ANKSTYVOJO GYDYMO IŠORINIU TEMPIMO APARATU POVEIKIS DANTŲ LANKAMS

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Viktorija Krušinskienė

ANKSTYVOJO GYDYMO

IŠORINIU TEMPIMO APARATU

POVEIKIS DANTŲ LANKAMS

Daktaro disertacijos santrauka

Biomedicinos mokslai, odontologija (08 B)

Disertacija rengta 2005–2009 metais Kauno medicinos universitete ir Suomijos Oulu universitete.

Mokslinis vadovas

prof. dr. Antanas Šidlauskas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos moks-lai, odontologija – 08 B)

Konsultantas

prof. dr. Pertti Mikael Pirttiniemi (Oulu universitetas, Suomija, biomedicinos moks-lai, odontologija – 08 B)

Disertacija ginama Kauno medicinos universiteto Odontologijos mokslo krypties taryboje:

Pirmininkas

prof. habil. dr. Ričardas Kubilius (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, odontologija – 08 B)

Nariai:

prof. dr. Gintaras Juodžbalys (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos moks-lai, odontologija – 08 B)

prof. habil. dr. Virgilijus Ulozas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

dr. Vilma Brukienė (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, odontologija – 08 B)

prof. dr. Aune Raustia (Oulu universitetas (Suomija), biomedicinos mokslai, odon-tologija – 08 B)

Oponentai:

prof. dr. Vita Mačiulskienė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, odontologija – 08 B)

dr. Raija Lähdesmäki (Oulu universitetas (Suomija), biomedicinos mokslai, odon-tologija – 08 B)

Disertacija bus ginama viešame Odontologijos krypties tarybos posėdyje 2010 m. liepos 1 d. 10 val. Kauno medicinos universiteto Ortodontijos klinikos auditorijoje.

Adresas: J. Lukšos-Daumanto g. 6, LT-50106 Kaunas, Lietuva. Disertacijos santrauka išsiuntinėta 2010 m. birželio 1d.

KAUNAS UNIVERSITY OF MEDICINE

Viktorija Krušinskienė

THE EFFECT OF EARLY

HEADGEAR TREATMENT

ON THE DENTAL ARCHES

Summary of Doctoral Dissertation Biomedical Sciences, Odontology (08 B)

Dissertation preparation took place in Kaunas University of Medicine and Oulu University, Finland during 2005–2009 years.

Scientific Supervisor

Prof. Dr. Antanas Šidlauskas (Kaunas University of Medicine, Biomedical Scien-ces, Odontology – 08 B)

Consultant

Prof. Dr. Pertti Mikael Pirttiniemi (Oulu University, Finland, Biomedical Sciences, Odontology – 08 B)

The dissertation is defended at the Odontology Research Council of Kaunas University of Medicine:

Chairperson:

Prof. Dr. Habil. Ričardas Kubilius (Kaunas University of Medicine, Biomedical Sciences, Odontology – 08 B)

Members:

Prof. Dr. Gintaras Juodžbalys (Kaunas University of Medicine, Biomedical Scien-ces, Odontology – 08 B)

Prof. Dr. Habil. Virgilijus Ulozas (Kaunas University of Medicine, Biomedical Sciences, Medicine – 07 B)

Dr. Vilma Brukienė (Vilnius University, Biomedical Sciences, Odontology – 08 B) Prof. Dr. Aune Raustia (Oulu University, Finland, Biomedical Sciences, Odonto-logy – 08 B)

Opponents:

Prof. Dr. Vita Mačiulskienė (Kaunas University of Medicine, Biomedical sciences, Odontology – 08 B)

Dr. Raija Lähdesmäki (Oulu University, Finland, Biomedical Sciences, Odontolo-gy – 08 B)

The official defence procedure of the dissertation will be held at 10 a.m. on 1st of July, 2010, in a public session of the Odontology Research Council in the hall of the Clinic of Orthodontics Kaunas University of Medicine.

Address: J. Lukšos-Daumanto str. 6, LT-50106 Kaunas, Lithuania.

The Summary of Doctoral Dissertation was sent-out on the1 st of June, 2010.

1. MOKSLO PROBLEMA

Pagrindinis ortodontinio gydymo tikslas – koreguoti netaisyklingą dantų padėtį ir sąkandį bei pagerinti kramtymo funkciją, užtikrinant geresnę paciento savijautą bei estetinę dantų būklę.

Dantų susigrūdimas – dažniausiai pasitaikanti ortodontinė anomalija, ku-rios paplitimas įvaiku-riose populiacijose svyruoja nuo 5 iki 80 proc. [Abu Affan et al. (1990); Aggarwal et al. (1985); Bassel-Zeltamann et al. (1998); Gabris et al. (2006); Johannsdottir et al. (1997); Jonsson et al. (2009); Lavelle (1976); Magnusson (1976); Myllarniemi (1970); Onyeaso (2004); Otuyemi ir Abidoye (1993); Ragnarsson et al. (2003); Souames et al. (2006); Thilander et al. (2001); Tschill et al. (1997)].

Tiksli dantų susigrūdimo priežastis nėra žinoma. Keli mokslininkai ją įvardino, kaip paveldimą ir susijusią su evoliuciniais pakitimais [Brin et al. (1998); Corruccini (1984)]. Tiriant pirmykščių žmonių iškasenas, galima daryti išvadas, kad dabartiniams žmonėms dantų susigrūdimas yra dažnes-nis reiškinys dėl siauresnių dantų lankų [Brin et al. (1998); Evensen and Øgaard (2007)]. Taip pat dantų susigrūdimui reikšmės turi ir genetiniai, ir išoriniai veiksniai bei jų tarpusavio sąveika [Mossey (1999)].

Mokslininkai ištyrė, kad vietos trūkumas dantų lankuose pieninio sąkan-džio periodu įtakoja dantų susigrūdimą nuolatiniame sąkandyje [Baume (1950); Berg (1986)]. Taip pat dantų susigrūdimo priežastimi gali būti didesnis dantų plotis bei siauresni žandikauliai [Bishara et al. (1995); Corruccini (1990); Doris et al. (1981); Peck and Peck (1972); Tsai (2003)]. Buvo pastebėta, kad net išdygus nuolatiniams dantims taisyklingai, jie linkę susigrūsti vyresniame amžiuje, nes lankų plotis bei ilgis kinta, ypač apatiniame dantų lanke [Little et al. (1988); Moorees and Reed (1965); Seipel (1946)].

Angle II klasės anomalijos Europoje, Šiaurės Amerikoje, Šiaurės bei

Pie-tų Afrikoje yra paplitusios apie 20 proc. [Cons et al. (1994); Gardiner (1982); Helm (1970); Kunzel and Bluthner (1981); Laine and Hausen (1983); Thilander et al. (2001); Tschill et al. (1997); Zietsman (1979)]. Šių anoma-lijų priežastimi gali būti tiek netaisyklinga apatinio, tiek viršutinio žandi-kaulių padėtis, mažas apatinis ar didelis viršutinis žandikauliai [McNamara (1981); Renfoe (1948); Riedel (1952); Henry (1957); Hunter (1967)]. Moyers ir kt. (1980) Angle II klasės anomalijas pagal anatominius ypatumus sugru-pavo net į 15 pogrupių.

Buvo pastebėta, kad diagnozavus Angle II klasės anomalijas pieniniame arba mišriajame sąkandyje, jos išlieka nepakitę ir nuolatiniame sąkandyje.

Taip pat, turintiems šias anomalijas, buvo stebimas siauresnis viršutinis žandikaulis [Baccetti et al. (1997); Kirjavainen et al. (1997); Mcnamara (2000); You et al. (2001)].

Duomenys dėl tinkamo Angle II klasės anomalijų gydymo laiko bei me-todų yra prieštaringi. Mokslininkai sutaria dėl ortodontinio gydymo rezul-tatų kokybės, tačiau diskutuoja dėl tinkamo laiko, kada tikslinga atlikti gy-dymą, bei priemonių, kuriomis galima pasiekti geriausių rezultatų [Gianelly (1994); Little (2002); McReynolds and Little (1991); Proffit (2002)]. Kai kurie tyrėjai yra įsitikinę, kad pradėtas gydymas ankstyvojo mišraus sąkandžio laikotarpiu, prieš prasidedant brendimo augimo šuoliui, yra pranašesnis, tačiau kiti teigia, kad tai tuščias laiko ir piniginių lėšų švaistymas.

