1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS KLINIKA
Vaida Vrubliauskaitė
VI kursas, 4 grupė
INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS SKYRIUOSE SEPSIU SERGANČIŲ
PACIENTŲ KLINIKINIŲ DUOMENŲ ANALIZĖ
Baigiamasis magistro darbas
Mokslinis vadovas:
prof.dr. Dalia Adukauskienė
Kaunas 2018m.
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. PADĖKA ... 12
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 13
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 13
5. SANTRUMPOS ... 13
6. ĮVADAS ... 14
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 16
8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 16
8.1. Sepsio epidemiologija ... 16
8.2. Sepsio rizikos veiksniai ... 17
8.3. Sepsio diagnostika ... 19
8.4. Sepsio kilmė ... 20
8.5. Antibakterinis gydymas ... 21
9. TYRIMO METODIKA ... 22
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 24
10.1. Demografiniai duomenys ir lyties bei amžiaus sąsaja su mirštamumu ... 24
10.2. Sepsio rizikos veiksnių paplitimas ... 26
10.3. Sepsio etiologija ir sąsaja su mirštamumu ... 28
10.3.1. Sepsio šaltinių dažnis ir sąsaja su mirštamumu ... 28
10.3.2. Sepsio sukėlėjai ir jų dažnis ... 29
10.4. Sepsio gydymui taikytos empirinės antibiotikoterapijos atitikimas tikslinei ir sąsaja su mirštamumu ... 31
10.4.1. Sepsio sukėlėjai ir jų atsparumas antibiotikams ... 31
10.4.2. Empirinės antibiotikoterapijos atitikimas ir ryšys su mirštamumu ... 34
11. IŠVADOS ... 35
3
1. SANTRAUKA
Darbo autorius. Vaida Vrubliauskaitė.
Darbo pavadinimas. Intensyviosios terapijos skyriuose sepsiu sergančių pacientų klinikinių duomenų analizė.
Darbo tikslas. Nustatyti sąsajas tarp sepsio rizikos veiksnių, etiologijos, sukėlėjo, taikytos antibiotikoterapijos bei pacientų mirštamumo.
Darbo uždaviniai: 1) Nustatyti sepsio demografinius duomenis, rizikos veiksnių paplitimą ir sąsają su mirštamumu; 2) nustatyti Intensyviosios terapijos skyriuose (santr. ITS) sepsiu sergančių pacientų skirtingos etiologijos sepsio paplitimą ir sąsają mirštamumu; 3) nustatyti ITS sepsiu sergančių pacientų skirtingos etiologijos sepsio dažniausius identifikuotus sukėlėjus; 4) vertinti sepsio gydymui taikytos antibiotikoterapijos atitikimą tikslinei ir sąsają su mirštamumu.
Tyrimo metodika. Išanalizuotos 177 ligos istorijos, vertinant dėl sepsio gydytus pacientus Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninės (santr. LSMUL) Kauno klinikų Centriniame bei Traumų ir skubios pagalbos centro Intensyviosios terapijos skyriuose. Tyrimui atrinkti pacientai sugrupuoti pagal lytį, pagal amžių suskirstyti į keturias grupes (18 - 39; 40 - 59; 60 - 79; ≥80 m.). Pagal sepsio židinį išskirtos 7 grupės: pirminė bakteremija (sukėlėjas išaugintas tik kraujyje), intraabdominalinė infekcija, kvėpavimo takų infekcija, šlapimo organų infekcija, odos ir minkštųjų audinių infekcija, kelių šaltinių ir nenustatyto šaltinio infekcijos. Atvejai analizuoti atsižvelgiant į sepsio rizikos veiksnius (imunosupresija, cukrinis diabetas, lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, išeminė širdies liga, piktnaudžiavimas alkoholiu), mikrobiologiškai nustatytą sukėlėją ir taikytą antibiotikoterapiją, ligos išeitį. Nagrinėta, kokios intervencinės priemonės (centrinės venos, šlapimo pūslės kateteriai, dirbtinė plaučių ventiliacija, hemodializės, hemotransfuzijos) statistikai reikšmingai susijusios su hospitalinės infekcijos (santr. HI) išsivystymu, vertinta HI sąsaja su mirštamumu. Atsižvelgiant į pasėlio rezultatus, išanalizuoti dažniausi sukėlėjai ir jų atsparumas antibiotikams, dauginį atsparumą antibiotikams turinčių padermių paplitimas, o pagal paskirtą antibakterinį preparatą vertintas empirinės antibiotikoterapijos atitikimas tikslinei ir nustatyta sąsaja tarp empirinės antibiotikoterapijos atitikimo ir mirštamumo. Rezultatai.
Demografiniai duomenys ir sąsaja su mirštamumu.
Vyrų buvo 93 (52,6%), moterų – 84 (47,4%) (p = 0,548). Vyrų amžiaus vidurkis 65,7 ± 14,5 m., moterų - 71,2 ± 13,9 m. (p = 0,004). Pasiskirstymas pagal amžiaus grupes ir lytį (p = 0,04): Vyrų (n = 93):
4 18 – 39 m. amžiaus grupėje buvo 6 pacientai (6,5%),
40 - 59 m. - 23 (24,7%), 60 – 79 m. - 48 (51,6%), ≥80 m. - 16 (17,2%). Moterų (n = 84):
18 – 39 m. grupėje buvo 3 pacientės (3,6%), 40 – 59 m. - 10 (11,9%),
60 – 79 m. - 45 (48,4%), ≥80 m. buvo 26 (31,0%).
Nuo sepsio mirė 131 pacientas (74 %) (p<0,001). Vyrų mirė 63 (67,7%), moterų – 68 (81%) (p=0,045).
Sąsaja tarp pacientų amžiaus ir mirštamumo nuo sepsio (p = 0,003): 18 – 39 m. amžiaus grupėje (n = 9) mirė 3 (33,3%),
40 – 59 m. grupėje (n = 33) – 21 (63,6%), 60 – 79 m. grupėje (n = 93) – 70 (75,3%), ≥80 m. (n = 42) – 37 (88,1%).
Sepsio rizikos veiksnių dažnis ir sąsaja su mirštamumu.
Onkologinė liga nustatyta 52 pacientams (29,4%), imunosupresija – 41 (23,2%). Cukriniu diabetu sirgo 31 pacientas (17,5%). Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas (santr. LIFN) – 38 (21,5%). Išemine šidies liga sirgo 43 (24,3%). Piktnaudžiavimas alkoholiu pasitaikė 16 pacientų (9,0%).
Hospitalinė infekcija (santr. HI) nustatyta 75 atvejais (42,8%). Pacientams, kuriems buvo įvestas šlapimo pūslės kateteris (n = 117), HI išsivystė 54 (46,2%) (p = 0,16). Atliekant hemotransfuzijas (n = 56), HI nustatyta 35 (62,5%) (p<0,001). Iš tų, kuriems buvo įvestas CV kateteris (n = 96), HI išsivystė 47 (49,0%) (p = 0,05). Dializuotiems (n = 34) HI – 20 (70,6%) (P = 0,03). Kai taikyta DPV (n = 122), HI nustatyta 50 (41,0%) (p = 0,58).
Išsivysčius HI mirė 53 pacientai (69,3%; ŠS 0,68; 95% PI 0,35 – 1,34) (p= 0,34). Sepsio etiologija ir sąsaja su mirštamumu.
70 pacientų (39,6%) sukėlėjo nustatyti nepavyko. Vertinti atvejai su identifikuotais infekcijos sukėlėjais (n=107). Keliažidininė infekcija nustatyta 34 pacientams (31,8%), pirminė bakteremija – 17 (15,9%), šlapimo organų sistemos infekcija - 26 (24,3%), intraabdominalinė – 13 (12,2%), kvėpavimo takų – 9 (8,4%), odos ir minkštųjų audinių infekcija – 8 (7,5%).
Nenustačius sukėlėjo mirė 60 iš 70-ies pacientų (85,7%), nustačius keliažidininę infekciją – 25 iš 34 (73,5%), esant šlapimo takų infekcijai – 13 iš 26 (50,0%), pirminei bakteremijai – 12 iš 17
5 (70,6%), intraabdominalinei infekcijai – 9 iš 13 (69,2%), kvėpavimo takų infekcijai – 8 iš 9 (88,9%), odos ir minkštųjų audinių infekcijai – 4 iš 8 (50,0%) (p = 0,01).
Priklausomai nuo infekcijos šaltinio, sepsio sukėlėjai buvo:
Intraabdominalinė infekcija: Enterococcus spp. nustatyta 14 pacientų (7,9%), E. coli – 13 (7,3%),
Klebsiella spp. – 10 (5,6%), Acinetobacter spp. ir Citrobacter spp. – po 5 (2,8%).
Šlapimo takų infekcija: E.coli nustatyta 20 pacientų (11,3%), Enterococcus spp. – 21 (11,9%),
Klebsiella spp. 14 (7,9%), Pseudomonas spp. – 7 (4,0%).
Kvėpavimo takų infekcija: Klebsiella spp. nustatyta 10 pacientų (5,6%), Acinetobacter spp. ir
Staphylococcus spp. – po 7 (4,0%); Pseudomonas spp. – 6 (3,4%), Pneumococcus spp. ir E. coli –
po 4 (2,3%).
Odos ir minkštųjų audinių infekcija: Staphylococcus spp. nustatyta 6 pacientams (3,4%);
Streptococcus spp. – 4 (2,3%), Pseudomonas spp. – 3 (1,7%).
Pirminė bakteremija: Staphylococcus spp. nustatyta 19-ai pacientų, iš jų 11-ai nustatyta S.
epidermidis (6,2%), S. aureus – 6 (3,4%). E. coli nustatyta 11 pacientų (6,2%), Klebsiella spp. –
4 (2,3%).
Sepsio gydymui taikytos antibiotikoterapijos atitikimas tikslinei ir sąsaja su mirštamumu
Dažniausiai nustatyti gramteigiami mikroorganizmai:
o S. Aureus buvo 17 padermių, iš kurių 13 (76,5%) buvo atsparios penicilinui, 2 (11,8%) –
oksacilinui.
o S. Epidermidis – 15 padermių. 12 iš jų atsparios oksacilinui (80,0%), 11 klindamicinui (73,3%), 7
gentamicinui (46,7%), 4 ciprofloksacinui (26,7%).
o S. haemolyticus – nustatyta 6 padermės, iš jų 4 atsparios gentamicinui (66,7%), 3 – oksacilinui.
