LAZERIO TERAPIJOS POVEIKIS DANTŲ JUDĖJIMUI ORTODONTINIO GYDYMO METU: SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA

(1)

Greta Misiurevičiūtė

V kursas, 2 grupė

LAZERIO TERAPIJOS POVEIKIS DANTŲ JUDĖJIMUI

ORTODONTINIO GYDYMO METU: SISTEMINĖ

LITERATŪROS APŽVALGA

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovė

(2)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA

LAZERIO TERAPIJOS POVEIKIS DANTŲ JUDĖJIMUI ORTODONTINIO GYDYMO METU: SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA

Darbą atliko

magistrantas ……….

(parašas)

………. (vardas pavardė, kursas, grupė)

20….. m. ………..…………

(mėnuo, diena)

Darbo vadovas …….…..………..

(parašas)

………. (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)

20….. m. ………..………

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

TURINYS

SANTRUPOS 10

ĮVADAS 11

1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI, PAIEŠKOS METODAI IR STRATEGIJA 13

1.1. Protokolas ir registracija 13

1.2. Tinkamumo kriterijai 13

1.3. Informaciniai šaltiniai 14

1.4. Paieška 15

1.5. Straipsnių atrinkimo procesas 16

1.6. Duomenų atrinkimo procesas 16

1.7. Kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi 16

1.8. Individualių studijų paklaidos rizika 17

1.9. Pagrindiniai apibendrinimo rodikliai 17

1.10. Rezultatų sintezė 18

1.11. Studijos paklaidos rizika 18

2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ 19

2.1. Straipsnių parinkimas 19

2.2. Tyrimų charakteristika 21

2.3. Individualių studijų paklaidos rizikos vertinimas 23

2.4. Individualių tyrimų rezultatai ir jų sintezė 24

2.4.1. Ortodontinis dantų judėjimas 24

2.4.2. Lazerio duomenys 25

2.4.3. Lazerio terapijos protokolas 26

2.4.4. Lazerio terapijos poveikis biologiniams procesams 28

2.4.5. Kitos lazerio panaudojimo galimybės 30

3. REZULTATŲ APTARIMAS 31

3.1. Rezultatų apibendrinimas 31

3.2. Sisteminės apžvalgos trūkumai 33

IŠVADOS 34

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 35

LITERATŪROS SĄRAŠAS 36

PRIEDAI 41

(8)

LAZERIO TERAPIJOS POVEIKIS DANTŲ JUDĖJIMUI ORTODONTINIO

GYDYMO METU: SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Vidutinė ortodontinio gydymo trukmė yra dveji metai.

Ilgiau trunkantis gydymas didina karieso, periodonto ligų, šaknies rezorbcijos ir kt. problemų atsiradimo riziką. Šiuo metu jau yra žinomi chirurginiai, farmakologiniai ir nechirurginiai metodai, kurie galėtų sutrumpinti ortodontinio gydymo trukmę. Vienas jų yra lazerio terapija. Šios mokslinės literatūros sisteminės apžvalgos tikslas - išsiaiškinti ar lazerio terapija yra veiksminga procedūra, siekiant pagreitinti ortodontinį gydymą.

Medžiaga ir metodai. Tyrimo protokolas buvo sudarytas pagal PRISMA rekomendacijas, paieška

atlikta keturiose duomenų bazėse (PubMed/Medline, Pubmed Central, Wiley Library, Journal of Orthodontics) ir rankiniu būdu. Buvo ieškoma ne senesnių nei 5 metai straipsnių, publikuotų anglų kalba. Straipsnių atranka vykdyta dviem etapais. Atrinktų tyrimų sisteminių klaidų rizika įvertinta naudojant modifikuotą kontrolinį sąrašą klinikiniams tyrimams įvertinti pagal S.H. Downs ir N. Black.

Rezultatai. Į šią sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti ir išnagrinėti 12 straipsnių. Septyniuose

straipsniuose nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp eksperimentinės ir kontrolinės grupių. Penkiuose nagrinėtuose straipsniuose nurodyta, kad lazerio terapija sukelia kiekybinius cheminių mediatorių (RANKL, OPG, PGE2, IL-1β, TGF-β1) pokyčius periodonte. Be to, lazerio terapija galėtų būti naudojama ir skausmo bei diskomforto, jaučiamo ortodontinio gydymo metu, sumažinimui.

Išvados. Lazerio terapija galėtų būti taikoma kaip papildoma procedūra, ortodontinio gydymo metu,

kadangi ji pagreitina ortodontinį dantų judėjimą, paveikdama biologinius procesus, vykstančius periodonte, bei gali sukelti analgezinį poveikį. Tačiau reikalinga atlikti daugiau tyrimų, kuriuose būtų palyginti skirtingų parametrų lazeriai ir lazerio terapijos protokolai, nes tai padėtų sudaryti optimaliausias procedūros rekomendacijas.

(9)

EFFECT OF LASER THERAPY ON TOOTH MOVEMENT DURING

ORTHODONTIC TREATMENT: A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW

SUMMARY

Relevance of the problem and aim of the work. The average duration of orthodontic treatment is

two years. Longer treatment enhances the risk of caries, periodontal disease, root resorption, etc. Today there are surgical, pharmacological and non-surgical methods which could be used to reduce orthodontic treatment time, namely laser therapy. The aim of this systematic literature review is to find out if laser therapy is an effective procedure to accelerate orthodontic treatment.

Material and methods. The protocol of this review was made using PRISMA guidelines. The

literature was digitally searched using PubMed/Medline, Pubmed Central, Wiley Library, Journal of Orthodontics databases and additional hand search was performed. Search was limited to articles in English and not older than 5 years. Selection was done in two stages. Selected articles were evaluated using a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions by S.H. Downs and N.Black.

Results. 12 articles were selected and evaluated in this systematic literature review. Seven articles

reported statistically significant difference between experimental and control groups. Five evaluated articles stated that laser therapy causes quantitative changes of chemical mediators (RANKL, OPG, PGE2, IL-1β, TGF-β1) in periodontium. Moreover, laser therapy could also be used to reduce discomfort and pain caused by orthodontic treatment.

Conclusions. Laser therapy could be used as an additional procedure during orthodontic treatment

since it accelerates orthodontic tooth movement through biological changes in periodontium. Moreover, it could have an analgesic effect. However, more studies are needed to compare different parameters of lasers and protocols of laser therapy. It would be helpful in choosing the optimal guidelines for this procedure.

(10)

SANTRUPOS

LLLT - low-level laser therapy

PBM - padalintos burnos metodas GaAs - Galio-Arsenido lazeris

GaAlAs - Galio-Aliuminio-Arsenido lazeris OPG - osteoprotegerinas

RANKL - branduolio faktoriaus κB ligando receptoriaus aktyvatorius PGE2 - prostaglandinas E2

IL-1β - interleukinas 1β

TGF-β1 - transformuojantis augimo faktorius β1 v/ž - viršutinis žandikaulis

(11)

ĮVADAS

Vidutinė ortodontinio gydymo trukmė yra dveji metai [1]. Pagrindiniai gydymo trukmę nulemiantys faktoriai yra klinikinio atvejo sudėtingumas, gydymo planavimas, gydytojo odontologo-ortodonto patirtis bei paciento bendradarbiavimas [2]. Per ilgai trunkantis gydymas padidina karieso, periodonto ligų, šaknies rezorbcijos [3], dantenų uždegimo, kaulo nekrozės atsiradimo riziką [4] bei paveikia psichosocialinę paciento būseną [2]. Būtent dėl to yra ieškoma metodų, kurie pagreitintų ortodontinį dantų judėjimą ir sumažintų ortodontinio gydymo trukmę [5]. Šiuo metu jau yra žinoma nemažai intervencijų, kurios galėtų būti panaudojamos gydymo pagreitinimui. Skiriami nechirurginiai (ultragarso bangos, elektrinės srovės), chirurginiai (alveolės dekortikacija, kortikotomija, distrakcija) ir farmakologiniai (paratiroidinių hormonų, osteokalcino, prostaglandino injekcijos) metodai [6]. Nors išvardintos procedūros ir priemonės stimuliuoja dantų judėjimo greitį, jos taip pat sukelia nepageidaujamus šalutinius poveikius, diskomfortą ir skausmą (pvz. injekcijų metu), o elektrinei stimuliacijai ir ultragarso vibracijos sukėlimui naudojama aparatūra nėra taikoma kasdienėje gydytojo odontologo praktikoje [7]. Taigi, ieškodami alternatyvų, mokslininkai atkreipė dėmesį į lazerio terapiją, kuri odontologijoje naudojama dantų balinimui, karieso aptikimui, implantų osteointegracijos pagerinimui, skausmo malšinimui [8]. Tiriant žemo dažnio lazerio terapijos poveikį ortodontinių jėgų sukelto skausmo malšinimui buvo pastebėta, kad šis metodas taip pat pagreitina kaulinio audinio persitvarkymą, todėl galėtų būti naudojamas ir ortodontinio gydymo trukmei sumažinti [9]. Įvairios studijos įrodė, kad žemo dažnio lazerio terapija pagreitina dantų judėjimą, padidindama osteoklastų skaičių ir skatindama ląstelių proliferaciją [10]. Šis biologinis lazerio efektas yra paremtas Arndt-Shulz dėsniu, kuris teigia, kad nedidelė dozė, bet kokios medžiagos ar vaisto, turi stimuliuojantį poveikį, kai tuo tarpu didelė dozė turi slopinantį poveikį. Žemo dažnio lazerio terapija įvardijama kaip lengvai pritaikoma, lokali, nechirurginė ir neinvazinė metodika, neturinti neigiamo poveikio. Tačiau mokslininkų nuomonės yra kontraversiškos [6]. Kai kurie tyrimai įrodė lazerio terapijos efektyvumą, tačiau kitų tyrėjų prieitos išvados buvo neigiamos. Tokius prieštaringus rezultatus galėjo nulemti skirtingi tyrimuose naudotų lazerių parametrai: lazerio tipas, aplikacijos metodas, bangos ilgis, iradiacijos dozė bei laikas, kadangi šie aspektai yra tiesiogiai susiję su klinikiniais rezultatais [11]. Šios mokslinės literatūros sisteminės apžvalgos tikslas yra įvertinti lazerio terapijos poveikį dantų judėjimui ortodontinio gydymo metu.