Terminas „ankstyvasis ortodontinis gydymas“ gali būti apibūdintas, kaip gydymo priemonių taikymas pieninio arba ankstyvojo mišraus sąkandžio laikotarpiu. Šio gydymo tikslas – užtikrinti normalų dantų dygimą, simet-riškų dantų lankų vystimąsi bei kramtymo raumenų balansą. Daugelio gy-dytojų atliekamo ankstyvojo gydymo tikslas yra sutrumpinti arba paleng-vinti vėlesnį gydymą fiksuotais ortodontiniais aparatais. Ankstyvojo gydy-mo privalumus aprašo Bishara ir kt. (1998), t.y. didesnės galimybės gydy- modi-fikuoti veido skeleto augimą, geresni bei stabilesni gydymo rezultatai, komplikuoto gydymo išvengimas vyresniame amžiuje, taip pat mažesnė šaknų rezorbcijos ir traumų tikimybė bei gera vaikų bei tėvų psichologinė būsena, nes problema išsprendžiama anksti. Ankstyvojo gydymo šalininkai teigia, kad greičiausiai veido kaulai auga augimo šuolio metu 12–14 m. amžiuje, todėl vėliau jau nebeįmanoma augimo paveikti ortopediniais apa-ratais. Dažnai po ankstyvojo gydymo, kurio metu paprastai koreguojamas netaisyklingas žandikaulių augimas, yra vėlesnis gydymas – arba antra gy-dymo fazė, kada koreguojamos netaisyklingos dantų padėtys, išdygus vi-siems nuolatiniams dantims.

Ankstyvojo gydymo priešininkai teigia, kad iki 90 proc. visų augančių pacientų gali būti išgydyti per vienintelę ortodontinio gydymo fazę, atliktą vėlyvuoju mišraus sąkandžio laikotarpiu [Gianelly (1995)].

Vieningos nuomonės tarp mokslininkų nėra ir dėl tinkamo gydymo laiko bei gydymo priemonių, diagnozavus dantų susigrūdimą ankstyvojo miš-raus sąkandžio laikotarpiu. Populiariausias metodas yra pieninių ilčių pa-šalinimas, tačiau vėliau jau tenka šalinti du arba keturis prieškrūminius dantis. Šio metodo privalumas yra ankstyvas dantų susigrūdimo išgydymas ir, jei reikalingas tolimesnis gydymas, jis būna nesudėtingas ir užtrunka trumpiau. Tačiau dabar dauguma gydytojų ortodontų pasisako už gydymą

be dantų šalinimo [Proffit (1994)]. Siekiant išvengti dantų šalinimo, reikia išplėsti dantų lankus. Idealu, jei išplėtimas būna stabilus ir dantys nesusi-grūda bei taisyklingai kontaktuoja stebint net praėjus daugiau laiko po gy-dymo. Todėl šioje gydymo filosofijoje, be stabilumo, yra svarbu ir parinkti tinkamą laiką lankams išplėsti. Pagal mokslinę literatūrą, lankų išplėtimas yra aprašomas, kaip nestabilus reiškinys, ypač apatiniame dantų lanke [Sinclair and Little (1983); Little and Riedel (1989); Little (1990)]. Tačiau, nepaisant šių rezultatų, plėtimas vis dažniau taikomas gydant dantų su-sigrūdimą. Todėl kyla kertinis klausimas: ar įmanoma išlaikyti stabilų dan-tų lankų išplėtimą, kai gydymo laikotarpis yra tinkamai parinktas?

Idealu, kad gydymas būtų paprastas ir atliekamas tinkamu laiku, kai jis labiausiai efektyvus. Pasaulyje yra atlikti tik penki ankstyvo Angle II kla-sės gydymo moksliniai tyrimai, kurie paremti atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais [Jakobsson (1967); Tulloch et al. (1998); Ghafari et al. (1998); Keeling et al. (1998); O‘Brien et al. (2003)]. Klinikiniai atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (angl. Randomized Controlled Clinical Trials) yra įvardijami, kaip turintys didžiausią mokslinį patikimumą, nes pacientai paskirstomi atsitiktine tvarka į tiriamąją bei kontrolės grupes, taip išven-giant paklaidų bei šališkumo. Visuose atliktuose ankstyvojo Angle II kla-sės gydymo tyrimuose buvo taikyti skirtingi atrankos kriterijai (pvz., ANB kampas 4,5°, horizontalus kandžių perdengimas daugiau kaip 7 mm, II klasės krūminių dantų santykis), tiriamųjų amžius buvo taip pat skirtingas (8,5 m., 7–13 m., 9,4 m., 9,6 m, 8–10 m.), gydymui pasirinkti įvairūs orto-pediniai aparatai (išorinio tempimo, Frankel, bionatorius, išorinio tempimo aparato kombinacija su plokštele, kurioje yra kandamoji plokštuma, Twin-Block). Taip pat ne visi šių tyrimų autoriai yra paskelbę ilgalaikius rezul-tatus, t.y., nevertino ankstyvojo gydymo pokyčių praėjus keliems metams, o jie yra svarbūs, nes stabilumas išlieka viena opiausių problemų ortodon-tijoje. Pastebėta, kad net negydytų asmenų dantų lankai bei dantų padėtis laikui bėgant yra linkusi keistis. Tai įvardijama kaip amžiniai pasikeitimai [Bishara et al. (1997); Sinclair and Little (1983)]. Ortodontiškai gydytų as-menų dantų lankai taip pat turi polinkį kisti, ypač tai pastebima apatiniuose prekiniuose dantyse – jie linkę susigrūsti [Haruki and Little (1998); Artun (1996)]. Todėl lieka neaišku, kada tikslinga gydyti vaikus, kuriems yra diagnozuotas vidutinio laipsnio dantų susigrūdimas bei Angle II klasės ten-dencija.

Svarbiausi klausimai yra: (1) ar gydymas, pradėtas ankstyvojo mišraus sąkandžio laikotarpiu ir vėlesnė antroji gydymo fazė fiksuotais ortodon-tiniais aparatais ankstyvuoju nuolatinių dantų laikotarpiu, yra pranašesni,

vertinant gydymo rezultatus, nei vienos fazės gydymas, atliktas vėlyvuoju mišraus sąkandžio laikotarpiu?; (2) ar dviejų fazių gydymas yra naudin-gesnis patiems pacientams, jų tėvams bei gydytojams?; (3) ar gydymo, atlikto ankstyvuoju laikotarpiu, rezultatai yra pastovūs, ar bus maskuojami vėlyvesnio augimo?

Į šiuos klausimus gali būti išsamiai atsakyta tik atlikus ilgalaikius tyrimus ir stebint panašias pradines ortodontines problemas turinčius vaikus, kurių vienai grupei paskiriamas ankstyvas gydymas (pirmoji gydymo fazė), o kita paliekama tik stebėti. Tačiau yra įrodyta, kad Angle II klasės anomalija ir dantų susigrūdimas nelinkę koreguotis savaime, todėl neetiška vaikus palikti stebėti ilgą laiką, netaikant jokio gydymo. Po ankstyvojo gydymo, įvertinus pokyčius, visiems vaikams pagal poreikį reikia skirti gydymą fiksuotais ortodontiniais aparatais (antroji fazė) ir, jei reikia, šalinti dantis bei gydymo rezultatus vertinti praėjus keliems metams, taikant naujus mokslinių tyrimų metodus, kurie padėtų nustatyti ankstyvojo gydymo įtaką.

2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS

Šiuo ilgalaikiu atsitiktinių imčių klinikiniu kontroliniu tyrimu, kurio rezultatai vertinti net po 13 metų, planuojama suteikti naujų žinių, reikalin-gų planuojant ankstyvąjį Angle II klasės bei vidutinio laipsnio dantų susi-grūdimo gydymą.

Pasaulyje yra atlikti tik penki Angle II klasės ankstyvojo gydymo moks-liniai darbai, paremti atsitiktinių imčių tyrimais. Visuose juose buvo taikyti skirtingi atrankos kriterijai, gydymo aparatai bei tiriami skirtingo amžiaus vaikai. Tik viename tyrime buvo paskelbti ilgalaikiai stebėjimo rezultatai bei įvertintas ankstyvojo gydymo efektas po septynerių metų. Todėl ankstyvas ortodontinis gydymas vis dar išlieka diskutuotinas, nes tyrimų rezultatų neįmanoma pritaikyti gydant vaikus, turinčius vidutinio laipsnio dantų susigrūdimą bei Angle II klasės tendenciją.

