1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS KLINIKA
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Prognostiniai vazospazmo atsiradimo kriterijai po subarachnoidinės
hemoragijos dėl plyšusios galvos smegenų kraujagyslių aneurizmos
Darbą atliko: Miglė Šostakaitė- Babenskienė, LSMU MA MF VI k. 24 gr. Darbo mokslinis vadovas: Lekt. dr. Neringa Balčiūnienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1. Epidemiologija ... 12
10.2. Vazospazmo išsivystymas ... 12
10.3. Transkranijinė doplerografija (TKD) ... 13
10.4. Vazospazmo gydymas ... 14
10.5. Vazospazmo prognostiniai kriterijai ... 16
10.5.1. Amžius ir lytis ... 16
10.5.2. Karščiavimas ... 17
10.5.3. Natrio koncentracija kraujyje ... 17
10.5.4. Arterinė hipertenzija ... 17
10.5.5. Aneurizmos lokalizacija ... 18
10.5.6. Pasaulio neurochirurgų federacijos skalė ... 18
10.5.7. Fisher skalė ... 18
10.6. Glasgow išeičių skalė ... 18
11. TYRIMO METODIKA ... 20
12. REZULTATAI ... 22
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
14. IŠVADOS ... 30
3
1. SANTRAUKA
Darbą atliko: LSMU MF MA VI kurso 24 grupės studentė Miglė Šostakaitė- Babenskienė. Darbo pavadinimas: Prognostiniai vazospazmo atsiradimo kriterijai po subarachnoidinės hemoragijos dėl plyšusios galvos smegenų kraujagyslių aneurizmos.
Tyrimo tikslas: nustatyti kriterijus, kuriais remiantis galima būtų prognozuoti vazospazmo atsiradimą pacientams, gydytiems dėl subarachnoidinės hemoragijos, kurią sukėlė aneurizmos plyšimas.
Uždaviniai:
1. Įvertinti vazospazmo dažnį tarp pacientų, gydytų LSMUL KK Neurochirurgijos intensyviosios terapijos skyriuje dėl subarachnoidinės hemoragijos po aneurizmos plyšimo.
2. Įvertinti, ar lytis, amžius, arterinė hipertenzija, karščiavimas, natrio kiekis kraujyje, subarachnoidinės hemoragijos lokalizacija bei dydis yra vazospazmo išsivystymo rizikos veiksniai.
3. Nustatyti, ar pacientų įvertinimas pagal Fisher skalę koreliuoja su vazospazmo išsivystymu.
4. Įvertinti, ar pacientai, kurie pagal Pasaulio neurochirurgų federacijos (WFNS) skalę yra įvertinami IV arba V laipsniu, turi didesnę vazospazmo išsivystymo riziką.
Metodai: buvo atlikta retrospektyvinė pacientų, 2013-2017 metais gydytų LSMUL KK Neurochirurgijos intensyviosios terapijos skyriuje dėl subarachnoidinės hemoragijos po aneurizmos plyšimo analizė. Buvo vertinti šie veiksniai: lytis, amžius, arterinė hipertenzija, karščiavimas, natrio kiekis kraujyje, subarachnoidinės hemoragijos lokalizacija bei dydis. Taip pat pacientai įvertinami pagal Fisher skalę bei WFNS ir Glasgow išeičių skalę. Naudojant statistinės duomenų analizės programą IBM SPSS 25.0 nustatoma, ar minėti veiksniai turi įtaką didesniam vazospazmo išsivystymo dažniui.
Tyrimo rezultatai: Išanalizuotos 138 ligos istorijos, iš jų moterų buvo 86, vyrų 52. Amžiaus vidurkis – 55,71 metų. Plyšusi ACoA aneurizma rasta 48 pacientams, ACM – 33 pacientams, ACI – 34 pacientams, ACA – 10 pacientų, vertebrobazilinės kraujotakos aneurizmos – 13 pacientų. Vazospazmas pasireiškė 60(43,47%) pacientų. Gautas statistiškai reikšmingas amžiaus vidurkio skirtumas tarp pacientų, kuriems neišsivystė VS (59,54 metų, SD 14,47; p=0,01) ir pacientų, kuriems VS išsivystė (50,73metų, SD 15,696; p=0,01). Lytis reikšmingos įtakos VS išsivystymo rizikai neturėjo (p=0,131). Nei AH (p=0,854), nei rūkymas (p=0,688), nei hiponatremija (p=0,152), nei karščiavimas (p=0,456) nedidino VS išsivystymo rizikos. Sąsaja tarp blogesnės paciento būklės pagal WFNS skalę ir VS išsivystymo dažnio nebuvo statistiškai reikšminga (χ2 3,234, p=0,519). Taip pat
4 kurie pagal Fisher skalę buvo įvertinti 3 balais, VS išsivystė dažniau nei kitiems pacientams (χ2 8,308,
p=0,04). Išvados:
1. Tirtoje imtyje vazospazmo pasireiškimo dažnis siekė 44,2%.
2. Jaunesniems pacientams vazospazmo išsivystymo rizika yra didesnė, nei vyresniems. Kiekvieni papildomi metai mažina vazospazmo tikimybę 4,3%. Lytis, arterinė hipertenzija, karščiavimas, hiponatremija, aneurizmos lokalizacija įtakos vazospazmo išsivystymo dažniui neturi.
3. Pacientai, pagal Fisher skalę įvertinti 3 balais turi didesnę vazospazmo išsivystymo riziką. 4. Pacientai, stacionarizavimo metu pagal Pasaulio Neurochirurgų federacijos skalę įvertinti IV ar
5
2. SUMMARY
Author: Lithuanian university of health sciences, Faculty of medicine VI year 24 group student Miglė Šostakaitė- Babenskienė.
Title: Prognostic criteria of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Aim: To find the risk factors for vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage Goals:
1. Evaluate frequency of vasospasm of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage who were treated in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos Intensive Care Unit of Neurosurgery.
2. Evaluate if age, sex, hypertension, fever, serum sodium level, size and location of ruptured aneurysm are risk factors for vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
3. Evaluate if there is correlation between Fisher Scale and cerebral vasospasm
4. Evaluate if patients, who are IV-V grade of World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) are more likely to have cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Methodology: The retrospective analysis of patients who were treated in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos Intensive Care Unit of Neurosurgery during 2013-2017 years because of aneurysmal subarachnoid hemorrhage was made. Factors analyzed: age, sex, hypertension, smoking, fever, serum sodium level, size and location of ruptured aneurysm, Fisher scale, WFNS scale, Glasgow Outcome scale. IBM SPSS 25.0 was used for statistical data analysis.
Results: 138 patients (86 males and 52 females) were included in this study. Mean age of the patients was 55,71 years. Ruptured ACoA aneurysm was found for 48 patients, ACM - 33 patients, ACI - 33 patients, ACA - 10 patients and vertebrobasilar aneurysms 13 patients. Vasospasm was diagnosed for 60(43,47%) patients. There was significant difference between patients with developed vasospasm (59,54 years, SD 14,47; p=0,01) and those whom vasospasm did not develop (50,73metų, SD 15,696; p=0,01). None of the following factors – history of hypertension (p=0,854), smoking (p=0,688), hyponatremia (p=0,152), fever (p=0,456) had no impact on the incidence of vasospasm. Poor grade of WFNS scale (χ2 3,234, p=0,519) or Glasgow outcome scale (χ2 5,27, p=0,261) were not associated with
higher risk of cerebral vasospasm. Fisher 3 grade showed association with increased vasospasm risk (χ2
8,308, p=0,04). Conclusions:
6 2. Younger age is independent risk factor for cerebral vasospasm. The risk of vasospasm decreases by 4,3% with every year of age. Sex, history of hypertension, fever, hyponatremia, aneurysm localization, were not associated with vasospasm.
