LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
IVONA MUCHLIA
DAUGINĮ LIGOTUMĄ TURINČIŲ PACIENTŲ
PSICHIKOS SVEIKATOS VERTINIMAS VYKDANT
AKTYVIĄ PSICHIKOS SVEIKATOS BŪKLĖS PATIKRĄ
Magistro studijų programos „Išplėstinės slaugos praktika“ (valst. kodas 6211GX008) baigiamasis darbas
Darbo vadovė
Prof. I. Liseckienė
TURINYS
SANTRAUKA...4 ABSTRACT...6 SANTRUMPOS...9 ŢODYNĖLIS...10 ĮVADAS...11 1. LITERATŪROS APŢVALGA...131.1. Dauginio ligotumo ir psichikos sveikatos sąsajos...13
1.1.1 Depresijos ir nerimo pasireiškimas tarp kardiologinių ligonių...17
1.1.2 Sergančių astma nerimo ir depresijos simptomų raiška...19
1.1.3 Sergančių LOPL nerimo ir depresijos simptomų raiška...19
1.1.4 Sergančių cukriniu diabetu nerimo ir depresijos simptomų raiška...20
1.1.5 Sergančių sąnarių ligomis nerimo ir depresijos simptomų raiška...21
1.1.6 Sergančių onkologine liga nerimo ir depresijos simptomų raiška...22
1.1.7 Sergančių inkstų ligomis nerimo ir depresijos simptomų raiška...22
1.1.8 Lėtinės ligos sąsaja su paţinimo funkcijų sutrikimu...23
1.2 Pirminės psichikos sveikatos prieţiūros paslaugų teikimas Lietuvoje...24
1.3 Psichikos sutrikimų diagnostika PSP lygmenyje...25
1.4 Ankstyvos psichikos sutrikimų diagnostikos svarba...28
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA...30
2.1. Tyrimo organizavimas...30
2.2. Tyrimo eiga...30
2.3. Tyrimo etika...31
2.4. Tyrimo kontingentas...31
2.5. Tyrimo instrumentas...32
2.6. Duomenų analizės metodai...33
2.7. Tiriamųjų charakteristika...34
3. TYRIMO REZULTATAI...37
3.1. Dauginį ligotumą turinčių pacientų psichikos sutrikimų sunkumo laipsnis ir pobūdis...37
3.2. Socialinių demografinių veiksnių įtaką pacientų psichikos sveikatos sutrikimams...39
3.2.1. Sociodemografinių rodiklių sąsajos su depresija, nerimu ir paţinimo funkcijų sutrikimu...39
3.2.2. Nerimo, depresijos ir kognityvinių funkcijų sutrikimų prognozavimas įtraukiant
sociodemografinius rodiklius...44
3.2.3. Psichikos sutrikimų buvimo ir nebuvimo prognozavimas įtraukiant sociodemografinius rodiklius...46
3.3. Lėtinių ligų bei jų skaičiaus sąsajos su psichikos sveikatos sutrikimais...47
3.3.1. Lėtinių ligų sąsajos su depresija, nerimu ir kognityvinių fukcijų sutrikimu...47
3.3.2. Depresijos, nerimo ir protinės būklės sąsajos su lėtinių ligų skaičiumi...48
3.3.3. Nerimo, depresijos ir kognityvinių funkcijų sutrikimų prognozavimas įtraukiant lėtines ligas...49 4. REZULTATŲ APTARIMAS...51 IŠVADOS...54 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...55 PUBLIKACIJOS...56 LITERATŪROS SĄRAŠAS...57 PRIEDAI...68
SANTRAUKA
Ivona Muchlia. Dauginį ligotumą turinčių pacientų psichikos sveikatos vertinimas vykdant
aktyvią psichikos sveikatos būklės patikrą. Magistro baigiamasis darbas.
Darbo vadovė – prof. Ida Liseckienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra. Kaunas, 2020; 67 p.
Tikslas – nustatyti psichikos sveikatos sutrikimų apimtis į CHRODIS plus projektą įtrauktiems ir dauginį ligotumą turintiems pacientams.
Uţdaviniai:
1. Išanalizuoti dauginį ligotumą turinčių pacientų psichikos sutrikimų sunkumo laipsnį ir
pobūdį vykdant aktyvią psichikos sveikatos būklės patikrą CHRODIS plus projekto metu.
2. Įvertinti socialinių demografinių veiksnių įtaką pacientų psichikos sveikatos
sutrikimams.
3. Ištirti pacientų lėtinių ligų ir jų skaičiaus sąsajas su psichikos sveikatos sutrikimais.
Metodika. Šis mokslinis tyrimas yra tarptautinio, jungtinio EU finansuojamo projekto
―CHRODIS PLUS - Gerųjų praktikų taikymas sergantiems lėtinėmis ligomis― (―CHRODIS-PLUS: Implementing good practices for chronic diseases‖) dalis. Tyrimo trukmė 2019-2020, vykdomas LSMU ligoninėje „Kauno klinikos―, Šeimos medicinos klinikoje ir Kaltinėnų PSP centre. Taikytas kiekybinis tyrimo metodas naudojant Hospitalinę nerimo ir depresijos skalę „HAD― ir Trumpąjį protinės būklės testą „MMSE―. Tyrime naudota MIDAS duomenų bazė. Tyrimui gautas Bioetikos leidimas Nr. L-18-3/3.
Tyrimo dalyviai. Dauginį ligotumą turintys pacientai (t.y. pacientai, kuriems diagnozuota ne maţiau kaip dvi ligos iš dviejų skirtingų ţmogaus organizmo sistemų). Viso įtraukta 150 pacientų iš LSMU ligoninės „Kauno klinikos―, Šeimos medicinos klinikos ir 52 iš Kaltinėnų PSPC.
Išvados:
1. Trečdaliui pacientų, turinčių dauginį ligotumą, nustatyti psichikos sveikatos sutrikimai.
Labiausiai išreikštas nerimas – lengvus nerimo simptomus patiria penktadalis tyrime dalyvavusių pacientų. Rečiau pasireiškia depresija, lengvi jos simptomai būdingi dešimtadaliui tiriamųjų. Paţintinės funkcijos sutrikimai nustatyti rečiausiai. Lengvas paţinimo sutrikimas nustatytas 7 proc. tiriamųjų.
2. Psichikos sveikatos sutrikimai labiau būdingi kaimo gyventojams. Nerimas labiau būdingas moterims ir asmenims su viduriniu išsilavinimu. Maţiau depresijos simptomų patiria aukštąjį išsilavinimą turintys bei dirbantys asmenys. Blogesne paţinimo funkcija pasiţymi pacientai vyresni kaip 70 metų, neturintys aukštojo išsilavinimo bei asmenys priklausantys nedirbančiųjų/pensininkų grupei. Asmenims turintiems ţemesnį nei aukštasis išsilavinimą, psichikos sveikatos sutrikimų rizika didėjo 2,7 karto.
3. Nerimą daţniau patiria pacientai, sergantys LOPL. Depresija labiau būdinga
sergantiems širdies nepakankamumu ir LOPL. Blogesne paţinimo funkcija pasiţymi pacientai, sergantys širdies nepakankamumu. Psichikos sveikatos sutrikimų išsivystymo tikimybę LOPL didina 5,4 karto, o širdies nepakankamumas – 2,6 karto. Nerimą, depresiją ir paţintinės funkcijos sutrikimą 3,5 karto daţniau patiria pacientai sergantys daugiau nei 4 lėtinėmis ligomis lyginant su maţiau ligų turinčiais pacientas.
ABSTRACT
Ivona Muchlia. Evaluation of mental health of patients with multiple morbidity by
conducting proactive mental health checks. Master’s thesis.
Supervisor – Ida Liseckienė, Professor. Department of nursing, Faculty of nursing and care, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas, 2020; 67 p.
Aim – to determine the spread of mental health disorders for patients under CHRODIS plus
project with multiple morbidity.
Tasks:
1. To analyze severity and type of mental disorders for patients with multiple morbidity by
conducting proactive mental health checks during CHRODIS plus project.
2. To evaluate the impact of sociodemographic factors to the development of mental health disorders.
3. To analyze the relationship between chronic diseases, the number of diseases and mental health disorders.
Methodology: The study is a part of the international joint EU financed project CHRODIS plus „Implementing good practices for chronic diseases―. The research was conducted during 2019 – 2020 at the Department of Family Medicine, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences ―Kauno klinikos‖ and Kaltinėnai Primary Health Care Center. Data quantitative analysis from Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and Mini-Mental State Exam (MMSE) tests were applied. MIDAS database was used for this research. Research permit No L-18-3/3 was issued by Lithuanian Bioetchics Committee.
Test group: Multimorbid patients (patients with diagnosis of not less than 2 diseases from 2
different body systems). The sample size was 150 patients from the Department of Family Medicine, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences ―Kauno klinikos‖ and 52 from Kaltinėnai Primary Health Care Center.
Conclusions:
1. Mental health disorders were found for 1/3 of the patients with multiple morbidity. The most expressed symptom was anxiety where light anxiety was experienced by 1/5 of the test group. Depression was less common, light symptoms of depression were observed for 10% of the test sample. Cognitive disorders were least frequent. Light cognitive disorder was diagnosed for 7% of the sample.
2. Mental health disorders were more common in rural areas. The anxiety was more common for females and patients with secondary education. Currently employed patients with University education exhibited less symptoms of depression. Patients older than 70 years without University education as well as unemployed or retired demonstrated lower cognitive performance. The probability of mental health disorders was 2.7 times higher for patients with lower education versus patients with University education.
3. The anxiety was more frequent for patients with COPD. The depression was more
common for patients with heart failure and COPD. Low performance of cognitive function was found at patients with heart failure. COPD increases the probability of development of mental diseases by the factor of 5.4, while heart failure by the factor of 2.6. Anxiety, depression and cognitive disorders were experienced 3,5 times higher for patients with 4 or more chronic diseases as compared to patients with lesser number of chronic diseases.
