1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
GASTROENTEROLOGIJOS KLINIKA
Kalprotektino vertė nustatant uždegiminių žarnų ligų endoskopinį aktyvumą
Magistro baigiamasis darbas Medicina
Darbo vadovas
Prof. Laimas Virginijus Jonaitis
Darbą atliko
Vytautas Kiudelis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
Tikslas ... 9 Uždaviniai ... 9 9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10 10. METODIKA ... 13 11. REZULTATAI ... 14 Pacientų charakteristika ... 14
ELISA tyrimo grupė ... 14
Greitojo tyrimo grupė ... 17
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 21
13. IŠVADOS ... 23
3
SANTRAUKA
Vytautas Kiudelis
Kalprotektino vertė nustatant uždegiminių žarnų ligų endoskopinį aktyvumą
Įvadas ir tikslas: Sergamumas uždegiminėmis žarnų ligomis (UŽL) auga, todėl yra svarbu rasti efektyvius neinvazinius būdus ligos aktyvumui vertinti. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti kalprotektino (KLP) tyrimo vertę nustatant endoskopiškai aktyvias UŽL.
Imtis ir metodai: Atlikta UŽL sergančių pacientų, kuriems buvo atlikta kolonoskopija bei tirta KLP koncentracija ELISA arba greitu šoninės tėkmės metodu, duomenų retrospektyvi analizė. Įvertinta kalprotektino koreliacija su skirtingo aktyvumo UŽL. Optimalių kalprotektino verčių nustatymui naudota ROC analizė. Suskaičiuotas (Sn) jautrumas, specifiškumas (Sp), teigiama (PPV) ir neigiama prognostinė vertė (NPV).
Rezultatai: ELISA tyrimo grupėje visi 68 pacientai sirgo opiniu kolitu. Greitojo tyrimo grupėje 40 pacientų sirgo opiniu kolitu, o 46 – Krono liga. Tiek ELISA (p<0,001), tiek greitojo tyrimo grupėje (p=0,004) buvo reikšmingas KLP skirtumas tarp pacientų su endoskopiškai aktyvia ir neaktyvia UŽL. Greitojo tyrimo grupėje KLP skirtumas buvo nereikšmingas tarp pacientų sergančių aktyvia ir neaktyvia Krono liga (p=0,120). ROC kreivės analizės metu nustatyta ribinė KLP vertė ELISA grupėje buvo 125 µg/g (79,2 % Sn, 73,3 % Sp, 91,3 % PPV, 50 % NPV), greitojo tyrimo grupėje UŽL sergančiųjų ribinė vertė buvo 126,50 µg/g (67,6 % Sn, 75,0 % Sp, 94,3 % PPV, 27,3 % NPV), opinio kolito ribinė vertė 117,50 µg/g (75,8 % Sn, 71,4 % Sp, 92,6 % PPV, 38,5 % NPV). Vertinant KLP skirtumą tarp opinio kolito endoskopinio aktyvumo laipsnių jis abiejose grupėse buvo reikšmingas tarp remisijos ir mažo aktyvumo, o nereikšmingas tarp mažo ir vidutinio, bei vidutinio ir didelio aktyvumo.
Išvados: KLP tyrimas leidžia gana tiksliai diferencijuoti tarp endoskopškai neaktyvių ir aktyvių opinio kolito formų.
4
SUMMARY
Vytautas Kiudelis
The value of fecal calprotectin as a marker of endoscopic activity in patients with inflammatory bowel disease
Background and Aim: The incidence of inflammatory bowel diseases in increasing, and therefore it is important to identify noninvasive tests that can accurately predict disease activity.
Patients and Methods: A retrospective analysis of two patient groups was performed. In the first group fecal calprotectin (FC) was measured using ELISA and in the second – a lateral flow point of care test. The difference in FC between endoscopically active and inactive disease was measured and ROC curve analysis was used to identify the cut-off value. Sensitivity (Sn), specificity (Sp), positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were calculated. We also measured the difference in FC concentration between the different levels of Mayo endoscopic subscore for ulcerative colitis.
Results: In the first group all 68 patients had been diagnosed with ulcerative colitis. In the second group 40 patients had the diagnosis of ulcerative colitis and 46 were being treated for Crohn’s disease. The difference in FC between active and inactive disease was significant if both first (p<0,001) and second (p=0,004) group. However the observed difference if FC concentration between active and inactive disease was insignificant among Crohn’s disease patients (p=0,120). ROC curve analysis identified 125 µg/g (79,2 % Sn, 73,3 % Sp, 91,3 % PPV, 50 % NPV) as an optimal cut-off value in the first group and 126,50 µg/g (67,6 % Sn, 75,0 % Sp, 94,3 % PPV, 27,3 % NPV) cut-off value in the second. Also a cut-off value of 117,50 µg/g (75,8 % Sn, 71,4 % Sp, 92,6 % PPV, 38,5 % NPV) was identified in the second group when evaluating ulcerative colitis cases alone. Among ulcerative colitis patients in both groups a significant difference in FC was observed in patients with endoscopic remission compared to mild activity but not in mild compared to moderate or moderate compared to severe activity.
Conclusions: FC can quite accurately predict endoscopic activity in patients with ulcerative colitis.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
1. AUROC – plotas po ROC kreive (angl. area under ROC curve). 2. CRB – C reaktyvinis baltymas.
3. ENG – eritrocitų nusėdimo greitis. 4. KL – Krono liga.
5. KLP (FC) – kalprotektinas (angl. fecal calprotectin). 6. OK – opinis kolitas.
7. PPV – teigiama nuspėjamoji vertė (angl. positive predictive value). 8. NPV – neigiama nuspėjamoji vertė (angl. negative predictive value). 9. Sn – jautrumas (angl. sensitivity).
7
SĄVOKOS
ELISA – (angl. enzime-linked immunosorbent assay) tai tyrimas, kuris naudoja dažų molekulėmis žymėtus monokloninius antikūnus įvairioms medžiagoms atpažinti.