3. MOKSLO DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Šio atsitiktinių imčių klinikinio kontrolinio tyrimo tikslas – įvertinti gydymo ankstyvuoju mišriojo sąkandžio laikotarpiu, taikant išorinį

kakli-nio tempimo aparatą su išplėstu vidiniu lanku, ilgalaikius rezultatus ir gydymo įtaką dantų lankų bei veido skeleto pokyčiams.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti dantų lankų pokyčius, matuojant gipsinius dantų modelius; 2. Išanalizuoti veido skeleto pakitimus, atliekant cefalometrinę

anali-zę;

3. Įvertinti okliuzijos stabilumą, taikant PAR indeksą;

4. Įvertinti apatinių kandžių taisyklingą padėtį, taikant Little

Irregula-rity indeksą;

5. Įvertinti galutinę estetinę dantų lankų išvaizdą, taikant estetinį IOTN indekso komponentą (AC/IOTN);

6. Išsiaiškinti nuolatinių dantų pašalinimo įtaką dantų lankams bei ok-liuzijos ir apatinių kandžių padėties stabilumui.

4. TYRIMŲ METODIKA

Šis projektas buvo atliekamas Oulu universitete (Suomija) 1992–2005 m. Iš viso tyrimo atrankoje dalyvavo 240 septynerių metų amžiaus vaikų (bu-vo ištirta visa šio amžiaus grupė Haapavesi mieste; Oulu mieste pasirinktas vienas mokyklų rajonas). Vaikai, kuriems gydymas buvo reikalingas dėl vidutinio laipsnio dantų susigrūdimo bei Angle II klasės tendencijos, buvo atrinkti tolimesniam ortodontiniam ištyrimui. Atrankos kriterijus buvo vidutinio laipsnio susigrūdimas priekinėse dantų lanko dalyse, diagnozuo-tas klinikinės apžiūros metu. Buvo ketinama vaikus gydyti nešalinant dan-tų. Angle II klasės tendencija buvo apibūdinta, kaip pilno viršutinio pirmo-jo krūminio danties gumburo arba pusės gumburo medialinė padėtis apati-nio pirmojo krūmiapati-nio danties tarpgumburinės vagelės atžvilgiu kurioje nors dantų lanko pusėje. Buvo gautas Suomijos Etikos komiteto leidimas atlikti tyrimą. Tiriamųjų grupei buvo taikyti visi atsitiktinių klinikinių kontrolinių imčių tyrimo (angl. Randomized Clinical Controlled Trial) rei-kalavimai. Iš ištirtų vaikų 71 atitiko atrankos kriterijus; 3 atsisakė dalyvau-ti tyrime. Tiriamąjį kondalyvau-tingentą sudarė 68 vaikai (40 berniukų ir 28 mer-gaičių), vidutinis tiriamųjų amžius – 7,6 metai (SD=0,3). Tiriamųjų srautas per visus tyrimo laikotarpius pavaizduotas schemoje (4.1.1 pav.)

Penktadalis (20 proc.) tiriamųjų vaikų turėjo Angle II klasės dantų santy-kį. 80 proc. turėjo vienpusį ar abipusį pusės gumburo Angle II klasės san-tykį arba Angle I klasės sansan-tykį vienoje pusėje.

Vaikai atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į dvi vienodo dydžio grupes, kuriose buvo vienodas mergaičių ir berniukų santykis. Siekiant nešališkumo, gydantys gydytojai nežinojo tyrimo detalių.

Pirmosios grupės gydymas buvo paskirtas nedelsiant. Vidutinė gydymo trukmė buvo 16 mėnesių. Antrojoje, kontrolės grupėje, buvo taikytos tik mažos prevencinės priemonės, kurios panaikino priekinių dantų susigrū-dimą. Šios priemonės buvo: viršutinių pieninių (38 proc.) ir apatinių (35 proc.) ilčių pašalinimas kontrolės grupės vaikams, norint palengvinti taisyklingą šoninių kandžių dygimą. Papildomai 19 proc. kontrolės grupės vaikų buvo nušlifuoti tarpdančiai.

Ankstyvojo gydymo grupės vaikų viršutiniams pirmiesiems krūminiams dantims buvo pricementuoti ortodontiniai žiedai su vamzdeliais. Gydymui buvo naudojamas tik išorinis kaklinio tempimo aparatas (IKTA). Ilgieji išoriniai IKTA lankai buvo palenkti 10° kampu į viršų, lyginant su vidiniu lanku, ir tempimui buvo naudota 700–1000 g jėga. Vidinis IKTA lankas buvo išplėstas 10 mm į šonus, lyginant su dantų lanku ir nuolat buvo laikomas išplėstas. Pacientams buvo nurodyta naudoti IKTA miego metu 8–10 val.

Šiame tyrime naudota tiriamoji medžiaga buvo surinkta prieš pradedant tyrimą (T0); po 2 metų (T1), t.y. pabaigus ankstyvąjį gydymą arba pirmąją gydymo fazę; po 8 metų (T2), pabaigus gydymą fiksuotais ortodontiniais aparatais arba antrąją gydymo fazę; po 13 metų (T3) t.y. praėjus 5 metams po gydymo fiksuotais aparatais.

Gydymo protokole skirtumų tarp T1 ir T2 stebėjimo laikotarpių užre-gistruota nebuvo. Tuo metu, pagal poreikį, buvo skirtas ortodontinis gydy-mas, kuris atliktas fiksuotais ortodontiniais aparatais (antroji gydymo fa-zė), taip pat, jei reikėjo, buvo šalinami prieškrūminai dantys (dėl susigrūdi-mo). T2 tyrimo metu buvo surinkti visi reikalingi duomenys apie 54 pa-cientus (83 proc. visų tiriamųjų), kuriems buvo tęsiamas antros fazės orto-dontinis gydymas; T3 tyrimo metu duomenys buvo surinkti 34 (apie 54 proc. visų tiriamųjų) asmenims, kuriems tuo metu buvo vidutiniškai 20,6 metų.

4.1.1 pav. Tiriamųjų srauto per visus tyrimo laikotarpius schema 4.1.1. Imties tūrio apskaičiavimas

Pagal Suomijos statistinius duomenis, gyvųjų gimusių skaičius 1985 m. buvo 62796 vaikai [http://pxweb2.stat.fi]. Angle II klasės paplitimas – apie

15 proc.; skirtingo laipsnio dantų susigrūdimas diagnozuotas 55 proc. Suo-mijos populiacijos [Myllarniemi (1970); Laine and Hausen (1983)]. Geras gydymo efektas, lyginant IKTA bei kontrolės grupės, vertintas ANB kam-po kam-pokyčiu 1,5° su SD 1,5° [Proffit et al. (2007)]. Imties tūris apskaičiuo-tas gauti statistiškai patikimą 1,5° ANB kampo pokytį, kai reikšmingumo lygmuo α = 0,05 o tyrimo statistinė jėga 80 proc. Buvo suskaičiuota, kad kiekvienoje grupėje turi būti po 17 pacientų.

Apskaičiuojant naudota formulė:

kur _{– standartinis efekto dydis, μ}1 ir μ2 – dviejų grupių

vidur-kiai, σ – standartinis nuokrypis, c = 7,9 esant 80 proc. ir 10,5 esant 90 proc. tyrimo statistinei jėgai [Zucker and Denne (2002)].

Buvo planuota atlikti pacientų ištyrimą pabaigus antrąją gydymo fazę fiksuotais aparatais. Tačiau pavykus surinkti 83 proc. pradinės grupės as-menų, nuspręsta tyrimą tęsti toliau ir pabandyti surinkti pacientus dar po 5 metų, pabaigus antros fazės gydymą. Didesnis neatvykusių išsitirti pacien-tų skaičius buvo IKTA grupėje. Galima daryti prielaidą, jog daugeliui gy-dytų IKTA nereikėjo taikyti antros fazės gydymo, taigi pacientai prarado susidomėjimą toliau būti tiriami.

4.2. Metodai 4.2.1. Gipsinių dantų modelių matavimas

Penkiolika linijinių atstumų buvo matuoti ant T0, T1 ir T2 laikotarpių gipsinių modelių. Matavimai atlikti naudojant skaitmeninį trijų dimensijų (3D) prietaisą bei kompiuterinę programą „Orthometrics“. Technika yra išsamiai aprašyta Heikkila ir Silven (1996). Programa skirta apskaičiuoti atstumus ir kampus ant gipsinių modelių, kur ant dantų vainikų pažymėti taškai. Šiame tyrime dantų gumburai buvo pažymėti pagal Ghafari ir kt. (1998) nurodytą metodą. Modelis fiksuotas ant 15 cm² stalelio, kurio kam-puose buvo atskaitos taškai. Siekiant gauti stereo vaizdą, buvo pasitelkta judanti kamera, kurią virš gipsinio dantų modelio automatiškai judino ro-boto ranka. Buvo sukurti penki nuoseklūs okliuzijos vaizdai, kurie išsau-goti kompiuteryje. Taškai programoje buvo suvedami rankiniu būdu, pradedant nuo atskaitos taškų stalelio kampuose. Tikslūs linijiniai atstumai buvo automatiškai paskaičiuojami kompiuterine programa. Metodo patiki-mumas prieš tai buvo ištirtas [Heikkila and Silven (1996); Pirttiniemi et al.

