškumas bei cianozė (7 pav.).
7 pav. Dažniausiai nustatyti simptomai DKM sirgusiems šunims. 22%
39%
39% Vidutinio dydžio šunys (9 kg-27 kg)
Dideli šunys (>27 kg-40 kg) Labai dideli šunys (>40kg)
13 6 15 8 8 5 2 1 3 4 1 8 3 3 2 1 1 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16
33 DKM sirgusiems šunims elektrokardiografinio tyrimo metu buvo nustatoma kairiojo prieširdžio ir/arba skilvelio hipertrofija/dilatacija, 7 pacientams nustatyta kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada (QRS komplekso laiko pailgėjimas), įvairios aritmijos (skilvelinė ekstrasistolija, supraventrikulinė ekstrasistolija, sinusinė tachikardija, paroksizminė skilvelinė tachikardija, atrioventrikulinė tachikardija, prieširdžių virpėjimas). Dažniausiai buvo nustatoma skilvelinė ekstrasistolija (12 atvejų), antroje vietoje buvo prieširdžių virpėjimas (10 atvejų). Rečiausiai, vienam pacientui, buvo nustatyta supraventrikulinė ekstrasistolija (p<0,001). Aritmijų išvis nenustatyta tik 3 pacientams, tai sudarė 10,7 proc. visų 2011-2017 m. DKM sirgusių šunų (8 pav.).
8 pav. Dažniausiai diagnozuotos aritmijos DKM sigusiems šunims.
Dažniausiai taikytas diagnostinis metodas nustatant DKM buvo echokardiografinis tyrimas (24 atvejai), antras pagal pasirinkimo dažnumą buvo elektrokardiografinis tyrimas (atliktas 22 pacientams). Kraujo tyrimai buvo atliekami 7 pacientams, šis diagnostikos metodas buvo atliekamas rečiausiai. Rentgeninis tyrimas buvo atliktas 19 pacientų (9 pav.).
Rentgenogramose dažniausiai buvo fiksuojami šie pakitimai: išsitiesinusi, stati širdies kaudalinė linija, kairysis prieširdis suformavęs statų kampą (kairiojo prieširdžio dilatacija), širdies kontūras, apimantis 4,5-5 tarpšonkaulinius tarpus, plaučių kraujagyslių hipertenzija, stazė ir plaučių edema, trachėjos bifurkacijos ir kairiojo pagrindinio broncho užspaudimas, dilatuota dešinė širdies pusė, hidrotoraksas.
Echokardiografinio tyrimo metu dažniausiai buvo nustatomas dviburio ir/arba triburio vožtuvų nesandarumas, kairiojo prieširdžio ir/arba skilvelio apimties padidėjimas, skilvelių pertvaros ir laisvosios kairiojo skilvelio sienelės suplonėjimas, kairiojo skilvelio laisvosios sienelės ir skilvelių pertvaros ekskursijų sumažėjimas, širdies hipokinezija, hiposistolija, hidroperikardas. DKM sergantiems pacientams buvo stebimas šių rodiklių padidėjimas: LVDd, LVDs, EPSS, LA, LA/Ao. Buvo nustatomos sumažėjusios šių rodiklių reikšmės: EF, FS, IVSd, IVSs, LVWd, LVWs.
12 1 5 7 2 10 0 2 4 6 8 10 12 14 Skilvelinė ekstrasistolija Supraventrikulinė ekstrasistolija Sinusinė tachikardija Paroksizminė skilvelinė tachikardija Atrioventrikulinė tachikardija Prieširdžių virpėjimas
34 Pacientams, kuriems buvo atlikti morfologinis ir/arba biocheminis kraujo tyrimai buvo nustatyta mažakraujystė, trombocitozė ir monocitozė, azotemija, hiperkalemija bei hiponatremija.
9 pav. DKM diagnostikoje dažniausiai taikyti metodai.
