KAČIŲ IR ŠUNŲ LĖTINIO INKSTŲ NEPAKANKAMUMO ANKSTYVOJI DIAGNOSTIKA EARLY DIAGNOSIS OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN CATS AND DOGS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

Veterinarijos fakultetas

Karolina Šarkauskaitė

KAČIŲ IR ŠUNŲ LĖTINIO INKSTŲ NEPAKANKAMUMO

ANKSTYVOJI DIAGNOSTIKA

EARLY DIAGNOSIS OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN CATS

AND DOGS

Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Vadovė: Doc. dr. Jūratė Rudejevienė

2 DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE

PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Kačių ir šunų lėtinio inkstų nepakankamumo ankstyvoji diagnostika“:

1. Yra atliktas mano pačios.

2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.

3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) PATVIRTINIMAS APIE DARBO LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ

Patvirtinu, kad darbo lietuvių kalba taisyklinga.

(data) (redaktoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO

Patvirtinu, kad darbas atitinka reikalavimus ir yra parengtas gynimui

(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)

(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas)

Magistro baigiamojo darbo recenzentas

(vardas, pavardė) (parašas)

Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

3

TURINYS

I. KAČIŲ IR ŠUNŲ LĖTINIO INKSTŲ NEPAKANKAMUMO ANKSTYVOSIOS DIAGNOSTIKOS TEORINIAI ASPEKTAI...9

1.1. Inkstų anatominė sandara ... 9

1.2. Lėtinis inkstų nepakakamumas ... 10

I.2.1.Lėtinio inkstų nepakankamumo samprata...10

I.2.2.Lėtinio inkstų nepakankamumo stadijos, klinikiniai simtomai...11

1.2.3. Patofiziologija...11

1.2.4. Susirgimų priežastys...13

1.3. Lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostika...14

1.3.1. Lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostikos eiga...14

1.3.2. Biocheminis bei hematologinis kraujo tyrimas...15

1.3.3. Šlapimo tyrimas...18

1.3.4. Ultragarso tyrimas...19

II. MEDŽIAGOS IR METODAI...21

2.1. Tyrimo metodika...21

2.2. Tyrimo organizavimas...21

III. REZULTATAI...24

3.1 Kačių ir šunų LIN atvejų pasiskirstymas x klinikose...24

3.2. Kačių ir šunų LIN atvejų pasiskirstymas pagal amžių...25

3.3. Dažniausiai pasitaikantys simptomai esant lėtiniam inkstų nepakankamumui...26

3.4. Gyvūnų pasiskirstymas į stadijas pagal IRIS nustatytas kreatinino, SDMA koncentracijos kraujyje ribas...26

3.5. Kraujo biocheminiai duomenys...29

3.6. Ultragarsinis ir šlapimo tyrimas...34

IV.REZULTATŲ APTARIMAS...36

IŠVADOS ... 39

PADĖKOS...40

4

SANTRAUKA

Darbo tikslas - atlikti šunų bei kačių lėtinio inkstų nepakankamumo ankstyvosios diagnostikos duomenų analizę.

Darbe buvo siekiama išanalizuoti kačių ir šunų LIN atvejus, kuriems buvo atliktas SDMA tyrimas, x klinikose per vienerius metus; įvertinti kačių ir šunų LIN sergamumą priklausomai nuo amžiaus; išsiaiškinti dažniausiai pasitaikančius požymius, sergant lėtiniu inkstu nepakankamumu; suskirstyti sergančias kates ir šunis pagal kreatinino ir SDMA kiekį kraujyje į LIN stadijas, remiantis IRIS duomenimis; įvertinti kraujo biocheminius rodiklius.

Tyrimas buvo atliktas 2018 metų rugsėjo - 2019 metų rugsėjo mėnesiais trijose veterinarijos klinikose Vilniuje bei Klaipėdoje. Tyrimo metu buvo išanalizuota 93 šunų ir kačių ligos istorijų, kuriems buvo atliktas SDMA tyrimas, iš jų 24-iems nustatytas lėtinis inkstų nepakankamumas, tai yra 16 kačių ir 8 šunys. Tyrimo imtis buvo sudaryta atsižvelgiant į tai ar pirmo vizito metu buvo atlikti SDMA bei kreatinino tyrimai.

Surinkti duomenys buvo sisteminami naudojant „Microsoft Excel 2013“ bei „SPSS statistics (20 versija)“ programas. Neparametrinių nepriklausomų kriterijų palyginimui buvo taikytas Mann-Whitney U testas. Priklausomų parametrinių kriterijų palyginimui (lyginant I ir II tyrimų rezultatus), buvo taikytas Student T testas. Rezultatų skirtumai buvo vertinami kaip statistiškai reikšmingi, kai p ≤ 0,05.

Per vienerius metus x klinikose buvo atlikti 93 SDMA tyrimai katėms ir šunims, iš jų 24 gyvūnams, tai yra 33,3 proc. (n=8) šunų ir 66,6 proc.,(n=16) kačių nustatytas LIN. Daugiausia gyvūnų, sergančių LIN, buvo vyresni nei 10 metų amžiaus (45,8 proc., n=11). Iš 11 gyvūnų, vyresnių nei 10 metų, šeši buvo šunys (54,5proc.) ir 5 katės (45,4proc.). Tiriamųjų gyvūnų, sergančių LIN amžiaus vidurkis buvo 9,5 metų. Dažniausiai pasitaikę požymiai, kuriuos pastebėjo šeimininkai buvo poliurija (50 proc.), polidipsija (37, 5proc.), ir sumažėjęs apetitas (37,5 proc.) Antrai LIN stadijai priskiriama daugiausiai tiriamų gyvūnų (45,8proc., n=11), mažiausiai priskiriama pirmai LIN stadijai (4,2 proc., n=1). Devyniems gyvūnams (37,5proc.), serumo kreatinino koncentracija pirmo tyrimo metu nebuvo aukštesnė nei normos ribos, tačiau SDMA tyrimas jau rodė inkstų funkcijos sutrikimus. Raktažodžiai: katė, šuo, lėtinis inkstų nepakankamumas, kreatininas, SDMA, diagnostika.

5

SUMMARY

The aim of this study was to perform an analysis of the early diagnostic data of chronic renal failure in dogs and cats.

The work sought to analyze cases of chronic renal failure (CRF) in cats and dogs which underwent the SDMA test at x clinics over the course of one year; to assess age-related morbidity of feline and canine CRF; to identify the most common signs of chronic renal failure; to categorize diseased cats and dogs by creatinine and SDMA blood levels into CRF stages based on IRIS data; to assess biochemical blood indicators.

The study was conducted between September 2018 and September 2019 at three veterinary clinics in Vilnius and Klaipėda. The study analyzed 93 medical histories of dogs and cats that were subjected to SDMA testing, including 24 patients with chronic renal failure, 16 cats and 8 dogs. The study sample was based on whether the SDMA and creatinine tests were performed at the first visit. The collected data was systematized using Microsoft Excel 2013 and SPSS statistics (version 20). The Mann-Whitney U test was used to compare nonparametric independent criteria. Student's T test was used to compare dependent parametric criteria (comparing results of studies I and II). Differences in results were scored as statistically significant at p ≤ 0.05.

In one year, x clinics performed 93 SDMA tests on cats and dogs, out of which 24 animals, i.e. 33.3 % of dogs (n = 8) and 66.6% of cats (n = 16), were identified to have CRF. Most animals with CRF were over 10 years of age (45.8%, n = 11). Of the 11 animals over 10 years of age, 6 were dogs (54.5%) and 5 were cats (45.4%). The mean age of subjects with CRF was 9.5 years. The most common symptoms observed by owners were polyuria (50%), polydipsia (37.5%), and decreased appetite (37.5%). Most animals were classified to have the stage 2 of CRF (45,8%, n=11), least were classified to have the stage 1 of CRF (4.2%, n = 1). Nine animals (37.5%) over the course of the first study were shown to have serum creatinine concentration levels that did not exceed the norm, but the SDMA test already demonstrated renal impairment.

6

SANTRUMPOS

CysC – cistatinas C

LIN – lėtinis inkstų nepakankamumas GFG – glomerulų filtracijos greitis SG – santykinis tankis

CREA – kreatininas UREA– šlapalas

SDMA – simetrinis dimetilargininas

7

ĮVADAS

Lėtinis inkstų nepakankamumas yra dažna kačių bei šunų gaištamumo priežastis. Nefronų pažeidimas, susijęs su LIN, yra negrįžtamas ir dažnai progresuojantis. Inkstų kalcinozė, sisteminė hipertenzija, proteinurija yra procesai, asocijuojami su LIN progresavimu, tačiau visi šie procesai yra potencialiai pagydomi. (35) Dažniausiai pastebimi simptomai esant lėtiniam inkstų nepakankamumui yra sumažėjęs apetitas, vėmimas, svorio kritimas, padidėjęs vandens suvartojimas bei šlapimo išskyrimas. Kai kurie gyvūnai miršta praėjus keliems mėnesiams nuo LIN diagnozavimo, kiti gali gyventi ir kelis metus. (39) Lėtinio inkstų nepakankamumo etiologija dar nėra visiškai aiški, tačiau remiantis histologiniais tyrimais yra išskirtos kelios priežastys: nefritas, inkstų fibrozė, kuri galėjo atsirasti dėl tokių prižasčių kaip insultas, hipoksija, lėtinis glomerulonefritas, lėtinis pielonefritas, šlapimo takų nepraeinamumas ar visrusinės infekcijos. Prognozė priklauso nuo to, kokioje stadijoje buo nustatytas lėtinis inkstų nepakankamumas. (36) Diagnozavus LIN reikėtų atkreipti dėmesį ar nėra kitų sutrikimų bei komplikacijų, kurias būtų galima gydyti. Pacientų skirstymas į stadijas leidžia kiekvienam pacientui pritaikyti tam tikrą gydymą, siekiant geriausio galimo rezultato. (15) Ankstyva LIN diagnostika suteikia galimybę anksčiau pradėti taikyti reikiamas priemones norit sulėtinti LIN progresavimą, pagerinti gyvūno gyvenimo kokybę bei pailginti gyvenimo laiką.(36)