(1998)] ir atlikti dvigubi kiekvieno matmens pamatavimai, norint apskai-čiuoti tyrimo paklaidą. Atlikti matavimai pavaizduoti 4.2.1.1 pav.

4.2.1.1 pav. Dantų lankų linijiniai atstumai,

pamatuoti T0, T1 ir T2 laikotarpiais

A. U1, U4 – atstumas nuo skruostinių distalinių viršutinio dešinio ir kairio pirmųjų krūminių dantų gumburų viršūnių iki aukščiausio atitinkamos pusės iltinio danties taško; U2, U3 – atstumas nuo aukščiausių viršutinų iltinių dantų taškų ir atitinkamos pusės centrinio kandžio medialinio kandamojo krašto kampo; U5, U6 – atstumas nuo aukščiausio viršutinio pirmojo krūminio danties distalinio skruostinio gumburo taško iki atitinkamos pusės šoninio kandžio medialinio kandamojo krašto kampo; U7 – atstumas tarp aukščiausių viršutinių iltinių dantų taškų; U8 – atstumas tarp aukščiausių distalinių skruostinių pirmųjų viršutinių krūminių dantų taškų;

B. L1, L2 – atstumas nuo skruostinių distalinių apatinio dešinio ir kairio pirmųjų krū-minių dantų gumburų viršūnių iki aukščiausio atitinkamos pusės iltinio danties taško; L2, L4 – atstumas nuo aukščiausių apatinų iltinių dantų taškų ir atitinkamos pusės centrinio kandžio medialinio kandamojo krašto kampo; L5, L6 – atstumas nuo aukš-čiausio apatinio pirmojo krūminio danties distalinio skruostinio gumburo taško iki atitinkamos pusės šoninio kandžio medialinio kandamojo krašto kampo; L7 – atstu-mas tarp aukščiausių distalinių skruostinių pirmųjų apatinių krūminių dantų taškų.

4.2.2. PAR indeksas

T2 ir T3 laikotarpių gipsinių dantų modeliai buvo tirti, naudojant JAV adap-tuotą PAR indeksą, kuris vertina ortodontinės anomalijos sunkumą [DeGuzman et al. (1995)]. Įvertinti T0 ir T1 laikotarpių dantų modelius, nau-dojant PAR indeksą, iškilo sunkumų, kadangi šiame amžiuje vaikams keitėsi dantys.

PAR indeksas kiekybiškai apibūdina, kiek paciento okliuzija bei dantų padėtis skiriasi nuo normalios okliuzijos ir taisyklingos dantų padėties. Juo vertinamas: 1) dantų lygumas, įskaičiuojant ir retinuotus dantis; 2) šoninių

dantų segmentų tarpusavio santykis; 3) horizontalus priekinių dantų per-dengimas; 4) vertikalus priekinių dantų perper-dengimas; 5) vidurio linijos nukrypimas. Kiekvienas įvertintas komponentas dar atskirai dauginamas iš koeficientų, kurie išreiškia anomalijos sudėtingumą. Koeficientai, kurie iš-reiškia anomalijos sudėtingumą pagal JAV metodą, yra šie: viršutinis prie-kinis segmentas dauginamas iš 1, šoniniai dantų segmentai – iš 2, horizon-talus priekinių dantų perdengimas – iš 5, vertikalus priekinių dantų perden-gimas – iš 3 bei vidurio linija – iš 3 [DeGuzman et al. (1995)].

JAV adaptuotas PAR indeksas nevertina apatinių dantų lygumo.

dantų segmento lygumą, naudotas

Li

audojant elektroni-nį

kurie apibūdina veido skeletinius pakiti-m

ele-re

4.2.3. Little Irregularity indeksas

Norint įvertinti apatinio priekinio

ttle Irregularity indeksas [Little (1975)], kuris buvo taikomas visų

tyri-mo laikotarpių dantų tyri-modeliams. Buvo matuojami visi apatinių priekinių dantų kontaktinių taškų nukrypimai, pradedant nuo medialinio dešiniojo apatinio iltinio kontaktinio taško ir baigiant kairiuoju iltinio danties medialiniu kontaktiniu tašku. Apatinio priekinio dantų segmento lygumas vertintas todėl, kad jis labiausiai linkęs keistis per gyvenimą bei po atlikto ortodontinio gydymo, taigi atspindi gydymo stabilumą.

PAR ir Little Irregularity indeksų matavimai atlikti n slankmatį, kurio paklaida – 0,01 mm.

4.2.4. Cefalometrinė analizė

Buvo pasirinkti penki kampai,

us: SNA, SNB, ANB, NL/ML ir SN/NL (kampų reikšmės paaiškintos 4.2.4.1 pav.). Matavimai buvo atlikti naudojant T0, T1 bei T2 tyrimo laikotarpių galvos šonines telerentgenogramas. Dėl etikos sumetimų, telerentgenogramos paskutiniame T3 stebėjimo etape nebuvo atliktos.

Atskaitos taškai buvo pažymėti ant skaidaus popieriaus, uždėto ant t ntgenogramos. Kampai buvo matuojami kampainiu su 0,5° paklaida.

4.2.4.1 pav. Kampai matuoti ant šoninių galvos telerentgenogramų

SNA – kampas tarp linijų, einančių per nasion ir sella bei nasion ir taško A; SNB – kampas tarp linijų, einančių per nasion ir sella bei nasion ir taško B; ANB – kampas tarp linijų, einančių per nasion ir taško A bei nasion ir taško B; SN/NL – kampas tarp linijos, einančios per nasion ir sella bei linijos, kertančios spina nasalis anterior ir

posterior; NL/ML – kampas tarp linijos, kertančios spina nasalis anterior ir posterior

bei linijos, jungiančios menton ir gonion.

4.2.5. Dantų estetikos vertinimas

Galutinis estetinis dantų vaizdas buvo vertinamas paskutiniąjame tyrimo etape (T3), atliekant klinikinę apžiūrą. Du kalibruoti tyrėjai įvertino pa-cientų estetinį dantų vaizdą, naudodami estetinį IOTN indekso kompo-nentą (AC/IOTN) pagal Brook ir Shaw (1989). Buvo vertinamos IKTA ir kontrolės grupės, o vėliau, sujungus grupes, buvo vertinamas AC/IOTN indekso bei PAR ir Little Iregularity indeksų tarpusavio santykis.

Estetinis IOTN komponentas – tai skalė, susidedanti iš 10 spalvotų nuo-traukų, parodančių įvairų dantų estetinį vaizdą. Pacientai vertinami pagal šią skalę: 1 laipsnis atitinka gražiausią dantų estetinį vaizdą, 10 – blogiausią.

4.2.6. Atlikti tyrimai

Šios disertacijos autorė įsijungė į tyrimą, kai buvo analizuojami po 8 metų surinkti duomenys. Ji dalyvavo vertinant bei atliekant tiriamosios medžiagos matavimus ir savarankiškai analizavo tyrimo duomenis.

Laikotarpis tarp T2 bei T3 truko 5 metus. Tyrimų rezultatai buvo išspaus-dinti atskirose publikacijose.

T3 tyrimo metu telerentgenogramos dėl etikos priežasčių nebuvo atlie-kamos. Taip pat nebuvo matuojami linijiniai atstumai ant modelių, nes

nu-spręsta, kad svarbiausia šiuo laikotarpiu yra įvertinti gydymo stabilumą bei galutinį dantų estetinį rezultatą. Tyrimai, atlikti atitinkamais laikotarpiais, parodyti 4.2.6.1 lentelėje.

4.2.6.1 lentelė. Atitinkamais laikotarpiais atlikti tyrimai

T0 T1 T2 T3

Gipsinių dantų modelių matavimas + + +

Cefalometrinė analizė + + +

PAR indeksas + +

Little Irregularity indeksas + + + +

Dantų estetikos vertinimas +

4.2.7. Statistiniai metodai

Tiriamoji populiacija buvo pasiskirsčiusi pagal normalųjį pasiskirstymo dėsnį, todėl, kur buvo įmanoma, buvo taikomi parametriniai statistiniai testai.

