SERGAMUMAS HOSPITALINĖMIS INFEKCIJOMIS BEI MIRŠTAMUMAS NUO JŲ LIETUVOS VAIKŲ INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS SKYRIUOSE

1

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Vaidotas Gurskis

SERGAMUMAS HOSPITALINĖMIS

INFEKCIJOMIS BEI MIRŠTAMUMAS

NUO JŲ LIETUVOS VAIKŲ

INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS

SKYRIUOSE

Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)

2

Disertacija rengta 2005–2009 metais Kauno medicinos universitete.

Moksliniai vadovai:

doc. dr. Rimantas Kėvalas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B) (2007–2009)

prof. habil. dr. Alvydas Pavilonis (Kauno medicinos universitetas, biome-dicinos mokslai, medicina – 07 B) (2005–2007)

Konsultantai:

dr. Jolanta Miciulevičienė (Nacionalinė visuomenės sveikatos priežiūros laboratorija, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

prof. habil. dr. Alvydas Pavilonis (Kauno medicinos universitetas, biome-dicinos mokslai, medicina – 07 B) (2007–2009)

3

TURINYS

SANTRUMPOS IR TERMINAI ...5

ĮVADAS...7

Temos aktualumas...7

Darbo tikslas ir uždaviniai ...8

Darbo mokslinis naujumas...9

Praktinė darbo nauda ...9

1. LITERATŪROS APŽVALGA ...11

1.1. Hospitalinės infekcijos dažnis, sergamumas ir paplitimas ...11

1.2. Hospitalinės infekcijos lokalizacijos...14

1.2.1. Pneumonijos rizikos veiksniai ir sergamumas ... 14

1.2.2. Kraujo infekcijos rizikos veiksniai ir sergamumas ... 17

1.2.3. Šlapimo organų infekcijos rizikos veiksniai ir sergamumas... 19

1.2.4. Kitos lokalizacijos hospitalinės infekcijos bei specifiniai rizikos veiksniai ... 20

1.3. Hospitalinės infekcijos sukėlėjai...22

1.4. Hospitalinės infekcijos profilaktika ...27

1.4.1. Rankų higiena ... 28

1.4.2. Ventiliacinės pneumonijos profilaktika ... 33

1.4.2.1. Burnos higiena ... 38

1.4.2.2. Kitos profilaktikos priemonės ... 40

1.4.3. Kraujo infekcijos profilaktika... 41

1.4.4. Šlapimo organų infekcijos profilaktika... 43

1.5. Hospitalinės infekcijos sąlygotas mirštamumas ...44

1.6. Hospitalinės infekcijos sąlygotos išlaidos ...52

1.7. Literatūros apžvalgos apibendrinimas...55

2. DARBO METODIKA...58

2.1. Tyrimo vieta, laikas, atlikimo etapai ir tyrimo procedūros ...58

2.2. Tiriamoji imtis...60

2.3. Hospitalinių infekcijų ir jų rizikos veiksnių registracija ...61

2.4. Hospitalinių infekcijų mažinimo intervencija...62

2.5. Statistinė duomenų analizė ...63

2.5.1. Statistinis duomenų apdorojimas... 63

4

3. REZULTATAI ... 72

3.1. Pirmasis tyrimo etapas ... 72

3.1.1. Bendra tiriamųjų charakteristika... 72

3.1.2. Hospitalinės infekcijos ir jų lokalizacija ... 74

3.1.3. Hospitalinių infekcijų sukėlėjai ir antibakterinė terapija... 76

3.2. Antrasis tyrimo etapas... 79

3.2.1. Hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai tiriamųjų grupėje prieš intervenciją... 79

3.2.2. Tiriamųjų grupių prieš ir po intervencijos palyginimas .... 81

3.3. Hospitalinės infekcijos ir ligos baigties sąsajos ... 84

3.4. Hospitalinės infekcijos ekonominis įvertinimas... 88

3.4.1. Hospitalinių infekcijų sąlygotos išlaidos ... 88

3.4.2. Hospitalinių infekcijų mažinimo intervencijos ekonominė nauda... 93

4. REZULTATŲ APTARIMAS... 96

IŠVADOS... 103

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 104

DISERTACIJAI RENGTI NAUDOTOS LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 106

AUTORIAUS SKELBTŲ MOKSLINIŲ DARBŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS ... 134 PRIEDAI... 136 1 priedas ... 136 2 priedas ... 137 3 priedas ... 139 4 priedas ... 141 5 priedas ... 142 6 priedas ... 145 7 priedas ... 146 8 priedas ... 147 9 priedas ... 148 10 priedas... 149 11 priedas... 151 12 priedas... 153

5

SANTRUMPOS IR TERMINAI

AKTI – kita apatinių kvėpavimo takų infekcija (ne pneumonija, angl. LRTI – lower respiratory tract infection)

CDC – JAV infekcinių ligų kontrolės ir prevencijos centras CNS – centrinė nervų sistema

CVK – centrinės venos kateteris, centrinės venos kateterizacija CVK-KI – centrinės venos kateterio sąlygota kraujo infekcija DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija

HELICS, IPSE – Europos Sąjungos šalių hospitalinių infekcijų registro kūrimo projektai (angl. Hospitals in Europe Link for Infection Control and Surveillance, Improving Patient Safety in Europe)

HI – hospitalinė(s) infekcija(os)

HISM – hospitalinės infekcijos sąlygotas mirštamumas HISI – hospitalinės infekcijos sąlygotos išlaidos (kaštai)

INICC – tarptautinis hospitalinių infekcijų valdymo konsorciumas (angl. National Nosocomial Infection Control Consortium) ITS, VITS – (vaikų) intensyviosios terapijos skyrius(iai)

JNISS – Japonijos hospitalinių infekcijų registras (angl. Japanese nosocomial infection surveillance system)

JAV – Jungtinės Amerikos valstijos

JK – Jungtinė Karalystė (Didžioji Britanija)

KI – kraujo infekcija, sepsis (angl. BSI – bloodstream infection) KISS – Vokietijos hospitalinių infekcijų registras (vok. KISS –

Krankenhaus Infections Surveillance System) KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos KVL – Klaipėdos vaikų ligoninė

LR SAM – Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerija MRSA – meticilinui rezistentiškas S. aureus

NNISS – Jungtinių Amerikos Valstijų hospitalinių infekcijų registras (angl . NNISS – National Nosocomial Infections

Surveillance System)

OMAI – odos ir minkštųjų audinių infekcija OŽI – operacinių žaizdų infekcija

PNE – pneumonija

6

PPN – Jungtinių Amerikos valstijų vaikų hospitalinių infekcijų priežiūros tinklas (angl. PPN -Pediatric Prevention Network)

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija RI-2, RII, RIII ir RIII-3 – reanimacijos paslaugų profiliai RSV – respiracinis sincitinis virusas

SENIC – hospitalinių infekcijų kontrolės efektyvumo tyrimas (angl. study on the efficacy of nosocomial infection control) SVTD – selektyvi virškinamojo trakto dekontaminacija ŠAL – Šiaulių apskrities ligoninė

ŠKI – širdies-kraujagyslių sistemos infekcija

ŠOI – šlapimo organų infekcija (angl. UTI – urinary tract infection)

ŠPK – šlapimo pūslės kateteris

ŠPK-ŠOI – šlapimo pūslės kateterio sąlygota šlapimo organų infekcija VKS, VKSD – vidinis kaukolės slėgis, vidinio kaukolės slėgio daviklis VMI, VMI2 – vaikų mirštamumo indeksas (angl. PIM2 – Pediatric Index

of Mortality)

VPNE – ventiliacinė pneumonija (angl. VAP – ventillator-associated pneumonia)

VRE – vankomicinui rezistentiškas enterokokas

VRNI – vaikų rizikos numirti indeksas (angl. PRISM – Pediatric Risk of Mortality)

VTRI – virškinamojo trakto infekcija VUVL – Vilniaus universiteto vaikų ligoninė ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas ARS – absoliučios rizikos sumažėjimas

χ2 – chi-kvadrato homogeniškumo kriterijus, chi-kvadrato kriterijaus reikšmė

d – efekto dydis (Koheno d) GS – galimybių santykis lls – laisvės laipsnių skaičius

LPPPES – ligonių, kuriems pritaikytos profilaktikos priemonės buvo efektyvios, skaičius

n – atvejų skaičius

p – reikšmingumo lygmuo

PI – pasikliautinasis intervalas SN – standartinis nuokrypis

7

ĮVADAS

Nuo viduramžių iki šių dienų HI yra neatsiejama ligoninių problema [275]. Sergamumas, hospitalinės infekcijos sąlygotas mirštamumas (HISM) bei hospitalinės infekcijos sąlygotos išlaidos (HISI) yra trys pagrindinės su HI siejamos problemos [206, 276]. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) aštun-tajame, Jungtinėje Karalystėje (JK) devintajame XX a. dešimtmetyje, atlie-kant paplitimo tyrimus nustatyta, kad hospitalinių infekcijų (HI) paplitimas ligoninėse yra atitinkamai 5,7 HI atvejai 100-ui ligonių ir 9,2 proc. [275]. Dabartiniais laikais ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse apie 3–10 proc. pa-cientų ligoninėse įgyja HI, besivystančiose šalyse – 25 proc. ir daugiau [70, 83, 208, 243, 253, 254, 278].