Nėra vieno tam tikro būdo nustatyti lėtinį inkstų nepakankamumą. Serumo kreatinino koncentracijos tyrimas yra surogatinis GFG tyrimas, juo galima remtis nustatant diagnozę bei skirstyti pacientus į IRIS nustatytas stadijas. Kiti tradiciniai lėtinio inkstų nepakankamumo tyrimai yra šlapalo koncentracijos nustatymas, šlapimo santykinio tankio bei proteinurijos tyrimai. Simetrinis dimetilargininas yra neseniai pradėtas naudoti tyrimas, padedantis nustatyti inkstų funkcijos sutrikimus anksčiau nei atliekant tradicinius serumo kreatinino tyrimus. (36)

Kitas inkstų funkcijos sutrikimo rodiklis yra simetrinis dimetilargininas (SDMA). Tai naujas inkstų veiklos sutrikimo rodiklis, leidžiantis nustatyti ankstesnę diagnozę nei remiantis tradiciniu kreatinino testu. (15) Atliktos studijos su katėmis parodė, kad SDMA stipriai korealiuoja

su GFG. Nustatyta, kad katėms, sergančioms lėtiniu inkstų nepakankamumu SDMA koncentracija nuosekliai pradeda kilti kelis mėnesius ar net metus laiko anksčiau nei kretinino koncentracija. Taip pat nustatyta, kad SDMA korealiavo su GFG stipriau nei serumo kreatininas senesnėms katėms, kurioms pasireiškęs raumenų masės sumažėjimas, taip pat rasta, kad SDMA konentracija kilo katėms senstant, o kreatinino koncentracija mažėjo. Nors yra nedaug studijų, atliktų su šunimis, tačiau vienas atliktas tyrimas demonstravo pakilusią SDMA koncentraciją šuniui, kuriam atlikta dalinis inksto pašalinimas, o GFG korealiavo su SDMA (r = −0.85) labiau nei su serumo kreatininu ( r= −0.75).(21)

8 Darbo tikslas: atlikti šunų bei kačių lėtinio inkstų nepakankamumo ankstyvosios diagnostikos duomenų analizę.

Darbo uždaviniai:

1. Išanalizuoti kačių ir šunų LIN atvejus, kuriems buvo atliktas SDMA tyrimas, x klinikose per vienerius metus.

2. Įvertinti kačių ir šunų LIN sergamumą priklausomai nuo amžiaus.

3. Išsiaiškinti dažniausiai pasitaikančius požymius, sergant lėtiniu inkstu nepakankamumu. 4. Suskirstyti sergančias kates ir šunis pagal kreatinino ir SDMA kiekį kraujyje į LIN stadijas,

remiantis IRIS duomenimis.

5. Įvertinti kraujo biocheminius rodiklius, nustatant ankstyvos stadijos lėtinį inkstų nepakankamumą.

6. Įvertinti ultragarso bei šlapimo tyrimo duomenis nustatant ankstyvos stadijos inkstų lėtinį nepakankamumą.

9

I.

KAČIŲ IR ŠUNŲ LĖTINIO INKSTŲ NEPAKANKAMUMO

ANKSTYVOSIOS DIAGNOSTIKOS TEORINIAI

ASPEKTAI

1.1.Inkstų anatominė sandara

Inkstai yra lokalizuoti po viršutinės pilvo sienos pilvaplėve, abejose stuburo pusėse. Abu inkstai yra apsupti fibrininio jungiamojo audinio kapsule (9). Šuns inkstai yra pupelės formos, dešinys inkstas dažniausiai yra randamas žemiau pirmų trijų juosmens slankstelių, o kairys nuo antro iki ketvirto juosmens slankstelio. Kačių inkstai yra palyginus dideli ir jie yra labiau paslankūs nei šuns, ypač kairys inkstas, kuris gali pakeisti savo padėtį kranialiai ar kaudaliai iš savo normalios pozicijos žemiau antro – penkto juosmens slankstelio. Inksto arterija, vena ir šlapimtakis įeina į inkstus pro inkstų vartus (renal hilus). Šis organas yra suskirstytas į išorinę - žievę ir vidinę - šerdį dalis.(9) Naminių gyvūnų inkstai yra klasifikuojami į vienaskilčius ir daugiaskilčius. Šunys ir katės turi vienaskilčius inkstus.(10) Inksto šerdinėje dalyje yra inksto piramidės, kurių smailiajame krašte yra inksto speneliai, jais piramidės įsiterpia į inksto taureles, į kurias kanalėliai nenutrūkstamai šalina šlapimą. Inkstų taurelės susilieja į vieną inksto geldelę, kuri yra išsiplėtusi pirma šalinimo trakto dalis. Kiekvienos piramidės viršūnėlėje yra maži atsivėrimai pro kuriuos perdirbtas šlapimas yra pašalinamas iš surenkamųjų kanalėlių, esančių nefronuose tiesiai į inksto geldelę. Iš inksto geldelės šlapimas teka į šlapimtakį. (10) Funkcinė inkstų dalis yra nefronai. (11) Kiekvienas nefronas turi kraujagyslinę bei kanalėlių dalis. Kraujagyslinę dalį - kapiliarų (glomerulų) kamuolėlį, gaubia puodelio formos struktūra, vadinama Baumano kapsule. Baumano kapsulė yra sudaryta iš dviejų sluoksnių, kurių ertmėje kaupiasi kapiliarų kamuolėlio filtratas ir toliau jis keliauja į proksimalinį surenkamąjį kanalėlį. (12) Šlapimas, pagamintas nefronuose, yra perdirbamas jam tekant surenkamaisiais kanalėliais. (10) Toliau iš surenkamųjų kanalėlių šlapimas patenka į inksto geldelę ir yra pašalinamas į šlapimtakį. (12)

10

1pav. Inkstų anatominė sandara. (41)

1 –Inkstas; 2- šlapimtakis; 3- inksto vena; 4 – inksto arterija; 5 – riebalai, esantys inksto šerdyje; 6 – inksto žievinė dalis; 7- inksto šerdinė dalis; 8 – inksto geldelė; 9 – inksto kapsulė

1.2. Lėtinis inkstų nepakankamumas

1.2.1. Lėtinio inkstų nepakankamumo samprata

Lėtinis inkstų nepakankamumas (LIN) tai vieno ar abiejų inkstų struktūrinis ar funkcinis sutrikimas, kuris atsirado ne staiga, o tęsiasi jau kurį laiką, dažniausiai daugiau nei tris mėnesius.(1.) Esant LIN, sumažėja glomerulų filtracijos greitis (GFG). Praktikoje GFG dažniausiai yra apskaičiuojamas nustatant kraujo serumo kreatinino kiekį – jei kreatinino kiekis padidėjęs, tai reiškia, kad yra sumažėjusi glomerulų filtracijos funkcija. (4.) Kreatinino koncentracijos normos ribos šunims, remiantis Idexx laboratorijos nustatytais intervalais yra 44–159 µmol/L, o katėms 71–212 µmol/L.(40) LIN tęsiantis, vis daugiau nefronų yra pažeidžiami ir atsiranda pastebimi specifiniai klinikiniai ligos požymiai.(2.) Inkstų nepakankamumo diagnozavimas yra pagrįstas azotemijos nustatymu ir azotemijos priežasčių identifikavimu, kurios gali būti prieinkstinės ar poinkstinės. ( 5) Patvirtinti jog tai yra lėtinis, o ne ūminis inkstų nepakankamumas galima: 1) atsižvelgus į ligos istoriją, patikrinus ankstesnius laboratorinius tyrimus, jei jau daugiau nei 3 mėnesius yra pastebima polidipsija ar poliurija, 2) apžiūros metu nustatyti LIN būdingi pakitimai, tai yra svorio sumažėjimas, 3) specialiaisiais tyrimais nustatyti pakitimai, pvz. sumažėjęs inkstų dydis, inkstų fibrozė. (5) Yra

11 nustatyti demografiniai rizikos faktoriai, lemiantys LIN, tai yra amžius, mažas dydis ir tam tikros specifinės veislės, tokios kaip šarpėjai, bulterjerai, anglų kokerspanieliai, vakarų škotijos baltieji terjerai ir bokseriai. Taip pat yra nustatyta, kad periodontozė yra klinikinis LIN rizikos faktorius. Tai yra progresuojantis sutrikimas, tačiau laiku išsiaiškinus ligą ir pradėjus taikyti gydymą, galima pailginti paciento gyvenimo laiką bei pagerinti kokybę. (1.)

1.2.2.Lėtinio inkstų nepakankamumo stadijos, klinikiniai simptomai

LIN skirstymas į stadijas padeda sugrupuoti ligos atvejus į tam tikras grupes ir tokiu būdu, remiantis rekomendacijomis, yra lengviau parinkti reikiamus diagnostinius testus bei gydymo galimybes kiekvienos stadijos pacientams.(34) Tarptautinė inkstų ligų draugija (IRIS) LIN stadijų skirstymo sistemą, kurią sudaro 4 stadijos. Skirstymas yra pagrįstas inkstų funkcijos veikla, proteinurija bei kraujo spaudimu. LIN skirstymas pagal šią sistemą padeda suprasti diagnozę, prognozę bei paskirti gydymą. Inkstų funkcijos matavimas yra pagrįstas paciento serumo kreatinino koncentracijos matavimu. Kraujo serumo kreatinino matavimas padeda įvertinti GFG, tačiau, kad rezultatai būtų tikslesni, šį tyrimą reikia pakartoti kelis kartus. (11) Stadijos nustatymas yra pagrįstas dviem serumo kreatinino koncentracijos matavimais. Pacientas negali būti dehidratavęs, tačiau turi būti nevalgęs 12 valandų. Būtų labai gerai jei serumo kreatinino koncentracija būtų matuojama su kelių savaičių tarpu, kad būtų matomas rodiklių stabilumas. (6)

1 lentelė. IRIS nustatytos LIN stadijos šunims ir katėms (6) Serumo kretinino koncentracija (mg/dL)

Stadija Šunys

(mg/dL; mmol/L)

Katės (mg/dL; mmol/L)

Vertinimas

IRIS LIN Stadija 1 <1.4; <125 <1.6; <140 Kreatininas normos ribose

IRIS LIN Stadija 2 1.4–2.0; 125–179 1.6–2.8; 140–249 Kreatininas normos ribose arba truputį

pakilęs

IRIS LIN Stadija 3 2.1–5.0; 180–439 2.9–5.0; 250–439 Vidutinio sunkumo azotemija

IRIS LIN Stadija 4 ≥5.0; ≥440 ≥5.0; ≥440 Sunki azotemija

Pirmieji LIN simptomai, kuriuos dažniausiai pastebi šeimininkai yra poliurija bei polidipsija. Taip pat šunims, sergantiems LIN, yra pastebima prasta kūno kondicija bei sausas kailis. Anoreksija, svorio kritimas bei letargija yra įprasti LIN požymiai šunims bei katėms. Vėmimas yra dažnesnis šunims nei katėms. Taip pat šunims gali atsirasti opos burnoje. (8) Tačiau šunys, sergantys LIN gali

12 ir nerodyti jokių klinikinių simptomų (34) David J. Polzin pateikė galimą klinikinių požymių pritaikymą tam tikrai LIN stadijai.

