LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA
Baigiamasis magistrinis darbas Medicinos vientisųjų studijų programa
Diabetinės pėdos rizikos veiksnių tyrimas
Darbo autorius: Debora Larson, Medicina, VI k. Darbo vadovė: doc. Evalda Danytė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. ĮVADAS ... 7
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
9.1 Cukrinio diabeto apibrėžimas ... 9
9.2 Pagrindiniai cukrinio diabeto tipai ... 10
9.3 Diabetinės pėdos apibrėžimas ... 10
9.3.1 Diabetinės pėdos ryšys su diabetine neuropatija ... 11
9.3.2 Diabetinės pėdos sąsaja su periferine arterijų liga ... 13
9.4 Avalynės įtaka diabetinės pėdos ir opų vystymuisi ... 15
9.5 Kasdienės diabetinės pėdos priežiūros svarba ... 16
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 18
11. REZULTATAI ... 20
11.1 Sergančiųjų CD ir kontrolinės grupės sociodemografinių rodikliai ... 20
11.2 Tiriamosios ir kontrolinės grupės tiriamųjų konstitucinės ypatybės ... 21
11.3 Gretutinių susirgimų pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse ... 21
11.4 Tiriamosios grupės charakteristika ... 22
11.5 Su sveikata susijusi elgsena ... 23
11.6 PAL pasireiškimas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse ... 24
11.7 Diabetinės neuropatijos pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse ... 25
11.8 Diabetinės neuropatijos ir PAL ryšys CD sergančių asmenų grupėje ... 25
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
13. IŠVADOS ... 28
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 29
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30
3
1. SANTRAUKA
Debora Larson. Diabetinės pėdos rizikos veiksnių tyrimas.
Tyrimo tikslas: Ištirti diabetinės pėdos išsivystymą nulemiančius rizikos veiksnius bei jų paplitimą rajoninėje šeimos klinikoje.
Uždaviniai: Nustatyti diabetinės neuropatijos pasireiškimą tarp cukriniu diabetu (CD) sergančių pacientų, išsiaiškinti diabetinės pėdos sąsają su periferine arterijų liga (PAL) bei įvertinti elgsenos ypatumų svarbą diabetinės pėdos priežiūroje.
Metodai: Buvo atlikta anoniminė sergančių CD ir nesergančių CD apklausa ir duomenų rinkimas iš medicininės dokumentacijos. Statistinei duomenų analizei naudota SPSS 22.0.
Tyrimo dalyviai: Pacientai, apsilankę rajoninėje šeimos klinikoje, sergantys ir nesergantys CD. Tiriamųjų amžius- 18 metų ir vyresni.
Tyrimo rezultatai: Tyrime dalyvavo 100 asmenų: 50 tiriamųjų, sergančių CD, ir 50 asmenų, nesergančių CD. Grupės tarpusavyje buvo homogeniškos (p=0,687). Diabetinę neuropatiją buvo galima įtarti pusei CD sergančių asmenų (n=25, 50%) ir nei vienam apklaustajam iš kontrolinės grupės (p<0,001). PAL pasiskirstymas tarp CD sergančių ir CD nesergančių tiriamųjų nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,826), tačiau daugumai CD sergančių pacientų, atitinkančių PAL kriterijus, buvo galima įtarti ir diabetinę neuropatiją (n=12). Diabetinėje mokykloje yra lankęsi daugelis CD sergančių asmenų (78%, n=39). Nors pėdų apžiūrą kasdien atlieka beveik visi CD sergantys asmenys, pėdos kabinetuose yra lankęsi mažiau nei pusė apklaustųjų (42%, n=21). Terapeutinę avalynę yra įsigijęs tik vienas CD sergantis asmuo.
Išvados: Diabetinės neuropatijos dažnis atitiko užsienio literatūros duomenis ir siekė 50% CD sergančių pacientų grupėje. Tiriant objektyviai bei renkant duomenis iš medicininės dokumentacijos diabetinė neuropatija buvo stebėta didesniam skaičiui tiriamųjų nei tai leido įtarti diagnostika Mičigano klausimynu. Periferinės arterijų ligos pasireiškimas tarp CD sergančių ir CD nesergančių asmenų buvo panašus (p=0.826). Daugumai CD sergančių pacientų, kuriems būdingi PAL simptomai, galima įtarti ir diabetinės neuropatijos sindromą. Susirgus CD daugelis asmenų lankėsi diabeto mokyklose, tačiau pėdos kabinetuose lankosi mažiau nei pusė apklaustųjų. Nors kasdienę pėdų apžiūrą teigia, kad atlieka beveik visi CD sergantys asmenys, tačiau tik vienas jų įsigijo specialią avalynę. Rekomendacijos: Diabeto mokykloje turėtų būti labiau pabrėžiama asmeninės ir specialisto pėdų priežiūros svarba, siekiant išvengti opų atsiradimo pėdose.
4
2. SUMMARY
Debora Larson. The Research of risk factors of Diabetic Foot.
Aim: To investigate risk factors for developing diabetic foot, and research its prevalence in a regional family clinic.
Objectives: To establish the prevalence of diabetic neuropathy among patients with diabetes, ascertain the connection between diabetic foot and PAD and to assess the importance of behavioral care for diabetic foot.
Methods: An anonymous survey of diabetic and non-diabetic patients was performed. Anamnestic data was collected from patient charts. Statistical analysis was performed using SPSS 22.0.
Study participants: Diabetic and non-diabetic patients who visited a regional family clinic. Age of participants- 18- year olds and older.
Results: A total of 100 subjects participated in the study: 50 patients were diabetic and 50 were non- diabetic. The groups were homogenic (p=0,687). Half of diabetic patients (n=25, 50%) and none of the control group patients were suspected with diabetic neuropathy (p<0,001). The prevalence of PAD was not significantly different between diabetic and non-diabetic patient groups (p=0,826), although the majority of the diabetic patients that met PAD criteria were also suspected with diabetic neuropathy (n=12). Most of subjects with diabetes went to diabetic schools (78%, n=39). Nevertheless, most of the diabetic patients inspect their feet daily only less than half of them visit podiatrists (42%, n=21).
Conclusions: The rate of diabetic neuropathy matched the data present in foreign articles and numbered 50% in the group of patients with diabetes. Diabetic neuropathy was present to more subjects during the examination and collecting data from medical histories than Michigan questionnaire showed. The prevalence of PAD was not significantly different between diabetic and non-diabetic patient groups (p=0,826). The majority of diabetic patients who had PAD symptoms were also suspected with diabetic neuropathy. Many of diabetic patients went to diabetic schools, however, half of the questionned subjects visit podiatrists. Nevertheless, most of the diabetic patients say they inspect their feet daily only one of them has a therapeutic footwear.
Recommendations: The importance of personal care and foot care performed by a podiatrist should be emphasized more in diabetic schools in order to prevent the occurrence of foot ulcers.
5
3. PADĖKA
Dėkoju savo mokslinio darbo vadovei E. Danytei už praktines ir teorines žinias bei visapusišką pagalbą ruošiant šį darbą, už pagalbą statistikos srityje dėkoju R. Žalinkevičiui. Taip pat dėkoju visiems pacientams, dalyvavusiems tyrime.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC-MF-448, išdavimo data: 2017-06-01.
6
6. SANTRUMPOS
CD- cukrinis diabetes
DPN- distalinė periferinė neuropatija PN- periferinė neuropatija
PAL- periferinė arterijų liga 2TCD- 2 tipo cukrinis diabetes HbA1C- glikozilintas hemoglobinas 1TCD- 1 tipo cukrinis diabetas GTT- gliukozės tolerancijos mėginys DSP- distalinė simetrinė neuropatija
sDPN- skausminga diabetinė periferinė neuropatija NO- azoto oksidas
ROS- reaktyvūs deguonies junginiai PKC- baltymas kinazė C
NDIC- nacionalinis diabeto priežiūros institutas ADA- Amerikos diabeto asociacija
KMI- kūno masės indeksas P- reikšmingumo lygmuo SN- statistiškai nereikšminga AH- arterinė hipertenzija
7
7. ĮVADAS
Diabetinė pėda yra viena iš reikšmingiausių ir labiausiai suniokojančių CD komplikacijų ir apibrėžiama kaip pėda, paveikta opų, kuri susijusi su neuropatija ir/ar periferine apatinės galūnės arterijų liga, būdinga pacientams, sergantiems CD [6]. CD nėra toks pavojingas, kiek jo sukeltos komplikacijos. Viena jų- diabetinės pėdos sindromas [9]. Diabetinės pėdos problemos yra priežastis didesniam priėmimo į ligoninę skaičiui negu bet kokios kitos ilgalaikės CD komplikacijos ir yra atsakingos už beveik 50% visų su CD susijusių guldymų į ligoninę [8]. Nepaisant didėjančio diabetinės pėdos pasireiškimo dažnio, atlikta nepakankamai didelės apimties mokslinių tyrimų su pėdų problemomis susijusioms būklėms nagrinėti.
Diabetinė periferinė neuropatija (DPN) paveikia iki 50% pacientų, sergančių CD. Tai yra svarbiausia sergamumo ir padidėjusio mirtingumo priežastis [12]. Pacientams su DPN pojūčių pėdoje netekimas priveda prie pasikartojančių nežymių sužeidimų, kuriuos sukelia vidinės priežastys (nuospaudos, nagų, pėdų deformacijos) ar išorinės priežastys (batai, nudegimai, svetimkūniai), kurie neaptinkami laiku, ir todėl gali atsirasti pėdos opa [6].
CD ir kraujagyslių liga yra artimai susiję ir turi bendrus patofiziologinius požymius [19]. Diabetinė pėda yra pavojuje biologine prasme. Tai yra daugybės susidedančių faktorių padarinys. Nurodyta, jog svarbiausios esminės to priežastys yra periferinė neuropatija (PN) ir išemija dėl PAL [15]. Todėl gydytojas, apžiūrėdamas pacientą, sergantį CD ir turintį pėdą su opomis, turėtų visada įvertinti apatinių galūnių kraujagyslių būklę, ypač ieškodamas išemijos požymių, kadangi iki 50% šių pacientų turi PAL požymius [24].
