LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO MEDICINOS AKADEMIJOS MEDICINOS FAKULTETO
LABORATORINĖS MEDICINOS KLINIKA
STUDIJŲ PROGRAMA LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA
IRMA BLADŽIENĖ
Įgimtų vaisiaus raidos anomalijų biocheminių kraujo žymenų interpretacija
prenatalinėje diagnostikoje
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas Dr. Viltė Marija Gintauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 4
SUMMARY ... 6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
SANTRUMPOS ... 9
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1 Embiogenezė ... 12
1.2 Gemalo kūno formavimasis ... 12
1.3 Vaisiaus formavimasis (fetogenezė) ... 14
1.4 Skaidos ydos ... 16
1.5 Chromosomų skaičiaus pakitimai ... 16
1.6 Dauno sindromas ... 17
1.7 Edvardso sindromas ... 19
1.8 Diagnostika prenataliniu laikotarpiu ... 20
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 24
2.1 Tiriamasis konorntingentas ... 24
2.2 Ėminių ir mėginių paruošimo metodika ... 24
2.3 Plazmos proteino A (PAPP-A) tyrimas ... 24
2.4 Laisvo β-chorionio gonadotropino (β-HCG) tyrimas ... 25
2.5 Alfa fetoproteino (AFP) tyrimas ... 26
2.6 Chorioninio gonadotropino (HCG) tyrimas ... 26
2.7 Nekonjuguoto estriolio (uE3) tyrimas ... 26
2.8 Statistinė duomenų analizė ... 27
3. REZULTATAI ... 28
3.1 Demografinių ir ginekologinės anamnezės duomenų analizė ... 28
3.2 Prenatalinės diagnostikos pirmojo ir antrojo trimestro biocheminių tyrimų koncentracijos vidurkių ir tarpusavio sąsajų analizė ... 29
3 3.3 Prenatalinės diagnostikos biocheminių tyrimų tarpusavio sąsajos skirtingose amžiaus
grupėse ... 30
3.4 Prenatalinės diagnostikos biocheminių tyrimų tarpusavio sąsajos atsižvelgiant į nėštumų skaičių ... 32
3.5 Prenatalinės diagnostikos biocheminių tyrimų tarpusavio sąsajos atsižvelgiant į gimdymų skaičių ... 34
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35
IŠVADOS ... 37
PRANEŠIMAI IR PUBLIKACIJOS MAGISTRO DARBO TEMA ... 37
LITERATŪROS SĄRAŠAS... 38
4
SANTRAUKA
Darbo autorius: Irma Bladžienė
Darbo pavadinimas: Įgimtų vaisiaus raidos anomalijų biocheminių kraujo žymenų interpretacija prenatalinėje diagnostikoje.
Darbo tikslas – įvertinti įgimtų vaisiaus raidos anomalijų prenatalinės diagnostikos biocheminių kraujo žymenų rezultatų ypatumus atsižvelgiant į moterų amžių ir ginekologinę anamnezę.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti įgimtų vaisiaus raidos anomalijų prenatalinės diagnostikos I ir II trimestro biocheminių kraujo žymenų rezultatus.
2. Įvertinti įgimtų vaisiaus raidos anomalijų prenatalinės diagnostikos I ir II trimestro biocheminių kraujo žymenų rezultatus atsižvelgiant į nėščiųjų amžių.
3. Įvertinti įgimtų vaisiaus raidos anomalijų prenatalinės diagnostikos I ir II trimestro biocheminių kraujo žymenų rezultatus atsižvelgiant į ginekologinę anamnezę.
Tyrimo objektas. Analizuoti 1117 nėščių pacienčių (amžiaus vidurkis 33±5 m.), tirtų LSMU Laboratorinės medicinos klinikoje 2014–2015 m., biocheminių kraujo tyrimų, skirtų prenatalinei patikrai, rezultatai.
Tyrimo metodai. Tirti pirmo trimestro (11–13+6 d. nėštumo savaitę), biocheminiai kraujo žymenys: plazmos proteinas A (PAPP-A) ir laisvas β-chorioninis gonadotropinas (laisvas β-HCG) ir/ar antrojo (14–20 nėštumo savaitę) trimestro biocheminiai kraujo žymenys: alfa fetoproteinas (AFP), chorioninis gonadotropinas (HCG), nekonjuguotas estriolis (uE3). Tyrimai atlikti naudojant „6000 DELFIA Xpress“ analizatorių ir gamintojo „Wallac Oy“ (Suomija) reagentų rinkinius. Dispersinė analizė (ANOVA) naudota tiriant biocheminių kraujo žymenų reikšmių pasiskirstymą tarp grupių. Siekiant įvertinti statistinį ryšį tarp kintamųjų, taikytas Spearman’o koreliacijos koeficientas. Duomenų statistinė analizė atlikta IBM SPSS 20 programa.
Tyrimo rezultatai: Iki 30 metų nėščioms moterims pirmą nėštumo trimestrą statistiškai patikimai rasta mažesnė laisvo β-HCG, o antrą – didesnė AFP koncentracija, lyginant su 30–34 metų tiriamosiomis, tačiau didesnė uE3 koncentacija lyginant su visomis vyresnio amžiaus grupėmis. Negimdžiusių, t.y. pirmą kartą nėščių 30–34 metų moterų kraujyje rastos didesnės laisvo β-HCG ir mažesnės uE3 koncentracijos (p<0,05).
5 Išvados:
1. Įgimtų vaisiaus raidos anomalijų prenatalinės diagnostikos I-o trimestro metu aptiktos didesnės laisvo β-HCG bei II-o trimestro metu – didesnės HCG koncentracijos, kurios tarpusavyje tiesiogiai siejosi. II-o trimestro metu mažesnės E3 koncentracijos siejosi su mažesnėmis AFP ir didesnėmis HCG koncentracijomis.
2. Įgimtų vaisiaus raidos anomalijų rizikos vertinimui naudojamų biocheminių rodiklių vertės iki 30 m. nėščiosioms yra geriausios lyginant su vyresnėmis moterimis, kurioms mažesnė uE3 koncentracija siejasi su didesne HCG ir mažesne AFP koncentracija.
3. Prenatalinės diagnostikos biocheminių kraujo žymenų didžiausi pakitimai nustatyti moterims septinto nėštumo metu, ypač 30–34 m. ir virš 37 metų nėščiosioms.
6
SUMMARY
Author: Irma Bladžienė
Job title: Interpretation of blood biochemical markers in prenatal diagnosis of hereditary diseases and congenital anomalies.
The aim of the study. To evaluate the results of biochemical blood markers changes of hereditary diseases and congenital anomalies in prenatal diagnostics of the peculiarities according to the woman's age and gynecological medical history.
Objectives:
1. Rate of congenital abnormalities in fetal development prenatal diagnosis I and II trimester biochemical markers of blood results.
2. Rate of congenital abnormalities in fetal development prenatal diagnosis I and II trimester biochemical blood markers of the results according to the age of pregnant women.
3. Rate of congenital abnormalities in fetal development prenatal diagnosis I and II trimester biochemical markers of blood results in view of gynecological medical history.
The study included analyze 1117 pregnant womens (mean age 33±5 years), tested in Lithuanian university of health science, medicine laboratory in 2014–2015, results of biochemical blood tests intended for prenatal screening.
Methods of the study: To analyse first trimester (11–13 weeks of pregnancy) markers: plasma protein A (PAPP-A) and free β-chorionic gonadotropin (free β-HCG) and/or second trimester (14–20 weeks of pregnancy) markers: alpha-fetoprotein (AFP), chorionic gonadotropin (HCG), unconjugated estriol (uE3). An analysis of variance (ANOVA) was used in researching the biochemical blood markers of the distribution of values between the groups. In order to assess the statistical relationship between the variables applied Spearman correlation coefficient. Data statistical analysis was performed with the IBM SPSS 20 program.
Results: in the first trimester pregnant womens up to 30 years were found lower free β-HCG, and in the second trimester – a higher concentration of AFP, compared with 30–34 years group and increased uE3 concentrations compared to all the older age groups. The higher concetrations of free β-HCG and the lower concentrations of uE3 were found in the blood of first time pregnant womens aged 30-34 years.
7 Conclusions
1. Congenital anomalies prenatal diagnosis a-trimester discovered more free β-hCG and II and during term time - higher HCG concentrations that were associated with each other directly. II trimester and lower concentrations of E3 was associated with lower AFP and HCG higher concentrations.
2. Congenital anomalies risk assessment used biochemical values up to 30 m. pregnant women are best compared with older women with lower concentrations of UE3 associated with a higher HCG and a lower concentration of AFP.
3. The prenatal diagnosis of biochemical blood markers of the biggest changes were found in the seventh for women during pregnancy, especially in 30-34 years and over 37 years of pregnant women.
8
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Magistro baigiamajam darbui atlikti 2015 m. lapkričio 11 d. gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-LMB(M)-86 (1 priedas).
9
SANTRUMPOS
AFP – alfafetoproteinas
ANOVA ‒ dispersinės analizės metodas HCG – žmogaus chorioninis gonadotropinas n – absoliutus skaičius
NV– nervinio vamzdelio defektais p – statistinis patikimumas
PAPP-A– plazmos baltymas-A
r – Spearman’o koreliacijos koeficientas
RCF ‒ santykinė išscentrinė jėga (angl. relative centrifugal force) SD – standartinis nuokrypis
uE3 – nekonjuguotas estriolis vid. – vidurkis
10
ĮVADAS
Prenatalinė diagnostika – tai embriono ar vaisiaus susirgimų diagnostika iki gimimo, kuria siekiama nustatyti tam tikrus jo raidos nukrypimus ar polinkį jų turėti. Dėl sparčios biotechnologijų pažangos žmogaus genetikos srityje, atsiradus galimybei kai kurias genetines ligas aptikti ir identifikuoti jau ankstyvosiose embriono vystymosi stadijose, jų diagnostika tapo prenatalinės diagnostikos tikslu (1).
Prenataliniai tyrimai tampa vis aktualesni pastaraisiais metais. Prenatalinės diagnostikos metodai skirstomi į neinvazinius ir invazinius metodus (2).
Invaziniais diagnostikos metodais yra laikomi: choriono biopsija, amniocentezė ar kordocentezė.
