LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Gabrielė Šukytė
Amžiaus įtaka kačių lėtinio inkstų nepakankamumo
pasireiškimui bei gydymo efektyvumui
The influence of age on the occurrence of chronic renal
failure in cats and the effectiveness of treatment
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBASDarbo vadovas: prof. dr. Vaidas Oberauskas
2 4 priedas DARBAS ATLIKTAS ANATOMIJOS IR FIZIOLOGIJOS KATEDROJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Amžiaus įtaka kačių lėtinio inkstų nepakankamumo pasireiškimui bei gydymo efektyvumui“:
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE DARBO LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ Patvirtinu, kad darbo lietuvių kalba taisyklinga.
(data) (redaktoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO Patvirtinu, kad darbas atitinka reikalavimus ir yra parengtas gynimui
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
Turinys:
SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 6 SANTRUMPOS ... 7 ĮVADAS ... 8 1. Literatūros apžvalga ... 91.1. Lėtinio inkstų nepakankamumo patogenezė ... 9
1.2. Lėtinio inkstų nepakankamumo patofiziologija ... 10
1.2.1. Katės amžiaus įtaka LIN pasireiškimui ... 11
1.2.3. Mitybos įtaka LIN pasireiškimui ... 11
1.2.4. Kitų veiksnių poveikis LIN pasireiškimui ... 12
1.3. Lėtinio inkstų nepakankamumo eiga... 12
1.4. Lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostika... 13
1.4.1. Kraujo tyrimai ... 13
1.4.2. Vaizdinės diagnostikos svarba ... 13
1.4.3. Ankstyvosios LIN stadijos diagnostika ... 14
1.4.4. Simetrinio dimetilarginino (SDMA) testas ... 14
1.5. Lėtinio inkstų nepakankamumo gydymas ... 15
1.5.1. Pirminės ligos nustatymas ... 16
1.5.2. Strategijos, kuriomis siekiama sulėtinti inkstų ligos progresavimą ... 16
1.5.3. Palaikomasis ir simptominis gydymas ... 17
1.5.4. Kačių, sergančių LIN, stebėsena ... 18
2. Tyrimo metodika ir medžiagos ... 20
2.1. Klinikos darbo specifika ... 20
2.1.1. Apžiūra ... 20
2.1.2. Specialieji tyrimai ... 20
4
2.3. Gydymas ... 21
3. Statistinė duomenų analizė ... 21
4. Tyrimo rezultatai ... 23
4.1. LIN pasireiškimas skirtingo amžiaus katėms ... 23
4.1.1. Sergamumas skirtingo amžiaus kačių tarpe ... 23
4.1.2. Sergamumo LIN pasiskirstymas pagal ligos stadijas ... 24
4.1.3. Kraujo rodiklių rezultatai skirtingo amžiaus kačių tarpe ... 25
4.2. Lėtinio inkstų nepakankamumo baigtis skirtingo amžiaus kačių tarpe ... 27
4.2.1. Gydomų kačių kiekis skirtingo amžiaus kačių tarpe ... 27
4.2.2. Eutanazuotų kačių kiekis skirtingo amžiaus kačių tarpe ... 28
4.2.3. Kritusių kačių kiekis skirtingo amžiaus kačių tarpe ... 29
REZULTATŲ APTARIMAS ... 30
IŠVADOS ... 32
5
SANTRAUKA
Amžiaus įtaka kačių lėtinio inkstų nepakankamumo pasireiškimui bei gydymo efektyvumui Gabrielė Šukytė
Magistro baigiamasis darbas
Lėtinis inkstų nepakankamumas yra viena iš dažniausiai katėms diagnozuojamų medžiagų apykaitos ligų. Šio darbo tikslas yra išanalizuoti kokią įtaką kačių amžius daro lėtinio inkstų nepakankamumo (LIN) pasireiškimui ir gydymo efektyvumui. Retrospektyvios analizės metu, buvo analizuojamos 88 sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu kačių ligos istorijos. Buvo remtasi X klinikoje darytais kraujo tyrimais, konkrečiai kreatinino ir šlapalo koncentracija kraujyje. Taip pat buvo analizuojamos ligos baigtys, kurios buvo interpretuojamos kaip gydymo efektyvumo rodikliai. Rezultatų analizė atlikta naudojantis „Microsoft office excel” ir „SPSS statistics” programomis.
Gauti tyrimo rezultatai patvirtino, kad amžius yra vienas iš faktorių analizuojamos ligos pasireiškimui. Sergančių kačių amžiaus vidurkis buvo 10 metų, analizuojamoje imtyje yra didesnė dalis vidutinio ir vyresnio amiaus kačių. Lyginant kraujo rodiklius, 44 proc. kačių sirgo II stadijos lėtiniu inkstų nepakankamumu, 30 proc. IV stadijos ir 26 proc. III stadijos LIN. Ligos baigtis ryškios pasiskirstymo tarp amžiaus tendencijos neturėjo. Daugiausiai gydoma buvo vidutinio amžiaus kačių, eutanazuota vyresnio amžiaus, o nugaišo jaunos ir vyresnio amžiaus katės. Atlikta statistinė analizė parodė, kad šie duomenys neturėjo tarpusavio statistiškai reikšmingo ryšio (p>0,05).
6
SUMMARY
The influence of age on the occurrence of chronic renal failure in cats and the effectiveness of treatment
Gabrielė Šukytė Master‘s Thesis
Chronic renal failure is one of the most commonly diagnosed metabolic diseases in cats. This study aimed to analyze the influence of cat age on the occurrence of chronic renal failure and the effectiveness of treatment. In a retrospective study, case histories of 88 cats with chronic renal failure were analyzed. Blood tests performed at Clinic X, specifically blood creatinine and urea, were used. Disease outcomes were also analyzed and interpreted as indicators of treatment effectiveness. Statistical analysis was performed using programs such as Microsoft office excel and IBM SPSS statistics programs.
The results of the study confirmed that age is one of the factors in the onset of the disease. The mean age of sick cats was 10 years, with a higher proportion of middle and older cats in the analyzed sample. Comparison of each individual patients blood counts parameters showed that 44 % of cats were sick with stage II of chronic renal failure, 30% stage IV, and 26 % stage III. The outcome of the disease did not have a marked trend in age distribution. The majority of cats that received treatment were middle-aged, a portion of older cats were euthanized, while another group of a similar aged cats along with younger ones died on their own. Statistical analysis showed that these data did not have a statistically significant relationship (p> 0.05).
7
SANTRUMPOS
LIN – lėtinis inkstų nepakankamumas CREA – kreatininas
UREA – šlapalas
IRIS – tarptautinė inkstų draugija (angl. The International Renal Interest Society) GRG – glomerulų filtracijos greitis
SDMA - simetrinis dimetilargininas
8
ĮVADAS
Lėtinis inkstų nepakankamumas yra viena iš dažniausiai katėms diagnozuojamų medžiagų apykaitos ligų. Kačių tarpe šios ligos paplitimas daug didesnis nei šunų tarpe, o pastaraisiais dešimtmečiais ši liga katėms diagnozuojama vis dažniau. Jungtinėse Amerikos Valstijose esančio Purdue universiteto veterinarinės medicinos duomenų bazės duomenys rodo, kad bendras lėtinio inkstų nepakankamumo sergamumas kačių tarpe padidėjo nuo 0,04 % devintame dešimtmetyje iki 0,2 % 1990-aisiais ir 1 % iki 2000 metų. Tačiau nėra tikslių duomenų, ar išaugęs sergamumas susijęs su pažengusiomis ligų diagnostikos galimybėmis, ar su amžiaus vidurkio padidėjimu kačių populiacijoje, ar tai yra tikrasis ligos dažnumo padidėjimas (1).
Kito Jungtinėje Karalystėje atlikto kačių gyvenimo trukmės ir mirtingumo tyrimo metu buvo nustatyta, jog dažniausia visų amžiaus grupių kačių gaišimo priežastis yra inkstų ligos. Tyrime buvo panaudoti 3309 kačių duomenys, iš jų 12,1 % (399 katės) nugaišo ar buvo eutanazuotos dėl inkstų ligų. Analizuojant duomenis pagal amžiaus grupes, buvo nustatyta, kad ši liga yra dažniausia gaišimo priežastis 5 metų ir vyresnio amžiaus katėms. Nuo inkstų ligų gaišo ar buvo eutanazuota 13,6 % penkių ir daugiau metų amžiaus kačių (2). Visi šie duomenys patvirtina tai, jog inkstų ligos yra vienos iš dažniausiai diagnozuojamų ligų kačių populiacijoje.
Darbo tikslas:
Išanalizuoti kokią įtaką kačių amžius daro lėtinio inkstų nepakankamumo pasireiškimui ir gydymo efektyvumui.
