Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos akademija, Medicinos fakultetas Radiologijos klinika

1

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

Medicinos akademija, Medicinos fakultetas

Radiologijos klinika

Koreliacija tarp rotatorių manžetės

patologinių pakitimų MRT ir artroskopijos radinių

Darbo autorius: Karolis Jurgelaitis Vadovė: prof. Eglė Monastyreckienė

Kaunas 2016

2

TURINYS

1. SANTRAUKA...3

2. SUMMARY...4

3. INTERESŲ KONFLIKTAS...6

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6

5. SANTRUMPOS...7

6. ĮVADAS...8

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...8

8. LITERATŪROS APŽVALGA...9

9. TYRIMO METODIKA...11

10. TYRIMO REZULTATAI...12

11. 1 Rotatorių manžetės patologija MRT tyrime...12

11. 2 Rotatorių manžetės patologija artroskopijos tyrime...13

11. 3 Rotatorių manžetės pažeidimo lokalizacijų tarpusavio koreliacija artroskopiniame tyrime...14

11. 4 Ryšys tarp sausgyslių plyšimų tipų ir pacientų demografinių požymių...16

11. 5 Teisingai diagnozuotų sausgyslių ir jų pažeidimo tipo įvertinimas...17

11. 6 Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo diagnostinio tikslumo įvertinimas...18

12. REZULTATŲ APTARIMAS...19

13. IŠVADOS...20

3

SANTRAUKA

Darbo pavadinimas. Koreliacija tarp rotatorių manžetės patologinių pakitimų MRT ir artroskopijos radinių.

Tyrimo tikslas. Įvertinti MRT be intrasąnarinio kontrastavimo tikslumą, nustatant rotatorių manžetės patologiją ir palyginant su pakitimais rastais artroskopijos metu.

Darbo uždaviniai.

1. Nusatyti dažniausiai pasitaikančią rotatorių manžetės patologiją. 2. Įvertinti sausgyslių plyšimo tipų dažnį.

3. Įvertinti skirtingų sausgyslių pažeidimų tarpusavio koreliaciją.

4. Nustatyti ar yra pomentinio raumens sausgyslės pažeidimo koreliacija su žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės subliuksacija ar dislokacija.

5. Nustatyti priklausomybę tarp sausgyslių plyšimų tipų ir pacientų amžiaus bei lyties.

6. Įvertinti pažeistų sausgyslių neatitikimą bei skirtingų sausgyslių pažeidimo tipo neatitikimą MRT ir artroskopiniame tyrime.

7. Įvertinti MRT tyrimo diagnostinį jautrumą ir specifiškumą įvairioms peties anatominėms sritims.

Metodika. Tiriamųjų grupę sudarė 41 pacientas. Analizuojant MRT vaizdus atsižvelgta į rotatorių manžetės patologiją, sąnarinės lūpos ir žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės pakitimus. Taip pat vertinta ar yra peties ir akromioklavikulinio sąnario artrozė, peties ankštumas. Peties sąnario įvertinimas atliktas vadovaujantis penkiolikos anatominių taškų apžiūros protokolu. Skaičiuotas MRT tyrimo jautrumas, specifiškumas. Statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05. Ryšys tarp kintamųjų, rodiklio skirtumai lyginant kelias tiriamųjų grupes laikomi statistiškai patikimais, kai p<α (p<0,05). Išvados.

1. Dažniausiai pasitaikanti rotatorių manžetės patologija – viršdyglinio raumens sausgyslės pažeidimas stebimas 97,5 proc. atvejų.

2. Dažniausias plyšimo tipas viršdyglinio raumens sausgyslės pažeidimo atveju – visiškas plyšimas (70,7 proc.), podyglinio raumens sausgyslės pažeidimo atveju – visiškas plyšimas (7,3 proc.), pomentinio raumens sausgyslės pažeidimo atveju – dalinis plyšimas per visą storį (19,5 proc.) ir visiškas plyšimas (24,4 proc.).

3. Pomentinio raumens sausgyslės pažeidimai yra silpnai teigiamai susiję su dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės pažeidimais (p=0,030).

4. Esant sunkiasniam pomentinio raumens sausgyslės pažeidimui atsiranda dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės subliuksacija (p=0,011).

4 5. Pomentinio raumens sausgyslės pažeidimai yra statistiškai reikšmingai sunkesni pacientų vyrų grupėje (p=0,043), su amžiumi viršdyglinio raumens sausgyslės patologija sunkėja (p=0,015). 6. Dažniausiai tiksli diagnozė nustatoma vertinant viršdyglinį raumenį – 90,2 proc.

7. Didžiausias jautrumas nustatytas podyglinio raumens sausgyslei, didžiausias specifiškumas žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslei.

SUMMARY

Title. Correlation between the rotator cuff pathological findings in MRI and arthroscopy.

Purpose. Rate MRI without contrast intraarticular accuracy of determining the rotator cuff pathology and compare with findings found during arthroscopy.

Objectives.

1. Find out the most common rotator cuff pathology. 2. Evaluate tendon rupture types and their frequency.

3. Evaluate correlation between rotator cuff tendons pathologies.

4. To determine whether there is a correlation between subscapular muscle tendon and biceps long head tendon subluxation or dislocation.

5. To establish a correlation between different types of tendon ruptures and patients demographic criteria.

6. Evaluate damaged tendons diagnosis inconsistency and different tendon damage type mismatch between MRI and artroscopy.

7. Evaluate the MRI diagnostic sensitivity and specificity of various shoulder anatomies.

Methods. The study population consisted of 41 patients. The analysis of MRI images taken of rotator cuff pathologies, glenoid labrum and biceps long head tendon lesions. It also assessed whether there was a shoulder and acromioclavicular joint arthrosis, shoulder impingement. Shoulder joint assessment carried out in accordance with fifteen points anatomical examination protocol. MRI diagnostic accuracy established by calculating the sensitivity and specificity. The statistical significance level α = 0.05. The relationship between the variables are considered to be statistically significant when p <α (p <0.05).

Conclusions.

1. The most common rotator cuff pathology - supraspinatus muscle tendon tear, which observed in 97.5 % cases.

5 2. The most common tear type of supraspinatus muscle tendon was complete rupture (70.7 %), infraspinatus muscle tendon - complete rupture (7.3 %), subscapularis muscle tendon – full thickness tear (19,5 %) and complete rupture (24.4 %).

