FLUOROZĖS ĮTAKA BREKETŲ SUKIBIMO JĖGAI IR EMALIO PAŽEIDIMŲ ATSIRADIMUI

(1)

Gabrielė Petravičiūtė

5 kursas, 11 grupė

FLUOROZĖS ĮTAKA BREKETŲ SUKIBIMO JĖGAI IR

EMALIO PAŽEIDIMŲ ATSIRADIMUI

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovė: asist. Giedrė Trakinienė

(2)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA

FLUOROZĖS ĮTAKA BREKETŲ SUKIBIMO JĖGAI IR EMALIO PAŽEIDIMŲ ATSIRADIMUI

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko magistrantas:

Gabrielė Petravičiūtė, V kursas, 11 grupė 2017 m. balandžio 24 d.

...

(parašas)

Darbo vadovas:

Asist. Giedrė Trakinienė 2017 m. balandžio 24 d.

...

(parašas)

(3)

KLINIKINIO AR EKSPERIMENTINIO MOKSLINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ Įvertinimas: ...

Recenzentas: ...

(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)

Recenzavimo data: ...

Eil. Nr.

Mokslinio

darbo dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai

Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas

Taip Iš dalies Ne

1

Santrauka (0,5 balo)

Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei

reikalavimus? 0,2 0,1 0

2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei

reikalavimus? 0,2 0.1 0

3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0

4

Įvadas, tikslas uždaviniai

(1 balas)

Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir

reikšmingumas? 0,4 0,2 0

5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė,

tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0

6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0

7

Literatūros apžvalga (1,5 balo)

Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų

mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0

8 Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai,

pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0

9 Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai

susijusi su darbe nagrinėjama problema? 0,2 0,1 0

10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti

mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0

11

Medžiaga ir metodai (2 balai)

Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji

tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0

12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios

grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai? 0,6 0,3 0

13 Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir

priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)? 0,4 0,2 0

14

Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais

(4)

15

Rezultatai (2 balai)

Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą tikslą ir

uždavinius? 0,4 0,2 0

16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka reikalavimus? 0,4 0,2 0 17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi informacija? 0 0,2 0,4

18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0

19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0

20

Rezultatų aptarimas (1,5 balo)

Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,

trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0

21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų

tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0

22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0

23

Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose

skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)? 0 0,2 0,3

24

Išvados (0,5 balo)

Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą, iškeltus

tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0

25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka

tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0

26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0

27

Literatūros sąrašas (1 balas)

Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal

reikalavimus? 0,4 0,2 0

28 Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar

teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0

29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas

moksliniam darbui? 0,2 0,1 0

30

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?

0,2 0,1 0

Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0

32 Praktinės rekomendacijos

Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?

(5)

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių 33

Bendri reikalavimai

Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)

15-20 psl. (-2 balai)

<15 psl. (-5 balai)

34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas

35 Ar darbo struktūra atitinka mokslinio darbo rengimo

reikalavimus? -1 balas -2 balai

36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai,

logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas

37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo

klaidų? -2 balai -1 balas

38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,

struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo

39 Plagiato kiekis darbe

>20% (nevert.)

40 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių

numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus? -0,2 balo -0,5 balo

41

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?

-0,2 balo -0,5 balo

42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos komiteto

leidimas? -1 balas

43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų

paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo

44 Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo,

vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)? -0,2 balo -0,5 balo

*Viso (maksimumas 10 balų): *Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.

Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(6)

TURINYS

SANTRAUKA ... 7

SUMMARY ... 8

ĮVADAS ... 9

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

1.1 Fluoras ir jo poveikis žmogaus organizmui. ... 11

1.2 Fluorozės pažeistų dantų histopatogenezė ir anatomija. ... 11

1.2.1 Sekrecinė stadija ... 12

1.2.2 Brendimo stadija ... 14

1.3 Dantų fluorozės pažeidimų klinikiniai pokyčiai ir epidemiologiniai indeksai ... 14

1.3.1 Thylstrupo ir Fejeskovo indeksas (TFI) ... 15

1.4 Fluorozės paplitimas Lietuvoje ir pasaulyje ... 15

2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 17

2.1. Paieškos metodai. ... 17

2.2 Imties dydžio nustatymas ... 17

2.3. Dantų rinkimas, grupavimas ir emalio paviršiaus įvertinimas. ... 18

2.4 Bandinių paruošimas. ... 19

2.5 Breketų sukibimo stiprumo testas. ... 20

2.6 Danties paviršiaus mikroskopinis įvertinimas ... 20

2.7 Klijų likučių indeksas. ... 21

2.8 Statistinė analizė. ... 22

3. REZULTATAI ... 23

3.1 Breketų sukibimo stiprumo palyginimas. ... 23

3.2 Emalio pažeidimų prieš breketų uždėjimą ir po jų nuėmimo įvertinimas ... 23

3.3 Klijų likučio procentinė analizė ... 24

4. DISKUSIJA ... 26 4.1 Padėka ... 28 4.2 Interesų konfliktas ... 28 IŠVADOS ... 29 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 31 PRIEDAI ... 35

(7)

FLUOROZĖS ĮTAKA BREKETŲ SUKIBIMO JĖGAI IR EMALIO

PAŽEIDIMŲ ATSIRADIMUI

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Net 5,7 % Lietuvos gyventojų vartoja vandenį,

kuriame fluoridų koncentracija yra didesnė už leistiną normą, o jų perteklius geriamajame vandenyje yra pagrindinė priežastis dantų fluorozės atsiradimui. Ortodontinių anomalijų paplitimas nėra išimtis tarp pacientų, kuriems pasireiškia dantų fluorozės pažeidimai, todėl būtina atkreipti dėmesį į pakitusią emalio cheminę ir fizikinę struktūrą ir jo reikšmę ortodontiniam gydymui. Todėl šio darbo tikslas yra įvertinti sukibimo jėgą tarp fluorozės pažeistų dantų emalio ir breketų, bei nustatyti emalio pažeidimų pokytį po breketų nuėmimo.

Medžiaga ir metodai. Tyrime buvo naudoti 34 fluorozės pažeisti dantys, kurie atitinka

Thylstrup ir Fejerskov indekso reikšmes nuo 2 iki 4, ir 34 sveiki dantys. Standartiškai pagal gamintojo instrukcijas naudojant True Lock breketų klijavimo masę, ant visų bandinių priklijuoti metaliniai breketai. Breketų sukibimo jėga buvo matuojama naudojant universalią testavimo mašiną. Kiekvieno bandinio emalio įtrūkimų skaičius ir ilgis skaičiuotas prieš breketų klijavimą ir po jų nutempimo, naudojant stereomikroskopą. Taip pat, po breketų nuėmimo, įvertintas procentinis klijų likučių indeksas. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 24.0.0.0 programą bei Microsoft Office Excel 2007.

Rezultatai. Fluorozuotų bandinių sukibimo stiprumo vidurkis yra 21,08 % mažesnis, nei

fluorozės nepažeistuose bandiniuose. Fluorozės pažeistų dantų įtrūkimų ilgiai išaugo net 47,4 %, kai tuo tarpu įtrūkimų ilgių pokytis nefluorozuotų bandinių grupėje buvo 12,6 %. Įtrūkimų skaičiaus pokyčiai statistiškai nereikšmingi ir labai panašūs abiejose grupėse – fluorozės pažeistų dantų įtrūkimų skaičiaus pokytis 19 %, fluorozės nepažeistų – 24,8 %. Fluorozės pažeistuose dantyse likusių klijų kiekis ant danties po breketų nuėmimo yra mažesnis, lyginant su kontroline grupe – didėjant SBS reikšmei, didėja ir procentinis ARI indeksas.

Išvados. Dantų fluorozė neigiamai veikė breketų sukibimo jėgą, tačiau sukibimas buvo

pakankamas, kad atlaikytų ortodontiniame gydyme naudojamas jėgas. Breketų nuėmimo nuo fluorozės pažeistų dantų metu reikėtų vengti neadekvačiai stiprių judesių, kad būtų išvengta didesnės emalio pažeidimų rizikos.

Raktiniai žodžiai. dental fluoruosis; orthodontic bracket; debonding; shear bond strength; enamel cracks;

(8)

THE IMPACT OF FLUOROSIS TO SHEAR BOND STRENGTH OF

ORTHODONTIC BRACES AND ENAMEL DEMAGES

SUMMARY

Relevance of the problem and aim of the work: Even 5.7% of Lithuanian population

consumes water, in which concentration of fluorides is above the acceptable rate. This is the main reason why dental fluorosis occurs. Prevalence of orthodontic anomalies is no exception for patients, who have dental fluorosis damage, thus further attention should be paid to changes in enamel’s chemical and physical structure and its significance to orthodontic treatment. Therefore, the aim of this study is to evaluate shear bond strength between fluorosis damaged enamel and brackets, and to determine the damage done to enamel after debonding.