Statistiniai palyginimai buvo atlikti tarp IKTA ir kontrolės grupės asme-nų, gydytų ankstyvuoju laikotarpiu, taip pat palyginti dantų modelių matavi-mai, cefalometrinė analizė, PAR, Little Irregularity bei AC/IOTN indeksai.

Grupės vėliau atitinkamai suskirstytos į pogrupius, atsižvelgiant į tai ar gydymo metu buvo šalinti nuolatiniai dantys, ar ne. Šiuose pogrupiuose buvo atlikti dantų modelių matavimo tyrimai bei įvertinti PAR ir Little

Irregularity indeksai.

AC/IOTN komponentas papildomai buvo palygintas su PAR bei ir Little

Irregularity indeksais, prieš tai apjungus kontrolės ir ankstyvojo gydymo

grupes.

Atliekant matavimus dešinėje ir kairėje modelio pusėse, taikytas ANOVA statistinis modelis. Jei buvo atliekamas vienas pamatavimas, tada taikytas t-testas, kuris taip pat naudotas ir apdorojant cefalometrinės analizės bei PAR ir Little Iregularity indeksų duomenis tarp grupių. Porinis t-testas bu-vo atliktas norint lyginti kartotinius PAR ir Little Iregularity indeksų duo-menis.

Siekiant išsiaiškinti tyrimo paklaidą, atsitiktinai paimti 20 dantų modelių bei 20 telerentgenogramų buvo matuojama du kartus (1 savaitės intervalu tarp matavimų). Paklaida vertinta naudojant ICC (angl. intraclass

corre-lation) koeficientą.

Neparametriniai testai buvo taikomi vertinant AC/IOTN. Tarpusavio ty-rėjų paklaida įvertinta naudojant Kappa statistinį modelį. Pearson

Buvo naudoti SPSS 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) bei SAS 8.2 (SAS Institute Inc.,Cary, North Carolina, USA) statistiniai paketai.

5. SVARBIAUSI REZULTATAI

Tyrimo paklaida, atlikus dvigubus dantų modelių matavimus bei cefalometrinę analizę buvo 0,988–0,998 (ICC).

Kappa statistika tarp dviejų tyrėjų buvo 0,78, todėl jų rezultatai buvo sudėti ir analizuojamas jų gautasis vidurkis.

T2 tyrimo laikotarpiu dalyvavo 54 (83 proc. visų tiriamųjų) pacientai, ku-rie tęsė antros fazės ortodontinį gydymą ir apie kuriuos buvo surinkti visi tyrimui reikalingi duomenys. T3 tyrime atitinkamai dalyvavo 34 (54 proc. visų tiriamųjų) pacientai, kurių amžiaus vidurkis tuo metu buvo 20,6 m.

Keturiems IKTA grupės vaikams (16 proc.) vėlyvojo mišraus sąkandžio laikotarpiu buvo pašalinti nuolatiniai prieškrūminiai dantys. Šalinimas atliktas tik apatiniame žandikaulyje. Vienuolikai (34 proc.) kontrolės grupės vaikų prieškrūminiai dantys buvo pašalinti abejose pusėse. Aštuoniems (70 proc.) visų kontrolės grupės vaikų, kuriems šalinti dantys, buvo išrauti visi keturi prieškrūminiai, o trims (30 proc.) – simetriškai du prieškrūminiai. Sep-tyniems vaikams (27 proc.), kurie ankstyvojo mišraus sąkandžio laikotarpiu buvo gydyti IKTA, buvo taikytas antros fazės gydymas fiksuotais ortodontiniais aparatais. Toks gydymas buvo taikomas ir septyniolikai (57 proc.) kontrolės grupės vaikų.

Grupės gydytos ankstyvajame amžiuje, vidutinis gydymo laikas (išsky-rus retencijos laikotarpį) buvo 25 mėn., kontrolės grupės – 21 mėn., atitin-kamai – 17 ir 14 vizitų pas gydytoją.

5.1. Pokyčiai viršutiniame dantų lanke

Vertinant pakitimus viršutiniame dantų lanke, vykusius T0–T1 laikotar-piu tarp gydytos IKTA bei kontrolės grupių, stebimi patikimi visų mata-vimų, išskyrus U1 + U4, skirtumai (5.2.1 lentelė).

Vertinant skirtumą tarp T0–T2 laikotarpių, viršutiniuose šoninių dantų segmentuose (U1 + U4) buvo stebimas lanko sutrumpėjimas –1,31 mm (SD 0,43 mm) IKTA grupėje ir –2,91 mm (SD 0,61 mm) kontrolės grupėje (P=0,0473), tačiau viso lanko ilgis (U5 + U6) IKTA grupėje padidėjo 1,22 mm (SD 0,41 mm), kontrolės grupėje sumažėjo –1,06 mm (SD 0,44 mm) (P=0,0006; 5.2.1 lentelė).

Atstumas tarp viršutinių krūminių dantų (U8) IKTA grupėje pakito 4,08 mm (SD 0,61 mm) ir 1,65 mm (SD 0,48 mm) kontrolės grupėje (P=0,00026; 5.2.1 lentelė).

5.2. Pokyčiai apatiniame dantų lanke

Vertinant pakitimus apatiniame dantų lanke vykusius T0–T1 laikotar-piais tarp gydytos IKTA bei kontrolės grupių, visi matavimai, išskyrus L1 + L2, patikimai skyrėsi (5.1 lentelė).

Vertinant skirtumą tarp T0–T2 laikotarpių, apatiniuose šoninių dantų segmentuose (L1 + L2) buvo stebimas lanko sutrumpėjimas –2,08 mm (SD 0,39 mm) IKTA grupėje ir –3,66 mm (SD 0,59 mm) kontrolės grupėje (P=0,0091; 5.2.1 lentelė).

Visas apatinio dantų lanko ilgis (L5 + L6) pakito –0,61 mm (SD 0,35 mm) IKTA bei –2,13 mm (SD 0,46 mm) kontrolės grupėse (P=0,0211). Atstumas tarp apatinių krūminių dantų (L7) pakito IKTA grupėje 3,01 mm (SD 0,50) ir 0,62 mm (SD 0,38) kontrolės grupėje (P=0,0004; 5.2.1 lentelė).

5.2.1 lentelė. Dantų lankų pokyčiai (mm) po 2 metų (T0–T1) ir po 8 metų

(T0–T2) nuo ankstyvojo gydymo pradžios IKTA ir kontrolės (kontr.) grupėse

Vidurkis SD Apatinė ir viršutinė ribos PI 95 proc. P

U1 + U4 T0–T1 kontr. –1,01 0,24 [–1,50 – –0,53] T0–T1 IKTA –0,45 0,29 [–1,05 – 0,15] 0,1418 T0–T2 kontr. –2,91 0,61 [–4,16 – –1,66 T0–T2 IKTA –1,31 0,43 [–2,20 – –0,43] 0,0473 U2 + U3 T0–T1 kontr. 1,51 0,19 [1,12 – 1,90] T0–T1 IKTA 2,73 0,29 [2,14 – 3,32] 0,0008 T0–T2 kontr. 1,91 0,24 [1,42 – 2,40] T0–T2 IKTA 2,67 0,34 [1,95 – 3,39] 0,0680 U5 + U6 T0–T1 kontr. 0,50 0,27 [–0,05 – 1,06] T0–T1 IKTA 2,48 0,46 [1,54 – 3,42] 0,0004 T0–T2 kontr. –1,06 0,44 [–1,97 – –0,15] T0–T2 IKTA 1,22 0,41 [0,36 – 2,08] 0,0006

5.2.1 lentelės tęsinys.

