FAKTORIAI LEMIANTYS KERAMINIŲ MEDŽIAGŲ ILGAAMŽIŠKUMĄ

Brigita Žukauskaitė

FAKTORIAI LEMIANTYS KERAMINIŲ MEDŽIAGŲ

ILGAAMŽIŠKUMĄ

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovė: Prof. Jurgina Sakalauskienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS

DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA

FAKTORIAI LEMIANTYS KERAMINIŲ MEDŽIAGŲ ILGAAMŽIŠKUMĄ

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko

magistrantas ... Darbo vadovas ... (parašas) (parašas)

... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)

20... .m. ... 20...m. ... (mėnuo, diena) (mėnuo, diena)

VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas:... ...

Recenzentas:... ...

(moksl. laipsnis, vardas, pavardė) Recenzavimo data: ...

Eil.

Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai

BMD reikalavimų atitikimas ir

įvertinimas

Taip Iš dalies Ne

1

Santrauka (0,5 balo)

Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0,1 0

2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0.1 0

3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0

4 Įvadas, tikslas uždaviniai

(1 balas)

Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,

aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0

5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,

hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0

6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7

Literatūros apžvalga (1,5 balo)

Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų

mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8

Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?

0,6 0,3 0

9

Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?

0,2 0,1 0

10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti _{mokslinę literatūrą yra pakankamas?} 0,3 0,1 0 11

Medžiaga ir metodai (2 balai)

Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,

ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12

Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?

0,6 0,3 0

13

Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?

14

Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio

patikimumo lygmenį?

0,4 0,2 0

15

Rezultatai (2 balai)

Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą

tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0

16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka

reikalavimus? 0,4 0,2 0

17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi

informacija? 0 0,2 0,4

18 Ar nurodytas duomenų statistinis

reikšmingumas? 0,4 0,2 0

19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0

20

Rezultatų aptarimas (1,5 balo)

Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,

trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su _{kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?} 0,4 0,2 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0

23

Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?

0 0,2 0,3

24

Išvados (0,5 balo)

Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,

iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0

25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar _{atitinka tyrimų rezultatus ?} 0,2 0,1 0

26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0

27

Literatūros sąrašas (1 balas)

Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas

pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0

28

Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami

literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0

29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo

tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0

30

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?

0,2 0,1 0

Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių 31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą

temą? +0,2 +0,1 0

32

Praktinės rekomenda

cijos

Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar

jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0 Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių

33

Bendri reikalavim

ai

Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)

15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 34

Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai

-1 balas 35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo

rengimo reikalavimus?

-1 balas

-2 balai 36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,

moksliškai, logiškai, lakoniškai?

-0,5 balo

-1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio

raštingumo klaidų?

-2 balai

-1 balas 38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,

struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?

-0,2 balo

-0,5 balo

39 Plagiato kiekis darbe

>20 % (neve

rti.) 40

Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus? -0,2 balo -0,5 balo 41

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?

-0,2 balo

-0,5 balo 42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos

komiteto leidimas?

-1 balas 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir

santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?

-0,2 balo

-0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):

*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.

TURINYS

SANTRAUKA ... 8

SUMMARY ... 9

LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

1. Keraminės medžiagos odontologijoje ... 12

1.1 Leucitu sustiprinta stiklo keramika ... 13

1.2 Ličio disilikato stiklo keramika ... 13

1.3 Dervų nano keramika ... 14

1.4 Stiklo keramika polimerų matrice ... 14

1.5 Lauko špato stiklo keramika... 14

2. CAD/CAM skaitmeninė technologija dantų protezavime ... 15

2.1 Preparavimo ribos ... 16

2.2 Danties paruošimas ir adhezija ... 17

2.4 Restauracijos cementavimas ... 18

3. Faktoriai sąlygojantys keraminės restauracijos nesėkmes ... 19

3.1 Keraminės restauracijos koregavimas deimantiniais grąžtais ... 19

3.2 Endodontiškai gydytas dantis ... 19

3.3 Keramikos ir antagonistinio danties sąryšis ... 20

3.4 Burnos ertmės priežiūra ir antrinio ėduonis rizika ... 20

MEDŽIAGA IR METODAI ... 22 REZULTATAI ... 23 DISKUSIJA... 33 PADĖKA... 36 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 36 IŠVADOS ... 37 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 38 PRIEDAI ... 44

FAKTORIAI LEMIANTYS KERAMINIŲ MEDŽIAGŲ ILGAAMŽIŠKUMĄ SANTRAUKA

Problemos aktualumas. Didelis kietųjų danties audinių praradimas, ypač, krūminių dantų srityje dėl kariozinių ir nekariozinių pažeidimų, amžinių danties struktūros pakitimų ar audinių netekimo po endodontinio gydymo - aktuali šių dienų problema odontologijoje. Siekiant ilgalaikiai ir kokybiškai atkurti šiuos defektus ir grąžinti prarastą danties funkciją plačiai taikomos bemetalės keraminės restauracijos: įklotai bei užklotai. Jos ne tik itin estetiškos, bet lyginant su įprastomis atkuriamosiomis medžiagomis kaip kompozitai, keraminės restauracijos yra kietesnės, atsparesnės nusidėvėjimui bei spaudimo jėgoms.

Darbo tikslas. Išanalizuoti kokie faktoriai: klinikiniai etapai, naudojamos medžiagos, paciento priežiūra bei rizikos faktoriai, lemia keraminių restauracijų: užklotų, įklotų ilgaamžiškumą.

Medžiaga ir metodai. Anoniminė anketinė apklausa gydytojams odontologams apie klinikinę protezavimo eigą bei naudojamas medžiagas; klinikinė keraminio užkloto/įkloto apžiūra ir įvertinimas pagal modifikuotus USPHS kriterijus, burnos higienos indekso nustatymas pagal Silness ir Loe bei klausimynas pacientui apie burnos priežiūrą ir higieną. Surinktos užpildytos 75-ios anketos, duomenys statistiškai apskaičiuoti „IMB SPSS Statistics“ sistema, MS Excel 2010. Rezultatai. Atlikus statistinę analizę taikant modifikuotus USPHS kriterijus nustatyta, kad bendrai per 5-ių metų laikotarpį klinikinė IPS e.Max keraminių užklotų ir įklotų sėkmė siekia 68 proc., iš kurių ne visos komplikacijos yra kritinės. Vertinant tik restauracijos skilimą klinikinė sėkmė – 90 proc. Marginalinė adaptacija gera 91 proc., pooperacinis danties jautrumas jaučiamas 9 proc. Atsižvelgiant į mažą tiriamąją imtį statistiškai reikšmingų ryšių tarp naudojamų medžiagų, paviršiaus paruošimo ir danties jautrumo (p>0,05), preparavimo vietos, gylio, kt. faktorių ir keramikos skilimo (p>0,05), antrinio ėduonies (n=1) ir burnos ertmės priežiūros (p>0,05) nenustatyta.

Išvados. Bemetalės keramikos restauracijos yra tvirtos, estetiškos, biosuderinamos ir puikiai derančios prie danties audinių. Remiantis tyrimo duomenimis turi gerą ilgalaikę prognozę ir klinikinę sėkmę. Faktoriai galimai darantys įtaką jų stabilumui yra prastai sukurta adhezinė jungtis, netinkami būsimos restauracijos preparavimo parametrai.

Raktiniai žodžiai: all ceramics, onlay inlay longevity, ceramic failures, adhesion to ceramics, CAD CAM survival

FACTORS DETERMENING LONGEVITY OF DENTAL CERAMICS

SUMMARY

Relevance of the problem. The loss of hard tooth structures especially in the posterior region due to carious and non carious lesions, age related changes and wear of the tooth or loss of tooth structures after endodontic treatment is a relevant problem in dentistry today. In order to restore these defects in a long term manner with high quality and recover lost function of the tooth, all ceramics especially inlays and onlays are now widley used restorations. They are not only extremely aesthetic, but compared with conventional restorative materials like composites are much harder, more resistant to wear and pressure.

Aim of the work. To analyze what factors: clinical stages, materials used, personal care and risk factors determine the longevity of ceramic restorations – inlays and onlays.

Materials and methods. Anonymous questionnaire survey for dentists about clinical steps and materials used; clinical examination of the ceramic inlay/onlay acoording to modified USPHS criteria, the measurment of Silness and Loe oral hygene index and a quastionaire about the patients‘ oral care and hygiene. 75 questionnaires were completed and compiled, statisticaly calculated using the IMB SPSS Statistics system and MS Ecxell 2010.

Results. A statistical analysis using modified USPHS criteria found that over a period of 5 years the clinical succsess rate of IPS e.Max ceramic inlays and onlays was 68% of which not all complications were critical. By evaluating only the fracture of the restouration alone clinical success is 90%. Marginal adaptation is good at 91%, postoperative tooth sensitivity was felt at 9%. Considering the small sample size statisticaly significant coorelations between: the materials used, surface preparation and tooth sensitivity (p > 0,05); preparation site, depth etc. and tooth fracture (p > 0,05); secondary caries (n =1) and oral cavity hygene (p > 0,05) were not determined.

Conclusion. All ceramic restorations are durable, aesthetic, bio – compatible and perfectly suited to tooth tissues. According to the study, there is a good long – term prognosis and clinical sucess. Factors that potentially affect their stability are poorly established adhesive coherences, incorrect parameters for future restoration preparation.