3. Subscapularis muscle tendon lesions are weakly positively associated with the long head of the biceps tendon lesions (p = 0.030).

4. In severe subscapularis muscle tendon lesions are common to apper the long head of the biceps tendon subluxation (p = 0.011).

5. Subscapularis muscle tendon lesions are significantly severe in male patients group (p = 0.043), with age supraspinatus muscle tendon pathology tends to be worse (p = 0.015).

6. The correct diagnosis when assessing supraspinatus muscle - 90.2 %.

7. The maximum sensitivity is set to infraspinatus muscle tendons, the highest specificity was for biceps long head tendon.

6

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras, leidimo nr. BEC – MF – 404, išdavimo data 2015 – 01 – 27.

7

SANTRUMPOS

MRT – magnetinio rezonanso tyrimas Jautr – jautrumas

Spec – specifiškumas

TPR – teigiama prognostinė reikšmė NPR – neigiama prognostinė reikšmė PP – pažeidimo paplitimas

8

ĮVADAS

Rotatorių mažetės patologija yra dažniausia peties skausmo priežastis pasireiškianti nuo 5 iki 40 procentų. Peties nestabilumas taip pat dažna problema, kurią sukelia kapsulės – sąnarinės lūpos komplekso plyšimai.

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) yra dažniausiai atliekamas neinvazinis tyrimas siekiant dideliu tikslumu identifikuoti sąnarinės lūpos ir rotatorių manžetės raumenų bei sausgyslių pažeidimus [1, 2].

Vis dėlto kasdieninėje praktikoje radiologai ir ortopedai traumatologai skirtingai interpretuoja peties magnetinio rezonanso tomografijos tyrimą. Šis neatitikimas dar labiau išryškėja lyginant radinius artroskopijos metu su MRT tyrimo išvadomis. Kas lemia šiuos skirtumus, ir kas tai, interpretacijos skirtumai ar tik skirtingos terminologijos naudojimas, iki šiol nėra tirta. Kadangi MRT tyrimas atlieka svarbų vaidmenį planuojant gydymą, yra būtina žinoti šio tyrimo patikimumą ir informatyvumą. Taigi šio tyrimo tikslas yra įvertinti MRT be intrsąnarinio kontrastavimo tikslumą, nustatant rotatorių manžetės patologiją ir palyginti su pakitimais rastais artroskopijos metu, žinant, kad šis invazinis tyrimas yra auksinis standartas nustatant tikslią diagnozę [3].

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas buvo įvertinti MRT be intrasąnarinio kontrastavimo tikslumą, nustatant rotatorių manžetės patologiją ir palyginant su pakitimais rastais artroskopijos metu.

Uždaviniai:

1. Nusatyti dažniausiai pasitaikančią rotatorių manžetės patologiją. 2. Įvertinti sausgyslių plyšimo tipų dažnį.

3. Įvertinti skirtingų sausgyslių pažeidimų tarpusavio koreliaciją.

4. Nustatyti ar yra pomentinio raumens sausgyslės pažeidimo koreliacija su žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės subliuksacija ar dislokacija.

5. Nustatyti priklausomybę tarp sausgyslių plyšimų tipų ir pacientų amžiaus bei lyties.

6. Įvertinti pažeistų sausgyslių neatitikimą bei skirtingų sausgyslių pažeidimo tipo neatitikimą MRT ir artroskopiniame tyrime.

7. Įvertinti MRT tyrimo diagnostinį jautrumą ir specifiškumą įvairioms peties anatominėms sritims.

9

LITERATŪROS APŽVALGA

Rotatorių manžetę sudaro keturi raumenys – pomentinis, viršdyglinis, podyglinis ir mažasis apvalusis raumenys. Šie raumenys užsibaigia trumpomis, plokščiomis, plačiomis sausgyslėmis, kurios susilieja su fibrozine kapsule ir formuoja raumenų – sausgyslių manžetę. Susiliejimas įvyksta apytiksliai 1,5 - 2 cm nuo sausgyslių prisitvirtinimo prie žastikaulio taško [4].

Pomentinis raumuo – didelė, plokščia struktūra prasidedanti pomentinėje duobėje. Šio raumens sausgyslių pluoštai susilieja su fibrozine kapsule iš lateralinės žastikaulio duobės pusės ir tada ši rotatorių manžetės žiedo dalis užsibaigia mažajame žastikaulio gumbure. Be to, kai kurios šio raumens sausgyslių skaidulos užsibaigia tiesiogiai ant žastikaulio kūno žemiau sausgyslių įėjimo vietos. Šio raumens tūris ir galia yra pakankama priešintis podygliniui ir mažajam apvaliajam raumenims, nes tai didžiausias ir stipriausias rotatorių manžetės raumuo [5].

Podyglinis raumuo prasideda iš podyglinės duobės esančios užpakalinėje mentės pusėje. Šio raumens sausgyslės kartu su fibrozine kapsule įsiterpia į didyjį žastikaulio gumburą. Atsižvelgiant į raumens pluoštų kryptį, podyglinį raumenį sudaro įstrižoji ir skersinės dalys. Atsuo Kato ir kt. savo tyrime nustatė, kad abi šios dalys morfologiškai nepriklausomos, tačiau funkciniu požiūriu gali dirbti vieningai. Vertinant inervaciją, skersinė dalis turi ryškų ryšį su viršdygliniu raumeniu [6].

Mažasis apvalusis raumuo prasideda nuo mentės pažastinio krašto ir jo sausgyslė kartu su fibrozine kapsule įsiterpia į apatinį didžiojo gumburo paviršių. Kaip ir pomentinio raumens, dalis mažojo apvaliojo raumens sausgyslės skaidulų įsiterpia tiesiogiai į žastikaulio kūną [4].

Viršdyglinis raumuo prasideda mentės viršdyglinėje duobėje. Toliau jo sausgyslė jungiasi prie fibrozinės kapsulės ir pasibaigia žastikaulio didžiajame gumbure už dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės vagos. Reiktų pažymėti, kad prisijungimo prie didžiojo gumburo vietoje viršdyglinio, podyglinio ir mažojo apvaliojo raumenų sausgyslės nėra anatomiškai išskiriamos. Vis dėlto tarp viršdyglinio ir pomentinio raumenų sausgyslių yra neabejotinas intervalas per kurį žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslė kartu su savo sinovija uždengia praėjimą per sąnario kapsulę [4].

