LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
VETERINARIJOS AKADEMIJA
VETERINARIJOS FAKULTETAS
STAMBIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKA
Eglė Guskovaitė
Bendrosios anestezijos įtaka arklių fiziologiniams rodikliams ir serumo
kortizolio kitimui orchiektomijos metu
Effect of general anesthesia on serum levels of cortisol and physiological
parameters during orchiectomy in horses
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: Lekt. dr. Zoja Miknienė
2
DARBAS ATLIKTAS STAMBIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Bendrosios anestezijos įtaka arklių
fiziologiniams rodikliams ir serumo kortizolio kitimui orchiektomijos metu“.
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai
1) 2)
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA...5 SUMMARY...6 SANTRUMPOS...7 ĮVADAS...8 1. LITERATŪROS APŽVALGA...101.1. Bendroji anestezija, jos tikslas...10
1.2. Bendrosios anestezijos rizika...10
1.3. Bendrosios anestezijos etapai...10
1.3.1. Premedikacija...11
1.3.2. Indukcija...11
1.4. Intraveniniai anestetikai...11
1.4.1. Acepromazinas...11
1.4.2. Alfa2-adrenoreceptorių agonistai: ksilazinas, detomidinas, romifidinas...11
1.4.3. Benzodiazepinai: diazepamas, midazolamas, zolazepamas ir klimazolamas...12
1.4.4. Opioidai...12
1.4.5. Ketaminas...12
1.5. Intraveninių anestetikų kombinacijos...12
1.5.1. Alfa2-adrenoreceptorių agonistai, benzodiazepinai ir ketaminas...12
1.5.2. Acepromazinas ir tiopentalis...13
1.6. Inhaliacinė anestezija...13
1.6.1. Farmakologija...13
1.6.2. Inhaliacinės anestezijos pranašumai ir trūkumai...14
1.6.3. Sevofluranas...14
1.7. Gyvūno stebėsena bendrosios anestezijos metu...15
1.7.1. Anestezijos gylis...15
1.7.2. Akies pozicija...15
1.7.3. Pulsas...16
1.7.4. Gleivinės ir kapiliarų prisipildymo greitis...16
1.7.5. Kvėpavimas...16
1.7.6. Kapnografija...17
1.7.7. Pulsinė oksimetrija...17
1.7.8. Arterinis kraujo spaudimas...17
4
1.7.10. Kraujo dujos...18
1.8. Stresas...18
1.9. Skausmas bendrosios anestezijos metu...19
1.10. Serumo kortizolis...20
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA...23
2.1. Tyrimo atlikimo vieta ir trukmė...23
2.2. Tyrimo objektas...23
2.3. Tyrimo eiga ir metodai...23
2.4. Gyvybinių funkcijų stebėjimo įranga...24
3. TYRIMO REZULTATAI...26
3.1. Serumo kortizolio ir organizmo fiziologinių parametrų vidurkių kaita bendrosios anestezijos etapais...26
3.2. Serumo kortizolio koncentracijos ir širdies dažnio kitimas bendrosios anestezijos metu...27
3.3. Serumo kortizolio koncentracijos ir kvėpavimo dažnio kitimas bendrosios anestezijos metu.28 3.4. Serumo kortizolio koncentracijos ir KPG kitimas bendrosios anestezijos metu...29
3.5. Sevoflurano ir hemoglobino įsisotinimo deguonimi kitimas bendrosios anestezijos metu...30
4. REZULTATŲ APTARIMAS...31
IŠVADOS...34
5
SANTRAUKA
BENDROSIOS ANESTEZIJOS ĮTAKA ARKLIŲ FIZIOLOGINIAMS RODIKLIAMS IR SERUMO KORTIZOLIO KITIMUI ORCHIEKTOMIJOS METU
Eglė Guskovaitė Magistro baigiamasis darbas
Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Veterinarijos akademijos Stambiųjų gyvūnų klinikoje nuo 2017 m. iki 2018 m. Darbo tikslas: išanalizuoti bendrosios anestezijos poveikį arklių serumo kortizolio ir kai kurių organizmo fiziologinių parametrų pokyčiams bei įvertinti narkozės efektyvumą ir nustatyti ar gyvūnas bendrosios anestezijos metu jaučia skausmą, ar ne. Tyrimo tema aktuali dėl to, kad operacijų metu sukeltas skausmas privalo būti kontroliuojamas, nes nocicepcinės sistemos stimuliavimas yra pagrindinė priežastis, kuri sukelia endokrininės organizmo sistemos – streso hormonų – išskyrimą. Taip pat svarbu išsiaiškinti kiek stipriai pačios anestetinės medžiagos gali sukelti organizmui stresą ir taip paskatinti kortizolio išsiskyrimą.
Šiuo laikotarpiu buvo ištirta 18 suaugusių sveikų, įvairios veislės ir amžiaus arklių, kuriems buvo atlikta planinė uždara su užsiuvimu orchiektomija. Visas tyrimas suskirstytas į keturis skirtingus etapus: 1. Prieš bendrąją anesteziją; 2. Operacijos metu praėjus 15 min.; 3. Operacijos metu praėjus 30 min.; 4. 60 min. po bendrosios anestezijos.
Remiantis gautais serumo kortizolio bei fiziologinių parametrų – širdies darbo, įkvėpimų skaičiaus, hemoglobino prisisotinimo deguonimi, sunaudoto sevoflurano koncentracijos, kapiliarų prisipildymo greičio (KPG) duomenimis buvo išvesti vidurkiai ir dispersine sistema „One – Way Anova“ apskaičiuoti patikimumai tarp lyginamų vidurkių. Taip pat paskaičiuotas „Pearsono“ tiesinės koreliacijos koeficientas. Kiti statistiniai duomenys apskaičiuoti „IBM SPSS Statistics 20“ ir „Microsoft Office Excel 2016“ programomis.
Gauti rezultatai parodė, kad serumo kortizolis ir tirti organizmo fiziologiniai parametrai išliko normos ribose, todėl galima teigti, kad operacijos metu atliekama chirurginė intervencija nesukelia padidinto streso – serumo kortizolio – hormono išskyrimo ir, jo poveikyje, fiziologinių rodiklių padidėjimo, nes naudojamos anestetinės medžiagos yra pakankamos gyvūno skausmo nejutimui užtikrinti. Iš „Pearsono“ tiesinės koreliacijos duomenų matyti, kad visų etapų metu serumo kortizolio poveikis fiziologinių rodiklių pokyčiams jokio statistiškai reikšmingo ryšio neturi, tačiau remiantis dispersine analize „Anova“, stebimas statistinis rodiklių patikimumas tarp anestezijos etapų. Todėl galima daryti išvadą, kad visų tirtų parametrų kaita skirtingai ir tarpusavyje nereikšmingai priklauso ne nuo bendrosios anestezijos metu sukeliamo skausmo, bet nuo anestetikų veikimo.
Raktažodžiai: bendroji anestezija, serumo kortizolis, fiziologiniai parametrai, stresas, skausmas, arkliai.
6
SUMMARY
EFFECT OF GENERAL ANESTHESIA ON SERUM LEVELS OF CORTISOL AND PHYSIOLOGICAL PARAMETERS DURING ORCHIECTOMY IN HORSES
Eglė Guskovaitė Master‘s Thesis
The study was done in the Veterinary Academy of the Lithuanian University of Health Sciences from 2017 until 2018. The purpose of the work: to evaluate the effect of general anesthesia on serum levels of cortisol and some vital signs, also to evaluate the effectiveness of anesthesia and to determine whether an animal feels pain during general anesthesia. This topic of the study is relevant because of the fact, that the pain caused by the operations must be controlled, because the stimulation of the nociceptive system is the main cause of the endocrine system activation and stress hormones release. It is also important to find out how severely the anesthetic substances can cause stress to the body and stimulate cortisol release.
During this period, 18 adult healthy horses of various breeds and ages were used for planned closed orchiectomy. The whole study is divided into four different stages: 1. Pre-general anesthesia; 2. 15 min. after the operation; 3. 30 min. after the operation; 4. 60 min. after general anesthesia.
Based on the serum cortisol and physiological parameters – heart rate, respiratory rate, hemoglobin oxygen saturation, capillary refill time, used sevoflurane concentration – averages and reliability between the comparative averages calculated by dispersal system „One – Way Anova“. ”Pearson's“ linear correlation coefficient is also calculated. Other statistics are calculated using the „IBM SPSS Statistics 20“ and „Microsoft Office Excel 2016“ applications.
The results showed that serum cortisol and physiological parameters remained within the normal range, therefore it can be claimed that surgical intervention does not cause increased stress hormone – serum cortisol – secretion, also in its effect, increase of vital signs, because used anesthetics are sufficient to ensure that the animal does not suffer from pain. „Pearson's“ linear correlation data showed that, at all stages, the effect of serum cortisol on physiological parameters changes does not have any statistically significant relationship, but based on the dispersive analysis of „Anova“, statistical reliability of the indicators between the stages of anesthesia is observed. Therefore, it can be concluded that the variation of all the parameters depends not significantly from the pain caused by general anesthesia, but on the effect of anesthetics.
7
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas; EKG – elektrokardiograma; O2 – deguonis;
AKTH – adrenokortikotropinis hormonas; HPA – pagumburio – hipofizės – antinksčių ašis; KPG – kapiliarų prisipildymo greitis;
SpO2 – hemoglobino įsisotinimas deguonimi;
CO2 – anglies dioksidas; ml – mililitras; kg – kilogramas; min. – minutė; mg – miligramas; d. – diena; m. – metai t. y. – tai yra; i.v. – į veną;
mm Hg – milimetras gyvsidabrio stulpelio; proc. – procentai;
cm – centimetras; žr. – žiūrėti; pav. – paveikslas; nr. – numeris;
nmol/L – nanomoliai litre; kpm – kilopondo metras; k/min.– kartai per minutę; sek. – sekundė.
