LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
VETERINARIJOS AKADEMIJAVETERINARIJOS FAKULTETAS
ANATOMIJOS IR FIZIOLOGIJOS KATEDRA
Inga Alaveckienė
CHEMOTERAPIJOS ĮTAKA PACIENTŲ, SERGANČIŲ ONKOLOGINĖMIS
LIGOMIS, MITYBOS BŪKLEI IR GYVENIMO KOKYBEI
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Vadovas: prof.dr. Judita Žymantienė
2
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas
"Chemoterapijos įtaka pacientų, sergančių onkologinėmis ligomis, mitybos būklei ir gyvenimo kokybei "
1. Yra atliktas mano pačios:
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje:
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ
LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE
(aprobacijos data) (katedros vedėjo/jos vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamasis darbas yra įdėtas į ETD IS
(gynimo komisijos sekretorės (-riaus) parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
( data) (gynimo komisijos sekretorės (-riaus) vardas, pavardė) (parašas)
3
TURINYS
SANTRUMPOS ... 4 SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 7 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 101.1. Onkologinė liga medicininiu požiūriu ... 10
1.3. Chemoterapija ... 11
1.3.1. Chemoterapijos rūšys ... 12
1.3.2. Šalutiniai chemoterapijos reiškiniai ... 13
1.4. Psichologinė gyvenimo kokybės sritis ... 14
1.4.1. Psichologinės reakcijos į onkologinę ligą bei gydymą ... 14
1.4.2. Psichologinis atsakas į onkologinės ligos diagnozę ... 16
1.5. Mitybos svarba onkologiniams ligoniams ... 18
1.5.1. Mitybos būklės nustatymas ir mitybos nepakankamumo priežastys ... 18
1.5.2. Gydymo šalutiniai reiškiniai ... 19
1.6. Gydymo citostatikais veikimo mechanizmas ... 21
1.6.1. Gydymas platinos medikamentais ... 21
1.6.2. Gydymas irinotekanu ... 23
1.6.3. Gydymas 5-fluorouracilu ... 24
1.7. Gyvenimo kokybė ... 24
2. TYRIMO METODIKA ... 27
2.1. Tyrimo organizavimas ... 27
3. KIEKYBINIO TYRIMO REZULTATAI IR ANALIZĖ ... 29
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 37
IŠVADOS ... 39
LITERATŪRA ... 40
4
SANTRUMPOS
PSO - Pasaulinė sveikatos organizacija
ESTRO - Europos terapeutų radiologų ir onkologų draugija
LSMU - Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas
GK - Gyvenimo Kokybė
NCCN - Nacional Comprehensive Cancer Network
EORTC/RTOG - Europos vėžio tyrimo ir gydymo organizacija
SSSGK - Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė
Proc. - Procentai
ES - Europos Sąjunga KMI - Kūno masės indeksas LR - Lietuvos Respublika HB - Hemoglobinas L - Leukocitai Tr - Trombocitai Kreat - Kreatininas
AST - Asparagininė transaminazė ALT - Alanininė transaminazė ŠF - Šarminė fosfatazė
5
SANTRAUKA
I.Alaveckienė. Chemoterapijos įtaka pacientų, sergančių onkologinėmis ligomis, mitybos būklei ir gyvenimo kokybei, magistro baigiamasis darbas/mokslinė vadovė prof.dr. Judita Žymantienė; Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto, Veterinarijos Akademijos, Veterinarijos fakultetas, Anatomijos ir Fiziologijos katedra. – Kaunas, 2013, - 43 p, 4 lentelės, 9 paveikslėliai.
Sergamumas piktybiniais navikais didėja. Kasmet Lietuvoje diagnozuojama po daugiau nei 17 800 naujų vėžio atvejų. Onkologinių ligonių gydyme dažnai taikoma chemoterapija, gydymas citotoksiniais preparatais. Šis gydymas sukelia eilę toksinių reiškinių, kurie pablogina paciento būklę, mitybos statusą, gydymo efektyvumą.
Darbe tiriama, kaip pasikeičia pacientų, sergančių ginekologinės ir abdominalinės
lokalizacijos piktybiniais navikais ir gaunančius gydymą chemoterapija, mityba, fizinė, emocinė, socialinė būsenos, kaip jos psichologiškai reaguoja į chemoterapinį gydymą. Darbo tikslas - įvertinti pacientų, sergančių vėžiu, gyvenimo kokybę ir mitybos būklę, taikant chemoterapinį gydymą.
Tikslui pasiekti iškelti uždaviniai:
1. Nustatyti ligonių, sergančių onkologinėmis ligomis, gyvenimo kokybę chemoterapijos gydymo metu.
2. Išanalizuoti ligonių, sergančių onkologinėmis ligomis, laboratorinių tyrimų pokyčius chemoterapijos gydymo metu.
3. Įvertinti ligonių, sergančių onkologinėmis ligomis, mitybos būklę chemoterapijos gydymo metu.
Tirti 39 pacientai, gydomi chemoterapija dėl II, III, IV stadijos abdominalinės ir
ginekologinės lokalizacijos piktybinių navikų. Tiriamiesiems 2012 m. kovo mėn. – 2012 m. rugsėjo mėn. prieš ir po chemoterapijos kurso imami kraujo laboratoriniai tyrimai, matuojamas svoris, skaičiuojamas kūno masės indeksas, įvertinama gyvenimo kokybė QLQ-C30 klausimynu.
Po chemoterapijos pacientams pablogėjo gyvenimo kokybės rodikliai: pablogėjo funkcinės skalės rezultatai, nuo 67,2 iki 47,7 procentų, paryškėjo simptomai, skalės reikšmės pakilo nuo 30,6 iki 46,9, pablogėjo bendros gyvenimo kokybės vertinimas nuo 60,7 iki 45,1.
Pacientams statistiškai reikšmingai sumažėjo hemoglobino, trombocitų kiekis kraujyje, padidėjo šlapalo, kreatinino koncentracija, padidėjo kepenų fermentų aktyvumas (alanininės ir asparagininės transferazių, bei šarminės fosfatazių) kraujyje. Leukocitų kiekis kraujyje nepakito.
Taikant chemoterapiją, nustatyti pakitimai asmenų mityboje. Statistiškai reikšmingai sumažėjo pacientų svoris (vidutiniškai 1,0 kg, p<0,05) ir kūno masės indeksas ( vidutiniškai 0,4 vnt., p<0,05).
6
būklę. Ryškiausiai pasireiškė viduriavimas, nuo 9,4 iki 29,9 proc., pykinimas ir vėmimas, nuo 23,9 iki 47,0 proc. Apetito praradimas didėjo nuo 35,0 iki 55,6 proc., vidurių užkietėjimas – nuo 15,4 iki 21,4 proc.
Išvados:
1. Taikant chemoterapiją pacientams, sergantiems onkologinėmis ligomis, pablogėjo gyvenimo kokybės rodikliai: sumažėjo funkcinės skalės ir bendros gyvenimo kokybės reikšmės, pagilėjo simptomai.
2. Taikant chemoterapiją pacientams, sergantiems onkologinėmis ligomis, pablogėjo kraujo laboratorinių tyrimų rezultatai, pablogėjo tyrimų, atspindinčių kepenų ir inkstų būklę, rezultatai.
3. Po chemoterapijos gydymo pacientams pablogėjo mitybos būklė: sumažėjo kūno masė, kūno masės indeksas, paryškėjo simptomai, susiję su mityba.
7
SUMMARY
Assessment of quality of life and nutritional status among patients with cancer diseases received chemotherapy. Conclusive Research Project for Master Degree/ Scientific supervisor prof.dr. Judita Žymantienė; Lithuanian University of Health Sciences, Veterinary Academy, Veterinary faculty, Department of Anatomy and Physiology. Kaunas, 2013, - 43 p.
Morbidity of cancer diseases is increasing constantly. Every year over 17 800 new cancer cases are diagnosed in Lithuania. Chemotherapy is one of the mostly used treatment modality for the abdominal and gynecological cancer. This kind of treatment is highly toxic and significantly impedes the quality of life for patients receiving it.
The aim of this research project was to evaluate the influence of chemotherapy on the nutritional status, physical health, emotional and social status of the patients with abdominal and gynecological cancer stage II, III, and IV. The main goal was to assess the influence of
chemotherapy on the quality of life and nutritional status. The assessment was made before and after the chemotherapy.
Thirty nine patients with abdominal and gynecological cancer stage II, III, and IV receiving chemotherapy were enrolled in to the study. All the patients before and after chemotherapy had blood tests, measured body weight, calculated body mass index. They were interrogated using the QLQ-C30 questionnaire. All patients were treated in the X Hospital of Lithuania.
Analysis of the results of the whole study population (n=39) showed a significant decline of functional parameters, increased number of symptoms and worsening of the overall health status. The total score decreased by 19.5% in functional scale, increased by 16.3% in the symptom scale, while the global health status scale evaluation declined by 15.6%. After chemotherapy patients had lower hemoglobin levels, higher urea, creatinine and transaminase levels. After treatment worsened nutritional status. Body mass decreased by 1.0 kg, body mass index – by 0.4, (p<0.05). Increased number of symptoms, associated with nutrition. Diarrhea increased from 9.4 to 29.9 %, nausea and vomiting - 23.9 to 47.0%, appetite loss - 35.0 to 55.6%, constipation - 15.4 to 21.4%.
Conclusions: analysis revealed that chemotherapy in patients with abdominal and
gynecological cancer worsens nutritional status, impedes functional status, and increases the number of complains and worsens the global health status.
8
ĮVADAS
Tiriamoji problema. Vėžys yra aktuali visuomenės sveikatos problema. Europos Komisijos duomenimis kasmet 3,2 mln. Europos gyventojų diagnozuojamas vėžys – dažniausiai krūties, kolorektalinis arba plaučių. Nepaisant didelės pažangos vėžio mokslinių tyrimų ir gydymo srityje, vėžys yra vienas pagrindinių sveikatos rūpesčių (Europos sąjungos sveikatos portalas. http://ec.europa.eu/health-eu/health_problems/cancer/index_lt.htm. Prieiga per internetą 2013-04-11).
