1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
NEFROLOGIJOS KLINIKA
PACIENTŲ, GYDOMŲ HEMODIALIZE, VOLEMIJOS IR
IŠGYVENAMUMO BEI KRAUJOSPŪDŽIO KONTROLĖS RYŠYS
Darbo autorius: Kristina Dimšaitė Vadovas: Doc. Rūta Vaičiūnienė
2
Turinys
Santrauka...3
Interesų konfliktas, etikos komiteto leidimas...5
Įvadas...6
Darbo tikslas ir uždaviniai...7
Literatūros apžvalga...8 Metodika...12 Rezultatai...13 Rezultatų aptarimas...23 Išvados...26 Literatūros sąrašas...27
3
Santrauka
Kristina Dimšaitė. Pacientų, gydomų hemodialize, volemijos ir išgyvenamumo bei kraujospūdžio kontrolės ryšys.
Tyrimo tikslas: įvertinti hemodializuojamų pacientų volemijos ir kraujospūdžio kontrolės lygį, nustatyti hipervolemijos ir hipertenzijos ryšį su vienerių metų išgyvenamumu.
Uždaviniai: Įvertinti hemodializuojamų pacientų volemijos lygį, nustatyti su hipervolemija susijusius veiksnius, įvertinti kraujospūdį prieš ir po hemodializės, hipervolemijos ryšį su arteriniu kraujospūdžiu, hipervolemijos ir hipertenzijos ryšį su vienerių metų pacientų išgyvenamumu.
Metodika: Tyrime dalyvavo 65 Kauno klinikose hemodializėmis (HD) gydomi galutiniu inkstų nepakankamumu sergantys pacientai. 2014m. rugsėjo mėn. pacientams vertinta hipertenzija, širdies echoskopijos, laboratorinių tyrimų duomenys, volemija, kuri nustatyta bioimpedanso metodu pagal ekstraląstelinio ir bendro kūno skysčių kiekio santykį: normovolemija <0,39, hipervolemija ≥0,39. Pacientai stebėti iki 1 metų vertinant mirtingumą. Statistinė analizė atlikta SPSS 21.0 paketu, skirtumas tarp kiekybinių dydžių vertintas, taikant Stjudento (t) kriterijų, tarp kokybinių dydžių - Fišerio testą, reikšmingumo lygmuo p≤0,05.
Rezultatai: 41,3% pacientai buvo hipervolemiški. Hipervolemiški pacientai buvo vyresni (66±16m ir 57,95±13,8m, p0,04), jų mažesnė albumino koncentracija (35±2,5g/l ir 36±2g/l, p0,049), didesnis neutrofilų santykis su limfocitais (3,9±2 ir 3 2,3±1,1, p0,01), daugiau sergančių diabetu (69% ir 31%, p0,031), mažesnis akceleracijos greitis (116±22,4ms ir 131±19 ms, p0,009), blogesnė kairio skilvelio diastolinė funkcija, lyginant su normovolemiškais. Sistolinis AKS prieš HD buvo 146 ±24,3 mmHg, po HD 136,1 ±23 mmHg (p=0,002). Diastolinis AKS prieš HD - 81,5 ± 13 mmHg, po HD 78,2 ± 12,2 mmHg (p=0,02). Hipertenzijos dažnis tarp moterų - 46,7%, tarp vyrų 81,8% (p=0,04), hipervolemijos ir normovolemijos grupėse nesiskyrė. Hipervolemijos grupėje mirė 19% pacientų, normovolemijos grupėje 5,4% (p0,11). Mirusiųjų pacientų sistolinis AKS po HD buvo mažesnis nei gyvųjų (119±20mmHg ir 138±23 mmHg, p 0,037).
Išvados: Hipervolemiškų pacientų buvo 41,3%. Su hipervolemija susijęs vyresnis amžius, sergamumas cukriniu diabetu, mažesnė albumino koncentracija, mažesnis limfocitų kiekis, didesnis neutrofilų ir limfocitų santykis, blogesnė kairiojo skilvelio diastolinė funkcija, mažesnis kraujotakos akceleracijos greitis. Hipertenzija nustatyta daugiau nei pusei hemodializuojamų pacientų, dažnesnė vyrams. Statistiškai patikimo ryšio tarp hipervolemijos ir hipertenzijos bei vienerių metų išgyvenamumo negauta. Mirusiųjų pacientų sistolinis AKS po HD buvo mažesnis nei gyvųjų.
4
Abstract
Kristina Dimšaitė. Relation between hydration status, survival and blood pressure control in patients undergoing maintenance hemodialysis.
Objective: to estimate hydration status and blood pressure control level of patients undergoing maintenance dialysis, identify relation between overhydration, arterial hypertension and one year survival.
Material and methods: Observational study enrolled 65 patients with end stage renal disease undergoing maintenance hemodialysis (HD). In 2014, September we collected data about blood pressure, echocardiogram, laboratory tests, hydration status, which was measured by bioimpedance electrical analysis method by extracellular and total body water ratio. Normohydration was defined as ratio of <0,39 and overhydration was defined as ratio of >0,39. Patients were followed up for one year. Data analyses were performed using Statistical Package for Social Sciences (SPSS), Version 21.0. The Student t test was used to compare the means of the continuous variables. Fisher test was used to compare the means of qualitative values, significance level p<0,05.
Results: 41,3% patients were overhydrated. Hypervolemic patients were older (66±16yrs and 57,95±13,8yrs, p0,04), they had lower albumin levels (35±2,5g/l and 36±2g/l, p0,049), higher neutrophil and lymphocyte ratio (3,9±2 and 2,3±1,1, p0,01), higher percentage of diabetes (69% ir 31%, p0,031), lower circulation acceleration rate (116±22,4ms and 131±19ms, p0,009), lower left ventricular systolic function as compared to normovolemic. Systolic blood pressure before HD session was 146 ±24,3 mmHg, after HD 136,1 ±23 mmHg (p=0,002). Diastolic arterial blood pressure before HD session was 81,5 ± 13 mmHg, after HD 78,2 ± 12,2 mmHg (p=0,02). Arterial hypertension rate between women was 46,7%, between men 81,8% (p=0,04), there were no
significant difference in hypervolemic and normovolemic groups. 19% of overhydrated patiens and 5,4% of normovolemic patients died (p0,11). Patients who died had lower systolic arterial blood pressure after HD session than alive patients (119±20mmHg and 138±23 mmHg, p 0,037). Conclusions: 41,3% patients were overhydrated. With overhydration related factors were age, diabetes, lower albumin, lymphocytes level, higher neutrophil and lymphocyte ratio, lower
circulation acceleration level. More than half of patients were hypertensive. Hypertension was more frequent between men. There were no significant difference between overhydration, hypertension and one year survival. Patients who died had lower systolic arterial blood pressure after HD session than alive patients.
5
Interesų konfliktas
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
Etikos komiteto leidimas
Kauno regioninis biomedicinos tyrimų etikos komitetas. Leidimo nr. BE-2-9. Išdavimo data 2014-04-01.
6
Įvadas
Nuolatinis skysčių perteklius – dažnas reiškinys pacientams, sergantiems lėtine galutinės stadijos inkstų liga. Hipervolemija susijusi su daugelio komplikacijų, tokių kaip arterinė hipertenzija, kairiojo skilvelio hipertrofija, aritmija, įgytas širdies nepakankamumas, išsivystymu bei jų sąlygota padidėjusia mirtingumo rizika. Kita vertus, esant hipovolemijai, minėtų
komplikacijų dažnis mažesnis, tačiau didėja dehidratacijos, hipotenzijos, vainikinių arterijų hipoperfuzijos tikimybė. Taigi, labai svarbu pasiekti ir išlaikyti normovolemiją. Balansas tarp hipervolemijos ir hipovolemijos – „sausasis svoris“ – nustatomas empiriškai klinikiniais tyrimais. Tai mažiausias toleruojamas podializinis paciento svoris esant minimaliems hipovolemijos ar hipervolemijos simptomams [44]. Volemiją įvertinti galima keliais būdais. Dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojamas klinikinis įvertinimas, tačiau jis turi nemažai trūkumų: yra nepakankamai specifiškas ir jautrus, neobjektyvus.