2 lentelė. Klinikinių simptomų priskyrimas tam tikrai stadijai (13)

Klinikiniai simptomai Stadijos

Poliurija, polidipsija 2-4

Proteinurija 1-4

Hipertenzija 1-4

Šlapimo takų infekcija 1-4

Nefrolitai, urolitai 1-4 Sumažėjęs apetitas 3, 4 Svorio sumažėjimas 3, 4 Dehidratacija 3, 4 Konstipacija 3, 4 Hiperfosfatemija 3, 4 Metabolinė acidozė 3, 4 Hipokalemija 3, 4 Anemija 3, 4 Ureminiai simptomai 4 1.2.3. Patofiziologija

LIN patofiziologija yra kompleksinė ir labiausiai yra priklausoma nuo pirminės priežasties. (4) LIN gali paveikti inkstų kanalėlius, glomerulus, intersticinį audini ir/ar inkstų ląsteles. Užtęstas inkstų pažeidimas iššaukia uždegiminių ląstelių infiltraciją bei profibrotinių citokinų gamybą. (3) Inkstų funkcijos sumažėjimas, nustatomas esant LIN, atsiranda dėl funkcionuojančių nefronų skaičiaus mažėjimo. Šis nefronų skaičiaus mažėjimas, manoma, yra rezultatas pirminio inkstų funkcijos sutrikimo, tačiau net pašalinus pradinę inkstų funkcijos sutrikimo priežastį, funkcionuojančių nefronų skaičius, net ir pasiekus kritinę ribą, nesustoja mažėti. Kadangi funkcionuojančių nefronų skaičius mažėja, likę nefronai dirba didesniu pajėgumu, tokiu būdu inkstai adaptuojasi prie nefronų mažėjimo ir palaiko savo funkciją. Tačiau tokia inkstų adaptacija turi ir neigiamų pasekmių: yra sunki ankstyva inkstų funkcijos sutrikimo diagnostika, taip pat, kadangi likę funkciuonuojantys nefronai gauna didesnį krūvį, jie yra greičiau pažeidžiami. (11) Hiperfiltracija padidina baltymų judėjimą iš glomerulų į Bowmano kapsulės ertmę bei mezangiumą (centrinė

13 glomerulų dalis, tarp kapiliarų). Likusių nepažeistų nefronų proteinurija bei glomerulų sklerozė yra neigiamos funkcinės bei morfologinės glomerulų hiperfiltracijos pasekmės, kurios prisideda prie inkstų nepakankamumo progresavimo. (8)

2 pav. Supaprastintas patofiziologinių faktorių modelis rodantis fibrozės progresiją esant LIN. (34)

1.2.4. Susirgimų priežastys

LIN etiologija yra nevienalytė ir dauguma priežasčių yra išaiškinta. Nepakankamumo atsiradimą gali įtakoti imunologiniai sutrikimai, amiloidozė, neoplazijos, uždegimas, infekcijos, taip pat ir šlapimo takų obstrukcijos. Šie sutrikimai sukelia funkcinių nefronų skaičiaus sumažėjimą dėl patofiziologinių pokyčių glomeruluose, kanalėliuose, ląstelėse ir intersticiniame audinyje. Būtent inkstų kanalėlių pažeidimas, o ne glomerulopatija turi kritinės reikšmės (7) Tyrimais yra įrodyta, kad LIN eiga priklauso nuo proteinurijos, nes glomerulų proteinurija pažeidžia nefronų kanalėlius. Šį procesą pagreitina citokinų bei chemokinų išskyrimas, kuris inicijuoja inkstų uždegimą bei fibozę. Taip pat, generalizuotas progresyvus intersticinio audinio pažeidimas, atsiradęs dėl bakterijų, naikina nefronų kanalėlius bei glomerulus ir stimuliuoja uždegimą bei fibrozę. Dėl to, nepriklausomai nuo

Anemija Sisteminė hipertenzija Hipoksija Nefronų skaičiaus sumažėjimas Arteriolių išsiplėtimas (pirmiausia aferentinių) Angiotenzinas II Eferentinių atreriolių susitraukimas Glomerulų hipertenzija ir hiperfiltracija Proteinurija Glomerulų sklerozė, Intersticinio audinio fibrozė LIN

14 pirminės priežasties, pažeistų nefronų pakeitimas jungiamuoju kolageniniu audiniu turi įtakos inkstų dydžio bei funkcijos mažėjimui.(13) Ankstyva inkstų funkcijos sutrikimo diagnostika suteikia galimybę greičiau pradėti gydyti pradinį sutrikimą, įtakojantį LIN atsiradimą. Ankstyva pirminės priežasties diagnostika yra sudėtinga ir reikalauja nuodugnios paciento apžiūros bei daugybės diagnostikos priemonių, tokių kaip inkstų funkcijos testai, šlapimo tyrimai, echoskopinis bei rentgeninis šlapimo sistemos tyrimas, serologinis predisponuojančių ligų tyrimas bei inkstų biopsija. (11)

1.3. Lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostika

1.3.1. Lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostikos eiga

Norint tinkamai diagnozuoti LIN, bei nustatyti ligos prognozę, reikia atlikti tam tikrus žingsnius. Pirmiausia reikėtų įsitikinti, kad tai yra inkstų veiklos sutrikimas, tada diferencijuoti lėtinį nuo ūmaus nepakankamumo, nustatyti LIN stadiją, nustatyti klinikinius, biocheminius bei hematologinius pakitimus, nustatyti pirminę LIN priežastį. Inkstų nepakankamumas gali būti rastas remiantis specifiniais inkstų veiklos sutrikimo žymenimis arba pastebėjus sumažėjusią inkstų veiklos funkciją. Inkstų veiklos sutrikimo žymenys gali būti rasti atliekant hematologinį arba serumo biocheminį tyrimus, šlapimo tyrimą, bei pasitelkti vaizdinius metodus. (11) Dažniausiai inkstų veiklos sutrikimas yra nustatomas remiantis serumo kreatinino koncentracijos pakilimu, taip pat LIN galime įtarti jei yra blogai koncentruotas šlapimas. (14), (16) Neseniai yra atsiradęs naujas inkstų funkcijos žymeklis – SDMA ( Simetrinis dimetilargininas), kuris tiksliai atspindi inkstų glomerulų filtracijos greitį. (15) Ankstyvose LIN stadijose dideli GFG pakitimai yra mažai pastebimi iš serumo kreatinino koncentracijos, todėl ankstyvą LIN stadiją diagnozuoti padeda kiti metodai: nenormali inkstų palpacija ar pokyčiai aptikti atliekant vaizdinę diagnostiką, proteinurijos nustatymas, šlapimo koncentravimo sutrikimai, SDMA koncentracijos pakilimas. (35) David J. Polzin pateikė lentelę, kurioje nurodyti inkstų sutrikimą diagnozuoti padedantys rodikliai.

15

3 lentelė. Inkstų sutrikimą rodantys rodikliai (11)

Kraujo tyrimas Šlapimo tyrimas Vaizdiniai tyrimo metodai

Azotemija Sumažėjusi šlapimo

koncentracija

Padidėjęs ar sumažėjęs inkstų dydis

Hiperfosfatemija Proteinurija Inkstų mineralizacija,

nefrolitai, ureolitai Hipoalbuminemija Cilindrai šlapime Nenormali inkstų forma

Hiperkalemija Hematurija Inksto/ų nebuvimas

Hipokalemija Piurija Nenormali inkstų echo

tekstūra, atliekant ultragarsinį tyrimą Metabolinė acidozė Nenormalus šlapimo pH

Hipokalcemija Nenormali gliukozės

koncentracija šlapime Neregeneruojanti anemija Cystinurija

1.3.2. Biocheminis bei morfologinis kraujo tyrimas

Esant lėtiniam inkstų nepakankamumui pasireiškia azotemija. Azotemija yra apibūdinama kaip šlapalo ar kitų nebaltyminių azoto junginių išskyrimas į kraują. Dėl sumažėjusios inkstų funkcijos kraujyje pradeda kauptis įvairūs azoto junginiai, tokie kaip šlapalas ir kreatininas, tačiau azotemija gali būti pastebima tik tada, kai yra pažeista 75% nefronų. (13)(8) Kraujo plazmos arba kraujo serumo kreatinino bei šlapalo koncentracija yra dažniausiai tiriami biocheminiai inkstų veiklos sutrikimo rodikliai, tačiau jie yra santykinai nejautrūs. (2) Šis tyrimas nėra labai jautrus dėl dviejų priežasčių. Viena iš jų yra dėl GFG ir serumo kreatinino tarpusavio ryšio, o kita yra dėlto, kad serumo kreatinino koncentracija gali pakilti ir dėl kitų priežasčių, ne tik dėl inkstų veiklos sutrikimo. (11) Ne su inkstų veiklos sutrikimu susiję faktoriai, galintys įtakoti serumo kreatinino koncentracijos pakilimą yra raumenų masė, lytis, ir įvairios kitos prieš inkstinės ar po inkstinės azotemijos priežastys, tokios kaip hidratacijos laipsnis. (17, 18) Vykstant glomerulų filtracijai, kreatininas yra šalinamas iš kūno, todėl sumažėjus GFG, kraujyje pradeda kauptis kreatininas. Ryšys tarp plazmos kreatinino koncentracijos bei GFG yra eksponentinis, todėl tikėtina, kad GFG sumažėja prieš kreatininui peržengiant viršutines normos ribas. Vadinasi, sveikų šunų bei kačių plazmos kreatinino koncentracija yra panaši kaip sergančių ankstyvos stadijos inkstų nepakankamumu, todėl plazmos kreatinino matavimas kaip vienas rodiklis nėra labai svarbus, norint nustatyti ankstyvą diagnozę, svarbiau yra keli periodiniai matavimai. Kai kurių veislių šunims, pavyzdžiui kurtams, plazmos