PADĖKA
Dėkoju darbo vadovei prof. Idai Liseckienei, uţ pasidalintą patirtį, pastabas ir vertingus patarimus bei man skirtą laiką, rašant šį darbą.
Nuoširdţiai dėkoju savo šeimos nariams uţ supratimą bei palaikymą studijų laikotarpiu.
SANTRUMPOS
ASPĮ – Asmens sveikatos prieţiūros įstaiga CD – Cukrinis diabetas
ES – Europos Sąjunga
GAD-7 skalė (angl. The Generalized Anxiety Disorder scale-7) – Generalizuoto nerimo sutrikimo skalė-7
HAD skalė (angl. Hospital Anxiety and depression scale)– Hospitalinė nerimo ir depresijos skalė
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KMI – Kūno masės indeksas
LOPL – Lėtinė obstrukcinė plaučių liga
MMSE (angl. Mini Mental State Examination) – Trumpasis protinės būklės testas MoCA (angl. The Montreal Cognitive Assessment) – Monrealio kognityvinis testas PSP – Pirminė sveikatos prieţiūra
PSC – Psichikos sveikatos centras PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
PHQ-9 (angl. Patient Health Questionnaire-9) – Paciento sveikatos klausimynas-9 SAM – Sveikatos apsaugos ministerija
SN – Standartinis nuokrypis ŠN – Širdies nepakankamumas
ŢODYNĖLIS
Depresija – prislėgtos psichikos būsena, kuriai būdinga prasta nuotaika, mąstymo ir
judesių slopinimas [1].
Nerimas – subjektyviai nemaloni psichikos būsena, kai ţmogus jaučia vidinę įtampą,
negali susikaupti, patiria nemalonius organizmo pokyčius, raumenų įsitempimą [2].
Paţinimo funkcijų sutrikimas – tai negebėjimas orientuotis vietoje, laike ir savyje,
nesugebėjimas įsiminti ir naudotis turimomis ţiniomis, intelektu, regos ir erdvės suvokimo funkcijomis.
Poliligotumas / Dauginis ligotumas – nustatyti du ir daugiau lėtiniai susirgimai vienu
metu tam pačiam asmeniui, kurių gydymui būtini reikšmingi ţmogiškieji ir materialiniai resursai [3].
Psichikos sveikatos sutrikimas – tai tokia liguista būsena, išsivysčiusi sutrikus
organizmo veiklai dėl biologinių, genetinių, socialinių, psichologinių, cheminių, fizinių veiksnių. Jai esant, išsivysto įvairūs psichopatologiniai simptomai, sindromai, sutrinka elgesys [2].
ĮVADAS
Daugininis ligotumas, įvardinamas, kai pacientui yra – nustatyti du ir daugiau lėtiniai susirgimai vienu metu, kurių gydymui būtini reikšmingi ţmogiškieji ir materialiniai resursai [3]. Visame pasaulyje pastebimos akivaizdţios dauginį ligotumą turinčių pacientų skaičiaus augimo tendencijos. Pavyzdţiui, 2000 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) buvo 57 milijonai dauginėmis lėtinėmis ligomis sergančių pacientų, o 2020 metais prognozuojama, kad jų bus 81 milijonas [4]. Yra kelios šio reiškinio prieţastys. Visų pirma, tai – ilgėjanti ţmonių gyvenimo trukmė, antra – dėl tobulėjančios medicinos daugelis ligų, kurios anksčiau buvo mirtinos, dabar yra kontroliuojamos ir ţmonės gyvena sirgdami keliomis lėtinėmis ligomis. Pacientai vis daţniau išgyvena po sunkių ligų, pvz.: infarktų, insultų, onkologinių susirgimų. Didėja tikimybė sirgti keliomis lėtinėmis tos pačios organų sistemos ligomis [4].
Lėtinės ligos simptomai (kurių labiausiai – skausmas) varţo asmens savarankiškumą, apsunkina kasdieninę veiklą, apriboja asmens gebėjimą bendrauti, mėgautis elementariais gyvenimo malonumais. Šie veiksniai neišvengiamai tampa stresoriais, su kuriais yra sunku susidoroti, todėl didėja tikimybė psichikos sveikatos sutrikimams atsirasti [5]. Tyrimai rodo, kad kelių lėtinių ligų derinys didina tikimybę emocinių ir kognityvinių funkcijų sutrikimams atsirasti [6, 7, 8]. Daugiau nei vieno ilgalaikio sveikatos sutrikimo išgyvenimas yra susijęs su daugybe neigiamų padarinių sveikatai, įskaitant negalią, psichikos ligas, didesnį sveikatos prieţiūros išteklių naudojimą ir prastesnę gyvenimo kokybę. Pacientai, patiriantys kelių lėtinių ligų naštą, išgyvena psichosocialinio prisitaikymo laikotarpį, kuris neretai ilgai uţtrunka [9].
Emociniai bei kognityvinių funkcijų sutrikimai sąlygoja lėtinių ligų progresavimą, didina rehospitalizacijų skaičių, blogina ligų išeitis [10, 11, 12, 13]. Ankstyva psichikos ligų diagnostika uţtikrina geresnę lėtinių ligų kontrolę [14], pagerina poliligotų pacientų gyvenimo kokybę [15], išvengiama papildomų sveikatos prieţiūros išlaidų, skiriamų psichikos sveikatos sutrikimų sukeltų komplikacijų gydymui [16, 17].
Tyrimo naujumas
Atsiţvelgiant į tai, kad dauginėmis ligomis sergantys yra daţniausiai besikreipianti į PSP specialistus asmenų grupė, reikalinga uţtikrinti kokybišką, visaapimančią jų sveikatos prieţiūrą, įskaitant ne tik fizinių lėtinių ligų prieţiūrą, bet ir psichinių ligų savalaikę diagnzotiką bei gydymą. Tuo tikslu, remiantis PSO, SAM ir ES rekomandacijomis pradėtas taikyti CHRODIS plus projektas dvejuose Lietuvos centruose, kuriame pirmą kartą
klinikinėje PSP praktikoje pradėta vykdyti aktyvi psichinių susirgimų patikra, pasitelkiant išplėstinės praktikos slaugytoją – atvejo vadybininką.
Darbo tikslas – nustatyti psichikos sveikatos sutrikimų apimtis į CHRODIS plus projektą
įtrauktiems ir dauginį ligotumą turintiems pacientams.
Uţdaviniai:
1. Išanalizuoti dauginį ligotumą turinčių pacientų psichikos sutrikimų sunkumo laipsnį ir
pobūdį vykdant aktyvią psichikos sveikatos būklės patikrą CHRODIS plus projekto metu.
2. Įvertinti socialinių demografinių veiksnių įtaką pacientų psichikos sveikatos
sutrikimams.
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1 Dauginio ligotumo ir psichikos sveikatos sąsajos
Su kiekviena nauja diagnoze pacientų sveikatos būklė prastėja, auga negalios, socialinių bei psichologinių problemų atsiradimo tikimybė [18]. Be to, dauginis ligotumas siejamas ir su didesnėmis išlaidomis – JAV 66 proc. visų išlaidų sveikatos prieţiūrai, skiriami poliligotiems pacientams [19].
Siekiant išsiaiškinti dauginį ligotumą lemiančius veiksnius ir jo poveikį sveikatos prieţiūros paslaugų naudojimui bei sveikatos būklei, buvo atliktas tyrimas, į kurį įtraukta 56427 respondentų iš 16 Europos šalių (tarp jų Austrija, Vokietija, Ispanija, Italija, Šveicarija, Estija, Lenkija ir kt.). Tyrimo metu buvo vertinamas ryšys tarp lėtinių ligų skaičiaus ir sveikatos prieţiūros panaudojimo, depresijos ir funkcinių galimybių sumaţėjimo. Rezultatų duomenimis iš viso 37,3 proc. dalyvių sirgo dvejomis arba daugiau lėtinių ligų, su amţiumi poliligotumo tikimybė didėjo. Lėtinių susirgimų skaičius buvo susijęs su didesniu sveikatos prieţiūros paslaugų panaudojimu tiek pirminiame, tiek antriniame lygmenyje visose analizei pasirinktose šalyse. Tyrimas atskleidė ir reikšmingą lėtinių ligų skaičiaus sąsaja su blogesne sveikatos būkle, depresija ir sumaţėjusiu darbingumu [7]. Šio tyrimo išvados, rodančios, kad ţmonės, turintys dauginį fizinį ligotumą yra labiau linkę į depresiją Europos šalyse, atitinka 2013 m. Škotijoje atliktą tyrimą. Jo metu buvo analizuojamas ryšys tarp dauginio ligotumo ir psichinės sveikatos bei neplanuotos rehospitalizacijos. Tyrimo rezultatai parodė, kad dauginis ligotumas buvo stipriai susijęs su neplanuotu paguldymu į ligoninę, įskaitant hospitalizaciją, kurios buvo galima išvengti. Patekimo į ligoninę rizika padidėjo dėl psichikos sveikatos būklių ir socioekonominių veiksnių. 10,8 proc. atvejų poliligotų pacientų rehospitalizaciją lėmė psichikos sutrikimai. Tuo tarpu pacientai neturintys psichikos sutrikimų, neplanuotai rehospitalizuoti buvo dvigubai rečiau (4,5 proc.) [8].
Šiuo metu depresija sergančių ţmonių dalis pasaulyje svyruoja nuo 2 proc. iki 6 proc. 2017 m. maţdaug 264 milijonai ţmonių pasaulyje yra susidūrę su depresija. Tarp Europos Sąjungos (ES) šalių (2017 m.) daugiausiai depresinių sutrikimų uţfiksuota Jungtinėje Karalystėje – 4,84 proc., o maţiausiai depresija sergančių ţmonių yra Lenkijoje – 2,25 proc. Lietuva patenka į ES šalių, kuriose depresijos sutrikimų paplitimas yra didţiausias, dešimtuką – 4,14 proc. (1 pav.) [20].