(12)

Darbo tikslas: įvertinti mokslinę literatūrą, apžvelgiančią lazerio terapijos, naudojamos

ortodontinio gydymo metu, poveikį dantų judėjimui.

Darbo uždaviniai:

1. Išanalizuoti mokslinius straipsnius, tiriančius lazerio terapijos, taikytos žmonėms, kuriems atliekamas ortodontinis gydymas, poveikį.

2. Įvertinti kokie odontologijoje naudojamo lazerio parametrai ir panaudojimo technikos yra veiksmingos, norint sukelti teigiamą poveikį ortodontiniam dantų judėjimui.

3. Įvertinti lazerio terapijos poveikį ortodontiniam dantų judėjimui, atsižvelgiant į biologinius pokyčius, vykstančius periodonte.

4. Įvertinti papildomas lazerio terapijos panaudojimo galimybes gydytojo odontologo-ortodonto klinikinėje praktikoje.

(13)

1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI, PAIEŠKOS METODAI IR

STRATEGIJA

1.1. Protokolas ir registracija

Sisteminės literatūros apžvalgos detalus protokolas sudarytas ir analizė atlikta remiantis PRISMA (Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) reikalavimais [12]. Darbo protokolas nebuvo registruojamas.

1.2. Tinkamumo kriterijai

Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti tyrimai, kurie atitiko iškeltą pagrindinį tikslą: įvertinti lazerio terapijos, naudojamos ortodontinio gydymo metu, poveikį dantų judėjimui. Atrinktos mokslinės publikacijos turėjo padėti atsakyti į klausimą, sudarytą pagal PICOS principą (lentelė Nr. 1) [13]: ar tikslinga naudoti lazerio terapiją, kaip papildomą procedūrą ortodontinio gydymo metu, siekiant sutrumpinti gydymo trukmę?

Lentelė Nr. 1. PICOS

Komponentas Apibūdinimas

Populiacija Tiriamieji, turintys nuolatinį sąkandį, bei nesergantys sisteminėmis ligomis ar būklėmis ir/ar nevartojantys medikamentų, kurie galėtų paveikti ortodontinį dantų judėjimą, įtraukti į mokslinius tyrimus, kuriuose vertinama lazerio terapijos pritaikymas ortodontinio gydymo metu, siekiant pagreitinti dantų judėjimą.

Intervencija Lazerio terapijos panaudojimas ortodontinio gydymo metu.

Palyginimas Ortodontinio gydymo trukmės palyginimas, taikant ir netaikant lazerio terapiją, kaip papildomą intervenciją ortodontinio gydymo metu.

Išvados Lazerio terapijos poveikio ortodontinio gydymo trukmei bei ortodontiniam dantų judėjimui įvertinimas. Lazerio terapijos metu periodonte vykstančių biologinių procesų įvertinimas. Kitos lazerio panaudojimo galimybės ortodontinio gydymo metu.

Tyrimo tipas Klinikiniai tyrimai, vertinantys lazerio terapijos efektyvumą, siekiant sutrumpinti ortodontinio gydymo trukmę.

(14)

Į apžvalgą įtraukti klinikiniai tyrimai, kuriuose aprašytas atliktas ortodontinis gydymas ir jo metu taikytos lazerio terapijos protokolas, naudoto lazerio duomenys bei įvertinta ir palyginta ortodontinio gydymo trukmė eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse. Naudotos tos mokslinės publikacijos, kurios išleistos 2014-2018 metais, parašytos anglų kalba, turėjo prieigą prie pilno straipsnio teksto ir jose buvo aprašyti anksčiau įvardinti duomenys. Į apžvalgą neįtraukti pavieniai klinikiniai atvejai, reklaminio pobūdžio straipsniai, apžvalgos, metaanalizės.

Straipsnių įtraukimo kriterijai:

1. Tyrime dalyvavo bent 10 tiriamųjų.

2. Tyrimai taikyti žmonėms, ortodontinio gydymo metu. 3. Tyrimas taikomas nuolatiniams dantims.

4. Įvardinti lazerio duomenys ir lazerio terapijos protokolas.

5. Nurodyta, kad į tyrimą įtraukti žmonės neserga gretutinėmis ligomis ir/ar nevartoja medikamentų, kurie galėtų paveikti ortodontinio dantų judėjimo greitį.

Straipsnių atmetimo kriterijai: 1. Tyrimai su gyvūnais.

2. Tyrimai, kuriuose buvo tirtos kitos, ortodontinį dantų judėjimą pagreitinančios, priemonės. 3. Tyrimai, kuriuose tirta lazerio terapija buvo atliekama ne ortodontinio gydymo metu.

4. Tyrimai, kuriuose tirta lazerio terapijos įtaka ne ortodontiniam dantų judėjimui, o kitiems procesams.

1.3. Informaciniai šaltiniai

Publikacijų paieškai ir atrinkimui buvo panaudotos keturios elektroninės duomenų bazės - PubMed/ Medline, PubMed Central, Wiley Online Library ir Journal of Orthodontics. Publikacijų paieška visose duomenų bazėse tęsėsi nuo 2018 metų liepos mėnesio iki 2019 metų kovo mėnesio (paskutinė paieškos data - 2019 metų kovo 11 diena). Su straipsnių autoriais nebuvo susisiekta. Taip pat buvo atlikta papildoma paieška, kurios metu buvo savarankiškai atrenkami straipsniai iš jau pasirinktų publikacijų literatūros sąrašų.

(15)

1.4. Paieška

1.3 punkte minėtose duomenų bazėse mokslinių publikacijų paieška buvo atlikta remiantis kiekvienai bazei pritaikyta paieškos strategija. Buvo atliekama išplėstinė straipsnių paieška ir naudojami šie raktiniai žodžiai: “laser therapy”, “cold laser”, “low-level laser therapy”, “LLLT”, “biomodulation”, “biostimulation”, “orthodontics”, “tooth movement”. Atliekant paiešką buvo naudota šių raktinių žodžių kombinacijos ir loginės operacijos ženklai “AND” ir “OR”. Atlikus išplėstinę straipsnių paiešką buvo atlikta papildoma paieška, kurios metu savarankiškai išrinkti ir įtraukti kriterijus atitinkantys straipsniai, patikrinant jau atrinktų straipsnių literatūros sąrašus. Naudotų raktažodžių kombinacijos kiekvienai duomenų bazei pateiktos lentelėje (lentelė Nr. 2.). Straipsnių paieškos strategija ir eiliškumas iliustruoti PRISMA flow schemoje (1 pav.).