Darbo uždaviniai:
1. Aptarti kaip lėtinis inkstų nepakankamumas pasireiškia skirtingų amžiaus grupių katėms. 2. Išnagrinėti lėtinio inkstų nepakankamumo gydymo aspektus skirtingo amžiaus katėms. 3. Palyginti lėtinio inkstų nepakankamumo gydymo sėkmingumą skirtingo amžiaus katėms.
9
1. Literatūros apžvalga
1.1 . Lėtinio inkstų nepakankamumo patogenezė
Lėtinis inkstų nepakankamumas pasireiškia tada, kai atsiranda pirminis inkstų pažeidimas, kuris ir tampa LIN pasireiškimo priežastimi. Yra nustatyta nemažai pirminių inkstų ligų ir kitų priežasčių katėms, kurios lemia šios ligos atsiradimą (3):
● Inkstų amiloidozė;
● Juvenilinė (jaunatvinė) inkstų displazija; ● Limfoma;
● Inkstų policistozė; ● Bakterinis pielonefritas; ● Nefrolitiazė ir ureterolitiazė; ● Kačių imunodeficito virusas; ● Kačių leukeminis virusas; ● Kačių infekcinis peritonitas; ● Lėtinis glomerulonefritas; ● Inkstų pažeidimas.
Nors yra analizuojamos pirminės priežastys, dėl kurių pasireiškia lėtinis inkstų nepakankamumas, tačiau vis dėlto dažniausiai ši liga išlieka idiopatinės kilmės. Yra pagrindinis lėtinio inkstų nepakankamumo eigos modelis, kuomet vienas ar keli veiksniai sukelia inkstų pažeidimą, dėl kurio keičiasi inkstų audinio struktūra ir funkcija. Jei liga progresuoja be perstojo (nėra gydoma), homeostazės sutrikimas kartu su netinkamu inkstų atsaku prisideda prie inkstų pažeidimo ir nefronų žūties. Nesant gydymo intervencijos, galiausiai atsiranda inkstų nepakankamumas (3).
Tipiški histologiniai požymiai, atsirandantys šios ligos eigoje yra intersticinis uždegimas, kanalėlių atrofija ir fibrozė su antrine glomeruloskleroze. Inkstų kanalėlių pokyčiai, įskaitant fibrozę, pasireiškia kačių LIN ankstyvosiose stadijose ir sunkėja ligai progresuojant. Tai trukdo normaliai inkstų kanalėlių ir peritubulinių kapiliarų apykaitai, kurios metu iš kraujo į inkstų kanalėlius rezorbuojasi organizmui nereikalingos medžiagos ir pasišalina su šlapimu (3).
Lėtinis inkstų nepakankamumas yra skirstomas pagal IRIS nustatytas rekomendacijas į stadijas atsižvelgiant į kreatinino (CREA) kiekį kraujyje (1 lentelė) (4):
10
Stadija CREA µmol/l
I Neazoteminė <140
II Nedidelė azotemija 140-250 III Vidutinė azotemija 251- 440 IV Stipri azotemija >440
Jungtinėse Amerikos valstijose atlikto histopatologinio tyrimo metu, buvo lyginami kačių sergančių skirtingomis lėtinio inkstų nepakankamumo stadijomis, skrodimo duomenys. Tirtos katės buvo suskirstytos į grupes pagal ligos stadijas, taip pat buvo sudarytos dvi kontrolinės grupės kačių, kurios nesirgo su inkstais susijusiomis ligomis. Vienoje grupėje buvo jaunos katės, kitoje vyresnio amžiaus. Visos tirtos katės buvo eutanazuotos dėl sunkios būklės arba nugaišo. Gauti rezultatai parodė sergančių kačių inkstų pažeidimo lygį skirtingose ligos stadijose (2).
Pirminių LIN stadijų (I ir II) kačių inkstuose buvo matoma didesnė dalis normalios inkstų parenchimos, nei vėlesnių stadijų inkstuose (III ir IV). Intersticinio audinio uždegimas, kuris buvo žiūrimas pagal limfocitų kiekį audinyje, pirminėse stadijose buvo mažesnis nei vėlesnėse stadijose. Inkstų žievės ir šerdies surandėjimai labiau būdingi vėlesnių stadijų inkstų pažeidimamss, tačiau buvo matomi ir pirminėse stadijose. Inkstų kanalėlių degeneracija taip pat buvo labiau išreikšta III ir IV LIN stadijose. Taip pat buvo stebima žymiai mažesnė pavienių epitelio ląstelių nekrozė I stadijoje, lyginant su kitomis stadijomis. Glomerulosklerozės židinių taip pat daugėjo eksponentiškai nuo I iki IV stadijos, tačiau inkstų kraujagyslių pažeidimo lygmuo nesikeitė visose stadijose (2).
1.2 . Lėtinio inkstų nepakankamumo patofiziologija
Yra keli lėtinio inkstų nepakankamumo patofiziologiniai keliai (3):
● Vieno nefrono komponento pažeidimas → generalizuotas nefrono nepakankamumas → randai ir kompensaciniai pokyčiai → lėtinė generalizuota nefropatija;
● Funkcinių nefronų sumažėjimas → negebėjimas sutelkti šlapimo ir liekamųjų produktų sulaikymas;
● Likusių nefronų hiperfiltravimas → savaiminis likusių nefronų sunaikinimas; ● Metabolinė acidozė → inkstų amoniako genezė → toksinis ir uždegiminis poveikis inkstų intersticiumui;
● Uremija → eritropoetino trūkumas ir sutrumpėjęs RBC gyvenimo laikas → normochrominė, normocitinė, neatsinaujinanti anemija;
● Hiperfosfatemija dėl nesugebėjimo pašalinti fosfatų → hiperparatiroidizmas → osteodistrofija ir nefrokalcinozė, dėl ko padidėja inkstų pažeidimas;
11 ● Aktyvaus vitamino D3 trūkumas → sukelia ir sustiprina hiperparatiroidizmą. Visi šie vienas po kito vykstantys procesai galiausiai iššaukia lėtinį inkstų nepakankamumą. Šiems procesams vykti įtakos turi ir aplinkos veiksniai, tokie kaip mityba, amžius ir net įprastos kasmetinės vakcinacijos (3).
1.2.1. Katės amžiaus įtaka LIN pasireiškimui
Amžius yra vienas iš daugiausiai įtakos turinčių veiksnių organizmo fiziologiniams procesams, ligų, tame tarpe ir LIN, pasireiškimui (3). Yra išskirtos pagrindinės priežastys, kurios lemia sergamumo lėtiniu inkstų nepakankamumu paplitimą vyresnio amžiaus kačių tarpe:
● Augantis lėtinio inkstų nepakankamumo paplitimas vyresnių kačių tarpe (5). ● Dažnai histologiškai matoma glomerulosklerozė vyresnio amžiaus kačių inkstuose (6).
● Sutrumpėjęs telomerų ilgis inkstų chromosomose senyvoms katėms, sergančioms LIN (7).
● Padidėjęs gretutinių ligų paplitimas vyresnio amžiaus kačių tarpe. Ypač tu ligų, kurios paveikia inkstus: hipertiroidizmas, sisteminė hipertenzija, dantų ligos, uždegiminės žarnyno ligos (8,32).
● Senyvo amžiaus kačių organizmo antioksidacinių procesų silpnėjimas (9,31). Kadangi katėms lėtinis inkstų nepakankamumas progresuoja lėtai arba liga išsivysto dėl kitų ligų poveikio organizmui, didesnį šios ligos paplitimą galima matyti vyresnių kačių tarpe. Taip pat telomerų ilgio sutrumpėjimas katei senstant yra genetinis veiksnys, kuris galėtų būti siejamas su glomerulų ir nefronų senėjimu. Visgi katės amžius neturi įtakos LIN pasireiškimui. Tikėtina, kad šios ligos atsiradimui įtakos turi su amžiumi susiję procesai vykstantys organizme, kurie gali paveikti inkstų veiklą, tokiu būdu išsivystant lėtiniam inkstų nepakankamumui (3).
1.2.3. Mitybos įtaka LIN pasireiškimui
Yra pastebėta, kad mitybos veiksniai gali turėti įtakos kačių lėtinio inkstų nepakankamumo inicijavimui, nes tinkamos mitybos parinkimas turi teigiamą poveikį, sulėtinant inkstų pažeidimo greitį katėms, sergančioms LIN 2 ir 3 stadijomis (10). Yra įrodymų, kad didelis natrio kiekis, esantis maiste, turi poveikį kačių lėtinio inkstų nepakankamumo progresui, bet ne atsiradimui (11). Atlikti tyrimai rodo, jog teisingai parinkta dieta katėms sergančioms LIN gali prailginti jų gyvenimo trukmę, lyginant su kačių, kurioms dieta nėra taikoma, gyvenimo trukme. Šeriant specialiu, sergantiems gyvūnams pritaikytu, maistu ir, jei reikia, vartojant fosfatus surišančius preparatus, yra
12 kontroliuojama hiperfosfatemija ir antrinė inkstų hiperparatirozė, o tai padeda prailginti gyvūno gyvenimo trukmę (12).