Lietuvoje 1996 m. pradėti HI paplitimo tyrimai parodė, kad HI papliti-mas šalyje daug didesnis (5,8 proc.), negu buvo užregistruota oficialiai skelbiamoje statistikoje (0,055–0,088 proc., 1991–1997 m.) [263]. JAV – 1992 m., Vokietijoje – 1997 m., vėliau – Japonijoje ir kitose šalyse pradėti kaupti duomenys HI registruose. Pripažinta neabejotina registrų nauda, kau-piant išsamius HI epidemiloginės priežūros duomenis [4, 97–99, 219, 249]. 2001–2002 m. HI registrų nauda, kaupiant, analizuojant sergamumo HI duomenis bei valdant HI ligoninėse, pripažinta ir Lietuvoje [208, 253, 254]. 1994 m. Europos Komisijos iniciatyva pradėtas HELICS projektas bei vėlesnis daug platesnis IPSE projektas (2005 m.) sudarė sąlygas Europos Sąjungos šalių HI registro sukūrimui. Atsirado poreikis Europos HI registro ITS dalį adaptuoti vaikų intensyviosios terapijos skyriams (VITS) [1, 3, 69, 80]. Lietuvoje HI epidemiologinės priežiūros duomenys pradėti kaupti 2003 m., vėliau ši HI epidemiologinės priežiūros sistema įteisinta Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro (LR SAM) įsakymais [154,155]. Sukaupta nemažai HI priežiūroje dalyvaujančių VITS duomenų. Jie pradėti siųsti į Europos HI registrą. Publikacijose skelbiama nedaug HI sergamumo VITS rezultatų, sukauptų atliekant perspektyviuosius stebėjimo tyrimus [5, 59, 75, 92, 142, 171, 172, 213, 235, 262]. Šiuo metu yra paskelbti 3 HI registrų – NNISS (JAV) , KISS (Vokietija) ir INICC (tarptautiniai, besivystan-čių šalių) – VITS HI sergamumo duomenys [4, 97-99, 219, 224]. Lietuvos VITS HI epidemiologinės priežūros rezultatai nebuvo publikuoti.

Gydant sunkiai sergančius vaikus VITS, padidėja tikimybė išgyventi. Kartu VITS jiems padidėja rizika susirgti HI. VITS HI atvejų skaičius 1000-iui lovadienių vidutiniškai yra 3,5 karto didesnis nei bendras HI atvejų skaičius 1000-iui lovadienių vaikų ligoninėje [46]. Nėra pakankamai

8

įrodymų, koks HI profilaktikos priemonių efektyvumas VITS [17, 30, 39, 53, 168], ar galima vadovautis HI prevencijos rekomendacijomis, parengtomis, remiantis suaugusiems atliktų tyrimų įrodymais [178, 251, 283]. Nors pagrindiniai HI rizikos veiksniai VITS yra gerai išnagrinėti, pastebima, kad dėl padidėjusio imunodeficitinių ligonių skaičiaus (imunosupresinis gydymas po organų transplantacijos, įgimta žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcija ir kt.), imunodeficitinė ligonio būklė tampa svarbiu HI rizikos veiksniu [206].

2002 m. duomenimis, JAV dėl HI ligoninėse mirė 98987 pacientai [143]. Įrodyta, jog HI sąlygoja didesnį ligonių mirštamumą (naujagimiai, suaugu-sieji, bendrai visi ligoniai). Visgi, lieka neaišku, ar visada HI pavojinga ligo-nio gyvybei VITS [5, 88, 111, 112, 213, 238, 286].

Hospitalinės infekcijos sąlygotos išlaidos (HISI) ir ekonominiai nuostoliai, patiriami dėl HI, yra pakankamai dideli. Pirmiausia, tiesioginės HISI susidaro dėl ilgesnės ligonių gulėjimo trukmės ligoninėse [202, 203, 278]. Sveikatos priežiūros paslaugų įkainiai įvairiose šalyse skiriasi, todėl manoma, jog HI ekonominį įvertinimą tikslinga atlikti, remiantis kiekvienoje šalyje patvirtinta apmokėjimo už sveikatos priežiūros paslaugas sistema. Lietuvoje, 1998– 2000 m. atlikus retrospektyvinį tyrimą Kauno 2-os ligoninės vaikų ligų skyriuose, buvo įvertintas gulėjimo trukmės pailgėjimas dėl HI ir HISI, tačiau išsamesnė HI ekonominė analizė VITS nebuvo atlikta [254].

Darbo tikslas ir uždaviniai

Darbo tikslas – atlikti sergamumo hospitalinėmis infekcijomis, jų rizi-kos veiksnių, hospitalinių infekcijų sąlygoto mirštamumo bei ekonominį įvertinimą Lietuvos vaikų intensyviosios terapijos skyriuose.

Darbo uždaviniai:

1. Ištirti sergamumą hospitalinėmis infekcijomis, nustatyti dažniausią jų lokalizaciją bei sukėlėjus vaikų intensyviosios terapijos skyriuo-se.

2. Įvertinti hospitalinių infekcijų rizikos veiksnius vaikų intensy-viosios terapijos skyriuose.

3. Nustatyti sergamumo bei rizikos įgyti hospitalines infekcijas poky-čius, įdiegus intervencijos programą, vaikų intensyviosios terapijos skyriuose.

9

5. Įvertinti hospitalinę infekciją įgijusių ir neįgijusių tiriamųjų gulė-jimo trukmę bei gydymo išlaidas ir apskaičiuoti gulėgulė-jimo trukmės pailgėjimo dėl įgytos hospitalinės infekcijos sąlygotas išlaidas. 6. Įvertinti intervencijos metodo ekonominę naudą, išvengus

hospita-linės infekcijos.

Darbo mokslinis naujumas

Pirmą kartą Lietuvoje sukaupti išsamūs VITS HI epidemiologinės prie-žiūros duomenys. Jie išsiųsti į Europos Sąjungos šalių HI registrą (HELICS) ir tarptautinį registrą (INICC). Tai pirmieji publikuoti VITS HI epidemiolo-ginės priežiūros duomenys Rytų Europos regione.

Šis darbas yra vienas iš nedaugelio darbų pasaulyje [17,39], nes pritai-kytas unikalus ventiliacinės pneumonijos (VPNE) prevencijos priemonių paketas, įrodytas jo efektyvumas ir veiksmingumas VITS. Pirmą kartą sukurta intubuoto vaiko burnos priežiūros metodika. Publikuotų darbų, kuriuose būtų išsamiai aprašyta tokia metodika vaikams, nėra.

Taip pat šis darbas yra vienas iš nedaugelio darbų pasaulyje [5,88,111, 112,213,238,286], nes įvertinta HI įtaka ligos baigtims (perkėlimui arba mirčiai) VITS. Pirmą kartą HI įtaka baigtims VITS vertinta, panaudojant Kaplan‘o-Meier‘io išgyvenamumo analizės metodą bei atsižvelgiant į laiko įtaką įvykiams. Nauja yra ir tai, kad atlikus šį mokslinį darbą, nebuvo įro-dytos HI sąsajos su letaliomis ligos baigtimis VITS.

Remiantis Lietuvos Respublikos SAM patvirtintais reanimacijos paslau-gų įkainiais [152] bei išsamiais HI epidemiologinės priežiūros duomenimis, pirmą kartą mūsų šalyje atliktas HISI įvertinimas bei HI mažinimo interven-cijos programos efektyvumas ir veiksmingumas VITS.

Praktinė darbo nauda

Šio darbo metu sukaupti sergamumo HI VITS duomenys Lietuvos duomenų bazėje. Mūsų šalies duomenimis papildyti Europos Sąjungos šalių HELICS bei tarptautiniai INICC registrai. Antrajame etape į tyrimą įtraukti HI priežiūroje nedalyvavę Lietuvos VITS skyriai. Sukaupti ir toliau renkami išsamūs Lietuvos VITS HI epidemiologinės priežiūros duomenys bus nau-dojami ir ateityje, lyginant bei vertinant rodiklių pokyčius, planuojant HI prevencijos programas bei vertinant jų veiksmingumą. Vykdant HI maži-nimo intervenciją VITS, skyrių darbuotojai įgijo HI profilaktikos žinių, koreguotos esamos gydymo ir slaugos metodikos, parengtos empirinės antibiotikoterapijos rekomendacijos. Atsižvelgiant į mokslinius įrodymus ir

10

suaugusiųjų ITS metodikas, sukurtas ir pirmą kartą Lietuvoje pritaikytas praktikoje VPNE profilaktikos priemonių paketas. Jo svarbi sudėtinė dalis buvo pirmą kartą Lietuvoje vaikams pritaikyta intubuoto vaiko burnos prie-žiūros metodika. Pastebėta, kad įdiegus planuotas HI profilaktikos priemo-nes VITS, sumažėjo bendras sergamumas HI ir pneumonija (PNE) atskirai, pagerėjo ligonių slaugos bei gydymo kokybė.

Remiantis šio darbo rezultatais, sukurtos praktinės VPNE profilaktikos rekomendacijos, metinių HISI apskaičiavimo bei lėšų HI prevencijai plana-vimo rekomendacijos VITS.

11

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Hospitalinės infekcijos dažnis, sergamumas ir paplitimas Stockwell teigia, kad VITS apie 16 proc. ligonių įgyja HI [247]. Įvairių autorių duomenimis, HI dažnis bei sergamumas HI VITS nurodomas labai skirtingas (1.1 lentelė). JAV, Kanados, Ispanijos autoriai įvairiais laikotar-piais nurodo panašų sergamumą HI VITS – 6–10,2 atvejų 100-ui ligonių [40, 92, 220, 235] ir 13,9–20,7 atvejų 1000-iui lovadienių [171, 172, 220, 248]. Didesnis sergamumas Naujojo Delio (Indija) universitetinės ligoninės VITS sudaro 16,9 atvejus 100-ui ligonių [142], Europoje – 22,6–23,5 atvejai 100-ui ligonių [213, 262] ir ekonomiškai besivystančiose Pietų Amerikos, Šiaurės Afrikos ir Azijos šalyse – 27,0–29,6 atvejai 100-ui ligonių, kai HI dažnis yra net 18,3–27,3 proc. [5, 59, 75]. Išskirtinai didžiausias sergamumas 1000-iui lovadienių aprašomas Mumbajaus (Indija) universitetinės ligoninės VITS, jis sudaro net 162 atvejus 1000-iui lovadienių. Pastarajame VITS didelis sergamumas HI aiškintinas tuo, kad 32,6 proc. stacionarizuojamų į VITS ligonių yra naujagimiai, 6 lovų skyriuje gydomi tik kritinės būklės ligoniai [59]. VITS HI sergamumo skirtumus šalyse lemia ne vien absoliu-tus HI atvejų skaičius, bet ir daugelis kitų priežasčių: duomenų rinkimo ypatumai, skirtingi HI apibrėžimai (kriterijai), ligoninės bei VITS darbo intensyvumas, šalių ekonominiai skirtumai, sveikatos priežiūros sistemų skirtumai ir kt.[170]. Pavyzdžiui, suaugusiųjų ITS rizika susirgti HI bekono-miškai besivystančiose šalyse yra 2–20 kartų didesnė negu išsivysčiusiose šalyse [270].