8
ĮVADAS
Opinis kolitas (OK) ir Krono liga (KL) yra uždegiminės žarnų ligos (UŽL), kurios pažeidžia virškinamąjį traktą ir pasižymi lėtine eiga su remisijomis ir atkryčiais. Nors vakarinėje Europos dalyje sergamumas uždegiminėmis žarnų ligos vis dar lenkia sergamumą rytuose, tačiau ir čia segamumas didėja [1]. Pacientai šiomis ligomis serga visą gyvenimą ir jiems reikalingas pastovus stebėjimas, vertinant tiek gydymo veiksmingumą, tiek atkryčio tikimybę. Gleivinės gijimas geriau prognozuoja ligos eigą ir gydymo efektyvumą [2] nei simptomų intensyvumas, tačiau turi didelį trūkumą, kad yra patvirtinamas endoskopijos metu, o dažnos endoskopinės procedūros apkrauna sveikatos apsaugos sistemą ir sukelia nepatogumų pacientams. Dėl šių priežasčių yra ieškoma biocheminių uždegimo žymenų kurie galėtų gerai koreliuoti su endoskopiniu uždegiminių žarnų ligų aktyvumu. Galima tirti uždegimo žymenis esančius serume, tokius kaip CRB, ENG arba išmatose, tokius kaip kalprotektinas (KLP), tačiau daug tyrimų yra nustatę, kad serumo žymenys blogiau koreliuoja su endoskopiniu ligos aktyvumu [3–5] nei kalprotektinas, todėl kalprotektino koncentracijos išmatose tyrimas yra dažniausiai naudojamas neinvazinis būdas endoskopiniam uždegimo aktyvumui išmatuoti.
Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti kalprotektino koncentracijos išmatose, tirtos skirtingais tyrimo metodais, koreliaciją su opinio kolito ir Krono ligos endoskopiniu aktyvumu ir taip įvertinti galimybę neinvaziniu būdu tiksliai atpažinti aktyvią ligos formą.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas
Įvertinti išmatų kalprotektino tyrimo reikšmę endoskopiškai aktyvių uždegiminių žarnų ligų (opinio kolito ir Krono ligos) diagnostikoje.
Uždaviniai
1) Palyginti pacientų sergančių endoskopiškai aktyvia uždegimine žarnų liga kalprotektino koncentracijos išmatose vidurkius su pacientų, kuriems nustatyta endoskopiškai neaktyvi liga; 2) Palyginti kalprotektino koncentracijos išmatose koreliaciją su endoskopiniu ligos aktyvumu tarp
pacientų sergančių opiniu kolitu ir Krono liga;
3) Rasti optimalią kalprotektino koncentracijos išmatose ribinę vertę endoskopiniam aktyvumui nustatyti taikant du skirtingus tyrimo metodus: ELISA ir greitą šoninės tėkmės metodą (sergančių UŽL bendrai ir sergančių OK ir KL atskirai);
4) Palyginti Kalprotektino koncentraciją išmatose tarp skirtingų opinio kolito Mayo endoskopinio aktyvumo laipsnių;
5) Suskaičiuoti abiejų kalprotektino koncentracijos išmatose nustatymo metodų jautrumą (Sn), specifiškumą (Sp), teigiamą (PPV) ir neigiamą nuspėjimo reikšmę (NPV) nustatant uždegiminių žarnų ligų endoskopinį aktyvumą.
10
LITERATŪROS APŽVALGA
Kalprotektinas yra 36,5 kDa baltymas, pasižymintis Ca ir Zn sujungiančiomis savybėmis. Daugiausiai jo randama polimorfonukleariniuose neutrofiluose, kuriuose jis kaupiamas granulėse ir sudaro 60 % citozolio baltymų ir 5 % visų baltymų [6]. Kalprotektino galima rasti kraujo plazmoje, smegenų skystyje, šlapime, išmatose, odoje, gleivinėse [7], tačiau išmatose randamo kalprotektino kiekio neveikia kitose organizmo sistemose kylantis uždegimas, todėl jis labiausiai tinka ieškant uždegimo virškinamajame trakte. Kalprotektinas pasižymi bakteriostatinėmis bei fungistatinėmis savybėmis dėl to, kad surišdamas cinką, slopina nuo cinko priklausančių fermentų aktyvumą ir yra išskiriamas leukocitų aktyvacijos pasėkoje [8]. Kalprotektino kiekis išmatose didėja polimorfonuklearams migruojant į žarnų gleivinę, sergant uždegiminėmis žarnų ligomis [9], ir koreliuoja su histopatologiniu ligos aktyvumu [10], todėl kalprotektino kiekio nustatymas išmatose yra naudingas uždegiminių žarnyno ligų diagnostikoje.