Material and methods: The study consists of 34 fluorosis damaged teeth with Thylstrup and

Fejerskov index from 2 to 4 and 34 healthy teeth. Bonding of the metalic brackets was performed on all samples in the same manner, according to manufacturer instructions, using True Lock bonding material. Shear bond strength was measured by Universal Testing Machine. Number and length of cracks were calculated for every single sample before bonding the brackets and after debonding using Stereomicroscope. Furthermore, the percentage adhesive remnant index was evaluated after debonding. Statistical analysis was made using SPSS 24.0.0.0 and Microsoft Office Excel 2007 program package.

The results: Fluorosis damaged samples showed values of shear bond strength by 21,08% lower

than undamaged ones. Length of cracks on fluorosis damaged teeth increased by 47,4%, while the other sample group showed increase by 12,6% only. Change in number of cracks before and after debonding were statistically insignificant and were similar in both sample groups – 19% in fluorosis damaged and 24,8% in fluorosis undamaged. The percentage adhesive remnant index showed lower values for fluorosis damaged teeth in comparison to the other group – the correlation ratio between shear bond strength and percentage adhesive remnant index is positive.

Conclusions: Dental fluorosis has a negative impact on shear bond strength between teeth surface and bracket, thought adhesive strength is sufficient for orthodontic treatment purposes. When debonding brackets on fluorosis damaged teeth, any rapid actions should be avoided taking into account an increased risk of enamel damage.

Keywords: dental fluorosis; orthodontic bracket; debonding; shear bond strength; enamel cracks

(9)

9

ĮVADAS

Vienas iš esminių tikslų ortodontijoje yra sukurti tinkamą adhezinį ryšį tarp danties emalio ir breketo bazės [1]. Kliniškai priimtina breketų sukibimo jėga atlaiko kramtymo ir dantų judėjimo jėgas ortodontinio gydymo metu. Tuo pačiu metu jungtis tarp breketo ir emalio negali būti per stipri, kad po breketų nuėmimo neatsirastų emalio pažeidimų [2]. Jau daugiau nei pusę amžiaus naudojama breketų ir danties emalio surišimo sistema yra ženkliai patobulėjusi. Ji ne tik leidžia pasiekti puikių ortodontinio gydymo rezultatų, bet ir užtikrina paciento komfortą gydymo metu: 1) dantenų dirginimo eliminavimą; 2) patogesnę burnos priežiūrą; 3) geresnę estetiką; 4) laiko, praleisto gydytojo kėdėje, sumažėjimą [3]. Tačiau breketų sukibimo stiprumą lemia ne tik surišimo sistema, bet ir danties paruošimas prieš breketų fiksavimą, breketų tipas ir dydis bei - emalio struktūra [4]. Esant struktūriniams danties audinių pažeidimams, šis faktorius gali tiesiogiai paveikti adheziją tarp danties audinio ir breketo, tada klinikinėje praktikoje sukibimo jėga tampa sunkiai nuspėjama ir kontroliuojama [5].

Vienas iš emalio struktūros vientisumo pažeidimų yra dantų fluorozė – tai sisteminis, negrįžtamas, nekariozinės kilmės dantų defektas, kurį sukelia per didelis fluoridų kiekis emalio vystymosi metu [6]. Dantų fluorozės pažeisti dantys turi pakitusią klinikinę išvaizdą, emalio cheminę ir fizikinę struktūrą [7]. Pažeisto emalio išorinis sluoksnis yra stipriai hipermineralizuotas, atsparus rūgščių poveikiui, tačiau po juo esantis popavišinis sluoksnis – hipomineralizuotas, silpnas ir porėtas [2,8,9,10].

Pagrindinė ir dažniausia dantų fluorozę sukelianti priežastis – fluoridų kiekio perteklius geriamajame vandenyje [11]. 2016 metų pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis 25 pasaulio šalys naudoja vandens fluoravimo procedūrą, kad užtikrintų optimalų fluoridų kiekį vandenyje ir užkirstų kelią karieso atsiradimui. Kai kuriose šalyse, pavyzdžiui Kinijoje, Indijoje, Argentinoje, Tanzanijoje, Zambijoje, fluoridų kiekis kelis ar net kelias dešimtis kartų viršija rekomenduojamą fluoridų kiekį vandenyje, kuris yra 1,5 mg/l. Net apie 190 mln. žmonių visame pasaulyje vartoja vandenį, kuriame fluoridų kiekis viršija rekomenduojamą normą [6]. Skirtinguose Lietuvos regionuose fluoridų koncentracija skiriasi. Dalis rytų ir pietryčių gyventojų naudoja vandenį, kuriame fluoridų stinga, o šiaurės vakaruose ir vakaruose geriamajame vandenyje fluoridų koncentracija yra per didelė. Vandenį, kuriame yra padidėjęs fluoridų kiekis, vartoja apie 87 tūkst. Lietuvos gyventojų – 3,1 % [12].

Klaipėdos visuomenės sveikatos centro duomenimis, 2009 metais atlikus tyrimą Klaipėdos rajone, kuriame dalyvavo 466 mokyklinio amžiaus vaikai, net 62 (13,3 %) vaikams nustatyta dantų

(10)

10 fluorozė. Naujesnių duomenų apie fluorozės paplitimą Lietuvoje nėra, tačiau pagal užsienio literatūros duomenis, fluorozės paplitimas pasaulyje nuolat auga [7] - išsivysčiusiose šalyse dėl fluoro preparatų, turinčių antikariesogeninių savybių, naudojimo, o besivystančiose šalyse - dėl sunkiai kontroliuojamo fluoridų kiekio vandenyje [6].

Ortodontinių anomalijų paplitimas nėra išimtis tarp pacientų, kuriems pasireiškia dantų fluorozės pažeidimai [13]. Todėl šio tyrimo metu norima atkreipti dėmesį į pakitusią emalio cheminę ir fizikinę struktūrą ir jo reikšmę ortodontiniam gydymui.

Atliktame tyrime iškeliamos hipotezės:

H1: Tarp fluorozės pažeistų dantų emalio ir breketų, sukibimo jėga tokia pati kaip ir fluorozės nepažeistuose dantyse.

H2: Emalio pažeidimų pokytis prieš breketų uždėjimą ir po nuėmimo yra toks pat fluorozės pažeistuose ir nepažeistuose dantyse.

Tyrimo tikslas: įvertinti sukibimo jėgą tarp fluorozės pažeistų dantų ir breketų, bei nustatyti po

breketų nuėmimo atsiradusių emalio pažeidimų pokytį.

Tyrimo uždaviniai:

1. Atlikti literatūros apžvalgą apie fluoro poveikį žmogaus organizmui, dantų fluorozės priežastis ir paplitimą Lietuvoje.

2. Palyginti breketų sukibimo jėgą su dantų emaliu fluorozės pažeistuose ir nepažeistuose dantyse.

3. Išanalizuoti klijų likučių kiekio skirtumus po breketų nuėmimo fluorozės pažeistų ir nepažeistų dantų grupėse.

4. Įvertinti emalio pažeidimų pokyčius prieš breketų klijavimą ir po jų nuėmimo.

Santraukos naudojamos darbe:

SBS – breketų prisitvirtinimo jėga (angl. shear bond strength) ARI – klijų likučių indeksas ( angl. adhesive remnant index)

(11)

11

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Fluoras ir jo poveikis žmogaus organizmui.

Fluoras – cheminis periodinės lentelės elementas, žymimas F raide ( lot. fluorum) [14]. Tai nuodingos halogeninės, aukšto reaktyvumo dujos, galinčios sukelti stiprius nudegimus [7]. Fluoras žemėje randamas vandenyje, uolienose, druskoje fluoridų mineralų pavidalu, iš kurių populiariausi yra fluoritas, kriolotas ir fluorapatitas. Fluoridai sudaro 0,3 g/kg žemės plutos svorio ir yra tryliktoje vietoje iš labiausiai paplitusių cheminių elementų [6].

Fluoro junginiai turi stiprų poveikį žmogaus organizmui – ar jis teigiamas, ar neigiamas priklauso nuo elemento koncentracijos, dozės ir veikimo laiko [14]. 96 – 99 % visų fluoridų, esančių žmogaus organizme, slypi kauliniame audinyje ir dantyse . Jis yra vienas pagrindinių mikroelementų, dalyvaujančių dantų ir kaulų mineralizacijoje. Optimalus fluoro junginių suvartojimo kiekis turi karieso plitimą stabdantį poveikį, didina emalio atsparumą rūgštims, dalyvauja remineralizacijos procese, mažina fermentinį mikroorganizmų aktyvumą ir trukdo dantų apnašoms prisitvirtinti prie danties paviršiaus [15]. Mullane DM ir bendraautorių atliktame tyrime, 1 ppm geriamajame vandenyje sumažina karieso tikimybę 50 – 60 % [16]. Tačiau per didelis fluoro junginių kiekis pažeidžia kalcio ir magnio apykaitą organizme, sukelia dantų ir skeleto fluorozę, mažina baltųjų ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekį organizme, bei gali neigiamai paveikti centrinę nervų sistemą [14].