3. Fisher 3 grade is independent risk factor for cerebral vasospasm.
4. Patients, who are IV-V grade of World Federation of Neurosurgical Societies were not at higher risk of vasospasm.
7
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovei Lekt. Dr. Neringai Balčiūnienei už objektyvias pastabas, kantrybę ir skirtą laiką. Taip pat dėkoju savo šeimai už supratimą ir palaikymą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
6. SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija
SAH – subarachnoidinė hemoragija FS – Fisher skalė
WFNS (angl. World Federation of Neurosurgical Societies) - Pasaulio neurochirurgų draugijų federacija GIS – Glasgow išeičių skalė
VSI – vėlyvoji smegenų išemija
ACA (lot. arteria cerebri anterior) – priekinė smegenų arterija
ACoA (lot. arteria communicans anterior) – priekinė jungiančioji arterija ACM (lot. arteria cerebri media) – vidurinė smegenų arterija
ACI (lot. arteria carotis interna) – vidinė miego arterija
ACP (lot. arteria cerebri posterior) – užpakalinė smegenų arterija TKD – transkranijinė doplerografija
NITS – Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyrius DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
9
7. SĄVOKOS
Aneurizma – patologinis židininis arterijos išsiplėtimas, linkęs plyšti ir sukelti kraujavimą.
Subarachnoidinė hemoragija – staigus kraujo išsiliejimas tarp švelniojo ir voratinklinio galvos smegenų dangalų.
Vazospazmas – patologinis lokalizuotas arba išplitęs smegenų pamato stambiųjų kraujagyslių spindžio susiaurėjimas, galintis trukti ilgą laiką ir sutrikdantis smegenų perfuziją distaliau susiaurėjimo.
10
8. ĮVADAS
SAH yra hemoraginio insulto rūšis ir sudaro apie 5% visų insulto atvejų [1]. Dažniausia šios patologijos priežastis yra intrakranijinės aneurizmos plyšimas, kuris nustatomas maždaug 80% atvejų ir yra susijęs su dideliu mirštamumu bei komplikacijų rizika [2]. Dažniausiai nustatomos komplikacijos yra simptominis vazospazmas, vėlyvoji smegenų išemija, hidrocefalija ir pakartotinis kraujavimas [3]. Vėlyvoji smegenų išemija (VSI) ženkliai didina mirštamumą ir mirtingumą po SAH. Radiologiniuose tyrimuose VSI yra nustatoma 19-40% pacientų, kuriems buvo SAH [4,5,6]. Dažniausia VSI sukelianti priežastis yra vazospazmas [6]. Vazospazmas sukelia simptominę išemiją ir smegenų infarktą maždaug 20-30% pacientų, kuriems diagnozuota SAH [7,8]. Vazospazmo atsiradimas yra siejamas su spazmogeninių medžiagų išskyrimu į kraujotaką vykstant subarachnoidinių krešulių lizei. Šios medžiagos sukelia endotelio pažeidimą ir lygiųjų raumenų kontrakciją [9]. Vazospazmo sunkumas priklauso nuo pažeistos arterijos ir nuo kolateralinės kraujotakos būklės [10]. Literatūroje aprašoma daug potencialių vazospazmo rizikos veiksnių bei prognostinių kriterijų [11]. Yra nustatyta, jog hemoragijos dydis ir jos lokalizacija (ryšys su didžiosiomis smegenų kraujagyslėmis) yra svarbus rizikos veiksnys. Šiuos parametrus įvertinus kompiuterinės tomografijos tyrimu galima spręsti apie vazospazmo išsivystymo riziką. [12,13] Taip pat svarbios yra radiologinės bei klinikinės klasifikacijos skalės: Hunt-Hess, WFNS, Fisher skalė, kurios įvertina specifinius paciento parametrus ir leidžia prognozuoti vazospazmą. Kiti potencialūs rizikos veiksniai yra paciento amžius, lytis, gretutinės ligos (CD, AH), rūkymas, natrio koncentracija kraujyje, karščiavimas, tačiau identifikuojant šiuos veiksnius kaip galinčius išprovokuoti vazospazmą gaunami prieštaringi rezultatai ir vieningos nuomonės vis dar nėra prieita. [11] Žinoti vazospazmo prognostinius kriterijus yra labai svarbu, nes jo prevencija yra paprastesnė nei gydymas ir tai galėtų sumažinti mirčių skaičių tarp pacientų, sirgusių SAH. [14]
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: nustatyti kriterijus, kuriais remiantis galima būtų prognozuoti vazospazmo išsivystymą pacientams, gydytiems dėl subarachnoidinės hemoragijos, kurią sukėlė aneurizmos plyšimas.
Uždaviniai:
1. Įvertinti vazospazmo dažnį tarp pacientų, gydytų LSMUL KK Neurochirurgijos intensyviosios terapijos skyriuje dėl subarachnoidinės hemoragijos po aneurizmos plyšimo.
2. Įvertinti, ar lytis, amžius, arterinė hipertenzija, karščiavimas, natrio kiekis kraujyje, subarachnoidinės hemoragijos lokalizacija bei dydis yra vazospazmo išsivystymo rizikos veiksniai.
3. Nustatyti, ar pacientų įvertinimas pagal Fisher skalę koreliuoja su vazospazmo išsivystymu. 4. Įvertinti, ar pacientai, kurie pagal Pasaulio neurochirurgų federacijos (WFNS) skalę yra
12
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Epidemiologija
Kraujagyslės aneurizma apibrėžiama kaip nenormalus kraujagyslės sienelės išsiplėtimas. [15] Remiantis radiologinių tyrimų bei autopsijų duomenimis, intrakranijinių aneurizmų dažnis bendrojoje populiacijoje siekia 3,2%, jos vystosi vienodai dažnai tiek vyrams, tiek moterims. [16,17] Subarachnoidinės hemoragijos dėl aneurizmos plyšimo dažnis svyruoja nuo 6 iki 16 atvejų 100000 gyventojų. [18] Maždaug 10% pacientų miršta nespėję pasiekti ligoninės, dar apie 25% miršta per pirmąją parą [19]
Smegenų kraujagyslių vazospazmui apibrėžti skirtingi autoriai naudoja skirtingus terminus, tokius kaip „simptominis vazospazmas“, „TKD vazospazmas“, „angiografinis vazospazmas“. Simptominis vazospazmas apibūdinamas kaip naujos židininės neurologinės simptomatikos atsiradimas, sukeltas išemijos dėl kraujagyslių spazmo, atmetus kitas galimas priežastis (hidrocefaliją, infekciją, metabolizmo sutrikimai ir kt.). Angiografinis vazospazmas apibrėžiamas kaip vidutinis-stiprus kraujagyslės susiaurėjimas, fiksuojamas skaitmeninės angiografijos vaizduose, kurio priežastis nėra aterosklerozė, kraujagyslės hipoplazija ar kateterio sukeltas spazmas. TKD vazospazmas – linijinio kraujotakos greičio padidėjimas bet kurioje smegenų kraujagyslėje. [20]
Angiografinis VS septintąją gydymo dieną atliekant angiogramas nustatomas 30-70% pacientų, sergančių subarachnoidine hemoragija. Tuo tarpu simptominis vazospazmas diagnozuojamas 20-30% pacientų. [19]
10.2. Vazospazmo išsivystymas