Sergančiųjų vėžiu skaičius daugelyje šalių didėja. Lietuvoje onkologinėmis ligomis serga 1,2 proc. gyventojų. Sergamumas vėžiu kasmet padidėja vidutiniškai 1 - 1,5 proc. Tarp mirčių nuo vėžio Lietuvoje pirmauja plaučių vėžys. Nuo šios ligos 2011 m. mirė 1399 žmonės (17 proc. mirčių nuo vėžio). Beveik 13 proc. mirusių nuo vėžio sudarė mirę nuo storosios žarnos navikų, 8 proc. ir 7 proc. mirčių nuo vėžio sudarė skrandžio ir krūties vėžys.
Europos terapeutų radiologų ir onkologų draugijos (ESTRO) prezidentas Jeano Bourhiso teigė: „Dar daugiau susirgimų vėžiu bus 2030 - 2040 metais“. Dėl to, daugelio sričių specialistai ieško būdų, kaip sumažinti šios ligos plitimo mąstus ir kokias prevencines priemones taikyti (Žmogus ir medicina.
http://www.technologijos.lt/n/mokslas/zmogus_ir_medicina/straipsnis?name=S-14876. Prieiga per internetą 2013-03-09).
Darbo aktualumas. Onkologinėmis ligomis sergančių ligonių gydymas sukelia daug rūpesčių. Vienas dažniausių – tai mitybos problemos. Nacionalinio vėžio instituto duomenimis, dėl šio sutrikimo kenčia 80 proc. pacientų, o 20–40 proc. mirčių susijusios su mitybos nepakankamumu. Gydymo specifika (taikyta chemoterapija, spindulinė terapija ir kt.) gali nulemti mitybos sutrikimus, tačiau gali veikti ir grįžtamasis ryšys: esant sutrikusiam maitinimuisi, sumažėja gydymo veiksmingumas, ribojamos gydymo metodų galimybės. Jeigu gydymas trunka ilgai arba skiriamas paliatyviai, dažnai pasireiškia mitybos nepakankamumas, kuris lemia svorio mažėjimą. Vėžiu sergantiems pacientams dažnai pasireiškia virškinamojo trakto obstrukcija, lėtinis skausmas, vidurių užkietėjimas, virškinimo sutrikimai, nepageidaujami gydymo reiškiniai. Visi šie veiksniai turi įtakos prastai paciento mitybai. Daugelis klinikinių tyrimų rodo, kad esant normaliam kūno svoriui ir visavertei mitybai ne tik lengviau toleruojamas vėžio gydymas, bet ir sumažėja nepageidaujamų gydymo reakcijų, pooperacinių komplikacijų, pailgėja gyvenimo trukmė ir pagerėja gyvenimo kokybė (Burneckis, 2012).
9
Gyvenimo kokybės ištakų jau galima rasti įvairiuose mituose, senovės filosofijoje bei religijoje. Tiek senovės filosofai, tiek religijos išaukštino tam tikras vertybes ir svarstė jų įtaką žmogaus gyvenimui (Ozolas, 1988).
Gyvenimo kokybė atspindi individo atsaką į fizinius, psichinius ir socialinius kasdieninio gyvenimo pokyčius, kuris ir lemia pasitenkinimo gyvenimo aplinkybėmis laipsnį, bendrą savo vertės jausmą (Kalėdienė ir kt., 1998).
Gradeckienė, Zaborskis (2007) pažymi, kad gyvenimo kokybę veikia asmens fizinė sveikata, psichologinė būklė, savarankiškumo laipsnis, socialiniai ryšiai ir santykiai su aplinka.
Gyvenimo kokybei įvertinti naudojami klausimynai, kurių pagalba yra vertinami su gyvenimo kokybe susiję veiksniai, tokie kaip fizinis, emocinis, socialinis. Standartizuotos gyvenimo kokybės anketos privalumas yra tas, kad apklausus tam tikrą grupę pacientų, sergančių vėžiu, galima palyginti gautus rezultatus ir daryti išvadas. Janušauskaitė (2008) nurodo, kad gyvenimo kokybės tikslas – siekti ne tik pailginti žmogaus gyvenimą, bet ir pailgėjusiam gyvenimui suteikti visavertiškumą.
Gydymas, chemoterapija, iš esmės gali pakeisti pacientų asmeninį gyvenimą, paveikti bendrą sveikatos būklę, turėti įtakos savijautai, sukelti įtampą asmeniniuose santykiuose. Arnauskas (2011) pažymi, kad psichologinis stresas, įtampa, nuovargis ir depresija gali pabloginti pacientų gyvenimo kokybę. Vidutiniškai apie 25 proc. sergančiųjų vėžiu serga ir depresija. Cella ir kt. mokslininkų duomenimis, 40 proc. nuovargio varginamų, vėžiu sergančių pacientų negauna konkrečių patarimų kaip sumažinti nuovargį, o net 45 proc. tokių pacientų net nepasako medicinos specialistams apie nuovargį, nes mano, kad nėra priemonių jam palengvinti .
Šiame darbe atliekamas anketinės apklausos tyrimas onkologinėmis ligomis sergančiųjų ir analizuojama literatūroje pateikti duomenys, siekiant pagilinti turimas žinias ir rasti naujų būdų, kaip pagerinti gyvenimo kokybę ir išvengti nepageidaujamų gydymo reiškinių mitybai.
Šio mokslinio darbo tikslas - įvertinti pacientų, sergančių vėžiu, gyvenimo kokybę ir mitybos būklę, taikant chemoterapinį gydymą.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti ligonių, sergančių onkologinėmis ligomis, gyvenimo kokybę chemoterapijos gydymo metu.
2. Išanalizuoti ligonių, sergančių onkologinėmis ligomis, laboratorinių tyrimų pokyčius chemoterapijos gydymo metu.
3. Įvertinti ligonių, sergančių onkologinėmis ligomis, mitybos būklę chemoterapijos gydymo metu.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Onkologinė liga medicininiu požiūriu
Onkologinis susirgimas dažnai vadinamas vėžiu, žinomas jau seniai. Seniausiuose Egipto ir Indijos rašytiniuose šaltiniuose užsimenama apie ligą, kuri žaibo greitumu suardo ir išsekina kūną. Dar V a. prieš Kristų Hipokratas, pastebėjęs išplitusio krūties vėžio panašumą į vėžio žnyples, šią
ligą pavadino „vėžiu“ (lot. cancer) (Šarakauskienė L.
http://sarakauskiene.puslapiai.lt/index_files/vezys_jo_atsiradimo_priezastys1.html Prieiga per internetą 2013-03-27).
Medicinos enciklopedijoje (1991) nurodoma, kad terminas onkologija kilęs iš graikų kalbos - onkos - navikas - tai mokslas apie navikų kilmę, prigimtį, rūšis. Navikas - papildomas darinys, atsiradęs organizme, tai iškreiptas audinio sandaros atkartojimas. Dėl įvairių mokslui dar nepakankamai neištirtų priežasčių, ląstelių dalijimosi ciklai sutrinka, prasideda nekontroliuojamas ląstelių dauginimasis, pakinta pati ląstelė. Tokia pakitusi ląstelė pradeda netvarkingai dalintis, ji auga autonomiškai, pagal savo dėsnius ir formuojasi navikas (Medicinos enciklopedija, 1991).
Vėžio išplitimui apibūdinti onkologijoje vartojama sąvoka „vėžio stadijos“. Skiriamos 4 vėžio stadijos: maži ar neišplitę už organo ribų navikai – pirma arba antra stadija, išplitę į gretimas struktūras – trečia, išplitę į kitus, toli nuo pirminio židinio esančius organus navikai – ketvirta stadija.
Ligos stadija nustatoma, kai pacientą ištyrus, įvertinama, kokio dydžio navikas, ar yra metastazių sritiniuose limfmazgiuose ir kituose organuose.
Nacionalinis vėžio institutas teigia, jog piktybinių ląstelių diferenciacijos laipsnis parodo, kiek jos pakitusios, palyginti su sveikomis ląstelėmis, iš kurių išsivystė. Kuo vėžio ląstelė artimesnė sveikai, t.y. labiau diferencijuota (sveikos ląstelės yra diferencijuotos), tuo ji mažiau piktybiška, vadinasi lėčiau auga navikas, ne taip greitai vystosi metastazės – ligos eiga švelnesnė. Kuo vėžio ląstelė labiau skiriasi nuo sveikos ląstelės, t. y. mažiau diferencijuota, tuo ligos eiga agresyvesnė. Aukšto laipsnio, t.y. geros diferenciacijos, navikas žymimas simboliu G1, vidutinio G2, žemo – G3-4.
Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, kasmet pasaulyje apie 10 mln. žmonių suserga įvairių lokalizacijų piktybiniais navikais, apie 6 milijonai iš jų nuo šios ligos miršta (Onkologija šeimos gydytojui, 2008).
Onkologinės ligos – viena aktualiausių visuomenės sveikatos problemų mūsų šalyje ir pasaulyje skaičiai, liudijantys apie naujų vėžio atvejų augimą, verčia susirūpinti. Prognozuojama, kad 2020 m. nuo vėžio pasaulyje gali mirti apie 10 mln. žmonių, o naujų vėžio atvejų skaičius gali padidėti iki 15,7 mln. (Valuckas, Aleknavičienė, 2004).
11
Kasmet apie 3,2 mln. europiečių nustatomas vėžys – tai antroji pagal dažnumą mirties priežastis Europoje. Mirtingumas nuo vėžio įvairiose ES šalyse ir jų regionuose yra labai nevienodas. Kai kuriose šalyse (Belgija, Vengrija) mirtingumas nuo vėžio dvigubai didesnis nei
kitose (Europos Sąjungos sveikatos portalas
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Causes_of_death_statistics/lt#V.C4. 97.C5.BEiniai_susirgimai, Prieiga per internetą 2013-04-11.).
Aleknavičienė, Smailytė (2002) teigia, kad šalyje diagnozuojama po daugiau nei 17800 naujų vėžio atvejų. Ryškių pokyčių sergamumo vėžiu struktūroje Lietuvoje nestebima. 2011 m. priešinės liaukos navikai išliko dažniausiu piktybiniu naviku Lietuvoje (2715 atv.), jie sudarė 15 proc. visų naujų vėžio atvejų. 14 proc. ir 9 proc. naujų vėžio atvejų sudarė odos piktybiniai navikai (be melanomos) ir storosios žarnos (gaubtinė ir tiesioji) vėžys. Ketvirtą ir penktą vietą tebeužima krūties ir plaučių piktybiniai navikai.