1 pav. Depresinių sutrikimų paplitimas ES šalyse (2017 m.) [20]
Nerimo sutrikimų paplitimas visame pasaulyje skiriasi nuo 2,5 iki 7 procentų. Apskaičiuota, kad 2017 m. 284 milijonai ţmonių patyrė nerimo sutrikimą, todėl tai yra labiausiai paplitęs psichikos sveikatos sutrikimas, kurį daţniau patiria moterys (63 proc.) Į trejetuką ES šalių, kuriose nerimo sutrikimus patiriančių ţmonių dalis yra didţiausia, patenka Jungtinė Karalystė (6,64 proc.), Prancūzija (6,63 proc.) ir Nyderlandai (6,62 proc.). Sveikatos metrikų ir vertinimo instituto (angl. Health Metrics and Evaluation, IHME) duomenimis, Lietuvoje nerimo sutrikimai nustatyti 2,94 proc. šalies gyventojų. Šis rodiklis yra maţiausias tarp ES valstybių (2 pav.) [20].
Atlikti epidemiologiniai tyrimai atskleidţia, kad dėl su psichikos sutrikimais susijusios stigmos, daugelis asmenų, patiriančių nerimo simptomus nelinkę kreiptis į psichikos sveikatos prieţiūros specialistus. O ir tiems, kurie kreipiasi, net ir patyrę psichiatrai ne visada teisingai diagnozuoja nerimo sutrikimus. Tai viena iš prieţasčių, lemiančių nerimo paplitimo duomenų ribotumą [21].
2 pav. Nerimo sutrikimų paplitimas ES šalyse (2017 m.) [20]
Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, apie 50 mln. ţmonių visame pasaulyje serga demencija ir kiekvienais metais uţregistruojama beveik 10 mln. naujų atvejų. 2018 metų duomenimis ES šalyse demencija buvo diagnozuota apie 7 proc. vyresnių nei 60 metų ţmonėms. Prognozuojama, kad per ateinančius du dešimtmečius šis skaičius išaugs apie 80 proc. ir 2040 m. sieks 8 proc. (3 pav.). Demencija daţniau serga moteris nei vyrai. Kognityvinių funkcijų sutrikimų paplitimas auga didėjant amţiui (4 pav.), o vyresnio amţiaus ţmonių (vyresnių nei 90 metų) grupė didėja [22].
3 pav. Esamas ir numatomas (2018 ir 2040 m.) demencijos paplitimas vyresnių nei 60 metų amžiaus žmonių tarpe ES [22]
0% 2% 4% 6% 8% 10%
12% % among people aged 60 and over
2018 2040
4 pav. Demencijos paplitimas pagal lytį ir amžiaus grupes ES [22]
Didėjantis psichikos sveikatos sutrikimų paplitimas didina sveikatos prieţiūros paslaugų naudojimą, apsilankymų skaičių tiek pirminės prieţiūros, tiek specializuotose klinikose [23]. PSO paţymi, kad psichikos sveikatos problemos sudaro 20 proc. bendros Europos ligų naštos ir kiekvienais metais kainuoja daugiau nei 450 milijardų eurų [16]. Manoma, kad būtų naudinga naudoti standartinius klausimynus, kurie padėtų kuo anksčiau nustatyti psichikos sveikatos sutrikimus [24, 22]. Nustatyta, kad ankstyva psichikos sutrikimų diagnostika yra ekonomiškai naudinga (psichikos sveikatos prieţiūros paslaugos asmeniui prieš pirminę specialisto konsultaciją, per metus sudaro – 275 Eur ir po jos sumaţėja iki 88 Eur) [17].
Lėtinės ligos simptomai (labiausiai – skausmas) varţo asmens savarankiškumą, apsunkina kasdieninę veiklą, apriboja asmens gebėjimą bendrauti, mėgautis elementariais gyvenimo malonumais, o tai vėliau veda prie emocinių ir psichikos sutrikimų – pasireiškia depresijos, nerimo priepuoliai, miego sutrikimai, emocinis nestabilumas, baimė [5].
Be to, psichikos būklė priklauso nuo lėtinių ligų skaičiaus bei nuo lėtinės ligos pobūdţio. Kiekviena lėtinė liga blogina ţmogaus psichikos sveikatą [6]. 2013
–
2015 metais JAV atliktų tyrimų rezultatais [25, 26], nuo 10,6 proc. iki 18 proc. asmenų, sergančių trimis lėtinėmis ligomis, viena iš diagnozių buvo nerimas ir depresija. Daţniausiai nerimas ir depresija trijų lėtinių ligų kombinaciją sudarė su arterine hipertenzija, dislipidemija ir osteoartritu, arba lėtiniu skausmu (5 pav.).0% 10% 20% 30% 40% 50% 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
% among people aged 60 and over
5 pav. Susikertantis lėtinių ligų paplitimas [26]
Australijoje atliktas tyrimas su 7620 pirminės sveikatos prieţiūros įstaigos pacientais, norint įvertinti lėtinių ligų skaičiaus ir pobūdţio sąsają su depresijos simptomais [27]. Remiantis tyrimo rezultatais, tikėtinos depresijos paplitimas augo didėjant lėtinių ligų skaičiui 1 liga – 23 proc.; 2 ligos – 27 proc.; 3 ligos – 30 proc.; 4 ligos – 31 proc.; 5 ar daugiau – 41 proc. Daţniausiai depresijos simptomus patyrė pacientai kenčiantys nuo insulto pasekmių (36 proc.), dermatito (35 proc.) emfizemos (35 proc.) ir hipertenzijos (24 proc.). Kiti autoriai nustatė, kad depresijai išsivystyti įtakos turi klausos ar regos netekimas, širdies liga, lėtinė plaučių liga, artritas ir diabetas [28].
1.1.1 Depresijos ir nerimo pasireiškimas tarp kardiologinių ligonių
Per paskutinius du dešimtmečius atlikta nemaţai mokslinių tyrimų, kuriuose nagrinėtos sąsajos tarp kardiologinės ligos ir psichikos sutrikimų. Autoriai pateikia dvi išvadas:
1) Depresija ir nerimas didina riziką susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis;
2) Depresijos ir nerimo pasireiškimas sukelia neigiamas pasekmes sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis: suprastėja gyvenimo kokybė, atsiranda sunkumai darbe, socialiniame ir kasdieniame gyvenime, padidėja pakartotinos hospitalizacijos bei mirties tikimybė [29].
Nustatyta, kad 10 proc. kardiologinių ligonių nerimas pasireiškia per pirmus metus nuo kardiologinės ligos diagnozavimo [30]. Dėl negydomo nerimo jiems gali atsirasti širdies ligos paūmėjimas, ištikti arba pasikartoti ūminis infarktas. [10].
Megan C. Hurley ir kiti nustatė, jog maţdaug 30 proc. pacientų, kurie buvo hospitalizuoti dėl ūminio miokardo infarkto, nustatyti depresijos simptomai, iš kurių 15-20 proc. pacientų sirgo sunkia depresija [31, 11]. Kiti tyrėjai nurodo, kad depresija gali būti nustatoma nuo 17 proc. iki 50 proc. sergančiųjų koronarinėmis širdies ligomis [32]. Moterys, sergančios širdies ir kraujagyslių ligomis, jaučia didesnį psichologinį distresą nei vyrai [11]. Beje, tiek depresija, tiek nerimas, jaučiami po susirgimo miokardo infarktu, yra susiję su padidėjusia rizika atsirasti pakartotiniam širdies ir kraujagyslių sistemos įvykiui [11]. Depresijos simptomai po ūminio širdies infarkto daţnai yra sunkiai pastebimi dėl to, kad pasireiškia susidomėjimo praradimas, pesimizmas, liūdesys, apetito stoka, sulėtėjęs mąstymas, nuovargis, energijos stygius, miego sutrikimas. Pasireiškę ir nepastebėti somatiniai depresijos simptomai gali sukelti neigiamų pasekmių ligos eigoje [33].
Kardiologinės ligos neretai reikalauja chirurginio gydymo. Operacijos būtinybė kardiologiniams ligoniams daţnai sukelia papildomus išgyvenimus: įtampą, stresą, baimę, nerimą. Atlikti moksliniai tyrimai rodo, kad kardiochirurginės operacijos rezultatams įtakos turi potrauminio streso, depresijos ir nerimo atsiradimas [34]. Tyrėjai nustatė, kad po širdies ir kraujagyslių operacijos depresijos simptomai pasireiškia 7-40 proc. ligonių. Depresijos atsiradimui didelės įtakos turi ir prieš operaciją pasireiškiantys depresijos ir nerimo simptomai. [35, 36]. Nerimo prieţastys yra gana akivaizdţios: mintys apie operaciją ir jos sėkmę, mirties baimė [37]. Daţniausiai pasitaikantys nerimo sutrikimai – generalizuotas nerimo sutrikimas ir panikos priepuolis, su kuriais susiduria iki 11 proc. pacientų [38]. Keli atlikti tyrimai nurodo, kad priešoperacinė nerimo diagnozė lemia prastesnes aortos ir vainikinių arterijų jungties operacijų išeitis ir didesnį pooperacinį mirtingumą [12]. Nerimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu lemia daţnesnę pakartotinę hospitalizaciją pusmečio laikotarpyje po operacijos [39].
Remiantis Amerikos širdies asociacijos rekomendacijomis, kardiologiniams ligoniams būtina taikyti psichikos sveikatos skryningą (angl. Screening – patikrinimas), kurio metu širdies ligomis sergantys ligoniai būtų tikrinami tam, kad sumaţinti depresijos paplitimą [14].