2011-2017 m. šunų, kuriems buvo diagnozuota DKM, gydymui dažniausiai buvo skiriamas širdinis glikozidas digoksinas (50 proc. pacientų), antras pagal dažnumą pasirinktas vaistas buvo fosfodiesterazės inhibitorius pimobendanas (46,4 proc. pacientų). Aritmijų kontrolei 17,9 proc. DKM sirgusių šunų buvo skirtas III kartos antiaritminis preparatas sotalolis. Ca kanalų blokatoriai kaip gydymo schemos dalis buvo skiriami 42,9 proc. pacientų, β blokatoriai – 28,6 proc. Gydymas AKF inhibitoriais buvo taikytas 39,3 proc. šunų. 67,9 proc. pacientų buvo paskirta diuretikų terapija, 9 šunims ji taikyta nebuvo. 57,1 proc. pacientų rekomenduotas pašaro papildų su taurinu ir L-karnitinu naudojimas (CardioVet). Pašaro papildai, turintys Omega-3 riebalų rūgščių bei K+ ir Mg2+ preparatai (Panangin) buvo skirti po vieną kartą (10 pav.).
10 pav. DKM gydymui dažniausiai naudotos medikamentų grupės 26%
31% 33%
10%
Rentgeninis tyrimas
Elektrokardiografinis tyrimas (EKG) Echokardiografinis tyrimas Kraujo tyrimai 5 13 8 14 12 11 25 16 1 1 0 5 10 15 20 25
35
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus 2011-2017 m. LSMU VA Dr. Leono Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje surinktų duomenų analizę nustatyta, kad minėtu laikotarpiu buvo registruotas 301 širdies ir kraujagyslių ligų atvejis šunims. Dilatacinė kardiomiopatija diagnozuota 28 šunims, tai sudarė 9,3 proc. visų diagnozuotų širdies ir kraujagyslių ligų. Vidutinis sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis kasmet siekė 43±4,53 atvejų, dilatacinė kardiomiopatija buvo diagnozuojama vidutiniškai 4±1,53 kartus per metus. Daugiausiai DKM atvejų registruota 2014 m. (42,9 proc.), mažiausiai – 2011 m. (3,6 proc.), o 2013 m. ligos atvejų išvis neregistruota. Remiantis literatūroje pateiktais duomenimis, DKM nėra diagnozuojama labai dažnai, pavyzdžiui per 15 metų laikotarpį Kalifornijoje, JAV dilatacinė kardiomiopatija buvo diagnozuota 361 šuniui, per 13 metų laikotarpį Anglijoje registruoti 369 atvejai (34,52).
Buvo vertinamas ligos pasireiškimo dažnumas skirtingų veislių, amžiaus, svorio kategorijos šunims, veislės grynumo įtaka DKM išsivystymui, dažniausiai registruoti klinikiniai požymiai, taikyti diagnostiniai metodai bei gydymui skirti vaistiniai preparatai. Išanalizavus sergančių šunų ligos istorijas nustatyta, kad daugiausia atvejų DKM buvo idiopatinės kilmės, tačiau įtariama, kad vokiečių aviganių ir labradorų veislės šunims galėjo pasireikšti antrinė DKM. Visgi etiologinių veiksnių, turinčių įtakos antrinės DKM pasireiškimui (tokių kaip kardiotoksinių medikamentų naudojimas, nepilnavertis šėrimas, persirgtos kitos širdies ligos ir kt.), nustatyta nebuvo. Atliktų tyrimų duomenimis šunims dažniausiai yra diagnozuojama pirminė (idiopatinė) dilatacinė kardiomiopatija (3).
2011-2017 m. laikotarpiu dilatacine kardiomiopatija sirgo 82 proc. patinų ir 18 proc. kalių. Taigi, patinams susirgti DKM rizika 4,6 karto didesnė nei kalėms (p<0,001). Tai patvirtina mokslininkų atliktų tyrimų išvadose pateiktą informaciją, kad DKM dažniau diagnozuojama patinams nei kalėms (4).