Kraujui išsiliejus į povoratinklinį tarpą, užsiveda daugybės tarpusavyje susijusių įvykių kaskada, lemianti vazospazmo išsivystymą. Visas patogenetinis mechanizmas nėra iki galo aiškus, tačiau manoma, jog kraujo irimo produktai yra svarbiausias trigeris. Kiti svarbūs faktoriai – kraujagyslių lygiųjų raumenų konstrikcija dėl laisvų intraceliulinių kalcio jonų padidėjimo bei nuo kalcio jonų nepriklausanti konstrikcija, laisvieji radikalai (lipidų peroksidai), disbalansas tarp endotelinių vazokonstrikcinių ir vazodilatacinių medžiagų, azoto oksido (NO) toksiškumas, arachidoninės rūgšties metabolitai, uždegiminės kaskados, sutrikę neuronų mechanizmai, reguliuojantys kraujagyslių tonusą, endotelio proliferacija, siaurinantį spindį bei apoptozė. Visi šie veiksniai, veikdami tarpusavyje susijusiais mechanizmais, sukelia smegenų kraujagyslių spazmą. (1pav.) [21]
13 1 pav. Vazospazmo vystymosi mechanizmai
10.3. Transkranijinė doplerografija (TKD)
TKD yra plačiai naudojama siekiant įvertinti vazospazmo išsivystymą ir dinamiką. Šis metodas yra patikimesnis vertinant ACM ir a. basilaris vasospazmą ir šiek tiek mažiau patikimas vertinant kitas Vilizijaus žiedo kraujagysles. VS kriterijai pateikiami 1-3 lentelėse. Lindegaard santykis apskaičiuojamas siekiant tiksliau interpretuoti gaunamus rezultatus, nes kraujo tėkmė gali būti difuziškai padidėjusi dėl jatrogeninės hiperdinaminės terapijos ar fiziologiškai padidėjusi dėl karščiavimo, anemijos ir pan. Šis santykis apskaičiuojamas ACM linijinį kraujotakos greitį (LKG) padalinus iš ipsilateralinės ekstrakranijinės proksimalinės vidinės miego arterijos LKG. Sviri santykis naudojamas vertinant a. basilaris vazospazmą. Jis apskaičiuojamas a. basilaris kraujotakos LKG padalinus iš abiejų slankstelinių arterijų LKG vidurkio. [22]
1 lentelė. TKD kriterijai ACM vazospazmui vertinti
LKG, cm/s Lindegaard santykis Interpretacija
<120 ≤3 Hiperemija
>80 3-4 Hiperemija + galimas lengvas spazmas
VAZOSPAZMAS Nuo Ca2+ jonų priklausanti vazokonstrikcija Nuo Ca2+ jonų nepriklausanti vazokonstrikcija Arachidoninės rūgšties metabolitai Endotelio priliferacija ir apoptozė Neurogeniniai faktoriai Laisvieji radikalai Uždegiminės kaskados Endotelinas-1 NO toksiškumas
14 2 lentelė. TKD kriterijai a. basilaris vazospazmui vertinti
LKG, cm/s Sviri santykis Interpretacija
>70 >2 Lengvas vazospazmas
>85 >2,5 Vidutinis – sunkus vazospazmas
>85 >3 Sunkus vazospazmas
3 lentelė. TKD kriterijai kitų arterijų spazmui vertinti
Arterija
LKG, cm/s
Galimas vazospazmas Tikėtinas
vazospazmas Neabejotinas vazospazmas ACI >80 >110 >130 ACA >90 >110 >120 ACP >60 >80 >90 A. vertebralis >60 >80 >90 10.4. Vazospazmo gydymas
Vazospazmo gydymas yra pakopinis, priklausantis nuo paciento būklės. Pagrindinis tikslas yra užkirsti kelią vėlyvajai smegenų išemijai, kuri ženkliai pablogina išeitis. Pirmo pasirinkimo vaistas, mažinantis vėlyvosios smegenų išemijos riziką yra dihidropiridininis kalcio kanalų blokatorius nimodipinas. Rekomenduojama peroralinio nimodipino dozė yra 60 mg kas 4 valandas 21 dieną. Kitas
≥120 3-4 Lengvas spazmas + hiperemija
≥120 4-5 Vidutinis spazmas + hiperemija
>120 5-6 Vidutinis spazmas
≥180 6 Vidutinis-sunkus spazmas
≥200 ≥6 Sunkus spazmas
>200 4-6 Vidutinis spazmas + hiperemija
>200 3-4 Hiperemija + lengvas/liekamasis spazmas
15 svarbus aspektas - skysčių balansas skiriant izotoninius tirpalus, taip koreguojant hipovolemiją, tačiau reikia vengti perkrovos tūriu, nes dažna hipervolemijos komplikacija – plaučių edema. Taip pat svarbu monitoruoti kraujospūdį, tačiau skirtingi autoriai pateikia skirtingas rekomendacijas. Charles ir kt. rekomenduoja palaikyti hipertenziją (sistolinis kraujo spaudimas 160-220 mmHg), taip užtikrinant geresnę smegenų kraujotaką. Pirmo pasirinkimo vaistas yra norepinefrinas, kuris, lyginant su kitais vazopresoriais, turi daugiau pranašumų – stimuliuoja tiek alfa, tiek beta receptorius, retai sukelia tachikardiją, gaunamas geras atsakas į gydymą. Taip pat gali būti skiriamas dopaminas arba fenilefrinas. [23,24] Vis dėlto Long ir kt. rekomendacijos yra priešingos – siūloma palaikyti sistolinį kraujo spaudimą mažesnį nei 160 mmHg, vidutinį arterinį spaudimą (VAS) - <110 mmHg [25]
Jei hemodinamikos optimizavimas nesukelia pakankamo efekto ir vis tiek išlieka neurologinis deficitas, kitas žingsnis turėtų būti endovaskulinis gydymas. Jam priskiriama perkutaninė transliuminalinė balioninė angioplastika (PTCA) bei intraarterinės vazodilatatorių infuzijos. Atliekant PTCA spazmuota arterija yra mechaniškai išplečiama. Šis gydymo metodas taikomas proksimalinių kraujagyslių vazospazmo atveju, dažniausiai vidinei miego, slankstelinei, pamatinei arterijoms, vidurinės smegenų arterijos M1 segmentui, priekinės smegenų arterijos A1 segmentui bei užpakalinės smegenų arterijos P1 segmentui. Esant išplitusiam vazospazmui, pranašesni yra intraarteriniai vazodilatatoriai. Jie patenka į distalines kraujagyslių dalis, turi geresnį difuzinį efektą bei yra saugesni lyginant su PTCA. Vis dėl to jie turi ir trūkumų – dėl trumpo veikimo galimas pakartotinis spazmas, intrakranijinio slėgio padidėjimas dėl vazodilatacijos, hipotenzija dėl sisteminio poveikio. Šiuo metu dažniausiai skiriami intraarteriniai vazodilatatoriai yra nikardipinas ir verapamilis. [24]
Širdies išmetimo frakcijos didinimas yra dar vienas metodas, siekiant pagerinti smegenų perfuziją. Atlikti tyrimai rodo, jog skiriant bet adrenoreceptorių agonistą dobutaminą ar selektyvų fosfodiesterazės III izofermento inhibitorių milrinoną pacientams, sergantiems SAH, kuriems išsivystė VS, smegenų kraujotaka ženkliai pagerėja, sumažėja letalių išeičių. [24]
Jei visi anksčiau minėti metodai neleidžia pasiekti norimo efekto, medicinos centruose, kur yra galimybė nuolat monitoruoti paciento bendrą būklę ir gyvybines funkcijas, gali būti taikomi eksperimentiniai gydymo metodai, tokie kaip:
Terapinė hipotermija palaikant kūno temperatūrą 33-36oC;
Intratekaliniai vazodilatatoriai (nikardipinas);
Aortos tėkmės nukreipimas – šiuo metodu dalinai okliuduojama kylančioji aorta ir didesnė dalis kraujo tėkmės nukreipiama į smegenis;
16 Šie metodai nėra visiškai moksliškai pagrįsti ir taikomi rutiniškai, tačiau kai kurie tyrimai rodo teigiamą efektą gydant vazospazmą, kai kitos priemonės kontraindikuotinos ar neefektyvios. [23,24]
2pav. Vazospazmo gydymas
10.5. Vazospazmo prognostiniai kriterijai
Jau keletą dešimtmečių nuolat atliekami tyrimai, siekiant išsiaiškinti vazospazmo išsivystymo prognostinius kriterijus bei rizikos veiksnius, kad gautus rezultatus galima būtų panaudoti ir sėkmingai pritaikyti vazospazmo išsivystymo prevencijai, tačiau iki šiol mokslinių tyrimų rezultatai yra kontraversiški.