Pacientų švietimas dėl pėdos priežiūros vaidina reikšmingą vaidmenį, užkertant kelią pacientų, sergančių CD, pėdos komplikacijoms [32]. Tinkama pėdos priežiūra gali sumažinti sužeidimo, infekcijos ir amputacijos riziką žmogui, kuris tokią pėdos riziką turi [33]. Todėl paties žmogaus kasdienė priežiūra yra svarbiausias faktorius, siekiant užkirsti kelią CD sergančių pacientų apatinių galūnių amputacijoms, kadangi nuo paciento priklauso, kaip jis priima sprendimus, susijusius su veiksmais, kurių jie imsis [29]. Keletas tyrimų parodė, kad dauguma žmonių, sergančių CD negauna rekomenduojamos pėdų priežiūros, įskaitant ir reguliarius pėdos patikrinimus [31].
Lietuvoje yra atlikta mažai tyrimų, vertinančių diabetinės pėdos vystymosi priežastis ir pacientų elgesio svarbą šiame procese. Vykdant apklausą rajoninėje šeimos klinikoje tikimasi įvertinti pacientų, sergančių CD, žinias apie kasdienės pėdos priežiūros ir lankymosi pėdos kabinetuose svarbą bei atkreipti dėmesį į sergančiųjų CD švietimo poreikį provincijose.
8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Ištirti diabetinės pėdos išsivystymą nulemiančius rizikos veiksnius bei jų paplitimą rajoninėje šeimos klinikoje.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti diabetinės neuropatijos pasireiškimą tarp CD sergančių ligonių. 2. Išsiaiškinti diabetinės pėdos sąsają su PAL.
9
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Cukrinio diabeto apibrėžimas
Per pastaruosius tris dešimtmečius žmonių, sergančių CD, skaičius globaliniu mastu padidėjo daugiau kaip dvigubai, padarydamas šią ligą vienu iš svarbiausių visuomenės sveikatos iššūkių visoms tautoms. Antrojo tipo cukrinis diabetas (2TCD) ir prediabetas vis labiau pastebimi vaikų, paauglių ir jaunesniojo amžiaus suaugusiųjų tarpe [1]. Vienas iš penkių vyresnio amžiaus žmonių turi CD, o panaši proporcija gali turėti nediagnozuotą CD [2]. Epideminio 2TCD priežastys slypi labai sudėtingoje grupėje genetinių ir epigenetinių sistemų, veikiančių vienodai sudėtingoje visuomenės struktūroje, kuri apibrėžia elgesio ir aplinkos įtakas [3]. Tai – ne įprasta ar nereikšminga liga, ji sukelia daugybę didžiulių iššūkių efektyvios priežiūros teikimui [2].
„CD yra grupė metabolinių ligų, apibūdinamų hiperglikemija, kylančia iš insulino išskyrimo trūkumo, prasto insulino veikimo ar abiejų. Chroniška CD hiperglikemija yra susijusi su ilgalaike žala, disfunkcija ir įvairių organų, ypač akių, inkstų, nervų, širdies ir kraujagyslių blogu veikimu“ [3]. Anot W.Kerner‘io ir J. Brűckel‘io, „CD yra bendras terminas heterogeniniam metabolizmo suardymui, kurio pagrindinė pasekmė chroniška hiperglikemija. Priežastis arba sumažėjęs insulino išskyrimas, arba pablogėjęs insulino veikimas, arba abu“ [4]. CD yra labai paplitusi metabolinė būklė senėjančiose visuomenėse, susijusi su aukštais sergamumo lygiais, daugybinėmis terapijomis ir funkciniu pablogėjimu, kuri kelia iššūkius net geriausioms sveikatos priežiūros sistemoms, kad jos teiktų aukštos kokybės, individualizuotą priežiūrą [2].
Nuo 2010 m. pagal tarptautinę matavimo metodo standartizaciją, CD diagnozavimui buvo rekomenduota naudoti glikozilintą hemoglobiną (HbA1c). Remiantis šiais nurodymais, HbA1c ≥ 6,5 % (≥ 48 mmol/ mol); atsitiktinė plazminė gliukozė ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l); plazminė gliukozė nevalgius ≥ 126 mg/ dl (≥ 7,0 mmol/dl); o gliukozės toleravimo testo (GTT) 2-jų valandų gliukozė veninėje plazmoje ≥ 200 mg/ dl (≥ 11,1 mmol/l). Kita vertus, pastaraisiais metais atlikti epidemiologiniai tyrimai parodė, kad HbA1c ≥ 6,5 % specifiškumas yra pakankamai aukštas, kad patvirtintų CD diagnozę, o HbA1c< 5,7 % jautrumas pakankamai aukštas, kad patvirtintų CD diagnozės nebuvimą. Dėl šių priežasčių HbA1c yra tinkamas tik kaip pirminis diagnostinis įrankis užtikrintai atmesti CD, o kai kuriais atvejais – jį diagnozuoti. Kai HbA1c lygis yra tarp 5,7 ir 6,4 %, šie nurodymai rekomenduoja, kad CD ir priešdiabetinė būklė būtų diagnozuojami, matuojant gliukozę, remiantis tradiciniais kriterijais[4].
10 9.2. Pagrindiniai cukrinio diabeto tipai
Pirmojo tipo diabeto priežastis (1TCD) – absoliutus insulino išskyrimo trūkumas/ nebuvimas. Ši CD forma, kurią turi 5-10 % visų sergančių CD,- tai nuo insulino priklausomas 1TCD ar jauname amžiuje pasireiškiantis CD, kuris kyla iš kasos ß- ląstelių autoimuninės destrukcijos. „ß- ląstelių imuninės destrukcijos žymekliai apima salelių ląstelių autoantikūnius, autoantikūnius insulinui, autoantikūnius GAD (GAD65) ir autoantikūnius tirozino fosfatazėms IA-2 ir IA - 2ß. Vienas ir paprastai daugiau iš šių autoantikūnių pasireiškia 85-90 % individų, kai iš pradžių aptinkama hiperglikemija nevalgius“ [3]. Pagal diferencinius diagnostinius kriterijus pasipriešinimo insulinui nėra arba jis mažas. Paveldimumas poligenetinis. 1TCD susijęs su leukocitų antigenų sistema. Antikūniai, susiję su CD – vidutiniškai pradžioje 90-95 % (GAD, ICA, IA-2, IAA); metabolizmas nestabilus. Paprastai nėra atsako į insulino išskyrimo stimuliavimą antidiabetikais. Būtina insulino terapija. Dažnumas paciento šeimos istorijoje paprastai neigiamas.
2TCD svyruoja nuo vyraujančio pasipriešinimo insulinui su santykiniu insulino trūkumu iki vyraujančio insulino sekrecinio defekto su rezistentiškumu insulinui. Šia CD forma serga 90-95 % visų sergančiųjų CD. Ši forma vadinama nuo insulino nepriklausančiu CD, 2TCD arba suaugusiame amžiuje prasidėjusiu CD ir apima individus, kuriems būdingas rezistentiškumas insulinui ir kurie paprastai turi santykinį (o ne absoliutų) insulino trūkumą bent jau iš pradžių ir dažnai per visą gyvenimą. Šiems individams nereikia gydymo insulinu, kad išgyventų [4].
9.3 Diabetinės pėdos apibrėžimas
Pasaulinė Sveikatos organizacija (WHO) diabetinę pėdą apibrėžia kaip „paciento, sergančio CD, pėdą, kuri turi potencialią riziką patologinėms pasekmėms, įskaitant infekciją, opas ir/ ar giliųjų audinių suardymą, susijusioms su neurologinėmis anomalijomis, įvairių laipsnių PAL, ir/ar metabolinėmis CD komplikacijomis apatinėje galūnėje“ [5].
Diabetinė pėda yra viena iš reikšmingiausių ir labiausiai suniokojančių CD komplikacijų ir apibrėžiama kaip pėda, paveikta opų, kuri susijusi su neuropatija ir/ ar periferine apatinės galūnės arterijų liga, būdinga pacientams, sergantiems CD [6]. Be to, CD sergantiems pacientams pėdos opos atsiranda, kaip daugybinės rizikos faktorių sąveikos rezultatas. Rizikos faktoriai apima nervų pažeidimų formas ir sutrikdytą kraujagyslių cirkuliaciją, CD trukmę, amžių, kraujo spaudimą, kraujo gliukozės lygius ir rūkymą [7]. Visi rizikos faktoriai, ypač nekontroliuojama glikemija, kurie yra svarbūs mikrovaskulinei ligai, iš anksto lemia PN ir padidina pėdos problemų riziką, pakeisdami pėdos struktūrą, fiziologiją ir imuninius atsakus į traumą bei infekciją [8].
11 CD nėra toks pavojingas, kiek jo sukeltos komplikacijos. Viena jų - diabetinės pėdos sindromas. Kaip teigia V.Petrėtis, A.Gradauskas ir J.Činčikas, tai “pagrindinė CD sergančių ligonių hospitalizavimo ir amputacijų priežastis“ [9]. Diabetinės pėdos problemos yra priežastis didesniam priėmimo į ligoninę skaičiui negu bet kokios kitos ilgalaikės CD komplikacijos ir yra atsakingos už beveik 50% visų su CD susijusių guldymų į ligoninę. Dėl savo negebėjimo toleruoti stresą diabetinė pėda yra ypatingoje komplikacijų rizikoje [8].
Diabetinės pėdos opos paplitimas ligonių, sergančių CD, tarpe yra 4-10%; o vyresnio amžiaus pacientams ši būklė dar dažnesnė [6]. Asmeniui, sergančiam CD, viso gyvenimo rizika atsirasti pėdos opai galėtų siekti net 25%, o pradiniai faktoriai šių pakitimų išsivystymui yra kraujagyslių nepakankamumas ir PN. Apytiksliai 20% visų CD sergančių pacientų su pėdos opa iš pradžių turės netinkamą arterinio kraujo tekėjimą, 50% pirmiausiai turės neuropatiją ir apytiksliai 80% turės abi būkles [8].