Lentelė Nr. 2. Raktiniai žodžiai

Duomenų bazės Naudoti raktiniai žodžiai Gauta straipsnių

Pubmed/Medline "low level laser therapy" OR "laser therapy" OR "LLLT" OR "cold laser" OR “biostimulation" OR “biomodulation” AND "tooth movement" AND "orthodontics"

82

Wiley Online Library low level laser therapy OR laser therapy OR LLLT OR cold laser OR biostimulation OR biomodulation AND tooth movement AND orthodontics

1 352

Journal of Orthodontics low level laser therapy OR laser therapy OR LLLT OR cold laser OR biostimulation OR biomodulation AND tooth movement AND orthodontics

91

Pubmed Central low level laser therapy OR laser therapy OR LLLT OR cold laser OR biostimulation OR biomodulation AND tooth movement AND orthodontics

(16)

1.5. Straipsnių atrinkimo procesas

Anksčiau paminėtose keturiose duomenų bazėse buvo atlikta informacijos paieška, remiantis kiekvienai bazei pritaikyta paieškos strategija. Straipsnių atrinkimas kiekvienoje duomenų bazėje buvo vykdomas dviem etapais. Pirmo etapo metu buvo ieškoma straipsnių pagal anksčiau paminėtus raktinius žodžius. Paieškoje pažymėta, kad straipsniai turi būti publikuoti anglų kalba ir/ ar ne senesni nei 5 metai. Buvo perskaityti gautų straipsnių pavadinimai bei abstraktai ir pagal juos atrinkti straipsniai, kurie atitiko nustatytą darbo tikslą. Taip pat atmesti straipsnių dublikatai ir straipsniai, kurie neturi prieigos prie pilno teksto. Antro etapo metu buvo skaitomi atrinktų straipsnių pilni tekstai, vertinant jų turinį bei atsižvelgiant į įtraukimo ir atmetimo kriterijus. Pašalinti straipsniai, kurių turinys neatitiko reikalavimų. Šio etapo metu taip pat pridėti savarankiškai rasti straipsniai, kurių buvo ieškota jau atrinktų straipsnių literatūros sąrašuose. Šie straipsniai taip pat buvo vertinami pagal įtraukimo ir atmetimo kriterijus. Abiejuose paieškos etapuose dalyvavo vienas asmuo.

1.6. Duomenų atrinkimo procesas

Buvo skaitomi kiekvieno atrinkto straipsnio pilni tekstai ir renkama sisteminei apžvalgai reikalinga informacija pagal nustatytus kintamuosius (bendriniai straipsnių duomenys, tyrimo charakteristika, informacija apie tiriamuosius, taikomas intervencijas ir gautus rezultatus). Duomenų rinkime dalyvavo vienas asmuo. Su straipsnių autoriais susisiekta nebuvo.

1.7. Kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi

Paskaičius kiekvieną straipsnį buvo ieškoma informacijos, remiantis lentele, sudaryta pagal PICOS principą (lentelė Nr. 1.):

1) Tyrimo charakteristika - pavadinimas, autoriai, data, taikyto tyrimo tipas.

2) Tiriamųjų charakteristika - dalyvių skaičius, jų amžius, sąkandžio periodas, ortodontinio gydymo reikalingumas, informacija apie esamas sistemines ligas, būkles ar vartojamus vaistus. Taip pat įvertinti straipsnio tiriamųjų įtraukimo ir atmetimo kriterijai. Jei straipsnyje buvo

(17)

nurodyta, kad tyrimo pacientai vyresni nei 12 metų amžiaus, buvo daroma prielaida, kad jiems būdingas nuolatinis sąkandžio periodas.

3) Intervencija - naudoto lazerio tipas, jo duomenys, lazerio terapijos protokolas.

4) Rezultatai - lazerio terapijos poveikis ortodontinio gydymo trukmei kontrolinėje ir eksperimentinėje grupėse.

5) Kita - lazerio terapijos poveikis biologiniams procesams ir/arba alternatyvios panaudojimo galimybės.

1.8. Individualių studijų paklaidos rizika

Individualių tyrimų paklaidos rizikos vertinimui buvo naudojamas modifikuotas kontrolinis sąrašas klinikiniams tyrimams įvertinti pagal S.H. Downs ir N. Black [14]. Šį sąrašą sudaro 27 klausimai, kurių kiekvienas vertinamas balais. Visi klausimai ya suskirstyti į 5 grupes - duomenų pateikimas, išorinis validumas, vidinis pagrindimas (atrankos šališkumas), ribotumas, straipsnio galia. Skiltyje duomenų pateikimas vertinama, ar tyrime pateikta informacija buvo pakankama ir leidžia skaitytojui objektyviai įvertinti gautus tyrimo duomenis. Šią grupę sudaro 10 klausimų, maksimali balų suma - 11. Išorinio validumo grupės klausimai padeda įvertinti gautų duomenų apibendrinimą populiacijai, kuriai buvo taikytas tyrimas. Šioje grupėje yra 3 klausimai, galima surinkti nuo 0 iki 3 balų. Šališkumas (vidinis validumas) naudojamas nustatyti intervencijos ir rezultatų vertinimo šališkumą. Šioje grupėje yra 7 klausimai, galima maksimali 7 balų suma. Ketvirtoje grupėje - ribotumas - vertinamas tyrimo subjektų parinkimo šališkumas. Šioje grupėje yra 6 klausimai, maksimali balų suma - 6. Paskutinės grupės klausimu siekiama įvertinti tyrimo reikšmingumą t.y. ar tyrimo rezultatai nėra atsitiktiniai. Tam skirtas vienas klausimas ir maksimali galima balų suma - 5 [14]. Minimali pasirinkta balų riba, kai publikacija vertinama abejotinos klinikinės vertės ir į sisteminę literatūros apžvalgą neįtraukiama, yra 17 balų.

1.9. Pagrindiniai apibendrinimo rodikliai

Pagrindinis vertintas rezultatas buvo skirtumas tarp danties judesio ortodontinio gydymo metu lyginant danties pajudėjimą kontrolinėje (tik ortodontinis gydymas) ir eksperimentinėje (ortodontinis gydymas ir lazerio terapija) grupėse. Taip pat buvo analizuojama naudoto lazerio duomenys, taikytos lazerio terapijos protokolas, lazerio poveikis biologiniams procesams,

(18)

apibendrinimo rodikliai nurodyti lentelėse, kurios sudarytos remiantis iš straipsnių surinktais duomenimis.

1.10. Rezultatų sintezė

Rezultatų aptarimui buvo naudojami duomenys, kurie nurodyti klinikinių tyrimų statistinėse analizėse. Pirminis vertintas rezultatas buvo danties judesio vidurkis milimetrais eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse per nustatytą laikotarpį. Taip pat buvo analizuojami kiekviename tyrime taikyto lazerio duomenys ir lazerio terapijos protokolai. Antriniai vertinti rezultatai buvo lazerio poveikis biologiniams procesams, vykstantiems ortodontinio gydymo metu, ir alternatyvios lazerio panaudojimo galimybės ortodontijoje. Siekiant susisteminti iš straipsnių gautus duomenis buvo sudarytos lentelės: “įtrauktų tyrimų bendroji charakteristika”, “ortodontinis dantų judėjimas kontrolinėje ir eksperimentinėje grupėse”, “lazerio duomenys”, “lazerio terapijos protokolai”.

1.11. Studijos paklaidos rizika

Buvo atliktas kiekvieno į tyrimą įtraukto straipsnio sisteminių klaidų rizikos įvertinimas, todėl individualių tyrimų sisteminių klaidų rizika nulemia visos apžvalgos sisteminių klaidų riziką. Jei įvertinus individualaus straipsnio sisteminių klaidų riziką ji buvo nustatyta mažesnė, negu pasirinkta minimali balų suma ir straipsnis buvo įvardijamas kaip abejotinos klinikinės vertės, jis į apžvalgą nebuvo įtraukiamas. Taip pat šios apžvalgos paklaidos riziką nulemia klaidos, padarytos analizuojant atskirus mokslinius straipsnius.

(19)

2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ

2.1. Straipsnių parinkimas

Pirmo etapo metu keturiose duomenų bazėse (Pubmed/medline, Pubmed Central, Wiley Library, Journal of Orthodontics), naudojant anksčiau minėtus raktinius žodžius, rasta 1790 straipsnių. Aktyvavus filtrus “straipsniai anglų kalba” ir/arba “straipsniai ne senesni nei 5 metai” gauta 573 straipsniai. Perskaičius straipsnių pavadinimus atmesti 367 straipsniai. Tada buvo skaitomi straipsnių abstraktai ir atmesti 355 straipsniai. Antrame etape buvo skaitomi likusių 12 straipsnių pilni tekstai ir atrinkti 8 straipsniai, atitikę nustatytus kriterijus. Neatitikę kriterijų straipsniai buvo atmesti (trijuose straipsniuose buvo naudotas netinkamas prietaisas danties judesio pagreitinimui, viename straipsnyje nebuvo nurodyta bendra pacientų būklė t.y. ar jie neserga sisteminėmis ligomis ir/ar nevartoja medikamentų, kurie galėtų paveikti ortodontinį dantų judėjimą). Tada rankiniu būdu buvo peržiūrėti įtrauktų publikacijų literatūros šaltiniuose nurodyti straipsniai ir atrinkti 4, kurie atitiko nustatytus tinkamumo kriterijus. Iš viso į sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtraukti 12 straipsnių. Aprašytas straipsnių atrinkimo procesas pavaizduotas PRISMA flow schemoje (1 pav.).