Bioimpedanso analizės metodas nustato intraląstelinį ir ekstraląstelinį kūno skysčius, yra neinvazinis, greitas, santykinai nebrangus metodas „sausąjam svoriui“ įvertinti. Literatūros duomenimis bioimpedanso metodu įvertinta hipervolemija siejama su didesniu mirtingumu, ji yra pagrindinė priežastis dializuojamų pacientų hipertenzijos vystymuisi, tačiau hipertenzija nustatoma ne visiems hipervolemiškiems pacientams, taip pat randama ir normovolemiškiems pacientams. Lietuvoje bioimpedanso analizės metodas volemijos įvertinimui taikomas dar neseniai, nėra paskelbta straipsnių apie su hipervolemija susijusius veiksnius ir sąsajas su išgyvenamumu bei hipertenzija. Mūsų darbo tikslas - įvertinti hemodializuojamų pacientų hipertenzijos ir
bioimpedanso metodu nustatytos hipervolemijos dažnį, hipertenzijos bei hipervolemijos ryšį su išgyvenamumu.
7
Darbo tikslas ir uždaviniai
Darbo tikslas: įvertinti hemodializuojamų pacientų volemijos ir kraujospūdžio kontrolės lygį, nustatyti hipervolemijos ir hipertenzijos ryšį su vienerių metų išgyvenamumu. Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti hemodializuojamų pacientų volemijos lygį ir nustatyti su hipervolemija susijusius veiksnius.
2. Įvertinti hemodializuojamų pacientų kraujospūdį prieš ir po hemodializės ir nustatyti su hipertenzija susijusius veiksnius.
3. Įvertinti hipervolemijos ryšį su arteriniu kraujospūdžiu.
8
Literatūros apžvalga
Skysčių perteklius - dažna ir rimta problema, vedanti į sunkias komplikacijas hemodializėje. Padidėjęs skysčių tūris bei arterinis spaudimas turi didelę reikšmę kardiovaskulinių ligų vystymuisi, taip pat yra susijęs su hemodializuojamų pacientų mirtingumu [1]. Kardiovaskulinės ligos – dažniausia mirties priežastis (40-60%) sergantiems galutinės stadijos lėtine inkstų liga bei dializuojamiems pacientams. Galutinės stadijos lėtinė inkstų liga ir širdies nepakankamumas yra tarpusavyje susiję procesai, sutrikusi inkstų funkcija didina širdies nepakankamumo riziką. Renino – angiotenzino – aldosterono sistemos aktyvacija ir simpatinė nervų sistema skatina žalingą miokardo remodeliaciją ir pagreitina aterosklerozės vystymąsi, dėl to pasireiškia širdies nepakankamumas, vainikinių arterijų pažeidimas, infarktas, periferinių arterijų liga. Neurohumoralinė aktyvacija taip pat indukuoja renalinę vazokonstrikciją, intraglomerulinę hipertenziją, glomerulosklerozę, tubulointersticinę fibrozę, kas skatina progresuoti inkstų ligą. Ši bendra sąveika sudaro ydingą ratą, kuriame inkstų nepakankamumas blogina širdies darbą, o šis sukelia tolimesnį inkstų funkcijos blogėjimą [2].
Adekvati ekstraląstelinių skysčių tūrio kontrolė yra pagrindinis siekis pakaitinės inkstų terapijos taikyme pacientams su galutinės stadijos inkstų liga [3]. Skysčių perteklius organizme yra svarbus ir modifikuojamas kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnys hemodializuojamiems ligoniams [4]. Hiperhidratacija susijusi su padidėjusia hemodializuojamų ligonių mirtingumo rizika [5 – 6], yra susijusi su tokiomis kardiovaskulinėmis komplikacijomis kaip arterinė hipertenzija [7] , kairiojo skilvelio hipertrofija, širdies nepakankamumas, aritmija [8, 9, 10, 11, 12].
Dažniausia hipertenzijos priežastis dializuojamiems pacientams yra sutrikusi inkstų funkcija, kuomet inkstai nebepajėgūs išskirti vandens ir natrio, dėl ko atsiranda hipervolemija. Nors hipervolemijos reikšmė hipertenzijos etiologijoje gerai žinoma, ją koreguoti yra sunku. Nors kairiojo skilvelio hipertrofijos patogenezė, sergant lėtine inkstų liga, yra daugiaveiksnė, hipertenzija, skysčių ir elektrolitų balanso pokyčiai ir anemija identifikuojami kaip kairiojo skilvelio hipetrofiją lemiantys veiksniai. Hemodinaminiu požiūriu, kairiojo skilvelio hipertrofija pirmiausia yra adaptacinis remodeliacinis procesas, kompensuojantis padidėjusį širdies darbą, kurį sukelia tūrio ar spaudimo perkrova dėl hipervolemijos [13]. Hemodializės procedūros jau taikomos daugiau negu pusę amžiaus, tačiau hiperhidratacijos ir hipertenzijos problema neišspręsta iki šių dienų: 75-80% hemodializuojamų pacientų serga arterine hipertenzija [47]. 70% pradedančiųjų dializes turi kairiojo skilvelio hipertrofiją, daugiau nei 30% hemodializuojamų pacientų yra hiperhidratuoti
9
[14]. Tarp hemodializuojamų ligonių hipertenzija nustatoma 70-100% atvejų, priklausomai nuo populiacijos [15]. Lyginant esencialine hipertenzija sergančius su hipertenzija esant galutinės stadijos inkstų ligai, pastaroji išlieka mažai kontroliuojama nepaisant gydymo antihipertenziniais vaistais bei jų deriniais. Hipervolemija yra pagrindinė priežastis hipertenzijos patogenezėje, todėl diuretikai yra naudingi kraujospūdžio kontrolei sergant galutinės stadijos inkstų liga [16].
Hemodinaminis nestabilumas yra iššūkis, komplikuojantis pacientų, sergančių galutinės stadijos lėtinė inkstų liga, gydymą ir gali sukelti su tūriu susijusią hipotenziją ar
hipertenziją dėl skysčių pertekliaus esant nepakankamam skysčių pašalinimui hemodializės metu [17]. Iki dializių hiperhidracijai mažinti naudojami diuretikai, dializuojamiems skysčius galima nufiltruoti dializės procedūrų metu. Ultrafiltracijos dydis procedūrų metu nustatomas pagal paciento „sausą“ svorį – t.y. idealų paciento svorį po hemodializės. Idealus svoris turėtų būti toks, kai nėra nei hipovolemijos, nei hipervolemijos simptomų. Galimi įvairūs metodai dializuojamų ligonių volemijos įvertinimui. Ji dažniausiai įvertinama remiantis nepatikimais klinikiniais simptomais – kūno svorio pokyčiai, edema, kraujospūdis, tačiau šie požymiai gali paskatinti klaidingas
interptretacijas, todėl reikalingi praktiški, objektyvūs, patikimesni metodai [1]. Kiti metodai - hemokoncentracijos ar hemodilucijos vertinimas, B-natriuretinio peptido koncentracijos kraujyje tyrimas, apatinės tuščiosios venos diametro įkvėpimo metu vertinimas ultragarsu bei
intrakraujagyslinis kraujospūdžio kitimas. Deja, šie metodai turi keletą trūkumų, tokių kaip mažas specifiškumas (B-natriuretinio peptido koncentracijos tyrimas), priklauso nuo tyrėjo patirties (apatinės tuščiosios venos diametro matavimas), menkos koreliacijos tarp kraujospūdžio ir ekstraląstelinio skysčio tūrio [18]. Dėl periferinės arteriopatijos hemodializuojamiems ligoniams įprastinis žąste matuojamas kraujospūdis gali būti netikslus, todėl vien pagal hipertenzijos kontrolę vertinti hidratacijos negalima [19]. Agresyvi ultrafiltracija hemodializės procedūrų metu pagerina hipertenzijos kontrolę, tačiau gali padidinti kraujagyslinės jungties komplikacijų ir kardiovaskulinių įvykių skaičių [20]. Hemodializės metu atsirandanti hipotenzija dažniausiai atsiranda dėl didelio kiekio skysčių pašalinimo ir yra susijusi su mirtingumu [48]. Taigi, kuo tiksliau įvertinamas
ultrafiltracijos tūris, tuo mažiau pasitaiko su hemodialize susijusių komplikacijų [21]. Studijos rodo, kad kontroliuojant kraujotakos tūrį galima sumažinti kraujospūdį, prisidėti prie kairiojo skilvelio hipertrofijos regresijos bei padidinti išgyvenamumą [22].