1.1.2 Sergančių astma nerimo ir depresijos simptomų raiška
Astma – viena iš daţniausiai sutinkamų lėtinių ligų. Jos ryšys su psichologiniais sutrikimais minėtas dar 19 amţiaus rašytiniuose šaltiniuose [40]. Astma, o ypač prasta šios ligos kontrolė daţnai lydima nerimo ir depresijos [41]. Emociniai sutrikimai šia liga sergantiems atsiranda dėl to, kad astma gali labai apriboti kasdieninę veiklą, trukdyti nakties miegą, priversti vengti vietų, kuriose galima susidurti su kvėpavimo takų dirgikliais ar potencialiais alergenais, galinčiais iššaukti priepuolį. Todėl ţmonės, kenčiantys nuo astmos nuolat bijo, kad priepuolio atveju neturės vaistų, gali jausti socialinę stigmą, nerimauja net dėl oro kaitos [42].
Coban ir Aydemir 2014 metais atliko tyrimą su astma sergančiais pacientais. Jo metu tirti 174 pacientai taikant AQLQ (angl. Asthma Quality of Life Questionnaire), kuris skirtas vertinti pacientų gyvenimo kokybei, ACT (angl. Asthma Control Test), kuris rodo astmos kontrolės lygį ir HADS (angl. Hospital Anxiety and Depression Scale), naudotą nerimo ir depresiškumo vertinimui. Paaiškėjo, kad nuo depresijos ir nerimo kenčiantys pacientai turėjo prastesnius astmos kontrolės ir gyvenimo kokybės rodiklius, o turintys blogiau kontroliuojamą astmą paţymėjo prastesnę gyvenimo kokybę bei surinko daugiau balų HADS skalėje [15].
Panašus tyrimas buvo atliktas 2012 metais Ispanijoje. Buvo naudojamos AQLQ, HADS ir ACQ anketos. Taip pat buvo naudoti sociodemografiniai klausimai apie lytį, amţių, ligos trukmę ir t. t. Buvo nustatyta teigiama koreliacija tarp depresijos bei nerimo ir astmos kontrolės. Pastebėta, jog ligą prasčiau kontroliavo moteriškos lyties tiriamieji [43].
1.1.3 Sergančių LOPL nerimo ir depresijos simptomų raiška
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) pasireiškia lėtiniu kvėpavimo sutrikimu ir oro patekimo į plaučius pasunkėjimu. Lėtinė hipoksija reikalauja didesnių pastangų kvėpuojant, dusulys stiprėja bet kokio fizinio krūvio metu. Ţmonėms, kenčiantiems nuo LOPL, šie simptomai kelią nerimą dėl jų galimos neigiamos įtakos kasdienio ir socialinio gyvenimo kokybei.
Barrecheguren M. su bendraautoriais 2015 metais atliko tyrimą siekiant įvertinti pacientų, sergančių lėtine obstrukcine plaučių liga gyvenimo kokybę emociniu aspektu. Nustatyta, kad LOPL sergančių ligonių gyvenimo kokybė emociniu aspektu yra blogesnė nei
sveikų asmenų. O daţniausias emocinis sutrikimas, pasireiškiantis LOPL sergantiems asmenims, yra depresija [44]. Buvo atlikti naujausi mokslininkų tyrimai, tiriantys su sveikatos būkle susijusius emocinių sutrikimų vertinimus, nagrinėjančius lėtinėmis obstrukcinėmis plaučių ligomis sergančių pacientų gyvenimo kokybę [45]. Į sisteminę apţvalgą buvo įtraukti šeši tyrimai: iš jų trys buvo įtraukti į metaanalizę apie depresiją, o du buvo įtraukti į metaanalizę apie nerimą, kurioje nustatyta, kad nerimas ir depresija yra daţniausi emociniai sutrikimai pasireiškiantys pacientams, sergantiems LOPL.
1.1.4 Sergančių cukriniu diabetu nerimo ir depresijos simptomų raiška
Cukrinis diabetas (CD) yra vienas iš rizikos veiksnių psichinių ligų tokių kaip nerimas ir depresija išsivystymui. Moksliniame tyrime nustatyta, kad CD padvigubina riziką susirgti depresija nepriklausomai nuo CD tipo, lyties ir subjektyvių šaltinių. Ši liga yra sunki našta sergančiam, priverčianti gyventi pagal su diabeto gydymu susijusią dienotvarkę, be atostogų ar poilsio dienų. Pacientas lydimas nuolatinės baimės dėl komplikacijų, jaučia nuolatinį nerimą, kenčia pirštų bei insulino injekcijų dūrius. O suvokimas, kad ši liga nepagydomą sąlygoja daţnai apimantį beviltiškumą ir beprasmiškumą. Ţmonėms, sergantiems CD būdingas sumaţėjęs bendras energingumas, savarankiškumas ir savęs vertinimas, ribotas įsitraukimas į socialinius kontaktus bei bendravimas su šeimos nariais ir draugais [46]. Ilgainiui ligos našta blogina pacientų gyvenimo kokybę ir tampa pagrindiniu rizikos veiksniu psichikos sutrikimui atsirasti.Mokslinių tyrimų duomenimis, daţniausias psichikos sutrikimas, sergantiems CD, yra depresija, kuri retai diagnozuojama ir gydoma. CD sergančiųjų ţmonių depresijos ir nerimo būsena yra daug daţnesnė negu bendrai tarp gyventojų, ypač tarp ţemesnės socialinės padėties asmenų [47, 48].
Tyrėjų teigimu, psichosocialiniai veiksniai yra labai svarbūs gerai 2 tipo cukrinio diabeto prieţiūrai. Psichosocialiniai veiksniai daţniausiai lemia savo ligos kontroliavimo elgesį ir psichologinius sutrikimus, tokius kaip nerimas ar depresija. Šie veiksniai daţnai stipriau įtakoja sveikatos prieţiūrą, ir netgi mirtingumą, nei fiziologiniai organizmo pokyčiai (pavyzdţiui, cukrinio diabeto komplikacijos, KMI) [49].
Ţmonėms, kuriems diagnozuotas CD, daţniau diagnozuojama ne tik depresija, bet ir generalizuotas nerimo sutrikimas bei valgymo sutrikimai. Pastebėta, kad sergantiesiems CD daţniau kyla minčių apie saviţudybę, daţniau bandoma nusiţudyti [50, 51]. Psichikos
sutrikimų tikimybė didėja pacientams, kenčiantiems nuo cukrinio diabeto komplikacijų. Ligos trukmės, lėtinių komplikacijų ir sveikatos įtaką sergančiųjų 2-ojo tipo cukriniu diabetu depresinės būsenos ir nerimo sutrikimų daţnumui tyrė Peru mokslininkai. Atlikus 108 pacientų apklausą, nustatytas aukštas depresiškumo paplitimas, ypač tarp asmenų, kuriems jau nustatytos vėlyvosios CD komplikacijos [52]. 2016 metais Niujorko mokslininkai vertino su diabetu susijusį distresą naudojant PAID (angl. Problem Areas in Diabetes) klausimyną. Tyrimo išvadoje pateikiama, kad 10 proc. sergančiųjų cukriniu diabetu išgyveno stiprų su CD susijusį distresą [53]. 2015 metais Kinijoje atliktas tyrimas, norint įvertinti depresijos paplitimą tarp asmenų sergančių 2 tipo CD ir ištirti faktorius depresijai išsivystyti. Paaiškėjo, kad depresijos paplitimas Kinijos tiriamųjų sergančių 2 tipo CD tarpe buvo 5,7 proc. Aukšti glikozilinto hemoglobino lygiai, aukštas KMI, menkas socialinis palaikymas, vienišumas, prastas sveikatos būklės uţtikrinimas buvo susiję su depresijos išsivystymu [54].
1.1.5 Sergančiųjų sąnarių ligomis nerimo ir depresijos simptomų raiška
Dėl nuolatinio, kasdien kenčiamo skausmo ir reumatinių susirgimų sukeltų funkcinių sutrikimų stipriai nukenčia milijonų ţmonių gyvenimo kokybė. Sąnarių ligomis sergančius pacientus nuolat vargina sąnarių skausmas, uţdegimas, o vėliau ir destrukcijos sąlygojama fizinė negalia, kuri gerokai apriboja ligonio savarankiškumą, sukelia socialinę disfunkciją bei psichologinę įtampą. [55].Pasaulyje atlikta nemaţai tyrimų su sąnarių ligomis sergančiais pacientais, norint išsiaiškinti jų psichinės savijautos aspektus. Mokslininkas J. Benka su kolegomis 4 metus vykdė tyrimą su 784 pacientais, sergančiais reumatodiniu artritu. Minėtų pacientų grupėje nustatė išreikštą nerimo ir depresijos lygį. Distresą patiria 68 proc. pacientų. Rasta koreliacija tarp maţesnio skausmo ir didesnės emocinės paramos – 36 proc. pacientų [56]. Kito autoriaus tyrimo duomenys rinkti beveik 8 metus, tiriant 385 pacientus, sergančius psoriaziniu artritu. Tikslas – nustatyti ryšį tarp skausmo intensyvumo ir depresijos, keliant dvikryptę hipotezę: ar skausmo intensyvumas priklauso nuo depresijos, ar depresija paūmėja dėl skausmo. Tyrimo metu atskleistas ryšys tarp depresijos ir skausmo, bet nenustatyta, kuris kurį lemia [57].
Rusijos mokslininkai atliko tyrimą su pacientais sergančiais reumatoidiniu artritu, norėdami išsiaiškinti, kokiu lygiu jiems pasireiškia nerimas ir depresija. Nustatė, kad tai priklauso nuo ligos trukmės – kuo ilgesnė ligos trukmė, tuo daţniau pacientams pasireiškia nerimas ir depresija. Pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu net 84 proc. atvejų
pasireiškia nerimas ir depresija. Tarp asmenų, sergančių reumatodiniu artritu, yra paplitusi lėtinė depresija (27 proc.) ir pasikartojantys depresijos epizodai (22 proc.). Nustatyta lengvas ir vidutinio sunkumo depresijos epizodai (21 proc.), reguliarūs psichikos sutrikimai (19 proc.) ir generalizuotas nerimo sutrikimas (11 proc.) [58].