(20)

Id

en

ti

fi

k

avi

mas

A tr an k a T in k amu mas Įtr au k imas

(21)

2.2. Tyrimų charakteristika

Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti 12 straipsnių. Visi jie buvo klinikiniai tyrimai, publikuoti nuo 2014 iki 2018 metų bei parašyti anglų kalba. Visuose įtrauktuose tyrimuose yra kontrolinė ir eksperimentinė grupės. Viename tyrime buvo taikytas paralelinių grupių metodas [11], kituose v i e n u o l i k o j e t y r i m ų b u v o p r i t a i k y t a s p a d a l i n t o s b u r n o s m e t o d a s ( P B M ) [4,6,7,15,16,17,18,19,20,21,22]. PBM metodas yra patikimesnis ir kliniškai reikšmingesnis, kadangi tyrimo metu, taikant intervencijas, išlaikomos vienodos sąlygos, t.y. bendra organizmo būklė, burnos sveikatos būklė, burnos higiena. Įtrauktų tyrimų imtys svyravo nuo 10 iki 26 tiriamųjų. Pagrindiniai tiriamųjų įtraukimo kriterijai buvo gera burnos sveikatos būklė, ortodontinio gydymo reikalingumas ir sisteminių ligų nebuvimas ir/ar medikamentų, galinčių paveikti ortodontinį dantų judėjimą, nevartojimas. Visuose tyrimuose eksperimentinei grupei buvo taikoma lazerio terapija, kaip papildoma procedūra ortodontinio gydymo metu. Vienuolikoje publikacijų pirminis vertintas rezultatas buvo danties padėties pokytis prieš ir po ortodontinio gydymo eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse [4,6,7,11,15,16,17,18,19,20,21]. Visų tyrimų p reikšmės, pasirinktos statistinei analizei atlikti, surašytos lentelėje. Viename straipsnyje pirminis vertintas rezultatas buvo interleukino 1ß ir prostaglandino E2 pokytis dantenų vagelėje ortodontinio gydymo metu su ir be lazerio terapijos [22]. Viename tyrime PGE2 ir IL-1ß kiekis [21], o kitame tik IL-1ß kiekis [17] dantenų vagelėje prieš ir po ortodontinio gydymo buvo vertinami kaip antrinis rezultatas. Dominiguez su kolegomis savo tyrime taip pat vertino osteoprotegerino ir branduolio faktoriaus κB ligando receptoriaus aktyvatorius kiekį dantenų vagelėje eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse [16]. Ureturk ir kiti papildomai vertino IL-1ß ir transformuojančio augimo faktoriaus β1 kiekį dantenų vagelėje eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse [15]. Penkiuose tyrimuose papildomai buvo vertinamas lazerio terapijos poveikis skausmo malšinimui ortodontino gydymo metu [6,16,18,19,20]. Duomenys surašyti į lenteles (Lentė Nr. 3., lentelė Nr. 4.)

Lentelė Nr. 3. Įtrauktų tyrimų bendroji charakteristika Eilės

Nr.

Pavadinimas Autoriai Išleidimo

metai 1. The effect of low-level laser therapy on tooth

movement during acnine distalization

(22)

Lentelė Nr. 4. Klinikinių tyrimų duomenys

2. Effects of low-level laser therapy on orthodontics: rate of tooth movement, pain, and release of RANKL and OPG in GCF

Dominiguez ir kiti [16] 2015

3. Low-level laser therapy increases interleukin-1B in gingival crevicular fluid and enhances the rate of orthodontic tooth movement

Varella ir kiti [17] 2018

4. A Comparision of the Rate of Retraction with Low-level Laser Therapy and Conventional Retraction Technique

Arumughan ir kiti [7] 2018

5. Effect of Low-Level Laser Therapy on Orthodontic Tooth Movement: A Clinical Investigation

Dalaie ir kiti [18] 2015

6. Low-level laser therapy effectiveness in accelerating orthodontic tooth movement: A randomized

controlled clinical trial

Moaffak ir kiti [11] 2017

7. Effects of low-intensity laser therapy on the rate of orthodontic tooth movement: A clinical trial

Kansal ir kiti [4] 2014

8. Evaluation of Low-Level Laser Therapy on Orthodontic Tooth Movement: A Randomized Control Study

Guram ir kiti [6] 2018

9. Effect of low-level laser irradiation on the rate of orthodontic tooth movement and associated pain with self-ligating brackets

Quamruddin ir kiti [19]

2018

10. Effect of Low-Level Laser Therapy on Orthodontic Tooth Movement

Kochar ir kiti [20] 2017

11. The Effects of Low-Level Laser Therapy on Orthodontic Tooth Movement: Metrical and Immunological Investigation

Altan ir kiti [21] 2014

12. A Comparative Evaluation of Interleukin 1 Beta and Prostaglandin E2 with and without Low-level Laser therapy during En masse retraction

Jose ir kiti [22] 2018

Autorius Tiriamųjų

skaičius

Kontrolinė grupė (tyrimo tipas) p reikšmė

Ureturk ir kiti [15] 12 Yra (PBM) P < 0.05

(23)

2.3. Individualių studijų paklaidos rizikos vertinimas

Atskirų tyrimų paklaidos rizika įvertinta naudojant modifikuotą kontrolinį sąrašą klinikiniams tyrimams įvertinti pagal S.H. Downs ir N. Black [14]. Pasirinkta reikšmė, kai klinikinis tyrimas vertintas kaip abejotinos klinikinės vertės, buvo 17 balų. Kiekvieno į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukto tyrimo surinktų balų suma nurodyta lentelėje (lentelė Nr. 5.)

Lentelė Nr. 5. Individualių studijų paklaidos rizikos vertinimas

Atrinktų tyrimų surinkti taškai buvo didesni nei nustatyta riba, todėl visi pagal tinkamumo ir Moaffak ir kiti [11] 26 Yra (Paralelinės grupės) P = 0.05

Kansal ir kiti [4] 10 Yra (PBM) P < 0.01

Guram ir kiti [6] 20 Yra (PBM) P < 0.05

Quamruddin ir kiti [19] 22 Yra (PBM) P < 0.05

Kochar ir kiti [20] 20 Yra (PBM) P < 0.05

Altan ir kiti [21] 15 Yra (PBM) P < 0.05

Jose ir kiti [22] 12 Yra (PBM) P = 0.05

Autorius Balai Ureturk ir kiti [15] 24 Dominiguez ir kiti [16] 19 Varella ir kiti [17] 23 Arumughan ir kiti [7] 20 Dalaie ir kiti [18] 22 Moaffak ir kiti [11] 23 Kansal ir kiti [4] 24 Guram ir kiti [6] 21 Quamruddin ir kiti [19] 28 Kochar ir kiti [20] 25 Altan ir kiti [21] 18 Jose ir kiti [22] 20

(24)

2.4. Individualių tyrimų rezultatai ir jų sintezė  2.4.1. Ortodontinis dantų judėjimas

Dešimtyje mokslinių tyrimų atliktas ekstrakcinis ortodontinis gydymas - pašalinta iltis (ar iltys) ir vertintas ilties (ilčių) judesys (atstumas nuo ilties iki premoliario), siekiant uždaryti tarpą ilties distalizacijos metodu, naudojant spyruoklę [4,6,7,15,16,18,19,20,21,22]. Viename tyrime taikytas antrojo premoliaro pašalinimas ir pirmojo premoliaro retrakcija, naudojant spyruoklę [16]. Danties judesio pokytis įvertintas apskaičiuojant atstumą milimetrais, skirtingais ortodontinio gydymo laikotarpiais. Aštuoniuose tyrimuose nustatytas danties judesys viršutiniame žandikaulyje, keturiuose tyrimuose atskirai vertinta viršutinio ir apatinio žandikaulių dantų judesiai. Gauti duomenys nurodyti lentelėje (lentelė Nr. 6.).