1.2 Fluorozės pažeistų dantų histopatogenezė ir anatomija.

Dantų fluorozę sukelia lėtinis toksinis fluoridų poveikis, arba ūmus apsinuodijimas fluoridais emalio vystymosi metu [10] – nuo 2 gemalo raidos mėnesio iki 6 metų po gimimo [17] . Priklausomai nuo to, kurioje vystymosi stadijoje, kokios dozės ir kiek laiko fluoridų perteklius veikė danties audinius, inicijuojami skirtingi molekuliniai procesai, kurie kliniškai pasireiškia nevienodai [17]. Skiriamos penkios emalioblastų vystymosi stadijos: presekrecinė, sekrecinė, pereinamoji, brendimo ir pobrendiminė. Labiausiai jautrios fluoridų poveikių – sekrecinė ir brendimo stadijos [18].

(12)

12

1.2.1 Sekrecinė stadija

Sekrecinės stadijos metu, emalioblastuose esančios Tomeso skaidulos gamina ir išskiria matriksą, kuriame yra baltymų - amelogeninų, emalinų ir tufletinų [19]. Amelogininai yra pagrindiniai matrikso baltymai, kurie, esant neutraliam pH, sudaro mažus rutuliukus, nanosferas [5]. Jos prisijungia prie kristalų ir lengvina kristalų augimą į ilgį, bet slopina kristalų augimą į plotį (1 pav.). Hidroksiapatito kristalo augimo metu, susidaro protonai, kurie turi būti neutralizuojami: (10 Ca2+ + 6 HPO42- + 2 H2O → Ca10 (PO4)6 (OH)2 + 8H+). Tarpląstelinėje medžiagoje esantys baltymai amelogeninai pasižymi ir buferinėmis, terpę galinčiomis neutralizuoti savybėmis - viena baltymo molekulė gali surišti 12 protonų ir atstatyti reikalingą pH terpę tolimesniems kristalų augimams [18].

1 pav. Numanomas molekulinis procesas, vykstantis esant fluoridų pertekliui.

A.L.J.J. Bronckers, D.M. Lyaruu, and P.K. DenBesten. The Impact of Fluoride on Ameloblasts and the Mechanisms of Enamel Fluorosis. 2009 [18].

Esant ilgalaikiam fluoridų poveikiui emalio sekrecijos stadijos metu, inicijuojami molekuliniai procesai, kurie sukuria dvigubo veikimo atsaką (angl. double – responce) – hipermineralizuotą ir hipomineralizuotą emalio linijas (2 pav.) [5,19] . Pirmiausia, fluoridų perteklius skatina labai greitą mineralų nusėdimą ir kristalo augimą į plotį - susidaro hipermineralizuotas emalio sluoksnis. Didelis mineralų nusedimo greitis sąlygoja didelį laisvų protonų kiekį, kurių amelogeninai nepajėgia surišti, nes fluoridai pakeičia amelogeninų tretinę struktūrą . Nanosferos suyra ir atsiskiria

(13)

13 nuo emalio kristalų, o naujai išskiriami amelogeninai neformuoja nanosferų, nes yra rūgštinis pH [5,18]. Dėl šios priežasties tolimesnis emalio kristalų augimas sutrinka ir formuojasi hipomineralizuoto emalio sluoksnis. Kliniškai dvigubo atsako linijos stebimos kaip baltos, matinės linijos, einančios skersai danties paviršiaus [5].

2 pav. Pažeidimai sukelti nuolatinio fluoridų poveikio (A) ir ūmaus apsinuodijimo fluoridais

metu (B). A.L.J.J. Bronckers, D.M. Lyaruu, and P.K. DenBesten. The Impact of Fluoride on Ameloblasts and the Mechanisms of Enamel Fluorosis. 2009 [18].

Amelogenezės metu dantį paveikus vienkartine, didžiule 8 – 10 mg F/kg ir didesne doze, formuojasi ūmi fluorozė, pasireiškianti sunkiais klinikiniais pakitimais po danties išdygimo [11]. Stebimos dvigubo atsako reakcijos linijos – hipermineralizuota linija, kuri apibūdina pradinį fluoridų poveikį organizme ir labai greitą mineralų nusėdimą, ir hipomineralizuota linija, kuri atspindi organizmo nesugebėjimą susitvarkyti su per dideliu fluoridų kiekiu mineralizacijos procese. Šių linijų galuose formuojasi hipermineralizuoto emalio sritys: 1) pirmoji ten, kur emalio – dentino jungtis susikerta su vidiniu tarpląsteliniu emalio sluoksniu; 2) antroji ten, kur dvigubo atsako linijos pasiekia išorinį emalio paviršių (2 pav.). Būtent šiose vietose formuojasi emalinės cistos: danties prekaklelinė cista ir vainikinės dalies cista [18]. Kliniškai po danties išdygimo jos matomos kaip prekaklelinės gilios duobės, o vainikinėje dalyje – paviršinės duobės ir įdubimai [20].

(14)

14

1.2.2 Brendimo stadija

Brendimo stadijoje emalio vystymas gali būti sutrikdomas net tada, jei ankstesnėse stadijose fluoridų koncentracija buvo normali ir ši stadija laikoma jautriausia fluoridų poveikiui. Emalio brendimo metu amelogeninai tampa nebereikalingi ir turi būti pašalinami ir besiformuojančio emalio [21,23]. Esant per dideliam fluoridų kiekiui, slopinamas fermento proteinazės aktyvumas - sutrinka amelogeninų skilimas, jų persitvarkymas ir pašalinimas. Baltymų ir vandens retencija trukdo emalio kristalo augimui į plotį, todėl susidaro poringas hipomineralizuoto emalio sluoksnis, kuris yra padengtas hipermineralizuotu paviršiniu emalio sluoksniu [19].

1.3 Dantų fluorozės pažeidimų klinikiniai pokyčiai ir epidemiologiniai indeksai

Dantų fluorozės diagnozavimas turi būti atliekamas, kai danties paviršius yra visiškai sausas [7]. Fluorozės pažeistas dantų emalis turi hipomineralizuotą vidinį emalio sluoksnį, kuris yra porėtas, o poros yra užpildytos baltymais ir vandeniu [5] . Dėl artimo vandens ir emalio šviesos skilimo laipsnio, labai sunku drėgname emalyje pamatyti pakitimus. Išdžiovinus emalį, iš jo pasišalina vanduo ir tada matomas matinės emalio dėmės ar linijos, priklausomai nuo pažeidimo sunkumo [15].

Esant lengvai dantų fluorozės formai, matomos baltos, matinės linijos, einančios skersai viso danties paviršiaus – labai ryški emalio perikymata [18]. Taip pat susiliedamos linijos gali sudaryti atskirus matinius ruoželius, juosteles, debesėlius kandžių kandamuosiuose kraštuose. Kaplių ir krūminių dantų gumburių srityje stebimos „sniego kepurėlės“ [20]. Vidutinio sunkumo pažeidimai yra įvardijami, kai visas danties paviršius yra matinės, kreidos spalvos ir atsiranda pavienės duobelės – vietinis paviršinio emalio nusilupimas [7]. Sunkus fluorozės pažeidimo laipsnis yra tada, kai paviršinis dantų emalis trupa, dantys tampa dėmėti, rudi, pakinta vainiko forma, lieka emalis tik prie danties kaklelio [5]. Taip pat dantų fluorozės klinikiniai išvaizdos pakitimai yra apibūdinami ir klasifikuojami remiantis keletu indeksų, iš kurių populiariausiai naudojama Thylstrupo ir Fejeskovo klasifikacijos sistema [6].

(15)

15

1.3.1 Thylstrupo ir Fejeskovo indeksas (TFI)

Thylstrupo ir Fejerskovo klasifikacijos sistema yra labiausiai tinkama klinikinių pokyčių identifikavimui. Šis indeksas buvo pasiūlytas 1988 metais ir yra paremtas matomais klinikiniais pažeisto danties pakitimais, kurie sutampa su hidroksiapatito kristalų pokyčiais [5]. Reikšmės nuo 0 iki 9 yra priskiriamos priklausomai nuo pažeidimo sunkumo (1 lentelė).

1 lentelė. Thylstrupo ir Fejerskovo klasifikacijos sistemos reikšmės.