Daugelis sąnarių ligų yra lėtinės, todėl jos blogina asmens gyvenimo kokybę, fizinę bei psichikos sveikatą. Lėtinių sąnarių ligų suvokimas priklauso nuo prognozuojamų pasekmių bei ligos trukmės ir pasireiškia per neigiamas emocijas.
1.1.6 Sergančių onkologine liga nerimo ir depresijos simptomų raiška
Daugumą pacientų ţinia, kad jiems buvo aptiktas piktybinis navikas, tiesiog pribloškia. Juos ištinka stiprus psichologinis stresas, vystosi nerimas, depresija ir dėl to kenčia bendras gyvenimo suvokimas ir jo kokybė. Onkologinės ligos diagnozė sukelia stipresnes emocines reakcijas daţniau nei bet kurios kitos ligos diagnozė [59].
D. M. Clarke ir K. C. Currie tyrė depresijos ir lėtinių ligų ryšį: paplitimą, rizikos faktorius, gydymą. Nustatyta, kad sergantieji, piktybiniais procesais pagal depresinių sutrikimų daţnį, 4 kartus viršija kontrolinę grupę. Joje depresijos paplitimas priklauso nuo ligos stadijos ir progresavimo greičio, o didesni rodikliai susiję su prastesne jos diagnoze, t.y. kasos, gerklės, plaučių ir kolorektaliniai piktybiniais navikais [60].
1.1.7 Sergančių inkstų ligomis nerimo ir depresijos simptomų raiška
Depresija yra viena daţniausių psichiatrinių ligų tarp pacientų, sergančių lėtine inkstų liga [61]. Emocinius sutrikimus dializuojamiems pacientams sukelia alinantys ligos simptomai, įskaitant nuolatinį nuovargį, skausmą, raumenų mėšlungį, miego sutrikimą, seksualinę disfunkciją [62].
Mokslininkų atlikti tyrimai rodo, kad 20 proc. lėtine inkstų liga sergantiems pacientams, depresija išsivysto dar prieš paskiriant dializę [63]. Atliktos sisteminės apţvalgos duomenimis, depresijos paplitimas tarp sergančiųjų 5 stadijos lėtinės inkstų ligos yra 22,8 proc., o depresijos simptomų paplitimas siekia 39,3 proc. [64]. Pastebėta, kad sergančiųjų lėtine inkstų liga depresijos ir nerimo simptomai yra susiję su prastesne gyvenimo kokybe,
ilgesne hospitalizacijos trukme, greitesne dializės terapijos pradţia bei padidėjusia mirties rizika [65, 66].
1.1.8 Lėtinės ligos sąsaja su paţinimo funkcijų sutrikimu
Vyresnio amţiaus pacientų tarpe pagrindinės psichikos sveikatos problemos yra depresija ir paţinimo sutrikimai [67, 68]. Šių dviejų sutrikimų tarpusavio sąsają bei išsivystymo prieţastis nagrinėjo mokslininkai Lotynų Amerikoje. Tyrimo rezultatai rodo, kad tiek depresijos simptomų pasikartojimui, tiek paţinimo funkcijos blogėjimui turi įtakos didėjantis amţius, ţemesnis išsilavinimo lygis bei dauginis ligotumas [69]. Yra ir daugiau tyrimų, įrodančių, kad keliomis lėtinėmis ligomis sergantys pacientai turi didesnę riziką kognityvinių funkcijų praradimui [70-74]. Ţenevos universiteto mokslininkai atliko tyrimą, siekdami ištirti lėtinių ligų skaičiaus įtaką pacientų paţintinėms funkcijoms. Pasibaigus šešerius metus trukusiam tyrimui paaiškėjo, kad didėjant lėtinių ligų skaičiui, paţintinės pacientų funkcijos silpnėja [75]. Yra keletas teorijų, aiškinančių šį procesą (pvz.: baltymų amiloidinės agregacijos mechanizmai, kraujagyslių paţeidimo procesai ir pan.). Kiekvienai iš daţniausiai pasitaikančių lėtinių ligų poliligotų pacientų tarpe yra nustatytas prieţastingumo ryšys, aiškinantis kognityvinės disfunkcijos vystymąsi (įskaitant artritą, širdies ir kraujagyslių ligas, hiperteziją, diabetą, inkstų ligas, onkologinius susirgimus ir kt.) [74, 76]. Ypatingai pavojingos būklės, galinčios tiesiogiai paveikti smegenų veiklą, tai, pavyzdţiui: ţemas deguonies kiekis sergant lėtinėmis kvėpavimo takų ligomis, insulino disbalansas sergant cukriniu diabetu, skydliaukės hormonų trūkumas arba perteklius [74].
Tiek fizinės, tiek psichikos gretutinės ligos gali sukelti nuovargį, nusivylimą, susikaupimo stoką, jos sąlygoja maţesnį pasitikėjimo lygį ir nesugebėjimą naudotis turimomis ţiniomis [74]. Tai apsunkina dauginį ligotumą turinčių pacientų prieţiūrą. Skiriant medikamentinį gydymą, šiems pacientams daţniausiai tenka suderinti keliolika vaistų bei instruktuoti, kaip taisyklingai juos vartoti. Pacientai, kenčiantys nuo kognityvinių sutrikimų, ne visada sugeba tinkamai vartoti paskirtus medikamentus – jie vartojami nereguliariai, arba neišgeriama visa rekomenduotina dozė. Tokia medikamentinė ligos prieţiūros fragmentacija lemia prastesnę paciento savijautą, spartesnį lėtinės ligos progresavimą, skatina ligonio nusivylimą [13].
Apibendrinant galima teigti, kad pacientai, patiriantys kelių lėtinių ligų naštą, ilgainiui praranda darbingumą, socialinius įgūdţius, asmens savarankiškumą, nustoja mėgautis
elementariais gyvenimo malonumais, o tai vėliau veda prie emocinių ir kognityvinių funkcijų sutrikimų. Šių sutrikimų atsiradimo rizika didėja pacientams, sergantiems kardiologinėmis, onkologinėmis, sąnarių, inkstų ligomis, LOPL, astma ir CD.
1.2 Pirminės psichikos sveikatos prieţiūros paslaugų teikimas Lietuvoje
Lietuvoje psichikos sveikatos prieţiūros paslaugos teikiamos pirminiame, antriniame ir tretiniame sveikatos prieţiūros lygiuose bei keturiuose sektoriuose: psichikos sveikatos centruose (PSC), stacionariose psichiatrinėse ligoninėse, nevyriausybinėse organizacijose ir privačiame sektoriuje [77]. Pirminiame lygyje psichikos sveikatos prieţiūros paslaugos teikiamos PSC. Visiems prie psichikos sveikatos centro prisirašiusiems asmenims uţtikrinama suaugusiųjų ir vaikų bei paauglių psichikos sveikatos prieţiūra, priklausomybės ligų gydymo paslaugos. PSC paslaugas teikia dirbančios psichikos sveikatos specialistų komandos, kurias sudaro gydytojas psichiatras, medicinos psichologas, vaikų ir paauglių psichiatras, psichikos sveikatos slaugytojas ir socialinis darbuotojas. Jų paslaugomis galima pasinaudoti tiek rekomendavus šeimos gydytojui, tiek tiesiogiai – be šeimos gydytojo siuntimo. Visuose PSC atliekamas pirminis psichikos būklės ištyrimas bei skiriamas reikiamas gydymas, uţtikrinama, kad pacientai būtų laiku siunčiami į antrinio lygio paslaugas teikiančias asmens sveikatos prieţiūros įstaigas (ASPĮ) [78].Kad psichikos sveikatos sutrikimai būtų kuo anksčiau diagnozuoti ir pradėti gydyti, pirminio lygio psichikos sveikatos prieţiūros paslaugas teikia ir šeimos gydytojas. Įstatyme „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 14:2019 „Šeimos gydytojas― patvirtinimo― 14 punkte nurodoma: „Šeimos gydytojas turi gebėti: psichikos būklės ištyrimą; <...> įtarti, diferencijuoti, diagnozuoti ir gydyti šiuos sveikatos sutrikimus, būkles ir ligas, prireikus pasitelkdamas kitus asmens sveikatos prieţiūros specialistus: fobinius ir kitus nerimo sutrikimus; suaugusiųjų lengvus ir vidutinio sunkumo depresinius sutrikimus; demenciją ir kitus organinius ir simptominius psichikos sutrikimus‖ [79]. Kai kur šeimos gydytojo ir psichiatro kompetencijos persipina – šeimos gydytojas gali savarankiškai diagnozuoti depresiją, išrašyti su ja susijusius vaistus [80, 79]. Praplėtus šeimos gydytojo galimybes gydyti kai kuriuos psichikos sutrikimus, paaiškėjo, kad teikiamos paslaugos labiau atitinka pacientų norus ir lūkesčius bei sumaţina psichiatro poreikį [81]. Akivaizdu, šeimos gydytojai yra arčiausiai gyventojų, tad platus jų ţinių ir kompetencijų spektras bei stiprus tęstinis ryšys su pacientu, tai – būtinos sąlygos ankstyvai psichikos sveikatos sutrikimų diagnostikai.
1.3 Psichikos sutrikimų diagnostika PSP lygmenyje
Dabartinėse klinikinėse gairėse nėra atsiţvelgiama į bendrą gydymo rekomendacijų poveikį ţmonėms, sergantiems keliomis lėtinėmis ligomis. To pasėkoje dauginį ligotumą turintys pacientai kenčia nuo polifarmacijos, o gydytojams sudėtinga išdėstyti prieţiūros prioritetus ir įvertinti visus galimus rizikos veiksnius naujos gretutinės ligos atsiradimui [82].