16 kreatinino koncentracija gali būti aukštesnė nei kitų veislių sveikų šunų plazmos kreatinino koncentracija, taip yra dėl didesnės raumenų masės ir dėl šios priežasties yra sunkiau interpretuoti gautus rezultatus ir nustatyti diagnozę. (2) Kreatinino koncentracijos matavimo duomenys gali būti skirtingi priklausomai nuo to ar tirta kraujo plazma ar kraujo serumas, taip pat skirtingi duomenys gali būti gaunami tiriant skirtingais analiziniais metodais. (16) Plazmos šlapalo koncentracija yra mažiau vertingas rodiklis nei kreatininas, nes šlapalo koncentraciją kraujyje gali įtakoti neseniai suvalgytas daug baltymų turintis maistas, kraujavimas iš virškinamojo trakto, katabolizmas, dehidratacija bei kai kurių medikamentų naudojimas . (2) (11) Be to, kreatinino bei šlapalo tyrimo specifiškumas bei jautrumas priklauso nuo GFG ribinės vertės, kuri naudojama nenormaliai inkstų funkcijai nustatyti, tačiau ji yra menkai apibrėžta. Taip pat tai priklauso nuo normos ribų, skirtų apibrėžti ar paciento kreatinino bei šlapalo koncentracija kraujyje per daug pakilusi. Lentelėje Nr. 4 yra pateiktas kreatinino bei šlapalo jautrumas bei specifškumas interpretuojant rodiklius po vieną bei kartu. (35)

4 lentelė. Kreatinino bei šlapalo jautrumas bei specifiškumas koreliuojant su GFG (35)

GFG <0.92 ml/min/kg GFG <1.02ml/min/kg GFG <1.30ml/min/kg

Jautrum as Specifiškum as Jautrum as Specifiškum as Jautrum as Specifiškum as Kreatinin as 82% 86% 71% 86% 61% 91% Šlapalas 91% 34% 95% 36% 91% 40% Kreatinin as + šlapalas 82% 87% 71% 87% 61% 93%

Šlapalas turi didesnį jautrumą nei kreatininas, tai reiškia, kad naudojant šį rodiklį yra mažesnė rizika gauti neteisingą negatyvų rezultatą, bet didesnė rizikagauti neteisingą teigiamą rezultatą. Kreatininas turi didesnį specifiškumą, tačiau yra didesnė rizika gauti neteisingą negatyvų rezultatą bet mažesnė tikimybė gauti neteisingą teigiamą rezultatą. Optimaliam tyrimų rezultatų interpretavimui reikėtų vertinti abu rodiklius kartu. (16)

Kitas inkstų funkcijos sutrikimo rodiklis yra simetrinis dimetilargininas (SDMA). Tai naujas inkstų veiklos sutrikimo rodiklis, leidžiantis nustatyti ankstesnę diagnozę nei remiantis tradiciniu kreatinino testu. (15) Simetrinis dimetilargininas (SDMA) gaunamas po transliacijos metilinant baltymų arginino liekanas. Yra 3 pagrindinės metilintų argininų rūšys: monometilagininas, asimetrinis dimetilargininas (ADMA) ir SDMA. Abu, tiek ADMA tiek SDMA yra išskiriami

17 vykstant glomerulų filtracijai ir akumuliuoja pas tuos pacientus, kuriems yra sutrikusi inkstų veikla. (19) SDMA yra pašalinamas vykstant glomerulų filtracijai ir nėra paveiktas nefronų kanalėlių reabsorbcijos ar sekrecijos, todėl jis gali būti naudojamas kaip pakaitinis GFG rodiklis. (20) Priešingai nei tiriant kreatininą, SDMA tyrimo rezultatams neturi įtakos gyvūno raumenų masė. (15) Serumo SDMA ne tik gerai korealiuoja su GFG, bet ir yra jautresnis rodiklis nei serumo kreatininas norint nustatyti ankstyvąjį inkstų nepakankamumą ypač šunims, kurie turi žemą raumenų masę. Atlikti tyrimai su šunimis ir katėmis, kuriem diagnozuotas LIN, parodė, kad SDMA koncentracija pakilo virš normos ribų nuo 9 iki 17 mėnesių anksčiau nei buvo nustatytas nuolatinis serumo kreatinino koncentracijos padidėjimas (atitinkamai >1,8 mg/dL šunims ir >2,1 mg/dL katėms) (20) Taip pat SDMA korealiuoja su GFG stipriau nei serumo kreatininas atlikus tyrimus su senesnėmis katėmis, kurių raumenų masė yra sumažėjusi. Nustatyta, kad katėms senstant SDMA koncentracija padidėjo, o serumo kreatinino sumažėjo. Nors tyrimų su šunimis yra nedaug, vienas tyrimas parodė padidėjusį SDMA kiekį plazmoje šunims, kuriems atlikta dalinė nefrektomija ir šiame tyrime GFG korealiavo stipriau su SDMA nei su serumo kreatininu. Atliktuose tyrimuose, kuriuose buvo buvo siekiama nustatyti ne su inkstais susijusių veiksnių įtaką SDMA koncentracijai buvo nustatyta, kad kūno masė, amžius, ar veislė neturi įtakos tyrimo rezultatams. 2015 metais atliktas tyrimas parodė visišką serumo bei plazmos SDMA koncentracijos stabilumą. LIN nepaveiktų šunų SDMA koncentracija nekito viso tyrimo metu, o sergančių šunų SDMA koncentracija didėjo ligai progresuojant, rezultatai stipriai korealiavo su padidėjusia serumo kreatinino koncentracija bei sumažėjusiu GFG. (21) Neseniai IRIS paskelbė LIN stadijų diferencijavimo sistemą remiantis SDMA duomenimis:

5 lentelė. Serumo SDMA koncentracijos ir IRIS sudaryta LIN stadijų klasifikacija (19) Serumo SDMA koncentracija mg/dL 1 stadija (Ne azoteminis LIN) 2 stadija ( Nėra azotemijos arba lengva azotemija) 3 stadija (Vidutinio sunkumo azotemija) 4 stadija (Sunki azotemija) Katės <18 18-25 26-38 >39 Šunys <18 18-35 36-54 >54

IRIS pataria remtis abiejų, serumo SDMA bei kreatinino tyrimų duomenimis tikslesnei stadijai nustatyti. Jei gauti SDMA ir kreatinino rezultatai nustatant stadiją nesiderina pagal nustatytus intervalus, reikėtų atkreipti dėmesį į paciento kūno masę bei raumenų masę ir pakartoti testus po 2-4 savaičių. Jei rezultatai ir toliau neatitinka tos pačios stadijos, patariama priskirti pacientą aukštesnei nustatytai stadijai. (20)

18 Cystatinas C. Žmonių medicinoje atsirado naujas inkstų veiklos sutrikimo markeris – cistatinas C. Atsižvelgiant į fizikines ir chemines savybes tai galėtų būti idealus endogeninis inkstų veiklos sutrikimo indikatorius, kurio koncentracija kraujyje yra beveik visiškai priklausoma nuo GFG. (22) Cistatinas C yra cisteino proteinazės inhibitorius, kurį gamina visos ląstelės, turinčios branduolį. Šis proteinas yra filtruojamas glomeruluose, absorbuojamas bei katabolizuojamas proksimalinio kanalėlio ląstelėse su minimalia kanalėlių sekrecija. Kadangi cistatino C ekskrecija į šlapimą yra minimali, esant nefronų kanalėlių pažeidimams cysC koncentracija šlapime didėja. Cistatinas C koncentracija gali būti matuojama atliekant šlapimo tyrimą arba kraujo serumo tyrimą. Atlikus tyrimą pastebėta, kad šunų, sergančių įvairiomis inkstų ligomis šlapimo ar serumo cistatino C koncentracija buvo didesnė palyginus su nesergančiais ir stipriai koreliavo su GFG. (18) Kitame tyrime buvo nustatytas cysC koncentracijų dalinis sutapimas tarp šunų, sergančių ne su inkstais susijusiomis ligomis bei sveikų šunų ir sveikų bei LIN sergančių šunų. Šie rezultatai rodo, kad šiuo metu cysC nėra patikimas rodiklis norint nustatyti inkstų pažeidimus. (23) Tyrime su katėmis nustatyta, kad serumo cysC koncentracija nepriklauso nuo amžiaus, lyties ar svorio, taip pat rasta, kad cysC yra tikslesnis parametras nei serumo kreatininas. (22) 2014 metų duomenimis, yra trys būdai matuoti cysC žmonių medicinoje: ELISA, dalelėmis sustiprintas turbidimetrinis imuninis tyrimas ir dalelėmis sustiprintas nephelometrinis imuninis tyrimas tačiau veterinarinėje medicinoje komercinių ir praktikoje taikomų cysC koncentracijos tyrimų nėra. (24)

Gyvūnams, serganiems LIN dažnai pasitaiko progresuojanti neatsinaujinanti anemija, nes sutrumpėja eritrocitų gyvenimo laikas, atsiranda eritropoetino trūkumas ir kraujo netekimas žarnyne. Virškinamojo trakto kraujosruvos turėtų būti gydomos naudojant specialias apsaugos priemones, tokias kaip sukralfatas. Kai hematokritas nukrenta daugiau nei 25% šunims ir 20% katėms, pradeda būti pastebimi anemijos sukelti klinikiniai simptomai. Taip pat, azoteminiams pacientams dažnai pastebima metabolinė acidozė. Veninio kraujo dujos gali būti naudojamos nustatant bendrą anglies dioksido kiekį, bikarbonatų lygį bei kraujo pH. Katėms dažnai nustatoma hipokalemija. (2)

1.3.3. Šlapimo tyrimas

Šlapimo tyrimas yra labai naudingas norint diagnozuoti inkstų pažeidimus, taip pat iš šlapimo tyrimo galima spręsti apie pažeidimo vietą bei sunkumą. (25) Norint paimti šlapimo mėginį reikia stengtis, kad būtų pasiekta kiek įmanoma geresnė mėginio kokybė ir užtikrinta mažiausia rizika įvairioms paciento sveikatos komplikacijoms. Mėginio paėmimo būdas, laikymo talpa, laiko intervalas nuo mėginio paėmimo iki tyrimo pradžios, visa tai yra svarbūs proceso aspektai, kurie gali įtakoti tyrimo rezultatus. Yra keturi būdai šlapimo mėginiui paimti: tai 1) natūralaus šlapinimosi eigoje į tam tikrą šlapimo surinkimo talpą, 2) šlapimo pūslės spaudimas ir šlapimo surinkimas, 3)

