LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA NEFROLOGIJOS KLINIKA ALBERTAS BOČKUS HEMODIALIZE GYDOMŲ PACIENTŲ ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ PATOLOGIJOS ANALIZĖ MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

(1)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

NEFROLOGIJOS KLINIKA

ALBERTAS BOČKUS

HEMODIALIZE GYDOMŲ PACIENTŲ ŠIRDIES IR

KRAUJAGYSLIŲ PATOLOGIJOS ANALIZĖ

(2)

TURINYS

SANTRAUKA ... 3

SUMMARY ... 5

PADĖKA ... 7

INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7

SANTRUMPOS ... 8

SĄVOKŲ ŽODYNĖLIS ... 9

ĮVADAS ... 10

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 11

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

2. TYRIMO METODIKA ... 15

3. DARBO REZULTATAI ... 16

3.1 Tyrime dalyvavusių pacientų charakteristika ... 16

3.2 Inkstų nepakankamumą sukeliančių priežasčių analizė ... 16

3.3 Hemodializuojamų pacientų širdies ligų rizikos veiksniai ... 17

3.4 Hemodializuojamų pacientų širdies ir kraujagyslių ligos ... 18

3.5 Hemodializuojamų pacientų širdies echoskopijos duomenys ... 22

4. REZULTATŲ APTARIMAS... 26

IŠVADOS ... 29

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30

(3)

SANTRAUKA

Alberto Bočkaus magistro baigiamasis darbas „Hemodialize gydomų pacientų širdies ir kraujagyslių patologijos analizė“, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Medicinos fakulteto,

Nefrologijos klinika, Kaunas, 2016m.

Šio tyrimo tikslas – nustatyti širdies ir kraujagyslių ligų dažnį tarp hemodialize gydomų

pacientų ir išanalizuoti jas įtakojančius veiksnius.

Uždaviniai:

1. Nustatyti pagrindines širdies ir kraujagyslių ligas hemodializuojamiems pacientams; 2. Įvertinti širdies echoskopijos tyrimo rezultatus bei nustatyti dažniausiai pasitaikančius

širdies pokyčius hemodialize gydomiems pacientams;

3. Išanalizuoti skiriamą širdies ir kraujagyslių ligų gydymą hemodialize gydomiems

pacientams;

4. Įvertinti širdies ir kraujagyslių patologijos sąsajas su dažniausiais tradiciniais ir

netradiciniais su lėtine inkstų liga susijusiais kardiovaskulinės rizikos veiksniais.

Metodika – Duomenys rinkti iš medicininės dokumentacijos apie visus 2015 m. Lietuvos

sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Detoksikacijos skyriuje ambulatoriškai hemodialize (HD) gydytus pacientus.

Tiriamieji – tyrimui atlikti buvo pasirinkta LSMU Nefrologijos klinikos, detoksikacijos

skyrius, kur pacientai yra gydomi dialize, sergantys lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu.

Tyrimo rezultatai: Atliekant tyrimą buvo surinkti duomenys apie 88 pacientus, gydytus

ambulatoriškai HD. Vidutinė tiriamųjų gydymo dializėmis trukmė 3±3,4 metų. IŠL sirgo 41 HD gydomas pacientas (46,6 %). Daugiausia pacientų sirgo 2 funkcinės klasės IŠL (28,4 % visų tiriamųjų arba 69,4 % iš sergančių IŠL, p<0,05). Sergančių IŠL ir ŠN amžius buvo didesnis. Tarp HD gydomų pacientų I laipsnio triburio vožtuvo (TV) nesandarumas rastas 81,6 %, I laipsnio mitralinio vožtuvo (MV) nesandarumas 67,1 %. Širdies nepakankamumas diagnozuotas 44 pacientams (50 %.). 44 pacientams, kuriems diagnozuotas širdies nepakankamumas, vidutinis amžius 66,75±12,61 m. 2

(4)

laipsnio nesandarumas. Gauta ryšys tarp kalcio koncentracijos kraujyje ir plaučių arterijos bei triburio vožtuvų nesandarumo. Daugiau nei pusei pacientų AH buvo nekoreguota, dažniausiai vartojo 3 antihipertenzinius vaistus, vyraujant AKFI, beta blokatoriams Cholesterolio padidėjimas pasireiškė dažniau moterims nei vyrams. Ryšio tarp IŠL, širdies nepakankamumo ir netradicinių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių nebuvo gauta.

(5)

SUMMARY

Master‘s thesis on „Analysis of cardiovascular pathology in patients treated with hemodialysis“ by Albertas Bockus, Kaunas University of Medicine, Faculty of Medicine, Clinic

of Nephrology, Kaunas, 2016.

The aim of this research – to determine the frequency of cardiovascular diseases among

patients treated with hemodialysis and to analyze the factors influencing them.

Objectives:

1. To determine the main cardiovascular diseases to patients treated with hemodialysis; 2. To evaluate the results of cardiac echoscope and to identify the most common cardiac

changes to patients treated with hemodialysis;

3. To analyze the assigned treatment of cardiovascular diseases for patients treated with

hemodialysis;

4. To evaluate the cardiovascular pathology interfaces with the most frequently

encountered traditional and non-traditional, related to chronic renal disease, cardiovascular risk factors.

Methodology – data collected from medical records about all outpatients treated with

hemodialysis (HD) in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos in department of Detoxification in 2015.

Research subjects – for this research the LSMU Nephrological clinic, department of

Detoxification was chosen, where patients, diagnosed with chronic renal function failure, are treated with dialysis.

Research results: During the research, data about 88 HD outpatients were collected. Average

duration of dialysis treatment 3±3,4 years. Ischemic cardiac disease was diagnosed to 41 HD treated patient (46,6 %). Most of the patients were diagnosed with 2nd functional class ischemic cardiac disease (28,4 % of all research subjects or 69,4% of patients, diagnosed with ischemic cardiac disease, p<0,05). Patients with coronary artery disease and heart failure were older. Among HD patients grade I

(6)

Findings: The main identified cardiovascular diseases to patients treated with hemodialysis

were cardiac failure and ischemic cardiac disease. Analysis of cardiac echoscope data showed that patients with diabetes had thicker interventricular septum and aortic valve of II or a higher degree of regurgitation. A positive correlation between the concentration of calcium in the blood and pulmonary artery as well as tricuspid valve regurgitation was found. The higher level of calcium in the blood, the higher degree of regurgitation was identified. More than half of the patients had uncorrected AH , usually taking 3 antihypertensive drugs , the prevalence of ACE inhibitors , beta- blockers. Increased level of cholesterol was more frequent in women than in men. Correlation between ischemic cardiac disease, cardiac failure and non-traditional cardiovascular disease risk factors were not found.