Rotatorių manžetės sausgyslių pažeidimai sudaro didžiausią grupę iš visų peties sąnario patalogijų [7]. Jų gydymas yra sudėtingas ir reikalauja kruopštaus pasirengimo, todėl labai svarbi tiksli priešoperacinė diagnozė. Šiuo metu rotatorių manžetės patologijoms diagnozuoti tiksliausias ir dažniausiai naudojamas metodas yra magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas. Vis dėlto painūs rotatorių manžetės sausgyslių erdviniai santykiai gali komplikuoti vaizdo interpretaciją dėl viršdyglinio ir podyglinio raumenų sausgyslių susikryžiavimo ir persidengimo. Viršdyglinio raumens sausgyslė tvirtinasi prie didžiojo gumburo viršutinio paviršiaus ir aukštesniojo vidurinio paviršiaus. Podyglinio raumens sausgyslė tvirtinasi viduriniajame paviršiuje, o jo priekinės skaidulos gali persidengti su dalimi viršdyglinio raumens skaidulų, kurios tvirtinasi viršutiniame paviršiuje [8]. Šis

10 sausgyslių persidengimas gali sukelti artefaktų arba tarpinio signalo intensyvumo trumposiose TE sekose pagausėjimą, tačiau turėtų būti pripažintas kaip normalus radinys, o ne tendinozė [9].

Atliktuose tyrimuose, kuriuose vertinamas MRT tyrimo tikslumas, dažniausiai įvertinamas jautrumas ir specifiškumas lyginant su peties artroskopijų duomenimis. Diagnostinė artroskopija išlieka auksiniu standartu nustatant tikslią diagnozę ir parenkant tinkamą gydymą [3]. Tačiau siekiant įvertinti peties pataloginius reiškinius neinvaziniais metodais pasitelkiami MRT, magnetinio rezonanso artrografijos (MRA) ir ultragarso tyrimai (US) [10]. Iš šių tyrimų, MRT laikomas labiausiai vertingu vaizdo tyrimu siekiant įvertinti peties sąnario pataloginius pakitimus [7, 11], nors nėra aišku, kuris iš jų efektyviausias vertinant kitas anatomines sritis [10].

2015 metais Gerami ir kt. atliktame tyrime keturi MRT tyrimo analitiniai rodmenys – jautrumas, specifiškumas, teigiama ir neigiama prognostinė reikšmė buvo paskaičiuoti šioms anatominėms struktūroms: žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslei, sąnarinei lūpai, pomentinio raumens sausgyslei, rotatorių manžetės intervalui ir sinovitui, viršdyglinio raumens sausgyslei, podyglinio raumens sausgyslei, glenoido ir žastikaulio galvos sąnariniam paviršiui, mentės ataugos bursai.

Didžiausias jautrumas tiriant MRT buvo nustatant Hill-Sachs plyšimo dydį ir vietą (0,910). Aukščiausias specifiškumas buvo podyglinio raumens sausgyslės plyšimo (0,985), o žemiausias bicepso sausgyslės-sąnarinės lūpos komplekso (0,805). MRT ataskaitomis buvo įrodyta, kad didžiausią teigiamą prognostinę reikšmę turi viršdyglinio raumens sausgyslių plyšimai (0,930), o mažiausią teigiamą prognostinę reikšmę turi pomentinio raumens sausgyslės plyšimai (0,538). Aukščiausia neigiama prognostinė reikšmė buvo (0,954), kuri nustatyta žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės patologijoms (tendinozei ir plyšimams). Žemiausia neigiama prognostinė reikšmė nustatyta priekinės sanarinės lūpos plyšimams (0,604) [12]. MRT tyrimo ir diagnostinės artroskopijos atitikimas nustatant rotatorių manžetės plyšimų diagnozes, pagal Frei ir kt. parodė jautrumą (0.92) ir specifiškumą (1.0), todėl autoriai teigia, kad MRT tyrimas yra efektyviausias nustatant rotatorių manžetės pažeidimų diagnozę [13]. Lenza ir kt. atliko sistematinę studiją, kuria apžvelgė koreliaciją tarp MRT ir artroskopijų ir nustatė, kad MRT yra diagnostiškai tikslus diagnozuojant sausgyslės plyšimą per visą storį, tačiau turi mažą tikslumą daliniams sausgyslių plyšimams [7]. Kliniškai išreikšti daliniai rotatorių manžetės plyšimai buvo įvertinti Vlychou ir kt. tyrimu pacientams su ankštumo sindromu, kurio metu buvo atlikti MRT tyrimas prieš artroskopinę ar minimaliai invazinę chirurginę intervenciją. MRT vaizdų jautrumas buvo 97,7%, specifiškumas 63,3%, o TPR 91,7 % [11]. Robertson ir kt. tyrime, MRT patikimumas tiriant plyšimus per visą storį buvo 90 % tikslumu, tačiau tyrimas dėl dalinių plyšimų nebuvo atliktas [14]. Magnetinio rezonanso artrografija padidina MRT gabėjimą aptikti rotatorių manžetės plyšimus, ypač dalinius plyšimus sąnarinėje pusėje. Vis dėlto naudojant kontrastą MRT kokybė nedidėja nustatant visiškus plyšimus ir dalinius plyšimus bursos

11 pusėje [15]. Koreliacija buvo pakankamai didelė vertinant rotatorių manžetės plyšimus ir kapsulės plyšimus, vidutiniška vertinant viršutinės lūpos plyšimus, jautri vertinant Hill – Sachs pažeidimus ir ideali vertinant Bankart pažeidimą [15]. Autoriai padarė išvadą, kad MRT gali būti laikoma vertinga priemone nustatant Bankart ir Hill-Sachs pažeidimus, susijusius su traumatiniais priekiniais išnirimais, tačiau turi ribotą efektyvumą nustatant kitus pakitimus. Dvigubai aklo tyrimo metu palyginus MRT ir artroskopijų rezultatus pacientų turinčių peties skausmą, buvo nustatyta, kad MRT yra tikslus tyrimas diagnozuojant viso storio viršdyglinio raumens sausgyslės plyšimus, tačiau rodė mažą tikslumą dvigalvio raumens sausgyslės pažeidimų diagnostikoje. Bendra autorių išvada buvo, kad MRT naudingas įrankis peties patologijos identifikavimui [16]. Bekontrasčio MRT tyrimo atsakymai apie peties traumą iš trijų radiologų Banerjee ir kt. tyrime parodė vidutinį jautrumą daugumai intrasanarinių patalogijų. Buvo padaryta išvada, kad tyrimo tikslumas labiau priklauso nuo tyrėjo nei vertinamų savybių [17].

