LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AGNĖ BALČIŪNAITĖ
Medicinos studijų programos VI kurso studentė MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
LĖTINE INKSTŲ LIGA SERGANČIŲ BEI HEMODIALIZĖMIS GYDOMŲ PACIENTŲ IŠEITYS PO ŠIRDIES OPERACIJŲ
Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika
Darbo vadovas: doc.dr.Algimantas Budrikis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10
10.1 Lėtinė inkstų liga - apibrėţimas, klasifikacija, etiologija ... 10
10.2 Pakaitinė inkstų terapija ... 11
10.3 Širdies ir kraujagyslių ligos LIL sergantiems pacientams: paplitimas, rizikos veiksniai ... 11
10.4 Širdies operacijos hemodializėmis gydomiems pacientams ... 12
11. TYRIMO METODIKA ... 14
11.1 Tyrimo planavimas, tyrimo objektas, tiriamųjų atranka ... 14
11.2 Tyrimo metodai ... 14
11.3 Duomenų analizės metodai ... 14
12. REZULTATAI ... 15
12.1 Pacientų charakteristika ir priešoperaciniai duomenys ... 15
12.2 Operaciniai duomenys ... 16
12.3 Priešoperacinių duomenų palyginimas ... 17
12.4 Komplikacijų pasireiškimas po širdies operacijų ... 19
12.5 Komplikacijų pasireiškimas priklausomai nuo operacijos tipo ... 19
12.6 Komplikacijų pasireiškimas mirusių ir išgyvenusių pacientų grupėse... 21
12.7 Prognostiniai mirštamumo po širdies operacijų veiksniai ... 22
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23
14. IŠVADOS ... 26
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 27
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Agnė Balčiūnaitė Darbo vadovas: doc. dr. Algimantas Budrikis Darbo pavadinimas: Lėtine inkstų liga sergančių bei hemodializėmis gydomų pacientų išeitys po širdies operacijų.
Tyrimo tikslas: įvertinti lėtine inkstų liga (LIL) sergančių bei hemodializėmis gydomų pacientų širdies chirurginio gydymo rezultatus bei jų sąsajas su priešoperaciniais veiksniais.
Tyrimo uţdaviniai: 1) nustatyti komplikacijų pasireiškimo daţnį po širdies operacijų LIL sergantiems bei hemodializėmis gydomiems pacientams; 2) palyginti širdies chirurginio gydymo rezultatus tarp vyrų ir moterų iki operacijos gydytų hemodializėmis dėl LIL; 3) palyginti širdies chirurginio gydymo rezultatus skirtingais širdies operacijų tipais gydytų pacientų grupėse; 4) nustatyti prognostinius mirštamumo po širdies operacijų veiksnius LIL sergantiems bei hemodializėmis gydomiems pacientams; 5) palyginti gautus tyrimo rezultatus su literatūros duomenimis.
Tyrimo metodika: tyrimo metu retrospektyviai išanalizuoti 43 pacientų, gydytų LSMUL KK Širdies chirurgijos skyriuje 2008 - 2017 m., duomenys. Įtraukti pacientai iki operacijos gydyti hemodializėmis dėl lėtinės inkstų ligos. Lygintos pacientų, kuriems taikytos skirtingos širdies operacijos, grupės, vyrų bei moterų, išgyvenusių bei mirusių pacientų grupės.
Rezultatai: bendras hospitalinis mirštamumas - 20,9 % (n=9), statistiškai reikšmingai priklausė nuo šoko (p=0,046) ir virškinimo trakto komplikacijų (p=0,040). Daţniausiai pasireiškusi komplikacija – aritmija (53,5 %, n=23), rečiau - šokas (34,9 %, n=15), pneumonija (25,6 %, n=11), delyras (11,6 %, n=5). Miokardo infarktas neištiko nė vieno paciento. Resternotomija dėl kraujavimo/tamponados atlikta 4,7 % pacientų (n=2). Pneumonijos statistiškai reikšmingai daţniau pasireiškė vyrams (p=0,008). Lyginant komplikacijų pasireiškimą tarp skirtingų operacijų tipų, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta. Vertinant priešoperacinius duomenis skubiai ir planiškai operuotų pacientų grupėse, nustatytas daţnesnis insulto pasireiškimas skubiai operuotų pacientų grupėje (p=0,009). Nustatyti mirštamumo prognostiniai veiksniai: hipertenzinė nefropatija, pakartotinė intubacija, šokas po operacijos.
Išvados: po širdies operacijų LIL sergantiems bei hemodializėmis gydytiems pacientams daţniausiai pasireiškė aritmijos, šokas, pneumonija, delyras. Hospitalinis mirštamumas - 20,9 %. Pneumonijos daţniau pasireiškė vyrams. Tyrimo metu nustatyti mirštamumo prognostiniai veiksniai: hipertenzinė nefropatija, pakartotinė intubacija, šokas po operacijos.
Rekomendacijos: esant pakankamai daug duomenų, kad kraujo kardioplegija geriau nei kristaloidinė kardioplegija apsaugo miokardą, manome, kad hemodializėmis gydomiems pacientams būtų galima daţniau naudoti būtent šį kardioplegijos tipą.
4
2. SUMMARY
Author: Agnė Balčiūnaitė Scientific supervisor: doc. dr. Algimantas Budrikis Title: Outcomes after cardiac surgeries in patients with chronic kidney disease on hemodialysis.
The aim: to evaluate outcomes after cardiac surgeries in patients with chronic kidney disease on hemodialysis and their interactions with preoperative factors.
The objectives: 1) to identify the incidence of complications after cardiac surgeries in patients with chronic kidney disease on hemodialysis; 2) to compare the outcomes after cardiac surgeries between genders; 3) to compare the outcomes after different cardiac surgeries types; 4) to identify prognostic factors of mortality after cardiac surgeries in patients with chronic kidney disease on hemodialysis; 5) to compare results of this study with literature data.
Methods: data of 43 patients with chronic kidney disease on hemodialysis undergoing cardiac surgery from 2008 to 2017 in the department of Cardiac surgery, Lithuanian University of Health Sciences, were reviewed retrospectively. We compared results between different cardiac surgeries types, genders, survivors and dead patients groups.
Results: hospital mortality was 20,9 % (n=9) and depended on the shock (p=0,046) and gastrointestinal complications (p=0,040). Most common complication was arrythmia (53,5 %, n=23), more rarely – shock (34,9 %, n=15), pneumonia (25,6 %, n=11), delirium (11,6 %, n=5). Myocardial infarction was not detected in any of the cases. Resternotomy due to bleeding or tamponade has been performed in 4,7 % of patients (n=2). Pneumonia was statistically more common in men (p=0,008). There were no statistically significant differences comparing the rate of complications between the different types of operations. A history of stroke was more common in group of patients who underwent an urgent surgery. Prognostic factors of mortality were hypertensive nephropathy, reintubation and shock after surgery.
Conclusions: arrythmia, shock, pneumonia, delirium were the most common complications after cardiac surgery in patients with chronic kidney disease on hemodialysis. Death reported in 20,9 % of patients. Pneumonia was more common in men. Prognostic factors of mortality were hypertensive nephropathy, reintubation and shock after surgery.
Recommendations: there is enough data confirming that blood cardioplegia provides better
myocardial protection than crystalloid cardioplegia, thus we believe that patients on hemodialysis may be more likely to benefit from this type of cardioplegia.
5
3. PADĖKA
Nuoširdţiai dėkoju savo darbo vadovui doc. dr. Algimantui Budrikiui uţ pagalbą rašant baigiamąjį magistrinį darbą, uţ nuoširdų ir šiltą bendradarbiavimą. Taip pat dėkoju prof. dr. Editai Ţiginskienei uţ pagalbą atrenkant pacientus bei Zitai Stanionienei uţ pagalbą ir konsultacijas atliekant statistinę duomenų analizę.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centro leidimas. Leidimo Nr.BEC-MF-455. Išdavimo data: 2017-06-06.
