1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
CHIRURGIJOS KLINIKA
EDGARAS ŢARSKIS
Laparoskopinių storosios ţarnos operacijų rezultatų analizė
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninėje Kauno Klinikose
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: Dr. Paulius Lizdenis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 6
7. ĮŢANGA ... 7
7.1 Storosios ţarnos vėţys Lietuvoje ir pasaulyje ... 7
8. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 8
8.1 Darbo tikslas ... 8
8.2 Darbo uţdaviniai ... 8
9. LITERATŪROS APŢVALGA ... 9
9.1 Laparoskopinių operacijų privalumai ... 9
9.2 Laparoskopinių operacijų trūkumai ... 11
9.3 Išgyvenamumas ir onkologinis radikalumas ... 11
9.4 Pacientų atranka laparoskopinei storosios ţarnos rezekcijai ... 13
9.5 Pirmoji patirtis Lietuvoje ... 14
10. TYRIMO METODIKA ... 14
11. REZULTATAI ... 15
12. REZULTATŲ APTARIMAS... 17
13. IŠVADOS ... 19
3
1. SANTRAUKA
Laparoskopinių storosios ţarnos operacijų rezultatų analizė
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninėje Kauno Klinikose
Tyrimą atliko: Edgaras Ţarskis Tyrimo mokslinis vadovas: Dr. Paulius Lizdenis DARBO TIKSLAS: Įvertinti artimuosius rezultatus po laparoskopinių storosios ţarnos operacijų LSMUL KK ir juos palyginti su literatūros duomenimis.
DARBO UŢDAVINIAI: 1. Ivertinti kokioms ligoms esant atliekamos laparoskopinės storosios ţarnos operacijos, kokia operacijų trukmė, pašalinto preparato charakteristika, pooperacinių komplikacijų daţnis, hospitalizacijos trukmė. 2. Įvertinti, kokia dalis storosios ţarnos operacijų LSMUL KK. atliekama laparoskopiškai.
METODIKA: Atlikta retrospektyvinė pacientų duomenų analizė, kuriems nuo 2009-01-01 iki 2015-01-01 buvo atlikta laparoskopinė storosios ţarnos rezekcija LSMUL KK Chirurgijos skyriuje.
REZULTATAI: 6 metų laikotarpiu laparoskopiškai operuoti 63 pacientai, iš jų 37 moterys ir 26 vyrai, kurių amţiaus vidurkis 63,1m. 43 pacientai operuoti dėl storosios ţarnos adenokarcinomos (I stad.- 14, II stad.-15, III stad.- 14, IV stad.- 1), dėl divertikuliozės 2, dėl storosios ţarnos prolapso 9, dėl tubuloviliozinės adenomos 6 bei dėl storţarnės lipomos 3 pacientai. Iš viso atlikta 33 riestinės ir 14 tiesiosios ţarnos rezekcijų bei 11 dešinių ir 5 kairios hemikolektomijos. Vidutinė operacijos trukmė (VOT) buvo 165min ± 36 SD, vidutiniškai pašalinta 14,8cm ± 7,6 SD ţarnos ir preparatuose rasta vidutiniškai 10,4 ± 5,4 SD limfmazgių. Vidutinė hospitalizacijos trukmė (VHT) buvo 10,5 ± 4,8 SD dienų. Ţarnų jungties nesandarumas pasireiškė 5 (7,9%) atvejais. Kitos komplikacijos sudarė 9,5% (4- operacinės ţaizdos infekcijos, 1- plonųjų ţarnų perforacija, 1- kliniškai reikšmingas kraujavimas). Nuo 2009-01-01 iki 2015-01-01 atliktos 1783 planinės storosios ţarnos operacijos, iš kurių 63 (3,5%) laparoskopiniu būdu.
IŠVADOS: 1. Daţniausios komplikacijos LSMUL KK po laparoskopinių storosios ţarnos operacijų yra ţarnų jungčių nesandarumas bei operacinės ţaizdos infekcija. Šių komplikacijų daţnis nesiskiria nuo kitų publikuotų tyrimų rezultatų. 2. Hospitalizacijos trukmė, lyginant su literatūros duomenimis, buvo ilgesnė dėl netaikomo greito atsistatymo protokolo. 3. Randamų limfmazgių skaičius storţarnės preparatuose yra nepakankamas, tam kad tiksliai įvertinti stadiją pagal TNM. 4. Laparoskopiškai atlikta maţai storosios ţarnos operacijų (3,5%). Reikalinga detali visų pacientų, kuriems operuota storoji ţarna, duomenų analizė, kad įvertinti, kiek potencialiai galima atlikti operacijų laparoskopiškai.
4
2. SUMMARY
Analysis of outcomes after laparoscopic colorectal resection in the Hospital of
Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos
Author: Edgaras Zarskis Research advisor: Dr. Paulius Lizdenis
AIM: The aim of this study is to assess short-term outcomes after laparoscopic colorectal resection in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos (LSMUL KK) and compare them with literature data.
OBJECTIVES: 1. To evaluate which diseases of the colon and rectum are treated with laparoscopic approach, what is the mean operative time (MOT), what are specifications of the surgical specimens, the rate of postoperative complications and the mean hospital stay (MHS). 2. To evaluate what part of the colon and rectum operations are laparoscopically performed in the LSMUL KK.
METHODS: A retrospective data analysis of patients undergoing laparoscopic colorectal resection performed at the LSMUL KK Unit of Surgery from 01-01-2009 to 01-01-2015 was conducted.
RESULTS: During 6 years period 67 patients were operated on laparoscopically for colorectal disorders, 26 of them were males and 37 females, with the mean of 63,1 years age. 43 patients were operated for colorectal adenocarcinoma (for stage I- 14, stage II- 15, stage III- 14 and stage IV- 1), 2 for diverticular disease, 9 for rectal prolapse and 6 for tubulovillous colon adenoma. 33 patients underwent sigmoid and 14 rectal resections, 11 right-sided and 5 left- sided colectomies. The MOT was 165min ± 36 SD, the mean length of the surgical specimen was 14,8cm ± 7,6 SD and the mean lymph node harvest was 10,4 ± 5,4 SD. The MHS was 10,5 ± 4,8 SD days. An anastamotic leak occurred in 5 (7,9%) and other complications in 6 (9,5%) cases (4- post-operative wound infections, 1- small bowel perforation, 1- clinically significant bleeding). During the period from 2009 to 01-01-2015 a total of 1783 colorectal operations were performed, 63 (3,5%) of them were operated on laparoscopically.
CONCLUSIONS: 1. The most common complications after laparoscopic colorectal resection in the LSMUL KK Unit of the Surgery are anastamotic leak and post-operative wound infection. The rate of these complications is similar to other studies. 2. The mean hospital stay, compared to other studies, was longer because of absence of the Fast-Track surgery protocol. 3. The mean number of lymph nodes detected in the colorectal resection specimens is insufficient to correctly evaluate the TNM stage. 4. There is a small number of colorectal operations performed laparoscopically (3,5%). The detailed data analysis of patients who underwent colorectal operation is required to evaluate how much operations can be potentially performed laparoscopically.
5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimą atlikti tyrimą išdavė Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto „Bioetikos Centras“. Leidimo Nr. BEC-MF-327. Leidimas išduotas 2016-03-07.
6
5. SANTRUMPOS
LSMUL KK - Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninė Kauno Klinikos COLOR - (angl.) COlon cancer Laparoscopic or Open Resection
COST - (angl.) Outcomes of Surgical Therapy Study Group
CLASICC - (angl.) Conventional versus Laparoscopic-assisted Surgery in Colorectal Cancer
MRC CLASICC - (angl.) The UK Medical Research Council (MRC) trial of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in colorectal cancer
RKT - Randomizuotas Klinikinis Tyrimas
AKS - Arterinis kraujo spaudimas
KMI - Kūno masės indeksas
SD - (angl.) Standartinis nuokrypis
ASA - (angl.) American Society of Anesthesiologists
GAP - Greito atsistatymo protokolas (angl. Fast-Track surgery)
VOP - Vidutinė operacijos trukmė
VHT - Vidutinė hospitalizacijos trukmė
6. SĄVOKOS
Fast-Track surgery- greitas atsistatymas po operacijos – tai moksliniais įrodymais pagrįstų priemonių taikymas chirurginės traumos ir pooperacinio streso sumaţinimui, slopinant pooperacinį skausmą, maţinant pooperacines komplikacijas, sutrumpinant hospitalizacijos trukmę.