Dažniausiai nustatyti gramneigiami sukėlėjai:
o Enterococcus spp. nustatyta 58 padermės. 45 buvo atsparios ampicilinui (77,6%), 23
ciprofloksacinui (36,6%), 18 vankomicinui (31,0%).
o E. coli nustatytos 47 padermės. Ampicilinui atsparios 23 (48,9%), piperacilinui 16 (34,0%),
cefuroksimui 13 (27,7%), ampicilinui/sulbaktamui 11 (23,4%).
o Klebsiella spp. – 42 padermės. Ampicilinui atsparios 35 (83,3%), cefuroksimui, ciprofloksacinui
– 23 padermės (54,8%), ampicilinui/sulbaktamui, cefotaksimui – 22 padermės (52,4%), piperacilinui – 21 (50,0%), piperacilinui/tazobaktamui – 20 (47,6%).
o Enterobacter spp. nustatyta 12. Ampicilinui atsparių buvo 12 (100,0%), cefuroksimui – 11
6 o Citrobacter spp. nustatyta 12 padermių; 12 iš jų buvo atsparios ampicilinui (100,0%),
cefuroksimui – 11 (91,7%); piperacilinui, ampicilinui/sulbaktamui ir cefotaksimui – 9 (75,0%), piperacilinui/tazobaktamui – 6 (50,0%), ceftazidimui – 4 (33,3%).
o Serratia spp. – 9 padermės; piperacilinui/tazobaktamui atsparios 9 (100,0%), ampicilinui,
ampicilinui/sulbaktamui, cefuroksimui ir cefotaksimui – 8 (88,9%), gentamicinui, ciprofloksacinui – 7 (77,8%).
o Acinetobacter spp. ir Pseudomonas spp. nustatyta po 23 padermes. Acinetobacter spp.
atsparumas piperacilinui/tazobaktamui, ceftazidimui, imipenemui, ciprofloksacinui siekė 100,0%, amikacinui ir gentamicinui – po 91,3%, tigeciklinui 87,0%, doksiciklinui – tik 8,7%. Pseudomonas spp. atsparumas imipenemui siekė 21,7%, gentamicinui ir ciprofloksacinui – po 13,0%.
Įvertintas antibiotikams rezistentiškų bakterijų paplitimas ir sąsaja su mirštamumu. Multi-drug resistant (santr. MDR) nustatyta 38 padermės, Extensively drug resistant (santr. XDR) - 29 padermės; Pan-drug resistant (santr. PDR) nenustatyta. MDR grupėje Klebsiella spp. nustatyta 19 padermių (50,0%), E.coli - 11 padermių (26,0%). XDR grupėje Acinetobacter spp. nustatyta 20 padermių (69,0%)
Klebsiella spp. – 7 (24,1%). Pastebėta, kad nustačius MDR empirinė antibiotikoterapija visais atvejais
(100,0%) neatitiko tikslinės (ŠS 2,71; 95% PI 2,022 – 3,643) (11 pav.), XDR infekcijos atveju neatitiko 94,1% (ŠS 2,02; 95% PI 1,568 – 2,602) (p<0,001).
Sąsaja tarp empirinės antibiotikoterapijos atitikimo tikslinei ir mirštamumo (p = 0,03): o Empirinė antibiotikoterapija atitiko 48 pacientams (27,1%). Iš jų mirė 32 (66,7%).
o Neatitikus (n = 57; 32,2%) mirė 38 pacientai (66,7%).
o Nenustačius infekcijos sukėlėjo (n=70; 39,6%) mirė 60 (85,7%) (p = 0,027).
Išvados.
1. Bendrasis sergamumas sepsiu priklausomai nuo lyties statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Moterų amžiaus vidurkis buvo didenis nei vyrų. 40 – 59 m. amžiaus vyrų buvo daugiau nei moterų, o ≥80 m. daugiau buvo moterų.
Mirštamumas nuo sepsio siekė 74%, moterų didesnis nei vyrų. Didžiausias mirštamumas nustatytas pacientams ≥80 m. amžiaus.
2. Dažniausi nustatyti sepsio rizikos veiksniai: onkologinė liga, arterinė hipertenzija, išeminė širdies liga, imunosupresija.
Nustatyta sąsaja tarp hemotransfuzijų, dializių ir hospitalinių infekcijų išsivystymo, tačiau hospitalinės infekcijos išsivystymas įtakos mirštamumui neturėjo.
7 3. Dažniausiai nustatyta keliažidininė infekcija, rečiau pasitaikė šlapimo organų sistemos infekcija, pirminė bakteremija, intraabdominalinė ir kvėpavimo takų infekcija. Mažiausiai nustatyta odos ir minkštųjų audinių infekcijos sukelto sepsio atvejų.
Didžiausias mirštamumas - esant kvėpavimo takų infekcijos sukeltam sepsiui, nenustačius infekcijos šaltinio, nustačius keliažidininę infekciją. Mažiausias – esant odos ir minkštųjų audinių infekcijai arba šlapimo takų infekcijai.
4. Priklausomai nuo infekcijos šaltinio, dažniausi sepsio sukėlėjai buvo:
o Intraabdominalinė infekcija: daugiausia nustatyta Enterococcus spp., E. coli, Klebsiella spp. o Šlapimo takų infekcija: Enterococcus spp., E. coli, Klebsiella spp.
o Kvėpavimo takai: Klebsiella spp., Acinetobacter spp. ir Staphylococcus spp., Pseudomonas spp. o Odos ir minkštųjų audinių infekcija: dažniausi sukėlėjai buvo Staphylococcus spp., Streptococcus
spp., Pseudomonas spp.
o Pirminė bakteremija: Staphylococcus epidermidis, E. coli, S. aureus, Klebsiella spp.
5. Dažniausiai išaugintos gramteigiamų mikroorganizmų padermės buvo S. aureus, S. Epidermidis ir S. haemolyticus. Gramneigiamų daugiausia nustatyta Enterococcus spp., E. coli, Klebsiella spp. Daugeliui antibakterinių preparatų nustatytas >90% rezistentiškumas. Acinetobacter spp. pasižymėjo >90,0% atsparumu beveik visiems tirtiems antibiotikams.
MDR nustatyta daugiau nei XDR, o PDR padermių nenustatyta. MDR grupėje dažniausiai nustatyta Klebsiella spp. ir E.coli, XDR – Acinetobacter spp. Nustatyta statistiškai reikšminga sąsaja tarp MDR ar XDR sukelto sepsio ir empirinės antibiotikoterapijos neatitikimo.
Tik trečdaliui visų pacientų empirinė antibiotikoterapija atitiko tikslinę; beveik 40% atvejų infekcijos sukėlėjas ir antibiotikoterapijos atitikimas liko nenustatyti. Mirštamumas tarp pacientų, kuriems empirinė antibiotikoterapija atitiko ar neatitiko tikslinės, nesiskyrė. Tuo tarpu atvejais, kai sukėlėjo nustatyti nepavyko, mirštamumas buvo didesnis.
SUMMARY
Author. Vaida Vrubliauskaitė.
Title. Clinical data analysis of Intensive care unit patients suffering from sepsis.
Objective. To evaluate the relation of sepsis risk factors, etiology, microbial characteristics, antibiotic therapy and mortality in sepsis.
Tasks. 1) to determine the incidence of sepsis risk factors and its related mortality, 2) to evaluate the occurrence of sepsis according to the source of infection and its related mortality, 3) to identify the most prevalent microbial cause of sepsis according to the source of infection, 4) to ascertain the connection
8 between the appropriateness of empiric antibacteric therapy and mortality. Methods. 177 medical histories were analyzed while evaluating patients which were treated in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences (abb. LUHS) Kaunas clinics, particularly the Central ICU and the ICU in the Emergency Department of Kaunas clinics in the years 2014 – 2017. Patients of eighteen years and older have been divided into groups according to their age (18 – 39, 40 – 59, 60 – 79 and ≥ 80 years), gender and the source of primary infection (urinary tract, respiratory tract, intraabdominal and skin infection, also a multiple-source infection, primary bacteremia and an unidentified source). Sepsis risk factors (immunosupresion, diabetes, ischaemic heart disease, chronic renal failure, alcohol abuse) and interventional risk factors for hospital infection were taken into concern, as the study analyzed the connection between therapeutic interventions (artificial lung ventilation, central vein or urinary catheters, hemodialysis, hemotransfusions) and developement of hospital infection-related sepsis and its relation with mortality. Cases of sepsis were analyzed according to the bacterial cause and its resistance to the given empiric antibacteric therapy and mortality from sepsis. The study also estimated the incidence of drug-resistant bacteria and evaluated its relation to inappropriateness of empiric antibacterial therapy.
Results.
Epidemiology of sepsis and its relationship with mortality
93 men (52.6%) and 84 women (47.4%) were identified (p = 0,548). The mean age of males was 65.7 ± 14.5 years, females - 71.2 ±13.9 years (p = 0.004). Patients were grouped according to their age (p = 0.04):
Males (n = 93):
o 18 – 39 years group consisted of 6 patients (6.5%), o 40 - 59 years – 23 (24.7%),
o 60 – 79 years – 48 (51.6%), o ≥80 years – 16 (17.2%). Females (n = 84):
o 18 – 39 years group consisted of 3 patients (3.6%), o 40 – 59 years – 10 (11.9%),
o 60 – 79 years – 45 (48.4%), o ≥80 years – 26 (31%).
131 of sepsis patients died (74.0%); female mortality reached 81% and men mortality - 67.7% (p = 0.04).
The relation of age and mortality from sepsis (p = 0,003): o Out of 18 – 39 years old patients (n=9), 3 died (33.3%), o Out of 40 – 59 years old patients (n=33), 21 died (63.6%),
9 o Out of 60 – 79 years old patients (n=93), 70 died (75.3%),
o Out of patients ≥80 years old (n=42), 37 died (88.1%).
Sepsis risk factors and its relation to mortality
Considering sepsis risk factors, 52 patients were suffering from oncology (29.4%), 41 were afflicted with immunosuppression (23.2%), 31 had diabetes mellitus (17.5%), 38 had chronic renal insufficiency (21.5%). Ischaemic heart disease affected 43 patients (24.3%), chronic alcohol abuse afflicted 16 patients (9,0%).