Šiuo metu nėra auksiniam standartui prilyginamo metodo, kuris tiksliai įvertintų postdializinį sausąjį svorį [23]. Nepaisant vis tobulėjančių hemodializės procedūrų, skysčių
pertekliaus didėjimas tarp dviejų hemodializės procedūrų išlieka rimta problema. Skysčio prieaugis tarp dviejų hemodializės procedūrų neturėtų būti didesnis nei 5,7% sausojo svorio [24].
10
Vis daugiau dėmesio skiriama bioimpedanso analizei, tiriamos galimybės šį metodą taikyti hemodializuojamiems ligoniams [20, 25, 26]. Metodas patogus, nes paprastai naudojamas, pigus, saugus, greitai atliekamas, neinvazinis. Jis registruoja organizmo pasipriešinimą
(rezistentiškumą), bei gebėjimą saugoti energiją (reaktyvumą) tekant kintamai elektros srovei. Mažo rezistentiškumo audiniai elektros srovę praleidžia gerai, o aukšto rezistentiškumo – blogai.
Geriausias srovės laidininkas žmogaus organizme yra vanduo. Žmogaus organizme energija saugoma ląstelių membranose, todėl reaktyvumo dydis atspindi ląstelinės masės kiekį. Rezistentiškumas padeda apskaičiuoti bendrą organizmo vandens kiekį, ekstraląstelinį ir
intraląstelinį vandens kiekį, riebalų ir raumeninio audinio kiekį, kūno ląstelinę masę. Bioimpedanso arba biologinės kūno varžos analizė gali palengvinti volemijos įvertinimą hemodializuojamiems pacientams [27, 28]. Didėja studijų, vertinusių bioimpedansą kaip skysčių kontrolės įrankį. Wabel ir kiti naudojo bioimpedansą tiriant didelį kiekį kliniškai asimptomių pacientų, tyrimas parodė, kad mažiausiai 10% hemodializuojamų pacientų gali turėti intraląstelinių skysčių perteklių ir
hipotenziją. Tai rodo, kad ne visais atvejais pacientams, sergantiems galutinės stadijos inkstų liga, hipertenzija yra susijusi su hiperhidratacija. Aišku, kad šioms pacientų grupėms reikalingos skirtingos gydymo strategijos. [29]. Taip pat bioimpedano analizė buvo sėkmingai pritaikyta gerinant hemodializuojamų pacientų kraujospūdžio kontrolę bei siekiant normovolemijos [30]. Nefrologų nuomonė dėl bioimpedanso naudojimo dializuojamų ligonių „sauso“ svorio nustatymui skirtinga: vieni linkę vadovautis įprastais klinikiniais simptomais, kiti plačiai naudoja pagalbinius metodus, kaip bioimpedanso analizę.
Mirtingumas didėja sistoliniam arteriniam kraujospūdžiui pasiekus 130 mmHg. Geriausi išgyvenamumo rezultatai gauti tarp pacientų, kurių sistolinis arterinis kraujospūdis buvo nuo 100 iki 130 mmHg. [31]. Studijos rodo U formos fenomeną, kai mirtingumo dažnis aukštas tarp pacientų su išreikšta hipertenzija bei hipotenzija. [32]. Taigi, skysčių balanso palaikymas optimaliose ribose yra lemiamas veiksnys, gerinantis kardiovaskulinę toleranciją, gyvenimo kokybę bei išgyvenamumą [33].
Pacientams, sergantiems galutinės stadijos lėtinė inkstų liga ir dializuojamiems, padidėjęs mirtingumo dažnis dalinai gali būti siejamas su lėtine uždegimine būkle. Neutrofilų ir limfocitų santykis (NLS) vis labiau pripažįstamas kaip sisteminio uždegimo markeris, tačiau jo prognostinė vertė dializuojamiems pacientams nežinoma [41]. Uždegimas minėtiems pacientams yra dažna ypatybė, nors mechanizmai, skatinantys uždegiminį procesą, vis dar menkai išaiškinti. Hemodializės procedūra indukuoja neutrofilų aktyvaciją ir elastazės išsiskyrimą, kurie gali būti svarbūs uždegiminiame procese bei oksidacinio streso vystymesi, šie du faktoriai didina anemijos ir kardiovaskulinių ligų riziką. Dializuojami pacientai turi didelį elastazės kiekį serume, kuris
11
sietinas su neutrofilų skaičiaus padidėjimu, dažnu esant uždegiminiam procesui ir taip pat atliekant hemodializes [42].
Riebaliniame audinyje vanduo yra daugiausiai ekstraląstelinis, todėl pacientai, turintys daugiau riebalinio audinio dėl nutukimo ar mažos raumenų masės, turės reliatyvią hiperhidrataciją. Šiems pacientams bandant pasiekti populiacijos paremtą normą, atsiranda dehidratacija, hipotenzija ir nuovargis. [34]. Daugelio manymu, bioimpedanso metodas – daugiausiai žadantis, tikslus ir įgyvendinamas būdas skysčių pertekliaus nustatymui dializuojamiems pacientams [3]. Dėl
elektrolitų ir volemijos pokyčių hemodializės metu bioimpedanso rezultatai gali būti netikslūs, todėl matavimai gali būti atliekami tik praėjus 20-30 min. po hemodializės. Lietuvoje dar nėra atliktų tyrimų apie bioimpedanso taikymą ligoniams su galutinės stadijos inkstų liga, todėl negalima pateikti aiškių praktinių rekomendacijų apie bioimpedanso analizės taikymą mūsų pacientams.
Tik pavienės studijos tyrė bioimpedanso analizės taikymą pacientams po inksto transplantacijos. Transplantuoti pacientai, sergantys arterine hipertenzija, turi padidėjusius
volemijos rodiklius. Transplantato funkcija koreliuoja su sistoliniu kraujospūdžiu ir bioimpedanso parametrais, todėl pacientai sergantys hipertenzija po inksto transplantacijos turėtų būti sekami bioimpedanso analize tam, kad kuo anksčiau būtų nustatytas transplantato funkcijos sutrikimas. [35,
36]. Nors pradiniame etape po transplantacijos jatrogeninė hiperhidratacija labai dažna, hipertenzija taip pat sunkiau koreguojama, vėliau daliai randamas viršsvoris ir metabolinis sindromas arba nepakankama mityba ir lėtinis uždegimas [27]. Tinkamas volemijos ir kūno sudėties įvertinimas šiems pacientams galėtų padėti hipertenzijos gydymui, kūno svorio korekcijai, galimai turėtų reikšmės ir transplantato veiklos ilgaamžiškumui.
12
Metodika
Tyrimas atliktas su LSMUL detoksikacijos skyriuje hemodializėmis gydomais galutiniu inkstų nepakankamumu sergančiais pacientais.
Įtraukimo kriterijai: 18 metų pacientai, sergantys galutiniu inkstų nepakankamumu ir 3 mėnesius dializuojami.
Atmetimo kriterijai: amputuota galūnė, elektrokardiostimuliatorius, dideli metaliniai implantai (sąnarių protezai).
Momentinio tyrimo metu (2014m. rugsėjo mėn.) pacientams vertinta volemija, hipertenzija, širdies echoskopijos, laboratorinių tyrimų duomenys ir pacientai toliau stebėti iki 1 metų vertinant mirtingumą. Bioelektrinės impedanso analizės (BIA) metodas taikytas nustatyti hidratacijos lygį. Volemija vertinta pagal ekstraląstelinio ir bendro kūno skysčių kiekio santykį (ECW/TBW). Pagal šį santykį, pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: I-oji grupė ECW/TBW <0,39 (normovolemija) ir II-oji grupė ECW/TBW ≥0,39 (hipervolemija). Tyrimo metu BIA atliktas visiems pacientams po hemodializės (HD) per 2014m. rugsėjo mėn., kartu užpildyta anketa, kurioje surinkti duomenys apie pacientų amžių, sergamumą cukriniu diabetu (CD), skysčių priaugimą tarp hemodializių, liekamąją diurezę, ultrafiltraciją HD metu. Arterinis kraujospūdis matuotas
hemodializių skyriaus bendrosios praktikos slaugytojų prieš ir po HD BIA atlikimo dieną. Hipertenzija laikytas sistolinio arterinio kraujospūdžio padidėjimas daugiau 140 mmHg ir diastolinio daugiau 90 mmHg.