TFI Klinikiniai pokyčiai

0 Skaidrus, blizgantis danties paviršius 1 Blankios baltos linijos

2 Atskiros baltos linijos, galinčios retkarčiais susilieti į storesnius pluoštus 3 Matiniai, nepermatomi danties ploteliai, su įsiterpiančiomis baltomis linijomis 4 Popieriaus baltumo visas danties paviršius

5 Paviršinio emalio atsilupimas, duobelių formavimasis

6 Susiliejusios duobutės formuoja ruoželius, kurių ilgis iki 2 mm 7 Emalio paviršiau praradimas, mažiau nei ½

8 Prarandama ½ emalio paviršiaus, o likusis dalis balta, nepermatoma 9 Likęs emalis tik prie dantenų krašto, kuris yra kreidinės spalvos

1.4 Fluorozės paplitimas Lietuvoje ir pasaulyje

1930 metais H. Trendley Dean pristatė savo studijas su žmonėmis ir gyvūnais bei įrodė teigiamas koreliacijas tarp vandenyje esančių fluoridų kiekio, „dėmėto“ emalio, kariesą stabdančio fluoridų poveikio – kuo daugiau fluoridų vandenyje, tuo didesnis antikariesogeninis poveikius, tačiau tuo pačiu didesnė tikimybė fluorozės atsiradimui [6]. 2016 metų pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis 25 pasaulio šalys naudoja vandens fluoravimo procedūrą, kad užtikrintų optimalų fluoridų kiekį vandenyje ir užkirstų kelią karieso atsiradimui. 27 pasaulio šalyse vandens fluoravimo procedūra yra nereikalinga, nes vanduo yra natūraliai prisotintas fluoridų, o kai kuriose šalyse, pavyzdžiui Kinijoje, Indijoje, Argentinoje, Tanzanijoje, Zambijoje, fluoridų kiekis ženkliai

(16)

16 viršija rekomenduojamą normą, kuri yra 1,5 mg/l. Net apie 190 mln. žmonių visame pasaulyje vartoja vandenį, kuriame fluoridų kiekis viršija rekomenduojamą normą [6].

Dar iki 2003 metų leistina fluoridų koncentracija Lietuvoje buvo 4,5 mg/l, tačiau nuo minėtų metų šis skaičius buvo sumažintas iki 1,5 mg/l [22] Skirtinguose Lietuvos regionuose fluoridų koncentracija skiriasi. Dalis rytų ir pietryčių gyventojų naudoja vandenį, kuriame fluoridų stinga, o šiaurės vakaruose ir vakaruose geriamajame vandenyje fluoridų koncentracija per didelė [12]. Padidėjęs fluoro kiekis vandenyje aptinkamas: Kretingos, Palangos, Skuodo, Kelmės, Gargždų apskrityse (2 lentelė). Vandenį, su padidėjusiu fluoridų kiekiu, vartoja apie 87 tūkst. Lietuvos gyventojų – 3,11 % [12]. Padidėjęs fluoridų kiekis vandenyje yra pagrindinė priežastis, dėl ko vystosi dantų fluorozės pažeidimai. Dantų fluorozės pažeidimų paplitimas, kaip ir fluoridų kiekis geriamajame vandenyje, skiriasi skirtinguose regionuose, tačiau tikslių duomenų apie fluorozės paplitimą Lietuvoje nėra.

2 lentelė. Fluoridų kiekis geriamajame vandenyje 2013 metų duomenimis.

Miestas Fluoridų kiekis geriamajame vandenyje

Palanga 1,53 mg/l

Kretinga 2,41 mg/l

Skuodas 2,70 mg/l

Kelmė 1,63 mg/l

(17)

17

2. MEDŽIAGA IR METODAI

2.1. Paieškos metodai.

Mokslinių publikacijų analizė atlikta studijuojant internetinių puslapių Pubmed Medline, Science Direct, Reaserch Gate medžiagą. Naudoti raktiniai žodžiai: DENTAL FLUOROSIS, BONDING, DENTAL BRACKETS, SHEAR BOND STRENGTH OF TEETH. Informacija lietuvių kalba ieškota Google paieškos sistemoje, naudojant raktinius žodžius: DANTŲ FLUOROZĖ, FLUODAI GERIAMAJAME VANDENYJE. Pasirinkti atrankos kriterijai: 1) straipsniai anglų ir lietuvių kalbomis; 2) straipsniai, kurie publikuoti nuo 2009 iki 2017 metų; 3) straipsniai, kurie rėmėsi in

vivo ir in vitro atliktai tyrimais. Pagal raktinius žodžius, rasta 121135 moksliniai straipsniai, tačiau

atrankos kriterijus atitiko 32 publikacijos, kuriomis ir buvo remtasi šiame moksliniame tyrime.

2.2 Imties dydžio nustatymas

Atliekant tyrimus yra labai svarbu nustatyti pakankamą bandinių skaičių, kad būtų galima padaryti statistiškai reikšmingas išvadas. Šiame tyrime imties dydis yra apskaičiuojamas taikant formulę:

n – imties dydis;

q1 – procentinė subjektų dalis pirmoje grupėje – 50 proc. ;

q0 – procentinė subjektų dalis antroje grupėje – 50 proc.;

E – efekto dydis (skirtumai tarp duomenų vidurkių) – 2,71;

Zα – Gauso skirstinio (1 - a/2) eilės kvartilis (kai a = 0,05; Z = 1.96);

Zβ – Gauso skirstinio (1 – a/2) eilės kvartilis (kai β = 0,2; Z = 0,842);

(18)

18 Pasiekti statistiškai reikšmingų rezultatų, žinant rezultatų vidurkius ir standartinės deviacijos pasiskirstymą, šiuo atveju užtenka 34 bandinių – po 17 abiejose grupėse, tačiau šio tyrimo metu imtis padvigubinta – ištirti 68 bandiniai.

2.3. Dantų rinkimas, grupavimas ir emalio paviršiaus įvertinimas.

2016 – 09 - 21 buvo gautas LSMU bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-OF-03) atlikti mokslinį tyrimą (Priedas Nr. 1) . Mokslinis tyrimas buvo atliekamas in vitro. 2016.09.21 – 2016.10.31 laikotarpiu renkami dėl ortodontinių ar periodontologinių priežasčių pašalinti dantys Kretingos, Palangos, Skuodo, Mažeikių, Gargždų, Klaipėdos privačiose ir valstybinėse odontologijos įstaigose. Kiekvienas pacientas buvo informuotas apie atliekamą tyrimą, jo eigą ir raštiškai sutiko jame dalyvauti, užpildęs anoniminę sutikimo formą (Priedas Nr. 2 ir 3).

Ištaukti dantys 15 min. buvo laikomi dezinfekciniame Korsolex Plus skystyje , po to 1 min. plaunami po tekančiu vandeniu ir laikomi kambario temperatūros fiziologiniame tirpale, kuris buvo keičiamas kiekvieną savaitę. Ankstesnės tyrimų studijos parodė, kad dantų laikymas izotoniniame druskos tirpale arba distiliuotame vandenyje, turi mažiausiai įtakos berektų sukibimo, taigi pastarosios laikymo terpės rekomenduojamos kaip pačios efektyviausios [24].

Iš viso surinkti 305 dantys iš kurių, pritaikius pirminius ir antrinius atrankos kriterijus, buvo atrinkti 68 nuolatiniai žmonių dantys (28 viršutinio žandikaulio pirmieji kapliai, 16 apatinio žandikaulio pirmiųjų krūminių dantų, 24 viršutinio žandikaulio pirmieji krūminiai dantys). Imtis buvo suskirstyta į dvi grupes po 34 dantis - 34 fluorozės pažeisti ir 34 fluorozės nepažeisti dantys (3 - 4 pav.). Atliktame tyrime buvo orientuotasi ne į vienodą dantų grupę, tačiau į artimą pažeidimo laipsnį, kurie pagal Thylstrup ir Fejerskov fluorozės klasifikacijos sistemą atitinko 2 - 4 laipsnius (Lentelė Nr. 2). Pakartotinis klinikinis dantų fluorozės įvertinimas, užtiktinant duomenų patikimumą, buvo atliktas praėjus dviem savaitėms, to paties tyrėjo. Rezultatų duomenų patikimumas buvo vertintas Cohen‘s Kappa patikimumo koeficientu ir parodė labai didelį patikimumą (0,901).

(19)

19

3 pav. Dantų atrinkimo schema.

4 pav. Dantų atrankos kriterijai.

2.4 Bandinių paruošimas.

Atrinkti dantys buvo fiksuoti į vienodos formos metalinius žiedus ir padengtos IV klasės gipsu, užtikrinant bandinio stabilumą. Dantys montuojami taip, kad skruostinis paviršius būtų lygiagretus universalios testavimo mašinos jėgos modeliavimo krypčiai. Visi bandiniai buvo sunumeruoti – fluorozės pažeisti dantys (F1 – F34), fluorozės nepažeisti dantys (N1 – N34).