Kalprotektinas koreliuoja su klinikiniu ir endoskopiniu uždegiminių žarnyno ligų aktyvumu, P. Ricanek ir kiti [11] 2011 m. atliktame tyrime nustatė, kad sergančiųjų opiniu kolitu (OK) kalprotektino koncentracija buvo reikšmingai didesnė tarp pacientų, kuriems nustatytas pankolitas arba kairysis kolitas, nei tų, kuriems nustatytas proktitas. Taip pat buvo nustatytas kalprotektino koncentracijos ryšys su klinikiniu ligos aktyvumu (SCCAI) ir MAYO endoskopiniu uždegimo vertinimu – kalprotektino konc. buvo reikšmingai didesnė esant sunkiam ir vidutiniam uždegimui nei lengvam. Radus reikšmingą kalprotektino sąsają su klinikiniu aktyvumu, ligos išplitimu ir uždegimo laipsniu daryta išvada, kad kalprotektinas koreliuoja su bendru OK sunkumu. Krono liga (KL) sergančiųjų kalprotektino konc. buvo reikšmingai susijusi su endoskopiniu uždegimo laipsniu, tačiau nebuvo reikšmingo ryšio tarp kalprotektino konc. ir ligos klinikinio aktyvumo bei ligos lokalizacijos, todėl KL atveju kalprotektinas atspindi tik uždegimo laipsnį bet neatspindi sisteminiu ligos aktyvumo. M. Erbayrak ir kiti [12] nustatė, kad kalprotektino koncentracija išmatose reikšmingai skiriasi tarp aktyvios ligos ir remisijos tiek sergant KL, tiek OK, o L. Kwapisz su bendraautoriais [5] kohortinėje studijoje nustatė, kad kalprotektino koncentracija išmatose gerai koreliuoja su uždegiminių žarnyno ligų endoskopiniu aktyvumu ir išplitimu, tačiau buvo nustatya, kad išmatų kalprotektino tyrimo jautrumas yra kur kas mažesnis kai pažeidimas yra plonoje ar tiesiojoje žarnoje lyginant su pažeidimu gaubtinėje žarnoje, todėl šio tyrimo duomenimis kalprotektino išmatose tyrimas yra labiau vertingas vertinant išplitusio OK ar KL kolito, nei KL ileito ar OK proktito aktyvumą. Tyrime taip pat buvo pademonstruota, kad kalprotektino konc. geriau koreliuoja su endoskopiniu uždegiminių žarnyno ligų aktyvumu nei C reaktyvinio baltymo (CRB) koc. kraujyje. S. Bickelhaupt ir kiti [13] nustatė, kad KL metu plonųjų žarnų peristaltikos sutrikimas (susitraukimų dažnio,
11 amplitudės ir žarnos spindžio sumažėjimas) yra labiau susijęs su kalprotektino konc. išmatose, nei su CRB konc. kraujyje. A Schoepfer su bendraautoriais [14] ištyrė endoskopinio KL aktyvumo asociaciją su neinvaziniais ligos aktyvumo tyrimo metodais ir gauti rezultatai parodė, kad kalprotektino koncentracija išmatose geriau nei CRB koncentracija kraujyje koreliuoja su endoskopiniu ligos aktyvumu, o klinikinio aktyvumo indeksas prasčiausiai parodo žarnyno pažeidimą. A. Schoepfer ir kiti [15] atliko Šveicarijos gastroenterologų apklausą, kurioje vertino jų naudojamus uždegiminių žarnyno ligų aktyvumo nustatymo būdus ir rezultatai parodė, kad dauguma gydytojų pirmoje vietoje rinkosi klinikinius ligos aktyvumo nustatymo būdus, antroje biologinius žymenis, o trečioje endoskopinį aktyvumo nustatymą. Iš biologinių žymenų labiausiai buvo vertinamas CRB, antroje vietoje bendras kraujo tyrimas, o trečioje – kalprotektinas. Taigi šio tyrimo rezultatai rodo, kad klinikinio aktyvumo nustatymas yra pirmoje vietoje nustatant uždegiminių žarnyno ligų aktyvumą bei renkantis gydymo taktiką, nepaisant to, kad klinikinis ligos aktyvumas nepasižymi stipria koreliacija su endoskopiniu ligos aktyvumu, kuris yra aukso standartas, UŽL aktyvumo monitoravime [14] [2].
Kadangi kalprotektino koncentracija išmatose koreliuoja su endoskopiniu aktyvumu, šį tyrimo metodą galima naudoti kaip pagalbinę priemonę pacientams su ligos atkryčiu atpažinti – T. Voiosu ir kiti [16] nustatė, kad matuojant kalprotektino konc. išmatose galima patikimai atpažinti pacientus klinikinėje remisijoje su žarnyno uždegimu, nustatomu endoskopijos metu. Mažas išmatų kalprotektino tyrimo specifiškumas buvo padidintas kartu derinant su klinikiniu vertinimu naudojantis paprastu uždegiminių žarnyno ligų klausimynu (SIBDQ). F. Costa su bendraautoriais [10] atlikto tyrimo duomenys parodė, kad remisijoje esančių pacientų, kurių kalprotektino koncentracija išmatose > 150 µg/g, atkryčio tikimybė padidėja 12 kartų OK atveju ir 4 kartus KL atveju. Buvo padaryta išvada, kad kalprotektinas tiksliau parodo OK sergančiųjų atkryčio tikimybę, nei sergančiųjų KL. Panašius rezultatus gavo ir V. Garcia-Sanchez su bendraautoriais [17], kurių atliktame tyrime buvo nustatyta, kad pacientų sergančių uždegimine žarnų liga ir esančių remisijoje, kurių kalprotektino koncentracija išmatose >150 µg/g yra 6 kartus didesnė atkryčio rizika. Tačiau atskyrus pacientus pagal ligos lokalizaciją, buvo gauta 120 µg/g ribinė vertė sergant OK arba KL kolitu ar ileokolitu, o KL ileito atveju optimali ribinė vertė buvo 223 µg/g. Taigi tyrimo rezultatai parodė, kad naudojant išmatų kalprotektino tyrimą galima, sėkmingai numatyti ligos atkrytį, tačiau tyrimas yra tikslesnis, kai liga yra pažeidusi storąjį žarnyną. M. Meuwis ir kiti [18] lygino serumo žymenų (CRB, serumo kalprotektino) su išmatų kalprotektino tyrimu stebint KL eigą. Gauti rezultatai parodė, kad išmatų kalprotektino tyrimas geriau koreliuoja su žarnų gleivinės pažeidimu, o serumo žymenys su klinikiniu ligos aktyvumu, todėl prognozuojant ligos atkrytį turėtų būti naudojami kartu. E. Mooiweer su bendraautoriais [19] atliktame tyrime buvo nustatyta, kad mažos
12 kalprotektino koncentracijos patikimai prognozuoja pacientų su gleivinės gijimu remisijos išsaugojimą. Tyrimo duomenimis atrytį taip pat prognozuoja histologinis Geboes vertinimas > 3,1, tačiau koreliacijos tarp Geboes vertinimo ir išmatų kalprotektino nebuvo nustatyta. E. Wright ir kiti [20] ištyrė pacientų kalprotektino konc. išmatose po KL chirurginio gydymo. Po operacijos visų pacientų kalprotektino koncentracijos sumažėjo, tačiau pacientai, kurių konc. išliko > 100 µg/g, turėjo ženkliai didesnę atkryčio tikimybę. CRB ir klinikinio aktyvumo vertinimas su endoskopiniu atkryčiu nekoreliavo. Buvo paskaičiuota, kad atliekant endoskopiją 6 ir 18 mėnesį po operacijos tik pacientams, kurių kalprotektino koncentracija išmatose > 100 µg/g, 58 % pacientų be atkryčio būtų išvengę endoskopijos. T. Murdoch ir kiti [21] atliko sisteminę apžvalgą norėdami įvertinti biologinių žymenų (CRB, išmatų kalprotektino ir laktoferino) vertę nustatant uždegiminių žarnų ligų gydymo tikslą ir vertinant gydymo efektyvumą. Buvo padaryta išvada, kad biologinių žymenų koncentracija viena negali būti naudojama kaip gydymo tikslas, o turi būti derinama su endoskopiniais ir radiologiniais tyrimais.