Dauguma tyrimų atlikta viename VITS. Vieninteliai daugiacentriniai tyrimo duomenys yra JAV HI registro (NNISS) [4,220], Europos tyrimo [213] bei tarptautiniai besivystančių šalių (INICC) duomenys [224]. Vokie-tijoje nuo 1997 m. veikia HI registras (KISS), kurio ITS dalyje registruojami ir 5 VITS duomenys. Dalis KISS VITS HI priežiūros rezultatų yra publikuo-ta, tačiau lieka nežinomas bendras sergamumas HI Vokietijos VITS [97-99], jis nepateikiamas ir INICC ataskaitoje [224]. Pastaraisiais metais pradėti skelbti ir kitų HI registrų duomenys – Japonijos (JNISS) [249] ir Europos Sąjungos šalių (HELICS ir IPSE projektai) [3]. Šių registrų metinėse ata-skaitose kol kas atskirai VITS HI priežiūros rezultatai nepateikiami. Kaupiant duomenis Europos Sąjungos šalių HI registre, neišvengiamai iškyla duomenų kokybės klausimas [80]. Būtina HI apibrėžimų bei ligonio būklės sunkumo vertinimo skalių adaptacija vaikams [69]. Sergamumo HI stebėjimas ir tikslūs duomenys taip pat būtini, norint atlikti HI ekonominę analizę [278]. Registrų privalumais buvo įsitikinta, atliekant HI

epidemiolo-12

ginę priežiūrą Kauno apskrities ligoninėje bei Kauno 2-osios ligoninės Vai-kų ligų skyriuose [208, 253, 254].

1.1.1 lentelė. Hospitalinės infekcijos dažnis ir sergamumas VITS

A ut or iu s, m et ai Ša lis , l ig on in ė , la ik ot ar p is , t yr im o tr uk m ė T yr im o m et od as B en dr as li go ni ų sk ai č iu s (n ) D až ni s (p ro c. ) Se rg am um as (a tv ej ų s ka ič iu s 10 0-ui li go ni ų ) Se rg am um as ( at ve jų sk ai č iu s 10 00 -č iu i lo va d ie ni ų ) Brown,

1987 JAV, 1982–1984, 1 VITS Stebėjimo tyrimas1 965 – 6,0 –

Richards,

19992 JAV, 61 VITS, 54 _{ligoninės, 1992 m. sausio}

mėn. – 1997 gruodžio mėn. (60 mėn.) Perspek-tyvusis stebėjimo 110 709 – 6,1 14,1 Raymond,

20003 Europa, 5 VITS, _{2 ligoninės, 1996 m.}

rugpjūčio 1 d. – 1997 m. sausio 31 d. (6 mėn.) Perspek-tyvusis stebėjimo 710 – 23,5 – Stover,

2001 JAV, Ljusvilis, 24 ligo-ninės, 1997 m. (12 mėn.) Retro- spek-tyvusis

– – – 13,9

Miliken,

1988 Kanada, Toronto, Sergančio vaiko ligoninė (30 mėn.)

Perspek-tyvusis

stebėjimo 1388 – 6,1 –

Moore,

2000 Kanada, Monrealis, Vaikų ligoninė (120 mėn.)

Perspek-tyvusis

stebėjimo – – – 20,7

Singh-Naz,

1996 JAV, Vašingtono universitetinė ligoninė, 1995 m. (12 mėn.) Perspek-tyvusis stebėjimo 945 7,9 10,2 – Urrea,

2003 Ispanija, Barcelona, Saint Joan de Deu ligo-ninė, 2000 m. gegužės – spalio mėn. (6 mėn.) Perspek-tyvusis stebėjimo 257 15,1 22,6 15,0 Fuster Jorge, 2000–2004

Ispanija, Santa Cruz de Tenerife universitetinė ligoninė (48 mėn.) Perspek-tyvusis stebėjimo 302 – 9,8 –

13 1.1.1 lentelės tęsinys Autorius, metai Šalis, ligoninė, laikotarpis, tyrimo trukmė T yr im o m et od as B en dr as li go ni ų sk ai č iu s (n ) D až ni s (p ro c. ) Se rg am um as (a tv ej ų s ka ič iu s 10 0-ui li go ni ų ) Se rg am um as ( at ve jų sk ai č iu s 10 00 -č iu i lo va di en ių ) Abramczyk,

2003 Brazilija, San Paulo uni-versitetinė ligoninė, 1996 m. balandžio mėn. – 1998 m. spalio mėn. (18 mėn.) Perspek-tyvusis stebėjimo 515 18,3 27,0 46,1 El-Nawawy,

2005 Egiptas, Aleksandrijos universitetinė ligoninė, 2003 m. gegužės 1 d. – 2004 m. balandžio 30 d. (12 mėn.) Perspek-tyvusis stebėjimo 216 23,0 29,6 – Deep, 2004 Indija, Mumbajaus universitetinė ligoninė (12 mėn.) Perspek-tyvusis stebėjimo 347 27,3 – 162 Khilnani,

2004 Indija, Naujojo Delio universitetinė ligoninė, 1998–2000 m. (36 mėn.)

Perspek-tyvusis

stebėjimo 948 15,6 16,9 –

1 _{santraukoje nenurodyta, koks tyrimas buvo atliktas (perspektyvusis stebėjimo tyrimas ar}

retrospektyvi analizė);

2 _{daugiacentrinis tyrimas;}

3 _{daugiacentrinis tyrimas, kuriame dalyvavo 20 ligoninės skyrių iš 5 Europos šalių}

(Pran-cūzijos, Graikijos, Italijos, Švedijos, Olandijos, Slovėnijos, Šveicarijos, Jungtinės Karulys-tės): 5 VITS, 7 naujagimių ITS, 2 hematologijos-onkologijos ir 8 vaikų ligų skyriai.

Nemažai informacijos apie HI suteikia epidemiologiniai paplitimo (angl. prevalence) tyrimai. Užsienio šalyse skirtingais laikotarpiais HI paplitimas VITS buvo 7,5–29,7 atvejų 100-ui ligonių [44, 105, 112, 114, 175, 262]. Europoje HI paplitimas VITS yra panašus į suaugusiųjų ITS (20,6 proc.) [271]. HI paplitimo tyrimai atlikti Australijos ir Norvegijos ligoninėse, ta-čiau HI paplitimas VITS neišskiriamas, bendras HI paplitimas vaikų ligų skyriuose sudaro 3,4–7,7 [42, 79]. Lietuvoje 1996 m. vykdyto vienmomen-tinio paplitimo tyrimo keturiolikoje ligoninių metu, bendras HI paplitimas sudarė 5,8 proc. (95 proc. PI: 5,1–6,6), vaikų ligų skyriuose – 8,5 proc. (95 proc. PI: 6,2–11,2); atskirai HI paplitimas VITS nebuvo tirtas [263].

14

1.2. Hospitalinės infekcijos lokalizacijos

Dažniausiai pasitaikanti HI yra apatinių kvėpavimo takų infekcija (AKTI), retesnės – kraujo infekcija (KI) ir šlapimo organų infekcija (ŠOI) [114, 213, 235], arba AKTI, KI ir chirurginė žaizdos infekcija [5]. VITS, kur AKTI yra dažniausia HI lokalizacija, sudaro 12,7–53,0 proc. visų HI atvejų [5, 114, 213, 235].

Kai kurie autoriai KI nurodo kaip dažniausią HI lokalizaciją, po jos pagal dažnį mažėjimo tvarka eina AKTI ir ŠOI [44, 92, 105, 112, 220, 262]. Pa-stebima ir tai, jog po KI mažėjimo tvarka eina AKTI, virškinimo organų, akių, odos, viršutinių kvėpavimo takų ir chirurginė žaizdos infekcijos [171]. VITS, kur KI yra dažniausia HI, sudaro 28,0–51,7 proc. visų HI atvejų [44, 112, 171, 220, 262]. Vokiečių autoriai, remdamiesi KISS duomenimis, išski-ria ventiliacinę pneumoniją (VPNE) bei centrinės venos kateterio sąlygotą kraujo infekciją (CVK-KI) kaip dvi pagrindines HI formas [97]. Nedaug autorių ŠOI nurodo kaip dažniausią HI lokalizaciją [59,172]. Centrinė nervų sistema (CNS) retai, tačiau irgi pasitaiko tarp dažniau minimų HI lokali-zacijų VITS [40].