Tyrime buvo naudojami kaplių Dentaurum, Discovery 0,22 breketai. Prieš breketų klijavimo procedūrą, visų dantų skruostiniai paviršiai buvo kruopščiai 20 sekundžių valomi ir poliruojami fluoridų neturinčia pasta ir guminiu šepetėliu lėtaeigiame antgalyje, po to gausiai 20 sekundžių

(20)

20 plaunami ir sausinami sausu suspaustu oru. Paruoštas paviršius ėsdinamas 30 sekundžių 37 % fosforo rūgštimi (Gel ETCH, 3M Unitek Germany), tada paviršius 20 sekundžių plaunamas vandeniu ir džiovinama iki tol, kol paviršius tampo matiniu.

Metaliniai breketai buvo klijuojami prie emalio paviršiaus naudojant šviesoje kietėjančią surišimo sistemą TruLock, pagal gamintojo instrukcijas: ant išėsdinto emalio paviršiaus, mikrošepetėliu buvo padengtas plonas, tolygus surišėjo dervos sluoksnis, kuris 15 sekundžių buvo kietinamas polimerizacine LED lempa, kurios šviesos intensyvumas 1000 mw/cm2_{. Po to breketo}

bazė buvo padengta plonu sluoksniu šviesoje kietėjančios klijavimo masės ir breketas pozicionuotas ant paruošto danties paviršiaus. Fiksuojamos jėgos standartizavimui buvo naudojamas 100 g svarelis – 9,8 N jėga. Breketų klijavimo masės perteklius buvo švelniai pašalintas dentaliniu zondu ir po to, klijavimo masė 30 sekundžių kietinama polimerizacine lempa, šviesos šaltinį laikant kuo arčiau breketo. Po šios procedūros, paruošti bandiniai buvo 7 dienas laikomi fiziologiniame kambario temperatūros tirpale.

2.5 Breketų sukibimo stiprumo testas.

Iš 0,36 mm skersmens ortodontinės vielos buvo išlankstyti standartiniai „U“ formos segmentai, kurie buvo pritaikyti universalios testavimo mašinos antgaliui (H24KT, Tinius Olsen, Anglija). Segmentai prie danties buvo pritvirtinti elastinėmis ligatūromis (Priedas Nr. 4). Breketų sukibimo stiprumo (SBS - angl. shear bond strength) testas atliktas 1 mm/min greičiu iki tol, kol breketas buvo nutemptas nuo danties paviršiaus. Naudota kompiuterinė programa, kuri fiksavo didžiausią sugeneruotą nutempimo jėgą Niutonais (N), o tada SBS reikšmė buvo apskaičiuota naudojant jėgos ir breketo bazės ploto dydžius (1 MPa = 1 N/mm2_).

2.6 Danties paviršiaus mikroskopinis įvertinimas

Kiekvieno bandinio emalio įtrūkimų skaičius ir ilgis buvo skaičiuotas prieš breketų klijavimą ir po jų nutempimo, naudojant x 20 didinimą stereomikroskopu (ZEISS, AxioZoom) ir skaitmeninę kamerą (ZEISS, AxioCam Mrc5) (Priedas Nr. 5). Nuo danties bukalinio paviršiaus iki stereomikroskopo lęšio visada buvo vienodas atstumas, kad visiems bandiniams būtų taikomas vienodas didinimas. Naudojant AxioVision programą buvo fiksuotas mąstelis skaitmeninėse

(21)

21 nuotraukose. Emalio įtrūkimų negalime pastebėti, jeigu jų kryptis sutampa su šviesos šaltinio kryptimi [25]. Dėl šios priežasties, kiekvienas bandinys buvo suktas 360o aplink tiesę, statmeną skruostiniam danties paviršiui, ir šviesos šaltinis visada buvo nukreiptas 45o _{kampu į skruostinį}

paviršių. Tokiu būdu buvo nustatytas emalio įtrūkimų skaičius, o įtrūkimų ilgis, buvo išmatuotas pagal fiksuotą mastelį. Pakartotinis emalio pažeidimų įvertinimas, užtikrinant duomenų patikimumą, buvo atliktas praėjus dviem savaitėms ir rodė didelį patikimumą (Cohen‘s Kappa - 0,798).

Likęs kompozito kiekis nuo danties paviršiaus pašalintas karbidiniu grįžteliu, lėtaeigiame antgalyje. Danties paviršius nupoliruotas ir atliktas pakartotinis mikroskopinis emalio pažeidimų įvertinimas stereomikroskopu.

2.7 Klijų likučių indeksas.

Klijų likučių indekso (angl. ARI - adhesive remmant index) įvertinimui buvo naudotos po breketų nutempimo stereomikroskopu padarytos skaitmeninės breketų nuotraukos (5 pav.). Naudojant Sketchandcalc programą, klijų likutis ant breketo buvo įvertintas procentais, ir apskaičiuotas breketų klijavimo masės likutis ant danties paviršiaus:

A % = 100 % - B% A - breketo masės klijų likutis ant danties paviršiaus; B – breketo masės klijų likutis ant breketo.

Gautos reikšmės suskirstytos į 6 grupes [26]:

0 = breketų klijavimo masės ant danties paviršiaus neliko; 1 = iki 20 % breketų klijavimo masės liko ant danties paviršiaus; 2 = 21 – 40 % breketų klijavimo masės liko ant danties paviršiaus; 3 = 41 – 60 % breketų klijavimo masės liko ant danties paviršiaus; 4 = 61 – 80 % breketų klijavimo masės liko ant danties paviršiaus; 5 = 81 – 100 % breketų klijavimo masės liko ant danties paviršiaus

(22)

22

5 pav. Klijų likučio procentinis pasiskirstymo skaičiavimas ant breketo bazės.

2.8 Statistinė analizė.

Tyrimo metu surinkti kiekybiniai duomenys buvo koduojami Excel programoje ir apdorojami SPSS 24.0.0.0 programinio paketo pagalba . Atliekant duomenų analizę buvo taikyti statistiniai bei duomenų vaizdavimo metodai: aprašomoji statistika, vidurkių palyginimas, dispersijos analizė, Pearson koreliacijos analizė atskirų grupių dažnių palyginimas panaudojant statistinius , Post-hoc Tuckey kriterijus. Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas p ≤ 0,05 reikšmingumo lygmuo.

(23)

23

3. REZULTATAI

Tyrimo metu buvo surinkti 305 dantys, iš kurių tolimesniam tyrimui buvo naudojami 68 dantys – 34 fluorozės pažeisti ir 34 fluorozės nepažeisti dantys. Pagal 2 skyriuje aptartą metodologiją, buvo atlikti breketų sukibimo stiprumo matavimai, emalio įtrūkimų ilgių ir įtrūkimų skaičiaus įvertinimai, bei klijų likučių procentinė analizė po breketų nuėmimo.

3.1 Breketų sukibimo stiprumo palyginimas.

One – way ANOVA ir Post – hoc Tukey testo rezultatų analizė parodė statistiškai reikšmingą skirtumą tarp fluorozės pažeistų ir nepažeistų dantų breketų sukibimo jėgos (p = 0,0001) – prisitvirtinimo jėga prie fluorozės pažeistų dantų yra mažesnė. Fluorozuotų bandinių sukibimo stiprumo vidurkis yra 21,08 % mažesnis nei fluorozės nepažeistuose bandiniuose (3 lentelė).

3 lentelė. Sukibimo stiprumo palyginamieji statistiniai duomenys.

Bandinių rūšis Sukibimo stiprumo vidurkis (MPa) Standartinis nuokrypis (MPa) Minimali reikšmė (MPa) Maksimali reikšmė (MPa) P - reikšmė Fluorozuoti bandiniai 10,14 2,60 6,65 14,38 <0,0001* Nefluorozuoti bandiniai 12,85 2,84 8,21 17,91

*statistiškai reikšmingas rezultatas

3.2 Emalio pažeidimų prieš breketų uždėjimą ir po jų nuėmimo įvertinimas

Lyginant abiejų grupių dantų paviršių įtrūkimų skaičių (p = 0,128) ir įtrūkimų ilgius (p = 0,441) prieš breketų fiksavimą ant dantų, jokių statistiškai reikšmingų rezultatų negauta – įtrūkimų skaičių ir ilgių vidurkiai nežymiai didesni kontrolinėje, fluorozės nepažeistoje grupėje. Po breketų nuėmimo reikšmingai pakito įtrūkimų ilgiai fluorozės pažeistoje dantų grupėje (p = 0,007).

(24)

24 Pastarojoje grupėje įtrūkimų ilgiai išaugo net 47,4 %, kai tuo tarpu įtrūkimų ilgių pokytis nefluorozuotų bandinių grupėje buvo 12,6 %. Įtrūkimų skaičius po breketų nuėmimo fluorozės pažeistų dantų grupėje išaugo 19 %, o fluorozės nepažeistoje dantų grupėje – 24,8 %, bet skirtumai buvo statistiškai nereikšmingi (p = 0,111; p= 0,098).