Taip pat iš ambulatorinių kortelių surinkti duomenys apie rutiniškai 2014m. rugsėjo mėn. atliktus laboratorinius tyrimus (bendrą kraujo tyrimą, C reaktyviojo baltymo kiekį, natrio, albumino, transferino, kreatinino koncentraciją). 2014 metų laikotarpyje pacientams buvo atlikti širdies echoskopijos tyrimai, duomenys surinkti iš ambulatorinių kortelių. Širdies echoskopijos tyrime vertinta miokardo masės indeksas (MMI), kairiojo skilvelio (KS) diastolės trukmė, dešiniojo skilvelio (DS) dydis diastolėje, kairiojo prieširdžio (KP) dydis, V. cava inferior diametras,
A.Pulmonalis spaudimas, išstųmimo frakcija (IF), plaučių arterijos diametras, tarpskilvelinė pertvara (TSP) diastolėje, kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis (KSGDD), kairiojo skilvelio galinio diastolinio dydžio indeksas (KSGDDi). Toliau pacientai stebėti metus laiko – nuo 2014 m. rugsėjo mėnesio iki 2015 m. spalio mėnesio, vertinant mirtingumą.
Analizė atlikta naudojant statistinę programą SPSS 21.0 paketą. Skaičiuotos vidutinės (x±SD) dydžių reikšmės. Skirtumas tarp kiekybinių dydžių vertintas, taikant Stjudento (t) kriterijų. Skirtumas tarp kokybinių dydžių vertintas, remiantis Fišerio testu. Naudotos Kaplano-Meierio
13
išgyvenamumo kreivės hipervolemijos ir normovolemijos grupių palyginimui.Pasirinktas reikšmingumo lygmuo p≤0,05.
Rezultatai
Tyrime dalyvavo 65 žmonės, 31 (47,7%) moterų ir 34 (52,3%) vyrų (1 Pav.). Per vienerių metų stebėjimo laikotarpį mirė 8 pacientai (12,3%): moterų 62,5% ir vyrų 37,5%. Vidutinis tiriamųjų amžius, pradėjus dializuotis buvo 57,9 ± 14,6 m, o dializės trukmės vidurkis 5,1 ± 4,75 m. Vidutinis ultrafiltracijos tūris buvo 2,2 ± 0,89 l.Diurezės vidurkis 336,5 ± 416,2 ml. Hemodializė per arterioveninę jungtį buvo taikoma 93,8% pacientų, per centrinį veninį kateterį - 6,2% pacientų. Bendra pacientų charakteristika vaizduojama 1 lentelėje. AKS vidurkiai prieš ir po HD tarp visų pacientų pavaizduoti 2 lentelėje.
1 paveikslas. Lyčių pasiskirstymas tarp visų tiriamųjų
1 lentelė. Bendra pacientų charakteristika Pacientų charakteristika Svoris, kg 72,8 ± 16,9 KMI, kg/m2 25,59 ± 4,7 Hemoglobinas, g/l 110 ± 12,3 CRB, mg/l 7,7 ± 8,2 Albuminas, g/l 35,6 ± 2,3 Transferinas, μmol/l 1,4 ± 0,32 Natris, mmol/l 135 ± 2,8 Kreatininas, μmol/l 929,5 ± 249,1 Limfocitų sk., x10 9/l 1,55 ± 0,59 Leukocitų sk., x10 9/l 6,43 ± 1,85 Neutrofilų sk. , x 10 9/l 3,9 ± 1,5 52.3% 47.7% Lyties pasiskirstymas Vyrai Moterys
14
ICW, l 23,22 ± 5,3
ECW, l 14,65 ± 3,34
TBW, l 37,87 ± 8,6
ECW/TBW santykis 0,4 ± 0,86
Sistolinis AKS prieš HD, mmHg 146 ± 24,3
Sistolinis AKS po HD, mmHg 136,1 ± 23
Diastolinis AKS prieš HD, mmHg 81,5± 13
Diastolinis AKS po HD, mmHg 78,2 ± 12,2
Hemodializuojamų pacientų volemijos lygis ir su hipervolemija susiję veiksniai
Volemija vertinta pagal ekstraląstelinio ir bendro kūno skysčių kiekio santykį (ECW/TBW). Pagal šį santykį, pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: I-oji grupė ECW/TBW <0,39 (58,7% pacientų su normovolemija) ir II-oji grupė ECW/TBW ≥0,39 (41,3% pacientų su hipervolemija). Hipervolemiškų moterų buvo 12 (46,2%), vyrų 14 (53,8%) (p>0,5). Vidutinis hipervolemijos grupės pacientų amžius tyrimo metu (66,±16m.) nebuvo statistiškai patikimai didesnis už normovolemijos grupės (57,95±13,8m.), (p=0,37). Vidutinė hemodializės atlikimo trukmė hipervolemiškų pacientų grupėje buvo 6,06±6,01 m., normovolemiškų – 4,4 ± 3,3 m. (p>0,05).
2 paveikslas. Inkstų nepakankamumo priežastys hipervolemijos ir normovolemijos grupėse
PN – pielonefritas, CD – cukrinis diabetas, GN –glomerulonefritas, IN – intersticinis nefritas. Statistištikai reikšmingo skirtumo tarp hipervolemijos ir normovolemijos grupių, vertinant inkstų nepakankamumo priežastis (2 pav.), nestebėta (p=0,73).
0 5 10 15 20 25 30 35 19.2 19.2 34.6 3.8 3.8 15.4 3.8 27 13.5 8.1 27 8.1 8.1 5.4
Inkstų nepakankamumo priežastys hipervolemijos ir normovolemijos grupėse:
Hipervolemiški Normovolemiški
15
Tarp sergančių CD hipervolemiškų buvo 69,2%, normovolemiškų – tik 30,8%
(p=0,031). Taigi, tarp sergančiųjų CD statistiškai patikimai daugiau buvo hipervolemiškų pacientų. Kiti su hipervolemija susiję ir nesusiję veiksniai nurodyti 3 ir 4 lentelėse.
2 lentelė. Veiksniai, susiję su hipervolemija Veiksnys Hipervolemijos gr. n=26 Normovolemijos gr. n=37 Patikimumas (p) Amžius 66,±16m 57,95±13,8m 0,037 CD 69,2 % 30,8 % 0,031 Albumino konc. 34,9± 2,5 g/l 36,1±2 g/l 0,049 Limfocitų sk. 1,3±0,58 x 10 9/l 1,71±0,56 x 10 9/l 0,011 Neutrofilų ir limfocitų santykis 3,89±2,25 2,3±1,11 0,011 KS diastolinė funkcija (E/A) 0,95±0,34 0,73±0,31 0,016 Kraujotakos akceleracijos greitis 116,3 ± 22,4 ms 131 ± 18,7 ms 0,009
Hipervolemiški pacientai turėjo mažesnę albumino konc. kraujyje, mažesnį limfocitų kiekį bei didesnį neutrofilų/limfocitų santykį. Kairiojo skilvelio funkcija vertinta pagal E/A
santykį.Vertinant širdies echoskopijos rodiklių sąsajas su hipervolemija, paaiškėjo, kad hipervolemijos grupėje kairiojo skilvelio diastolinė funkcija buvo labiau sutrikusi negu normovolemijos, o kraujotakos akceleracijos greitis buvo mažesnis.
3 lentelė. Veiksniai, nesusiję su hipervolemija Veiksnys Hipervolemijos gr.