Keywords: all ceramics, onlay inlay longevity, ceramic failures, adhesion to ceramics, CAD CAM survival

ĮVADAS

Danties audinių atkuriamieji darbai yra šiuolaikinės odontologijos pagrindas. Restauracijos reikalingos ėduonies pažeistiems, nuskilusiems, dėl amžinių pokyčių nusidėvėjusiems dantims. Keraminėmis restauracijomis stiprinami dantys po endodontinio gydymo, kuomet smarkiai sugriuvęs danties vainikas ir preparuojant endodontinę ertmę prarandama didelė dalis sienelių. Alternatyva tiesioginėms restauracijoms yra netiesioginės restauracijos. XX-to amžiaus pabaigoje stipriai išpopuliarėjo bemetalė keramika. Didėjant estetikos poreikiui protezuojant dantis sukurtos tokios medžiagos kaip stiklo keramika ir polikristalinė keramika, kurios patenkina gydytojo poreikius ir paciento lūkesčius. Keraminės restauracijos laikomos puikiu pasirinkimu, ypatingai, galinių dantų srityje. Keraminiai įklotai ir užklotai labai plačiai taikomi I ir II klasės defektams atstatyti. Taikant skaitmeniniu būdu pagamintas keramines restauracijas suteikiama gydytojui odontologui didesnė formos ir funkcijos atkūrimo kontrolė, ypatingai didelėse restauracijose, kur reikalingas okliuzinis tikslumas. Teigiama, kad užklotų bei įklotų metinis nesėkmių rodiklis tesiekia nuo 0 iki 7,5 proc., o pagamintų skaitmeniniu būdu naudojant CEREC® (Sirona Dental Systems, JAV) sistemą 0,8 – 4,8 proc. [1, 2].

Neretai gydytojai kartu su pacientais renkasi tarp kompozitinių ir keraminių restauracijų. Keraminės restauracijos lyginant su kompozitinėmis pasižymi didesniu atsparumu spaudimo jėgoms, yra kietesnės bei atsparesnės dilimui. Dėl šių savybių pastarosios restauracijos yra optimalus ilgalaikis pasirinkimas siekiant atkurti daug kietųjų audinių netekusius dantų vainikus, tačiau jos pasižymi didesne skilimo tikimybe. Keramikos skilimas laikomas dažniausiai pasitaikančia komplikacija po protezavimo. Autoriai teigia, kad ilgalaikiai rezultatai pasiekiami kuomet keramikos sistema teisingai derinama su adhezyvine cementavimo technologija, sukuriamos mikromechaninės jungtys, paisoma taisyklingo klinikinio darbo eigos protokolo [3, 4].

Šiai dienai vis dar nėra iki galo aišku, kas lemia kerminių restauracijų komplikacijas.

In vitro tyrimai ne visuomet atspindi in vivo tyrimus, taip pat sudėtinga dėl įvairių priežasčių

įvertinti restauraciją po tam tikro laiko po protezavimo. Šiuo tyrimu siekiama detaliau išsiaiškinti, ir panagrinėti kokie ir kaip įvairūs faktoriai lemia keraminių restauracijų ilgalaikę sėkmę, taip pat nustatyti dažniausiai praktikoje pasitaikančias komplikacijas.

Tyrimo tikslas: Išanalizuoti kokie faktoriai: klinikiniai etapai, naudojamos medžiagos, paciento priežiūra bei rizikos faktoriai, lemia keraminių restauracijų: užklotų, įklotų, ilgaamžiškumą.

Tyrimo uždaviniai:

1. Išsiaiškinti kaip pasirinkti gydytojo klinikiniai etapai lemia keraminių restauracijų ilgaamžiškumą.

2. Išanalizuoti kokią įtaką daro keraminės medžiagos, naudojamos protezavimo metu, restauracijų ilgaamžiškumui.

3. Ištirti ir išanalizuoti kokią įtaką daro paciento burnos ertmės higienos ir priežiūros palaikymas, vertinant pagal Silness ir Loe apnašų indeksą, keraminių restauracijų ilgamžiškumui.

4. Kliniškai įvertinti keraminės restauracijos kokybę taikant modifikuotus Jungtinių Amerikos valstijų visuomenės sveikatos tarnybos kriterijus (modified United States Public Health Service - USPHS).

5. Išanalizuoti asmeninių rizikos faktorių įtaką keraminių restauracijų ilgaamžiškumui. 6. Nustatyti darbo rezultatų ir restauracijų laikomumo priklausomybę.

Hipotezė: Dažniausia komplikacija yra skilimas, kurį sukelia kontaktas su keramikiniu antagonistiniu dantimi.

LITERATŪROS APŽVALGA

1. Keraminės medžiagos odontologijoje

Bemetalė keramika leidžia nepriekaištingai atkurti natūralų danties skaidrumą ir kitas morfologines bei anatomines savybes. Pastaraisiais metais tikslingai kuriama daugybė keraminių medžiagų, pasižyminčių visapusiu stabilumu bei gera estetika. Keramika taip pat pasižymi geromis mechaninėmis ir optinėmis savybėmis, taip pat yra aukšto biologinio suderinamumo [4]. Keraminės restauracijos gali būti gaminamos tradiciniu būdų dantų technikų laboratorijoje, taip pat dantų technologo arba gydytojo odontologo skaitmeniniu būdų. Netiesioginės kermainės restauracijos yra pranašesnės už tiesiogines kompozito restauracijas dideliuose dantų paviršių defektuose [5]. Ilgalaikes perspektyvas sąlygoja keramikos sudėtis. Amerikiečių odontologų asociacijos (ADA) nutarimu į šiuolaikinę keraminių medžiagų klasifikaciją dėl puikių savo savybių, panašių į keramiką, įtraukiamos dervinių formų medžiagos, užpildytos keramikos dalelėmis. 2015 m. Gracis pateikė šiuolaikišką keraminių medžiagų klasifikaciją:

1. Stiklo pagrindo keramika – bemetalės, neorganinės keraminės medžiagos turinčios stiklo fazę.

2. Polikristalinė keramika – bemetalės, neorganinės keraminės medžiagos, be stiklo fazės.

3. Dervų pagrindo keramika – polimerų matricos turinčios daugiausia neorganinių, ugniai atsparių junginių.

Stiklo pagrindo keramika dar smulkiau kategorizuojama į natūralią lauko špato keramiką, sintetinę keramiką, stiklu infiltruotą keramiką. Polikristalinė keramika dar skiriama į smulkesnes grupes: aliuminio oksido, cirkonio oksido ir kt. Dervų matrico keramika skirstoma: dervų nanokeramika, stiklo keramika dervų matrice, cirkonio ir silicio oksidų kermaika dervų matrice (1 pav.) [6].

Toliau bus aptariamos dažniausiai CAD/CAM technologijoje netiesioginėms restauracijoms – užklotams, įklotams, naudojamos keraminės medžiagos.

1.1 Leucitu sustiprinta stiklo keramika

IPS Empressᵀᴹ CAD (Ivoclar-Vivadent, Liechtenstein), medžiaga gaminama blokelių pavidalu, jos sudėtyje yra apie 45 proc. leucito, kuris keramikoje pasiskirsto 1-5 μm dydžio dalelėmis ir pagerina mechanines keramikos savybes. Ji indikuotina pavieniams vainikėliams ir dalinėms restauracijoms, įklotams, užklotams, laminatėms. Procentaliai susideda iš sekančių komponentų: SiO2 (60-65 proc), Al2O3 (16–20 proc), K2O (10–14 proc), Na2O (3,5–6,5 proc) ir kitų oksidų [7]. Šios medžiagos atsparumas spaudimui pagal gamintojo nurodymus siekia 160 MPa, kietumas - 6200 MPa, elastinis modulis – 62 Gpa. Skiriami keli blokelių tipai pagal skaidrumą ir ryškumą: aukšto skaidrumo – Empressᵀᴹ HT ir žemo skaidrumo – Empressᵀᴹ LT, taip pat polichromatinė – Empress ᵀᴹ Mutli. Blokelis gaminamas iš 4-8-ių pagrindinių ir pagalbinių sluoksnių, taip išgaunamas natūralus danties optinis vaizdas. Ši keramika yra frezuojama CAD/CAM aparate arba presuojama, toliau dažoma, glazūruojama ir kaitinama keramikos krosnyje [8]. Pagal gamintojo nurodymus siekiant geriausio laikomumo rekomenduojama pagamintas restauracija ėsdinti Monobond Etch & Prime® 20 s ir palikti dar 40 s penetruotis. Cementuoti naudojant Variolink® Esthetic arba Multilink® Automix cementu [9].

1.2 Ličio disilikato stiklo keramika

Viena dažniausiai frezuojamų, monolitinių klinikoje naudojamų medžiagų - ličio disilikato keramika IPSᵀᴹ e.max CAD (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein). Blokeliai yra A-D bei išbalintų dantų (angl. Bleach) atspalvių, taip pat trijų skirtingų skaidrumų. Tiksli sudėtis yra: SiO2 (57–80 proc.), Li2O (11–19 proc.), K2O (0–13proc.), P2O5, ZrO2, Zn ir kiti oksidai. Ši keramika ypatinga, nes vadinama iš anksto kristalizuota (angl. pre-crystallized). Blokelis yra mėlynai - violetinis, turi branduolį iš metasilikato ir ličio disilikato, o spaudimo jėga tesiekia apie 130 MPa. Blokelis lengvai išfrezuojamas CAD/CAM aparate, tuomet keramikos krosnyje vakuume kristalizuojamas 850 °C temeratūroje 20-25min. Kaitinimo eigoje metasilikatas ištirpsta, ličio disilikatas kristalizuojasi ir keramika tuo pat metu glazūruojasi, blokelio spalva tampa iš anksto numatyto skaidrumo. Taip 70 proc. blokelio tūrio virsta 1,5μm dydžio kristalais ir medžiagos stiprumas ženkliai šokteli iki 360 MPa [10]. Taigi, IPS e.max pasižymi didesne spaudimo jėga ir didesniu atsparumu lūžiams nei IPS Empress, nors abi keramikų rūšys pasižymi panašiu

nusidėvėjimu [11]. Pagal gamintojų rekomendacijas rekomenduojama IPS e.max restauracijas cementuoti naudojant: Monobond® Etch & Prime kartu su Variolink® Esthetic cementu arba Monobond® Plus kartu su Multilink® Automix cementu [12].