Šios problemos sprendimo būdų ieškojo Jungtinės Karalystes mokslininkai. Išnagrinėję penkias Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto (angl.
National institute for health and clinical excellence, NICE) paskelbtas klinikines gaires
(2 tipo cukrinio diabeto, antrinės miokardo infarkto profilaktikos, osteoartrito, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos ir depresijos), autoriai sukūrė rekomendacijas gairėms, skirtoms poliligotų pacientų prieţiūrai. Pasirinktos penkios ligos yra daţniausios gretutinių ligų prieţastys, todėl, autorių teigimu, būtina atsiţvelgti į jų tarpusavio ryšį ir laiku pritaikyti prevencines priemones, uţkertančias kelią naujų gretutinių ligų atsiradimui. Prie kiekvienos šių ligų gairių autoriai rekomenduoja įtraukti psichikos sveikatos prieţiūros elementus: 2 tipo CD ir LOPL klinikinėse gairėse atsiranda kryţminės nuorodos į depresijos gaires, antrinės miokardo infarkto profilaktikos klinikinėse gairėse – kryţminės nuorodos į depresijos ir nerimo gaires; depresijos klinikinėse gairėse – kryţminės nuorodos į nerimo gaires; osteoartrito klinikinėse gairėse nurodyta paciento ištyrimo dėl depresijos rekomendacija [82].
Remiantis įrodymais, ankstyvas psichikos sutrikimų atpaţinimas ir gydymas pirminės sveikatos prieţiūros įstaigose gali pagerinti gyvenimo kokybę, padėti sumaţinti sveikatos prieţiūrai skiriamas išlaidas bei uţkirsti kelią komplikacijoms, atsirandančioms dėl psichikos sveikatos sutrikimų įtakos gretutinėms ligoms [83]. Daugelis nacionalinių šeimos medicinos, vidaus ligų medicinos organizacijų, taip pat ir Jungtinių Amerikos Valstijų Valstybinė Ligų Prevencijos Grupė (angl. United States Preventative Services Task Force, USPST) [84] skelbia bendrąsias psichikos sveikatos sutrikimų patikrinimo pirminės prieţiūros įstaigose rekomendacijas [85]. Jomis vadovaujantis, šeimos gydytojai atlieka psichikos sveikatos patikrą, tuo pačiu uţtikrindami ankstyvą sutrikimų diagnostiką. Esant poreikiui suteikia pacientui informaciją apie nustatytą psichikos sveikatos sutrikimą bei jo valdymo ir gydymo būdus, nukreipia gydytojo specialisto ir (arba) terapeuto konsultacijai [86].
Norint pasiekti geriausio efekto nustatant psichikos sveikatos sutrikimus, būtina naudoti moksliškai pagrįstas, lengvai administruojamas, patikimas ir patvirtintas priemones [87]. Yra du patikros būdai:
1) kelių sutrikimų įrankių, skirtų kartu tikrinti daugiau nei vieną psichikos sveikatos būklę, administravimas;
2) kelių trumpų įrankių administravimas, skirtų kiekvienam sutrikimui nustatyti atskirai.
Kompleksinis patikrinimas gali padėti geriau atpaţinti psichikos sveikatos problemas, kurios klinikinio vizito metu gali išryškėti ne iš karto. Tačiau tokios priemonės gali būti pernelyg komplikuotos, sunkiau įgyvendinamos, reikalaujančios daugiau laiko. Trumpesni, vieno sutrikimo įrankiai, leidţia PSP specialistui pačiam, įvertinus konkretaus paciento poreikius, nuspręsti kada ir kurį testą pritaikyti. Norint išvengti klaidingos interpretacijos, gali būti derinami keli vieno sutrikimo patikros įrankiai [88].
Nėra priimto vieningo sprendimo dėl to, koks instrumentas turėtų būti naudojamas depresijos diagnostikai pirminiame sveikatos prieţiūros lygmenyje. Sutarta, kad idealus diagnostinis įrankis turėtų būti lengvai ir greitai atliekamas, suprantamas tiek pacientui, tiek sveikatos prieţiūros specialistui, o gauti rezultatai paprastai apibendrinami. Šis įrankis turėtų būti jautrus ir specifiškas depresijos simptomams [89]. Keliose sisteminėse apţvalgose [88, 90, 91], kuriose nagrinėti tyrimai vertinę diagnostinius įrankius skirtus psichikos sveikatos sutrikimų nustatymui, buvo rasta, kad Paciento Sveikatos Klausimyno-9 (angl. Patient Health
Questionnaire-9, PHQ-9) psichometrinės savybės buvo ištirtos plačiausiai. Geri šio įrankio
įvertinimai įrodo, kad tai patikima priemonė depresijos diagnozės nustatymui, simptomų išreikštumo bei gydymo efektyvumo vertinimui. PHQ-9 adaptuotas visuose pasaulio ţemynuose, įvairiose šalyse [89]. Kol kas nėra Lietuvoje atlikto lietuvišką PHQ-9 variantą validizuojančio tyrimo ir nėra nustatyto Lietuvos populiacijai specifinio atskaitos taško, nuo kurio būtų galima vertinti diagnozę. Tačiau, remiantis gausiais, visame pasaulyje atliktų, tyrimų rezultatais, atskaitos taškas turėtų būti ≥10 balų [89].
Vienas iš plačiausiai naudojamų įrankių nerimo sutrikimų vertinimui yra Generalizuoto nerimo sutrikimo skalė-7 (angl. The Generalized Anxiety Disorder scale-7, GAD-7) [24, 88]. GAD-7 sukurta nerimo sutrikimo diagnostikai pagal DSM-IV (angl. The
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV) diagnostinius kriterijus, skirta
studijų [24]. GAD-7 buvo patvirtinta suaugusiųjų populiacijai Vokietijoje [92], Ispanijoje (pirminės sveikatos prieţiūros įstaigose, nėščioms moterims, sergantiems epilepsija bei onkologiniams pacientams) [93], Suomijoje (paauglių ir suaugusiųjų populiacijai pirminėje sveikatos prieţiūroje) [94]. Remiantis šių tyrimų duomenimis, GAD-7 yra patikimas ir tinkamas įrankis nerimui įvertinti. Lietuviška skalės versijos naudojimui yra viešai pateikiamas autorių leidimas, todėl norint ją atkurti, versti, vaizduoti arba platinti papildomo leidimo nereikia [24].
Viena iš daţniausiai gydytojų naudojamų skalių, nustatant kelių psichikos sveikatos sutrikimų lygį, yra nerimo ir depresijos skalė (angl. Hospital Anxhiety and depression scale, HADS) [88]. HAD skalė buvo sukurta hospitalizuotų pacientų, turinčių rimtų fizinės sveikatos sutrikimų, nerimastingumo ir depresiškumo simptomų sunkumui įvertinti. Ji nesudėtinga, trunkanti 2-5 min. Paciento prašoma ilgai negalvojant paţymėti atsakymą, kuris, jo nuomone, labiausiai apibūdina praėjusios savaitės savijautą. Skalę sudaro 14 klausimų, iš kurių 7 susiję su depresija, kiti 7 atspindi nerimą [95]. Riba, nustatant nerimą ir depresiją, atliekant HAD skalę yra 8 balai iš 21 [96]. Kadangi didelė dalis pirminės sveikatos prieţiūros paslaugų vartotojų yra sunkiai sergantys, poliligoti pacientai, šią skalę pradėta taikyti ir ambulatoriškai [88]. HAD skalė plačiai naudojama daugiau nei 25 pasaulio šalyse, į lietuvių kalbą išversta 1991 metais [95]. Dėl pasikeitusių licencijavimo sąlygų, šiuo metu lietuviška HAD skalės versija be leidimo nebepasiekiama [97].
Kognityvinių sutrikimų diagnostikai tiek Lietuvoje, tiek uţsienio klinikinėje praktikoje, daţniausiai naudojama skalė – Mini protinės būklės tyrimas (angl. Mini Mental
State Examination, MMSE) [98, 99]. Amerikos neurologijos akademija (angl. American Academy of Neurology, AAN) savo rekomendacijose, MMSE pasiūlė kaip patikimą priemonę
ankstyviems paţinimo sutrikimams nustatyti [100]. Šios skalės pagalba vertinama paciento orientacija laike ir vietoje, dėmesys, naujos informacijos įsiminimas (fiksacinė atmintis), kalbos, skaičiavimo ir konstrukciniai gebėjimai [101]. Uţ kiekvieną teisingą atsakymą skaičiuojama po vieną balą, minimalus balų skaičius 0, maksimalus 30. Paţintinės funkcijos klasifikuojamos pagal surinktų balų skaičių. Kuo maţiau surenkama balų, tuo labiau paţeistos kognityvinės funkcijos [102].
MMSE praktikoje yra naudojama jau virš 40 metų. Per tą laiką atsirado tyrimų, įrodančių, kad MMSE yra nepakankamai tikslus metodas bendrųjų kognityvinių funkcijų vertinimui [101, 103]. Šie įrodymai paskatino mokslininkus ieškoti alternatyvos. Ir 2005 metais Makgilio universiteto (angl. McGill University) mokslininkai išleido Monrealio
kognityvinį testą (angl. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA) [104]. Naujausi tyrimai parodė, kad MoCA yra jautresnis ir specifiškesnis testas nei MMSE, nustatant lengvus paţinimo sutrikimus [103, 105]. MoCa išverstas į 35 kalbas ir jau naudojamas įvairiose šalyse, plačiau Amerikoje [104].
Apibendrinant galima teigti, kad nėra priimto vieningo sprendimo dėl to, koks instrumentas turėtų būti naudojamas psichikos sutrikimų diagnostikai pirminiame sveikatos prieţiūros lygmenyje. Rekomenduojama naudoti moksliškai pagrįstas, lengvai ir greitai administruojamas, standartizuotas diagnostines priemones. Depresijos simptomams atpaţinti plačiai naudojamas PHQ-9, nerimo sutrikimų vertinimui – GAD-7, nustatant abiejų psichikos sveikatos sutrikimų lygį kartu, daţniausiai yra naudojama nerimo ir depresijos skalė HAD. Kognityvinių sutrikimų diagnostikai, tiek Lietuvoje, tiek uţsienio klinikinėje praktikoje, daţniausiai naudojama MMSE skalė.
