KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
Edita Gėgžnaitė
KINEZITERAPIJOS, SKIRIAMOS ANKSTYVOJO
AMŽIAUS SUTRIKUSIOS MOTORINĖS RAIDOS
VAIKAMS, EFEKTYVUMAS
Magistro darbas
Darbo vadovė
med. m. dr. A. Prasauskienė
TURINYS
SANTRAUKA...4
SUMMARY...6
SANTRUMPOS...8
ĮVADAS...9
I. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI...10
II. LITERATŪROS APŽVALGA...11
II.1. Raidos samprata...11
II.2. Normalios ir sutrikusios motorinės raidos ypatumai...12
II.3. Rizikos veiksniai, turintys įtakos motorinės raidos sutrikimams...13
II.4. Psichomotorinės raidos diagnostikos ir gydymo metodai...16
II.4.1. Psichomotorinės raidos diagnostikos metodų taikymo istorija...16
II.4.2. Psichomotorinės raidos diagnostikos metodų taikymas Lietuvoje...17
II.4.3. Psichomotorinės raidos sutrikimų gydymo metodai...20
II.5. Tėvų įtaka vaiko psichomotorinei raidai...24
II.6. Kineziterapijos efektyvumas vaikams su sutrikusia motorine raida...26
II.6.1 Intensyvios ir palaikomosios kineziterapijos efektyvumas vaikams su
sutrikusia motorine raida...26
III. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA...30
III.1. Tiriamojo kontingento charakteristika...30
III.2. Tyrimo metodai...31
III.3. Tyrimo organizavimas...32
IV. TYRIMO REZULTATAI...33
IV.1. Palaikomosios kineziterapijos poveikis vaiko motorinei raidai...33
IV.2. Intensyvios kineziterapijos poveikis vaiko motorinei raidai...34
IV.3. Motorinės raidos rezultatų palyginimas...36
IV.4. Socialiniai, medicininiai ir psichologiniai faktoriai, galintys turėti įtakos
kineziterapijos efektyvumui...38
IŠVADOS...46
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...47
LITERATŪROS SĄRAŠAS...48
SANTRAUKA
Gėgžnaitė E. Kineziterapijos, skiriamos ankstyvojo amžiaus sutrikusios motorinės raidos vaikams, efektyvumas; magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė med. m. dr. A. Prasauskienė; Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2009. – 59 p.
Tyrimo tikslas: įvertinti intensyvios ir palaikomosios kineziterapijos, skiriamos sutrikusios
motorinės raidos vaikams, efektyvumą.
Tyrimo uždaviniai:
1. Vertinti tiriamųjų motorinę raidą prieš ir po intensyvios kineziterapijos procedūrų bei praėjus 3 mėnesiams.
2. Vertinti tiriamųjų motorinę raidą prieš ir po palaikomosios kineziterapijos procedūrų bei praėjus 3 mėnesiams.
3. Palyginti tiriamiesiems taikytos intensyvios ir palaikomosios kineziterapijos artimuosius ir tolimuosius rezultatus.
4. Įvertinti kai kurių medicininių, socialinių ir psichologinių faktorių poveikį taikytos kineziterapijos efektyvumui.
Darbo objektas: sutrikusios motorinės raidos vaikai nuo 1-3 metų, kuriems buvo taikoma
intensyvi ir palaikomoji kineziterapija.
Darbo hipotezė: intensyvi kineziterapija yra efektyvesnė vaikams su sutrikusia motorine raida,
nei palaikomoji kineziterapija.
Tyrimo metodika: Buvo pasirinktas eksperimentinis prospektyvinis tyrimas, taikomas
gydymo metodo efektyvumui įvertinti. Vaikai buvo vertinami naudojant Miuncheno funkcinės raidos diagnostiką (MFRD) ir Diagnostinį vaiko raidos vertinimo testą (DISC). Tiriamų vaikų tėvams buvo pateikiama anketinė apklausa.
Išvados:
1. Sutrikusios motorinės raidos vaikams taikyta 18-os procedūrų palaikomoji kineziterapija buvo efektyvi: tirtų vaikų motorinės raidos koeficientas po gydymo vidutiniškai padidėjo 6 procentais (statistiškai reikšmingai, p<0,001). Taikytos palaikomosios kineziterapijos tolimieji rezultatai išliko teigiami, tačiau statistiškai reikšmingai nepadidėjo (p>0,05): praėjus 3 mėnesiams po kineziterapijos užsiėmimų taikymo, vaikų motorinė raida neturėjo neigiamos dinamikos, t.y. motoriniai įgūdžiai vystėsi atitikdami amžiaus normas.
2. Sutrikusios motorinės raidos vaikams taikyta 18-os procedūrų intensyvi kineziterapija buvo efektyvi: tirtų vaikų motorinės raidos koeficientas po gydymo vidutiniškai padidėjo 4 procentais (statistiškai reikšmingai, p<0,001). Taikytos intensyvios kineziterapijos tolimieji rezultatai išliko teigiami, tačiau statistiškai reikšmingai nepadidėjo (p>0,05): praėjus 3
mėnesiams po kineziterapijos užsiėmimų taikymo, vaikų motorinė raida neturėjo neigiamos dinamikos, t.y. motoriniai įgūdžiai vystėsi atitikdami amžiaus normas.
3. Taikomos kineziterapijos intensyvumas neturėjo reikšmės vaikų motorinės raidos rezultatams. Abiejų tiriamųjų grupių motorinės raidos rezultatai po 18 kineziterapijos procedūrų ir praėjus 3 mėnesiams po taikytų procedūrų kurso buvo panašūs, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05).
4. Taikomos kineziterapijos efektyvumui statistiškai reikšmingos įtakos turėjo socialiniai, medicininiai ir psichologiniai faktoriai (p<0,05).
Rekomendacijos: Vaikų motorinei raidai ir kineziterapijos efektyvumui vertinti siūloma
pasirinkti Miuncheno funkcinės raidos diagnostikos skalę. Skiriant kineziterapijos procedūras vaikams su sutrikusia motorine raida, pasiūlyti tokį terapijos planą, kuris šeimai yra priimtinesnis ir patogesnis. Kineziterapijos procedūrų metu didelį dėmesį skirti aktyviam tėvų dalyvavimui vaiko gydymosi procese.
SUMMARY
Gegznaite E. Efficiency of physical therapy which is prescribed for children with disturbed motor development in early age; master final work / scientific supervisor dr. A. Prasauskiene; Kaunas University of Medicine, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation. Kaunas, 2009 – 59 p.
The aim of research: To evaluate efficiency of intensive and supportive physical therapy,
prescribed for children with disturbed motor development.
The task of research:
1. To evaluate motor development of examined children before and after intensive physical therapy procedures and 3 months later.
2. To evaluate motor development of examined children before and after supportive physical therapy procedures and 3 months later.
3. To compare the proximate and distant results of applied intensive and supportive physical therapy for the examined children.
4. To evaluate influence of certain medical, social and psychological factors to the efficiency of applied physical therapy.
Object of the work: 1-3 year old children with disturbed motor development, for whom
intensive and supportive physical therapy was applied.
Hypothesis of the work: intensive physical therapy is more effective than supportive physical
therapy applied for children with disturbed motor development.
Methodics of research: Prospective type of examination was choosed to evaluate the
efficiency of applied treatment method. Children were evaluated by Munchen Diagnostic test of Functional Development (MDFD) and Diagnostic Inventory for Screening Children. The questionnaire was given to the parents of examined children.
Conclusions:
1. 18 procedures of applied supportive physical therapy for children with disturbed motor development was effective: coefficient of motor development of the examined children has increased after treatment average by 6 percentage (statical significant, p<0,001). Distant results of applied supportive physical therapy remained positive: motor development of chilren did not have negative dynamics 3 months later after applied physical therapy: i.e. motor habits developed correspondingly norms of age.
2. 18 procedures of applied intensive physical therapy for children with disturbed motor development was effective: coefficient of motor development of the examined children has increased after treatment average by 4 percentage (statical significant, p<0,001). Distant results
of applied intensive physical therapy remained positive: motor development of chilren did not have negative dynamics 3 months later after applied physical therapy: i.e. motor habits developed correspondingly norms of age.
3. Intensity of applied physical therapy did not have significance to the results of motor development of children. In both groups results of motor development after 18 procedures of physical therapy and 3 months later after the course of physical therapy were similar, there was no statical significant difference (p>0,05).
4. Social, medical and psychological factors had statical significant influence to the efficiency of applied physical therapy
Recommendations: it is recommended to choose Munchen Diagnostic of Functional
Development scale for evaluation of efficiency of physical therapy and motor development of children. To propose such plan of therapy which is more acceptable and more convenient to family when prescribing procedures of physical therapy for the children with disturbed motor development. During procedures of physical therapy to asign great attention to the active participation of parents in the treatment process of children.
SANTRUMPOS
1. Cerebrinis paralyžius (CP);2. Centrinė nervų sistema (CNS); 3. Kineziterapija (KT);
4. Intensyvi kineziterapija (IKT); 5. Palaikomoji kineziterapija (PKT);
6. Stambiosios motorikos vertinimo skalė (GMFM); 7. Miuncheno funkcinės raidos diagnostika (MFRD); 8. Diagnostinis vaiko raidos vertinimo testas (DISC); 9. Motorinės raidos koeficientas (MQ);
10. Reikšmingumo lygmuo (p); 11. Mediana (Md);
12. Vidurkio reprezentacinė paklaida (±); 13. Tiriamųjų narių suma (n).
ĮVADAS
Kineziterapijos poreikis sutrikusios motorinės raidos vaikams lyg ir nekelia abejonių, tačiau apie efektyvumą paskutinį dešimtmetį yra plačiai diskutuojama. Lietuvoje iki šiol nebuvo atlikta tyrimų, kurie leistų įvertinti ankstyvosios reabilitacijos tarnybose skiriamos kineziterapijos efektyvumą. Taip pat nėra vieningos nuomonės dėl atliekamų procedūrų intensyvumo.
Lietuvoje taikomos kineziterapijos dažnumas ikimokyklinio amžiaus vaikams iš dalies priklauso nuo vaiko motorinės raidos sutrikimo sunkumo. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. gruodžio 14 d. įsakyme Nr.728 yra pateikti vaikų raidos sutrikimų ankstyvosios reabilitacijos antrinio ir tretinio lygio paslaugų organizavimo principai ir teikiamų paslaugų reikalavimai. Šis įsakymas numato, kad ambulatoriškai besigydančiam vaikui valstybė apmoka 18 kineziterapijos užsiėmimų. Jei per 3 mėnesius gydant ambulatoriškai nepasiekiama laukiamų rezultatų (taip pat ir sunkesniais ligos atvejais), tuomet skiriamas gydymas stacionare. Stacionare besigydantis vaikas taip pat gauna 18 kineziterapijos procedūrų. Sunkesniais atvejais, ambulatoriškai ir stacionare vaikas gali būti gydomas pakartotinai [7].