Diabetinė pėdos opa būdingesnė 2TCD [6]. Opos gali turėti potencialias suniokojančias komplikacijas, kadangi jos sukelia iki 90% apatinių galūnių amputacijų pacientams, sergantiems CD [10].Kai tik išsivysto opa, apatinių galūnių amputacijos rizika padidėja 8 kartus [11]. Dauguma pėdos opų išgyja, tačiau 10-15% iš jų lieka aktyvios, o 5-24% galiausiai priveda prie galūnės amputacijos per 6-18 mėnesių laikotarpį [6]. Yra žinoma, kad galūnių amputacija, kaip medicininio gydymo nesėkmės ženklas, padidina paciento neįgalumą, sumažina gyvenimo kokybę ir prisideda prie didelio sergamumo, mirštamumo ir sveikatos priežiūros kaštų [7].
9.3.1 Diabetinės pėdos ryšys su diabetine neuropatija
DPN paveikia iki 50% pacientų, sergančių CD. DPN tai dažniausiai pasitaikantis neuropatinis sindromas, būdingas pacientams, sergantiems CD [12]. CD gali pažeisti periferinę nervų sistemą įvairiais būdais, bet dažniausiai pasitaikantis – distalinė simetrinė polineuropatija (DSP). Kiti pakenkimo pavyzdžiai apima vyraujančią mažų skaidulų neuropatiją, radikulopleksopatiją ir autonominę neuropatiją, neskaitant kitų [13]. DPN apibrėžiamas, kaip simetrinė, priklausoma nuo ilgio sensomotorinė polineuropatija, priskiriama metaboliniams ir mikrovaskuliniams pakitimams, kaip chroniškos hiperglikemijos ir kardiovaskuliarinės rizikos rezultatas. DPN prasideda nuo kojų pirštų ir palaipsniui juda proksimaliai. Kai ji apima kojas, ji daro poveikį rankoms, atimdama pojūčius pagal tipišką „pirštinės ir kojinės“ pasiskirstymo pavyzdį. Tai yra svarbiausia sergamumo ir padidėjusio mirtingumo priežastis. Jos klinikinis pasireiškimas apima skausmingus neuropatinius simptomus ir nejautrą, kas padidina nudegimų, sužeidimų ir pėdų opų riziką [12]. Pacientams su DPN pojūčių pėdoje netekimas priveda prie pasikartojančių nežymių sužeidimų, kuriuos sukelia vidinės priežastys (nuospaudos, nagų, pėdų deformacijos) ar išorinės priežastys (batai, nudegimai, svetimkūniai), kurie
12 neaptinkami laiku, ir todėl gali atsirasti pėdos opa [6]. DPN ir su ja susijusios pėdų opos bei neuropatinis skausmas – vienas svarbiausių sveikatos priežiūros iššūkių mediko profesijai ir visuomenei [12]. Anot A.Sadosky, C.Schaefer, R.Mann ir kt., „skausminga diabetinė periferinė neuropatija (sDPN) yra dažniausiai paplitusi iš visų diabetinių neuropatijų, CD sukeltų nervų sutrikimų šeima, ir yra taip pat žinoma kaip distalinė simetrinė sensomotorinė polineuropatija. JAV ją turi vidutiniškai 15-30 % žmonių, sergančių CD [14].
Diabetinės pėdos sindromas pasireiškia kaip neuropatija ar neuroischemija arba kaip abiejų derinys. Taigi išskiriami trys diabetinės pėdos tipai: neuropatinė, neuroischeminė ir mišri. Apytiksliai paskaičiuotas kiekvieno jų paplitimas yra atitinkamai 35%, 15% ir 50% [15].
Keletas naujų tyrimų kaip DPN išsivystymo rizikos faktorius įtraukė prastą glikeminę kontrolę, CD trukmę, hiperlipidemiją (ypač hipertrigliceridemiją), padidėjusį albumino išskyrimo laipsnį ir nutukimą [12]. Daugumai pacientų pasireiškia neuropatija, kuri daugeliu atvejų gali būti prisidedanti kaip papildomas veiksnys. Ilgalaikė hiperglikemija sukelia metabolinius sutrikimus dėl papildomo polyol-gliukozės metabolizmo kelio suaktyvėjimo, esant padidėjusiam toksinio sorbitolio kaupimuisi nervinio audinio ląstelėse, vedančio į kraujagyslių pažeidimus [7]. Hiperglikeminė CD (I-ojo ir II-ojo tipo) būklė sukelia visą eilę patologinių pokyčių pacientams, sergantiems CD, tokių, kaip baltymo C kinazės sustiprėjusi veikla, pažengęs glikozilinimo galutinių produktų susiformavimas ir padidėjusi reaktyvaus deguonies rūšis, kuri veda prie PN [5]. Nuolatinė hiperglikemija priveda prie epitelio ląstelių disfunkcijos, kuri baigiasi proangiogeninio signalo davimo ir azoto oksido (NO) gamybos sumažėjimu. Be to, NO sukelia lygiojo raumens atsipalaidavimą, o jo nebuvimas sumažina vazodilataciją, iš esmės vesdamas prie galūnių/nervų išemijos. Neuropatija ir prastas vietinis kraujo tekėjimas, kartu su susilpnėjusia imunine funkcija, CD sergantiems pacientams dėl leukocitų funkcijų defektų, esant hiperglikemijai, baigiasi netinkamu uždegiminiu atsaku rūpestį keliančioje vietoje. Be to, neuropatija, esant CD, tarpusavyje susijusi su neurovaskuliniu pažeidimu, ne tik išsivystančiu iš metabolinių defektų, bet ir sukeliamų kitų rizikos faktorių, tokių, kaip hipertenzija, dislipidemija, nutukimas ir cigarečių rūkymas [7].
Nervų pažeidimas, esant CD, daro poveikį motorinėms, sensorinėms ir autonominėms skaiduloms. Motorinė neuropatija sukelia raumenų silpnumą, atrofiją ir parezę [6]. Vidinių pėdos raumenų inervacijos pažeidimas veda prie pusiausvyros sutrikimo, sulenkiant ar ištiesiant paveiktą pėdą. Tai sukelia anatomines pėdos deformacijas, kurios sukuria anomalinius kaulų iškilimus ir spaudimo taškus, kurie palaipsniui sukelia odos irimą ir opas [16]. Ankstyvose DPN stadijose žymus motorinis trūkumas nėra būdingas. Pacientas dažniausiai nesiskundžia silpnumu, bet kai simptomai pajuntami, jie savo pobūdžiu būna sensoriniai. Vėliau, ligai progresuojant, išsivysto ir simptominis raumenų silpnumas [12].
13 Sensorinė neuropatija priveda prie apsauginio skausmo, spaudimo ir karščio pojūčio netekimo [6]. Nejautra arba skausmo nejautimas gali privesti prie pėdos su opomis ir rimtų sužeidimų [12]. Apsauginio skausmo pojūčio trūkumas pėdoje, paveiktoje sensorinės neuropatijos, baigiasi negalėjimu jausti bet kokį diskomfortą pėdos plote, traumos nepastebėjimu, uždelstu paciento su besivystančia opa ir/ ar infekcija kreipimusi į gydytojų komandą ir padidėjusia amputacijos rizika. Autonominė disfunkcija sukelia kraujagyslių išsiplėtimą ir sumažėjusį prakaitavimą, pasibaigiantį odos vientisumo netekimu, dėl ko ta vieta tampa neapsaugota nuo mikrobinės infekcijos [6].
Neuropatijos požymiai apima sausą odą, nuospaudų susiformavimą, išsipūtusias dorsalines pėdos venas (autonominė disfunkcija) ir mažųjų raumenų žalojimą (somatinė neuropatija) [17]. Neuropatinė pėda yra šilta, neskausminga, oda sausa, čiuopiami periferiniai pulsai [9]. Neuropatinės žaizdos linkę išgyti per 20 savaičių, tuo tarpu neuroišeminėms opoms išgyti prireikia daugiau laiko ir jos dažniau priveda prie galūnės amputacijų [6]. Neuropatinė pėda būdingesnė 1TCD [9].
Diabetinės Charcot pėdos sindromas yra rimta ir galimai gresianti amputacija CD komplikacija. Šios komplikacijos dažnumas išdėstomas įvairiuose populiaciniuose tyrimuose ir siekia nuo 0,1% iki beveik 30% [18]. Charcot artropatija yra PN pasekmė. Tai – motorinės, autonominės ir sensorinės neuropatijų kombinacijos rezultatas, kuris pasireiškia raumenų ir sąnarių silpnumu (išglebimu), kuris priveda prie pėdos išlinkimo (lanko) pokyčių. Be to, autonominė denervacija priveda prie kaulo demineralizacijos dėl kraujagyslių lygiųjų raumenų pakenkimo, kas sukelia kraujo pritekėjimo į kaulą padidėjimą su logiškai iš to išplaukiančia osteolize [16]. Keleto sudedamųjų faktorių (CD, sensomotorinės neuropatijos, autonominės neuropatijos, traumų ir metabolinių kaulų anomalijų) sąveika baigiasi ūmia lokalizuota uždegimine būkle, kuri gali privesti prie įvairaus laipsnio ir pobūdžio kaulų destrukcijų, dislokacijų ir deformavimosi. Pacientas, kuriam išsivysto ūmi Charcot pėda, praranda skausmo pojūtį, dėl ko vis kartojasi traumos. Apsauginio jutimo netekimas padidina pėdos traumų tikimybę[18].