(7)

PADĖKA

Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovei Gerb. prof. dr. E. Žiginskienei, kuri visapusiškai rėmė ir labai daug padėjo rašant magistrinį darbą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

(8)

SANTRUMPOS

GFG - glomerulų filtracijos greitis KSH - kairiojo skilvelio hipertrofija IŠL - išeminė širdies liga

LIN - lėtinis inkstų nepakankamumas CD - cukrinis diabetas HD – hemodializė NO - azoto oksidas PI – pasikliautinasis intervalas % – procentai AV - aortos vožtuvas

NKF- K/DOQI – angl. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiativ) ACCOMPLISH – angl. The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in

Patients Living with Systolic Hypertension

AKFI - angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai KKB - kalcio kanalų blokatoriai

(9)

SĄVOKŲ ŽODYNĖLIS

Kt/V – dializės kokybės žymuo, parodantis šlapalo pasišalinimą hemodializės procedūros

metu, kur K (ml/min.) – dializatoriaus šlapalo klirensas, t (min.) – HD procedūros trukmė, V – šlapalo pasiskirstymo organizme tūris (organizmo vandens tūris).

Hemodializuojamieji – sergantys galutiniu inkstų nepakankamumu ir gydomi hemodialize

(10)

ĮVADAS

Širdies ir kraujagyslių ligos yra dažniausia komplikacija pacientams sergantiems galutiniu inkstų nepakankamumu ir sudaro 45-50 % mirties priežasčių. Galutinės stadijos inkstų nepakankamumas yra didelė problema visame pasaulyje. 2013 metais pasaulyje galutinis inkstų nepakankamumas buvo nustatytas 3,2 milijonams žmonių, iš jų 2,25 milijonai buvo gydoma HD, kasmet šis skaičius padidėja 6-7 % [1]. Kanadoje serga apie 36000 o JAV 546000 pacientų, kurių pagrindinis gydymo būdas išlieka hemodializė (HD) [2]. Lietuvoje 2013 m. dėl galutinės stadijos lėtinio inkstų nepakankamumo (LIN) buvo dializuojama – 475,4 žmonių 1 mln. gyventojų. Kasmet naujai pradedama dializuoti apie 300 pacientų (2013 m. 99,6 žmonių 1 mln. gyventojų) [3].

Įvertinti pagrindines priežastis ir patologinius mechanizmus sukeliančius inkstų nepakankamumą yra didelis iššūkis. Inkstų ir širdies ligos dažniausiai susijusios tarpusavyje. Širdies veikla priklauso nuo inkstų, kurie reguliuoja elektrolitų kiekį kraujyje, skysčių pusiausvyrą, kaip ir inkstų veikla priklausys nuo širdies darbo, arterinio kraujospūdžio ir perfuzijos. Vieno iš šių organų veiklos sutrikimas sukelia ydingą ratą ir daugybinį organų nepakankamumą.

Dializuojami pacientai susiduria su įvairiomis širdies ligomis - išemine širdies liga, vožtuvų nepakankamumu, hipertenzine kardiomiopatija, metaboline kardiomiopatija, širdies ritmo sutrikimais ir perikarditu, kurie sukelia širdies nepakankamumą.

Sergant lėtine inkstų liga, kairiojo skilvelio hipertrofijos išsivystymą predisponuojantys veiksniai - arterinė hipertenzija, arterijų remodeliavimasis bei elastingumo sumažėjimas, sisteminės aterosklerozės progresavimas, kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimai bei antrinio hiperparatiroidizmo atsiradimas, skysčio ir natrio susilaikymas bei kt. Todėl daugumai pacientų, pradedančių pakaitinę inkstų terapiją, jau nustatoma simptominė širdies ir kraujagyslių patologija, dažniausiai – išeminė širdies liga bei širdies nepakankamumas. Tai sąlygoja, kad jų mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų yra 10 – 30 kartų didesnis negu bendros populiacijos [4].

(11)

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI

Šio tyrimo tikslas – nustatyti širdies ir kraujagyslių ligų dažnį tarp hemodialize gydomų

pacientų ir išanalizuoti jas įtakojančius veiksnius.

Uždaviniai:

1. Nustatyti pagrindines širdies ir kraujagyslių ligas hemodializuojamiems pacientams; 2. Įvertinti širdies echoskopijos tyrimo rezultatus bei nustatyti dažniausiai pasitaikančius širdies pokyčius hemodialize gydomiems pacientams;

3. Išanalizuoti skiriamą širdies ir kraujagyslių ligų gydymą hemodialize gydomiems pacientams;

4. Įvertinti širdies ir kraujagyslių patologijos sąsajas su dažniausiais tradiciniais ir netradiciniais su lėtine inkstų liga susijusiais kardiovaskulinės rizikos veiksniais.

(12)

1. LITERATŪROS APŽVALGA

Epidemiologiniai duomenys rodo, kad širdies veiklos nepakankamumas ir vainikinių arterijų liga pasireiškia skirtingai tarp hemodializuojamų pacientų ir bendros populiacijos. 30 % hemodializuojamų pacientų kliniškai turi išemijos epizodų su normaliomis vainikinių arterijų angiogramomis dėl tam tikrų ypatybių, pavyzdžiui: smulkiųjų kraujagyslių ligų, širdies vainikinių arterijų kalkėjimo ir kairiojo skilvelio hipertrofijos. Be to, širdies funkcijos sutrikimas ir nepakankamumas gali pasireikšti ne tik periferinėmis edemomis ir dusuliu, bet ir hipotenzijos epizodais HD metu [5].

Hipertenzija yra viena dažniausių inkstų nepakankamumo komplikacijų. Jos atvejai didėja kartu su mažėjančiu glomerulų filtracijos greičiu (GFG). Kai GFG <60ml/min., padidėjęs kraujospūdis pasireiškia 50–75 % pacientų, taip pat jis žymiai padidėja hemodializuojamiems pacientams. 2173 dializėmis gydytiems pacientams Jungtinėse Amerikos Valstijose 86 % nustatyta hipertenzija, kuri buvo sukontroliuota tik 30 % atvejų [6]. 10 mm Hg padidėjęs kraujo spaudimas dializuojamiems pacientams iki 48 % padidina kairiojo skilvelio hipertrofijos (KSH), 39 % išeminė širdies ligos (IŠL), 44 % įgyto širdies nepakankamumo pasireiškimą.

Hipertenzijos priežastys yra įvairios: skysčių susilaikymas organizme, renino-angiotenzino sistemos aktyvacija, simpatinės sistemos hiperaktyvumas, padidėjęs azoto oksido kiekis kraujotakoje. Tai sukelia sunkumus, norint sukontroliuoti kraujo spaudimą, todėl gydymui reikėtų naudoti 3 ar daugiau skirtingų grupių antihipertenzinius vaistus. Sistolinis kraujospūdis prieš dializę laikomas padidėjusiu, jei >140 mm Hg ir/ar diastolinis >90 mm Hg, kai pacientas yra “sauso svorio”. Gydant, tikslinis arterinis kraujo spaudimas turėtų būti nustatomas individualiai, atsižvelgiant į amžių, gretutines ligas, širdies funkciją, neurologinę būklę. Pacientams, turintiems keletą gretutinių susirgimų, kuriems yra padidėjęs sistolinis ir diastolinis kraujospūdis, arterinį kraujo spaudimą prieš dializę reikėtų palaikyti ≤130/80 mm Hg. Ligoniams su izoliuota sistoline arterine hipertenzija (dažniausiai vyresni pacientai su aterosklerozinėmis komplikacijomis), žymiai sumažinti kraujospūdį būna sudėtinga, todėl jiems priešdializinį kraujospūdį reikėtų palaikyti apie 140-150 mm Hg. [7]

(13)

c) vaistų vartojimas. Pagrindinės vaistų grupės naudojamos kraujospūdžio korekcijai:

angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (AKFI) arba angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB), kalcio kanalų blokatoriai (KKB), α receptorių blokatoriai ir β receptorių blokatoriai. „The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients

Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH)“ tyrimas parodė, kad pradinis

antihipertenzinis gydymas benazepriliu ir amlodipinu yra pranašesnis už benazeprilio ir hidrochlortiazido kombinaciją, siekiant sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų dažnį ir mirštamumą nuo jų [9]. Neseniai atlikti tyrimai Kinijoje parodė, kad nitratai gali sumažinti AKS, skirtingų antihipertenzinių vaistų grupių skaičių ir kiekį, kairiojo skilvelio hipertrofiją, ūmaus širdies nepakankamumo dažnį hemodializuojamiems pacientams. Todėl tikslinga apsvarstyti prailginto atpalaidavimo nitratų priskyrimą kaip šeštajai kategorijai antihipertenzinių vaistų, skirtų dializuojamų pacientų gydymui [10].