10.5.1. Amžius ir lytis
Dauguma atliktų tyrimų nerodo statistiškai reikšmingos sąsajos tarp lyties ir vazospazmo išsivystymo dažnio, vis tik pavienėse studijose moteriška lytis identifikuojama kaip veiksnys, didinantis vazospazmo tikimybę. [26] Didelė studija atlikta 2018 metais Vokietijoje [27], kur retrospektyviai buvo įvertinti 994 pacientai, sirgę SAH 2003-2016 metais. Tiriamuosius suskirsčius į tris amžiaus grupes (<55m; 55-74m; >75m) nustatyta, jog abiejų lyčių pacientai, jaunesni nei 55 metų, turi didesnę riziką simptominiam vazospazmui išsivystyti. 55-74 metų amžiaus grupėje didesnis vazospazmo pasireiškimo dažnis buvo tarp vyrų nei tarp moterų. Rizika statistiškai reikšmingai mažėja abiejų lyčių pacientams, vyresniems nei 75 metai. Remiantis Magge ir kt., tokias tendencijas galėtų paaiškinti su amžiumi mažėjantis kraujagyslių elastingumas ir besiformuojančios aterosklerotinės plokštelės, neleidžiančios vystytis vazospazmui. [28]
Pradinė terapija
• Nimodipinas • Sukeliama hipertenzija • Užtikrinama euvolemijaPirma pakopa
• Endovaskulinis gydymas •Balioninė angioplastika •Intraarteriniai vazodilatatoriai • Terapinė hipotermija • Širdies išmetimo frakcijos didinimasAntra pakopa
• Terapinė hipotermija • Intratekaliniai vazodilatatoriai • Hipertoninio NaCl infuzijos • Aortos tėkmės nukreipimas17 10.5.2. Karščiavimas
Karščiavimas, atsiradęs per pirmas 72 valandas po paciento patekimo į Intensyvios terapijos skyrių, dažniausiai yra ne infekcinės, o centrinės kilmės, t.y. lemiamas prouždegiminių citokinų. [29]. Kai kurių autorių teigimu, karščiavimas ankstyvuoju pooperaciniu periodu po subarachnoidinės hemoragijos yra susijęs su didesne vazospazmo išsivystymo bei letalių išeičių rizika nepriklausomai nuo hemoragijos apimties. [30,31]. Pavyzdžiui, Park YK ir kt. Pietų Korėjoje atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 412 pacientų nuo 18 iki 80 metų, buvo siekiama nustatyti, ar karščiavimas po subarachnoidinės hemoragijos dėl aneurizmos plyšimo didina vazospazmo išsivystymo dažnį. Gauti rezultatai rodo, jog angiografinis vazospazmas dažnesnis febriliai karščiavusių pacientų grupėje nei nekarščiavusių (atitinkamai 45,8% ir 30,1%, P=0,001). [32]
10.5.3. Natrio koncentracija kraujyje
Hiponatremija yra dažnas elektrolitų balanso nuokrypis tarp pacientų, sergančių subarachnoidine hemoragija dėl aneurizmos plyšimo. Ji išsivysto 54-56% pacientų [33,34]. Dažniausia etiologija, nustatoma daugiau nei 60% atvejų, yra sutrikusi antidiuretinio hormono (vazopresino) sekrecija. Antra pagal dažnumą priežastis – centrinės kilmės druskų švaistymo sindromas [33]. Sumažėjus natrio koncentracijai kraujo serume, pasekmės gali būti labai įvairios – smegenų edema, psichinės būklės pokyčiai, taip pat smegenų vazospazmas, vedantis į vėlyvąją smegenų išemiją ir didinantis letalių išeičių skaičių [35]. Remiantis Chandy ir kt. tyrimo išvadomis, net ir nežymi hiponatremija galėtų būti vienas iš ankstyvųjų markerių, rodančių gresiantį smegenų kraujagyslių spazmą [34].
10.5.4. Arterinė hipertenzija
Skirtingų autorių nuomonė dėl AH sąsajų su VS yra skirtinga. Macdonald ir kt. atliktas tyrimas rodo, jog pacientai su arterinės hipertenzijos anamneze turi 1,32 karto (P<0,0001) didesnę riziką VS išsivystymui [36]. Patofiziologinis šio ryšio mechanizmas nėra iki galo aiškus. Ohman ir kt. kelia hipotezę, jog paciento, sergančio AH smegenys gali blogiau toleruoti išemiją nei normotenzinio paciento [37]. Vis dėl to remiantis Hirashima ir kt. tyrimo išvadomis, AH yra VS išsivystymo tikimybę mažinantis, o ne didinantis veiksnys [38]. Dar kiti autoriai apskritai nenurodo reikšmingo ryšio tarp AH ir VS [39,40].
18 10.5.5. Aneurizmos lokalizacija
Daugelis autorių nenurodo ryšio tarp aneurizmos lokalizacijos ir vazospazmo išsivystymo. Tik pavienių studijų rezultatuose nurodomos statistiškai reikšmingos sąsajos. 1986-taisiais Säveland ir kt. bei 2006-taisiais McGirt ir kt. tyrimai rodo, jog plyšusios ACA aneurizmos yra susijusios su didesne smegenų vazospazmo rizika. Remiantis Hirashima ir kt. išvadomis, plyšusios užpakalinio baseino aneurizmos sukelia mažesnę VS išsivystymo riziką, nei priekinio baseino aneurizmų plyšimas. [11]
10.5.6. Pasaulio neurochirurgų federacijos skalė
Pasaulio neurochirurgų federacijos (WFNS) skalė, skirta vertinti subarachnoidinei hemoragijai, buvo sukurta 1988m ir netrukus tapo plačiai naudojama visame pasaulyje. [41,42] Vertinimas pagal šią skalę remiasi paciento būkle pagal Glasgow komų skalę bei židininę neurologinę simptomatiką (4 lentelė). Remiantis Charpentier ir kt. simptominio VS išsivystymo rizika yra reikšmingai didesnė (P=0,05) tarp pacientų, kurie pagal šią skalę vertinami >2 balais. [43]
10.5.7. Fisher skalė
1980-taisiais Fisher ir kt. pasiūlė skalę, kuri iki šiol yra naudojama daugelyje šalių siekiant nustatyti vazospazmo išsivystymo tikimybę pacientams, sergantiems subarachnoidine hemoragija [44]. Skalė remiasi kraujo kiekiu, stebimu kompiuterinės tomografijos vaizduose. Autoriai nurodo, jog lokalizuotas krešulys arba vertikalus kraujo sluoksnis, storesnis nei 1mm reikšmingai didina vazospazmo išsivystymo tikimybę. (5 lentelė) 2006 metais Frontera ir kt. atliko retrospektyvinį multicentrinį kohortinį tyrimą ir remdamiesi jo rezultatais pasiūlė šios skalės modifikaciją, siekiant tiksliau nustatyti vazospazmo išsivystymo riziką. Modifikuotą Fisher skalę sudaro 5 laipsniai, intracerebrinis ar intraventrikulinis krešulys nebėra pagrindinis kriterijus pacientus priskiriant IV laipsniui, šis požymis derinamas su kitais radiologiniais požymiais. [45]
WFNS ir Fisher skalės yra adaptuotos bei rutiniškai naudojamos Lietuvoje vertinant pacientus sergančius subarachnoidine hemoragija.
10.6. Glasgow išeičių skalė
Glasgow išeičių skalės (GIS), kurią 1975m sukūrė B. Jennett ir M. Bond pirminis tikslas buvo įvertinti pacientus, patyrusius galvos smegenų traumą bei numatyti liekamuosius reiškinius po gydymo
19 ir reabilitacijos [46]. Šiuo metu skalė yra naudojama ne tik traumą, bet ir kitokio pobūdžio smegenų pažeidimus patyrusiems pacientams vertinti. Skalę sudaro penki laipsniai:
1. Mirtis
2. Vegetacinė būklė, kai su pacientu nėra jokio psichologinio kontakto. Ligonis gali atsimerkti, kartais pastebimi akių judesiai, atsistato miego–būdravimo ciklai, galimi įvairūs spontaniniai bei refleksiniai nesąmoningi kūno judesiai.
3. Sunkus neįgalumas, kai pacientas sąmoningas, tačiau nesugeba pilnai savęs apsitarnauti 24 val. per parą dėl fizinės ar elgsenos negalios.
4. Nedidelio laipsnio neįgalumas, kai pacientas nepriklausomas nuo aplinkinių, nors išlieka kai kurie fizinio ar/ir elgsenos neįgalumo požymiai.
5. Pilnas pasveikimas, pilna socialinė adaptacija. Galimi pastovūs, tačiau švelnūs neurologiniai bei elgsenos sutrikimai, dažniausiai juos pastebi tik paciento artimieji.