Neinvaziniams tyrimams priklauso nėščiosios biocheminių kraujo žymenų analizė, kuri kartu su ultragarsiniu vaisiaus tyrimu yra svarbi siekiant išaiškinti įgimtų vaisiaus anomalijų riziką. Biocheminė kraujo žymenų analizė padeda nustatyti nėščiąsias, kurioms gali gimti vaikai su 18 ar 21 chromosomų trisomijomis (Dauno ir Edvardso sindromais) ir nervinio vamzdelio (NV) defektais (3,4). Pirmo trimestro patikros metu siekiama nustatyti galimas vaisiaus chromosomų anomalijas, vertinant vaisiaus sprando raukšlės peršviečiamumą ultragarsinio tyrimo metu bei laisvo beta-chorioninio gonadotropino (laisvo β-HCG) ir plazmos baltymo – A (PAPP-A) koncentracijos pakitimus nėščiosios kraujo serume. Rekomenduojama atlikti ir antrojo trimestro patikrą, kuomet aliekami alfafetoproteino (AFP), chorioninio gonadotropino (HCG) ir nekonjuguoto estriolio (uE3) kraujo tyrimai.
Atlikus serumo biocheminę analizę pirmo ir/ar antro nėštumo trimestro metu ir įtariant riziką, kad gali būti 21, 18, 13 chromosomų trisomija, atliekamas genetinis tyrimas dėl chromosomų aneuploidijos (5).
Nėščiųjų neinavaziniai tyrimai yra plačiai taikomi visame pasaulyje, dėl savo didelio jautrumo, bei specifiškumo. Šių tyrimų pagalba galima daryti prielaidą, apie galimas vaisiaus raidos anomalijas, bei taikant juos sumažėja invazinių tyrimų skaičius.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – įvertinti įgimtų vaisiaus raidos anomalijų prenatalinės diagnostikos biocheminių kraujo žymenų rezultatų ypatumus atsižvelgiant į moterų amžių ir ginekologinę anamnezę.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti įgimtų vaisiaus raidos anomalijų prenatalinės diagnostikos I ir II trimestro biocheminių kraujo žymenų rezultatus.
2. Įvertinti įgimtų vaisiaus raidos anomalijų prenatalinės diagnostikos I ir II trimestro biocheminių kraujo žymenų rezultatus atsižvelgiant į nėščiųjų amžių.
3. Įvertinti įgimtų vaisiaus raidos anomalijų prenatalinės diagnostikos I ir II trimestro biocheminių kraujo žymenų rezultatus atsižvelgiant į ginekologinę anamnezę.
12
1.
LITERATŪROS APŽVALGA
Neinvaziniai nėščiųjų tyrimai nuo 1997 m. iki šiol turi didelę reikšmę prenatalinės diagnostikos srityje. Klinikiniai duomenys patvirtina, kad biocheminiai prenataliniai kraujo tyrimai yra labai jautrūs ir specifiški, vertinant vaisiaus aneuploidijos riziką. Aukštas tyrimų specifiškumas lemia reikšmingai mažesnį invazinių diagnostinių procedūrų skaičių (6).
Bendrapopuliacinis dažnis Dauno sindromui yra 1 iš 900, Edvardso sindromui 1 iš 7000, nervinio vamzdelio defektams 1 iš 1200 (2).
1.1
Embiogenezė
Apvaisinimas vyksta kiaušintakyje, kur po ovuliacijos patenka oocitas. Čia oocitas susitinka su spermatozoidu ir būna apvaisintas. Apvaisinimo metu susilieja vyriškoji ir moteriškoji lytinės ląstelės, susilieja jų branduoliai ir atsiranda kokybiška nauja ląstelė zigota (7).
Žmogaus vaisingumas, ypač moterų, mažėja priklausomai nuo amžiaus, daugiausia dėl to, kad kiaušialąstčių ir folikulų kokybė bei kiekybė mažėja didėjant motinos amžiui. Oocitų su nenormaliu chromosomų dalis taip pat didėja su motinos amžiumi, kuris yra pagrindinis veiksnys aneuploidijai susidaryti embrione. Embriono aneuploidija taip pat yra pagrindinė priežastis, dėl nepavykusios embriono implantacijos ir persileidimo (8).
Gemalo formavimasis arba embriogenezė, prasideda nuo apvaisinimo akimirkos iki 60-osios formavimosi dienos.
Iki 15-osios dienos vyksta apvaisinto kiaušinelio segmentacija ir blastocistos susidarymas. Nuo 16-osios iki 60-osios dienos formuojasi gemalas, užsimezga ryšys su motinos kūnu, atsiranda organų užuomazgos (7).
1.2 Gemalo
kūno formavimasis
Per pirmąsias dvi embriogebezės savaites besiformuojantis embrioblastas įgyja gemalinio disko formą, turinčią pirmykštį mazgą ir pirmykštę liniją (7).
Trečiąją savaitę gemalinis diskas pasidaro cilindro formos. Jo skiriasi galvinė, uodeginė dalys ir lėmuo. Abu nervinio vamzdžio galai atviri, o stuburo styga nuo endodermos dar ne visai atsiskyrusi.
13 Iš trynio maišo susidaręs alantojis įauga į jungiamąjį stiebelį. Šiuo laikotarpiu širdis jau susitraukinėja. Trynio maišo sienelėje pasirodo kraujo salelės ir pirmieji forminiai kraujo elementai (7).
Ketvirtąją savaitę, riečiantis gemalo kūnui, išryškėja pirmykštė žarna, kepenų, kasos užuomazgos. Pradeda formuotis rankos, vėliau – kojos, susidaro širdies pertvaros, uoslės plakodės. Nervinis vamzdis užanka, formuojasi galvos smegenų pūslelės. Iš nugaros smegenų išauga nervai. Skiriami 28 somitai, formuojasi rykliniai žiaunų lankai (7).
Šešių savaičių gemalo galva ir uodeginė dalis nukarusios į pilvo pusę. Uodeginė dalis yra visiškai susiformavusi. Galva didelė, nes greitai auga galvos smegenys. Būna jau penkios smegenų pūslelės. Skiriasi viršutinis ir apatinis žandikauliai, nosies šnervės susiformavusios, toliau formuojasi ausis, vidinės ausies sraigė tik pradėjusi formuotis. Iš ryklinių maišelių susidaro užkrūčio liauka, prieskydinės liaukos ir užžiauniniai kūneliai. Liežuvio užuomazgos susijungusios, vyksta raumenų histogenezė. Ji vyksta ir virškinamojo kanalo sienoje. Augant rankoms ir kojoms, ryškėja pirštų užuomazgos, be to, kartu galūnės lenkiasi į priekį (pronacija) ir antąjį mėnesį delnai jau būna pasisukę žemyn. Kojos galutinai baigia lenktis, kai vaikas pradeda vaikščioti (7).
Aštuntąją savaitę baigiasi lytinių liaukų diferenciacija, jau galima atskirti individo lytį. Aštuonių savaičių gemalo visos pagrindinės struktūros ir organų sistemos jau būna diferencijuotos. Gemalas įgyja aiškią žmogaus išvaizdą. Susidaranti vaga skiria galvą nuo liemens. Akys iš galvos šonų pasislinkusios į priekį. Atsiradę vokai yra sulipę. Galūnės pailgėjusios. Aštuntąją savaitę baigiasi gemalo formavimosi tarpsnis. Baigiasi organogenezės laikotarpis, trukęs 4–8 savaites (7).
O‘ Rahilly R., remiantis Vašingtono Karnegio instituto tyrimais, išskyrė 23 žmogaus gemalo formavinosi stadijas, kurioms būdingi tam tikri morfologiniai požymiai (1 lentelė).
1 lentelė. Gemalo formavimosi stadijos (7)
1 stadija (iki 2-osios dienos) Apvaisinimas. 2 stadija (antroji-trečioji dienos) Zigotos skilimas
3 stadija (ketvirtoji-penktoji dienos) Morulės ir blastocistos susidarymas. 4 stadija (apie šeštąją dieną) Implantacijos pradžia.
5 stadija (septintoji-dvyliktoji dienos)
Baigiasi implantacija, diferencijuojasi trofoblastas, susidaro dvilapė blastocista ir pirminis trynio maišas. Gemalo ilgis – 0,1–0,2 mm.
6 stadija (tryliktoji diena) Atsiranda pirminai choriono gaureliai, formuojasi antrinis trynio maišas. Gemalo ilgis – 0,2 mm.
14 septynioliktoji dienos)
8 stadija (aštuonioliktoji diena) Susidaro stuburo styga (notochorda), nervinė plokštelė, pirmieji somitai. Gemalo ilgis – 1,0–1,5 mm.
9 stadija (dvidešint pirmoji diena) Yra nervinė vaga, formuojasi mezenchiminis širdies vamzdelis. Gemalo ilgis – 1,0–1,5 mm.
10 stadija (dvidešimt antroji diena) Formuojasi nervinis vamzdis, pulsuoja širdis, yra 4–12 somitų. Gemalo ilgis – 2,0–3,5 mm.
11 stadija (dvidešimt ketvirtoji diena)
Yra 13–20 somitų, susidaro uodeginė ir galvinė gemalo dalys, užanka snapinė nervinio vamzdelio anga. Gemalo ilgis – 2,5–4,5 mm.
12 stadija (dvidešimt penktoji-dvidešimt septintoji dienos)
Yra 21–29 somitai, matomos galūnių užuomazgos, ausų vagelės, užanka uodeginė nervinio vanzdelio anga. Gemalo ilgis – 3,0–5,0 mm.
13 stadija (dvidešimt aštuntoji diena)
Yra 30 somitų, susidarę 4 žiaunų lankai, lęšio užuomazgos ir pirminė burna. Gemalo ilgis – 4–6 mm.
14 stadija (trisdešimt antroji diena) Matosi plaštakos, veido ataugos, akių taurės. Gemalo ilgis – 5–7 mm. 15 stadija (trisdešimt trečioji diena) Matomos pėdos, jungiasi veido ataugos, susidaręs kaklo antis. Gemalo
ilgis – 7–9 mm. 16 stadija (trisdešimt septintoji
diena)
Tinklainėje yra jau pigmento, susiformavusi viršutinė lūpa ir ausies kalvelė. Gemalo ilgis – 8–11 mm.
17 stadija (keturiasdešimt pirmoji diena)
Matomos pirštų užuomazgos, smegenų pūslelės. Gemalo ilgis – 11–14 mm.
18 stadija (keturiasdešimt ketvirtoji diena)
Matomi kojų pirštai, yra vokai, krūtų speneliai, pradeda kaulėti kaukolė (osufikacija). Gemalo ilgis – 13–17 mm.
19 stadija (keturiasdešimt aštuntoji diena)
Atsiranda alkūnės linkis, suirsta kloakos membrana. Gemalo ilgis – 16– 18 mm.
20 stadija (penkiasdešimt pirmoji diena)
Rankos jau susiformavusios, yra bambos išvarža. Gemalo ilgis – 18–22 mm.
21 stadija (penkiasdešmt antroji diena)
Ryškūs kojų pirštai, identifikuoti išoriniai lytiniai organai. Gemalo ilgis – 22–24 mm.