Praktiniai įgūdžiai ir radiologo patirtis, kartu su tinkamu atsaku iš chirurgų, yra būtina didinant jautrumą ir specifiškumą medicinos centruose, kuriose atliekama daug peties operacijų.

TYRIMO METODIKA

Tiriamųjų grupę sudarė pacientai, kuriems kliniškai įtarta peties patologija, atliktas peties magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas bei peties sąnario artroskopinė operacija LSMUL KK Ortropedijos traumatologijos skyriuje nuo 2013 metų pradžios iki 2015 metų pabaigos. Visi MRT tyrimai įvertinti vieno gydytojo radiologo. Artroskopinės operacijos atliktos vieno chirurgo ortopedo, kuris specializuojasi peties artroskopijų kryptyje. Visų pacientų operacijos atlikimo protokole indikacija operacijai nurodyta rotatorių manžetės pažeidimas. Atsižvelgiant į metodines rekomendacijas pacientai buvo atmetami, jeigu artroskopija atliekama vėliau nei 6 mėnesiai po MRT tyrimo atlikimo. Pritaikant šiuos atmetimo kriterijus į tyrimą įtrauktas 41 pacientas.

Visi magnetinio rezonanso vaizdai buvo gauti naudojant 1.5 T MRT aparatą su standartine rite skirta peties zonai tirti. Aukštos kokybės ir siauros srities vaizdai atlikti standartiniu protokolu taikant šiuos rėžimus: pd tse, pd spair, t1 tse.

Vaizdų analizė atlikta vieno gydytojo radiologo, kuris yra raumenų – skeleto srities specialistas. Analizuojant MRT vaizdus atsižvelgta į rotatorių manžetės patologiją, sąnarinės lūpos ir žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės pakitimus. Taip pat vertinta ar yra peties ir akromioklavikulinio sąnario artrozė, peties ankštumas. Atvejais, kai nustatytas rotatorių manžetės pažeidimas, vertinta jo lokalizacija ir dydis. Lokalizacija vertinama pagal pažeistą raumenį ar jo

12 saugyslę, o dydis įvertintas pagal sausgyslės spindžio pažeidimo dalį (degeneracija/dalinis plyšimas ne per visą storį/dalinis plyšimas per visą storį/visiškas plyšimas).

Visos atroskopijos atliktos toje pačioje klinikoje, vieno chirurgo ortopedo. Peties sąnario įvertinimas atliktas vadovaujantis penkiolikos anatominių taškų apžiūros protokolu [18]. Jeigu artroskopijų protokoluose rotatorių manžetės ar kitos anatominės sritys turėjo degeneracinių pakitimų, laikoma kad plyšimų nefiksuota. Jeigu protokole kokia nors struktūra nebuvo minima, ji laikoma normali.

Skaičiuotas MRT tyrimo jautrumas, specifiškumas, teigiama prognostinė reikšmė (TPR), neigiama prognostinė reikšmė (NPR) bei pažeidimo paplitimas tiriamųjų populiacijoje (PP) įvairioms peties sąnario anatominėms sritims. Jautrumas parodo kokia tikimybė, kad teigiamas tyrimas nustato tikrą diagnozę sergančiam žmogui. Specifiškumas parodo kokia tikimybė, kad neigiamas tyrimas nustato tikrą diagnozę sveikam žmogui. Statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05. Ryšys tarp kintamųjų, rodiklio skirtumai lyginant kelias tiriamųjų grupes laikomi statistiškai patikimais, kai p<α (p<0,05). Tyrimo duomenys skaičiuoti SPSS 22.0 programa.

REZULTATAI

Tyrime dalyvavo 41 tiriamasis – 22 (53,7 proc.) moterys ir 19 (46,3 proc.) vyrų. 78,05 proc. (n=32) pacientų tirtas ir operuotas dešinysis petys, 21,95 proc. (n=9) kairysis petys. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 57,9 metai (standartinis nuokrypis 10,9). Moterų amžiaus vidurkis 60,9 metai (standartinis nuokrypis 11,74), vyrų 53 metai (standartinis nuokrypis 7,09). Vyrų ir moterų amžiaus vidurkių skirtumas statistiškai reikšmingas (p=0.0146). Laiko tarp MRT tyrimo ir operacijos datos vidurkis yra 56,2 dienos (stand. nuokrypis 50,1).

Rotatorių manžetės patologija MRT tyrime

Viršdyglinio raumens sausgyslės pažeidimas MRT tyrime stebimas 95,1 proc. tiriamųjų, podyglinio raumens sausgyslės pažeidimas – 85,4 proc. tiriamųjų, pomentinio raumens sausgyslės pažeidimas – 68,3 proc. pacientų, o mažojo apvaliojo raumens sausgyslės atveju – 14,6 proc. tyrime dalyvavusių asmenų (žr. pav. A).

Analizuojant MRT tyrimo rezultatus nustatyta, kad viršdyglinio raumens sausgyslės pažeidimo atveju dažniausiai pasireiškia visiškas plyšimas – 41,5 proc. tyrime dalyvavusių asmenų. Podyglinio raumens sausgyslės pažeidimo atveju dažniausiai būdingas dalinis plyšimas ne per visą storį (ši patologija nustatyta 41,4 proc. pacientų). Pomentinio raumens sausgyslės pažeidimo atveju

13 dažniausios patologijos yra dalinis plyšimas ne per visą storį (29,3 proc. tiriamųjų atvejų) ir degeneracija (24,4 proc. atvejų). Mažojo apvaliojo raumens sausgyslės pažeidimo atveju būdinga patologija yra degeneracija (ji nustatyta 14,6 proc. tyrime dalyvavusių asmenų).