There were 75 cases with HI (42.4%). Amongst patients, who had a urinary catheter inserted (n = 117), HI developed at a rate of 46.2% (p = 0.16). 56 patients received hemotransfusions and 62.5% of them developed HI (p<0.001). Out of 96 patients with a central vein catheter, 49.0% developed HI (p = 0.05). 34 people had hemodialysis and 70.6% of them were diagnosed with hospital-acquired infection (P = 0.03). Out of 122 patients which were on an artificial lung ventilation, 41.0% developed HI (p = 0.58). Estimated mortality rate of patients affected by a hospital-acquired infection was 69.3% (p = 0.22).
Sepsis etiology and mortality
We evaluated the sources of infection for sepsis. 34 patients suffered from a multi-source infection (19.2%), 26 – urinary tract infection (14.7%), 13 patients had developed an intraabdominal infection (7.3%), 9 had respiratory tract infection (5.1%), 8 patients suffered from a skin infection (4.5%). Primary bacteremia was noted for 17 patients (9.6%). 70 cases were left with an unidentified source of infection (39.5%).
About one-third of the patients died of sepsis caused by an unidentified causative agent (n = 60) with an estimated mortality rate of 85.7%. 34 patients had a multi-source infection and 25 of them died (73.5%). 26 had a UTI and 13 died (50.0%). 17 were affected by primary bacteremia and 12 died (70.6%). 13 had intraabdominal infection and 9 died (69.2%), 9 had respiratory tract infection and 8 died (88.9%). Out of 8 patients with skin infection, 4 died (50.0%) (p = 0.01).
According to the source of infection, the causative agents were:
Intraabdominal infection: there were 14 strains of Enterococcus spp. (7.9%), 13 of E. coli (7.3%), 10 of Klebsiella spp. (5.6%), 5 of Acinetobacter spp. and Citrobacter spp. each (2.8%).
Urinary tract infection: 20 patients were infected with E.coli (11.3%), 21 with Enterococcus spp. (11.9%), 14 patients had Klebsiella spp. (7.9%) and 7 were infected with Pseudomonas spp.(4.0%).
Respiratory infection: Klebsiella spp. was identified in 10 cases (5.6%), Acinetobacter spp. and
Staphylococcus spp. – 7 cases each (4.0%); Pseudomonas spp. – 6 (3.4%), Pneumococcus spp. and E. coli – 4 cases each (2.3%).
10
Skin infection: Staphylococcus spp. was identified for 6 patients (3.4%); Streptococcus spp. – 4 (2.3%), Pseudomonas spp. – 3 (1.7%).
Primary bacteremia: Staphylococcus spp. was identified for 19 patients; 11 of them had S.
epidermidis (6.2%) and 6 had S. aureus (3.4%). 11 patients had primary bacteremia caused by E. coli (6.2%), 4 - by Klebsiella spp. (2.3%).
Apropriateness of empiric antibacterial therapy and its relation to mortality
The most frequently identified grampositive bacteria:
o There were 17 strains of S. Aureus identified. 13 (76.5%) of them were resistant to penicillin, 2 (11.8%) – to oxacillin.
o 15 strains of S. Epidermidis. 12 of them were resistand to oxacillin (80.0%), 11 to clindamycin (73.3%), 7 to gentamycin (46.7%), 4 to ciprofloxacin (26.7%).
o 6 strains of S. haemolyticus – 4 of them were resistant to gentamycin (66.7%), 3 to oxacyllin.
Gramnegative bacteria were:
o Enterococcus spp. was identified 58 times. 45 strains were resistant to ampicillin (77.6%), 23 – to ciprofloxacin (36.7%) and 18 to vancomycin (31.0%).
o 47 strains of E. coli were identified. 23 of them were resistant to ampicillin (48.9%), 16 - to piperacillin (34.0%), 13 – to cefuroxime (27.7%), 11 to ampicillin/sulbactam (23.4%).
o Klebsiella spp. was identified 42 times. 35 strains were resistant to ampicillin (83.3%), 23 strains – to cefuroxime or ciprofloxacin (54.8%), 22 - to ampicillin/sulbactam or cefotaxime (52.4%), 21 to piperacillin (50.0%) and 20 to piperacillin/tazobactam – 20 (47.6%).
o Enterobacter spp. was identified 12 times. 12 strains were resistant to ampicillin (100.0%), 11 to cefuroxime (91.7%), 10 to ampicillin/sulbactam (83.3%), 7 to piperacillin/tazobactam (58.3%).
o 12 strains of Citrobacter spp. were identified. 12 had the resistance to ampicillin (100.0%), 11 to cefuroxime (91.7%); 9 - to piperacillin, ampicillin/sulbactam or cefotaxime (75.0%), 6 – to piperacillin/tazobactam (50.0%), 4 – to ceftazidime (33.3%).
o Serratia spp. – 9 strains; all resistant to piperacillin/tazobactam (100.0%), 8 - to ampicillin, ampicillin/sulbactam, cefuroxime or cefotaxime – 8 (88.9%), 7 to gentamycin, ciprofloxacin (77.8%).
o Acinetobacter spp. and Pseudomonas spp. strains were identified 23 times each. The resistance of Acinetobacter spp. to piperacillin/tazobactam, ceftazidime, imipenem, ciprofloxacin was of 100.0 percent. 91.3% of the strains were resistant to amikacin and gentamycin, 87.0% - to tigecyclin, 8.7% to doxycycline. 21.7% of Pseudomonas spp. strains were resistant to imipenem, 13.0% – to gentamycin, ciprofloxacin.
11 During the study, we also assessed the prevalence of drug-resistant bacteria. There were thirty-eight cases, in which Multi-drug resistant (abb. MDR) strains were identified, and twenty-nine with Extensively drug resistant (abb. XDR) strains. No Pan drug resistant (abb. PDR) bacteria were identified. Amongst MDR, 19 strains of Klebsiella spp. (50.0%) and 11 strains of E. coli (26.0%) were identified.
Acinetobacter spp. accounted for 69.0% (n = 20) of XDR, Klebsiella spp. – 7 (24.0%). In cases with
MDR strains, mortality rate reached 79.0% (p = 0.14), XDR – 86.2% (p = 0.81).
One of the goals of this study was to assess the relationship of appropriateness of empiric antibacteric therapy and mortality rate. We found that (p = 0.03):
o Empiric antibacterial therapy was sufficient for the pathogen in 48 cases (27.1%). 32 of them died (66.7%).
o Empiric treatment was inappropriate in 57 cases (32.2%) and 38 of them died (66.7%). o Out of 70 cases with an unidentified pathogen (39.6%) 60 people died (85.7%).
Conclusions.
1. There was no statistically significant difference of sepsis incidence according to gender. Average age was greater for women. There were more men than women aged 40 – 59 years old and more women aged ≥80 years old.
Mortality in sepsis was 74.0%; male mortality rate was lower than female. The highest mortality was amongst patients of ≥ 80 years.
2. The most prevalent sepsis risk factors were oncology, hypertension, ischaemic heart disease, immunosuppression.
There was a significant relation between hemotransfusions or dialysis and manifestation of hospital-acquired infections. However, development of hospital-hospital-acquired infections was not associated with mortality rate.
3. A multi-source infection was identified the most often. Less often was a urinary tract infection, primary bacteremia, intraabdominal and respiratory infection. Skin infection was detected the least often.
Patients with an unidentified source of infection had the highest mortality rate. The lowest mortality was associated with sepsis from skin infection.
4. According to the source of infection, the leading causative agents for sepsis were:
Intraabdominal infection: Enterococcus spp., E. coli, Klebsiella spp.
Urinary tract infection: Enterococcus spp., E. coli, Klebsiella spp.
Respiratory tract infection: Klebsiella spp., Acinetobacter spp. and Staphylococcus spp.,
12
Skin infection: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Pseudomonas spp. were the most common.
Primary bacteremia: Staphylococcus epidermidis, E. coli, S. aureus, Klebsiella spp. 5. Amongst grampositive bacteria, mostly often identified were S. aureus, S. epidermidis and S.
haemolyticus. The most frequent gramnegative bacteria were Enterococcus spp., E. coli, Klebsiella spp. Antibiotic resistance of ≥ 90 percent was estimated for most of the strains identified.
We also assessed the prevalence of MDR, XDR and PDR strains. Amongst MDR, Klebsiella spp. and E. coli were identified the most often. In XDR group, Acinetobacter spp. were the most prevalent. There was no documented connection between the incidence of drug-resistant bacteria and mortality rate.
No difference between mortality rate and appropriateness of empiric antibacterial therapy was noted, however, mortality was markedly greater for patients with an unidentified pathogen.
2. PADĖKA
Dėkoju darbo vadovei prof. dr. Daliai Adukauskienei už skirtą laiką ir žinias, kantrybę, bendradarbiavimą ir supratingumą, prof. dr. Vidui Pilviniui už bendradarbiavimą renkant informaciją apie pacientus.
13
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos Centras (Kodas 30256989, Tilžės g. 18, LT- 47181 Kaunas, tel: (8 37) 327233, www.lsmuni.lt, el.p.: sochumkatedra@lsmuni.lt)
Leidimo nr.: BEC-MF-225
Bioetikos centro vadovas - prof.dr. Eimantas Peičius. 2017-01-18
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas CD – cukrinis diabetasCR – centrinė reanimacija
DODS – dauginės organų disfunkcijos sindromas DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
14 GT – gramteigiamas
HI – hospitalinė infekcija HTN – hipertenzija
IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas IŠL – išeminė širdies liga
ITS – Intensyviosios terapijos skyrius KT – kvėpavimo takai
LIFN – lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas
MDR (angl. Multidrug-resistant) – mikroorganizmų padermė, atspari ≥3 antibiotikų klasėms
MRSA (angl. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus) – meticilinui atsparus Staphylococcus aureus MSSA (angl. Meticillin-sensitive Staphylococcus aureus) – meticilinui jautrus Staphylococcus aureus PDR (angl. Pandrug-resistant) – mikroorganizmų padermė, atspari visoms antibiotikų klasėms
PI – pasikliautinasis intervalas
qSOFA (angl. quick SOFA) – greitas klinikinis su sepsiu susijusio organų nepakankamumo įvertinimas SOFA (angl. Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment)
SUAS – sisteminio uždegiminio atsako sindromas ŠP – šlapimo pūslė
ŠS – šansų santykis (angl. Odds ratio)
ŪIFN – ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas VAKS – vidutinis arterinis kraujo spaudimas VT – virškinamasis traktas
XDR (angl. Extensively drug-resistant) – mikroorganizmų padermė, atspari visoms išskyrus 1-2 antibakterinių preparatų klasėms
S.aureus – Staphylococcus aureus
S.pneumoniae – Streptococcus pneumoniae S.pyogenes – Streptococcus pyogenes E.coli – Escherichia coli
6. ĮVADAS
Sepsis - infekcinio proceso sukeltas sisteminis uždegiminis atsakas, žalingas paties šeimininko organizmui. Tai yra viena aktualiausių problemų medicinos srityje, lemianti didžiąją dalį stacionarizavimų į Intensyviosios terapijos skyrių, be to, tai - vienas pagrindinių veiksnių, lemiančių didelį pacientų ligotumą ir mirštamumą. Infekcija, komplikuota sepsiu, gali išsivystyti ir dėl visiškai kitos ligos gydomiems pacientams, taip apsunkinant jų gijimo procesą ar net sąlygojant letalią išeitį.