8
ĮVADAS
Kaip ir visose veterinarinės praktikos srityse, arklių anestezija per pastaruosius du dešimtmečius sparčiai vystėsi – sukurti naujesni vaistai, išrasti patogūs ir išsamūs stebėjimo prietaisai, pradėti naudoti įvairesni bendrosios anestezijos narkotinių medžiagų protokolai. Taip pat per šį laikotarpį nemažai gilintasi į arklių bendrosios anestezijos rizikos veiksnius (21), tačiau tiesa, arklių mirtingumas (1:100) vis dar išlieka labai didelis palyginus su naminiais gyvūnais (1:1000) (5). Sevofluranas yra halogenintas inhaliacinis anestetikas, <...> kuris, atlikus tyrimus nustatyta, yra vienas saugiausių inhaliacinių anestetikų šiuo metu naudojamų tiek veterinarinėje medicinoje, tiek žmonių medicinoje. Jis nedirgina kvėpavimo takų, mažai tirpsta kraujyje ir riebaluose, todėl pabudimas po narkozės yra greitas bei sklandus, dėka to galimas lengvas ir tikslus anestezijos gylio reguliavimas (7).
Chirurginės procedūros, susijusios mechaniniu audinių pažeidimu (chirurginiu pjūviu), operacijos trukme ir paciento klinikine būkle, jų metu, apima kompleksinį atsaką į stresą, kuriam būdingi neurohumoraliniai, imunologiniai ir metaboliniai pokyčiai (37). Skausmas ir diskomfortas, arkliui, yra svarbus streso šaltinis (14).
Per pastarąjį dešimtmetį pradėta vis daugiau dėmesio skirti gyvūnų skausmo atpažinimui ir įvertinimui, nes veterinarinės medicinos specialistai įsitikino, kad gyvūnai, visai panašiai kaip žmonės, patiria ir kenčia skausmo pojūčius. Kuomet skausmas, kurį patiria gyvūnas nėra tinkamai kontroliuojamas, atsiranda įvairių gyvūnų gerovės taisyklių laikymosi problemų, taip pat, kuomet gyvūnas patiria skausmą, jis sunkiau atsigauna po įvairių chirurginių intervencijų (15, 37).
Neuroendokrininio atsako vertinimas buvo pripažintas kaip pagrįstas pakartotinis poveikis chirurginiam stresui ir skausmui (37). Vertinant fiziologinių rodiklių pokyčių rezultatus, stebimas simpatinės – adrenomedulinės sistemos reakcijos atsakas, toks kaip, širdies susitraukimo dažnio pokytis dėl norepinefrino išsiskyrimo ir poveikio į hipotalaminę – hipofizės – antinksčių sistemą, kurios suaktyvinimas skatina kortizolio koncentracijos didėjimą (8, 21). Nustatyta, kad kortizolis yra jautrus kraujo žymuo skausmui įvertinti (37).
Operacijų metu sukeltas skausmas privalo būti kontroliuojamas, nes nocicepcinės sistemos stimuliavimas yra pagrindinė priežastis, kuri sukelia endokrininės organizmo sistemos – streso hormonų – išskyrimą. Tiesa, iki galo nėra ištirta kiek stipriai pačios anestetinės medžiagos gali sukelti organizmui stresą ir taip paskatinti kortizolio išsiskyrimą (30).
Darbo tikslas: išanalizuoti bendrosios anestezijos poveikį arklių serumo kortizolio ir kai kurių organizmo fiziologinių parametrų pokyčiams bei įvertinti narkozės efektyvumą ir nustatyti ar gyvūnas bendrosios anestezijos metu jaučia skausmą, ar ne.
9 Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti bendrosios anestezijos įtaką serumo kortizolio pokyčiams. 2. Įvertinti bendrosios anestezijos įtaką širdies dažnio pokyčiams. 3. Įvertinti bendrosios anestezijos įtaką kvėpavimo dažnio pokyčiams.
4. Įvertinti bendrosios anestezijos įtaką kapiliarų prisipildymo greičio pokyčiams.
5. Remiantis serumo kortizolio ir fiziologinių rodiklių pokyčiais, nustatyti narkozės efektyvumą dėl skausmo jutimo.
6. Išanalizuoti serumo kortizolio ir fiziologinių rodiklių tarpusavio priklausomybę, bendrosios anestezijos metu.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Bendroji anestezija, jos tikslas
Bendroji anestezija – tai būklė, operacijos metu dirbtinai sukelianti miego būseną, kurios metu užtikrinamas gyvūno raumenų atsipalaidavimas bei organizmo nejautra skausmui (32). Subalansuotos anestezijos tikslas – nuraminti pacientą, sumažinti skausmą ir sumažinti galimas nepalankias rizikas, susijusias su analgetikais ir anestetikais (1, 31, 33). Subalansuota anestezija laikoma tuomet, kuomet operacijos metu naudojamos anestetinės medžiagos yra suderintos tarpusavyje ir vieną kitą papildo, sukeldamos tam tikrą norimą poveikį organizmui, t. y. raumenų atsipalaidavimą, analgeziją, hipnozę (1, 31, 33).
1.2. Bendrosios anestezijos rizika
Bendroji anestezija yra rizikinga bet kuriai gyvūnų rūšiai, ji gali sukelti mirtį ar įvairius negrįžtamus organizmo sisteminius pakitimus, tačiau bendroji anestezija yra ypatingai pavojinga arkliams (7, 21). Šiems gyvūnams ji niekada neapsieina be rizikos, todėl pagrindinis darbas operacijos metu skirtas anesteziologui, nes jo tikslas yra sumažinti galimų rizikų pasireiškimą, kurios galėtų pakenkti gyvūno sveikatai, iki minimalios ribos (21). Arklių mirtingumas (1:100) bendrosios anestezijos metu pasitaiko žymiai dažniau nei naminių gyvūnų (1:1000) (5), o to priežastis yra hipotenzija ir hipovetiliacija (22, 23), nes visi lakūs anestetiniai agentai daugiau ar mažiau sukelia širdies ir kvėpavimo sistemos slopinimą (4, 7, 21, 24, 31), todėl arkliams ypatingai svarbu palaikyti tinkamą širdies ir kraujagyslių funkciją bei pakankamą audinių prisisotinimą deguonimi visos bendrosios anestezijos metu (7, 28). Be to, arkliai, kurie ant operacinio stalo guldomi dorsaline pozicija (ant nugaros), patiria stipresnį minėtųjų sistemų slopinimą nei tie, kurie pozicionuojami lateraliai (ant šono) (4, 23). Kai arklys guldomas ant nugaros, visas pilvo svoris su jame esančiais organais spaudžia diafragmą ir riboja plaučių išsiplėtimą, dėl ko atsiranda hipoventiliacija (5, 23). Taip pat ne ką mažiau svarbu užtikrinti sklandų ir greitą paciento pabudimą po narkozės, o tai turi įvykti ne vėliau kaip per vieną valandą po operacijos, nes ilgesnis delsimas arkliui yra kritinis gyvybei (1, 23, 25). Pabudimui įtakos turi daugelis faktorių: operacijos rūšis, bendrosios anestezijos trukmė, anestetiniai vaistai, arklio amžius ir veislė, tinkamos pagalbos suteikimas pabudimo metu, skausmo kontrolė (22, 23, 26, 29).
1.3. Bendrosios anestezijos etapai
Bendroji anestezija skirstoma į etapus, kurie leidžia užtikrinti tikslų anestetinių medžiagų dozavimą ir paskyrimą: premedikaciją, indukciją, palaikomąją fazę ir pabudimo fazę (32). Arkliams anestetikai dažniausiai leidžiami į veną naudojant intraveninį kateterį, kadangi galvos smegenų aprūpinimas krauju yra efektyvus, arklys greitai tampa nesąmoningas, o tai anesteziologui leidžia
11 tiksliai kontroliuoti skiriamų vaistų kiekį. Arklių anestezijai injekcijos į raumenis retai taikomos, dėl lėto vaistų pasisavinimo ir nepastovaus jų kitimo organizme (7).
1.3.1. Premedikacija
Premedikacijos tikslas – nuraminti gyvūną, pagerinti anestetikų pasisavinimą organizme, užtikrinti jų palaikymą ir vėliau naudojamų anestetinių medžiagų pašalinimą iš organizmo, nepageidaujamų efektų neutralizavimą. Ši stadija ypač svarbi, nes nuo jos priklauso, kaip gyvūnas toleruos indukciją (7).
1.3.2. Indukcija
Indukcijos tikslas – nesukeliant žymaus nervų sistemos bei širdies ir kvėpavimo sistemų slopinimo, įvesti arklį į narkozę. Daugelyje atvejų, indukcija su premedikacija sudaro bendrą procesą, kurio negalima atskirti vienas nuo kito (7, 32).
1.4. Intraveniniai anestetikai
1.4.1. Acepromazinas
Prieš daugelį metų acepromazinas buvo vienas dažniausiai pasaulyje naudojamų anestetinių agentų. Naudojamas vienas net ir mažomis dozėmis jis sukelia vidutinę anksiolizę (apraminimą), o padidinus dozę, vaisto poveikis sustiprinamas. Premedikacijai acepromaziną geriausia naudoti tokiomis dozėmis: 0,01 – 0,1 mg/kg (dažniausiai naudojamos dozės – 0,03 – 0,04 mg/kg). Vaisto poveikis tęsiasi kelias valandas, tačiau pirminis efektas pasireiškia lėtai, netgi aplikavus į veną (per 15 – 20 min.).
Acepromazinas blokuoja alfa1-adrenerginius receptorius, kurie atsakingi už kraujagyslių tonuso išlaikymą, taip sumažindamas kraujo spaudimą, o tai gali būti nepageidautina į hipovolemiją linkusiems arkliams. Šis preparatas visada sukelia varpos iškritimą, kuris trunka kelias valandas. Jis labiausiai indikuotinas neskausmingoms procedūroms, tokioms kaip kaustymas, kanopų tvarkymas bei transportavimas. Acepromazinas yra labai efektyvus nervingo arklio raminimui, nesukeliant mieguistumo ir ataksijos, tačiau kaip ir minėta anksčiau, kontraindikuotinas hipovoleminiams pacientams, nes gali sukelti ūmią hipotenziją. Taip pat acepromazinas mažina hematokritą ir didina periferinį kapiliarų pralaidumą, dėl to padidėja nukraujavimo rizika (7, 16, 21).