Vidurkis SD Apatinė ir viršutinė ribos PI 95 proc. P

U7 T0–T1 kontr. 1,45 0,37 [0,69 – 2,20] T0–T1 IKTA 3,34 0,46 [2,41 – 4,28] 0,0020 T0–T2 kontr. 2,85 0,34 [2,16 – 3,55] T0–T2 IKTA 4,04 0,55 [2,88 – 5,19] 0,0628 U8 T0–T1 kontr. 1,20 0,31 [0,56 – 1,84] T0–T1 IKTA 3,92 0,50 [2,91 – 4,94] 0,0001 T0–T2 kontr. 1,65 0,48 [0,65 – 2,64] T0–T2 IKTA 4,08 0,61 [2,82 – 5,34] 0,0026 L1 + L2 T0–T1 kontr. 0,14 0,17 [–0,20 – 0,48] T0–T1 IKTA –0,06 0,30 [–0,67 – 0,55] 0,4392 T0–T2 kontr. –3,66 0,59 [–4,87 – –2,46] T0–T2 IKTA –2,08 0,39 [–2,89 – –1,26] 0,0091 L3 + L4 T0–T1 kontr. 0,03 0,22 [–0,43 – 0,48] T0–T1 IKTA 1,24 0,23 [0,76 – 1,72] 0,0001 T0–T2 kontr. 0,99 0,26 [0,45 – 1,52] T0–T2 IKTA 0,78 0,31 [0,13 – 1,44] 0,9747 T0–T1 kontr. 0,03 0,22 [–0,43 – 0,48] T0–T1 IKTA 1,24 0,23 [0,76 – 1,72] 0,0001 T0–T2 kontr. 0,99 0,26 [0,45 – 1,52] T0–T2 IKTA 0,78 0,31 [0,13 – 1,44] 0,9747 L5 + L6 T0–T1 kontr. 0,01 0,21 [–0,42 – 0,44] T0–T1 IKTA 1,31 0,31 [0,66 – 1,94] 0,0007 T0–T2 kontr. –2,13 0,46 [–3,06 – –1,19] T0–T2 IKTA –0,61 0,35 [–1,35 – 0,13] 0,0211 L7 T0–T1 kontr. 0,43 0,25 [–0,08 – 0,94] T0–T1 IKTA 2,82 0,43 [1,93 – 3,70] 0,0001 T0–T2 kontr. 0,62 0,38 [–0,16 – 1,41] T0–T2 IKTA 3,01 0,50 [1,96 – 4,06] 0,0004

5.3. Nuolatinių dantų pašalinimo efektas

IKTA bei kontrolės grupės buvo padalintos į pogrupius, atsižvelgiant į tai, ar antroje gydymo fazėje buvo šalinami dantys, ir palyginti skirtumai tarp T0–T2 laikotarpių.

IKTA grupėje, gydytoje be dantų šalinimo, dantų lankų pokyčiai viršu-tiniame priekiniame segmente (U2 + U3), viršutinio dantų lanko ilgyje (U5 + U6) ir tarp ilčių (U7) bei pirmųjų krūminių dantų (U8) buvo patikimi, lyginant su kontrolės grupe, gydyta be dantų šalinimo (5.3.1 lentelė).

Įvertinus pokyčius po 8 metų stebėjimo, galima daryti išvadą, jog IKTA grupėje, gydytoje be dantų šalinimo, apatinio dantų lanko sutrumpėjimas (L5 + L6) ir atstumas tarp apatinių krūminių dantų (L7) buvo mažesnis, lyginant su kontrolės grupe, gydyta be dantų šalinimo. Kai pogrupiai, kuriuose vaikai buvo gydomi šalinant dantis, buvo palyginti tarpusavyje, didesnių pokyčių nerasta (5.3.1 lentelė).

5.3.1 lentelė. Dantų lankų pokyčiai (mm), įvertinti 8 metų (T2) stebėjimo

laikotarpiu IKTA ir kontrolės (kontr.) grupėse pacientams, gydytiems pa-šalinant nuolatinius dantis bei gydant be jų šalinimo

Gydymas be dantų šalinimo Gydymas šalinant dantis Vidurkis _{viršutinė ribos} Apatinė ir

(PI 95%)

Vidurkis _{viršutinė ribos} Apatinė ir (PI 95%) P U1 + U4 T0–T2 kontr. –1,15 [–1,64 – –0,66] –7,31 [–9,40 – –5,22] 0,0001 T0–T2 IKTA –0,98 [–1,52 – –0,44] –2,82 [–9,50 – 3,86] 0,0944 P 0,6173 0,0362 U2 + U3 T0–T2 kontr. 1,48 [0,93 – 2,03] 2,99 [2,38 – 3,60] 0,0024 T0–T2 IKTA 2,74 [2,04 – 3,43] 2,38 [–1,88 – 6,63] 0,6967 P 0,0046 0,5401 U5 + U6 T0–T2 kontr. –0,10 [–0,80 – 0,60] –3,45 [–5,52 – –1,39] 0,0001 T0–T2 IKTA 1,53 [0,81 – 2,24] –0,17 [–5,52 – 5,19] 0,1142 P 0,0015 0,0766

5.3.1 lentelės tęsinys.

Gydymas be dantų šalinimo Gydymas šalinant dantis Vidurkis _{viršutinė ribos} Apatinė ir

(PI 95%)

Vidurkis _{viršutinė ribos} Apatinė ir (PI 95%) P U7 T0–T2 kontr. 2,54 [1,70 – 3,37] 3,64 [2,28 – 5,00] 0,1411 T0–T2 IKTA 4,25 [3,00 – 5,50] 3,07 [–2,03 – 8,17] 0,4263 P 0,0194 0,6834 U8 T0–T2 kontr. 2,11 [0,98 – 3,23] 0,51 [–1,78 – 2,79] 0,1387 T0–T2 IKTA 4,42 [3,22 – 5,62] 2,56 [–4,50 – 9,62] 0,2463 P 0,0055 0,3382 L1 + L2 T0–T2 kontr. –2,33 [–2,95 – –1,71] –6,91 [–10,24 – –_3,58] 0,0001 T0–T2 IKTA –2,02 [–2,81 – –1,22] –2,42 [–10,14 – 5,30] 0,7241 P 0,5041 0,1274 L3 + L4 T0–T2 kontr. 0,48 [0,00 – 0,96] 1,54 [0,66 – 2,42] 0,0205 T0–T2 IKTA 0,73 [0,14 – 1,32] 1,06 [–2,96 – 5,07] 0,6685 P 0,4903 0,5730 L5 + L6 T0–T2 kontr. –1,48 [–2,19 – –0,77] –3,70 [–6,54 – –0,85] 0,0247 T0–T2 IKTA –0,74 [–1,20 – –0,28] 0,13 [–9,87 – 10,13] 0,3909 P 0,0019 0,1530 L7 T0–T2 kontr. 0,65 [–0,25 – 1,55] 0,56 [–1,37 – 2,50] 0,9214 T0–T2 IKTA 3,06 [1,84 – 4,28] 2,75 [–1,23 – 6,73] 0,8341 P 0,0016 0,1940 PI – pasikliautinasis intervalas.

5.4. Cefalometrinės analizės duomenys

Pabaigus gydymą išoriniu kaklinio tempimo aparatu (T1 laikotarpis), buvo stebimi patikimi pokyčiai tarp SNA, ANB ir SN/ML kampų, lyginant IKTA bei kontrolės grupes (5.4.1 pav.). Kai tos pačios grupės buvo ištirtos T2 laikotarpiu, tik vienas iš penkerių pamatuotų kampų žymiai pakito.

Kampas tarp linijos, einančios per nasion ir sella bei linijos kertančios

spina nasalis anterior ir posterior (SN/NL), buvo sumažėjęs IKTA grupėje

(–0,1°; SD 1,98°), bet padidėjęs kontrolės grupėje (1,5°; SD 1,61°); (P=0,008; 5.4.1 pav.).

SNA kampas IKTA grupėje, vertinant po 2 metų, sumažėjo 1,7° (SD 1,39°), tačiau vertinant po 8 metų – kampas vėl padidėjo; stebint T0–T2 laikotarpius, visas pokytis buvo 0° (SD 2,96°). To paties kampo pokytis kontrolės grupėje buvo –0,6° (SD 1,89°). Skirtumas tarp grupių nebuvo patikimas (P=0,449; 5.4.1 pav.).

T0 ir T2 tyrimo laikotarpiais SNB kampas IKTA grupėje padidėjo 2,6° (SD 2,07°) (P=0,005), kontrolės grupėje 1,19° (SD 2,07°). Taigi patikimo skirtumo tarp abiejų grupių nerasta (P=0,068; 5.4.1 pav.).

ANB kampas IKTA grupėje T0–T2 laikotarpiu sumažėjo 2,7° (SD 1,66°; P<0,001), kontrolės grupėje 1,9° (SD 1,68°; P=0,021). Tačiau patikimo skirtumo tarp grupių nerasta (P=0,140; 5.4.1 pav.).

5.4.1 pav. Linijų diagrama, vaizduojanti SNA, SNB, ANB bei SN/NL

5.5. PAR indeksas

Dėl sunkumų taikant PAR indeksą ankstyvojo mišraus sąkandžio laiko-tarpiais, šiuo indeksu buvo vertinti tik T2 ir T3 laikotarpiai.