6
6. SANTRUMPOS
LIL – lėtinė inkstų liga;
IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos; HD – hemodializė;
VAJO - vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija; GFG – glomerulų filtracijos greitis;
PIT – pakaitinė inkstų terapija; KSH – kairio skilvelio hipertrofija;
DTLCh - didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; MTLCh – maţo tankio lipoproteinų cholesterolis; KMI – kūno masės indeksas;
aGFG – apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis; A/K – albumino – kreatinino santykis;
PTH – parathormonas;
VAL – vainikinių arterijų liga; MI – miokardo infarktas; AH – arterinė hipertenzija; CD – cukrinis diabetas;
PAL – periferinių arterijų liga;
PKI – perkutaninė koronarinė intervencija;
ŠN f. kl. – širdies nepakankamumo funkcinė klasė; IgA – imunoglobulinas A;
KS IF – kairio skilvelio išmetimo frakcija; DKA – dirbtinė kraujo apytaka;
VT komplikacijos - virškinimo trakto komplikacijos; DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija;
LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga; GS – galimybių santykis;
PI – patikimumo indeksas; KP – kardioplegija;
7
7. SĄVOKOS
Skubi operacija – tai operacija, atliekama ne planiniam chirurginiam gydymui stacionarizuotam pacientui, kuris, dėl nustatytų medicininių indikacijų, neatlikus operacijos, negali būti išleistas į namus.
Planinė operacija – operacija, atliekama pacientui, planine tvarka stacionarizuotam chirurginiam gydymui.
8
8. ĮVADAS
Lėtine inkstų liga (LIL) sergančių pacientų skaičius pasaulyje kasmet auga ir tampa vis didesne sveikatos sistemos problema. Pagrindinis gydymo būdas šiems pacientams išlieka dializės. Šio pakaitinės inkstų terapijos metodo paplitimas išaugo net 1,7 karto nuo 1990 iki 2010 metų, tuo tarpu naujų atvejų skaičius tuo pačiu laikotarpiu padvigubėjo. Toks intensyvus galutinio inkstų funkcijos nepakankamumo (IFN), kurio gydymui reikalingos dializės, plitimas siejamas su kitų ligų, daugiausiai – diabeto ir arterinės hipertenzijos, plitimu. Nepaisant fakto, jog mirštamumas per šiuos metus dializuojamų pacientų grupėje sumaţėjo, jis išlieka ţymiai didesnis nei bendrojoje populiacijoje [1]. 2015 m. pabaigoje Lietuvoje dėl galutinės stadijos IFN buvo dializuoti 454,6 ţmonės 1 mln. gyventojų [2].
Dializuojamų pacientų pagrindinė mirties prieţastis yra širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL). Jiems daţniau nei bendrojoje populiacijoje pasireiškia tradiciniai ŠKL rizikos faktoriai bei su IFN susiję faktoriai (pvz., anemija, elektrolitų disbalansas, proteinurija) [3]. Galutiniu IFN sergančių pacientų mirties rizika nuo ŠKL yra 20 – 30 kartų didesnė nei bendrojoje populiacijoje [4].
Didėjant LIL sergančių bei hemodializėmis (HD) gydomų pacientų skaičiui bei išgyvenamumui, daugėja pacientų, kuriems reikalingas širdies operacinis gydymas: vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija (VAJO), voţtuvų operacija ar sudėtinė operacija. Tokie pacientai turi daugiau gretutinių ligų ir kitų rizikos faktorių, todėl yra didesnė komplikacijų po širdies operacijų pasireiškimo rizika [5]. Nedializuojamų pacientų po širdies operacijų mirštamumas ligoninėje svyruoja nuo 2,94 % iki 5,2 %, o 30 dienų laikotarpiu nuo 2,44 % iki 3,02 % [6,7,8,9]. Mirštamumas ligoninėje po širdies operacijų hemodializuojamų pacientų grupėje didesnis nei nedializuojamų, atitinkamai 18,3 % ir 5,2 % (p < 0,0001) [9].
Lietuvoje nėra atlikta tyrimų, kuriuose būtų vertinta LIL sergančių bei HD gydomų pacientų išeitys po širdies operacijų. Todėl pagrindinis šio tyrimo tikslas buvo įvertinti lėtine inkstų liga sergančių bei HD gydomų pacientų širdies chirurginio gydymo rezultatus bei jų sąsajas su priešoperaciniais veiksniais.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Tikslas: įvertinti lėtine inkstų liga (LIL) sergančių bei hemodializėmis gydomų pacientų širdies chirurginio gydymo rezultatus bei jų sąsajas su priešoperaciniais veiksniais.
Uţdaviniai:
1. Nustatyti komplikacijų pasireiškimo daţnį po širdies operacijų LIL sergantiems bei hemodializėmis gydomiems pacientams
2. Palyginti širdies chirurginio gydymo rezultatus tarp vyrų ir moterų iki operacijos gydytų hemodializėmis dėl LIL.
3. Palyginti širdies chirurginio gydymo rezultatus skirtingais širdies operacijų tipais gydytų pacientų grupėse.
4. Nustatyti prognostinius mirštamumo po širdies operacijų veiksnius LIL sergantiems bei hemodializėmis gydomiems pacientams.
10
10. LITERATŪROS APŢVALGA
10.1 Lėtinė inkstų liga - apibrėţimas, klasifikacija, etiologija
Lėtine inkstų liga (LIL) laikomas inkstų funkcijos sutrikimas, trunkantis daugiau nei 3 mėnesius ir atitinkantis bent vieną iš šių kriterijų: glomerulų filtracijos greitis (GFG) < 60 mL/min/1,73m2 ir/ar nustatyti inkstų paţeidimo ţymenys (vienas ar daugiau) – albuminurija ≥ 30 mg/g, patologiniai radiniai šlapimo nuosėdose, inkstų kanalėlių paţeidimo sukelti elektrolitų pusiausvyros ar kiti pakitimai, histologinio tyrimo metu nustatyti pakitimai, vaizdinio tyrimo metu nustatyti struktūros pakitimai, atlikta inkstų transplantacija. LIL klasifikuojama pagal prieţastį, GFG ir albuminurijos dydį. Remiantis GFG skiriamos 5 ligos stadijos (1 lentelė) [10]. Esant galutiniam IFN taikoma pakaitinė inkstų terapija – dializė (peritoninė arba hemodializė), inkstų transplantacija [11]. LIL pagal ją sukeliančias prieţastis skirstoma į diabetinę ir ne diabetinę LIL. Pastarąją grupę sudaro kraujagyslių (inkstų arterijos stenozė, arterinė hipertenzija, vaskulitai), glomerulų (IgA nefropatija, autoimuninės ir piktybinės ligos, sisteminės infekcijos, nefrotoksiniai vaistai, hiperfiltracija dėl nutukimo), inkstų kanalėlių (autoimuninės ligos, vaistų (pvz.,analgetikų) toksinis poveikis, obstrukcinė nefropatija, poūmis inkstų paţeidimas – išeminis, toksinis) paţeidimas, inkstų policistozė [12]. Pagrindinės LIL sukeliančios prieţastys visose išsivysčiusiose šalyse, bei daugelyje besivystančių šalių yra cukrinis diabetas ir arterinė hipertenzija. Glomerulonefritas ir kitos neţinomos prieţastys daţnesnės Azijoje bei Afrikoje, į pietus nuo Sacharos [11]. Lietuvoje 1996 – 2005 m. pagrindinė galutinį IFN sukėlusi prieţastis buvo lėtinis glomerulonefritas. Jo procentinis daţnis sumaţėjo nuo 54,5 % 1996 m. iki 21 % 2005 m., tačiau per šiuos metus išaugo diabetinės ir hipertenzinės nefropatijos, lėtinio pielonefrito, inkstų policistozės, lėtinio intersticinio nefrito atvejų skaičius [13].
1 lentelė. GFG lygiai esant LIL (Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKD Work Group) GFG lygis GFG (mL/min/1,73m2) Apibūdinimas
G1 ≥90 Normalus arba didelis
G2 60-89 Šiek tiek sumaţėjęs
G3a 45-59 Šiek tiek arba vidutiniškai sumaţėjęs
G3b 30-44 Vidutiniškai arba labai sumaţėjęs
G4 15-29 Labai sumaţėjęs
G5 <15 Galutinis inkstų nepakankamumas
11 10.2 Pakaitinė inkstų terapija
Pakaitinė inkstų terapija (PIT) taikoma dėl LIL pasireiškus galutiniam IFN. Pagrindinės PIT rūšys yra HD, peritoninė dializė ir inkstų transplantacija. Geriausias ir patogiausias pacientui galutinio IFN gydymo būdas – inkstų transplantacija, tačiau nėra galimybių kiekvienam pacientui jį pritaikyti [10]. Atlikus sisteminę 110 tyrimų, kuriuose tirti LIL sergantys ir pakaitine inkstų terapija gydyti pacientai, apţvalgą nustatyta, jog inkstų transplantacija susijusi su maţesne mirtingumo ir kardiovaskulinių įvykių rizika, lyginant su dializuojamais pacientais. Taip pat pacientams, kuriems taikyta inkstų transplantacija, pasitelkus SF-36 klausimyną, nustatyta geresnė gyvenimo kokybė nei dializuojamiems pacientams [14]. Kiekvienais metais iš visų galutiniu IFN sergančių ir aktyviai inkstų transplantacijos laukiančių pacientų (apie 56 %), tik 25 % sulaukia inksto, apie 6 % pacientų miršta. Dializę rekomenduojama pradėti pasireiškus bent vienai LIL komplikacijai: serozitui, rūgščių-šarmų ar elektrolitų pusiausvyros sutrikimui, nieţuliui dėl uremijos, nekoreguojamam kraujospūdţiui ar hipervolemijai, progresuojant mitybos nepakankamumui nepaisant taikomos dietos, paţintinių funkcijų sutrikimui. Tai paprastai nutinka, kai GFG sumaţėja iki 5 - 10 mL/min/1,73m2. GFG sumaţėjus < 20 mL/min/1,73m2 ir stebint progresuojančią LIL pastaruosius 6-12 mėnesių, rekomenduojama svarstyti dėl inkstų transplantacijos [10]. HD yra daţniausiai taikomas pakaitinės inkstų terapijos būdas. Net 89 % dializuojamų pacientų taikoma HD, likusiems 11 % - peritoninė dializė [15].