1.3 Dervų nano keramika

Lavaᵀᴹ Ultimate (3M ESPE, USA) inovatyvi frezuojama medžiaga, kuri sudėtyje turi nanokeraminių dalelių dervinėje matricoje. Tokia sudėtis leidžia lengavi išgauti aukštos kokybės ir estetikos restauraciją. Silicio dioksido ir cirkonio oksido nanodalelių kombinacija su cirkonio - silicio oksidų nanoklasteriais sumažina tarpus tarp užpildo dalelių. Neorganinė dalis sudaro 80 proc. medžiagos – 69 proc. SiO2 ir 31 proc. ZrO2, o 20 proc. organinę polimerinę dalį sudaro UDMA (uretano dimetikrilatas) ir Bis-EMA (bisfenolio A polyetileno-glikolio-dieterio-dimetikrilatas) [13]. Lavaᵀᴹ Ultimate pasižymi 200 MPa atsparumu spaudimo jėgai ir yra indikuotina užklotams, įklotams ir laminatėms. Skirtingai nuo įprastų keraminių restauracijų glazūravimas nėra nei reikalingas, nei iš esmės galimas. Šios medžiagos privalumas, kad po frezavimo ją galima modifikuoti tiek intraoraliai, tiek ekstraoraliai prieš ar po pamatavimo ar cementavimo [14]. Pagal gamintojų rekomendacijas patariama naudoti Scotchbond™ Universal adhesyvą (praimeris ir adhezyvas viename buteliuke) su Relyxᵀᴹ Ultimate Adhesive Resin Cement – dvigubo kietėjimo cementu [15].

1.4 Stiklo keramika polimerų matrice

VITA Enamic (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Vokietija) dar kitaip vadinama - hibridine keramika, rinkoje pristatyta 2013m. Apie 86 proc. šios medžiagos sudaro neorgainė dalis: 58-63 proc. silicio oksidas, 20-23 proc. aliuminio oksidas ir kt. 17 proc. sudaro organinės dalys. Sudėtyje yra polimerai – uretano dimetakrilatas (UDMA) ir TEGDMA: trietileno-glikolio-dimetrikrilatas. Tai šiuolaikiškas polimero ir keramikos derinys. Lyginant su kitomis keraminėmis medžiagomis VITA Enamic pasižymi mažesniu trapumu, didesniu standumu ir lankstumu. Taip pat šią medžiagą lengviau apdirbti frezuojant ir koreguojant deimantiniais grąžtais. Galima lengvai išfrezuoti tikslias ir plonas pavienes intravainikines restauracijas, užklotus, įklotus, laminates. Dėl santykinai didelio aliuminio oksido kiekio esančio sudėtyje ši medžiaga pasižymi mažesniu skaidrumu lyginant su Lava Ultimate [16, 17]. Atsparumas spaudimui siekia 150-160MPa, elastingumo modulis - 30 Gpa, kietumas - 2,5 Gpa [18].

VITA Mark II (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Vokietija) sudėtyje 56-64 proc. silicio oksido, 20-23 proc. aliuminio oksido, po 6-9 proc. natrio oksido ir kalio oksido. Lyginant su VITA Enamic, šioje medžiagoje nėra organinių dalių. Indikuotina laminatėms, įklotams, užklotams bei daliniams vainikėliams. Ši medžiaga pasižymi puikia estetika, geru skaidrumu ir lengvai atkartoja natūralią dantų spalvą. Gamintojai siūlo labai platų atspalvių pasirinkimą, nes blokeliai gaminami specialiu būdų, kuomet išgaunami skirtingi skaidrumo ir spalvos sodrumo lygiai, aukšta fluorascencijsa, sukuriamas natūralus danties atspindys [19, 20]. Atsparumas spaudimui siekia 154 MPa, elastingumo modeulis – 45 Gpa. Dėl savo sudėties ši medžiaga lengvai ir kokybiškai poliruojasi bei atitinka danties emalio nusidėvėjimo laipsnį [21].

Lentelė Nr. 1. Palyginamoji išvardintų medžiagų savybių charakteristika [22].

IPS - EMAX VITA LAVA EMPRESS

Lūžio apkrova (KN) 0,44 ± 0,10 0,25 ± 0,06 0,26 ± 0,06 0,23 ± 0,05 Stiprumas (Mpa) 271,6 ± 64,7 180,9 ± 42,2 164,3 ± 33,3 146,9 ± 20,2

Kietumas (Gpa) 5,83 ± 0,07 1,70 ± 0,12 1,15 ± 0,13 4,60 ± 0,12

2. CAD/CAM skaitmeninė technologija dantų protezavime

CAD/CAM (CAD angl. - Computer Aided Design, CAM angl. – Computer Aided Manufacture) - kompiuterinis modeliavimo ir gamybos metodas susideda iš trijų pagrindinių dalių: 1) intraoralinio skaitytuvo, kuris surenka informaciją iš nupreparuotos vietos bei aplinkinių struktūrų ir paverčia gautus duomenis į skaitmeninį atspaudą; 2) programinės įrangos, kurios pagalba modeliuojama ir kuriama būsima restauracija, nustatomi frezavimo parametrai; 3) kompiuterizuota frezavimo įranga, kurioje pagaminama restauracija iš specialių frezavimui skirtų blokelių. Tokia CAD/CAM sistema gali buti naudojama vien tik klinikoje arba gali būtų frezuojama dantų technikų laboratorijoje. Tokių sistemų pavyzdžiai: Amann Girbach, 3M ESPE, Sirona Dental Systems, Zirkon Zahn ir kt. [11].

Ši sistema turi daug privalumų, pavyzdžiui: papildomai nenaudojama atspaudinių medžiagų, nėra susitraukimo paklaidų. Skenuojant nupreparuotą dantį galime ekrane įvertinti perparavimo kokybę ir jei reikia ją koreaguoti. Skaitmeniniu būdų fiksuojama centrinės okliuzijos padėtis, taip išvengiama paklaidų rankiniu būdų taikant veido lanką ar gipsuojant modelius į artikuliatorių [23].

Pirmiausia nuskenuojamas preparuotas dantis, visas dantų lankas ir po to seka antagonistinio dantų lanko skenavimas. Daugelis sistemų taip pat geba skenuoti implantus ir jų atramas, o kai kurios gali padėti net nustatyti būsimą restauracijos spalvą [24]. Flugge ir kt. teigia, kad naudojant intraoralinį skenerį paklaidas gali sukurti seilės, kraujas, paslankios dantenos bei dantų skaidrumas. Todėl skenuojant svarbu išlaikyti burnos ertmės sausumą [25]. Sistema išnalizuoja gautus nuskenuotus vaizdinius ir automatiškai pasiūlo priminę danties restauracijos formą, kurią galima toliau modeliuoti ir tobulinti rankiniu būdų visose projekcijose. Toliau seka skaitmeninis restauracijos gamybos procesas apimantis frezavimą, pritaikymą, poliravimą [24, 25].

2.1 Preparavimo ribos

Siekiant ilgalaikių rezultatų reikia laikytis tam tikro protokolo dirbant su CAD/CAM sistema. Pagrindiniai parametrai siekiant kokybiškos restauracijos yra: medžiaga ir jos storis, plotis ir sienelių polinkio kampas. Preparuojant ertmę įklotui ar užklotui gylis turi siekti mažiausiai 1,5 mm, tai atitinka keramikinės restauracijos storį. Plotis sąsmaukos srityje idealiai turėtų būti vienas trečdalis tarpgumburinio pločio, bet ne mažesnis nei 1,5 mm. Teigiama, kad įklotai, kurių sąsmaukos plotis siekia 1/2 - 1/3 tarpgumburinio tarpo, turi panašų atsparumą skilimui kaip sveiki dantys. Ertmės sienelės turi būti lygios, divergencijos laipsnis 5-15°, vidiniai kampai tarp durgno ir ertmės suapvalinti, o dugnas plokščias. Proksimaliosios dėžutės sienelės divergencija apie 20°, artimosios ir tolimosios danteninės sienelės plotis – 1,2 mm, o kampas tarp vidinio ir išorinio paviršių 90 - 120°. Visoms bemetalėms restauracijoms svarbus faktorius yra išorinių sienelių kampų užapvalinimas. Preparuojant dantį užklotui gumburą/-us rekomenduojama žeminti mažiausiai 1 mm, o daliniam vainikėliui – 1,5 mm. Parametrai pavaizduoti pav. Nr. 2 [26].

Pav. Nr. 2. Preparavimo rekomendacijos keramikiniam įklotui [26].