Pearson analizė tarp SBS reikšmių ir įtrūkimų skaičiaus pokyčių, koreliacijos nenustatė (p = 0,668; r = 0,15 ). Tačiau fiksuota koreliacija tarp SBS reikšmių ir įtrūkimų ilgių pokyčių (p = 0,044; r = 0,58) – didėjant breketų sukibimo jėgai, didėja emalio įtrūkimų ilgis fluorozės pažeistoje grupėje.

4 lentelė. Emalio pažeidimų prieš breketų klijavimą ir po breketų nuėmimo palyginamieji

statistiniai duomenys.

Bandinių grupė

Įtrūkimų skaičius Įtrūkimų ilgis

Prieš breketų klijavimą Vidurkis + SN Po breketų nuėmimo Vidurkis + SN P – reikšmė Prieš breketų klijavimą Vidurkis (mm) + SN Po breketų nuėmimo Vidurkis (mm) + SN P – reikšmė Fluorozuoti bandiniai 1,26 ± 1,42 1,50 ± 1,44 0,46 3,56 ± 3,04 5,25 ± 3,54 0,007* Nefluorozuoti bandiniai 1,41 ± 1,16 1,76 ± 1,18 0,218 4,04 ± 2,42 4,55 ± 2,52 0,265 *statistiškai reikšmingas rezultatas

3.3 Klijų likučio procentinė analizė

Naudojant procentinę klijų likučių skaičiavimo sistemą ir pritaikius kriterijų, gauti statistiškai reikšmingi duomenys (p =0,047) – lyginant su kontrolinė grupe, fluorozės pažeistuose dantyse likusių klijų kiekis ant danties po breketų nuėmimo yra mažesnis. Pearson koreliacijos analizė parodė teigiamą koreliaciją tarp procentinių ARI reikšmių ir SBS (p = 0,0456; r = 0,55 ) – jeigu didėja procentinis ARI indeksas, didėja ir SBS reikšmė.

(25)

25

5 lentelė. Procentinio klijų likučių indekso reikšmių pasiskirstymas.

Bandinių grupė PARI P – reikš mė 0 (0 %) 1 (1–20 %) 2 (21–40 %) 3 (41–60 %) 4 (61–80 %) 5 (81–100 %) Fluorozuoti bandiniai 10 (29,4%) 4 (11,8%) 8 (23,5%) 4 (11,8%) 3 (8,8%) 5 (14,7%) 0,014* Nefluorozuoti bandiniai 3 (8,8%) 3 (8,8%) 6 (17,6 %) 8 (23,5%) 4 (11,8%) 10 (29,4%)

(26)

26

4. DISKUSIJA

Breketų tvirtinimas prie danties emalio yra įvardijamas kaip klinikinis iššūkis, dėl dažnai pasitaikančių nesėkmių kuriant optimalią breketų sukibimo jėgą [3]. Dar 1975 m. Reynoldo pasiūlytos minimalios breketų sukibimų jėgos yra 5,9 – 7,8 MPa, kurias pasiekus breketų laikomumas laikomas kliniškai tinkamas [23,24]. Atlikto tyrimo metu fluorozuotų dantų breketų sukibimo jėga buvo palyginta su fluorozės nepažeistų dantų breketų laikomumu. Gauti statistiškai reikšmingi rezultatai, kurie sutampa su daugeliu prieš tai atliktų studijų [2,4,10,27,28] – dantų fluorozė ženkliai sumažina breketų laikomumą, tačiau abiejų grupių reikšmių vidurkis viršija minimalią rekomenduojamą breketų sukibimo jėgą. Pirmoji tyrime iškelta hipotezė buvo paneigta.

Ankstesnėse studijose buvo nustatytas, kad paviršiniame hipermineralizuotame fluorozės pažeisto emalio paviršiuje, hidroksiapatito kristalai pakeičiami fluorapatito kristalais – danties paviršius tampa atsparesnis rūgščių poveikiui [5,29]. Didžiausia fluoridų koncentracija yra susitelkusi išoriniame emalio sluoksnyje, kurio storis siekia iki 200 µm [20]. Dėl šios priežasties emalio ėsdinimo procedūra tampa apsunkinta, ir reikalauja papildomų sąlygų, norint užtikrinti reikiamą breketų sukibimo stiprumą. L. Silva – Benitez rekomenduoja prailginti ėsdinimo laiką esant vidutinio sunkumo fluorozės pažeidimams, o tuo tarpu esant labai stipriems pažeidimams, reikėtų naudoti kombinuotą - oro abrazijos ir danties ėsdinimo paruošimo metodą [24]. Pasirinkus tinkamą emalio ėsdinimo laiką, galima pasiekti kliniškai gerų rezultatų, tačiau prognozuoti laiką, kurio metu būtų pasiekiamas pakankamas emalio paruošimas, yra sunku, dėl fluorozės pažeistų dantų histoanatominių skirtumų [2].

Kitų autorių studijos teigė priešingai. Jie mano, kad prailgintas emalio ėsdinimas; kombinuotas oro abrazijos ir danties ėsdinimo paruošimas; kombinuotas danties paruošimas lazeriu ir emalio ėsdinimas – nė vienas iš nurodytų paruošimo metodų nepadidina breketų sukibimo jėgos [4,10]. Literatūros šaltiniuose vyrauja ir trečioji nuomonė – joks papildomas fluorozės pažeisto emalio paruošimas prieš breketų klijavimą yra nereikalingas, nes breketų sukibimo jėga fluorozės pažeistuose dantyse nepakinta, lyginant su sveikų dantų grupe [30]. Nuomonių išsiskyrimas gali būti dėl to, kad skirtingų tyrimų metu, bandymai buvo atliekti su nevienodų laipsnių fluorozės pažeidimais. Mūsų atliktoje studijoje tiek fluorozės pažeistų, tiek fluorozės nepažeistų dantų ėsdinimo laikas buvo pasirinktas vienodas – 30 sekundžių, kad būtų galima optimaliai įvertinti fluorozės poveikį breketų laikomumui. Rezultatai parodė, kad breketų sukibimo jėga sumažėja esant 2 – 4 Thylstrup ir Fejerskov fluorozės klasifikacijos reikšmėms, tačiau prisitvirtinimo jėgų

(27)

27 vidurkis viršija minimalią rekomenduojamą breketų sukibimo jėgą, todėl papildomas emalio paruošimas nėra būtinas.

Didžioji dalis atliktų studijų teigia, kad fluorozės pažeisti dantys sumažina breketų sukibimo jėgą [2,4,10,27,28], tačiau atlikta labai mažai studijų, kurios nagrinėja fluorozės pažeistų dantų emalio pokyčius prieš breketų uždėjimą ir po breketų nuėmimo ir jų sąsajas su breketų sukibimo jėga. Vienas iš svarbiausių klausimų, kuris kyla nuo tada, kai pradėta naudoti pirmuosius fiksuotus ortodontinius aparatus – ar pažeidžiamas danties emalis po breketų nuėmimo [2]. Šioje studijoje buvo vertinamas emalio įtrūkimų ilgis ir skaičius prieš breketų uždėjimą ir po jų nuėmimo. Fluorozės pažeistuose dantyse statistiškai reikšmingai padidėjo emalio įtrūkimų ilgis, tačiau jų skaičius nepadidėjo. Įtrūkimų ilgių pailgėjimas gali būti dėl to, kad breketų klijavimo masė įsiskverbia per įtrūkimą į hipomineralizuotą emalio popaviršinį sluoksnį ir breketų nuėmimo metu įtrūkimai turi galimybę plisti [5]. Tačiau naujiems įtrūkimų atsiradimams priešinasi storas nepažeistas hipermineralizuoto paviršinio emalio sluoksnis [18]. Priešingai nei atliktoje studijoje Tehreh Baherimoghandamo ir bendraautorių tyrime, reikšmingai skyrėsi emalio įtūkimų skaičius fluorozės pažeistuose dantyse prieš breketo uždėjimą ir po breketų nuėmimo, o įtrūkimų ilgių pokyčiai statistiškai nebuvo reikšmingi [2]. Dumburytės ir bendraautorių atliktame tyrime kalbama apie tai, kad mikro įtrūkimų egzistavimas ir jų atitinkamos charakteristikos (įtrūkimų vieta ir jų matomumas) bukaliniame danties paviršiuje prieš ortodontinį gydymą yra glaudžiai susijęs su didesnių emalio defektų atsiradimu po ortodontinio gydymo – tikimybė negrįžtamam emalio atsiradimui išauga net 20,4 % [31]. Mūsų atliktame tyrime fluorozės pažeistų dantų įtrūkimų ilgių pokytis buvo net dvigubai didesnis nei prieš tai minėtame tyrime – 47,4 %, o breketų sukibimo jėgos didėjimas tiesiogiai koreliuoja su įtrūkimų ilgių didėjimu fluorozės pažeistoje dantų grupėje. Antroji tyrime iškelta hipotezė taip pat buvo paneigta. Daugelis autorių sukoncentruoja dėmesį į breketų sukibimo jėgos padidinimą dantų fluorozės atveju, tačiau taip pat svarbu yra atrasti būdą, kaip išsaugoti nepakitusią danties struktūrą ir užkirsti kelią negrįžtamų emalio pokyčių atsiradimui [4].