1.2.1. Pneumonijos rizikos veiksniai ir sergamumas

Hospitalinės pneumonijos (PNE) priežastis yra mikroorganizmų invazija į sterilią plaučių parenchimą dėl užteršto nosiaryklės sekreto arba skrandžio turinio mikroaspiracijos [50, 85, 170, 188, 277] (1.2.1.1 pav.). Agvald-Öman duomenimis, įvairios bakterijos skirtingais keliais kolonizuoja bron-chus: Staphylococcus, Enterococcus, Enterobacteriaceae ir Candida spp. Pirmiausia kolonizuoja burnos ertmę bei ryklę (oropharynx) ir tik vėliau – trachėją ir bronchus. Tuo tarpu Pseudomonas spp., Stenotrophomonas maltophilia ir kai kurie anaerobai pirmiausia kolonizuoja trachėją, o vėliau ir bronchus [8]. Retesniais atvejais PNE gali prasidėti dėl antrinės bakteriemijos [188]. Aspiracijos riziką didina ir apsauginius mechanizmus slopina intubacinis vamzdelis, nazogastrinis zondas, enterinės mitybos zondas, gulėjimas ant nugaros, sąmonės sutrikimas, CNS slopinančių vaistų vartojimas. Didelis bakterijų kiekis gali patekti dėl bakterijų kolonizacijos nosiaryklėje, skrandžio terpės šarminimo (skrandžio rūgštingumą mažinan-čių vaistų vartojimo), sinusito, skubios rankinės ventiliacijos, nepakanka-mos ligonio mitybos, užterštų pagalbinės ventiliacijos ir deguonies terapijos priemonių naudojimo. Virulentiškų bakterijų patekimo priežastimi gali būti ir neracionalus antibiotikų vartojimas, bloga rankų higiena, centrinės venos kateteris (CVK), gretutinė liga, dažnas bei ilgas gydymas ligoninėje [85, 170, 188]. Kiti autoriai nurodo, kad operacija prieš stacionarizavimą į ITS,

15

nazogastrinis zondas bei dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV) yra pagrindiniai PNE rizikos veiksniai [16, 112, 282]. Suaugusiesiems VPNE sudaro 10–25 proc. visų HI [52, 229] bei didžiausią dalį HI ligoniams, kurie yra dirbtinai ventiliuojami [46, 54, 192, 251, 259, 288]. Dauguma autorių sutaria, kad VPNE yra dažniausia HI ir pagrindinė infekcinė problema tiek vaikų, tiek suaugusiųjų ITS [16, 259].

1.2.1.1 pav. Ventiliacinę pneumoniją sukeliančių mikroorganizmų patekimas į plaučius (adaptuota pagal BSAC – British Society of

Antimicrobial Therapy, 2008)

Pakartotinė intubacija, ilga intubacijos trukmė ir DPV yra reikšmingi PNE rizikos veiksniai [183]. Netgi pati intubacija gali sukelti bakteriemiją [179]. Vaikų VPNE patogenezė nėra taip išsamiai išnagrinėta, kaip suaugu-siųjų. Visgi intubacinis vamzdelis ir DPV yra pagrindiniai VPNE rizikos veiksniai [4, 98, 105, 112, 220, 258]. Kiti vaikams nurodomi VPNE rizikos veiksniai – sekreto aspiracija ir imunodeficitinė būklė [87]. Papildomi svarbūs AKTI arba PNE rizikos veiksniai yra trauma [82, 112, 182] bei miorelaksantų vartojimas [82, 112].

Europos daugiacentrinio tyrimo metu (5 VITS, 2 ligoninės), sergamumas AKTI (PNE) sudarė 12,7 atvejų 100-ui ligonių [213]. VITS VPNE gali komplikuotis net iki 30,5 proc. trachėjos intubacijos atvejų, ji yra antra pagal dažnį (po KI) HI VITS [87,183]. KISS (Vokietija), NISS bei PPN (JAV) vidutinis sergamumas VPNE yra 2,7–3,7 atvejai 1000-čiui DPV

16

dienų, didesnis sergamumas VPNE nurodomas INICC – 7,85 1000-čiui DPV dienų [4, 19, 97, 98, 224]. Atskirų VITS nurodomas sergamumas VPNE sudaro 1,8–89,2 atvejų 1000-čiui DPV dienų [5, 11, 75, 77, 92, 258, 262] (1.2.1.1 lentelė).

KISS (Vokietija), NNISS (JAV) ir INICC duomenimis, DPV naudojimo koeficientai (bendra DPV naudojimo trukmė padalinta iš bendro lovadienių skaičiaus) yra panašūs [4, 100, 224]. Didesni DPV naudojimo koeficientai (0,47 ir 0,69) nurodomi atskirų VITS [4, 5, 11, 97] (1.2.1.1 lentelė).

1.2.1.1 lentelė. Hospitalinių infekcijų pagrindinių rizikos veiksnių sąlygoto sergamumo ir rizikos veiksnių naudojimo koeficientų palyginimas

Šalis, duomenų šaltinis, autorius, VITS skaičius, metai

D P V n au d oj im o ko ef ic ie nt as 3 Se rg am um as ( V P N E sk ai č iu s 10 00 -č iu i D P V d ie nų ) C V K n au do ji m o ko ef ic ie nt as 3 Se rg am um as (C V K -K I sk ai č iu s 10 00 -č iu i C V K d ie nų ) ŠP K n au do ji m o ko ef ic ie nt as 3 Se rg am um as (Š P K -Š O I sk ai č iu s 10 00 -č iu i Š P K d ie nų ) Vokietija, KISS, 5, 1997–20011 _{– 2,7 – 4,8 – 4,4} Vokietija, KISS, 3,1997–20031 0,30 3,6 0,29 5,9 – – JAV, NNISS, 52–54, 1992–20041 0,39 2,9 0,46 6,6 0,30 4,0 JAV, PPN, 24, 19971 – 3,7 – 6,5 – 5,4 JAV, Elward, 1, 1999–2000 – 11,6 – – – – JAV, Yogaraj, 1, 1999–2000 – – – 13,8 – – JAV, Bhutta, 1, 1997–20052 _{– – – 9,7 – 3,0 – –} JAV, Costello, 1, 2004–20062 – – – 7,8 – 2,3 – – JAV, McKee, 1, 2001–20062 – – – 5,2 – 3,0 – – Ispanija, Urrea, 1, 2000 – 23,9 – 12,4 – 10,7

Ispanija, Fuster Jorge, 1,

2000–2004 0,27 1,8 0,65 8,92 0,37 2,6

Brazilija, Abramczyk, 1,

1996–1997 0,694 18,7 0,694 10,2 0,224 1,8

Indija, Tullu, 1, 2000 – 89,2 – – –

Saudo Arabija, Almuneef, 1,

17

1.2.1.1 lentelės tęsinys

Šalis, duomenų šaltinis, autorius, VITS skaičius, metai

D P V n au d oj im o ko ef ic ie n ta s 3 Se rg am um as ( V P N E sk ai č iu s 10 00 -č iu i D P V d ie nų ) C V K n au d oj im o ko ef ic ie n ta s3 Se rg am um as (C V K -K I sk ai č iu s 10 00 -č iu i C V K d ie nų ) ŠP K n au do ji m o ko ef ic ie n ta s 3 Se rg am um as (Š P K -Š O I sk ai č iu s 10 00 -č iu i Š P K d ie nų ) Egiptas, El-Nawawy, 1, 2003–2004 – 10,9 – 18,7 – 25,5 INICC, 9, 2002–2007 0,67 7,85 1,37 6,87 0,41 3,98 1

vidutiniai apskaičiuoti rodikliai (remiantis registrų duomenimis);

2 _{sergamumas prieš ir po intervencijos;} 3 dienomis trukmė gulėjimo bendra dienomis trukmė veiksnio rizikos bendra ;

4 _{apskaičiuota pagal publikacijoje pateiktus duomenis.}

1.2.2. Kraujo infekcijos rizikos veiksniai ir sergamumas

Literatūroje nurodomi šie KI rizikos veiksniai: kraujo onkologinė liga, ilga gulėjimo stacionare trukmė, DPV, dializė, ligonio būklės sunkumas [111]. KI šaltiniu ir infekcijos vartais gali būti visi kraujagyslių kateteriai [86, 110, 118, 178, 286], šlapimo pūslės kateteris (ŠPK) [287], intubacinis vamzdelis [179], nudegimo žaizda, endoskopas ir hemodializė [272]. Visgi centrinės venos kateteris (CVK) yra pagrindinis tiesioginis KI rizikos veiks-nys [4, 12, 98, 105, 178, 220, 287]. Odos paviršių kolonizuojančių mikro-organizmų patekimas per kraujagyslės kateterio įvedimo vietą ir migracija odoje pagal kateterio eigą bei kateterio galo kolonizacija yra dažniausia periferinių, trumpai naudojamų kateterių sąlygotos KI priežastis. Tuo tarpu kateterio spindžio užteršimas dažniausiai sukelia ilgai naudojamų krau-jagyslių kateterių sąlygotą KI. Retai kraukrau-jagyslių kateteriai gali būti užteršti dėl hematogeninio sukėlėjų išsisėjimo [118, 178, 277] (1.2.2.1 pav.). Papildomas svarbus rizikos veiksnys yra sunki galvos smegenų trauma [261]. Antrinė KI (bakteriemija) gali komplikuoti bet kurios kitos lokaliza-cijos HI (operacinių žaizdų (OŽI), pilvo organų, PNE, ŠOI). Tokia infekcija nevadinama CVK-KI [7, 178].

Europos daugiacentrinio tyrimo duomenimis (5 VITS, 2 ligoninės), ser-gamumas KI ligoniams su CVK buvo 2,9 atvejo 100-ui ligonių, ligoniams be CVK – 1,9 atvejo 100-ui ligonių, bendras sergamumas KI sudarė 4,8 atvejo 100-ui ligonių [213]. Panašūs yra Izraelio ir Šveicarijos autorių

duo-18

menys (2,4–5,6 atvejo 100-ui ligonių) [89, 111, 175]. KI nurodoma kaip pagrindinė HI lokalizacija vaikų ligoninėje Šveicarijoje [175], taip pat Kanadoje skubios pagalbos (angl. acute care) ligoninėse [105]. Indijos auto-riai, retrospektyvinių tyrimų duomenimis, skirtingais laikotarpiais nurodo labai didelį sergamumą KI (nuo 36,3 iki 59,4 atvejų 1000-čiui lovadienių) [236]. KISS (Vokietija) ir NNISS bei PPN (JAV) duomenimis, vidutinis sergamumas CVK-KI yra 4,8–6,6 atvejai 1000-čiui CVK dienų [4, 20, 97, 98], tuo tarpu INICC duomenimis, jis didesnis – 6,87 atvejai 1000-čiui CVK dienų [224]. Atskirų VITS nurodomas sergamumas CVK-KI yra 2,3–20,1 atvejo 1000-čiui CVK dienų [5, 12, 30, 53, 75, 92, 168, 262] (1.2.1.1 len-telė). KISS (Vokietija) ir NNISS (JAV) duomenimis, CVK naudojimo koefi-cientas (bendra CVK naudojimo trukmė padalinta iš bendro lovadienių skai-čiaus) yra mažesnis negu nurodo INICC ir atskiri VITS [4, 5, 11, 92, 97, 224] (1.2.1.1 lentelė).