7
7. ĮŢANGA
7.1 Storosios ţarnos vėţys Lietuvoje ir pasaulyje
Kolorektalinis vėţys yra vienas iš daţniausiai diagnozuojamų ir šiuo metu 3-čias pagal sergamumą vėţys visame pasaulyje (19,3atv./100000gyv), 2-as Europoje (60,3atv./100000gyv) [1]. Sergamumas šiuo vėţiu Lietuvoje nuolatos auga ir 2012-tais metais pasiekė 56atv./100000gyv., ir yra trečias pagal sergamumą [2]. Mirtingumas pasaulyje 2012m duomenimis siekė 9,8 atv./100000gyv., Europoje 29,0atv./100000gyv.[1], o Lietuvoje net 31,1 atv./100000gyv., ir tai antra pagal daţnumą mirties prieţastis dėl piktybinių navikų Lietuvoje po plaučių, trachėjos ir bronchų vėţio.[2].
Vis augantis sergamumas ir mirtingumas ne tik Lietuvoje, bet ir pasaulyje paskatino Europos gydytojus imtis radikalių veiksmų siekiant nustatyti storosios ţarnos nepiktybinius ir ypač piktybinius pakitimus kuo ankstyvesnės stadijos. Tam jau keliolika metų Europoje plėtojama storosios ţarnos vėţio ankstyvosios diagnostikos programa, o nuo 2009 m. birţelio 23 d. analogiška programa vykdoma ir Lietuvoje [30,47]. Nepaisant to daugiau nei 50% diagnozuojamų storosios ţarnos vėţių nustatomi III-IV stadijos ( su limfmazgių ar tolimosiomis metastazėmis)[29].
Egzistuoja įvairūs kolorektalinio vėţio gydymo metodai: chemoterapiniai, spinduliniai, biologiniai, tačiau tik chirurginis gydymas su sistemine limfadenektomija yra pats radikaliausias ir efektyviausias norint pasiekti pilną pasveikimą [3]. Dėl vėlyvos diagnostikos šiuo metu pasaulyje vyrauja chirurginiai kolorektalinio vėţio gydymo metodai: atvira ir laparoskopinė operacijos, iš kurių atviroji vis dar taikoma daţniau, tačiau multicentriniai randomizuoti klinikiniai tyrimai parodė, jog laparoskopinė kolorektalinė chirurgija yra pranašesnė artimuoju pooperaciniu laikotarpiu ir nenusileidţia onkologiniu saugumu atvirai operacijai [8-10,13-17]. Atliktų studijų rezultatai įrodė daug laparoskopinės chirurgijos pranašumų prieš atviras operacijas, dėl to pirmenybė turėtų būti skiriama laparoskopinei storosios ţarnos operacijai, kuomet ją galima saugiai atlikti. Tai ypač aktualu šiais laikais, kuomet kolorektinis vėţys diagnozuojamas vis jaunesniame amţiuje ir labai svarbiais faktoriais tampa ne tik išgyvenamumas dėl vėţio, bet ir greitas atsistatymas bei gyvenimo kokybė po operacijos [37,38].
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninės Kauno Klinikose (LSMUL KK) laparoskopinės gaubtinės ir tiesiosios ţarnos rezekcijos, kaip ir Lietuvoje, pradėtos atlikti 2003m, tačiau jos sudarydavo labai maţą dalį lyginant su atviromis operacijomis- vos 1,5% (9 laparoskopinės storosios ţarnos operacijos 2005m) [48]. Be to, nedidelis laparoskopinių operacijų skaičius nėra pakankamas krūvis chirurgų kvalifikacijai palaikyti. Atliktų laparoskopinių storosios ţarnos operacijų
8 LSMUL KK Chirurgijos skyriuje rezultatai nebuvo vertinami ir apibendrinami, dėl to nuspręsta atlikti retrospektyvinę šių operacijų analizę, tam, kad įvertinti artimuosius rezultatus po laparoskopinių storosios ţarnos operacijų LSMUL KK-ose ir juos palyginti su pasauline praktika bei įvertinti, kokia dalis storosios ţarnos operacijų LSMUL KK atliekama laparoskopiškai.
8. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
8.1 Darbo tikslas
Darbo tikslas yra įvertinti artimuosius rezultatus po laparoskopinių storosios ţarnos operacijų LSMUL KK- ose ir juos palyginti su literatūros duomenimis..
8.2 Darbo uţdaviniai
1. Analizuojant literatūros duomenis išrinkti daţniausiai pasitaikančias artimąsias komplikacijas po laparoskopinių storosios ţarnos operacijų.
2. Naudojantis ligos istorijomis išrinkti daţniausiai pasitaikiusias artimąsias komplikacijas po laparoskopinių kolorektalinio vėţio operacijų LSMUL KK-ose.
3. Palyginti rastas daţniausias artimąsias komplikacijas po laparoskopinių kolorektalinio vėţio operacijų LSMUL KK su literatūros duomenimis.
4. Įvertinti ir palyginti su litaratūros duomenimis operacijų trukmę ir hospitalizacijos laiką po laparoskopinių kolorektalinio vėţio operacijų.
9
9. LITERATŪROS APŢVALGA
9.1 Laparoskopinių operacijų privalumai
Minimaliai invazinė chirurgija sumaţina chirurginę traumą: pilvo sienos pjūvių apimtį, tempimą ir manipuliavimą pilvo sienos audiniais, kraujo netekimą, ko pasekoje maţėja imuninis atsakas ir katabolizmas audiniuose kaip atsakas į chirurginę traumą [19,20]. Nuo praeito amţiaus aštunto dešimtmečio, kuomet Muehe atliko pirmą laparoskopinę operaciją- cholecistektomiją, minimaliai invazinė chirurgija nuėjo didelį kelią ir tapo pirmo pasirinkimo gydymo metodu simptominei tulţies pūslės akmenligei, gastroezofaginiam refliuksui, chirurginiam nutukimo gydymui ir daugeliui kitų ligų [21].
Visų pirma laparoskopinė kolorektalinė rezekcija siejama su trumpesniu hospitalizavimo laikotarpiu. COLOR tyrimų grupė išanalizavusi 1248 pacientų duomenis nustatė, jog laparoskopinė storosios ţarnos operacija sutrumpina hospitalizacijos laiką vidutiniškai viena diena lyginant su atvira operacija, atitinkamai 8.2 (6.6) ir 9.3(7.3) dienos (p<0.001) [26]. Gauti rezultatai atitinka ir kitus tyrimus [8,9]. Šiuo metu pasaulyje vis populiarėjant taip vadinamam „greito atsistatymo“ protokolui (angl. Fast-track surgery), hospitalizacijos trukmė dar labiau sutrumpėja. Multicentrinis randomizuotas tyrimas įtraukiantis 156 pacientus nurodė reikšmingai trumpesnę hospitalizacijos trukmę ir maţiau pooperacinių komplikacijų, lyginant laparoskopines ir atviras operacijas - 5 ir 9 dienos bei 21% ir 49% atitinkamai [33]. Pasiekti rezultatai siejami su epidurine anestezija, skysčių ribojimu ir laparaskopine operacijos technika. Panašūs rezultatai buvo gauti ir metaanalizėje, pagal kurią taikant greito atsistatymo protokolą (GAP) reikšmingai sumaţėja hospitalizacijos trukmė ir sumaţėja pooperacinių komplikacijų (per 30dienų) rizika (p<0,05) [34].
Maţesnis pooperacinis analgetikų poreikis gaunamas visuose didţiausiuose randomizuotuose klinikiniuose tyrimuose, ypač antrą ir trečią pooperacinę dienas [8,26,25]. Iš pradţių buvo manoma, jog pooperacinis analgetikų poreikis labiau priklauso nuo operacijos trukmės, nei nuo audinių paţeidimo, kadangi ilgesnės operacijos metu ilgiau manipuliuojama audiniais [31], tačiau šie tyrimai rodo, jog pooperacinis analgetikų poreikis labiau priklauso nuo operacinių pjūvių apimties, nei nuo operacijos trukmės ir atitinka Week„o su kolegomis atlikto tyrimo rezultatus [32], kurie taip pat teigia, jog po laparoskopinės storosios ţarnos operacijos reikia maţiau analgetikų pooperciniams skausmui malšinti, nei po atviros kolektomijos (p<0.001).