N=26
Normovolemijos gr. N=37
Patikimumas (p)
Lytis Vyrų 53,8% Vyrų 51,4% 0,525
HD trukmė 6,06 ± 6,01 m 4,4 ± 3,3 m. 0,255
Diurezė 335 ± 450 ml 338 ± 408 ml 0,976
CD 34,6% 11,4% 0,055
Hemoglobinas 113,3 ± 9,7 g/l 108,3 ± 13,2 g/l 0,128
CRB 8,63 ± 8,3 mg/l 7,16 ± 8,4 mg/l 0,523
Transferinas 1,39 ± 0,45 μmol/l 1,4 ± 0,13 μmol/l 0,937
Natris 134,8 ± 2,7 mmol/l 135,2 ± 2,9 mmol/l 0,63
Kreatininas 854 ± 175 μmol/l 979 ± 284 μmol/l 0,69
KSGDD 47,7 ± 8 mm 47,7 ± 8 mm 0,664 KSGDDi 39,3 ± 7,6 mm/m2 44,4 ± 20,2 mm/m2 0,258 TSP diastolėje 13,5 ± 2,3 mm 12,6 ± 1,7 mm 0,059 MMI 124,9 ± 44,2 g/m2 118,3 ± 25,6 g/m2 0,462 KS MM 245,6 ± 104,7 g 208,5 ± 61,9 g 0,088 KS diastolės trukmė 182,8 ± 41,4 ms 188,5 ± 18,1 ms 0,681 DS dydis diastolėje 31,4 ± 6,8 mm 30,1 ± 4,3 mm 0,379 KP dydis 42 ± 7,4 mm 40,1 ± 4,6 mm 0,245 V. cava inferior 25,5 ± 9,2 mm 19,8 ± 2,6 mm 0,536
16 diametras Plaučių arterijos diametras 23 ± 2,5 mm 22,2 ± 2,7 mm 0,305 IF 50,6% 54,1% 0,083 A.Pulmonalis spaudimas 33,96 ± 8,3 mmHg 34,8 ± 8 mmHg 0,711 KS diastolės trukmė 182,8 ± 41,4 ms 188,5 ± 18,1 ms 0,681
Hemodializuojamų pacientų kraujospūdžio įvertinimas prieš ir po hemodializės
Sistolinis AKS prieš HD buvo 146 ±24,3 mmHg, po HD sumažėjo iki 136,1 ±23 mmHg. Diastolinis AKS prieš HD buvo 81,5 ± 13 mmHg, po HD sumažėjo iki 78,2 ± 12,2 mmHg. Sistolinio ir diastolinio AKS sumažėjimas po HD yra statistiškai reikšmingas (atitinkamai p=0,002 ir p=0,02) (3 ir 4 pav.).
3 paveikslas. Sistolinis arterinis kraujospūdis prieš ir po hemodializės tarp visų pacientų
4 paveikslas. Diastolinis arterinis kraujospūdis prieš ir po hemodializės tarp visų pacientų
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 AK S, m m H g
Sistolinis AKS prieš HD Sistolinis AKS po HD Sistolinis AKS prieš ir po HD
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Diastolinis AKS prieš HD Diastolinis AKS po HD
AK S, m m H g
17
Tarp visų pacientų bendrai hipertenzija (kai sistolinis ir/ar diastolinis kraujospūdžiai >140/90 mmHg), net ir vartojant antihipertenzinius vaistus, prieš HD pasireiškė 57,1%, po HD išlieka 47,6%. Izoliuota sistolinė hipertenzija prieš HD pasireiškė 55,6%, po HD išlieka 44,4%. Izoliuota diastolinė hipertenzija prieš HD nustatyta 22,2%, po HD išlieka tokia pati.
15,8% pacientų visiškai nevartojo antihipertenzinių preparatų. 36,8% vartojo 1-2 preparatus, 33,3% vartojo 3-4, 14% vartojo 5-6 vaistus (5 pav).
5 paveikslas. Antihipertenzinių vaistų skaičius tarp visų pacientų
Nustatytas hipertenzijos ryšys su lytimi: arterinės hipertenzijos dažnis (vertinant kartu prieš ir po dializės) tarp moterų buvo 46,7% atvejų, tarp vyrų 81,8% (p=0,04). Hipertenzija
(AKS>140/90 mmHg) prieš HD pasireiškė 43,3% moterų ir 69,7% vyrų. Po HD hipertenzija (AH) išlieka 33,3% moterų ir 66,7% vyrų (p=0,03). Po HD vidutinis sistolinis AKS vyrų tarpe (142,9±24 mmHg ) buvo statistiškai reikšmingai didesnis už moterų (128,8±19,7mmHg), p=0,015 (6 pav.).
6 paveikslas. Arterinės hipertenzijos dažnis tarp vyrų ir moterų prieš ir po hemodializės
15.8%
36.8% 33.3%
14.0%
Antihipertenzinių vaistų skaičius
0 1-2 3-4 5-6 43,3% Moterų AH prieš HD Hipertenzija Normotenzija 33,3% Moterų AH po HD Hipertenzija Normotenzija
18
Statistiškai patikimo ryšio tarp hipertenzijos ir amžiaus, inkstų nepakankamumo priežasties, cukrinio diabeto negauta.
Hipervolemijos ir arterinio kraujospūdžio ryšio įvertinimas
Hipertenzija pasireiškė 67,6% hipervolemiškų pacientų ir 61,5% normovolemiškų pacientų (7 ir 9 pav). Po hemodializės hipertenzija išlieka 46,2% hipervolemiškų ir 48,6% normovolemiškų pacientų (8 ir 10 pav.). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių negauta (p=0,409 ir p=0,525).
7 paveikslas. Sistolinis arterinis kraujospūdis hipervolemijos grupėje prieš hemodializę
69,7% Vyrų AH prieš HD Hipertenzija Normotenzija 66,7% Vyrų AH po HD Hipertenzija Normotenzija Hipertenzija (SAKS>140 mmHg), 67.6% Normotenzija (SAKS<140mmHg ), 22.4% Hipervolemijos gr. prieš HD
19 8 paveikslas. Sistolinis arterinis kraujospūdis hipervolemijos grupėje po hemodializės
9 paveikslas. Sistolinis arterinis kraujospūdis normovolemijos grupėje prieš hemodializę
10 paveikslas. Sistolinis arterinis kraujospūdis normovolemijos grupėje po hemodializės Hipertenzija (SAKS>140 mmHg), 46.2% Normotenzija (SAKS<140mmHg ), 53.8% Hipervolemijos gr. po HD Hipertenzija (DAKS>90mmHg) 61,5% Normotenzija (DAKS<90mmHg) 28,5% Normovolemijos gr. prieš HD Hipertenzija (DAKS>90mmHg) 48,6% Normotenzija (DAKS<90mmHg) 51,4% Normovolemijos gr. po HD
20
Vidutinis sistolinis AKS prieš HD hipervolemiškiems pacientams buvo 149,7± 25,2 mmHg, po HD sumažėjo iki 135,7 ± 26,9 mmHg (p<0,0001) (11 pav.). Vidutinis sistolinis AKS prieš HD normovolemiškiems pacientams buvo 143,4 ±23,7 mmHg, po HD sumažėjo iki 136,5 ±20,2 mmHg (p<0,0001) (12 pav.).
11 paveikslas. Vidutinis sistolinis arterinis kraujospūdis prieš ir po hemodializės hipervolemijos grupėje
12 paveikslas. Vidutinis sistolinis arterinis kraujospūdis prieš ir po hemodializės normovolemijos grupėje 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 S A K S, m m Hg Prieš HD Po HD
Sistolinis AKS prieš ir po HD hipervolemijos grupė
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 S A K S, m m Hg Prieš HD Po HD
21
Hipervolemijos ir hipertenzijos ryšys su vienerių metų pacientų išgyvenamumu
Per tyrimo laikotarpį mirė 8 pacientai (12,3%): moterų 62,5% ir vyrų 37,5%, visiems hemodializė buvo atliekama per A-V fistulę. Dažniausia priežastis, sukėlusi LIFN mirusiems pacientams, buvo pielonefritas (37,5%), 25% mirusiųjų sirgo CD, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp sergamumo CD abiejose grupėse negauta (p=0,573).
Tarp mirusių pacientų sistolinis AKS prieš HD didesnis nei 140 mmHg buvo 57,1% pacientų, po HD – 28,6% pacientų. Diastolinis AKS prieš HD didesnis nei 90mmHg buvo 14,3% pacientų, po HD diastolinės hipertenzijos dažnis nepakito. Arterinė hipertenzija pasireiškė 57,1% mirusių pacientų (p=0,468). Vidutinis sistolinis ir diastolinis hemodializuojamų pacientų AKS tarp gyvų ir mirusių pacientų parodytas 5 lentelėje.
28,6% mirusiųjų nevartojo antihipertenzinių preparatų, 28,6% vartojo 1-2 vaistus, 42,9 % vartojo 3-4 vaistus, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vaistų skaičiaus ir mirtingumo negauta (p=0,838).