9.3.2 Diabetinės pėdos sąsaja su PAL
CD ir kraujagyslių liga yra artimai susiję ir turi bendrus patofiziologinius požymius [19]. Diabetinė pėda yra pavojuje biologine prasme. Tai yra daugybės susidedančių faktorių padarinys. Nurodyta, jog svarbiausios esminės to priežastys yra PN ir išemija dėl PAL [15]. PAL yra kraujo apytakos problema, kuriai esant susiaurėjusios arterijos sumažina kraujo tekėjimą į apatines galūnes.Ji paprastai daro poveikį segmentams tarp kelio ir kulkšnies [6]. Tai gali baigtis bloga deguonies cirkuliacija ir vaistų išnešiojimu, tokiu būdu darant poveikį gebėjimui išgyti ir padidinant opų riziką [20]. Buvo įrodyta, kad PAL yra nepriklausomas rizikos faktorius kardiovaskulinei ligai, o taip pat ir
14 diabetinės pėdos su opomis išeičių pranašautoja [6]. PAL dažniau pasitaiko pacientams, sergantiems CD, ir apie pusė pacientų, turinčių diabetinę pėdą su opomis, taip pat kartu turi ir PAL [21]. PAL 2-8 kartus dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems CD. Ji prasideda ankstyvame amžiuje, progresuoja sparčiau ir paprastai yra sunkesnė negu bendroje populiacijoje [6]. Hipertenzija ir cigarečių rūkymas, du klasikiniai širdies kraujagyslių ligos rizikos faktoriai, taip pat PAL ir epidemiologinių duomenų pranašautojai, rodo, kad aterogeninis lipidų ir lipoproteinų mišinys gali ypač prisidėti prie PAL ir kad hipertenzija, rūkymas ir galbūt hiperglikemija gali sąveikauti tam, kad pagreitintų procesą.
CD sukelta PAL paveikia tiek mažas, tiek dideles kraujagysles, esančias galūnėse [8]. Pėdos audiniai gali tapti išeminiais dėl makrovaskulinės ligos (aterosklerozės), bet juos taip pat gali komplikuoti ir susijusi mikrovaskulinė liga [15]. Koronarinė, cerebrovaskulinė ir PAL yra labiausiai paplitęs makrovaskulinės ligos pasireiškimas, sergant CD [16]. Sumažėjęs kraujo tiekimas imituoja ir paūmina pokyčius, kuriuos sukelia neuropatija. Didžiosios kraujagyslės, kurios išnešioja arterinį kraują į pėdą, yra užpakalinė blauzdikaulio arterija, priešakinė blauzdikaulio arterija ir šeivikaulio arterija. Diabetinei ligai progresuojant, kyla pavojus vienai ar visoms iš šių arterijų. Išemijai progresuojant, pacientai paprastai skundžiasi skausmu galūnėje, kurį sukelia deguonies ir maistinių medžiagų trūkumas audiniams. Dėl šios aplinkos pėda ir kulkšnis patenka į opų riziką [8].
Daugybiniai biocheminiai pokyčiai, sukelti hiperglikemijos, tiesiogiai daro įtaką ląstelių funkcijai ir veda prie anomalios kraujagyslių rekonstrukcijos bei kraujagyslių ir kitų diabetinių komplikacijų išsivystymo [22]. Hiperglikemija ir atsparumas insulinui (būdingi CD) yra esminiai aterosklerozės ir jos komplikacijų išsivystymo faktoriai. Daugelis požymių rodo, kad metabolinės anomalijos sukelia per didelį reaktyvių deguonies junginių ( anglų k. - ROS) gaminimąsi. Savo ruožtu, ROS, per endotelio disfunkciją ir uždegimą, vaidina pagrindinį vaidmenį, pagreitinant diabetinę kraujagyslių ligą. Pirminė priežastis, dėl kurios didelės gliukozės koncentracijos pakeičia kraujagyslių funkciją, yra pusiausvyros tarp NO bioprieinamumo ir ROS nebuvimas, vedantis prie endotelio disfunkcijos [23]. Be to, NO sukelia lygiojo raumens atsipalaidavimą, o jo nebuvimas sumažina vazodilataciją, veiksmingai privesdamas prie galūnių / nervų išemijos [7]. Pasireiškia padidėjęs mikroarterinis spaudimas ir tekėjimas, vedantis prie endotelio pažeidimų su skleroze, pasibaigiantis ribota kapiliarų talpa, prarandant savireguliacijos funkciją, įskaitant vazokonstrikcinį atsaką. Leukocitų migracija ir deguonies difuzija yra susilpninama. Padidėjęs arterioveninis šuntavimas, susijęs su autonomine neuropatija, susilpnėjusiu hipereminiu atsaku į karštį ir uždegimą, vazokonstrikcinio atsako praradimas, padidina kapiliarų pralaidumą, vedantį prie edemos susiformavimo ir taip pat prie kitų neurogeninių reguliavimo atsakų netekimo, kurie pakeičia diabetu sergančio ligonio gebėjimą reaguoti į sužeidimus [8]. Hiperglikeminė aplinka sukelia lėtinį diacilglicerolio lygių pakilimą endotelio ląstelėse su tolesne membranos įprastinio (a, b1, b2) ir neįprastinio (d) baltymo kinazės C (anglų k. - PKC) izoformų translokacija. Kartą aktyvuotas PKC yra atsakingas už įvairius struktūrinius
15 ir funkcinius pokyčius kūno dalies kraujagyslių sistemoje, įskaitant pokyčius ląstelių pralaidume, uždegimus, angiogenezę, ląstelių augimą, neląstelinės tarpląstelinės medžiagos išsiplėtimą ir apoptozę. Svarbi PKC aktyvacijos pasekmė yra ROS gaminimasis. Kraujagyslių sienelėje, nuo PKC priklausoma ROS gamyba taip pat dalyvauja aterosklerozės procese, sukeldama kraujagyslių uždegimą [23].
PAL, sukelianti arterijų nepakankamumą yra svarbi pėdos su opomis pasekmių pranašautoja pacientams, sergantiems CD. Todėl gydytojas, apžiūrėdamas pacientą, sergantį CD ir turintį pėdą su opomis, turėtų visada įvertinti apatinių galūnių kraujagyslių būklę, ypač ieškodamas išemijos požymių, apibrėžiamų kaip sumažėjusi audinių perfuzija, kadangi iki 50% šių pacientų turi PAL požymius [24]. PAL, esant diabetinei pėdai su opomis, yra susijusi su sunkiausiomis neigiamomis pasekmėmis, įskaitant mažą išgijimo tikimybę, ilgesnį gijimo laiką, didesnę tikimybę vėl atsirasti opoms, didesnę kojų pirštų ar didesnės pėdos dalies amputacijų riziką, ir galimai didesnį mirštamumą [15].
9.4 Avalynės įtaka diabetinės pėdos ir opų vystymuisi.
Dažniausiai paplitusi diabetinės pėdos opų išsivystymo priežastis yra traumos, neuropatijos ir deformuotumo susikaupimas [25]. Trauma, spaudžiant ir/ar trinant avalynei, yra įprasta pėdos išopėjimo priežastis žmonėms, sergantiems CD. Nors ir PN buvimas yra svarbiausias rizikos faktorius su CD susijusiai pėdos opai, lemiamas įvykis, toks kaip trauma nuo avalynės dėvėjimo, taip pat reikalingas atsirasti daugeliui opų. Avalynės trynimas buvo nustatytas kaip neabejotina priežastis 35% pėdos opų, apžvelgta kaip numatomo tyrimo, atlikto Jungtinėje Karalystėje, dalis. Be to, tolesnis 472 pacientų tyrimas Karališkoje Princo Alfredo ligoninės Diabeto centre (NSW, Australijoje) nustatė, kad 54% visų pėdos opų, kurios išsivystė šioje grupėje, galėtų būti tiesiogiai priskiriamos traumoms dėl avalynės [26]. Reiber ištyrė priežastinę grandinę, privedančią prie diabetinių amputacijų aštuoniasdešimtyje pacientų ir nustatė, kad avalynė yra faktorius 42% atvejų. Buvo pateikta ataskaita, kad visų pacientų, sergančių CD ir turinčių opos riziką, aprūpinimas avalyne būtų rentabili ir potencialiai ekonomiška priemonė [25].
CD sergantiems pacientams su didele pėdos opos rizika dažnai išrašoma pagaminta pagal užsakymą terapeutinė avalynė [27]. Todėl tinkamos avalynės pirkimas ir dėvėjimas yra svarbus
procesas visiems asmenims, sergantiems CD, ypač tiems, kurie dėl PN yra netekę apsauginių pojūčių. Labiau tikėtina, kad šiai pacientų, kurie negali pajusti spaudimo ir / ar skausmo, sukelto dėl netinkamų ar prastai tinkančių batų, grupei prisitrins pūslės, nuospaudos ir šlapiuojančios nuospaudos [26]. Pėdos deformacijos – tokios, kaip letenos ir plaktuko formos kojų pirštai būdingi žmonėms, sergantiems CD. Be to, žinoma, kad tokių deformacijų buvimas sukelia padidėjusį pado spaudimą ir yra susijęs su opų išsivystymu, todėl avalynės gebėjimas nuimti šį padidėjusį spaudimą taip pat bus svarbus tausojimas.
16 Padidėjęs pado spaudimas žmonėms, sergantiems CD, yra taip pat susijęs su neuropatijos buvimu ir ribotu pėdos ir kulkšnies sąnarių mobilumu [25]. Rekomenduojama, kad žmonės, sergantys CD ir neuropatija, dėvėtų vidpadžius, pritaikytus terapeutinėje avalynėje tam, kad būtų sumažintas
mechaninis audinių stresas pėdos pado paviršiui ir padėtų užkirsti kelią pėdos išopėjimui [28]. Buvo nustatyta, kad paprasta tinkamai pritaikytos avalynės dėvėjimo ar išrašytos avalynės priemonė žymiai sumažina pėdos pado slėgį, tokiu būdu sumažindama tikimybę išsivystyti nuospaudoms ir galiausiai opoms[26].