22 stadija (penkiasdešimt ketvirtoji diena)
Kojų pirštai atsiskyrę, akys plačiai atmerktos. Gemalo ilgis – 23–28 mm. 23 stadija (penkiasdešimt septintoji
diena)
Susidariusios galvos ir kūno forma, išoriniai lytiniai organai dar nesaviti. Gemalo ilgis – 27–31 mm.
1.3 Vaisiaus formavimasis
(fetogenezė)
Vaisiaus formavimosi laikotarpis, trunka nuo 60-osios dienos iki gimimo. Ankstyvosios fetogenezės (60–180 dienomis) metu veidas įgyja žmogaus bruožus, nors veidinė dalis dar gana maža.
15 Auga ir diferencijuosi kūno audiniai bei organai. Kūno augimo greitis ryškiausias tarp 9–12 savaičių, o svoris gana ryškiai didėja paskutiniais nėštumo mėnesiais (7).
9–12 savaitėmis galva sudaro beveik pusę vaisiaus. Galva gali lėčiau vystytis, dėl patiriamo motinos streso (9) Greitai ilgėjant kūnui, 12-ąją savaitę vaisius beveik dvigubai pailgėja ir siekia 87 mm ilgį. Kūnas auga ne taip sparčiai kaip galva. 9 savaitę kojos trumpos ir šiek tiek pailgėja iki 12 savaitės, bet greitai auga rankos. Žemas motinos 25 (OH) D koncentracija yra susijusi su proporcingai vaisiaus augimo sulėtėjimas ir su padidėjusia rizika pagimdyti neišnešiotą vaisių (10).
12-ąją savaitę galva, lyginant su kūnu, dar didelė. Veidas susiformavęs geriau, nors veidinė kaukolės dalis dar maža. Susiformavusios lūpos, nosis atsikišusi į priekį, formuojasi ausys. Galūnės pailgėja, pasidaro plonesnės. Ant rankų ir kojų pirštų atsiranda nagų plokštelės. Išoriniai lytiniai organai diferencijuoti, galima skirti vaisiaus lyti. Refleksinė pirštų reakcija rodo, kad jau susidarę ryšiai tarp raumenų ir nervų. Pastebimas vaisiaus kvėpavimas. Vaisiaus judesiai gerokai suaktyvėja apie keturioliktąją-penkioliktąją savaitę. Tačiau iki septynioliktosios savaitės nėščioji retai kada jaučia vaisiaus judesius (7).
Apie šešioliktąją-dvidešimtąją savaitę ima funkcionuoti vaisiaus virškinimasis kanalas. Ryškus rijimo refleksas. Seilių liaukose atsiranda amilazė, skarndyje – pepsino, kepenys išskiria tulžį, plonojoje žarnoje nustatoma sekretino. 17 savitę oda padengta vaškiniu tepalu, susidariusiu dėl odos liaukų funkcijos. 20-ąją savaitę oda padengta gyvaplaukiais, ryškėja antakiai, galvos plaukai (7).
21–25 savaitėmis ir vėliau vaisius auga truputi lėčiau. Vaisiaus augimo tempas dvynių nėštumo metu 3 trimestre yra lėtesnis nei vieno vaisiaus (11). Kūno paviršių dar dengia ketvirtąjį mėnesį atsiradę gyvaplaukiai. Jie gerokai sutankėja septintąjį mėnesį. Vėliau kūno paviršiaus gyvaplaukiai nukrinta ir susimaišo su riebalų liaukų sekretu, didina vaškinio tepalo kiekį, kuris saugo vaisiaus odą nuo amniono skysčio poveikio. 24 savaitę plaučių alveolės išskiria surfaktantą (7).
Vėlyvosios fetogenezės (po 180 dienos iki gimimo) metu jau yra morfologiškai susiformavę jutimo organai. Atsiranda reakcija į šviesą, ima keltis vokai. Yra duomenų, kad ir klausos organas priima garsinius dirgiklius (7).
Kraujodara (hemopoezė), atsirandusi ketvirtąją savaitę trynio maišo ir gemalo mezenchimoje, greitai nyksta, nes nuo šeštosios savaitės iki gimimo ji vyksta kepenyse. Aštuntąją-dvyliktąją savaitėmis kraujas susidaro ir blužnyje, limfmazgiuose, užkrūčio liaukoje. Nuo penktojo mėnesio pagrindiniu kraujo gamybos organu tampa raudonieji kaulų čiulpai. Tuo laikotarpiu gimęs pirmalaikis naujagimis jau gali išgyventi (plaučiai susiformavę, plaučių kraujotaka pajėgi aprūpinti plaučius). Esant nepaaiškinamam vaisiaus augimo sulėtėjimui ir esant hiperdinaminei širdies funkcijos būklei, būtina nedelsiant kruopščiai įvertinti kepenų cirkuliacija. Tai leis greičiau aptikti įgimtus kraujagyslių
16 apsigimimus ir todėl lengviau gimdymo metu ar po gimdymo nus lengviau valdyti liga (12). CNS subrendusi ir pajėgi valdyti kvėpvimą, kūno temperatūrą. Akies vokai atsiveria.
30–37 savaitėmis daugėja baltųjų riebalų vaisiaus kūne. Berniukai auga greičiau nei mergaitės. Paskutinio trimestro metu, gali sumažėti vaisiaus augimas 30%, dėl motinos miego sutrikimų (13).
38 savaitę po apvaisinimo vaisiaus oda balta, turi melsvai rausvą atspalvį. Krūtinė atsikišusi. Sėklidės nusileidusios į kapšelį, didžiosios lytinės lūpos dengia mažąsias (7).
Po gimdymo perpjovus virkštelę, prasideda neonatalinis periodas, trunkantis 7 dienas. Placenta jau nebevykdo kvėpavimo, kraujotakos, išskyrimo funkcijos, todėl naujagimis priverstas pirmą kartą įkvėpti. Tai padaryti verčia didėjanti anglies dioksido koncentracija kraujyje ir dirginamas kvėpavimo centras. Su kvėpavimo funkcija keičiasi ir kraujotaka – kraujas nebeteka iš dėšiniojo prieširdžio į kairįjį, užsidaro ovalioji anga, išsilygina kraujo spaudimas prieširdžiuose. Naujagimio kūnas aprūpinamas arteriniu krauju (7).
1.4 Skaidos ydos
Gemalo ir vaisiaus kūno, organų ir audinių formavimosi ydos, kurios gali būti nulemtos chromosomų pusiausvyros pokyčių, įgimtos infekcijos, teratogeninio poveikio ar kitų veiksnių, lemiančios jų struktūros ir funkcijos pokyčius, vadinamos sklaidos ydomis.
1.5 Chromosom
ės kilmės raidos anomalijos
Chromosominės kilmės raidos anomalijos būna susijusios su chromosomų skaičiaus ar jų struktūros pokyčiais. Chromosomų skaičius pakinta I ar II mejozės metu, kai kuri nors chromosomų pora neišsiskiria. Dėl to gali keistis autosominių ar lytinių chromosomų skaičius.
Dauno sindromas (21 trisomija), Edvardso sindromas (18 trisomija) ir Patau sindromas (13trisomija) yra dažniausiai kliniškai reikšmingų autosominių aneuploidijų ir autosominių anomalijų atvejai, pasitaikantys vienam iš 160 gimusių vaikų (14).
Dažniausiai sunkūs chromosomų anomalijų atvejai (21, 13 ir 18 chromosomos trisomija) tarp gyvų naujagymių yra susiję su dideliu vaisiaus mirtingumu (15).
Esant autosominei monosomijai, gemalas žūva gimdoje. Autosominės trisomijos atveju formuojasi dauginės raidos anomalijos, naujagimis miršta per pirmuosius mėnesius po gimdymo.
17 Didžiausias išgyvenamumas yra su 21 chromosomos trisomija, kuris pasireiškia 1 iš 800 gimdymų, o 18 chromosomos trisomija pasitaiko 1 iš 6000 gimdymų ir 13 chromosomos trisomija pasireiškia 1 iš 10000 gimdymų (16).
1.6 Dauno sindromas
Dauno sindromas – įgimta liga, kuriai būdinga 21 chromosomos trisomija.
Etiologija
21chromosomos trisomija (Dauno sindromas) yra labiausiai paplitusi aneuploidija tarp naujagimių. Nors jos etiologija buvo intensyviai studijuojama beveik pusę amžiaus, bet nėra aiškios atsiradimo priežasties. Gali būti randamas mozaikinis Dauno sindromo variantas, kai dalies ląstelių chromosomų rinkinys yra normalus (46 chromosomos), kitos dalies nenormalus (47 chromosomos). Šis Dauno sindromo variantas atsiranda dėl ląstelių dalijimosi apvaisintame kiaušinėlyje klaidos. Kitu atveju esti translokacinis Dauno sindromo variantas, t.y. Robertsono tipo translokacija tarp akrocentrinių chromosomų, kurių 50 proc. paveldėtos iš tėvo ar motinos, subalansuotos translokacijos nešiotojo, arba atsiranda nauja translokacija. Ši translokacinė chromosoma susidaro, kai vienos chromosomos segmentas atskyla nuo jos ir prisitvirtina prie kitos chromosomos (21 chromosomos ilgieji pečiai prisitvirtina prie kitos chromosomos ilgųjų pečių), pasitaiko tik 2-4proc. Kitos priežastys yra genetinis polinkis į neatsiskyrimą dalijimosi metu, endogeniniai veiksniai ir aplinkos poveikis (17, 18, 19, 20).
Manoma, kad didesnė rizika vyresnėms moterims pagimdyti Dauno sindromu sergantį vaiką susijęs su hormonų, kurie turi įtakos ovogenezei, veiklos sutrikimais. Chromosomų neišsiskyrimui mejozės metu gali turėti reikšmės genetinis polinkis, radiacija, cheminių medžiagų, infekcijų, imuninių sutrikimų poveikis. Pavojus pagimdyti vaiką, sergantį Dauno liga, padidėja ir tose šeimose, kur yra jaunesnė moteris (iki 20 metų) ar vyresnis vyras (daugiau kaip 42 metų). Tyrimas dėl Dauno sindromo skiriamas didelės rizikos nėščioms moterims (> 35 metų amžiaus). Tačiau didžioji dauguma kūdikių su Dauno sindromu gimsta jaunesnėms moterims. Paauglėms, moterims iki 20 metų amžiaus šis pavojus, manoma, esti didesnis dėl dar nepakankamos hormonų veiklos. Tačiau 95 proc. šeimų, kuriose gimė vaikas, sergantis Dauno sindromu, moteris yra jaunesnė kaip 35 metų, papildoma 21 chromosoma gauta iš tėvo (21, 22).