Įvairiose pasaulio šalyse kasmet vaikų motorinės raidos sutrikimų diagnozuojama maždaug 10-čiai iš tūkstančio kūdikių. Apie 15-20 proc. šių vaikų ateityje diagnozuojamos rimtos neurologinės ligos, susijusios su motorinės raidos sutrikimu. Sutrikusios motorinės raidos vaikai turi įvairių judėjimo sutrikimų: nuo nežymaus motorinio nerangumo iki įvairaus laipsnio paralyžių. Vaikų cerebrinis paralyžius - dažniausia vaikų amžiuje pasitaikanti priežastis, dėl kurios sutrinka judėjimas, jo dažnis – apie 2,5 – 1000 gyvų gimusių kūdikių [37].
Lietuvoje ankstyvojo amžiaus vaikų psichomotorinei raidai vertinti plačiai naudojami Diagnostinis vaiko raidos vertinimo testas (DISC) ir Miuncheno funkcinės raidos diagnostika (MFRD). Tinkamai įvertinti vaiko raidą svarbu ne tik dėl to, kad būtų pasirinktas tinkamas terapijos planas. Svarbu, kad jis būtų efektyvus ne tik vaikui, t.y. siekiant funkcijos pagerėjimo, bet dar ir ekonomiškai naudingas. Būtent dėl to buvo nutarta atlikti šį tyrimą, kurio tikslas - nustatyti intensyvios ir palaikomosios kineziterapijos, skiriamos sutrikusios motorinės raidos vaikams, efektyvumą.
I. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti intensyvios ir palaikomosios kineziterapijos, skiriamos sutrikusios
motorinės raidos vaikams, efektyvumą.
Darbo uždaviniai:
1. Vertinti tiriamųjų motorinę raidą prieš ir po intensyvios kineziterapijos procedūrų bei praėjus 3 mėnesiams.
2. Vertinti tiriamųjų motorinę raidą prieš ir po palaikomosios kineziterapijos procedūrų bei praėjus 3 mėnesiams.
3. Palyginti tiriamiesiems taikytos intensyvios ir palaikomosios kineziterapijos artimuosius ir tolimuosius rezultatus.
4. Įvertinti kai kurių medicininių, socialinių ir psichologinių faktorių poveikį taikytos kineziterapijos efektyvumui.
II. LITERATŪROS APŽVALGA
II. 1.
Raidos samprata
Daugelis žmogaus raidos teorijų motoriką pripažįsta kaip reikšmingą raidos faktorių. Pagrindinis pirmos dvidešimto amžiaus pusės tyrimų objektas buvo normalaus vaiko raida. Antroje dvidešimto amžiaus pusėje buvo plačiai ištirti vaiko raidos nuokrypiai.
Kiekvieno vaiko raida yra nepaprastai individuali, bet telpa ir į tam tikrų dėsningumų rėmus. Požiūris į šių dėsningumų išsidėstymą yra trejopas. Remiantis ,,išilginės raidos“ koncepcija, naujų įgūdžių įgijimas siejamas su vaiko chronologiniu amžiumi. Taigi vaikui augant ir bręstant, atsižvelgiant į jo amžių, galima tikėtis tam tikrų įgūdžių atsiradimo. Kita koncepcija teigia, jog sudėtingesni įgūdžiai įgyjami tik tada, kai kiti, paprastesni įgūdžiai jau įgyti. Remiantis trečiąja koncepcija, vienos raidos sritys veikia kitas raidos sritis. Pavyzdžiui, vaikai, kurių pažintinės funkcijos formuojasi sparčiai, geriau ir greičiau įgis motorinius įgūdžius [6].
Teoriškai raidą galima suskirstyti į tris pagrindines sritis: biologinę, psichologinę ir socialinę. Biologinė raida yra tiesiogiai susijusi su enzimų sistemomis ir jų lemiamais metaboliniais procesais. Kūdikių psichologinė raida yra susijusi su neurologine branda ir gyvybines funkcijas garantuojančiu elgesiu. Vėlesnė psichologinė raida vertinama atsižvelgiant į vaiko bendravimo įgūdžius ir abstrakčių sąvokų suvokimą. Socialinė raida padeda vaikui įgyti įgūdžių reikalingų gyventi bendruomenėje. Šią raidos sritį veikia vaiko biologinės galimybės tobulėti ir socialinė aplinka. Šios raidos sritys glaudžiai sąveikauja tarpusavyje [6].
Raidos teorijos remiasi normalios raidos suvokimu ir vertinimu. Šiai grupei priklauso Froido psichoseksualinė (Freud, 1966), Eriksono psichosocialinės raidos etapų (Erikson, 1963), Piaže pažintinės raidos (Piaget, 1971), Kolbergo moralinės raidos (Kohlberg, 1978), Maslovo esminių poreikių (Maslov, 1970), raidos tvarkaraščio (Gesell & Amatruda, 1967) ir raidos tikslų (Havighurst, 1972) teorijos. Kiekviena šių teorijų yra linkusi raidą sieti su tam tikrais etapais, nes, anot jų autorių, raida yra judėjimas nuo vieno raidos etapo prie kito. Jų metu įgyjami tam tikri kiekvienam etapui būdingi įgūdžiai. Kiekvieno etapo metu vaiko elgesys ir įgūdžiai yra kokybiškai skirtingi, tobulesni. Ši teorijų grupė taip pat analizuoja ryšį tarp chronologinio amžiaus, brandos lygio ir įgūdžio tobulumo. Beveik visos minėtos teorijos yra labai išsamios, tačiau analizuoja vieną kažkurią žmogaus vystymosi sritį: motorinę, psichosocialinę ar pažintinę [6, 20].
Įgūdžių teorijos remiasi mokymosi ir elgesio pokyčių analize. Šiai teorijų grupei priklauso socialinio mokymosi (Brandura, 1977), biheiviorizmo (Skinner, 1974), motorinio mokymosi (Carr, Shepard, 1987) bendrųjų sistemų (Boulding, 1968; von Bertalanffy, 1968), informacijos apdorojimo (Newell, Simon, 1972) ir vizualinio suvokimo (Gibson, 1969) teorijos. Remiantis šiomis teorijomis,
elgesį nulemia aplinka ir individo sąveika su ja. Šių teorijų autorių požiūriu, mokymasis ar pokyčiai yra bendro raidos proceso komponentai ir atsako į aplinkos pokyčius rezultatas. Augdamas vaikas išmoksta naujų elgesio įgūdžių, kurie prisideda prie jau esamų ar išstumia tam tikrus, jau įgytus. Remiantis šiomis teorijomis, vaiko raida grindžiama mokymusi, nuolat įgyjant naujų ir sudėtingesnių įgūdžių [6, 20].
Veiksmo teorijos stengiasi paaiškinti pokyčius, susijusius su padidėjusiais tam tikros srities individo gebėjimais. Šiai teorijų grupei priklauso biomechaninė (Wiliams, Lissner, 1962), ortopedinės biomechanikos (Frankel, Burnstein, 1969), schemos (Schmidt, 1975) ir heterarchinė (Turvey, 1977) teorijos. Remiantis šiomis teorijomis, pokyčiai, padedantys individui tobulinti tam tikrą veiksmą, grindžiami prisitaikymu prie aplinkos. Šie pokyčiai yra išoriniai ir veikia asmens būklės pokyčius [6].
II. 2. Normalios ir sutrikusios motorinės raidos ypatumai
Normali motorinė raida, atitinkanti vaiko chronologinį amžių, yra vienas iš svarbiausių vaiko sveikatos, priklausančios nuo gyvenimo sąlygų, šeimos ekonominės padėties, auklėjimo, psichologinių veiksnių ir aktyvaus judėjimo, rodiklių.
Kiekvienas normalios raidos vaikas pirmiausia išmoksta kontroliuoti galvos padėtį, po to ropoti, sėdėti, vaikščioti, bėgioti, šokinėti. Judesio raidą galima vertinti pavertus vaiką ant pilvo, sodinant, pasodinus ir laikant vertikaliai. Įvertinus vaiko motorinę raidą, nustatomas vadinamasis motorinis amžius. Jo santykis su biologiniu amžiumi, padaugintu iš 100, vadinamas motoriniu koeficientu (MQ). Jei vaiko MQ daugiau kaip 70, laikoma, kad motorinė raida yra normali, jei MQ yra tarp 50 ir 70, laikoma, kad motorinė raida sutrikusi ir tokį vaiką reikia atidžiai stebėti. Tikėtina, jog daugelio šių vaikų motorinė raida normalizuosis savaime ar suteikus nedidelę pagalbą. Jei MQ yra mažesnis nei 50, motorinė raida yra labai sutrikusi, tokį vaiką reikia gydyti [6].
Normaliai judesių raidai būdingas palengva vykstantis motorikos funkcijų tobulėjimas: nuo paprastų, elementarių, mažai koordinuotų, stambių iki labiau sudėtingų, tikslių, gerai koordinuotų judesių atsiradimo. Naujagimio judesiai turi refleksinį pobūdį, juos sukelia tam tikri įgimti nesąlyginiai refleksai. Palengva judesiai įgauna sąmoningo aktyvaus valdymo pobūdį: atsiranda gebėjimas kontroliuoti galvos padėtį, sėdėti, stovėti ir vaikščioti. Vėliau formuojasi koordinuoti distalinių kūno dalių judesiai: vaikas išmoksta piešti, rašyti ir t.t. Toks judėjimo funkcijų tobulėjimas glaudžiai susijęs su nervų sistemos brendimo etapais, vyksta pagal tam tikrus dėsnius, turi griežtą eiliškumą, užprogramuotą kiekvieno individo genuose [6, 22].
Ankstyvojo amžiaus vaikai - nuo 1 iki 3 metų. Šiuo gyvenimo tarpsniu sparčiai vystosi vaiko raumenys, kalba, tai padeda jam geriau tyrinėti ir suprasti aplinką. Augimo greitis antraisiais gyvenimo metais sulėtėja, vaikas vidutiniškai priauga 2,5 kg kūno svorio ir paauga 12 cm. Pradėjusio vaikščioti vaiko laikysenai būdinga padidėjusi lordozė: atkištas didelis pilvas, vaikas atsilošęs atgal, kojos trumpos, šiek tiek sulenktos. Galvos apimties didėjimas sulėtėja ir pirmaisiais antraisiais gyvenimo metais galvos apimtis susilygina su krūtinės apimtimi. Judėjimo funkcija tobulėja, nes būdamas 12 mėnesių vaikas išmoksta eiti savarankiškai, būdamas 18 mėnesių - pradeda bėgioti, nors pats judesys nėra tikslus, o bėgioti nepargriūdamas vaikas pradeda nuo dvejų metų. Sulaukęs dvejų metų vaikas taip pat gali užlipti ir nulipti laiptais, šokinėti abiem kojomis. Smulkiosios motorikos raida rodo didėjantį rankų miklumą: 15 mėnesių vaikas išmoksta paimti pieštuką ir pradeda piešti ,,keverzones”, o sulaukęs dvejų metų - sugeba ,,nukopijuoti” vertikalią liniją, t.y. parodžius sugeba nubrėžti vertikalią liniją [1].