9.5 Kasdienės diabetinės pėdos priežiūros svarba
Kadangi CD laikomas lėtine liga, reikalaujančia tiek daug psichologinių, tiek elgsenos pastangų, jis daro didelę įtaką žmogaus kasdienei rutinai, nes liga pareikalauja pastovaus rūpinimosi savimi [29]. Savęs priežiūra yra esminis dalykas, mėginant sukontroliuoti CD ir jo prevencijai, o esamos rekomendacijos nurodo poreikį paciento švietimui, kaip būtinai sąlygai tam, kad būtų užkirstas kelias opoms. Švietimas yra rekomenduojamas, kartu taikant ir kitas prevencines priemones, - tokias, kaip reguliari pėdų apžiūra, apžiūrint sveikatos priežiūros profesionalui, reguliarus pėdų gydymas ir pritaikyti batai bei vidpadžiai [30]. Kasdienė pėdos priežiūra, kaip dalis visapusio požiūrio į CD kontroliavimą, gali prisidėti prie bendro sveikatos rizikų ir komplikacijų dėl ligos sumažinimo [29]. Keletas tyrimų parodė, kad dauguma žmonių, sergančių CD, negauna rekomenduojamos pėdų priežiūros, įskaitant ir reguliarius pėdos patikrinimus [31]. Pacientų švietimas dėl pėdos priežiūros
vaidina reikšmingą vaidmenį, užkertant kelią pacientų, sergančių CD, pėdos komplikacijoms [32]. Tinkama pėdos priežiūra gali sumažinti sužeidimo, infekcijos ir amputacijos riziką žmogui, kuris tokią pėdos riziką turi [33]. Todėl paties žmogaus kasdienė priežiūra yra svarbiausias faktorius, siekiant užkirsti kelią CD sergančių pacientų apatinių galūnių amputacijoms, kadangi nuo paciento priklauso, kaip jis priima asmeninius sprendimus, susijusius su veiksmais, kurių jie imsis [29]. Daugeliui CD sergančių ligonių prieš amputuojant apatinę galūnę dažnai pasireiškia pėdos opa, kurios rizikos faktoriai, neskaitant PAL ir PN, yra vaikščiojimas basomis, netinkama avalynė, prasta pėdų higiena ir delsimas kreiptis į medikus. Šie netradiciniai rizikos faktoriai gali būti pakeičiami, jeigu nustatomi anksti ir jeigu pacientai turi atitinkamas žinias apie pėdų priežiūrą bei pritaiko jas [31]. Ideali paties paciento pėdos priežiūra apima kasdienius pėdos ir batų patikrinimus, tinkamą kasdienę pėdų higieną, nevaikščiojimą basomis, tinkamos avalynės dėvėjimą, kojų nagų sutvarkymą, vengimą ant pėdų naudoti kažką šiurkštaus, ankstyvą profesionalią priežiūrą atviroms žaizdoms ir sužalojimams ant pėdos ir įprastinius pėdos patikrinimus, atliekamus profesionalo, apmokyto nustatyti diabetinės pėdos komplikacijas [33]. NDIC ir ADA parekomendavo paprastą kasdienę praktiką tam, kad būtų stebima pėdų būklė ir būtų suteikta tinkama prevencinė paties paciento pėdos priežiūra. Tokia praktika
17 paprastai susideda iš tinkamos kraujo gliukozės lygių kontrolės palaikymo, kasdienio pėdos patikrinimo ir pėdų apsaugojimo nuo galimų pažeidimo šaltinių ir odos suardymo [29].
18
10. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas. Asmenys, dalyvausiantys tyrime, pasirašys asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formą. Atsitiktinai parinktiems tiriamiesiems bus pateikti klausimynai apie tiriamųjų sociodemografinius rodiklius, gretutinius susirgimus, CD tipą, gydymą, pėdų būklę ir priežiūrą. Duomenys apie CD kontrolę (HbA1c), komplikacijas rinkti iš medicininės dokumentacijos.
Tyrimo organizavimas. Apklausiami ir ištiriami asmenys, gydomi rajoninėje šeimos klinikoje.
Tyrimo objektas. Pacientai, apsilankę rajoninėje šeimos klinikoje, sergantys ir nesergantys CD. Tiriamųjų amžius- 18 metų ir vyresni.
Tiriamųjų atranka (populiacija, imtis). Atliktas atvejo ir kontrolės tyrimas, kurio metu atsitiktinės tikslinės atrankos būdu apklausta 50 asmenų, sergančių CD, ir 50 asmenų, nesergančių CD. Buvo pasirinkta homogeniškos pagal amžių tiriamųjų grupės.
Tyrimo metodai. Atsitiktinės tikslinės atrankos būdu apklausta 50 asmenų, sergančių CD, ir 50 asmenų, nesergančių CD. Sociodemografinėje anketos dalyje buvo pateikti klausimai apie asmens amžių, ligos trukmę, išsilavinimą, darbingumą, gretutines ligas. Pacientai užpildė pateiktus klausimynus apie CD tipą, gydymą, pėdų būklę ir elgsenos veiksnius, susijusius su pėdų priežiūra. Duomenys apie CD kontrolę (HbA1c), komplikacijas rinkti iš medicininės dokumentacijos.
Diabetinės pėdos rizikai įvertinti buvo pasirinkti Edinburgo PAL ir Mičigano diabetinės neuropatijos atrankinės diagnostikos klausimynai.
Edinburgo PAL klausimynas yra sudarytas iš šešių klausimų. Pagal Edinburgo PAL klausimyno diagnostikos algoritmą apklausoje dalyvavusiems asmenims PAL buvo galima įtarti, jei tiriamieji į 1-ąjį ir 3-iąjį klausimus atsakė teigiamai, į 2-ąjį klausimą atsakė neigiamai, 5-jame klausime teigė, kad skausmas praeina per 10 minučių bei 6-ame klausime lokalizavo skausmą blauzdų srityje. 4-asis klausimas į diagnostikos algoritmą tiesiogiai neįeina, tačiau atspindi įtariamos PAL sunkumą.
Mičigano diabetinės neuropatijos klausimynas yra sudarytas iš dviejų dalių: 15 „Taip/Ne“ atsakymų klausimų ir pėdų apžiūros dalies. Abi klausimyno dalys vertinamos balais. Teigiamas atsakymas į 1-3, 5-6, 8-9, 11-12, 14-15 klausimus ir neigiamas atsakymas į 7 ir 13 klausimus yra vertinami 1 balu. Apžiūros metu kiekviena pėda atskirai yra vertinamos dėl deformacijų, nuospaudų, išsausėjimo, opų, taip pat yra tikrinami pėdų kulkšnies refleksai bei vibracijos suvokimas. Kiekviena pėda, turinti pakitimų, yra vertinama 1 balu. Opų buvimas pėdoje taip pat vertinamas 1 balu. Nesant kulkšnies reflekso pėdoje, asmens buvo prašoma atlikti Jendrassic manevrą ir jam esant asmeniui buvo skirta 0,5 balo, o nepavykus gauti reflekso- 1 balas. Vibracijos suvokimas buvo tikrinamas didžiajame pėdos piršte naudojant 128-Hz kamertoną. Vibracijos suvokimas laikomas sumažėjusiu arba išnykusiu, jei tiriantysis vibraciją jaučia 10 sekundžių ilgiau nei tiriamasis didžiajame pėdos piršte, ir atitinkamai
19 tiriamajam yra skiriama 0,5 arba 1 balas. Diabetinę neuropatiją galima įtarti, jei asmuo pirmoje klausimyno dalyje surinko ≥ 7 balus, antrojoje- ≥ 2,5 balus.
Statistinės duomenų analizės metodai:
Sudarytos duomenų bylos: Excel 2010 ir duomenys transformuoti į SPSS 20.0 versiją.
Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse tikrintas pagal požymių homogeniškumo (χ2) kriterijų. Rezultatai apskaičiuoti pateikiant kokybinio požymio
reikšmių dažnį bei santykinį dažnį (proc.) lyginamose imtyse.
Dviejų grupių neparametrinio skirstinio vidurkiams palyginti taikytas Mano-Vitnio testas. Tikrinant statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas <0,05.
20
11. REZULTATAI
11.1. Sergančiųjų CD ir kontrolinės grupių sociodemografinių rodikli ai.
Tyrimo metu apklausta 100 asmenų: 50 tiriamųjų, sergančių CD, ir 50 asmenų, nesergančių CD. Tyrime dalyvavo 42,00%, n=21 vyrų ir 58,00%, n=29 moterų, sergančių CD, ir 46,00%, n=23 vyrų ir 54,00%, n=27 moterų, nesergančių CD. Grupės tarpusavyje buvo homogeniškos, dėl to šie rodikliai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,687). Sergančių CD tiriamų asmenų amžiaus vidurkis buvo 64,74 ± 15,18 m. ( nuo 24 m. iki 91 m.). Kontrolinės grupės tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 62,10 ± 13,19 m. ( nuo 23m. iki 79m.). Grupes sudarančių asmenų amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,355).
Apie trečdalis CD sergančių pacientų buvo su aukštesniuoju (34,00%, n=17), viduriniu (30,00%, n=15) ar aukštuoju išsilavinimu (28,00%, n=14), o kontrolinėje grupėje didžiausią dalį tiriamųjų sudarė asmenys su aukštuoju (64,00%, n=32) bei aukštesniuoju (24,00%, n=12) išsilavinimu. Kontrolinėje grupėje aukštąjį išsilavinimą turinčių apklaustųjų buvo statistiškai reikšmingai daugiau nei tiriamojoje grupėje (p<0,001). Taip pat kontrolinėje grupėje buvo statistiškai reikšmingai mažiau asmenų, turinčių vidurinį išsilavinimą, nei CD sergančiųjų tarpe (p<0,05).
Dauguma CD sergančių pacientų grupėje nedirbo (72,00%, n=36), o kontrolinėje grupėje dirbantys ir nedirbantys asmenys buvo pasiskirstę panašiai, atitinkamai 54,00%, n=27 ir 46,00%, n=23. Darbingumas abejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,082).
Sergančių CD asmenų grupėje neįgalumo grupę turinčių pacientų buvo apie 3 kartus daugiau nei nesergančių CD grupėje (75,86%, n=22 ir 24,14%, n=7) ir šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p<0,001).
Tiriamosios ir kontrolinės grupės sociodemografinių rodiklių palyginimas pateiktas 1.1 lentelėje.