19 šlapimo pūslės kateterizacijos būdu, 4) cistocentezės būdu. Labiausiai šlapimo tyrimui tinka mėginys paimtas ryte. (20) Vienas iš LIN požymių yra proteinurija. Nedideli baltymų kiekiai šlapime gali būti randami sveikų šunų ar kačių šlapime. (2) Tačiau pakilusi baltymų koncentracija šlapime nėra normalus dalykas. Įvairūs atlikti tyrimai įrodė, kad proteinurija yra susijusi su sumažėjusiu šunų ir kačių išgyvenamumu, nepriklausomai nuo to, ar jiems pasireiškė azotemija ar ne. Sumažinus ar pašalinus proteinuriją, padidėja išgyvenamumo tikimybė. (26) Proteinurija atsiranda dėl dviejų priežasčių, pirma tai dėl sumažėjusios gomerulų filtracijos ir padidėjusio plazmos proteinų kiekio filtrate, kita priežastis yra sutikusi baltymų reazorbcija. Vyraujantis baltymas tiek sveikų tiek sergančių šunų ir kačių šlapime yra albuminas. (20) IRIS paskelbė proteinurijos klasifikaciją remiantis šlapimo baltymų:kreatinino santykiu. Proteinurija pasireiškia jei baltymų:kreatinino santykis yra >0.5 šunims ir >0.4, ribinė proteinurija esant santykiui 0.2-0.5 šunims ir 0.2-0.4 katėms, nėra proteinurijos esant santykiui ≤0.2 tiek šunims tiek katėms. Proteinurijos patvirtinimui tyrimą reikėtų pakartoti 2-3 kartus per savaitę ar net daugiau. (6) Atliekant šį tyrimą reikėtų atkreipti dėmesį ar šlapimo mėginyje nėra sedimetų ar kraujo, nes tai gali įtakoti rezultatus. Gyvūnams, kuriems pasireiškia proteinurija, mikroalbuminurija yra pirmas rodiklis, kuris tampa teigiamas, todėl nuolatinė mikroalbuminurija šlapime gali būti interpretuojama kaip ankstyvas LIN rodiklis (20) Proteinurija patvirtinama tada, kai albuminų šlapime yra >0.30g/L, mikroalbuminurija tada, kai albuminų koncentracija yra ≥ 0.01 ir < 0.30 g/L. (26) Greitam šlapimo tyrimui atlikti yra naudojamos juostelės „Dipstick“, kurios keičia spalvą jei šlapime yra baltymų, labiausiai reaguoja į albuminą. Interpretuojant gautus rezultatus yra labai svarbus dar vienas rodiklis, tai yra šlapimo santykinis tankis. (20)

Dar vienas svarbus rodiklis yra šlapimo santykinis tankis (SG), kuris matuojamas refraktometru. SG yra dažnai naudojamas rodiklis veterinarinėje medicinoje, nes padeda nustatyti inkstų funkciją, tai yra, ar vanduo yra pašalinamas ar kaupiamas organizme. Santykinio tankio normos ribos šunims yra nuo 1.001 iki >1.075, o katėms nuo 1.001 iki >1.085, tačiau dažniausiai normaliai hidratuotų pacientų šlapimo SG yra nuo 1.015 iki 1.045 šunims, ir nuo 1.035 iki 1.060 katėms. (20) Šlapimas turėtų būti surinktas maždaug tokiu pat metu kaip ir kraujo mėginys ir taip pat būtinai prieš pradedant skysčių terapiją ar medikamentinį gydymą, ne tai gali turėti įtakos šlapimo koncentracijai. Geriausias šlapimo mėginys šunims, norit nustatyti šlapimo koncentravimo galimybes, turėtų buti paimtas ryte, pirmo šlapinimosi metu, nes toks šlapimas turi didžiausią santykinį tankį. Azoteminių pacientų, kuriems nustaytas LIN, šlapimas dažniausiai yra izostenurinis, tai reiškia, kad šlapimo santykinis tankis yra nuo 1.008 iki 1.012. Azoteminių pacientų su ankstyvuoju inkstų nepakankamumu šlapimo SG gali būti nuo 1.013 iki 1.029. (2)

20 1.3.4. Ultragarso tyrimas

Echoskopija tai idealus neinvazyvus testas galintis padėti įvertinti inkstų pažeidimus. Šis tyrimas gali suteikti naudingų duomenų nustatant LIN diagnozę, sudaryti digerencinių diagnozių sąrašą, apibrėžti prognozę ir stebėti gydymą. Atliekant echoskopiją yra tiriama inkstų dydis, parenchimos kokybė bei atliekami hemodinaminių parametrų matavimai pasirinkus Doplerio rėžimą, kurio pagalba galima nustatyti mikrovaskulinius bei parenchiminius pažeidimus. (27) Ultragarso tyrimu nustatomas anomalijas galima skirstyti į subjektyvius radinius, įskaitant nenormalią inkstų formą ir echogeniškumą bei kiekybinius atradimus, tokius kaip nenormalus inkstų ilgis ar dubens išsiplėtimas. (28) Esant LIN galime pastebėti sumažėjusį inkstų dydį bei pakitusią formą, taip pat padidėjusį arba normalų žievinės bei šerdinės dalies echogeniškumą, mažiau pastebimos inkstų žievinės bei šerdinės dalių ribos bei pakitusios vidinės struktūros, dažniausiai tai lemia progresuojanti fibrozė (29) (31) Kiti galimi pakitimai yra inkstų geldelių mineralizacija, nefrolitai bei urolitai, policistinė inkstų liga bei pseudocistos (31) Dažniausiai pasitaikantis pakitimas, kuris randamas atliekant ultragarso tyrimą LIN sergantiems pacientams yra padidėjęs echogeniškumas, kuris buvo nustatytas 88% šunų bei 87,5% kačių. Šis pakitimas gali būti pastebimas ankstyvose LIN stadijose dar prieš pasireiškiant azotemijai ar kitiems simptomams. Ultragarso tyrimas padeda labai tiksliai išmatuoti inkstų dydį. Kadangi yra daug įvairaus dydžio šunų veislių, yra sunku tiksliai nustatyti inkstų dydžio normos ribas, kačių inkstų dydžio normos ribos yra labiau apibrėžtos, gali svyruoti nuo 2.8cm iki 4.4cm. Vienas svarbesnių inkstų struktūros pokyčių esant LIN yra sumažėjęs jų dydis. Šis požymis yra randamas vėlesnėse LIN stadijose.(27) Maždaug 33% kačių, kurioms nustatytas LIN, turi sumažėjusius inkstus, 27% padidėjusius inkstus ir 40% normalaus dydžio inkstus. (31) Saraiva 2010 metais atliktame tyrime nustatė, kad 23.5% antros LIN stadijos kačių turėjo sumažėjusius inkstus, dauguma vienos pusės, taip pat 75% sumažėję inkstai nustatyti 3 ir 4 stadijos katėms, 50% atvejų nustatytas vienos pusės inksto sumažėjimas ir 50% abiejų inkstų sumažėjimas. Taip pat yra pastebimi nelygūs inkstų kontūrai, kurie dažniausiai atsiranda dėl susidariusių randų bei fibrozės. Šie pakitimai dažniau yra pastebimi labiau pažengusiose stadijose ir nurodo abejotiną prognozę. Pakitę inkstų kontūrai gali atsirasti esant cistoms. (27) Paskutinėje LIN stadijoje matomi sumažėję, netipiškos formos inkstai, kurie yra difuziškai echogeniški ir menkai matomos inksto žievinės bei šerdinės dalies ribos. (30) Tačiau gali būti ir taip, kad nei šunims nei katėms sergantiems LIN atlikus ultragarso tyrimą jokie pakitimai nėra matomi. Ultragarso tyrimas Doplerio rėžimu kol kas retai naudojamas veterinarinėje medicinoje, tačiau tai labai svarbus ir informatyvus tyrimas, nes gali parodyti perfuzijos pasikeitimus, kas yra vienas pirmų inkstų funkcijos sutrikimo rodiklių. (27)

21

II.

MEDŽIAGOS IR METODAI

2.1. TYRIMO METODIKA

Tyrimo duomenys buvo rinkti nuo 2018 metų rugsėjo mėnesio iki 2019 metų rugsėjo mėnesio, trijose veterinarijos klinikose Vilniuje bei Klaipėdoje.

Tyrimo metu buvo išanalizuota 93 šunų ir kačių ligos istorijų, kuriems buvo atliktas SDMA tyrimas, iš jų 24-iems nustatytas lėtinis inkstų nepakankamumas, tai yra 16 kačių ir 8 šunys. Kitiems gyvūnams, kuriems atliktas SDMA tyrimas buvo diagnozuotas ūmus inkstų nepakankamumas, kitos ligos arba tyrimas atliktas profilaktiškai.

Visiems pacientams LIN nustatytas remiantis anamneze, klinikine apžiūra, kraujo biocheminiais tyrimais bei atliktas kraujo hematologinis tyrimas, norit įvertinti ar nėra mažakraujystės, taip pat šlapimo tyrimas ir/arba ultragarso tyrimas.

Tyrimui tinkami gyvūnai buvo atrenkami pagal tai ar pirmo vizito metu buvo atlikti SDMA bei kreatinino tyrimai, gauti duomenys analizuojami bei lyginami tarpusavyje. Taip pat, jei įvyko antras šių tiriamųjų vizitas (2savaitės – 3 mėnesiai nuo pirmo pasilankymo), duomenys taip pat buvo registruojami bei lyginami su pirmo vizito metu gautais rezultatais. Analizuojant gautas kreatinino bei SDMA reikšmes, pacientai suskirstyti į IRIS sudarytas ir nurodytas stadijas. Vadovaujantis IRIS skirstymo į stadijas rekomendacijomis, yra patariama, kad jei to paties paciento nustatyta stadija remiantis kreatinino koncentracija ir SDMA koncentracija, neatitinka tos pačios stadijos, reikia priskirti pacientą aukštesnei nustatytai stadijai.