Breketų tvirtinimas prie danties paviršiaus yra būtina, bet laikina procedūra [27]. Po ortodontinio gydymo turi būti kiek įmanoma maksimaliai išlaikytas nepakitęs danties emalis [24]. Ideali breketų klijavimo masė yra ta, kuri sukuria kliniškai priimtiną sukibimo jėgą, o breketų nuėmimo metu yra lengvai pašalinama nuo danties paviršiaus [13]. Labai aktualus diskusijų klausimas yra klijų likučių kiekis ant danties paviršiaus po breketų nuėmimo. Vienų autorių nuomone, mažas klijų likučių kiekis ant danties yra siekiamybė, nes nebereikalingas papildomas klijų šalinimas, kuris gali sukelti jatrogeninius emalio pažeidimus [32]. Priešingai teigia Xiao-Chuan Fan ir bendraautoriai, kurie mano, kad breketo - breketų klijavimo masės sankirtoje įvykęs atotrūkis breketo nuėmimo metu yra

(28)

28 saugesnė procedūra, apsauganti dantį nuo tiesioginių pažeidimų breketų nuėmimo metu [23]. Atlikto tyrimo metu buvo naudotas modifikuotas procentinis ARI. Šio tyrimo duomenimis – procentinis ARI tiesiogiai susijęs su breketų sukibimo jėga – didėjant jėgai, didėja ARI reikšmė. Fluorozės pažeistų dantų klijų likutis ant danties paviršiaus buvo reikšmingai mažesnis nei ant sveikų dantų, tačiau įtrūkimų skaičius - didesnis. Šie rezultatai patvirtina, kad sukibimo jėga fluoruozės pažeistuose dantyse yra mažesnė ir emalis yra kur kas trapesnis nei sveikuose dantyse.

Privalu pabrėžti tai, kad šis tyrimas buvo atliktas in vitro, kas gali keisti atitikimą su realia klinikine situacija, todėl rekomenduojama atlikti studijas in vivo, kad būtų patvirtinti gauti rezultatai. Taip pat reikalingos tolimesnės studijos su skirtingų laipsnių fluorozės pažeidimais ir jų reikšme sukibimo jėgai, bei fluorozės įtaka tiesioginių ir netiesioginių restauracijų laikomumui.

4.1 Padėka

Mokslinio darbo vadovei asist. Giedrei Trakinienei.

KTU doktorantei Aistei Lisauskaitei, už bendradarbiavimą dirbant su universalia testavimo mašina.

LSMU anatomijos instituto vadovui prof. dr. Dainiui Haroldui Paužai, už pagalbą naudojantis stereomikroskopu.

Odontologinėms įstaigoms ir pacientams, sutikusiems dalyvauti tyrime.

4.2 Interesų konfliktas

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

(29)

29

IŠVADOS

1. Šiaurės vakarų ir vakarų Lietuvoje, fluoridų kiekis geriamajame vandenyje viršija leistiną normą ir yra pagrindinė priežastis dantų fluorozės atsiradimui. Dantų fluorozė sukelia ne tik estetinius, bet ir struktūrinius emalio pakitimus, kurie gali turėti įtakos klinikinėje praktikoje.

2. Fluorozės pažeistų dantų breketų sukibimo jėgų vidurkis yra 21,08 % mažesnis negu fluorozės nepažeistų dantų, tačiau vidurkis viršija rekomenduojamą minimalią 5,9 MPa sukibimą jėgą, todėl dantų fluorozė nėra kontraindikacija ortodontiniam gydymui.

3. Mažėjant breketų sukibimo jėgai, mažeja ir klijų likučių kiekis ant danties paviršiaus. Fluorozės pažeistų dantų procentinis ARI indeksas mažesnis, nei nepažeistų dantų.

4. Fluorozės pažeistų dantų įtrūkimų skaičius kito nereikšmingai, tačiau įtrūkimų ilgių pokytis išaugo net 47,4 %, kai tuo tarpu fluorozės nepažeistoje dantų grupėje – 12,6 %.

(30)

30

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Pacientams ir pacientų mamoms. Kontroliuoti suvartojamą fluoridų kiekį nuo 2 gemalo vystymosi savaitės iki 6 metų po gimimo, dėl dantų fluorozės vystymosi rizikos sumažinimo.

2. Gydytojams ortodontams. Esant 2 – 4 TFI dantų fluorozės laipsniui, breketų sukibimo jėga yra pakankama, kad atlaikytų ortodontinio gydymo metu naudojamas įprastines jėgas. Remiantis šio tyrimo rezultatų duomenimis, dantų fluorozė nėra kontraindikacija ortodontiniams gydymui ir papildomos priemonės, padidinančios breketų sukibimo jėgą prie fluorozės pažeisto emalio, nėra būtinos. Didesnė breketų sukibimo jėga gali sąlygoti stipresnius emalio pažeidimus breketų nuėmimo metu.

3. Gydytojams ortodontams. Breketų nuėmimo nuo fluorozės pažeistų dantų metu reikėtų vengti neadekvačiai stiprių judesių dėl didesnės emalio pažeidimų rizikos.

(31)

31

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Mohammad Ali Naseri,_{Samaneh Khanehmasjedi, Leila Basir. Comparative evaluation of}

shear bond strength of metallic brackets bonded with two different bonding agents under dry conditions and with saliva contamination. J Chin Med Assoc. 2017 Feb; 80(2):103–108.

URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1726490116301988

2. Tahreh Baherimoghadam, Sahar Akbarian, Reza Rasouli, Navid Naseri Evaluation of enamel damages following orthodontic bracket debonding in fluorosed teeth bonded with adhesion promoter Eur J Dent. 2016 Apr-Jun; 10(2): 193–198.

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4813434/

3. S Suma , G Anita , B R Chandra Shekar , Amitabh Kallury. The Effect of Air Abrasion on the Retention of Metallic Brackets Bonded to Fluorosed Enamel Surface. Indian J Dent Res. 2012 Mar – Apr 23(2): 230-235.

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/22945715

4. Zarif Najafi H, Moshkelgosha V, Khanchemehr A, Alizade A, Mokhtar A. The Effect of Four Surface Treatment Methods on the Shear Bond Strength of Metallic Brackets to the Fluorosed Enamel. J Dent (Shiraz). 2015 Sep;16(3):251-9.

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26535405

5. Enosakhare S Akpata. Therapeutic management of dental fluorosis: A critical review of literature. 2014 Jan; 1(1):3-3.

URL:http://www.saudijos.org/article.asp?issn=16586816;year=2014;volume=1;issue=1;spage=3;ep age=13;aulast=Akpata

6. O'Mullane DM, Baez RJ, Jones S, Lennon MA, Petersen PE, Rugg-Gunn AJ, Whelton H, Whitford GM. Fluoride and Oral Health. Community Dent Health. 2016 Jun;33(2):69-99.

7. Fatemeh Goodarzi, Amir Hossein Mahvi, Mostafa Hosseini, Ramin Nabizadeh Nodehi, Mohammad Javad Kharazifard, Mina Parvizishad. Fluoride concentration of drinking water and dental fluorosis: A systematic review and meta-analysis in Iran. 2016 Sep; 7(3): 81-87.

URL: http://www.dentalhypotheses.com/article.asp?issn=2155

8. Veronica Zavala-Alonso, César Rodríguez-Cruz, Gabriel-Alejandro Martínez-Castañon, Franklin Garcia-Godoy. Shear Bond Strength Evaluation of Orthodontic Brackets Bonded to

(32)

32 Fluorotic Teeth with a Self-Etching Primer and a New Generation of Color Bonding. The Journal of Adhesion. 2014 April; 90(9): 778-786.

9. Silva-Benítez EL, Zavala-Alonso V, Martinez-Castanon GA, Loyola-Rodriguez JP, Patiño-Marin N, Ortega-Pedrajo I, García-Godoy F. Shear bond strength evaluation of bonded molar tubes on fluorotic molars. Angle Orthod. 2013 Jan;83(1):152-7.

URL:http://www.angle.org/doi/10.2319/030812203.1?url_ver=Z39.882003&rfr_id=ori:rid:crossref. org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed&code=angf-site

10. Mónica Mendes, Jaime Portugal, Sofia Arantes‐Oliveira, Pedro Mesquita. Shear bond strength of orthodontic brackets to fluorosed enamel. SPEMD 2014 Apr-Jun; 55(2):73 -77.

URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1646289013001805

11. Priyadharsini N, Malathi N, Tamizhchelvan H, Dineshkumar T. Dental fluorosis: A histological study using Light and Confocal microscopy. Indian J Dent Res. 2015 May-Jun; 26(3):248-51.

12. Atasakaita apie geriamojo vandens saugą ir kokybę Lietuvoje.

http://vmvt.lt/sites/default/files/ataskaita_apie_geriamojo_vand_sauga_ir_kokybe_lt_2013_metais.p df

13. Abuaffan, Amal H.Shearing bond strengths of orthodontic brackets bonded to fluorotic teeth with self-etching primer. An in vitro study. International Journal of Recent Scientific Research. 2015 Oct; 6 (10): 6594 – 6597.

URL: http://khartoumspace.uofk.edu/handle/123456789/21284

14. Reddy DR. The element fluorine and its effects on human health including its neurological manifestations. Neurol India. 2017 Mar-Apr; 65(2):238-239.

15. Goodarzi F, Mahvi AH, Hosseini M, Nedjat S, Nabizadeh Nodehi R, Kharazifard MJ, Parvizishad M, Cheraghi Z. The prevalence of dental fluorosis and exposure to fluoride in drinking water: A systematic review. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2016;10(3):127-35.

16. Slade GD, Sanders AE, Do L, Roberts-Thomson K, Spencer AJ. Effects of fluoridated drinking water on dental caries in Australian adults. J Dent Res. 2013 Apr; 92(4):376-82

(33)

33 17. A.L.J.J. Bronckers, D.M. Lyaruu, P.K. DenBesten. The Impact of Fluoride on Ameloblasts and the Mechanisms of Enamel Fluorosis. J Dent Res. 2009 Oct; 88(10):877-893.

18. A.L.J.J. Bronckers, D.M. Lyaruu, and P.K. DenBesten. The Impact of Fluoride on Ameloblasts and the Mechanisms of Enamel Fluorosis. J Dent Res. 2009 Oct; 88(10): 877–893. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3318083/

19. Bronckers AL , Lyaruu D , Jalali R, Medina JF, Zandieh-Doulabi B, DenBesten PK . Ameloblast Modulation and Transport of Cl⁻, Na⁺, and K⁺ during Amelogenesis. J Dent Res. 2015 Dec; 94(12):1740-7.

20. Martinez-Mier EA , Shone DB , Buckley CM , Ando M , Lippert F , Soto-Rojas AE . Relationship between enamel fluorosis severity and fluoride content. J Dent. 2016 Mar; 46:42-6. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26808157

21. D.M. Lyaruu, J.F. Medina, S. Sarvide, T.J.M. Bervoets, V. Everts, P. DenBesten, C.E. Smith, A.L.J.J. Bronckers Barrier Formation: Potential Molecular Mechanism of Enamel Fluorosis. J Dent Res. 2014 Jan; 93(1): 96–102.

22. Lietuvos higienos norma HN 24:2003 „Geriamojo vandens saugos ir kokybės reikalavimai” https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.2099D15473C7

23. Henkin FS, Macêdo ÉO, Santos KD, Schwarzbach M, Samuel SM, Mundstock KS. In vitro analysis of shear bond strength and adhesive remnant index of different metal brackets. Dental Press J Orthod. 2016 Nov-Dec;21(6):67-73.

24. Berdan Aydın, Tijen Pamir, Aysun Baltaci, Mehmet N. Orman, and Tugba Turk .Effect of storage solutions on microhardness of crown enamel and dentin. Eur J Dent. 2015 Apr-Jun; 9(2): 262–266.

(34)

34 25. Salehi P, Pakshir H, Naseri N, Baherimoghaddam T. The effects of composite resin types and debonding pliers on the amount of adhesive remnants and enamel damages: a stereomicroscopic evaluation. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2013 Dec;7(4):199-205.

26. Giedre Trakiniene, Simona Daukontiene, Vytautas Jurenas, Vilma Svalkauskiene, Dalia Smailiene, Kristina Lopatiene, Tomas Trakinis. The effect of the teeth bleaching with 35% hydrogen peroxide on the tensile bond strength of metal brackets. Sci Rep. 2017 Apr 11;7(1):798. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28400596

27. Adanir N, Türkkahraman H, Güngör AY. Effects of fluorosis and bleaching on shear bond strengths of orthodontic brackets. Eur J Dent. 2007 Oct; 1(4): 230-5.

28. Gungor AY, Turkkahraman H, Adanir N, Alkis H. Effects of fluorosis and self etching primers on shear bond strengths of orthodontic brackets. Eur J Dent. 2009 Jul;3(3):173-7.

29. Ankita Jhalani, Maninder Singh Sidhu, Seema Grover, Ashish Dabas, Gaurav Gupta, Namrata Dogra. Effects of two adhesion boosters on depth of penetration of orthodontic adhesive on fluorosed and normal enamel: A confocal microscopic study. Indian J Dent Res. 2016 Aug; 51(1): 22 -27.

URL:http://www.jios.in/article.asp?issn=03015742;year=2017;volume=51;issue=1;spage=22;epage =27;aulast=Jhalani

30. Aditi Gaur, Sandhya Maheshwari, Sanjeev Kumar Verma, Mohd. Tariq. Effects of adhesion promoter on orthodontic bonding in fluorosed teeth: A scanning electron microscopy study J Orthod Sci. 2016 Jul-Sep; 5(3): 87–91.

31. Dumbryte I, Jonavicius T, Linkeviciene L, Linkevicius T, Peciuliene V, Malinauskas M. Enamel cracks evaluation - A method to predict tooth surface damage during the debonding. 2015; 34(6):828-34.

32. Fan XC, Chen L, Huang XF.Effects of various debonding and adhesive clearance methods on enamel surface: an in vitro study. BMC Oral Health. 2017 Feb 27;17(1): 58.

(35)

35

PRIEDAI

(36)

36

Priedas Nr. 2

TIRIAMOJO ASMENS INFORMAVIMO FORMA

Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Odontologijos fakulteto studentė Gabrielė Petravičiūtė savarankiško mokslinio darbo rengimo metu atlieka tyrimą, skirtą bondo sukibimo jėgos įvertinimui. Tyrimo metu bus naudojami pagal indikacijas išrauti dantys – veikiant skirtingiems faktoriams bus fiksuojami breketai ir universalia testavimo mašina matuojamas bondo sukibimo jėgos stiprumas.

Visi tiriamieji dalyvauja tyrime savanoriškai, negaudami už tai jokio piniginio atlygio. Šio tyrimo tikslas yra nustatyti įvairių faktorių reikšmę bondo sukibimo jėgai. Asmeninė gerovė tiriamojo sveikatai nėra šio tyrimo prioritetas ir pasiekta nebus.

Tiriamųjų anonimiškumas ir gautų duomenų konfidencialumas garantuojamas. Tyrimo duomenys bus panaudoti tik apibendrinti.

Iškilus neaiškumams apklausiamasis gali kreiptis: Tel: +370 6085 9308 Gabrielė Petravičiūtė

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Ortodontijos klinika.

Dėkojame už Jūsų pagalbą.

Darbo mokslinis vadovas: Giedrė Trakinienė

(37)

37

Priedas Nr. 3

TIRIAMOJO ASMENS SUTIKIMO FORMA

Aš, ..., (tiriamojo asmens vardas ir pavardė)

sutinku dalyvauti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Odontologijos fakulteto studentės Gabrielės Petravičiūtės atliekamame tyrime, skirtame nustatyti įvarius faktorius, turinčius įtakos bondo sukibimo jėgai, ir sutinku, kad būtų naudojami pagal indikacijas pašalinti dantys.

Tiriamojo asmens _______________________ (parašas)

Nr.: _____________________ Data: _____________________

Tyrėjo _______________________ (parašas)

(38)

38

Priedas Nr. 4

Bandinys, paruoštas universaliai testavimo mašinai (kairėje) ir universali testavimo mašina (dešinėje).

(39)

39

Priedas Nr. 5

Stereomikroskopu darytos bandinių nuotraukos ( 1 ir 2 pav. ).

1 pav. Fluorozės pažeistas dantis. A - prieš breketų užklijavimą; B - po breketų nuėmimo ir klijų likučių pašalinimo; C - breketo bazė po breketų nuėmimo; D - po breketų nuėmimo,

nepašalinus klijų likučių;

2 pav. Fluorozės nepažeistas dantis. A - prieš breketų užklijavimą; B - po breketų nuėmimo ir klijų likučių pašalinimo; C - breketo bazė po breketų nuėmimo; D - po breketų nuėmimo,

(40)

40

Priedas Nr. 6

Fluoridų kiekio, geriamajame vandenyje, pasiskirstymas Lietuvos rajonuose. 2009 metų duomenys.