15 Kasmet sepsiu sergančių pacientų gydymui išleidžiama labai daug lėšų, nuolat kyla naujų su gydymu susijusių klausimų, kurių sprendimo gydytojai ir mokslininkai iki šiol neranda. Pavyzdžiui, nepakankamai ar perteklinei sepsio diagnostikai sumažinti sudaromi nauji apibrėžimai, kuriami algoritmai, tiriami vis nauji diagnostiniai ar prognostiniai žymenys. Analizuojama ir gydymo taktika, ypač pirmieji veiksmai įtarus sisteminę infekciją, hipotenzijos korekcijos metodai. Nors tiek literatūros šaltiniuose, tiek ligoninės protokoluose yra pabrėžiamas tinkamos empirinės antibiotikoterapijos paskyrimas kuo anksčiau nuo diagnozės nustatymo, atvejų, kai paskirtas netinkamas antibiotikas ar paskirtas per vėlai, vis dar nustatoma labai dažnai. Sepsio sukelėjų rezistentiškumas antibakteriniams preparatams yra ne nauja problema, tačiau grėsmę kelia to progresavimas - kai kuriose Europos šalyse yra paplitę itin atsparių mikroorganizmų padermių, kurių sunaikinimui tinka tik keli rezerviniai antibiotikai arba tinkamo vaisto iš viso nėra. Plataus spektro beta-laktamazes gaminančių Klebsiella
pneumoniae ir Escherichia coli, meticilinui, net ir vankomicinui atsparių Staphylococcus aureus, kaip ir
kitų rezistentiškų bakterijų, neretai pasitaiko ir Lietuvoje. Natūralų atsparumą daugeliui antibiotikų turinčios Pseudomonas aeruginosa ir Acinetobacter baumanii taip pat kelia didžiulę grėsmę, ypač Intensyviosios terapijos skyriuose; šių mikroorganizmų nustatymas sepsiu sergantiems pacientams neretai siejamas su letalia baigtimi. Ir vis dėlto, nors tiek ligoninės personalas, tiek sergančiųjų artimieji yra pakankamai informuoti apie infekcijos grėsmę skyriuose bei visas priemones to išvengti, šios pavojingos ir rezistentiškos bakterijos plinta ligoninėse, sąlygodamos vis didėjantį hospitalinių infekcijų dažnį.
Didėjantį pacientų sergamumą sepsiu bei mirštamumą nuo jo lemia ir vis labiau paplitę sepsio rizikos veiksniai: vyresnis amžius, imunosupresija, alkoholinės būklės, lėtinės ligos (cukrinis diabetas, onkologinės, plaučių, kardiovaskulinės ligos, lėtinis ar ūminis inkstų, kepenų nepakankamumas ir kt.). Įvairios diagnostinės bei gydomosios intervencijos, jų taikymo trukmė - dar vienas faktorius, kuris analizuojamas mokslinių tyrimų metu; daugeliu atvejų nustatoma tiesioginė priklausomybė tarp invazijos, pvz., dirbtinės plaučių ventiliacijos, trukmės ir sisteminės infekcijos atsiradimo tikimybės. Sepsio išsivystymas, progresavimas bei baigtis taip pat priklauso nuo infekcijos šaltinio lokalizacijos. Pavyzdžiui, vieno tyrimo metu nustatyta, jog didžiausias mirštamumas buvo sepsiui komplikavus žarnyno išemiją (intraabdominalinė infekcija), o mažiausiai pacientų mirė dėl obstrukcinės uropatijos (šlapimo takų kilmės infekcija) išsivysčiusio sepsio. Ligos sukėlėjas, ypač jo jautrumas skirtai antibiotikoterapijai, yra dar vienas labai svarbus prognostinis veiksnys.
Duomenų apie sergamumą bei mirštamumą nuo sepsio, sepsio rizikos veiksnių paplitimą ir kitus su šiuo sindromu susijusius veiksnius Lietuvoje vis dar trūksta. Išanalizavus, kokie yra dažniausiai mūsų šalyje pasitaikantys riziką sepsiui didinantys faktoriai, dažniausiai nustatomi sukėlėjai ir pan., būtų galima tiksliau ir sėkmingiau planuoti gydymą, prognozuoti išeitis.
16 Atliekamo darbo tikslas - nustatyti sergamumą bei mirštamumą nuo sepsio, sepsio rizikos veiksnių paplitimą, skirtingos etiologijos bei skirtingų sukėlėjų nulemto sepsio dažnį, gydymui paskirtos antibiotikoterapijos tinkamumą laiko bei sukėlėjo atžvilgiu, išanalizuoti šių veiksnių sąsają su pacientų mirštamumu.
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Nustatyti sąsajas tarp sepsio rizikos veiksnių ir etiologijos, sukėlėjo, taikytos antibiotikoterapijos bei pacientų mirštamumo.
Uždaviniai:
1) Nustatyti sepsio demografinius duomenis, rizikos veiksnių paplitimą ir sąsają su mirštamumu; 2) Nustatyti Intensyviosios terapijos skyriuose (santr. ITS) sepsiu sergančių pacientų skirtingos etiologijos sepsio paplitimą ir sąsają mirštamumu;
3) Nustatyti ITS sepsiu sergančių pacientų skirtingos etiologijos sepsio dažniausius identifikuotus sukėlėjus;
4) Vertinti sepsio gydymui taikytos antibiotikoterapijos atitikimą tikslinei ir sąsają su mirštamumu.
8. LITERATŪROS APŽVALGA
Sepsis – žalingas sisteminis šeimininko atsakas į infekciją, sukeliantis visų organų sistemų pažeidimą[1]. Sepsinis šokas – būklė, kuomet, siekiant išlaikyti vidutinį arterinį kraujo spaudimą (santr. VAKS) 65mmHg ar didesnį, reikalingi vazopresoriai, taip pat serumo laktatų koncentracija siekia >2 mmol/L (>18mg/dL) nesant hipovolemijos. [2] Sepsinis šokas apibūdinamas kaip sepsio komplikacija, kuriai būdingi ženklūs kraujotakos, ląsteliniai ir metaboliniai pokyčiai, susiję su didesniu mirštamumu nei esant sepsiui be šoko. [2]
8.1. Sepsio epidemiologija
17 2000 m. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) iš 750 milijonų hospitalizacijų 10 319 418 sudarė sepsio atvejai[3]. Per šį laikotarpį JAV sepsio atvejų skaičius išaugo nuo 82,7 atvejo 100 000 gyventojų 1979 m. iki 240,4 atvejo 100 000 gvyentojų 2000 m.[3] ir 2007 m. pasiekė 343 atvejus 100 000 gyventojų[1]. Nuo 2000 m. sepsio atvejų skaičius ypač didėja, apie 16% kasmet. [4]
Nepaisant naujų gydymo technologijų, mirštamumas nuo sunkaus sepsio išlieka labai didelis. 2013 – aisiais Bostono tyrėjai paskelbė, jog 1998 - 2009 metais mirštamumas išsivysčius sepsiniam šokui pagal amžiaus grupes sumažėjo nuo 40,4% iki 31,4%.[5] Tais pačiais metais Kanadoje atliktų studijų metu nustatytas bendrasis mirštamumas nuo sepsio siekė net 52%.[6] 2014-aisiais metais Ispanijos tyrėjai pateikė rezultatus retrospektyvinio tyrimo, kurio metu buvo išanalizuota 28 150 sepsio atvejų. Nustatytas mirštamumas hospitalizacijos laikotarpiu siekė 29,7%.[7]
8.2. Sepsio rizikos veiksniai
Įvairiuose literatūros šaltiniuose išskirta įvairių sepsio rizikos veiksnių:
1) Amžius. 2016 m. Lietuvoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad sepsiu dažniau serga 60 - 80 metų amžiaus pacientai (40,96%)[4]. Daugelis užsienyje atliktų ir aprašytų tyrimų taip pat atskleidė, jog dažniausiai sepsiu serga 60 – 80 m. asmenys.[6] [8] [9] [10] Marlene E. Starr su bendraautoriais (2014 m.) pateikė išvadą, jog vyresniame amžiuje didėja pačių infekcijų, sepsio, sepsinio šoko vystymosi dažnis, didėja mirštamumas tiek sergant sepsiu, tiek pirmuosius dvejus metus pasveikus[11].
2) Lytis. Skirtumas tarp vyrų ir moterų sergamumo sepsiu, įvairių šaltinių duomenimis, yra nevienareikšmis. J. Statulevičiūtės tyrimo duomenimis, moterys sirgo dažniau (69,68%)[4], tačiau užsienio šalių tyrėjai pateikia daugiau įrodymų teigdami, jog būtent vyriška lytis yra rizikos veiksnys sepsiui. [12] [13] [6] [9] [14] [15]
Didesnis mirštamumas taip pat priskiriamas vyrų grupei[12], tačiau šis rodiklis priklauso nuo amžiaus ir kitų veiksnių.[9] Martin K. Angele su bendraautoriais 2014-aisiais metais apžvelgė jau atliktus tyrimus, susijusius su lyčių skirtumais sepsio atžvilgiu: moterims infekcinės komplikacijos retesnės, sergamumas ir mirštamumas nuo sepsio mažesnis.[13] Be to, aptariama lytinių hormonų įtaka imuninei sistemai: androgenai ir kiti vyriškieji hormonai pasižymi imunosupresiniu poveikiu, tuo tarpu moteriškieji – priešingai: aktyvina humoralinę imuninę sistemą; dėl šios priežasties moters organizmas lengviau įveikia infekcijos sukėlėjus.[13] 2015 m. Nasir N. ir bendraautorių[12] atlikto tyrimo duomenimis, vyrų mirštamumas nuo sepsio buvo 70% didesnis nei moterų.