Išmatų kalprotektino tyrimas taip pat gali būti panaudotas uždegiminėms žarnų ligoms diferencijuoti nuo funkcinių, M. Chang su bendraautoriais [22] nustatė, kad kalprotektino koncentracija išmatose reikšmingai skyrėsi tarp pacientų sergančių uždegiminėmis žarnų ligomis ir sergančiųjų dirgliosios žarnos sindromu ir apskaičiavo, kad optimali ribinė kalprotektino vertė diagnozuojant uždegimines žarnų ligas yra 48,5 µg/g, taigi kalprotektinas gali būti naudojamas šių ligų diferencinei diagnostikai. L. Kotze ir kiti [23] taip pat nustatė reikšmingą kalprotektino koncentracijos išmatose skirtumą tarp pacientų sergančių uždegiminėmis žarnų ligomis ir sergančiųjų dirgliosios žarnos sindromu ir teigė, kad šis tyrimas tinkamas diferencinei diagnostikai. N. Waugh su bendraautoriais [24] atliko sisteminę apžvalgą, kurioje nustatė, kad naudojant labiausiai paplitusią kalprotektino koncentracijos išmatose ribinę vertę 50 µg/g, tyrimas pasižymi geru jautrumu ir mažesniu specifiškumu. Nustačius koncentraciją < 50 µg/g uždegiminės žarnų ligos tikimybė labai maža, bet esant koncentracijai 50 – 150 µg/g pasitaiko nemažai klaidingai teigiamų atsakymų. Tačiau naudojant šią ribą galima didžiąją dalį pacientų sergančių dirgliosios žarnos sindromu apsaugoti nuo bereikalingos endoskopijos kartu ištiriant beveik visus pacientus su uždegimine žarnų liga.
13
METODIKA
Atlikta 154 atvejų retrospektyvi analizė, pacientų, kuriems diagnozuota Krono liga arba opinis kolitas ir atlikta kolonoskopija kartu su išmatų kalprotektino tyrimu. Duomenų statistinė analizė atlikta SPSS 17.0 programa. Daliai pacientų kalprotektino koncentracija tirta ELISA metodu, kitai daliai naudojant Bühlmann Quantum Blue® aparatą, kuris šoninės tėkmės metodu per trumpą laiką nustato kalprotektino koncentraciją 30 – 300 µg/g ribose. Kalprotektino koncentracijos išmatose skirtumo reikšmingumas tarp pacientų sergančių endoskopiškai aktyvia ir neaktyvia liga vertintas naudojant Mann – Whitney U testą, koreliacijai nustatyti naudotas Spearman koreliacijos koeficientas. Optimali ribinė kalprotektino koncentracijos vertė endoskopiniam aktyvumui nustatyti apskaičiuota naudojant ROC kreives. Kalprotektino koncentracijos skirtumo tarp opinio kolito endoskopinio aktyvumo grupių reikšmingumas vertintas naudojant Kruskal – Wallis kriterijų, o skirtumas tarp individualių grupių vertintas Mann – Whitney U testu. Pacientų sergančių Krono liga buvo tik greitojo testo grupėje, todėl šioje grupėje atskirai įvertinta kalprotektino koncentracijos išmatose koreliacija su endoskopiniu aktyvumu sergant opiniu kolitu ir Krono liga. Tiek ELISA, greitojo šoninės tėkmės kalprotektino koncentracijos išmatose testo gebėjimo aptikti endoskopinį ligos aktyvumą jautrumas, specifiškumas, teigiama nuspėjimo vertė ir neigiama nuspėjimo vertė buvo vertinta naudojant 50 µg/g, 200 µg/g ir apskaičiuotą optimalią ribinę koncentraciją.
14
REZULTATAI
Pacientų charakteristika
ELISA tyrimo grupėje stebėti 68 atvejai. Vidutinis pacientų amžius buvo 46,7 ± 13,7 metai, 28 (41,2 %) yra moteriškos lyties. Šioje grupėje visais atvejais diagnozė buvo opinis kolitas, iš kurių 53 (77,9 %) buvo endoskopiškai nustatyta aktyvi ligos eiga, pagal MAYO endoskopinio aktyvumo vertinimą 9 (13,2 %) buvo nustatytas lengvas aktyvumas, 38 (55,9 %) – vidutinis, 6 (8,8 %) – sunkus. Įvertinus ligos išplitimą 63 (92,6 %) atvejais nustatytas kairysis kolitas, 5 (7,4 %) – pankolitas.
Greitojo tyrimo grupėje tirti 86 pacientai. Vidutinis amžius buvo 40,3 ± 14,9 metai, 38 (44,2 %) yra moterys. 40 (46,5 %) serga opiniu kolitu, 46 (53,5 %) – Krono liga. 12 (14 %) visų pacientų nustatyta endoskopiškai neaktyvi liga 74 (86 %) - aktyvi. Tarp sergančių opiniu kolitu 33 (82,5 %) pacientams nustatyta endoskopiškai aktyvi liga, iš kurių 9 (22,5 %) stebėtas lengvas aktyvumas, 19 (47,5 %) – vidutinis, 5 (12,5 %) – sunkus, pagal išplitimą 10 (25 %) nustatytas proktitas, 22 (55 %) – kairysis kolitas, 8 (20 %) pankolitas. Tarp sergančių Krono liga 5 (10,9 %) pacientams stebėta endoskopiškai neaktyvi eiga, 41 (89,1 %) – aktyvi. Įvertinus išplitimą 21 (45,7 %) pacientui rastas ileitas, 9 (19,6 %) – kolitas, 16 (34,8 %) – ileokolitas.
Pacientų charakteristika apibendrinta 1 lentelėje.