Tyrimuose nustatyta, kad preparacijos riba ties ar žemiau cemento emalio jungties (CEJ) turi didesnę nesėkmės riziką nei preparacijos riba esanti virš CEJ. Taip yra todėl, kad adhezija prie emalio yra šiek tiek stipresnė nei prie dentino, o cementuojant sunkiau izoliuoti nuo

aplinkos poveikio. Taip pat restauracija, kuri siekia CEJ yra didesnė ir turi atlaikyti didesnius kramtymo krūvius [27].

2.2 Danties paruošimas ir adhezija

Emalis yra kieta kristalinė struktūra, susidedanti pagrinde iš hidroksiapatitų. Emalyje randamos stiprios tarpmolekulinės jėgos ir yra didelė paviršiaus energija. Emalio ėsdinimas 37 proc. fosforo rūgštimi 30 s selektyviai suardo jo struktūrą, jo paviršiuje suformuoja iš emalio prizmių makro ir mikroporas, į kurias gali skverbtis adhezyvas. Taip sukuriama mechaninė retencija.

Gera ahdezija prie dentino daug sudėtingesnė nei prie emalio, nes dentine didesnė vandens bei kolageno skaidulų koncentracija, o jo struktūra kompleksiškesnė. Preparuojant dentiną susidaro apie 1.0 μm storio lipnusis sluoksnis, kuris apsunkina sukibimą su dentinu. Yra keli būdai, kaip šį sluoksnį efektyviai pašalinti: 1) ėsdinti fosforo rūgštimi 15 s ir nuplauti vandeniu, tokiu būdu lipnusis sluoksnis yra ištirpinamas ir išplaunamas; 2) naudoti saviėsdinančius adhezyvus, kurie skverbiasi giliai į dentino kanalėlius per lipnųjį sluoksnį. Šiuo atveju lipnųjį sluoksnį modifikuoja ir skaido sudėtyje esantys rūgštiniai praimeriai. Kuomet adhezyvas infiltruojasi į dentino kanalėlius, adhezija prie dentino yra mikromechaninė. Kanalėliuose adhezyvas pakeičia ištirpusius hidroksiapatito kristalus ir apsupa organinį matricą sudarytą pagrinde iš kolageno fibrilių, tokiu principu susiformuoja hibridinis sluoksnis. Jis laikomas pagrindiniu tvirtos jungties mechanizmu tarp dviejų sąlyčio paviršių. Adhezija taip pat yra ir cheminė, kuomet rūgštiniai funkciniai monomerai reaguoja su hidroksiapatito kristalais dentine. Taip pat nustatyta, kad gilios ertmės atstatymas stiklo jonomerinio cemento laineriu susilpnina adhezines jungtis, neatitinka keramikos elastinio modelio ir padidina keraminės restauracijos skilimo tikimybę [28, 29].

Adhezyvai pagal naudojimo sistemas ir etapus skirstomi į: 1) multifaktoriniai: ėsdinimas, plovimas, džiovinimas, adhesyvo tepimas; IV ir V kartos adhezyvai, naudojama dviejų arba trijų žingsnių metodika; 2) saviėsdinantys VI, VII ir VIII kartos adhezyvai, naudojama vieno arba dviejų žingsnių metodika. V kartos adhezyvas turi supaprastintą sistemą, kurioje sujungtas praimeris ir adhezyvas. Prieš tai atliekamas emalio ir dentino ėsdinimas fosforo rūgštimi, taip sukuriamas iki 25 MPa dentino - adhezyvo jungties stiprumas. Saviėsdinantis adhezyvas turi hidrofilinių ir hidrofobinių monomerų, kurie įsiskverbia į dentiną, todėl yra pakankamai rūgštinis. Tyrimų duomenimis saviėsdinančių adhezyvų jungties stiprumas siekia 31-34 MPa [28]. Kontraversiškai 2016 m. Masarwa ir kitų atliktame tyrime nustatyta, kad, visgi, mikro jungtis „ėsdinti-plauti“ sistemos nežymiai stipresnė lyginant su saviėsdinančia sistema [29]. Kitų autorių studijose taip pat teigiama, kad saviėsdinančių adhezyvų sistema daug jautresnė ir dėl nepakankamo vandens išgarinimo, vyksta vandens molekulių difuzija jungties viduje dėl ko ji susilpninama [30].

2.3 Keramikos paviršiaus paruošimas ir adhezija

Yra skiriami keli pagrindiniai adhezijos mechanizmai tarp keramikos ir dervinio cemento: mikromechaninė jungtis ir cheminis surišimas. Mikromechaninė jungtis sukuriama ėsdininant arba smėliasrovės pagalba, o cheminė – silanizuojant. Auksiniu stiklo keramikos paruošimo standartu laikoma: 1) restauracijos ėsdinimas hidrofluoro rūgštimi (toliau - HF) 5 proc 60 s (ličio disilikatui 20 s); 2) silano padengimas. Rūgšties koncentracijos arba ėsdinimo laiko didinimas neigiamai veikia keramikos atsparumą lenkimui bei silpnina adhezinę jungtį [31, 32]. Rūgštis reaguoja su stiklo matricu, atidengiama kristalinė struktūra. Taip keramikos paviršius tampa šiurkštus ir sukuriama michromechaninė retencija. Panašus protokolas rekomenduojamas ruošiant hibridinę ir polimerais infiltruotą keramiką. Šiuo atveju HF rūgštis pašalina dalį stiklo matricos, ištirpdo dalį polimero, taip sukuriamos mikroporos ir mikrokanalai. Toliau rūgštis nuplaunama vandeniu, paviršius išdžiovinamas orpūte ir silanizuojamas. Silane esantys organiniai elementai kopolimerizuojasi su metakrilatu derviniame cemente, o kiti elementai susijungia su stiklo matrico dalelėmis. Taip išgaunama tvirta jungtis tarp keramikos ir cemento [32].

Šiai dienai plačiai naudojamas supaprastintas ir patogiasniam darbui pritaikytas vieno buteliuko saviėsdinantis keramikos praimeris – Monobond Etch & Prime® (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Ši medžiaga ypatinga tuo, kad hidrofluoro rūgštį pakeičia amonio polifluoridai, kurie sukuria mikro-mechaninę retenciją ir yra labiau biosuderinami ir saugesni. Sudėtyje taip pat yra silano. Polifluoridų rūgštingumas šiek tiek silpnesnis nei HF rūgšties, dėl ko galima tikėtis minimaliai silpnesnės jungties. Tyrimuose nustatyta, kad tarp keramikos paviršiaus ir dervinio cemento išgaunama vis tik patvari 28.06 MPa stiprumo jungtis. Šios medžiagos naudojimo protokolas: įtrinti 20 s į keramikos paviršių, palikti papildomai 40 s, nuplauti vandeniu ir išdžiovinti orpūte, cementuoti su dvigubo kietėjimo derviniu cementu [33].

2.4 Restauracijos cementavimas

Vienas iš faktorių lemiančių ilgalaikę protezavimo sėkmę yra koferdamo gumos naudojimas cementuojant keramines restauracijas. Taip užtikrinamas danties sausumas ir apsauga nuo užterštumo seilėmis. Tačiau kartais yra išimčių, kuomet naudoti koferdamo gumą yra sudėtinga, pavyzdžiui: kai perparavimo riba yra dentino ribose ir yra žemiau cemento – emalio jungties (CEJ). Ilgamažiškumas taip pat priklauso nuo adhezijos bei cemento, o pastarųjų nusidevėjimas per 8-10 m. laikotarpį galimai sąlygoja antrinio ėduonies atsiradimą [34].

Tinkama ir tvirta jungtis tarp danties audiniu ir restauracijos užtikrina mikrotarpų uždarymą, pašalina pooperacinį jautrumą, sumažina spalvos pokyčio riziką ties marginaliniu kraštu. Cementuojant keramines restauracijas rekomenduojama naudoti dervinius cementus, nes jie

užtikrina geresnį laikomumą ir patvaresnę jungtį lyginant su tracidiniais cementais, tokiais kaip polikarboksilatinis arba cinko fosfatinis cementas. Derviniai cementai skirstomi: pilno ėsdinimo (total-etch), saviėsdinantys (self-etch), saviadhezyviniai (self-adhesive); pagal kietėjimą: šviesa kietinami, savaime kietėjantys ir dvigubo kietėjimo [35]. Nepakankama dvigubo kietėjimo cemento aktyvacija šviesos šaltiniu gali sąlygoti mažesnį cemento kietumą, didesnį tirpimą, mažesnį atsparumą lenkimui ir prastą jungtį prie dentino. Taip pat pastebėta, kad maišant komponentus rankiniu būdų kyla oro burbuliukų atsiradimo rizika, o šie lemia skilimą cemento sluoksnyje. Nustatyta, kad per 1 mm ličio disilikato keramikos pereina 45 proc. spindulių, per 2 mm – 16 proc, o per 3 mm tik 8 proc. Todėl dvigubo kietėjimo cementus rekomenduojama naudoti restauracijoms, kurų storis siekia > 3mm, kad kietėjimas įvyktų iki galo [36].

Dervinių cementų nusidėvėjimas per laiko tarpą susilpnina adhezinę jungtį, suardo gerą marginalinę adaptaciją, dėl ko kyla antrinio ėduonies, atsicementavimo ar skilimo rizika. Dėl nepilnai susijungusių monomerų gali būti iššauktas danties pulpos jautrumas ar uždegimas. Visa tai lemia keraminės restauracijos nesėkmes [36].