1.2.2.1 pav. Kraujagyslių kateterio sąlygotos kraujo infekcijos šaltiniai (adaptuota pagal Wenzel RP, Handbook of Hospital

19

1.2.3. Šlapimo organų infekcijos rizikos veiksniai ir sergamumas Šlapimo pūslės kateteris (ŠPK) nurodomas pagrindiniu ŠOI rizikos veiksniu vaikams ir suaugusiesiems. Dauguma ŠOI atvejų (92 proc.) VITS yra susiję su ŠPK naudojimu [158]. Kitas rizikos veiksnys yra urogenitalinio trakto invazyvios procedūros [6, 166, 283]. Išskiriamos šios pagrindinės ŠOI priežastys: potencialių HI sukėlėjų buvimas aplink išorinę šlaplės angą, ŠPK (arba kitos invazinės priemonės) įvedimas į šlaplę, rečiau – tiesioginis sukėlėjų patekimas į ŠPK spindį [94] (1.2.3.1 pav.). Visgi ŠOI rizikos veiksniai vaikams nėra išsamiai išnagrinėti ir aprašyti [146].

1929 m. Dukes aprašė ŠOI, kuria suserga ligoniai po ŠPK įkišimo, ope-ruojant tiesiąją žarną. OŽI ir ŠOI ilgą laiką buvo pagrindinės HI, nes jos siejosi su chirurgija, jų prevencijai buvo skiriamas didžiausias dėmesys [275]. Dabartiniais laikais dauguma autorių ŠOI nurodo kaip retesnę, tačiau pakankamai dažnai pasitaikančią HI [44, 92, 112, 114, 146, 164, 166, 207, 213, 220, 235, 243, 262]. KISS (Vokietija), NNISS (JAV) ir INICC duome-nimis, VITS vidutinis sergamumas ŠOI yra labai panašus (3,98–5,4 atvejai 1000-čiui ŠPK dienų) [4, 98, 224]. Atskirų VITS duomenimis, sergamumas nurodomas 1,8–25,5 atvejai 1000-čiui ŠPK dienų [5, 75, 90, 262]. Toronto (Kanada) Sergančio Vaiko Ligoninės (angl. Sick Children Hospital) 1997– 1999 m. duomenimis, VITS sergamumas ŠOI sudarė 0,95 atvejo 100-ui ligonių [166]. Absoliučiai didžiausias sergamumas ŠOI, sutinkamas literatū-roje, sudaro 25,5 atvejus 1000-čiui ŠPK dienų Aleksandrijos (Egiptas) VITS, tačiau autoriai nenurodo ŠPK naudojimo koeficiento [75]. Įvairių autorių duomenimis, ŠPK naudojimo koeficientas (bendra ŠPK naudojimo trukmė padalinta iš bendro lovadienių skaičiaus) svyruoja nuo 0,22 iki 0,41 [4, 5, 92, 224] (1.2.1.1 lentelė).

20

1.2.3.1 pav. Bakteriurijos šaltiniai trumpalaikės šlapimo pūslės kateterizacijos metu (adaptuota pagal Wenzel RP, Prevention

and control of nosocomial Infections, 1987)

1.2.4. Kitos lokalizacijos hospitalinės infekcijos bei specifiniai rizikos veiksniai

Europos daugiacentrinio tyrimo (5 VITS, 2 ligoninės) duomenimis, kitos HI lokalizacijos yra OŽI (1,7 atvejai 100-ui ligonių) ir virškinamojo trakto infekcija (VTRI) (1 atvejis 100-ui ligonių) [213]. NNISS (JAV) duomeni-mis, nurodomos šios retesnės HI lokalizacijos: akių, ausų, nosies, gerklės ir burnos infekcija (AANGI) (5–7 proc. visų HI atvejų skirtingose amžiaus grupėse), OŽI (6–10 proc.), VTRI (4–5 proc.), odos ir paodžio infekcija (OMAI) (3 proc.) ir širdies-kraujagyslių sistemos infekcija (ŠKI) (1–2 proc.) [220]. Periferinių kraujagyslių kateterių naudojimas gali sukelti lokalias HI (kateterio įvedimo vietos infekciją, tunelinę infekciją, flebitą) bei sisteminę KI [86]. Galimas pooperacinis (sąlygotas ventrikuliostomijos, ventrikulio-perotoninio šunto, kraniotomijos ar ragenos transplantacijos) meningitas (ventrikulitas), smegenų abscesas, subdurinė empiema, epidurinis abscesas, menigoenecefalitas [156, 275]. Ventrikulioperitoninių arba venerikuloatria-linių šuntų sąlygotų CNS HI dažnis sudaro 1–20 proc. [86]. VKS matavimo

21

priemonės naudojimas ligoniui taip pat gali komplikuotis CNS HI [170]. Nurodoma, kad per pirmuosius peritoninės dializės metus peritonitu bent vieną kartą suserga 65 proc. ligonių [86]. Ortopediniai protezai taip pat gali komplikuotis HI (tokių ligonių daugėja, nes didėja osteosarkoma sergančių ligonių ortopedinio protezavimo atvejų skaičius) [86].

Hospitalinės infekcijos rizikos veiksniai suaugusiems ir vaikams yra pa-našūs – neutropenija, naudojamos invazinės priemonės gydant ligonius ITS (periferinės venų punkcijos adatos, periferiniai venų ir arterijų kateteriai, tiesioginio arterinio spaudimo stebėjimo sistemos, periferiniai centrinės ve-nos kateteriai, centrinės veve-nos kateteriai, dializės kateteriai, orotrachėjinės ir nazotrachėjinės intubacijos vamzdžiai, skrandžio ir maitinamieji zondai, atsiurbimo iš kvėpavimo takų priemonės, bronchoskopija, tracheostoma, ŠPK, vidinio kaukolės slėgio matavimo priemonės ir kt.), artimas kontaktas su medicinos darbuotojais, taip pat buvimas ligoninės aplinkoje, kurioje daug rezistentiškų mikroorganizmų [151, 170, 206].

Tačiau vaikų amžiui būdingi tam tikri specifiniai HI rizikos veiksniai, kurie nebūdingi arba mažai reikšmingi suaugusiesiems. Naujagimių ir ankstyvojo amžiaus kūdikių imuninė sistema nėra pakankamai subrendusi, todėl jiems būdingas didesnis imlumas infekcijoms negu vyresniems vai-kams [151, 206, 225]. NNIS (JAV) duomenimis, daugiausia HI atvejų užre-gistruota nuo 2 mėn. iki 1 m. kūdikiams (39 proc.), kūdikiams iki 2 mėn. (18 proc.) ir vaikams nuo 1 iki 5 m. (17 proc.) [219]. Vaikai rečiau serga lėti-nėmis ar degeneracilėti-nėmis ligomis [219], tačiau jiems dažnesnė įgimta pato-logija, įgimtos ar įgytos imunodeficitinės būklės [206, 225]. Bendri VITS, kada neatskiriami chirurginio ir terapinio profilio ligoniai, tai pat žaislai, lankytojai (žmonės ir naminiai gyvūnai), ne visada kontroliuojamas kūno skysčių išskyrimas į aplinką (seilės, šlapimas ir kt.), kateterių kramtymas ir artimas kontaktas su aplinkos daiktais yra papildomi būdingi tik vaikų amžiui HI rizikos veiksniai VITS [150,206].

Papildomi HI rizikos veiksniai gali būti sunki ligonio būklė atvykus į VITS, ilga gulėjimo trukmė VITS bei neracionalus antibiotikų vartojimas [105, 157, 235, 272]. Pastebėta, kad sumažėjus slaugytojų ir ligonių skai-čiaus santykiui VITS, padidėja rizika ligoniams įgyti HI, nes įvyksta dažnesni procedūrų aseptikos taisyklių pažeidimai bei mažiau laiko lieka rankų higienai atlikti [14]. Taip pat yra žinoma, kad VITS ligonių ir slau-gytojų skaičiaus santykis reikšmingai teigiamai koreliuoja su AKTI skaičiu-mi [112], o padidinus slaugytojų skaičių vienu vienam lovadieniui, sumažė-ja sergamumas PNE [138].

22

1.3. Hospitalinės infekcijos sukėlėjai

S. aureus yra svarbiausias gramteigiamas HI sukėlėjas [250, 271, 275, 277]. Tačiau nurodoma, kad S. aureus nėra toks svarbus vaikų HI sukėlėjas, kaip suaugusiųjų [197, 213]. Enterobactericeae (Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia ir kt.) bei nefermentuojančios gramneigiamos bakte-rijos (Acinetobacter, Achromobacter, Pseudomonas ir kt.) yra gana dažni HI sukėlėjai. Grybeliai ilgai hospitalizuotiems, ilgą laiką gydomiems plataus veikimo spektro antibiotikais bei sergantiems gretutine patologija (imuniteto slopinimas, onkologinė patologija) taip pat yra svarbūs HI sukėlėjai [271, 277].