18
Klinika
Vaikai, sergantys Dauno sindromu, dažniausiai gimsta laiku, tačiau būna nepakankamai išsivystę. Šį sindromą galima įtarti jau naujagimiui, kadangi esti būdingų išorinių požymių.
Ypač būdingi požymiai išryškėja verkiančio naujagimio veide. Jiems būdinga brachicefalinė galvos forma, plokščias pakaušis, įstrižas akių plyšys, epikantas (lanko pavidalo odos klostės vidiniuose akių kampuose), trumpa, plati nosis, nuolat pravira burna, dažnai iškištas, didelis liežuvis, deformuoti ausų kaušeliai, trumpi pirštai, iškrypęs V rankos pirštas, platus tarpas tarp I ir II kojos pirštų. Vienas būdingiausių Dauno sindromo požymių – prastas visų raumenų grupių tonusas. Tokiems vaikams, dažnai pasitaiko ortopedinės problemos. Dažnai sergantieji turi įgimtą širdies defektą, esti neatsparūs infekcinėms ligoms, būna trumparegystė, žvairumas, nistagmas, sutrikusi klausa. Vaikui dažnai užkietėja viduriai, nes jis mažai juda ir raumenų tonusas esti mažesnis, bei būna virškinimo sistemos defektų. Serga dažniau cukriniu diabetu. 25–50 proc. sergančių berniukų sėklidės nenusileidžia į kapšelį. Mergaitėms būdinga lytinių lūpų hipoplazija. Sergantiems esti lytinių liaukų nepakankamumas, kuris palengva vis didėja. Vyrai dažnai išvis būna nevaisingi, merginos subręsta laiku ir gali pastoti, bet 50% atvejų jų vaikai gali paveldėti 21 chromosomos trisomiją. Sergantis Dauno sindromu vaikas esti žemesnis, dažnai dėl mažesnio judrumo ir sutrikusių endokrininių funkcijų 2–3 ar 12–13 gyvenimo metais nutunka. Visiems vaikams būdinga atsilikusi protinė raida, elgesio bei pažinimo problemos, depresija, išraiškinga kalba, agresyvus elgesys, ir autizmas. Kartais jiems esti traukulių. Tokio vaiko rizika susirgti leukemija 10–30 kartų didesnė nei visos populiacijos, jis dažniau serga autoimuninėmis ligomis, jam dažniau sutrinka skydliaukės funkcija (23, 24, 25).
Diagnostika
Kanadoje yra siūloma skirti nėščiųjų patikrą dėl vaisiaus anomalijų, kaip dalį įprasto nėštumo priežiūros programos. Nors visos nėščios moterys rizikuoja turėti vaisių su 21 chromosomos trisomija, bet rizika padidėja su motinos amžiumi ar su šeimos anamneze. Prenataliniais tyrimais siekiama informuoti moteris apie pavojų. Atranka yra siūloma visoms nėščios moterys, siekiant įvertinti jų riziką nešioti vaisių su Dauno sindromu (22, 25,26).
Jau kelerius metus dauguma išsivysčiusių šalių pasiūlė abiejų tipų tyrimus nėščiosioms dėl Dauno sindromo: 1) pirmo trimestro neinvazinius tyrimaus. 2) atlikti invazinius tyrimus ( pvz., amniocentezė). Pirmo trimestro patikrą sudaro ultragarso tyrimas, kurio metu matuojama sprando raukšlės permatomumas ir motinos biocheminai kraujo serumo tyrimai, kuriems priklauso– laisvas beta-chorioninis gonadotropinas ir plazmos baltymas A. Šio testo jautrumas 85-90 proc., o klaidingai teigiami sudaro ne daugiau kaip 5 proc. (27, 28).
19
1.7 Edvardso sindromas
Edvardso sindromas – įgimtas sindromas, kuriam būdinga 18 chromosomos trisomija.
Etiologija
Gyvų gimusių naujagymių paplitimas yra maždaug kaip 1 iš 6000–8000, tačiau bendras paplitimas yra didesnis (1 iš 2500–2600), dėl dažnai pasitaikančio persileidimo ir nėštumo nutraukimo sužinojus diagnozę. Trisomija 18 paplitimas pakyla didėjant motinos amžiui. Tikimybė, kad sekantis vaikas gali turėti 18 chromosomos trisomija yra 1proc. (29).
Dažniausiai būna paprasta 18 chromosomos trisomija (dėl mutacijos vieno iš tėvų lytinėse ląstelėse). Retai pasitaiko mozaikinis ar translokacinis variantas. Klinikiniai visų variantų požymiai esti panašūs (29).
Klinika
Edvardso sindromas, yra dažnas autosominių chromosomų sutrikimas dėl papildomos 18 chromosomos. Pagrindiniai klinikiniai požymiai – kaukolės ir veido bruožai, savita rankų laikysena, nagų hipoplazija, trumpas krūtinkaulio ir dideli apsigimimai – ypač širdies (29).
Šiuo sindromu sergantis kūdikis gimsta pernešiotas arba neišnešiotas, vidutiniškai apie 1700– 1800 g. kūno masės (29). Dažniausiai sergančiam naujagimiui būdinga įgimta hipotrofija. Ligonio kaukolės forma paprastai dolichocefalinė, akių plyšiai siauri ir trumpi, žemai esantys ausų kaušeliai deformuoti (ilgi ir smaili, vadinamosios šėtono ausys), burnos plyšys mažas. Būdingos fleksinės rankos pirštų anomalijos (penktas pirštas užeina ant ketvirtojo, ketvirtasis ant trečiojo), lenkiamoji delno raukšlė, lankinis pirštų odos piešinys (būdingi dermatoglifinis požymis), deformuotos pėdos (atsikišęs kulnakaulis, trumpas kojos pirštas). Rečiau būna akių hipertelorizmas, choanų atrezija, suaugę pirštai, daugiapirštystė, stipinkaulio aplazija, skydliaukės ar antinksčių hipoplazija, trombocitopenija. Visų sergančių vaikų protinė raida atsilikusi. Gali turėti ryjimo sutrikimų. Kūdikiai su Edvardso sindromu (80–100 proc.) turi įgimtus struktūrinius širdies defektus. Dažniausios širdies anomalijos yra skilvelių ir prieširdžių pertvaros defektai, atviras arterinis latakas. Dažnai būna kvėpavimo takų obstrukcija, šlapimo takų infekcijos, katarakta, ragenos drumstumas ir kt (29).
Nepaisant gerai žinomo kūdikių mirtingumo, maždaug 50 proc. kūdikių, kurie turi 18 chromosomos trisomija neišgyvena ilgiau nei 1 savaitę, o apie 5–10 proc. pirmųjų metų. Pagrindinės
20 mirties priežastys yra centrinės apnėja, širdies nepakankamumas dėl širdies apsigimimų, kvėpavimo nepakankamumas dėl hipoventiliacija, aspiracija, ar viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija (30).
1.8 Diagnostika prenataliniu laikotarpiu
Vaisiaus chromosominių ligų rizikos biocheminių žymenų nustatymo pirmąjį ir antrąjį nėštumo trimestrą indikacijos:
• vyresnio amžiaus moterys (35 ir daugiau metų gimdymo laikotarpiu);
• moterys, kurioms ankstesnių nėštumų metu buvo nustatyta vaisiaus chromosomų patologija ir gimdžiusios sergančius chromosominėmis ligomis arba su įgimtomis dauginėmis formavimosi ydomis vaikus;
• moterys, kurių pirmos eilės giminės arba biologinio tėvo giminės serga chromosominėmis ligomis;
• moterys, kurių vaisiui ultragarsinio tyrimo metu nustatyta patologija arba chromosominės patologijos žymenys;
• moterys, kurių kariotipe arba biologinio tėvo kariotipe nustatyti subalansuoti chromosomų persitvarkymai (subalansuotos autosomų translokacijos arba mozaikinės chromosomų patologijos nešiotojas);
• moterys, kurių vaisius patyrė mutageninį arba teratogeninį poveikį nėštumo pradžioje;
• moterys, kurios praeityje buvo nutraukusios nėštumą (ypač daugkartinai), apvaisinimas mėgintuvėlyje arba intracitoplazminė spermatozoido injekcija. Po keleto abortų planuojant vaiką moters vaisingas amžius pasislenka arčiau to periodo, kai chromosominių anomalijų dažnis vaisiui dėl moters amžiaus pradeda didėti. Vaikams, gimusiems po dirbtinio apvaisinimo mėgintuvėlyje, dažniau pasitaiko retų genetinių sindromų, susijusių su genų ekspresijos sutrikimais (2,20).
Prenatalinės diagnostikos metodai skirstomi į neinvazinius ir invazinius metodus.
Neinvaziniams tyrimams priklauso ultragarsinis vaisiaus tyrimas ir biocheminių nėščiosios kraujo žymenų analizė. Tyrimas ultragarsu – reikšmingas ne vien nustatant galimus sklaidos sutrikimus, bet ir vaisių skaičių, placentos įsitvirtinimo vietą ir kt (15).
Neinvazinė serumo biocheminė analizė tampa svarbiu testu išaiškinant pacientes, turinčias padidintą įgimtų vaisiaus anomalijų riziką. Šiuolaikiniai kraujo tyrimai padeda nustatyti nėščiąsias, turinčias riziką vaisiaus nervinio vamzdelio (NV) defektams, 21, 18, 13 chromosomų trisomijoms (Dauno ir Edvardso sindromams) (31).
21 Lietuvoje pirmo trimestro žymenys: plazmos proteinas A (PAPP-A) ir laisvas β-chorionis gonadotropinas ( laisvas β-HCG) analizuojamas nuo 11 sav. iki 13+6d. sav. HCG susidedantis iš 2 susidedantis iš 2 subvienetų: α ir β, kurie egzistuoja nepriklausomai vienas nuo kito. Šis hormonas išmatuojamas jau 8–10 parą po apvaisinimo (32, 33).
D. Serapinas savo darbe nurodo, kad klaidingai teigiami rezultatai (false-positive) sudaro 5– 10,7 proc. Klaidingai teigiamo tyrimo rezultato dažnumas (false-positive) parodo, kokiai daliai nėščiųjų (proc.), esant sveikam vaisiui, tyrimo rezultatai parodo padidintą ligų riziką. Todėl šie biocheminiai tyrimai nėra diagnozės nustatymas ar paneigimas, o chromosominės ligos rizikos įvertinimas, kuris vertinamas kompleksiškai, kartu su ultragarsiniu vaisiaus sprando raukšlės peršviečiamumo tyrimu ir klinikiniais duomenimis. Jei atliktas tyrimas rodo didesnę tikimybę vaisiaus chromosominei ligai (pvz.: 1 iš 150), pacientė gali rinktis tolesnę ištyrimo galimybę tikslinant diagnozę amniocenteze ar kordocenteze (2).