3. Faktoriai sąlygojantys keraminės restauracijos nesėkmes

3.1 Keraminės restauracijos koregavimas deimantiniais grąžtais

Išfrezuotą keraminę restauraciją CAD CAM aparate reikia pritaikyti paciento burnoje. Paviršiaus šlifavimas ir koregavimas deimantiniais grąžteliais sukelia keramikoje įtrūkimus ir paviršiaus nutrupėjimus, kurie sukelia paviršinį stresą ir atsiranda skilimo rizika. Toks mažas įtrūkimas kaip 25 μm gali lemti keraminės restauracijos skilimą funkcijos metu. Po koregavimo būtina keramikos paviršių poliruoti silicio karbido juostelėmis ar diskeliais, nes kitaip susilpninamas įkloto, užkloto atsparumas spaudimui, ypatingai marginaliniame krašte. Dideliu jautrumu šlifavimui 75 μm, 54 μm ir 18 μm šiurkštumo grąžteliams pasižymi IPS e.max CAD. Toje vietoje ši restauracija susilpninama 70 proc. Mažiau jautri polimerais infiltruota keramika Vita Enamic ir dervomis sustiprinta keramika - Lava Ultimate. Jos taip pat pasižymi geresnėmis poliravimo sąvybėmis ir po koregavimo susilpnėja tik iki 11 proc. [37, 38].

3.2 Endodontiškai gydytas dantis

Netiesioginė restauracija padeda susilpnėjusiam dančiui atlaikyti funkcines ir parafunkcines okliuzines jėgas. Teigiama, kad endodontiškai gydytam dančiui reikia 2,5 kartus didesnės apkrovos lyginant su gyvybingu dantimi, kad būtų sukeliamas proprioreceptorinis atsakas [39]. Perparuojant endodontinę ertmę prarandama nemažai danties kietųjų audinių. Ši redukcija ženkliai susilpnina dantį ir padidina ne tik danties, bet ir būsimos keraminės restauracijos skilimo

riziką. Kuo daugiau sveikų likusių sienelių turi dantis, tuo didesnis jo atsparumas spaudimui. Jeigu likę 1-3 sienelių atstatymas vien kompozitu gali būti nepakankamas ir reikia svarstyti apie keraminės restauracijos dizainą. Preparuojant dantį šalinami ir karioziniai audiniai, o tai apsunkina taisyklingos ertmės preparavimą užklotui ar įklotui. Dėl šios priežasties dantį rekomenduojama sustiprinti į kanalus įcementuojant kaiščius, nors tarp įvairių autorių tai gana kontraversiška, ir atstatyti pulpos kameros ertmę bazinėmins medžiagomis prieš protezavimą. Endodontiškai gydytas dantis atstatytas dvigubo kietėjimo takiuoju kompozitu Rebilda (Voco, Germany) arba MultiCore Flow (Ivoclar Vivadent Inc, Amherst, NY

)

3.3 Keramikos ir antagonistinio danties sąryšis

Burnos ertmėje esančios jėgos gali varijuoti nuo 40 iki 412 N priklausomai nuo matavimo metodų ir individualių skirtumų. Didžiausios jėgos pasireiškia bruksizmo atvejais, o vidutinė nebruksuojančio paciento kramtymo jėga yra apie 50 N. Pasak Beier ir kt. bruksizmas kaip parafunkcija sukelia 2-3 kartus didesnę restauracijos skilimo riziką (p = 0,0045) [41, 42].

Keramika yra labai kieta medžiaga, kuri kartu su natūraliais dantimis dalyvauja atliekant funkcinius judesius ir gali prisidėti prie antagonistinio danties emalio nusidėvėjimo. Reikėtų pabrėžti, kad keramikos poveikis emalio nusidevėjimui nepriklauso nuo jos kietumo, bet priklauso nuo jos mikrostruktūros ir atsparumo spaudimui ir įtrūkimams. Dėl šio dominuojančio mechanizmo in vitro tyrimuose nustatyta, kad cirkonio keramika pasižymi didesniu paviršiaus glotnumu nei ličio disilikato keramika, todėl, pavyzdžiui IPS e.max restauracijos sukelia didesnius antagonistinio emalio nusidevėjimus. Kadokawa ir kt. patvirtino, kad emalis labiau nusidėvi kontaktuojant su šiurkščiu porcialiano paviršiumi lyginant su lygiu paviršiumi. Po tam tikro laiko atsiranda keramikos nusidėvėjimo atplaišėlių. Tai atsiskyrusios stiklo mikrodalelės, kurios veikia abrazyviai į emalį ir sukelio jo pakitimus, sudarydamos trijų kūnų trinties mechanizmą. Svarbu laiku tai pastebėti ir skirti reguliarius okliuzijos patikrinimus ir korekcijas bei restauracijos poliravimus [43, 44].

3.4 Burnos ertmės priežiūra ir antrinio ėduonis rizika

Dėl prastos burnos higienos susidaro bakterijų ir mikroorganizmų akumuliacija. Normalioje burnos mikrofloroje esančios bakterijos, esant tam tikroms sąlygoms (pH, deguonies kiekis ir kt.) prisideda prie ėduonies formavimosi. Pagrindiniai mikroorganizmai dalyvaujantis šiame procese yra sekantys: Streptococcus (toliau - S.) mutans, S. salivarius, Lactobacillus

acidophilis, Actynomyces viscusus, Candida albicans ir kt. Antriniai kolonizatoriai yra Fusobacterium, Veillonella, Neisseria ir kt. Antrinį ėduonį gali sąlygoti cemento ir adhezinės

jungties nusidėvėjimas bei keramikos paviršiaus šiurkštumas. Esant blogai marginalinei išfrezuotos restauracijos adaptacijai sukuriama anaerobinė nišą kauptis bakterijoms. Taip pat seilių pagalba mikroorganizmai patenka į mikrotarpus ir mikroįtrūkimus ir vyksta jų agregacija ir kolonizacija. [46].

MEDŽIAGA IR METODAI

Tyrimas buvo atliktas 2017 m. spalio – sausio mėnesiais Kauno mieste, privačioje odontologijos klinikoje „Pro-implant“. Suteiktas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-OF-51, kuris išduotas 2017 m. lapkričio 3 d. (priedas nr. 1). Tiriamiesiems buvo paaiškintas šio tyrimo tikslas bei uždaviniai, užtikrintas konfidencialumas. Eksperimento dalyviai perskaitė ir pasirašė tiriamojo asmens informavimo ir sutikimo formas (priedas nr. 2 ir nr. 3).

Tiriamieji objektai – pacientai, kuriems privačioje klinikoje buvo pagamintos bemetalės keramikos IPS e.MAX CAD restauracijos – įklotai, užklotai, CAD CAM sistema: CEREC Omnicam skenavimo kamera, CEREC 4.2 programine įranga, CEREC MC frezavimo įrenginiu. Taip pat gydytojai odontologai, kurie atliko protezavimo darbus tiriamiesiems pacientams naudojant minėtą sistemą.

Anketa sudaryta iš dviejų dalių: 1) 22 uždari klausimai gydytojams odontologams apie restauracijos klinikinę gaminimo eigą, danties preparavimą: virš ar po dantenomis, keramikos ir danties paviršių paruošimą bei naudojamas medžiagas: adhezyvus, cementus bei kitas papildomas medžiagas; 2) 10 uždarų klausimų tiriamiesiems pacientams apie protezuoto danties ypatumus, endodontinį gydymą, periodonto ligas, burnos ertmės higienos įgūdžius ir parafunkcijas – bruksavimą. Kliniškai restauracija tirta zondu ir veidrodėliu pagal septynis modifikuotus USPHS kriterijus, kuriais įvertinta restauracijos būklė ir komplikacijos (jautrumas, antrinis ėduonis, marginalinis spalvos pakitimas, tekstūra, marginalinė adaptacija, spalva, skilimas). Taip pat regimuoju būdu įvertintas apnašų indeksas pagal Silness ir Loe, priskiriant tiriamajam nuo 0 iki 4 balų pagal apnašo kiekį (priedas nr. 4). Iš viso tyrimo metu ištirta ir užildyta anketų: 82.

Minimalus reikalingas imties dydis nustatytas naudojant Paniotto formulę (n = 80), paklaidos dydis pasirinktas 0,05. Statistinei analizei apskaičiuoti ir nustatyti siejančius ryšius naudota IMB SPSS (Statistical Package for School Sciences) sistema. Duomenys ir diagramos apdorotos naudojant Microsoft Office Excel 2008 programą. Taikytas „chi-kvadrato“ (χ2) testas, siekiant nustatyti statistiškai reikšmingus rezultatų skirtumus. Reikšmingumo lygmuo pasirinktas α = 0,05.

REZULTATAI

Iš visų 82-ių tirtų atvejų 100 proc. buvo naudojami skaitmeniniai atspaudai bei sąkandžio registrai, nes restauracija gaminama naudojant CAD CAM technologija. Taip pat visuose atvejuose gaminant keraminę rtestauraciją naudojama pilno kontūro frezuojamoji ličio disilikato keramika. Dažniausiai preparacijos ribos atlikimo vieta buvo virš dantenų (71 proc.), kiek rečiau – ties dantenomis (28 proc.), rečiausiai – po dantenomis (1 proc.) (3 pav.).