Lietuvoje 2011 m. pabaigoje buvo 88597 sergantys vėžiu asmenys, 18540 iš jų nuo onkologinės ligos nustatymo buvo išgyvenę daugiau nei 10 metų.
1.3. Chemoterapija
Valuckas, Aleknavičienė (2004), teigė, kad chemoterapija – tai piktybinių navikų gydymas medikamentais, slopinančiais ląstelių dauginimąsi ar sukeliančiais negrįžtamus pokyčius jose. Šie vaistai vadinami citostatikais. Šiuo metu vėžiui gydyti naudojama apie 100 pavadinimų citostatikų .
Nors šiandien turimų medikamentų veikimo mechanizmai smarkiai skiriasi, visi jie trikdo ir slopina ląstelės dalijimosi procesą. Nekontroliuojamas ir greitas dalijimasis bei dauginimasis ir yra pagrindinis vėžinių ląstelių požymis. Citostatikai pažeidžia vėžio ląsteles, stabdydami jų augimą bei dalijimąsi. Kadangi normalios ląstelės (su nedidelėmis išimtimis) dalijasi tik labai retai arba visai nesidalija, citostatikų poveikis daugiau ar mažiau tikslingai nukreiptas į vėžines ląsteles. Tačiau ir kai kurių normalių, sveikų audinių (pvz., gleivinių) ląstelės dalijasi greitai, todėl citostatikai jas taip pat pažeidžia. Dauguma citostatikų veikia ląstelės viduje, labiausiai - branduolyje esančią genetinę medžiagą, kurioje yra visa svarbi informacija apie organizmo procesų reguliacijos funkcijas, taigi ir apie ląstelės dauginimąsi. Daugelis šių veikliųjų medžiagų sukurtos chemiškai, pvz., platinos preparatai, o kai kurios gaunamos iš natūralių, t. y. augalinių medžiagų, pvz., topotekanas (Griškevičius, 2006).
Chemoterapija priklausomai nuo vėžio rūšies ir jo stadijos, gali būti vienintelis gydymo metodas, tačiau dažniausiai skiriama prieš ir po operacijos, kartais derinama su spinduliniu gydymu,
12
skiriama prieš operaciją, kai reikia sumažinti naviką ar jį apriboti, o po operacijos ja siekiama sunaikinti organizme išlikusias vėžio ląsteles (Gudlevičienė, 2004).
Skiriant chemoterapiją, siekiama laikytis šių pagrindinių principų (Onkologija šeimos gydytojui, 2008):
1. Turi būti nustatytas gydymo tikslas, įvertinti individualūs prognoziniai faktoriai - ligos stadija, naviko histologija, bendroji ligonio būklė ir bendrasis ligonio psichologinis pasiruošimas chemoterapijai bei jo sukeliamiems šalutiniams reiškiniams.
2. Pasirenkant preparatus būtina atsižvelgti į jų veikimo spektrą. Teisingas pradinio gydymo pasirinkimas dažnai yra svarbiausias veiksnys, sąlygojantis gydymo rezultatus.
3. Būtina pasirinkti optimalią skiriamų preparatų dozę ir naudojimo režimą. 4. Turi būti laikomasi nustatyto preparatų suleidimo eiliškumo ir trukmės.
Pagal chemoterapijos efektyvumą PSO ekspertai rekomenduoja chemoterapiją skirstyti į kelias grupes (Onkologija šeimos gydytojui, 2008):
I grupė – chemoterapinis gydymas gali prailginti gyvenimą (taikant vien chemoterapiją arba derinant ją su kitais metodais – chirurginiu ar radioterapiniu).
II grupė - paliatyvioji chemoterapija gali sumažinti naviko dydį, pagerinti gyvenimo kokybę ir nežymiai prailginti gyvenimą.
III grupė – chemoterapija neprailgina gyvenimo trukmės ir negerina gyvenimo kokybės (kai kuriais atvejais gali net pabloginti gyvenimo kokybę ir sutrumpinti gyvenimą).
Gydymas chemoterapiniais vaistais tęsiasi keletą mėnesių. Vaistai yra leidžiami į veną, geriami arba taikoma ilgalaikė infuzija. Priklausomai nuo ligos pobūdžio, ligonio būklės ir numatomo vaistų leidimo režimo, gali būti leidžiami ligoninėje arba ambulatoriškai - dienos stacionare. Gydymas vyksta ciklais su pertraukomis, kurių metu ligoniui leidžiama pailsėti, kad organizmas atstatytų vaistų sunaikintas ląsteles ir atgautų savo jėgas.
1.3.1. Chemoterapijos rūšys
Priklausomai nuo skiriamų preparatų skaičiaus chemoterapija skirstoma į
monochemoterapiją ir polichemoterapiją. Monochemoterapija - tai gydymas vienu chemopreparatu. Monochemoterapija pastaruoju metu taikoma palyginti retai, dažniausiai kartu su spinduline terapija arba chirurginiu gydymu, siekiant padidinti pastarųjų metodų efektyvumą. Polichemoterapija - tai gydymas, kai kartu skiriami keli chemopreparatai arba jų deriniai su kitais vaistais nuo vėžio. Dauguma ligonių gauna polichemoterapiją, kai skiriama 2 - 4 ir daugiau preparatų vieno gydymo ciklo metu .Pagal medikamentų vartojimo būdą chemoterapija skirstoma į sisteminę, regioninę ir lokalią. Skirdami sisteminę chemoterapiją siekiama sunaikinti visas ligonio organizme esančias
13
navikines ląsteles ir išgydyti ligonį. Sisteminės chemoterapijos metu vaistai sušvirkščiami į veną, raumenis, po oda arba išgeriami. (Onkologija šeimos gydytojui, 2008).
Regioninės chemoterapijos metu vaistai, suleisti į pagrindines naviką maitinančiąsias kraujagysles, turi pakliūti tiesiai į naviką (Valuckas, Aleknavičienė, 2004).
Tokia chemoterapija leidžia apsaugoti ligonį nuo rimtų komplikacijų, gerokai padidinti leidžiamų preparatų dozes, susilpninti šalutines reakcijas. Lokalios chemoterapijos atveju chemopreparatai uždedami tiesiai ant naviko (tepalai, pavilgai) arba sušvirkščiami į natūralias žmogaus kūno ertmes Atsižvelgiant į chemoterapijai keliamus uždavinius, ji skirstoma į kelias rūšis: gydomąją, adjuvantinę, neoadjuvantinę, paliatyviąją. Gydomoji chemoterapija skiriama esant kai kuriems ypač chemoterapijai jautriems navikams, siekiant visiškai išgydyti ligonį (Onkologija šeimos gydytojui, 2008).
Adjuvantinė chemoterapija skiriama po operacinio gydymo, kad užkirsti kelią metastazėms ir recidyvui ( pvz., krūties, kiaušidžių vėžio atvejais).
Neoadjuvantinė chemoterapija skiriama prieš operacinį gydymą (rezekciją), kad sumažinti naviko tūrį ir atlikti kuo radikalesnę operaciją (pvz., krūties, nesmulkialąstelinio plaučių atvejais).
Paliatyvioji chemoterapija - kaip savarankiškas gydymo metodas taikomas esant pirminiams užleistiems ar progresuojantiems navikams, kai negalima naudoti lokalių gydymo metodų (chirurgijos, radioterapijos). Metodas leidžia prailginti ligonių gyvenimą, suteikti jam geresnę kokybę (Onkologija šeimos gydytojui, 2008).
1.3.2. Šalutiniai chemoterapijos reiškiniai
Didėjant chemoterapijos efektyvumui (kurio pasiekti galima skiriant šiuolaikinę agresyvesnę chemoterapiją) ir ilgėjant onkologinių ligonių gyvenimo trukmei daugėja vėlyvųjų ir užsitęsusiųjų šalutinių chemoterapijos reiškinių.
Šalutiniai reiškiniai gali būti:
Tiesioginiai - pasireiškia gydymo metu.
Ankstyvieji - pasireiškia pirmąsias 4-6 savaites po gydymo. Vėlyvieji - pasireiškia po gydymo praėjus keliems mėnesiams.
Užsitęsusieji - reiškiasi ilgą laiką po gydymo (Onkologija šeimos gydytojui, 2008).
Pacientai skirtingai ištveria chemoterapinį gydymą, tačiau daugumai jų gydymo kursas yra didelis fizinis ir psichologinis stresas. Anot Almo (1999), nemalonumo laipsnis priklauso ir nuo naudojamos medžiagos ir nuo bendros paciento būklės. Svarbu suvokti, kad prasideda ir fizinis komponentas.
14
Citotoksiniai vaistai veikia į ląsteles, kurių dalijimasis vyksta greitai – tai visų pirma vėžinės ląstelės. Deja, priešvėžiniai vaistai veikia ir normalias ląsteles. To rezultatas – šalutinės reakcijos, tokios kaip pykinimas, vėmimas, viduriavimas, plaukų slinkimas, burnos opos, anemija ir t.t. Nors gydymo metu pasireiškę šalutiniai reiškiniai gali būti labai rimti, jie paprastai išnyksta po to, kai gydymas yra baigiamas (Bulotienė, 2007).
2007 m. NCCN (National Comprehensive Cancer Network) duomenimis, 70- 80 proc. vėžiu sergančių pacientų, besigydančių chemoterapija, patiria pykinimo ir/arba vėmimo simptomus. Šie simptomai yra pacientų sunkiai toleruojami, sukelia daug kitų šalutiniu reakcijų ir sutrikimų (metaboliniai, virškinamojo trakto sutrikimai) (Gudlevičienė, 2004).
Pykinimo ir/arba vėmimo intensyvumas gali būti įvairus: nuo nedidelio šleikštulio ar apetito sumažėjimo iki visiško negalėjimo nieko praryti ir nuolatinio vėmimo. Tokių nepageidaujamų poveikių labiausiai bijoma, nes tai gali būti net ir tolimesnio gydymo atsisakymo priežastis (Jucaitienė, 2006).
Kartais chemoterapiniai vaistai sukelia periferines neuropatijas, kurios pasireiškia dilgčiojimu ar tirpimu rankose, kojose, kaklo ar ryklės srityje. Šie simptomai dažniausiai jaučiami ne po pirmojo chemoterapijos kurso, o kiek vėliau; juos gali išprovokuoti šaltas oras ar šaltas gėrimas (Grigaliūnienė, Stolygaitė, 2008).