1.1. lentelė. Tiriamosios ir kontrolinės grupių sociodemografinių rodiklių palyginimas
Charakteristikos CD Kontrolinė grupė p
Tiriamųjų skaičius n=50 n=50
Lytis:
Vyras 21 (42,00) 23 (46,00) SN
Moteris 29 (58,00) 27 (54,00) SN
Tiriamųjų amžiaus vidurkis 64,74 ± 15,18 62,10 ±13,19 SN Išsilavinimas:
Pagrindinis 4 (8,00) 1 (2,00) SN
Vidurinis 15 (30,00) 5 (10,00) <0,05
Aukštesnysis 17 (34,00) 12 (24,00) SN
21 Darbingumas:
Dirbantys 14 (28,00) 27 (54,00) SN
Nedirbantys 36 (72,00) 23 (46,00) SN
Neįgalumo grupė:
Turintys neįgalumo grupę 22 (44,00) 7 (14,00) <0,001 Neturintys neįgalumo grupės 28 (56,00) 43 (86,00) SN
Pastaba: duomenys pateikti vidurkis [± standartinis nuokrypis] arba n (%), SN- statistiškai nereikšminga
11.2 Tiriamosios ir kontrolinės grupės tiriamųjų konstitucinės ypatybės
Tiriamojoje grupėje asmenų ūgio vidurkis yra 166,9 ± 10,35 cm, o svorio vidurkis yra 84,95 ± 14,52 kg. Kontrolinę grupę sudarančių apklaustųjų ūgio vidurkis yra 167,18 ± 5,78 cm, o svorio vidurkis yra 72,92 ± 11,73 kg. CD sergančių pacientų grupėje vyravo 1 laipsnio nutukimas (KMI 30,64 ± 5,49 kg/m2), o CD nesergantys asmenys daugiausia turėjo antsvorį (KMI 26,09 ± 4,14 kg/m2). Svorio ir KMI vidurkis tiriamojoje ir kontrolinėje grupėje statistiškai reikšmingai skyrėsi (p<0,001). Tiriamosios ir kontrolinės grupės svorio, ūgio ir KMI palyginimas pateiktas 1.2 lentelėje.
1.2. lentelė. Tiriamosios ir kontrolinės grupių ūgio, svorio ir KMI palyginimas
Charakteristikos Tiriamoji
grupė Kontrolinė grupė
p
Ūgis (cm) 166,9 ± 10,35 167,18 ± 5,78 SN
Svoris (kg) 84,95 ± 14,52 72,92 ± 11,73 <0,001 KMI (kg/m2) 30,64 ± 5,49 26,09 ± 4,14 <0,001
11.3 Gretutinių susirgimų pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse
Statistiškai reikšmingai daugiau CD sergančių pacientų sirgo arterine hipertenzija nei CD nesergančių apklaustųjų grupėje (86,00%, n=43 ir 58,00%, n=29, p<0,05). Lipidų apykaitos sutrikimas buvo diagnozuotas panašiam skaičiui asmenų tiek CD sergančių, tiek CD nesergančių grupėse, atitinkamai 66,00% , n=33 ir 62,00%, n=31. Tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse sąnarių ligomis sirgo apie trečdalis apklaustųjų, t.y. 34,00%, n=17 ir 30,00% , n=15. CD sergančių asmenų grupėje dauguma buvo nutukę (50,00%, n=25) ar turėjo antsvorį (32,00%, n=16). Beveik visi nutukę pacientai sirgo 2TCD (84,00%, n=21). Antsvoris taip pat buvo žymiai labiau būdingas 2TCD sergantiems asmenims (93,75%, n=15). Kontrolinėje grupėje nutukimas buvo būdingas tik kas 10 pacientui (10,00%, n=5), o antsvoriu skundėsi mažiau nei pusė apklaustųjų (44,00%, n=22). CD sergančių asmenų tarpe buvo statistiškai reikšmingai daugiau nutukusių pacientų lyginant su kontroline grupe (p<0,001), tačiau antsvoris vargino panašų skaičių apklaustųjų abejose grupėse (p=0,216). Dislipidemijos ir sąnarių ligų pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,677 ir
22 p=0,668). Minėtų gretutinių susirgimų pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pavaizduotas 1 paveiksle.
1pav. Gretutinių susirgimų pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse
11.4 Tiriamosios grupės charakteristika
Tiriamojoje grupėje amžiaus, kai buvo diagnozuotas CD, vidurkis yra 53,82 ± 16,64 m. Vidutinė ligos trukmė yra 10,89 ± 8,35 m. Apie penktadalis tiriamosios grupės pacientų serga 1TCD (22%, n=11), o likusieji- 2TCD (78,00%, n=39). Daugiau nei pusei apklaustųjų yra skiriamas gydymas insulinu (58,00%, n=29), o likusiems pacientams glikemija yra koreguojama medikamentais (42,00%, n=21). Paskutinės patikros metu tiriamiesiems nustatytos Hb1Ac reikšmės vidurkis yra 7,62 ± 1,40 mmol/l.
Dauguma CD sergančių pacientų (74,00%, n=37) teigė turintys CD komplikacijų: retinopatija ir nefropatija buvo diagnozuota mažiau nei pusei apklaustųjų, atitinkamai 40,00%, n=20 ir 44,00%, n=22, o diabetinė polineuropatija buvo būdinga 64,00%, n=32 tiriamųjų. CD komplikacijų dažnis pateiktas 2 paveiksle.
2pav. Cukrinio diabeto komplikacijų dažnis tiriamojoje grupėje
22 5 15 31 29 16 25 17 33 43 0 10 20 30 40 50 KMI 25-29,9 kg/m2 KMI >30 kg/m2 Sąnarių ligos Dislipidemija AH Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė 40,00% 44,00% 64,00%
Retinopatija Nefropatija Polineuropatija
0 20 40 60 80
23 11.5 Su sveikata susijusi elgsena
CD sergantys asmenys apsilanko 6,94 ± 3,27 k./m. pas šeimos gydytoją, o CD nesergantys- 4,2 ± 3,34 k./m. Tiriamąją grupę sudarantys pacientai pas gydytoją endokrinologą apsilanko 2,32 ± 2,38 k./m., o kontrolinėje grupėje apsilankymų skaičius pas gydytoją endokrinologą yra 0,54 ± 0,91 k./m. Sergantys CD asmenys tiek pas šeimos gydytoją, tiek pas gydytoją endokrinologą apsilanko statistiškai reikšmingai dažniau nei kontrolinę grupę sudarantys asmenys (p<0,001).
Beveik visi pacientai, sergantys CD, pėdas apžiūri kasdien (90,00%, n=45), o kontrolinėje grupėje kasdieninę pėdų apžiūrą atlieka tik apie pusė apklaustųjų (52,00%, n=26). Sergantys CD tiriamieji statistiškai reikšmingai dažniau apžiūri savo pėdas nei nesergantys CD asmenys (p<0,001).
Specialią avalynę dėvi tik 1 CD sergantis pacientas, o kontrolinėje grupėje – 2 asmenys. Specialios avalynės dėvėjimas abiejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskiria (p=0,546).
Diabeto mokykloje yra buvę didžioji dauguma CD sergančių asmenų (78,00%, n=39), tačiau pėdos kabinetuose yra lankęsi mažiau negu pusė apklaustųjų (42,00%, n=21).
Mažiau nei penktadalis CD sergančių ir nesergančių CD asmenų turi deformuotas pėdas, atitinkamai 16,00%, n=8 ir 18,00%, n=9. Apie ketvirtadalis tiek tiriamosios, tiek kontrolinės grupių atstovų skundėsi kojų pirštų nagų įaugimu, t. y. 26,00%, n=13 ir 22,00%, n=11. Vis dėlto, 50,00%, n=25 CD nesergančių apklaustųjų pėdose buvo rastos nuospaudos, o CD sergančių asmenų tarpe nuospaudos buvo būdingos tik apie trečdaliui tiriamųjų, 32,00%, n=16. Grupės pėdų ypatybių atžvilgiu buvo homogeniškos, dėl to šie rodikliai statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Pėdų požymių pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pateiktas 3 paveiksle.
3pav. Pėdų ypatybės tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse
9 11 25 8 13 16 0 10 20 30 Pėdų deformacijos Įaugę nagai
Nuospaudos pėdose Tiriamoji grupė
24 11.6 PAL pasireiškimas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse
PAL atrankinei diagnostikai buvo naudotas Edinburgo PAL diagnostikos klausimynas. Apie trečdalis asmenų iš abiejų grupių jaučia kojos/kojų skausmą ar diskomfortą vaikščiojant, t.y. 34,00%, n=17 asmenų iš tiriamosios ir 30%, n=15 apklaustųjų iš kontrolinės grupės.
Skausmas ramybėje prasideda vienodam skaičiui tiek sergančių CD, tiek nesergančių CD asmenų, t.y. iš viso 2 asmenims.
Skausmas lipant aukštyn arba skubant būdingas visiems sergantiems CD ir nesergantiems CD tiriamiesiems, atsakiusiems teigiamai į pirmąjį klausimyno klausimą, atitinkamai n=17 ir n=15.
Einant įprastu žingsniu lyguma skausmą atžymi apie pusė CD sergančių asmenų (47,06%, n=8) ir apie trečdalis kontrolinės grupės atstovų (40,00%, n=6).
Nustojus eiti ir stovint nejudant skausmas per 10 minučių praeina daugumai tiriamųjų abejose grupėse, atitinkamai 88,24%, n=15 sergančiųjų CD ir 93,33%, n=14 nesergančių CD asmenų grupėse.
Didžioji dauguma apklaustųjų skausmu skundėsi blauzdų srityje, t.y. 94,12%, n=16 tiriamąją grupę sudarančių asmenų ir 93,33%, n=14 apklaustųjų iš kontrolinės grupės.
Įvertinus duomenis pagal Edinburgo PAL klausimyno diagnostikos algoritmą PAL galima įtarti apie trečdaliui tiek tiriamosios (30,00%, n=15), tiek kontrolinės (28,00%, n=14) grupių atstovams. Įtariamo PAL pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse nėra statistiškai reikšmingas (p=0,826). PAL simptomų pasireiškimas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pateiktas 4 paveiksle.
4pav. PAL simptomų pasireiškimas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse
0 5 10 15 20
Skausmas jaučiamas vaikščiojant Skausmas ramybėje Skausmas lipan aukštyn ar skubant Skausmas einant lyguma Skausmas nustojus eiti praeina…
Skausmas jaučiamas blauzdų…
15 1 15 6 14 14 17 1 17 8 15 16 Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė
25 11.7 Diabetinės neuropatijos pasiskirstymas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse
Apklausoje dalyvavusiems asmenims buvo pateiktas Mičigano diabetinės neuropatijos klausimynas.