Enterobacteriaceae ir plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai yra pagrin-diniai HI sukėlėjai Šveicarijos, Anglijos ir Izraelio vaikų ligoninėse [89, 110, 175], tuo tarpu Ispanijos vaikų ligoninėse vyrauja gramteigiami mikro-organizmai (45,8 proc.) [44]. Lietuvoje, Kauno 2-os ligoninės vaikų ligų skyriuose (ne VITS), dažniausias HI sukėlėjas nurodomas rotavirusas [254]. Europos daugiacentrinio tyrimo duomenimis (5 VITS, 2 ligoninės), daž-niausi HI sukėlėjai VITS yra P. aeruginosa, Enterobacteriaceae ir kitos gramneigiamos lazdelės (49,6 proc.), plazmos neakoaguliuojantys stafiloko-kai (18,8 proc.), o virusinė HI etiologija gana reta (4,8 proc.) [213]. HI sukėlėjų dažnis labai priklauso nuo vyraujančios HI lokalizacijos bei tiria-mojo laikotarpio. Visgi, įvairių autorių duomenimis, tuose VITS, kur vyrau-ja KI, dažniausi HI sukėlėvyrau-jai yra gramneigiamos lazdelės ir Candida, tuo tarpu gramteigiami kokai (iš jų dažniausi – plazmos nekoaguluojantys stafi-lokokai) paprastai nėra pagrindiniai hospitalinės KI sukėlėjai [75, 92, 99, 112, 171, 172, 234, 235, 262] (1.3.1 lentelė). Hospitalinės PNE ir AKTI su-kėlėjai nurodomi labai įvairūs, tačiau vyrauja gramneigiamos bakterijos – H. influenzae, P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter baumanii ir kt. [5, 99, 113, 219, 220] (1.3.1 lentelė). Šlapimo organų infekcijas (ŠOI) dažniau-siai sukelia taip pat gramneigiamos bakterijos (iš jų dažniausia – E. coli) bei Candida grybeliai [5, 59, 75, 146, 207, 220].

Įvairių autorių duomenimis, VITS HI sukėlėjai pagal lokalizaciją sugru-puoti ir pateikiami 1.3.1 lentelėje [5, 12, 59, 75, 77, 99, 111, 112, 146, 182, 183, 207, 220, 236, 258].

23

1.3.1 lentelė. Hospitalinių infekcijų sukėlėjai VITS pagal lokalizaciją

Sukėlėjas (proc.) Šalis, duomenų

šaltinis arba auto- rius, metai, HI

atvejų skaičius (n) PNE VPNE KI CVK-KI ŠOI

Vokietija, KISS, 1997–20011_, VPNE n=6888, CVK-KI n=2357 – S. aureus (24,1) P. aeruginosa (16,8) Klebsiella spp. (12,1) – CoNS2 (30,9) S. aureus (15,4) Enterococcus spp. (11,6) – JAV, NNISS, 1992–1997, n=6290 P. aeruginosa (21,8) S. aureus (16,9) Enterobacter spp. (9,3) K. pneumoniae (5,3) – CoNS2 _(38,0) Enterococcus spp. (11,2) S. aureus (9,3) Enterobacter spp. (6,2) Candida albicans (5,5) P. aeruginosa (4,9) K. pneumoniae (4,1) – E. coli (19,0) Candida albicans (14,3) P. aeruginosa (13,1) Enterobacter spp. (10,3) Enterococcus spp. (10,0) K. pneumoniae (7,3) kiti Candida (6,2) JAV, PPN, 1999, n=75 AKTI su PNE S. aureus (30,0) P. aeruginosa (10,0) E. cloacae (10,0) K. pneumoniae (10,0) – CoNS (46,9) Enterococcus spp. (21,9) S. aureus (3,1) – kiti Candida spp. (41,7) P. aeruginosa (25,0) C. albicans (16,6) CoNS (8,3) Kanada, Langley, 1991–1997, n=129 – – – – E. coli (28,0) Candida spp. (18,0) Enterococcus spp. (13,0) gram (–) neferment. bakt. (13,0) Enterobacter spp. (10,0) Pseudomonas spp. (9,7)

24

1.3.1 lentelė tęsinys

Sukėlėjas (proc.) Šalis, duomenų

šaltinis arba auto- rius, metai, HI

atvejų skaičius (n) PNE VPNE KI CVK-KI ŠOI

Brazilija, Abramczyk, 1996–1997, n=103 A. baumannii (22,2) S. aureus (11,1) K. pneumoniae (11,1) – Grybeliai (42,8) S. aureus (14,0) K. pneumoniae (14,0) Acinetobacter baumannii (14,0) – E. coli (50,0) K. pneumoniae (50,0) JAV, Elward, 1999–2000, n=34 – P. aeruginosa (29,4) K. pneumoniae (14,7) S. aureus (11,8) grybeliai (8,8) H. influenzae (8,8) S. pneumoniae (5,9) Enterobacter spp. (5,9) Enterococcus spp. (5,9) – – – JAV, Patel, 20003, 4_{, n=35} S. aureus_{H. influenzae} (21,0) _(19,0) Pseudomonas spp. (11,0) Enterobacter spp. (11,0) – – – –

25

1.3.1 lentelė tęsinys

Sukėlėjas (proc.) Šalis, duomenų

šaltinis arba auto- rius, metai, HI

atvejų skaičius (n) PNE VPNE KI CVK-KI ŠOI

Indija, Tullu, 2000, n=69 – E.coli (34,4) Klebsiella spp. (30,2) Pseudomonas spp. (11,5) Proteus spp. (11,5) Acinetobacter spp. (5,2) – – – Indija, Singhi, 1994–1996, 1999–2001, 2002–2003, n=861 – – K. pneumoniae (20,1) Enterobacter spp. (16,6) S. aureus (16,4) Grybeliai (15,9) Acinetobacter spp.(8,6) – – Indija, Deep, 2001–2002, n=95 AKTI su PNE Klebsiella spp. (40,7) E. coli (25,9) Pseudomonas spp. (14,8) – S. aureus (22,6) Klebsiella spp. (20,7) P. aeruginosa (18,9) CoNS2 _(18,9) – Klebsiella spp. (51,7) E. coli (34,5) Pseudomonas spp. (6,9) Izraelis, Grisaru, 2000–2002, n=95 – – CoNS2 _(24,0) K. pneumoniae (16,0) Candida spp. (15,0) P. aeruginosa (7,0) S. aureus (6,0) – –

26

1.3.1 lentelė tęsinys

Sukėlėjas (proc.) Šalis, duomenų

šaltinis arba auto- rius, metai, HI

atvejų skaičius (n) PNE VPNE KI CVK-KI ŠOI

Saudo Arabija, Almuneef, 2000–2003, n=50 _{– – –} K. pneumoniae (16,0) CoNS2 _(14,0) P. aeruginosa (11,0) grybeliai (10,0) – Egiptas, El-Nawawy, 1, 2003–2004, n=64 – Klebsiella spp. (60,0) S. aureus (20,0) P. aeruginosa (20,0) Klebsiella spp. (60,0) P. aeruginosa (20,0) S. aureus (6,7) E. coli (6,7) – Candida spp. (33,3) E. coli (22,2) S. aureus (22,2) Austrija, Prelog, 2001–2006, n=33 – – – – Pseudomonas spp. Indija, Patra, 20074_{, n=22} – Acinetobacter anitratus (54,5) P. aeruginosa (22,7) Klebisella spp. (13,6) S. aureus (4,6) E. coli (4,6) – – –

27

1.4. Hospitalinės infekcijos profilaktika

Hospitalinės infekcijos nepageidaujamos, tačiau ilgą laiką buvo manoma, kad HI yra neišvengiama medicinos problema [60]. Visgi HI profilaktika ne tik įmanoma, bet ir būtina, nes ji mažina HI sąlygotą mirštamumą (HISM) [32], be to, profilaktika yra ekonomiškai naudinga [64, 107, 108, 117, 163]. Jau įrodyta, kad nemažos dalies HI galima išvengti [21, 96, 97, 118, 122, 198, 280]. SENIC (JAV) 1971– 1976 m. tyrimas parodė, kad ligoninėse apie 6 proc. HI galima išvengti minimaliomis pastangomis, o apie 32 proc. – gerai organizuotomis infekcijų valdymo programomis [116]. Harbarth atlik-ta 1978–2000 m. laikoatlik-tarpio darbų analizė parodė, kad priklausomai nuo skyriaus profilio, tyrimo metodikos, pradinio HI sergamumo lygio ir HI lo-kalizacijos, įgyvendinant HI valdymo programas, sergamumą galima suma-žinti 10–70 proc. [120]. Berhe (JAV) atlikta vienos tretinio lygio ligoninės 9 ITS medicinos darbuotojų apklausa parodė, kad didesnė dalis medicinos darbuotojų tiki, jog daugiau nei 40 proc. HI galima išvengti [26].

Dauguma HI profilaktikos rekomendacijų nėra naujos. Jų laikantis, ga-lima labai sumažinti sergamumą HI [245, 247]. Posfay-Barbe teigia, kad dauguma standartinių HI profilaktikos rekomendacijų, kurių veiksmingumas įrodytas suaugusiesiems, tinka ir vaikams [206]. Nurodoma, kad pirmiausia būtina HI epidemiologinės priežiūros sistema ligoninėje [116], o svarbiau-sios HI profilaktikos priemonės yra rankų higiena, apgalvotas invazinių priemonių naudojimas bei aseptikos taisyklių laikymasis procedūrų metu, trumpa gulėjimo stacionare trukmė, pakankamas darbuotojų skaičius, racio-nalus antibiotikų vartojimas ir HI profilaktikos programa [54, 85, 157, 243, 277]. Sudarius kryptingą HI profilaktikos priemonių planą bei jį įgyvendi-nus, sergamumą HI galima sumažinti 50 proc. [157]. Pripažįstama, kad bendri HI valdymo principai ir universalios įrodymais pagrįstos HI profilak-tikos priemonės turi būti pritaikytos konkrečioms sąlygoms [122]. Įvairūs autoriai dažnai tai vadina daugiakrypte intervencija (angl. multifaceted intervention, multimodal intervention) [16, 22, 30, 53, 54, 73, 87, 96, 196, 210, 257, 269]. Kitos svarbios HI profilaktikos priemonės – architektūriniai-inžineriniai sprendimai, statant naujas ligonines (ITS plotas, patalpų išplana-vimas, pacientų grupavimo ir izoliavimo galimybė ITS atskiroje palatoje, aparatūra, rankų higienos vietos ir kt.) [225], ne maksimalus lovos funkcio-navimo rodiklis (įrodyta, kad suaugusiųjų ITS lovos funkciofunkcio-navimo rodik-lis, didesnis kaip 87,5 proc. susijęs su didesniu MRSA sukeltų HI dažniu) [33, 127], taip pat pakankamas slaugytojų skaičius [14, 54, 112, 130, 138, 165, 178]. Daugėja įrodymų, kad didėjant slaugytojų ir ligonių santykiui, mažėja HI rizika, mirštamumo rizika, gulėjimo ITS trukmė bei HISI [130,

28

138, 255]. Jain pastebi, jog dažniausiai būtini kokybiniai ITS darbo poky-čiai, norint sumažinti sergamumą HI, HISM ir HISI. Jie turėtų apimti: 1) li-gonių būklės ir gydymo taktikos aptarimą, dalyvaujant gydytojams ir slau-gytojams; 2) pastovų „laisvos“ lovos stebėjimą; 3) HI profilaktikos priemo-nių paketą; 4) komandinio darbo principų taikymą [134].