1.4.2. Alfa2-adrenoreceptorių agonistai: ksilazinas, detomidinas, romifidinas
Alfa2-adrenoreceptorių agonistai premedikacijoje naudojami dažniausiai, nes jie pasižymi analgeziniu poveikiu, taip pat sukeliamas gilus apraminimas, kurio maksimalus efektas, aplikavus į veną, pasiekiamas per kelias minutes. Tiesa, visi alfa2-agonistai žymiai, bet laikinai padidina arterinį kraujo spaudimą bei sukelia bradikardiją ir tachipnėją, taip pat šios medžiagos, o ypač didelės dozės detomidino ir ksilazino, sukelia ataksiją. Šių intraveninių anestetikų veikimo laikas priklauso nuo dozės, tačiau trumpiausiai veikia ksilazinas, o ilgiausiai – romifidinas (7, 17, 18, 20, 21, 27, 33).
12 Premedikacijai naudojamos dozės: ksilazinas 0,5 – 1 mg/kg i.v., detomidinas 0,01 – 0,02 mg/kg i.v., romifidinas 0,05 – 0,12 mg/kg i.v.
Vieni patys alfa2-adrenoreceptorių agonistai naudojami įvairioms diagnostinėms procedūroms: rentgenologiniams ir ultragarsiniams tyrimams, taip pat smulkioms vietinėms operacijoms (kartu su vietiniais anestetikais). Prieš bendrąją anesteziją gali būti derinami tarpusavyje su benzodiazepinais, barbitūratais ir ketaminu. Perdozavus šių medžiagų, naudojamas alfa2-antagonistas atipamezolis (0,05 – 0,15 mg/kg), kuris pasižymi priešingu poveikiu minėtoms medžiagoms (7, 20, 21).
1.4.3. Benzodiazepinai: diazepamas, midazolamas, zolazepamas ir klimazolamas
Benzodiazepinai nėra naudojami suaugusiems arkliams premedikacijoje, nes jie sukelia raumenų silpnumą ir ataksiją, tačiau plačiai naudojami indukcijoje kombinuojant kartu su kitais anestetikai, ypač diazepamas ir midazolamas. Jie veikia stipriai centralizuotai kaip raumenų relaksantai. Benzodiazepinų antagonistai – sarmazenilas ir flumazanilas – naudojami atvirkštiniam likutinio raumenų silpnumo poveikiui panaikinti. Intraveninės diazepamo ar midazolamo dozės (0,1 – 0,2 mg/kg) sukelia gerą raminamąjį poveikį jauniems kumeliukams. Aplikavus vaistus jie atsigula ir lengvai toleruoja įvairias neskausmingas procedūras, tokias kaip rentgenologinis tyrimas. Suaugusiems arkliams indukcijai sukelti benzodiazepinai naudojami kombinacijoje kartu su kitais anestetikais (7, 21).
1.4.4. Opioidai
Pirmiausia opioidai naudojami kaip analgetikai, jie plačiai kartu derinami su kitomis sedatyvinėmis medžiagomis gilaus apraminimo pasiekimui, nes naudojami atskirai sukelia tik lengvą poveikį. Rekomenduojamos dozės: butorfanolis 0,02 mg/kg i.v., metadonas 0,05 – 0,1 mg/kg i.v., buprenorfinas 0,006 mg/kg i.v. ir morfinas 0,1 mg/kg i.v. Premedikacijos metu opioidai naudojami pacientams, kurie kenčia nuo didelio skausmo, nes jų poveikyje gyvūnas nusiramina, nepatiria streso dėl jaučiamo skausmo (7, 20, 21).
1.4.5. Ketaminas
Šiuo metu arklių anestezijoje ketaminas naudojamas labai plačiai (25), tačiau jis nėra naudojamas vienas indukcijoje, nes gali sukelti traukulius, tachikardiją, hipertenziją ir seilėjimąsi. Tik po tinkamos premedikacijos ketaminas yra saugus naudoti arklių anestezijoje (7, 17, 19, 21). Jis sukelia minimalų kvėpavimo bei širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijų slopinimą, tačiau pasižymi geru analgeziniu poveikiu. Dažniausiai kombinuojamas kartu su alfa2-agonistais, benzodiazepinais. Anestetiko dozės: ketaminas 2 mg/kg i.v. (7, 19, 21, 31).
1.5. Intraveninių anestetikų kombinacijos
1.5.1. Alfa2-adrenoreceptorių agonistai, benzodiazepinai ir ketaminas
Šioje kombinacijoje benzodiazepinai pasitarnauja kaip relaksantai, kurie svarbūs besiblaškantiems arkliams nuraminti. Tačiau reikia nepamiršti, jog naudojami vieni benzodiazepinai
13 sukelia ataksiją ir raumenų silpnumą, todėl po benzodiazepinų suleidimo sekančios anestetinės medžiagos turi būti aplikuojamos nedelsiant.
Pirmiausia suleidžiamas alfa2-adrenoreceptorių agonistas, pasiekiamas pilnas jo veikimo efektas (5 minutės), tuomet benzodiazepinai aplikuojami kartu su ketaminu arba vieni po pastarojo suleidimo. Reikia stebėti arklį po šių dviejų vaistų suleidimo, nes gali pasitaikyti trumpas ataksijos periodas iki kol gyvūnas pilnai taps be sąmonės. Arklys gulasi lengvai, pirma ant krūtinės, vėliau ant lateralinės pozicijos – svarbu gyvūno neblaškyti, negąsdinti, o leisti ramiai atsipalaiduoti bei patogiai atsigulti. Atsibudimas po šios kombinacijos yra tolygus ir dažniausiai be komplikacijų. Dozės: ksilazinas 1 mg/kg, detomidinas 0,01 – 0,02 mg/kg, romifidinas 0,1 mg/kg, ketaminas 2 mg/kg; ksilazinas 0,75 – 1 mg/kg, detomidinas 0,01 – 0,02 mg/kg, romifidinas 0,08 – 0,1 mg/kg kombinacijoje su diazepamu 0,01 – 0,2 mg/kg, midazolamu 0,01 – 0,2 mg/kg ir ketaminu 2 mg/kg (7, 21).
1.5.2. Acepromazinas ir tiopentalis
Tiopentalis yra barbitūratas, kuris plačiai naudojamas arklių anestezijoje daugelį metų. Be premedikacijos, intraveninės šio preparato dozė yra 12 – 15 mg/kg i.v., kuri staigiai sukelia anesteziją, tačiau naudojant vieną patį, sukeliama tik 10 minučių anestezija, o tai gali būti priežastimi ataksijos ir neramaus pabudimo iš narkozės, todėl rekomenduojama tiopentalį mažesnėmis dozėmis derinti su kitais anestetikais. Jis slopina kvėpavimą ir mažina kraujo spaudimą, bet sveikiems gyvūnams šis poveikis būna trumpalaikis ir be didesnių pasekmių. Atsibudimas iš narkozės po tiopentalio yra lėtas, taip pat jis nepasižymi analgeziniu poveikiu, todėl retai naudojamas vienas. Acepromazinas (0,03 – 0,05 mg/kg) leidžiamas į veną bent 15 minučių prieš tiopentalį (10 – 20 mg/kg i.v.). Suveikus vaistams, arklys linkęs eiti atbulas, tačiau padedamas gali sėkmingai, iš pradžių, gulti ant krūtinės, vėliau – lateralinės padėties (7, 21).
1.6. Inhaliacinė anestezija
Šiais laikais arklių medicinoje, atliekant ilgai trunkančias operacijas, naudojami inhaliaciniai anestetikai. Šie vaistai yra stiprūs ir su jais turi būti elgiamasi atsakingai, tačiau lengvas jų dozavimas ir priimtinas pacientų pabudimas po operacijos, juos pavertė neatsiejama arklių bendrosios anestezijos dalimi (7).
1.6.1. Farmakologija
Įkvėpti garai per kvėpavimo organus, visų pirma, patenka į kraujotaką, kuria cirkuliuoja iki smegenų ir taip sukelia narkozės būseną. Anestezijos gilumas priklauso ne nuo vaisto kiekio esančio visame kūne, bet nuo jo sukelto spaudimo į galvos smegenis. Didžioji dalis labai tirpių vaistų absorbuojama organizmo audiniuose ir tik mažoji dalis kraujo apytaka nukeliauja iki galvos smegenų, todėl sukeliamas spaudimas į šį organą yra mažas.
14 Inhaliaciniai anestetikai patekę į organizmą yra paskirstomi riebaluose, o preparatai su dideliu tirpumu riebaliniame audinyje sukelia ilgiau trunkančią narkozės būseną (minėtas poveikis pastebimas po ilgai trunkančios anestezijos).
Kadangi anestezijos gylis priklauso nuo spaudimo į galvos smegenis, o šio organo sukeliamas spaudimas yra proporcingas alveolinei koncentracijai, ši naudojama anestezijos gyliui matuoti (7).
1.6.2. Inhaliacinės anestezijos pranašumai ir trūkumai Pranašumai:
• Greitas ir tikslus anestezijos gylio reguliavimas;
• Anestetiko koncentracija atsispindi monitoringo ekrane, kintant gyvūno gyvybiniams parametrams;
• Minimalus anestetiko kaupimasis gyvūno organizme;
• Anestetikas iš organizmo pašalinimas dėka plaučių ventiliacijos;
• Sklandesnis pabudimas po narkozės, nei naudojant intraveninius anestetikus.
Trūkumai:
• Širdies ir kvėpavimo sistemų slopinimas; • Nepasižymi analgeziniu poveikiu;
• Brangi įranga, kaip ir pats inhaliacinis anestetikas (21).