1.2.4. Kitų veiksnių poveikis LIN pasireiškimui
Vis dažniau yra kalbama apie vakcinacijų poveikį gyvūno organizmui, ypač inkstams ir jų veiklai. Daugelio vakcinų sudėtyje yra naudojamas virusas, išaugintas kačių inkstų ląstelių kultūrose, Crandell Rees kačių inkstų ląstelių (CRFK) linijoje. Kačių, kurios gauna vakciną, užaugintą šioje ląstelių linijoje, organizme atsiranda antikūnų prieš inkstų baltymus. Tai gali daryti įtaką intersticinio nefrito atsiradimui. Tuo tarpu intersticinis nefritas, nepriklausomai ar jis atsirado dėl vakcinos naudojimo ar dėl kitų priežasčių, gali sukelti lėtinį inkstų nepakankamumą. Nors yra pagrindo manyti, jog vakcinacijos gali turėti įtakos padidėjusiam LIN sergamumui vyresnio amžiaus kačių tarpe, tačiau vis dar trūksta duomenų tam, kad galima būtų patvirtinti šią hipotezę (13).
Stresas taip pat gali būti viena iš priežasčių kačių šlapimo sistemos sutrikimams vystytis, ko pasekoje yra tikimybė pasireikšti ir lėtiniam inkstų nepakankamumui. Gimdymas, dalinimasis kraiko dėze su kitomis katėmis, naujų gyvūnų ar žmonių atsiradimas, gyvenamosios vietos pakeitimas gali sukelti katei stresą, kas gali paveikti simpatinę nervų sistemą ir pagumburio-hipofizės-antinksčių ašį (3).
1.3. Lėtinio inkstų nepakankamumo eiga
Kačių, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, organizme gali pradėti kauptis nereikalingos medžiagos, kurių kiekį įprastai reguliuoja inkstai, o jų perteklių pašalina su šlapimu. Toks nereikalingų medžiagų kaupimas nuodija organizmą, dėl ko gyvūnas tampa vangus, linkęs mesti svorį. Taip pat atsiranda negebėjimas tinkamai sukaupti šlapimą, todėl katė gali pradėti šlapintis didesniais kiekiais, tuo pat metu ir lakti daugiau vandens, nes organizmui reikiam kompensuoti skysčių praradimą. Su šlapimu pasišalinančių baltymų ir vitaminų trūkumas organizme sutrikdo medžiagų apykaitą, ko pasekoje gyvūnas praranda apetitą. Vienas iš simptomų taip pat gali būti kraujo spaudimo padidėjimas (hipertenzija), kuris gali sutrikdyti kitų gyvybiškai svarbių organų funkciją įskaitant smegenų, širdies darbo ar regos (14).
Dar viena kačių, sergančių LIN, vangumo priežastis gali būti rūgščių kaupimasis kraujyje tuomet, kai inkstai nesugeba normaliai funkcionuoti ir rūgštys nepasišalina su šlapimu. Tokiu būdu padidėja kraujo rūgštingumas, kas gali iššaukti acidozę, kuri turi įtakos kitų organų veiklos sutrikimų vystymuisi. Lėtinis inkstų nepakankamumas taip pat gali turėti įtakos raudonųjų kraujo kūnelių gamybos sumažėjimui, kas sukelia anemiją. Tai galima pastebėti ir katės apžiūros metu, stebint šviesias gleivines (14).
13
1.4. Lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostika
Kačių lėtinio inkstų nepakankamumo diagnozavimas pirmiausia prasideda nuo gyvūno anamnezės rinkimo. Sužinojus klinikinius simptomus, atliekama bendra klinikinė apžiūra, kurios metu įvertinama bendra gyvūno būklė, dehidratacijos lygis. Taip pat atliekama palpacija, kurios metu yra vertinamas inkstų dydis, simetriškumas. Inkstų padidėjimą gali sukelti šlapimtakio obstrukcija, cistos, o nenormaliai maži inkstai gali reikšti, jog katė serga LIN (15).
1.4.1. Kraujo tyrimai
Lėtinio inkstų nepakankamumo diagnozei patikslinti yra daromi kraujo tyrimai, kurių metu yra stebimi kreatinino ir šlapalo kiekiai kraujyje. Nors šie rodikliai yra pamatiniai, kuriais remiamasi diagnozuojant kačių LIN, tačiau jie yra nejautrūs glomerulų filtracijos greičio (GRG) žymenys ir jų koncentracija kraujyje didėja tik tuomet, kai inkstai netenka apie 75 proc. nefronų funkcijos. Šių rodiklių koncentracijos didėjimui kraujyje gali turėti įtakos ir kiti veiksniai: kreatinino kiekis priklauso nuo gyvūno dehidratacijos lygio bei menkos raumenų masės, o šlapalo koncentracijai įtakos turi daug su inkstų veikla nesusijusių faktorių (16).
Nors abu kraujo rodikliai yra vertinami vienu metu, tačiau kreatininas yra jautresnis glomerulų filtracijos greičio rodiklis nei šlapalas, nes jo koncentracija yra atvirkščiai susijusi su GRG ir jo kiekiui įtakos turi kiti faktoriai. Šlapalas yra pasyviai absorbuojamas, turi nepastovų šalinimosi greitį ir tam gali turėti įtakos įvairios katabolinės ir anabolinės organizmo reakcijos, kepenų veiklos ligos, baltymų kiekis kasdieniame maiste. Tuo tarpu kreatininas turi eksponentinį ryšį su GRG, todėl reikšmingas ankstyvas glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas gali būti susijęs tik su nedideliais kretinino koncentracijos pokyčiais, ko pasekoje dideli kreatinino koncentracijos kraujyje pokyčiai gali reikšti tik nedidelius GRG pokyčius inkstuose (17).
1.4.2. Vaizdinės diagnostikos svarba
Ultragarso tyrimas yra dažniausias ir informatyviausias vaizdinės diagnostikos tyrimas norint diagnozuoti lėtinį inkstų nepakankamumą. Kačių, sergančių LIN, inkstai paprastai būna maži, gali būti matomas pakitęs paviršiaus kontūras, stebimi infarktai, kurie gali smarkiai pakeisti inksto formą. Vienas iš labiausiai matomų pakitimų inkstuose paprastai būna apibūdinamas kaip prastas kortikomedulinis skirtumas. Matomas echogeniškumo pakitimas inkstų žievėje bei šerdyje reiškia, kad pakinta inkstų audinio sudėtis, išnyksta matomos ribos ir skirtumai tarp žievės ir šerdies (18).
Rentgenologinis tyrimas šios ligos diagnostikai nėra informatyvus. Jo metu galima stebėti inkstų dydį, tačiau kitų inksto struktūrų pokyčių aiškiai pamatyti nepavyks.
14
1.4.3. Ankstyvosios LIN stadijos diagnostika
Kačių, sergančių IRIS 1 stadijos lėtiniu inkstų nepakankamumu, organizme nėra pastebimos azotemijos požymių, gali nebūti jokių klinikinių simptomų. Todėl norint nustatyti 1 stadijos LIN reikėtų atidžiau tikrinti senyvo amžiaus kačių sveikatą, profilaktiškai tikrinti inkstų vaizdą echoskopu, atkreipti dėmesį į hipertenzijos požymius, galima atlikti genetinius tyrimus dėl policistinių inkstų mutacijų (būdinga Persų veislės katėms). Taip pat naudinga atlikti šlapimo tyrimus, kurių rezultatai galėtų paskatinti atlikti išsamesnius tyrimus. Tarptautinė kačių priežiūros organizacija (angl. International cat care) yra pateikusi rekomendacinio pobūdžio lentelę, kurioje nurodoma, kokių tyrimų pagalba galima būtų stebėti kačių sveikatą norint diagnozuoti ankstyvąsias lėtinių ligų, tuo tarpu ir lėtinio inkstų nepakankamumo, stadijas vyresnio amžiaus sveikoms katėms (2 lentelė) (19).
2 lentelė. Tarptautinės kačių priežiūros organizacijos (angl. International cat care) rekomenduojama vyresnių kačių sveikatos stebėjimo schema.