Diabetas. Sergantys diabetu turi didesnę riziką ūminio koronarinio sindromo ir ūminiam širdies

nepakankamumo pasireiškimui. Blogai kontroliuojama gliukozės koncentracija kraujyje yra susijusi su didesniu mirtingumu dializuojamiems pacientams [11]. NKF- K/DOQI (National Kidney Foundation

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) gairėse rekomenduojamas tikslinis HbA1c kiekis <7%,

pacientams sergantiems cukriniu diabetu (CD) ir lėtiniu inkstų nepakankamumu [12]. Perspektyvus intervencinis pacientų, sergančių cukriniu diabetu, bet neturinčių inkstų nepakankamumo, tyrimas parodė išaugusį mirtingumą tarp pacientų su HbA1c <6%, pasiekto intensyvios terapijos pagalba, palyginus su standartinės terapijos grupe [13]. Vis dėlto, keletas nedidelių tyrimų, kurių dauguma atlikta Azijos populiacijose, parodė geros glikemijos kontrolės svarbą sumažinant mirtingumą dializuojamiems pacientams, sergantiems CD [14, 15].

Dislipidemija. Dislipidemija yra nusistovėjęs medžiagų apykaitos sutrikimas

dializuojamiems pacientams. Neseniai atliktas tyrimas [16] parodė, kad dializuojamiems pacientams buvo stebimas reikšmingas trigliceridų (p=0,002), lipoproteinų (a) (p=0,001) ir C reaktyvaus baltymo (p=0,008) padidėjimas serume, palyginus su sveika kontroline grupe. Taip pat buvo pastebėtas bendro cholesterolio kiekio serume (p=0,01), DTL (p <0,001), MTL (p=0,005) ir apolipoproteino A (p <0,001) sumažėjimas. Atliktas tyrimas, kuris analizavo cholesterolio metabolizmą dializuojamiems

(14)

kairiojo skilvelio sienos spaudimą [19, 20]. Ankstyvose stadijose kairiojo skilvelio išsiplėtimas ir širdies hipertrofija dėl perkrovos tūriu yra grįžtamas procesas. Perteklinių skysčių kontroliavimas ir pašalinimas atliekant HD laikomas kritiniu norint išvengti širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo. Neseniai atliktas kinų tyrimas nustatė, kad antihipertenziniai preparatai, įskaitant beta blokatorius, gali turėti įtakos hemodinamikai, dėl kurių ribojamas skysčių pasišalinimas HD metu [21].

Anemija. Anemija yra prognostinis sergamumo ir mirtingumo rodiklis sergantiems širdies ir

kraujagyslių ligomis pacientams, kuriems yra LIN arba taikomos nuolatinės HD [22]. Tai lemia, jog mažesnis deguonies kiekis yra nugabenamas į audinius ir sukeliama organų disfunkcija. Anemija taip pat sukelia hemodinamikos pasikeitimus, įskaitant stipresnį širdies susitraukimą, norint išlaikyti adekvatų audinių aprūpinimą deguonimi - visa tai veda link kairiojo skilvelio išsiplėtimo ir hipertrofijos [23]. Norint sustabdyti tolimesnį kairiojo skilvelio hipertrofijos progresavimą, hemoglobiną reikėtų palaikyti >110g/l. Gairės dėl anemijos ir geležies trūkumo HD gydomiems pacientams buvo sukurtos, siekiant standartizuoti gydymą ir pagerinti klinikinius rezultatus. Tačiau neseniai olandų atliktas tyrimas buvo menkavertis, nes pateikė dideles gydymo pasirinkimo variacijas [24].

Išeminė širdies liga. Sergantiems galutiniu inkstų nepakankamumu dažnai pasitaikanti būklė

- miokardo infarktas, o persirgus šia liga vienerių metų išgyvenamumas siekia apie 50 %. Aterosklerozė išlieka pagrindiniu rizikos veiksniu, sukeldama kairiojo skilvelio hipertrofiją ir padidindama miokardo deguonies poreikius. Rutiniška patikra šiuo metu nerekomenduojama, nėra specifinių gairių dializuojamiems pacientams, todėl reikėtų naudotis bendros populiacijos ištyrimo gairėmis. Kadangi ši būklė dažnai pasitaikanti tarp dializuojamų pacientų, juos reikėtų priskirti didžiausiai kardiovaskulinių ligų rizikos grupei. Ši pacientų grupė dažniausiai negali tinkamai atlikti fizinio krūvio mėginių. Tokiu atveju reikėtų taikyti farmakologinius testus, pasitelkiant echokardiografiją arba tyrimus su radionuklidais.

Širdies nepakankamumas. Tai dažniausias dializėmis gydomų pacientų širdies funkcijos

sutrikimas. Harnetto ir bendradarbių atliktas „cross-sectional“ (paplitimo) tyrimas, kuriame dalyvavo HD ir peritoninėmis dializėmis gydomi pacientai, nustatė, jog beveik 1/3 išsivystė širdies

(15)

2. TYRIMO METODIKA

Į tyrimą įtraukti visi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Detoksikacijos skyriuje 2015.12.31 ambulatoriškai hemodialize (HD) gydyti pacientai, kuriems galutinis inkstų nepakankamumas išsivystė dėl įvairios etiologijos.