1.6.3. Sevofluranas
Sevofluranas yra halogenintas inhaliacinis anestetikas, <...> kuris, atlikus tyrimus nustatyta, yra vienas saugiausių inhaliacinių anestetikų šiuo metu naudojamų tiek veterinarinėje, tiek žmonių medicinoje. Yra keli teigiami labai svarbūs sevoflurano charakteristikos bruožai, bet vienas iš svarbiausių, kuris ypač priimtinas naudojimui arklių anestezijoje, tai – jo mažas tirpumas kraujyje, palyginti su kitais inhaliaciniais anestetikais, o tai leidžia lengvai ir greitai reguliuoti bei keisti naudojamą koncentraciją bendrosios anestezijos metu. Arklių anestezijoje ypač svarbi greitos indukcijos ir pabudimo iš narkozės galimybė, ko iki šiol nebuvo naudojant senesnius inhaliacinius anestetikus (2, 3, 7, 17, 21, 29, 34, 35). Kitos palankios sevoflurano charakteristikos: nedidina kvėpavimo takų sekrecijos, o tai sumažina kitų komplikacijų tikimybę, pavyzdžiui, laringospazmus, kosulį ar kvėpavimo sulaikymą; išlaiko palyginti stabilų širdies ritmą, o tai naudinga pacientams sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis (2). Carroll su bendraautoriais (1998) (17) įvertino arklių širdies ir kvėpavimo funkcijas operacijos metu, kuomet preanestezijoje buvo naudojami atropino – ksilazino – guafenizino – tiopentalio preparatai bei 90 min. tiekiami sevoflurano garai su deguonimi, ir nustatė, kad širdies ir kvėpavimo funkcijos išliko stabilios, t.y. šie rodikliai žymiai nesikeitė, o vidutinis arterinis kraujospūdis buvo 86 – 98 mm Hg.
Jis yra stipriai lakus, bet įkvepiant nedirginantis, jo minimali alveolinė koncentracija 2,8 proc. (7, 21, 34). Priklausomai nuo preparato dozės, sevofluranas sukelia kraujagyslių vazodiliataciją, o to
15 pasekoje išsivysto hipotenzija (7). Taip pat šis anestetikas sukelia nuo dozės priklausantį širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų slopinimą (5).
Tiesa tokia, jog tiksliai vertinti sevoflurano poveikį organizmui yra sudėtinga, dėl kartu naudojamų intraveninių anestetikų, kurie taip pat turi įtakos gyvūno fiziologinių rodiklių pokyčiams (17, 29). Martin su bendraautoriais (2001) (30) tyrimo metu padarė prielaidą, jog sevofluranas bendrosios anestezijos metu, tiek atliekant chirurginę intervenciją, tiek be jos, aktyvina hipofizės – antinksčių veiklą. Galima daryti prielaidą, kad tam tikrų operacijų metu, ne kiek pati atliekama procedūra, t.y. operacijos metu suformuojamas mechaninis pjūvis, bet pats anestetikas iššaukia šio centro veiklą, priversdamas organizmą išskirti hormonus, kurie gali klaidingai byloti apie gyvūno patiriamą skausmą, pakeisdami fiziologinius organizmo parametrus. Taip pat Dias B su bendraautoriais (2014) (36) tyrė isoflurano poveikį arkliams, kuriems buvo atliekama orchiektomija: juos suskirstė į dvi grupes – kontrolę ir grupę, kuriai buvo naudojamas butorfanolis bendrosios anestezijos metu. Mokslininkai pastebėjo, kad pokyčiai tarp širdies dažnio, kvėpavimo dažnio ir rektinės kūno temperatūros nebuvo reikšmingai dideli.
1.7. Gyvūno stebėsena bendrosios anestezijos metu
Monitoringo sąvoka reiškia tolesnį gyvūno stebėjimą visos bendrosios anestezijos metu. Šį stebėjimą atlikti svarbu, siekiant užtikrinti tinkamą anestezijos gylį bei paciento fiziologinių funkcijų veiklos stabilumą. Bet kokius nukrypimus nuo normos reikia pastebėti laiku, kad būtų galima kuo skubiau išspręsti kilusią problemą, kol ši iš mažos netapo didele (7).
1.7.1. Anestezijos gylis
Bendrosios anestezijos gylis nustatomas vertinant tiesioginius fiziologinius parametrus, kurie sukelia centrinės nervų sistemos slopinimą. Klinikinis arklių anestezijos gilumo stebėjimas yra sunkus darbas, nes įvairūs vaistai gali keisti jos klinikinius požymius. Akies voko refleksas vertinamas priliečiant vidinį akies plyšio kampą pirštu – stebimas akies voko refleksas (mirksėjimas). Nesant reflekso, prilietus pirštu akies plyšio kampą, gyvūnas nemirksi. Reflekso buvimas parodo apie nepakankamą anestetikų koncentraciją narkozės metu, tačiau vertinant šį rodiklį reikėtų nesuklysti, nes nesant šio reflekso, galimos dvi priežastys: pakankamas narkozės gylis arba per gili narkozė ir reflekso nebuvimas informuoja apie gyvūno mirtį. Anestezijos gylis laikomas tinkamu, kuomet atliekant chirurgines intervencijas gyvūnas nejuda, tačiau lengvas kvėpavimo ritmo padidėjimas ar pakilęs kraujo spaudimas, pirmo pjūvio metu, yra priimtinas (7).
1.7.2. Akies pozicija
Akies pozicija suteikia labai informatyvios informacijos apie bendrosios anestezijos gilumą. Operacijos metu naudojant lakius anestetikus, akių nistagmas parodo apie nepakankamai gilią anesteziją, tačiau deja, kartais šis požymis byloja ir apie sustojusią širdį. Pakankamai gilios anestezijos metu bent viena akis turi būti nukreipta į priekį, būdingas akių asimetriškumas, tačiau
16 atliekant operaciją akys turi būti sudrėkintos ir šiek tiek užmerktos, nes pilnai centrinėje pozicijoje atvertos ir išdžiūvusios akys byloja apie anestetikų perdozavimą (7).
1.7.3. Pulsas
Gyvūno pulsas privalo būti matuojamas kas penkias minutes (norma 28 – 44 k/min.). Arkliams jį galima matuoti ties veido arterija, skersine veido, didžiąja pėdos arterijomis. Taip pat pulsą galima sekti „Doplerio“ prietaisu, kuris tvirtinamas ant uodegos pašaknio. Pulso kokybė teikia informaciją apie periferinę kraujotaką bei netiesiogiai apie širdies raumens gebėjimą susitraukti (kontraktiliškumą). Palpuojamas pulsas priklauso nuo sistolinio ir diastolinio kraujo spaudimo skirtumo, bet nenurodo pačio kraujo spaudimo. Nepaisant to, susilpnėjęs pulsas dažnai susijęs su hipotenzija. Taip pat pulsas sumažėja, kuomet kraujagyslės stipriai susitraukia (vazokonstrikcija), tam daro įtaką suleisti alfa2-agonistai arba katecholaminai, tačiau tuo atveju kraujo spaudimas būna aukštas. Hipovoleminiai arkliai turi aukštą pulso dažnį, o sveikų anestezuotų arklių pulso dažnis išlieka stabilus, žymiai dažniau stebimas kraujo spaudimo pakilimas (7).
1.7.4. Gleivinės ir kapiliarų prisipildymo greitis
Gleivinių spalva ir kapiliarų prisipildymo greitis suteikia informacijos apie oksigenaciją bei periferinę perfuziją. Arkliams tinkamiausia tikrinti dantenų gleivinės spalvą. Esant normaliems gyvūno fiziologinių parametrų rodikliams, gleivinių spalva turi būti šviesiai rožinė – ryškiai raudona ar balta spalvos signalizuoja apie netinkamą organizmo funkcinį pajėgumą. Jeigu kapiliarų prisipildymo greitis didesnis nei 2 sekundės, reikėtų sunerimti, nes tai susiję su nepakankama audinių perfuzija. Tiesa, dantenų gleivinės spalvos tyrimas yra subjektyvus rodiklis, tačiau tai suteikia šiokią tokią informaciją apie deguonies tiekimą į audinius. Vėlai pastebėjus gleivinių cianozę, šis požymis gali reikšti sunkią hipoksemiją. Sveiko gyvūno dantenų gleivinės privalo būti rausvos. Tiesa, kartais tai yra hiperkapnijos indikatorius, bet taip pat parodoma gera audinių perfuzija. Apsinuodijusio arklio dantenų gleivinės tampa perpildytos krauju ir įgauna tamsesnę raudonesnę spalvą (7).
1.7.5. Kvėpavimas
Kvėpavimo judesius krūtinės ląstoje arba kvėpavimo maišelio susitraukimus fiksuoti ir krūtinės ląstos auskultaciją atlikti privaloma kas penkias minutes. Tačiau stebint tik šiuos tris procesus, galimas klaidingas kvėpavimo kokybės interpretavimas – arklio kvėpavimo dažnis yra fiziologiškai normos ribose, tačiau jo organizme jau būna išsivysčiusi hiperkapnija arba hipoksemija, todėl būtina sudėtingesnė įranga, anglies dioksido užsilaikymui organizme ir hemoglobino prisisotinimui deguonimi, išmatuoti. Jeigu arklio įkvėpimų skaičius yra mažesnis nei 4 kartai per minutę (norma 8 – 16 k/min.), reikėtų sunerimti, nes kvėpavimas yra nepakankamas, tačiau bendrosios anestezijos metu arklys gali kvėpuoti vadinamuoju „periodiniu kvėpavimu“, kuomet jis įkvepia kelis kartus iš eilės ir vėliau apie 30 – 60 sekundžių neįkvepia nei karto – tai siejama su ypatingai gera dujų apykaita. Padidėjęs kvėpavimo dažnis ir gylis parodo, jog gyvūnas operacijos metu jaučia, o tai neblogas
17 indikatorius anestetikų veikimo pakankamumui nusakyti. „Čein-Stokso“ arba kvėpavimas žiopčiojant parodo labai gilią narkozę, širdies kraujagyslių kolapsą ar net mirtį (7).
1.7.6. Kapnografija
Iškvepiamas anglies dioksidas matuojamas infraraudonųjų spindulių absorbcija. Iškvepiamos dujos surenkamos pro endotrachėjinį vamzdelį, todėl iškvėpimo alveolinė koncentracija laikoma maksimalia anglies dioksido koncentracija. Iškvepiamos dujos iš esmės yra tapačios alveolinėms dujoms, todėl tiriant šias dujas galima nustatyti širdies gebėjimą pumpuoti kraują į plaučius. Jeigu gyvūno plaučiai nepažeisti ir yra sveiki, iškvepiamas anglies dioksidas yra tapatus arteriniam anglies dioksidui, tačiau anestezijos metu dažnai arterinis anglies dioksidas būna pakilęs dėl ventiliacijos bei perfuzijos nesutapimo. Aukštas iškvepiamo anglies dioksido kiekis pastebimas, kuomet arterinis anglies dioksido kiekis yra aukštas, o tai reiškia gerą dujų kaitą, nes gyvūno kvėpavimas yra tinkamas ir visas pagamintas anglies dioksidas yra pašalinamas tinkamai. Žemas alveolinis anglies dioksido kiekis, dėl nepakankamos plaučių perfuzijos, parodo žemą širdies minutinį turį. Dėl šios priežasties arterinis anglies dioksido kiekis yra aukštas ir širdis nesugeba tinkamai greitai išpumpuoti kraujo į plaučius, kad pašalintų anglies dioksidą (7).