10.3 Širdies ir kraujagyslių ligos LIL sergantiems pacientams: paplitimas, rizikos veiksniai
Širdies ir kraujagyslių ligos - pagrindinė mirties prieţastis sergantiems LIL ir hemodializuojamiems pacientams bei sudaro apie 50 - 53 % visų mirties prieţasčių [16,17]. LIL greitina jau esančių ŠKL vystymąsi, tačiau gali būti ir nepriklausomas rizikos faktorius ŠKL atsirasti bei vystytis [18]. Bendrojoje populiacijoje daţniausia staigios mirties prieţastis yra vainikinių arterijų liga (~80 %), likusi dalis priskiriama kardiomiopatijoms ir kanalopatijoms, tuo tarpu HD pacientams daţniausia staigios mirties prieţastis – kardiomiopatijos. Tai siejama su skilvelių hipertrofija, intersticine fibroze, smulkiųjų kraujagyslių paţeidimu [16].
Išskiriami tradiciniai ir netradiciniai rizikos faktoriai vystytis ŠKL pacientams, sergantiems LIL. Tradiciniai ŠKL rizikos faktoriai – vyresnis amţius, arterinė hipertenzija, dislipidemija, diabetas, rūkymas, nutukimas [4]. Atliktame CHOICE (angl. Choices for Healthy Outcomes in Caring for
ESRD) tyrime dalyviams buvo nustatytas didelis aterosklerotinių ŠKL tradicinių rizikos faktorių
paplitimas: diabetas – 54 % dalyvių, hipertenzija 96 %, kairio skilvelio hipertrofija (KSH) 22 %, hipertrigliceridemija 36 %, ţemas didelio tankio lipoproteinų cholesterolis (DTLCh) 33 %, maţas
12 fizinis aktyvumas 80 %. Aterosklerotinių ŠKL rizikos faktorių (diabeto, hipertenzijos, KSH, hipertrigliceridemijos, ţemo DTLCh, maţo fizinio aktyvumo) paplitimas buvo didesnis nei bendrojoje populiacijoje (lyginta su NHANES III tyrimo dalyviais (angl. the Third National Health and Nutrition
Examination)), tuo tarpu rūkymo, nutukimo, hipercholesterolemijos, aukšto maţo tankio lipoproteinų
cholesterolio (MTLCh) paplitimas – maţesnis lyginant su bendrąja populiacija [19]. CORDIAL (angl.
Cardiovascular Outcomes Registry in Dialysis Patients) tyrimo metu gauti duomenys taip pat pagrindė
didelį rizikos faktorių paplitimą LIL sergantiems ir hemodializuojamiems pacientams: hipertenzija 87,5 %, diabetes 35,8 %, dislipidemija 84,7 %, rūkymas 53,7 %, nejudrus gyvenimo būdas 73,1 %, vyresnis amţius ( ≥ 65 m.), vyriška lytis 59,5 %, nutukimas (kūno masės indeksas (KMI) ≥ 30 kg/m2
) 12,4 % [20].
Netradiciniai rizikos faktoriai - anemija, sutrikęs mineralinių medţiagų metabolizmas, albuminurija, hiperparatiroidizmas, uţdegimas, endotelio disfunkcija, oksidacinis stresas ir kt. – daţniau pasitaiko progresuojant LIL [4]. Anemija LIL sergantiems pacientams pagrinde pasireiškia dėl eritropoetino, geleţies stokos. Geleţies jonai prarandami dėl pačios HD per aparatus, sutrikusio geleţies atpalaidavimo iš kūno saugyklų bei sutrikusios geleţies absorbcijos, todėl geleţies papildus rekomenduojama skirti intraveniškai [21]. Anemija susijusi su padidėjusiu minutiniu širdies tūriu, kas lemia kairio skilvelio hipertrofijos vystymąsi, aortos ir vainikinių arterijų remodeliavimąsi (arterijos išsiplečia, vidinis ir vidurinis sienelės sluoksniai sustorėja), vystosi arteriosklerozė. Šie veiksniai didina ŠKL riziką [22]. Atliktame tyrime nustatyta, jog ţemas apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (aGFG) ir aukštas albumino - kreatinino santykis (A/K) nepriklausomai buvo susiję su didesniu anemijos pasireiškimu ir ŠKL rizika. Taip pat anemija buvo nepriklausomai susijusi su didesne ŠKL rizika [23]. Kalcio-fosforo apykaitos sutrikimas pasireiškia jau ankstyvose LIL stadijose. Maţėjant GFG, maţėja kalcio koncentracija kraujyje, tuo tarpu fosforo ir parathormono (PTH) koncentracija kraujyje didėja [22]. Hiperfosfatemija susijusi su padidėjusia kraujagyslių ir voţtuvų kalcifikacija, kas skatina kairio skilvelio hipertrofiją, sumaţėjusią vainikinių arterijų kraujotaką bei skatina vystytis ŠKL. Atliktame tyrime nustatyta, jog hiperfosfatemija (> 1,5 mmol/L) III-V st. LIL sergantiems pacientams ir fosforo koncentracija tarp 1,25 - 1,5 mmol/L pacientams su normalia inkstų funkcija bei I-II st. LIL buvo susijusios su didesne ŠKL rizika. Vadinasi, didesnė fosforo koncentracija susijusi su didesne ŠKL rizika tiek sergantiems, tiek nesergantiems LIL pacientams [24].
10.4 Širdies operacijos hemodializėmis gydomiems pacientams
Hemodializių pritaikymas sergantiesiems LIL suteikė galimybę prailginti gyvenimą, tačiau, nepaisant to, atokiosios išeitys vis dar išlieka prastos – 5 metų išgyvenamumas – 55 - 60 %. Didţiajai
13 daliai LIL sergančių pacientų pasireiškia ŠKL, kurios yra pagrindinė mirties prieţastis šioje pacientų grupėje [25]. Vainikinių arterijų ligų (VAL) ir širdies voţtuvų ligų paplitimas dializuojamiems pacientams didesnis nei bendrojoje populiacijoje. Galutiniu IFN sergančių ir dializuojamų pacientų skaičius visame pasaulyje auga, todėl daugėja ir pacientų, kuriems reikalingas širdies operacinis gydymas. Nors ţinoma, jog dializuojami pacientai turi didesnę komplikacijų po širdies operacijų riziką nei nedializuojami pacientai, tačiau nėra daug tyrimų, kuriuose vertintų tokių pacientų prognozę. Kai kurie atlikti tyrimai yra maţos apimties [26].
Atlikta nemaţai tyrimų siekiant išaiškinti optimaliausią miokardo revaskuliarizacijos metodą LIL sergantiems bei HD gydomiems pacientams. Esant daugybiniam vainikinių arterijų paţeidimui geresni rezultatai nustatomi po VAJO. Lyginant perkutaninės koronarinės intervencijos (PKI) ir VAJO rezultatus iki operacijos hemodializuotiems pacientams nustatyta, jog didesnė vėlyva mirties (p=0,0002), miokardo infarkto (MI) (p=0,05), pakartotinės revaskuliarizacijos (p=0,0003) rizika yra taikant PKI [27]. Japonijoje atliktame tyrime gauti panašūs rezultatai: 30 dienų mirštamumas buvo didesnis po VAJO, 5 metų mirštamumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau MI ir pakartotinės revaskuliarizacijos rizika buvo didesnė po atliktos PKI [28]. Pagal 2014 m. Europos kardiologų draugijos miokardo revaskuliarizacijos gaires hemodializuojamiems pacientams, kurių išgyvenamumas planuojamas daugiau kaip 1 metai su daugybine vainikinių arterijų liga, rekomenduojama taikyti VAJO (IIa rekomendacijų klasė) [29].