Paveikslas A. Rotatorių manžetės patologija MRT tyrime.

Rotatorių manžetės patologija artroskopijos tyrime

Artroskopijos tyrimo rezultatai atskleidė (žr. pav. B), kad viršdyglinio raumens sausgyslės pažeidimas stebimas 97,5 proc. tiriamųjų, podyglinio raumens sausgyslės pažeidimas – 12,2 proc. tiriamųjų, pomentinio raumens sausgyslės – 48,8 proc. pacientų. Mažojo apvaliojo raumens sausgyslės visų tyrime dalyvavusių asmenų buvo įvertintos kaip neturinčios pažeidimų.

Viršdyglinio raumens sausgyslės pažeidimo atveju dažniausiai pasireiškia visiškas plyšimas – 70,7 proc. tyrime dalyvavusių asmenų. Podyglinio raumens sausgyslės pažeidimo atveju nedidelei grupei pacientų nustatomas dalinis plyšimas ne per visą storį (2,45 proc. atvejų), dalinis plyšimas per visą storį (2,45 proc. tyrime dalyvavusių asmenų) arba visiškas plyšimas (nustatytas 7,3 proc.

4,9% 2,4% 17,1% 34,1% 41,5% 14,6% 17,1% 41,4% 17,1% 9,8% 31,7% 24,4% 29,3% 12,2% 2,4% 85,4% 14,6% Norma (N=2) Degeneracija (N=1) Dalinis plyšimas ne per visą storį (N=7) Dalinis plyšimas per visą storį (N=14) Visiškas plyšimas (N=17) Norma (N=6) Degeneracija (N=7) Dalinis plyšimas ne per visą storį (N=17) Dalinis plyšimas per visą storį (N=7) Visiškas plyšimas (N=4) Norma (N=13) Degeneracija (N=10) Dalinis plyšimas ne per visą storį (N=12) Dalinis plyšimas per visą storį (N=5) Visiškas plyšimas (N=1) Norma (N=35) Degeneracija (N=6) Vir šd yg lin is r au m uo Po d y g lin is r au m u o Po m en tin is r au m u o Ma ža sis ap v al u sis rau m u o

14 tiriamųjų). Pomentinio raumens sausgyslės pažeidimo atveju dažniausios patologijos yra dalinis plyšimas per visą storį (19,5 proc. tiriamųjų atvejų) ir visiškas plyšimas (24,4 proc. atvejų)(pav. B).

Paveikslas B. Rotatorių manžetės patologija artroskopijos tyrime.

Rotatorių manžetės pažeidimo lokalizacijų tarpusavio koreliacija artroskopiniame tyrime

Siekiant įvertinti, ar egzistuoja ryšys tarp skirtingų sausgyslių patologijų, analizei naudotas Kendall tau-b koreliacijos koeficientas (kintamieji ranginio tipo).

Mažojo apvaliojo raumens sausgyslės visų artroskopiniame tyrime dalyvavusių asmenų buvo įvertintos kaip norma, todėl koreliacijos koeficientas neskaičiuotas. Rezultatai atskleidė (žr. lentelę A), kad viršdyglinio raumens sausgyslės pažeidimai nėra statistiškai reikšmingai susiję su podyglinio raumens sausgyslės pažeidimu (τb=0,222, p=0,137), pomentinio raumens sausgyslės

pažeidimu (τb=0,127, p=0,374) ar dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės pažeidimais (τb=0,159,

p=0,274). Podyglinio raumens sausgyslės pažeidimai nėra statistiškai reikšmingai susiję su pomentinio 2,5% 14,6% 12,2% 70,7% 87,8% 2,45% 2,45% 7,3% 51,2% 4,9% 19,5% 24,4% Norma (N=1)

Dalinis plyšimas ne per visą storį (N=6) Dalinis plyšimas per visą storį (N=5) Visiškas plyšimas (N=29) Norma (N=36) Dalinis plyšimas ne per visą storį (N=1) Dalinis plyšimas per visą storį (N=1) Visiškas plyšimas (N=3) Norma (N=21) Dalinis plyšimas ne per visą storį (N=2) Dalinis plyšimas per visą storį (N=8) Visiškas plyšimas (N=10) Vir šd yg lin is r au m uo Po d y g lin is r au m u o Po m en tin is r au m u o

15 raumens sausgyslės pažeidimais (τb=0,114, p=0,436) ir dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės

pažeidimais (τb=0,133, p=0,372). Pomentinio raumens sausgyslės pažeidimai yra silpnai teigiamai

susiję su dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės pažeidimais (τb=0,307, p=0,030) – atsiradus

vienos sausgyslės pažeidimams, didėja tikimybė, kad bus ir kitos sausgyslės pažeidimai.

Lentelė A. Skirtingų sausgyslių plyšimų sunkumų koreliacija artroskopiniame tyrime. Plyšimo sunkumo laipsnis

Kendall tau-b (τb), (p) Podyglinio raumens sausgyslė Pomentinio raumens sausgyslė Mažojo apvaliojo raumens sausgyslė Žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslė Viršdyglinio raumens sausgyslė 0,222 (p=0,137) 0,127 (p=0,374) – 0,159 (p=0,274) Podyglinio raumens sausgyslė 0,114 (p=0,436) – 0,133 (p=0,372) Pomentinio raumens sausgyslė – 0,307 (p=0,030)

Nustatyta, kad esant sunkiasniam pomentinio raumens sausgyslės pažeidimui atsiranda dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės subliuksacija (normos atveju pažeidimo sunkumo laipsnio vidutinis rangas 18,90, esant pakitimams 31,21, p=0,011 – didesnis vidutinis rangas atspindi sunkesnę patologiją; žr.lentelę B). Tiek nebūnant dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės dislokacijai, tiek esant, pomentinio raumens sausgyslės pažeidimo sunkumo laipsnis statistiškai reikšmingai nesiskiria (p>0,05, lentelė B).

Lentelė B. Pomentinio raumens sausgyslės plyšimo sunkumo ryšys su dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės subliuksacija ir dislokacija artroskopiniame tyrime.