1.4. Psichologinė gyvenimo kokybės sritis
1.4.1. Psichologinės reakcijos į onkologinę ligą bei gydymą
Dar prieš dešimtmetį onkologijoje vyravo nuostata, kad klinikinė vėžio eiga priklauso tik nuo daugelio biomedicininių veiksnių - piktybinio naviko lokalizacijos bei išplitimo, supiktybėjusių ląstelių morfologinių savybių, imuninės sistemos atsparumo, atitinkamai parinkto specifinio ar palaikomojo gydymo. Dabar medicina jau pripažįsta, kad ne tik šie veiksniai lemia ligos vystymąsi. Vėžys yra pernelyg daugialypis susirgimas, kad jo eiga priklausytų nuo vienos priežasties (Diržytė, 2001).
Psichoonkologija – tai medicinos sritis, tirianti psichologinius ir onkologinius aspektus sergant vėžiu, taip pat gydant, ir apima psichologinius ir psichosocialinius vėžio aspektus. Kartais dar vadinama psichosocialine onkologija arba elgesiu onkologijoje, nes ji susijusi su psichosocialiniais ir elgesio klausimais (Kvederauskas, 2003).
Psichoonkologija apima keletą aspektų (Almas, 1999):
15
Psichologinius, socialinius ir elgesio faktorius, kurie prisideda prie vėžio gydymo.
Psichoonkologija apima tokias disciplinas kaip chirurgija, radioterapija, epidemiologija, patologija, bioetika, palaikomasis gydymas, reabilitacija ir kt. Taip pat įeina medicinos personalo, dirbančio su onkologiniais ligoniais, psichologinis paruošimas ir apmokymas.
Mokslinių straipsnių autorės Diržytė, Gailienė, Milašienė, Norkienė (2001) pažymi, jog natūralu, kad susirgęs onkologiniais susirgimais žmogus pirmiausiai domisi savo ligos prognoze. Liga sugriauna visus žmogaus, jo šeimos planus ir iškelia daug klausimų. Nors ir yra daug ne mažiau pavojingų ligų, vėžys mūsų visuomenėje asocijuojasi su nepakeliamu skausmu, ilga, kankinančia mirtimi. Būtent dėl šios priežasties pacientą kamuoja liūdni prisiminimai apie susirgusius pažįstamus, jį vargina nežinomybės baimė. Ligonis norėtų gauti tikslius atsakymus iš gydytojo, tačiau šis ne daug ką gali pasakyti, nes kai yra kalbama apie ligos eigą, prognozę, neįmanoma numatyti, kas gali atsitikti kiekvienam pacientui, konkrečios ligos atveju. Neįmanoma numatyti, kaip sergantysis ištvers gydymą, kokios komplikacijos galimos gydymo eigoje. Tokioje situacijoje, kai nėra konkretumo, ligoniui neramu, dažnai atrodo, kad kažkas yra slepiama, nepasakoma iki galo. Diagnozavus onkologinį susirgimą didžiausią stresą sukelia pats požiūris į ligą, nes liga asocijuojasi su kažkuo baisiu ir nenugalimu. Literatūros duomenimis, kas ketvirtam pacientui, sergančiam vėžiu, diagnozuojama depresija.
Dažnai pats sergantysis depresiją priskiria tiesiog blogai nuotaikai, valios trūkumui, charakterio silpnumui. Sergantiesiems vėžiu dažnai pasireiškia šie depresijos požymiai: nusivylimas, beviltiškumo ir menkavertiškumo jausmas, baimė ir nerimas. Tokių jausmų kankinamas žmogus įsisteigia sau nesąmoningas nuostatas: „nenoriu gyventi“, „lėtai naikinu save“. Kaip nurodo Sveikatos psichikos centras, savižudybės rizika daugiau būdinga laikotarpiui po ligos diagnozės nustatymo, taip pat chemoterapinio ar chemospindulinio gydymo laikotarpiu.
Onkologijoje, siekiant išgydyti ligą bei pagerinti ligonio būklę, palaikyti gyvybę ar sumažinti jos sukeltą skausmą, yra taikomi tokie pagrindiniai gydymo būdai:
Chirurginis; Spindulinis; Chemospindulinis; Chemoterapija.
Mokslininkai Сlark, Culla (1990) nurodo, kad chemoterapija, spindulinis ir chemospindulinis gydymas, sukelia daug šalutinių reiškinių, kurie gali labai prislėgti pacientus, juos netgi gali apimti depresija, nerimas, gali išsekinti ir bet kokios pastangos pasveikti. Jei į šiuos simptomus neatsižvelgiama ir jei jie yra nekoreguojami, pacientas gali nutraukti vėžio gydymą, taip sukeldamas savo gyvybei didelį pavojų.
16
Watson (1993) pažymi, jog pacientai skirtingai ištveria gydymą. Tai labai priklauso nuo pacientų psichologinio pasiruošimo, imuninio statuso ir slaugančiųjų supratimo bei pagalbos. Šalutiniai poveikiai, kurių pacientai bijo ir kurie dažniausiai pasitaiko yra: pykinimas, vėmimas, plaukų slinkimas, kraujo rodiklių pokyčiai.
Pasak Amerikos vėžio draugijos (angl. American Cancer Society), 90 proc. pacientų jaučia didesnio ar mažesnio stiprumo nuovargį. Nuovargis įtakoja gyvenimo kokybę, paveikia tarpasmeninius santykius, sumažina profesinės veiklos efektyvumą, trikdo fizinę ir emocinę gerovę
(Jacobsen, 2007). Čia prasideda ir psichologiniai aspektai: jau vien pamačius stovą su intraveniniais vaistais ligonius pradeda pykinti. Yra nustatyta, kad pykinimą ir vėmimą sukeliančios reakcijos tęsiasi dar daug metų po išgijimo, kai susidūrę su chemoterapiją primenančiais kvapais ir vaizdais, jie išgyvena nerimą ir pykinimą (Clark, Culla, 1990).
1.4.2. Psichologinis atsakas į onkologinės ligos diagnozę
Visais laikais onkologiniai susirgimai, jų gydymas, sergančiojo medicininė globa buvo siejama su neviltimi, asocijuojasi su nepakeliamu fiziniu skausmu, mirties baime bei nepatenkintais poreikiais, tiek fiziologiniais, tiek socialiniais. Yra manoma, kad nuo asmenybės psichikos būsenos, nuo artimų žmonių šilumos ir meilės priklauso ne tik sveikimas, bet ir ligos progresavimas (Diržytė ir kt., 2001).
Įvairūs autoriai kiek skirtingai aprašo psichologines paciento reakcijas į vėžio diagnozę, tačiau manoma, jog šios reakcijos iš esmės yra panašios į bet kokią kitą krizę patyrusių žmonių reakcijas. Kubler – Ross (2001), viena iš pirmųjų išsamiai nagrinėjusi sunkios ir galbūt mirtinos ligos įsisąmoninimo procesą, išskiria penkis jo etapus:
Neigimas ir izoliacija – pasireiškia atsisakymu pripažinti savo diagnozę; tai faktų nepaisymas. Iš pradžių neigimas būna panašus į sveiką gynybą, kuri tuo metu apsaugo žmogų nuo nepakeliamos tikrovės. Neigimas tampa žalingu, kai ligonis nebegali psichologiškai priimti gydymosi būtinybės. Neigimas blokuoja informacijos supratimą. Šis etapas leidžia ligoniui pasiruošti ir, laikui bėgant, imtis ne tokios radikalios gynybos.
Pyktis. Kai neigti toliau neįmanoma, natūraliai kyla klausimas: „kodėl aš?“ Ligonį apima pyktis, įsiūtis, pagieža. Pyktis nukreipiamas prieš konkrečius žmones – gydytojus, šeimos narius. Tačiau ne visada pyktis reiškiamas tiesiogiai, atvirai įžeidžiant. Ir nors pyktis yra normali reakcija susirgus, ji atitveria sergantįjį nuo aplinkinių. Gana dažnai sergantieji pyksta ant savęs negalėdami išlaikyti savo vertės bei orumo. Stengiasi iš paskutiniųjų susidoroti su sunkumais, siekdami išlaikyti savarankiškumą. Mažiausia nesėkmė sulaukia atitinkamos reakcijos – pykčio.
17
Derybos. Ligonis bando derėtis su likimu, sudaryti sandorį su juo, pasižadėdamas keisti gyvenimą, vykdyti gydytojų nurodymus ir t.t. Šis etapas – savotiškas bandymas laimėti laiko, pratęsti buvusį gyvenimą.
Depresija. Vis geriau įsisąmoninant tai, kas atsitiko, išgyvenant sudėtingas gydymo procedūras, ligonį palaipsniui apima nusivylimas, apatija, depresija. Iš tikro, dėl ligos patirti praradimai gali būti visiškai akivaizdūs: ribotas fizinis aktyvumas, sumažėjusi savigarba, prarastas darbas, pakitęs vaidmuo šeimoje. Tai natūralus ir neišvengiamas atsakas į ligos sukeltą netektį.
Susitaikymas – yra ne nuolankus pasidavimas lemčiai, bet savo situacijos ir realių galimybių suvokimas. Kad ir kokia sunki liga bebūtų, ligonis palaipsniui pasiekia susitaikymo su liga būseną. Šiuo etapu žmogus dažnai tarsi iš naujo atranda pasikeitusio gyvenimo privalumus ir prasmę, grįžta vidinė pusiausvyra ir dvasinė ramybė.
Kai kurie autoriai Holland, Rowland (1990), Pinder, Ramierz, Black (1993), nurodo laiką, kada vienokios ar kitokios pacientų emocinės reakcijos labiausiai tikėtinos. Gili apatija ir neigimas tęsiasi kelias pirmąsias dienas sužinojus diagnozę. Ją palaipsniui pakeičianti stipraus nerimo ir depresijos būsena trunka maždaug dvi savaites. Šiuo laikotarpiu ligoniui dėl stiprių emocinių reakcijų gali sutrikti apetitas ir miegas, ligonis sunkiai sukaupia dėmesį ir netenka svorio. Ligos priėmimo ir susitaikymo su ja etapas tęsiasi nuo dviejų savaičių iki dviejų trijų mėnesių. Stiprios gedėjimą primenančios emocinės reakcijos būdingos maždaug penktadaliui vėžiu sergančių pacientų.