Amžius, m Rekomenduojama stebėsena
Dažnumas Tyrimai
<7 1 kartą į metus Klinikinė apžiūra, svorio
patikra
7-10 1 kartą į metus
1 kartą į metus 1 kartą į metus
Klinikinė apžiūra, svorio patikra Kraujospūdis Šlapimo tyrimai 11-14 Kartą į 6-12 mėnesių Kartą į 6-12 mėnesių 1 kartą į metus 1 kartą į metus
Klinikinė apžiūra, svorio patikra Kraujospūdis Šlapimo tyrimai Kraujo tyrimai >15 Kartą į 3-6 mėnesius Kartą į 6 mėnesius Kartą į 6 menesius 1 kartą į metus
Klinikinė apžiūra, svorio patikra
Kraujospūdis Šlapimo tyrimai Kraujo tyrimai
1.4.4. Simetrinio dimetilarginino (SDMA) testas
Be kraujo tyrimų, anktyvosioms lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoms nustatyti dar yra naudojamas neseniai atsiradęs simetrinio dimetilarginino (SDMA) testas, kurį sukūrė IDEXX
15 kompanija. SDMA stipriai koreliuoja su glomerulų filtracijos greičiu, todėl šio testo pagalba galima diagnozuoti ankstyvąsias LIN stadijas. Yra išskirti keli teigiami šio testo aspektai:
• SMDA yra jautrus inkstų funkcijai rodiklis, kuris gali nustatyti net 25 proc. nefronų funkcijos praradimą (20).
• SMDA tyrimas yra patikimesnis už kreatinino kiekio kraujyje kaip inkstų funkcijos rodiklį, nes jam neturi įtakos kiti veiksniai, tokie kaip gyvūno raumenų masė ar mityba (21).
• SMDA dažnai parodo progresuojantį inkstų funkcijos praradimą anksčiau nei kiti rodikliai (22).
• Padidėjęs SMDA taip pat gali būti kaip indikatorius kitų ligų, kurios turi antrinį poveikį inkstų funkcijos sutrikdymui (4).
Taip pat yra įrodyta, kad šis tyrimas vidutiniškai nustato LIN likus 17 mėnesių iki kreatinino padidėjimo kraujyje virš referentinių ribų (23).
Ankstyva kačių lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostika yra labai svarbi, nes ankstyva intervencija prieš atsirandant klinikiniams požymiams gali sumažinti ligos progresavimo greitį ir padidinti sergančių kačių gyvenimo trukmę (17).
1.5. Lėtinio inkstų nepakankamumo gydymas
Diagnozavus lėtinį inkstų nepakankamumą (LIN) atkreipiamas dėmesys į ligos gydymą ir valdymą. Gydymas turėtų apimti ir pagrindinės ligos, kuri turi įtakos nuolatiniam inkstų pažeidimui, gydymą, sumažinti šios ligos progresavimą, ir simptominį lėtinio inkstų nepakankamumo gydymą, simptomų, tokių kaip blogas apetitas ir dehidratacija, sumažinimo. LIN yra progresuojanti liga ir galiausiai yra atsakinga už paciento gaišimą. Įrodyta, kad efektyviausias gydymo būdas yra fosfatinių medžiagų organizme ribojimas, idealiu atveju maitinant specialiai suformuota dieta inkstams. Katės, sergančios LIN, su paskirta maisto dieta orientuota į inkstų gydymą, gyvena vidutiniškai du ar tris kartus ilgiau nei katės, šeriamos įprastu komerciniu kačių ėdalu, todėl reikėtų rekomenduoti šeimininkams pereiti prie dietinio kačių šėrimo. Kiti gydymo būdai, pritaikyti pagal individualius poreikius, gali labai pakeisti gyvenimo kokybę (15).
Lėtinio inkstų nepakankamumo valdymo etapai: ▪ Diagnozuoti ir gydyti pirminę ligą (jei yra).
▪ Jei įmanoma, naudoti strategijas, kurios yra žinomos arba manoma, kad sulėtina inkstų ligos progresavimą.
16
▪ Skirti palaikomąjį ir simptominį gydymą, kuris pagerintų katės gyvenimo kokybę.
1.5.1. Pirminės ligos nustatymas
Pirminės ligos diagnozavimas yra svarbus norint sustabdyti besitęsiantį inkstų pažeidimą ir lėtą LIN progresavimą. Šioms ligoms nustatyti gali prireikti atlikti tokius tyrimus kaip ultragarsas, rentgenograma, šlapimo mikroskopinis tyrimas, inkstų biopsija ir kiti tyrimai, atsižvelgiant į anamnezę ir gyvūno būklę. Ligos, kurių specifinis gydymas gali pagerinti paciento, sergančio LIN, būklę, gali būti tokios kaip inkstų limfoma ir bakterinis pielonefritas. Daugeliui kačių, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, nepavyksta nustatyti pirminės ligos priežasties ir LIN pasireiškimas priskiriamas idiopatinės kilmės (15).
1.5.2. Strategijos, kuriomis siekiama sulėtinti inkstų ligos
progresavimą
Fosfatų ribojimas
Įrodytas labiausiai efektyvus bendras LIN gydymas yra kačių maitinimas specialiai sukurta inkstų veiklai gerinti skirta dieta. Daugybė tyrimų parodė, kad šeriant vieną iš šių dietų pagerėja sergančių kačių gyvenimo trukmė ir kokybė. Inkstų ligoms skirtos dietos yra modifikuojamos keliais būdais, kad būtų tinkamos katėms, sergančioms lėtiniu inkstų nepakankamumu, įskaitant baltymų ir fosfatų ribojimą maiste, papildytą kalio ir B grupės vitaminais, turinčiais daugiau riebalų ir kalorijų, paskanintus ir nerūgštinančius. Manoma, kad didžiausia inkstų dietos nauda yra fosfatų ribojimas (5).
Sveikoms katėms su maistu suvartojamo fosforo perteklius išsiskiria per inkstus, o fosfatų išsiskyrimas pro inkstus priklauso nuo glomerulų filtracijos. Todėl katės, sergančios LIN, yra linkusios fosfatų sulaikymui organizme ir hiperfosfatemijos išsivystymui. Fosfatų išskyrimą reguliuoja parathormonas (PTH), turintis fosfatūrinį poveikį. PTH padidina filtruoto kalcio reabsorbciją inkstuose, tuo pačiu padidindamas fosfato išsiskyrimą per inkstus (24).
Dietos, skirtos inkstų ligoms gydyti, ir (arba) papildų, surišančių fosforą organizme, naudojimas yra veiksmingas siekiant sureguliuoti fosforo kiekį. Jei nepavyksta maitinti katės dietiniu pašaru, pirmenybė teikiama kokybiškam pašarui, kuris yra skirtas vyresnio amžiaus katėms , o ne standartiniam komerciniam kačių pašarui. Jei fosforo kiekis kraujyje, nepaisant fosforo reguliacijos, išlieka didesnis už rekomenduojamą normą, galima derinti derinti dietą su vienu ar daugiau papildų (24).
Yra keletas papildų rūšių. Iš veterinarinių preparatų galima paminėti kalcio karbonatą (pvz., „Pronefra“, „Ipakitine“, „Vétoquinol“, „Vetinnov“ ir kt.). Taip pat galima naudoti žmonėms skirtus
17
preparatus tokius kaip aliuminio hidroksidas (pvz., „Alu-cap“, „Meda Pharmaceuticals“) ir lantano karbonatas („Fosrenol“, „Shire Pharmaceuticals Contracts“). Visi šie preparatai suriša maiste esantį ir į organizmą patekusį fosforą, tuomet viskas pasišalina per žarnyną (15).
1.5.3. Palaikomasis ir simptominis gydymas
Kiekvienam pacientui gali būti naudinga įvairi palaikomoji ir simptominė terapija. Jie turėtų būti pasirinkti atsižvelgiant į individualius paciento poreikius ir apimti:
Hidratacijos palaikymą
Lėtiniu inkstų nepakankamumu sergantys pacientai dažniausiai yra dehidratavę. Dehidratacija pablogina inkstų perfuziją ir inkstų funkciją, dėl kurios paūmėja su LIN susijusios komplikacijos, tokios kaip metabolinė acidozė ir blogas apetitas. Dehidratuotiems pacientams turėtų būti suteikta skysčių terapija, o visiems kitiems pacientams turėtų būti padedama palaikyti normalų skysčių kiekį organizme su drėgno maisto dieta ir užtikrinant nuolatinį priėjimą prie švaraus geriamo vandens (14, 15).
Apetito palaikymas/maitinimas
Dažnai stebimas simptomas katėms, sergančioms lėtiniu inkstų nepakankamumu, yra apetito praradimas. Svarbu ieškoti blogo apetito priežasčių ir jei galima jas spręsti. Dažniausios priežastys įprastai būna dehidratacija, hipokalemija, anemija ar pykinimas. Gali padėti bendra slaugos pagalba, pavyzdžiui, maisto pašildymas ir maisto siūlymas rankomis, maitinimas švirkštu. Pykinimui slopinti reikėtų skirti antiemetinį poveikį turinčių preparatų (14, 15).