Lentelė Nr. 6. Ortodontinis dantų judėjimas kontrolinėje ir eksperimentinėje grupėse

Autorius Laikotarpis Eksperimentinė grupė (mm) Kontrolinė grupė (mm) p reikšmė Ureturk ir kiti [15] 3 mėnesiai 3,9 +/- 1,41 2,77 +/- 1,49 P <0.01 SR Dominiguez ir kiti [16] 45 dienos 3,75 +/- 1,08 2,71 +/- 0,90 < 0.05 SR Varella ir kiti [17]* 8 savaitės 3,4500 +/- 0,5749 4,4903 +/- 0,6280 2,0250 +/- 0,5584 2,0501 +/- 0,5550 < 0.001 SR Arumughan ir kiti [7] 84 dienos 4,4300 +/- 1,02247 3,3142 +/- 1,01376 < 0.014 SR Dalaie ir kiti [18] 67 dienos v/ž 5,79 +/- 0,78 a/ž 5,58 +/- 1,24 v/ž 5,72 +/- 0,12 a/ž 5,15 +/- 1,24 0.45 NR Kansal ir kiti [4] 63 dienos 3,53 +/- 2,30 3,30 +/- 2,36 0.8214 NR Guram ir kiti [6] Iki gydymo pabaigos v/ž 1,97 +/- 0,21 a/ž 0,7 +/- 0,011 v/ž 1,57 +/- 31 a/ž 0,88 +/- 0,15 0.002 SR Quamruddin ir kiti [19] 9 savaitės 1,60 +/- 0,38 0,79 +/- 0,35 < 0.05 SR Kochar ir kiti [20] Iki gydymo pabaigos v/ž 1,92 +/- 0,16 a/ž 1,63 +/- 0,23 v/ž 0,94 +/- 0,014 a/ž 0,92 +/- 0,14 < 0.0.5 NR Altan ir kiti 1 mėnesis 1,34 +/- 0,60 1,21 +/- 0,61 0.52

(25)

Moaffak ir kiti tyrime taikytas kitoks gydymo metodas, kadangi tirtas dantų susigrūdimas ir jo išgydymo greitis, naudojant breketų sistemą ir lazerio terapiją. Dantų judesys buvo vertinamas laikotarpiu, kurio reikėjo norint pasiekti dantų lankų ištiesinimą ir išlyginimą (rezultatai abejoms grupėms nurodyti dienomis) [11]. Aprašyti duomenys nurodyti lentelėje (lentelė Nr. 7.).

Lentelė Nr. 7. Ortodontinio dantų judėjimo greitis eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse

Jose ir kiti tyrime pagrindinis lazerio poveikis buvo vertinamas ne danties judesio pokyčiu, o uždegiminių mediatorių kiekio pokyčiais dantenų vagelėje, todėl išsamus danties judesys nebuvo nurodytas ir aprašytas [22].

2.4.2. Lazerio duomenys

Dešimtyje į apžvalgą įtrauktų tyrimų buvo naudojamas Galio-Aliuminio-Arsenido tipo lazeris [6,7,11,15,17,18,19,20,21,22], viename straipsnyje lazerio tipas nenurodytas [16], taip pat viename straipsnyje panaudotas Galio-Aliuminio lazeris [4]. Naudotų lazerių bangos ilgis svyravo nuo 670 nm iki 940 nm. Energijos tankumas vienam kvadratiniam centimetrui vienuolikoje straipsnių svyravo nuo 2,25 J/cm2_{iki 10 J/cm}2_{, viename straipsnyje galios tankumas nebuvo nurodytas [7].}

Lazerio energijos šaltinis svyravo nuo 12 mW iki 200 mW. Daugiausiai (septyniuose straipsniuose) naudotas 100 mW energijos šaltinis [7,17,18,19,20,21,22]. Dviejuose straipsniuose bangos tipas nenurodytas [4,17], dešimtyje straipsnių buvo naudojama nuolatinė (nepertraukiama) iradiacija [6,7,11,15,16,18,19,20,21,22]. Visi paminėti duomenys pateikti lentelėje (Lentelė Nr. 8.).

Lentelė Nr. 8. Lazerio duomenys Publikacijos pavadinimas Lazerio tipas Bangos ilgis Energija/galios tankumas Energijos šaltinis Bangos tipas

Ureturk ir kiti [15] GaAlAs 820 nm 5 J/cm2 _20mW _Nuolatinė

Dominiguez ir kiti [16] N 670 nm 6,37 W/cm2 _200mW _Nuolatinė

Varella ir kiti [17] GaAlAs 940 nm 8 J/cm2 _{100 mW} _N

Autorius Eksperimentinė grupė Kontrolinė grupė Gauta p reikšmė Moaffak ir kiti 81,23 +/- 15,29 dienų 109 +/- 14,18 dienų P < .001  

(26)

N - nenurodyta

2.4.3. Lazerio terapijos protokolas

Septyniuose tyrimuose taikytas 10 iradiacijos taškų metodas. Šios iradiacijos metu danties šaknis yra padalinama į 5 gomurinius ir 5 žandinius taškus - 1 taškas šaknies viduryje, 2 taškai ties kakleliniu šaknies trečdaliu (medialinis ir bukalinis) ir 2 taškai šaknies apikaliniame trečdalyje (medialinis ir bukalinis). Prie kiekvieno iš šių taškų lazeris priglaudžiamas be spaudimo, bet tiesioginiu kontaktu ir statmenai gleivinei [4,7,15,17,19,20,22]. Šešiuose straipsniuose pasirinktas 10 sekundžių iradiacijos laikas vienam taškui [4,7,15,17,20,22], viename straipsnyje pasirinkta 3 sekundžių iradiacija vienam taškui [19]. Iradiacijos taškai nurodyti paveikslėlyje (2 pav.).

Dominiguez ir kiti pasirinktame protokole buvo naudojami 3 iradiacijos taškai - distalinis, bukalinis ir gomurinis. Iradiacija atlikta lazerį iš dalies įstačius į dantenų kišenę (ne giliau nei periodontologinis zondas įėjo zondavimo metu) ir vienam taškui iradiacija buvo atliekama 3 minutes [16].

Dalaie su bendraautoriais atliktame tyrime pasirinkti 8 iradiacijos taškai - šaknis padalinta į apikalinį, vidurinį ir kaklelinį trečdalius bei kiekvienam iš jų atlikta 10 sekundžių iradiaciją iš gomurinės ir iš žandinės pusių. Taip pat buvo pasirinkti papildomi distobukalinis ir distogomurinis taškai, kuriems atlikta 10 sekundžių iradiacija per tašką [18].

Arumughan ir kiti [7] GalAlAs 810 nm N 100 mW Nuolatinė

Dalaie ir kiti [18] GaAlAs 880 nm 5 J/cm2 _{100 mW} _Nuolatinė

Moaffak ir kiti [11] GaAlAs 830 nm 2,25 J/cm2 _{150 mW} _Nuolatinė

Kansal ir kiti [4] GaAs 904 nm 4,2 J/cm2 _{12 mW} _N

Guram ir kiti [6] GaAlAs 810 nm 5 J/cm2 _{0,2 W} _Nuolatinė

Quamruddin ir kiti [19] GalAlAs 940 nm 7,5 J/cm2 _{100 mW} _Nuolatinė

Kochar ir kiti [20] GaAlAs 810 nm 5 J/cm2 _{100 mW} _Nuolatinė

Altan ir kiti [21] GaAlAs 820 nm 5,3 J/cm2 _{100 mW} _Nuolatinė

(27)

Kadangi Moaffak ir kiti atliktame tyrime tirtas ne vieno danties judesys, o viso žandikaulio dantų lanko išlyginimas ir ištiesinimas, iradiacijos buvo atliktos 6 priekiniams viršutinio žandikaulio dantims. Iradiacija taikyta kiekvienam dančiui atskirai. Kiekvieno danties šaknis padalinta į dvi - apikalinę ir kaklelinę - dalis. Iradiacija atlikta šiems taškams iš bukalinės ir iš gomurinės pusių, laikant lazerį statmenai iradiacijos taškui ir glaudžiu kontaktu su gleivine. Pasirinkta iradiacijos trukmė - 1 minutė vienam dančiui. [11].

Guram ir kiti tyrime pasirinkti 6 aplikacijos taškai. Danties šaknis padalinta į kaklelinį, vidurinį ir apikalinį trečdalius ir iradiacija atlikta iš gomurinės ir iš žandinės pusių po 5 sekundes per vieną tašką, laikant lazerį tiesioginiu, glaudžiu kontaktu su gleivine [6].

Altan ir kiti klinikiniame tyrime buvo pasirinkti 5 aplikacijos taškai - 2 bukaliniai, 2 gomuriniai ir 1 okliuzinis. Iradiacija atlikta po 15 sekundžių kiekvienam taškui, laikant lazerį tiesioginiu, glaudžiu kontaktu su gleivine [21].

Pasirinktas procedūrų skaičius ir lazerio terapijos trukmė skiriasi kiekviename straipsnyje. Mažiausias procedūrų skaičius - 4, didžiausias nurodytas procedūrų skaičius - 17, o kituose tyrimuose nenurodyta tikslus procedūrų kiekis ir lazerio terapijos tiksli trukmė, nes ji buvo atliekama iki kol buvo pasiektas galutinis gydymo rezultatas. Išvardinti duomenys nurodyti lentelėje (Lentelė Nr. 9.).