II. 3. Rizikos veiksniai, turintys įtakos motorinės raidos sutrikimams
Žinoma, kad motorinės raidos atsilikimas dažnai susijęs su nervų sistemos pažeidimais, kurie įvyksta intrauteriniame periode, gimdymo metu arba po jo. Šiuo metu vis dar nėra nustatyti visi veiksniai, kurie sukelia motorinės raidos sutrikimus. Faktoriai, dažniausiai įtakojantys vaiko motorinę raidą, skirstomi į aplinkos ir genetinius veiksnius.
Pirmiausia reikia aptarti aplinkos veiksnius. Jie skirstomi į perinatalinius ir postnatalinius. Šie veiksniai lemia vaikų motorinės raidos sutrikimus.
Perinataliniai aplinkos veiksniai. Perinatalinis laikotarpis prasideda nuo nėštumo pradžios ir trunka 7 naujagimio gyvenimo paras. Kiekviena nėščia moteris privalo rūpintis savimi, t.y. žinoti rizikos veiksnius ir stengtis jų išvengti. Alkoholizmas, rūkymas, narkotikai, medikamentų vartojimas, virusiniai susirgimai, radiacija, visa tai – rizikos veiksniai, turintys neigiamą įtaką vaisiui [23].
Tėvų alkoholizmas. Alkoholio vartojimas pažeidžia tėvų lytines ląsteles, sulėtina vaisiaus fizinį
vystymąsi. Nustatyta, kad 50-70 proc. vaikų, gimusių lėtiniu alkoholizmu sergančioms moterims, turės alkoholinį vaisiaus sindromą. Žinoma, kad alkoholis ypač pavojingas 7-11 nėštumo savaitę, kai pradeda vystytis vidaus organai. Jis neigiamai veikia jų vystymosi procesus: sukelia sutrikimus bei pažeidimus. Labiausiai nukenčia galvos smegenys, kurių sudėtyje yra riebalinių darinių, o alkoholiui būdinga savybė pažeisti būtent tokius organus. Nustatyta, kad alkoholis blokuoja aminorūgščių ir gliukozės pernešimą per placentą iš motinos organizmo vaisiui. Alkoholis, patekęs į motinos organizmą, neigiamai veikia vaisiaus ląstelių proliferacijos, augimo ir diferenciacijos procesus, sutrikdydamas gliukozės metabolizmą ir aminorūgščių bei kitų medžiagų pernešimą. Nustatyta, kad
sutrinka tam tikrų hormonų (kortikosteroidų, skydliaukės) gamyba. Tai taip pat trikdo ląstelių augimą ir diferenciaciją, dėl to lėtėja vaisiaus augimas, sukeliamos vystymosi anomalijos [20, 41].
Rūkymas. Rūkančios nėščiosios dažniau patiria savaiminius persileidimus. Rūkydama nėščioji
įkvėpia nikotiną ir anglies monoksidą, šie keliauja per placentą ir pasiekia vaisių. Vaisiaus organizme jie trukdo įsisavinti deguonį ir maisto medžiagas, taip pat lėtina vaisiaus augimą. Motinos rūkymas tiesiogiai veikia naujagimių gimimo svorį: jie gimsta vidutiniškai 200 g lengvesni [16, 48].
Narkotikai (marihuana, kokainas). Narkotikų įtaka vaisiui panaši, kaip ir alkoholio. Jie
prasiskverbia pro placentą, pažeisdami ją ir sumažina vaisiaus aprūpinimą krauju, todėl sulėtėja vaisiaus augimas. Narkotikai gali sukelti daug rimtų nėštumo komplikacijų, taip pat persileidimą bei priešlaikinį gimdymą. Dažnai kūdikiams sulėtėja motorinė raida, jie turi miego ir elgesio problemų [10, 20].
Medikamentų vartojimas nėštumo metu. Būsimam kūdikiui pavojingi raminamieji bei
migdomieji vaistai (barbitūratai). Barbitūratai gerai prasiskverbia pro placentą ir kaupiasi vaisiaus organizme, ypač smegenyse, kepenyse, inkstuose. Kai kurie migdomieji preparatai sukelia sunkius fizinius apsigimimus ir psichikos vystymosi sutrikimus [20].
Motinos virusiniai susirgimai (gripas, raudonukė ir kt.). Virusinės infekcijos poveikis priklauso
nuo to, kaip placenta pralaidi vienai ar kitai bakterijų rūšiai. Labai pavojinga liga – raudonukė. Jei ja užsikrečiama pirmąją nėštumo savaitę, embrionų pažeidimai nustatomi iki 75 proc. atvejų, jei 5-8 savaitę – iki 30 proc. atvejų, 9-12 savaitę – iki 10 proc. atvejų, 16 savaitę – iki 6 proc. atvejų. Pažeidžiami įvairūs vaisiaus organai, taip pat ir CNS. Kitas dažnas virusinis susirgimas – gripas. Kol kas nėra vieningos nuomonės, kokią įtaką nėštumo eigai daro gripo virusai. Tačiau žinoma, kad virusas iš pradžių patenka į placentą ir tik po to į vaisių. Taip pat embrioną gali pažeisti hipertermija arba neleistinai vartojami medikamentai [34].
Radioaktyvus spinduliavimas. Tai vienas labiausiai besivystantį organizmą neigiamai
veikiančių faktorių. Radioaktyvumas ypač pavojingas organų bei sistemų formavimosi periodu - embriono stadijoje. Jei nėščia moteris gavo dideles radioaktyvumo dozes, tikėtina, kad ji pagimdys kūdikį, turintį įvairių somatinių ir nervinių sutrikimų, pavyzdžiui, įvairaus laipsnio protinį atsilikimą, hidrocefaliją, mikrocefaliją, žymius galūnių apsigimimus, sensorikos sutrikimus [20].
Vaikų psichomotoriniams sutrikimams įtakos gali turėti ūmios arba lėtinės ekstragenitalinės motinų ligos (aukštas kraujo spaudimas, endokrininiai susirgimai, nepilnavertė mityba) [5].
Aukštas motinos kraujo spaudimas. Vis daugiau nėščiųjų hipertenzija suserga ankstyvuoju
nėštumo laikotarpiu. Anksti prasidėjusi ši liga, net ir pakoregavus sutrikimus, kelia pavojų vaisiaus sveikatai iki pat nėštumo pabaigos. Daugeliu atvejų dėl motinos hipertenzinės būklės vaisius blogiau vystosi, o gimęs gali turėti CNS sutrikimų [20].
Motinos endokrininiai susirgimai (diabetas, skydliaukės hiperfunkcija ir kt.). 7-8 proc. diabetu
sergančių nėščiųjų naujagimių gimsta su sklaidos trūkumais. Dažniausiai pasitaiko CNS sklaidos trūkumai. Manoma, kad pagrindinė priežastis yra motinos hipoglikeminė ar hiperglikeminė būklė pačioje nėštumo pradžioje, nes embrionas labai jautrus motinos medžiagų apykaitos pokyčiams [20].
Nepilnavertė motinos mityba. Mokslinių tyrimų metu nustatyta, jog yra glaudus ryšys tarp
naujagimio sveikatos ir motinos mitybos nėštumo metu. Tai, ką nėščia moteris valgo (arba, ko nevalgo) gali paveikti bręstantį vaisių, pavyzdžiui, baltymų bei kalorijų trūkumas paskutiniais trimis nėštumo mėnesiais gali trukdyti formuotis vaiko smegenims [20].
Postnataliniai aplinkos veiksniai. Postneonatalinis laikotarpis prasideda nuo 29 gyvenimo paros ir trunka iki 1-7 metų amžiaus. Aplinka, kurioje vaikas auga, taip pat turi didelės įtakos vaiko motorikai. Vaiko fizinis vystymasis yra tiesiogiai susijęs su šeimos socialine, ekonomine padėtimi. Vaiko nepriežiūra, ugdymo stoka – tai faktoriai, kurie turi įtakos vaiko motorikos atsilikimui. Prie jų galima priskirti ir nuolatinį stresą, kylantį dėl nuolatinio vaiko skriaudimo.
Nustatyta, kad daugiau nei 95 proc. galvos traumų kūdikiams sukelia suaugusiųjų elgesys. Grubus, staigus vaiko purtymas, vaiko numetimas ant kieto paviršiaus gali sukelti grėsmingus kraujavimus į smegenis. Dėl to paprastai atsiranda psichinės ar motorinės raidos sutrikimų [6].
Genetiniai veiksniai. Kūdikių motorinę raidą gali sutrikdyti chromosominiai ir genetiniai
sutrikimai.
Plačiausiai žinomas yra Dauno sindromas. Nustatyta, kad tokių vaikų motinos būna arba labai jaunos, arba vyresnio amžiaus. Šį apsigimimą lemia trečios, atliekamos chromosomos 21-oje chromosomų poroje atsiradimas. Visame pasaulyje ankstyvoji pagalba teikiama jau nuo pirmųjų gyvenimo dienų tiems vaikams, kuriems nustatytas Dauno sindromas, nes jų tolesnis gyvenimas ir jo kokybė priklauso nuo visapusiško ugdymo [6].
Chromosomų sutrikimo pasekmė gali būti Klainfelterio sindromas (47XXY). Šis sindromas nustatomas 2 iš 1000 berniukų. Berniukams ši problema neaptinkama iki paauglystės, o tuomet išryškėja maži išoriniai lytiniai organai, aukštesnis nei vidutinis ūgis, sumažėjęs kūno plaukuotumas. Jie nuolat jaučiasi pavargę, pasižymi sulėtėjusia motorika. Klainfelterio sindromas atsiranda dėl vienos ar kelių papildomų chromosomų [20].
Šiai sutrikimų grupei priklauso ir Ternerio sindromas (45X). Sindromas nustatomas 1 iš 3000 mergaičių. Kūdikis gimsta su šiais būdingais požymiais: trumpoku kaklu, plačia odos raukšle (sprando srityje), kuri tęsiasi nuo plaukuotos dalies link pečių. Vėliau išryškėja žemas ūgis, įvairūs kūno sandaros bei lytinio vystymosi sutrikimai. Ternerio sindromas atsiranda tada, kai chromosomų rinkinyje trūksta vienos chromosomos [20].