Anemijos reguliacija
Anemija yra potenciali LIN komplikacija, kuri, kaip manoma, paveikia maždaug trečdalį pacientų, gali apetitą praradimą, mieguistumą ir silpnumą. Anemija išsivysto dėl eritropoetino gamybos nepakankamumo pažeistuose inkstuose, sumažėjusio raudonųjų kraujo kūnelių išgyvenamumo, galimo kraujo netekimo dėl skrandžio opų ir per didelio kraujo mėginių ėmimo. Anemiją paprastai rekomenduojama gydyti, kai PCV kraujyje sumažėja iki maždaug 20 proc. Galima atlikti kraujo perpylimą, vėliau skirti vitaminų skirtų anemijai slopinti (pvz.: Red cell care), taip pat skirti geležies preparatų (6).
Sisteminės hipertenzijos gydymas
Ištirta, kad sisteminė hipertenzija diagnozuojama apie 20–30 procentų lėtiniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų, tai gali sukelti gyvybei pavojingų pasekmių. IRIS rekomenduoja, kad sistolinis kraujospūdis (SBP) būtų įvertintas visiems pacientams ir gydomas, jei pacientui nuolat yra padidėjęs kraujospūdis (SBP> 160 mmHg du ar tris kartus). Sisteminę
18
hipertenziją galima gydyti amlodipinu (Amodip, Ceva Animal Health) po 0,125 – 0,25 mg/kg katei vieną kartą per parą. Lengvą hipertenziją (SBP nuo 160 iki 180 mmHg) galima tinkamai reguliuoti su angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriumi (AKFI) (pvz., Benazeprilis nuo 0,5 iki 1,0 mg / kg vieną kartą per parą) arba angiotenzino receptorių blokatoriumi (ARB) (pvz., Telmisartanas nuo 1 iki 3 mg / kg vieną kartą per parą). Atspariais sisteminės hipertenzijos atvejais galima skirti amlodipino derinį su AKFI arba ARB, pagal aukščiau nurodytas dozes (24, 25, 15).
Hipokalemijos gydymas ir profilaktika
Iki ketvirtadalio lėtiniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų nustatoma hipokalemija dėl gausaus kalio pasišalinimo su šlapimu (kaliurezė) ir menko maisto suvartojimo dėl prarasto apetito. Paprastai atsiradusi hipokalemija yra lengva (kalis nuo 3,0 iki 3,5 mmol / l) ir ją sunku nustatyti kliniškai. Katėms, kurioms būdinga sunkesnė hipokalemija, gali pasireikšti raumenų silpnumas su kaklo ventrofleksija, tačiau tai pasireiškia itin retai sunkiausiais atvejais. Hipokalemiją galima reguliuoti naudojant kalio gliukonato papildus (1–2 mmol katei vieną ar du kartus per parą). Reikėtų vengti rūgštinančių, labai baltymingų ir kalio neturinčių dietų (15).
Pykinimo ir vėmimo gydymas
Su LIN atsiradusi uremija dažniausiai sukelia pykinimą ir vėmimą, o tai gali turėti reikšmingą neigiamą poveikį gyvenimo kokybei ir prisidėti prie svorio netekimo. Simptominis gydymo būdas yra metoklopramidas (0,1 mg/kg kartą per parą), maropitantas (1–2 mg / kg vieną kartą per parą), H2 blokatoriai, tokie kaip famotidinas (0,5–1 mg / kg vieną kartą per parą) ir protonų siurblio blokatoriai, tokie kaip omeprazolis (0,5–1 mg / kg vieną ar du kartus per parą) (14).
Bakterinės šlapimo takų infekcijos
Lėtiniu inkstų nepakankamumu sergančios katės yra jautrios bakterinėms šlapimo takų infekcijoms, tai pasireiškia maždaug ketvirtadaliui pacientų. Rekomenduojama gydyti, jei pasireiškia klinikiniai požymiai, tokie kaip šlapimo nelaikymas, jei stebimas padidėjęs leukocitų kiekis šlapime ir ultragarsinio tyrimo metu stebimi pielonefrito požymiai ir (arba) jei inkstų funkcija pablogėjo. Tinkamas antibiotikas turėtų būti parenkamas remiantis antibiograma. Paprastai infekcijai pašalinti reikalingas ilgas gydymo kursas (pvz., keturios - šešios savaitės). Gydymo laikotarpiu ir 7 – 10 dienų po gydymo rekomenduojama pakartoti šlapimo tyrimus, kad būtų patvirtinta gydymo efektyvumas (15).
1.5.4. Kačių, sergančių LIN, stebėsena
Ligos eigos stebėjimo vizitai yra labai svarbūs siekiant užtikrinti greitą klinikinių simptomų nustatymą bei gydymą. Reikalingas pakartotinių vizitų dažnis skiriasi atsižvelgiant į paciento
19
poreikius, tačiau iš pradžių turėtų būti atliekamas bent kartą per mėnesį. Visų vizitų metu reikia įvertinti paciento svorio kaitą ir klinikines simptomus (pvz., dehidrataciją). Kraujo spaudimo tikrinimas ir laboratoriniai tyrimai turėtų būti atliekami atsižvelgiant į paciento poreikius ir savininko rūpestį. Sėkmingas rezultatas priklauso nuo paciento šeimininko požiūrio ir įsitraukimo į gydymą, teisingo gydymo parinkimą prieš tai atlikus visus reikiamus tyrimus (14).
20
2. Tyrimo metodika ir medžiagos
Tyrimo duomenys buvo surinkti vienoje klinikoje, esančioje Kaune. Duomenys apie kates, sergančias LIN buvo rinkti nuo 2019.09.01 iki 2020.09.01. Per šį laikotarpį lėtinis inkstų nepakankamumas buvo diagnozuotas 88 katėms.
2.1. Klinikos darbo specifika
2.1.1. Apžiūra
Pacientai klinikoje buvo užregistruojami sistemoje, užfiksuojant jų savininko duomenis, pacientų amžių, lyti, veislę. Buvo renkama anamnezė, gyvūnai apžiūrimi, tuomet sprendžiama apie tyrimus. Buvo atliekama pilvo srities palpacija, kurios metu stengiamasi įvertinti inkstų dydį, formą, lygumą/grublėtumą. Taip pat abu inkstai lyginami tarpusavyje. Apžiūros metu buvo vertinamas odos elastingumas. Prastas elastingumas reikšdavo indikaciją skysčių terapijai. Įvertinus odos turgorą (elastingumą), buvo įvedamas kateteris į priekinės kojos poodinę veną
v.cephalica antebrachi prieš tai nuskutant nedidelį plotą kailio. Įvedus kateterį, buvo paimamas
kraujas morfologiniams ir biocheminiams kraujo tyrimams atlikti. Po kraujo paėmimo, buvo prijungiama lašinės sistema. Jei odos turgoras geras ir gyvūno savijauta nėra bloga, kateteris nebuvo vedamas, kraujas buvo paimamas iš anksčiau minėtos venos su adata.
2.1.2. Specialieji tyrimai
Morfologiniams tyrimams buvo imamas kraujas į kapiliarinį raudonos spalvos mėgintuvėlį su EDTA antikoaguliantu, o biocheminiams tyrimams kraujas buvo imamas į oranžinės spalvos mėgintuvėlį be antikoagulianto. Kraujo tyrimai buvo daromi iš karto po kraujo paėmimo, prieš tai morfologinio kraujo tyrimui skirtą mėgintuvėlį kelis kartus lengvai pavarčius tam, kad kraujas susimaišytų su antikoaguliantu. Biocheminiai kraujo tyrimo parametrai buvo atliekami „Reflotron“ kraujo analizatoriumi, naudojant tam tikras tyrimų juosteles priklausomai nuo norimų tirti parametru. Šuo atveju buvo naudojamos CREA ir UREA tyrimų juostelės. Ant juostelių reikiamoje vietoje su pipete užlašinama 30 mikrolitrų kraujo iš mėgintuvėlio be antikoagulianto, tuomet juostelės po vieną įstatomos į analizatorių ir laukiama atsakymo. Morfologinis kraujo tyrimas buvo atliekamas „Mindray” kraujo analizatoriumi. Jame buvo suvedami duomenys apie pacientą (vardas, rūšis, lytis, amžius), tuomet aparatas pats įtraukia reikiamą kiekį kraujo iš mėgintuvėlio su EDTA antikoaguliantu. Ultragarsinis tyrimas buvo atliekamas „Mindray” echoskopu. Buvo vertinamas inkstų dydis, vienodumas, žievinės ir šerdinės dalies santykis, kapsulės lygumas/grublėtumas.