14
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo planavimas, tyrimo objektas, tiriamųjų atranka
Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą, atliktas retrospektyvinis tyrimas LSMU Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje. Analizuoti 43 pacientų (moterys - 34,9 % (n=15), vyrai – 65,1 % (n=28)), 2008 - 2017 metais operuotų Širdies chirurgijos skyriuje, duomenys. Įtraukti pacientai, kurie iki širdies operacijos (izoliuota VAJO, izoliuota voţtuvų operacija arba sudėtinė operacija) hemodializuoti daugiau kaip 1 mėn. laiko.
11.2 Tyrimo metodai
Duomenys apie pacientus surinkti retrospektyviai. Hemodializuoti ir Širdies chirurgijos skyriuje gydyti pacientai atrinkti naudojant LSMU Hemodializės centro pacientų registracijos knygas. Detalūs duomenys apie pacientus surinkti naudojant ligos istorijas, LSMUL KK Kardiologijos klinikos „Kardiologų sistemą” bei LSMUL KK „HIS” duomenų bazę.
11.3 Duomenų analizės metodai
Duomenys susisteminti naudojant programinį duomenų paketą Microsoft Office Excel 2007. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant statistinį paketą IBM SPSS Statistics 23.0. Vertinti pacientų priešoperaciniai, operaciniai duomenys bei komplikacijos. Lygintos pacientų, kuriems taikytos skirtingos širdies operacijos, grupės, vyrų bei moterų, išgyvenusių bei mirusių pacientų grupės. Kokybiniai dydţiai pateikti procentais daţnių lentelėse. Kiekybiniai dydţiai pateikti kaip vidurkiai ir standartinis nuokrypys (m ± SN). Kadangi daugumos duomenų skirstinys skyrėsi nuo normaliojo, kiekybinių duomenų skirtumų analizei naudojome Mann Whitney testą, o daţnių skirtumui – Fišerio tikslųjį testą (angl. Fisher‘s exact test). Prognostiniams veiksniams nustatyti taikyta logistinė regresinė analizė. Analizuoti skirtumai ir tarpusavio ryšiai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.
15
12. REZULTATAI
12.1 Pacientų charakteristika ir priešoperaciniai duomenys
Retrospektyviai išanalizuoti 43 pacientų duomenys - 15 moterų (34,9 %) ir 28 vyrų (65,1 %). Amţiaus vidurkis buvo 63,72 ± 8,116 metai (moterų - 67,4 ± 4,611, vyrų – 61,75 ± 8,939). Hemodializuojami vyrai, stacionarizuoti į Širdies chirurgijos skyrių, buvo jaunesnio amţiaus nei moterys (p=0,032). Vidutinė hemodializės trukmė iki operacijos - 52,16 ± 66,738 mėnesiai (n=35; 8 pacientų hemodializės trukmė dokumentuose nebuvo nurodyta), maksimali trukmė 360 mėn., minimali – 1 mėn. Kiti pacientų priešoperaciniai duomenys pateikti 2 lentelėje. Tarp lyčių statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta vertinant KMI, arterinę hipertenziją (AH), cukrinį diabetą (CD), dislipidemiją, anemiją, periferinių arterijų ligą (PAL), perkutaninę koronarinę intervenciją (PKI), širdies operacijas anamnezėje, širdies nepakankamumo funkcines klases (ŠN f. kl.).
Pagrindinės LIL prieţastys buvo diabetinė (n=9, 20,93 %) ir hipertenzinė (n=9, 20,93 %) nefropatijos, dviems pacientams kartu nustatyta diabetinė ir hipertenzinė nefropatijos (4,65 %). Retesnės prieţastys: lėtinis pielonefritas (n=5, 11,63 %), lėtinis glomerulonefritas (n=5, 11,63 %), inkstų policistozė (n=5, 11,63 %), amiloidozė (n=2, 4,65 %), lėtinis intersticinis nefritas (n=2, 4,65 %), greitai progresuojantis glomerulonefritas (n=1, 2,33 %), IgA nefropatija (n=1, 2,33 %), lėtinis pielonefritas ir inkstų policistozė (n=1, 2,33 %), lėtinis pielonefritas ir analgetinė nefropatija (n=1, 2,33 %).
2 lentelė. Pacientų priešoperaciniai duomenys
Priešoperaciniai duomenys Atvejų skaičius, n (%)
KMI > 30 kg/m2 18 (41,9)
Arterinė hipertenzija 43 (100,0)
Cukrinis diabetas (I tipo/II tipo) 2 (4,7)/10 (23,3)
Dislipidemija 26 (60,5)
Anemija 38 (88,4)
Periferinių arterijų liga 6 (14,0)
Insultas anamnezėje 5 (11,6)
Perkutaninė koronarinė intervencija anamnezėje 16 (37,2)
Širdies operacija anamnezėje 0 (0)
ŠN f. kl.
16 II 23 (53,5) III 15 (34,9) IV 2 (4,7) EuroSCORE 5,14 ± 4,72 KS IF ≤ 30 % 6 (14,3)
KMI – kūno masės indeksas, ŠN f. kl. – širdies nepakankamumo funkcinė klasė, KS IF – kairio skilvelio išmetimo frakcija.
12.2 Operaciniai duomenys
Operacijos, atliktos pacientams, buvo suskirstytos pagal atlikimo laiką į skubias bei planines. Skubiai operuoti buvo 41,9 % pacientų (n=18), planine tvarka – 58,1 % (n=25). 62,8 % (n=27) pacientų atliktos izoliuotos VAJO, 14 % (n=6) – izoliuotos voţtuvų operacijos, 23,2 % (n=10) – sudėtinės.
Vidutinė operacijos trukmė buvo 226,16 ± 48,179 min. (trumpiausia 130 min., ilgiausia – 330 min.), dirbtinės kraujo apytakos trukmė - 113,81 ± 37,719 min. (trumpiausia – 56 min., ilgiausia – 203 min.), aortos uţspaudimo trukmė – 62,88 ± 27,737 min. (trumpiausia – 28 min., ilgiausia – 136 min.). Vidutinės šių rodiklių trukmės buvo didesnės po operacijos mirusių pacientų grupėse, tačiau reikšmės statistiškai nepatikimos (3 lentelė).
Lyginant planiškai ir skubiai operuotų pacientų grupių operacinius duomenis (4 lentelė) nustatėme, jog vidutinė operacijos trukmė ilgesnė skubiai operuotų pacientų grupėje (p=0,019).
Vidutinė operacijos trukmė VAJO pacientų grupėje – 212,22 ± 37,91 min., voţtuvų – 203,33 ± 51,251 min., sudėtinės – 277,5 ± 36,912 min. Statistiškai reikšmingų skirtumų nustatyta tarp pacientų grupių, kuriems atliktos voţtuvų ir sudėtinės operacijos (p=0,009) bei VAJO ir sudėtinės operacijos (p=0,0004).
Sudėtinės operacijos metu vidutinė taikytos DKA trukmė (148,6 ± 28,648 min.) buvo ilgesnė nei VAJO metu (99,19 ± 26,447 min.) (p=0,0003). Izoliuotos voţtuvų operacijos metu vidutinė DKA trukmė buvo 121,67 ± 56,451 min.
Vidutinė aortos uţspaudimo trukmė VAJO (48,89 ± 15,668 min.) metu buvo trumpesnė nei sudėtinės operacijos (93,10 ± 19,319 min.) metu (p=0,000009). Izoliuotos voţtuvų operacijos metu – 75,5 ± 37,941 min.
3 lentelė. Operacinių duomenų palyginimas išgyvenusių ir mirusių pacientų grupėse
17
(n=34) (n=9) vertė
Vidutinė operacijos trukmė (min.) ± SN 224,12 ± 49,840 233,89 ± 43,068 0,539 Vidutinė DKA trukmė (min.) ± SN 111,47 ± 36,435 122,67 ± 43,379 0,429 Vidutinė aortos uţspaudimo trukmė (min.)
± SN
61,74 ± 27,360 67,22 ± 30,405 0,709
DKA – dirbtinė kraujo apytaka, SN – standartinis nuokrypis
4 lentelė. Operacinių duomenų palyginimas planiškai ir skubiai operuotų pacientų grupėse
Operaciniai duomenys Planinė operacija
(n=25)
Skubi operacija (n=18)
p vertė Vidutinė operacijos trukmė (min.) ± SN 212,8 ± 45,233 244,72 ± 47,107 0,019 Vidutinė DKA trukmė (min.) ± SN 111,12 ± 37,435 117,56 ± 38,873 0,571 Vidutinė aortos uţspaudimo trukmė (min.)