Lietuvoje antrojo trimestro žymenys: alfafetoproteinas (AFP), chorioninis gonadotropinas (HCG), nekonjuguotas estriolis (uE3) atliekami 14–20 nėštumo savaitę.
Nekonjuguotas estriolis (uE3) gaminamas placentoje iš pirmtakų pagamintų vaisiaus antinkščiuose ir kepenyse. AFP sintezuojamas trynio maiše, vaisiaus virškinimo trakte ir kepenyse (34).
AFP naudojamas nustatant nervinio vamzdelio defektus – spina bifida ir anencephalia (aptinkamas ryškus AFP kiekio padidėjimas), o kartu su hCG ir uE3 nustatant 18 ir 21 chromosomos trisomijas. Tačiau priežastys, sąlygojančios AFP padidėjimą, gali būti įvairios (2).
Aptikus padidintą AFP lygį labai svarbu pakartotinai patikslinti nėštumo laiką ultragarsu, nes gautas AFP lygio padidėjimas gali būti klaidingai paskaičiavus mažesnį nėštumo laikotarpį nei yra realus. Patikslintas nėštumo laikas gali padėti išvengti klaidų vertinant AFP rezultatus (2).
Prenatalinė diagnostika dėl Dauno sindromo ir kitų chromosomų anomalijos yra sparčiai tobulėjanti sritis. Iš pradžių buvo pastebėti AFP, uE3 ir HCG (trigubas testas) tyrimų rezultatų kitimai. Paskui sprando raukšlės permatomumo ultragarso tyrimą nuspręsta vertinti kartu su PAPPA ir laisvu β-HCG. Buvo nustatyta, kad naudojant šiuos tyrimus jautrumas siekia 85–90 proc. (35, 36).
Vaisiaus chromosominių ligų rizikos biocheminiai žymenys I-ojo nėštumo trimestro: • Tyrimas atliekamas 11–13+6 d. nėštumo savaitėmis;
• Tiriami nėščiosios kraujo serumo žymenys: PAPP-A, laisvas β-HCG; • Ultragarso tyrimo metu yra matuojama sprando raukšlė peršviečiamumas.
22 Vaisiaus chromosominių ligų rizikos biocheminiai žymenys II-ojo nėštumo trimestro:
• Tyrimas atliekamas 14–22 nėštumo savaitėmis;
• Tiriama nėščiosios kraujo serumo žymenys: AFP, HCG, uE3; Pirmą nėštumo trimestrą įvertinama rizika kūdikiui gimti su:
• Dauno sindromu (21 chromosomos trisomija);
• Edvardso sindromu (18 chromosomos trisomija) (2 lentelė) .
2 lentelė. I trimestro serumo biocheminių žymenų pokyčiai, nurodantys galimą riziką (37)
Sindromas Laisvas β-HCG PAPP-A
Dauno sindromas (21 trisomija) ↑ ↓
Edvardso sindromas (18 trisomija) ↓ ↓
↓– sumažėjusi tyrimo koncentracija; ↑– padidėjusi tyrimo koncentracija; PAPP-A– plazmos baltymas-A; β-HCG – beta-chorioninis gonadotropinas.
Antrą nėštumo trimestrą įvertinama rizika kūdikiui gimti su: • Dauno sindromu (21 chromosomos trisomija)
• Edvardso sindromu (18 chromosomos trisomija)
• Atviro nervinio vamzdelio defektais (įskaitant anencefaliją ir spina bifida) (3 lentelė).
3 lentelė. II trimestro serumo biocheminių žymenų pokyčiai, nurodantys galimą riziką (2,37)
Sindromas AFP uE3 HCG
Dauno sindromas (21 trisomija) ↓ ↓ ↑
Edvardso sindromas (18 trisomija) ↓ ↓ ↓
Nervinio vamzdelio defektas ↑ – –
↓– sumažėjusi tyrimo koncentracija; ↑– padidėjusi tyrimo koncentracija; AFP – alfafetoproteinas; uE3 – nekonjuguotas estriolis; HCG – žmogaus chorioninis gonadotropinas.
Norint geriau įvertinti galimą vaisiaus raidos anomaliją yra atliekama invazinė nėščiųjų patikra, tačiau amniocentezė dažnai susijusi su persileidimo rizika, todėl šie tyrimai taikomi tik didelės
23 rizikos pacientėms. Nuo 1970 metų pagrindinis neinvazinės patikros metodas buvo tik motinos amžiaus, 1980 m. papildė motinos serumo biocheminiai tyrimai ir išsamus ultragarsinis tyrimas antrojo trimestro laikotarpyje. 1990 m. atkreiptas didesnis dėmesys į pirmąjį trimestrą, nes būtent šiame periode gali būti identifikuotos pagrindinės aneuploidijos kombinuotu ištyrimu – įvertinus motinos amžių, vaisiaus sprando raukšlės peršviečiamumą ir storį bei motinos kraujo serumo laisvo β-HCG ir PAPP-A koncentracijas (38).
4 lentelė. Skirtingų metodų taikymas, nustatant 21 chromosomos trisomiją (38)
Nustatymo metodas Aptikimo rezultatai (%) Klaidingai teigiami reultatai (%)
MA 30 5
Pirmas trimestras
MA + NT 75–80 5
MA + laisvas β-HCG and PAPP-A 60–70 5
MA + NT + laisvas β-HCG ir
PAPP-A (kombinuotas tyrimas) 85–95 5
Antras trimestras
MA + AFP, HCG (dvigubas testas) 55–60 5
MA + AFP, laisvas β-HCG
(dvigubas testas) 60–65 5
MA + AFP, HCG, uE3 (trigubas
testas) 60–65 5
MA + AFP, laisvas β-HCG, uE3
(trigubas testas) 65–70 5
MA + AFP, HCG, uE3, PAPPA
(keturgubas testas) 65–70 5
MA + serum AFP, laisvas β-HCG,
uE3, PAPPA (keturgubas testas) 70–75 5
MA + NT + PAPP-A (11–13 sav.)
+ keturgubas testas 90–94 5
MA – motinos amžius; NT sprando raukšlės peršviečiamumas; PAPP-A– plazmos baltymas-A; β-HCG – beta-chorioninis gonadotropinas, AFP – alfafetoproteinas; uE3 – nekonjuguotas estriolis; HCG – žmogaus chorioninis gonadotropinas.
Pagrindinis prenatalinės diagnostikos tikslas – pateikti išsamesnę informaciją apie vaisiaus sveikatos būklę, kad esant reikalui ji būtų pagerinta, bei išsklaidyti nepagrįstą nėščiosios nerimą (1), todėl svarbus bendras prenataliniu laikotarpiu atliekamų tyrimų jautrumas ir specifiškumas atliekant vertinimą ir pateikiant diagnozę (5 lentelė). Pastaraisiais metais, atrankos testai ir diagnostiniai testai pagerėjo, todėl nėštumo rizika gali būti nustatoma dažniau ir gydytojai gali diagnozuoti genetinius sutrikimus priešgimdyminiu laikotarpiu (30). Nors neinvazinių prenatalinių tyrimų tikslumas didelis, bet jis nėra siūlomas kaip diagnostinis testas, tinka tik atrankai (26).
24
5 lentelė. Prenataliniu laikotarpiu atliekamų tyrimų jautrumas ir specifiškumas nustatant sindromą
(39,40, 41)
Sindromas Jautrumas
Nespecifiškumas (klaidingai teigiamo rezultato dažnis)
Dauno sindromas (21 trisomija) 85–95 proc. 5 proc.
Edvardso sindromas (18 trisomija) 88 proc. 1 proc.
Nervinio vamzdelio defektas 73 - 95 proc. 1 proc.
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1 Tiriamasis konorntingentas
Tyrimas buvo atliktas LSMU Laboratorinės medicinos klinikos Klinikinės chemijos ir genetikos laboratorijoje. Tiriamąjį kontingentą sudarė pacientės, tirtos LSMU Laboratorinės medicinos klinikoje 2014–2015 m., kurioms buvo atlikti prenataliniai tyrimai.
2.2
Ėminių ir mėginių paruošimo metodika
Kraujas tyrimams buvo imtas iš venos, laikantis kraujo paėmimo technikos reikalavimų, naudojant vakuumines sistemas be antikoagulianto. Atnešti į laboratoriją per 1–2 valandas nuo paėmimo, 18–25°C temperatūroje. Vėliau serumas buvo atskirtas nuo kraujo ląstelių per 2 valandas nuo ėminio paėmimo centrifuguojant 1300–2000 g santykinė išscentrinė jėga (RCF, angl. relative centrifugal force) 10 min. Mėginiai buvo laikomi 2–8°C temperatūroje ne ilgiau nei 6 paras. Ilgesniam laikymui serumo mėginiai užšaldyti -20°C temperatūroje. Tyrimams nenaudoti ryškiai hemolizuoti ar lipeminiai mėginiai.
2.3 Plazmos proteino A (PAPP-A) tyrimas
Plazmos proteino A (PAPP-A) koncentracijos nustatymui naudoti, kurį sudaro – PAPP-A kalibratoriai, PAPP-A indikatorinė medžiaga, PAPP-A analizės buferinis tirpalas, PAPP-A lazdelė ir DELFIA induktorius. Tyrimui naudojama 3 lygių kontrolė „SERO Maternal Health Control-Early,
25 Level 1,2,3. Plazmos proteino A (PAPP-A) koncentracijos matavimo ribos serume: 11–13 savaitę – 1063–2851 mU/L.
DELFIA Xpress PAPP-A analizė yra fiksuota dviguba fluorometrinė analizė, pagrįsta tiesiogine daugiasluoksne technologija, kurią naudojant du monokloniniai antikūnai nukreipti į du atskirus PAPP-A/proMBP junginio antigeninius determinantus. Kalibratoriai, kontrolės ir nėščių moterų serumo mėginiai, kuriuose yra PAPP-A, reaguoja su imobilizuotais PAPP-A skirtais monokloninais antikūnais ir europiu pažymėtais monokloniniais antikūnais. Pažymėti antikūnai yra nekreipiami į kitą konkretaus antigeno vietą negu imobilizuoti antikūnai.
DELFIA induktorius atskiria europio jonus nuo pažymėto antikūno į tirpalą, kuriame jie susijungia su DELFIA induktoriaus komponentais ir sudaro labai fluorescuojančius chelatus. Tada išmatuojama kiekvieno indelio fluorescencija. Kiekvieno mėginio fluorescencija yra proporcinga jo PAPP-A koncentracijai.