ELISA tyrimo grupė
Pacientų, kuriems nustatyta endoskopiškai neaktyvi liga, vidutinė kalprotektino koncentracija buvo 87,5 µg/g ± 93,7, mediana 31, pacientų su endoskopiškai aktyvia liga kalprotektino koncentracijos vidurkis buvo 1027,5 µg/g ± 1718,4, mediana 434, remiantis rezultatais skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p<0,001). Taikant Spearman koreliacijos koeficientą nustatyta reikšminga (p<0,001) vidutinė koreliacija tarp kalprotektino koncentracijos ir endoskopinio ligos aktyvumo(r=0,533).
15 1 lentelė. Pacienų charakteristika
ELISA testo grupė Greitojo testo grupė
Amžius, m. (vidurkis ± SD) 46,7 ± 13,7 40,3 ± 14,9
Lytis, n (%) Vyrai 40 (58,8) 48 (55,8)
Moterys 28 (41,2) 38 (44,2)
Diagnozė, n (%) Opinis kolitas 68 (100) 40 (46,5)
Krono liga 0 46 (53,5) Aktyvumas, n (%) Neaktyvi 15 (22,1) 12 (14) Aktyvi 53 (77,9) 74 (86) Opinio kolito endoskopinis aktyvumas , n (%) Remisija 15 (22,1) 7 (17,5) Lengvas 9 (13,2) 9 (22,5) Vidutinis 38 (55,9) 19 (47,5) Sunkus 6 (8,8) 5 (12,5) Opinio kolito išplitimas, n (%) Proktitas 0 10 (25) Kairysis kolitas 63 (92,6) 22 (55) Pankolitas 5 (7,4) 8 (20)
Krono ligos aktyvumas, n (%)
Neaktyvi 5 (10,9)
Aktyvi 41 (89,1)
Krono ligos išplitimas, n (%)
Ileitas 21 (45,7)
Kolitas 9 (19,6)
Ileokolitas 16 (34,8)
Analizuojant ROC kreivę (1 pav.) nustatyta optimali ribinė vertė buvo 125 µg/g (plotas po kreive 0,871), kurią naudojant buvo nustatytas 79,2 % jautrumas, 73,3 % specifiškumas, 91,3 % teigiama prognostinė vertė, 50 % neigiama prognostinė vertė. Naudojant 50 µg/g ribinę vertę buvo gautas 92,5 % jautrumas, 53,3 % specifiškumas, 83,5 % teigiama prognostinė vertė, 66,7 % neigiama prognostinė vertė. Naudojant 200 µg/g ribinę vertę buvo gautas 69,8 % jautrumas, 73,3 % specifiškumas, 90,2 % teigiama prognostinė vertė, 40,7 % neigiama prognostinė vertė.
16 Lyginant kalprotektino koncentraciją išmatose pagal MAYO endoskopinio aktyvumo laipsnius Kruskal-Wallis testu buvo nustatyta, kad skirtumas tarp grupių yra statistiškai reikšmingas (p<0,001), tačiau lyginant kiekvieną grupę atskirai, remiantis kalprotektino koncentracija reikšmingai atskirti buvo galima pacientus esančius remisijoje nuo lengvo endoskopinio aktyvumo (p=0,003), o skirtumas tarp lengvo ir vidutinio (p=0,516) bei vidutinio ir sunkaus (p=0,374) reikšmingas nebuvo (2 lentelė, 2 pav.).
17 Greitojo tyrimo grupė
Pacientų su endoskopiškai neaktyvia (3 pav.) liga kalprotektino koncentracijų išmatose vidurkis buvo 93,3 µg/g ± 43,8, mediana 103,5, sergančiųjų endoskopiškai aktyvia liga kalprotektino koncentracijų vidurkis buvo 171,9 µg/g ± 87, mediana 180, skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,004). Spearman koreliacijos koeficientu nustatyta statistiškai reikšminga (p=0,003) vidutinė koreliacija tarp kalprotektino koncentracijos ir endoskopinio aktyvumo (r=0,314).
ROC kreivės (4 pav.) analizės metu nustatyta optimali ribinė vertė 126,5 µg/g (plotas po kreive 0,762), kurią naudojant buvo nustatytas 67,6 % jautrumas, 75,0 % specifiškumas, 94,3 % teigiama prognostinė vertė, 27,3 % neigiama prognostinė vertė. Naudojant 50 µg/g ribinę vertę buvo gautas 87,8 % jautrumas, 16,7 % specifiškumas, 86,7 % teigiama prognostinė vertė, 18,2 % neigiama prognostinė vertė. Naudojant 200 µg/g ribinę vertę buvo gautas 39,2 % jautrumas, 100 % specifiškumas, 100 % teigiama prognostinė vertė, 21,1 % neigiama prognostinė vertė.
2 pav. KLP koncentracijos ryšys su OK endoskopinio aktyvumo laipsniais ELISA tyrimo grupėje.
18 4 pav. Greitojo kalprotektino tyrimo ROC kreivė
19 Opiniu kolitu sergančiųjų kalprotektino koncentracija reikšmingai (p=0,008) skyrėsi tarp endoskopiškai aktyvios (vidurkis 180,7 µg/g ± 75,87, mediana 190) ir neaktyvios ligos (vidurkis 93,1 µg/g ± 45,8, mediana 93). Spearman koreliacijos koeficientu nustatyta reikšminga (p=0,006) vidutinė koreliacija su endoskopiniu aktyvumu (r=0,425).
Opinio kolito ROC kreivės (5 pav.) analizės metu nustatyta optimali ribinė vertė 117,5 µg/g (plotas po kreive 0,823), panaudojus šią vertę kaip ribinę, buvo gautas 75,8 % jautrumas, 71,4 % specifiškumas, 92,6 % teigiama prognostinė vertė, 38,5 % neigiama prognostinė vertė. Naudojant 50 µg/g ribinę vertę buvo gautas 93,9 % jautrumas, 14,3 % specifiškumas, 83,8 % teigiama prognostinė vertė, 33,3 % neigiama prognostinė vertė. Naudojant 200 µg/g ribinę vertę buvo gautas 42,4 % jautrumas, 100 % specifiškumas, 100 % teigiama prognostinė vertė, 26,9 % neigiama prognostinė vertė.