Pomentinio raumens sausgyslės pažeidimo sunkumas, vidutiniai rangai

Mann-Whitney U testas Standartizuota

testo statistika P Žasto dvigalvio raumens ilgosios

galvos sausgyslės subliuksacija

Nėra 18,90

2,969 0,011

Yra 31,21

Žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės dislokacija

Nėra 20,06

1,474 0,140

16 Ryšys tarp sausgyslių plyšimų tipų ir pacientų demografinių požymių

Vertinant, ar skiriasi sausgyslių plyšimo laipsnis moterų ir vyrų grupėse, naudotas neparametrinis Mann-Whitney kriterijus, nes priklausomas kintamasis (pažeidimo sunkumas) yra rangų tipo. Rezultatai, pateikti lentelėje C, rodo, kad viršdyglinio raumens sausgyslės, podyglinio raumens sausgyslės ir dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės pažeidimų tipai statistiškai reikšmingai nesiskiria moterų ir vyrų grupėse (panašūs sausgyslių pažeidimo sunkumo laipsnių vidutiniai rangai, p>0,05). Mažojo apvaliojo raumens sausgyslė visų artroskopiniame tyrime dalyvavusių asmenų buvo įvertinta kaip norma, todėl palyginimas tarp lyčių neprasmingas. Pomentinio raumens sausgyslės pažeidimai yra statistiškai reikšmingai sunkesni pacientų vyrų nei moterų grupėje (moterų grupėje pažeidimo sunkumo vidutinis rangas 17,77, vyrų grupėje 24,74, p=0,043 – didesnis vidutinis rangas atspindi sunkesnę patologiją).

Lentelė C. Sausgyslių plyšimo sunkumo palyginimas moterų ir vyrų grupėse. Sausgyslės pažeidimo sunkumas,

vidutiniai rangai Mann-Whitney U testas

Moterų grupė Vyrų grupė Standartizuota testo

statistika p

Viršdyglinio raumens sausgyslė 21,61 20,29 -0,441 0,659

Podyglinio raumens sausgyslė 21,30 20,66 -0,299 0,765

Pomentinio raumens sausgyslė 17,77 24,74 2,020 0,043

Žasto dvigalvio raumens ilgosios

galvos sausgyslė 18,95 23,37 1,322 0,186

Spearman koreliacinės analizės rezultatai atskleidė, kad egzistuoja statistiškai patikimas silpnas teigiamas ryšys tarp pacientų amžiaus ir patologijos sunkumo (Spearman ρ=0,379, p=0,015) – su amžiumi viršdyglinio raumens sausgyslės patologija sunkėja. Statistiškai patikimas ryšys tarp kitų sausgyslių plyšimo laipsnio ir tyrime dalyvavusių asmenų amžiaus nenustatytas (koreliacijų koeficientai pateikti lentelėje D). Mažojo apvaliojo raumens sausgyslės artroskopiniame tyrime dalyvavusių asmenų buvo įvertintos kaip norma, todėl koreliacijos koeficientas neskaičiuotas.

17 Lentelė D. Skirtingų sausgyslių plyšimų sunkumo artroskopiniame tyrime koreliacija su pacientų amžiumi.

Plyšimo sunkumo laipsnis Spearman ρ, (p) Viršdyglinio raumens sausgyslė Podyglinio raumens sausgyslė Pomentinio raumens sausgyslė Mažojo apvaliojo raumens sausgyslė Žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslė Paciento amžius 0,379 (p=0,015) 0,092 (p=0,569) -0,069 (p=0,667) – 0,031 (p=0,846)

Teisingai diagnozuotų sausgyslių ir jų pažeidimo tipo įvertinimas

Vertinant, ar yra pažeidimas rotatorių manžetės sausgyslėse, teisinga diagnozė viršdyglinio raumens atveju nustatyta 90,2 proc., podyglinio raumens atveju – 41,5 proc., pomentinio raumens – 75,6 proc., mažojo apvaliojo raumens atveju – 100 proc. Taip pat vertintos kitos anatominės peties sąnario sritys. Žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės diagnozė vertinant pažeidimą buvo teisinga 87,8 proc., subliuksaciją – 82,9 proc., dislokaciją – 95,1 proc., tendosinovitą – 56,1 proc. Vertinant akromioklavikulinio sąnario artrozę teisinga diagnozė nustatyta 41,5 proc. Teisinga ankštumo diagnozė nustatyta 80,5 proc.

Analizuojami artroskopijų ir MRT tyrimų rezultatai atskleidė, kad vertinat rotatorių manžetės ir žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslių pažeidimų diagnozes, norma teisingai nustatyta 56,3 proc., degeneracija 30,4 proc. Dažniausiai tiksli diagnozė nustatoma dalinio plyšimas ne per visą storį atveju – 60 proc.. Dalinis plyšimas per visą storį sudarė tik 37,5 proc. tikslių diagnozių, visiškas plyšimas 47,7 proc.

18 Lentelė E. Teisingų diagnozių patvirtintų artroskopijos duomenimis procentinė išraiška.

Patologija Teisinga

diagnozė (%)

Viršdyglinio raumens sausgyslės pažeidimas 90,2

Podyglinio raumens sausgyslės pažeidimas 41,5

Pomentinio raumens sausgyslės pažeidimas 75,6

Mažojo apvaliojo raumens sausgyslės pažeidimas 100 Žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės pažeidimas 87,8 subliuksacija 82,9 dislokacija 95,1 tendosinovitas 56,1

Akromioklavikulinio sąnario artrozė 41,5

Ankštumas 80,5

Sausgyslių degeneracija 30,4

dalinis plyšimas ne per visą storį 60

dalinis plyšimas per visą storį 37,5

visiškas plyšimas 47,7

Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo diagnostinio tikslumo įvertinimas

Analizuojant MRT tyrimo diagnostinį tikslumą vertintas jautrumas, specifiškumas, teigiama prognostinė reikšmė ir neigiama prognostinė reikšmė, ir pažeidimo paplitimas tiriamųjų populiacijoje. Rezultatai, pateikti lentelėje F, rodo, kad vertinant viršdyglinio raumens sausgyslę MRT tyrimo jautrumas 92,5 proc., PP 97,56 proc., TPR 97,37 proc. Diagnozuojant podyglinio raumens sausgyslės pažeidimus jautrumas buvo pats didžiausias 100 proc., tačiau specifiškumas tik 36,11 proc., kiti diagnostinio tikslumo įvertinimo kriterijai – PP 12,20 proc., TPR 17,86 proc., NPR 100 proc. Diagnozuojant pomentinio raumens sausgyslės pažeidimus jautrumas buvo 70 proc., specifiškumas 80,95 proc., PP 48,8 proc., TPR 77.78 proc., NPR 73.91 proc. MRT specifiškumas vertinant mažojo apvaliojo raumens pažeidimus – 100 proc., NPR – 100 proc.