21
2.2. Lėtinio inkstų nepakankamumo diagnozavimas
Lėtinio inkstų nepakankamumo diagnozei patvirtinti pagrinde buvo vertinami biocheminio kraujo tyrimo rezultatai, konkrečiai kreatinino ir šlapalo kiekiai kraujyje. Tyrimų atsakymai buvo suvedami į sistemoje esančią paciento ligos istoriją. Šeimininkams buvo siūloma atlikti ultragarsinį inkstų tyrimą, tačiau dalis šeimininkų tyrimo atsisakė. Jei tyrimas buvo atliekamas ir jame buvo matomi pakitimai inkstuose, diagnozė buvo patvirtinama.
2.3. Gydymas
Priklausomai nuo gautų kraujo tyrimų rezultatų, bendros gyvūno būklės ir, jei buvo daryta, ultragarsinio tyrimo duomenų, buvo paskiriamas gydymas:
• Esant minimaliam CREA ir UREA kiekio kraujyje pakilimui, kuris buvo pastebėtas profilaktiškai atliekant tyrimus, nestebint dehidratacijos ir esant palyginus gerai bendrai gyvūno būklei, buvo paskiriami papildai inkstams („Pronefra“, „Ircvet“, „kPROTECT“, „kcMEGA3”) ir maisto dieta.
• Stebint didesnius CREA ir UREA kiekio kraujyje pakilimus ir esant dehidratacijai, bei blogai paciento savijautai, matant pakitimus inkstuose ultragarsinio tyrimo metu (jei buvo atliekamas), buvo paskiriamos lašinės infuzijos (mažiausiai 3 dienom priklausomai nuo savijautos gerėjimo ir dehidratacijos atstatymo eigos), baigus lašinių infuzijų kursą, paskiriami papildai inkstams bei maisto dieta.
• Esant labai padidėjusiam CREA ir UREA kiekiui kraujyje (dažniausiai tuomet kai kraujo analizatorius nebeišmatuoja tikslaus tiriamų rodiklių kiekio kraujyje), stebint stiprią dehidrataciją ir labai prastą savijautą, utragarsinio tyrimo metu (jei buvo darytas) matant ryškius pakitimus inkstuose, arba tuo atveju, jei gydant anksčiau minėtai situacijai priskirtą gyvūną jo savijauta negerėja ar net blogėja, buvo nutariama atlikti gyvūno eutanaziją ir jo nebekankinti.
Buvo atveju, kai gydomas gyvūnas nugaišo namuose ir apie tai pranešė šeimininkai telefonu.
3. Statistinė duomenų analizė
Atliekant retrospektyvią duomenų analizę, naudoti kačių, kurioms diagnozuotas lėtinis inkstų nepakankamumas 2019.09.01 – 2020.08.30 duomenys. Jie susisteminti „Microsoft office excel“ programoje, surašant kiekvieno gyvūno lytį, amžių, kraujo rodiklius (CREA ir UREA), kurie priskirti prie IRIS rekomenduojamų lėtinio inkstų nepakankamumo stadijų, ligos baigtį.
22 Skaičiavimams ir diagramų braižymui naudotos „Microsoft office excel“ ir „SPSS statistics“ programos. SPSS programoje skaičiuotas katės amžiaus ir kraujo rodiklių tarpusavio ryšio patikimumas, taip pat katės amžiaus ir ligos baigties tarpusavio ryšio patikimumas. Šiems patikimumams nustatyti buvo skaičiuojami Pirsono tiesinės koreliacijos koeficientai (r) ir rodiklio tarpusavio ryšio patikimumai (p). Tarpusavio ryšio patikimumas buvo laikomas reikšmingu, kai patikimumo koeficientas p<0,001, p<0,01 ir p<0,05, o nereikšmingu, kai p>0,05, p>0,001. Taip pat procentinėms išraiškoms patikslinti buvo skaičiuojamas 95 proc. pasikliautinis intervalas pagal Wilson’ą. Duomenys papildomai buvo sugrupuoti pagal amžiaus grupes ir ligos baigtį. Išskirtos šešios amžiaus grupės kas tris metus. Ligos baigtis buvo suskirstyta į tris grupes, katė galėjo buti gydoma, eutanazuota arba nugaišusi. Tuomet ligos baigčių pasiskirstymas skirtingose kačių amžiaus grupėse buvo pavaizduotas grafiškai.
23
4. Tyrimo rezultatai
4.1. LIN pasireiškimas skirtingo amžiaus katėms
4.1.1. Sergamumas skirtingo amžiaus kačių tarpe
Analizuojant kačių, kurioms buvo diagnozuotas lėtinis inkstų nepakankamumas, amžių, galima matyti įvairų šios ligos pasiskirstymą skirtingo amžiaus katėms. Suskirsčius tiriamas kates į amžiaus grupes (1 pav.), didžiausias sergamumo pikas matomas 11-13 metų amžiaus kačių tarpe. Sirgo 20 šios amžiaus grupės kačių, kas sudaro 22,7 proc. (95 % CI 15,2-32,5) visų sirgusių kačių skaičiaus. Panašus kiekis sergančių kačių matomas ir 8-10 bei 14-16 amžiaus grupių kačių tarpe, susirgimai sudaro po 20,4 proc. (95 % CI 11,5-27,5) visų susirgimų. Matoma tendencija, jog LIN diagnozuojama vyresnio amžiaus katėms. Mažiausiai sergančių kačių buvo 17-19 metų amžiaus grupėje. Taip pat mažai sergančių jaunų ir vidutinio amžiaus kačių. Ta pati tendencija matoma ir kitame paveiksle, kurioje katės nebuvo skirstomos į amžiaus grupes (2 pav.). Daugiausiai sirgo 12 ir 15 metų amžiaus katės (atitinkamai 11 ir 9 katės), mažiausiai 4, 16 ir 19 metų amžiaus katės.
1 pav. Kačių sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu pasiskirstymas pagal amžiaus grupes
13 12 18 20 18 7 0 5 10 15 20 25 2-4 5-7 8-10 11-13 14-16 17-19 K A Č IŲ S K A IČ IU S AMŽIAUS GRUPĖ, M
24
2pav. Kačių sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu pasiskirstymas pagal kačių amžių.
4.1.2. Sergamumo LIN pasiskirstymas pagal ligos stadijas
Analizuojant kačių sergamumą LIN pagal ligos stadijas (3 pav.) matoma, jog daugiausiai, t.y. 44 proc. (95 % CI 34,4 – 54,7) yra 2 lėtinio inkstų nepakankamumo stadija sergančių kačių. 3 ir 4 LIN stadijos sergamumas nežymiai skiriasi. 1 stadijos LIN sergančių pacientų nėra, nes klinikoje nėra vykdoma ankstyvosios lėtinio inkstų nepakankamumo stadijos diagnostika. Ši liga diagnozuojama analizuojant kraujo tyrimus, kurie parodo sergamumą jau vėlesnėmis stadijomis.
3pav. LIN stadijų pasiskirstymas sergančių kačių tarpe
5 6 2 4 4 4 4 7 7 3 11 6 7 9 2 3 3 1 0 2 4 6 8 10 12 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Se rgan či ų kač ių k ie ki s Amžius, m 0% 44% 26% 30% 1 stadija 2 stadija 3 stadija 4 stadija
25 4.1.3. Kraujo rodiklių rezultatai skirtingo amžiaus kačių tarpe
Analizuojant kraujo rodiklių priklausomybės nuo sergančių kačių amžiaus, galime matyti, kad tiriamų kačių amžius neturi įtakos kreatinino kiekiui kraujyje. Paveiksle (4 pav.) vaizduojama tiesinė kreatinino kiekio kraujyje ir katės amžiaus priklausomybė rodo, jog didėjant amžiui, kreatinino kiekis kraujyje mažėja. Pagal Pirsoną r=-0,86, todėl matoma neigiama koreliacija tarp amžiaus ir kreatinino kiekio kraujyje, tačiau ši koreliacija yra statistiškai nereikšminga, nes p=0,428. Kreatinino kiekis kraujyje yra įvairus skirtingo amžiaus katėms, rodiklių tarpusavio priklausomybė neturi ryškios tendencijos.
4pav. Kreatinino kiekio priklausomybė nuo kačių amžiaus
Vertinant šlapalo kiekio kraujyje priklausomybę nuo kačių amžiaus, matome tokią pačią tendenciją kaip kreatinino. Paveiksle (5 pav.) vaizduojama tiesinė šlapalo kiekio kraujyje ir katės amžiaus priklausomybė rodo, jog didėjant amžiui, šlapalo kiekis kraujyje taip pat nežymiai didėja. Pagal Pirsoną r=0,171, todėl matoma neigiama koreliacija tarp amžiaus ir šlapalo kiekio kraujyje, tačiau ši koreliacija yra statistiškai nereikšminga, nes p=0,447. Galima teigti, kad katės amžius neturi statistiškai reikšmingos įtakos šlapalo kiekio kraujyje didėjimui.