Kraujo netekimas per laparoskopinę operaciją taip pat maţesnis, lyginant su atvira operacija, atitinkamai 100ml (0-2700) ir 175ml (0-2000) (p<0.0001) [26]. Kiran„as ir bendraautoriai atliko
10 atvejo-kontrolės tyrimą su 147 pacientais ir nustatė, jog laparoskopinė kolorektalinė rezekcija susijusi ne tik su maţesniu kraujo netekimu lyginant su atvira kolektomija, bet ir su maţesniu kraujo perpylimų poreikiu [35].
Pooperacinės ţarnų parezės trukmė, apibūdinama kaip laikas iki kol pacientas gali išgerti daugiau nei 1l skysčių, įvairiuose tyrimuose nurodoma skirtinga [8,10,25], tačiau reikšmingai trumpesnė po laparoskopinių operacijų lyginant jas su atvirom, atitinkamai 2.9d (1.9) ir 3.8d (3.4) (p<0.0001), analogiškai anksčiau fiksuojama ţarnų peristaltika 3.6d (1.7) ir 4.6d (3.0) (p<0.0001) [26]. Taikant ankstyvos reabilitacijos programą ţarnų peristaltika atsistato dar anksčiau, po 1-2d. [34].
Laparoskopinės operacijos taip pat sumaţina pooperacinių ţaizdų infekcijų daţnį. Nacionalinės chirurginės kokybės kėlimo programos (NSQIP: angl.: National Surgical Quality Improvement Program) atliktos apţvalgos, išanalizavusios 10979 pacientų atvejus, duomenimis laparoskopinių operacijų grupėje paviršinės ţaizdų infekcijos pasitaikė reikšmingai rečiau lyginant su atviromis operacijomis- 6.6% prieš 10.3%, gilios ţaizdų infekcijos- 1.0% prieš 2.4%, organų ertmių infekcijos- 2.4% prieš 4.3%, ţaizdų dehiscencija 0.85% prieš 2.7% atitinkamai (p<0,05) [45].
Gyvenimo kokybės poţiūriu, laparoskopinė kolorektalinė rezekcija daugumos didelių apimčių RKT duomenis yra neţymiai pranašesnė uţ atviras operacijas iki 1 mėn laikotarpiu, o vėliau gyvenimo kokybė nesiskiria [25, 36]. Kito tyrimo rezultatai teigia, jog ne tik ankstyvuoju laikotarpiu, bet ir laikotarpiu iki 18mėn po operacijos gyvenimo kokybė geresnė tų pacientų, kurie operuoti laparoskopiškai, tačiau neţymiai [37]. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, kuriame dalyvavo 82 pacientai, nustatyta, jog gyvenimo kokybė pagal EORTC QLQ-C30 anketą reikšmingai geresnė pirmąjį mėnesį po laparoskopinės operacijos lyginant su atvira ir rezultatai susilygina po 3mėn, o pagal EORTC-QLQ-CR29 gyvenimo kokybė geresnė tik pirmą mėnesį po laparoskopinių operacijų [38].
Laparoskopinio storosios ţarnos vėţio operacijos metodo nauda maţinant pooperacinių išvarţų daţnį ilgą laiką buvo abejotina, kadangi vienų autorių atliktuose tyrimuose nustatyta, jog laparoskopinė storosios ţarnos rezekcija sumaţina tikimybę išsivystyti pooperacinei išvarţai lyginant su atvira operacija [61-66], o kitų autorių duomenimis išvarţų daţnis po laparoskopinių ir atvirų storosios ţarnos operacijų nesiskiria [67,68]. Atlikti naujausi tyrimai, lyginantys pooperacinių išvarţų daţnį po laparoskopinių ir atvirų storosios ţarnos operacijų, teigia, jog laparoskopinė storosios ţarnos operacija susijusi su maţesniu pooperacinių išvarţų daţniu [69,70]. K. Kristian„as Jensen„as ir bendraautoriai atlikę ilgalaikį (vid. 8,8 metų) 8489 pacientų pooperacinį stebėjimą dėl pooperacinių išvarţų nustatė, jog pooperacinių išvarţų daţnis buvo reikšmingai maţesnis taikant laparoskopinę storosios ţarnos rezekciją lyginant su atvira, atitinkamai 5,2 ir 7,3% p<0,0001 [71].
11
9.2 Laparoskopinių operacijų trūkumai
Operacijos trukmė yra vienas iš neigiamų laparoskopinio metodo aspektų. COLOR tyrimo duomenimis laparoskopinės operacijos metu chirurgai uţtrunka vidutiniškai 30min ilgiau nei operuojant atviru būdu, atitinkamai 145min (45-520) 115min (40-335) (p<0.0001). Autoriai taip pat paţymi, jog operacijos trukmė labai priklauso nuo operuojančio chirurgo patirties ir jai augant pasiekiami panašūs rezultatai, kaip ir atviros operacijos metu [26]. Kaip palyginimui G. Valeikaitės atlikto tyrimo duomenimis laparoskopinių operacijų trukmė Lietuvoje buvo 187min. [22].
Aukšta operacijos kaina yra kitas neigiamas laporoskopinės kolorektalinės rezekcijos aspektas, tačiau duomenys yra kontraversiški. Frank„as su kolegomis išanalizavęs MRC CLASSIC tyrimo, atlikto Diţiojoje Britanijoje, duomenis, nustatė, jog vidutinė laparoskopinės operacijos kaina buvo neţymiai didesnė uţ atviros (£6899 vs £6631) [39]. Aukštesnę kainą lėmė didelė pačios operacijos kaina, tačiau sutaupoma dėl trumpesnės hospitalizacijos ir rečiau pasitaikančių komplikacijų. Priešingus rezultatus gavo Salloum„as su kolegomis- $8,580 ± $1,358 prieš $10,303 ± $3,299 (p = 0.046) laparoskopinės operacijos naudai [40]. Be to ganėtinai sunku skirtingose šalyse įvertinti finansine išraiška tai, kad po laparoskopinių operacijų pacientai greičiau grįţta į priešoperacinę būklę, greičiau atsistato jų fizinis aktyvumas, jie anksčiau grįţta į darbą.
Laparoskopinė storosios ţarnos rezekcija yra techniškai sudėtingesnė operacija, lyginant ją su atvira operacija. Tai lemia sąlyginai ilgesnė mokymosi kreivė, kuri įtakoja artimuosius pooperacinius rezultatus [41,42]. Mokymosi kreivė buvo sekama ir COLOR tyrimo metu [43]. Ligoninės buvo suskirstytos į tris grupes, pagal atliekamų laparoskopinių operacijų skaičių tyrimo metu: didelis operacijų skaičius ( >10 LAC), vidutinis operacijų skaičius (5-10 LAC) ir maţas operacijų skaičius (<5 LAC). Vidutinė operacijų trukmė buvo 188, 210 ir 240 minučių atitinkamai (p<0,001). Konversijų daţnis buvo reikšmingai maţesnis ligoninėse, atliekančiose daugiau operacijų (24% vs. 24% vs. 9%; p<0.001) bei pastarosiose buvo pašalinama daugiau limfmazgių (p<0.001). Taip pat buvo stebima maţiau pooperacinių komplikacijų ir trumpesnė hospitalizacija ligoninėse su didesniu atvejų skaičiumi (p<0.001). Remiantis kito tyrimo duomenimis, kuriame išstudijuota per 1000 atvejų, pooperaciniai rezultatai reikšmingai gerėja ligoninei pasiekus 200 atvejų skaičių [44].
9.3 Išgyvenamumas ir onkologinis radikalumas
Pirma sėkminga laparoskopinė sigmoidektomija gydant vėţį buvo atlikta ir aprašyta Jackob„o ir Verdej„o dar 1991m. [4]. Tačiau pranešimai apie troakarų įkišimo vietų (angl. port-site) metastazes po laparoskopinių kolorektalinio vėţio operacijų nuslopino chirurgų entuziazmą ir taip pristabdė
12 minimaliai invazinės chirurgijos pritaikymą gydant kolorekltalinį vėţį [5-7]. Viename iš šių tyrimų troakarų įkišimo vietų metastazių daţnis siekė net 21% [6].