2.2. Tyrimo organizavimas

Atskleidus pasirinktos mokslinės literatūros teorinius pagrindus buvo sukurta kačių ir šunų, sergančių LIN, ankstyvosios diagnostikos tyrimo metodologija. Nustatyti tyrimo etapai bei metodai.

Pirmame etape atlikta mokslinės, metodinės literatūros ir dokumentų analizė, kurios pagrindu buvo suformuota tyrimo problema, pagrįstas temos aktualumas, iškeltas tyrimo tikslas ir uždaviniai, atskleisti kačių ir šunų lėtinio inkstų nepakankamumo bendrieji bei diagnostikos teoriniai aspektai.

Antrame etape (2018 rugsėjo mėn – 2019 rugsėjo mėn.) buvo atlikta:

1. Trijose veterinarijos klinikose Vilniuje bei Klaipėdoje surinktos kačių ir šunų, sergančių LIN ligos istorijos. Svarbus reikalavimas buvo, kad šiems gyvūnams būtų atliktas SDMA tyrimas, siekiant palyginti SDMA bei kreatinino tyrimų rezultatus.

22 2. Surinkti tiriamųjų gyvūnų tyrimų duomenys: klinikiniai simptomai, serumo kreatinino, SDMA, šlapalo koncentracija. Jei buvo atliktas ultragarso tyrimas ar/ir šlapimo tyrimas, duomenys taip pat buvo registruojami.

Trečiame etape (2019 m.) buvo atlikta tyrimo duomenų statistinė analizė, apibendrinta tyrimo medžiaga, suformuluotos išvados.

I ETAPAS (2018 - 2019 m.)

Mokslinės, metodinės literatūros bei dokumentų analizė. TYRIMO SEKA T Y R I M O E T A P A I II ETAPAS (2018 - 2019m.)

Empirinių tyrimo duomenų rinkimas

III ETAPAS (2019m.)

Duomenų analizė ir apibendrinimas

Atlikta duomenų statistinė analizė Apibendrinta tyrimų medžiaga Suformuotos išvados

23 ANAMNEZĖS RINKIMAS

Atliekant tyrimą buvo rinkta anamnezė, gyvūnų šeimininkai pasakojo kokius simptomus pastebėjo, taip pat visų tiriamųjų SDMA bei kreatinino koncentracija, urea (šlapalas). Taip pat, jei pacientams buvo atliktas šlpaimo tyrimas, renkami šlapimo santykinio tankio duomenys bei baltymų koncentracija šlapime. Jei atliktas ultragarso tyrimas, duomenys taip pat buvo registruojami.

KRAUJO BIOCHEMINIS TYRIMAS

Kraujas biocheminiams tyrimams buvo imtas iš v.cephalica, naudotas mėgintuvėlis be antikoagulianto, nucentrifuguotas bei atskirtas reikiamas kiekis serumo (apie 0,3ml), reikalingas tyrimui. Biocheminiai kraujo tyrimai visose klinikose buvo atliekami naudojant IDEXX Catalyst aparatus. Tyrimo rezultatai interpretuojami remiantis IDEXX nustatytomis normos ribomis: Crea 71-212µmol/L katėms ir 44-159µmol/L šunims, šlapalas (Urea) 5,7-12,9mmol/L katėms ir 2,5 – 9,6mmol/L šunims, SDMA koncentracija šunims ir katėms 0-14 µg/dL.

ŠLAPIMO TYRIMAS

Vienuolikai tirimamų gyvūnų buvo atliktas šlapimo tyrimas, trims šunims bei aštuonioms katėms. Šlapimas tyrimui buvo renkamas pagal galimybes. Kai kuriais atvejais šlapimas paimtas šlapinantis natūraliu būdu, į tam skirtą indelį, kitais atvejais šlapimas buvo renkamas spaudžiant prisipildžiusią šlapimo pūslę bei renkant šlapimą į tam skirtą talpą. Registruojami duomenys: šlapimo santykinis tankis, baltymų koncentracija šlapime.

ULTRAGARSO TYRIMAS

Pacientams, kuriems buvo atliktas ultragarso tyrimas (n=8), tyrimų duomenys taip pat buvo registruojami. Prieš atlikant tyrimą, pacientams buvo nusakutami plaukai pilvo srityje. Ultragarso tyrimo metu buvo kreipiamas dėmesys į inkstus, jų dydį, formą, žievinės bei šerdinės dalių pakitimus.

DUOMENŲ SKAIČIAVIMAS

Surinkti duomenys buvo sisteminami naudojant „Microsoft Excel 2013“ bei „SPSS statistics (20 versija)“ programas. Neparametrinių nepriklausomų kriterijų palyginimui buvo taikytas Mann-Whitney U testas. Priklausomų parametrinių kriterijų palyginimui (lyginant I ir II tyrimų rezultatus), buvo taikytas Student T testas. Rezultatų skirtumai buvo vertinami kaip statistiškai reikšmingi, kai p ≤ 0,05.

24

III. REZULTATAI

3.1 Kačių ir šunų LIN atvejų pasiskirstymas x klinikose.

Atliekant tyrimą, nuo 2018 rugsėjo mėnesio iki 2019 rugsėjo mėnesio LIN nustatytas 24 pacientams, tai yra 8 šunys ir 16 kačių (žr. 4 pav. Analizuojant lėtinių inkstų nepakankamumo susirgimus pagal rūšį nustatyta, kad katėms (rangų vidurkis =10,50, n = 16) statistikai reikšmingai dažniau diagnozuojamas lėtinis inkstų nepakankamumas nei šunims (rangų vidurkis = 16,50, n = 8), z = −1,960, p = 0,05.

4 pav. LIN atvejų pasiskirstymas pagal rūšį

Šiame tyrime, skirtumų tarp lyties nėra nustatyta. Tiek patelių tiek patinų, sirgusių lėtinių inkstų nepakankamumu buvo tiek pat: 12 patelių ir 12 patinų.

Katė 67% Šuo

33%

25

5pav. Lyties įtaka lėtinio inkstų nepakankamumo pasireiškimui

3.2 Kačių ir šunų LIN atvejų pasiskirstymas pagal amžių.

Gyvūnai, kuriems nustatytas LIN, yra suskirstyti į grupes pagal amžių. Daugiausia LIN atvejų pasitaikė gyvūnams, vyresniems nei 10 metų, t.y. 11 atvejų (45,8 proc.). Nuo 0 iki 5 metų amžiaus, lėtinis inkstų nepakankamumas buvo nustatytas 4 gyvūnams (16,6 proc.), o

patenkantiems į amžiaus grupę nuo 5 metų iki 10 metų – 9 gyvūnams (37,5 proc.). Iš 11 gyvūnų, vyresnių nei 10 metų, šeši buvo šunys (54,5 proc.) ir 5 katės (45,4 proc.)

6 pav. Skirtingo amžiaus šunų ir kačių sergamumas lėtiniu inkstų nepakankamumu

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Patinai Patelės 50 50 P ro centa i 4 9 11 0 2 4 6 8 10 12

0-5metų 6-10metų >10metų

LI N atv e jų skai či us Amžiaus grupės

26 3.3 Dažniausiai pasitaikantys simptomai esant lėtiniam inkstų nepakankamumui. Būdingi lėtinio nepakankamumo simptomai išskirti ir matomi paveikslėlyje. Dviem pacientams LIN buvo nustatytas netikėtai, atliekat profilaktinį tyrimą, todėl būdingi simptomai nebuvo nustatyti. Analizuojant duomenis nustatyta, kad pirmojo apsilankymo metu dažniausias nustatytas simptomas buvo poliurija – pasitaikė 12 atvejų. Polidipsija bei sumažėjęs apetitas pasireiškė devyniems pacientams. Taip pat dažnas požymis buvo vangumas, pasireiškė aštuoniems pacientams. Šešiems tirtiems gyvūnams pastebėtas vėmimas. Šlapinimasis ne vietoje bei dvokas iš snukio sudarė po 8,3 proc. atvejų, tai yra tiek šlapinimasis ne vietoje tiek dvokas iš snukio nustatytas dviem pacientams. Abu šie požymiai pasireiškė katėms, šunims jie nebuvo nustatyti.

7 pav. Dažniausiai pasitaikantys simptomai esant lėtiniam inkstų nepakankamumui

3.4 Gyvūnų pasiskirstymas į stadijas pagal IRIS nustatytas kreatinino, SDMA koncentracijos kraujyje ribas.

Daugiausiai gyvūnų priskiriama antrai lėtinio inkstų nepakankamumo stadijai, tai yra devyni gyvūnai. Aštuoni gyvūnai priskiriami trečiai LIN stadijai, keturi gyvūnai ketvirtai stadijai. Pagal IRIS nurodytas pirmos stadijos kreatinino ribas, trys gyvūnai gali būti priskiriami pirmai LIN stadijai, tai yra du šunys ir viena katė.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 50 37,5 33,3 25 37,5 8,3 8,3 8,3 A tvejų ska ič ius , pr o c.

27

8pav. Tiriamų gyvūnų pasiskirstymas į stadijas pagal IRIS nustatytas kreatinino koncentracijos

ribas

Daugiausia pacientų yra priskiriama pirmai LIN stadijai, tai yra net 13 tirtų gyvūnų. Antrai stadijai priskiriami penki gyvūnai, trečiai stadijai keturi pacientai. Mažiausiai tirtų gyvūnų galima priskirti ketvirtai LIN stadijai, tai yra du tirti gyvūnai.

9 pav. Tiriamų gyvūnų pasiskirstymas į stadijas pagal IRIS nustatytas SDMA koncentracijos ribas

0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 54,2 20,8 16,7 8,3 A tv ej ų s ka ič iu s, p ro c.

Stadijos pagal SDMA 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 12,5 37,5 33,6 16,7 p ro c.

28 Išanalizavus gautus rezultatus pacientai buvo pergrupuoti į galutines LIN stadijas. Nustatyta, kad pirmai stadijai galima priskirti tik vieną pacientą. Antrai stadijai priskiriama daugiausiai pacientų, net 45,8 proc. tai yra 11 tirtų gyvūnų. Trečiai LIN stadijai priskiriami septyni tirti gyvūnai, o ketvirtai stadijai penki pacientai.

10 pav. Tiriamų gyvūnų pasiskirstymas į stadijas pagal IRIS pateikiamas rekomendacijas, remiantis

kreatinino bei SDMA koncentracijomis

Vertinant rezultatus pagal šlapalo koncentracijos pakitimus, nustatyta, kad tik 12 tirtų gyvūnų, kuriems buvo nustatytas lėtinis inkstų nepakankamumas šlapalo koncentracija buvo pakilusi virš normos ribų, tai sudaro 50 proc., tirtų gyvūnų.