4 lentelė. Pasaulio neurochirurgų draugijų federacijos(WFNS) skalė Laipsnis Glasgow komų skalės
balai
Grubesnė židininė simptomatika (afazija, hemiparezė ar hemiplegija)
0 -
1 15 nėra
2 13–14 nėra
3 13–14 yra
4 7–12 yra arba nėra
5 3–6 yra arba nėra
5 lentelė. Fisher skalė
Laipsnis Apibūdinimas
I SAH nenustatyta (maža vazospazmo rizika, 0-21%)
20 III Lokalizuotas krešulys ir (ar) daugiau kaip 1 mm storio SAH sluoksnis (maža-didelė
vazospazmo rizika, 23-96%)
IV Intracerebrinis ar intraventrikulinis krešulys su difuzine SAH arba be jos (maža-vidutinė vazospazmo rizika, 0-35%)
11.
TYRIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvinis tyrimas, į kurį atrinkti pacientai, 2013-2017 metais gydyti LSMUL KK Neurochirurgijos intensyviosios terapijos skyriuje dėl subarachnoidinės hemoragijos po plyšusios galvos smegenų aneurizmos. Išanalizuotos 245 ligos istorijos, į tyrimą įtraukti 138 pacientai. Įtraukimo kriterijai – pacientai, gydyti dėl subarachnoidinės hemoragijos po aneurizmos plyšimo. Atmetimo kriterijai – pacientai, gydyti po trauminės arba spontaninės subarachnoidinės hemoragijos, kada kompiuterinės tomografijos angiografijos ar kraujagyslių angiografijos vaizduose intrakranijinė aneurizma nebuvo nustatyta (3pav.).
Buvo analizuojami šie veiksniai: paciento lytis, amžius, rūkymas, sergamumas arterine hipertenzija, karščiavimas gydymo eigoje, natrio kiekis kraujyje, subarachnoidinės hemoragijos lokalizacija bei dydis. Taip pat pacientai įvertinami pagal Fisher skalę bei WFNS ir Glasgow išeičių skalę.
Karščiavimas vertintas pirmas tris paras po įvykusios SAH, nes remiantis literatūra karščiavimas, atsiradęs per pirmas 72 valandas po paciento patekimo į Intensyvios terapijos skyrių, dažniausiai yra ne infekcinės, o centrinės kilmės, t.y. lemiamas prouždegiminių citokinų ir yra susijęs su didesne vazospazmo išsivystymo rizika. Natrio koncentracija vertinta per visą paciento gydymo NITS laikotarpį arba tol, kol išsivystė VS. Jei hiponatremija atsirado jau išsivysčius VS, ji nebuvo vertinta kaip galimas prognostinis veiksnys.
Naudojant statistinės duomenų analizės programą IBM SPSS 25.0 nustatoma, ar minėti veiksniai turi įtaką didesniam vazospazmo išsivystymo dažniui. Kategorinių kintamųjų dydžiai pateikiami procentine išraiška. Pearsono χ2 testas buvo naudojamas dažnių skirtumo reikšmingumui
nustatyti tiriant įvairias kategorinių kintamųjų tarpusavio sąsajas. Rezultatai laikomi statistiškai reikšmingais, jeigu P<0,05, pasikliautinasis intervalas 95%.
21 3 pav. Tiriamųjų atranka
Pacientai, gydyti LSMUL KK NITS dėl SAH n=245 Pacientai, kuriems SAH įvyko dėl aneurizmos plyšimo n=138 Tiriamieji įtraukti į tyrimą Pacientai, kurių SAH buvo spontatinė arba trauminė n=107 Tiriamieji ekskliuduoti
22
12.
REZULTATAI
Išanalizuotos 138 ligos istorijos, iš jų 86 moterų ir 52 vyrų.. Amžiaus vidurkis – 55,71 metų. Pacientų demografiniai duomenys pateikiami 6 lentelėje.
6 lentelė. Pacientų demografiniai duomenys
Vyrai 52 (37,7%)
Moterys 86 (62,3%)
Amžiaus vidurkis 55,71 (SD 15,73; min 18, max 85)
Pacientų vidutinė aktyvaus gydymo stacionare trukmė 21,52 lovadienio, gydymo NITS vidutinė trukmė 5,83 lovadienio. Dirbtinė plaučių ventiliacija taikyta 63 pacientams, vidutinė trukmė 2,24 paros (4 pav.). Lyginant vidutinį lovadienių skaičių tarp pacientų, kuriems išsivystė VS (21,72; SD 23,348) ir tarp tų, kuriems jis neišsivystė (21,37; SD 12,659) statistiškai reikšmingo skirtumo negauta (p=0,093). Taip pat palyginus vidutinį lovadienių skaičių (atitinkamai 6,35; SD 5,11 ir 5,42; SD 4,76; p=0,274) bei DPV taikymo vidutinę trukmę (atitinkamai 2,23; SD 3,88 ir 2,24; SD 3,57; p=0,326) rezultatai reikšmingai nesiskyrė.
4 pav. Pacientų klinikiniai duomenys 0 5 10 15 20 25
Lovadieniai NITS lovadieniai DPV trukmė VS išsivystė VS neišsivystė Iš viso
23 Plyšusi ACoA aneurizma rasta 48 pacientams, ACM – 33 pacientams, ACI – 34 pacientams, ACA – 10 pacientų, vertebrobazilinės kraujotakos aneurizmos – 13 pacientų. Aneurizmų lokalizacijos pasiskirstymas pateikiamas 5 pav. Aneurizmos lokalizacijos sąsajai su vazospazmo išsivystymo dažniu apskaičiuoti buvo naudojamas požymių homogeniškumo kriterijus, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p=0,501).
5 pav. Aneurizmų lokalizacija
Vazospazmas pasireiškė 60 (43,47%) pacientų. Diagnostikai buvo atliekamas TKD tyrimas bei vertinama naujai atsiradusi židininė neurologinė simptomatika. Tik TKD užfiksuotas VS buvo 43 pacientams, 17 pacientų be TKD stebimo VS atsirado ir nauji klinikiniai simptomai. (6 pav.)
6 pav. Vazospazmo charakteristikos
Imtyje stebimas statistiškai reikšmingas amžiaus vidurkio skirtumas tarp pacientų, kuriems neišsivystė VS (59,54 metų, SD 14,47; p=0,01) ir pacientų, kuriems VS išsivystė (50,73metų, SD 15,696; p=0,01). Taikytas Stjudento t kriterijus dviejų nepriklausomų populiacijų vidurkių palyginimui. (7 pav.) ACM 24% ACoA 35% ACI 25% ACA 7% Vertebrobazilinės 9% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Lengvas Vidutinis Sunkus
Pacientų ska
ič
ius
24 7 pav. Pacientų amžiaus vidurkiai
Taip pat amžiaus įtaka VS išsivystymo tikimybei apskaičiuota taikant logistinės regresijos metodą. (7 lentelė). Gauti rezultatai rodo, jog lyginant du pacientus, kurių vienas yra metais vyresnis už kitą, o į modelį įtrauktos charakteristikos (šiuo atveju lytis) nesiskiria, vieneriais metais vyresnio paciento VS išsivystymo tikimybė yra 0,957 karto mažesnė. Kitaip tariant, vieneri papildomi gyvenimo metai sumažina VS išsivystymo tikimybę 4,3% (p=0,001) Lytis reikšmingos įtakos VS išsivystymo rizikai neturėjo (p=0,131)
7 lentelė. Amžiaus ir lyties įtaka VS išsivystymui
Šansų santykis P reikšmė Pasikliautinasis intervalas
Amžius 0,957 0,001 0,934 – 0,982
Lytis 1,814 0,131 0,838 – 3,927
Apskaičiuotas potencialių vazospazmo rizikos veiksnių (rūkymo, AH, hiponatremijos, karščiavimo) dažnis tarp pacientų, kuriems išsivystė VS ir tų, kuriems neišsivystė. Karščiavimas buvo vertinamas pirmas tris paras, natrio koncentracija vertinta per visą gydymo NITS laikotarpį arba kol išsivystė VS. Jei hiponatremija atsirado vėliau nei vazospazmas, tokie duomenys nebuvo vertinami. Rezultatai pateikiami 8 lentelėje.