18 metu analizavo sąsajas tarp lėtinių ligų ir sepsio pasireiškimo dažnio. Pagrindinės lėtinės ligos, lėmusios didesnį sergamumą sepsiu, buvo lėtinė plaučių liga ir lėtinė inkstų liga, miokardo infarktas, cukrinis diabetas. [14] Įvardyti ir kiti veiksniai, didinantys sepsio riziką, tai: amžius, rūkymas, nuolatinis gausus alkoholio vartojimas, nutukimas (dislipidemija).[14] Labai panašius dėsningumus 2014 metais nustatė Danijos tyrėjai[16] ir 2016-aisiais Ispanijos tyrėjai, vertinę, kokie veiksniai lėmė sunkaus sepsio išsivystymą tarp susirgusiųjų visuomenėje įgyta pneumonija.[15] Nustatę ryšį tarp didesnio sergamumo sepsiu ir modifkuojamųjų rizikos veiksnių, tyrėjai pabrėžė sveikos gyvensenos ir pirminės infekcijų profilaktikos svarbą visuomenei.[6] [10] [14] [17]
4) Imunosupresija taip pat įvardijama kaip svarbus faktorius, turintis įtakos sergamumui ir mirštamumui nuo sepsio. JAV tyrėjai nustatė, kad, lyginant sirgusius sepsiu asmenis, imunosupresijos paveikti pacientai buvo jaunesni, turėjo daugiau gretutinių lėtinių kepenų ar plaučių ligų, jiems dažniau prireikdavo dirbtinės plaučių ventiliacijos ar papildomo maitinimo, taigi šių pacientų ligos eiga būdavo sunkesnė, išgyvenamumas - mažesnis.[18]
5) Lėtinės alkoholinės būklės neretai išskiriamos kaip atskiras rizkos veiksnys sepsiui išsivystyti.[10] [19] [20] [21] [22] [23] Patricia E. Molina ir bendraautoriai[20] apžvalginiame straipnyje pabrėžia žalingą alkoholizmo poveikį tiek humoraliniam, tiek ląsteliniam imuniniam atsakui.[20] Alkoholizmo sąsaja su didėjančiu sergamumu ir mirtingumu nuo sepsio įrodyta ir klinikiniais tyrimais: 2013 metais Yoseph ir kiti[21] bandymais su laboratorinėmis pelėmis ištyrė, jog tos pelės, kurios dvylika savaičių buvo girdomos alkoholiu, pasižymėjo dvigubai didesniu mirštamumu nei tos, kurios buvo girdomos vandeniu, kuomet abi pelių grupės patyrė sisteminę infekciją.[21] Be to, to paties tyrimo metu nustatytas ryšys tarp suvartojamo alkoholio kiekio ir mirštamumo: grupė pelių, kurios buvo girdomos dideliais aloholio kiekiais, pasižymėjo šešiskart didesniu mirštamumu nei tos, kurios alkoholio gavo palyginti nedaug; pastarųjų mirštamumas beveik prilygo tiriamosioms, kurios studijų metu buvo girdomos vandeniu.[21] 6) Ivairios diagnostinės ir gydomosios intervencijos, intraveniniai, šlapimo kateteriai taip pat
įvardijami kaip sepsio riziką didinantys veiksniai.[24] [25] [26] [27] Didžiojoje Britanijoje nustatyta, jog centrinės venos kateterį įvedus ties patogeninėmis bakterijomis kolonizuota odos vieta, kateterio kolonizacijos ir kateterinio sepsio rizika padidėja beveik dešimteriopai. [28] Be to, Ispanijos tyrėjų atliktų studijų metu nustatyta, jog vėlyva bakteremija (tas pats infekcijos sukėlėjas nustatytas praėjus daugiau nei 24 valandoms po infekuoto kateterio pašalinimo) daugiausia susijusi su MRSA infekcija ir didesniu pacientų mirštamumu.[29]
19 8.3. Sepsio diagnostika
Sepsio diagnostika remiasi klinikiniu vaizdu bei laboratorinių tyrimų duomenimis. Dar prieš atliekant laboratorinius tyrimus, atrinkti pacientus, kuriems tikėtinai pasireiškė sepsis, galima naudojantis qSOFA (angl. quick SOFA) kriterijais[2]:
1) kvėpavimo dažnis >22 k/min 2) pakitusi sąmonės būklė 3) sistolinis AKS ≤100mmHg.
Išskirti sisteminio uždegiminio atsako sindromo (santr. SUAS) kriterijai, kurie rodo generalizuotą imuninės sistemos reakciją, pasireiškiančią tiek sepsio, tiek kitų patologinių būklių metu (≥ patvirtina SUAS pasireiškimą)[2]:
1. Kūno temperatūra >38°C ar <36°C 2. ŠSD >90k/min
3. Kvėpavimo dažnis >20k/min ar PaCO2 <32mmHg (4.3 kPa) 4. Leukocitų >12 x 109/l ar < 4 x 109/l ar >10% jaunų formų.
Nustačius SUAS požymius, pacientą rekomenduojama toliau tirti dėl galimų to priežasčių: remiantis paciento nusiskundimais, įvertinti infekcijos ar kito susirgimo tikimybę, atlikti atitinkamus laboratorinius, vaizdinius tyrimus. Priklausomai nuo infekcijos kilmės, dažniausi pacientų nusiskundimai: šaltkrėtis, silpnumas, krūtinės, nugaros, juosmens, pilvo skausmas ar skausmingas šlapinimasis, vėmimas, viduriavimas.[4] Įtaręs infekciją, klinicistas turėtų numatyti labiausiai tikėtiną infekcijos židinio vietą bei paimti pasėlius iš atitinkamos vietos ir kraujo.[1] [2] [30] Infekcijos sukėlėjo identifikavimas yra labai svarbus tiek patvirtinant sepsio diagnozę, tiek parenkant efektyviam gydymui siauriausią antibakterinį veikimo spektrą turintį preparatą, todėl pasėlių paėmimas iki antibakterinės terapijos pradžios yra būtinas.[1] Siekiant optimizuoti sukėlėjų nustatymą, prieš paskiriant antibiotiką, turėtų būti paimti bent du kraujo pasėlių rinkiniai (buteliukai aerobiniams ir anaerobiniams mikroorganizmams nustatyti), iš kurių bent vienas perkutaniškai, o kiti iš kiekvieno kateterio, kuris yra venoje ar arterijoje ilgiau nei 48 valandas. Šlapimo, smegenų skysčio, žaizdų, kvėpavimo takų sekreto ar kitų organizmo skysčių, kurie gali būti infekcijos šaltinis, pasėliai taip pat turėtų būti paimti iki antimikrobinių vaistų suleidimo, jei tai labai neatidėlioja antibakterinio gydymo pradžios.[6]
Ankstyva diagnostika ir greitai pradėta adekvati terapija yra būtina sąlyga sėkmingam sepsio gydymui. Jei tinkamas antibakterinis gydymas paskiriamas per pirmąjį pusvalandį išsivysčius hipotenzijai dėl sepsio, ligonio galimybė išgyventi siekia ≥80 proc., tuo tarpu antibakterinę terapiją pradėjus po 6 val., išgyvenamumas sumažėja per pusę.[7] [6] Taip pat nustatyta, kad pirmąsias 6val, per kurias nepaskiriamas tinkamas antibiotikas, mirštamumas išsivysčius sepsiniam šokui didėja po 7,6% kiekvieną valandą.[31] Todėl naujausiose tarptautinėse rekomendacijose yra nurodoma, kad pirmoji
20 antibiotikų dozė intraveniškai turėtų būti paskirta kuo greičiau, optimaliausia – per vieną valandą nustačius sepsio diagnozę.[7] [30] [32] Tačiau eskaluojama ir kita, bakterijų atsparumo, problema - klinicistai ne visada turi galimybių apsvarstyti rezistentiško mikroorganizmo tikimybę. Skirdami standartinį antibiotiką, rekomenduojamą tam tikrai infekcijai ir apimantį visus galimus sukėlėjus, gydytojai rizikuoja nepaveikti rezistentiškos tam preparatui padermės ir taip išeikvoti dar daugiau laiko tinkamo gydymo skyrimui, tuo tarpu iškart empirinei antibiotikoterapijai skirti rezervinį vaistą yra nerekomenduojama siekiant kiek įmanoma sumažinti bakterijų atsparumo vystymosi riziką.[33] Nors pilnaverčio ir prieinamo sprendimo šiai problemai dar nesurasta[34], tarptautinėse rekomendacijose gydytojams patariama, prieš skiriant plataus spektro antibiotiką empirinei antibiotikoterapijai, visada atsižvelgti į vietos mikroorganizmų atparumo duomenis.[30]
8.4. Sepsio kilmė
Pagal infekcijos šaltinį sepsį galima skirstyti į kelias pagrindines grupes: kilusį iš šlapimo takų, kvėpavimo takų, virškinamojo trakto, minkštųjų audinių[14]. Kohortiniame tyrime, aprašytame 2012-aisiais metais, nurodyta, kad kvėpavimo takų infekcijos sudarė daugiau nei pusę sepsio atvejų[14]. Daugelyje kitų užsienio studijų nustatytas pagrindinis sepsio šaltinis taip pat buvo kvėpavimo takai, kiek rečiau pasitaikydavo šlapimo takų, intraabdominalinės infekcijos. [12] [6] [17] [14] [19] Tuo tarpu 2016-aisiais metais Lietuvoje atliktame J. Statulevičiūtės tyrime pateiktas skirtingos etiologijos sepsio dažnis buvo kitoks, daugiausia nustatant šlapimo takų infekcijos sukelto sepsio. Nagrinėjant 188 sepsio atvejus, šlapimo takai, kaip infekcijos vartai, nustatyti 97 pacientams (51,59%), kvėpavimo takai - 38 (20,21%), virškinamasis traktas - 29 (15,43%), oda - 24 (12,77%). [4] Ankstesnių atliktų tyrimų metu dažniausi kraujyje nutatyti sukėlėjai buvo E.coli ir S.aureus.[9] Kitų tyrėjų pateikti duomenys kaip dažniausius sukėlėjus nurodo gramneigiamas bakterijas ir E.coli.[12] Prie vyraujančių dar priskiriama Klebsiella