Remiantis atlikto tyrimo rezultatais analizuotu laikotarpiu nustatyta, kad vidutinis DKM sirgusių šunų amžius buvo 7,65±0,62 metų. Daugiausiai ligos atvejų (50 proc.) registruota vyresniems nei 7 metų amžiaus pacientams. Šunims, kurių amžius 4-7 metai, DKM buvo diagnozuota 42,9 proc. visų atvejų (p<0,05). Dažniausiai liga buvo diagnozuota 10 metų amžiaus šunims (17,9 proc. visų atvejų skaičiaus), jauniausiam pacientui buvo 3 mėnesiai. Literatūroje nurodoma, kad DKM dažniausiai diagnozuojama 6-8 metų amžiaus šunims, tačiau yra registruotų ligos atvejų keleto savaičių ar mėnesių amžiaus šunims (9,12).
36 vilkogaudžių ir kitų didelių bei labai didelių veislių šunims (8). Atlikus tyrimą nustatyta, kad 2011-2017 m. DKM dažniausiai buvo diagnozuota vokiečių aviganių veislės šunims bei mišrūnams (abi grupės šunų sudarė po 14,3 proc. visų atvejų). Antroje vietoje pagal ligos nustatymo dažnumą buvo bokserių, dobermanų bei vipetų veislės šunys, kiekvienos veislės atstovams DKM buvo diagnozuota po 10,7 proc. visų atvejų skaičiaus. Predispoziciją susirgti turinčių veislių atstovams liga buvo diagnozuota 28,6 proc. visų registruotų ligų atvejų skaičiaus. Kadangi buvo analizuoti mažos šunų populiacijos duomenys, imtis buvo nedidelė, todėl gauti rezultatai veislės įtakos DKM pasireiškimui nepatvirtino. Dilatacinė kardiomiopatija dažniausiai pasireiškia didelių veislių šunims, tačiau ne visų veislių šunys turi predispoziciją susirgti šia liga. Pavyzdžiui, remiantis Europos mokslininkų duomenimis, pagal gaištamumą nuo širdies ligų vokiečių aviganių ir labradorų veislės šunys patenka į vidutinės rizikos veislių grupę (6). Kadangi yra duomenų, kad vokiečių aviganių ir labradoro retriverių veislės šunys DKM neserga arba serga retai, o liga buvo nustatyta keletui šių veislių atstovų (2014 metais DKM buvo diagnozuota labradoro retriveriui, taip pat trims vokiečių aviganiams, 2016 metais liga buvo nustatyta dar vienam vokiečių aviganių veislės šuniui), įtariama, kad šiems pacientams pasireiškė antrinės kilmės dilatacinė kardiomiopatija. Kokie etiologiniai veiksniai galėjo išprovokuoti DKM pasireiškimą minėtiems šunims yra neaišku, kadangi anamnezėje nebuvo pateikta duomenų apie persirgtas ligas, medikamentų vartojimą ar galimus gretutinius susirgimus. Jeigu susirgimą antrinės kilmės DKM sąlygojo infekciniai veiksniai, šėrimo paklaidos ar įvairios gretutinės ligos, šunų šeimininkai galėjo nepastebėti jokių požymių, kurie leistų įtarti vienokius ar kitokius sutrikimus, kadangi visi minėti etiologiniai faktoriai gali nesukelti ryškių klinikinių simptomų ir praeiti subklinikine eiga.
Palyginus ligos atvejų pasireiškimo dažnumą tarp grynaveislių šunų ir mišrūnų, buvo nustatyta, kad DKM sirgo 86 proc. grynaveislių šunų, o mišrūnų tik 14 proc. Taigi, grynaveisliams šunims rizika susirgti buvo 6,14 karto didesnė (p<0,001). Bellumori et al. (2013) atliko tyrimus, siekiant nustatyti paveldimų ligų paplitimą tarp grynaveislių šunų ir mišrūnų. Buvo nustatyta, kad grynaveisliams šunims dažniau pasireiškia 10 ligų, įskaitant ir dilatacinę kardiomiopatiją, kai tuo tarpu mišrūnams didesnė tikimybė buvo pasireikšti tik vienai ligai (kelio sąnario priekinių kryžminių raiščių trūkimas). Atlikto tyrimo rezultatuose pateikiama informacija, kad per 15 metų laikotarpį DKM buvo diagnozuota 91,1 proc. grynaveislių šunų ir tik 8,9 proc. mišrūnų (52).