Chromosomų sutrikimams priklauso ir Edvardo sindromas, kuriam būdingas mažas gimusiojo kūdikio svoris, veido, krūtinės ląstos ir galūnių deformacijos. Labai dažnai pasitaiko širdies ydos, kiti
nepakankamai išsivystę vidaus organai. Šį apsigimimą lemia trečia atliekama chromosoma 18-oje chromosomų poroje [20].
Geninės aberacijos – tai didžiulė, daugiau kaip 2000 žinomų paveldimų sutrikimų grupė. Jos gali sukelti tiek fizinius, tiek psichinius sutrikimus, dėl kurių nustatomas įvairaus laipsnio intelekto sutrikimas. Žinoma apie 30 geninių ligų, kurios įtakoja sutrikusį skeleto vystymąsi. Skirtingai nei daugumą chromosominių sutrikimų, pasireiškiančių kūdikiui gimus, paveldimus geninių ligų pirmuosius požymius galima pastebėti bet kuriame amžiuje [20].
II. 4. Psichomotorinės raidos diagnostikos ir gydymo metodai
Ankstyvosios reabilitacijos darbe labai svarbu turėti “instrumentą”, galintį įvertinti vaiko išsivystymo lygį. Vaiko įvertinimas padės specialistui sudaryti tolesnio ugdymo ar terapijos programą, o po to, praėjus tam tikram laikui nuo terapijos pradžios, išmatuoti pokyčius [4].
Kūdikio psichomotorinė raida dažniausiai vertinama standartizuotomis metodikomis, t.y., normomis paremtais instrumentais, kai kiekvieno vaiko psichomotorinės raidos rezultatai lyginami su laukiamais atitinkamo amžiaus vaikų vidutiniais rezultatais. Tiriant vaiko raidą dažniausiai dėmesys kreipiamas į motorinių bei pažintinių funkcijų raidą, ekspresyviąją kalbą, savarankiškumo įgūdžius ir adaptyvų elgesį [2].
II.4.1. Psichomotorinės raidos diagnostikų taikymo istorija
Vaiko raidos diagnostikai pradžią davė Alfred Binet ir Teodore Simon (1905). Jie suformulavo pagrindinius dabartiniuose raidos testuose tebetaikomus principus, kai kiekvieną amžiaus pakopą atitinka tam tikra užduotis, ir įvertinus užduočių atlikimą galima palyginti intelektinį amžių su realiu biologiniu amžiumi, tuo būdu atrandant atsilikimą [4].
Tolesnį svarbų indėlį įnešė Arnold Gesell (1925), kurio sudarytos skalės remiasi ilgus metus trukusiais normalių, lengvai sutrikusios raidos ir sunkiai sutrikusios raidos vaikų stebėjimais. Taikoma vaikams nuo 4 savaičių iki 36 mėnesių, nors galima taikyti vaikams ir iki 60 mėnesių. Jis pabrėžia ne tik diagnostinį tyrimo aspektą, bet ir galimybes prognozei bei terapijai. Vertinama vaikų kalbos raida, stambioji ir smulkioji motorika. Vertima pliusais ir minusais (+, -, ±, ++) [15, 42].
Vienas iš svarbiausių raidos diagnostinių instrumentų yra Bayley kūdikių raidos skalės (The Bayley Scales of Infant Developmental – BSID). Skalės autorė - N. Bayley. Skalės sudarytos remiantis
ilgamečiais vaikų tyrimais (JAV), prasidėjusiais jau 1928 m. ir tebesitęsiančiais iki šių dienų. Ji buvo sukurta vertinti kūdikių ir vaikų raidą iki 30 mėnesių. Skalė susideda iš suvokimo ir judesių vertinimo skalių. Judesių vertinimo skale nustatomas vaiko gebėjimas ropoti, sėdėti, eiti. Taip pat objektyviai tiriama ir fiksuojama vaiko elgsena: socialinio kontakto užmezgimas, kalbinis kontaktas, kūrybingumas, žaidimo trukmė, sugebėjimas kooperuotis ir kt. 1952 metais skalė buvo papildyta, kad būtų tikslesnis ir informatyvesnis raidos vertinimas vaikams iki 42 mėnesių (Bayley II) [4, 15, 42].
Denverio raidos vertinimo testas (The Denver Developmental Screening Test - DDST). Testo
autoriai – W. K. Frankenburg ir J. Dodds, 1967. Vertinama stambioji ir smulkioji motorika, psichosocialiniai įgūdžiai, kalba vaikams nuo 2 savaičių iki 6 metų. 1990 metais autoriai papildė testą, kad būtų tikslesnis ir lengvesnis vaiko raidos įvertinimas (The Denver II) [15, 42].
Peabodi motorinės raidos skalė (1969-1982) (The Peabody Developmental Motor Scale –
PDMS) buvo sukurta identifikuoti vaikus, kurių judesių raida vėluoja, bei įvertinti juos bėgant laikui ar po intervencijos. Skalės autoriai - R. Folio ir R. Fewel. Metodas standartizuotas vaikams nuo gimimo iki 83 mėnesių. Vertinama smulkioji ir bendroji motorika atskiromis skalėmis 3 balų sistema (0, 1, 2).
2000 metais išleistas antras papildytas leidimas (The Peabody Developmental Motor Scale – PDMS2). Labiausiai tinka vaikams su CP nuo 2 iki 5 metų. [42]. Patikrintas šios skalės validumas ir patikimumas vaikams su CP. [36, 46].
II.4.2. Psichomotorinės raidos diagnostikos metodų taikymas Lietuvoje
Lietuvoje vaikų psichomotorinei raidai vertinti plačiai taikomi šie metodai: diagnostinis vaiko raidos vertinimo testas, Miuncheno funkcinis raidos diagnostika, stambiosios motorikos vertinimo skalė ir anksčiau paminėta Bayley II kūdikių raidos skalė.
Diagnostinis vaiko raidos vertinimo testas (DISC) (Diagnostic Inventory for Screening
Children, 1984). Testo autoriai – dr. M. K. Mainland, dr. J. R. Amdur ir dr. C. H. Parker. Lietuviškąjį DISC metodikos variantą parengė ir papildė Vaiko raidos centro psichologė Vaidilutė Bielinytė-Bieliakaitė. DISC skirtas vaikų nuo 2 savaičių iki 5 metų raidai tirti.
DISC metodikos taikymo tikslai:
1. Patikrinti dideles vaikų grupes ir atrinkti vaikus, turinčius raidos sutrikimų arba veikiamus rizikos veiksnių, galinčių nulemti šiuos sutrikimus;
2. Įvertinti vaikų raidą ir padėti nustatyti diagnozę. DISC galima taikyti:
Pirminiam vaikų, turinčių raidos sutrikimų, ištyrimui; Vaikų raidos kontrolei (pakartotiniam vertinimui); Vaikų ugdymo ir terapijos programoms rengti.
DISC apima 8 tyrimo sritis:
1. Smulkiąją motoriką (SMM) – gebėjimą koordinuoti ir kontroliuoti mažuosius plaštakos ir pirštų raumenis (čiupti, griebti, suspausti, atleisti);
2. Stambiąją motoriką (STM) – gebėjimą koordinuoti didžiuosius kūno raumenis (išlaikyti pusiausvyrą judant, stovint, atlikti tikslius ir ritmingus judesius);
3. Kalbos supratimą (KS) – gebėjimą suprasti kalbą ir tinkamai reaguoti į žodinius nurodymus, klausimus ir kt.;
4. Ekspresyviąją kalbą (EK) – gebėjimą skleisti aiškius garsus, suprantamai kalbėti, paaiškinti, paklausti ir atsakyti;
5. Girdimąjį dėmesį ir atmintį (GDA) – gebėjimą reaguoti į žodinius nurodymus ir informaciją; 6. Regimąjį dėmesį ir atmintį (RDA) – gebėjimą išsaugoti, atpažinti ar atkurti vizualinę
informaciją;
7. Savarankiškumą (SV) – gebėjimą tenkinti asmeninius poreikius; 8. Socialinę adaptaciją (SOC) – gebėjimą prisitaikyti prie aplinkos.
Kiekvienoje šių sričių yra po 27 užduotis, išdėstytas sunkėjimo tvarka, atsižvelgiant į vaiko amžių. Vertinami kiekvienos iš 8 funkcinių sričių įgūdžiai. Bendras raidos rodiklis (koeficientas) neskaičiuojamas. Tai leidžia nustatyti silpnesnes vaiko raidos puses [2, 3]. Patvirtintas šio testo validumas ir patikimumas ikimokyklinio amžiaus vaikams, reabilitacijos sistemoje [45].
Miuncheno funkcinės raidos diagnostika – kompleksinis tyrimas, matuojantis atskirų sričių
išsivystymo lygį. Ši raidos diagnostikos metodika paskelbta 1985 m., jos autorius - T. Hellbruegge. Lietuviškąjį metodikos variantą parengė Vaiko raidos centro psichologė N. Gedminaitė. Metodika suteikia pakankamai informacijos kiekvienam ankstyvosios reabilitacijos tarnyboje dirbančiam komandos nariui. Ši metodika susideda iš 2 visiškai atskirų dalių: pirmoji skirta tirti vaikams nuo 0 iki 1 metų, antroji – nuo 1 iki 3 (4) metų amžiaus.
Vaikų nuo 0 iki 1 metų amžiaus MFRD vertinama: Ropojimo amžius (šliaužimo ir ropojimo vystymasis); Sėdėjimo amžius (vaiko sėdėjimo vystymasis);
Vaikščiojimo amžius (stovėjimo ir vaikščiojimo įgūdžių lygis); Griebimo amžius (smulkioji rankos motorika);
Percepcijos amžius (jutiminis suvokimas);
Kalbėjimo amžius (garsų skleidimo, gugavimo ir kalbėjimo lygis); Kalbos suvokimo amžius (kalbos suvokimo lygis);
Socialinis amžius (socialinės elgsenos raidos lygis). Vaikų nuo 1 iki 3 (4) metų amžiaus MFRD vertinama: Vaikščiojimo amžius;
Rankos miklumo amžius; Percepcinis amžius; Kalbėjimo amžius; Kalbos suvokimo amžius; Socialinis amžius;
Savarankiškumo amžius.
Bendras raidos lygis neskaičiuojamas, nes toks koeficientas neatskleistų informacijos, ar vaikas atsilieka visose srityse, ar tik vienoje kurioje nors funkcinėje srityje turi problemų. Metodika padeda anksti atrasti ir atpažinti psichomotorinės raidos sutrikimus, nukrypimus nuo normos [4].