Šiems tyrimams patvirtinti ar paneigti atlikti didesnės apimties randomizuoti klinikiniai tyrimai, kurių tikslas palyginti patį svarbiausią kriterijų gydant vėţį- išgyvenamumą. laparoskopinių ir atviras operacijas gydant kolorektalinį vėţį: Šiaurės Amerikoje 1994m pradėtas COST (angl. Outcomes of Surgical Therapy Study Group) tyrimas ir baigtas 2001m [8]; Barselonos tyrimas prasidėjęs 1993m ir baigtas 1998m [9]; CLASICC tyrimas (angl. Conventional versus Laparoscopic-assisted Surgery in Colorectal Cancer) pradėtas 1996m ir baigtas 2002m Didţiojoje Britanijoje [10] bei COLOR tyrimas (angl. COlon cancer Laparoscopic or Open Resection) atliktas 1997-2003m [11]. Pagrindiniai šių tyrimų rezultatai buvo išgyvenamumas be ligos ir bendras išgyvenamumas. Barselonos tyrime buvo įvertinta 206 pacientų 3 metų be ligos ir bendro išgyvenamumo duomenys, o COST tyrime - 863 pacientų. Šie abu tyrimai parodė panašius išgyvenamumo rodiklius lyginant laparoskopinę kolektomija su atvira operacija ir leido teigti, jog laparoskopinė storosios ţarnos rezekcija yra saugus metodas gydant lokalų kolorektalinį vėţį [8,9]. COST tyrime atitinkamai laparoskopinių ir atvirų operacijų rezultatai buvo 16% ir 18% išgyvenamumo be ligos (P=0.32) ir 86% ir 85% bendro išgyvenamumo (P=0.51) [8]. Tačiau bendras tiriamųjų skaičius Barselonos tyrime buvo ganėtinai maţas, o COST tyrimo išvados buvo laikomos nepakankamai patikimom dėl per didelių pakliautinųjų intervalų skirtumo tarp tiriamų grupių [12]. Šios abejonės paskatino Bonjer„ą su kolegomis atlikti trejų metų gaubtinės ţarnos vėţio onkologinių rezultatų metaanalizę, į kurią įtraukė bent 150 pacientų apimančius tyrimus. Šį kriterijų atitiko keturi didţiausi atsitiktinių imčių tyrimai (COLOR, CLASSIC, Barselonos, COST). Viso metaanalizė apėmė 1536 pacientus: 796 pacientus, kuriems buvo atliktos laparoskopinės operacijos, ir 740 pacientų, kuriems atliktos operacijos laparotomijos būdu [8-11]. Pagrindiniai visiems tyrimams bendri atmetimo kriterijai buvo ţarnos obstrukcija, naviko perforacija, T4 stadija, skersinės ţarnos augliai. COLOR tyrimas neįtraukė ir bluţnies linkio gaubtinės ţarnos auglių [11]. Pacientų amţiaus vidurkis, lytis, naviko stadija pasiskirstė panašiai abiejose grupėse. Teigiami rezekciniai kraštai gauti 2,1% atvirosios chirurgijos grupėje ir 1,3% laparoskopinėje grupėje (p = 0,23). Trejų metų išgyvenamumas be ligos laparoskopinėje grupėje statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo atviros operacijos grupės – atitinkamai 75,3% ir 75,8%, nesiskyrė ir bendras išgyvenamumas – 83,5% ir 82,2%. Statistiškai reikšmingo skirtumo negauta ir lyginant kiekvienos stadijos (I, II, III) vėţiu sergančių ligonių išgyvenamumą pagal operacijų metodus. Apibendrinant buvo padaryta išvada, jog laparoskopinis operacijos metodas, gydant kolorektalinį vėţį, yra saugus [13]. Tačiau didţiausiame iš į metaanalizę įtrauktų tyrimų, COST, nebuvo duomenų apie skersinės ţarnos vėţį [8]. Tai vėlgi sumaţino šios metaanalizės patikimumą. Šiuo metu jau yra pasirodę keletas tyrimų, kurių rezultatai leidţia manyti, jog laparoskopinė skersinės ţarnos rezekcija
13 yra onkologiškai saugus metodas lyginant su atvira rezekcija, tačiau vis dar trūksta didesnės apimties randomizuotų klinikinių tyrimų [14,15].
Kad trijų metų išgyvenamumo rodikliai tarp laparoskopinių ir atvirų operacijų nesiskiaria jau yra įrodyta, tačiau tolimesni rezultatai lieka neaiškūs. Vis daugėjant publikuojamų tyrimų apie penkių metų išgyvenamumus [16,17] Di Baoshan su kolegomis nusprendė atlikti metaanalizę. Į ją viso buvo įtraukti 5 randomizuoti klinikiniai tyrimai, remtasi 2695 pacientų 5 metų be ligos ir bendro išgyvenamumo duomenimis. Nustatyta, jog nėra reikšmingo skirtumo tarp laparoskopinių ir atvirų operacijų vertinant bendrą mirtingumą, 5 metų be ligos išgyvenamumą bei 5 metų bendrą išgyvenamumą [18].
9.4 Pacientų atranka laparoskopinei storosios ţarnos rezekcijai
Multicentriniai randomizuoti klinikiniai tyrimai parodė, jog laparoskopinė kolorektalinė rezekcija yra pranašesnė artimuoju laikotarpiu po operacijos ir nenusileidţia onkologiniu saugumu atvirai operacijai [8-10,13-17]. Tai suformavo šiuo metu vyraujančią nuomonę, jog pirmenybė turėtų būti skiriama laparoskopinei kolorektalinei rezekcijai, kuomet ją gali atlikti patyrę chirurgai ir nėra kontraindikacijų. Kontraindikacijoms išaiškinti būtinas priešoperacinis pacieto būklės įvertinimas, kadangi dėl vėţio operuojami pacientai daţnai yra vyresnio amţiaus ir neretai su gretutinėmis ligomis [46].
Lėtinė plaučių liga ir/ar kongestinis širdies nepakankamumas nurodoma kaip kontraindikacija pneumoperitoniumui sudaryti, kadangi jis didina intraabdominalinį spaudimą ir taip apsunkina diafragmos kontrakciją. Taip pat jam sudaryti naudojamos CO2 dujos, kurios lėtai besirezorbuodamos
per pilvaplėvę gali sutrikdyti CO2 apykaitą ir sukelti acidozę [49]. Pneumoperitoniumas sukelia
arterinio kraujo spaudimo (AKS), centrinio veninio, plaučių arterijų ir kapiliarų spaudimų didėjimą, didina bendrą kraujagyslių rezistentiškumą, taip apsunkina širdies veiklą [50,51].
Kūno masės indeksas (KMI), kaip atrankos kriterijus laparoskopinei storosios ţarnos operacijai, vis dar yra diskusijų objektas. Dauguma autorių teigia, jog KMI> 30kg/m2
yra susijęs su ilgesne operacijos trukme ir ypač su didesniu konversijų daţniu, nors onkologinis saugumas ir mirtingumas išlieka panašūs [72-76]. Pagal kito autoriaus duomenis laparoskopinės storosios ţarnos rezekcijos rezultatai (konversijų daţnis, hospitalizacijos trukmė, onkologinis saugumas, bendras išgyvenamumas, išgyvenamumas be ligos) nesiskiria operuojant nutukusius pacientus (KMI> 30kg/m2) [77].
14
9.5 Pirmoji patirtis Lietuvoje
Pirmieji duomenys apie Lietuvoje atliekamas laparoskopines storosios ţarnos operacijas buvo publikuoti G. Valeikaitės ir bendraautorių 2006 m, kuomet jie surinko duomenis iš keturių didţiausių centrų Lietuvoje: Kauno medicinos universiteto klinikų, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų, Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės bei Klaipėdos apskrities ligoninės. Išanalizuota 56 laparoskopiškai operuotų pacientų duomenys. Viso 33 moterys ir 23 vyrai. 36 (64,3%) pacientai buvo operuoti nuo vėţio, o dėl neonkologinio proceso operuota 20 (35,7%) pacientų. Buvo atlikta septyniolika aukštų priekinių tiesiosios ţarnos rezekcijų, vidutinė operacijos trukmė (VOT) – 203,9 min., penkiolika dešinių kolektomijų, VOT – 212 min., devynios kairios hemikolektomijos, VOT – 221,4 min., šešios riestinės ţarnos rezekcijos, VOT – 194 min., trys riestinės ir tiesiosios ţarnos rezekcijos, VOT – 220 min, aštuonios rektopeksijos, VOT – 179,5 min., viena tiesiosios ţarnos ekstirpacija, VOT – 255 min. Operuotų pacientų nuo vėţio rezekciniai kraštai buvo švarūs (R0), jiems buvo pašalinta vidutiniškai po 9,2 limfmazgių, bendras konversijų daţnis 7,1%. Pasireiškė 6 (10,7%) pooperacinės komplikacijos: vienas jungties siūlių nepakankamumas, vienas tiesiosios ţarnos iškritimas, dvi operacinės ţaizdos infekcijos, vienam pacientui susiformavo pooperacinis infiltratas ir vienas pooperacinis kraujavimas į pilvaplėvės ertmę. Vidutinis lovadienių skaičius- 8,3 [22]. Vėliau Lietuvoje buvo atlikta dar keletas tyrimų, tačiau juose rezultatai buvo lyginami tarp laparoskopinių operacijų asistuojant ranka ir atvirų kolorektalinių operacijų [23,24].