11 pav. Lėtiniu inkstų nepakankamumu sergančių gyvūnų skirstymas į grupes pagal šlapalo

koncentraciją 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1 2 3 4 4,2 45,8 29,2 20,8 A tv ej ų s ka ič iu s, p ro c. Stadijos 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Urea normos ribose Urea pakilę virš normos ribų

50 50 P ro ce n ta i

29 Pirmos stadijos grupei priskiriamas tik vienas pacientas, tai yra 10-ies metų šuo, patinas. Pirmos stadijos pacientų yra mažiausiai, nes dar nėra azotemijos ir nėra matomi jokie simptomai. Antros stadijos grupei priskiriami 11 tirtų gyvūnų. Šiai stadijai priklausančių gyvūnų buvo daugiausia. Vidutiniškas šios grupės amžius buvo devyni metai, amžius svyravo nuo trijų metų iki 15 metų. Tarp 11 antrai stadijai priskirtų gyvūnų buvo trys šunys ir aštuonios katės. Patelės sudarė 63 proc., tai yra septynios, o patinai sudarė 37 proc., antrai stadijai priklausančių gyvūnų.

Trečios stadijos (vidutinio sunkumo azotemija) grupėje buvo septyni tirti gyvūnai. Vidutinis amžius grupėje 9,5 metai. Jauniausias tirtas šios grupės gyvūnas buvo keturių metų amžiaus katinas, vyriausias 15 metų amžiaus katė. Tarp septynių trečiai LIN stadijai priklausančių pacientų tik 14 proc., sudarė patelės, tai yra viena katė ir 86 proc., sudarė patinai.

Ketvirtos stadijos grupei ( sunki azotemija) priskiriami penki tirti gyvūnai. Vidutinis amžius grupėje nesiskyrė nuo kitose LIN stadijų grupėse esančių gyvūnų amžiaus, tai yra 9 metai, amžius svyravo nuo 4 iki 14 metų. Šiai stadijai priskiriami du šunys ir trys katės. Iš penkių ketvirtai LIN stadijai priskirtų gyvūnų buvo keturios patelės, kas sudarė 80 proc., patinas buvo tik vienas.

6 lentelė. LIN sergančių šunų ir kačių skirstymas į grupes pagal stadijas, amžių, rūšį ir lytį

Grupė n Amžius (metais) Rūšis Lytis

1 stadija (Nėra azotemijos) 1 10 Šuo (1) Patinas (1) 2 stadija (Nėra azotemijos arba lengva azotemija) 11 9 (3-15) Šuo (3) Katė (8) Patelė (7) Patinas (4) 3 stadija (Vidutinio sunkumo azotemija) 7 9,5 (4-15) Šuo (2)

Katė (5) Patinas (6) Patelė (1)

4 stadija (Sunki azotemija) 5 9 (4-14) Šuo (2) Katė (3) Patelė (4) Patinas (1) Iš viso: 24

3.5 Kraujo biocheminiai duomenys.

Pirmai stadijai yra priskiriamas tik vienas gyvūnas, šuo, kurio serumo kreatinino bei šlapalo koncentracija buvo normos ribose, tačiau SDMA koncentracija sukėlė įtarimą ir tolimesniais tyrimais buvo patvirtintas pirmos stadijos lėtinis inkstų nepakankamumas.

30 Antros stadijos grupei priklausančių gyvūnų serumo kreatinino koncentracijos vidurkis buvo didesnis nei pirmos stadijos, tačiau mažiausia nustatyta serumo kreatinino reikšmė buvo mažesnė nei pirmos stadijos serumo kreatinino reikšmė. Taip atsitiko todėl, kad šuo, patelė, kurios serumo kreatinino koncentracija pirmo vizito metu buvo 119 μmol/L, pagal IRIS nustatytas stadijas būtų priskiriama pirmai LIN stadijai, tačiau šio paciento SDMA koncentracija buvo 20 μg/dL, todėl gyvūnas yra priskiriamas aukštesnei nustatytai stadijai, tai yra antra LIN stadija.

Trečios ir ketvirtos LIN stadijų grupėse analizuojami rodikliai atitinkamai didėjo.

7 lentelė. Kraujo kreatinino, šlapalo bei SDMA koncentracijos pakitimai priklausomai nuo stadijos. Kraujo rodiklis

(norma)

1 stadija 2 stadija 3 stadija 4 stadija

Kreatininas Šunims (44-159 μmol/L) Vidurkis Min/max 131 n=1 149 119/169 n=3 209.5 192/227 n=2 339.5 187/492 n=2 Katėms (71-212 μmol/L) n=0 175 125/244 n=8 268.6 256/283 n=5 881.6 707/1202 N=3 Šlapalas Šunims (2,5-9,6mmol/L) Vidurkis Min/Max 4.3 N=1 14.6 10.3/20.3 N=3 20.8 5.5/36.1 N=2 30.1 13.8/46.4 N=2 Katėms (5,7-12,9 mmol/L) N=0 9 5.2/13.6 N=8 14.6 10.6/29.4 N=5 41.7 35/46.4 N=3 SDMA (simetrinis dimetilargininas) 0-14 μg/dL Vidurkis Min/Max 14 N=1 14/23 N=11 15/37 N=7 20/83 N=5

Šiame paveikslėlyje matomi visų 24 tiriamųjų kreatinino koncentracijos duomenys pirmo apsilankymo metu ir keatinino koncentracija antro apsilankymo metu, jei toks buvo. Aukščiausia kreatinino koncentracija pirmo vizito metu buvo nustatyta 14 metų katinui, kreatinino koncentracija 736 μmol/L ir 15 metų katei, kreatinino koncentracija siekė 1202 μmol/L. 25 proc., tyrime analizuotų gyvūnų į kliniką atvyko tik vieną kartą, todėl antro kraujo tyrimo nebuvo daryta. Kai kurie iš jų buvo eutanazuoti, kitų duomenys dar galėjo kisti nuo atlikto tyrimo pabaigos. Iš 75 proc., pacientų, turinčių I ir II tyrimų rezultatus, 16,6 proc., II tyrimo metu kreatinino koncentracija buvo mažesnė nei pirmo apsilankymo metu tai yra trims tirtiems gyvūnams ir 83,4 proc., tai yra 15 pacientų II apsilankymo metu kreatinino koncentracija buvo didesnė nei pirmo apsilankymo metu.

Palyginus I ir II tyrimų rezultatus nustatyta, kad skirtumas buvo statistiškai reikšmingas, t = −2,112, p = 0,049.

31

12 pav. Visų tiriamųjų šunų ir kačių kreatinino koncentracija I bei II tyrimų metu

Analizuojant tiriamų pacientų kraujo tyrimo rodiklius nustatyta, kad devyniems gyvūnams pirmo apsilankymo metu serumo kreatinino koncentracija buvo normos ribose, todėl nustatyti diagnozę gavus tokius rezultatus nebūtų buvę įmanoma. 77,7 proc., tirtų gyvūnų, kurių serumo kreatininas pirmo apsilankymo metu buvo normos ribose, klinikoje apsilankė dar kartą ir buvo atliktas pakartotinis kraujo tyrimas. Antras vizitas įvyko praėjus nuo 2 savaičių iki 3 mėnesių laikotarpiui nuo pirmojo apsilankymo klinikoje. Visiems 77,7 proc., tai yra septyniems tiriamiems gyvūnams antro tyrimo metu kreatinino koncentracija buvo didesnė nei pirmo tyrimo metu, 22,3 proc., tai yra dviem gyvūnams buvo atliktas tik vienas kraujo tyrimas. Atliekant antrą tyrimą, nustatyta, kad 44,4 proc., tirtų gyvūnų antro tyrimo metu kreatininas buvo pakilęs virš normos ribų.

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Krea ti n in o k o n c. , μ m o l/L Tiriamieji I tyrimas II tyrimas

32

13 pav. Devynių tiriamųjų, kurių kreatinino koncentracija buvo normos ribose, kreatinino

koncentracija I ir II tyrimo metu

Iš 24 tirtų gyvūnų, 62,5 proc., tiriamųjų buvo atliktas I ir II SDMA tyrimai. Kitiems 37,6 proc., tai yra devyniems gyvūnams buvo atliktas tik vienas SDMA tyrimas pirmo vizito metu. Aukščiausia SDMA koncentracija buvo nustatyta 14 metų amžiaus kalei - 83 μg/dL, žemiausia nustatyta SDMA reikšmė - 14 μg/dL. Nustatyta, kad 29,2 proc., tiriamųjų antro SDMA tyrimo rodikliai yra žemesni nei pirmo tyrimo metu ir 25 proc., tiriamųjų antro tyrimo rezultatai yra aukštesni nei pirmo tyrimo. Iš visų tiriamųjų tik dviejų (8,3 proc.) gyvūnų SDMA koncentracija liko tokia pati pirmo ir antro tyrimo metu. . I ir II tyrimų rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė, t = 1,072, p = 0.302. 0 50 100 150 200 250 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Krea ti n in o k o n c. , μ m o l/L Tiriamieji I tyrimas II tyrimas

33

14 pav. Visų tiriamųjų šunų ir kačių SDMA koncentracija I bei II tyrimų metu

Paveikslėlyje pateikiami devynių tiriamųjų, kurių kreatinino koncentracija pirmo vizito metu buvo normos ribose, SDMA koncentracija pirmo vizito metu ir 77,7 proc., tiriamųjų, kuriems buvo atliktas ir antras SDMA tyrimas duomenys. Nustatyta, kad 33,3 proc., tirtų gyvūnų SDMA koncentracija antro tyrimo metu padidėjo ir lygiai tiek pat gyvūnų - - 33,3 proc., antro tyrimo rodiklio reikšmė buvo žemesnė lyginant su pirmuoju. Vienam gyvūnui – 10 metų šuniui, SDMA koncentracija išliko tokia pati abiejų tyrimų metu - 14 μg/dL.