Vertinant dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslę MRT tyrimo jautrumas 60 proc., specifiškumas 91,67 proc., PP 12,20 proc., TPR 50 proc., NPR 94,29 proc., vertinant šios sausgyslės sinovitą jautrumas 50 proc., specifiškumas 60,87 proc., PP 43,90 proc., TPR 50 proc., NPR 60,87 proc.

19 Diagnozuojant akromioklavikulinio sąnario artrozę MRT tyrimo jautrumas 92.86 proc., specifiškumas 14.81 proc., PP 34,15 proc.,TPR 36.11 proc., NPR 80 proc, o peties ankštumą MRT tyrimo jautrumas 83,33 proc., specifiškumas 60.00 proc., PP 87,80 proc., TPR 93,75 proc., NPR 33,33 proc.

Lentelė F. MRT tyrimo jautrumas, specifiškumas įvairioms peties anatominėms sritims.

Patologija Jautr Spec PP TPR NPR

Viršdyglinio raumens sausgyslės pažeidimas 92,5 - 97,56 97,37 - Podyglinio raumens sausgyslės pažeidimas 100 36,11 12,20 17,86 100 Pomentinio raumens sausgyslės pažeidimas 70 80,95 48,8 77.78 73.91 Mažojo apvaliojo raumens sausgyslės pažeidimas - 100 - - 100 Žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės pažeidimas 60 91,67 12,20 50 94,29

tendosinovitas 50 60,87 43,90 50 60,87 Akromioklavikulinio sąnario artrozė 92,86 14,81 34,15 36,11 80

Peties ankštumas 83,33 60.00 87,80 93,75 33,33

REZULTATŲ APTARIMAS

Šiame tyrime dažniausiai pasitaikanti rotatorių manžetės patologija neabejotinai buvo viršdyglinio raumens sausgyslės pažeidimas, sudarantis 97,5 proc. Tokia pačią išvadą daro ir kiti autoriai, kurie tyrė rotatorių manžetės patologiją [19, 20].

Mano tyrimu taip pat buvo nustatyta, kad pomentinio raumens sausgyslės pažeidimas silpnai teigiamai susijęs su dvigalvio raumens ilgosios sausgyslės pažeidimais. Lewis L. Shi ir kt. atliko tyrimą su 94 pacientais, iš kurių 26 buvo diagnozuota dvigalvio raumens ilgosios sausgyslės subliuksacija. Jų tyrimu buvo įrodyta, kad šios sausgyslės subliuksacija tiesiogiai koreliuoja su pomentinio raumens sausgyslės plyšimu [21].

Atlikęs savo tyrimą gavau, kad pomentinio raumens sausgyslės pažeidimai yra statistiškai reikšmingai sunkesni pacientų vyrų grupėje, o su amžiumi viršdyglinio raumens sausgyslės patologija sunkėja. Tokias pat išvadas padarė Atsushi Yamamoto ir kt. savo tyrime, į kurį buvo įtraukta 683 pacientai. Visiems tirti abu pečiai ir rasta, kad 20,7 proc. populiacijos turėjo rotatorių manžetės pažeidimą. Tyrimu buvo atskleista priklausomybė tarp pažeidimų ir amžiaus, lyties, dominuojančios rankos, traumos anamnezėje, ankštumo klinikinių simtomų [22].

Tyrime vertindamas MRT diagnostinį tikslumą gavau, kad mažojo apvaliojo raumens sausgyslės pažeidimai nustatyti 100 proc. tikslumu ir 100 proc. specifiškumu. MRT tyrimu buvo nustatyti tik degeneraciniai pažeidimai, o operacijų protokoluose šis raumuo nebuvo minimas, todėl

20 buvo iterpretuota, kad pažeidimo nėra. Tokius rezultatus galėjo lemti tai, kad mažojo apvaliojo raumens pažeidimai yra labai reti ir mano tyrime jų nepasitaikė dėl mažos imties [23].

Šiame tyrime taip pat vertinau diagnozių atitikimą su artroskopijos duomenimis. Labai mažas procentas gautas nustatant teisingą akromioklavikulinio sąnario artrozės diagnozę. Tai nutiko, nes vertinant MRT vaizdus, I0 artrozė buvo įrašoma į vertinimo protokolus, o atroskopijų aprašymuose artozė įrašyta tik tuo atveju, kai buvo atliekama raktikaulio akromialinio galo rezekcija. Šios procedūros indikacija remiasi ne tik artrozės laipsniu, bet ir priešoperacine skausmo simptomatika [24, 25].

IŠVADOS

1. Dažniausiai pasitaikanti rotatorių manžetės patologija – viršdyglinio raumens sausgyslės pažeidimas stebimas 97,5 proc. atvejų.

2. Dažniausias plyšimo tipas viršdyglinio raumens sausgyslės pažeidimo atveju – visiškas plyšimas (70,7 proc.), podyglinio raumens sausgyslės pažeidimo atveju – visiškas plyšimas (7,3 proc.), pomentinio raumens sausgyslės pažeidimo atveju – dalinis plyšimas per visą storį (19,5 proc.) ir visiškas plyšimas (24,4 proc.).

3. Pomentinio raumens sausgyslės pažeidimai yra silpnai teigiamai susiję su dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės pažeidimais (p=0,030).

4. Esant sunkiasniam pomentinio raumens sausgyslės pažeidimui atsiranda dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės subliuksacija (p=0,011).

5. Pomentinio raumens sausgyslės pažeidimai yra statistiškai reikšmingai sunkesni pacientų vyrų grupėje (p=0,043), su amžiumi viršdyglinio raumens sausgyslės patologija sunkėja (p=0,015). 6. Dažniausiai tiksli diagnozė nustatoma vertinant viršdyglinį raumenį – 90,2 proc.