1.4 Ankstyvos psichikos sutrikimų diagnostikos svarba
Moksliškai įrodyta, kad dauginis ligotumas didina nerimo, depresijos ir paţinimo sutrikimų atsiradimo tikimybę [5, 7, 75]. Todėl keliomis lėtinėmis ligomis sergančių pacientų sveikatos prieţiūra turi būti orientuotą ir į psichikos sveikatos sutrikimų prevenciją. Tuo tikslu uţsienio praktikoje lėtinėmis ligomis sergančių pacientų populiaciją reguliariai ambulatoriškai vertinama dėl galimų psichikos sutrikimų simptomatikos [14, 83]. Naudojant standartizuotus diagnostinius įrankius galima nesudėtingai ir greitai atpaţinti psichikos sveikatos problemas, tuo pačiu uţtikrinant savalaikę pagalbą išryškėjus diagnozei [86, 87]. Remiantis įrodymais, ankstyvas psichikos sutrikimų atpaţinimas ir gydymas pirminės sveikatos prieţiūros įstaigose gali pagerinti gyvenimo kokybę, padėti sumaţinti sveikatos prieţiūrai skiriamas išlaidas bei uţkirsti kelią komplikacijoms, atsirandančioms dėl psichikos sveikatos sutrikimų įtakos gretutinėms ligoms [17, 83].
Laiku pastebėti psichikos sutrikimų poţymiai uţtikrina efektyvesnį sutrikimų gydymą, išauga tikimybė, kad uţteks nemedikamentinių priemonių sutrikimui sukontroliuoti. Esant paţengusiai psichikos ligai, skiriami vaistai, kurie daţnai sukelią pavojingas sąveikas su kitais, lėtinių ligų gydymui skirtais medikamentais. To pasėkoje didėja nepageidaujamų reakcijų pareiškimo rizika, blogėja lėtinių ligų kontrolė, atsiranda naujų komplikacijų [106]. Kognityvinių funkcijų sutrikimo atveju išauga rizika, kad medikamentai skirti lėtinių ligų
kontrolei bus vartojami nereguliariai arba nebus išgerta visa rekomenduotina dozė, tai gali sąlygoti spartesnį ligų progresavimą, prastesnę paciento savijautą, nusivylimą [13].
Nustatyta, kad ankstyva psichikos sutrikimų diagnostika yra ekonomiškai naudinga: psichikos sveikatos prieţiūros paslaugos asmeniui per metus prieš pirminę specialisto konsultaciją sudaro 275 Eur ir po jos sumaţėja iki 88 Eur [17]. Tyrimai rodo, kad dauginį ligotumą turintiems pacientams psichikos sveikatos sutrikimai patekimo į ligoninę rizika didina 10,8 proc. [8]. Psichikos sveikatos sutrikimai didina sveikatos prieţiūros paslaugų naudojimą, apsilankymų skaičių tiek pirminės prieţiūros, tiek specializuotose klinikose, o tai dar labiau didina išlaidas skiriamas dauginį ligotumą turinčių pacientų sveikatos prieţiūrai [23].
Taigi, siekiant diagnozuoti daugiau ankstyvų psichikos sutrikimo atvejų, norint laiku skirti reikiamą gydymą, ilgainiui gerinti išeitis bei maţinti ligotumą, būtina taikyti savalaikę psichikos sutrikimų diagnostika dauginėmis lėtinėmis ligomis sergantiems pacientams.
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
2.1.Tyrimo organizavimas
Šis mokslinis tyrimas yra tarptautinio, jungtinio EU finansuojamo projekto ―CHRODIS PLUS - Gerųjų praktikų taikymas sergantiems lėtinėmis ligomis― (―CHRODIS-PLUS: Implementing good practices for chronic diseases‖) dalis.
Tyrimas vykdytas 2019 m. gruodţio – 2020 kovo mėnesiais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje „Kauno klinikos―, Šeimos medicinos klinikoje ir Kaltinėnų pirminės sveikatos prieţiūros centre.
Modelio tikslas – kokybiškesnės paslaugos dauginėmis lėtinėmis ligomis sergantiems. Daugybinėmis ligomis sergančių pacientų prieţiūros modelis buvo kuriamas remiantis: mokslinės literatūros analize, gerųjų praktikų paieška ir analize, duomenų bazių įvairiose šalyse analize (Lietuva, Ispanija, Italija, Suomija, Olandija ir kt.), ekspertų susitikimai ir sutarimai (consensus meetings), tiriamieji vizitai praktikų vertinimui, SWOT analize ir Delphi procesas ir kt. Remiantis autorių Palmer K ir kt. (Palmer K et al. Health Policy 2018) rekomendacijomis, įdiegtos keletas komponenčių, viena iš jų „Polilogotų pacientų sveikatos prieţiūra‖:
Tęstinis, reguliarus ir visa apimantis (t. y. holistinis) paciento ištyrimas.
Koordinuojanti daugiadalykė komanda.
Koordinatoriaus individualizuotas sveikatos prieţiūros plano vykdymui ir kontaktams su pacientu ir jo šeima paskyrimas („atvejo vadybininkas―).
Individualizuotas sveikatos prieţiūros planas pacientui.
2.2. Tyrimo eiga
Tyrimo eiga suskirstyta į keturis etapus:
I etapas – atliktos teorinės studijos reikalingos darbo problemos sprendimui; sudarytas tyrimo
planas; padedant darbo vadovui, suformuluotas darbo tikslas ir uţdaviniai; atlikta mokslinės literatūros, susijusios su nagrinėjama tema, analizė;
II etapas – pasirinkta tyrimo metodika; parinkta tiriamųjų imtis ir tyrimo instrumentas; atlikti
pasiruošimo apklausai parengiamieji darbai – gauti bioetikos, bei įstaigų, kuriose planuojamas atlikti tyrimas, vadovų raštiški leidimai.
III etapas – respondentų anketinė apklausa; tyrimo duomenų bazės sudarymas ir gautų
duomenų analizavimas; tyrimo rezultatų apdorojimas.
IV etapas – rezultatų pateikimas ir aptarimas; išvadų formulavimas.
2.3. Tyrimo etika
Tyrimui atlikti 2018-09-25 d. buvo gautas Lietuvos Bioetikos Komiteto leidimas
Nr. L-18-3/3 (1 priedas). Tyrimo metu buvo uţtikrinta galimybė respondentams laisvai
apsispręsti dalyvauti tyrime arba, tyrimui prasidėjus, pasitraukti iš jo.
Tyrime vertinta daugybinėmis ligomis sergančių pacientų psichikos sveikata, tam naudoti tyrimo instrumentai – Hospitalinė nerimo ir depresijos skalė „HAD― (2 priedas) ir Trumpasis protinės būklės testas „MMSE― (3 priedas).
Tiriamųjų konfidencialumas buvo uţtikrintas, nes tyrimui naudoti uţkoduoti paciento duomenys (kiekvienam tiriamajam suteiktas specialus kodas), neleidţiantys tiesiogiai nustatyti paciento tapatybės, gauti rezultatai skelbiami apibendrintai.
2.4. Tyrimo kontingentas
Tyrimo populiacija – dauginį ligotumą turintys pacientai (pacientai, kuriems diagnozuota ne maţiau kaip dvi ligos iš dviejų skirtingų ţmogaus organizmo sistemų). Viso įtraukta 150 pacientų iš LSMU ligoninės „Kauno klinikos―, Šeimos medicinos klinikos ir 52 iš Kaltinėnų PSPC.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1) Pacientai, kurių amţius 40-75 metai;
2) Pacientai, kuriems diagnozuota ne maţiau kaip dvi ligos iš dviejų skirtingų ţmogaus organizmo sistemų.
3) Ligos pagal TLK-10 klasifikaciją: I11; I20; I25; I50; I48; E11; E06.3; E89; J44; J45; M05; M15-M19; M80; M54; G54; G55;
4) Pacientai, kurie dėl poliligotumo gydomi ir priţiūrimi biomedicininį tyrimą atliekančiuose tyrimo centruose;
5) Pacientai, pasirašę asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formą.
Neįtraukimo kriterijai:
1) Amţius < 40 ar >75 metai;
2) Alkoholizmas, narkotikų vartojimas;
3) Psichinę negalią turintys asmenys;
4) Atsisakymas dalyvauti biomedicininiame tyrime.
Buvo išdalintos 202 anketos (viena HAD, kita MMSE), grąţintos pilnai uţpildytos 199, tinkamos duomenų apdorojimui 199 anketos (atsako daţnis 98,5 proc.).
2.5. Tyrimo instrumentas
Klausimynai buvo naudoti pirmo pacientų PSPC vizito metu, tuomet tyrimo dalyvis pasirašydavo sutikimą dalyvauti tyrime, buvo supaţindintas su tyrimo instrumentais bei bendrais reikalavimais atliekant tyrimą.
Hospitalinė nerimo ir depresijos skalė „HAD“
HAD (ang. Hospital Anxiety and depression scale) skalė buvo sukurta 1983 m. A. S. Zigmont ir R. P. Snaith. Į lietuvių kalbą išversta 1991 metais. Skalę sudaro 14 klausimų, iš kurių 7 susiję su depresija, kiti 7 atspindi nerimą. Paciento buvo prašoma paţymėti atsakymą, kuris, jo nuomone, labiausiai apibūdina savijautą praėjusią savaitę ir atsakymus surašyti kuo greičiau, ilgai negalvoti, nes pirma reakcija geriau atspindi emocinę būklę. Kiekvienas klausimas vertinamas nuo 0 iki 3 balų. Balų suma rodo nerimo arba depresijos sunkumo laipsnį:
0-7 balai – normalus nerimas arba nuotaika;
11-14 balai – vidutinio sunkumo nerimo arba depresijos simptomai;
15-21 – sunkūs nerimo arba depresijos simptomai.