46 48 50 52 54 56 58 60 62 Am žiaus v idur ki s, m etai VS išsivystė VS neišsivystė
25 8 lentelė. Rizikos veiksnių sąsaja su VS
Rizikos veiksnys Vazospazmas χ2 p reikšmė Taip, n(%) Ne, n(%) Lytis Vyr., n(%) 21(35,0) 31 (39,7) 0,325 0,569 Mot., n(%) 39 (65) 47 (60,3) AH Taip, n(%) 48(61,5) 36(60,0) 0,034 0,854 Ne, n(%) 30(38,5) 24(40,0) Hiponatremija Taip, n(%) 27(34,6) 28(46,7) 2,055 0,152 Ne, n(%) 51(65,4) 32(53,3) Karščiavimas* Taip, n(%) 13(16,7) 13(21,7) 0,554 0,456 Ne, n(%) 65(83,3) 47(78,3)
*Iš viso karščiavo 43 pacientai, tačiau 17 pacientų buvo diagnozuota infekcija, todėl karščiavimas traktuotas kaip infekcinės, o ne centrinės kilmės.
Pacientai įvertinti pagal tris skales : WFNS, Fisher bei GIS. Tuomet apskaičiuota, ar rezultatai turi ryšį su vazospazmo išsivystymo dažniu. (9 pav.)
9 pav. Pacientų su SAH vertinimo pagal WFNS, Fisher bei GIS skales pasiskirstymas
Rezultatams įvertinti taikytas požymių homogeniškumo kriterijus, tačiau sąsaja tarp blogesnės paciento būklės pagal WFNS skalę ir VS išsivystymo dažnio nebuvo statistiškai reikšminga (χ2 3,234,
p=0,519). Taip pat nebuvo sąsajos tarp blogesnio įvertinimo pagal Glasgow išeičių skalę (χ2 5,27,
0 10 20 30 40 50 60 70 1 2 3 4 5 Pa cientų skaičius Balai
26 p=0,261). Pacientams, kurie pagal Fisher skalę buvo įvertinti 3 balais, VS išsivystė dažniau nei kitiems pacientams (χ2 8,308, p=0,04) (9-11 lentelės).
9 lentelė. WFNS skalės įverčio ryšys su vazospazmu Įvertinimas pagal
WFNS skalę
Vazospazmas Iš viso
n(%) Ne n(%) Taip n(%) 1 0 (0,0%) 2 (3,3%) 2 (1,4%) 2 30 (38,5%) 26 (43,3%) 56 (40,6%) 3 23 (29,5%) 16 (26,7%) 39 (28,3%) 4 16 (20,5%) 10 (16,7%) 26 (18,8%) 5 9 (11,5%) 6 (10,0%) 15 (10,9%)
10 lentelė. Fisher skalės įverčio ryšys su vazospazmu Įvertinimas pagal
Fisher skalę
Vazospazmas Iš viso
n(%) Ne n(%) Taip n(%) 1 1 (1,3%) 2 (3,3%) 3 (2,2%) 2 33 (42,3%) 17 (28,3%) 50 (36,2%) 3 6 (7,7%) 14 (23,3%) 20 (14,5%) 4 38 (48,7%) 27 (45,0%) 65 (47,1%)
11 lentelė. GIS skalės įverčio ryšys su vazospazmu Įvertinimas pagal
Glasgow išeičių skalę
Vazospazmas Iš viso
n(%) Ne n(%) Taip n(%) 1 17 (21,8%) 7 (11,7%) 24 (17,4%) 2 2 (2,6%) 0 (0,0%) 2 (1,4%) 3 13 (16,7%) 14 (23,3%) 27 (19,6%) 4 22 (28,2%) 15 (25,0%) 37 (26,8%) 5 24 (30,8%) 24 (40,0%) 48 (34,8%)
27
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
Magge ir kt. atliktame tyrime buvo gauta, jog jaunesni nei 50 metų pacientai turi reikšmingai didesnę riziką vazospazmui išsivystyti. Autoriai gautus rezultatus aiškina hipoteze, jog su amžiumi mažėja kraujagyslių elastingumas ir formuojasi aterosklerotinės plokštelės, neleidžiančios vystytis vazospazmui. [28] Tokią hipotezę pagrindžia ir mūsų tyrimo rezultatai, kurie rodo, jog paciento amžius yra reikšmingas vazospazmo prognostinis veiksnys. Gautuose rezultatuose ženkliai skyrėsi amžiaus vidurkis tarp pacientų, kuriems neišsivystė VS (59,54; SD 14,74, p=0,01) ir pacientų, kuriems VS išsivystė (50,73; SD 15,696; p=0,01). Panašūs rezultatai buvo gauti Kale ir kt. tyrime, kuriame pacientų amžiaus vidurkiai atitinkamai buvo 59,67±13,3 metų ir 48,51 ±11,23 (p<0,0001), t.y vazospazmas dažniau išsivystė jaunesniems pacientams. [40] 2013 metais Jabbarli ir kt. atliktame tyrime buvo nagrinėjama amžiaus sąsaja su TKD fiksuojamo vazospazmo dažniu. Jaunesnis amžius (<51 metai; p=0,0109) statistiškai reikšmingai koreliavo su vazospazmu, diagnozuotu atlikus TKD. [47] Mūsų tyrimo rezultatai taip pat rodo, kad vyresniame amžiuje vazospazmo išsivystymo rizika mažėja. Kiekvieni papildomi gyvenimo metai sumažina VS tikimybę 4,3%.
Tiriant lyties reikšmę vazospazmo išsivystymui, autorių nuomonės išsiskiria. Kozak ir kt. tyrimo duomenys rodo, jog moterims VS išsivysto dažniau nei vyrams (OR 1,8; 95% CI 1,005-3,2 p=0,048), [48] vis dėlto dauguma kitų autorių atmeta lytį kaip prognostinį VS išsivystymo kriterijų. Pavyzdžiui, Jabbarli ir kt. studijoje buvo tirta, ar moteriška lytis lemia didesnį VS išsivystymo dažnį ir sunkumą, tačiau reikšmingo ryšio tarp lyties ir VS negauta (p=0,4391). [47] Lyginant su mūsų tyrimo rezultatais, gauname panašias išvadas - atlikus tyrimą statistiškai patikimo ryšio tarp lyties ir VS dažnio taip pat nebuvo rasta (OR 1,814; 95% CI 0,838 – 3,927; p=0,131).
Inagawa ir kt. 2014 metais atliko studiją, kurioje nustatė, jog AH anamnezėje didina tiek angiografinio VS (OR 1,92; 95% CI 1,00-3,73; p=0,0485), tiek simptominio VS (OR 2,06; 95% CI 1,05-4,09; p=0,0347) riziką [49]. Tačiau Zheng ir kt. nurodo, kad svarbi ne tik pati liga, bet ir jos kontrolė prieš susergant SAH. Ištyrus dvi pacientų grupes (pirmoji grupė buvo pacientai su gera AH kontrole, antroji grupė – nekontroliuojama ar blogai kontroliuojama AH) paaiškėjo, jog vazospazmas pasireiškė ženkliai dažniau toje pacientų grupėje, kurių AH iki stacionarizavimo nebuvo tinkamai kontroliuojama (aOR, 2,24 [1,28-3,92]; p=0,005). [50] Mūsų atlikto tyrimo metu vertinant AH ir VS sąsajas statistiškai reikšmingo rezultato negauta (p=0,854) ir tai leidžia daryti prielaidą, jog daugumos pacientų AH kontrolė iki aneurizmos plyšimo buvo gera ir ši gretutinė liga nepadidino VS išsivystymo rizikos.
28 Remiantis Singer ir kt., dažniausia (apie 85% atvejų) intrakranijinių aneurizmų lokalizacija yra priekiniame baseine, dominuojant Vilizijaus žiedo kraujagyslėms. [51] Tai paaiškina kai kurių pavienių studijų rezultatus, jog didesnę VS riziką lemia priekinio baseino aneurizmos, nors daugelis autorių statistiškai reikšmingo ryšio nenurodo. [15] Remiantis mūsų tyrimo duomenimis, dažniausia aneurizmos lokalizacija buvo AcoA, tačiau sąsajų tarp kurios nors lokalizacijos ir didesnės VS rizikos neradome.