Stambiosios motorikos vertinimo skalė (Gross Motor Function Measure – GMFM, 1990).
Taikytina vyresniems kaip 2 metų vaikams, turintiems motorinę disfunkciją (nuo nežymios iki sunkios), bet galintiems sekti arba atlikti paprastus nurodymus. Tai yra standartizuota vaikų, sergančių cerebriniu paralyžiumi, vertinimo sistema. Šis testas sukurtas, norint įvertinti, kiek iš viso vaikas gali atlikti užduočių, o ne kaip gerai jas gali atlikti. Vertinami 88 parametrai, kurie sugrupuoti į skirtingas kūno judesių grupes:
1) Gulėjimą ir vertimąsi; 2) Sėdėjimą;
3) Šliaužimą ir klūpėjimą;
4) Stovėjimą;
5) Ėjimą, bėgimą ir šokinėjimą.
Yra du pagrindiniai judesių tipai – dinaminis ir statinis. Dinaminiams parametrams įvertinti reikalaujama, kad būtų atliekamas judesys, t. y. padėties pakeitimas. Statiniams parametrams įvertinti judesio nereikia. Tik reikalaujama, kad pradinė testavimo pozicija būtų išlaikoma tam tikrą laikotarpį. Vertinama 4 balų sistema: 0 – nejuda; 1 – judesį inicijuoja – atlieka mažiau nei 10% judesio; 2 – dalinai užbaigia judesį – judesys atliekamas tarp 10% ir 100%; 3 – užbaigia judesį pilnai - judesys atliekamas 100%.
Šios skalės privalumai: suprantamai ir aiškiai aprašyta vertinimo sistema, lengva naudotis, apima visus vaiko vystymosi raidos etapus [6, 15, 42]. Patikrintas šios skalės validumas ir patikimumas vaikams su cerebriniu paralyžiumi [38].
Vaiko psichomotorinės raidos vertinimas susideda ne tik iš standartinių testavimų, bet ir vaiką stebint. Vaiko bendroji motorika vertinama funkcinio aktyvumo ir žaidimo situacijų metu, naudojant
žaislus, kurie atitinka vaiko funkcinį lygį. Stebėjimo metu gaunama informacija apie tai, kaip vaikas juda, koks jo mobilumas, savarankiškumas, funkcionalumas [6].
II.4.3. Psichomotorinės raidos sutrikimų gydymo metodai
Psichomotorinės raidos sutrikimų gydymo metodai taikomi, siekiant padėti kūdikiui atlikti judesį ir sudarant galimybę jam pajusti bei mokytis taisyklingų judesių. Todėl įvairių motorikos ugdymo metodų taikymas didina kūdikio gebėjimą atlikti taisyklingą judesį ir aktyvina vaiko dalyvavimą įvairioje veikloje, susijusioje su mobilumu, bendravimu, žaidimais, socialine aplinka ir pažinimu. Planuojant sutrikusios motorikos kūdikių ugdymą turi būti numatytos ankstyvosios korekcijos priemonės ir metodai siekiant padėti tėvams kasdieninėje vaiko priežiūroje [5].
Dažniausiai naudojami kineziterapijos metodai vaikų motorinės raidos sutrikimams gydyti yra šie: Bobath, Vojta, Peto, Halliwick ir Sensorinės integracijos.
Bobath metodas (Neurovystymosi gydymo koncepcija-NVT). Ši gydymo terapija, remiantis
asmenine patirtimi dirbant su CP vaikais, buvo sukurta 1940 metais Karlo ir Bertos Bobath Anglijoje. Ji apima žmogaus, turinčio CNS, pažeidimo ir jo patologinių judesių gydymą [22, 31, 42].
NVT principai:
Į vaiką žiūrėti kaip į visumą, turint omenyje, kad asmuo svarbiau nei kūnas. Atsižvelgti į visas kūno sistemas, į viso kūno padėtį vaikui atliekant veiksmą, į aplinką, kurioje vaikas praleidžia daugiausia laiko, į visas funkciškai svarbias sritis.
Taikyti individualų gydymą atsižvelgiant į unikalias judėjimo problemas, asmenį, šeimą ir kultūrą.
Vaikas turi būti kiek įmanoma aktyvesnis gydymo metu.
Funkciją reikia gerinti slaugant (vaiką prausiant, rengiant, maitinant ir t.t.).
Sukurti vaikui įprastą aplinką (baldus, spec. kėdes), mokant jį funkcijos naudoti gydymo priemones (kamuolius, volus), gerinti judesio komponentus, kurių reikia tikslui pasiekti.
Motoriką reikia gerinti, atsižvelgiant į vaiko amžiaus ypatumus. Būtina remtis judesio kontrolės ir judesio mokymo principais. Dirbti komandiniu principu.
Vaiko globėjams numatyti tam tikras kasdieninės veiklos užduotis ir taip gerinant funkcinį vaiko aktyvumą kasdieninės veiklos metu.
Pagrindinis šio metodo tikslas – visapusiškai tobulinti ir aktyvinti kūdikių judėjimo įgūdžius, kurie palengvintų jam atrasti ir pažinti pasaulį. Svarbu dirbti atsižvelgiant į kineziologinius
komponentus, funkcijų vystymosi nuoseklumą, raumenų aktyvinimą. Ypač didelę reikšmę skirti judesiui ištirti ir įvertinti. Tai lyg atskaitos taškas, nuo kurio prasideda gydymas.
Šis gydymo metodas remiasi patologinių refleksų slopinimu, skatinant ir stiprinant normalius kūno judesius. NVT grindžiamas klinikine patirtimi, judesių valdymo ir neurologijos mokslu. Teorinė šio požiūrio sistema toliau plėtojama ir papildoma įvairiomis naujomis teorijomis ir informacija, modifikuojama atsižvelgiant į nuolat kintančias sutrikimų charakteristikas [5, 6, 21, 42].
Šio metodo efektyvumas buvo patvirtintas daugeliu tyrimų rezultatais, taip pat jis naudojamas tyrimuose įvertinant kineziterapijos efektyvumą [11,12]. Tačiau, Law M, et al. (1997) ir Butler C, Darrah J. (2001) savo atliktais tyrimais nustatė, kad Bobath metodas nėra toks efektyvus ir pasiekiami rezultatai yra žymiai mažesni.
V. Vojta metodas. Čekų kilmės neuropediatras V. Vojta domėjosi vaikų sensoriniu vystymusi,
CP diagnostika ir terapija. Jo gydymas paremtas refleksinių judesių stimuliavimu. Anot V. Vojtos, judėjimo refleksus sudaro skirtingi, bet vienas nuo kito neatskiriami elementai:
1. Automatinis viso kūno stimuliavimas;
2. Statinės padėties palaikomieji mechanizmai, reikalingi judesiui; 3. Tam tikros judėjimo rūšies periodiškai pasikartojantys judesiai.
Terminas ,,refleksinis judesys” reiškia, kad judesys atsiranda ne spontaniškai, o skatinant tam tikrą kūno dalį, t. y. dirgiklis ateina iš periferijos, tik po to įsitraukia visas kūnas. Norint suprasti CP dinamiką bei patologinius judesius, reikia išanalizuoti normalaus vaiko savaiminius judesius ir normalų motorinį vystymąsi [21].
Iš pradžių šis metodas buvo taikomas tik gydyti vaikus, turinčius CP. Vėliau pradėta taikyti naujagimiams, kai nustatomi neuropatologiniai refleksai bei sutrikimai.
Pagrindiniai gydymo principai:
1. Vaikas turi gulėti stabilioje padėtyje (jei reikia, stipriai laikomas);
2. Įvairiomis kryptimis ir skirtingu stiprumu skatinamos kūno dalys, kurios suskirstytos į sritis; 3. Stimuliacija turi sukelti vaiko prenatalinio laikotarpio judesių pojūčius.
Gydymo metoduose aprašyta apie 20 pradinių padėčių, kuriose vaikui atliekama stimuliacija. Galima paminėti 3 pagrindines: padėtis ant pilvo, ant nugaros ir ant šono. Skatinamos sritys sukelia refleksus, atliekant spaudimą 3 stiprumais, keičiant intensyvumą. Kyla propriorecepciniai dirgikliai raumenyse, sausgyslėse ir sąnarių receptoriuose. Šių dirgiklių metu sukeliamas atitinkamo intensyvumo, trukmės ir pasikartojimo kompleksinis raumenų susitraukimas, kuris pasireiškia smegenų kamieno kontroliuojamais judesiais, kaip refleksinis šliaužimas ant pilvo ar refleksinis vertimasis ant nugaros.
Gydymo rezultatai skiriasi vyresnių vaikų, kurie seniai serga CP, nuo vaikų, kuriems tik įtariamas CP. Vaikų, sergančių CP, būklė pagerėja tik po kelių gydymo mėnesių, o kūdikių
pagerėjimas pastebimas jau po kelių savaičių. Jei nematoma jokio žymaus pagerėjimo po nuoseklaus vaiko gydymo visus metus, manoma, kad gydymo ribos pasiektos.
Vojta metodu vertinama: Spontaninė motorika; Padėties reakcijos; Refleksai.
Spontaninė motorika. Vertinant spontaninę vaiko motoriką, yra įvertinama kiekybinė ir kokybinė pusės. Pirmiausia įvertinama kiekybinė, kuri nusako vaiko išsivystymo amžių, po to kokybinė, kai aprašomi nukrypimai nuo ,,idealaus“ judesio, kuris būdingas tam išsivystymo amžiui.
Padėties reakcijos. Sukeliant padėties pokyčius, sąnarius, sąnarines kapsules, sausgysles, vestibiuliarinį aparatą, raumenų receptorius ir t.t. veikia daugybė dirgiklių. Kiekviena padėties reakcija atstovauja jai būdingam aferentiniam vienetui, į kurį CNS yra pasirengusi atsakyti atitinkamu būdu. Motorinis CNS atsakas parodo vaiko išsivystymo lygį. Naudojamos 7 padėties reakcijos:
1. Trakcijos reakcija; 2. Landau reakcija;
3. Ašinio kybojimo reakcija; 4. Šoninio kybojimo reakcija;
5. Horizontali šoninio kybojimo reakcija;
6. Vertikali kybojimo reakcija remiantis Peiper ir Išbert; 7. Vertikali kybojimo reakcija remiantis Collis.
Atliekant šias reakcijas, vertinama pirminė kūno reakcija į padėties pokytį, atkreipiamas dėmesys į kūno dalių padėtį.
Refleksai. Vertinama primityvių refleksų dinamika – diagnozei patikslinti [6, 21].