Įvertinus kalprotektino ryšį su endoskopinio aktyvumo laipsniais pagal MAYO klasifikaciją, reikšmingas skirtumas buvo tik tarp remisijos ir lengvo aktyvumo (p=0,039), tarp lengvo ir vidutinio (p=0,571) bei tarp vidutinio ir sunkaus (p=0,455) skirtumai buvo nereikšmingi (2 lentelė, 6 pav.).
5 pav. Greitojo kalprotektino tyrimo ROC kreivė sergančiųjų opiniu kolitu
20 2 lentelė. Kalprotektinas OK endoskopinio aktyvumo grupėse
ELISA tyrimo grupė Greitojo tyrimo grupė
Endoskopinis aktyvumas Vidurkis, µg/g
(± SD) Mediana, µg/g Vidurkis, µg/g (± SD) Mediana, µg/g Remisija 87,47 (± 93,07) 31 93,14 (± 45,79) 93 Lengvas 1423,44 (± 2573,92) 726 175,56 (± 76,37) 181 Vidutinis 962,76 (± 1614,02) 389,5 188,89 (± 80,88) 190 Didelis 843,83 760 159,00 (± 63,05) 167
Sergančiųjų Krono liga kalprotektino koncentracija tarp endoskopiškai aktyvios (vidurkis 164,8 µg/g ± 95,4, mediana 153) ir neaktyvios ligos (vidurkis 93,6 µg/g ± 46,2, mediana 117) reikšmingai nesiskyrė (p=0,120) ir koreliacija tarp kalprotektino ir aktyvumo nebuvo reikšminga (r=0,232 ,p=0,121). 6 pav. KLP koncentracijos ryšys su OK endoskopinio aktyvumo laipsniais
21
REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu skaičiuojant KLP koncentracijos priklausomybę nuo endoskopinio aktyvumo tiek tiriant ELISA, tiek greitojo šoninės tėkmės tyrimo metodu stebėtas reikšmingas skirtumas tarp aktyvios ir neaktyvios ligos bei reikšminga koreliacija su vidutiniu priklausomybės stiprumu. Panašų koreliacijos stiprumą nurodė ir J. Langhorst su bendraautoriais [25], kurių atliktame tyrime gautas 0,350 koreliacijos koeficientas tarp kalprotektino ir endoskopinio OK aktyvumo. Tačiau šiame tyrime greitojo tyrimo grupėje buvo 46 pacientai sergantys KL ir skaičiuojant jų KLP koncentracijos ryšį su endoskopiniu aktyvumu nebuvo rasta reikšmingo skirtumo tarp aktyvios ir neaktyvios ligos bei KLP koreliacija su endoskopiniu aktyvumu taip pat buvo statistiškai nereikšminga. KLP pajėgumas pakankamai tiksliai parodyti KL endoskopinį aktyvumą buvo demonstruotas ne viename tyrime [14,26], taigi kyla klausimas – kodėl šiuo atveju nebuvo rasta reikšmingo KLP skirtumo tarp aktyvios ir neaktyvios KL. Galimai tyrimo tikslumas buvo per mažas dėl mažos imties, nes buvo tik 5 neaktyvia KL sergantys pacientai, taip pat L. Kwapisz ir kiti [5] 2015 m. atliktame tyrime, kuriame tyrė KLP koncentracijos išmatose tyrimo tikslumą nustatant endoskopinį uždegiminių žarnų ligų aktyvumą, aprašė , kad KLP koncentracija geriau koreliuoja su endoskopiniu aktyvumu kai liga išplitusi gaubtinėje arba klubinėje ir gaubtinėje žarnoje ir prasčiau koreliuoja kai liga išplitusi tik klubinėje arba tik tiesiojoje žarnoje. Šiuo atveju 21 paciento KL lokalizuota tik klubinėje žarnoje, kas irgi galėjo sąlygoti mažesnį tikslumą.
Analizuojant ROC kreivę L. Kwapisz su bendraautoriais [5] nustatė 140 µg/g optimalią ribinę KLP koncentraciją aktyvioms uždegiminėms žarnų ligoms nuo neaktyvių atskirti (plotas po kreive 0,81, jautrumas 77 %, specifiškumas 73 %). Mūsų atliktame tyrime nustatyta panaši ribinė KLP vertė greitojo tyrimo grupėje 126,5 µg/g, vertinant kalprotektino pajėgumą atskirti aktyvią UŽL nuo neaktyvios, tačiau testo tikslumas kiek mažesnis (plotas po kreive 0,762, jautrumas 67,6 %, specifiškumas 75 %). Siekiant atskirti aktyvų OK nuo neaktyvaus ROC kreivės pagalba T. Voiosu ir kiti [4] nustatė ribinę vertę 300 µg/g (AUROC 0,790, Sn 60 %, Sp 90 %), S. Yamaguchi su bendraautoriais [27] – 194 µg/g (AUROC 0,639, Sn 71 %, Sp 53 %), V. Kristensen ir kiti [28] kalprotektiną tyrė dviem skirtingais testais ir jų gautos ribinės vertės buvo 61 µg/g (AUROC 0,875, Sn 84,1 %, Sp 83,3 %) bei 96 µg/g (AUROC 0,933, Sn 90,9 %, Sp 83,3 %). Mūsų tyrimo metu siekiant atskirti aktyvų OK nuo neaktyvaus ELISA grupėje gauta ribinė vertė 125 µg/g (AUROC 0,871, Sn 73,3 % Sp 91,3 %), o greitojo tyrimo grupėje 117,5 µg/g (AUROC 0,823, Sn 75,8 % Sp 71,4 %). Vertinant rezultatus galima teigti, kad tiek ELISA, tiek greitojo testo tikslumas yra panašus kaip ir kitų tyrimų metu, o optimali ribinė koncentracija visų tyrimų metu labai
22 svyruoja ir galimai priklauso ne tiek nuo specifinio testo, kuriuo matuojama KLP koncentracija, kiek nuo tiriamos imties.