7. Didžiausias jautrumas nustatytas podyglinio raumens sausgyslei, didžiausias specifiškumas žasto dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslei.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Theodoropoulos JS, Andreisek G, Harvey EJ, Wolin P. Magnetic resonance imaging and magnetic resonance arthrography of the shoulder: Dependence on the level of training of the performing

21 radiologist for diagnostic accuracy. Skeletal Radiol 2010;39:661–7. doi:10.1007/s00256-009-0811-x.

2. Waldt S, Bruegel M, Mueller D, Holzapfel K, Imhoff AB, Rummeny EJ, Woertler K. Rotator cuff tears: assessment with MR arthrography in 275 patients with arthroscopic correlation. Eur Radiol 2007;17:491–8. doi:10.1007/s00330-006-0370-7.

3. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, Wright AA. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder?: Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. British Journal of Sports Medicine 2012;46:964–78. doi:10.1136/bjsports-2012-091066.

4. DePalma AF. The classic. Surgical anatomy of the rotator cuff and the natural history of degenerative periarthritis. Surg Clin North Am. 1963;43:1507-1520. Clin Orthop Relat Res 2008;466:543–51. doi:10.1007/s11999-007-0103-5.

5. Morag Y, Jamadar DA, Miller B, Dong Q, Jacobson JA. The subscapularis: anatomy, injury, and imaging. Skeletal Radiol 2011;40:255–69. doi:10.1007/s00256-009-0845-0.

6. Kato A, Nimura A, Yamaguchi K, Mochizuki T, Sugaya H, Akita K. An anatomical study of the transverse part of the infraspinatus muscle that is closely related with the supraspinatus muscle. Surg Radiol Anat 2012;34:257–65. doi:10.1007/s00276-011-0872-0.

7. Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y, Johnston RV, Hanchard NC, Faloppa F. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD009020. doi:10.1002/14651858.CD009020.pub2.

8. Minagawa H, Itoi E, Konno N, Kido T, Sano A, Urayama M, Sato K. Humeral attachment of the supraspinatus and infraspinatus tendons: an anatomic study. Arthroscopy 1998;14:302–6.

9. Davis SJ, Teresi LM, Bradley WG, Ressler JA, Eto RT. Effect of arm rotation on MR imaging of the rotator cuff. Radiology 1991;181:265–8. doi:10.1148/radiology.181.1.1887045.

10. Della Sala SW, Bianchini G. La Risonanza Magnetica nello studio della spalla dolorosa. Raffronto chirurgico in 30 casi consecutivi. Radiol Med 1996;91:348–55.

11. Vlychou M, Dailiana Z, Fotiadou A, Papanagiotou M, Fezoulidis IV, Malizos K. Symptomatic partial rotator cuff tears: diagnostic performance of ultrasound and magnetic resonance imaging with surgical correlation. Acta Radiol 2009;50:101–5. doi:10.1080/02841850802600764. 12. Momenzadeh OR, Gerami MH, Sefidbakht S, Dehghani S. Assessment of Correlation Between

MRI and Arthroscopic Pathologic Findings in the Shoulder Joint. Arch Bone Jt Surg 2015;3:286– 90.

22 13. Kautzner J, Smetana P, Krótká I, Kos P, Frei R, Trc T. Korelace patologických nálezů ramenního

kloubu pomocí artroskopie versus nukleární magnetickou rezonancí. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2008;75:190–5.

14. Robertson PL, Schweitzer ME, Mitchell DG, Schlesinger F, Epstein RE, Frieman BG, Fenlin JM. Rotator cuff disorders: interobserver and intraobserver variation in diagnosis with MR imaging. Radiology 1995;194:831–5. doi:10.1148/radiology.194.3.7862988.

15. Hodler J, Kursunoglu-Brahme S, Snyder SJ, Cervilla V, Karzel RP, Schweitzer ME, et al. Rotator cuff disease: assessment with MR arthrography versus standard MR imaging in 36 patients with arthroscopic confirmation. Radiology 1992;182:431–6. doi:10.1148/radiology.182.2.1489363. 16. Sheridan K, Kreulen C, Kim S, Mak W, Lewis K, Marder R. Accuracy of magnetic resonance

imaging to diagnose superior labrum anterior-posterior tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015;23:2645–50. doi:10.1007/s00167-014-3109-z.

17. Jee WH, McCauley TR, Katz LD, Matheny JM, Ruwe PA, Daigneault JP. Superior labral anterior posterior (SLAP) lesions of the glenoid labrum: reliability and accuracy of MR arthrography for diagnosis. Radiology 2001;218:127–32. doi:10.1148/radiology.218.1.r01ja44127.

18. Courage O. Shoulder Arthroscopy. Cham: Springer International Publishing; 2015.

19. Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 1990:64–74.

20. Gschwend N, Ivosević-Radovanović D, Patte D. Rotator cuff tear--relationship between clinical and anatomopathological findings. Arch Orthop Trauma Surg 1988;107:7–15.

21. Shi LL, Mullen MG, Freehill MT, Lin A, Warner JJP, Higgins LD. Accuracy of long head of the biceps subluxation as a predictor for subscapularis tears. Arthroscopy 2015;31:615–9.

doi:10.1016/j.arthro.2014.11.034.

22. Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, Yanagawa T, Nakajima D, Shitara H, Kobayashi T.

Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:116–20. doi:10.1016/j.jse.2009.04.006.

23. Melis B, DeFranco MJ, Ladermann A, Barthelemy R, Walch G. The teres minor muscle in rotator cuff tendon tears. Skeletal Radiol 2011;40:1335–44. doi:10.1007/s00256-011-1178-3.

24. Gokkus K, Saylik M, Atmaca H, Sagtas E, Aydin AT. Limited distal clavicle excision of acromioclavicular joint osteoarthritis. Orthop Traumatol Surg Res 2016;102:311–8. doi:10.1016/j.otsr.2016.01.008.

25. Kim J, Chung J, Ok H. Asymptomatic acromioclavicular joint arthritis in arthroscopic rotator cuff tendon repair: a prospective randomized comparison study. Arch Orthop Trauma Surg