± SN
61,60 ± 27,843 64,67 ± 28,293 0,712
DKA – dirbtinė kraujo apytaka, SN – standartinis nuokrypis
12.3 Priešoperacinių duomenų palyginimas
Tyrimo metu palyginome priešoperacinius duomenis skubiai ir planiškai operuotų pacientų grupėse (5 lentelė). Nebuvo nagrinėta AH, nes ja sirgo visi pacientai, bei širdies operacija anamnezėje, nes nei vienam pacientui iki stacionarizavimo ji nebuvo atlikta. Nustatėme, jog insultas anamnezėje statistiškai reikšmingai daţniau pasireiškė skubiai operuotų pacientų grupėje (p=0,009). Pacientų, kuriems atlikta sudėtinė operacija, grupėje daţniau nustatytas CD nei pacientų, kuriems atliktos izoliuotos voţtuvų operacijos (p=0,034) bei VAJO (p=0,049), grupėse. Sudėtinės operacijos pacientų grupėje PKI anamnezėje buvo atlikta daţniau nei pacientų, kuriems atlikta voţtuvų operacija, grupėje (p=0,011). Izoliuotos VAJO pacientų grupėje IIf. kl. ŠN nustatytas statistiškai reikšmingai daţniau nei izoliuotos voţtuvų operacijos pacientų grupėje (p=0,025), tuo tarpu IV f. kl. ŠN daţnesnis buvo izoliuotos voţtuvų operacijos grupėje (p=0,028). III f. kl. ŠN ir KS IF ≤ 30 % prieš operaciją daţnesni buvo sudėtinės operacijos pacientų grupėje lyginant su izoliuotos VAJO pacientų grupe (atitinkamai p=0,006 ir p=0,039). Vidutinė EuroSCORE reikšmė sudėtinės operacijos pacientų grupėje - 10,59 ± 5,52 % (maţiausia - 3,19, didţiausia - 21,73), statistiškai reikšmingai didesnė nei izoliuotų VAJO (3,12 ± 1,82 %, maţiausia - 1,38, didţiausia - 8,31) bei voţtuvų (5,17 ± 5,81 %, maţiausia - 2,34, didţiausia – 16,99) operacijų grupėse (atitinkamai p=0,000063 bei p=0,03). Kitų statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta.
18 Lyginant mirusių ir išgyvenusių pacientų priešoperacinius duomenis statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta (6 lentelė).
5 lentelė. Priešoperacinių duomenų palyginimas planiškai ir skubiai operuotų pacientų grupėse Priešoperaciniai duomenys Planinė operacija
(n=25) Skubi operacija (n=18) p vertė Atvejų skaičius, n (%) KMI > 30 kg/m2 9 (36) 9 (50,0) 0,532 Cukrinis diabetas 7 (28,0) 5 (27,8) 1,0 Dislipidemija 14 (56,0) 12 (66,7) 0,541 Anemija 23 (92,0) 15 (83,3) 0,634
Periferinių arterijų liga 2 (8,0) 4 (22,2) 0,218
Insultas anamnezėje 0 (0) 5 (27,8) 0,009
Perkutaninė koronarinė intervencija anamnezėje 8 (32,0) 8 (44,4) 0,526 ŠN f. kl. I 0 (0) 3 (16,7) 0,066 II 14 (56,0) 9 (50,0) 0,763 III 9 (36,0) 6 (33,3) 1,0 IV 2 (8,0) 0 (0) 0,502 KS IF ≤ 30 % 3 (12,0) 3 (17,6) 0,672
KMI – kūno masės indeksas, ŠN f. kl. – širdies nepakankamumo funkcinė klasė, KS IF – kairio skilvelio išmetimo frakcija.
6 lentelė. Priešoperacinių duomenų palyginimas mirusių ir išgyvenusių pacientų grupėse Priešoperaciniai duomenys Išgyvenę pacientai
(n=34) Mirę pacientai (n=9) p vertė Atvejų skaičius, n (%) KMI > 30 kg/m2 13 (38,2) 5 (55,6) 0,455 Cukrinis diabetas 9 (26,5) 3 (33,3) 0,692 Dislipidemija 20 (58,8) 6 (66,7) 1,0 Anemija 30 (88,2) 8 (88,9) 1,0
Periferinių arterijų liga 3 (8,8) 3 (33,3) 0,095
Insultas anamnezėje 4 (11,8) 1 (11,1) 1,0
19 anamnezėje ŠN f. kl. I 2 (5,9) 1 (11,1) 0,515 II 19 (55,9) 4 (44,4) 0,711 III 11 (32,4) 4 (44,4) 0,696 IV 2 (5,9) 0 (0) 1,0 KS IF ≤ 30 % 5 (15,2) 1 (11,1) 1,0
KMI – kūno masės indeksas, ŠN f. kl. – širdies nepakankamumo funkcinė klasė, KS IF – kairio skilvelio išmetimo frakcija.
12.4 Komplikacijų pasireiškimas po širdies operacijų
Bendras hospitalinis mirštamumas buvo 20,9 % (n=9). Vidutinis pacientų, kuriuos ištiko mirtis, amţius buvo 63,67 ± 7,348 metai. Vyriausias pacientas buvo 76 metų, jauniausias – 53 metų. Statistiškai reikšmingai daugiau komplikacijų pasireiškė vyrams (p=0,019). Skaičiuojant komplikacijų skaičių įtraukta: šokas, miokardo infarktas (MI), aritmijos, insultas, pneumonija, krūtinės ţaizdos infekcija, sepsis, VT komplikacijos, kojų pooperacinių ţaizdų infekcijos, kraujavimas ar širdies tamponada, dėl kurių reikėjo atlikti resternotomiją. Aritmija (prieširdţių virpėjimas, prieširdţių plazdėjimas, supraventrikulinė tachikardija) - daţniausiai nustatyta komplikacija, kuri pasireiškė 53,5 % pacientų (n=23). Šokas nustatytas 34,9 % pacientų (n=15), pneumonija - 25,6 % (n=11), delyras - 11,6 % (n=5), krūtinės ţaizdos infekcija – 9,3 % (n=4), sepsis – 7 % (n=3), insultas - 4,7 % (n=2), virškinimo trakto (VT) komplikacijos – 4,7 % (n=2), kojų pooperacinių ţaizdų infekcija – 2,3 % (n=1). Miokardo infarktas neištiko nė vieno paciento. Resternotomija dėl kraujavimo/tamponados atlikta 4,7 % pacientų (n=2). Pneumonijos statistiškai reikšmingai daţniau pasireiškė vyrams (p=0,008). Kitoms komplikacijoms statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių nenustatyta. Netekto kraujo kiekio pirmą parą po operacijos vidurkis buvo 540,12 ± 342,485 mililitrai (mL) (moterų – 560 ± 349,592 mL, vyrų – 529,46 ± 344,605 mL), maţiausias – 150 mL, didţiausias – 1650 mL. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių nenustatyta (p=0,465). Dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) trukmės vidurkis buvo 74,14 ± 227,12 valandų. Tarp lyčių DPV trukmė statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,721). DPV trukmė > 72 h nustatyta 7% pacientų (n=3), daugiau nei 24 h, bet maţiau nei 72 h – 16,3 % pacientų (n=7), < 24 h – 76,7 % (n=33).
20 Tyrimo metu vertinome komplikacijų pasireiškimą skubiai ir planiškai operuotų pacientų grupėse (7 lentelė) bei pacientų, kuriems atliktos izoliuotos VAJO, voţtuvų ir sudėtinės operacijos, grupėse. Statistiškai reikšmingų skirtumų, lyginant šias grupes, nenustatyta.