1.7.7. Pulsinė oksimetrija
Pulsinės oksimetrijos dėka galima lengvai kraujyje išmatuoti hemoglobino prisisotinimą deguonimi, šis tyrimas jautrus bet kokiems arterinės oksigenacijos pokyčiams. Tyrimo metodas pagrįstas raudona šviesa, kuri pro audinius matuoja skirtingus bangos ilgius – šviesa skirtingai absorbuoja prisotintą ir neprisotintą deguonimi hemoglobiną. Oksimetro zondai tvirtinami prie nuskustos nepigmentuotos odos, kur šviesa galėtų lengvai prasiskverbti pro audinius, arkliams geriausia tvirtinti ant liežuvio, nepigmentuotų lūpų ar nosies pertvaros. Hemoglobino prisisotinimas deguonimi neturėtų būti žemesnis nei 90 proc. (maksimaliai 100 proc.) Viena svarbiausių ir vertingiausių pulso oksimetrijos savybių yra matuoti pulsą bei suteikti informacijos apie periferinę perfuziją. Hemoglobino prisisotinimas deguonimi krenta, kuomet įkvepiamo deguonies koncentracija yra nepakankama ar dujų pasikeitimas plaučiuose sutrikęs. Taip pat svarbu nepamiršti, kad pulso oksimetrija fiksuoja tik deguonies koncentraciją, bet ne anglies dioksido koncentraciją, nes ir gerai deguonimi aprūpintas arklys gali kentėti nuo kvėpavimo centro slopinimo dėl anglies dioksido susilaikymo organizme. Vis dėl to, jeigu deguonies prisisotinimas deguonimi didesnis nei 90 proc., vadinasi arklio plaučiai sugeba tinkamai ventiliuoti orą bei pašalinti anglies dioksidą (7).
1.7.8. Arterinis kraujo spaudimas
Arterinis kraujo spaudimas suteikia neįkainojamos netiesioginės informacijos apie širdies ir kraujagyslių sistemos veikimo tinkamumą ir audinių perfuziją, todėl jis tapo vienu svarbiausiu gyvybiniu rodikliu, stebimu bendrosios anestezijos metu. Taip pat dėka arterinio kraujo spaudimo galima nustatyti anestezijos gilumą. Žymus AKS kreivės pakilimas monitoriuje byloja apie
18 nepakankamai gilią narkozę ir kad pacientas jaučia skausmą. AKS vidurkis turi būti 70 mm Hg arba didesnis. AKS gali būti matuojamas tiesiogiai arterinio kateterio pagalba arba naudojant periferinio pulso matavimo prietaisą (7).
1.7.9. Elektrokardiograma
EKG suteikia informacijos apie širdies elektrinį aktyvumą (laidumą), tačiau normalus jos veikimas ne visada reiškia tinkamą minutinį širdies tūrį. Širdies ritmo pasikeitimai gali būti siejami su kraujotakos sutrikimais, o šie sutrikimai negali būti tiksliai nustatomi be EKG. Įvairūs EKG grafiko pasikeitimai gali byloti apie tam tikras sistemines ligas, pavyzdžiui T dantelio bangos pasikeitimas siejamas su hipoksemija arba elektrolitų disbalansu. Dažnai operacijos metu pasireiškia prieširdžių virpėjimas, o to nustatyti be EKG neįmanoma (7).
1.7.10. Kraujo dujos
Deguonies ir anglies dioksido matavimas arteriniame kraujyje yra esminis dalykas siekiant tiksliai nustatyti dujų pasikeitimą plaučiuose. Anestezijos metu, dėl netinkamos dujų kaitos, dažnai išsivysto acidozė, kurią galima panaikinti padidinus ventiliaciją, nes to dėka pašalinamas arterinis anglies dioksidas. Alkalozės atsiradimas retas reiškinys, tačiau to nustatyti nebūtų galima be kraujo dujų matavimo. Jeigu kraujo dujų koncentracija mažesnė nei 40 mm Hg, vadinasi audinių perfuzija yra sutrikusi ir audiniai išskiria per daug deguonies negu turėtų. Praktiškai visų operacijų metu arkliams naudojamas inhaliacinis aparatas, kuris papildomai tiekia deguonį, tačiau dėl dujų praskiedimo, tiksli deguonies koncentracija esanti „inhaliaciniame rate“ nėra žinoma. Taip pat, jeigu papildomai naudojamas azoto oksidas, deguonies koncentraciją nustatyti yra dar sudėtingiau, nes jis mažina O2 kiekį „inhaliaciniame rate“. Norint sužinoti tikslią deguonies koncentraciją, būtina ją
išmatuoti naudojantis „fuel-cell“ metodu (7).
1.8. Stresas
Neprognozuojami gyvenimo aspektai sukelia „avarinį gyvenimo etapą“, dėl kurio pasikeičia organizmo endokrininė ir metabolinė būklė. Kol kas nėra vienintelio ir nenuginčijamo streso sąvokos apibrėžimo, taip pat ir konkrečių tyrimų šiai būsenai diagnozuoti (21). Atsako sukėlimas į stresą apima dviejų pagrindinių fiziologinių subjektų aktyvavimą: pagumburio – hipofizės – antinksčių žievės ašies ir simpatinės – antinksčių medulinės ašies. Simpatinė – antinksčių medulinė ašis atsakinga už tiesioginius atsakus, susijusius su autonominės šakos sistemos aktyvavimu, dėl kurios padidėja širdies ritmas, kraujospūdis, kvėpavimo dažnis, sumažėja virškinamojo trakto aktyvumas ir padidėja katecholaminų – adrenalino ir noradrenalino – sekrecija. Ilgalaikio streso poveikio pasekoje efektas pasireiškia per hipofizės ašį, kurios aktyvacijos dėka iš pagumburio išskiriamas kortikotropinas, kuris sukelia padidėjusią hipofizės adrenokortikotropino sekreciją. Ši stimuliuoja kortikosteiroidų, tokių kaip kortizolis ir kortikosteronas, išsiskyrimą iš antinksčių žievės (14). Šie
19 padidėjimai yra pirminiai endokrininiai mechanizmai, skirti organizmui apsaugoti nuo stresinių sąlygų (13).
Chirurginės procedūros, susijusios mechaniniu audinių pažeidimu (chirurginiu pjūviu), operacijos trukme ir paciento klinikine būkle jų metu, apima kompleksinį atsaką į stresą, kuriam būdingi neurohumoraliniai, imunologiniai ir metaboliniai pokyčiai. Šie pokyčiai, kaip ir minėta aukščiau, sukelia įvairius organų ar sistemų pakitimus (37). Kaip pavyzdžiui, hipotenzija, kurią sukelia inhaliacinė anestezija yra viena pagrindinių priežasčių, skatinančių hipofizės – anktinksčių ašies aktyvaciją (30). Skausmas ir diskomfortas, arkliui, yra svarbus streso šaltinis (14), todėl būtent arklių hipofizės – anktinksčių ašies stimuliacija akivaizdžiai didina serumo kortizolio ir AKTH (adrenokortikotropinio hormono) koncentracijas (30).
1.9. Skausmas bendrosios anestezijos metu
Skausmas yra nemaloni sensorinė gyvo organizmo savijauta, kuri dažniausiai asocijuojasi su galimu audinių pažeidimu. Skausmo jutimas yra pasekmė, kuomet tam tikram dirgikliui paveikus neurologinę organizmo sistemą, aktyvuojami specializuoti receptoriai, kurių dėka galvos smegenys gautą informaciją apdoroja kaip skausmo jutimą (11, 37). Operacijos metu atliekant pjūvį, pažeidžiama oda, raumenys ir kiti audiniai – tai sukelia ūmų nociceptinį skausmą, o signalas greitai perduodamas iš nociceptorių traumos vietoje iki centrinės nervų sistemos (10, 12). Šie nociceptoriai gali aptikti somatinius skausmus – odos, raumenų, sąnarių, kaulų, taip pat visceralinį skausmą (vidaus organų) (10). Mechaninė nociceptinė chirurginio ploto stimuliacija sukelia hiperventiliaciją, aktyvina hipofizę bei padidina katecholaminų ir kitų endokrininių hormonų išsiskyrimą, dėl ko padidėja kraujo spaudimas, širdies veikla ir miokardo deguonies suvartojimas, be to, padidėja kortizolio sekrecija (8, 21, 37), dėl to Morton ir Griffiths (1985) (11) pasiūlė ištirti šiuos parametrus.
Operacijų metu sukeltas skausmas privalo būti kontroliuojamas, nes nocicepcinės sistemos stimuliavimas yra pagrindinė priežastis, kuri sukelia endokrininės organizmo sistemos aktyvavimą ir streso hormonų išskyrimą (30, 37, 38). Tiesa, nėra iki galo ištirta kiek stipriai pačios anestetinės medžiagos sukelia streso būseną organizme, nes tarp faktorių, turinčių įtakos intraoperaciniam atsakui į stresą, vyrauja anestezijos preparatai, todėl labai svarbu žinoti jų poveikį šiam procesui (6, 30, 38). Buvo atlikti keli tyrimai, kuomet paskiriami anestetiniai agentai, tačiau jokia chirurginė intervencija neatliekama: žmonių medicinoje anestezija nesukelia jokio streso poveikio organizmui, tačiau arklių medicinoje anesestetinės medžiagos 1,5 – 2 kartus padidina serumo kortizolio ir AKTH koncentracijas organizme (30). Nepaisant to, gyvūno streso jutimas, aktyvindamas HPA (pagumburio – hipofizės – antinksčių) ašį, gali atlikti svarbų vaidmenį skausmo suvokime. Įvairūs autoriai mano, kad streso hormonų matavimas, tokių kaip kortizolis, yra naudingas kaip netiesioginis ūmaus skausmo rodiklis (9, 37).