10.
TYRIMO METODIKA
Atlikta retrospektyvinė 63 pacientų duomenų analizė, kuriems tarp 2009-01-01 ir 2015-01-01, buvo atlikta laparoskopinė storosios ţarnos rezekcija LSMUL KK Chirurgijos skyriuje.
Buvo vertinami: demografiniai duomenys (amţius, lytis), operacijų rūšys, jų radikalumas ir trukmės (nuo pjūvio iki siūlės), ASA klasė priešoperaciniu laikotarpiu, pooperaciniu laikotarpiu- pooperacinės komplikacijos (ţaizdų infekcija, ţarnos anastamozės nesandarumas, kraujavimas), hospitalizavimo trukmė, pašalintų limfmazgių skaičius bei patologinė TNM stadija.
Laparoskopinių storosios ţarnos operacijų, atliktų nuo 2009-01-01 iki 2015-01-01 LSMUL KK Chirurgijos skyriuje, skaičius palygintas su visų planinių storosios ţarnos operacijų skaičiumi tuo pačiu laikotarpiu, kuris sudaro 1783 operacijas.
15 Kiekybiniai poţymiai aprašyti naudojant vidurkius, standartinius nuokrypius, maksimalią ir minimalią reikšmes, vidurkiai palyginti naudojant „One-Sample T-Test“ ; kokybiniai poţymiai vertinti reikšmių daţniais ir procentais, chi kvadrato testu. Visi duomenys statistiškai apdoroti naudojant „SPSS 17“ įrangos paketą.
11.
REZULTATAI
Nuo 2009-01-01 iki 2015-01-01 LSMUL KK Chirurgijos skyriuje laparoskopinė storosios ţarnos rezekcija atlikta 63 pacientams. Iš jų 43 operuoti dėl storosios ţarnos adenokarcinomos, 9 dėl gerybinių navikų (6 dėl tubuloviliozinės adenomos ir 3 dėl lipomos), 9 dėl storosios ţarnos prolapso ir 2 dėl divertikuliozės. Vidutinis operuotų pacientų amţius buvo 63,1 ± 12,6 (SD) metai, moterys sudarė 58,7% (37), o vyrai 41,3% (26). Pacientų fizinė būklė pagal ASA klasifikaciją pasiskirstė sekančiai: I klasė- 7 (11,1%) pacientų, II- 37 (58,7%), III- 18 (28,6%), 1 (1,6%) pacientas. Iš 43 pacientų, operuotų dėl storosios ţarnos adenokarcinomos, I vėţio stadija nustatyta 14 (32,6%), II- 15 (34,9%) ir III- 14 (32,6%) pacientams.
Detalesnė pacientų charakteristika pagal patologiją pateikta 1-oje lentelėje.
Lentelė 1. Pacientų charakteristika
Storosios ţarnos adenokarcinoma Tubuloviliozinė adenoma Storosios ţarnos lipoma Storosios ţarnos prolapsas Divertikuliozė Atvejai 43 6 3 9 2 Amţius 65,9 ± 11,6 SD 65,5 ± 3,7 SD 64,5 ± 8,9 SD 50,7 ± 13,6 SD 55,4 ± 20,3 SD Vyrai 19 (44,2%) 3 (50%) 1 (66,7%) 3 (33,3%) - Moterys 24 (55,8%) 3 (50%) 2 (33,3%) 6 (66,7%) 2 (100%) ASA klasė: I 5 (11,6%) - - 1 (11,1%) 1 (50%) II 22 (51,2%) 6 (100%) 2 (66,7%) 6 (66,7%) 1 (50%) III 16 (37,2%) - 1 (33,3%) 1 (11,1%) - IV - - - 1 (11,1%) -
Iš viso atlikta 5 kairės ir 11 dešinės pusės hemikolektomijų, 33 riestinės ţarnos ir 14 tiesiosios ţarnos rezekcijų.
16
Lentelė 2. Operacijų duomenys
Operacijų skaičius
Operacijos trukmė (minutėmis)
Pašalintos ţarnos ilgis (centimetrais) Pašalintų limfmazgių skaičius Kairė hemikolektomija 5 183 ± 33 SD 25,7 ± 9,7 SD 11,3 ± 5,4 SD Dešinė hemikolektomija 11 156 ± 43 SD 18,4 ± 10,0 SD 14,3 ± 8,4 SD Riestinės ţarnos rezekcija 33 154 ± 32 SD 13,1 ± 4,5 SD 9,9 ± 4,9 SD Tiesiosios ţarnos rezekcija 14 191 ± 29 SD 11,8 ± 6,5 SD 8,9 ± 3,8 SD Iš viso 63 165 ± 36 SD 14,8 ± 7,6 SD 10,4 ± 5,4 SD
Pacientų hospitalizavimo trukmė vidutiniškai buvo 10,5 d. ± 4,8 SD, po kairės hemikolektomijos- 12,8 d. ± 15,8 SD, po dešinės hemikolektomijos- 12,8 d. ± 12,0 SD, po riestinės ţarnos rezekcijos- 9,3 d. ± 5,0 SD, po tiesiosios ţarnos rezekcijos- 10,7 d. ± 4,8 SD. Ţarnų jungties nesandarumas po storosios ţarnos laparoskopinių rezekcijų išsivystė 5 (7,9%) pacientams: po kairės hemikolektomijos - 1, po riestinės ţarnos rezekcijos- 3, po tiesiosios ţarnos rezekcijos- 1, po dešinės hemikolektomijos jungties nesandarumo stebėta nebuvo. Kitos komplikacijos (operacinės ţaizdos infekcijos, kraujavimas, ţarnos perforacija) pasireiškė 6 (9,5%) atvejų, iš kurių 3 atvejai po dešinės hemikolektomijos (2 pooperacinės ţaizdos infekcijos ir 1 plonųjų ţarnų perforacija), 2 po riestinės ţarnos rezekcijos (1 operacinės ţaizdos infekcija bei 1 kraujavimas, sustabdytas laparoskopiškai), 1 po riestinės ţarnos rezekcijos (pooperacinės ţaizdos infekcija), po laparoskopinių kairės pusės hemikolektomijų kraujavimo, ţarnų perforacijos bei pooperacinių ţaizdų infekcijų nepasitaikė. Pooperaciniai duomenys pateikiami 3-oje lentelėje.
Lentelė 3. Pooperaciniai rezultatai
Kairė hemikolektomija Dešinė hemikolektomija Riestinės ţarnos rezekcija Tiesiosios ţarnos rezekcija Iš viso Hospitalizavimo trukmė (dienomis) 12,8 ± 15,8 SD 12,8 ± 12,0 SD 9,3 ± 5,0 SD 10,7 ± 4,8 SD 10,5 ± 4,8 SD Jungties nesandarumas 1 0 3 1 5 (7,9%) Kitos komplikacijos 0 3 2 1 6 (9,5%)
17 Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp atvejų skaičiaus ir operacijų trukmės, pašalintų ţarnų ilgių bei limfmazgių skaičiaus nenustatyta.
Planinių storosios ţarnos operacijų nuo 2009-01-01 iki 2015-01-01 LSMUL KK Chirurgijos skyriuje atlikta 1783. Iš jų 63 operacijos atliktos laparoskopiškai ir tai sudaro 3,5% visų planinių storosios ţarnos rezekcijų.
12.
REZULTATŲ APTARIMAS
Didţiausias šio tyrimo ribotumas yra nedidelė pacientų imtis. Viso tyrimui atrinkti 63 atvejai. LSMUL KK-ose laparoskopiškai operuojami pacientai yra jaunesni, lyginant su kituose centruose operuotais pacientais, atitinkamai 63,1 ± 12,6m. ir 69m. ± 11 P=0,007 [25]. Jaunesnį pacientų amţių lemia ne dėl piktybinio proceso (gerybinių navikų, tiesiosios ţarnos prolapso, divertikuliozės) operuoti pacientai, kurių vidutinis amţius buvo 56,7m. ± 13, bei viena jauna pacientė (21m. amţiaus), kuriai dėl karcinoido kirmėlinėje ataugoje atlikta dešinė hemikolektomija. Operuotų vyrų (26) ir moterų (37) santykis pasiskirstė panašiai kaip ir MRC CLASSIC bei COST tyimuose [8,25]. Pacientų fizinė būklė pagal ASA klases pasiskirstė panašiai kaip MRC CLASSIC bei COST tyrimuose [8,25]. LSMUL KK didţiąją dalį (69,8%) sudaro geros fizinės būklės, t.y I-II ASA klasės, pacientai.