Netekto kraujo kiekio pirmą parą po planinės operacijos (n=25) vidurkis buvo 511,0 ± 256,588 mL, po skubios operacijos (n=18) – 580,56 ± 440,3 mL, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,941). Netekto kraujo kiekio pirmą parą po izoliuotos VAJO vidurkis buvo 579,63 ± 388,849 mL, po izoliuotos voţtuvų operacijos – 400,0 ± 137,840 mL, po sudėtinės operacijos – 517,5 ± 285,786 mL. Nenustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų tarp netekto kraujo kiekio pirmą parą ir skirtingų operacijų tipų. DPV > 72 h taikyta 2 (7,4 %) pacientams po izoliuotos VAJO (p=1,0), 1 (10,0 %) pacientui po sudėtinės operacijos (p=0,558), 1 (4,0 %) pacientui po planinės operacijos (p=0,562), 2 (11,1 %) – po skubios operacijos (p=0,562). DPV daugiau nei 24 h, bet maţiau nei 72 h taikyta 5 (18,5 %) pacientams po izoliuotos VAJO (p=0,695), 1 (16,7%) po izoliuotos voţtuvų operacijos (p=1,0), 1 (10,0 %) - po sudėtinės operacijos (p=1,0), 3 (12,0 %) – po planinės operacijos (p=0,427), 4 (22,2 %) – po skubios operacijos (p=0,427). DPV < 24 h taikyta 20 (74,1%) pacientų po izoliuotos VAJO (p=0,719), 5 (83,3 %) - po izoliuotos voţtuvų operacijos (p=1,0), 8 (80,0 %) po sudėtinės operacijos (p=1,0), 21 (84,0 %) - po planinės operacijos (p=0,275), 12 (66,7 %) - po skubios operacijos (p=0,275). Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp skirtingų operacijų tipų ir DPV trukmių nenustatyta.
7 lentelė. Komplikacijų pasireiškimas planiškai ir skubiai operuotų pacientų grupėse
Komplikacija Planinė operacija
(n=25) Skubi operacija (n=18) p vertė Atvejų skaičius, n (%) Mirtis 5 (20,0) 4 (22,2) 1,0 Aritmija 14 (56,0) 9 (50,0) 0,763 Šokas 6 (24,0) 9 (50,0) 0,109 Pneumonija 5 (20,0) 6 (33,3) 0,480 Delyras 3 (12,0) 2 (11,1) 1,0
Krūtinės ţaizdos infekcija 1 (4,0) 3 (16,7) 0,293
Sepsis 1 (4,0) 2 (11,1) 0,562
Insultas 1 (4,0) 1 (5,6) 1,0
VT komplikacijos 1 (4,0) 1 (5,6) 1,0
Kojų pooperacinių ţaizdų infekcija 1 (4,0) 0 (0) 1,0
MI - - -
21 reikėjo atlikti resternotomiją
VT komplikacijos – virškinimo trakto komplikacijos, MI – miokardo infarktas.
12.6 Komplikacijų pasireiškimas mirusių ir išgyvenusių pacientų grupėse
Šiame tyrime nenustatėme patikimo ryšio tarp hospitalinio mirštamumo ir pasireiškusių komplikacijų skaičiaus (p=0,091). Atskirų komplikacijų pasireiškimas mirusių ir išgyvenusių pacientų grupėse pateiktas 8 lentelėje.
Lyginant išgyvenusių ir mirusių pacientų grupes matome, jog pacientai, kuriems buvo nustatytas šokas (p=0,046) ar VT komplikacijos (p=0,040), turėjo didesnę riziką numirti. Pneumonija (p=0,201), delyras (p=0,277), sepsis (p=0,515), insultas (p=0,379) taip pat daţniau po operacijos pasireiškė pacientams, kurie mirė, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Mirštamumas nepriklausė nuo netekto kraujo kiekio pirmą parą po operacijos (p=0,674) ir nuo DPV trukmės (p=0,952).
8 lentelė. Komplikacijų pasireiškimo mirusių ir išgyvenusių pacientų grupėse palyginimas
Komplikacija Išgyvenę pacientai
(n=34) Mirę pacientai (n=9) p vertė Atvejų skaičius, n (%) Aritmija 19 (55,9) 4 (44,4) 0,711 Šokas 9 (26,5) 6 (66,7) 0,046 Pneumonija 7 (20,6) 4 (44,4) 0,201 Delyras 3 (8,8) 2 (22,2) 0,277
Krūtinės ţaizdos infekcija 4 (11,8) 0 (0) 0,564
Sepsis 2 (5,9) 1 (11,1) 0,515
Insultas 1 (2,9) 1 (11,1) 0,379
VT komplikacijos 0 (0) 2 (22,2) 0,040
Kojų infekcija 1 (2,9) 0 (0) 1,0
MI 0 (0) 0 (0) -
Kraujavimas ar širdies tamponada, dėl kurių reikėjo atlikti resternotomiją
2 (5,9) 0 (0) 1,0
Netekto kraujo kiekis pirmą parą po operacijos (mL)
559,56 ± 364,110 466,67 ± 247,487
22
DPV trukmė (min.) 74,36 ± 244,784 73,31 ± 153,759 0,952
VT komplikacijos – virškinimo trakto komplikacijos, MI – miokardo infarktas, DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija.
12.7 Prognostiniai mirštamumo po širdies operacijų veiksniai
Atlikus logistinę regresinę analizę, nustatyti mirštamumo prognostiniai veiksniai: hipertenzinė nefropatija (GS 5,8, 95 % PI, 1,198 - 28,408, p=0,029), pakartotinė intubacija (GS 6, 95 % PI, 1,120 – 32,142, p=0,036), šokas po operacijos (GS 5,6, 95 % PI, 1,143 - 27,013, p=0,034). Jei po operacijos KS IF < 50 %, tai mirties galimybė padidėja 12,25 kartų (95 % PI, 1,341 - 111,900) lyginant su KS IF ≥ 50 %. Grupėje pacientų, kurių IF ≥ 50 mirė 1 ţmogus (4,5 %), o grupėje su maţesne IF mirė 7 ţmonės (36,8 %) (p=0,016).
23
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Mirštamumas po širdies operacijų LIL sergančių bei hemodializėmis gydomų pacientų grupėje mūsų ligoninėje siekė 20,9 %. Šių pacientų amţiaus vidurkis 63,72 ± 8,116 metai. Literatūroje aprašomas dializuojamų pacientų po širdies operacijų mirštamumas svyruoja nuo 11,1% iki 17,1%, amţiaus vidurkis nuo 58,8 ± 10,0 iki 65,8 ± 11,0 [26,30,31,32,33,34,35]. Atliktame tyrime didţiausias mirštamumas nustatytas pacientų, kuriems atlikta sudėtinė operacija, grupėje (n=3, 30,0 %, p=0,413), maţiausias – izoliuotos voţtuvų operacijos grupėje (n=1, 16,7%, p=1,0). Panašūs rezultatai gauti Japonijoje atliktame tyrime: didţiausias mirštamumas po sudėtinės operacijos - 33,3 %, maţiausias - po aortos voţtuvo operacijos – 12,5 % [35].
Vokietijoje atliktame retrospektyviniame tyrime, kuriame vertinti 522 pacientai 14 metų laikotarpiu, dializuoti (peritonine dialize ar HD) bent 3 mėn. iki širdies operacijos (VAJO, voţtuvų ar sudėtinės), nustatyta, jog mirštamumas per 30 dienų po operacijos sudarė 11,5 % (n=60) ir ryškiai sumaţėjo tyrimo metu - nuo 27,7 % (1989 – 1993 m.) iki 7,1 % (2000 - 2003 m.) (p=0,003) [26]. Kitame Vokietijoje atliktame retrospektyviniame tyrime vertinti 483 pacientai (1996 - 2014 metų laikotarpiu), nustatytas mirštamumas ligoninėje ir 30 dienų po operacijos atitinkamai buvo 15,3 % ir 16,4 %. Mirštamumas ligoninėje buvo didesnis pacientų, kurie operuoti dėl aktyvaus endokardito (30,2 %), ir ţymiai maţesnis tų, kuriems atlikta izoliuota VAJO (8,9 %) (p<0,001), lyginant su kitomis atliktų operacijų grupėmis: izoliuota voţtuvų operacija – 19,2 %, sudėtinė operacija (VAJO + voţtuvų) – 19,4 %, dviejų/trijų voţtuvų operacija – 30,2 % [33].
Iš gautų rezultatų matome, jog daţniausiai pasitaikančios komplikacijos - aritmijos (n=23, 53,5 %), šokas (n=15, 34,9 %), pneumonija (n = 11, 25,6 %), delyras (n = 5, 11,6 %), krūtinės ţaizdos infekcija (n=4, 9,3 %), insultas (n=2, 4,7 %), kraujavimas ar širdies tamponada, dėl kurių reikėjo atlikti resternotomiją (n=2, 4,7 %). Šių komplikacijų pasireiškimas aprašytas literatūroje. Danijoje atliktame retrospektyviniame tyrime aritmijos pasireiškė 39 % pacientų, insultas – 8 %, krūtinės ţaizdos infekcija – 3 %, intubacija > 48 h – 18 %, pakartotinė operacija – 16 % [5]. Thourani ir kt. atliktame retrospektyviniame tyrime iki operacijos dializuotų pacientų grupėje pneumonija pasireiškė 15,2 % pacientų, krūtinės ţaizdos infekcija 3,6 %, insultas 6,3 %. Miokardo infarktas pasireiškė 1,3 % pacientų, tuo tarpu tarp mūsų analizuotų pacientų buvimo ligoninėje metu infarktas nepasireiškė nei vienam jų [9].