20
1.10. Serumo kortizolis
Pagrindinis gliukokortikoidinis hormonas, kuris išskiriamas streso metu, įskaitant skausmą, yra kortizolis (žr. 1 pav.). Kortikosteroidų kiekis gali būti matuojamas kraujo serume arba seilėse ir tai yra vienas iš labiausiai paplitusių būdų, fiziologiniam pagumburio – hipofizės – antinksčių ašies aktyvumo įvertinimui, kuri aktyvinama skausmingose situacijose. Tiesa reikia nepamiršti, nuo stresoriaus pasireiškimo iki kortizolio kiekio padidėjimo turi praeiti 15 minučių laiko tarpas – per šį laikotarpį suaktyvinama HPA ašis, kuri skatina kortizolio išskyrimą. Panašiai kortizolio koncentracija keičiasi laikui bėgant – gali praeiti valanda ar daugiau, kol bus pasiektas jo pradinis normos lygis (13).
1 pav. Gliukokortikoido kortizolio sekrecijos, metabolizmo ir pašalinimo schema (13)
Kortizolio matavimas yra naudojamas gyvūnams, norint įvertinti įvairių skausmingų procedūrų, tokių kaip pilvo chirurgija, elektroimobilizacija ir kastracija, poveikį. Kraujo mėginiai paprastai imami iš jungo venos, o kortizolio kiekio nustatymui dažnai naudojami radioimuniniai tyrimai. Tačiau yra keletas kortizolio, kaip skausmo indikatoriaus interpretavimo, trūkumų: serumo kortizolio koncentracija gali priklausyti nuo paros cirkadinio ritmo, pasitaiko periodiniai svyravimai, kurie nebūtinai gali būti susiję su skausmu, taip pat šiuos svyravimus gali sukelti ir anestetinės medžiagos, todėl atliekant serumo kortizolio matavimus, mėginius būtina imti tiek prieš gydymą ar procedūrą, tiek po jos, kad būtų galima įvertinti pokyčius ir rezultatus (13).
21 Daugelis tyrimų rodo, kad nuo operacijos pradžios kortizolio sekrecija dėl AKTH stimuliacijos greitai didėja, tačiau šio hormono išsiskyrimas gali būti kintantis dėka anestetinių medžiagų. H. Naddaf su bendraautoriais (2014) (37) atlikto tyrimo metu, kuomet buvo matuojami šunų fiziologiniai ir kraujo rodikliai, laparatomijos metu naudojant intraveninę ksilazino ir ketamino anesteziją, pastebėta, kad širdies ritmas visos operacijos metu nuosekliai mažėjo, tačiau po operacijos jis pradėjo didėti; kvėpavimas visos anestezijos metu išliko stabilus, tačiau po anestezijos jis taip pat padidėjo, o serumo kortizolio rodiklis pastebėtas didžiausias prieš anesteziją, mažiausias – pradėjus operaciją, tačiau po operacijos jis taip pat padidėjo. Mattos Junior su bendraautoriais (2009) (37) nustatė, kad kortizolio kiekį organizme gali didinti ir pati anestezija, kitaip tariant, jos metu naudojamos anestetinės medžiagos, net jeigu gyvūnas ir nejaučia jokio skausmo. Kostopanagiotou su bendraautoriais (2010) (38) tyrimuose su kiaulėmis pastebėjo, kad tiek kontrolinėje grupėje, kuri buvo bendrojoje anestezijoje, tačiau neatlikta jokia chirurginė intervencija, tiek bandomojoje grupėje, kuriai buvo atlikta chirurginė intervencija – abejais tyrimo atvejais kortizolio kiekis tam tikru laikotarpiu kilo, tačiau po šiek tiek laiko sumažėjo. Martin su bendraautoriais (2001) (30) savo darbuose teigė, kad arkliams inhaliacinė anestezija didina serumo kortizolio ir AKTH koncentracijas 1,5 – 2 kartus. Taip pat šis autorius tyrimuose su avimis nustatė, kad didžiausia kortizolio koncentracija buvo praėjus vienai valandai nuo operacijos pradžios (iš viso ji truko tris valandas). Taip pat pastebėjo, kad tarp abiejų tiriamųjų grupių, t. y. pirmosios (grupė nr. 1), kuriai buvo atlikta chirurginė intervencija ir antrosios (grupė nr. 2), kuriai nebuvo atlikta jokia chirurginė intervencija, kortizolio koncentracijos kitimo kreivės buvo labai panašios (žr. 2 pav.). Taigi, šie tyrimų rezultatai parodo, kad endokrininis atsakas ir kortizolio išskyrimas priklauso ir nuo anestetinių medžiagų pasirinkimo, nes jos visos daro skirtingą poveikį – vienos mažina kortizolio sekreciją, kitos didina (38).
2 pav. Avių serumo kortizolio koncentracija prieš sevoflurano anesteziją, jos metu ir po jos (30)
56 140 56 70 46 50 128 78 48 51 0 20 40 60 80 100 120 140 160
0 valandų 1 valanda 24 valandos 48 valandos 168 valandos
Kort izo lio ko n c., n m o l/L Laikas, valandos
Avių serumo kortizolio koncentracija prieš bendrąją
anesteziją, jos metu ir po jos
22 Atliktas tyrimas su arkliais, kurie suskirstyti į dvi grupes – kontrolę ir grupę, kuriai buvo naudojamas butorfanolis anestezijos metu bei abejoms grupėms tiekiami isoflurano garai, atlikta orchiektomija: pastebėta, kad serumo kortizolio parametrai kito nuo 77,6 iki 272,7 nmol/L, todėl būtų galima daryti prielaidą, kad tiriamieji gyvūnai jautė skausmą (serumo kortizolio normos – 27,6 – 80 nmol/L). Atsižvelgiant į kontrolės grupę ir grupę, kuriai buvo naudojamas butorfanolis, ryškių rezultatų pokyčių tarp abiejų grupių nematyti (žr. 3 pav.), tačiau kaip pastebėjo Dias su bendraautoriais (2014) (36), serumo kortizolio kiekis galėjo pakilti dėl pačio butorfanolio poveikio.
3 pav. Arklių serumo kortizolio koncentracijos kitimas anestezijos metu naudojant isofluraną (36)
Nepaisant šių visų išvardintų trūkumų, kortizolio koncentracijos kraujo serume vertinimas išlieka kaip vienas iš pagrindinių ir kliniškai išbandytų skausmo vertinimo metodų (13).
3.33 7.77 6.62 4.64 2.81 9.88 8.31 4.91 0 2 4 6 8 10 12
0 val. 1 val. 0,5 val. po anestezijos 19 val. po anestezijos
Kort izo lio ko n c., μ g d L
Anestezijos laikas, val.
Arklių serumo kortizolio koncentracijos kitimas
bendrosios anestezijos metu
23
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
2.1. Tyrimo atlikimo vieta ir trukmė
Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Veterinarijos akademijos Stambiųjų gyvūnų klinikoje nuo 2017 m. iki 2018 m., laikantis Lietuvos Respublikos Veterinarijos įstatymu 2010 m. lapkričio 30 d. Nr. XI-1189 (Žin. 2010 m. gruodžio 18 d., Nr. 148-7563) bei Lietuvos Respublikos gyvūnų gerovės ir apsaugos įstatymu 2012 m. spalio 3 d. Nr. XI-2271 (Žin. 2012 m. spalio 20 d., Nr. 122-6126).
2.2. Tyrimo objektas
Šiuo laikotarpiu buvo ištirta 18 suaugusių sveikų, įvairios veislės (trakėnų, sartų, ristūnų, žemaitukų) ir amžiaus (2 – 5 metų), sveriančių 450 ± 50 kg, arklių, kuriems buvo atlikta planinė uždara su užsiuvimu orchiektomija, gulimoje padėtyje arkliui ant nugaros.
2.3. Tyrimo eiga ir metodai
Visas tyrimas suskirstytas į keturis etapus:
1. Etapas – laikotarpis prieš bendrąją anesteziją. 2. Etapas – praėjus 15 min. nuo operacijos pradžios. 3. Etapas – praėjus 30 min. nuo operacijos pradžios. 4. Etapas – praėjus 60 min. nuo operacijos pabaigos.
Prieš procedūrą visi tiriamieji arkliai buvo alkinti apie 6 valandas, o vanduo nutrauktas likus 4 valandoms iki operacijos pradžios. Visiems arkliams prieš operaciją atliktas bendras klinikinis tyrimas nustatant širdies dažnį, kvėpavimo dažnį, peristaltinius garsus, kūno temperatūrą, gleivinių spalvą. Visiems arkliams į jungo veną (v. jugularis) įstatytas intraveninis G 14 dydžio kateteris, prieš tai aseptiškai paruošus kateterio įstatymo vietą. Intraveninis kateteris pritvirtintas siūlais prie odos. Pasirinktinai naudotas vienas narkozės protokolas: premedikacijoje – ksilazinas (1,1 mg/kg i.v.), o po 5 min. indukuota ketamino (2,2 mg/kg i.v.) ir diazepamo (0,05 mg/kg i.v.) mišiniu. Anestetinės medžiagos aplikuotos ramioje ir tylioje aplinkoje – minkštame apsauginiame bokse, kad gyvūnams griūnant ant žemės jie nesusižeistų ir nesužeistų gydytojų. Tuomet keltuvo pagalba visi tiriamieji arkliai užkelti ir guldyti ant operacinio stalo dorsoventraline padėtimi, intubuoti 25 – 30 cm skersmens endotrachėjiniais vamzdeliais, o prie jų prijungtas anestezijos aparatas (Drager, Vokietija) ir gyvūnai, panaudojant sevoflurano dujas bei deguonį, įvesti į bendrąją narkozę.