Jei PAPP-A koncentracija paciento mėginiuose viršijo 10000 mU/L, jie buvo atskiesti plovimo tirpalu santykiu 1:10.
2.4
Laisvo β-chorionio gonadotropino (β-hCG) tyrimas
Laisvo β-chorionio gonadotropino (laivo β-HCG) koncentracijos nustatymui naudoti „6000 DELFIA Xpress“ atsitiktinai atrinktų mėginių patikros platforma „Wallac Oy“ Suomija. Naudotas „DELFIA Xpress Free hCGβ“ rinkinys iš „Wallac Oy“ Suomija, kurį sudaro laisvo hCGβ kalibratoriai, laisvo β–HCG indikatorinė medžiaga, laisvo β–HCG analizės buferinis tirpalas, laisvo β–HCG lazdelė ir DELFIA induktorius. Tyrimui naudojama 3 lygių kontrolė „SERO Maternal Health Control-Early, Level 1,2,3. Laisvo β-chorionio gonadotropino (laisvo β-HCG) koncentracijos matavimo ribos serume: 11–13 savaitę – 45,2–33,4 ng/ml.
DELFIA Xpress laisvo β–HCG analizės principas toks pat, kaip prieš tai buvusio tyrimo. Fiksuota dviguba fluoroimunometrinė analizė, pagrįsta tiesiogine daugiasluoksne technologija, kurią naudojant du monokloniniai antikūnai nukreipti į du atskirus laisvo β–HCG molekulės antigeninius determinantus. Kalibratoriai, kontrolės ir nėščių moterų serumo mėginiai, kuriuose yra β–HCG, reaguoja su imobilizuotais β–HCG skirtais monokloninais antikūnais ir europiu pažymėtais monokloniniais antikūnais. Pažymėti antikūnai yra nekreipiami į kitą konkretaus antigeno vietą negu imobilizuoti antikūnai.
26 DELFIA induktorius atskiria europio jonus nuo pažymėto antikūno į tirpalą, kuriame jie susijungia su DELFIA induktoriaus komponentais ir sudaro labai fluorescuojančius chelatus. Tada išmatuojama kiekvieno indelio fluorescencija. Kiekvieno mėginio fluorescencija yra proporcinga jo laisvo β–HCG koncentracijai.
Jei laisvo β–HCG koncentracija paciento mėginiuose viršijo 200ng/mL, juos reikėjo atskiesti plovimo tirpalu, santyiu 1:10.
2.5 Alfa fetoproteino (AFP) tyrimas
Žmogaus alfa fetoproteino (AFP) koncentracijos nustatymui naudoti „6000 DELFIA Xpress“ atsitiktinai atrinktų mėginių patikros platforma „Wallac Oy“ Suomija. Naudotas „DELFIA Xpress AFP“ rinkinys iš „Wallac Oy“ Suomija, kurį sudaro – hAFP kalibratoriai, hAFP indikatorinė medžiaga, AFP analizės buferinis tirpalas, AFP lazdelė ir DELFIA induktorius. Tyrimui naudojama 3 lygių kontrolė „SERO Maternal Health Control-Early, Level 1,2,3. Alfa fetoproteino (AFP) koncentracijos matavimo ribos serume: 14–20 savaitę – 24,9–43,0 U/mL.
DELFIA Xpress AFP analizės principas, toks pat kaip laisvo β-HCG tyrimo.
2.6 Chorioninio gonadotropino (HCG) tyrimas
Choriono gonadotropino (HCG) koncentracijos nustatymui naudoti „6000 DELFIA Xpress“ atsitiktinai atrinktų mėginių patikros platforma „Wallac Oy“ Suomija. Naudotas „DELFIA Xpress hCGβ“ rinkinys iš „Wallac Oy“ Suomija, kurį sudaro – β-HCG kalibratoriai, β-HCG indikatorinė medžiaga, β-HCG analizės buferinis tirpalas, β-HCG lazdelė ir DELFIA induktorius. Tyrimui naudojama 3 lygių kontrolė „SERO Maternal Health Control-Early, Level 1,2,3. Chorionio gonadotropino (HCG) koncentracijos matavimo ribos serume: 14–20 savaitę – 35257–12983 U/L.
DELFIA Xpress HCG analizė principas, toks kaip laisvo β–HCG.
Jei mėginio koncentracija viršijo 2500000 U/L, juos reikėjo atskiesti plovimo tirpalu, santykiu 1:100
2.7 Nekonjuguoto estriolio (uE3) tyrimas
Nekonjuguoto estriolio (uE3) koncentracijos nustatymui naudoti „6000 DELFIA Xpress“ atsitiktinai atrinktų mėginių patikros platforma „Wallac Oy“ Suomija. Naudotas „DELFIA Xpress
27 uE3“ rinkinys iš „Wallac Oy“ Suomija, kurį sudaro – uE3 kalibratoriai, uE3 indikatorinė medžiaga, uE3 analizės buferinis tirpalas, uE3 lazdelė ir DELFIA induktorius. Tyrimui naudojama 3 lygių kontrolė „SERO Maternal Health Control-Early, Level 1,2,3. Nekonjuguoto estriolio (uE3) koncentracijos matavimo ribos serume: 14–20 savaitę – 2,2–6,3 nmol/L.
DELFIA Xpress nekonjuguoto estriolio (uE3) analizė yra fiksuota laikinė imunofluorescencinė analizė, pagrįsta europiu pažymėto estriolio ir estriolio mėginio konkuravimu dėl ribotų ryšių vietų susidarymo uE3 būdinguose polikloniniuose antikūnuose. Antrasis antikūnas išvestas pagal triušio IgG, yra prijungtas prie fiksuoto ir galinčio laisvai atsiskirti nuo su antikūnu surišto ir laisvo antigeno.
DELFIA induktorius atskiria europio jonus nuo pažymėto antikūno į tirpalą, kuriame jie susijungia su DELFIA induktoriaus komponentais ir sudaro labai fluorescuojančius chelatus. Tada išmatuojama kiekvieno indelio fluorescencija. Kiekvieno mėginio fluorescencija yra proporcinga jo uE3 koncentracijai.
Jei buvo numatomos didelės estriolio reikšmės, mėginius reikėjo atskiesti A kalibratoriumi arba uE3 laisvu serumu. Skiedimo santykis neturėtų būti didesnis nei 1:5.
2.8
Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics 20“ statistinį duomenų analizės paketą ir MS Excel programą. Kiekybinių kintamųjų aprašomoji statistika pateikiama vidurkiu ir standartiniu nuokrypiu (vid.±SD), kokybinių – absoliučiuoju skaičiumi (n) ir procentine dalimi (%).
Dispersinė analizė (ANOVA) naudota tiriant biocheminių kraujo žymenų koncentracijų vidurkių pasiskirstymą tarp amžiaus grupių, gimdymų, nėštumų, tyrimų grupių. Siekiant įvertinti statistinį ryšį tarp kintamųjų, taikytas Spearman’o koreliacijos koeficientas. Kai koreliacijos koeficientas r=0 tarp stebėtų kintamųjų ryšio nėra, jei 0<|r|≤ 0,3 yra labai silpnas ryšys, jei 0,3<|r|≤ 0,5 – silpnas ryšys, vidutinio stiprumo ryšys kai 0,5<|r|≤0,7 stiprus ryšys – 0,7<|r|≤0,9, o labai stiprus ryšys jei 0,9<|r|≤1.
28
3. REZULTATAI
3.1
Demografinių ir ginekologinės anamnezės duomenų analizė
Buvo išanalizuoti pacienčių demografiniai ir ginekologinės anamnezės duomenys – amžius, nėštumų ir gimdymų skaičius. Iš viso buvo ištirtos 1117 moterys (amžiaus vidurkis 33,12 ± 5,496).
Tiriamosios buvo suskirstytos į keturias grupes: iki 30 metų, 30–34 metų, 35–37 metų, virš 37 metų. Jų pasiskirstymas pateikiams 6 lentelėje.
6 lentelė. Moterų pasiskirstymas amžiaus grupėse
Amžiaus grupės Iki 30 metų 30-34 metų 35-37 metų Virš 37 metų
Moterų skaičius (n) 294 291 287 245
n – absoliutus skaičius
Atlikti tyrimai buvo suskirstyti į:
1. Dvigubą testą (PAPPA, laisvas β-HCG) – atlikti 733 tyrimai, tik šios grupės. 2. Trigubą testą (uE3, HCG, AFP) – atlikti 190 tyrimai, tik šios grupės.
3. Abu – atlikti 194 tyrimai.
Daugiausiai pacienčių tirta 2-o, 1-o, 3-io ir 4-o nėštumo metu. Taip pat didžniausią dalį tiriamųjų sudarė moterys gimdžiusios 2 kartus bei negimdžiusios (7 lentelė).
7 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal nėštumų ir gimdymų skaičių
Nėštumų
skaičius Nėščių moterų skaičius (n,%)
Gimdymų
skaičius Gimdžiusių moterų skaičius (n,%)
1 282 (25,2) 0 366 (32,8) 2 353 (31,6) 1 108 (9,7) 3 243 (21,8) 2 388 (34,7) 4 123 (11) 3 198 (17,7) 5 67 (6) 4 39 (3,5) 6 26 (2,3) 5 14 (1,3) 7 14 (1,3) 6 2 (0,2) 8 6 (0,5) 7 1 (0,1) 9 2 (0,2) 8 1 (0,1) 10 1 (0,1) n – absoliutus skaičius
29 Nėštumų ir gimdymų skaičius buvo vertintas ir atskirose amžiaus grupėse:
• iki 30 m. amžiaus tirtos 294 nėščios moterys, iš jų 192 buvo jau gimdžiusios ir 102 negimdžiusios;
• 30–34 m. amžiaus tirta 291 nėščia moteris, iš jų 173 buvo gimdžiusios ir 118 negimdžiusios;
• 35–37 m. amžiaus tirtos 287 nėščiosiosios, iš jų 208 – gimdžiusios ir 79 negimdžiusios moterys;
• virš 37 m. amžiaus tirtos 245 nėščiosios, iš jų 178 – gimdžiusios ir 67 negimdžiusios.
3.2
Prenatalinės diagnostikos pirmojo ir antrojo trimestro biocheminių
tyrimų koncentracijos vidurkių ir tarpusavio sąsajų analizė
Nėščiosioms pirmąjame trimestre (11–13 sav.+6 d.) atlikti PAPPA ir laisvo β-HCG tyrimai. Šie tyrimai atlikti 927 pacientėms (8 lentelė). PAPPA ir laisvo β-HCG tyrimo koncentracijos vidurkiai, viršijo 11–13 nėštumo savaitę rekomenduojamos normos vidurkį.