Kūno temperatūra buvo vertinama pirmąsias tris paras po SAH, nes šiuo laikotarpiu karščiavimas dažniausiai atsiranda dėl prouždegiminių citokinų (centrinės kilmės karščiavimas). [28] Vėliau sukarščiavę pacientai buvo ekskliuduoti ir jų karščiavimo ryšys su VS vertintas nebuvo, nes patvirtinus infekciją karščiavimo priežastis traktuota kaip dėl infekcijos, o ne dėl SAH. Yra įvairių autorių nuomonių apie karščiavimo reikšmę VS išsivystymui ir vieningos nuomonės nėra. 2011 metais Yin ir kt. studijoje taikant požymių homogeniškumo kriterijų, gautas statistiškai reikšmingas (χ2 11,032,
p=0,004) ryšys tarp karščiavimo ir VS, tačiau naudojant tikslesnį logistinės regresijos modelį statistiškai reikšmingų rezultatų negauta (p>0,05). [52] Tokie rezultatai rodo, jog išvados priklauso nuo duomenų analizės metodo ir kartais jos gali būti klaidingai teigiamos. Mūsų tyrimo duomenimis, sąsaja tarp karščiavimo ir VS išsivystymo dažnio nebuvo statistiškai reikšminga nei taikant požymių homogeniškumo kriterijų (χ2 0,554; p=0,456), nei logistinės regresijos modelį (OR 0,653; 95 % CI
0,265-1,609; p=0,354).
Kao ir kt. savo darbe nagrinėjo centrinės kilmės druskų iššvaistymo sindromo, kuris yra antra dažniausia (po sutrikusios vazopresino sekrecijos) hiponatremijos priežastis įvykus SAH, pasireiškimo dažnį bei svarbą paciento būklės dinamikai. Tyrimo rezultatai rodo, jog hiponatremija reikšmingai VS rizikos nedidino (p>0,05). [53] Tad nors hiponatremijos etiologijos mūsų atliktame tyrime nebuvo galimybės identifikuoti, atsižvelgiant į dažniausias literatūroje nurodomas priežastis, gali būti pagrįsta hipotezė, jog hiponatremija reikšmingo ryšio su VS neturi. Vertinant pacientus, kuriems išsivystė VS, hiponatremija stebėta 34,6% pacientų, bet reikšmingos hiponatremijos įtakos vazospazmo vystymuisi negauta (p=0,152).
Fisher skalės autoriai nurodo, jog SAH dydžio įvertinimas pagal šią skalę daugiau nei 2 balais reikšmingai didina VS išsivystymo tikimybę. [44] Vertinant mūsų tyrimo rezultatus nustatyta, jog įvertinimas 3 balais buvo vazospazmo prognostinis kriterijus (χ2 8,308, p=0,04), tačiau sąsajos su
įvertinimu 4 balais nerasta. Panašūs rezultatai gauti ir McGirt ir kt. tyrime, kuomet 3 balais įvertintiems pacientams VS pasireiškė statistiškai reikšmingai dažniau (OR 2,82; 95% CI 1,50-5,71; p=0,001). [54] Šiuo metu vyrauja nuomonė, jog tikslingiau yra naudoti modifikuotą Fisher skalę, 2006 metais pasiūlytą Frontera ir kt., nes ši skalė objektyvesnė ir leidžia tiksliau prognozuoti VS riziką. Tai patvirtina ir 2015
29 metais Latingua ir kt. atlikta retrospektyvinė studija, į kurią buvo įtraukta 1200 pacientų. Rezultatai parodė, jog didesnis balas vertinant pagal modifikuotą Fisher skalę buvo reikšmingai susijęs su didesniu nepalankių išeičių skaičiumi (OR 1,25, 95% CI 1,0-1,5). [55]
Nors daugelis autorių nurodo reikšmingą ryšį tarp blogesnio WFNS skalės įvertinimo ir didesnės vazospazmo išsivystymo rizikos, Dupont ir kt. atlikto tyrimo rezultatai rodo, jog WFNS skalė nėra patikimas prognostinis veiksnys. Duomenų analizei taikant požymių homogeniškumo kriterijų, ryšys atrodo statistiškai reikšmingas (p=0,003 taikant tikslų Fisherio testą), tačiau naudojant tikslesnį logistinės regresijos modelį statistiškai reikšmingų rezultatų negauta (p=0,22). [39] Kadangi ne visi autoriai analizuoja duomenis pagal tą patį modelį, galimi skirtingi rezultatai. Mūsų atliktame tyrime sąsaja tarp blogesnės paciento būklės pagal WFNS skalę ir VS išsivystymo dažnio nebuvo statistiškai reikšminga nei taikant požymių homogeniškumo kriterijų (χ2 3,234, p=0,519), nei logistinės regresijos
30
14.
IŠVADOS
1. Tirtoje imtyje vazospazmo pasireiškimo dažnis siekė 44,2%.
2. Jaunesniems pacientams vazospazmo išsivystymo rizika yra didesnė, nei vyresniems. Kiekvieni papildomi metai mažina vazospazmo tikimybę 4,3%. Lytis, arterinė hipertenzija, karščiavimas, hiponatremija, aneurizmos lokalizacija įtakos vazospazmo išsivystymo dažniui neturi.
3. Pacientai, pagal Fisher skalę įvertinti 3 balais turi didesnę vazospazmo išsivystymo riziką. 4. Pacientai, stacionarizavimo metu pagal Pasaulio Neurochirurgų federacijos skalę įvertinti IV ar
31
15.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Graf C, Nibbelink D. Cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage. Report on randomized treatment study. 3. Intracranial surgery. Stroke. 1974;5:557-601.
2. van Gijn J, Rinkel G. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain. 2001;124(2):249-278.
3. Solenski N, Haley E, Kassell N, Kongable G, Germanson T, Truskowski L et al. Medical complications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Critical Care Medicine. 1995;23(6):1007-1017.
4. Rabinstein A, Weigand S, Atkinson J, Wijdicks E. Patterns of Cerebral Infarction in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2005;36(5):992-997.
5. Ayling O, Ibrahim G, Alotaibi N, Gooderham P, Macdonald R. Dissociation of Early and Delayed Cerebral Infarction After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2016;47(12):2945-2951.
6. Rabinstein A, Friedman J, Weigand S, McClelland R, Fulgham J, Manno E et al. Predictors of cerebral infarction in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2004;8(35):1862 - 1866. 7. Kassell N, Sasaki T, Colohan A, Nazar G. Cerebral vasospasm following aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1985;16(4):562-572.
8. Kreiter K, Mayer S, Howard G, Knappertz V, Ilodigwe D, Sloan M et al. Sample Size Estimates for Clinical Trials of Vasospasm in Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2009;40(7):2362-2367. 9. Zimmermann M, Seifert V. Endothelin and Subarachnoid Hemorrhage: An Overview.
Neurosurgery. 1998;43(4):863-875.
10. Lin B, Kuo C, Wu Z. Review of aneurysmal subarachnoid hemorrhage—Focus on treatment, anesthesia, cerebral vasospasm prophylaxis, and therapy. Acta Anaesthesiologica Taiwanica. 2014;52(2):77-84.
11. Inagawa T. Risk Factors for Cerebral Vasospasm Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Review of the Literature. World Neurosurgery. 2016;85:56-76.
12. Kistler J, Crowell R, Davis K, Heros R, Ojemann R, Zervas T et al. The relation of cembral vasospasrn to the extent and location of subarachnoid blood visualized by CT scan: A prospective study. Neurology. 1983;33(4):424-424.
32 13. Ko S, Choi H, Carpenter A, Helbok R, Schmidt J, Badjatia N et al. Quantitative Analysis of
Hemorrhage Volume for Predicting Delayed Cerebral Ischemia After Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2011;42(3):669-674.
14. Singer R, Ogilvy C, Rordorf G. Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage
[Internetinė prieiga]. 2018 [cituota 2018 kovo 28].
https://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/treatment-of-aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage?search=treatm.