Gydymo šiuo metodu veiksmingumas priklauso nuo to, kaip anksti pradėtas gydymas, koks gydymo intensyvumas, kaip veiksmingai buvo atliekami pratimai. Kineziterapeutai moko ir ruošia tėvus, kaip reikia gydyti vaiką, ir didesnę gydymo dalį, kuri trunka mažiausiai kelias savaites, atlieka patys tėvai [1].
Peto metodas - konduktyvusis mokymas. Andras Peto sukūrė šią metodiką 1940 metais.
Konduktyvusis mokymas buvo skirtas vaikams su sutrikusia motorine raida. Metodo pagrindą sudarė vaikų mokymas tų pačių dalykų, kaip ir sveikų vaikų [19]. 1952 m. Budapešte įkurtas judesių gydymo institutas, kuris iki šiol veikia kaip vaikų gydymo ir specialistų mokymo centras [1].
Šios metodikos pagrindinis tikslas – ortofunkcinis sutrikusių žmogaus funkcijų atkūrimas. Tai gebėjimas spręsti problemą, atitinkančią esamą amžių, išsivystymo lygį, kultūrą ir supančią aplinką, gebėjimas atlikti asmeniui reikalingus veiksmus. Tai yra grupinis metodas. Grupei vadovauja konduktorius – specialistas, kurio žinios ir gebėjimai apima kineziterapijos, ergoterapijos,
logoterapijos, specialiosios pedagogikos ir slaugos sritis. Jis atsakingas už visapusišką vaiko vystymąsi. Konduktorius, dirbdamas su specialiai parinkta vaikų grupe, kelia kiekvienam iš jų praktinį tikslą. Šis tikslas suskaidomas į keletą mažesnių, lengviau išpildomų užduočių. Tikslui pasiekti naudojama ritminė intencija: yra nurodoma užduotis, po to ji dar kartą pakartojama. Svarbi reikšmė tenka žaidimui. Užduotys atliekamos žaidžiant, vaikui svarbu jausti, kad jis žaidžia, o ne atlieka tam tikrą užduotį. Užsiėmimų metu yra naudojama speciali įranga: įvairūs baldai (stalai, kėdės, sienelės ir kt.), pagalbinės priemonės (laikikliai rankoms, lazdelės, kamuoliai, žiedai). Šis metodas paremtas vaiko savarankiškumo ugdymu kasdieninėje veikloje, taip skatinat jo psichomotorinės raidos vystymąsi [6, 35, 42].
Halliwick metodas. Šio metodo kūrėjas - James McMillan, pradėjęs taikyti vandens terapiją
vaikams su negalia. Jos pagrindą sudaro judesio elementų gerinimas, bet ne savarankiškas judėjimas vandenyje. Gerinamos stabilumo ir pusiausvyros reakcijos, galvos kontrolė, didinama judesių amplitudė, gerinamas kvėpavimas, mažinamas raumenų tonusas. Pratimai atliekami ir vandenyje, ir sausumoje [22]. Šis metodas tinka 3-4 metų vaikams, pratimai atliekami kartu su vienu iš tėvų.
Pagrindiniai tikslai:
Psichologinis pripratimas prie vandens;
Pusiausvyros išlaikymas atliekant rotaciją apie įvairias kūno ašis;
Ramus gulėjimas vandenyje ant nugaros slopinant nepageidaujamus judesius; Plaukimo judesių mokymas [6].
Sensorinės integracijos metodas. Sensorinės integracijos teorijos kūrėjas - A. Jean Ayres.
Sensorinės integracijos metodas, sukurtas 1970 metais, grindžiamas sensorine – integracine taktiline, vestibuline ir kinestetine stimuliacija. Lytėjimas skatinamas glostant, masažuojant, vibruojant. Gilieji pojūčiai sausgyslėse, sąnariuose ir raumenyse treniruojami per tempimą, gilius paspaudimus. Vestibulinis aparatas aktyvinamas sukantis aplink savo ašį bei supantis pirmyn ir atgal. Šį metodą galima taikyti kūdikiams ir ikimokyklinio amžiaus vaikams, turintiems motorinių ir sensorinių sutrikimų, vyresniems vaikams, turintiems motorikos, koordinacijos, suvokimo, mokymosi, elgesio problemų [21, 35, 40, 42]. Šis metodas puikiai tinka vaikams su CP, taip pat galima jį papildyti derinant su kitais metodais [13].
Sėkmingos terapijos programos turi būti individualiai pritaikytos, kad patenkintų vaiko funkcinius norus, turi būti visapusės, koordinuotos ir integruotos su mokomojo ir gydymo planais. Kineziterapeutai, dirbantys su sutrikusios motorinės raidos vaikais, turėtų nuolat tobulėti, susipažinti su įvairiais metodais, pasirinkti tai, kas priimtiniausia vaikui, ir siekti pagrindinio tikslo – kuo didesnio vaiko savarankiškumo ir geresnės jo gyvenimo kokybės.
II. 5. Tėvų įtaka vaiko psichomotorinei raidai
Šiuo metu vis didesnis dėmesys skiriamas aktyviam tėvų dalyvavimui vaiko gydymo procese. Tėvų dalyvavimas vaiko gydymo procese yra ypač svarbus vaiko psichomotorinės raidos vystymuisi [25, 29]. Ankstyvojo amžiaus vaikų (nuo 1 iki 3 metų amžiaus) psichomotorinė raida neatsiejama nuo tiesioginių vaiko ir jo tėvų tarpusavio santykių. Pirmosios psichomotorinės raidos apraiškos prasideda drauge su vaiko saugumo jausmo stiprėjimu, su socialiniais ryšiais, besiplečiančiais iš mikro į makro aplinką [20].
Anksčiau tėvų dalyvavimas vaiko gydymo procese nebuvo laikomas svarbiu, dėl to į kineziterapijos procedūras tėvai nebuvo įtraukiami. Taip buvo iki 1980 metų. Vėliau kineziterapeutai įvertino tėvų dalyvavimo svarbą ir vaidmenį vaiko psichomotoriniam vystymuisi.
Tėvų vaidmuo gydant vaiką perėjo įvairiausias stadijas: nuo pasyvaus stebėjimo iki aktyvaus įsitraukimo į procesą. Tėvai iš dalies tapo savo vaiko terapeutais, bendradarbiaujančiais su kineziterapeutais nustatant gydymosi tikslus [25, 42]. Šiandien tėvai vaidina pagrindinį vaidmenį, tenkindami savo vaiko fizinius, emocinius, socialinius ir vystymosi poreikius [39].
Nustatyta, kad tėvų dalyvavimas gydant vaiką pagerina gydymo efektyvumą. Vaikas labiau integruojamas į šeimą, o tėvai geriau supranta vaiko galimybes [22, 25, 32, 33]. Atlikta hipotetinė analizė, kurioje lygintos kineziterapeuto ir tėvų galimybės skatinant vaiko psichomotorinį vystymąsi. Daryta prielaida, kad kineziterapeutas procedūros metu vidutiniškai su vaiku dirba 45 min. per savaitę. Tuo tarpu tėvai su savo vaiku galėtų dirbti mažiausiai 60 min. per dieną, o tai sudarytų 420 min. per savaitę. Vadinasi, tėvų vaidmuo skatinant vaiko psichomotorinę raidą yra žymiai svarbesnis, jie turi daug daugiau galimybių pagerinti vaiko motorinius įgūdžius [29].
Pagrindiniai argumentai, skatinantys tėvų dalyvavimą vaiko gydymo procese:
Tėvai stebi savo vaiką, įsijungia į kineziterapijos procedūras ir po to perkelia visa tai į vaiko kasdieninės veiklos užsiėmimus namie.
Tėvai labiau įžvelgia savo vaiko galimybes, o tai suformuoja realistinį požiūrį apie vaiko galimybes kasdieninėje veikloje.
Padidina tėvų pasitikėjimą savo jėgomis auginant vaiką. Sumažina tėvų stresą ir reakcijas ateityje [25].
Jei kūdikiui neskiriama daug dėmesio, jo psichomotorinis vystymasis paprastai atsilieka. Nustatyta, kad kūdikiai, su kuriais pakankamai ilgai nebendravo motina ar ją atstojantis žmogus, gerokai atsilieka nuo bendraamžių, ypač kalbiniu ir socialinio vystymosi atžvilgiu. Šis atsilikimas juo ryškesnis, kuo mažiau laiko motina skyrė kūdikiui arba kuo dažniau keitėsi jo auklė. Atlikti tyrimai įrodė, kad vaiko psichomotorinei raidai turi įtakos ir aplinka, kurioje jis auga [15].
Kūdikių nervų sistema yra labai jautri aplinkos veiksniams. Jeigu bręstanti nervų sistema negauna reikiamo “maisto“, individo psichikoje atsiranda negrįžtamų defektų. Socialinių kontaktų trūkumas vaikystėje sukelia elgsenos sutrikimus, nukenčia intelektas, motorinė raida. Vaiko asmenybė ir jos struktūriniai daviniai labai priklauso nuo santykių šeimoje. Tėvų stresas, nepasitenkinimas gydymosi procesu, nepasitikėjimas specialistais – faktoriai, kurie sumažina vaiko psichomotorinį vystymąsi. Nustatyta, kad tėvų pasitikėjimas ir aktyvus bendradarbiavimas su kineziterapeutu pagerina vaiko psichomotorinį vystymąsi labiau nei šeimose, kurios neigiamai atsiliepė apie taikytas kineziterapijos procedūras [32].
Panašų tyrimą atliko Chiarello LA, Palisano RJ. (1998). Jų atliktame tyrime dalyvavo 38 vaikai su sutrikusia motorine raida nuo 6 iki 34 mėnesių. Buvo sudarytos dvi tiriamųjų grupės. Viena grupė vykdė visus kineziterapeuto nurodymus – aktyviai dalyvavo gydymo procese ir savarankiškai dirbo su vaiku namuose, tuo tarpu kita tiriamųjų grupė nevykdė kineziterapeuto rekomendacijų. Vaikai buvo vertinami Bayley kūdikių raidos skalės metodu. Taip pat buvo filmuojama vaiko ir mamos veikla prieš tyrimą ir po jo. Nustatyta, kad mamos aktyvus dalyvavimas gydymo procese ir kineziterapeuto pateiktų rekomendacijų vykdymas namie sustiprina vaiko ir mamos ryšį – mama labiau supranta vaiką, atitinkamai juo pasirūpina ir taip pagerina vaiko vystymąsi. Tai patvirtino Bayley kūdikių raidos skalės metodu gauti rezultatai ir filmuotos medžiagos analizė.