Bjelland su bendraautoriais 2002 metais atlikę sisteminę apţvalgą nustatė, kad riba, nustatant nerimą ir depresiją, atliekant HAD skalę yra 8 balai iš 21 [[107]-cit. iš [95]].
Trumpasis protinės būklės testas „MMSE“
MMSE (angl. Mini Mental State Examination) testas sukurtas 1975 m., autoriumi laikomas Folsteinas. Skalė susideda iš 19 testų, kuriais įvertinama orientacija laike ir vietoje, įsiminimas, dėmesys, trumpalaikė atmintis, kalba, nurodymų suvokimas. Tyrimas buvo atliekamas 5-10 min., ramioje aplinkoje. Prieš pradedant, buvo įsitikinta, kad pacientas gali aiškiai išgirsti klausimus ir sugeba sukaupti dėmesį. Buvo naudotos pagalbinės priemonės: nudroţtas pieštukas su trintuku, rankinis laikrodis su skaičiais, popieriaus lapas, rašiklis, lentelės su piešiniu kopijavimui – susikertančiais daugiakampiais ir fraze „UŢMERKITE AKIS― .
Uţ kiekvieną teisingą atsakymą gaunamas vienas balas. Lietuvoje, trumpojo protinės būklės testo skalėje (atsiţvelgiant į amţių ir išsilavinimą), pasirinkta riba yra 25 balai, o paţinimo sutrikimo laipsniai pasiskirsto atitinkamai:
21-24 balai – lengvas paţinimo sutrikimas;
11-20 balai – vidutinis paţinimo sutrikimas;
0-10 balai – ryškus paţinimo sutrikimas [107].
2.6. Duomenų analizės metodai
Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant statistinių programų paketą SPSS 25 versija. Kiekybiniai dydţiai pateikti nurodant min, max ir medianas, o jų palyginimui taikyti Mano Vitnio ir Kruskalo Voliso testai. Kokybiniai dydţiai pateikti nurodant absoliutinius skaičius ir procentus, jų palyginimui bei sąsajoms tirti taikytas Chi kvadrato testas. Nagrinėjant galimų veiksnių, lemiančių psichikos sutrikimų atsiradimą, visumą sudaryti logistinės regresijos modeliai, skaičiuoti galimybių santykiai. Skirtumai bei sąsajos laikyti statistiškai reikšmingais, jei p < 0,05.
2.7. Tiriamųjų bendra charakteristika
Tyrime dalyvavo 199 asmenys, 52 kaimo gyventojai ir 147 miesto gyventojai. Sociodemografinių rodiklių palyginimo rezultatai, tarp kaime ir mieste gyvenančių asmenų, pateikti 1 lentelėje. Rezultatai parodė, jog yra reikšmingas skirtumas amţiaus ir išsilavinimo imtyje (p<0,001), mieste gyvenantys yra vyresni ir daugiau jų turi aukštąjį išsilavinimą, nei kaime gyvenantys asmenys. Kitų sociodemografinių rodiklių analizė neparodė reikšmingo ryšio (p>0,05).
1 lentelė. Sociodemografinių rodiklių palyginimas su gyvenama vieta (kaimas ir miestas)
Socialinės – demografinės charakteristikos
Visi Kaimas Miestas p reikšmė
n= 199 n = 52 n = 147
Lytis (proc.) Moterys 56,3 59,6 55,1 0,573
Vyrai 43,7 40,4 44,9 Amţius grupės (proc.) < 65 m. 33,7 55,8 25,9 p<0,001 65 - 70 m. 29,6 25,0 31,3 > 70 m. 36,7 19,2 42,9 Šeiminė padėtis (proc.) Vedę/ištekėjusios; turi partnerį 59,1 70,6 55,1 0,053 Vieniši; našliai/ės; išsiskyrę 40,9 29,4 44,9 Išsilavinimas (proc.) Pagrindinis; kita 27,9 41,2 22,7 p<0,001 Aukštasis 31,1 3,9 41,7 Vidurinis 41,0 54,9 35,6 Darbas (proc.) Dirbantys 29,7 29,4 29,8 0,960 Nedirbantys; pensininkai; kita 70,3 70,6 70,2
Įvertintas lėtinių ligų pasireiškimas tarp kaimo ir miesto gyventojų, rezultatai pateikti 2 lentelėje. Reikšmingas ryšys nustatytas su hipertenzine širdies liga, kadangi p=0,034, rezultatai parodo, jog visi kaimo gyventojai pasiţymėjo šia liga, tačiau svarbu paminėti, jog ir miesto gyventojų dauguma taip pat turėjo šią ligą. Taip pat nustatytas reikšmingas ryšys su lėtine išemine širdies liga (p=0,004), prieširdţiu virpėjimu ir plazdėjimu (p=0,003), astma (p=0,022) bei su G55 liga (p=0,023), tai parodo, jog daugiau miesto gyventojų serga šiomis ligomis. Dar buvo rastas reikšmingas ryšys su lėtine obstrukcine plaučių liga, p=0,009, šie rezultatai parodo, jog ši liga daţniau nustatoma kaimo gyventojams.
2 lentelė. Turimų ligų sąsajos su gyvenama vieta
Liga Visi Kaimas Miestas reikšmė p
n= 199 n = 52 n = 147
I11 - Hipertenzinė širdies liga 187 (94) 52 (100) 135 (91,8) 0,034
I20 - Krūtinės angina 70 (35,2) 16 (30,8) 54 (36,7) 0,439
I25 - Lėtinė išeminė širdies liga 27 (13,6) 1 (1,9) 26 (17,7) 0,004 I50 - Širdies nepakankamumas 73 (36,7) 18 (34,6) 55 (37,4) 0,719
I48 - Prieširdţių virpėjimas ir
plazdėjimas 40 (20,1) 3 (5,8) 37 (25,2) 0,003
E11 - 2 tipo cukrinis diabetas 110 (55,3) 30 (57,7) 80 (54,4) 0,684
E06.3 - Autoimuninis tiroiditas 18 (9,0) 2 (3,8) 16 (10,9) 0,128
J44 - Lėtinė obstrukcinė plaučių
liga 17 (8,5) 9 (17,3) 8 (5,4) 0,009 J45 – Astma 55 (27,6) 8 (15,4) 47 (32,0) 0,022 M05 - Seropozityvus reumatoidinis artritas 4 (2,0) 1 (1,9) 3 (2,0) 0,959 M15-M19 – Artrozės 29 (14,6) 5 (9,6) 24 (16,3) 0,238 M80 – Osteoporozė 2 (1) 0 2 (1,4) 0,398 M54-Dorsalgija 32 (16,1) 11 (21,2) 21 (14,3) 0,247
G54 – Nervų šaknelių ir rezginių
sutrikimai 20 (10,1) 4 (7,7) 16 (10,9) 0,511
G55 - Nervų šaknelių ir rezginių suspaudimas sergant kitomis ligomis, klasifikuojamomis kitur
20 (10,1) 1 (1,9) 19 (12,9) 0,023
Analizuojant ligų grupes nustatyta, kad kaime statistiškai reikšmingai daugiau negu mieste nustatyta kardiologinių ligų (p=0,042). Kituose pogrupiuose, reikšmingas skirtumas nenustatytas (ţr. 3 lentelė, 6 pav.).
3 lentelė. Ligų pogrupių sąsajos su gyvenama vieta
Ligų pogrupiai Visi Kaimas Miestas p reikšmė
n= 199 n = 52 n = 147
Kardiologinės ligos 188 (94,5) 52 (100) 136 (92,5) 0,042
Endokrininės ligos 137 (68,8) 37 (71,2) 100 (68) 0,676
Plaučių ligos 66 (33,2) 14 (26,9) 52 (35,4) 0,266
Reumatologinės ligos 35 (17,6) 6 (11,5) 29 (19,7) 0,182
Apatinės stuburo dalies skausmą
sukeliantys sutrikimai 60 (30,2) 15 (28,8) 45 (30,6) 0,811
*p<0,05 skirtumai patikimi, lyginant su miesto pacientais.
6 pav. Tiriamųjų sergamumas lėtinėmis ligomis
Nustatytas reikšmingas ryšys tarp gyvenamosios vietos ir ligų skaičiaus, kuris parodo, jog mieste gyvenantys asmenys pasiţymi turintys daugiau nei 4 ligas, o kaime daţniau turi 2-4 ligas (p=0,07) (ţr. 4 lentelė).
4 lentelė. Turimų lėtinių ligų skaičiaus sąsajos su gyvenama vieta
Ligų skaičius Visi Kaimas Miestas p reikšmė
n= 199 n = 52 n = 147
2-4 98 (49,2) 34 (65,4) 64 (43,5)
0,07
> 4 101 (50,8) 18 (34,6) 83 (56,5)
Lyginant Charlsono gretutinių ligų indeksą (ang. Charlson comorbidity index, CCI) tarp kaimo ir miesto gyventojų statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta (p>0,05) (ţr.5 lentelė).
5 lentelė. CCI sąsajos su gyvenama vieta
Kaimas Miestas
p reikšmė
n = 52 n = 147
Min. Maks. Mediana Min. Maks. Mediana Charlson comorbidity index (CCI) 0 8 4 1 11 5 0,23 94.5 100 92.5 68.8 71.2 68 33.2 26.9 35.4 41.7 38.5 42.9 30.2 28.8 30.6 14.1 15.4 13.6
Visi Kaimas Miestas
P
roc
.
Kardiologinės ligos Endokrininė ligos
Plaučių ligos Reumatinės ligos
Nugaros skausmą sukeliančios ligos Akių ligos