LSMUL KK-ose daţniausiai atliekamos laparoskopinės riestinės ţarnos (52,4%), tiesiosios ţarnos (22,2%) bei dešinės pusės hemikolektomijos (17,5%) operacijos, rečiausiai kairės pusės hemikolektomijos- 5 (7,9%). Atliktos operacijos pasiskirstė panašiai kaip ir kituose tyrimuose [8,25] ir atitinka daţniausias storosios ţarnos vėţio lokalizacijas [81].
Didţiausią įtaką laparoskopinių operacijų trukmei daro operuojančio chirurgo patirtis ir jai augan, pasiekiami panašūs rezultatai kaip ir atvirų operacijų metu, teigia MRC CLASICC tyrimo autoriai [26]. LSMUL KK laparoskopinės storosios ţarnos operacijos atliekamos nuo 2003m. Metinis šių operacijų skaičius iki 2015m. nedaug pakito ir vidutiniškai sudarė 10 operacijų per metus, kurias atlikdavo keli patyrę chirurgai. Nepaisant nedidelio atvejų skaičiaus vidutinė operacijų trukmė LSMUL KK Chirurgijos skyriuje buvo 165min ir lyginant su MRC CLASSIC tyrimo rezultatais (180min), LSMUL KK operacijos trukmė buvo maţesnė, tačiau lyginant su COST tyrimu, kuriame vidutinė operacijos trukmė buvo 150min, didesnė. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp operacijų trukmės šiuose centruose nėra (p<0,05).
Pašalintos ţarnos vidutinis ilgis skyrėsi tarp pacientų operuotų dėl storosios ţarnos adenokarcinomos ir nepiktybinių ligų. Operuotiems dėl adenokarcinomos pašalinta reikšmingai ilgesni
18 ţarnų segmentai, vidutiniškai 15,6cm ± 8,1, operuotiems dėl nepiktybinių ligų- 12,9cm ± 5,9 ţarnos (p<0,05). Remiantis klinikiniais tyrimais, kurie lygino randamų limfmazgių skaičių ir pašalintos ţarnos ilgį galima teigti, jog kuo daugiau pašalinama ţarnos, tuo daugiau randama limfmazgių [58,59]. Viename iš šių tyrimų įvardijama, jog pašalinus maţiau nei 20cm ţarnos, didėja rizika nerasti pakankamo skaičiaus limfmazgių (12) [58], kas savo ruoţtu maţina operacijos radikalumą [57]. Palyginimui galima pateikti italų tyrimą, kuriame laparoskopiškai operuoti 73 pacientai, vidutiniškai pašalinta 21,4cm ţarnos ir ištirta vidutiniškai 21 limfmazgis [60].
Pakankama regioninė limfadenektomija vėţio chirurgijoje yra labai svarbi, kadangi ji suteikia prognostinės informacijos ir esant reikalui leidţia planuoti tolimesnį gydymą, tokį kaip chemoterapija. Didţiausią įtaką randamų limfmazgių skaičiui pagal naujausius tyrimus daro ne tik operuojantis chirurgas (jo patirtis), bet ir naviko lokalizacija, gydytojo patologo kompetencija, pacientų amţius [82,83]. LSMUL KK nuo 2009-01-01 iki 2015-01-01 dėl storosios ţarnos adenokarcinomos laparoskopiškai operuoti 43 pacientai. Vidutiniškai pašalintame ţarnos segmente su pasaitu surasta 10,4 limfmazgiai. Tai yra maţiau, lyginant su MRC CLASICC ir COST tyrimais, kurių duomenimis vidutiniškai surasta 12,0 limfmazgių [8, 25]. Pagal šiuo metu galiojantį konsensusą turi būti ištirta bent 12 limfmazgių, kad būtų tiksliai nustatyta TNM stadija ir pasiektas pakankamas operacijos radikalumas [53-56]. Be to pašalintų limfmazgių skaičius yra labai svarbus kolorektalinio vėţio chirurginio gydymo kokybės indikatorius, kadangi jų skaičius koreliuoja su pacientų išgyvenamumu [57].
Vidutinė hospitalizacijos trukmė LSMUL KK buvo 10,5 ± 4,8 dienos. Tai vidutiniškai 1,5 dienos daugiau lyginant su MRC CLASICC tyrimu (9d.) ir net 5,5d. ilgiau lyginant su COST tyrimu (5d.) [8,25]. Ilgesnį hospitalizacijos laiką nulėmė pora pacientų, kurie ligoninėje praleido 41 ir 45 dienas. Jie atitinkamai buvo peroperuoti dėl jungties nesandarumo ir plonųjų ţarnų perforacijos. Pooperacinis laikotarpis be komplikacijų praėjo 52 (82,5%) pacientams. Jų hospitalizacijos trukmė vidutiniškai buvo 8,5d. ± 4,0. Taip pat paţymėtina, jog lovadienių skaičius po LSMUL KK atliktų laparoskopinių storosios ţarnos operacijų buvo netgi ilgesnis, jį lyginant su tuo pačiu laikotarpiu atliktomis atviromis storosios ţarnos operacijomis, atitinkamai 10,5d. ir 9,0d. Ilgesnė hospitalizcijos trukmė LSMUL KK gali būti siejama su greito atsistatymo protokolo (angl. Fast-Track surgery) netaikymu. Šis protokolas standartizuoja ir taip optimizuoja priešoperacinę, intraoperacinę ir pooperacinę paciento prieţiūrą. Teigiamas jo efektas jau yra įrodytas klinikiniais tyrimais [33,34,84]. Teigiamą greito atsigavimo protokolo (GAP) naudą jau įvertino ir LSMUL KK- ų Ortopedijos-Traumatologijos skyrius, kuris jį įdiegė 2011m. Jie šią metodiką pritaikė klubo lūţių gydymui ir hospitalizacijos trukmę sumaţino vidutiniškai 1,5d. (nuo 11,5 iki 10,0 dienų) [85].
19 Kitos komplikacijos (operacinės ţaizdos pūliavimas, kraujavimas, ţarnų perforacija) po LSMUL KK-ose atliktų laparoskopinių operacijų pasireiškė 6 (9,5%) atvejais ir reikšmingai nesiskyrė nuo MRC CLASICC tyrimo duomenų 24 (6,9%) (p<0,05).
Jungties nesandarumas pasireiškė 5 (7,9%) atvejais ir tai statistiškai nesiskiria nuo lyginamo tyrimo duomenų 20 (5,8%) (p<0,05). Nei MRC CLASSIC nei COST tyrimų autoriai nenurodo, kokiu būdu buvo atliekamos ţarnų jungtys, aparatu ar ranka, tačiau jau yra įrodyta, jog jungties nesandarumo daţnis nepriklauso nuo jos suformavimo būdo (aparatu ar ranka), kuomet tai atlieka patyręs chirurgas, nuo to priklauso tik jungties atlikimo trukmė [52].