Vertinant KLP testo pajėgumą atskirti Mayo endoskopinio aktyvumo laipsnius, tiek ELISA, tiek greitojo tyrimo grupėje buvo galima sėkmingai atskirti remisiją, tačiau KLP koncentracija tarp skirtingų aktyvumo laipsnių (lengvo, vidutinio ir sunkaus) reikšmingai nesiskyrė. P. Ricanek su bendraautoriais [11] atliktame tyrime buvo rastas reikšmingas skirtumas ne tik tarp remisijos ir lengvo aktyvumo bet ir tarp lengvo bei vidutinio aktyvumo. S. Yamaguchi ir kiti [27] laikę Mayo 0 ir 1 laipsnio endoskopinį aktyvumą kaip gleivinės gijimą gavo geresnį tyrimo tikslumą (AUROC 0,869, Sn 67 %, Sp 91 %) ir aukštesnę ribinę vertę (200 µg/g) nei laikius kad gleivinės gijimas yra tik esant aktyvumui <1. V. Kristensen su bendraautoriais [28] nustatė geresnį tyrimo jautrumą kai gleivinės gijimu laikomas Mayo endoskopinis laipsnis <1 ir teigė, kad dėl nevienodo gleivinės gijimo endoskopinio apibūdinimo įvairiuose tyrimuose gana smarkiai skiriasi ribinė KLP vertė endoskopiniam aktyvumui nuo neaktyvios ligos atskirti. Mūsų atliktame tyrime gautos ribinės vertės buvo panašios kaip L. Kwapisz su bendraautoriais [5] (140 µg/g) ir D. Labaere su bendraautoriais [29] (129 µg/g) atliktuose tyrimuose.
23
IŠVADOS
1) ELISA tyrimo grupėje neaktyviu ir aktyviu opiniu kolitu sergančiųjų kalprotektino vidurkių skirtumas buvo reikšmingas (p<0,001). Spearman koreliacijos koeficientu nustatyta statistiškai patikima (p<0,001) vidutinė (r=0,533) koreliacija. Greitojo tyrimo grupėje taip pat nustatytas reikšmingas skirtumas (p=0,004). Spearman koreliacijos koeficientu nustatyta reikšminga (p=0,003) vidutinė (r=0,314) koreliacija.
2) Greitojo tyrimo grupėje nustatyta, kad opiniu kolitu sergančiųjų kalprotektinas reikšmingai (p=0,008) skyrėsi tarp endoskopiškai aktyvios ir neaktyvios ligos. Spearman koreliacijos koeficientu nustatyta reikšminga (p=0,006) vidutinė (r=0,425) koreliacija. Sergančiųjų Krono liga kalprotektino koncentracija tarp endoskopiškai aktyvios ir neaktyvios ligos reikšmingai nesiskyrė (p=0,120).
3) Nustatant ligos aktyvumą ELISA grupėje nustatyta optimali ribinė vertė buvo 125 µg/g, greitojo tyrimo grupėje gauta ribinė vertė sergančiųjų uždegiminėmis žarnų ligomis buvo 126,50 µg/g, sergančiųjų opiniu kolitu ribinė vertė – 117,50 µg/g, sergančiųjų Krono liga ribinė vertė nenustatyta, nes nebuvo reikšmingo kalprotektino skirtumo tarp aktyvios ir neaktyvios ligos. 4) Lyginant kalprotektino koncentraciją tarp skirtingų opinio kolito Mayo endoskopinio aktyvumo
laipsnių abiejose grupėse buvo gautas reikšmingas skirtumas tarp remisijos ir mažo aktyvumo laipsnio (p=0,003 ir p=0,039), bet nebuvo reikšmingo skirtumo tarp mažo vidutinio ir didelio aktyvumo (p>0,05).
5) ELISA tyrimo grupėje naudojant 125 µg/g ribinę vertę buvo nustatytas 79,2 % Sn, 73,3 % Sp, 91,3 % PPV, 50 % NPV. Greitojo tyrimo grupėje naudojant 126,50 µg/g ribinę vertę buvo nustatytas 67,6 % Sn, 75,0 % Sp, 94,3 % PPV, 27,3 % NPV, tiriant vien opiniu kolitu sergančius pacientus ir naudojant 117,5 µg/g ribinę vertę buvo gautas 75,8 % Sn, 71,4 % Sp, 92,6 % PPV, 38,5 % NPV.
24
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Burisch J. Crohn’s disease and ulcerative colitis. Occurrence, course and prognosis during the first year of disease in a European population-based inception cohort. Dan Med J. 2014;61(1):588–97. 2. Dave M, Loftus E V. Mucosal healing in inflammatory bowel disease - A true paradigm of success?
Gastroenterol Hepatol. 2012;8(1):29–38.
3. Xiang JY, Ouyang Q, Li GD, Xiao NP. Clinical value of fecal calprotectin in determining disease activity of ulcerative colitis. World J Gastroenterol. 2008;14(1):53–7.
4. Voiosu T, Bengus A, Balanescu P, Dinu R, Voiosu A, Baicus C, et al. Rapid Fecal Calprotectin Testing Predicts Mucosal Healing Better than C-reactive Protein and Serum Tumor Necrosis Factor alpha in Patients with Ulcerative Colitis. Rom J Intern Med. 2015;53(3):253–60.
5. Kwapisz L, Mosli M, Chande N, Yan B, Beaton M, Micsko J, et al. Rapid fecal calprotectin testing to assess for endoscopic disease activity in inflammatory bowel disease: A diagnostic cohort study. Saudi J Gastroenterol. 2015;21(6):360–6.
6. Manceau H, Chicha-Cattoir V, Puy H, Peoc’h K. Fecal calprotectin in inflammatory bowel diseases: update and perspectives. Clin Chem Lab Med [Internet]. 2016;0(0). Available from: http://www.degruyter.com/view/j/cclm.ahead-of-print/cclm-2016-0522/cclm-2016-0522.xml
7. Johne B, Fagerhol MK, Lyberg T, Prydz H, Brandtzaeg P, Naess-Andresen CF, et al. Functional and clinical aspects of the myelomonocyte protein calprotectin. Mol Pathol [Internet].