Duomenys surinkti retrospektyviai, naudojant medicinos dokumentaciją: asmens sveikatos istorijas (forma Nr.025/a), ambulatorinius HD gydomų pacientų lapus, HD centro pacientų registracijos knygas. Specialioje anketoje buvo surinkti ir vertinti demografiniai duomenys (amžius, HD dažnis, HD trukmė, pagrindinė liga), atspindintys HD efektyvumą (Kt/V) bei laboratoriniai žymenys (cholesterolio, hemoglobino, kalcio, fosforo, parathormono (PTH) koncentracijos kraujyje, kalcio ir fosforo sandauga (Ca×P), persirgtos širdies ir kraujagyslių ligos (krūtinės angina (KA), miokardo infarktas (MI), ritmo sutrikimai) bei vartojami medikamentai (nitratai, AKFI, β blokatoriai), širdies echoskopijos duomenys, atliktos intervencijos: aortos koronarinės jungties operacija (AKJO) ir perkutaninė transliuminalinė koronarinė angioplastika (PTKA). Duomenys apdoroti „SPSS 10 for Windows“ programa. Darbe naudota aprašomoji statistika. Surinkti duomenys buvo sukaupti duomenų bazėje. Statistinė analizė atlikta programos SPSS 22.0 paketu. Analizuojant duomenis buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumo. Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. Kiekybinių kintamųjų skirstiniai įvertinti naudojant Kolmogorov-Smirnov testą. Dviejų nepriklausomų grupių vidurkiams palyginti taikytas parametrinis Student t testas, o daugiau nei dviejų grupių – parametrinė dispersinė analizė (ANOVA). Priklausomų kiekybinių kintamųjų pokyčiui įvertinti taikytas parametrinis porinis t arba neparametrinis Wilcoxon testas. AKS kategorijų prieš HD ir po HD pokyčiui įvertinti taikytas neparametrinis McNeamar testas. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti taikytas chi kvadrato (χ2

) kriterijus. Priklausomai nuo imčių dydžio buvo taikytas tikslus (mažoms imtims) ir asimptominis χ2

kriterijus. Ryšiai tarp požymių buvo vertinami Pearson, Spearman, Kendall koreliacijos koeficientais. Prognozavimui, remiantis lyginamosios analizės reikšmingais skirtumais, buvo taikyta binarinė logistinė regresinė analizė. Kiekybinių kintamųjų slenkstinėms reikšmėms nustatyti taikytos ROC (Receiver Operating

(16)

3. DARBO REZULTATAI

3.1 Tyrime dalyvavusių pacientų charakteristika

Atliekant tyrimą, buvo surinkti duomenys apie 88 pacientus gydytus ambulatoriškai HD Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Detoksikacijos skyriuje 2015 m. gruodžio 31 d. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 60,5±15,6m., iš kurių jauniausias pacientas – 19 m., vyriausias – 87 m.

Pacientų pasiskirstymas pagal lytį reikšmingai nesiskyrė, 55,7 % tiriamųjų buvo vyrai, 44,3 % - moterys (p=0,286). Vidutinė tiriamųjų gydymo dializėmis trukmė 3±3,4 metų. Tarp tyrime dalyvavusių pacientų trumpiausiai gydymas HD tęsėsi 0,1 metų, ilgiausiai - 15,7 metų. Tiriamųjų vidutinė gydymo dializėmis trukmė, atsižvelgiant į lytį, reikšmingai nesiskyrė (p=0,977). Vidutinė HD trukmė per savaitę buvo 11,6±1,3 val., trumpiausia – 8 val., ilgiausia – 16 val., mediana – 12 val. per savaitę. Dializių trukmė per savaitę (val.) neigiamai reikšmingai koreliavo su pacientų amžiumi (r=-0,233, p=0,029) bei gydymo dializėmis trukme (metais) (r=-0,31, p=0,003).

3.2 Inkstų nepakankamumą sukeliančių priežasčių analizė

Nagrinėjant inkstų nepakankamumą sukėlusią priežastį, ligos suskirstytos į 8 grupes: lėtinis glomerulonefritas, tubulointersticinis nefritas, inkstų policistozė, 1 tipo cukrinis diabetas, 2 tipo cukrinis diabetas, hipertenzinė nefropatija, išeminė nefropatija bei kitos. Hemodializuojamų pacientų pasiskirstymas pagal galutinį inkstų nepakankamumą sukėlusią priežastį pavaizduotas 1 paveiksle.

(17)

Dažniausia lėtinio inkstų nepakankamumo priežastis buvo cukrinis diabetas (31,8 % visų dializuojamų ligonių – 19,3 % 1 tipo, 12,5 % 2 tipo cukrinis diabetas), antroji pagal dažnį - lėtinis glomerulonefritas (21,6 %). Hipertenzine nefropatija sirgo 13,6 % dializuojamų pacientų.

3.3 Hemodializuojamų pacientų širdies ligų rizikos veiksniai

Arterinė hipertenzija. Pagal ambulatorinių kortelių duomenis arterinė hipertenzija

diagnozuota 98,9% (n=87) pacientų. Arterinė hipertenzija (AKS>140/90 mm Hg) prieš HD nustatyta 55,7 % (n=49), po HD 47,7 % (n=42) pacientų (p=0,21, naudojant neparametrinį MCNemar testą priklausomoms imtims). 1 lentelėje pateikta informacija apie arterinį kraujospūdį prieš ir po HD.

1 lentelė. Arterinio kraujo spaudimo pokytis prieš ir po hemodializės

Vidutinis arterinis kraujo spaudimas (AKS) Prieš HD (±SD) Po HD (±SD) p Sistolinis AKS 143,6±21,8 min–96, max–200, mediana–143 136,2±25 min–84 , max–191, mediana –136 0,005 Diastolinis AKS 79,7±12,5 min–40, max–117, mediana – 79 77,4±17,3 min–36, max–108, mediana–77,5 0,177

Remdamiesi parametriniu poriniu t testu priklausomoms imtims gavome, kad sistolinis AKS po HD pakito reikšmingai. Ieškant galimų šio pokyčio sąsajų su skysčių ultrafiltracija HD procedūros metu, jų negauta (Pirsono koreliacijos koeficientas -0,126, p=0,243).

Cholesterolio koncentracija kraujyje. Vidutinė tirtų pacientų bendro cholesterolio

koncentracija buvo 5,03±1,41 mmol/l, minimali reikšmė – 1,06 mmol/l, maksimali - 9,97 mmol/l. 42,5 % (n=37) nustatytas cholesterolio koncentracijos padidėjimas virš normos (5,2 mmol/l) (2 pav.).

(18)

2 pav. Tiriamųjų bendro cholesterolio koncentracijos procentinis pasiskirstymas

23 moterims (62,5 %) ir tik 14 vyrų (28,6 %) cholesterolis buvo virš normos ribų. Atlikus porinius palyginimus tarp vyrų ir moterų cholesterolio rodiklių galima teigti, jog moterims cholesterolio padidėjimas pasireiškė dažniau nei vyrams (p=0,003). 70,5 % tirtų pacientų buvo rasta anemija (hemoglobino koncentracija <120 g/l). Vidutinė hemoglobino koncentracija buvo 109,6 ± 15,7 g/l, mažiausia - 69 g/l, didžiausia - 152 g/l.

3.4 Hemodializuojamų pacientų širdies ir kraujagyslių ligos

Širdies ritmo sutrikimai. Reikšmingai didesnei tiriamųjų daliai (84,1 %, n=74) širdies ritmo

sutrikimų nustatyta nebuvo (p<0,001). Dažniausiai pasireiškianti patologija - lėtinis prieširdžių virpėjimas (9,1 %, n=8). Tarp ritmo sutrikimų ir pagrindinės inkstų ligos, lyties, hemoglobino koncentracijos, arterinio kraujo spaudimo prieš ir po HD, bendro cholesterolio kraujyje, gydymo dializėmis trukmės sąsajų neaptikta (p>0,05). Pacientai, kuriems buvo diagnozuoti širdies ritmo sutrikimai, buvo vyresni (68,71±10,28 m.) lyginant su neturinčiais šios patologijos (58,89±15,96 m.)