8 lentelė. Prenatalinės diagnostikos pirmojo ir antrojo trimestro biocheminių tyrimų rezultatai
Tyrimas Vidurkis ±SD Min Max Atliktų tyrimų
kiekis (n) PAPPA (mU/L) 2908,48±2048,35 131,7 13415,5 927 Laisvas β-HCG (ng/ml) 52,04±37,69 5,2 360,8 927 uE3 (nmol/L) 3,80±1,95 0,5 11,5 384 HCG (U/L) 36055,24±28081,51 4103,7 275284,1 384 AFP (U/mL) 35,20±21,11 8,3 264,8 384
n – absoliutus skaičius; SD – standartinis nuokrypis.
PAPP-A– plazmos baltymas-A; laisvas β-HCG – beta-chorioninis gonadotropinas; uE3 – nekonjuguotas estriolis; HCG – žmogaus chorioninis gonadotropinas; AFP – alfafetoproteinas;
Antrojo trimestro (14–20 sav.) laikotarpyje atlikti uE3, HCG, AFP. Šie tyrimai buvo atlikti 384 pacientėms. uE3 ir AFP rezultatų vidurkis atitinka II trimestro rekomenduojamos normos koncentracijos vidurkį, o HCG rezultatų vidurkis – didesnis už rekomenduojamą koncentracijos vidurkį, kuris yra 35257–12983 U/L
Analizuojant Spearman‘o koreliacijos metodu (9 lentelė), stebėti statistiškai patikimi, vidutinio stiprumo ryšiai tarp laisvo β-HCG ir HCG pacientėms, kurioms atlikti abu – I-o ir II-o
30 trimestro tyrimai. Statistiškai reikšmingi, vidutinio stiprumo ryšiai stebėti tarp uE3 ir AFP ir silpna neigiama sąsaja stebėta tarp uE3 ir HCG tiriamosioms II-o trimestro laikotarpyje. Mažesnė laisvo β-HCG koncentracija susijusi su vyresniu nėščiųjų amžiumi.
9 lentelė. Prenatalinės diagnostikos pirmojo ir antrojo trimestro biocheminių tyrimų tarpusavio
sąsajos, r (n)
Tyrimai Laisvas β-HCG uE3 HCG AFP Amžius
PAPPA 0,157* (927) 0,222** (194) 0,173** (194) 0,181** (194) -0,027** (927) Laisvas β-HCG - -0,062** (194) 0,554* (194) 0,003 (194) -0,324** (927) uE3 - -0,396* (384) 0,539* (384) -0,089 (384) HCG - -0,087 (384) 0,025 (384) AFP - -0,118** (384) * p<0,001; ** p<0,05.
r – Spearman’o koreliacijos koeficientas, n – tiriamųjų skaičius.
PAPP-A– plazmos baltymas-A; β-HCG – beta-chorioninis gonadotropinas; uE3 – nekonjuguotas estriolis; HCG – žmogaus chorioninis gonadotropinas; AFP – alfafetoproteinas.
3.3
Prenatalinės diagnostikos biocheminių tyrimų tarpusavio sąsajos
skirtingose amžiaus grupėse
Analizuojant I ir II trimestro tyrimus amžiaus grupėse, pastebėta, kad PAPPA tyrimo ryškiausias pakitimas yra iki 30 metų grupėje, tačiau reikšmingai nesiskyrė nuo kitų amžiaus grupių (10 lentelė). Šioje amžiaus grupėje didžiausios reikšmės rastos uE3 ir AFP. 30–34 metų pacienčių grupėje stebėtas didžiausias laisvo β-HCG koncentracijos vidurkis, kuris statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo moterų grupės iki 30 m. laisvo β-HCG koncentracijos. Statistiškai reikšmingas HCG padidėjimas stebėtas 35–37 metų moterų grupėje lyginant su moterų iki 30 m. grupe.
31
10 lentelė. Tyrimų rezultatai amžiaus grupėse I ir II trimestrų metu, vid.±SD
Amžiaus grupės Tyrimai
Iki 30 metų 30–34 metų 35–37 metų Virš 37 metų
I trimestras n=247 n=246 n=233 n=201 PAPPA (mU/L) 3011,93± 2222,97 2895,89± 2044,07 2998,73± 1985,26 2692,17± 1894,26 Laisvas β-HCG (ng/ml) 49,52±32,46* 55,59±37,71* 48,51±32,93 54,90±47,25 II trimestras n=89 n=97 n=102 n=96 uE3 (nmol/L) 4,09±2,15* 3,78±1,88 3,68±1,85 3,66±1,94* HCG (U/L) 32632,49± 22461,52* 36538,27± 22138,86 37967,15± 33191,19* 36708,95± 32089,75 AFP (U/mL) 37,50±17,70* 33,19±13,94* 35,78±27,92 34,48±21,74 *p<0,05.
n – absoliutus skaičius; vid – vidurkis; SD – standartinis nuokrypis.
PAPP-A– plazmos baltymas-A; β-HCG – beta-chorioninis gonadotropinas; uE3 – nekonjuguotas estriolis; HCG – žmogaus chorioninis gonadotropinas; AFP – alfafetoproteinas.
Ištyrus 42 pacientes iki 30 metų grupėje stebimas teigiamas ryšys tarp laisvo β-HCG ir HCG (r=0,494). Silpnas ryšys stebėtas tarp uE3 ir HCG (r=0,328, n=89) bei AFP (r=0,356, n=89) p<0,05.
30–34 m. amžiaus grupėje didesnė laisvo β-HCG koncentracija susijusi su didesne HCG koncentracija (r=0,434, n=52), o mažesnė uE3 – su didesne HCG (r=-0,419, n=97) bei mažesne AFP koncentracija (r = 0,427, n= 97).
Ištyrus 102 pacientes 35–37 metų amžiaus didesnė PAPPA koncentracija labai silpnai ar silpnai koreliuoja su didesne laisvo β-HCG (r=0,219, n=233) ir HCG koncentracija (r=0,427, n=48). Šioje grupėje matoma teigiamas stiprus ryšys tarp β-HCG ir HCG (r=0,708, n= 48) bei vidutinio stiprumo – tarp uE3 ir AFP (r=0,501). Silpnas ryšys stebėtas tarp mažesnės uE3 ir didesnės HCG (r=-0,383) koncentracijos.
Ištyrus 52 pacienčių virš 37 metų grupę stebėtas vidutinio stiprumo ryšys tarp laisvo β-HCG ir HCG (r=0,507). Matoma statistiškai patikima sąsaja tarp mažesnės uE3 koncentracijos ir didesnės HCG (r=-0,432, n=96) bei mažesnės AFP (r=0,504, n=96) koncentracijos.
32
3.4
Prenatalinės diagnostikos biocheminių tyrimų tarpusavio sąsajos
atsižvelgiant į nėštumų skaičių
Išanalizavus tyrimus pagal nėštumų skaičių labiausiau išsiskyrė moterų rezultatai, kurios buvo septintą kartą nėščios (11 lentelė). Tiriant šias pacientes pirmą ir antrą trimestrą rastos mažiausios PAPPA (n=10) ir uE3 (n=7) koncentracijos lyginant su kitomis moterimis, pagal nėštumų anamnezę. Laisvas β-HCG (n=10) ir HCG (n=7) šioje grupėje viršijo rekomenduojamas normas lyginant su kitomis nėščiosiomis. Nors rodikliai statistiškai reikšmingai neišsiskyrė, tačiau 7 nėštumo metu moterims stebimi didžiausi skirtumai.
11 lentelė. Tyrimų rezultatų vidurkiai pagal nėštumų skaičių, vid.±SD
Nėštumas PAPPA (mU/L) Laisvas β-HCG
(ng/ml) uE3 (nmol/L) HCG (U/L) AFP (U/mL) 1 2916,9±2066,8 55,7±44,8 4,1±2 37208,3±36636,2 35,4±16,47 2 2922,9±2148,2 49,4±34,6 3,8±1,9 36110,7±26300,7 36,4±26,75 3 2858,6±2004,2 52,03±34,6 3,7±2,1 35223,4±21504,8 36,6±23,73 4 3015,4±2141,2 50,04±36,3 3,5±2 33250,8±20254,4 32,8±15,95 5 2835,01±1530,6 57,5±31,1 3,5±1,3 36368,6±22967,9 32,1±14,2 6 2863,6±2074,4 47,8±44,2 4,1±1,9 36607,1±37157,6 30±9 7 2790,9±1709,3 55,1±51,6 3,1±1,9 45923,7±28919,7 34,8±19,9 8 3392,7±2292,3 35,7±16,1 - - - 9 2059,4±1563,6 48,3±13,3 - - -
SD – standartinis nuokrypis; vid. – vidurkis.
PAPP-A – plazmos baltymas-A; β-HCG – beta-chorioninis gonadotropinas; uE3 – nekonjuguotas estriolis; HCG – žmogaus chorioninis gonadotropinas; AFP – alfafetoproteinas.
Septinto nėštumo metu išsiskyrė PAPPA ir uE3 tyrimų koncentracijos. Šioje grupėje išsiskyrė dvi pacientės 30–34 m. amžiaus grupėje, kurioms buvo mažiausi vidurkiai (865,4±745,75 mU/L, 2,40±0,0 nmol/L, atitinkamai). PAPPA reikšmingai skyrėsi nuo kitų amžiaus grupių. Lyginant PAPPA su iki 30 metų ir 30-34 m. (p=0,018), ir virš 37 metų (p=0,048) grupėje, o 35-37m ir 30-34m (p=0.004) ir virų 37 metų (p=0.009). Septinto nėštumo metu taip pat išsiskyrė didžiausios laisvo β-HCG tyrimo koncentracijos 30-34 (52,55±48,58 ng/ml) metų ir virš 37 (81,47±86,72 ng/ml) metų amžiaus grupėje.
Pirmo nėštumo metu stebimas silpnas ryšys tarp PAPPA ir laisvo β-HCG (n=228), ir HCG (n=49), bei AFP (n=49), o tarp laisvo β-HCG ir HCG stebimas vidutinio stiprumo ryšys (n=49).
33 Matoma sąsaja tarp didesnės uE3 ir mažesnės HCG (n=103) ir didesnės AFP koncentracijos (n=103) (12 lentelė).
Antro nėštumo PAPPA didėjant stebima koreliacija tarp didėjančio laisvo β-HCG (n=295) ir didėjančio uE3 (n=54). Ištyrus 54 pacientes stebimas ryšys tarp laisvo β-HCG ir HCG (n=54). Didėjant uE3 koncentracijai, matomos sąsajos tarp mažėsnės HCG (n=112) ir didesnės AFP (n=112).