1997;50(3):113–23. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=379605&tool=pmcentrez&rendertype= abstract
8. Chatzikonstantinou M, Konstantopoulos P, Stergiopoulos S, Kontzoglou K, Verikokos C, Perrea D, et al. Calprotectin as a diagnostic tool for inflammatory bowel diseases (Review). Biomed Reports
[Internet]. 2016;403–7. Available from:
http://www.spandidos-publications.com/10.3892/br.2016.751
9. Wang S, Wang Z, Shi H, Heng L, Juan W, Yuan B, et al. Faecal calprotectin concentrations in gastrointestinal diseases. J Int Med Res [Internet]. 2013;41(4):1357–61. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23723365
10. Costa F, Mumolo MG, Ceccarelli L, Bellini M, Romano MR, Sterpi C, et al. Calprotectin is a stronger predictive marker of relapse in ulcerative colitis than in Crohn’s disease. Gut. 2005;54(3):364–8.
25 11. Ricanek P, Brackmann S, Perminow G, Lyckander LG, Sponheim J, Holme Ø, et al. Evaluation of disease activity in IBD at the time of diagnosis by the use of clinical, biochemical, and fecal markers. Scand J Gastroenterol. 2011;46(9):1081–91.
12. Erbayrak M, Turkay C, Eraslan E, Cetinkaya H, Kasapoglu B, Bektas M. The role of fecal calprotectin in investigating inflammatory bowel diseases. Clin (São Paulo, Brazil) [Internet].
2009;64(5):421–5. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2694246&tool=pmcentrez&rendertype =abstract
13. Bickelhaupt S, Pazahr S, Chuck N, Blume I, Froehlich JM, Cattin R, et al. Crohn’s disease: Small bowel motility impairment correlates with inflammatory-related markers C-reactive protein and calprotectin. Neurogastroenterol Motil. 2013;25(6):467–73.
14. Schoepfer AM, Beglinger C, Straumann A, Trummler M, Vavricka SR, Bruegger LE, et al. Fecal calprotectin correlates more closely with the Simple Endoscopic Score for Crohn’s disease (SES-CD) than CRP, blood leukocytes, and the CDAI. Am J Gastroenterol [Internet]. 2010;105(1):162– 9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19755969
15. Schoepfer AM, Vavricka S, Zahnd-Straumann N, Straumann A, Beglinger C. Monitoring inflammatory bowel disease activity: Clinical activity is judged to be more relevant than endoscopic severity or biomarkers. J Crohn’s Colitis [Internet]. 2012;6(4):412–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2011.09.008
16. Voiosu T, Benguş A, Dinu R, Voiosu AM, Bălănescu P, Băicuş C. Rapid Fecal Calprotectin Level Assessment and the SIBDQ Score Can Accurately Detect Active Mucosal In ammation in IBD Patients in Clinical Remission : a Prospective Study. 2014;23(3):273–8.
17. García-Sánchez V, Iglesias-Flores E, González R, Gisbert JP, Gallardo-Valverde JM, González-Galilea Á, et al. Does fecal calprotectin predict relapse in patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis? J Crohn’s Colitis [Internet]. 2010;4(2):144–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2009.09.008
18. Meuwis MA, Vernier-Massouille G, Grimaud JC, Bouhnik Y, Laharie D, Piver E, et al. Serum calprotectin as a biomarker for Crohn’s disease. J Crohn’s Colitis [Internet]. 2013;7(12):e678–83. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2013.06.008
19. Mooiweer E, Severs M, Schipper MEI, Fidder HH, Siersema PD, Laheij RJF, et al. Low fecal calprotectin predicts sustained clinical remission in inflammatory bowel disease patients: a plea for deep remission. J Crohns Colitis. 2015;9(1):50–5.
26 20. Wright EK, Kamm MA, De Cruz P, Hamilton AL, Ritchie KJ, Krejany EO, et al. Measurement of fecal calprotectin improves monitoring and detection of recurrence of Crohn’s disease after surgery. Gastroenterology [Internet]. 2015;148(5):938–947.e1. Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2015.01.026
21. Murdoch T, O’Donnell S, Silverberg MS, Panaccione R. Biomarkers as potential treatment targets in inflammatory bowel disease: A systematic review. Can J Gastroenterol Hepatol [Internet].
2015;29(4):203–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25965441%5Cnhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articleren der.fcgi?artid=PMC4444030
22. Chang MH, Chou JW, Chen SM, Tsai MC, Sun YS, Lin CC, et al. Faecal calprotectin as a novel biomarker for differentiating between inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome. Mol Med Rep. 2014;10(1):522–6.
23. Kotze LM da S, Nisihara RM, Marion SB, Cavassani MF, Kotze PG. FECAL CALPROTECTIN: levels for the ethiological diagnosis in Brazilian patients with gastrointestinal symptoms. Arq Gastroenterol. 2015;52(1):50–4.
24. Waugh N, Cummins E, Royle P, Kandala NB, Shyangdan D, Arasaradnam R, et al. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel diseases: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2013;17(55).
25. Langhorst J, Boone J, Lauche R, Rueffer A, Dobos G. Faecal Lactoferrin, Calprotectin, PMN-elastase, CRP, and White Blood Cell Count as Indicators for Mucosal Healing and Clinical Course of Disease in Patients with Mild to Moderate Ulcerative Colitis: Post Hoc Analysis of a Prospective Clinical Trial. J Crohns Colitis. 2016;786–94.
26. Goutorbe F, Goutte M, Minet-Quinard R, Boucher AL, Pereira B, Bommelaer G, et al. Endoscopic Factors Influencing Fecal Calprotectin Value in Crohn’s Disease. J Crohns Colitis. 2015;9(12):1113–9.
27. Yamaguchi S, Takeuchi Y, Arai K, Fukuda K, Kuroki Y, Asonuma K, et al. Fecal calprotectin is a clinically relevant biomarker of mucosal healing in patients with quiescent ulcerative colitis. J Gastroenterol Hepatol. 2016;31(1):93–8.
28. Kristensen V, Klepp P, Cvancarova M, Røseth A, Skar V, Moum B. Prediction of endoscopic disease activity in ulcerative colitis by two different assays for fecal calprotectin. J Crohns Colitis [Internet]. 2015;9(2):164–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25518057 29. Labaere D, Smismans A, Van Olmen A, Christiaens P, D’Haens G, Moons V, et al. Comparison of
27 six different calprotectin assays for the assessment of inflammatory bowel disease. United Eur
Gastroenterol J [Internet]. 2014;2(1):30–7. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4040805%7B&%7Dtool=pmcentrez%7 B&%7Drendertype=abstract