Nors PSO skatina „švarios“ ligonio priežiūros iniciatyvą pasaulio ligo-ninėse [196], DerGurahian 2007 m. JAV ligoligo-ninėse atliktas tyrimas parodė, kad apie 87 proc. ligoninių nesivadovauja visomis HI profilaktikos reko-mendacijomis, kurios skirstomos į 5 grupes: VPNE ir aspiracijos profilakti-ka, CVK-KI profilaktiprofilakti-ka, OŽI profilaktiprofilakti-ka, darbuotojų vakcinacija nuo gripo ir rankų higiena [60]. Viena iš esminių HI profilaktikos problemų – ne visa-da įgyvendinamos įrodymais pagrįstos HI profilaktikos priemonės, jomis nepasitikima, skeptiškai ir atsargiai vertinamos siūlomos vienodos visoms ligoninėms HI profilaktikos priemonės [60, 215].

Taigi HI profilaktika VITS turėtų būti kompleksinė, o bendrieji HI profilaktikos principai labiau pritaikomi esamų problemų sprendimui. HI profilaktikos sėkmę lemia kompleksinės priemonės (nuo organizacinių sprendimų ir rankų higienos gerinimo iki tikslingų atskirų lokalizacijų HI prevencijos priemonių). Tikslingų, ne visiems ITS skyriams vienodų HI profilaktikos priemonių paketai (intervencijos), galėtų paskatinti medicinos darbuotojus labiau pasitikėti HI profilaktika.

1.4.1. Rankų higiena

Rankų higienos gerinimas ligoninėse išlieka didelė problema jau daugiau kaip 150 metų [35]. Rankų higiena yra pagrindinė, pati paprasčiausia ir efektyviausia, priemonė, kuri užkerta kelią mikroorganizmų pernešimui bei sumažina sergamumą HI [32, 35, 83, 87, 128, 129, 196, 239, 278, 280]. Rankų higienos tikslas – sumažinti rankų odos kolonizaciją tranzitine mik-roflora (E. coli, P. aeruginosa, S. aureus, grybeliais ir kt.) [129, 280]. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) rekomendacijose nurodomos šešios išsamios rankų higienos indikacijos: 1) prieš ir po kontakto su ligoniu; 2) nusimovus pirštines; 3) prieš aseptinę procedūrą, neatsižvelgiant į pirštinių naudojimą; 4) po kontakto su ligonio skysčiais, gleivinėmis, pažeista oda ir tvarsčiais; 5) prieš kontaktą su neužteršta vieta, palietus užterštą vietą ir 6) po kontakto su ligonio aplinkos daiktais (įskaitant ir medicininę aparatūrą) [278,280]. Kol kas lieka neišspręsta praktinė problema - kaip reikėtų laikytis penktosios rankų higienos indikacijos pagal PSO, kai slaugomi labai mažo svorio naujagimiai, nes ranka vienu metu gali paliesti užterštą ir švarią odos vietas [206]. Supaprastintos indikacijos, skirtos medicinos darbuotojų mo-kymui ir rankų higienos kokybės kontrolei, yra šios: 1) rankų higiena prieš

29

kontaktą su ligoniu; 2) po kontakto su ligoniu; 3) po kontakto su ligonio aplinkos daiktais; 4) po kontakto su skysčiu ir 5) prieš aseptinę procedūrą [36, 228, 280].

Rankų higienos indikacijų laikymosi dažnis ligoninėse įvairių autorių duomenimis sudaro 5–81 proc. (vidurkis – 40 proc.) [35, 123, 131, 280]. VITS rankų higienos indikacijų laikymosi dažnis yra 10,6–90 proc. [65, 131, 256]. Nors Berhe (JAV) atlikta vienos ligoninės 9 ITS medicinos darbuotojų apklausa parodė, kad 69 proc. darbuotojų jų pačių vertinimu rankų higienos indikacijų (prieš ir po kontakto su ligoniu) laikosi daugiau nei 80 proc. atvejų [26], visgi rankų higienos indikacijų nesilaikymas pripa-žįstamas labai didele problema visose pasaulio ligoninėse. Įvairių autorių išskiriamos 3 rizikos veiksnių grupės, kurios reikšmingai sąlygoja rankų higienos indikacijų nesilaikymą ligoninėse [35,129,194] (1.4.1.1 lentelė). Beggs matematiniais metodais įrodė, kad rankų higienos indikacijų laikymo-si dažnis > 40 proc. būtų pakankamas, norint išvengti stafilokokinės HI protrūkių ligoninėse (prielaida – stafilokokinė infekcija pernešama tiktai rankomis) [24]. Pittet pastebi, kad didelis užimtumas darbe mažina rankų higienos indikacijų laikymosi dažnį – kai ligoniui kyla didžiausia rizika įgyti infekciją, rankų higienos indikacijų laikymosi dažnis yra mažiausias (didelė HI rizika – 38 proc., maža HI rizika – 52 proc. rankų higienos) [199]. Al-Damouk teigia priešingai – veiksmo skubumas skubiosios pagalbos skyriuje nekoreliuoja su rankų higienos indikacijų laikymosi dažniu (rankų higienos dažnis mažesnis, kai veiksmas nėra skubus ir maža HI rizika) [9].

30

1.4.1.1 lentelė. Rizikos veiksniai, kurie sąlygoja rankų higienos metodikų nesilaikymą ligoninėse

Stebėjimo metu rasti rizikos veiksniai Gydytojo pareigos (lyginant su slaugytojo pareigomis)

Slaugytojo padėjėjo pareigos (lyginant su slaugytojo pareigomis) Vyriška lytis

Darbas ITS

Darbas darbo dienomis (lyginant su savaitgaliais) Chalatų ar pirštinių dėvėjimas

Automatiniai praustuvai (vandens čiaupai) Didelės rizikos ligonių apsauga nuo infekcijų

Didelis rankų higienos indikacijų skaičius/ligonio slaugos (gydymo) valandai Darbuotojų nurodomi rizikos veiksniai

Rankų higienos priemonės dirgina ir sausina odą Praustuvai nepatogiai išdėstyti arba jų trūksta Muilo ir popierinių rankšluoščių trūkumas Didelis užimtumas (trūksta laiko) Per mažai darbuotojų (per daug ligonių) Ligonio poreikiai yra prioritetas

Rankų higiena trukdo bendrauti su ligoniu Maža rizika užsikrėsti infekcija nuo ligonio

Pirštinių dėvėjimas (pirštinės pašalina būtinybę atlikti rankų higienos procedūrą) Trūksta nuorodų (metodikų) žinių

Negalvojama apie rankų higieną arba užmirštama

Nėra pavyzdžio šalia arba jo nerodo aukštesnes pareigas užimantys darbuotojai Skeptiškas požiūris į rankų higienos naudą

Nesutinkama su rankų higienos rekomendacijomis

Trūksta mokslinių įrodymų, kad rankų higienos gerinimas mažina HI infekcijų dažnį Papildomos kliūtys tinkamai rankų higienai

Neskatinama rankų higiena individualiai arba įstaigoje Trūksta rankų higienos gerų pavyzdžių

Rankų higiena nėra prioritetas įstaigoje

Nėra rankų higienos procedūrų atlikimo (neatlikimo) skatinimo (nuobaudų) sistemos Gerų darbo santykių (saugios aplinkos) stoka kolektyve

Gerinant rankų higieną, daugelio blogos rankų higienos rizikos veiksnių galima išvengti. Vienas jų yra laikas. Tyrimai parodė, kad neįmanoma visa-da laikytis rankų higienos muilu ir vandeniu rekomenvisa-dacijų dėl laiko stokos [34, 199, 273]. ITS rankų plovimas muilu ir vandeniu trunka vidutiniškai apie 62 sek. (laikas per kurį nueinama nuo ligonio lovos prie praustuvo, nusiplaunamos rankos ir grįžtama prie ligonio), per 8 darbo valandas tam turi būti sugaištama 56 min.; jeigu naudojamas alkoholinis antiseptikas, atitinkamai 15–20 sek. ir mažiau nei 18 min. [273]. Todėl skyriuose, kur

31

didelis darbo intensyvumas arba darbuotojų trūkumas, rankų higienai yra priimtinas alkoholinių antiseptikų vartojimas vietoj rankų plovimo muilu ir vandeniu [194]. Alkoholinis antiseptikas yra pripažinta pagrindinė rankų higienos priemonė [129, 191, 194, 240, 280], o pagal PSO rekomendacijas vanduo ir muilas išlieka alternatyva alkoholiniam antiseptikui, kai vandens ir muilo vartojimas nėra privalomas [280]. Pagal PSO rekomendacijas, plau-ti rankas muilu ir vandeniu privaloma, jei rankos yra akivaizdžiai purvinos arba suterštos baltyminiais produktais, krauju arba kitais organizmo skysčiais, įtariamas kontaktas su sporas gaminančiais sukėlėjais, taip pat visada po naudojimosi tualetu [280]. Tačiau Maury pastebi, jog vien aprūpi-nimas alkoholiniais antiseptikais, skirtais rankų higienai, jos nepagerina, jeigu nėra nuolat mokoma ir pabrėžiama rankų higienos svarba [167], o Lankford duomenimis, motyvacijos rankų higienai neskatina vyresnis pagal užimamas pareigas kolega, kuris neplauna ar nedezinfekuoja rankų [147].