Ištyrus 41 pacientę trečio nėštumo laikotarpiu matomas stiprus ryšys tarp laisvo β-HCG ir HCG (r=0,368). Didesnė uE3 koncentracija susijusi su, mažesne HCG (n=77) ir didesne AFP (n=77) koncentracija.
12 Lentelė. Biocheminių tyrimų statistiškai reikšmingos tarpusavio sąsajos atsižvelgiant į
nėštumų skaičių, r
Nėštumai Tyrimas Laisvas
β-HCG HCG AFP uE3 1 PAPPA 0,225* 0,331** 0,436** SN βHCG - 0,648* SN SN uE3 SN -0,340* 0,625* - 2 PAPPA 0,202* SN SN 0,341** βHCG - 0,519* SN SN uE3 SN 0,454* 0,404* - 3 βHCG - 0,368** SN SN uE3 - -0,325** 0,596* - 4 uE3 - -0,346** 0,687* - 5 uE3 - SN 0,380** - 7 uE3 - -0,946** SN - * p <0,001, ** p< 0,05.
SN – statistiškai nereikšmingi rezultatai.
PAPP-A– plazmos baltymas-A; β-HCG – beta-chorioninis gonadotropinas; uE3 – nekonjuguotas estriolis; HCG – žmogaus chorioninis gonadotropinas; AFP – alfafetoproteinas.
Ketvirto nėštumo metu, esant didesnei uE3 koncentracijai, matomas ryšys tarp mažesnio HCG (n=43) ir didesnio AFP (n=43).
Ištyrus 30 pacienčių penkto nėštumo metu stebima sąsaja tarp uE3 ir AFP. Septinto nėštumo metu matomas stiprus ryšys tarp uE3 ir HCG (n=7).
34
3.5 Prenatalin
ės diagnostikos biocheminių tyrimų tarpusavio sąsajos
atsižvelgiant į gimdymų skaičių
Pagal gimdymų skaičių ryškių skirtumų nestebėta, tačiau laisvo β-HCG ir HCG koncentracijų vidurkiai išsiskyrė. Visoms tiriamosioms laisvas β-HCG viršijo rekomenduojamas normos ribas, ypač gimdysiančioms ketvirtą kartą (57,9±41,4 ng/ml; n=31), o HCG – negimdžiusioms (36443,6±34324,9 U/L; n=127), gimdysiančioms antrą (36787,3±25017,4 U/L; n=124), ketvirtą (36185,6±22629,5 U/L; n=18) ir penktą (46806,3±42793,5 U/L; n=8) kartą.
Negimdžiusių pacienčių grupėje yra silpnas ryšys tarp didesnės PAPPA ir didesnės laisvo β-HCG koncentracijos (n= 299), bei didesnio β-HCG (n=60). Stebima sąsaja tarp laisvo β-β-HCG ir β-HCG (n=60). Ištyrus 254 pacientes matoma sąsaja tarp didesnės uE3 ir mažesnės HCG bei didesnės AFP koncentracijos (13 lentelė).
13 Lentelė. Biocheminių tyrimų tarpusavio sąsajos atsižvelgiant į gimdymų skaičių, r
Gimdymai Tyrimas Laisvas β-HCG HCG AFP uE3 0 PAPPA 0,228* 0,283** SN SN Laisvas β-HCG - 0,593* SN SN uE3 SN -0,347* 0,634* - 1 PAPPA 0,255** SN SN SN Laisvas β-HCG - 0,595** SN SN uE3 SN -0,324** 0,451** - 2 PAPPA SN SN SN 0,359** Laisvas β-HCG - 0,534* SN SN uE3 SN -0,364* 0,446* - 3 Laisvas β-HCG - 0,504** SN SN uE3 SN -0,425* 0,572* - 4 uE3 SN -0,501** SN - 5 uE3 SN -0,857** SN - HCG SN - -0,786** SN * p <0,001, ** p< 0,05. SN – statistiškai nereikšmingi rezultatai.
PAPP-A– plazmos baltymas-A; β-HCG – beta-chorioninis gonadotropinas; uE3 – nekonjuguotas estriolis; HCG – žmogaus chorioninis gonadotropinas; AFP – alfafetoproteinas.
35 Ištyrus 88 pacientes gimdysiančioms pirmą kartą pastebėtas silpnas ryšys tarp PAPPA ir laisvo β-HCG, o tarp laisvo β-HCG ir HCG yra vidutinio stiprumo ryšys (n=20). Stebima koreliacija tarp didesnės uE3 koncentracijos ir mažesnės HCG (n=40) ir didesnės AFP ( n=40).
Pacientėms, kurios gimdys antrą kartą, didėjant PAPPA matoma sąsaja tarp didėjančio uE3 (n= 66).Tarp laisvo β-HCG ir HCG yra vidutinis ryšys (n=66),o uE3 ir HCG (n=124) bei AFP (n=124) yra silpnas ryšys.
Gimdysiančioms trečią kartą tarp laisvo β-HCG ir HCG yra vidutinis ryšys (n=34). Didėjant uE3 stebima sąsaja tarp mažesnės HCG (n=66) ir didesnės AFP(n=66) koncentracijos.
Gimdysiančioms ketvirtą kartą stebimas ryšys tarp didesnės uE3 ir mažesnės HCG koncentracijos (n=18).
Ištyrus 8-ias pacientes, kurios gimdys penktą kartą, pastebėtas stiprus neigiamas ryšys tarp uE3 ir HCG, taip pat tarp HCG ir AFP (n=8).
4.
REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu vertinome prenataliniu laikotarpiu atliktų biocheminių kraujo serumo žymenų – PAPPA, laisvą β-HCG, uE3, HCG, AFP rezultatus. Tyrimai buvo suskirstyti į pirmo (PAPPA, laisvas β-HCG) ir antro (uE3, HCG, AFP) trimestro tyrimus.
Vertinant tyrimų rezultatus pagal amžių, tiriamosios buvo suskirstytos į keturias amžiaus grupes (iki 30 m., 30–34 m., 35–37 m. ir virš 37 m.) ir analizuotos pagal nėštumų ir gimdymų skaičių.
Atlikus tyrimų analizę, pastebėta, kad iki 30 metų amžiaus grupėje rasti didžiausi PAPPA, uE3 ir AFP koncentracijų vidurkiai, o 30–34 metų grupėje – didesnis laisvo β-HCG koncentracijos vidurkis lyginant su kitomis amžiaus grupėmis. HCG didesnė koncentracija būdinga 35–37 metų nėščioms moterims. PAPPA koncentracija buvo mažesnė vyresnėms pacientėms, o uE3 mažesnės koncentracijos buvo susijusios su mažesnėmis AFP ir didesnėmis HCG koncentracijomis vyresnėms nei 30 m. pacientėms. Panašius PAPPA ir laisvo β-HCG rezultatus savo darbe aptarė Driscoll ir kiti autoriai, tyrę nėščiąsias ir aptikę, kad esant didesnei Dauno sindromo rizikai, PAPPA koncentracija kraujo serume būna sumažėjusi, o laisvo β-HCG koncentracija – padidėjusi (42). Savo darbe autorius rekomenduoja pirmojo trimestro metu iki 14 savaitės, t.y. kuo anksčiau, tirti nėščiąsias neinvazinio tyrimo būdu vertinant riziką galimai chromosomų aneuploidijai. Šis autorius neatsižvelgė į pacienčių amžių. Mūsų antro trimestro rezultatai yra artimi Spencer
36 aprašytiems rezultatams, t.y. HCG Dauno sindromo atveju padidėja, o Edvardso – sumažėja, bei uE3 ir AFP koncentracijos abiejų sindromu metu būna žemesnis (37). Autorius atlikdamas analizę, rėmėsi ir ultragarsinio tyrimo rezultatais. Mes ultragarsinio tyrimo rezultatų ir kitų rizikos kriterijų neanalizavome, bet biocheminių kraujo žymenų rezultatus gavome panašius. Dauguma autorių analizuojančių prenatalinės diagnostikos rezultatus neišskiria amžiaus grupių.
Lyginant tyrimų koncentracijų vidurkius pagal nėštumų skaičių, didesnės reikšmės rastos 1-o nėštumo metu (laisvas β-HCG, uE3, HCG).
Mūsų tyrime išsiskyrė 30–34 m. amžiaus septintą kartą nėščių moterų tyrimų rezultatai. Mažesnė PAPPA koncentracija ženkliai skyrėsi nuo rekomenduojamų normos ribų bei stebėta didesnė laisvo β-HCG koncentracija, kuri taip pat viršijo rekomenduojamas normų ribas. Tokius tyrimų rezultatus aptiko Tišlarić-Medenjak ir kiti autoriai, atlikę pirmojo trimestro duomenų analizę dėl Dauno sindromo. Vertinant 3118 nėščias moteris, buvo atsižvelta į pacienčių amžių, svorį, ir rūkymą bei ultragarsinio tyrimo rezultatus. Autoriai sudarė grupes pagal nėštumo savaitę. Atlikę analizę, rado, kad pirmo trimestro metu PAPPA koncentracija sumažėja, o laisvo β-HCG padidėja, esant Dauno sindromui. Mūsų tyrime 7 katrą nėščių moterų PAPPA ir laisvo β-HCG koncentracijos pakitimai buvo panašūs į Tišlarić-Medenjak ir kitų autorių tyrimo rezultatus. Straipsnyje teigiama, kad geriau vertinti kombinuotą tyrimą dėl Dauno sindromo (43).
Gimdymų skaičius buvo analizuotas, dėl didelio negimdžiusiųjų moterų skaičiaus amžiaus grupėse. 30–34 metų amžiaus grupėje negimdžiusių pacienčių buvo 41 proc., o virš 35 metų sudarė apie 28 proc. Analizuojant tyrimų vidurkius pagal gimdymų skaičių, daugiausia padidėjusių vidurkių rasta tarp negimdžiusių ir penktą kartą gimdysiančių moterų. Atsižvelgiant į gimdymų skaičių, tyrimai tarpusavyje susiję, bet išskirtinių atvejų, tokių kaip septinto nėštumo metu, nestebėta..
Šio darbo trūkūmą galima įžvelgti, tai, kad nebuvo vertintas ultragarsinio tyrimo rezultatas – sprando raukšlės peršviečiamumas, kuris reikalingas atliekant kombinuotą pirmo trimestro tyrimą, vertinant vaisiaus raidos anomalijas.
Prenatalinės diagnostikos tyrimai rekomenduojami nuo 35 metų nėščioms moterims, bet atliekant analizę stebėtas didelis skaičius pacienčių, kurios jaunesnės nei 35 metų, todėl galima teigti, kad nors tyrimas nepriklauso, bet jaunesnio amžiaus nėščiosios svarbi jų vaisiaus sveikata.