Daugelis šeimų nori išmokyti vaikus daryti tai, kam jie dar nepasiruošę. Toks skubotas tėvų elgesys gali sudaryti kliūtis vystytis normaliems vaiko judesiams. Vaiko vystymosi negalima greitinti, o, norint pasigirti vaiko pasiektais rezultatais, labai svarbu pasitarti su specialistais apie vaiko esamas galimybes gerinti psichomotorinę raidą. Kita vertus yra šeimų, kurios nesupranta, kad kūdikių motoriką, jos tobulėjimą reikia skatinti, ypač, kai yra sutrikusi vaiko motorinė raida [15].
II. 6. Kineziterapijos efektyvumas vaikams su sutrikusia motorine raida
Kineziterapija – judesio terapijos priemonių ir metodų visuma (graik. kinesis – judesys,
therapia – gydymas). Jos pagrindas – aktyvus judesys. Kineziterapija apima koordinacijos, ritmo, lankstumo, greitumo, vikrumo, pusiausvyros, jėgos, ištvermės ugdymą. Tai yra viena labiausiai paplitusių terapijų, taikomų sutrikusios motorinės raidos vaikams.
Kineziterapija taip pat yra viena iš pagrindinių vaiko psichomotorinės raidos skatinimo priemonių. Jos taikymo efektyvumas yra patvirtintas daugelio tyrimų [8, 9, 26, 30].
Daugumos kūdikių motorinė raida, t.y. kai kurios motorinės funkcijos atsilieka nuo chronologinio vaikų amžiaus. Tačiau, kaip rodo mokslinių tyrimų duomenys, kuo anksčiau pastebimi
motorinės raidos sutrikimai bei pradedamos taikyti judėjimo funkcijas lavinančios priemonės - kineziterapija, ypač kol smegenyse dar nėra susiformavęs netaisyklingas judesio modelis, tuo geresnių rezultatų pasiekiama. Tai reiškia, kad anksti pastebėjus šiuos sutrikimus ir pradėjus juos koreguoti, vaiko vystymasis pagreitės arba taps normaliu, jis išmoks sėdėti, vaikščioti, nedaug kuo atsilikdamas nuo bendraamžių [5, 24].
II.6.1 Intensyvios ir palaikomosios kineziterapijos efektyvumas vaikams su
sutrikusia motorine raida
Kineziterapijos intensyvumo pasirinkimas ir taikomos terapinės programos efektyvumo priklausomybė yra susijusi su individualiomis – specifinėmis vaiko, jo šeimos ir kineziterapijos programos savybėmis [43].
Daugelis tyrimų patvirtina, kad kineziterapija, taikoma vaikams su sutrikusia motorine raida, yra labai efektyvi [8, 9, 26, 30]. Šioje srityje atliekama daug tyrimų, bet nėra vieningos nuomonės, kaip dažnai ir intensyviai turėtų būti taikomos kineziterapijos procedūros (žr. 1 lent.).
Daugelis autorių savo darbuose nurodo, kad intensyvi kineziterapija (IKT) yra tuomet, kai procedūrų skaičius per savaitę yra didesnis kaip 2 kartai, o palaikomoji kineziterapija (PKT) - iki 2 kartų per savaitę.
Tėvai, siekdami geresnių rezultatų savo vaikams su sutrikusia motorine raida, dažnai pageidauja papildomų kineziterapijos procedūrų. Tačiau ne visada taikoma intensyvi kineziterapija yra efektyvesnė už įprastą palaikomąją kineziterapiją (žr. 1 lent., tyrimų nr. 3, 4, 6, 7).
Trahan J. ir Malouin F. (2002) atlikę tyrimą, nustatė, kad vaikams, sergantiems cerebriniu paralyžiumi, IKT taikymas ciklais, t. y. nutrūkstančiu režimu, yra ne tik efektyvus, bet ir naudingas, nes:
nuolatinis kontaktas sustiprina vaiko ir specialisto santykius;
specialistas giliau įžvelgia vaiko galimybes, o tai suformuoja realistinį požiūrį apie vaiko vystymąsi ateityje;
sustiprėja šeimos ir specialisto santykiai: šeima pasitiki specialistu ir noriai bendradarbiauja skatindama vaiką;
poilsio režimo metu, kuomet kineziterapija netaikoma, vaikas ir tėvai labiau atsipalaiduoja, nejaučia streso, sugrįžta į normalų gyvenimo ritmą;
šis IKT režimas ciklais yra naudingas ir ekonominiu požiūriu. Tėvai mažiau išleidžia pinigų papildomoms procedūroms, teikiamoms kitų specialistų, taip pat nuolat vaiko vystymuisi reikalingoms priemonėms.
Remiantis tyrimu, kuriame buvo nagrinėjama papildomų kineziterpijos užsiėmimų įtaka vaikų motorinės raidos rezultatams, galima pastebėti, kad nesvarbu 6 ar 12 mėnesių buvo papildomai taikoma kineziterapija, tai neturėjo didelės įtakos vaiko raidos rezultatams. Tyrime dalyvavo 76 šeimos, kurių vaikams buvo diagnozuotas CP. Tiriamiems vaikams buvo taikyti vienos valandos trukmės papildomos kineziterapijos užsiėmimai per savaitę (tėvų prašymu). Tiriamieji buvo padalyti į dvi grupes. Viena grupė buvo vertinama po 6 mėnesių, kita tiriamųjų grupė - po 12 mėnesių. Vaikai buvo vertinami GMFM. Tarp abiejų grupių nebuvo pastebėta žymaus skirtumo (žr. 1 lent., 6 tyrimo nr.).
Panašius rezultatus gavo Bower E et al. (2001). Atliktame tyrime žymaus skirtumo tarp CP sergančių 3-12 metų amžiaus vaikų, kurių vienai grupei kineziterapija buvo taikyta 2, o kitai 5 kartus per savaitę, taip pat nepastebėta. Tyrime dalyvavo 56 vaikai, kurių kiekvienas turėjo savo individualų kineziterapeutą. Visi 56 kineziterapeutai turėjo didelę patirtį – nuolat dalyvaudavo seminaruose, kursuose. Vaikai buvo vertinami GMFM. Tiriamieji buvo suskirstyti pagal amžių ir funkcinį lygį. Tyrimas buvo vykdomas 18 mėnesių: 6 mėnesius tiriamieji buvo stebimi, po to 6 mėnesius jiems taikyta kineziterapija ir po kineziterapijos procedūrų praėjus 6 mėnesiams vaikai buvo pakartotinai vertinami (žr. 1 lent., 4 tyrimo nr.).
Trahan J. ir Malouin F. (2002) atliktame tyrime nagrinėta tinkamiausia reabilitacijos programa: derinant IKT (4 kartus per savaitę vieną mėnesį) ir laikotarpį be kineziterapijos (8 savaites). Buvo nustatyta, jog kineziterapija, taikoma ciklais, t.y. derinant IKT ir laikotarpį be kineziterapijos, yra efektyvi ir tinkama vaiko motorikos įgūdžiams gerinti. Atliktame tyrime dalyvavo 5 vaikai – 2 mergaitės ir 3 berniukai. Vaikai buvo vertinami prieš tyrimą ir po jo naudojant GMFM. Padaryta išvada, kad nutrūkstanti kineziterapijos programa pagerina motorinę funkciją. Šis efektas išlieka ir laikotarpiu, kuomet kineziterapija nėra taikoma. Intensyvumas yra pakankamas, nevarginantis ir sudaro sąlygas esamiems motoriniams įgūdžiams stiprinti ir naujiems išmokti. Vis dėlto geriausių motorikos lavinimo rezultatų pasiekiama intensyvaus periodo metu.
Panašų tyrimą atliko ir Christiansen A. S. bei Lange C. (2008), tačiau jie palygino nutrūkstančią kineziterapiją, taikomą ciklais, ir nuolatinę kineziterapiją. Buvo nustatyta, kad kineziterapijų efektyvumas yra panašus, nepriklausomai nuo taikomo kineziterapijos intensyvumo (žr. 1 lent., 7 tyrimo nr.).
Law M. ir jo kolegos (1997) atlikę tyrimą, nustatė, jog taikant Bobath metodą intensyvumas neturi didelės įtakos vaiko rezultatams. IKT (2 kartus per savaitę po 45 min. su specialistu ir kiekvieną dieną po 30 min. namie) nėra naudingesnė lyginant rezultatus po 18 mėnesių su PKT, taikyta 1 kartą
per savaitę su specialistu ir 3 kartus per savaitę namie po 15 min. (žr. į 1 lent. 3 tyrimą). Priešingai teigia Mayo NE, (1991), Bower E, et al. (1996) ir Tsorlakis N, et al. (2004). Anot jų, IKT yra efektyvesnė už PKT vaikams su CP, taikant Bobath metodą (žr. į lent. 1, 2, 5 tyrimus).
1 lentelė Intensyvios kineziterapijos (IKT) ir palaikomosios kineziterapijos (PKT) efektyvumo vaikams su sutrikusia motorine raida palyginimas. (Tyrimų apžvalga nuo 1991-2008).
Tyrimo nr. Autorius, metai Tiriamųjų amžius Diagnozė Tiriamų skaičius Tyrimo trukmė Intensyvumas Rezultatai 1. Mayo N.E. (1991).
Iki 1 m. CP 29 6 mėn. IKT - 1k./sav.
PKT -1k./mėn. IKT efektyvesnė nei PKT. 2. Bower E, et al. (1996). 3-11 m. CP 44 3 mėn. IKT - 5 k./sav. PKT -1 k./sav. IKT efektyvesnė nei PKT. 3. Law M, et al. (1997). 1,5- 4 m. CP 32 18 mėn. IKT - 2 k./sav.
PKT - 1 k./sav. Nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp IKT ir PKT. 4. Bower E, et al. (2001). 3-12 m. CP 56 18 mėn. IKT - 5 k./sav.
PKT - 2 k./sav. Nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp IKT ir PKT. 5. Tsorlakis N, et al. (2004). 3-14 m. CP 34 4 mėn. IKT - 5 k./sav. PKT - 2 k./ sav. IKT efektyvesnė nei PKT. 6. Weindlin g AM, et al. (2007).
iki 4 m. CP 76 12 mėn. IKT - 3 k./sav.
PKT - 2 k./sav. Nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp IKT ir PKT. 7. Christians en AS, Lange C. (2008).
1-8 m. CP 25 30 sav. IKT - 4 k./sav. PKT – 2k./sav. Nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp IKT ir PKT.
III. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
III.1. Tiriamojo kontingento charakteristika
Tyrimas buvo atliktas 2008 m. kovo – 2009 m. kovo mėnesiais Kauno vaiko raidos klinikos ,,Lopšelis“ stacionaro ir poliklinikos skyriuose. Tyrime dalyvavo 30 pacientų (18 mergaičių (60 proc.), ir 12 berniukų (40 proc.)), kurių motorinės raidos koeficientas ≤ 75 proc. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 12 iki 31 mėnesio.