pneumoniae. [17]
Mirštamumas nuo skirtingos etiologijos sepsio taip pat būna skirtingas. Kanadoje atliktų studijų duomenimis, didžiausias mirštamumas buvo pacientų, kuriems sepsinis šokas išsivystė dėl intraabdominalinės infekcijos, išsivysčiusios komplikavusis žarnyno išemijai (mirštamumas siekė 76%), o mažiausias mirštamumas (26%) priskiriamas sepsiniam šokui, išsivysčiusiam obstrukcinės uropatijos fone. Straipsnio autorių teigimu, skirtumas tarp skirtingos etiologijos sepsiu sergančių pacientų išgyvenamumo yra ženklus bei į jį turėtų būti atsižvelgta prognozuojant ligos išeitis, tačiau yra daug kitų veiksnių bei kintamųjų, lemiančių didesnį ar mažesnį mirštamumą išsivysčius sepsiniam šokui, ir visi faktoriai turėtų būti vertinami kompleksiškai. [6]
21 8.5. Antibakterinis gydymas
Paėmus tiriamosios medžiagos pasėliams, skiriamas empirinis antibakterinis gydymas, parenkant plataus veikimo spektro antibakterinį preparatą, kuris turėtų baktericidiškai veikti visus galimus infekcijos sukėlėjus pagal numatomą infekcijos šaltinį. Svarbu parinkti antibiotikus, kurie gerai penetruotų į infekcijos vietą (pvz., plaučiai, likvoras, tulžis) ir sudarytų pakankamą koncentraciją tuose audiniuose.[17] Būtina atsižvelgti ir į spėjamo mikroorganizmo jautrumą šiam vaistui. Mikroorganizmų jautrumas įvairiose šalyse ir net įvairiose vienos šalies vietovėse gali labai skirtis, todėl svarbu žinoti vietinį, ypač ligoninės, mikroorganizmų jautrumą.[35] Tyrimais nustatyta, jog ligonių, kuriems paskiriama neefektyvi antibakterinė terapija, mirštamumas yra daugiau kaip tris kartus didesnis nei tų, kurie gavo adekvatų antibakterinį gydymą.[36]
Patogenų, ypač gramneigiamų, didėjantis atsparumas antimikrobinėms medžiagoms yra viena pagrindinių mirštamumo nuo sepsio didėjimo priežasčių.[1] [34] [37] [38] [39] [40] 2014 metais Danijos tyrėjų parašytame straipsnyje apžvelgiama vis didėjančio ir grėsmę keliančio mikroorganizmų atsparumo dažniausiai naudojamiems antibiotikams problema. 1990 - 2000-aisiais metais išplitus plataus spektro beta laktamazes (angl. extended-spectrum β-lactamases (santr. ESBL)) gaminančioms
E.coli ir Klebsiella pneumoniae padermėms, ženkliai išaugo anksčiau laikytų rezerviniais karbapenemų
vartojimas. Neilgai trukus atsirado duomenų apie karbapenemazes gaminančias Multidrug-resistant (santr. MDR) Klebsiella pneumoniae ir Pseudomonas spp padermes, kurios atsparios visiems β-laktaminiams antibiotikams, net ir karbapenemams.[37] [38]Vieninteliai preparatai, dar veikiantys tokias mikroorganizmų padermes, yra kolistinas ir tetraciklino analogas tigeciklinas, abu laikomi suboptimaliais gydant kritiškai sunkius pacientus.[41] Remiantis 2014-ųjų metų European centre for disease prevention and control (santr. ECDC)[42] pateikta ataskaita, 2012-aisiais metais ESBL gaminančių E.coli padermių Lietuvoje nustatyta 1-5%, kuomet kitose Europos šalyse šių atsparių bakterijų paplitimas buvo keliskart didesnis. ESBL gaminančių Klebsiella pneumoniae padermių Lietuvoje ir kitose Europos šalyse nustatyta ženkliai daugiau, šių padermių paplitimui siekiant nuo 62% iki 100%. Karbapenemazes gaminančių bakterijų padermių problema taip pat vis labiau pabrėžiama, tačiau 2012m. Europoje, išskyrus Italiją ir kai kurias pietvakarių šalis, jų paplitimas tesiekė <1%. [42]
Netinkamas empirinis antibakterinis gydymas gali būti siejamas ir su koreguotinais gydymo įstaigų antibiotikų skyrimo protokolais bei nepakankama ligoninėse paplitusių mikroorganizmų atsparumo analize. 2013-aisiais metais vienoje Indonezijos ligoninėje atlikto tyrimo duomenimis, >50% atvejų sepsio sukėlėjai buvo atsparūs net šešiems iš devynių dažniausiai skiriamų antibiotikų. Tuo tarpu mikroorganizmų atsparumas dešimčiai turimų atsarginių antibakterinių preparatų siekė mažiau nei 50%. Tyrėjų duomenimis, ligoninėje nebuvo parengta dokumento, nurodančio, kokį preparatą skirti konkrečiu
22 atveju.[17] 2015 – aisiais metais Indijoje atlikto tyrimo autoriai, įvertinę 1060 bakterijų padermių, daugiau nei trečdaliu atvejų nustatė antibiotikams atsparias padermes: MDR nustatyti 393 atvejai (37,1%), XDR 146 atvejai (13,8%), tačiau PDR padermių izoliuota nebuvo. Tyrimo metu visos izoliuotos gramneigiamų bakterijų padermės buvo jautrios kolistinui, o gramteigiamų – vankomicinui. Remdamiesi gautais rezultatais straipsnio autoriai pateikė išvadą, jog visos mikrobiologijos laboratorijos turėtų atidžiai stebėti įvairių bakterijų padermių paplitimą ligoninės aplinkoje, tų bakterijų atsparumą pagrindiniams ir rezerviniams antibiotikams, kad pacientams skiriamas antibakterinis gydymas būtų kuo efektyvesnis.[43] Paskyrus tinkamą empirinį antibakterinį gydymą, sumažinamas sepsio gydymo laikotarpis, išvengiama bereikalingų išlaidų ir sumažinama bakterijų atsparumo išsivystymo rizika.[30] Mikroorganizmų atsparumo problema glaudžiai susijusi su hospitalinių infekcijų daugėjimu. 2012 - 2013-aisiais metais Indijoje atliktas tyrimas siekiant įvertinti hospitalinių mikroorganizmų perdavimą Intensyviosios terapijos skyriuje. Studijų metu imti pasėliai nuo skyriaus personalo rankų, drabužių bei daugiausiai kontaktuojamų paviršių.[44] Iš 157 ėminių nuo personalo rankų 67 (42,7%) atvejais išaugo bakterijos, iš kurių 8,7% buvo potencialūs patogenai, tarp jų: MSSA (3,8%), MRSA (1,3%), Pseudomonas spp. (2,6%) ir Acinetobacter spp. (0,6%). Iš 140-ies ėminių nuo personalo drabužių, 67 (42,7%) atvejais pasėliai patvirtino mikroorganizmų augimą, tarp jų 10% bakterijų buvo potencialūs patogenai: MSSA (3,6%), MRSA (0,7%), Pseudomonas spp. (1,4%), Acinetobacter spp. (2,1%), Enterobacter spp. (0,7%), Klebsiella pneumoniae (0,7%). Ištyrus 30 ėminių nuo dažniausiai kontaktuojamų paviršių ITS aplinkoje, m/o augimas nustatytas 53,3% atvejų, kurių patogeninės bakterijos sudarė 10%: MSSA (6,6%) ir MRSA (3,4%). Įvertinę surinktus duomenis, straipnio autoriai pabrėžė tai, kad patogeninių mikroorganizmų perdavimas ligoninėje yra reali problema ir jog infekcijų kontrolės laikymasis tarp sveikatos priežiūros darbuotojų yra būtinybė siekiant išvengti hospitalinių infekcijų atsiradimo ir plitimo.[44]
9. TYRIMO METODIKA
Išanalizuotos 177 ligos istorijos, vertinant dėl sepsio gydytus pacientus LSMUL Kauno klinikų Centriniame bei Traumų ir skubios pagalbos centro Intensyviosios terapijos skyriuose. Atrinkti 18 metų ir vyresni pacientai, kurie suskirstyti į 4 amžiaus grupes: 18 – 39 metų, 40 – 59 metų, 60 – 79 metų ir >80 metų amžiaus. Taip pat pacientai skirstyti pagal lytį: moterys, vyrai. Sepsio atvejai buvo sugrupuoti pagal infekcijos pirminį židinį (įėjimo vartus) į 7 grupes: pirminė bakteremija, intraabdominalinė infekcija, kvėpavimo takų, šlapimo organų, odos ir minkštųjų audinių infekcija, kelis šaltinius ir nenustatyto patogeno. Atvejai analizuoti atsižvelgiant į sepsio rizikos veiksnius, mikrobiologiškai
23 nustatytą sukėlėją ir taikytą antibiotikoterapiją, ligos išeitį. Nagrinėta, kokios intervencinės priemonės (CV, ŠP kateteriai, DPV, hemodializės, hemotransfuzijos) statistikai reikšmingai susijusios su hospitalinės infekcijos išsivystymu, vertinta HI sąsaja su mirštamumu. Atsižvelgiant į pasėlio rezultatus, išanalizuoti dažniausi sukėlėjai ir jų atsparumas antibiotikams, dauginį atsparumą antibiotikams turinčių padermių paplitimas, o pagal paskirtą antibakterinį preparatą vertintas empirinės antibiotikoterapijos atitikimas tikslinei ir nustatyta sąsaja tarp empirinės antibiotikoterapijos atitikimo ir mirštamumo.