Lentelė Nr. 9. Lazerio terapijos protokolai Autorius Aplikacijos

taškai

Aplikacijos metodas Veikimo

laikas

Procedūrų tvarkaraštis Ureturk ir

kiti [15]

10 Lazeris laikomas statmenai iradijuojamai sričiai, tiesioginiu kontaktu su gleivine 10 s/tašką 0, 3, 7, 14, 21, 30, 33, 37, 44, 51, 60, 63, 67, 74, 81, 84, 90 dienomis Dominiguez ir kiti [16]

3 Lazeris iš dalies įstatytas į danties kišenę (ne giliau nei kišenės zondavimo metu nustatytas gylis)

3 min/tašką 0, 1, 2, 3, 4, 7 dienomis

(28)

2.4.4. Lazerio terapijos poveikis biologiniams procesams

Penkiuose nagrinėtuose straipsniuose buvo vertinamas lazerio terapijos poveikis biologiniams procesams, vykstantiems periodonte ortodontinio gydymo metu. Visuose tyrimuose įvertinti dantenų vagelės skysčio kiekybiniai pokyčiai eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse [15,16,17,21,22].

Varella ir kiti [17]

10 Lazeris tiesioginiu kontaktu su gleivine, statmenai iradiacijos sričiai

10 s/tašką 0 dieną, po 4 savaičių, po 8 savaičių Arumughan

ir kiti [7]

10 s/tašką Kas 3 savaites (viso 4

procedūros) Dalaie ir

kiti [18]

10 s/tašką 3, 7, 30, 33, 37, 60, 63, 67 dienomis Moaffak ir

kiti [11]

25 s/tašką 0, 3, 7, 14; kas 15 dienų iki gydymo pabaigos Kansal ir kiti [4]

10 s/tašką 1, 3, 7, 14, 21, 28, 35, 42, 49, 56 dienomis Guram ir

kiti [6]

6 Lazeris tiesioginiu, glaudžiu kontaktu su gleivine

5 s/tašką 0, 7, 14, 21 dienomis Quamruddi

n ir kiti [19]

3 s/tašką kas 3 savaites (3 vizitai)

Kochar ir kiti [20]

10 Lazeris tiesioginiu, bet švelniu, be spaudimo, kontaktu su gleivine, statmenai iradiacijos sričiai

10 s/tašką 0, 3, 7 ir kas 21 dieną iki gydymo pabaigos Altan ir kiti [21]

15 s/tašką 1, 2, 3, 7 dienomis

Jose ir kiti [22]

(29)

Dviejų tyrimų publikacijose pateikti prostaglandino E2 ir interleukino 1β kiekybiniai rodikliai dantenų vagelės skystyje eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse, skirtingais ortodontinio gydymo laikotarpiais [21,22]. Altan ir kiti klinikiniame tyrime dantenų vagelės skystis paimtas ir vertintas gydymo pradžioje, po 1 h ir po 48 h. PGE2 kiekis padidėjo praėjus 1 h ir sumažėjo iki pradinio praėjus 48 h abiejose grupėse. IL-1β kiekiai sumažėjo kontrolinėje grupėje praėjus 1 h. Statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo rasta [21]. Jose ir kiti atliktame tyrime dantenų vagelės skysčio pokyčiai buvo vertinti gydymo pradžioje, praėjus savaitei ir praėjus 21 dienai. IL-1β ir PGE2 kiekio pokyčiai eksperimentinėje grupėje visais vertinimo laikotarpiais nustatyti kaip statistiškai reikšmingi [22].

Varella ir kiti klinikiniame tyrime įvertintas IL-1β kiekybinis pokytis. Nustatyti reikšmingai didesni IL-1β kiekiai eksperimentinėje grupėje visais vertintais laikotarpiais (tyrimo pradžioje, po 3 dienų, po 7 dienų, po 1 mėnesio ir po 2 mėnesių) [17].

Ureturk ir kiti tyrime buvo vertinami IL-1β ir transformuojančio augimo faktoriaus β1 kiekiai spaudimo ir tempimo srityse. Dantenų vagelės skysčio mėginiai paimti gydymo pradžioje ir praėjus 1, 7, 14 ir 21 dienai eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse. Nustatyta didžiausia IL-1β koncentracija praėjus 24 h. Tačiau nuo 7 iki 21 dienos ji nukrito iki normalaus kiekio. Spaudimo srityje statistiškai reikšmingas skirtumas tarp eksperimentinės ir kontrolinės grupių pastebėtas praėjus 24 h (P <0.05). Tempimo srityje statistiškai reikšmingas skirtumas tarp abiejų grupių nenustatytas. TGF-β1 koncentracija abiejose grupėse tempimo srityje padidėjo praėjus 7 dienoms (P>0,05) , o spaudimo srityje kiekybinis pokytis pastebėtas tik eskperimentinėje grupėje po 1, 7 ir 14 dienų. Tačiau vertinant TGF-β1 kiekius nė vienu matavimo laikotarpiu statistiškai reikšmingas skirtumas tarp eksperimentinės ir kontrolinės grupių nenustatytas [15].

Branduolio faktoriaus κB ligando receptoriaus aktyvatoriaus išskyrimą ir osteoprotegerino kiekį dantenų vagelės skystyje savo straipsnyje vertino Dominiguez su bendraautoriais. Dantenų vagelės skysčio mėginiai buvo imami tyrimo pradžioje ir praėjus 2, 7, 30 ir 45 dienoms. Didžiausias RANKL kiekis lazerio grupėje nustatytas praėjus 48 h, o kontrolinėje grupėje - po 7 dienų. OPG kiekiai išliko beveik vienodi abiejose grupėse per visas 45 tyrimo dienas. Dėl tokio mediatorių kiekio pokyčio užfiksuotas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių (RANKL ir OPG kiekio santykis). Didžiausias skirtumas nustatytas po 48 h lazerio terapijos grupėje ir po 7 dienų

(30)

2.4.5. Kitos lazerio panaudojimo galimybės

Keturi į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti tyrimai papildomai vertino lazerio terapijos poveikį skausmo malšinimui ortodontinio gydymo metu [16,18,19,20].

Trijuose straipsniuose skausmo įvertinimui panaudota vizualinė analoginė 100 mm/10 cm skalė. Šią skalę sudaro 11 taškų - 0 reiškia jokio skausmo, o 100/10 - smarkiausią įsivaizduojamą skausmą [16,19,20]. Viename tyrime skausmo lygis buvo vertinamas naudojant Wong-Baker 6 veidelių skausmo vertinimo skalę: nuo besišypsančio iki verkiančio [18]. Visuose tyrimuose skausmas buvo vertinamas eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse bei ieškoma sąsajos tarp lazerio terapijos panaudojimo ir skausmo pojūčio ortodontinio gydymo metu. Visuose straipsniuose skausmas fiksuotas skirtingais laikotarpiais.

Kochar ir kiti tyrimo metu pacientams buvo paaiškinta, kad skausmą reikia vertinti praėjus 6 h ir 24 h, bei praėjus 2 ir 7 dienoms nuo gydymo pradžios. Statistiškai reikšmingas skirtumas skausmo supratime užfiksuotas tik praėjus 6 h, 24 h ir 2 dienoms, lyginant eksperimentinę ir kontrolinę grupes (P <0.05). Nuo 3 iki 7 dienos jokio statistiškai reikšmingo skirtumo skausmo suvokime nenustatyta [20].

Dominiguez ir kiti tyrimo pacientai skausmą turėjo įvertinti prieš uždedant breketus ir iškart po lazerio terapijos pritaikymo 1, 2, 3, 4, 7, 30 ir 45 tyrimo dienomis. Eksperimentinėje grupėje skausmo suvokimas nustatytas mažesnis, bet skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas [16].

Quamruddin ir kiti straipsnio tiriamieji fiksavo skausmo pojūtį po 4 h, 24 h ir po 7 dienų. Nustatytas reikšmingas skausmo suvokimo skirtumas lyginant eksperimentinę ir kontrolinę grupes po 4 h ir po 24 h, o kitomis dienomis skirtumas buvo nereikšmingas [19].

Dalaie ir kiti tyrime skausmas įvertintas 1, 33 ir 63 dienomis, atskirai viršutiniame ir apatiniame žandikauliuose. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp lazerio ir kontrolinės grupės nė viename žandikaulyje visais vertinimo laikotarpiais nenustatytas [18].

(31)

3. REZULTATŲ APTARIMAS

3.1. Rezultatų apibendrinimas

Kadangi dalyviai, taikytos intervencijos protokolai ir naudotų lazerių duomenys bei gautų rezultatų pateikimas skyrėsi, pagrindinis dėmesys buvo skiriamas tyrimų, jų rezultatų, pritaikomumo ir trūkumų aprašymui bei kokybinei sintezei, o ne metaanalizei atlikti.

Visuose analizuotuose straipsniuose ortodontinio gydymo trukmė buvo mažesnė eksperimentinėje grupėje, tačiau tik septyniuose straipsniuose nustatytas statistiškai reikšmingas vidurkių skirtumas. Singh ir kitų autorių atliktoje literatūros apžvalgoje vertinti skirtingi ortodontinio dantų judėjimo pagreitinimo metodai ir lazerio terapija buvo įvardinta kaip perspektyviausias nechirurginis metodas, nors vis dar yra vertinamas kontraversiškai dėl atliekamų tyrimų tipų ir trukmės skirtumų bei dėl nevienodų lazerio parametrų (ypač skleidžiamos energijos) naudojimo [23].