Atliktame tyrime matome, jog vyrams daţniau pasireiškė pneumonija (p=0,008), kitos komplikacijos tarp lyčių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 2013 m. Vokietijoje atliktame retrospektyviniame tyrime vyrams nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis kraujavimo pasireiškimas (p=0,014) [36].
24 Tyrimo metu nustatyti 3 mirštamumo prognostiniai veiksniai - hipertenzinė nefropatija (GS 5,8, 95 % PI, 1,198 - 28,408, p=0,029), šokas (GS 5,6, 95 % PI, 1,143 - 27,013, p=0,034) ir pakartotinė intubacija (GS 6, 95 % PI, 1,120 – 32,142, p=0,036), kurie skyrėsi nuo literatūroje aprašytų prognostinių veiksnių. Leontyev ir kt. atlikto tyrimo metu lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) (GS 2,57, 95 % PI, 1,11 – 5,9, p=0,028), periferinių kraujagyslių liga (GS 2,35, 95 % PI, 1,35 – 4,08, p=0,003), kairio skilvelio išmetimo frakcija (KS IF) < 30% (GS 2,9, 95 % PI, 1,32 – 6,45, p=0,008), aktyvus endokarditas (GS 2,2, 95 % PI, 1,04 – 4,65, p=0,039), kombinuota aortos ir mitralinio voţtuvo patologija (GS 3,78, 95 % PI, 1,57 – 9,1, p=0,003) nustatyti kaip nepriklausomi prognostiniai mirštamumo po širdies operacijų ligoninėje veiksniai [33]. Japonijoje atliktame tyrime vienintelis mirštamumo rizikos faktorius buvo sudėtinės operacijos atlikimas (GS 4,37, p=0,007) [35]. Kituose tyrimuose kaip prognostiniai mirštamumo po širdies operacijų veiksniai nustatyti III – IV NŠA f. kl. (GS 3,1, 95 % PI, 1,006 – 9,539, p=0,04), prailgėjęs aortos uţspaudimo laikas (GS 1,02, 95 % PI, 1,005 – 1,036, p=0,009), amţius (HR 1,03, 95 % PI, 1,014 - 1,055, p=0,001), CD (HR 1,75, 95% PI, 1,11 - 2,767, p=0,017) ir aktyvus endokarditas (HR 2,21, 95 % PI, 1,188 - 4,094, p=0,012) [5,37].
Analizuojant tyrimo rezultatus nustatėme KS IF svarbą pacientų išgyvenamumui po atliktos širdies operacijos - KS IF po operacijos esant ≥ 50 % mirties galimybė sumaţėja lyginant su KS IF < 50 %. Todėl svarbu apsaugoti miokardą operacijos metu, siekiant išlaikyti kuo geresnę kontraktilinę funkciją. Įvairiuose šaltiniuose pateikiami prieštaringi duomenys vertinant, kuri, kraujo ar kristaloidinė, kardioplegija (KP) geriau apsaugo miokardą. Nors eksperimentiniais tyrimais nustatyti geresni kraujo KP rezultatai lyginant su kristaloidine, tačiau klinikiniai tyrimai nepateikia vieningų išvadų šiuo klausimu. Norvegijoje atliktame tyrime vertinti pacientai po aortos voţtuvo protezavimo operacijų, kur kaip miokardo paţaidos ţymenys naudoti kreatinkinazės izofermentas (KK - MB) bei troponinas T. Nustatyta maţesnė miokardo paţaida pacientams, kuriems taikyta šalto kraujo KP lyginant su kristaloidine KP [38]. Kinijoje atliktos metaanalizės duomenimis, taikant šalto kraujo KP, MI pasireiškė statistiškai reikšmingai rečiau nei kristaloidinės KP metu (p=0,003) [39]. Tačiau Brazilijoje atliktos metaanalizės duomenimis nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp kraujo ir kristaloidinės KP vertinant mirties, MI, maţo širdies minutinio tūrio sindromo riziką [40]. Lyginant šilto kraujo KP su kristaloidine KP pacientams (n=100) po VAJO nustatytas maţesnis širdies fermentų išsiskyrimas po taikytos šilto kraujo KP, kas rodo geresnę miokardo apsaugą [41], tačiau kitame tyrime retrospektyviai įvertinus 330 pacientų nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp MI ir maţo širdies minutinio tūrio sindromo pasireiškimo [42]. Kraujo kardioplegija pasiţymi apsaugančiu miokardą efektu dėl galimybės pernešti deguonį. Taip pat uţtikrinama geresnė mikrocirkuliacija dėl reologinių kraujo savybių, sumaţėja kraujo atskiedimas lyginant su kristaloidinės KP taikymu bei išsiskiria maţiau laisvųjų deguonies radikalų [43,44]. Atsiţvelgiant į LSMUL KK atlikto tyrimo
25 rezultatus būtų galima daryti prielaidą, jog hemodializuojamiems pacientams, siekiant kiek įmanoma labiau apsaugoti miokardą, tikslinga būtų taikyti būtent kraujo KP.
Svarbiausias šio tyrimo rezultatas – surinkti duomenys apie hemodialize gydomų pacientų širdies chirurginio gydymo rezultatus LSMUL KK Širdies chirurgijos skyriuje. Tai pirmasis toks tyrimas Lietuvoje. Apibendrinus gautus tyrimo rezultatus bei juos palyginus su kitais atliktais moksliniais tyrimais stebime skirtingą įvairių komplikacijų po širdies operacijų hemodializuojamų pacientų grupėje pasireiškimo daţnį ir kiek didesnę mirštamumo tendenciją. Tačiau šis atliktas tyrimas, kaip ir dalis kitų aptartų tyrimų, apribotas maţa pacientų imtimi, todėl tikslinga tęsti tokių pacientų paiešką, vertinti pooperacinius jų rezultatus.
26
14. IŠVADOS
1. Po širdies operacijų LIL sergantiems bei hemodializėmis gydytiems pacientams daţniausiai pasireiškė aritmijos, šokas, pneumonija, delyras. Hospitalinis mirštamumas – 20,9 %.
2. Pneumonijos statistiškai reikšmingai daţniau pasireiškė vyrams nei moterims. Kitoms komplikacijoms statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta.
3. Lyginant komplikacijų pasireiškimą tarp skirtingų operacijų tipų, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta.
4. Nustatyti mirštamumo prognostiniai veiksniai: hipertenzinė nefropatija, pakartotina intubacija, šokas po operacijos.
5. Mūsų tyrimo rezultatus palyginus su kitais moksliniais tyrimais, stebime skirtingą įvairių komplikacijų po širdies operacijų hemodializuojamų pacientų grupėje pasireiškimo daţnį ir didesnę mirštamumo tendenciją.
27
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Atlikdami tyrimą nustatėme, kad visiems dializuojamiems ligoniams širdies operacijos metu buvo taikyta kristaloidinė kardioplegija. Taip pat nustatėme, kad šių ligonių išgyvenamumas gali priklausyti nuo išsaugotos miokardo kontraktilinės funkcijos. Esant pakankamai daug duomenų, kad kraujo kardioplegija geriau nei kristaloidinė kardioplegija apsaugo miokardą, manome, kad hemodializėmis gydomiems pacientams būtų galima daţniau naudoti būtent šį kardioplegijos tipą.
28
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Thomas B, Wulf S, Bikbov B, Perico N, Cortinovis M, Courville de Vaccaro K, et al. Maintenance Dialysis throughout the World in Years 1990 and 2010. J Am Soc Nephrol. 2015;26(11):2621–33.
2. ERA-EDTA Registry. ERA-EDTA Registry Annual Report 2015. Amsterdam, The Netherlands: Academic Medical Center, Department of Medical Informatics; 2017.
3. Liu M, Li X-C, Lu L, Cao Y, Sun R-R, Chen S, et al. Cardiovascular disease and its relationship with chronic kidney disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(19):2918–26. 4. Subbiah AK, Chhabra YK, Mahajan S. Cardiovascular disease in patients with chronic kidney
disease: A neglected subgroup. Heart Asia. 2016;8(2):56–61.
5. Back C, Hornum M, Moller CJH, Olsen PS. Cardiac surgery in patients with end-stage renal disease on dialysis. Scand Cardiovasc J. 2017;51(6):334–8.