Pirminė bakteriemija nustatoma tada, kai sepsio sukėlėjas išaugintas tik kraujyje; antrinė bakteremija – kai sepsio sukėlėjas išaugintas pasėlyje iš įtariamo sepsio židinio ir ta pati mikroorganizmų padermė išauginta kraujyje. Keliažidininė infekcija nustatyta tada, kai sepsio sukėlėjai išauginti pasėliuose iš dviejų ir daugiau skirtingų organų sistemų (antrinė bakteriemija nepriskiriama atskiram infekcijos šaltiniui). Atvejai analizuoti atsižvelgiant į sepsio rizikos veiksnius, mikrobiologiškai nustatytą sukėlėją ir taikytą antibiotikoterapiją, ligos išeitį.
Pacientų su imunosupresija grupei priskiriami atvejai su ŽIV infekcija, hematologiniu ar solidiniu naviku, solidinio organo ar kamieninių ląstelių transplantacija, neutropenija (neutrofilų <500/mm3) ar daugiau nei mėnesį trukusiu gydymu kortikosteroidais, mielosupresiniu gydymu (chemoterapija) ar imunosupresiniu gydymu, veikiančiu prieš T limfocitus. [18]
Šlapimo pūslės, centrinės venos kateteriai ir kitos intervencijos, hemotransfuzijos, hemodializės, DPV kaip sepsio rizikos veiksniai turėtų būti vertinami tik tais atvejais, kuomet jie veikė prieš pacientui susergant sepsiu (t.y. išsivysčius hospitalinei infekcijai). Todėl analizuojant tyrimo duomenis vertintas šių veiksnių ryšys su hospitalinės infekcijos išsivystymu.
Hospitaline (ar nozokomialine) infekcija (santr. HI) laikomas bet koks mikrobinės kilmės susirgimas, kuris kliniškai ir/ar mikrobiologiškai nustatomas ligoniams ar personalui ir yra susijęs su ligonio stacionarizavimu ar gydymu ligoninėje ar bet kurioje kitoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje. Hospitalinėms infekcijoms priskiriamos ne tik egzogeninės, bet ir endogeninės infekcijos. Hospitalinė infekcija nustatoma tada, kai:
infekcijos požymiai išryškėja praėjus ne mažiau nei 48val nuo patekimo į gydymo įstaigą, iki tol nebuvus jokių klinikinių duomenų apie infekcinį susirgimą.
pacientas prieš stacionarizuojant dėl sepsio į Intensyviosios terapijos skyrių daugiau nei 48 valandas buvo gydomas kitoje gydymo įstaigoje ar skyriuje; kai infekcijos požymius pastebėjo per tris dienas po išrašymo iš gydymo įstaigos arba mėnesio eigoje buvo operuotas ar gydytas kitoje gydymo įstaigoje. [45]
paciento būklė ar lėtinė liga sąlygoja dažną lankymąsi sveikatos priežiūros įstaigose, kuriose atliekamos bet kokios intervencinės procedūros, pvz., hemodializė.
Jeigu pacientas pirmuosius sepsiui būdingus simptomus pastebėjo namie ar anksčiau nei praėjus 48val nuo hospitalizacijos, jei per pirmąsias 48 valandas paimtame pasėlyje išauginti infekcijos sukėlėjai, jei
24 pacientas atvyko į LSMUL KK jau su sepsio požymiais ir nėra jokios informacijos apie ankstesnį gydymąsi kitose gydymo įstaigose, apsilankymus poliklinikose ar pacientas negyvena slaugos namuose, tai laikoma visuomenėje įgyta infekcija.
Pagal bakterijų atsparumą antibiotikams, yra išskiriami trys rezistentiškų bakterijų tipai: MDR, XDR ir PDR. MDR apibūdinama kaip mikroorganizmų padermė, įgyjusi atsparumą bent trims antibakterinių preparatų grupėms (bent vienam antibakteriniam preparatui iš tų grupių). XDR apibūdinama kaip bakterijų padermė, įgyjusi atsparumą beveik visoms antibiotikų grupėms (bent vienam antibakteriniam preparatui iš tų grupių), jautri gali būti tik 1-2 antibiotikų grupėms. PDR yra apibūdinama kaip mikroorganizmų padermė, įgyjusi atsparumą visiškai visų antibiotikų grupių preparatams. [43]
Jeigu bakteriologiškai identifikuotas infekcijos sukėlėjas buvo jautrus empiriškai paskirtam antibiotikui (nustatyta atlikus antibiogramą), tai laikoma, kad empirinė antibiotikoterapija atitiko tikslinę. Jeigu sukėlėjas atsparus paskirtam antibiotikui – empirinis antibakterinis gydymas neatitiko tikslinio. Jeigu sukėlėjo kraujyje nustatyti nepavyko ar nebuvo išanalizuotas sukėlėjo atsparumas, antibiotikoterapijos atitikimas tikslinei laikomas nežinomu.
Tyrimo metu vienam pacientui neretai buvo nustatytos kelios mikroorganizmų padermės, todėl bendrasis tam tikrų padermių skaičius gali nesutapti su sepsio atvejų esant identifikuotam sukėlėjui skaičiumi.
Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant statistinių programų paketą (SPSS Version 23.0 for Windows). Kiekybiniai kintamieji išreikšti vidurkiu ± standartiniu nuokrypiu. Kategoriniai kintamieji buvo išreiškiami procentiniu dažniu, patikimumas įvertintas taikant binominį testą. Kai kuriems rodikliams nurodytas ir šansų santykis (santr. ŠS), papildomai nurodant 95% patikimumo pasikliautinąjį intervalą. Chi kvadrato ar Fischer testai buvo atliekami kategorinių kintamųjų palyginimui, papildomai apskaičiuojant dažnio pasikliautinąjį intervalą. P vertė <0,05 laikoma statistiškai reikšminga.
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
10.1. Demografiniai duomenys ir lyties bei amžiaus sąsaja su mirštamumu
Vyrų buvo 93 (52,6%), moterų – 84 (47,4%) (p = 0,548). Vyrų amžiaus vidurkis 65,7 ± 14,5 m., moterų - 71,2 ± 13,9 m. (p = 0,004). Pasiskirstymas pagal amžiaus grupes ir lytį (p = 0,04) (1 pav):
Vyrų (n = 93):
25 o 40 - 59 m. - 23 (24,7%),
o 60 – 79 m. - 48 (51,6%), o ≥80 m. - 16 (17,2%). Moterų (n = 84):
o 18 – 39 m. grupėje buvo 3 pacientės (3,6%), o 40 – 59 m. - 10 (11,9%),
o 60 – 79 m. - 45 (48,4%), o ≥80 m. buvo 26 (31,0%).
1 pav. Pacientų pasiskirstymas priklausomai nuo amžiaus grupės ir lyties
Straipsnyje “Chronic medical conditions and risk of sepsis” pateiktas vyrų sergamumas sepsiu siekė 52,5%[14] - šis dažnis beveik atitinka nustatytąjį mūsų tyrimo metu. Kitame tyrime aprašytas vyrų sergamumas sepsiu siekė 57,0%, o vidutinis amžius – 63 ±2 m. [6]
Nuo sepsio mirė 131 pacientas (74 %) (p<0,001). Vyrų mirė 63 (67,7%), moterų – 68 (81%) (p=0,045).
J.Žilinsko tyrimo metu nustatytas mirštamumas siekė 76,5%. [46] Užsienio autorių straipsnyje „Mortality in sepsis and its relationship with gender“ pateiktas vyrų mirštamumas buvo 46%, moterų 27% (vyrų 70% didesnis nei moterų).[12]
26 o 18 – 39 m. amžiaus grupėje (n = 9) mirė 3 (33,3%),
o 40 – 59 m. grupėje (n = 33) – 21 (63,6%), o 60 – 79 m. grupėje (n = 93) – 70 (75,3%), o ≥80 m. (n = 42) – 37 (88,1%).
2 pav. Amžiaus ir mirštamumo sąsaja Didžiausias mirštamumas buvo ≥80 m. amžiaus grupėje.
10.2. Sepsio rizikos veiksnių paplitimas
27 2 pav. Sepsio rizikos veiksnių dažnis
Onkologinė liga nustatyta 52 pacientams (29,4%), imunosupresija – 41 (23,2%). Cukriniu diabetu sirgo 31 pacientas (17,5%). Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas (santr. LIFN) – 38 (21,5%). Išemine šidies liga sirgo 43 (24,3%). Piktnaudžiavimas alkoholiu pasitaikė 16 pacientų (9,0%).
Straipsnyje „Mortality in sepsis and its relationship with gender“ dažniausi įvardijamos gretutinės ligos buvo cukrinis diabetas ir arterinė hipertenzija. [12] Kiti užsienio tyrėjai nurodė, kad imunosupresija kaip sepsio rizikos veiksnys nustatytas 35% atvejų[18].
Ryšys tarp terapinių intervencinių priemonių taikymo ir hospitalinės infekcijos išsivystymo (2 lentelė):
2 lentelė. Intervencinių sepsio rizikos veiksnių sąsaja su hospitalinės infekcijos išsivystymu.
Veiksnys Skaičius Išsivystė Neišsivystė P - vertė
Šlapimo pūslės kateteris 117 54 (46,2%) 63 (53,9%) 0,16
Hemotransfuzijos 56 35 (62,5%) 21 (37,5%) <0,001
CV kateteris 96 47 (49,0%) 49 (51,1%) 0,05
Dializė 34 20 (70,6%) 14 (29,4%) 0,03
DPV 122 50 (41,0%) 72 (59,0%) 0,58
28 Mirštamumas išsivysčius hospitalinei infekcijai gali būti mažesnis nei bendrasis mirštamumas dėl to, kad daugiau nei trečdaliui pacientų sukėlėjas nebuvo nustatytas, o pastaruoju atveju pacientų mirštamumas buvo statistiškai reikšmingai didesnis.
10.3. Sepsio etiologija ir sąsaja su mirštamumu
10.3.1. Sepsio šaltinių dažnis ir sąsaja su mirštamumu
Analizuotas sepsio šaltinių dažnis. 70 pacientų (39,6%) sukėlėjo ir infekcijos šaltinio nustatyti nepavyko. Vertinti atvejai su identifikuotais infekcijos sukėlėjais (n=107) (3pav.):
3 pav. Nustatyti sepsio infekcijos šaltiniai pagal dažnį
Keliažidininė infekcija nustatyta 34 pacientams (31,8%), pirminė bakteremija – 17 (15,9%), šlapimo organų sistemos infekcija - 26 (24,3%), intraabdominalinė – 13 (12,2%), kvėpavimo takų – 9 (8,4%), odos ir minkštųjų audinių infekcija – 8 (7,5%).