Nors visame pasaulyje yra stebimas laparoskopinių storosios ţarnos operacijų dalies didėjimas lyginant su atviromis operacijomis [78-80], LSMUL KK Chirurgijos skyriuje šis skaičius išlieka maţas ir tarp 2009-01-01- 2015-01-01 atliktų visų planinių storosios ţarnos rezekcijų sudaro 3,5%. Ši dalis didesnė labiau išsivysčiusiose šalyse ir maţesnė maţiau išsivysčiusiose šalyse, kadangi laparoskopinės operacijos kainauoja daugiau dėl joms atlikti reikalingų brangesnių operacinių įrankių ir medţiagų [39]. Australijoje atlikto tyrimo duomenimis laparoskopinių operacijų dalis nuo 2000m. iki 2008m. išaugo nuo 2.4% iki 27.5% [78]. Jungtinėse Amerikos Valstijose 2007-2009 laparoskopinių storosios ţarnos rezekcijų dalis augo nuo 13,8% iki 42,6% [79]. Dar didesnis šių operacijų skaičiaus augimas stebimas Pietų Korėjoje, kurioje laparoskopinių storosios ţarnos operacijų dalis išaugo nuo 42,6 % iki 64,7% 2008-2013m. laikotarpiu [80]. Atsiţvelgiant į pasaulines laparoskopinių storosios ţarnos operacijų tendencijas, LSMUL KK chirurgijos skyriuje ţiūrint optimistiškai būtų galima atlikti iki 50% storosios ţarnos operacijų laparoskopiškai, kas sudarytų apie 150 operacijų per metus. Taip maksimalus skaičius pacientų galėtų pasinaudoti laparoskopinės chirurgijos teikiamais privalumais: trumpesne hospitalizacijos trukme, geresniais kosmetiniais rezultatais, maţesniu pooperacinių komplikacijų daţniu, geresne gyvenimo kokybe ankstyvuojo pooperaciniu laikotarpiu [8,9,25,26,36-38,45,69,70]. Esant didesniam atvejų skaičiui didėtų chirurgų patirtis, jai didėjant gerėtų operacijų rezultatai: operacijos trukmė, pooperacinių komplikacijų daţnis ir hospitalizacijos trukmė [41-44]. Tačiau norint tiksliau nustatyti, kiek potencialiai galima atlikti operacijų laparoskopiškai, reikalinga detali visų pacientų, kuriems operuota storoji ţarna, duomenų analizė.
13.
IŠVADOS
1. Daţniausios artimosios pooperacinės komplikacijos po laparoskopinių storosios ţarnos operacijų LSMUL KK nuo 2009-01-01 iki 2015-01-01 metų buvo ţarnų jungčių nesandarumas ir operacinio pjūvio ţaizdų infekcija. Jų daţnis nesiskiria nuo literatūros duomenų.
20 2. Hospitalizacijos trukmė po laparoskopinių storosios ţarnos operacijų LSMUL KK nuo
2009-01-01 iki 2015-2009-01-01 metų, lyginant su literatūros duomenimis, buvo ilgesnė dėl netaikomo greito atsistatymo protokolo.
3. LSMUL KK 2009-01-01- 2015-01-01 laikotarpiu po atliktų laparoskopinių storosios ţarnos operacijų randamų limfmazgių skaičius storţarnės preparatuose yra nepakankamas tam, kad tiksliai įvertinti stadiją pagal TNM.
4. LSMUL KK- ose tarp 2009-01-01- 2015-01-01 metų nedidelė dalis storosios ţarnos operacijų atlikta laparoskopiškai - 3,5%. Reikalinga detali visų pacientų, kuriems operuota storoji ţarna, duomenų analizė, kad įvertinti, kiek potencialiai galima atlikti operacijų laparoskopiškai.
21
14.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Ferlay, J., Soerjomataram, I., Ervik, M., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, C., Rebelo, M., Parkin, D.M., Forman, D., Bray, F.: GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [online]. International Agency for Research on Cancer, Lyon (France) 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr
2. Nacionalinis vėţio institutas [online]. Nvi.lt. Vėţys Lietuvoje 2012 metais; 2015 [cited 5 October 2015]. Available from: http://www.nvi.lt/index.php?1014526156
3. Schwenk W, Haase O, Neudecker J, Müller JM. Short term benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Syst Rev 2005 Jul; 20 (3): CD003145
4. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991;1(3):144-50
5. Alexander RJ, Jaques BC, Mitchell KG. Laparoscopically assisted colectomy and wound recurrence. Lancet 1993; 341: 249–250.
6. Berends FJ, Kazemier G, Bonjer HJ, Lange JF. Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy. Lancet 1994;344:58.
7. Nduka CC, Darzi A. Port-site metastases in patients undergoing laparoscopy for gastrointestinal malignancy. Br J surg 1997;84(4):583
8. Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2050-9.
9. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S et al. (Barselon). Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 2224-9.
10. Stead ML, Brown JL, Bosanquet N, et al. Assessing the relative costs of standard open surgery and laparoscopic surgery in colorectal cancer in a randomised controlled trial in the United Kingdom. Crit Rev Oncol Hematol 2000;33:99-103
11. Hazebroek EJ, COLOR Study Group. COLOR: a randomized clinical trial comparing laparoscopic and open resection for colon cancer. Surg Endosc 2002; 16(6): 949-53
12. Tinmouth J, Tomlinson G. Laparoscopically assisted versus open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;351:933
13. Bonjer HJ, Hop WC, Nelson H, Sargent DJ, Lacy AM, Castells A, Guillou PJ, Thorpe H, Brown J, Delgado S, Kuhrij E, Haglind E, Påhlman L; Transatlantic Laparoscopically Assisted vs Open Colectomy Trials Study Group. Laparoscopically assisted vs open colectomy for colon cancer: a meta-analysis. Arch Surg 2007; 142(3): 298–303.
22 14. Zhao, Liying, et al. "Long-term outcomes of laparoscopic surgery for advanced transverse
colon cancer." Journal of Gastrointestinal Surgery 18.5 (2014): 1003-1009.
15. Agarwal S, Gincherman M, Birnbaum E, Fleshman JW, Mutch M. Comparison of long-term follow up of laparoscopic versus open colectomy for transverse colon cancer. Proceedings (Baylor University Medical Center). 2015;28(3):296-299.
16. Jayne, D. G., et al. "Five‐year follow‐up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer." British journal of surgery 97.11 (2010): 1638-1645.
17. Green, B. L., et al. "Long‐term follow‐up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer." British Journal of Surgery 100.1 (2013): 75-82.
18. Di, Baoshan, et al. "Laparoscopic versus open surgery for colon cancer: a meta-analysis of 5-year follow-up outcomes." Surgical oncology 22.3 (2013): e39-e43.
19. Busch, O.R., et al., Prognostic impact of blood transfusions on disease-free survival in colorectal carcinoma. Scand J Gastroenterol Suppl, 1993. 200: p. 21-3.
20. Allendorf, J.D., et al., Postoperative immune function varies inversely with the degree of surgical trauma in a murine model. Surg Endosc, 1997. 11(5): p. 427-30.
21. Brody, F., Minimally invasive surgery for morbid obesity. Cleve Clin J Med, 2004. 71(4): p. 289, 293, 296-8.
22. Gintarė Valeikaitė, Juozas Stanaitis, Nerijus Kaselis, Eligijus Poškus, Kęstutis Strupas, Dainius Pavalkis „First experience in laparoscopic colorectal surgery in Lithuania“ Lithuanian Surgery 2006, 4(4), p. 292–298
23. Narimantas Evaldas Samalavičius, Giedrė Rudinskaitė, Alfredas Kilius, Artur Mečkovski. „Laparoscopic colorectal surgery at the Oncology Institute of Vilnius University“. Lithuanian Surgery 2008, 6(4), p. 265–270.
24. Povilas Miliauskas, Renatas Tikuišis, Narimantas Evaldas Samalavičius, Giedrė Rudinskaitė, Aleksas Ţurauskas. „Laparoscopic colon cancer surgery in elderly patients“. Lithuanian Surgery 2011, 9 (3–4), p. 80–84
25. Guillou, Pierre J., et al. "Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial." The lancet 365.9472 (2005): 1718-1726.
26. Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group. "Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial." The lancet oncology 6.7 (2005): 477-484.
23 27. McKay, Gary D., et al. "Improved short-term outcomes of laparoscopic versus open resection for colon and rectal cancer in an area health service: a multicenter study." Diseases of the Colon & Rectum 55.1 (2012): 42-50.
28. Yamamoto, Seiichiro, et al. "Short-term surgical outcomes from a randomized controlled trial to evaluate laparoscopic and open D3 dissection for stage II/III colon cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG 0404." Annals of surgery 260.1 (2014): 23-30. 29. West NJ, Boustière C, Fischbach W, Parente F, Leicester RJ. Colorectal cancer screening
in Europe: differences in approach; similar barriers to overcome. Int J Colorectal Dis 2009 Jul; 24(7): 731–40. Epub 2009 Mar 19. Review. Erratum in: Int J Colorectal Dis 2009 Nov; 24(11): 1365–6.
30. Saulius Mikalauskas, Pavel Misenko, Agnė Stravinskaitė, Dileta Rutkauskaitė, Eligijus Poškus, Kęstutis Strupas. „Storosios ţarnos vėţio ankstyvosios diagnostikos programos pirmieji rezultatai vilniaus universiteto ligoninės santariškių klinikose“. Medicinos teorija ir praktika T. 17 (Nr. 2) (2011) 189–194.