3 pav. Pasiskirstymas pagal preparacijos ribos atlikimo vietą

Dažniausias preparavimo gylis buvo dentino ribose (91 proc.), tuo tarpu emalio ribose atvejų skaičius sudarė mažiau nei kas dešimtas (9 proc.). Cementuojant koferdamo sistema naudojama tik 17 proc. atvejų, o daugeliu atvejų (83 proc.) jos nenaudojo (4 pav.). Atitinkamai, jei nenaudojama koferdamo sistema, daugumoje atvejų (84 proc.) gretimų dantų izoliavimui naudojamas teflonas/matricos, o jos nenaudojamos tik 16 proc. atvejų.

Visais tiriamaisiais atvejais gydytojai 100 proc. naudojo dvigubo kietėjimo cementą restauracijų cementavimui. Daugeliu atvejų (93 proc.) gydytojai odontologai naudojo VII kartos surišimo sistemą, o kitais atvejais – V kartos surišimo sistemą (7 proc.), (5 pav.).

5 pav. Pasiskirstymas pagal naudojamą surišimo sistemą

Pasiskirstymo pagal keramikos paviršiaus paruošimą rezultatai parodė, kad dažniausiai naudojama rūgštis + primeris (1 žingsnio sistema) (75 proc.), rečiau – rūgštis + primeris (2-jų žingsnių sistema) (21 proc.) ir rečiausiai hidrofluoro rūgštis (HF) + silanas (4 proc.), (6 pav.).

6 pav. Pasiskirstymas pagal keramikos paviršiaus paruošimą

Dažniausiai naudojamas danties paruošimo būdas buvo smėliasrovė + fosforo rūgštis + surišimo sistema (SFA) (76 proc.), rečiau – smėliasrovė + surišimo sistema (SA) (15 proc.) ir fosforo rūgštis + surišimo sistema (FA) (9 proc.), (7 pav.).

7 pav. Pasiskirstymas pagal danties paviršiaus paruošimą

Per pirmąjį primatavimą po išfrezavimo pataisos reikia tik kas penktu atveju (20 proc.), o 80 proc. atveju pataisos nereikia. Vieną revizitacija gydytojai po protezavimo skiria 44 proc., neskiria – 56 proc.

Pagal praėjusį laiką nuo protezavimo dažniausiai komplikacija pastebima (jeigu ji pasireiškia iš viso) 1-5 metų laikotarpyje (13 proc.), rečiau iki vienerių metų (4 proc.). Iš tirtų atvejų 83 proc. kopmlikacijų nepasireiškė visai (8 pav.).

Apnašų indekso pagal Silness ir Loe pasiskirstymas parodė, kad daugeliu atvejų (59 proc.) apnašos yra prie marginalinio dantenų krašto, jų nedaug, o kas trečiu atveju apnašų nėra (29 proc.) Dar 12 proc. atvejų apnašos gerai matomos, prie dantenų krašto, tarpdančiuose (9 pav.).

9 pav. Pasiskirstymas pagal apnašų indeksą pagal Silness ir Loe

Vertinant bendrai pagal modifikuotus USPHS kriterijus visiškai jokių pokyčių ir komplikacijų nebuvo 68 proc. atvejų, o 32 proc. buvo vienokių ar kitokių pakitimų ar komplikacijų (10pav.).

Pasiskirstymas pagal komplikacijas pateikiamas žemiau esančioje lentelėje. Matyti, kad skilimo nėra 91 proc. atvejų (n = 68), spalvos parinkimo neatitikimas – 8 proc., adaptacija gera 91 proc. (n = 68) atvejų, mikroplyšys yra 2,7 proc., restauracija paslanki, įskilusi arba jos visai nebuvo 6,7 proc. Restauracijos paviršius lygus – 91 proc. atvejų, marginalinis spalvos pakitimas pasireiškia – 1,3 proc., o danties jautrumas – 9 proc. (n = 7) atvejų (lentelė Nr. 2).

Toliau pateikiami rezultatai iš tiriamųjų pacientų klausimyno.

Dauguma atvejų pacientai dantis valosi du kartus per dieną - 89 proc. ir tik 11 proc. atvejų daugiau nei du kartus per dieną (11 pav.). Tarpdančių siūlus naudoja daugiau nei pusė (73 proc.) pacientų, o kas ketvirtas jų nenaudoja (12 pav.). Tuo tarpu irigatorių naudoja tik kiek daugiau nei kas penktas pacientas (21 proc.) (13 pav.). Taip pat nustatyta, kad skalavimo skystį naudoja tik kas trečias pacientas – 32 proc., o 68 proc. jo nenaudoja (14 pav.).

11 pav. Pasiskirstymas pagal dantų valymosi 12 1pav. Pasiskirstymas pagal tarpdančių siūlo dažnumą naudojimą

23 pav. Pasiskirstymas pagal irigatoriaus 14 pav. Pasiskirstymas pagal skalavimo naudojimą skysčių naudojimą

Beveik visi pacientai (99 proc.) teigė, kad nebruksuoja. Periodonto ligomis serga mažiau nei kas dešimtas pacientas (9 proc.), o 91 proc. neserga. Dauguma atvejų (53 proc.) protezuojamas dantis buvo gydytas endodontiškai, o – 47 proc. atvejų negydytas.

Dauguma atvejų (85 proc.) dantis buvo restauruotas 1-5 metų laikotarpyje, 13 proc. – iki 1 metų, o 1 proc. – nuo 5 iki 10 metų (15 pav.).

153 pav. Pasiskirstymas pagal restauracijos laiką

Daugeliu atveju antagonistinis dantis buvo atstatymas kompozitu (43 proc.) ar keramikinis (41 proc.), kiek rečiau – natūralus (13 proc.), rečiausiai – metalinis (1 proc.) (16 pav.).

Palyginome preparacijos ribos atlikimo vietą, gylį, protezuojamo danties gydymą endodontiškai ir antagonistinio danties rūšį pagal skilimą (žr. Lentelė Nr. 3 žemiau). Apskaičiavus „chi kvadrato“ kriterijų, reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta (nes p > 0,05), kas rodo, kad skilimo ir neskilimo atvejais preparacijos ribos atlikimo vieta (p = 0,95), gylis (p = 0,64), protezuojamo danties gydymas endodontiškai (p = 0,3) ir antagonistinio danties rūšis (p = 0,79) reikšmingai nesiskiria.

Lentelė Nr. 3 Preparacijos ribos atlikimo vietos, gylio, protezuojamo danties gydymo endodontiškai ir antagonistinio danties pasiskirstymas pagal skilimą

Skilimas χ2 df p Nestebima Stebima N Proc. N Proc. Preparacijos ribos atlikimo vieta Virš dantenų 48 70,6% 5 71,4% 0,104 2 0,949 Po dantenomis 1 1,5% 0 0,0% Ties dantenomis 19 27,9% 2 28,6% Preparavimo gylis Emalio ribose 6 8,8% 1 14,3% 0,224 1 0,636 Dentino ribose 62 91,2% 6 85,7% Protezuojamo danties gydymas endodontiškai Taip 35 51,5% 5 71,4% 1,016 1 0,314 Ne 33 48,5% 2 28,6% Antagonistinio danties rūšis Natūralus 10 14,7% 0 0,0% 1,702 4 0,790 Keramikinis 27 39,7% 4 57,1% Atstatytas kompozitu 29 42,6% 3 42,9% Plastmasinis 0 0,0% 0 0,0% Metalinis 1 1,5% 0 0,0% Nėra 1 1,5% 0 0,0%

χ2 _{– „chi kvadrato“ kriterijus, df – kriterijaus laisvės laipsnių skaičius, p – kriterijaus statistinis}

Palyginome apnašų indekso, dantų valymosi dažnumo, tarpdančių siūlo naudojimo, irigatoriaus naudojimo ir skalavimo skysčio naudojimo pasiskirstymą pagal antrinio karieso buvimą (žr. lentelę žemiau). Apskaičiavus „chi kvadrato“ kriterijų, reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta (nes p>0,05), kas rodo, kad antrinio karieso buvimo ir nebuvimo atvejais apnašų indeksas (p = 0,29), dantų valymosi dažnumas (p = 0,73), tarpdančių siūlo naudojimas (p = 0,54), irigatoriaus naudojimas (p = 0,6) ir skalavimo skysčio naudojimas (p = 0,49) reikšmingai nesiskyrė.

Lentelė Nr. 4 Apnašų indekso, dantų valymosi dažnumo, tarpdančių siūlo naudojimo, irigatoriaus naudojimo ir skalavimo skysčio naudojimo pasiskirstymas pagal antrinio karieso

buvimą

Antrinio karieso buvimas

χ2

df p

Taip Ne

N Proc. N Proc.

Apnašų indeksas pagla Silness ir Loe

0 balų 1 100,0% 21 28,4% 2,442 2 0,295 1 balas 0 0,0% 44 59,5% 2 balai 0 0,0% 9 12,2% 3 balai 0 0,0% 0 0,0% Dantų valymosi dažnumas 1 0 0,0% 0 0,0% 0,121 1 0,728 2 1 100,0% 66 89,2% >2 0 0,0% 8 10,8% Tarpdančių siūlo naudojimas Taip 1 100,0% 52 72,2% 0,383 1 0,536 Ne 0 0,0% 20 27,8% Irigatoriaus naudojimas Taip 0 0,0% 16 21,6% 0,275 1 0,600 Ne 1 100,0% 58 78,4% Skalavimo skysčio naudojimas Taip 0 0,0% 24 32,4% 0,477 1 0,490 Ne 1 100,0% 50 67,6%

χ2 – „chi kvadrato“ kriterijus, df – kriterijaus laisvės laipsnių skaičius, p – kriterijaus statistinis reikšmingumas.