0 200 400 600 800 1000 1200 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 CR E A µ m o l/ l Amžius, m
26 5 pav. Šlapalo koncentracijos kraujyje priklausomybė nuo kačių amžiaus.
Vertinant šlapalo kiekio kraujyje priklausomybę nuo kreatinino kiekio kraujyje (6 pav), matome, jog šie rodikliai turi įtakos vienas kito didėjimui. Paveiksle (6 pav.) vaizduojama tiesinė kreatinino ir šlapalo kiekio kraujyje tarpusavio priklausomybė rodo, jog didėjant kreatinino kiekiui, šlapalo kiekis kraujyje taip pat didėja. Pagal Pirsoną r=0,555, todėl matoma stipri koreliacija tarp kreatinino ir šlapalo kiekio kraujyje, ši koreliacija yra statistiškai reikšminga, nes p=0,007. Galima teigti, kad kreatinino kiekis kraujyje turi įtakos šlapalo kiekio kraujyje didėjimui.
6 pav. Šlapalo ir kreatinino koncentracijos kraujyje tarpusavio priklausomybė. 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 U R E A U /l Amžius, m 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 0 200 400 600 800 1000 1200 U R E A U /l CREA µmol/l
27
4.2. Lėtinio inkstų nepakankamumo baigtis skirtingo amžiaus kačių tarpe
Tyrimo metu buvo išskirtos trys ligos baigtys. Katė buvo gydoma, eutanazuota arba nugaišo. Viso gydoma kačių 53, kas sudaro 60 proc. (95 % CI 49,78 – 69,82) visų sirgusių kačių, eutanazuotos 26 katės, 30 proc. (95 % CI 21,03 – 39,77) visų tirtų kačių, o nugaišo 9 katės, 10 proc. (95 % CI 5,47 – 18,31) tirtų kačių (6 pav.). Tiriamos katės buvo suskirstytos pagal amžiaus grupes, tuomet buvo apskaičiuota kiek tos pačios amžiaus grupės kačių buvo gydoma, eutanazuota ir kiek nugaišo. Rezultatai pavaizduoti grafiškai.
6 pav. Kačių sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu baigčių pasiskirstymas procentais.
4.2.1. Gydomų kačių kiekis skirtingo amžiaus kačių tarpe
Paveiksle (7 pav.) matoma, kad daugiausiai gydyta vyresnio amžiaus kačių, ypač 8-10 bei 11-13 metų amžiaus grupėse, kas sudaro atitinkamai 14 kačių, t.y. 26 proc. (95 % CI 16,44 - 39,58) ir 15 kačių, t.y. 28 proc. (95 % CI 17,97 – 41,57) gydomų kačių skaičiaus. Mažiausiai gydoma 17-19 metų amžiaus grupės kačių, 3 katės t.y. 5proc. (95 % CI 1,94 – 15,37), tačiau tam įtakos turi mažas šio amžiaus sergančių kačių kiekis.
Gydomos katės 60% Eutanazuotos katės 30% Kritusios katės 10%
28
7pav. Gydomų kačių kiekio pasiskirstymas skirtingose kačių amžiaus grupėse.
4.2.2. Eutanazuotų kačių kiekis skirtingo amžiaus kačių tarpe
Paveiksle (8 pav.) matoma, jog daugiausiai eutanazuota kačių 14-16 metų amžiaus grupėje, jų yra 8, kas sudaro 19 proc. (95 % CI 16,50 – 49,99) visų eutanazuotų kačių. Mažiausiai eutanazuota 17 – 19 metų kačių, 2 t.y. 8 proc. (95 % CI 2,14 – 24,14). Šiam rodikliui įtakos turi mažas sergančių kačių kiekis šioje amžiaus grupėje.
8pav. Eutanazuotų kačių kiekio pasiskirstymas pagal sergančių kačių amžiaus grupes 8 6 14 15 8 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 2-4 5-7 8-10 11-13 14-16 17-19 K ač ių ki eki s Amžiaus grupės, m 3 4 4 5 8 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2-4 5-7 8-10 11-13 14-16 17-19 K ač ių ki eki s Amžiaus grupės, m
29 4.2.3. Kritusių kačių kiekis skirtingo amžiaus kačių tarpe
Paveiksle (9 pav.) matoma, jog nugaišusių kačių kiekis 2 - 4, 5 - 7, 14 – 16 ir 17 – 19 metų amžiaus grupėse pasiskirstė vienodai po 2 kates, t.y. 25 proc. (95 % CI 6,32 – 54,74). Kitų amžiaus grupių tarpe nugaišusių kačių nėra.
9pav. Nugaišusių kačių kiekio pasiskirstymas pagal sergančių kačių amžiaus grupes
2 2 0 0 2 2 0 0.5 1 1.5 2 2.5 2-4 5-7 8-10 11-13 14-16 17-19 K ač ių ki eki s Amžiaus grupės, m
30
REZULTATŲ APTARIMAS
Mano atliktame tyrime buvo surinkti 88 kačių, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, duomenys. Visų tirtų kačių amžius svyravo nuo 2 iki 19 metų, o amžiaus vidurkis 10 metų. Mano tyrimo rezultatai dėl amžiaus, kaip rizikos faktoriaus LIN sergamumui katėms sutapo su kitų tyrėjų rezultatais.
Piyarungsri ir Pusoonthornthum (26) tyrimų rezultatuose aptaria amžiaus įtaką lėtinio inkstų nepakankamumo sergamumui kačių tarpe. Tyrime teigiama, jog kačių amžius gali būti vienas iš faktorių LIN pasireiškimui. Analizuotų atvejų kačių vidutinis amžius buvo 9 metai. Kito tyrimo, kuris buvo atliktas Tailande, metu buvo nustatyta, jog tyrime dalyvavusių kačių vidutinis amžius buvo 6 metai (26).
J.D. White (27) savo tyrimuose pabrėžia, jog tiek kačių patinų tiek patelių, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu vidutinis amžius yra 12 metų. Amžių, kaip vieną iš rizikos faktorių, lėtinio inkstų nepakankamumo pasireiškimui apibrėžia ir kiti tyrėjai (28, 29, 30).
Analizuojant amžiaus įtaką kraujo rodiklių (CREA ir UREA) koncentracijai kraujyje tiesinės priklausomybės diagramose bei koreliacijų skaičiavimuose pagal Pirsoną (žym. r) matoma, jog didėjant amžiui kreatinino kiekis kraujyje nežymiai mažėja (r=-086), šlapalo koncentracija kraujyje nežymiai didėja (r=0,171), o didėjant kreatinino kiekiui kraujyje, šlapalo koncentracija taip pat ryškiai didėja (r=0,555). Tačiau remiantis patikimumo koeficientu (žym. p), matoma, kad statistiškai patikimi yra tik kreatinino ir šlapalo koncentracijos kraujyje tarpusavio priklausomybės duomenys (p=0,007). Kreatinino ir šlapalo kiekis gali būti didelis tiek jaunų, tiek vyresnio amžiaus kačių kraujyje. Tyrime analizuotų kačių duomenyse matomas įvairus šių rodiklių pasiskirstymas skirtingo amžiaus pacientų tarpe. Tuo tarpu abu kraujo rodikliai tarpusavyje yra statistiškai reikšmingai susiję. Didėjant kreatinino koncentracijai kraujyje, didės ir šlapalo koncentracija.
Katėms, sergančioms lėtiniu inkstų nepakankamumu, buvo parenkamas gydymas pagal jų bendrą savijautą, anamnezės duomenis, kraujo tyrimų rezultatus. Jei kreatinino ir šlapalo koncentracija kraujyje buvo pakilusi virs normos nežymiai ir katės savijauta nebuvo bloga, buvo paskiriami papildai inkstų veiklai gerinti bei parenkama inkstams skirta maisto dieta. Jei kraujo rodikliai virš normos ribų buvo pakilę labiau ir katės savijauta buvo prasta, buvo skiriama skysčių terapija iki pastebimo pagerėjimo ir kraujo rodiklių koncentracijos sumažėjimo. Tuomet paskiriami papildai bei reguliuojama maisto dieta. Taikant gydymą nebuvo atsižvelgiama į katėms amžių, todėl galima teigti, kad amžius neturėjo įtakos gydymo parinkimui.