6. Siregar S, Groenwold RH, de Mol BA, Speekenbrink RG, Versteegh MI, Brandon Bravo Bruinsma GJ, et al. Evaluation of cardiac surgery mortality rates: 30-day mortality or longer follow-up? Eur J Cardio-thoracic Surg. 2013;44(5):875–83.
7. Mazzeffi M, Zivot J, Buchman T, Halkos M. In-hospital mortality after cardiac surgery: Patient characteristics, timing, and association with postoperative length of intensive care unit and hospital stay. Ann Thorac Surg. 2014;97(4):1220–5.
8. Hansen LS, Hjortdal VE, Andreasen JJ, Mortensen PE, Jakobsen CJ. 30-day mortality after coronary artery bypass grafting and valve surgery has greatly improved over the last decade, but the 1-year mortality remains constant. Ann Card Anaesth. 2015;18(2):138–42.
9. Thourani VH, Sarin EL, Kilgo PD, Lattouf OM, Puskas JD, Chen EP, et al. Short- and long-term outcomes in patients undergoing valve surgery with end-stage renal failure receiving chronic hemodialysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144(1):117–23.
10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1–150.
11. Webster AC, Nagler EV., Morton RL, Masson P. Chronic Kidney Disease. Lancet. 2017;389(10075):1238–52.
12. James MT, Hemmelgarn BR, Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet. 2010;375(9722):1296–309.
13. Ţiginskienė E, Kuzminskis V, Bumblytė IA, Santockienė L, Dalinkevičienė E, Kardauskaitė Ţ, et al. Hemodializės tarnybos ir inkstų transplantacijos raidos paralelės Lietuvoje (1996–2005). Medicina (Kaunas). 2007;43(Suppl 1):114–20.
29 14. Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, Bello A, Browne S, Jadhav D, et al. Systematic review: Kidney transplantation compared with dialysis in clinically relevant outcomes. Am J Transplant. 2011;11(10):2093–109.
15. Fresenius SE & Co. KGaA. Consolidated Financial Statements and Management Report 2017. 16. Ritz E, Bommer J. Cardiovascular problems on hemodialysis: Current deficits and potential
improvement. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(Suppl. 1):S71–8.
17. Bhatti NK, Karimi Galougahi K, Paz Y, Nazif T, Moses JW, Leon MB, et al. Diagnosis and Management of Cardiovascular Disease in Advanced and End-Stage Renal Disease. J Am Heart Assoc. 2016;5(8).
18. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O’Callaghan CA, Lasserson DS, et al. Global prevalence of chronic kidney disease - A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11(7).
19. Longenecker JC, Coresh J, Powe NR, Levey AS, Fink NE, Martin A, et al. Traditional cardiovascular disease risk factors in dialysis patients compared with the general population: The CHOICE study. J Am Soc Nephrol. 2002;13(7):1918–27.
20. Burmeister JE, Mosmann CB, Costa VB, Saraiva RT, Grandi RR, Bastos JP, et al. Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in Hemodialysis Patients - The CORDIAL Study. Arq Bras Cardiol. 2014;102(5):473–80.
21. Babitt JL, Lin HY. Mechanisms of Anemia in CKD. J Am Soc Nephrol. 2012;23(10):1631–4. 22. Alani H, Tamimi A, Tamimi N. Cardiovascular co-morbidity in chronic kidney disease:
Current knowledge and future research needs. World J Nephrol. 2014;3(4):156–68.
23. Ishigami J, Grams ME, Naik RP, Caughey MC, Loehr LR, Uchida S, et al. Hemoglobin, albuminuria, and kidney function in cardiovascular risk: The ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) study. J Am Heart Assoc. 2018;7(2).
24. McGovern AP, de Lusignan S, van Vlymen J, Liyanage H, Tomson CR, Gallagher H, et al. Serum Phosphate as a Risk Factor for Cardiovascular Events in People with and without Chronic Kidney Disease: A Large Community Based Cohort Study. PLoS One. 2013;8(9). 25. Hori D, Yamaguchi A, Adachi H. Coronary Artery Bypass Surgery in End-Stage Renal Disease
Patients. Ann Vasc Dis. 2017;10(2):79–87.
26. Bechtel JF, Detter C, Fischlein T, Krabatsch T, Osswald BR, Riess FC, et al. Cardiac surgery in patients on dialysis: decreased 30-day mortality, unchanged overall survival. Ann Thorac Surg. 2008;85(1):147–53.
27. Bangalore S, Guo Y, Samadashvili Z, Blecker S, Xu J, Hannan EL. Revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and chronic kidney disease everolimus-eluting stents versus coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol. 2015;66(11):1209–20.
30 28. Marui A, Kimura T, Nishiwaki N, Mitsudo K, Komiya T, Hanyu M, et al. Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary Artery Bypass Grafting in Patients With {End-Stage} Renal Disease Requiring Dialysis {(5-Year} Outcomes of the {CREDO-Kyoto} {PCI/CABG} Registry Cohort-2). Am J Cardiol. 2014;114(4):555–61.
29. Kolh P, Windecker S, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardio-thoracic Surg. 2014;46(4):517–92. 30. Unić Stojanović D, Milicić M, Vuković P, Babić S, Jović M. Heart surgery in patients on
chronic dialysis. Med Pregl. 2013;66(1–2):64–9.
31. Horst M, Mehlhorn U, Hoerstrup SP, Suedkamp M, de Vivie ER. Cardiac surgery in patients with end-stage renal disease: 10-year experience. Ann Thorac Surg. 2000;69(1):96–101. 32. Klváček A, Šantavý P, Zuščich O, Konečný J, Hájek R, Lonský V. Five-year experience with
cardiac surgery procedures in dialysis-dependent patients. Cor Vasa. 2015;57(2):e86–90. 33. Leontyev S, Davierwala PM, Gaube LM, Röhrig KA, Lehmann S, Holzhey DM, et al.
Outcomes of Dialysis-Dependent Patients After Cardiac Operations in a Single-Center Experience of 483 Patients. Ann Thorac Surg. 2017;103(4):1270–6.
34. Rahmanian PB, Adams DH, Castillo JG, Vassalotti J, Filsoufi F. Early and late outcome of cardiac surgery in dialysis-dependent patients: single-center experience with 245 consecutive patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135(4):915–22.
35. Yamamura M, Mitsuno M, Tanaka H, Kobayashi Y, Ryomoto M, Nishi H, et al. Risk factors for open heart surgery in hemodialysis patients. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2009;57(5):235– 8.
36. Deutsch O, Spiliopoulos K, Kiask T, Katsari E, Rippinger N, Eichinger W, et al. Cardiac surgery in dialysis-dependent patients: Impact of gender on early outcome in single-center experience with 204 consecutive cases. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;61(1):22–8.
37. Nicolini F, Fragnito C, Molardi A, Agostinelli A, Campodonico R, Spaggiari I, et al. Heart surgery in patients on chronic dialysis: Is there still room for improvement in early and long-term outcome? Heart Vessels. 2011;26(1):46–54.
38. Braathen B, Tønnessen T. Cold blood cardioplegia reduces the increase in cardiac enzyme levels compared with cold crystalloid cardioplegia in patients undergoing aortic valve replacement for isolated aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139(4):874–80. 39. Zeng J, He W, Qu Z, Tang Y, Zhou Q, Zhang B. Cold blood versus crystalloid cardioplegia for
myocardial protection in adult cardiac surgery: A meta-analysis of randomized controlled studies. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;28(3):674–81.
40. Sá MP, Rueda FG, Ferraz PE, Chalegre ST, Vasconcelos FP, Lima RC. Is there any difference between blood and crystalloid cardioplegia for myocardial protection during cardiac surgery?
31 A meta-analysis of 5576 patients from 36 randomized trials. Perfusion. 2012;27(6):535–46. 41. Mourad FA, Fadala MA, Ibrahim AA, Ammar AM, Elnahas YM, Elghanam MA, et al.
Myocardial protection during CABG: Warm blood versus cold crystalloid cardioplegia, is there any difference? J Egypt Soc Cardio-Thoracic Surg. 2016;24(3):215–22.
42. Nardi P, Pisano C, Bertoldo F, Vacirca SR, Saitto G, Costantino A, et al. Warm blood cardioplegia versus cold crystalloid cardioplegia for myocardial protection during coronary artery bypass grafting surgery. Cell Death Discov. 2018;4(23).
43. Nasvytis L, Širvinskas E. Miokardo sauga. Koks kardioplegijos būdas geresnis? Medicina (Kaunas). 2002;38(8):797–800.