Sunki liga, kaip ir kiekviena krizė, talpina savyje ir grėsmę, ir dvasinio augimo galimybę. Sėkmingai įveikęs šią krizę, žmogus įgyja naujos ir svarbios patirties, galimybę įvertinti savo gyvenimą, atidžiau pažvelgti į save ir kitus. Tačiau tam, kad tai įvyktų, būtina aplinkinių pagalba. Teikiančio pagalbą asmens elgesio strategija kiekvienoje krizės raidos fazėje taip pat turi būti skirtinga, atitinkanti krizę išgyvenančio žmogaus poreikius. Pacientas, sužinojęs savo diagnozę, gali reaguoti verkimu, pykčio ir nevilties protrūkiais, panika ar sąstingiu. Padedant tokios būklės pacientui, svarbu stengtis sukurti saugumo jausmą, leisti išlieti visus jausmus ir priimti bet kokias emocines reakcijas. Paciento nereikėtų stabdyti, smerkti dėl neadekvataus elgesio ir emocijų. Darbas su onkologinėmis ligomis sergančiais žmonėmis yra sunkus ir susijęs su giliais išgyvenimais. Šiame pagalbos procese reikia ne tik paruošti pacientą bei jo šeimą naujam patyrimui, tačiau ir patiems specialistams išmokti kontroliuoti savo emocijas bei galimas reakcijas. Onkologiniai susirgimai žaloja žmogų ne tik iš vidaus, tačiau ir išoriškai. Todėl šiame darbe didelę reikšmę turi specialisto ir, kaip žmogaus, ir kaip profesionalo požiūris į sergantįjį ( Sutton, 1999;. Nagy ir kt., 2007) nurodo, kad tinkamas slaugos darbuotojų pasiruošimas leidžia atsakyti į pacientui
18
iškilusius klausimus, o pozityvus požiūris, tinkamas emocinis nusiteikimas bei sergančiojo poreikių suvokimas leidžia optimaliai padėti ligoniui.
Į pagrindinius ligonio poreikius jautriai atsiliepiantis personalas – svarbiausias sergančiojo ramstis ilgame ir sudėtingame procese įveikiant ligą. Tam, kad šis ramstis būtų patikimas, personalas, dirbantis su sunkiai sergančiais pacientais, turėtų išmanyti psichologines problemas, kurias sukelia liga, turėti pagrindinius psichologinės pagalbos teikimo įgūdžius ir bendradarbiauti su psichinės sveikatos specialistais (Žemaitienė, 2007).
1.5. Mitybos svarba onkologiniams ligoniams
Viena dažniausia onkologinių pacientų problema – mitybos sutrikimai, kuriuos gali sukelti įvairūs etiologiniai veiksniai.
1.5.1. Mitybos būklės nustatymas ir mitybos nepakankamumo priežastys
Mitybos būklė onkologiniams pacientams turi būti nustatoma diagnozavus ligą ir dažnai sekama (Bozzetti et al., 2009).
Mitybos būklę onkologiniams ligoniams vertiname pagal: kūno masės indeksas (KMI)
svorio netekimas per paskutinius 3 mėnesius; dabartinis maisto suvartojimas;
apetito stoka; rijimo problemos;
simptomai tokie kaip skausmas, pykinimas, viduriavimas; burnos gleivinės išopėjimas.
Maisto kiekio suvartojimas mažėja su kiekvienu chemoterapijos ciklu ir antipatija maistui pasireiškia iki 56 proc. visų pacientų.
Su vėžiu susijęs mitybos nepakankamumas gali būti dėl įvairių priežasčių: augančio naviko sukelto lokalaus poveikio, dėl organizmo atsako į vėžinį procesą, dėl priešvėžinės terapijos.
Nepakankama mityba yra būklė, kuri išsivysto sutrikus balansui tarp to, ką individas valgo ir to, ko reikia gyvybės ir sveikatos palaikymui. Vėžiu sergantis pacientas gali turėti nepakankamą mitybą jau diagnozuojant ligą ar tapti išsekusiu dėl ligos eigos ir gydymo būdų.
Onkologinėmis ligomis sergančių pacientų mitybos nepakankamumą ir jo laipsnį lemia daugelis veiksnių: naviko lokalizacija, histologinė forma, bet ypač navikinės ligos stadija – kuo ji vėlyvesnė, tuo dažniausiai ryškesnis būna mitybos nepakankamumas.
19
Onkologinis susirgimas žmogaus organizmą veikia įvairiai: dėl skiriamo gydymo pasireiškia pašaliniai poveikiai, tokie kaip pykinimas, vėmimas, kurie sąlygoja nepakankamą mitybą, svorio pokyčius, taip pat atsiranda įvairių metabolinių pakitimų – gaunamos energijos kiekis neatitinka poreikio, atsiranda riebalų, baltymų, angliavandenių metabolizmo sutrikimai, kurie gali nulemti anoreksiją, o pastaroji yra pagrindinė priežastis vystytis kacheksijos sindromui. Dėl visų šių paminėtų veiksnių pacientams krenta svoris, kuris vėliau gali turėti įtakos ir gydymo pasirinkimui. Nustatyta, kad onkologiniams pacientams ypač stipriai padidėja energijos sunaudojimas, todėl nėra užtikrinamas pakankamas energijos kiekis.
Jau beveik šimtas metų yra žinoma, kad vėžiu sergantys pacientai kenčia dėl progresuojančio mitybos sutrikimo. Pagrindinė šio proceso priežastis - nepakankama mityba dėl nenoro valgyti vėžio pasekoje, skonio jutimo sutrikimai, ligos komplikacijos ar naudojamo gydymo pašalinio poveikio. Skiriami šie mitybos sutrikimo laipsniai:
1. Nežymus mitybos sutrikimas nepakankamumas (I-II°)
5 proc. sumažėjo kūno masė per vieną mėnesį, (ar 10 proc. per 6 mėnesius) ar kūno masė mažėja toliau;
ribotai sumažėjo suvartojamo maisto kiekis; maitinimasis turi įtakos simptomams; paciento funkcinė būklė susilpnėjusi;
matyti poodinio riebalinio audinio ir raumenų masės nežymus ar vidutinis nykimas, raumenų tonuso susilpnėjimas;
2. Didelis mitybos nepakankamumo laipsnis (III°)
daugiau nei 5 proc., sumažėjusi kūno masė per mėnesį laiko, (ar daugiau kaip 10 proc. per 6 mėnesius), be stabilizacijos ar kūno masės padidėjimo;
suvartojamo maisto kiekis yra labai mažas;
maitinimasis turi labai didelės įtakos simptomų atsiradimui; labai susilpnėjusi paciento funkcinė būklė;
matomi mitybos nepakankamumo požymiai, poodinis audinys sunykęs, galimos edemos.1.5.2. Gydymo šalutiniai reiškiniai
Pykinimas ir vėmimas yra dažniausias gydymo vaistais nuo vėžio šalutinis reiškinys, kurį patiria apie 70 - 80 proc. pacientų. Šie simptomai neigiamai veikia paciento fizinę bei psichologinę būklę, gali sukelti elektrolitų disbalansą, dehidrataciją, anoreksiją, kūno masės mažėjimą. dėl to blogėja gyvenimo kokybė bei gydymo rezultatai.
20
Ūminis (ankstyvasis) - pasireiškia per 24 valandas nuo chemoterapijos pradžios, dažniausiai prasideda po 1 - 2 valandų. Intensyvumo pikas dažniausiai būna praėjus 5-6 valandoms.
Vėlyvasis - atsiranda po chemopreparatų suleidimo praėjus daugiau nei 24 valandoms ir reiškiasi 1-4 paras. Vėlyvasis pykinimas ir vėmimas nesukelia tokių didelių sutrikimų nei ankstyvasis pykinimas ir vėmimas, tačiau dėl jo gali sutrikti paciento mityba, pablogėti bendroji būklė ir pailgėti hospitalizacijos laikas.
Išankstinis (numatomas) - pasitaiko neretai (18-57 proc.) atvejų, dažniau - jaunesnio nei 50 metų amžiaus pacientams. Būdinga tai, kad dėl anksčiau atliktos chemoterapijos blogos pykinimo ir vėmimo kontrolės susiformuoja sąlyginis refleksas - ligonis jaučia pykinimą, kartais vemia dar nepradėjus kito chemoterapijos kurso (Onkologija šeimos gydytojui, 2008).
Šių reiškinių intensyvumą sąlygoja gydymui naudojamų vaistų nuo piktybinių navikų emetogeniškumas (vaisto gebėjimas sukelti pykinimą ir vėmimą) (žr.1 lentelę).
1 lentelė. Vaistų nuo piktybinių navikų emetogeniškumas
Emetogeniškumo lygis Pykinimo ir vėmimo dažnis (proc.) (antiemetinis gydymas nebuvo taikytas) Preparatai
Labai aukštas Daugiau 90 proc. Cisplatin (>50 mg/m2), Carmustine (>250 mg/m2), Cyclophosphaamide (>1500 mg/m2), Dacarbasinet (>500 mg/m2), Lomustine (>60 mg/m2),
Mechlorethamine
Aukštas 60 - 90 proc. Carboplatin, Carmustine (<50 mg/m2), Cisplatin (<50 mg/m2), Cyclophosphamide (>750 mg/m2 ir <1500 mg/m2), Dactinomycin (>1,5 mg/m2), Doxorubicin hidrochloride (>60 mg/m2), Irinotecan, Melphalan (į/v), Methotrexate (250-1000 mg/m2
), Mitoxantrone (>15 mg/m2), Procarbazine
Vidutinis 30 - 60 proc. Cyclophosphamide (į/v >750 mg/m2), Dactinomycin (<1,5 mg/m2), Doxorubicin hidrochloride (20-60 mg/m2), Epirubicin hidrochloride (<90 mg/m2), Idarubicin, Ifosfamide, Methotrexate (250-1000 mg/m2), Mitoxantrone (<15 mg/m2)
Žemas 10 - 30 proc. Asparaginase, Docetaxel, Doxorubicin hidrochloride (<20 mg/m2), Etoposide, 5-Fluorouracil (1000 mg/m2), Gemcitabine, ir <250 mg/m2), Mitomycin, Paclitaxel, Thiotepa, Topotecan
Minimalus Mažiau 10 proc. Bleomycin, Busulfan, Chlorambucil, Fludarabine, Hydroxyurea, Methotrexate (<50 mg/m2), Melphalan, Mercaptopurine, Thioguanine, Vinblastine,
Vincristine, Vinorelbine
Burnos skausmas gali būti chemoterapijos poveikis. Šis gydymas sunaikina greitai besidauginančias ląsteles, tai yra pagrindinė visų piktybinių ląstelių charakteristika. Ląstelės, dengiančios burnos ertmę ir gaminančios seiles, taip pat yra greitai besidauginančios. Burnos
21
skausmas gali išsivystyti kada sveikos ląstelės yra paveiktos chemoterapijos ar spindulinės terapijos. Infekcijos grėsmė padidėja, kadangi baltųjų kraujo kūnelių kiekis, aktyvumas, ir fagocitozės geba sumažėja dėl gydymo.