2016m. J.Statulevičiūtės atliktame tyrime dažniausias nustatytas infekcijos šaltinis buvo šlapimo organų sistema (51,6%), mažiau – kvėpavimo takai (20,2%), virškinamasis traktas (15,4%), oda ir minkštieji
29 audiniai (12,8%).[4] Kito Lietuvoje atlikto tyrimo metu dažniausios nustatytos infekcijos buvo šlapimo takų, intraabdominalinė ir kvėpavimo takų.[46]
Išanalizuotas ryšys tarp infekcijos šaltinio ir mirštamumo. Nenustačius sukėlėjo mirė 60 iš 70-ies pacientų (85,7%), nustačius keliažidininę infekciją – 25 iš 34 (73,5%), esant šlapimo takų infekcijai – 13 iš 26 (50,0%), pirminei bakteremijai – 12 iš 17 (70,6%), intraabdominalinei infekcijai – 9 iš 13 (69,2%), kvėpavimo takų infekcijai – 8 iš 9 (88,9%), odos ir minkštųjų audinių infekcijai – 4 iš 8 (50,0%) (p = 0,01). Mirštamumas priklausomai nuo infekcijos šaltinio pateiktas 4 pav.
4 pav. Mirštamumas priklausomai nuo infekcijos šaltinio
10.3.2. Sepsio sukėlėjai ir jų dažnis
30 5 pav. Dažniausiai nustatyti sepsio sukėlėjai
Priklausomai nuo infekcijos šaltinio, sepsio sukėlėjai buvo:
Intraabdominalinė infekcija: Enterococcus spp. nustatyta 14 pacientų (7,9%), E. coli – 13 (7,3%),
Klebsiella spp. – 10 (5,6%), Acinetobacter spp. ir Citrobacter spp. – po 5 (2,8%).
Šlapimo takų infekcija: E.coli nustatyta 20 pacientų (11,3%), Enterococcus spp. – 21 (11,9%),
Klebsiella spp. 14 (7,9%), Pseudomonas spp. – 7 (4,0%).
Kvėpavimo takų infekcija: Klebsiella spp. nustatyta 10 pacientų (5,6%), Acinetobacter spp. ir
Staphylococcus spp. – po 7 (4,0%); Pseudomonas spp. – 6 (3,4%), Pneumococcus spp. ir E. coli –
po 4 (2,3%).
Odos ir minkštųjų audinių infekcija: Staphylococcus spp. nustatyta 6 pacientams (3,4%);
Streptococcus spp. – 4 (2,3%), Pseudomonas spp. – 3 (1,7%).
Pirminė bakteremija: Staphylococcus spp. nustatyta 19-ai pacientų, iš jų 11-ai nustatyta S.
epidermidis (6,2%), S. aureus – 6 (3,4%). E. coli nustatyta 11 pacientų (6,2%), Klebsiella spp. – 4
31 2017 m. J.Žilinsko aprašytame tyrime nurodyti dažniausi gramneigiami sepsio sukėlėjai buvo E. coli,
Klebsiella spp., Acinetobacter spp.[46]
10.4. Sepsio gydymui taikytos empirinės antibiotikoterapijos atitikimas tikslinei ir sąsaja su mirštamumu
10.4.1. Sepsio sukėlėjai ir jų atsparumas antibiotikams
Dažniausiai nustatyti gramteigiami mikroorganizmai:
o S. Aureus buvo 17 padermių, iš kurių 13 (76,5%) buvo atsparios penicilinui, 2 (11,8%) – oksacilinui
o S. Epidermidis – 15 padermių. 12 iš jų atsparios oksacilinui (80,0%), 11 klindamicinui (73,3%), 7 gentamicinui (46,7%), 4 ciprofloksacinui (26,7%) (6 pav.).
6 pav. S.epidermidis atsparumas antibiotikams
o S. haemolyticus – nustatyta 6 padermės, iš jų 4 atsparios gentamicinui (66,7%), 3 – oksacilinui
Dažniausiai nustatyti gramneigiami sukėlėjai:
o Enterococcus spp. nustatyta 58 padermės. 45 buvo atsparios ampicilinui (77,6%), 23 ciprofloksacinui (36,6%), 18 vankomicinui (31,0%) (7 pav.).
32 7 pav. Antibiotikams atsparios Enterococcus spp. padermės
o E. coli nustatytos 47 padermės. Ampicilinui atsparios 23 (48,9%), piperacilinui 16 (34,0%), cefuroksimui 13 (27,7%), ampicilinui/sulbaktamui 11 (23,4%) (8 pav.).
8 pav. Antibiotikams atsparios E. coli padermės
o Klebsiella spp. – 42 padermės. Ampicilinui atsparios 35 (83,3%), cefuroksimui, ciprofloksacinui – 23 padermės (54,8%), ampicilinui/sulbaktamui, cefotaksimui – 22 padermės (52,4%), piperacilinui – 21 (50,0%), piperacilinui/tazobaktamui – 20 (47,6%) (9 pav.)
33 9 pav. Antibiotikams atsparios Klebsiella spp. padermės
o Enterobacter spp. nustatyta 12. Ampicilinui atsparių buvo 12 (100,0%), cefuroksimui – 11 (91,7%), ampicilinui/sulbaktamui – 10 (83,3%), piperacilinui/tazobaktamui 7 (58,3%).
o Citrobacter spp. nustatyta 12 padermių; 12 iš jų buvo atsparios ampicilinui (100,0%), cefuroksimui – 11 (91,7%); piperacilinui, ampicilinui/sulbaktamui ir cefotaksimui – 9 (75,0%), piperacilinui/tazobaktamui – 6 (50,0%), ceftazidimui – 4 (33,3%).
o Serratia spp. – 9 padermės; piperacilinui/tazobaktamui atsparios 9 (100,0%), ampicilinui, ampicilinui/sulbaktamui, cefuroksimui ir cefotaksimui – 8 (88,9%), gentamicinui, ciprofloksacinui – 7 (77,8%).
o Acinetobacter spp. ir Pseudomonas spp. nustatyta po 23 padermes; jų atsparumas antibiotikams pateiktas lentelėje (3 lentelė).
3 lentelė. Pseudomonas spp. ir Acinetobacter spp. atsparumas antibiotikams Sukėlėjas Pip./Tazo. Ceftaz. Imipenem. Amikacin. Gentamicin. Ciproflox. Tigecikl. D. Acinetobacter spp. 100% 100% 100% 91,3% 91,3% 100% 87% 8,7% Pseudomonas spp. - - 21,7% - 13% 13% - -
Pip./Tazo. – piperacilinas/tazobaktamas; Ceftaz. – ceftazidimas; Iminemem. – imipenemas; Amikacin. – amikacinas; Gentamicin. – gentamicinas; Ciproflox. – ciprofloksacinas; Vanko. – vankomicinas; Tigecikl. – tigeciklinas; D. – doksiciklinas
Įvertintas antibiotikams rezistentiškų bakterijų paplitimas ir sąsaja su empirinės antibiotikoterapijos neatitikimu tikslinei. MDR nustatyta 38 padermės, XDR - 29 padermės; PDR
34 nenustatyta. MDR grupėje Klebsiella spp. nustatyta 19 padermių (50,0%), E. coli - 11 padermių (26,0%). XDR grupėje Acinetobacter spp. nustatyta 20 padermių (69,0%) Klebsiella spp. – 7 (24,1%). Pastebėta, kad nustačius MDR empirinė antibiotikoterapija visais atvejais (100,0%) neatitiko tikslinės (ŠS 2,71; 95% PI 2,022 – 3,643) (10 pav.), XDR infekcijos atveju neatitiko 94,1% (ŠS 2,02; 95% PI 1,568 – 2,602) (p<0,001).
10 pav. MDR padermių sąsaja su empirinės antibiotikoterapijos atitikimu tikslinei
Lietuvoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad dauginis atsparumas antibiotikams tikimybę gauti
netinkamą empirinį gydymą didino 3,15 karto, tačiau lyginant bendrą mirštamumą nuo sepsio ir mirštamumą esant dauginiam atsparumui statistiškai reikšmingo skirtumo nestebėta.[46] 2015 metais atliktame tyrime atskleista reikšminga sąsaja tarp rezistentiškų padermių nustatymo ir pacientų mirštamumo. [40]
35 Sąsaja tarp empirinės antibiotikoterapijos atitikimo tikslinei ir mirštamumo (p = 0,03) (11 pav.):
11 pav. Empirinės antibiotikoterapijos atitikimo ryšys su mirštamumu o Empirinė antibiotikoterapija atitiko 48 pacientams (27,1%). Iš jų mirė 32 (66,7%). o Neatitikus (n = 57; 32,2%) mirė 38 pacientai (66,7%).
o Nenustačius infekcijos sukėlėjo (n=70; 39,6%) mirė 60 (85,7%) (p = 0,027).
Lietuvos tyrėjo atlikto tyrimo metu nustatyta, kad tinkama empirinė antibiotikoterapija buvo paskirta statistiškai reikšmingai dažniau nei netinkama (p = 0,04), tačiau nebuvo nustatyta sąsajos tarp antibiotikoterapijos neatitikimo ir mirštamumo (p = 0,21).
11. IŠVADOS
1. Bendrasis sergamumas sepsiu priklausomai nuo lyties statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Moterų amžiaus vidurkis buvo didenis nei vyrų. 40 – 59 m. amžiaus vyrų buvo daugiau nei moterų, o ≥80 m. daugiau buvo moterų.
Mirštamumas nuo sepsio siekė 74%, moterų didesnis nei vyrų. Didžiausias mirštamumas nustatytas pacientams ≥80 m. amžiaus.
2. Dažniausi nustatyti sepsio rizikos veiksniai: onkologinė liga, arterinė hipertenzija, išeminė širdies liga, imunosupresija.
Nustatyta sąsaja tarp hemotransfuzijų, dializių ir hospitalinių infekcijų išsivystymo, tačiau hospitalinės infekcijos išsivystymas įtakos mirštamumui neturėjo.