15 pav. . Devynių tiriamųjų, kurių kreatinino koncentracija buvo normos ribose, SDMA

koncentracija I ir II tyrimo metu

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 SD M A k o n c. , μ g/d L Tiriamieji I tyrimas II tyrimas 0 5 10 15 20 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SD M A k o n c. , μ g/d L Tiriamieji I tyrimas II tyrimas

34 3.6 Ultragarsinis ir šlapimo tyrimas

Be kraujo tyrimų dar buvo atliktas šlapimo tyrimas (n=12) ir ultragarso tyrimas (n=8). Šlapimo santykinis tankis buvo nuo 1,009 iki 1,034, proteinurija nustatyta 58,3 proc., tiriamų gyvūnų, kuriems buvo atliktas šlapimo tyrimas.

Atlikus ultragarso tyrimą buvo rasti tokie pakitimai: sklerozės židinėliai inkstuose, padidėjęs echogeniškumas, blogiau skiriamos žievinė bei šerdinė dalys, inkstai sumažėję su nelygiais kraštais, policistozė, taip pat buvo rastas vienas apsigimimo atvejis – vienoje pusėje buvo dvigubos struktūros inkstas.

16 pav. Policistinis inkstas

Paveikslėlyje Nr. 15 matomas aštuonių metų amžiaus katino inkstas, kurio viduje yra cistos. Inkstų policistozė buvo nustatyta trim pacientam, tai yra 37,5 proc.

35

17 pav. Dvigubos struktūros inkstas

Nustatytas vienas anomalijos atvejis (16pav.), keturių metų prancūzų buldogo veislės šuniui, kurio dešinys inkstas buvo dvigubos struktūros, tai yra du susijungę inkstai tarpusavyje, o kairys inkstas buvo praradęs inkstui būdingą struktūrą.

36

IV. REZULTATŲ APTARIMAS

Per metus laiko trijose veterinarijos klinikose nustatyti 24 lėtinio inkstų nepakankamumo atvejai katėms ir šunims, kuriems buvo atliktas SDMA tyrimas. Lėtinis inkstų nepakankamumas yra dažna šunų bei kačių gyvenimo kokybės bei trukmės sumažėjimo priežastis. LIN sergamumas buvo nustatytas nuo 0,5 proc., iki 1,0 proc., šunims ir nuo 1proc., iki 3 proc., katėms. (35) Atliktame tyrime nustatytas dažnesnis LIN sergamumas katėms (67 proc.) nei šunims (33 proc.).

Analizuojant lyties įtaką lėtinio inkstų nepakankamumo pasireiškimui nustatyta, kad tiek patinai tiek patelės turi tokią pačią galimybę susirgti LIN. Analizuojant mokslininkų atliktus tyrimus, lyties įtaka LIN pasireiškimui taip pat nebuvo nustatyta, LIN sergantys patinai sudarė 50,4 proc., o patelės – 49,6 proc.(1) Kiti tyrimai taip pat neparodė didelio skirtumo tarp LIN sergančių patinų bei patelių -1:0.92. (36) Tačiau vienų mokslininkų atliktame tyrime rasta, kad patinai (58 proc.) LIN sirgo dažniau nei patelės (42 proc.) Tarp LIN sergančių patinų 21 proc., buvo kastruoti ir 37 proc. nekastruoti katinai. LIN sergančių patelių tarpe buvo 12 patelių, kurioms atlikta ovariohisterektomija ir 30 kačių, kurioms nėra atlikta ovariohisterektomija. (37)

Nustatyta, kad vidutinis kačių, sergančių LIN amžius yra 9,2 metai, tačiau LIN sirgti gali bet kokio amžiaus gyvūnai. (37) Kiti tyrimai parodė, kad šunys, vyresni nei 12 metų, turi didesnę tikimybę sirgti LIN (63,6 proc.), nuo 7 iki 12 metų amžiaus šunys, sergantys LIN sudarė 25,4 proc., o iki 7 metų amžiaus sergančių LIN buvo nustatyta mažiausiai - 10,9 proc. (1) Tai patvirtina šio tyrimo rezultatus, didžiausia dalis LIN sergančių gyvūnų buvo vyresni nei 10 metų amžiaus (45,8 proc.), vidutinis gyvūnų, sergančių LIN amžius buvo 9,5 metai tačiau sirgo įvairaus amžiaus gyvūnai.

Moksliniuose tyrimuose rasta, kad vieni dažniausių simptomų yra dehidratacija (75 proc.), anoreksija (67,0 proc.), silpnumas (53,8 proc.), poliurija bei polidpsija pasireiškė 46,8 proc., tiriamų pacientų, vėmimas nustatytas 27,0 proc., tirtų pacientų. (37) Kitame atliktame tyrime dažniausiai pasitaikantis požymis buvo vėmimas (50,0 proc.), taip pat nemažai daliai pacientų nustatyta poliurija bei polidpsija (43,0 proc.), sumažėjęs apetitas pasireiškė 39,5 proc., tirtų šunų, taip pat nustatytas dvokas iš nasrų – 11,8 proc. Mokslinių tyrimų duomenys nedaug skiriasi nuo šiame tyrime rastų rezultatų. Dažniausiai nustatytas simptomas buvo poliurija (50,0 proc.), taip pat nemažai daliai pacientų pasireiškė polidpsija bei sumažėjęs apetitas – po 37,5 proc. 8,3 proc., tirtų gyvūnų tipiniai LIN simptomai iš vis nebuvo pasireiškę, nes LIN nustatytas ankstyvoje stadijoje.

Tirtų pacientų skirstymas į stadijas sudarė kelis etapus, kadangi to neina padaryti remiantis vienu rodikliu. Pagal IRIS rekomendacijas, priskyrus pacientą tam tikrai stadijai remiantis SDMA koncentracija bei kreatinino koncentracija reikia atkreipti dėmesį ar stadijos sutampa ir jei nesutampa, rekomenduojama pacientą priskirti aukštesnei nustatytai stadijai. (20) Grupuojant tiriamuosius

37 nustatyta, kad daugiausiai LIN sergančių gyvūnų priskiriami antrai stadijai (45,8 proc). Ankstyvajai stadijai ( I ir II stadijos) priklausantys gyvūnai sudarė lygiai tiek pat kiek ir vidutinio sunkumo bei sunkiai azotemijai (III ir IV stadijos) priskiriami gyvūnai – po 50 proc. 2017 metais atliktų tyrimų rezultatai truputį skiriasi, I ir II stadijai priklausantys gyvūnų buvo mažiau (33,3 proc.) nei III ir IV stadijos pacientų (66,7 proc.). (14)

Šlapalas yra vienas iš rodiklių, kuriais remiamasi norint nustatyti lėtinį inkstų nepakankamumą, tačiau tai yra mažiau vertingas rodiklis lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostikoje, nes jo koncentraciją gali įtakoti ir kitos priežastys. (2) Tyrime nustatyta, kad iš visų sergančių LIN gyvūnų šlapalo koncentracija virš normos ribų buvo pakilusi tik 50 proc., tiriamųjų, tai reiškia, kad šis rodiklis nėra labai naudingas vertinant ankstyvąjį lėtinį inkstų nepakankamumą.

Iš visų 24 tiriamų šunų bei kačių, kuriems nustatytas LIN, devyniems pacientams pirmo tyrimo metu kreatinino koncentracija nebuvo pakilusi virš normos ribų kai tuo tarpu SDMA koncentracija jau rodė lėtinį inkstų nepakankamumą. Dviem iš devynių tiriamųjų antras tyrimas atliktas nebuvo, arba buvo atliktas šiam tyrimui jau pasibaigus. Kitų septynių tiriamųjų kreatinino koncentracija antro tyrimo metu buvo aukštesnė nei pirmojo metu. Moksliniai tyrimai taip pat įrodo SDMA tyrimo efektyvumą ankstyvajai lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostikai. Tyrimo metu nustatyta, kad 15 proc., tiriamų kačių ir 6 proc., tiriamų šunų kreatinino koncentracija nebuvo pakilusi virš normos ribų, o SDMA koncentracija buvo aukštesnė nei 14 μg/dL. Tai rodo, kad SDMA yra jautresnis biomarkeris nei kreatininas ir suteikia veterinarijos gydytojams galimybę diagnozuoti lėtinį inkstų nepakankamumą 2.4 kartų dažniau katėms ir 2.0 kartų dažniau šunims nei remiantis tik tradiciniu serumo kreatinino matavimu. (15) Kitos atliktos studijos taip pat parodė, kad 90,8 proc., tirtų kačių, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, SDMA koncentracija pakilo virš normos ribų anksčiau nei kreatinino koncentracija. (36)

Šlapimo santykinis tankis taip pat yra labai svarbus rodiklis diagnozuojant lėtinį inkstų nepakankamumą. Ankstesnėse studijose nustatyta, kad kačių, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu šlapimo santykinis tankis vidutiniškai buvo 1.023, šunų – 1,019. (37); (19) Mano atliktame tyrime nustatyta, kad vidutinis tirtų gyvūnų šlapimo santykinis tankis buvo 1.024. Tirtų kačių (N=8) vidutinis šlapimo santykinis tankis nustatytas 1,026, o šunų (n=4) 1.018.

Moksliniais tyrimais nustatyta, kad vienas dažniausiai nustatomų pakitimų gyvūnams, sergantiems LIN yra padidėjęs inkstų žievinės dalies echogeniškumas ir tai gali būti matoma ankstyvose LIN stadijose. Žievinės ir šerdinės dalių echogeniškumo padidėjimas yra rodiklis, kad nepakankamumas yra lėtinis. Sumažėję inkstai bei inkstų formos pakitimas rodo vėlesnes LIN stadijas (27) Ultragarso tyrimo pagalba galima nustatyti inkstų formos ar struktūros pakitimus anksčiau nei pasireiškia azotemija. Atlikti tyrimai su katėmsis nustatė, kad ne visoms katėms, kurioms nustatytos cistos inkstuose, buvo nustatyta azotemija, kai kurioms inkstų policistozė buvo

38 besimptomė.(28) Tai tik įrodo, kad neužtenka vieno tyrimo, norint diagnozuoti lėtinį inkstų nepakankamumą, reikia atsižvelgti į atliktų tyrimų visumą. Šiame tyrime gyvūnams, kuriems buvo atliktas ultragarso tyrimas, taip pat rasta inkstų policistozė, nustatytas padidėjęs echogeniškumas, pasikeitusi inkstų forma bei dydis, taip pat nustatytas inkstų apsigimimo atvejis – du susijungę inkstai vietoje vieno, o kitos pusės inkstas praradęs inksto struktūrą.