(19)

3 pav. Pagrindinių inkstų ligų dažnis tarp turinčių širdies ritmo sutrikimus pacientų

Išeminė širdies liga (IŠL). IŠL sirgo 41 HD gydomas pacientas (46,6 %), iš jų 26 buvo vyrai (51,3 %)

ir 15 moterų (38,5 %). Ryšio tarp IŠL ir pagrindinės ligos (p=0,07), arterinio kraujo spaudimo prieš HD (p=0,224), arterinio kraujo spaudimo po HD (p=0,502), cholesterolio koncentracijos (p=0,553) nenustatyta. Tik vienam pacientui iš 14, turėjusių širdies ritmo sutrikimus, nebuvo diagnozuota IŠL. 13 pacientų buvo diagnozuota IŠL (p=0,001). 41 tiriamojo, kuriems buvo diagnozuota IŠL, amžiaus vidurkis buvo 68,22±11,13 m., o 47 tiriamųjų, kuriems IŠL nebuvo diagnozuota, vidutinis amžius buvo 53,68±15,83 m. (p<0,001). Informacija apie IŠL funkcines klases pateikta 2 lentelėje. Daugiausia pacientų sirgo 2 funkcinės klasės IŠL (28,4 % visų tiriamųjų arba 69,4 % iš sergančių IŠL, p<0,05).

2 lentelė. Išeminės širdies ligos funkcinių klasių pasiskirstymas

Funkcinė klasė Pacientų skaičius Dažnis procentais

Nenustatyta 52 59,1

1 1 1,1

2 25 28,4

3 10 11,4

Remdamiesi ROC testu gavome slenkstinę amžiaus reikšmę – 60 metų. Išemine širdies liga sirgo 9 (22,0%) pacientai iki 60 metų ir 32 (68,1%), kuriems >60 metų (p<0,001). Remdamiesi

(20)

4 pav. ROC kreivė slenkstinei amžiaus reikšmei nustatyti, atsižvelgiant į tiriamųjų sirgimą išemine širdies liga

Koreliacijos tarp IŠL ir lyties, CD, dializių trukmės (metais), cholesterolio padidėjimo, hemoglobino koncentracijos, Kt/V, ultrafiltracijos nenustatyta (p>0,05).

Tik 16 pacientų (18,2 %) buvo atlikta koronarografija, kurių metu visiems pacientams rasta vainikinių kraujagyslių stenozių. 12 pacientų (13,6 %) buvo persirgę miokardo infarktu.

Širdies nepakankamumas. Širdies nepakankamumas diagnozuotas 44 pacientams (50 %).

Vyraujantys inkstų nepakankamumą sąlygojusieji susirgimai buvo lėtinis glomerulonefritas 22,7 %, hipertenzinė nefropatija 20,5 %, 2 tipo cukrinis diabetas 20,5 % (p=0,009). Visiems 14 pacientų, kuriems diagnozuotas ritmo sutrikimas, nustatytas ir širdies nepakankamumas (p=0,001). Didelę reikšmę turėjo ir IŠL, kuri diagnozuota 34 (77,3 %) pacientams su širdies nepakankamumu. 10 (21,3 %) pacientų IŠL nediagnozuota, nors jie turėjo širdies nepakankamumą, 37 (42,1 %) nepasireiškė nei viena iš šių ligų (p=0,001). Amžius taip pat buvo statistiškai reikšmingas (p=0,001). 44 pacientų, kuriems diagnozuotas širdies nepakankamumas, vidutinis amžius buvo 66,75±12,61 m. ir 54,16±15,3 m. tų tiriamųjų, kuriems širdies nepakankamumo nebuvo. Širdies nepakankamumo funkcinių klasių pasiskirstymas pavaizduotas 3 lentelėje. Daugiausia (33 % iš visų pacientų ir 65,9 % iš sergančių

(21)

Atliekant tyrimą žiūrėjome kiek kartų per 2015 tyrimo metus pacientai buvo stacionarizuoti į kardiologijos skyrių dėl širdies patologijos. Paaiškėjo, jog iš 88 pacientų, 26,1 % hemodializuojamų ligonių kardiologijos skyriuje buvo 1 kartą, 2,3 % ligonių 2 kartus ir 3,4 % 3 kartus.

Vaistų vartojimas. Atihipertezinių vaistų vartojimo pasiskirstymas tarp pacientų

pavaizduotas 4 lentelėje.

4 lentelė. Vartojamų antihipertenzinių medikamentų skaičiaus pasiskirstymo dažnis

Vartojamų medikamentų

skaičius Pacientų skaičius Dažnis proc.

1 9 10,2

2 21 23,9

3 33 37,5

4 22 25,0

5 3 3,4

AKFI naudojo 44 pacientai (50 %), beta blokatorius 60 pacientų ( 68,2 %), o nitratus 22 pacientai (25 %). Visų trijų medikamentų vartojimo dažnio pasiskirstymas tarp pacientų pavaizduotas 5 lentelėje.

5 lentelė. AKFI, beta blokatorių ir nitratų naudojimo pasiskirstymas

AKFI, beta blokatorių, nitratų vartojimas

Pacientų skaičius Dažnis procentais

Nevartoja nei vieno iš jų 18 20,5

vartoja 1 iš medikamentų grupių 22 25,0

Širdies patologijos sąsajos su netradiciniais, uremijos sąlygotais, širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniais. Ryšio tarp IŠL, širdies nepakankamumo ir netradicinių širdies ir kraujagyslių

(22)

6 lentelė. Širdies patologijos sąsajos su netradiciniais, uremijos sąlygotais, širdies ir

kraujagyslių ligų rizikos veiksniais Rizikos veiksnys Ryšys su IŠL

(p) Ryšys su persirgtu MI Ryšys su stenozių skaičiumi Ryšys su širdies nepakankamumu (p) Hemoglobino koncentracija p=0,177 p=0,961 p<0,001 p=0,752 C reaktyvusis baltymas p=0,427 p=0,807 r=0,085 p=0,746 p=0,704 Fosforo koncentracija kraujyje p=0,144 p=0,772 r=-0,239 p=0,356 p=0,771 Kalcio koncentracija kraujyje p=0,526 p=0,198 r=0,058 p=0,824 p=0,823 C×P p=0,062 p=0,495 r=-0,269 p=0,297 p=0,697 Parathormono koncentracija kraujyje p=0,588 p=0,182 r=-0,196 p=0,45 p=0,386 Kt/V p=0,07 r=0,274 r=-0,215 p=0,033 p=0,729 Ultrafiltracija HD metu p=0,917 p=0,466 r=0,123 p=0,221 p=0,858

3.5 Hemodializuojamų pacientų širdies echoskopijos duomenys

Analizuojant širdies echoskopijų duomenis buvo kairio skilvelio masės indekso (MMI, g/m2), išmetimo frakcijos (IF, %), tarpskilvelinės pertvaros diastolėje (mm) storio, dešinio skilvelio dydis diastolėje, vožtuvų būklės analizė. Matuoti parametrai pateikti 7 lentelėje.