5 Lentelė Gyvų ir mirusių pacientų rodiklių palyginimas Gyvi n=57 Mirę n=8 p Amžius 59,6 ± 15,1 m. 67,5 ± 17,4 m. 0,18
Sistolinis AKS prieš HD 145,4 ± 24,2 mmHg 150,4 ± 26,8 mmHg 0,613 Sistolinis AKS po HD 138,3 ±22,6 mmHg 119,1 ±19,6 mmHg 0,037 Diastolinis AKS prieš
HD 81,6 ± 13,5 mmHg 80,3 ± 8,1 ± mmHg 0,798 Diastolinis AKS po HD 78,6 ± 12,4 mmHg 74,3 ± 10,5 mmHg 0,375 HD trukmė metais 4,7 ± 4,3 7,3 ± 7 0,383 ECW/TBW santykis 0,4021 ± 0,9 0,4026 ± 0,1 0,99 IF 52,9 ± 6,8 % 52,1 ± 5,7 0,782 Miokardo masės indeksas, g/m2 119,9 ± 35,1 132,7 ± 17,2 0,348
Sistolinis AKS po HD mirusiųjų yra statistiškai reikšmingai mažesnis negu gyvų. Sistolinio AKS sumažėjimas mirusių grupėje buvo statistiškai patikimas: prieš HD 150,4±26,8, po HD 119,119,6, p0,01. Tuo tarpu gyvųjų grupėje sistolinis AKS prieš ir po HD patikimai nesiskyrė (p=0,1). Diastolinio AKS kritimas atskirai mirusiųjų ir gyvųjų grupėse patikimai nesiskyrė (p0,2 tiek gyviems, tiek mirusiems). Ženklesnis sistolinio AKS kritimas HD metu buvo susijęs su mirtingumu.
Tarp hipervolemijos ir mirtingumo stebint metus laiko statistiškai patikimo ryšio negauta, nors tendencijos ir stebimos. Hipervolemijos grupėje mirė 19% pacientų, tuo tarpu
22
normovolemijos grupėje tik 5,4 %, tačiau dėl mažo mirčių skaičiaus šis skirtumas nėra patikimas (p0,11). Kaplano-Meierio išgyvenamumo kreivės tarp gyvųjų ir mirusiųjų parodytos 13 pav.
13 paveikslas. Kaplano-Meierio išgyvenamumo kreivių palyginimas tarp hipervolemijos ir normovolemijos grupių
Nors matoma tendencija, kad hipervolemijos grupės pacientų išgyvenamumas blogesnis, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai patikimas. Galimai reikalingas ilgesnis stebėjimo periodas ir didesnis tiriamųjų skaičius.
23
Rezultatų aptarimas
Pagrindinis hipervolemijos korekcijos tikslas yra pasiekti ir išlaikyti normovolemiją. Skysčių perteklius prisideda prie lėtinės inkstų ligos bei kardiovaskulinių ligų progresavimo. Hur ir kiti [37] savo tyrimu parodė, kad tiriant virš 12 mėnesių, sausojo svorio nustatymas bioimpedanso pagalba leidžia ženkliai sumažinti kraujospūdį, arterijų standumą bei kairiojo skilvelio hipertrofiją.
Agarwal [38] randomizuotu kontroliniu tyrimu su hipertenzija sergančiais pacientais (n=100) įrodė, kad sumažinus predializinį svorį 1 kg per 8 savaites, predializinis sistolinis
spaudimas sumažėjo 6,6 mmHg.
Mūsų tyrime hipervolemiškų pacientų buvo 41,3 %. Literatūroje pateikiami panašūs duomenys, kad daugiau nei 30% hemodializuojamų pacientų yra hiperhidratuoti [14]. Mūsų tyrimo duomenimis, su hipervolemija susijęs vyresnis amžius, sergamumas cukriniu diabetu, mažesnė albumino koncentracija, mažesnis limfocitų kiekis, didesnis neutrofilų ir limfocitų santykis,
blogesnė kairiojo skilvelio diastolinė funkcija, mažesnis kraujotakos akceleracijos greitis. Pastarojo reikšmė nėra aiški, reikalingi papildomi tyrimai. Ye ir kiti [39] atliko tyrimą, kurio metu buvo išanalizuota 160 hipervolemiškų ir 80 normovolemiškų pacientų. Hemoglobino ir serumo albumino koncentracija buvo žymiai mažesnė hipervolemijos grupėje. Mes savo tyrime nenustatėme
anemijos ryšio su volemija. Hur ir kitų atliktame tyrime (n=170) hipervolemiškų pacientų 39%, taip pat OH/ECW santykis teigiamai koreliavo su kairiojo skilvelio masės indeksu (R2:0.105, p<0.05). Tarpskilvelinės pertvaros dydis ir kairiojo skilvelio masės indeksas buvo padidėję (atitinkamai 1.41±0.24mm ir 159.6±48.2g) [45]. Mūsų tyrime, nors skirtumo tarp gyvų ir mirusių IF ir
miokardo masės indekso nebuvo, tačiau negalima atmesti ryškesnio ŠN ar blogesnio kraujagyslių elastingumo buvimo galimybės, dėl ko jų sistolinis AKS ženkliau krenta HD metu lyginant su gyvaisiais.
Mūsų tyrimo duomenimis, hipertenzija nustatyta daugiau nei pusei hemodializuojamų pacientų. Hemodializės metu mažėjo tiek sistolinis, tiek diastolinis kraujospūdis. Hipertenzija buvo dažnesnė vyrams. Pagal vartojamų antihipertenzinių vaistų skaičių 84,2% visų mūsų centro
dializuojamų pacientų yra hipertonikai. Tačiau mes hipertenziją vertinome tik pagal AKS rodiklius – t.y. vertinome tik hipertenziją, kurios nepavyko koreguoti antihipertenziniais vaistais ir tokių pacientų buvo daugiau negu pusė (57,1%).
24
Mes negavome tiesioginio ryšio tarp hipertenzijos ir hipervolemijos – literatūroje taip pat nurodoma, kad ne visiems hipervolemiją turintiems pacientams bus hipertenzija ir atvirkščiai. Yra ir kiti su hipertenzija susiję veiksniai, kaip padidėjęs periferinių kraujagyslių rezistentiškumas, aterosklerozė, dėl kurių kraujospūdis didėja, nors volemija kinta nežymiai.
Mirusiųjų pacientų sistolinis AKS po HD buvo mažesnis nei gyvųjų. Statistiškai patikimo ryšio tarp hipervolemijos ir vienerių metų išgyvenamumo negauta. Ye [39] pacientai stebėti vidutiniškai 2 metus, per juos mirė 43 hipervolemiški ir 7 normovolemiški pacientai. Daugiamatis pakoreguotas mirtingumas dėl visų priežasčių buvo reikšmingai padidėjęs
hipervolemijos grupėje (šansų santykis 2,596/y, P=0,033) ir senesniems pacientams (šansų santykis 1,079/y, P<0,001). Wizemann [40] atliko panašų tyrimą, bioimpedanso analizės metodu ištyrė 269 hemodializuojamus pacientus, iš kurių cukriniu diabetu sirgo 28 %, dializės vidurkis buvo 41,2 ± 70 mėnesių. Išgyvenamumas vertintas po 3,5 metų. Hiperhidratacija laikytas 15% nuo reliatyvaus hidratacijos statuso. Tyrimo metu nustatyta, kad volemijos lygis yra svarbus ir nepriklausomas prognostinis mirtingumo faktorius lėtine inkstų liga sergantiems ir dializuojamiems pacientams. Mes savo tyrime šio teiginio nepatvirtinome, galimai dėl nepakankamai ilgo stebėjimo periodo ir mažesnio tiriamųjų skaičiaus. Mūsų tyrime tirtas tik bendras mirtingumas neišskiriant mirties priežasčių, nes ambulatorinėse kortelėse nepavyko visiems pacientams rasti aiškių mirties priežasčių.
Chazot ir kiti [5] parodė, kad hipervolemijos grupėje mirtingumo rodikliai buvo aukštesni lyginant su normovolemijos grupe, grupės skirstytos pagal
hiperhidratacijos/ekstraląstelinio tūrio santykį OH/ECW, išmatuotą bioimpedanso prietaisu. Daugiadažnis pritaikytas mirtingumas nuo visų priežasčių statistiškai reikšmingai didesnis buvo hipervolemijos grupėje (šansų santykis 3,41).