Patikimų skirtumų tarp IKTA bei kontrolės grupių nei vienu vertintu laikotarpiu nebuvo rasta. PAR indeksas padidėjo kontrolės grupėje tarp T2–T3 laikotarpių (3,75; SD 4,94; P=0,003); 5.5.1 lentelė).

Kai grupės buvo vertintos pagal tai, ar buvo šalinami dantys, ar ne, PAR indeksas buvo mažesnis kontrolės grupėje, gydomoje nešalinant dantų T2 laikotarpiu (P=0,026) ir T3 laikotarpiu (P=0,015). PAR indeksas padidėjo T2–T3 laikotarpiais tiek kontrolės grupėje, gydytoje šalinant dantis (P=0,022), tiek gydytoje nešalinant dantų (P=0,044). PAR indeksas IKTA grupėje, gydytoje nešalinant dantų, buvo mažesnis, nei grupėje, gydytoje šalinant dantis (P=0,050) T3 laikotarpiu (5.5.1 lentelė).

Lyginant visas grupes, kuriose pacientams buvo arba nebuvo šalinti dantys, didesnis PAR indeksas pastebėtas gydytiems šalinant dantis T2 (P=0,032) bei T3 (P=0,001) laikotarpiais. Tačiau PAR indekso didėjimas buvo stebimas tiek grupėje, gydytoje šalinant (P=0,04), tiek gydytoje neša-linant dantų (P=0,016) T2–T3 laikotarpiais (5.5.1 lentelė).

5.5.1 lentelė. PAR indeksas vertintas po 8 (T2) ir 13 (T3) metų bei PAR

in-dekso pokytis tarp T2 ir T3 laikotarpių

T2 T3 T2–T3 skirtumas

Vidurkis SD Vidurkis SD Vidurkis SD P*

IKTA 9,96 5,75 11,08 4,80 2,70 4,57 0,095 Kontrolės 9,7 6,12 13,04 7,29 3,75 4,94 0,003 P 0,877 0,408 0,579 ND 8,83 5,29 10,38 5,08 3,05 5,33 0,016 ŠD 12,85 6,87 18,11 7,13 4,22 3,19 0,004 P 0,032 0,001 0,546 IKTA ND 9,71 5,92 9,90 4,31 2,25 5,01 0,244 IKTA ŠD 12,50 3,54 17,00 1,41 4,50 2,12 0,205 P 0,525 0,050 0,565 K ND 7,84 4,44 10,69 5,63 3,54 5,67 0,044 K ŠD 12,91 7,44 18,43 8,18 4,14 3,58 0,023 P 0,026 0,015 0,802

P* – vertina PAR indekso pokytį per T2–T3 laikotarpius. ŠD – gydyti šalinat dantis; ND – gydyti nešalinant dantų; IKTA ND – gydyti IKTA be dantų šalinimo; IKTA ŠD – gydyti IKTA šalinat dantis; K ND – kontrolės grupė gydyta be dantų šalinimo; K ŠD – kontrolės grupė gydyta šalinat dantis

5.6. Little Irregularity indeksas

Nerasta patikimų skirtumų tarp IKTA bei kontrolės grupių nei vienu tyrimo laikotarpiu (5.6.1 lentelė).

Įvertinus IKTA ir kontrolės grupes, atsižvelgiant į pašalintus dantis T2– T3 laikotarpiais, patikimų skirtumų taip pat nerasta.

Lyginant pacientų grupes, kuriems apskritai buvo arba nebuvo šalinti dantys, T0 laikotarpiu stebėtas didesnis apatinių priekinių dantų nelygu-mas tiems, kurie vėliau buvo gydyti šalinant dantis (6,84 mm: SD 3,78), lyginant su gydomais be dantų šalinimo (3,79 mm; SD 2,27; P=0,0001). T2 laikotarpiu – atvirkščiai: apatinių priekinių dantų nelygumas buvo di-desnis grupėje, gydytoje nešalinant dantų (3,36; SD 1,64), lyginant su gru-pe, gydytoje šalinant dantis (2,31 mm; SD 1,47; P=0,045). Tokia pati ten-dencija buvo stebima ir T3 laikotarpiu, tačiau skirtumas nebuvo patikimas (5.6.1 lentelė).

5.6.1 lentelė Little Irregularity indeksas (mm) matuotas T0, T1, T2 ir T3

laikotarpiais

T0 T1 T2 T3 Vidurkis SD Vidurkis SD Vidurkis SD Vidurkis SD

IKTA 3,97 2,16 2,78 1,91 3,39 1,52 3,39 2,11 Kontrolės 5,06 3,54 2,45 1,87 2,87 1,75 3,13 2,57 P 0,143 0,485 0,263 0,759 ND 3,79 2,28 2,36 1,37 3,36 1,64 3,41 2,40 ŠD 6,84 3,78 3,42 2,93 2,31 1,47 2,60 2,38 P 0,0001 0,055 0,045 0,406

ŠD – gydyti šalinant dantis; ND – gydyti nešalinant dantų.

5.7. Dantų estetikos vertinimas

Vertinant estetinį IOTN indekso komponentą (AC/IOTN) tarp IKTA bei kontrolės grupių T3 laikotarpyje patikimų skirtumų nerasta (P=0,702).

Sujungus IKTA bei kontrolės grupes, AC/IOTN komponentas buvo ly-gintas su PAR indeksu T3 laikotarpiu. Pastebėta, kad pacientams, kurie tu-rėjo didesnį PAR indeksą, dantų estetika buvo įvertinta kaip prastesnė (P=0,023; 5.7.1 pav.). Lyginant AC/IOTN su Little Irregularity indeksu, tokio ryšio nebuvo pastebėta (P=0,732).

5.7.1 pav. Stačiakampė diagrama, vaizduojanti ryšį tarp PAR indekso

bei estetinio IOTN indekso komponento (AC/IOTN) T3 laikotarpiu (IKTA ir kontrolės grupės sujungtos)

6. IŠVADOS

1. Didžiausias skirtumas tarp tiriamųjų grupių buvo platesni ir ilgesni dantų lankai IKTA grupėje.

2. Cefalometrinės analizės duomenys parodė, kad ankstyvojo gydymo poveikis buvo didesnis dantų lankams nei skeletui.

3. Ankstyvasis gydymas neturėjo įtakos okliuzijai, įvertinus ilgalaikius rezultatus.

4. Ankstyvasis gydymas taip pat neturėjo įtakos apatinių kandžių padėčiai. 5. Nei vienas gydymo metodas nebuvo pranašesnis, vertinant galutinį

estetinį dantų rezultatą. Šiame tyrime dėmesys labiausiai buvo krei-piamas į viršutinių dantų lygumą ir taisyklingą okliuziją.

6. Blogesnė okliuzija būdinga pacientams, gydytiems šalinant dantis, tačiau okliuzinių santykių pablogėjimas buvo stebimas tiek gydytiems

be dantų šalinimo, tiek gydytiems pašalinant dantis atlikus ilgalaikius stebėjimus. Prieš atliekant tyrimą, apatinių priekinių dantų nelygumas buvo pastebimas asmenims, kuriems antroje gydymo fazėje reikėjo šalinti nuolatinius dantis.

7. Bendra šio tyrimo išvada: ankstyvąjį gydymą rekomenduojama taiky-ti, jei norima platesnių dantų lankų bei išvengti dantų šalinimo.

7. PASKELBTOS PUBLIKACIJOS

DISERTACIJOS TEMA

Straipsniai

1. Krušinskienė V, Kiuttu P, Julku J, Silvola AS, Kantomaa T, Pirttiniemi P. A randomized controlled study of early headgear treatment on occlusal stability – a 13 year follow-up. European Journal of Orthodontics 2008, 30: 418-24.

2. Pirttiniemi P, Kantomaa T, Mantysaari R, Pykalainen A, Krusinskiene V, Laitala T, Karikko J. The effects of early headgear treatment on dental arches and craniofacial morphology: an 8 year report of a randomized study. European Journal of Orthodontics 2005, 27: 429-36.

Kita

1. Krušinskienė V, Alvesalo L, Šidlauskas A. The craniofacial complex in 47,XXX females. European Journal of Orthodontics 2005, 27: 396 – 401. Erratum Eur J Orthod 2005, 27:532.

2. Šidlauskas A, Zasčiurinskienė E, Krušinskienė V, Šidlauskas M. Ikiortodontinis sąkandžio formavimosi sutrikimų gydymas naudo-jant treinerius. Stomatologija Baltic Dental and Maxillofacial Jour-nal 2005, 7 (Nr.1) 9–11.