Palyginome naudojamo cemento, surišimo sistemos ir danties paviršiaus paruošimo pasiskirstymą pagal danties jautrumo jautimą (žr. lentelę žemiau). Apskaičiavus „chi kvadrato“ kriterijų, reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta (nes p>0,05), kas rodo, kad danties jautrumo jautimo ir nejautimo atvejais naudojamas cementas, surišimo sistema (p =0,46) ir danties paviršiaus paruošimas (p = 0,42) reikšmingai nesiskyrė.

Lentelė Nr. 5 Naudojamo cemento, surišimo sistemos ir danties paviršiaus paruošimo pasiskirstymas pagal danties jautrumo jautimą

Danties jautrumo jautimas

χ2 df p Taip Ne N Proc. N Proc. Naudojamas cementas Cheminio kietėjimo 0 0,0% 0 0,0% . . . Dvigubo kietėjimo 7 100,0% 68 100,0% Šviesa kietinamas 0 0,0% 0 0,0% Naudojama surišimo sistema IV kartos 0 0,0% 0 0,0% 0,551 1 0,458 V kartos 0 0,0% 5 7,4% VI kartos 0 0,0% 0 0,0% VII kartos 7 100,0% 63 92,6% VIII kartos 0 0,0% 0 0,0% Danties paviršiaus paruošimas SFA 5 71,4% 52 76,5% 1,760 2 0,415 FA 0 0,0% 7 10,3% SA 2 28,6% 9 13,2% Kita 0 0,0% 0 0,0%

χ2 _{– „chi kvadrato“ kriterijus, df – kriterijaus laisvės laipsnių skaičius, p – kriterijaus statistinis}

DISKUSIJA

Keraminių restauracijų savybės ir ilgaamžiškumas jau pradėti nagrinėti 1997 m. Roulet ir kt. teigė, kad dar labai mažai žinoma apie estetinių restauracijų, įklotų ir užklotų ilgaamžisškumą [51]. Tyrinėjant keraminių restauracijų ilgaamžiškumą per laiko tarpą nustatyta, kad pirmaisiais metais, rodikliai yra itin aukšti ir mažai skiriasi nuo kitų medžiagų, tačiau laikui bėgant pastebimas nežymus procentalinis mažėjimas. Manhart ir kt. pranešė apie kasmetinį nesekmės rodiklį (angl. annual failure rate AFR), kuris siekė – 1,3 proc. Bendrai metinis užklotų ir įklotų nesėkmių rodiklis taikant CAD CAM technologiją siekia nuo 0 iki 7,5 proc., o taikant CEREC sistemą klinikoje 0,8 - 4,8 proc. [3, 47]. Mūsų tyrimo duomenys viršija autorių minėtus rodiklius, nes bendrai pagal modifikuotus USPHS kriterijus vienokių ar kitokių nesėkmių buvo 32 proc., o vertinant tik skilimą per 5 m. laikotarpį - 7 proc. (n = 7). Panašūs rezultatai gauti 2013 atliktame Santos ir bendraautorių tyrime. Klinikinė keraminių užklotų ir įklotų sėkmė analizuojant 5-erių metų laikotarpyje buvo 87 – 93,3 proc. Iš viso įvertinta kiek daugiau nei šiame tyrime - 86

atvejai. Įvardintos nesėkmės 4 skilimai, 2 antrinio karieso atvejai ir po vieną nepatenkinamą

kraštinę adaptaciją [3]. Lyginant su Studer ir kt. nesėkmių rodiklis siekė 2,3 proc. vertinant restauraciją po 3 metų, Galiatsatos ir kt. – 3,1 proc. po 6 metų [3].

Frankenberger ir kt. nustatė – 16 proc. nesėkmių po 12 metų kiekį, taip pat teigia, jog 94 proc. restauracijų per 6 m. pastebimas marginalinės adaptacijos suardymas, sąlygotas cemento ir adhezinės jungies nusidėvėjimo [48]. Mathias ir kt. tyrime vertinant bemetales keramines restauracijas pagal modifikuotus USPHS kriterijus marginalinis spalvos pakitimas pasireiškė net 37 proc., o prasta marginalinė adaptacija buvo 29 proc. Nustatyta, kad blogesne marginaline adaptacija pasižymėjo dažytos ir glazūruotos restauracijos (p = 0,013) [49].Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad 91 proc. atvejų marginalinė adaptacija buvo gera, o marginalinės spalvos pokytis tik 1 proc., kuris pasireiškė antrinio ėduonies atveju. Atsižvelgiant į gautus rezultatus negalime tiksliai susieti šių reikšmių. Tačiau vertinant marginalinę adaptaciją regimuoju būdų galima paklaida, o vertinant restauraciją naudojant optika tikėtina, kad procentaliai šio kriterijaus reikšmė būtų galimai didesnė.

Nesilaikant adhezijos protokolo ir per daug ėsdinant danties struktūras galima sukelti ne tik greitesnį jungties nusidėvėjimą, dėl nepakankamo hibridinio sluoksnio ir mikropralaidumo, bet ir skausmą ar pooperacinį jautrumą. Tai sąlygoja nepakankamas adhezyvo patekimas į per daug išėsdintus danties kanalėlius, kuriuose atsiranda skysčių judėjimas [29]. Siekiant išsiaiškinti danties jautrumo priklausomybę nuo naudojamų medžiagų nustatyta, kad jautrumas pasireiškė naudojant VII kartos adhesyvą (n = 7), kuris yra saviėsdinantis ir taikant danties paviršius ruošiamą naudojant smėliasrovę + fosforo rūgštį + adhesyvą. Statistiškai šie duomenys nebuvo reikšmingi (p > 0,05) dėl galimai per mažo tokių tiriamųjų skaičiaus. Danties ir keramikos paviršiaų ruošimo etapų tyrimo

metu nebuvo galima stebėti, jie buvo tik pažymėti gydytojų klausimyne. Todėl galime tik daryti prielaidą, kad jautrumą galėjo sukelti per ilgas emalio ar/ir dentino ėsdinimas arba nepakankamas saviėsdinančio adhezyvo hibridinio sluoksnio susidarymas. Taip pat rizika galėjo atsirasti neteisingai ruošiant keramikos paviršių, naudojant ar penetruojant medžiagas per trumpai į paviršius. Neatmetamas variantas, kad jautrumą taip pat galėjo sukelti pulpos uždegiminis atsakas dėl per giliai išpreparuotos ertmės, tačiau preparacijos gylio išmatuoti negalėjome, nes vertinome jau pricementuotas restauracijas. Mūsų tiriamuosiuose atvejuose dažniausiai preparacijos ribos atlikimo vieta buvo virš dantenų, preparavimo gylis siekė dentino sluoksnį, gretimų dantų izoliavimui naudotas teflonas ar matricos.

Dėl aukščiau minėtų priežasčių, esant mikrotarpams tarp keraminės restauracijos ir danties audinių susidaro sąlygos kauptis mikroorganizmams. Šie patekę į anaerobinę terpę prisideda prie antrinio ėduonies vystymosi prie restauracijos. Tyrimo metu buvo aptiktas tik vienas antrinio ėduonies atvejis. Daugumos pacientų burnos ertmės priežiūra buvo gera: pagal Silness ir Loe indeksą daugiausia atvejų priskirtas 1 – as balas (n = 44), dantų valymasis du kartus dienoje (n = 66) , tarpdančių siūlo naudojimas (n = 55), visgi, statistiškai ėduonies atvejo susieti su burnos ertmės priežiūros kokybe negalime (p > 0,05), nes toks atvejis buvo tik vienas. Taip pat nebuvo galima įvertinti danties būklės prieš protezavimą. Galimas nepakankamas kariozinių audinių išvalymas prieš cementuojant keraminę restauraciją.

Morimoto ir kt. atliktoje sisteminėje apžvalgoje ir meta-analizėje apibendrinti sekantys duomenys apie nesėkmes ir komplikacijas: 4 proc. skilimo/atskilimo, endodontinės komplikacijos pasireiškė 3 proc., antrinis ėduonis ir atsicementavimas pasitaikė tik po 1 proc. visų restauracijų (n = 5,811) [50]. Šiame tyrime pasitaikė 5 atvejai, kuomet restauracija buvo įskilusi, paslanki arba jos nebuvo, turint omenyje atsicementavimą. Atsicementavusių užklotų buvo 2. Tai galėjo sąlygoti sukurta prasta adhezinė jungtis. Collares ir kt. tyrime įklotai, kurie buvo preparuoti emalio ribose ir cementuoti naudojant koferdamą pasižymėjo itin aukštais rezultatais: premoliarų laikomumas per dešimt metų siekia 98 proc, o moliarų – 95 proc. [1]. Siekiant nustatyti skilimo ir preparacijos ribos atlikimo vietos, gylio, protezuojamo danties gydymo endodontiškai ir antagonistinio danties paviršių sąryšį, statistiškai reikšmingų duomenų negauta (p > 0,05). Tačiau lyginant gautus rezultatus su minėtu tyrimu, verta paminėti, kad šiuo atveju dauguma preparacijų buvo atliktos dentino ribose (n = 68) iš kurių 6 skilo, preparuotų emalio ribose skilimų atvejis vienas. Atsižvelgiant į antagonistinį dantį daugiausia skilimų (n = 4) pasireiškė kontaktuojant keramikai su keramika. Galime tik iš dalies patvirtinti hipotezę, kad dažniausia komplikaciją buvo skilimas, bet esant kermainiam antagonistiniam dančiui reikšmingų rezultatų negauta. Endodontiškai gydytų dantų su skilusia restauracija buvo 5 atvejai. Visi gydytojai (100 proc.)

pažymėjo, kad nenaudoja papildomai lainerių ir pamušalų, kurie padidintų skilimo riziką, todėl jų naudojimas skilimui ir restauracijos kokybei įtakos nedarė.