Tyrimo metu kačių gydymo efektyvumas buvo analizuojamas pagal ligos baigtis. Buvo išskirtos trys ligos baigtys. Katė buvo gydoma, eutanazuojama arba nugaišo (krito). Daugiausiai gydomų kačių buvo 8 - 10 ir 11 - 13 metų amžiaus grupėse (atitinkamai 26 proc. ir 28 proc.),
31 eutanazuota daugiausiai 14 – 16 metų amžiaus grupės kačių (19 proc.), o nugaišo daugiausiai 2 – 4, 5 – 7, 14 – 16 ir 17 - 19 amžiaus grupių katės (po 25 proc.). Šiems rezultatams įtakos galėjo turėti tai, kad daugiausiai sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu kačių visoje tyrimo imtyje buvo vidutinio ir vyresnio amžiaus, o jaunų ir vyriausių buvo nedaug. Taip pat visus gyvūnus buvo stengtasi gydyti, todėl eutanazija nebuvo pirmas pasirinkimas ir ši procedūra buvo atliekama tuomet, kai gydymas nepadėdavo. Nugaišusių gyvūnų taip pat buvo nedaug.
Analizuojant ligos baigčių ir kraujo rodiklių tarpusavio priklausomybę, galima pastebėti, jog turi statistiškai reikšmingą įtaką ligos baigčiai (p=0,006). Šlapalo ir ligos baigties tarpusavio priklausomybė yra statistškai nereikšminga (p=0,986). Kačių amžius, remiantis patikimumo koefcientu, taip pat neturi statistiškai reikšmingos įtakos ligos baigčiai (p=559). Taigi, remiantis tyrimo duomenimis, galima teigti, kad ligos baigtis gali priklausyti nuo kretinino koncentracijos kraujyje.
32
IŠVADOS
1. Amžius yra vienas iš rizikos faktorių lėtinio inkstų nepakankamumo pasireiškimui katėms, tačiau analizuojant kraujo tyrimų rezultatus, amžius neturi reikšmingos įtakos ligos pasireiškimui. Amžiaus ir kreatinino koncentracijos kraujyje tarpusavio ryšys yra statistiškai nereikšmingas (p=0,428), ta pati tendencija matoma ir vertinant amžiaus ir šlapalo koncentracijos kraujyje statistinį patikimumą (p=0,447).
2. Gydymo schemos parinkimas priklausė nuo ligos sudėtingumo, bet ne nuo katės amžiaus, todėl amžius gydymui neturėjo reikšmingos įtakos.
3. Nors galima matyti ligos baigčių pasiskirstymą tarp amžiaus grupių, tačiau žinant, kad analizuojamoje imtyje buvo daugiau vidutinio ir vyresnio amžiaus kačių, nei jaunų, galima teigti, kad ligos baigtis kartu ir gydymo efektyvumas nepriklauso nuo katės amžiaus, bet priklauso nuo ligos sudėtingumo. Amžiaus ir ligos baigties tarpusavio priklausomybė yra statistiškai nereikšminga (p=559).
33
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. O’Neill DG, Church DB, McGreevy PD, et al. Longevity and mortality of cats attending primary care veterinary practices in England. J Feline Med Surg. 2015;17(2):125–133. 2. McLeland SM, Cianciolo RE, Duncan CG, et al. A comparison of biochemical and
histopathologic staging in cats with chronic kidney disease. Vet Pathol. 2015;52(3):524–534. 3. Brown C. A., Elliott J., Schmiedt C. W., and Brown S. A., Chronic Kidney Disease in Aged
Cats: Clinical Features, Morphology, and Proposed Pathogeneses, 2016; 1-13. 4. Data on file at IDEXX Laboratories, Inc. Westbrook, Maine USA.
5. Caney s. M. A. An online survey of dietary and phosphate binder practices of owners of cats with chronic kidney disease, 2016, journal of feline medicine and surgery
6. Chalhoub s.,langston c., eatroff a. Anemia of renal disease: what it is, what to do and what's new.,2011,journal of feline medicine and surgery 13, 629–640
7. Marino CL, Lascelles BD, Vaden SL, et al. Prevalence and classification of chronic kidney disease in cats randomly selected from four age groups and in cats recruited for degenerative joint disease studies. J Feline Med Surg. 2014; 16(6):465–472.
8. McLeland SM, Cianciolo RE, Duncan CG, et al. A comparison of biochemical and histopathologic staging in cats with chronic kidney disease. Vet Pathol. 2015;52(3):524–534. 9. Quimby JM, Maranon DG, Battaglia CL, et al. Feline chronic kidney disease is associated with shortened telomeres and increased cellular senescence. Am J Physiol Renal Physiol. 2013;305(3):F295–F303.
10. Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. J Am Vet Med Assoc. 2006;229(6):949–957. 11. Kirk CA, Jewell DE, Lowry SR. Effects of sodium chloride on selected parameters in cats.
Vet Ther. 2006;7(4):333–346.
12. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. J Small Anim Pract. 2010;41(6):235–242
13. Lappin MR, Jensen WA, Jensen TD, et al. Investigation of the induction of antibodies against Crandell-Rees feline kidney cell lysates and feline renal cell lysates after parenteral administration of vaccines against feline viral rhinotracheitis, calicivirus, and panleukopenia in cats. Am J Vet Res. 2005;66(3): 506–511.
34
15. Sparkes a.h.,caney s., chalhoub s., elliott j.,finch n.,gajanayake i. & others (2016) isfm consensus guidelines on the diagnosis and management of feline chronic kidney disease.,2016, journal of feline medicine and surgery 18, 219–239
16. Polzin, D. and Churchill, J. Controversies in Veterinary Nephrology: Renal Diets Are Indicated for Cats with International Renal Interest Society Chronic Kidney Disease Stages 2 to 4. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2016, 46, 1049-1065.
17. R. From AKI to CKD –a users’ guide to managing kidney disease in cats and dogs.BSAVA ContinuedProfessional Development day, Southampton, September, 2019.
18. Allison Zwingenberger, DVM, DACVR, DECVDI Diagnostic Imaging: Ultrasound of cats with chronic renal disease not always black and white, 2008.
19. Groves E., Diagnosis of early feline chronic kidney disease., 2019, Nov 20, Veterinary practice, 3, 5-6 .
20. Nabity MB, Lees GE, Boggess M, et al. Symmetric dimethylarginine assay validation, stability, and evaluation as a marker for early detection of chronic kidney disease in dogs. J Vet Intern Med. 2015;29(4):1036–1044.
21. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Yu S, Jewell DE. Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in healthy geriatric cats fed reduced protein foods enriched with fish oil, L-carnitine, and medium-chain triglycerides. Vet J. 2014;202(3):588–596.
22. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Almes K, Jewell DE. Serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine in dogs with naturally occurring chronic kidney disease. J Vet Intern Med. 2016;30(3):794–802.
23. Hall, J., MacLeay, J., Yerramilli, M., Obare, E., Yerramilli, M., Schiefelbein, H., Paetau-Robinson, I. and Jewell, D. Positive Impact of Nutritional Interventions on Serum Symmetric Dimethylarginine and Creatinine Concentrations in Client-Owned Geriatric Cats. 2016 PLOS ONE, 11, e0153654.
24. Caney s. M. A. An online survey to determine owner experiences and opinions on the management of their hyperthyroid cats using oral anti-thyroid medications,2013, journal of feline medicine and surgery 15, 494–502
25. Sent u.,gössl r., elliott j., syme h. M.,zimmering t. Comparison of efficacy of long-term oral treatment with telmisartan and benazepril in cats with chronic kidney disease.,2015, journal of veterinary internal medicine 29, 1479–1487
26. Piyarungsri K., Pusoonthornthum R., Risk and protective factors for cats with naturally occurring chronic kidney disease. 2017 Apr;19(4):358-363.15,White JD, Norris JM, Baral
35 RM, et al. Naturally-occurring chronic renal disease in Australian cats: a prospective study of 184 cases. Aust Vet J 2006; 84: 188-194.
27. White JD, Norris JM, Baral RM, et al. Naturally-occurring chronic renal disease in Australian cats: a prospective study of 184 cases. Aust Vet J 2006; 84: 188-194.
28. Reynolds BS, Lefebvre HP. Feline CKD: Pathophysiology and risk factors--what do we know? J Feline Med Surg 2013; 15 Suppl 1: 3-14.
29. O'Neill DG, Elliott J, Church DB, et al. Chronic kidney disease in dogs in UK veterinary practices: Prevalence, risk factors, and survival. J Vet Intern Med 2013; 27: 814-821.
30. Brown CA, Elliott J, Schmiedt CW, Brown SA. Chronic Kidney Disease in Aged Cats: Clinical Features, Morphology, and Proposed Pathogeneses. Vet Pathol 2016; 53: 309-326. 31. Keegan RF, Webb CB. Oxidative stress and neutrophil function in cats with chronic renal
failure. J Vet Intern Med. 2010;24(3):514–519.
32. Wang X, Bonventre JV, Parrish AR. The aging kidney: increased susceptibility to nephrotoxicity. Int J Mol Sci. 2014;15(9):15358–15376