Tyrime dalyvavę pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes. Pirmą grupę sudarė 15 pacientų, kurie gydėsi poliklinikoje ir jiems buvo taikyta palaikomoji KT. Antrą grupę sudarė taip pat 15 pacientų, kurie gydėsi stacionare. Jiems buvo taikyta intensyvi KT. Pacientų amžiaus vidurkis pirmoje grupėje buvo 16,6 ± 1,095 mėn. (Md - 16 mėn.), o antroje grupėje - 19,93 ± 1,475 mėn. (Md –19 mėn.).
Pirmos grupės tiriamiesiems, kuriems buvo taikoma palaikomoji KT, diagnozuotas nepatikslintas motorinės raidos sutrikimas (66,7 proc. vaikų) ir nepatikslintas mišrus raidos sutrikimas (33,3 proc. vaikų). Antros grupės tiriamiesiems, kuriems buvo taikoma intensyvi KT, diagnozuotas nepatikslintas motorinės raidos sutrikimas (40 proc. vaikų), nepatikslintas mišrus raidos sutrikimas (20 proc. vaikų) ir CP (40 proc. vaikų) (1 pav.).
66,7% 40,0% 33,3% 20,0% 0,0% 40,0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% I grupės II grupės
nepatiks. motorinės raidos sutr. nepatiks. mišrus raidos sutr. CP
III.2. Tyrimo metodai
Pasirinktas eksperimentinis prospektyvinis tyrimo tipas taikomo gydymo metodo efektyvumui vertinti. Vertinama vaiko motorinė raida Miuncheno funkcinės raidos diagnostikos (MFRD) skale ir Diagnostiniu vaiko raidos vertinimo testu (DISC). Naudojama anketinė apklausa tėvams. Gauti tyrimo duomenys apdoroti matematinės statistikos metodais.
Anketa. Tiriamų vaikų tėvams buvo pateikta anoniminė anketa. Anketą sudarė klausimai apie
vaiko pasinius duomenis (amžių, lytį), tėvus (amžių, išsilavinimą, pajamas) ir klausimai, atspindintys tėvų požiūrį į teikiamas KT paslaugas, bei jų lūkesčius, susijusius su vaikų sveikata (žr. 1 priedas).
Motorinės raidos vertinimai. Tiriami vaikai buvo vertinami Miuncheno funkcinės raidos
diagnostikos (MFRD) skale ir Diagnostiniu vaiko raidos vertinimo testu (DISC). Vertinimo duomenys įrašyti anketos priede (žr. 1 priedas).
Kūdikių motorikos išsivystymui bei motorinės raidos stimuliavimo programos efektyvumui vertinti buvo pasirinktas DISC testas, kadangi jis yra adaptuotas naudojimui Lietuvoje, apima plačią tiriamųjų amžiaus grupę (nuo 2 savaičių iki 5 metų) ir yra įtrauktas į galiojančius teisės aktus kaip pagrindinis vaikų raidos vertinimo testas. Vertinama stambioji motorika – gebėjimas koordinuoti didžiuosius kūno raumenis (išlaikyti pusiausvyrą judant, stovint), atlikti tikslius ir ritmingus judesius. Naudojamos priemonės – barškutis, kamuolys, lėlė, mašina (žr. 2 priedas).
Tačiau, kadangi literatūroje praktiškai nėra duomenų patvirtinančių šio testo patikimumą ir validumą, kontrolei buvo pasirinktas Miuncheno funkcinės raidos diagnostikos skalė (žr. 3 priedas). Tai kompleksinis tyrimas, įvertinantis atskirų funkcijų išsivystymo amžių lyginant jį su chronologiniu tiriamojo amžiumi. Ši skalė yra normatyvinė, t.y. remiasi nuostata, kad normalios raidos vaikas tam tikrame amžiuje turi atitinkamą įgūdį, t.y. tam tikrą elgsenos būdą, reakciją. MFRD skale buvo vertinamos 3 funkcijos: ropojimas, sėdėjimas ir vaikščiojimas. Vaikams, kurių raidos amžius buvo daugiau kaip metai, vertinama tik vaikščiojimo raida (žr. 4 priedas).
Matematinė duomenų analizė. Skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai ir medianos, vidurkio
reprezentacinė paklaida. Kiekybiniai požymiai lyginti neparametrinių dydžių lyginamaisiais testais. Skirtumams tarp dviejų nepriklausomų grupių nustatyti taikytas Mano-Withney (U) testas, tarp kelių skirtingų grupių – Kruskalio-Walio (H) testas. Tarp susijusių grupių – Wilkoksono kriterijus. Duomenys buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05. Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant Microsoft Office Excel 2003 ir SPSS/w13.0 (Statistical Package for Social Sciences) programų paketus.
III.3. Tyrimo organizavimas
Tyrimas buvo vykdomas Kauno vaiko raidos klinikos ,,Lopšelis“ poliklinikos ir stacionaro skyriuose. Prieš atliekant tyrimą, buvo gautas etikos komisijos 2008-03-19 leidimas Nr. BC-1LF(M)-126 (žr. 5 priedas).
Pirmos grupės tiriami vaikai gydėsi ambulatoriškai. Jiems buvo taikoma palaikomoji kineziterapija (PKT). KT procedūros buvo skiriamos 2 mėnesius 2 kartus per savaitę. Antros grupės tiriamieji gydėsi stacionare. Šios grupės tiriamiesiems buvo taikoma intensyvi kineziterapija (IKT). KT procedūros buvo skiriamos 3 savaites kasdien (5 kartus per savaitę). Abiejų grupių tiriamiesiems buvo taikomi Bobath, Peto ir Vojta metodai priklausomai nuo vaiko motorinės raidos sutrikimo sunkumo.
Tiriamieji atrinkti pagal amžių (1-3 metų) ir motorinės raidos sutrikimų lygį (motorinės raidos koeficientas ≤ 75 proc.). Tiriamų vaikų tėvams buvo pateikta informavimo forma, sutikimo forma ir anketa.
Vaikų motorinės raidos vertinimai buvo atliekami prieš KT, po KT ir praėjus 3 mėnesiams po taikytų procedūrų kurso, dalyvaujant tiriamojo darbo autoriui ir ilgametę patirtį turinčiam kineziterapeutui (2 pav.).
2 pav. Tyrimo schema.
A B C Taikoma KT Palaikomoji KT Intensyvi KT 3 mėnesių laikotarpis be KT
A – vaiko motorinės raidos vertinimas prieš KT.
AB – taikoma 18 KT procedūrų (pirmoje grupėje palaikomoji KT, antroje – intensyvi KT). B – vaiko motorinės raidos vertinimas po 18 KT procedūrų.
BC – 3 mėnesių laikotarpis, kai KT procedūros nebuvo taikomos. C – vaiko motorinės raidos vertinimas po KT taikymo praėjus 3 mėn.
IV.
TYRIMO
REZULTATAI
IV.1. Palaikomosios kineziterapijos poveikis vaiko motorinei raidai
Pirmos grupės tiriamųjų, kuriems taikyta palaikomoji kineziterapija, motorinės raidos koeficientas (MQ) pagal DISC testą ir MFRD skalę padidėjo statistiškai reikšmingai (p<0,001): pagal DISC testą MQ padidėjo nuo 60.27 ± 1,817 iki 66,13 ± 1,978 procentų, pagal MFRD skalę - MQ padidėjo nuo 68,2 ± 2,066 iki 75,6 ± 2,370 procentų (3 pav.).
60,27 68,2 66,13 75,6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 DISC MFRD M Q vi d u rki s ( % ) prieš KT po KT
***
***
3 pav. Pirmos grupės tiriamųjų motorinės raidos rezultatai pagal DISC testą ir pagal MFRD skalę, prieš KT ir po KT (*** - p<0,001).
Po palaikomojo KT kurso praėjus 3 mėnesiams, pirmos grupės tiriamųjų motorinės raidos koeficientas pasikeitė statistiškai nereikšmingai (p>0,05): pagal DISC testą - MQ padidėjo nuo 66,13 ± 1,978 iki 67,8 ± 2,579 procentų, o pagal MFRD skalę - nuo 75,6 ± 2,370 iki 77 ± 2,752 procentų (4 pav.).
Taikant palaikomąją KT vidutiniškai 2 mėnesius (2 kartus per savaitę), tiriamųjų motorinė raida pagal DISC testą ir MFRD skalę pagerėjo statistiškai patikimai (p<0,001). Gydymą nutraukus, po 3 mėn. tiriamųjų motorinė raida nepablogėjo (padidėjo statistiškai nereikšmingai p>0,05) t.y. palaikomosios kineziterapijos poveikis išliko ir laikotarpiu kuomet kineziterapija nebuvo taikoma.
75,6 66,13 77 67,8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 DISC MFRD M Q v idu rk is ( % ) po KT po 3 mėn.
4 pav. Pirmos grupės tiriamųjų motorinės raidos rezultatai pagal DISC testą ir pagal MFRD skalę, po KT ir praėjus 3 mėn. po taikytos KT (p>0,05).
IV.2. Intensyvios kineziterapijos poveikis vaiko motorinei raidai
Antros grupės tiriamųjų, kuriems buvo taikyta intensyvi kineziterapija, MQ pagal DISC testą padidėjo statistiškai reikšmingai (p<0,001) - nuo 40,8 ± 4,556 iki 44,27 ± 4,585 procentų. Vertinant tiriamuosius pagal MFRD skalę, MQ taip pat padidėjo statistiškai reikšmingai (p<0,001) - nuo 46,13 ± 5,001 iki 49,4 ± 5,156 procentų (5 pav.).
Praėjus 3 mėnesiams po intensyvios KT kurso, antros grupės tiriamųjų motorinės raidos koeficientas pasikeitė statistiškai nereikšmingai (p>0,05): pagal DISC testą MQ padidėjo nuo 44,27 ± 4,585 iki 45,27 ± 4,516 procentų, o pagal MFRD skalę - nuo 49,4 ± 5,156 iki 52 ± 5,294 procentų (6 pav.).
Taikant intensyvią KT vidutiniškai 3 savaites (kiekvieną dieną, išskyrus savaitgalius), tiriamųjų motorinė raida pagal DISC testą ir MFRD skalę pagerėjo statistiškai patikimai (p<0,001). Gydymą nutraukus, po 3 mėnesių antros grupės tiriamųjų motorinė raida nepablogėjo (padidėjo statistiškai nereikšmingai p>0,05), t.y. intensyvios kineziterapijos poveikis išliko ir laikotarpiu kuomet kineziterapija nebuvo taikoma.