Mokymas, motyvacija ir sisteminiai sprendimai yra 3 pagrindinės stra-tegijos kryptys, kurios gali pagerinti rankų higieną [195,280]. Rankų higieną efektyviausiai pagerina daugiakryptės intervencijos, o pavienės priemonės dažniausiai būna neefektyvios [194, 280]. Lankford įrodė, jog vien rankų higienos vietų (praustuvų) skaičiaus padidinimas (sisteminė priemonė) ne-pagerina rankų higienos, būtinas ir mokymas [147]. Boyce ir Pittet pabrėžia rankų higienos mokymo užsiėmimų turinio svarbą ir 4 sudedamąsias jų dalis: 1) įrodymais pagrįstas sergamumo HI sumažėjimas bei rezistentiškų mikroorganizmų plitimo mažėjimas, laikantis rankų higienos rekomendacijų ir indikacijų; 2) rankų higienos indikacijos; 3) daugumos sveikatos priežiū-ros darbuotojų nepakankama rankų higiena ir 4) rankų higienos priemonių tinkamumas, efektyvumas bei rankų odos apsauga [35]. Rankų higienos mokymas turi būti orientuotas ne tik į darbuotojų, bet ir VITS lankytojų mokymą. Mokymas, naudojant videofilmus, gali būti efektyvesnis už įpras-tinį mokymą [48]. Apibendrinus daugelį literatūros šaltinių, galima teigti, kad rankų higienos gerinimo strategija turėtų apimti šias priemones: darbuo-tojų mokymą, stebėjimą ir atgalinį ryšį, inžinerinius sprendimus (rankų hi-gienos vietų įrengimas, priemonių prieinamumas), ligonių mokymą, atmin-tines darbo vietoje, administracinių skatinimo priemonių ir nuobaudų siste-mą, rankų higienos priemonių pakeitimą (ne žiemos metu), darbuotojų ska-tinimą vartoti rankų odos apsaugos priemones, skyrių perpildymo ligoniais bei per didelių darbo krūvių vengimą [35, 119, 148, 194, 257, 280].

Mokslinių darbų apie rankų higienos gerinimo įtaką HI dažniui ir sergamu-mui nėra daug, rezultatai gana prieštaringi. Nurodoma, kad tai gali būti viena iš kliūčių, gerinant rankų higieną ligoninėse [35, 280] (1.4.1.1 lentelė). Dauguma darbų, kur ieškoma ryšio tarp rankų higienos pagerėjimo ir sergamumo HI

32

sumažėjimo, atlikta suaugusiųjų ITS ir naujagimių ITS. Dauguma šių darbų autorių nurodo reikšmingą sergamumo HI sumažėjimą, pagerinus rankų higienos būklę [35, 280]. Hussein pastarųjų metų darbas rodo, kad VITS rankų higienos indikacijų laikymasis gali būti daug geresnis negu suaugusių ITS (90 proc. ir 35 proc.) [131]. Creedon (Airija) studija parodė, kad daugiakryptė rankų higienos gerinimo programa gali yapč pagerinti rankų higienos dažnį (nuo 51 iki 83 proc, p<0,001) [55, 56]. Harbarth Bostono (JAV) vaikų ligoninės trijuose ITS atliktas tyrimas, kurio metu vykdyta daugiakryptė rankų higienos gerinimo intervencija (alkoholinis antiseptikas (gelis), darbuotojų mokymas, autoritetų nuomonės skatinimas ir darbuotojų supažindinimas su intervencijos rezultatais), parodė tik nedidelį rankų higienos indikacijų laikymosi dažnio pagerėjimą nuo 42,5 ir 28,2 proc. pradinėje stebėjimo fazėje iki 35,1 ir 37,2 proc. baigiamojoje tyrimo fazėje [119]. Larson duomenimis, JAV CDC rankų higienos rekomendacijų atnaujinimas (sisteminė priemonė) nepagerino rankų higienos ligoninėse (vidutinis dažnis 56,6 proc.), tik kelios ligoninės parengė ir pradėjo įgyvendinti rankų higienos gerinimo programas. Tačiau autoriai pastebėjo, kad sergamumas CVK-KI buvo mažesnis tose ligoninėse, kuriose buvo griežčiau laikomasi rankų higienos reikalavimų [149]. Pittet savo darbais įrodė praktinę rankų higienos gerinimo programų naudą. Ženevos (Šveicarija) Universitetinės ligoninės daugiakryptė rankų higienos gerinimo programa, vykdyta 1994–1997 m., ypač pagerino rankų higienos indikacijų laikymosi dažnį ligoninėje (nuo 48 iki 66 proc.), sumažėjo HI paplitimas (16,9 proc. 1994 m. ir 9,9 proc. 1998 m., p=0,04), sergamumas MRSA infekcijomis (2,16 atvejų 10000-čių lovadienių 1994 m. ir 0,93 atvejų 10000-čių lovadienių 1998 m., p<0,001) [198]. Tibballs duomenimis, Melburno (Australija) Karališkosios Vaikų ligoninės VITS darbuotojų rankų higienos atlikimo atviras stebėjimas, vėliau informuojant darbuotojus apie stebėjimo rezultatus, per 7 savaites pagerino rankų higienos dažnį nuo 12,4 ir 10,6 proc. iki 68,3 ir 64,8 proc. (atitinkamai prieš ir po kontakto su ligoniu). [256]. Larson Vašingtone (JAV) atliktas tyrimas bendrajame ITS ir naujagimių ITS parodė, kad pagerėjus medicinos darbuotojų rankų higienai, intervencijoje dalyvavusioje ligoninėje 85 proc. sumažėjo sergamumas vankomicinui atsparaus enterokoko (VRE) sukeliamomis HI, lyginant su intervencijoje nedalyvavusia ligonine [148]. Pastebima, kad rankų higienos gerinimo intervencijų poveikis dažniausiai nebūna ilgalaikis [278].

Šiuolaikinių ligoninių infekcijų kontrolės tarnybų neišspręsta su rankų higienos gerinimu siejama problema išlieka ligonio aplinkoje esančių arba trumpai į šią aplinką įnešamų daiktų paviršiaus dezinfekcija. Nėra pagrįstų nuorodų, kaip reikėtų dezinfekuoti stetoskopus, personalinius kompiuterius, liečiamus skystųjų kristalų ekranus, kompiuterių klaviatūras, mobiliuosius

33

telefonus, pranešimų gaviklius ir kt. [278]. Didėjantis MRSA KI skaičius (1993 m. – 210, 2002 m. – 5309 atvejų) Jungtinėje Karalystėje paskatino atlikti tyrimą. Jo metu nustatyta, kad 96,2 proc. mobiliųjų telefonų, kuriais naudojasi medicinos darbuotojai ligoninėje, yra užteršti bakterijomis (taip pat ir MRSA) – potencialiais HI sukėlėjais. Atkreiptas dėmesys, kad mobi-liųjų telefonų paviršius turėtų būti valomas alkoholiniu antiseptiku, kol bus rasti kiti šių paviršių dezinfekcijos būdai [37].

1.4.2. Ventiliacinės pneumonijos profilaktika

Pneumonija, kuria ligonis suserga po DPV pradžios (intubacijos), vadina-ma VPNE. Ventiliacinė PNE, kuria susergavadina-ma 1–4 parą po intubacijos, vadi-nama ankstyvąja, jei susergama 5 ir vėlesnę parą – vėlyvąja [52, 130, 259]. Skirstymas į ankstyvąją ir vėlyvąją VPNE reikalingas, todėl kad skirtingų sukėlėjų sukelta VPNE gydoma skirtingais antibiotkais. Ankstyvąją VPNE sukelia mikroorganizmai, įgyti visuomenėje (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus), dažniausiai jautrūs įprastiniams antibiotikams. Tuo tarpu vėlyvąją VPNE sukelia ligoninėje įgyti mikroorganizmai (Enterobacteriaceae – E. coli ir K. pneumoniae, gramneigiamos aerobinės lazdelės – Acinetobacter spp. ir P. aeruginosa bei gramteigiamas kokas – S. aureus), dažniausiai atsparūs įprastiniams antibiotikams [52, 259]. Vaikų vidutinė DPV trukmė yra trumpesnė, lyginant su suaugusiųjų, todėl vaikams dažnesnė ankstyvoji VPNE [259]. Tačiau vaikų populiacijoje daugėja namuose dirbtinai ventiliuojamų ligonių, kurie imlesni infekcijoms dėl lėtinės plaučių patologijos, jie atvyksta į VITS, DPV tęsiama ilgai, todėl tokiems ligoniams būdinga vėlyvoji VPNE [259]. Istoriškai susiklostė, kad VPNE ilgą laiką buvo laikoma labai nepageidaujama, tačiau neišvengiama DPV komelikacija [284]. Viena iš VPNE profilaktikos problemų yra įrodymų nepaisymas, t. y. ne visada ir ne visas VPNE profilaktikos priemones stengiamasi įgyvendinti ligoninėse. Apklausus 110 šios srities autoritetų, nustatyta, kad 25,2 proc. VPNE profilaktikos rekomendacijų, skirtų klinikinei praktikai, yra nepri-imtinos. Nurodomos šios nepriimtinumo priežastys: nesutikimas su klinikinių tyrimų interpretacija (35 proc.), išteklių trūkumas (31 proc.) ir papildomos išlaidos (16 proc.) [215]. Nemažai VPNE profilaktikos priemonių įgyvendinama suaugusiųjų ITS, bet ne visos jos yra tinkamos VITS VPNE profilaktikai [284]. Standartinis VPNE profilaktikos paketas apima šias profilaktikos priemones: lovos galvūgalio pakėlimą 30–45° kampu, kasdienes medikamentinės sedacijos ir miorelaksacijos pertraukas, peptinės opos profilaktiką ir giliųjų venų trombozės profilaktiką suaugusiems [2, 284]. Visos moksliškai pagrįstos VPNE profilaktikos priemonės išsamiai aprašytos CDC rekomendacijose [251]. Kol kas nėra atlikta darbų VITS, kurie įrodytų,