(23)

Negauta sąsajų tarp lentelėje nurodytų širdies echoskopijos duomenų ir hemoglobino, gydymo dializėmis trukmės, Kt/V. Tiriamųjų TSP diastolėje storio ryšys su sirgimu cukriniu diabetu pavaizduotas 5 ir 6 pav. Sirgusiems cukriniu diabetu rasta storesnė tarpskilvelinė pertvara (p=0,013).

5 pav. Tiriamųjų TSP diastolėje pasiskirstymas, atsižvelgiant į sirgimą cukriniu diabetu Remdamiesi ROC testu gavome slenkstinę TSP diastolėje reikšmę – 11,5 mm. TSP diastolėje >11,5 mm be CD buvo 30 (50,0 %) pacientų, o su CD – 26 (92,9 %) pacientų (p<0,001). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad TSP diastolėje >11,5 mm ŠS [95 % PI] didesnis 13,0 [2,83-59,716], jei pacientui diagnozuota CD. ROC kreivėmis apskaičiuotas šios reikšmės: plotas po kreive 66,4 %, jautrumas – 92,9 %, specifiškumas – 50,0 %.

(24)

6 pav. ROC kreivė slenkstinei TSP diastolėje reikšmei nustatyti, atsižvelgiant į tiriamųjų sirgimą cukriniu diabetu

Mitralinio vožtuvo pažeidimai pavaizduoti 8 lentelėje

8 lentelė. Mitralinio vožtuvo pažeidimai

Mitralinio vožtuvo pažeidimas Pacientų skaičius Dažnis procentais

1 laipsnio nesandarumas 51 67,1

Nesandarumo nebuvo 7 9,2

Aortos vožtuvo pažeidimai pavaizduoti 9 lentelėje.

9 lentelė. Aortos vožtuvo pažeidimai

Aortos vožtuvo pažeidimas Pacientų skaičius Dažnis procentais

(25)

11 lentelė. Plaučių arterijos vožtuvo pažeidimai lentelė .

Sergantiems cukriniu diabetu taip pat nustatytas ryšys su širdies vožtuvų pažeidimu. Triburio vožtuvo pirmo laipsnio nesandarumas nustatytas 24 (85,7 %) pacientams, kurie sirgo cukriniu diabetu ir 38 (63,3 %), kurie nesirgo (p=0,019). Aortos vožtuvo (AV) II ar didesnio laipsnio nesandarumas pasireiškė 75 % ligonių, kuriems diagnozuotas CD ir 50 % ligonių, kuriems nediagnozuotas (p=0,027). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, jog AV II ar didesnio laipsnio nesandarumo sergant CD išsivystymo ŠS [95 % PI] didesnis 3,0 [1,11- 8,1]. Plaučių arterijos vožtuvo II ar didesnio laipsnio nesandarumui taip pat turi įtakos CD. II laipsnio nesandarumas diagnozuotas 26 (92,9 %) pacientų su CD ir 37 (61,7 %) be jo (p=0,003). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, jog plaučių arterijos vožtuvo II ar didesnio laipsnio nesandarumo sergant CD išsivystymo ŠS [95 % PI] didesnis 8,0 [1,751- 37,301].

Ieškant sąsajų tarp širdies vožtuvų ir netradicinių širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių, gautas ryšys tarp kalcio koncentracijos kraujyje ir plaučių arterijos (p=0,036) bei triburio vožtuvų nesandarumo (p=0,041). Kitų statistiškai patikimų sąsajų tarp širdies vožtuvų pakenkimo ir netradicinių širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių negauta.

Plaučių arterijos vožtuvo

pažeidimas Pacientų skaičius Dažnis procentais

(26)

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Dažniausia lėtinio inkstų nepakankamumo priežastis tarp visų hemodializuojamų ligonių buvo cukrinis diabetas (31,8 %), antroje - vietoje lėtinis glomerulonefritas (21,6 %), trečioje vietoje – arterinė hipertenzija (13,6 %). Brazilijoje atliktame 2010-2012m. tyrime pagrindinės ligos sukėlusios inkstų nepakankamumą buvo hipertenzija 20,8 %, diabetas 12 %, tuo tarpu glomerulonefritas sudarė tik 7,7 % [26].

Arterinė hipertenzija yra viena dažniausių patologijų tarp dializuojamų ligonių. Ispanijoje buvo atliktas tyrimas, kuriame nustatyta, kad tarp visų hemodializuojamų ligonių padidėjęs kraujospūdis rastas 75,8 % tiriamųjų, iš kurių 40 % hipertenzijos kontrolė buvo nepakankama. Taip pat nustatyta, kad 17 % HD ligonių sirgo vainikinių širdies kraujagyslių liga [27]. Mūsų atlikto tyrimo duomenys panašūs, tik arterinė hipertenzija diagnozuota dar didesnei pacientų daliai (98,9 %), o nekoreguota hipertenzija rasta 57,7 % tiriamųjų prieš HD procedūrą. Padidėjęs kraujospūdis dažniausiai buvo nustatomas pacientams, sergantiems 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu. 3 ar daugiau vaistų hipertenzijos gydymui vartojo 58 pacientai (65,9 %). Šis naudojamų medikamentų skaičius gali priklausyti nuo gretutinių ligų, todėl sumažinti jį gali būti sudėtinga. Vartojant daugiau medikamentų gali didėti neigiamų sąveikų ir šalutinių poveikių galimybė. Didesnio medikamentų skaičiaus skyrimas gali būti susijęs su režimo nesilaikymu, kai gydytojas didina vaistų skaičių norėdamas sukontroliuoti hipertenziją. Vis dėlto sunku sukontroliuoti ar pacientas juos vartoja tvarkingai, ar laikosi paskirtos druskos ir skysčio vartojimo apribojimų. Todėl išlieka neaiškios priežastys, kodėl daugiau nei pusei pacientų rastas nesukoreguotas AKS prieš HD (ar skiriama nepakankamai vaistų, ar pacientas jų nevartoja, kaip reikėtų). Tai galima būtų bandyti ištirti ateities darbuose, vykdant anonimines apklausas.

Išeminė širdies liga mūsų tyrimo duomenimis nustatyta 46,6 % ligonių, kuriems buvo taikytos hemodializės. Tuo tarpu 2010 metais Lietuvoje atliktame tyrime net 56 % tiriamųjų rasta ši patologija [28]. Toks skirtumas su minėtu Ispanijoje atliktu tyrimu [27] gali būti, nes mūsų tyrime išeminės širdies ligos diagnozė buvo nustatyta ne vien remiantis koronarografijos tyrimu, bet ir klinikine ligos

(27)

Amerikoje atliktas “HEMO“ tyrimas [30], kuriame tirta 1846 HD gydomi pacientai 15 klinikų, ligonių būklės sekimas vyko nuo 0,9 iki 6,6 metų. Tyrimo pradžioje nustatyta, jog net 80 % ligonių turėjo širdies ligų, įskaitant IŠL - 39 %, ŠN – 40 %, aritmijas – 31 %. Per sekimo laikotarpį nustatytos 343 mirtys nuo širdies ligų sukeltų komplikacijų, tai sudarė 39,4 % visų mirčių. Šiame tyrime nustatyta amžiaus riba - 58 metai, kuomet širdies ir kraujagyslių ligos pasireiškia statistiškai dažniau. Mes gavome 60 metų amžiaus slenkstinę ribą. Gavome 2 kartus mažesnį širdies ritmo sutrikimo dažnį. Taip galėjo įvykti todėl, jog analizavome tik vienerių metų duomenis, mūsų imtis 20 kartų mažesnė, taip pat Amerikoje atliktame tyrime dalyvavo ir juodaodžių rasės žmonės.