Užsienio medikų duomenimis, net 40 proc. chemoterapija gydytų ligonių išopėja gleivinė (Juodžbalienė, 2005).
Roper ir kiti mokslininkai (1999) teigė, kad kai pažeidžiama natūrali burnos flora ir prasideda infekcija, galimas dantenų uždegimas (gingivitas), liežuvio uždegimas (glositas) ir burnos ertmės uždegimas (stomatitas). Skausmas burnoje yra reali problema, kuri daro neigiamą įtaką paciento mitybai.
Daugeliui pacientų sutrinka apetitas, kai kuriuos pykina. Šiuos simptomus sukelia liga ar jos gydymas, ypač chemoterapija bei spindulinė terapija. Kartais pykina vien nuo maisto vaizdo ar kvapo, o nerimas dėl ligos dar pablogina situaciją. Pacientai, sergantys išplitusia liga, dažnai jaučia didelį silpnumą ir jų organizmas neįstengia gerai įsisavinti maisto.
Jei onkologinis ligonis nuolat jaučiasi pavargęs, išsekęs, nenori nieko veikti, rytais sunku keltis iš lovos, nesinori valgyti, maistas atrodo be skonio, jam gali būti anoreksijos ar prasidedančios kacheksijos požymiai, todėl labai svarbu laiku atkreipti į juos dėmesį.
Anoreksija - tai apetito stoka, būsena, kai sergantysis visiškai nenori valgyti.
Kacheksija - tai organizmo išsekimas, kuris pasireiškia bendru fiziniu silpnumu, kūno svoriu mažėjimu, mažėjančia raumenų ir riebalų mase, apetito stoka, pykinimu, nuotaikos pablogėjimu. Kacheksija - dažnas anoreksijos, ypač užsitęsusios, padarinys. Jei sergantysis ilgiau neturi apetito ir mažai valgo, tai gauna mažiau energijos, jaučia nuolatinį nuovargį ir silpnumą, mažėja jo kūno svoris. Anoreksija ir kacheksija - labai glaudžiai tarpusavyje susijusios problemos (Aleknavičienė, Tamošauskienė, 2004).
Remiantis tyrimų duomenimis, anoreksija ir kacheksija kaip vėžio ligos padarinys, dažnesnė esant jau vėlyvųjų stadijų (III-IV stadijos), tai yra išplitusių navikų atvejais (55-80 proc.) ar navikams progresuojant.
1.6. Gydymo citostatikais veikimo mechanizmas
1.6.1. Gydymas platinos medikamentais
Cisplatina priklauso citotoksiniams vaistams, kuriais gydomas tam tikros rūšies vėžys. Cisplatina gydomas šlapimo pūslės, kiaušidžių ir sėklidžių vėžys, epiteliniai galvos ir kaklo piktybiniai navikai, plaučių vėžys. Be to, cisplatinos ir radioterapijos deriniu gydomas gimdos kaklelio vėžys (Maneo ir kt., 2005; Rudaitis ir kt., 2009).
22
Visais atvejais gydymo efektyvumas cisplatina priklauso nuo naviko morfologijos, išplitimo laipsnio bei paciento funkcinės būklės. Pykinimas ir vėmimas beveik visada pasireiškia asmenims gydomiems cisplatina, o tai sutrikdo visų organizmo funkcijų veiklą ir virškinimo procesus.
Kraujo forminių elementų – eritrocitų, leukocitų, trombocitų sumažėjimas kraujyje dažnas chemoterapijos šalutinis poveikis. Dėl to dažnai atsiranda kraujavimas iš dantenų, virškinimo trakto ar infekcijos pavojus, pakyla kūno temperatūra. Retais atvejais išsivysto ryškūs inkstų pažeidimai. Geriausias būdas išvengti ar sumažinti neigiamą poveikį inkstams yra gausus skysčių kartu su cisplatina į veną lašinimas. Prieš pradedant gydyti cisplatina ir prieš kiekvieną jos infuziją būtina pacientui ištirti klausą (padaryti audiogramą).
Prieš kiekvieną cisplatinos infuziją, jos metu ir po jos reikia sekti inkstų bei kepenų funkciją, kraujo gamybą (nustatyti eritrocitų, leukocitų ir trombocitų kiekį), elektrolitų (kalcio, natrio, kalio magnio) kiekį kraujo serume. Visu gydymo cisplatina laikotarpiu šiuos tyrimus būtina atlikinėti kas savaitė.
Cisplatinos dozė priklauso nuo ligos, numatomos organizmo reakcijos į preparatą bei nuo to, ar gydoma tik šiuo preparatu (monoterapija), ar jo vartojama kartu su kitais medikamentais (kompleksinė terapija).
Likus 2-12 valandų iki cisplatinos infuzijos ir ne trumpiau kaip 6 valandas po jos ligoniui būtina infuzuoti tinkamą skysčių kiekį. Jie būtini tam, kad infuzijos metu ir po jos pakankamai išsiskirtų šlapimo. Injekcijoms galima naudoti 0,9 natrio chlorido tirpalą arba kartu su gliukoze. Prieš infuziją: 6-12 valandų į veną infuzuoti po 100–200 ml/val. vieno iš minėtų skysčių. Po infuzijos: 6-12 valandų į veną infuzuoti po 100–200 ml/val. (iš viso 2 l) vieno iš minėtų skysčių.
Jeigu po skysčių suleidimo šlapimo išsiskiria mažiau negu 100-200 ml/val., reikia stiprinti diurezę arba vartoti diuretikų, jeigu inkstų funkcija normali. Manitolio arba diuretikų reikia vartoti ir tuo atveju, jeigu infuzuojama didesnė negu 60 mg/m2 kūno paviršiaus cisplatinos dozė. 24 valandas po cisplatinos infuzijos būtina gerti daug skysčių, kad pakankamai išsiskirtų šlapimo.
Šalutinis cisplatinos poveikis priklauso nuo dozės. Cisplatina gali kauptis bei pasireikšti inkstų nepakankamumas ir kartu kanalėlių nekrozė ir dėl to atsirasti uremija ir anurija. Toksinis poveikis inkstams gali pasireikšti ir praėjus 2-3 dienoms, ir 2 savaitėms po pirmosios infuzijos. Kraujo serume gali padaugėti kreatinino ir karbamido. Galima nuo dozės dydžio priklausoma besikaupianti dažniausiai laikina leukopenija, trombocitopenija ar anemija. Gydant didele doze, galimas stiprus mieloidinio audinio funkcijos slopinimas, gali pasireikšti ir hemolizė kraujyje. Leukocitų daugiausiai sumažėja praėjus maždaug 14 dienų po infuzijos, trombocitų praėjus 21 dienai po infuzijos. Minėtų ląstelių kiekis siekia normą per 39 paras. Dažnai vartojant cisplatiną nustatomas ir per didelis cholesterolio, fermento amilazės ir geležies kiekis kraujyje.
23
Virškinimo trakto sutrikimai pasireiškia praėjus 1-4 val. po cisplatinos infuzijos, vystosi anoreksija, prasideda pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas ar/ir viduriavimas. Kai kada vystosi ir burnos gleivinės uždegimas. Galimas apkurtimas ir stiprus ototoksinis poveikis. Kartais galima regos nervo disko edema, pasireiškianti kartu su regos sutrikimu, sumažėja regos aštrumas. Sutrinka skonio ir lietimo jutimai.
Taikant gydymą cisplatina gali pasireikšti ir elektrolitų pusiausvyros kraujo serume sutrikimai. Kraujyje gali sumažėti magnio, kalcio, natrio, fosfatų bei kalio kiekis ir prasideda raumenų spazmai, gali atsirasti ir pokyčiai elektrokardiogramoje (Sharma, Bajorin, 2003). Retais atvejais galima alerginė reakcija t.y. anafilaksinė reakcija, pasireiškianti išbėrimu, urtikarija, eritema, niežuliu, rečiau - hipotenzija, tachikardija, dispnėja, bronchų spazmu, veido edema, karščiavimu. Gali išsivystyti ir laikinas kepenų funkcijos sutrikimas, kurio metu padidėja transaminazių kiekis kraujo serume. Su cisplatinos vartojimu galima sieti ir atsirandantį albuminų kiekio sumažėjimą kraujyje. Visais atvejais vartojant cisplatiną gydymui silpnėja imuninė sistema. Cisplatinos poveikyje gali pasireikšti alopecija, sutrikti spermatogenezė ir ovuliacija.
1.6.2. Gydymas irinotekanu
Irinotekanas priklauso citostatinių (priešvėžinių) vaistų grupei. Jis vartojamas vėlyvosioms gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio stadijoms gydyti:
kartu su 5 - fluorouracilu ir folino rūgštimi vėlyvosioms ligos stadijomis sergantiems pacientams, kuriems iki tol chemoterapija netaikyta;
monoterapijai, jei nustatyta gydymo chema, kurios sudėtyje yra 5-fluorouracilas, buvo neveiksmingas.
Skiriant Irinotekaną, pacientą būtina informuoti apie vėlyvojo viduriavimo pavojų. Vėlyvasis viduriavimas gali prasidėti praėjus daugiau kaip 24 val. po Irinotekano vartojimo, bet kuriuo metu iki kito gydymo ciklo. Taikant monoterapiją, pirmosios išmatos oasirodo vidutiniškai penktąją dieną po Irinotekano infuzijos. Ištirta, kad taikant monoterapiją, stiprus viduriavimas pasireiškė 14 proc. stebėtų ciklų. Taikant kombinuotą terapiją, stiprus viduriavimas pasireiškė 13,1 proc.
pacientų.