3. Skaitytas mokslinis pranešimas 83-ąjame Europos Ortodontų Kongrese, Berlyne, vykusiame 2007 m. birželio 18-24 d., tema: “Long-term effect of early headgear treatment on occlusal stability and aesthetics”. Santrauka išspausdinta European Journal of Ortho-dontics, 2007 (29): e22-e23. Prieiga per internetą:

http://ejo.oxfordjournals.org/content/vol29/issue5/ index.dtl

4. Skaitytas mokslinis pranešimas 84-ąjame Europos Ortodontų Kongrese, Lisabonoje, vykusiame 2008 m. birželio 8-14 d., tema:

shape“. Santrauka išspausdinta European Journal of Orthodontics, 2008 (30): e19. Prieiga per internetą:

http://ejo.oxfordjournals.org/content/vol30/issue5/index.dtl

5. Pristatytas stendinis pranešimas 85-ąjame Europos Ortodontų Kongrese, Helsinkyje, vykusiame 2009 m. birželio 10-14 d., tema: „Long-term effect of early headgear treatment on the shape of maxilla“. Santrauka išspausdinta European Journal of Orthodontics, 2009 (31): e89-e90. Prieiga per internetą:

8. SUMMARY

The aim of this longitudinal randomized-controlled study was to assess the long-term effects of early expanding HG treatment on dental arches and craniofacial morphology, when treatment started during the early mixed dentition and to compare it with the randomized control group. The objectives were: to evaluate the dental arch and skeletal changes; to measure occlusal stability and lower incisor irregularity; to assess the dental aesthetic outcome and to analyze the influence of permanent teeth extractions on dental arch changes and occlusal and lower incisor stability.

The project was carried out at the University of Oulu, Finland in 1992– 2005. Two hundred and forty 7-year-old children were screened for the investigation. Children in need of orthodontic treatment due to moderate crowding and Class II tendency were selected for comprehensive ortho-dontic examination. The crowding was diagnosed as moderate, based on the degree of space deficiency in the anterior regions of dental arches du-ring clinical examination. The selection intention was to treat the patients with non-extraction approach. The class II tendency was categorized as full cusp or cusp-to-cusp molar relationship on either side. The study de-sign was randomized controlled trial of early HG treatment. The total stu-dy group comprised 68 children of both sexes (40 males and 28 females) aged 7.6 years (SD 0.3). The children were randomly divided into two groups of equal size. In the first group, HG treatment was initiated imme-diately. The maxillary first molars were banded and cervical HG was used, but no other appliances were applied. The long outer bows of the HG were bent 10 degrees upwards in relation to the inner bow and a force of 700– 1000 g was applied. The inner bow of the HG was expanded and was constantly held 10 mm wider than the dental arch. The patients were instructed to wear the HG during sleep, for 8–10 hours. In the control group only minor interceptive procedures were performed during the follow-up period.

Between T1 and T2 there was no difference between the groups in the treatment protocol. Orthodontic treatment, if needed, during this phase comprised the fixed appliance treatment, including extractions of per-manent premolars due to crowding. Fifty four patients (83% of total study group) who continued to the phase II of treatment completed the follow-up at T2 and full records were available. Thirty four subjects (53% of total study group) attended a recall appointment at T3 at the mean age of 20.6 years.

The records included to present study were taken before (T0) and after follow-up periods of 2 (T1) years or completing the phase I – early cervi-cal HG treatment, 8 (T2) years, or completing the phase II fixed appliance treatment including extractions of permanent teeth and 13 (T3) years, or five years post fixed appliance treatment. The comprehensive investiga-tions included a clinical examination, impressions for dental casts and a ra-diographic examination (dental orthopantomogram and a lateral cephalo-gram). Considering ethical issues, lateral cephalograms were not taken at the last follow-up (T3).

The dental arch, occlusal and skeletal changes also the aesthetic outco-me of treatoutco-ment were evaluated by using linear outco-measureoutco-ments on dental casts, cephalometric analysis, PAR-index, Little’s Irregularity Index (LII) and Aesthetic Component of IOTN (AC/IOTN).

The most evident effect of early treatment was the longer and wider dental arches in HG group found at the long-term follow-up. Cephalomet-ric values show that early HG treatment effect was more dental than skeletal. There was a reduction in the PAR-index after the second phase of the treatment and a worsening after 13-year follow-up both in the HG and the control groups. No differences were found between the HG and the control groups neither in the PAR, nor in the LII at any observation periods. The patients with extractions had larger increase and a higher level of PAR scores but smaller LII when compared to patients without extractions. Greater LII at the start of trial was characteristic for the patients who had teeth extractions in the second phase of the treatment. No significant differences were found in the dental aesthetics between the HG and the control group. When aesthetics was evaluated by dental specialists, occlusion and the upper anterior segment alignment was found to be more important than the lower incisor alignment.

It seems that treatment timing has no influence on stability but if the need for fewer extractions and wider dental arch are considered benefits then early treatment should be justified.

9. ŽINIOS APIE AUTORIŲ

Vardas, Pavardė: Viktorija Krušinskienė

Profesinė veikla: gyd. ortodontė, KMU doktorantė Išsilavinimas:

1995– 2000 Kauno medicinos universitetas, gydytoja stomatologė 2002–2005 Kauno medicinos universitetas, Ortodontijos klinika,

antrinė rezidentūra, gydytoja ortodontė

Nuo 2005 Kauno medicinos universitetas, Ortodontijos klinika, doktorantūra

Dalyvavimas mokslinėse konferencijose, seminaruose ir išvykose:

1. Oulu universitetas (Suomija), 2006 01 23 – 2006 02 24, mokslinio tyrimo plana-vimas.

2. Oulu universitetas (Suomija), 2006 05 18 – 2006 06 08, mokslinio tyrimo plana-vimas.

3. Europos ortodontų sąjungos mokslinė konferencija, Viena (Austrija) 2006 07 03 – 2006 07 09, susipažinimas su naujausiais mokslo pasiekimais ortodontijoje.

4. Milano universitetas (Italija), 2006 10 14 – 2006 10 28, susipažinimas su moks-linės medžiagos analizės metodais.

5. Oulu universitetas (Suomija), 2006 11 18 – 2006 12 09, mokslinio tyrimo plana-vimas.

6. Helsinki (Suomija), 2006 12 08 – 09, prof. W. R. Proffit kursai „Ortodontic Opportunities and Controversies: application of recent research findings to clini-cal practice“, susipažinimas su akstyvojo ortodontinio gydymo naujausiais moks-liniais tyrimais.

7. Oulu universitetas (Suomija), 2007 03 16 – 2007 03 30, mokslinės analizės me-todų taikymas.

8. Oulu universitetas (Suomija), 2007 05 26 – 2007 06 02, mokslinės analizės me-todų taikymas.

9. Europos ortodontų sąjungos mokslinė konferencija, Berlynas (Vokietija), 2007 06 18 – 2007 06 24, mokslinio pranešimo disertacijos tematika žodinis pristatymas.

10. Seminaras: Angle II kl. Gydymo principai, S. Ruf, Berlynas (Vokietija), 2007 06 20.

11. UCLA universitetas, LosAngeles, Kalifornija (JAV) (prof. P.E. Lestrel konsul-tacija mokslinio tyrimo metodo taikyme ortodontijoje) 2007 10 21 – 28.

12. Europos Ortodontų Sąjungos mokslinė konferencija, Lisabona (Portugalija), 2008 06 08 – 2009 06 14, žodinio pranešimo disertacijos tematika pristatymas. 13. Seminaras: Ortodontinių anomalijų gydymas aparatais, nereikalaujančiais

pa-cientų bendradarbiavimo. 2008 m. rugsėjo 27d. Vilnius, lekt. dr. Stefano Velo. 14. Seminaras: Mikrosraigtų panaudojimas ortodontijos klinikinėje praktikoje. 2008

lapkričio 29 d. Kaunas, lekt. Dr. Sebastian Baumgartel.

15. Seminaras Hands-on orthodontic mechanics; old and new, for children and adults, with a postural approach, 2009 vasario 27–28 d. Druskininkai, lekt. prof. Marcel Korn.

16. Europos ortodontų sąjungos mokslinė konferencija, Helsinkis (Suomija), 2009 06 10 – 2009 06 14, stendinio pranešimo disertacijos tematika pristatymas. 17. Europos ortodontų sąjungos mokslinė konferencija, Helsinkis (Suomija),

2009 06 10 –2009 06 14, prekongresiniai kursai: The theory and practice of mini-implants in orthodontics. Lekt. Dr. Dirk Bister ir Dr. Richard Cousley.