Mūsų atliktame tyrime, hipervolemijos grupėje mirė 19% pacientų, tuo tarpu normovolemijos grupėje tik 5,4%, tačiau dėl mažo mirčių skaičiaus šis skirtumas nėra patikimas (p0,11). Nors literatūroje toks ryšys aprašytas, tačiau šiame tyrime statistiškai patikimo ryšio gauti nepavyko. Tam galimai turėjo įtakos per mažas tiriamųjų skaičius, taip pat stebėjimo laikas - tiriamuosius vertėtų stebėti ilgiau. Tyrimą planuojame tęsti ir rinkti mirtingumo duomenis iki 3 metų, tuomet tikėtinas skirtumo tarp grupių patikimumas.
Ouellet ir kitų atliktame tyrime išanalizuoti 5782 atsitiktiniai hemodializuojami pacientai. Neutrofilų / limfocitų santykis didesnis nei 3,9 buvo reikšmingas prognostinis faktorius visų priežasčių mirtingumo atlikus demografinių ir kintamų dydžių korekciją. Šie rezultatai buvo patvirtinti 2 – 3 tyrimo metais. Taip pat nustatyta, kad neutrofilų/limfocitų santykis yra pranašesnis už bendrą leukocitų skaičių prognozuojant visų priežasčių mirtingumą hemodializuojamiems
25
ligoniams (atitinkamai ROC kreivėje 0,66 ir 0,56) [42]. Solak tyrė (n=225) sergančius 3-5 stadijos galutine inkstų liga, ir sekė 39 mėnesius. Neutrofilų/ limfocitų santykio padidėjimas daugiau nei 2,81 buvo siejamas su reikšmingai sumažėjusiu išgyvenamumo laiku (p<0,0001) [43]. Okyay (n=70) lygino sveikus ir hemodializuojamus pacientus. Neutrofilų ir limfocitų santykis buvo reikšmingai didesnis hemodializuojamiems pacientams (p<0,001). Taip pat stebėta teigiama
koreliacija su interleukinu-6 (r=0,393, p<0,001) ir didelio jautrumo C reaktyviniu baltymu (r=0,264, p=0,002), neigiama koreliacija su hemoglobino koncentracija serume (r=-0,271, p=0,001), serumo albuminu (r=-0,400, p<0,001). Esant lėtinei inkstų ligai ir hipertenzijai, neutrofilų ir limfocitų santykis aptiktas didesnis negu nesant hipertenzijos (p=0,006). Taigi, išsiaiškinta, kad lėtine inkstų liga, hipertenzija, serumo albumino koncentracija, didelio jautrumo C reaktyvinis baltymas buvo susiję su neutrofilų ir limfocitų santykiu (pritaikius reikšmingus kintamus dydžius, p<0,001) [45]. Abe ir kiti savo tyrime (n=86) įrodė, kad didesnis neutrofilų ir limfocitų santykis dializuojamiems pacientams yra susijęs su padidėjusia kardiovaskulinių įvykių tikimybe. Neutrofilų ir limfocitų santykio mediana buvo 3,72. Trukmė nuo dializių pradžios iki pirmo kardiovaskulinio įvykio buvo statistiškai reikšmingai trumpesnė esant padidėjusiam santykiui (log rank testas, p=0,003).
Kumuliacinė kardiovaskulinių įvykių rizika tyrimo periodu buvo didesnė pacientams, kurių
neutrofilų ir limfocitų santykis buvo didesnis už medianą, lyginant su tais pacientais, kurių santykis buvo mažesnis už medianą (6,8 įvykių 100 metų) [46].Mes savo tyrime nustatėme mažesnės albumino koncentracijos ir didesnio neutrofilų/leukocitų santykio sąsają su hipervolemija.
Taigi, literatūros duomenimis, volemijos lygis, išmatuotas bioimpedanso prietaisu, yra susijęs su dializuojamų pacientų, sergančių galutinės stadijos inkstų liga, išgyvenamumu. Volemijos lygis turėtų būti išmatuotas kiekvienam pacientui, pradedančiam dializes, nes hipervolemija yra vienas iš koreguojamų mirtingumo rizikos veiksnių. Klinikinėje praktikoje bioimpedanso analizės metodas yra lengvai pritaikomas ir patogus naudoti. Planuojame savo pradėtą tyrimą tęsti, kad įvertintume, ar literatūros duomenys gali būti tiesiogiai pritaikomi ir Lietuvos diaizuojamiems pacientams.
26
Išvados
1. Hipervolemiškų hemodializuojamų pacientų buvo 41,3 %. Su hipervolemija susijęs vyresnis pacientų amžius, sergamumas cukriniu diabetu, mažesnė albumino koncentracija, mažesnis limfocitų kiekis, didesnis neutrofilų ir limfocitų santykis, širdies echoskopijos tyrimo metu rasta kairiojo skilvelio diastolinė disfunkcija, mažesnis kraujotakos akceleracijos greitis. 2. Hipertenzija nustatyta daugiau nei pusei hemodializuojamų pacientų. Hemodializės metu mažėjo tiek sistolinis, tiek diastolinis kraujospūdis. Hipertenzija buvo dažnesnė vyrams. 3. Statistiškai patikimo ryšio tarp hipertenzijos ir hipervolemijos negauta. Vidutinis sistolinis ir
diastolinis kraujospūdis patikimai sumažėjo hemodializės metu tiek hipervolemijos, tiek ir normovolemijos grupėje.
4. Statistiškai patikimo ryšio tarp hipervolemijos ir vienerių metų išgyvenamumo negauta. Mirusiųjų pacientų sistolinis kraujospūdis po hemodializės buvo mažesnis nei gyvųjų.
27
Literatūros sąrašas
1. Yılmaz Z, Yıldırım Y, Aydın FY, Aydın E, Kadiroğlu AK, Yılmaz ME, Acet H. Evaluation of fluid status related parameters in hemodialysis and peritoneal dialysis patients: Clinical usefulness of bioimpedance analysis. Medicina (Kaunas) 2014;50(5):269-74.
2. Poskurica M, Petrovič D. Congestive heart failure in patients with chronic kidney disease. Srpski archiv za celokupno lekarstvo. 2014 Nov-Dec;142(11-12):747-55.
3. Passauer J, Petrov H, Schleser A, Leicht J, Pucalka K. Evaluation of clinical dry weight assessment in haemodialysis patients using bioimpedance spectroscopy: a cross-sectional study. Nephrol. Dial. Transplant. (2010)25 (2): 545-551.
4. Castellano S, Palomares I, Molina M, Pérez-García R, Aljama P, Ramos R, Merello JI. Clinical, analytical and bioimpedance characteristics of persistently overhydrated haemodialysis patients. Revista Nefrología, 2014;34(6):716-23.
5. Chazot Ch, Wabel P, Chamney P, Moissl U, Wieskotten S, Wizemann V. Importance of normohydration for the long-term survival of haemodialysis patients Nephrol Dial Transplant. 2012 Jun;27(6):2404-10.
6. Agarwal R. Hypervolemia is associated with increased mortality among hemodialysis patients. Hypertension. 2010;56:512-517.
7. Hür E, Özişik M, Ural C, Yildiz G, Mağden K, Köse SB, et al. Hypervolemia for Hypertension Pathophysiology: A Population-Based Study. Biomed Res Int. 2014;2014:895401.
8. Unver S, Kavlak E, Gümüsel HK, Celikbilek F, Esertas K, Muftuoglu T, et al. Correlation between hypervolemia, left ventricular hypertrophy and fibroblast growth factor 23 in hemodialysis patients. Ren Fail. 2015 Jul;37(6):951-6.
9. Tai R, Ohashi Y, Mizuiri S, Aikawa A, Sakai K. Association between ratio of measured extracellular volume to expected body fluid volume and renal outcomes in patients with chronic kidney disease: a retrospective single-center cohort study. BMC Nephrol. 2014 Dec 1;15:189.
10. Braam B, Jindal K, Mees EJD. Hypertension and cardiovascular aspects of dialysis treatment: Clinical management of volume control. Pabst Science Publishers; 2011. 11. Weir MR. Hypervolemia and blood pressure: powerful indicators of increased mortality
28
12. Tsai YC,, Chiu YW, Tsai JC, Kuo HT, Hung CC, Hwang SJ et al. Association of fluid overload with cardiovascular morbidity and all-cause mortality in stages 4 and 5 CKD. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 15 Jan 7;10(1):39-46.
13. Hur E, Yildiz G, Budak Kose S, Kokturk F, Musayev O, Gungor O. et al. “Bioimpedance and Echocardiography Used Interchangeably in Volume Comparison of Dialysis Patients“. Hippokratia. 16.4 (2012): 329–334.