Taikant monoterapiją, pykinimas ir vėmimas buvo stiprūs maždaug 10 proc. antiemetinius vaistus vartojusių pacientų. Taikant kombinuotą terapiją, stiprus pykinimas ir vėmimas pasireiškė rečiau (atitinkamai 2,1 proc. ir 2,8 proc. pacientų).
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis neutropenija yra toksinis poveikis, kai gydymo metu sumažėja neutrofilų skaičius. Neutropenija, taikant monoterapiją, pasireiškė 78,8 proc. pacientų, o taikant kombinuotą
24
terapiją - pasireiškė 82,5 proc. pacientų. Trombocitopenija nustatyta 7,4 proc. pacientų, gaunančių monoterapinį gydymą ir 32,6 proc. pacientų, kuriems buvo taikytas kombinuotas gydymas.
1.6.3. Gydymas 5-fluorouracilu
Vartojamas gaubtinės ir tiesiosios žarnos, taip pat krūties karcinomos, kiaušidžių, gimdos kaklelio, šlapimo pūslės, prostatos, galvos ir kaklo auglio monoterapija ir kombinuotas gydymas.
Vartojant 5-fluorouracilą, leukopenija pasireiškia daugiau kaip 10 proc. pacientų, neutropenija, anemija. Pagal Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos duomenis, anoreksija, stomatitas, mukozitas, kaklo skausmai, faringitas, ezofagitas, enteritas, opa (ir burnos), maisto medžiagų rezorbcijos sutrikimas virškinamajame trakte, pykinimas ir vėmimas, viduriavimas pasireiškia daugiau kaip 11 proc. ligonių.
1.7. Gyvenimo kokybė
Gyvenimo kokybė (angl. quality of life) – tai ekonomikos, sociologijos ir politologijos sąvoka, apimanti žmogaus dvasinę (emocinę), socialinę ir fizinę gerovę. Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė (SSSGK) yra vertinama pagal įvairius kriterijus, tačiau beveik visada įtraukia visus šiuos tris žmogaus gerovės aspektus.
Dažniausia gyvenimo kokybė vertinama naudojant atitinkamus klausimynus. Gyvenimo kokybės analizė yra vertinga siekiant palyginti ir įvertinti tam tikrų su sveikata susijusių būklių įtaką visuomenės gerovės aspektams, tiek vertinant iš paties žmogaus pusės, tiek ir pagal tai, kokios pagalbos jam reikia. Taip pat šie įvertinimai reikalingi sveikatos ekonomikos srityje.
Gyvenimo kokybės (GK) terminas pirmą kartą pavartotas A.C.Pigou knygoje apie ekonomiką ir gerbūvį 1920 m. Tačiau tada atgarsio jis nesukėlė ir literatūroje dingo iki Antrojo pasaulinio karo pabaigos.
Vėl gyvenimo kokybės sąvoka plačiau pradėta domėtis maždaug prieš 20 metų. Lietuvoje oficialiai gyvenimo kokybė pradėta domėtis nuo 1998 m., kai Seimo nutarimu Nr. VIII-833 Lietuvos sveikatos programoje ji pripažinta prioritetine problema. O 1999 m., LR Sveikatos apsaugos ministerija parengė gyvenimo kokybės gerinimo programą 2000-2004 m. Šiuose abiejuose dokumentuose nurodoma, kad gyvenimo kokybė – svarbi visos sveikatos sistemos problema, reikalaujanti esminio prioriteto koregavimo ir sveikatos priežiūros išteklių paskirstymo, kad būtina sukurti sąlygas socialiai remtinų, invalidų, studentų ir žmonių, sergančių lėtinėmis ligomis, gyvenimo kokybei gerinti (Rudzianskaitė ir kt., 2005).
25
Janušauskaitė (2008) pažymėjo, kad šiuolaikinis GK modelis yra per daug platus, apimantis daug gyvenimo sferų, tiesiogiai neveikiamų sveikatos ar jos priežiūros. PSO sveikatą apibūdino kaip fizinę, protinę ir socialinę gerovę. Medicinoje GK dažniausiai vadinama su sveikata susijusia gyvenimo kokybe (SSSGK). Ji nagrinėjama siauresne prasme, apimančia fizinį, psichologinį ir socialinį sveikatos lygius, kurie yra veikiami individo patirties, įsitikinimų, lūkesčių ir pojūčių.
SSSGK yra ta GK dalis, kurią veikia sveikata ir sveikatos priežiūra. Ji apibūdina žmogaus subjektyvų pojūtį, kaip jo sveikatos būklė veikia GK. Tyrinėjant GK siekiama gauti dvejopą informaciją – apie paciento funkcinę būklę ir jo paties įvertinimą, kaip sveikata veikia jo GK. SSSGK yra neatitikimas tarp sveikatos, kokios mes tikimės ir kokią patiriame. Tai paaiškinama, kodėl GK suvokimas skiriasi tarp individų, kadangi skiriasi pastarųjų lūkesčiai, kurie priklauso nuo įgytos patirties, tampančios naujų vilčių atskaitos tašku (Strauss, 2002).
Gyvenimo kokybę tiksliai apibūdino Schipper (1991), kaip funkcinį ligos ir jos gydymo poveikio efektą pacientui, suvoktą paties paciento.
Pasak Schipper ir kt. mokslininkų (1991), gyvenimo kokybę sudaro keturi komponentai (cit. Vatkaitienė ir kt. (2007)):
Fizinė ir psichologinė būsena; Supanti aplinka;
Visuomeninis bendravimas;
Problemos, susijusios su ligos simptomais (somatinė būsena).
Taigi, gyvenimo kokybę nulemia daugybė veiksnių ir aplinkybių: būstas, užimtumas, pajamos, gyvenimas šeimoje, socialinė parama, stresai ir krizės, sveikatos kokybė, sveikatos priežiūros galimybės, darbo sąlygos, mityba, išsilavinimo galimybės, ekologiniai veiksniai ir kt. Todėl gyvenimo kokybė svarbia dalimi lemia žmogaus sveikatą. Tik sveikas žmogus gali fiziškai protiškai ir socialiai veikti bei pajusti teigiamą emocinę būseną: pasitenkinimą ir laimę, o tai yra subjektyvūs gyvenimo kokybės svarbiausi komponentai (Juozulynas ir kt., 2005).
Vadinasi, pacientas jausis daug geriau, jeigu turės pakankamą šeimos palaikymą, stiprų tikėjimą, o finansinės galimybės leis užtikrinti visus poreikius (Schipper et al., 2005).
Įvertinti GK yra sudėtinga, kadangi pati GK sąvoka yra gana abstrakti. Daug diskusijų tarp tyrinėtojų kelia klausimas, kas turi vertinti sergančiojo GK – pats ligonis, medikas, ar globėjas? Kitas svarbus klausimas: kokie instrumentai tinkamesni gyvenimo kokybei vertinti – bendriniai, tinkami visiems, ar specifiniai – skirti tik ta liga sergantiesiems? Janušauskaitė (2008) mano, kad ypač svarbus yra subjektyvus GK vertinimas. Pasitenkinimas turi atspindėti daugelį gyvenimo sričių: darbą, mokymąsi, laisvalaikį, socialinius ryšius.
Gyvenimo kokybei vertinti naudojami įvairūs klausimynai (instrumentai). Jie sudaromi remiantis skirtingais gyvenimo kokybės apibrėžimais ir modeliais. Nors ir nėra vieningos
26
nuomonės, GK tyrėjai sutaria, kad visi GK klausimynai turėtų matuoti tiriamojo fizinę būklę, psichologinį gerbūvį, nebuvimą su kitais žmonėmis ir kasdieninę veiklą. Taip pat iki šiol nėra GK klausimynų klasifikacijos.
Didžiausią įtaką žmonių sveikatai pastaruoju metu ėmė daryti šiuolaikinės epochos ligos, susijusios su gyvensenos ir aplinkos pokyčiais. Tyrinėtojai atkreipė dėmesį, kad, pailgėjus vidutinei populiacijos gyvenimo trukmei, padaugėjo dėl organizmo senėjimo atsirandančių ligų. Pundzius (2003) teiga, kad, pailgėjus gyvenimo trukmei, paskutinius gyvenimo metus ar net dešimtmečius vyresni žmonės gyvena nekokybiškai, skųsdamiesi įvairiais negalavimais bei GK pablogėjimu tiek fizinės, tiek psichinės gerovės srityse. Todėl manoma, kad gyvenimo kokybės tyrimų skaičius ateityje turėtų didėti, nes vienas iš svarbiausių GK uždavinių – tai racionalaus teorinio gyvenimo kokybės modelio sukūrimas, kuris padėtų tinkamai pasirinkti klinikinio tyrimo instrumentą. Nesudėtingų pacientui ir gydytojui instrumentų sukūrimas turėtų paskatinti gydytojus jais plačiau naudotis praktikoje (Janušauskaitė, 2008).
27
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tyrimo organizavimas
Šiame tyrime buvo panaudota anketa gyvenimo kokybei vertinti. Ji yra validizuota Europos vėžio tyrimo ir gydymo organizacijos (angl. European Organisation of Research and
Treatment of Cancer Quality of Life -EORTC), klausimynas QLQ-30 (30 klausimų). Klausimyne
yra 30 emocinę būklę ir įvairius nusiskundimus atspindinčių klausimų.
Klausimyne yra penkios funkcinės skalės, simptomų skalės, bendros sveikatos būklės skalė. Funkcinę skalę sudaro: fizinė funkcija (1–5 klausimai), veiklos (6, 7 klausimai); emocinės būklės (21–24 klausimai); pažinimo (20, 25 klausimai); socialinės būklės (26, 27 klausimai). Simptomų skalės klausimai 8 – 19, 28. 29 ir 30 klausimai yra apibendrinantys bendrą sveikatos ir gyvenimo kokybės būklę (žr. priedas).
Kiekviena skalė turi intervalą nuo 0 iki 100. Didesnis skaičius reiškia didesnį atsako lygį. Aukštas funkcinių skalių rezultatas reiškia aukštą (sveiką) funkcijos lygį, aukštas bendros sveikatos būklės rezultatas atitinka aukštą gyvenimo kokybės lygį, aukštas simptomų skalių rezultatas rodo didesnį nusiskundimų (simptomų) lygį. Skalės reikšmių vidurkių vidurkis sudaro gryną rezultatą (angl. raw score). Šie rezultatai standartizuojami atliekant linijinę transformaciją ir gaunant rezultatus nuo 0 iki 100. Aukštesni rezultatai rodo „geresnę“ funkciją ir „blogesnius simptomus“ (žr. priedas).