Labai svarbu tikslingai parinkti lazerio tipą ir lazerio terapijos protokolą, norint sukelti teigiamą poveikį ortodontiniam dantų judėjimui, kadangi lazerio veikimo principas yra paremtas Arndt-Schulz dėsniu, kuris teigia, kad maža dozė stimuliuoja, vidutinė dozė slopina, o didelė dozė nutraukia/nužudo [24]. Viename nagrinėtame tyrime naudotas GaAs tipo lazeris [4], o likusiuose - GaAlAs tipo lazeris. GaAlAs lazeris pastaraisiais metais yra plačiausiai naudojamas lazerio tipas ortodontijoje, kadangi, lyginant su kitais tipais, juo pasiekiama gilesnė penetracija į audinius [25].

Nagrinėtuose klinikiniuose tyrimuose, kuriuose nustatytas statistiškai reikšmingas dantų judėjimo pokytis eksperimentinėje ir kontrolinėje grupėse, naudotų lazerių duomenys yra įvairūs. Bangos ilgis varijuoja nuo 670 iki 940 nm, energijos tankumas nuo 2,25 J/cm2_{iki 7,5 J/cm}2_{, o energijos}

šaltinis nuo 12 mW iki 200 mW. Tačiau kituose tyrimuose, kuriuose panaudoti panašių parametrų lazeriai, statistiškai reikšmingas skirtumas nepastebėtas. Tai galėjo nulemti skirtingi lazerio terapijos protokolai, kurių nagrinėtuose straipsniuose buvo šeši. Plačiausiai naudotas 10 iradiacijos taškų metodas, tačiau tik keturiuose iš septynių straipsnių buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp eksperimentinės ir kontrolinės grupių. Dėl to būtų tikslinga atlikti klinikinius tyrimus su žmonėmis, naudojant skirtingų parametrų lazerius bei lazerio pritaikymo protokolus. Tai padėtų nustatyti kokie lazerio rodmenys palankiausi, norint pasiekti kliniškai reikšmingus rezultatus. Hsu

(32)

su bendraautoriais jau yra atlikę tokio tipo tyrimą su gyvūnais, kuriame buvo vertinti 3 skirtingi lazerio terapijos protokolai ir palygintas jų poveikis ortodontiniam dantų judėjimui [26].

Keturiuose tyrimuose įvertinti IL-1β kiekybiniai pokyčiai dantenų vagelėje kontrolinėje ir eksperimentinėje grupėse. Pastarojoje nustatytas didesnis jo kiekis [15,17,21,22]. Šio uždegimo mediatorius išskyrimas ortodontinio gydymo metu yra svarbus, kadangi jis tiesiogiai susijęs su kaulo rezorbcija, nes skatina RANKL išskyrimą osteoblastuose ir žmogaus periodonto raiščio ląstelėse bei stimuliuoja osteoklastų prekursorių diferenciaciją [28].

Dviejuose tyrimuose įvertinti prostaglandino E2 kiekio pokyčiai ir nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp eksperimentinės ir kontrolinės grupių [21,22]. Prostaglandinai yra lokalūs autokrininiai/parakrininiai lipidiniai uždegimo faktoriai, kurie reguliuoja kaulo remodeliaciją [29].

Viename tyrime vertinti TGF-β1 kiekybiniai rodikliai. Nors pokytis užfiksuotas, jis nebuvo statistiškai reikšmingas [15]. TGF-β1 yra svarbus osteoklastų diferenciacijos ir funkcionavimo procese [30].

Dominiguez su kolegomis savo tyrime vertino RANKL ir OPG kiekį dantenų vagelės skystyje ir paaiškėjo, kad pirmąsias ortodontinio gydymo dienas, po taikytos lazerio terapijos, RANKL kiekiai žymiai padidėjo, o OPG išliko tokie patys viso gydymo laikotarpiu [16]. Šios biologinės medžiagos reguliuoja kaulo rezorbciją. Didesni RANKL kiekiai rodo, kad yra aktyvuoti osteoklastai ir vyksta osteoklastogenezė. OPG yra citokinas, išskiriamas osteoblastų bei kaulų čiulpų ląstelių, ir jis slopina osteoklastogenezę [27].

Vertinant skausmo suvokimo koreliaciją tarp lazerio terapijos ir skausmo, sukeliamo ortodotinio gydymo metu, pastebėtas skausmo pojūčio sumažėjimas eksperimentinėje grupėje pirmąją ortodontinio gydymo dieną, tačiau rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi [16,18,19,20]. Vertinti ir interpretuoti tyrimų, susijusių su subjektyviu paciento supratimu, rezultatus yra sunku, kadangi kiekvieno žmogaus skausmo suvokimas yra individualus. Nors į šią sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų tyrimų rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi, verta paminėti tyrimus, kuriuose nustatytas

(33)

tinkamą protokolą [31]. Farias su bendraautoriais taip pat nustatė statistiškai reikšmingą skausmo pojūčio sumažėjimą eksperimentinėje grupėje [32].

3.2. Sisteminės apžvalgos trūkumai

Pagrindinis atliktos sisteminės literatūros apžvalgos trūkumas yra straipsnių sisteminimo ribotumas. Nagrinėtuose tyrimuose buvo vertintos skirtingos imtys, naudojami skirtingų parametrų lazeriai, taikomi nevienodi lazerio terapijos protokolai, dantų judėjimas vertintas skirtingu laikotarpiu. Tai neleido objektyviai įvertinti bei sistemingai tarpusavyje sugrupuoti ir interpretuoti publikacijų rezultatų.

Kitas reikšmingas apžvalgos trūkumas yra tai, kad tik viename vertintame straipsnyje nurodyta, kaip buvo apskaičiuota tyrimo imtis ir kodėl pasirinktas būtent toks tiriamųjų pacientų skaičius. Šis tyrimo etapas yra labai svarbus ir suteikia straipsniui didelės klinikinės reikšmės.

Viename tyrime buvo taikyta paralelinių grupių metodas, skirstant pacientus į eksperimentinę ir kontrolinę grupes, o tai galėjo turėti įtakos galutiniams tyrimo rezultatams, kadangi tarp grupių vyravo skirtingos tyrimo sąlygos (bendra organizmo būklė, burnos sveikatos būklė).

(34)

IŠVADOS

1. Lazerio terapija galėtų būti naudojama kaip papildoma procedūra ortodontinio gydymo metu, siekiant pagreitinti dantų judėjimą, tačiau reikia atlikti daugiau tyrimų, kurie patvirtintų šią hipotezę.

2. Nėra pakankamai tyrimų, kurie padėtų nurodyti tiksliausius ir veiksmingiausius lazerio parametrus ir lazerio terapijos protokolus, todėl reikalingi tolimesni tyrimai, kurių metu būtų lyginami skirtingi lazerio terapijos protokolai ir skirtingų parametrų lazerių poveikis.

3. Lazerio terapija turi poveikį biologiniams procesams, vykstantiems periodonte ortodontinio gydymo metu.

4. Lazerio terapija galėtų būti naudojama ne tik ortodontiniam dantų judėjimui pagreitinti, bet ir skausmo, sukelto ortodontinių aparatų, malšinimui.

(35)

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Remiantis sisteminėje literatūros apžvalgoje išnagrinėtų tyrimų, kurių metu lazerio terapija buvo taikyta kaip papildoma procedūra ortodontinio gydymo metu, rezultatais, galima pateikti šias praktines rekomendacijas:

• Lazerio terapija galėtų būti naudojama kaip papildoma procedūra, siekiant sutrumpinti ortodontinio gydymo trukmę.

• Svarbu parinkti tinkamus naudojamo lazerio duomenis ir lazerio terapijos protokolą, norint pasiekti teigiamą poveikį ortodontiniam dantų judėjimui.

• Prieš taikant lazerio terapiją būtina įvertinti paciento bendrą organizmo būklę, vartojamus medikamentus ir burnos sveikatos būklę.

• Lazerio terapija ne tik pagreitintų ortodontinio gydymo trukmę, bet ir sukeltų analgezinį poveikį, o tai sumažintų pacientų jaučiamą diskomfortą ir skausmą, pasireiškiantį ortodontinio gydymo metu.

(36)

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Miles P. Accelerated orthodontic treatment - what's the evidence? Aust Dent J. 2017 Mar;62 Suppl 1:63-70. doi: 10.1111/adj.12477.

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28297096

2. Yi J, Xiao J, Li H, Li Y, Li X, Zhao Z. Effectiveness of adjunctive interventions for accelerating orthodontic tooth movement: a systematic review of systematic reviews. J Oral Rehabil. 2017 Aug;44(8):636-654. doi: 10.1111/joor.12509. Epub 2017 May 4.