14. Stenberg J, Lindberg M, Furuland H. Clinical praxis for assessment of dry weight in Sweden and Denmark: A mixed-methods study. Hemodialysis international. Hemodial Int. 2016 Jan;20(1):111-9.
15. Ekart R, Kanič V, Pečovnik Balon B, Bevc S, Hojs R. Blood Pressure Measurements and Left Ventricular Mass Index in Hemodialysis Patients. Kidney Blood Press
Res. 2012;35(5):326-31.
16. Agarwal R, Sinha AD. Thiazide diuretics in advanced chronic kidney disease. Journal of the American Society of hypertension. 2012 Sep-Oct;6(5):299-308.
17. Bioimpedance Devices for the Assessment of Body Fluid Volume for Patients Undergoing Dialysis: A Review of the Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, and Guidelines. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2014 March 17th.
18. Kotanko P, Levin NW, Zhu F. Current state of bioimpedance technologies in dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2008 Mar;23(3):808-12.
19. London Gerard M. Ultrafiltration intensification for achievement of dry weight and hypertension control is not always the therapeutic gold standard. J Nephrol
2011;24(04):395-397.
20. Curatola G, Bolignano D, Rastelli S, Caridi G, Tripepi R, Tripepi G, et al. Ultrafiltration intensification in hemodialysis patients improves hypertension but incrases AV fistula complications and cardiovascular events. J Nephrol 2011;24(04):465-473.
21. Alijanian N, Naini AE, Shahidi S, Liaghat L, Samani RR. The comparative evaluation of patients’ body dry weight under hemodialysis using two methods: Bioelectrical impedance analysis and conventional method. J Res Med Sci. 2012 Oct;17(10):923-7.
22. Kim ED, Sozio SM, Estrella MM, Jaar BG, Shafi T, Meoni LA, et al. Cross-sectional association of volume, blood pressures, and aortic stiffness with left ventricular mass in incident hemodialysis patients: the Predictors of Arrhythmic and Cardiovascular Risk in End-Stage Renal Disease (PACE) study. BMC Nephrol. 2015 Aug 7;16:131.
29
23. Liu L, Long G, Ren J, Li J, Xu J, Lei J, et al. A randomized controlled trial of long term effect of BCM guided fluid management in MHD patients (BOCOMO study): rationales and study design. BMC nephrology, 2012 Sep 25;13:120.
24. Albayrak Cosar A, Cinar Pakyuz S. Cinar Pakyuz S. Scale development study:
The Fluid Control in Hemodialysis Patients. Japan journal of nursing and science. 2016 Jan;13(1):174-82.
25. London Gerard M. Ultrafiltration intensification for achievement of dry weight and hypertension control is not always the therapeutic gold standard. J Nephrol
2011;24(04):395-397.
26. Machek P, Jirka T, Moissl U, Chamney P, Wabel P. Guided optimization of fluid status i hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2010 Feb;25(2):538-44.
27. Lopez-Gomez JM. Evolution and applications of bioimpedance in managing chronic kidney disease. Nefrologia. 2011;31(6):630-4.
28. Basso F, Milan Manani S, Cruz DN, Teixeira C, Brendolan A, Nalesso F et al.
Comparison and Reproducibility of Techniques for Fluid Status Assessment in Chronic Hemodialysis Patients. Cardiorenal medicine. 2013 Jul;3(2):104-112.
29. Wabel P, Moissl U, Chamney P, Jirka T, Machek P, Ponce P et al. Towards improved cardiovascular management: the necessity of combining blood pressure and fluid overload. Nephrol Dial Transplant. 2008 Sep;23(9):2965-71.
30. Covic A, Onofriescu M. Time to improve fluid management in hemodialysis: should we abandon clinical assessment and routinely use bioimpedance? Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Sep;8(9):1474-5.
31. Ozkahya M. Pharmacological and non-pharmacological treatment of hypertension in dialysis patients. Kidney Int Suppl (2011). 2013 Dec;3(4):380-382.
32. Iseki K. Control of hypertension and survival in haemodialysis patients. Nephrology (Carlton). 2015 Feb;20(2):49-54.
33. Moissl U, Arias-Guillén M, Wabel P, Fontseré N, Carrera M, Campistol JM et al. Bioimpedance-Guided Fluid Management in Hemodialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Sep;8(9):1575-82.
34. Lindley EJ, Lopot F. The use of bioimpedance to aid volume assessment in dialysis patients. Kidney Int. 2015 Jan;87(1):240.
30
35. Sezer S, Gurlek Demirci B, Guliyev O, Sayin CB, Colak T, Ozdemir Acar FN et al. Graft function and arterial stiffness: can bioimpedance analysis be useful in
renal transplant recipients? Transplant Proc. 2015 May;47(4):1182-5.
36. Gueutin V, Ficheux M, Châtelet V, Lecouf A, Henri P, Hurault de Ligny B. Et al. Hydration status of patients with end-stage renal disease after kidney transplantation. Clin Transplant. 2011 Nov-Dec;25(6):E656-63.
37. Hur E, Usta M, Toz H, Asci G, Wabel P, Kahvecioglu S, et al. Effect of fluid management guided by bioimpedance spectroscopy on cardiovascular parameters in hemodialysis patients: a randomized controlled trial. American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation. 2013;61(6):957–65.
38. Agarwal R, Alborzi P, Satyan S, Light RP et al. Dry-weight reduction in hypertensive hemodialysis patients (DRIP): a randomized, controlled trial. Hypertension. 2009 Mar;53(3):500-7.
39. Kim YJ, Jeon HJ, Kim YH, Jeon J, Ham YR, Chung S et al. Overhydration measured by bioimpedance analysis and the survival of patients on maintenance hemodialysis: a single-center study. Kidney Res Clin Pract. 2015 Dec;34(4):212-8.
40. Wizemann V, Wabel P, Chamney P, Zaluska W, Moissl U, Rode C et al. The mortality risk of overhydration in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2009 May; 24(5): 1574–1579.
41. Ouellet G, Malhotra R, Penne EL, Usvya L, Levin NW, Kotanko P et al. Neutrophil-lymphocyte ratio as a novel predictor of survival in chronic hemodialysis patients. Clin Nephrol. 2016 Apr;85(4):191-8.
42. Fernandes R, Freitas B, Miranda V, Costa E, Santos-Silva A, Bronze-da-Rocha E et al. Polymorphisms of the ELANE Gene Promoter Region in End-Stage Chronic Kidney Disease Patients. Genes (Basel). 2016 Apr 29;7(5).
43. Solak Y, Yilmaz MI, Sonmez A, Saglam M, Cakir E, Unal HU et al. Neutrophil to lymphocyte ratio independently predicts cardiovascular events in patients with chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol. 2013 Aug;17(4):532-40.
44. Onofriescu M, Mardare NG, Segall L, Voroneanu L, Cuşai C, Hogaş S et al. Randomized trial of bioelectrical impedance analysis versus clinical criteria for guiding ultrafiltration in hemodialysis patients: effects on blood pressure, hydration status and arterial stiffness. Int Urol Nephrol. 2012 Apr;44(2):583-91.
31
45. Okyay GU, Inal S, Oneç K, Er RE, Paşaoğlu O, Paşaoğlu H et al.
Neutrophil to lymphocyte ratio in evaluation of inflammation in patients with chronic kidney disease. Ren Fail. 2013;35(1):29-36.
46. Abe T, Kato S, Tsuruta Y, Sugiura S, Katsuno T, Kosugi T et al.
Neutrophil/lymphocyte ratio as a predictor of cardiovascular events in incident dialysis patients: a Japanese prospective cohort study. Clin Exp Nephrol. 2015 Aug;19(4):718-24. 47. Khan YH, Sarriff A, Adnan AS, Khan AH, Mallhi TH.. Blood Pressure and Mortality
in Hemodialysis Patients: A Systematic Review of an Ongoing Debate. 016 May 6. Ther Apher Dial. 2016 May 6.
48. Koda Y, Aoike I, Hasegawa S, Osawa Y, Nakagawa Y, Iwabuchi F et al. Feasibility of intermittent back-filtrate infusion hemodiafiltration to reduce intradialytic hypotension in patients with cardiovascular instability: a pilot study. Clin Exp Nephrol. 2016 Apr 28.