Siekiant įvertinti kaip susijęs fosforo, parathormo ir kalcio kiekis kraujyje su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika ir mirštamumu nuo jų asmenims sergantiems lėtinėmis inkstų ligomis, buvo atliktas Amerikoje tyrimas, kuriame iš MEDLINE duomenų bazės (nuo 1948 m. iki 2010 m. gruodžio mėn.) ir EMBASE (nuo 1947 m. iki 2010 m. gruodžio mėn.) buvo ieškoma atliktų tyrimų, paskelbtų visomis kalbomis. Rankiniu paieškų būdu taip pat buvo įtraukti pirminiai tyrimai, apžvalginiai straipsniai ir klinikinės gairės kartu su viso teksto peržiūra bei citatomis, kurios atrodė svarbios. Tyrime atrinkta 8380 nuorodų ir 47 kohortiniai tyrimai (n=327 644 pacientai), kurie atitiko įtraukimo kriterijus. Atliktas širdies ir kraujagyslių ligų mirštamumo ir nemirtino širdies ir kraujagyslių sutrikimų su įvairių lygių serumo fosforo, parathormono ir kalcio kiekiu kraujyje palyginimas. Duomenys buvo apibendrinti (kai įmanoma), naudojant atsitiktinio poveikio metaregresijos (random-effects meta-regression) tyrimą. Mirties rizika padidėjo 18 % dėl kiekvieno 1 mg/dL fosforo koncentracijos padidėjimo serume (santykinė rizika [ SR], 1,18 [95 % pasikliautinasis intervalas PI, 1,12-1,25]). Nebuvo reikšmingo ryšio tarp mirtingumo nuo visų priežasčių ir parathormono serumo lygio (SR 100 - pg / ml padidėjimo, 1,01 [95 % PI, 1,00-1,02]) arba serumo kalcio (SR 1 mg/dL padidėjimo, 1,08 [95 % PI, 1,00-1,16]). Tik 1 kohortos tyrime rastas ryšys tarp fosforo, prieskydinių liaukų hormono ir kalcio su mirtimi nuo širdies ir kraujagyslių ligų [31]. Mūsų atliktame tyrime mes taip pat nenustatėme šitų rodiklių koreliacijos su išeminės širdies ligos ir širdies nepakankamumo pasireiškimo dažniu, tačiau mes nevertinome ligonių mirštamumo, nes darbo trukmė buvo per trumpa.

(28)

Vienas iš trūkumų mūsų atliktame tyrime, jog mes nevertinome šių rodiklių poveikio mirštamumui dėl per trumpo tyrimo periodo. Galima būtų pratęsti šį darbą, sekant įtrauktų tiriamųjų išeitis.

Amerikoje atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 144 pacientai sergantys LIN, echokardiografijos tyrimu įvertinta vožtuvų kalcifikacija. Taip pat, taikant kompiuterinės tomografijos tyrimą, įvertinta širdies vainikinių arterijų būklė ir vožtuvų kalcinozė. Echokardiografijos metu 38,2 % pacientų nustatyta mitralinio vožtuvo kalcinozė, 44 % - aortos [33]. Mūsų tyrime dalyvavusiems pacientams, atliekant širdies echoskopijas, kalcifikacija vertinta nebuvo, bet vienas iš dažniausiai rastų pažeistų vožtuvų buvo mitralinis (67,1 % I laipsnio nesandarumas). Tuo tarpu kitas dažniausias mūsų rastas vožtuvų pažeidimas buvo I laipsnio triburio vožtuvo nesandarumas (81,6 %), o ne aortos, kaip minėtoje literatūroje. Galbut mūsų rastus pažeidimus galėjo įtakoti ir kalcifikacija. Literatūros duomenimis, pacientams, kuriems nustatytas bet kokio vožtuvo kalcinozė, mirtingumas buvo didesnis už tų, kuriems nediagnozuota. Pacientai, sergantys abiejų minėtų anksčiau vožtuvų kalcifikacija turėjo du kartus didesnę mirties riziką palyginus su pacientais, be vožtuvo pažeidimo (SR=2.16, 95 % [PI], 1,14 - 4,08) [33]. Mūsų tyrime gavome vožtuvų pažeidimo (nesandarumų) ryšį su kalcio koncentracija kraujyje. Mirštamumas vertintas nebuvo.

(29)

IŠVADOS

1. Pagrindinės nustatytos širdies ir kraujagyslių ligos hemodializuojamiems pacientams buvo širdies nepakankamumas (50 %) ir išeminė širdies liga (46,6 %). Daugiausia pacientų sirgo 2 funkcinės klasės IŠL (28,4 % visų tiriamųjų arba 69,4 % iš sergančių IŠL).

2. Ištyrus širdies vožtuvų būklę širdies echoskopijos metu, tarp HD gydomų pacientų vyravo I laipsnio triburio vožtuvo nesandarumas (81,6 %) ir I laipsnio mitralinio vožtuvo nesandarumas (67,1 %). Sergantiems cukriniu diabetu dažniau nei nesergantiems buvo rasta II ar didesnio laipsnio aortos vožtuvo nesandarumas (75 % ligonių, kuriems diagnozuotas CD ir 50 % ligonių kuriems nediagnozuotas), pirmo laipsnio triburio vožtuvo nesandarumas (85,7 % pacientams, kurie sirgo cukriniu diabetu ir 63,3 %, kurie nesirgo) bei antro ir didesnio laipsnio plaučių arterijos vožtuvo nesandarumas (92,9 % pacientų su CD ir 61,7 % be jo). Sirgusiems cukriniu diabetu lyginant su nesergančiais, rasta storesnė tarpskilvelinė pertvara,. Galima prognozuoti, jog, sergantiems CD dializuojamiems pacientams, II ar didesnio laipsnio aortos bei plaučių arterijos vožtuvų nesandarumo bei storesnės tarpskilvelinės pertvaros išsivystymo rizika yra didesnė.

3. Dažniausiai pacientai (37,5 % atvejų) hipertenzijos gydymui vartojo 3 medikamentus. Vertinant širdies ir kraujagyslių patologijai gydyti vartojamų vaistų dažnį rasta, kad beta blokatorius naudojo 68,2 %, AKFI 50 %, nitratus 25 % pacientų.