Kraujas kortizolio tyrimui buvo rinktas iš jungo venos į vakuuminius vienkartinius biocheminius (BD Vacutainer, JAV) kraujo mėgintuvėlius be antikoagulianto, aukščiau išvardintais keturiais skirtingais etapais – 1. Prieš bendrąją anesteziją; 2. Operacijos metu praėjus 15 min.; 3. Operacijos metu praėjus 30 min.; 4. 60 min. po bendrosios anestezijos; – ir tirtas automatiniu
24 imunologiniu analizatoriumi (AIA – 360, Japonija) tą pačią paėmimo dieną (žr. 4 pav.). Iš viso surinkti 72 mėginiai (4 x 18).
4 pav. Naudoto tyrimo schema
Visiems arkliams vykdyta gyvybinių parametrų stebėsena bendrosios anestezijos metu (ji atlikta kas 5 minutes). Anestezijos metu stebėta gleivinių spalva, akies voko refleksas, kapiliarų prisipildymo greitis, širdies darbas, kvėpavimo ritmas, hemoglobino prisisotinimas deguonimi, sunaudoto sevoflurano ir deguonies kiekis. Gauti rezultatai surašyti į anestezijos stebėjimo protokolą. Širdies dažnio, kvėpavimo dažnio ir KPG parametrai buvo stebėti ir prieš bendrąją anesteziją bei praėjus 60 min. po jos.
Remiantis duomenimis, gautais prieš operaciją, operacijos 15 ir 30 minutę bei po operacijos, iš arklių serumo kortizolio bei fiziologinių parametrų – širdies darbo, įkvėpimų skaičiaus, hemoglobino prisisotinimo deguonimi, sunaudoto sevoflurano koncentracijos, kapiliarų prisipildymo greičio (KPG) buvo išvesti vidurkiai ir dispersine sistema „One – Way Anova“ apskaičiuoti patikimumai tarp lyginamų vidurkių. Taip pat paskaičiuotas „Pearsono“ tiesinės koreliacijos koeficientas. Kiti statistiniai duomenys apskaičiuoti „IBM SPSS Statistics 20“ ir „Microsoft Office Excel 2016“ programomis.
2.4. Gyvybinių funkcijų stebėjimo įranga
Arklių fiziologiniams parametrams stebėti, bendrosios anestezijos metu, buvo naudojamas gyvybinių funkcijų stebėjimo prietaisas „Edan“. Šis prietaisas skirtas naudoti veterinarijos klinikoje, tinkamas įvairių rūšių gyvūnams. Juo matuojami:
25 • Kraujo spaudimas: sistolinis, diastolinis, vidutinis slėgiai. Matavimo metodas –
oscilometrinis;
• SpO2: matavimo diapazonas 0 – 100 procentų. Galima paklaida: esant 70 – 100 procentams,
± 2 vienetai;
• Pulso dažnis: tikslumas ± 3 kpm, o esant susijaudinimui ar judesiui – ± 5 kpm; • SpO2 pletizmograma;
26
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Serumo kortizolio ir organizmo fiziologinių parametrų vidurkių kaita
bendrosios anestezijos etapais
Tirti serumo kortizolio ir organizmo fiziologinių rodiklių pasikeitimai skirtingais bendrosios anestezijos etapais (žr. 1 lentelė). Didžiausias statistiškai patikimas (p < 0,05) serumo kortizolio rezultatas (149,12 nmol/L) matomas prieš operaciją, o operacijos metu praėjus 30 min. jis statistiškai patikimai (p < 0,05) sumažėja (104,39 nmol/L). Taip pat galima pastebėti, kad po operacijos serumo kortizolio vertė (140,33 nmol/L) statistiškai patikimai (p < 0,05) beveik grįžo į pradinę padėtį, kuri buvo 1 anestezijos etape, tačiau visais narkozės etapais serumo kortizolio koncentracija išliko normos ribose (25 – 155 nmol/L). Širdies dažnis taip pat visos anestezijos metu išliko normos ribose (28 – 44 k/min.), bet jo statistiškai patikima (p < 0,05) didžiausia vertė (35,27 k/min.) stebima prieš operaciją, kuri statistiškai patikimai (p < 0,05) sumažėja (31,50 k/min.) operacijos metu praėjus 15 min. Kaip ir serumo kortizolio, taip ir širdies dažnio rodiklis (35,00 k/min.) po operacijos beveik pasiekė 1 anestezijos etapo rezultatą. Kalbant apie kvėpavimo dažnį, visais anestezijos etapais jis atitiko normos ribas (8 – 16 k/min.), tačiau didžiausias rodiklis stebimas prieš operaciją (12,07 k/min.), o mažiausias (8,39 k/min.) – operacijos metu praėjus 30 min. Vertės skyrėsi tarp etapų statistiškai patikimai (p < 0,05). Kapiliarų prisipildymo greitis visais anestezijos etapais daugiau ar mažiau išliko toks pats (apie 1 sek.) ir normos rezultato neviršijo (iki 2 sek.). Taip pat svarbu pastebėti tokį faktą, kad visų tirtų rodiklių – serumo kortizolio, kvėpavimo dažnio, širdies dažnio ir KPG – parametrai yra didžiausi 1 anestezijos etape.
1 lentelė. Arklių serumo kortizolio ir fiziologinių parametrų vidurkių kaita bendrosios anestezijos
etapų metu Etapai Kortizolis, nmol/L Širdies dažnis, k/min. Kvėpavimo
dažnis, k/min. KPG, sek. Prieš anesteziją 149,12 ± 8,49 a 35,27 ± 2,61 a 12,07 ± 1,16 a 1,78 ± 0,13 ab 15 min. 122,47 ± 7,55 bd 31,50 ± 1,35 b 9,33 ± 1,11 b 1,61 ± 0,12 bc 30 min. 104,39 ± 7,01 c 32,56 ± 1,53 8,39 ± 0,80 b 1,44 ± 0,12 c 1 val. po anestezijos 140,33 ± 12,28 ad 35,00 ± 1,93 9,00 ± 0,82 b 1,17 ± 0,09 d
a,b,c,d – skirtingomis raidėmis stulpelyje pažymėti vidurkiai skyrėsi tarpusavyje statistiškai reikšmingai (p < 0,05)
27
3.2. Serumo kortizolio koncentracijos ir širdies dažnio kitimas bendrosios
anestezijos metu
5 pav. Serumo kortizolio ir širdies dažnio kitimas bendrosios anestezijos metu
Paveiksle nr. 5 matome kaip kinta arklių serumo kortizolio ir širdies dažnio reikšmės prieš bendrąją anesteziją, bendrosios anestezijos metu ir po jos. Maksimaliausi abiejų tiriamų rodiklių duomenys matomi prieš operaciją – kortizolis 149,12 nmol/L, širdies dažnis 35,27 k/min., o minimaliausi: kortizolio – operacijos metu praėjus 30 min. (104,39 nmol/L), širdies dažnio – operacijos metu praėjus 15 min. (31,50 k/min.), tačiau po operacijos pastebimas abiejų rodiklių kilimas beveik iki pirmojo narkozės etapo rezultatų – kortizolis 140,33 nmol/L, širdies dažnis 35,00 k/min. Abu rodikliai nuo pirmojo iki antrojo etapo statistiškai patikimai (p = 0,004; p = 0,023) mažėjo, tačiau trečiajame etape jų kitimas išsiskiria, nes kortizolis vis dar statistiškai patikimai (p = 0,001) mažėja, tačiau širdies darbas statistiškai nereikšmingai didėja, na o paskutiniajame etape abu rodikliai vėl kartu didėja. Serumo kortizolio vertė statistiškai patikimai didėja (p = 0,001) lyginant su trečiuoju etapu. Svarbu paminėti, kad abu rodikliai visos anestezijos metu kito (didėjo/mažėjo), tačiau visais atvejais jie atitiko normos ribas.
149.12 122.47 104.39 140.33 35.27 31.50 32.56 35.00 25 29 33 37 41 45 49 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Prieš operaciją
15 min 30 min 1 val. po operacijos Š irdi es d až n is, k /m in K or tiz olis, nm ol/L Etapai
28
3.3. Serumo kortizolio koncentracijos ir kvėpavimo dažnio kitimas
bendrosios anestezijos metu
6 pav. Serumo kortizolio ir kvėpavimo dažnio kitimas bendrosios anestezijos metu
Paveiksle nr. 6 pavaizduotos arklių serumo kortizolio ir kvėpavimo dažnio reikšmės bendrosios anestezijos metu. Maksimaliausi abiejų tiriamųjų rodiklių duomenys matomi prieš operaciją: serumo kortizolio – 149,12 nmol/L, kvėpavimo dažnio – 12,07 k/min., o minimaliausi operacijos metu praėjus 30 min.: serumo kortizolio – 104,39 nmol/L, kvėpavimo dažnio – 8,39 k/min. Matoma tendencija: abu rodikliai nuo pirmojo (p = 0,009) iki trečiojo etapo (p = 0,003) statistiškai patikimai mažėja, o paskutiniajame etape abu rodikliai vėl statistiškai patikimai (p = 0,014) didėja ir atsistato iki rodiklių parametrų prieš operaciją lyginant su verte prieš operaciją.
149.12 122.47 104.39 140.33 12.07 9.33 8.39 9.00 0 3 6 9 12 15 18 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Prieš operaciją
15 min 30 min 1 val. po operacijos K vė p avim o d až n is, k /m in K or tiz oli s, n m ol/ L Etapai
29
3.4. Serumo kortizolio koncentracijos ir KPG kitimas bendrosios anestezijos
metu
7 pav. Serumo kortizolio ir KPG kitimas bendrosios anestezijos metu
Paveiksle nr. 7 pavaizduota arklių serumo kortizolio ir KPG kitimas bendrosios anestezijos metu. Maksimaliausi abiejų tiriamų rodiklių duomenys matomi prieš operaciją: kortizolis – 149,12 nmol/L, KPG – 1,78 sek., o minimaliausi kortizolio – operacijos metu praėjus 30 min. (104,39 nmol/L), o KPG – po operacijos (1,17 sek.). Matoma tendencija: abu rodikliai nuo pirmojo iki trečiojo etapo statistiškai patikimai (p = 0,015) mažėja lyginant su vidurkiais prieš operaciją, o paskutiniajame etape abu rodikliai išsiskiria – KPG toliau statistiškai patikimai mažėja (p = 0,001), o kortizolis didėja. Taip pat svarbu paminėti, kad KPG parametras visos anestezijos metu kito (didėjo/mažėjo), tačiau visais atvejais jis atitiko normos ribas (iki 2 sek.).