Kiekvienas klausimas gali būti vertinamas 1–4 balais priklausomai nuo visai nežymaus iki labai aiškaus požymio. Anketoje prašoma apibrėžti skaičius nuo 1–4, kurie geriausiai atspindi pacientų patyrimą.
Anketos laikytos teisingomis ir naudotos tolimesnei rezultatų analizei, kai buvo atsakyta į visus anketoje pateiktus klausimus. Analizuojamas kiekvienas anketoje pateiktas klausimas. 1–28 klausimų atsakymai vertinimas yra: 1 – visai ne, 2 – nedaug, 3 – vidutiniškai, 4 – labai, o 29 ir 30 klausimai vertinami nuo 1 (labai blogai) iki 7 balų (puikiai) (žr. priedas.).
Tyrimas pradėtas gavus Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BC – VMS(M)-142. Tiriamųjų anoniminė apklausa vykdyta 2012 m. kovo mėn. – 2012 m. rugsejo mėn. Anketinė apklausa vyko X klinikoje pacientams patogiu laiku. Tiriamieji pacientai buvo gydyti X gydymo įstaigoje, kuriems buvo taikyta įvairaus vėžio chemoterapija.
Tyrimas susidėjo iš kelių dalių. Pacientai buvo vertinami prieš chemoterapiją ir po jos. Apklausoje dalyvavę pacientai buvo informuoti apie apklausos tikslus, gautas jų sutikimas. Visi sutikusieji pacientai suprato tyrimo esmę ir anketos užduotis. Jie savo sutikimą patvirtino raštiškai, pasirašydami informuotą sutikimą (žr. priedas). Dalyvavimas apklausoje buvo savanoriškas. Tyrimo
28
duomenys buvo panaudoti tik apibendrinti, išsaugant respondentų konfidencialumą.
Naudojimasis anketa: pacientai prašomi perskaityti visus klausimus ir nuspręsti ar jie sutinka su formuluote ar ne. Tada pacientai prašomi apibrėžti skaičių, nustatantį balą, pagal kurį jie sutinka ar ne, esančiais kiekvienoje skalėje.
Prieš kiekvieną chemoterapijos kursą ir po jo buvo atlikti pacientams kraujo laboratoriniai tyrimai: nustatyta hemoglobino, leukocitų, trombocitų eritrocitų kiekiai. Jei kraujo tyrimų atsakymai neatitiko kraujo tyrimų normų, chemoterapijos kursas atidėtas.
29
3.
KIEKYBINIO TYRIMO REZULTATAI IR ANALIZĖ
Tyrime dalyvavo 39 pacientai, 11 vyrų ir 28 moterys. Visi sirgo įvairių lokalizacijų piktybiniais navikais.
Pacientų amžius svyravo nuo 34 m. iki 79 metų. Respondentų amžiaus vidurkis 60,0 m. Pacientus suskirsčiau į amžiaus grupes kas 10 metų, duomenys pateikti 1 paveiksle.
1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių
Pagal gyvenamąją vietą daugiausiai gyvenančių mieste 27 (69,2 proc), o kaime 12 (30,8 proc).
Iš visų tirtų pacientų, sirgusių onkologinėmis ligomis, moterų buvo 28,18 proc. daugiau nei vyrų. Labai sunkių ligų forma sirgo 59,0 proc. tiriamųjų, o virškinimo sistemos ligos (daugiausiai žarnyno) sudarė 62,0 procentus. Visiems ligoniams išsivystė žymūs kraujo morfologinių ir biocheminių rodiklių pakitimai.
Antrame paveiksle pateikti duomenys pagal stadijas Dauguma pacientų, net dvidešimt trys, sirgo III stadijos vėžiu, vienas - II stadijos, o ketvirtos stadijos vėžiu sirgo penkiolika ligonių .
30
2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal stadijas
Pacientai gydyti dėl įvairių lokalizacijų navikų: 4 moterys dėl krūtų navikų, 10 moterų dėl ginekologinės lokalizacijos vėžio, 24 pacientai sirgo žarnyno navikais, 1 pacientas skrandžio vėžiu, duomenys pateikti 3 pav.
3 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal navikų lokalizacijas
Pacientai pagal navikų lokalizacijas suskirstyti į grupes: ginekologinės patologijos grupė, kuriai priskyrėme krūtis ir ginekologinius susirgimus - 14 žmonių; kita grupė - 25 pacientai, gydyti dėl skrandžio ir žarnyno navikų.
Pacientams taikyta gydomoji, arba adjuvantinė chemoterapija įvairiais chemopreparatais. Platinos preparatais gydyti 25 pacientai, taksanais - 4, irinotekanu- 5, 5 Fluoruracilu - 5 pacientai. Dažniausiai skirta kombinuota chemoterapija keliais preparatais.
31
Panaudojant QLQ scal.sps programą, gavome QLQ-C30 klausimyno 15-kos skalių įvertinimus prieš ir po gydymo (imties dydis n=39).
Lentelėse 1 ir 2 pateikti klinikinių tyrimų ir QLQ-C30 atskirų skalių aprašomosios statistikos : vidurkiai, standartiniai nuokrypiai ir vidurkių standartinės klaidos.
Klinikinių tyrimų aprašomosios statistikos prieš chemoterapiją ir po jos pateikiamos 2 lentelėje
2 lentelė Klinikiniai tyrimai prieš gydymą ir po jo
Klinikiniai tyrimai
Vidurkis Standartinis nuokrypis
Prieš Po Prieš Po
Svoris (kg) 69,5 68,08 17,07 17,0
Kūno masės indeksas 25,6 25,3 6,9 6,9
Hemoglobinas_g/l 118,9 114,4 12,4 11,0 Leukocitai x109/l 5,6 5,8 1,4 1,3 Trombocitai x109/ 275,7 255,8 100,9 89,5 Kreatininas_mikromol/l 83,8 86,7 8,4 7,6 Šlapalas 4,4 4,76 0,7 0,6 AST U/l 24,5 28,3 10,0 10,6 ALT U/l 26,1 31,3 12,5 13,0 Šarminė fosfatazė 78,4 82,9 10,6 12,3
QLQ-C30 klausimyno skalių aprašomosios statistikos
3 lentelė QLQ-C30 klausimynas prieš gydymą ir po jo
Požymiai
Vidurkis Standartinis nuokrypis
Prieš Po Prieš Po Bendros sveikatos būklės skalė 60,7 45,1 11,6 13,3 Fizinė funkcija 60,3 41,5 17,6 21,3 Veiklos funkcija 59,8 39,3 18,2 22,8 Emocijų funkcija 71,6 51,3 22,7 23,3 Pažinimo funkcija 78,6 65,8 19,5 20,6 Socialinė funkcija 65,81 24,2 20,6 20,5 Nuovargis 39,6 60,1 22,0 21,7 Pykinimas ir vėmimas 23,9 47,0 20,5 23,8 Skausmas 35,0 39,7 24,4 26,7 Dusulys 23,1 37,6 24,8 27,8 Nemiga 44,4 53,3 22,1 25,3 Apetito praradimas 35,0 55,6 20,2 24,6 Vidurių užkietėjimas 15,4 21,4 18,5 24,8 Viduriavimas 9,4 29,9 18,6 33,1 Finansiniai sunkumai 49,6 77,8 26,3 22,1
32
Taikydami priklausomų imčių (porinį) Stjudento t testą, nustatėme (4 lentelė ), kad visų klinikinių parametrų (išskyrus leukocitų) ir klausimyno skalių vidurkiai statistiškai reikšmingai pasikeitė (p<0,05). Po gydymo labiausiai sumažejo socialinės funkcijos, vaidmens funkcijos, emocinės funkcijos skalės, o padidėjo financinių sunkumų skalė, pykinimas/vėmimas, apetito praradimo funkcija ir kt. skalės.
4 lentelė
Klinikinių parametrų ir QLQ-C30 klausimyno skalių vidurkių palyginimas prieš ir po gydymo Požymiai Poriniai skirtumai P reikšmė Viurki s Standart inis nuokryp is 95% Patikimumo intervalas Žemutin ė riba Viršutin ė riba Svoris_(kg) 1,0 1,50 ,49 1,46 ,000
Kūno masės indeksas ,4 ,58 ,17 ,54 ,001
Hemoglobinas g/l 4,5 3,63 3,33 5,69 ,000 Leukocitai x109 /l -,2 ,52 -,34 ,00 ,051 Trombocitai_ x109 /l 19,9 24,49 11,98 27,86 ,000 Kreatininas_ mikromol/l -2,9 3,74 -4,09 -1,66 ,000 Šlapalas -,3 ,31 -,43 -,22 ,000 AST_ U/l -3,8 1,93 -4,39 -3,14 ,000 ALT_ U/l -5,2 6,79 -7,41 -3,00 ,000 Šarminė fosfatazė -4,5 5,36 -6,20 -2,73 ,000 Bendros sveikatos būklės skalė 15,6 6,67 13,44 17,76 ,000 Fizinė funkcija 18,8 10,25 15,48 22,12 ,000 Vaidmens funkcija 20,5 13,50 16,14 24,89 ,000 Emocinė funkcija 20,3 12,80 16,15 24,45 ,000 Pažinimo funkcija 12,8 14,54 8,11 17,53 ,000 Socialinė funkcija 25,2 15,23 20,28 30,15 ,000 Nuovargis -20,5 13,13 -24,77 -16,26 ,000 Pykinimas/vėmimas -23,1 13,58 -27,48 -18,67 ,000 Skausmas -4,7 9,33 -7,72 -1,68 ,003 Dusulys -14,5 18,41 -20,50 -8,56 ,000 Nemiga -12,8 16,43 -18,15 -7,49 ,000 Apetito praradimas -20,5 16,43 -25,84 -15,19 ,000 Vidurių užkietėjimas -6,0 16,88 -11,45 -,51 ,033 Viduriavimas -20,5 24,92 -28,59 -12,44 ,000 Financiniai sunkumai -28,2 16,29 -33,49 -22,92 ,000