4. Arterinė hipertenzija buvo diagnozuota net 98,9 % HD gydomų pacientų, daugiau nei pusei pacientų prieš HD ji buvo nekoreguota (AKS >140/90 mm Hg). Sistolinis AKS po HD pagerėjo, nors sąsajų su ultrafiltracija HD procedūros metu negauta, o diastoliniam AKS HD įtakos neturėjo. 42,5 % pacientų rastas padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje, moterims šis sutrikimas rastas dažniau nei vyrams (62,5 % lyginant su 28,6 %). Tarp hemodializuojamiems pacientams rastos širdies ir kraujagyslių patologijos sąsajų su šiais tradiciniais kardiovaskulinės patologijos rizikos veiksniais negauta, bet IŠL ir širdies nepakankamumu dažniau sirgo vyresni pacientai. Analizuojant netradicinių veiksnių įtaką, ryšio tarp IŠL, širdies nepakankamumo ir anemijos, CRB, kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimų, hemodializės kokybės negauta. Nei

(30)

LITERATŪROS SĄRAŠAS

2. United States Renal Data System. 2010 Annual Data Report. Minneapolis, MN: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2010. 3. Kramer A, Pippias M, Stel VS, Bonthuis M, Abad Diez JM, Afentakis N et al. Renal

replacement therapy in Europe: a summary of the 2013 ERA-EDTA Registry Annual Report with a focus on diabetes mellitus. Clinical Kidney Journal. 2016:1-13.

4. Hou FF, Jiang JP. China collaborative study on dialysis: a multi-centers cohort study on cardiovascular diseases in patients on maintenance dialysis. BMC Nephrol. 2012;13(1):94. 5. Marco Sonician, John T. Parissis. Cardiovascular Diseases and Hemodialysis: Novel

Strategies for Diagnosis, Prevention and Treatment 2003; 2.

6. Agarwal R, Nissenson AR, Batlle D, et al. Prevalence, treatment, and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States. Am J Med. 2003; 115:291-297.

7. Han Li and Shixiang Wang (2013). Cardiovascular Disease in Hemodialysis Patients, Hemodialysis, Prof. Hiromichi Suzuki (Ed.), InTech, DOI: 10.5772/53071. Available

from:http://www.intechopen.com/books/hemodialysis/cardiovascular-disease-in-hemodialysis-patients.

8. Lorenzen JM, Thum T, Eisenbach GM, Haller H, Kielstein JT. Conversion from conventional in centre thriceweekly haemodialysis to short daily home haemodialysis ameliorates uremia-associated clinical parameters. Int Urol Nephrol. 2012;44:883-890.

9. Weir MR, Bakris GL, Weber MA, Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Pitt B, Wright JT, Kelly RY, Hua TA, Hester RA, Velazquez E, Jamerson KA. Kidney Int. 2012;81:568-576. 10. Li H, Wang SX. Improvement of hypertension and LVH in maintenance hemodialysis

(31)

14. Ishimura E, Okuno S, Kono K, FujinoKato Y, Maeno Y, et al. Glycemic control and survival of diabetic hemodialysis patients–importance of lower hemoglobin A1C levels. Diabetes Res Clin Pract. 2009; 83: 320–326.

15. Tsujimoto Y, Ishimura E, Tahara H, Kakiya R, Koyama H, et al. Poor glycemic control is a significant predictor of cardiovascular events in chronic hemodialysis patients with diabetes. Ther Apher Dial. 2009; 13: 358–365.

16. Kharrat I, Jmal A, Jmal L, Amira Z, Ben Cheikh W, Ben Bourouba F, Sahnoun L, Abdennebi M. Alterations in lipidic metabolism in hemodialysis patients. Tunis Med. 2012; 90:537-541. 17. Fukushima M, Miura S, Mitsutake R, Fukushima T, Fukushima K, Saku K. Cholesterol

metabolism in patients with hemodialysis in the presence or absence of coronary artery disease. Circ J. 2012;76:1980-1986.

18. Nerbass FB, Morais JG, Santos RG, Kruger TS, Koene TT, Filho HA. Factors related to interdialytic weight gain in hemodialysis patients. J Bras Nefrol. 2011;33(3): 300-305.

19. Munoz Mendoza J, Bayes LY, Sun S, Doss S, Schiller B. Effect of lowering dialysate sodium concentration on interdialytic weight gain and blood pressure in patients undergoing thrice-weekly incenter nocturnal hemodialysis: a quality improvement study. Am J Kidney Dis. 2011;58(6): 956-963.

20. Afsar B, Elsurer R, Huddam B, Erden C. Helicobacter pylori infection: protective against increased interdialytic weight gain in asymptomatic hemodialysis patients? J Ren Nutr. 2011;21(4): 322-328.

21. Bi SH, Linke L, Wu J, Cheng LT, Wang T, Ahmad S. Effects of Betablocker use on volume status in hemodialysis patients. Blood Purif. 2012;33(4):311-316.

22. Weiner DE, Tighiouart H, Vlagopoulos PT, Griffith JL, Salem DN, Levey AS, et al. Effects of anemia and left ventricular hypertrophy on cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2005;16:1803-1810.

23. Weiner DE, Tighiouart H, Vlagopoulos PT, Griffith JL, Salem DN, Levey AS, et al. Effects of anemia and left ventricular hypertrophy on cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2005;16:1803-1810.

(32)

26. Lenildo de MouraEmail author, Isaías Valente Prestes, Bruce Bartholow Duncan, Fernando Saldanha Thome and Maria Inês Schmi Dialysis for end stage renal disease financed through

the Brazilian National Health System, 2000 to 2012.

http://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2369-15-111.

27. Portoles J, Lopez-Gomez JM, Aljama P. [Cardiovascular risk in hemodialysis in Spain: prevalence, management and target results (MAR study)]. Nefrologia 2005; 25(3):297

28. Rūta Vaičiūnienė. Veiksnių, sąlygojančių hemodializuojamų ligonių stacionarizavimą, įvertinimas. 2010; psl. 50; 113.

29. Fanfan HouEmail author, Jianping Jiang, Jianghua Chen, Xueqing Yu, Qiugen Zhou. China collaborative study on dialysis: a multi-centers cohort study on cardiovascular diseases in

patients on maintenance dialysis.

http://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2369-13-94.

30. Alfred K. Cheung, Mark J. Sarnak, Guofen Yan, Michael Berkoben, Robert Heyka Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients: Results of the HEMO Study. Vol. 65 (2004), pp. 2380–2389.

31. Suetonia C. Palmer, MB ChB, PhD; Andrew Hayen. Serum Levels of Phosphorus, Parathyroid Hormone, and Calcium and Risks of Death and Cardiovascular Disease in Individuals With Chronic Kidney DiseaseA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.

32. Naoki KIMATA, Justin M. ALBERT, Takashi AKIBA, Shin YAMAZAKI, Yoshindo KAWAGUCHI. Association of mineral metabolism factors with all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients: The Japan dialysis outcomes and practice patterns study. Volume 11, Issue 3, pages 340–348, July 2007.

33. Paolo Raggi, Antonio Bellasi, Christopher Gamboa, Emiliana Ferramosca, Carlo Ratti. All-cause Mortality in Hemodialysis Patients with Heart Valve Calcification. 2011m.

(33)

PRIEDAI

Dializuojamo ligonio širdies ir kraujagyslių ligų anketa

Ligonio pavardė, vardas

Ligonio gimimo metai

□□□□

Lytis:

□

vyras - 1 moteris - 2

Pagrindinis susirgimas: LGN - 1; tubulointersticinis nefritas - 2; inkstų policistozė - 3; CD 1 tipo- 4; CD 2 tipo - 5; hipertenzinė nefropatija - 6; išeminė nefropatija - 7; kitos - 8.

Dializuojamas nuo

□□□□ □□

metai mėnuo

jei taip, kelių VA