149.12 122.47 104.39 140.33 1.78 1.61 1.44 1.17 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Prieš operaciją
15 min 30 min 1 val. po operacijos K P G , se k K or tiz oli s, n m ol/ L Etapai
30
3.5. Sevoflurano ir hemoglobino prisisotinimo deguonimi kitimas bendrosios
anestezijos metu
8 pav. Sevoflurano ir hemoglobino prisisotinimo deguonimi kitimas bendrosios anestezijos metu
Šiame paveiksle pavaizduota sevoflurano ir hemoglobino prisisotinimo deguonimi kitimas bendrosios anestezijos metu. Narkozės laikas suskirstytas į intervalus kas 2 – 5 minutes. Sevoflurano vidurkiai varijuoja nuo 6,7 proc. iki 8,0 proc., o hemoglobino prisisotinimas deguonimi – nuo 95,3 proc. iki 98,8 proc. (norma 95 – 100 proc.) Nuo 0:05 minutės stebimas gan pastovus sevoflurano ir SpO2 koncentracijų kiekis, tik nuo 0:35 minutės pastebimas šiek tiek mažesnis hemoglobino
prisisotinimas deguonimi (97 proc.), negu prieš tai. Nuo 0:57 minutės pradėjus mažinti sevoflurano koncentraciją, deguonies koncentracija pradėjo didėti, o šios kitimo fazės pasikartoja dar 4 kartus, iki kol operacija pasibaigia.
31
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Prieš bendrąją anesteziją, jos metu praėjus 15 min. ir 30 min. bei po anestezijos praėjus 60 min., serumo kortizolis išliko normos ribose (25 – 155 nmol/L), tačiau visais narkozės etapais stebimas jo kitimas: prieš operaciją jis didžiausias (149,12 nmol/L), tuomet operacijos metu praėjus 15 min. ir 30 min. jis tolygiai mažėja, tačiau po operacijos jo koncentracija padidėja beveik iki pradinės koncentracijos (140,33 nmol/L). Kaip Möstl E (2002) teigė, nuo mechaninio audinio dirginimo, kuris organizme sukelia neurohumoralinių procesų visumą, turi praeiti 15 minučių laiko tarpas, kol pradės didėti serumo kortizolio kiekis, taip pat panašiai serumo kortizolio koncentracija mažėja – gali praeiti valanda ar net daugiau, kol bus pasiektas jo pradinis normos lygis. Taip pat autorius teigė, kad serumo kortizolio koncentracija gali priklausyti nuo paros cirkadinio ritmo, dėl ko pasitaiko periodiniai svyravimai, kurie nebūtinai gali būti susiję su skausmu. Mūsų atveju planinės operacijos buvo atliekamos iš ryto, kai serumo kortizolio koncentracijai cirkadinis ritmas neturėjo įtakos. Mattos Junior su bendraautoriais (2009) ir Kostopanagiotou su bendraautoriais (2010) tyrimuose su skirtingų gyvūnų rūšimis, tiriant serumo kortizolio kitimą bendrosios anestezijos metu, pastebėjo, kad nuo operacijos pradžios serumo kortizolio sekrecija, dėl adrenokortikotropinio hormono (AKTH) stimuliacijos greitai didėjo, tačiau šio hormono išsiskyrimas gali būti kintantis dėka anestetinių medžiagų. Šie autoriai nustatė, kad serumo kortizolio kiekį organizme gali didinti ir pati anestezija, kitaip tariant, jos metu naudojamos anestetinės medžiagos, net jeigu gyvūnas ir nejaučia jokio skausmo. Martin M su bendraautoriais (2001) teigė, kad inhaliacinė anestezija sukelia hipotenziją, kuri yra viena pagrindinių priežasčių, skatinančių hipofizės – anktinksčių ašies aktyvaciją, taip sukeldama serumo kortizolio kiekio padidėjimą. Taip pat savo darbuose teigė, kad arkliams inhaliacinė anestezija didina serumo kortizolio ir AKTH koncentracijas 1,5 – 2 kartus. Apibendrinus serumo kortizolio tyrimo rezultatus mūsų darbe, prieš bendrąją anesteziją ir po jos bei skirtingų narkozės etapų metu, matoma, jog pirmajame etape, t. y. prieš bendrąją anesteziją serumo kortizolio koncentracija yra didžiausia, o po 15 min. ir 30 min. naudojant anesteziją stebimas serumo kortizolio koncentracijos mažėjimas. Todėl galima teigti, kad operacijos metu naudojamos anestetinės medžiagos yra pakankamos gyvūno skausmo nejutimui užtikrinti.
Kalbant apie širdies dažnio, kvėpavimo dažnio ir KPG kitimą visų narkozės etapų metu, stebimas maksimaliausias pakilimas prieš anesteziją: širdies dažnio – 35,27 k/min., kvėpavimo dažnio – 12,07 k/min., KPG – 1,78 sek. Tačiau vėlesniais etapais šių rodiklių kitimas išsiskiria nevienodai: operacijos metu praėjus 15 min. iš tiriamųjų rodiklių minimaliausias buvo tik širdies dažnis (31,50 k/min.), kvėpavimo dažnio minimaliausia reikšmė stebima operacijos metu praėjus 30 min. (8,39 k/min.), o KPG rodiklis mažiausias praėjus 60 min. po operacijos (1,17 sek.). Visų bendrosios anestezijos etapų metu šie rodikliai išliko normos ribose, o jų kaita nebuvo ryškiai
32 stebima. Gauti duomenys sutinka su Carroll ir bendraautoriais (1998), savo darbe vertinusiais arklių širdies ir kvėpavimo funkcijas operacijos metu. Jie nustatė, kai preanestezijoje buvo naudojami atropino – ksilazino – guafenizino – tiopentalio preparatai bei 90 min. tiekiami sevoflurano garai su deguonimi, širdies ir kvėpavimo funkcijos išliko stabilios, t. y. šie rodikliai žymiai nesikeitė. Taip pat Martin su bendraautoriais (2001) savo tyrime pastebėjo, kad sevofluranas anestezijos metu, tiek atliekant chirurginę intervenciją, tiek be jos aktyvina hipofizės – antinksčių veiklą. Kadangi simpatinė – antinksčių medulinė ašis atsakinga už tiesioginius atsakus, susijusius su autonominės organizmo sistemos aktyvavimu, dėl kurio padidėja širdies ritmas, kraujospūdis, kvėpavimo dažnis, o esant streso poveikiui, efektas pasireiškia per hipofizės ašį, kuri aktyvina pagumburį, o šis kartu su hipofize – antinksčius, taip skatindami serumo kortizolio išsiskyrimą. Todėl galima daryti prielaidą, kad tam tikrų operacijų metu, ne kiek pati atliekama procedūra, t. y. operacijos metu suformuojamas mechaninis pjūvis, bet pats anestetikas sukelia šio centro veiklos aktyvaciją, skatindamas organizmą išskirti hormonus, taip pakeisdamas fiziologinius organizmo parametrus, kurie gali klaidingai byloti apie gyvūno patiriamą skausmą.
Sevoflurano vidurkiai varijuoja nuo 6,7 proc. iki 8,0 proc., o hemoglobino prisisotinimas deguonimi – nuo 95,3 proc. iki 98,8 proc. (norma 95 – 100 proc.) Kalbant apie sevoflurano ir SpO2
tarpusavio kitimo priklausomybę, nuo 0:05 minutės stebimas gan pastovus abiejų rodiklių koncentracijų kiekis, tik nuo 0:35 minutės pastebimas šiek tiek mažesnis hemoglobino prisisotinimas deguonimi (97 proc.), negu prieš tai. Nuo 0:57 minutės pradedant mažinti sevoflurano koncentraciją, deguonies koncentracija pradeda didėti ir šie kitimų etapai pasikartoja dar 4 kartus, iki kol operacija pabaigiama. Tai būtų galima traktuoti taip: kadangi sevoflurano koncentracija didžiąją narkozės dalį buvo pastovi, lygiagrečiai ir SpO2 koncentracija visą laiką išliko stabili bei normos ribose. Šis rodiklių
tarpusavio ryšys stebimas tikėtina dėl to, kad sevoflurano koncentracija nebuvo per didelė ir nesukėlė širdies bei kvėpavimo sistemos slopinimo.
Iš pateiktų „Pearsono“ tiesinės koreliacijos duomenų matyti, kad visų etapų metu, t. y. prieš bendrąją anesteziją, jos metu praėjus 15 min. bei 30 min. ir po anestezijos praėjus 60 min., serumo kortizolio poveikis fiziologinių rodiklių pokyčiams jokio statistiškai reikšmingo ryšio neturi, vadinasi anestezijos metu sukeliamas skausmas, t. y. atliekamas mechaninis pjūvis, nesukelia statistiškai reikšmingo poveikio serumo kortizolio bei fiziologinių rodiklių pokyčiams. Todėl galima daryti išvadą, kad visų tirtų parametrų kaita skirtingai ir tarpusavyje nereikšmingai priklauso ne nuo bendrosios anestezijos metu sukeliamo skausmo, bet nuo anestetikų veikimo. Tai galima pagrįsti Dias B su bendraautoriais (2014) tyrimu, kurio metu arkliams buvo atliekama orchiektomija naudojant isoflurano garus, <...> nustatyti pokyčiai tarp širdies dažnio, kvėpavimo dažnio, rektinės kūno temperatūros nebuvo reikšmingai dideli. Taip pat H. Naddaf su bendraautoriais (2014) tyrimo metu atliekant laparotomiją buvo matuojami šunų fiziologiniai bei kraujo rodikliai ir pastebėta, kad
33 širdies ritmas visos operacijos metu nuosekliai mažėjo, tačiau po operacijos jis pradėjo didėti; kvėpavimas visos bendrosios anestezijos metu išliko stabilus, tačiau po anestezijos jis taip pat pradėjo didėti; serumo kortizolio rodiklis didžiausias fiksuotas prieš bendrąją anesteziją, o mažiausias – pradėjus operaciją, tačiau po operacijos jo koncentracija vėl pradėjo didėti.