Vertinant bruksizmo parafunkciją statistiškai reikšmingų duomenų negauta, nes bruksizmo atvejis buvo tik vienas ir jis buvo be komplikacijų. Bier ir kt. studijoje ištirta 547 įklotų ir užklotų, iš kurių 33 proc. atvejų tiriamieji bruksuoja. Po 5 metų pastebėta 98,9 proc. sėkmės atvejų ir nustatyta, kad endodontiškai sugydyti dantys pasižymi didesne skilimo rizika (p < 0,001), o padidintos nesekmės rizikos susijusios su bruksizmu - nenustatyta (p = 0,408) [52]. Kitame tyrime 25-iems (23,5 proc.) iš 106 pacientams nustatyti bruksavimo sukelti okliuziniai nusidėvėjimai ir simptomai. Pacientams dvigubo kietėjimo derviniu cementu pricementuoti ličio disilikato vainikėliai (n = 130), iš kurių pasitaikė tik vienas nesėkmės atvejis, sėkmė 99,3 proc. [53].

Spalvos neatitikimas vertinant restauraciją pagal modifikuotus USPHS kriterijus nustatyatas 6 – iais atvejais (8 proc.). Šie duomenys nėra statistiškai reikšmingi, o kitų autorių nelaikoma kaip rimta komplikacija. Tačiau yra kelios prielaidos kodėl tai galėjo įvykti. Manoma, kad per laiko tarpą išoriškai naudojami dažai bei glazūra galėjo nusidėvėti funkcijos metu. Tai nustatyta tiriant kitą keraminę medžiagą IPS Empress (p <0,001) [3]. Taip pat galimas variantas – mažiau patyrusio gydytojo odontologo klaidingai nustatyta ir parinkta būsimos restauracijos spalva. Atsižvelgiant į tai, kad IPS e.max blokeliai naudoti tyrime pradžioje yra violetiniai mėlynos spalvos, prieš kaitinimą juos rankiniu būdų dažo gydytojas. Šiuo momentu taip pat galima galutinės spalvos paklaida.

Apibendrinant rezultatus gautus vertinant restauraciją pagal modifikuotus USPHS kriterijus ir anketinius duomenis, galime teigti, kad jie yra pakankamai geri ir keraminės restauracijos yra patikimas ir ilgalaikis pasirinkimas atkuriant danties audinius. Tačiau reikia nepamiršti, kad įvairių autorių atliktuose tyrimuose rezultatai gali nežymiai kisti. Vidutavainikinės restauracijos nesėkmė nepriklauso tik nuo naudojamos medžiagos, bet taip pat priklauso nuo, keramikos storio ir preparavimo ribų, pooperacinio jautrumo ir kramtymo jėgų ahesyvinių medžiagų savybių, bei teisingo ar neteisingo jų naudojimo.

PADĖKA

UAB „Pro – implant“ leidusiai ir suteikusiai galimybę atlikti tyrimą privačioje odontologijos klinikoje.

INTERESŲ KONFLIKTAS

IŠVADOS

1. Siekiant kuo ilgesnio keraminės restauracijos stabilumo naudojant CAD CAM technologiją bei pilno kontūro frezuojamąją ličio disilikato keramiką, yra svarbu: taisyklingas būsimos restauracijos preparavimas, cementavimui naudojamos medžiagos pasirinkimas – dvigubo kietėjimo dervinis cementas, ir kokybiška surišimo sistema, naudojama pagal nurodymus. Taip pat svarbu geras danties ir keraminės restauracijos paruošimas.

2. Šiai dienai naudojamos frezuojamos keraminės medžiagos pasižymi patvarumu, dideliu atsparumu spaudimui ir lenkimui, turi gerus elastinius modulius. Stiklo keramika yra itin kieta medžiaga, tai padidina keramikos skilimo riziką. Naujos kartos dervomis ir nano dalelėmis sustiprinta keramika pasižymi geresniu atsparumu skilimui ir geriau poliruojasi. Dvigubo kietėjimo cementai puikiai tinka keraminėms restauracijoms cementuoti siekiant ilgalaikių rezultatų.

3. Pagal mūsų gautus rezultatus tiriamųjų burnos higienos įgūdžiai yra geri. Vertinant pagal Silness ir Loe indeksą pas visus tiriamuosius apnašų kiekis buvo nedidelis, daugiausiai (60 proc.) prie marginalinio dantenų krašto ir nedarė neigiamos įtakos keraminei restauracijai (p > 0,05).

4. Kliniškai įvertinus keramines restauracijas pagal modifikuotus USPHS kriterijus nustatyta, kad dažniausiai pasitaikančios komplikacijos yra skilimas, pooperacinis danties jautrumas ir spalvos neatitikimas. Bendrai pagal šiuos kriterijus keraminės restauracijos pasižymi gerais ilgalaikiais rezultatais.

5. Šiame tyrime bruksizmas kaip asmeninis rizikos faktorius ir parafunkcinis sutrikimas nedarė įtakos keraminei restauracijai. Remiantis literatūra bruksizmas įvardijamas tik kaip galimai sukeliantis didesnę skilimo riziką.

6. Remiantis viso tyrimo rezultatais pagal gautus anketų duomenis ir modifikuotus USPHS

vertinimo kriterijus galime teigti, kad keraminės medžiagos yra ilgalaikės ir puikiai tinka klinikiniam darbui. Iš mūsų tirtų ličio disilikato keramikos atvejų 83 proc. kopmlikacijų nebuvo

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Siekiant ilgaikių rezultatų ir aukštos kokybės keraminės restauracijos rekomenduojama kruopščiai preparuoti danties audinius, laikytis preparavimo gylio (1,5 mm), pločio (1,5 - 2 mm sąsmaukos srityje) ir kitų parametrų.

Taip pat svarbu naudoti medžiagas pagal gamintojo nurodymus, ypatingai kreipti dėmesį į nurodytus medžiagos naudojimo laiko parametrus, pvz.: ėsdinant, kad nesukelti pooperacinio jautrumo, taip pat penetruojant surišimo sistemą, kad susidarytų kokybiškas hibridinis sluoksnis.

Naudojant medžiagas keramikos paruošimui svarbu laikytis teisingos ruošimo etapų sekos ir medžiagas naudoti kaip nurodyta, kad sukurtumėte gerą adheziją prie danties paviršiaus, taip sumažinant atsicementavimo riziką.

Rekomenduojama skirti profilaktinius burnos ertmės patikrinimus kas 6 mėn., įvertinti galimus okliuzijos pakitimus.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Collares K, Corrêa M, Laske M, Kramer E, Reiss B, Moraes R, Huysmans M, Opdam N. A practice-based research network on the survivalof ceramic inlay/onlay restorations. Dent Mater 2016 May; 32(5):687-94

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26975695

2. Fron Chabouisa H, Smail Faugeron V, Attal JP. Clinical efficacy of composite versus ceramic inlays and onlays: A systematic review. Dental Materials 2013, 29(12): 1209-1218. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24119328

3. Santos MJ, Mondelli RF, Navarro MF, Francischone CE, RuboJH, Santos GC Jr. Clinical Evaluation of Ceramic Inlays and Onlays Fabricated With Two Systems: Five-Year Follow-Up. Oper Dent 2013Jan-Feeb; 38(1): 3-11

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22856680

4. Sailer I, Makarov NA, Thoma DS, Zwahlenc B, Pjetursson EB. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supportedfixed dental prostheses (FDPs)? A systematicreview of the survival and complication rates.Part I: Single crowns (SCs). Dent Mater. 2015 Jun;31(6):603-23. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25842099

5. Stawarczyk B, Liebermann A, Eichberger M, Güth JF; Evaluation of mechanical and optical behavior of current esthetic dental restorative CAD/CAM composites. J Mech Behav Biomed Mater. 2015 Mar; p.55:1-1

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26519658

6. Gracis S, Thompson VP, Ferencz JL, Silva NR, Bonfante EA; A new classification system for all-ceramic and ceramic-like restorative materials. Int J Prosthodont. 2015

May-Jun;28(3):227-35.

URL: https://www.researchgate.net/publication/276208722_A_New_Classification_ System_-for_All-Ceramic_and_Ceramic-like_Restorative_Materials

7. Mota E, Smidt L, Fracasso L.M, Burnett L.H. Jr., Spohr A.M.; The effect of milling and postmilling procedures on the surface roughness of CAD/CAM materials. Journal of esthetich and restorative dentistry Vol. 29(6), Nov./Dec. 2017, p.450–458.

URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jerd.12326

8. IPS Empress® SYSTEM The ultimate esthetic restorative system information for dentists © Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein, 2018, 603237/0311/e/W

9. IPS Empress® SYSTEM Ivoclar Vivadent All-Ceramics Preparing for cementation, : 2017, 627461/en

10. Vicari B, Magalhães B,Griggs J.A, Borba M; Fatigue Behavior of Crystalline-Reinforced Glass-Ceramics. Journal of prosthodontics, 2018, Jan.

URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jopr.12739

11. Tariq F. Alghazzawi; Advancements in CAD/CAM technology: Options for practical implementation. J Prosthodont Res. 2016 Apr;60(2):72-84