15. Tenny S, Thorell W. Intracranial haemorrhage. StatPearls Publishing; December 4, 2017. 16. Vernooij M, Ikram M, Tanghe H, Vincent A, Hofman A, Krestin G et al. Incidental Findings on
Brain MRI in the General Population. New England Journal of Medicine. 2007;357(18):1821-1828.
17. Vlak M, Algra A, Brandenburg R, Rinkel G. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology. 2011;10(7):626-636.
18. Sarti C, Tuomilehto J, Salomaa V, Sivenius J, Kaarsalo E, Narva E et al. Epidemiology of subarachnoid hemorrhage in Finland from 1983 to 1985. Stroke. 1991;22(7):848-853.
19. Bederson J, Connolly E, Batjer H, Dacey R, Dion J, Diringer M, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 2009;40(3):994-1025.
20. Frontera J, Fernandez A, Schmidt J, Claassen J, Wartenberg K, Badjatia N et al. Defining Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2009;40(6):1963-1968.
21. Kolias A, Sen J, Belli A. Pathogenesis of cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Putative mechanisms and novel approaches. Journal of Neuroscience Research. 2009;87(1):1-11.
22. Kumar G, Alexandrov A. Vasospasm Surveillance With Transcranial Doppler Sonography in Subarachnoid Hemorrhage. Journal of Ultrasound in Medicine. 2015;34(8):1345-1350.
23. Lannes M, Teitelbaum J, del Pilar Cortés M, Cardoso M, Angle M. Milrinone and Homeostasis to Treat Cerebral Vasospasm Associated with Subarachnoid Hemorrhage: The Montreal Neurological Hospital Protocol. Neurocritical Care. 2012;16(3):354-362.
24. Francoeur C, Mayer S. Management of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage. Critical Care. 2016;20(1):277.
33 25. Long B, Koyfman A, Runyon M. Subarachnoid Hemorrhage. Emergency Medicine Clinics of
North America. 2017;35(4):803-824.
26. Dumont T, Rughani A, Silver J, Tranmer B. Diabetes Mellitus Increases Risk of Vasospasm Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Independent of Glycemic Control. Neurocritical Care. 2009;11(2):183-189.
27. Darkwah Oppong M, Iannaccone A, Gembruch O, Pierscianek D, Chihi M, Dammann P et al. Vasospasm-related complications after subarachnoid hemorrhage: the role of patients’ age and sex. Acta Neurochirurgica. 2018;160(7):1393-1400.
28. Magge S, Chen H, Ramakrishna R, Cen L, Chen Z, Elliott J et al. Association of a younger age with an increased risk of angiographic and symptomatic vasospasms following subarachnoid hemorrhage. Journal of Neurosurgery. 2010;112(6):1208-1215.
29. Rabinstein A, Sandhu K. Non-infectious fever in the neurological intensive care unit: incidence, causes and predictors. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2007;78(11):1278-1280.
30. Oliveira-Filho J, Ezzeddine M, Segal A, Buonanno F, Chang Y, Ogilvy C et al. Fever in subarachnoid hemorrhage. Neurology. 2001;56(10):1299-1304.
31. Suehiro E, Sadahiro H, Goto H, Oku T, Oka F, Fujiyama Y et al. Importance of Early Postoperative Body Temperature Management for Treatment of Subarachnoid Hemorrhage. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2016;25(6):1482-1488.
32. Park Y, Yi H, Choi K, Lee Y, Chun H, Kwon S. Predictive Factors of Fever After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage and Its Impact on Delayed Cerebral Ischemia and Clinical Outcomes. World Neurosurgery. 2018;114:e524-e531.
33. Sherlock M, O'Sullivan E, Agha A, Behan L, Rawluk D, Brennan P et al. The incidence and pathophysiology of hyponatraemia after subarachnoid haemorrhage. Clinical Endocrinology. 2006;64(3):250-254.
34. Chandy D, Sy R, Aronow W, Lee W, Maguire G, Murali R. Hyponatremia and cerebrovascular spasm in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurology India. 2006;54(3):273-275.
35. Rahman M, Friedman W. HYPONATREMIA IN NEUROSURGICAL PATIENTS. Neurosurgery. 2009;65(5):925-936.
36. Macdonald R, Rosengart A, Huo D, Karrison T. Factors associated with the development of vasospasm after planned surgical treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Journal of Neurosurgery. 2003;99(4):644-652..
34 37. Öhman J, Servo A, Heiskanen O. Risks factors for cerebral infarction in good-grade patients after
aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 1991;74(1):14-20.
38. Hirashima Y, Hamada H, Kurimoto M, Origasa H, Endo S. Decrease in platelet count as an independent risk factor for symptomatic vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Journal of Neurosurgery. 2005;102(5):882-887.
39. Dupont S, Wijdicks E, Manno E, Lanzino G, Rabinstein A. Prediction of Angiographic Vasospasm After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Value of the Hijdra Sum Scoring System. Neurocritical Care. 2009;11(2):172-176.
40. Kale S, Edgell R, Alshekhlee A, Haghighi A, Sweeny J, Felton J et al. Age-Associated Vasospasm in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2013;22(1):22-27.
41. Drake CG, Hunt WE, Sano K, Kassell N, Teasdale G, Pertuiset B, et al. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurg. 1988 Jun. 68(6):985-6.
42. Ogungbo B. The World Federation of Neurological Surgeons scale for subarachnoid haemorrhage. Surgical Neurology. 2003;59(3):236-237.
43. Charpentier C, Audibert G, Guillemin F, Civit T, Ducrocq X, Bracard S et al. Multivariate Analysis of Predictors of Cerebral Vasospasm Occurrence After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 1999;30(7):1402-1408.
44. Fisher C, Kistler J, Davis J. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980;6(1):1-9.
45. Frontera J, Claassen J, Schmidt J, Wartenberg K, Temes R, Connolly E et al. Prediction of Symptomatic Vasospasmafter Subarachnoid Hemorrhage: The Modified Fisher Scale. Neurosurgery. 2006;59(1):21-27.
46. Jennett B. Assessment of outcome after severe brain damage. A Practical Scale. The Lancet. 1975;305(7905):480-484.
47. Jabbarli R, Gläsker S, Weber J, Taschner C, Olschewski M, Van Velthoven V. Predictors of Severity of Cerebral Vasospasm caused by Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2013;22(8):1332-1339.
48. Kozak N, Bereczki D, Szabo S. Predictors of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: a single center study of 457 consecutive cases. Turkish Neurosurgery. 2015;26(4):545-549.
35 49. Inagawa T, Yahara K, Ohbayashi N. Risk Factors Associated with Cerebral Vasospasm following
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Neurologia medico-chirurgica. 2014;54(6):465-473. 50. Zheng J, Xu R, Liu G, Guo Z, Sun X. Effect of premorbid hypertension control on outcome of
patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochirurgica. 2018;160(12):2401-2407.
51. Singer R, Ogilvy C, Rordorf G. Unruptured Intracranial Aneurysms [Internetinė prieiga]. 2018
[cituota 2018 balandžio 4].
https://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/treatment-of-aneurysmal-
subarachnoid-hemorrhage?search=treatment%20of%20aneurysmal%20subarachnoid%20hemorrhage&source =search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
52. Yin L, Ma C, Li Z, Wang D, Bai C. Predictors Analysis of Symptomatic Cerebral Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage. Early Brain Injury or Cerebral Vasospasm. 2011;:175-178. 53. Kao L, Al-Lawati Z, Vavao J, Steinberg G, Katznelson L. Prevalence and clinical demographics
of cerebral salt wasting in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Pituitary. 2009;12(4):347-351.
54. McGirt M, Blessing R, Alexander M, Nimjee S, Woodworth G, Friedman A et al. Risk of cerebral vasopasm after subarachnoid hemorrhage reduced by statin therapy: a multivariate analysis of an institutional experience. Journal of Neurosurgery [Internetinė prieiga]. 2006 [cituota 2019 balandžio 14];105(5):671-674. https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/105/5/article-p671.xml.
55. Lantigua H, Ortega-Gutierrez S, Schmidt J, Lee K, Badjatia N, Agarwal S et al. Subarachnoid hemorrhage: who dies, and why? Critical Care. 2015;19(1):309.