Pagal gautus atsakymus diabetinės neuropatijos kriterijus atitiko pusė CD sergančių asmenų (50,00%, n=25) ir nei vienas tiriamasis iš kontrolinės grupės, todėl diabetinės neuropatijos požymiai buvo statistiškai reikšmingai (p<0,001) labiau būdingi CD sergantiems nei CD nesergantiems asmenims.
Pagal pėdų apžiūros duomenis diabetinės neuropatijos požymiai buvo būdingi apie pusei CD sergančių tiriamųjų (52,00%, n=26) ir nei vienam kontrolinę grupę sudarančiam asmeniui. Pėdų pažeidimas būdingas diabetinei neuropatijai buvo statistiškai reikšmingai labiau būdingas tiriamajai nei kontrolinei grupei (p<0,001).
11.8 Diabetinės neuropatijos ir PAL sąsaja CD sergančių asmenų grupėje
Naudojantis Mičigano diabetinės neuropatijos klausimynu nustatyta, kad diabetinę neuropatiją galima įtarti apie pusei CD sergančių pacientų (50%, n=25), iš kurių apie pusė (48%, n=12) taip pat skundžiasi ir PAL būdingais simptomais.
Pagal Edinburgo PAL klausimyno rezultatus matoma, jog PAL diagnostikos kriterijus atitinka trečdalis CD sergančių asmenų (30%, n=15), iš kurių daugumai (80%, n=12) galima kartu įtarti ir diabetinę neuropatiją.
26
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu apklausoje dalyvavusiems asmenims buvo pateiktas Mičigano diabetinės neuropatijos klausimynas ir pagal gautus rezultatus buvo nustatyta, kad diabetinę neuropatiją galima įtarti apie pusei CD sergančių asmenų. Užsienio literatūros šaltiniai taip pat nurodo, kad DPN paveikia iki 50% pacientų, sergančių CD [12]. Mičigano diabetinės neuropatijos klausimynas yra tinkamas atrankinis diagnostinis metodas pirminiam diabetinės neuropatijos įvertinimui. Visgi klausimyno jautrumas nėra pakankamas nustatyti visoms esamoms diabetinėms neuropatijoms, kadangi mūsų tyrime renkant duomenis iš medicininės dokumentacijos diabetinė neuropatija buvo stebėta didesniam skaičiui apklaustųjų nei tai leido įtarti diagnostika klausimynu;
Keletas užsienyje atliktų naujų tyrimų kaip DPN išsivystymo rizikos faktorius įtraukė prastą glikeminę kontrolę, CD trukmę, hipertenziją, hiperlipidemiją ir nutukimą [12]. Šio tyrimo rezultatai atskleidė CD sergančių asmenų grupėje vyraujantį 1 laipsnio nutukimą (KMI 30,64 ± 5,49 kg/m2). Kiti rizikos veiksniai- arterinė hipertenzija (AH), dislipidemija- taip pat labiau buvo būdingi CD sergantiems asmenims nei kontrolinę grupę sudarantiems tiriamiesiems, atitinkamai 86,00%, n=43 ir 66,00%, n=33.
Užsienio literatūros duomenimis PAL 2-8 kartus dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems CD, nei bendrojoje populiacijoje [6]. Mūsų tyrimo metu PAL pasiskirstymas tarp tiriamosios ir kontrolinės grupių buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,826).
AH yra 2 kartus dažnesnis susirgimas CD sergančių nei CD nesergančių individų tarpe [34]. Šio tyrimo metu AH taip pat stebima 1,5 karto dažniau CD sergančių asmenų nei kontrolinėje grupėje (86,00%, n=43 ir 58,00%, n=29, p<0,05).
Mūsų tyrimo metu pastebėta sąsaja tarp CD ir neįgalumo. Sergančių CD tiriamųjų grupėje neįgalumo grupę turinčių asmenų buvo apie 3 kartus statistiškai reikšmingai daugiau nei kontrolinėje grupėje (75,86%, n=22 ir 24,14%, n=7, p<0,001). Užsienio studijos taip pat rodo, kad CD padidina neįgalumo riziką apie 50-80% lyginant su žmonėmis, nesergančiais CD [35].
NDIC ir Amerikos diabeto asociacija rekomenduoja kasdienį pėdos patikrinimą ir pėdų apsaugojimą nuo galimų pažeidimo šaltinių ir odos suardymo [29]. Mūsų tyrimo duomenimis beveik visi CD sergantys asmenys (90,00%, n=45) supranta kasdienės pėdų apžiūros svarbą ir ją atlieka. Panašus rezultatas buvo gautas Filipinuose atliktame tyrime [36].
Pacientų švietimas dėl pėdos priežiūros vaidina reikšmingą vaidmenį, užkertant pacientų, sergančių CD, pėdos komplikacijas [32]. Mūsų apklausos duomenimis diabeto mokykloje yra buvę didžioji dauguma CD sergančių asmenų (78,00%, n=39).
Keletas užsienyje atliktų tyrimų parodė, kad dauguma žmonių, sergančių CD, negauna rekomenduojamos pėdų priežiūros, įskaitant ir reguliarius pėdos patikrinimus [31]. Mūsų tyrimo
27 duomenimis pėdos kabinetuose yra lankęsi mažiau negu pusė tiriamosios grupės atstovų (42,00%, n=21). Vis dėlto, tikėtina, jog kasdienė apžiūra ir lankymasis pėdos kabinetuose nulėmė tik trečdaliui (32,00%, n=16) sergančiųjų CD asmenų pėdoms būdingas nuospaudas lyginant su kontroline grupe, kurioje nuospaudos buvo būdingos pusei apklaustųjų (50,00%, n=25).
Nors trauma, spaudžiant ir/ar trinant avalynei, yra įprasta pėdos išopėjimo priežastis žmonėms, sergantiems CD [26], mūsų tyrimas atskleidė, jog specialią terapeutinę avalynę dėvi vos 1 CD sergantis asmuo. Jamaikoje atliktas tyrimas nurodė panašų rezultatą [37].
28
13. IŠVADOS
1. Diabetinės neuropatijos dažnis atitiko užsienio literatūros duomenis ir siekė 50 % CD sergančių pacientų grupėje. Tiriant objektyviai bei renkant duomenis iš medicininės
dokumentacijos diabetinė neuropatija buvo stebėta didesniam skaičiui tiriamųjų nei tai leido įtarti diagnostika Mičigano klausimynu.
2. Periferinės arterijų ligos pasireiškimas tarp CD sergančių ir CD nesergančių asmenų buvo panašus (p=0.826). Daugumai CD sergančių pacientų, kuriems būdingi PAL simptomai, galima įtarti ir diabetinės neuropatijos sindromą.
3. Susirgus CD daugelis asmenų lankėsi diabeto mokykloje, tačiau pėdos kabinetuose lankosi mažiau nei pusė apklaustųjų. Nors kasdienę pėdų apžiūrą teigia, kad atlieka beveik visi CD sergantys asmenys, tačiau tik vienas jų įsigijo specialią avalynę.
29
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Diabeto mokykloje turėtų būti labiau pabrėžiama asmeninės ir specialisto pėdų priežiūros svarba siekiant išvengti opų atsiradimo pėdose.
30
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Chen L., Magliano D. J., Zimmet P. Z. Nature Reviews Endocrinology. 2011; 8: 228-236; 2. Sinclair A., Morley J.E., Rodriguez- Manas L., Paolisso G., Bayer T., Zeyfang A. et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on Behalf of the International Association of
Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. 2012; 13: 497-502; 3. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2012 Jan; 35(1): S64-S71;
4. Kerner W., Brückel J. Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus. German Diabetes Association: Clinical Practice Guidelines. 2014; 122: 384-386;
5. Karri N. R. Current Perspective in the Management of Diabetic Foot Ulcers – an Overview on the
Indian Scenario. International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. 2014; 6(9); 6. Alexiadou K., Doupis J. Management of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Therapy. 2012; 3:4; 7. Jhamb S., Vangaveti V. N., Malabu U. H. Genetic and molecular basis of diabetic foot ulcers: Clinical review. Journal of Tissue Viability. 2016; 25:229-236;
8. Jamal Ahmad. The diabetic foot. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. 2016;10: 48-60;
9. Petrėtis V., Gradauskas A., Činčikas J. Diabetinė pėda: epidemiologija, klasifikacija, simptomatika. Lietuvos chirurgija. 2003; 1(2):122-135;
10. The Orthopaedic knowledge network. Diabetic foot ulcer. OrthopaedicsOne Articles. 2012; 11:15; 11. Ashraf M.N., Khalil-Ur-Rehman, Malik K.I., Iqbal G. S. Epidemiology and Outcome in Patients of Diabetic Foot. 2011; 23 (1);
12. Tesfaye S., Selvarajah D. Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2012; 28: 8-14;
13. Callaghan B. C., Cheng H. T., Stables C. L., Smith A. L., Feldman E. L. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurology. 2012; 1: 521–34;
14. Sadosky A., Schaefer C., Mann R., Bergstrom F. et al. Burden of illness associated with painful diabetic peripheral neuropathy among adults seeking treatment in the US: results from a retrospective chart review and cross-sectional survey. Diabetes, Metabollic syndrome and Obesity: Targets and Therapy. 2013; 6:79-92;
15. Armstrong D.G. DPM, MD, PhD, Cohen K. MD, Courric S PhD, Bharara M. PhD, Marston W. MD. Diabetic Foot Ulcers and Vascular Insufficiency: Our Population Has Changed, but Our Methods Have Not. Journal of Diabetes Science and Technology. 2011 Nov; 5(6);
31 16. Pendsey S. P. Understanding diabetic foot. International Journal of Diabetes in Developing
Countries. 2010 Apr; 75-79;
17. Boulton A. J.M. The diabetic foot. Medicine. 2015;43:33-37;
18. Rogers L. C., Frykberg R.G., Armstrong D.G., Boulton A.J. M., Edmonds M., Ha Van G.MD et al. The Charcot Foot in Diabetes. 2011; 34 (9): 2123-2129;
19. Beckman J. A., Paneni F., Cosentino F., Creager M. A. Diabetes and vascular disease:
pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part II. European Heart Journal. 2013 Apr 26;
20. Registered Nurses’ Association of Ontario. Assessment and Management of Foot Ulcers for People with Diabetes (2nd ed.). 2013;