3. Haliloglu-Ozkan T, Arici N, Arici S. In-vivo effects of flapless osteopuncture-facilitated tooth movement in the maxilla and the mandible. J Clin Exp Dent. 2018 Aug 1;10(8):e761-e767. doi: 10.4317/jced.54981. eCollection 2018 Aug.

4. Kansal A, Kittur N, Kumbhojkar V, Mahabaleshwar Keluskar K, Dahiya P. Effects of low-intensity laser therapy on the rate of orthodontic tooth movement: A clinical trial. Dent Res J (Isfahan). 2014 Jul-Aug; 11(4): 481–488.

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4163827

5. Jing D, Xiao J, Li X, Li Y, Zhao Z3 Xiao The effectiveness of vibrational stimulus to accelerate orthodontic tooth movement: a systematic review. BMC Oral Health. 2017 Dec 1;17(1):143. doi: 10.1186/s12903-017-0437-7.

6. Guram G, Reddy RK, Dharamsi AM, Syed Ismail PM, Mishra S, Prakashkumar MD. Evaluation of Low-Level Laser Therapy on Orthodontic Tooth Movement: A Randomized Control Study. Contemp Clin Dent. 2018 Jan-Mar;9(1):105-109. doi: 10.4103/ccd.ccd_864_17. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29599594

7. Arumughan S, Somaiah S, Muddaiah S, Shetty B, Reddy G, Roopa S. A Comparison of the Rate of Retraction with Low-level Laser Therapy and Conventional Retraction Technique. Contemp Clin Dent. 2018 Apr-Jun; 9(2): 260–266. doi: 10.4103/ccd.ccd_857_17.

(37)

9. Mahmood Jawad Alazzawi M, Husein A, Khursheed Alam M, Hassan R, Shaari R, Azlina A, Salzihan M.S. Effect of low level laser and low intensity pulsed ultrasound therapy on bone remodeling during orthodontic tooth movement in rats. Prog Orthod. 2018; 19: 10. Published online 2018 Apr 16. doi: 10.1186/s40510-018-0208-2.

10. Suzuki SS, Garcez AS, Suzuki H, Ervolino E, Moon W, Ribeiro MS. Low-level laser therapy stimulates bone metabolism and inhibits root resorption during tooth movement in a rodent model. J Biophotonics. 2016 Dec;9(11-12):1222-1235. doi: 10.1002/jbio.201600016. Epub 2016 Sep 20.

11. AlSayed Hasan MMA, Sultan K, Hamadah O. Low-level laser therapy effectiveness in

accelerating orthodontic tooth movement: A randomized controlled clinical trial. Angle Orthod. 2017 Jul;87(4):499-504. doi: 10.2319/062716-503.1. Epub 2016 Nov 21.

12. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, Clarke M, Devereaux PJ, Kleijnen J, Moher D. The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies That Evaluate Health Care Interventions: Explanation and Elaboration. BMJ 2009; 339 :b2700.

URL: https://www.bmj.com/content/339/bmj.b2700

13. Methley AM, Campbell S, Chew-Graham C, McNally R, Cheraghi-Sohi S. PICO, PICOS and SPIDER: a comparison study of specificity and sensitivity in three search tools for qualitative systematic reviews. BMC Health Serv Res. 2014 Nov 21;14:579. doi: 10.1186/

s12913-014-0579-0.

14. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health 1998;52:377–384.

15. Üretürk SE, Saraç M, Fıratlı S, Can ŞB, Güven Y, Fıratlı E. The effect of low-level laser therapy on tooth movement during canine distalization. Lasers Med Sci. 2017 May;32(4): 757-764. doi: 10.1007/s10103-017-2159-0. Epub 2017 Mar 14.

(38)

16. Domínguez A, Gómez C, Palma JC. Effects of low-level laser therapy on orthodontics: rate of tooth movement, pain, and release of RANKL and OPG in GCF. Lasers Med Sci. 2015 Feb; 30(2):915-23. doi: 10.1007/s10103-013-1508-x. Epub 2013 Dec 18.

17. Varella AM, Revankar AV, Patil AK. Low-level laser therapy increases interleukin-1β in gingival crevicular fluid and enhances the rate of orthodontic tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018 Oct;154(4):535-544.e5. doi: 10.1016/j.ajodo.2018.01.012.

18. Dalaie K, Hamedi R, Kharazifard MJ, Mahdian M, Bayat M. Effect of Low-Level Laser Therapy on Orthodontic Tooth Movement: A Clinical Investigation. J Dent (Tehran). 2015 Apr; 12(4):249-56.

19. Qamruddin I, Alam MK, Mahroof V, Fida M, Khamis MF, Husein A. Effects of low-level laser irradiation on the rate of orthodontic tooth movement and associated pain with self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017 Nov;152(5):622-630. doi: 10.1016/j.ajodo. 2017.03.023.

20. Kochar DP, Londhe SM, Varghese B, Jayan B, Kohli S, Kohli VS. Effect of low-level laser therapy on orthodontic tooth movement. J Indian Orthod Soc 2017;51:81-6.

URL: http://www.jios.in/text.asp?2017/51/2/81/204607

21. Altan BA, Sokucu O, Toker H, Sumer Z. The Effects of Low-Level Laser Therapy on

Orthodontic Tooth Movement: Metrical and Immunological Investigation. JSM Dent 2(4): 1040 (2014).

URL: https://pdfs.semanticscholar.org/b2ba/90c48a6c24ae253b16996fe649fc18f05507.pdf 22. Jose JA, Somaiah S, Muddaiah S, Shetty B, Reddy G, Roopa S. A Comparative Evaluation of

Interleukin 1 Beta and Prostaglandin E2 with and without Low-level Laser Therapy during En masse Retraction. Contemp Clin Dent. 2018 Apr-Jun;9(2):267-275. doi: 10.4103/

ccd.ccd_859_17. 

(39)

24. Kim SJ, Chou MY, Park YG. Effect of low-level laser on the rate of tooth movement. Seminars in Orthodontics , Volume 21 , Issue 3 , 210 - 218. DOI: https://doi.org/10.1053/j.sodo.

2015.06.008. 

URL: https://www.semortho.com/article/S1073-8746(15)00039-0/fulltext

25. Andrade Jr I, Santos Sousa AB, Gonçalves da Silva G. New therapeutic modalities to modulate orthodontic tooth movement. Dental Press J Orthod. 2014 Nov-Dec; 19(6): 123–133.

doi: 10.1590/2176-9451.19.6.123-133.sar. 

26. Hsu LF, Tsai MH, Shih AH, Chen YC, Chang BE, Chen YJ, Yao CJ. J Photochem Photobiol B. 2018 Sep;186:41-50. doi: 10.1016/j.jphotobiol.2018.05.011. Epub 2018 Jul 10. 

27. Yassaei S, Fekrazad R, Shahraki N. Effect of Low Level Laser Therapy on Orthodontic Tooth Movement: A Review Article. J Dent (Tehran). 2013 May; 10(3): 264–272. 

28. Leethanakul C, Suamphan S, Jitpukdeebodintra S, Thongudomporn U, Charoemratrote C. Vibratory stimulation increases interleukin-1 beta secretion during orthodontic tooth movement. The Angle Orthodontist: January 2016, Vol. 86, No. 1, pp. 74-80. https://doi.org/

10.2319/111914-830.1 

URL: https://www.angle.org/doi/full/10.2319/111914-830.1

29. Huang H, Williams RC, Kyrkanides S. Accelerated orthodontic tooth movement: molecular mechanisms. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014 Nov;146(5):620-32. doi: 10.1016/j.ajodo. 2014.07.007. Epub 2014 Oct 28. 

30. Dhiman S, Khan S. Effect of Low- level laser therapy (LLLT) on Orthodontic Tooth Movement - Cellular Level. Adv Dent & Oral Health. 2018; 7(5): 555723. DOI: 10.19080/ADOH.

2018.07.555723. 

URL: https://pdfs.semanticscholar.org/e3c7/65b24a109a852e5ac739614bc241d2ab340a.pdf 31. Qamruddin I, Alam MK, Abdullah H, Kamran MA, Jawaid N, Mahroofa V. Effects of

single-dose, low-level laser therapy on pain associated with the initial stage of fixed orthodontic treatment: A randomized clinical trial. Korean J Orthod. 2018 Mar; 48(2): 90–97. Published online 2018 Feb 6. doi: 10.4041/kjod.2018.48.2.90. 

(40)

32. Farias RD, Closs LQ, Jr Miguens SAQ. Evaluation of the use of low-level laser therapy in pain control in orthodontic patients: A randomized split-mouth clinical trial. The Angle Orthodontist: March 2016, Vol. 86, No. 2, pp. 193-198. https://doi.org/10.2319/122214-933.1 

(41)

PRIEDAI

1 priedas