21. Hinchliffe R.J., Brownrigg J.R.W., Apelqvist J., Boyko E. J., Fitridge R., Mills J.L. et al.
IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes. Diabetes/ Metabolism Research and Reviews. 2016; 32(1): 37-44;
22. Jakuš V., Šandorova E., Kalninova J., Krahulec B. Monitoring of Glycation, Oxidative Stress and Inflammation in Relation to the Occurrence of Vascular Complications in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Physiological Research. 2014; 63: 297-309;
23. Paneni F., Beckman J. A., Creager M. A., Cosentino F. Diabetes and vascular disease:
pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part I. European Heart Journal. 2013 May 13;
24. Schaper N.C., Andros G., Apelqvist J., Bakker K., Lammer J., Lepantalo M. et all. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report in the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes/ Metabolism Research and Reviews. 2012; 28(1): 218-224;
25. Healy A , Naemi R., Chockalingam N. The effectiveness of footwear as an intervention to prevent or to reduce biomechanical risk factors associated with diabetic foot ulceration: A systematic review. Journal of Diabetes and Its Complications. 2013; 27: 391–400;
26. Bergin S. M., Nube V. L., Alford J. B., Allard B. P., Gurr J. M., Holland E. L. et al. Australian Diabetes Foot Network: practical guideline on the provision of footwear for people with diabetes. Journal of Foot and Ankle Research. 2013; 6:6;
27. Bus S. A., Arts M. LJ., Waaijman R., de Haart M., Busch-Westbroek T., van Baal S. G. The effectiveness of using in-shoe plantar pressure assessment and monitoring in prescription therapeutic footwear to prevent plantar foot ulcer recurrence in diabetic patients: a multicenter randomized controlled trial. Journal of Foot and Ankle Research. 2012;5:O11;
28. Paton J. S., Roberts A., Bruce G. K., Marsden J. Patients’ Experience of therapeutic footwear whilst living at risk of neuropathic diabetic foot ulceration: an interpretative phenomenological
32 analysis (IPA). Journal of Foot and Ankle Research. 2014;7:16;
29. Wendling S., Beadle V. The relationship between self-efficacy and diabetic foot self-care. Journal of Clinical & Translational Endocrinology. 2015; 2:37-41.
30. Kotru S., Kotru B., Joshi K. Intervention of Diabetes Foot Care Practices on the Prevention of New Diabetic Foot Ulcers in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes & Metabolism. 2015;6:2. 31. Chiwanga F. S., Njelekela M. A. Diabetic foot: prevalence, knowledge, and foot self-care practices among diabetic patients in Dar es Salaam, Tanzania – a cross-sectional study. Journal of Foot and Ankle Research. 2015;8:20;
32. Fan L., Sidani S., Cooper-Brathwaite A., Metcalfe K. Improving Foot Care Knowledge, Self-Efficacy, and Behaviors in Patients With type 2 Diabetes at Low Risk for Foot Ulceration: A Pilot Study. Clinical Nursing Research. 2013; XX(X) 1-17;
33. Bonner T., Foster M., Spears-Lanoix E. Type 2 diabetes_related foot care knowledge and
foot self-care practice interventions in the United States: a systematic review of the literature. Diabetic Foot & Ankle. 2016; 7:1;
34. Unadike BC, Eregie A, Ohwovoriole AE. Prevalence of hypertension amongst persons with diabetes mellitus in Benin City, Nigeria. Nigerian Journal of Clinical Practice. 2011; 14:3;
35. Wong E., Backholer K., Gearon E., Harding J., Freak-Poli R., Stevenson C. et al. Diabetes and risk of physical disability in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinology. 2013; 1:106-14;
36. Magbanua E., Lim-Alba R. Knowledge and Practice of Diabetic Foot Care in Patients with Diabetes at Chinese General Hospital and Medical Center. Journal of the ASEAN Federation of Endocrine Societies. 2017; 32:2;
37. Gayle K. A. T., Tulloch Reid M. K., Younger N. O., Francis D. K., McFarlane S. R., Wright-Pascoe R. A. et al. Foot care and footwear practices among patients attending a specialist diabetes clinic Jamaica. Clinics and Practice. 2012; 2:e85;
38. Edinburgh PAD questionnaire [internet]. Available from: www.asean-endocrinejournal.org/index.php/JAFES/rt/printerFriendly/64/502;
39. Michigan Diabetic Neuropathy screening instrument [internet]. Available from: www.med.umich.edu/borc/profs/documents/svi/MNSI_patient.pdf;
33
15. PRIEDAI
Klausimynas
Prašau, atsakykite į šiuos klausimus, apibraukdami Jums tinkantį atsakymą arba įrašydami Jūsų atsakymą.
1. Lytis Vyras Moteris
2. Amžius
3. Amžius, kai susirgote diabetu 4. Ligos trukmė
5. Išsilavinimas Pagrindinis Vidurinis Aukštesnysis Aukštasis
6. Ar šiuo metu dirbate? Taip Ne
7. Ar turite neįgalumo grupę? Taip Ne
8. Ar gyvenate vienas/viena? Taip Ne
9. Pajamos, tenkančios vienam asmeniui Jūsų šeimoje
10.Ūgis 11. Svoris
12. Ar sergate šiomis ligomis:
Turite padidėjusį kraujo spaudimą Taip Ne
Jūsų kraujyje yra padidėjęs cholesterolio ir kitų lipidų kiekis
Taip Ne
Sąnarių ligomis Taip Ne
13. Ar rūkote? Taip Ne
13.1 Kiek metų rūkote? 13.2 Kiek cigarečių per dieną surūkote?
14. Cukrinio diabeto tipas I tipas II tipas
15. Cukrinis diabetas gydomas Insulinu Tabletėmis
16. Glikuotas hemoglobinas (HbA1c) paskutinės patikros metu
17. Kaip dažnai lankotės pas šeimos gydytoją?
18. Kaip dažnai lankotės pas gydytoją endokrinologą?
19. Ar gydytojas Jums sakė, kad turite cukrinio diabeto
komplikacijų?
Taip Ne
19.1 Akyse Taip Ne
19.2 Inkstuose Taip Ne
19.3 Pėdose Taip Ne
20. Ar esate lankęsi diabeto mokykloje?
Taip Ne
21. Ar lankotės pėdos kabinetuose?
Taip Ne
22. Kaip dažnai apžiūrite savo pėdas?
34
23. Ar Jūsų pėdos deformuotos? Taip Ne
24. Ar turite įaugusių nagų? Taip Ne
25. Ar Jūsų pėdose yra nuospaudų?
Taip Ne
26. Ar Jūsų pėdose yra buvę opų? Taip Ne
26.1 Kaip greitai opos sugijo?
27. Ar avite specialią avalynę? Taip Ne
Edinburgo klausimynas apie periferinę arterijų ligą
Prašau, atsakykite į šiuos klausimus, x pažymėdami Jums tinkantį atsakymą: (1) Ar Jums skauda koją/ kojas ar jaučiate diskomfortą, kai vaikščiojate?
□
TAIP□
NE□
Negaliu paeitiJeigu į (1) klausimą atsakėte TAIP, prašau, atsakykite ir į kitus klausimus; jeigu atsakėte NE arba Negaliu paeiti, į kitus klausimus atsakyti nereikia.
(2) Ar šis skausmas prasideda, kai stovite ramiai arba sėdite?
□
TAIP□
NE(3) Ar Jums skauda, kai lipate aukštyn arba skubate?
□
TAIP□
NE(4) Ar Jums skauda, kai Jūs einate įprastu žingsniu lyguma?
□
TAIP□
NE(5) Kas atsitinka, kai nustojate ėjęs/ ėjusi ir stovite nejudėdamas/ nejudėdama?
□
Skausmas paprastai tęsiasi daugiau, kaip 10 minučių;□
Skausmas paprastai praeina per 10 ar mažiau minučių.(6) Kur Jums skauda arba jaučiate diskomfortą? Pažymėkite x skausmo vietą/vietas apačioje esančioje diagramoje.
35
Mičigano diabetinės neuropatijos diagnostikos klausimynas
Klausimynas
Eil.Nr. Klausimas Taip Ne
1. Ar Jūsų kojos ir/ar rankos nutirpę?
2. Ar Jūs kada nors jaučiate deginantį skausmą kojose ir/ar pėdose? 3. Ar Jūsų kojos liečiant labai jautrios?
4. Ar Jums kojas ir/ar pėdas sutraukia mėšlungis? 5. Ar Jums kada nors dilgčioja kojose ar pėdose? 6. Ar Jums skauda, kai oda liečiasi su antklode?
7. Kai įlipate į vonią ar dušą, ar Jūs galite atskirti karštą vandenį nuo šalto?
8. Ar Jūs kada nors esate turėjęs/turėjusi atvirą žaizdą ant pėdos? 9. Ar Jūsų gydytojas kada nors Jums sakė, kad Jums diabetinė
neuropatija?
10. Ar Jūs dažniausiai jaučiate silpnumą? 11. Ar Jūsų simptomai pablogėja naktį? 12. Ar Jums skauda kojas, kai vaikščiojate? 13. Ar Jūs jaučiate pėdas, kai vaikščiojate?
14. Ar Jūsų pėdų oda tokia sausa, kad net įtrūksta? 15. Ar esate patyręs/patyrusi amputaciją?
Apžiūrėjimas
1. Ar bent viena pėda atrodo nenormaliai? 2. Ar bent vienoje pėdoje yra opa?
3. Ar kulkšnies refleksai sumažėję abiejose pėdose, ar jų nėra bent vienoje pėdoje?
4. Ar vibracijos suvokimas sumažėjęs abiejose pėdose, ar jo nėra bent vienoje pėdoje?