31. Joels CS, Mostafa G. Factors affecting intravenous analgesic requirements after colectomy. J Am Coll Surg 2003;91:409-17
32. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al. Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic- assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. Jama 2002;287(3):321-8
33. Muller, Sven, et al. "A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery." Gastroenterology 136.3 (2009): 842-847.
34. Nicholson, A., et al. "Systematic review and meta‐analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients." British Journal of Surgery 101.3 (2014): 172-188. 35. Kiran, Ravi P., et al. "Operative blood loss and use of blood products after laparoscopic
and conventional open colorectal operations." Archives of surgery 139.1 (2004): 39-42. 36. Weeks, Jane C., et al. "Short-term quality-of-life outcomes following
laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial." Jama 287.3 (2002): 321-328.
37. Stucky, Chee-Chee H., et al. "Long-term follow-up and individual item analysis of quality of life assessments related to laparoscopic-assisted colectomy in the COST trial 93-46-53 (INT 0146)." Annals of surgical oncology 18.9 (2011): 2422-2431.
38. Lizdenis, Paulius, et al. "Short-term results of quality of life for curatively treated colorectal cancer patients in Lithuania." Medicina 51.1 (2015): 32-37.
24 39. Franks, P. J., et al. "Short-term costs of conventional vs laparoscopic assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial)." British journal of cancer 95.1 (2006): 6-12.
40. Salloum, Rabih M., Debra C. Bulter, and Seymour I. Schwartz. "Economic evaluation of minimally invasive colectomy." Journal of the American College of Surgeons 202.2 (2006): 269-274.
41. Bennett CL, Stryker SJ, Ferreira MR, et al. The learning curve for laparoscopic colorectal surgery. Preliminary results of a prospective analysis of 1194 laparoscopic-assisted colectomies. Arch Surg 1997;132(1):41-4
42. Schlachta CM, Mamazza J, Seshadri PA, et al. Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resection. Dis Colon Rectum 2001;44(2):217-22
43. COLOR Study Group. "Impact of hospital case volume on short-term outcome after laparoscopic operation for colonic cancer." Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques 19.5 (2005): 687-692.
44. Park, In Ja, et al. "Multidimensional analysis of the learning curve for laparoscopic colorectal surgery: lessons from 1,000 cases of laparoscopic colorectal surgery." Surgical endoscopy 23.4 (2009): 839-846.
45. Kiran, Ravi P., et al. "Laparoscopic approach significantly reduces surgical site infections after colorectal surgery: data from national surgical quality improvement program." Journal of the American College of Surgeons 211.2 (2010): 232-238.
46. Neuman, Heather B., et al. "Predictors of short-term postoperative survival after elective colectomy in colon cancer patients≥ 80 years of age." Annals of surgical oncology 20.5 (2013): 1427-1435.
47. Poskus, Tomas, et al. "Initial results of the National Colorectal Cancer Screening Program in Lithuania." European Journal of Cancer Prevention 24.2 (2015): 76-80.
48. Poškus, Eligijus, et al. "The pattern of colorectal cancer surgery in Lithuania in 2005: do results meet expectations." Medicina (Kaunas) 49.3 (2013): 2005.
49. Popescu WM, Bell R, Duffy AJ, Katz KH, Perrino AC. A pilot study of patients with clinically severe obesity undergoing laparoscopic surgery: evidence for impaired cardiac performance. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011;25:943–949.
50. Lestar M, Gunnarsson L, Lagerstrand L, Wiklund P, Odeberg-Wernerman S. Hemodynamic perturbations during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in 458 Trendelenburg position. Anesth Analg 2011;113:1069–1075.
25 51. Hirvonen EA, Nuutinen LS, Kauko M. Hemodynamic changes due to Trendelenburg positioning and pneumoperitoneum during laparoscopic hysterectomy. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:949–955
52. Lustosa, Suzana Angélica da Silva, et al. "Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery: a systematic review of randomized controlled trials." Sao Paulo Medical Journal 120.5 (2002): 132-136.
53. Nelson, Heidi, et al. "Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery." Journal of the National Cancer Institute 93.8 (2001): 583-596.
54. Compton, Carolyn C., et al. "Prognostic factors in colorectal cancer: College of American Pathologists consensus statement 1999." Archives of pathology & laboratory medicine 124.7 (2000): 979-994.
55. McGory, Marcia L., Paul G. Shekelle, and Clifford Y. Ko. "Development of quality indicators for patients undergoing colorectal cancer surgery." Journal of the National Cancer Institute 98.22 (2006): 1623-1633.
56. Otchy, Daniel, et al. "Practice parameters for colon cancer." Diseases of the Colon & Rectum 47.9 (2004): 1269-1284.
57. Chang, George J., et al. "Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer: systematic review." Journal of the National Cancer Institute 99.6 (2007): 433-441.
58. Stracci, F., et al. "Linking surgical specimen length and examined lymph nodes in colorectal cancer patients." European Journal of Surgical Oncology (EJSO) 42.2 (2016): 260-265.
59. Gravante, Gianpiero, et al. "Lymph node retrieval for colorectal cancer: Estimation of the minimum resection length to achieve at least 12 lymph nodes for the pathological analysis." International Journal of Surgery 25 (2016): 153-157.
60. Napolitano, Luca M., et al. "Laparoscopic colectomy in colon cancer. A single-center clinical experience." Il Giornale di chirurgia 28.4 (2007): 126-133.
61. Taylor GW, Jayne DG, Brown SR, Thorpe H, Brown JM, Dewberry SC et al. Adhesions and incisional hernias following laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer in the CLASICC trial. Br J Surg 2010; 97: 70–78.
62. Burns EM, Currie A, Bottle A, Aylin P, Darzi A, Faiz O. Minimal-access colorectal surgery is associated with fewer adhesion-related admissions than open surgery. Br J Surg 2013; 100: 152–159.
26 63. Dowson HM, Bong JJ, Lovell DP,Worthington TR, Karanjia ND, Rockall TA. Reduced adhesion formation following laparoscopic versus open colorectal surgery. Br J Surg 2008; 95: 909–914.
64. Laurent C, Leblanc F, Bretagnol F, Capdepont M, Rullier E. Long-term wound advantages of the laparoscopic approach in rectal cancer. Br J Surg 2008; 95: 903–908. 65. Hull TL, Joyce MR, Geisler DP, Coffey JC. Adhesions after laparoscopic and open ileal
pouch–anal anastomosis surgery for ulcerative colitis. Br J Surg 2012; 99: 270–275. 66. Bartels SA, Vlug MS, Henneman D, Ponsioen CY, Tanis PJ, BemelmanWA. Less
adhesiolysis and hernia repair during completion proctocolectomy after laparoscopic emergency colectomy for ulcerative colitis. Surg Endosc 2012; 26: 368–373.
67. Skipworth JR, Khan Y, Motson RW, Arulampalam TH, Engledow AH. Incisional hernia rates following laparoscopic colorectal resection. Int J Surg 2010; 8: 470–473.
68. Llaguna OH, Avgerinos DV, Lugo JZ, Matatov T, Abbadessa B, Martz JE et al. Incidence and risk factors for the development of incisional hernia following elective laparoscopic versus open colon resections. Am J Surg 2010; 200: 265–269.
69. Bartels, S. A. L., et al. "Small bowel obstruction, incisional hernia and survival after laparoscopic and open colonic resection (LAFA study)." British Journal of Surgery 101.9 (2014): 1153-1159.
70. Klaristenfeld, Daniel D., et al. "Significant reduction in the incidence of small bowel obstruction and ventral hernia after laparoscopic compared to open segmental colorectal resection." Langenbeck's Archives of Surgery 400.4 (2015): 505-512.
71. Jensen, Kristian K., et al. "Incisional hernias after open versus laparoscopic surgery for colonic cancer: a nationwide cohort study." Surgical endoscopy (2016): 1-11.
72. Singh, A., et al. "Laparoscopic colorectal cancer surgery in obese patients." Colorectal Disease 13.8 (2011): 878-883.
73. Makino, Tomoki, et al. "The impact of obesity on perioperative outcomes after laparoscopic colorectal resection." Annals of surgery 255.2 (2012): 228-236.
74. Zhou, Yanming, et al. "Outcome of laparoscopic colorectal surgery in obese and nonobese patients: a meta-analysis." Surgical endoscopy 26.3 (2012): 783-789.
75. Park, Ji Won, et al. "The impact of obesity on outcomes of laparoscopic surgery for colorectal cancer in Asians." Surgical endoscopy 24.7 (2010): 1679-1685.
76. Kamoun, Sandrine, et al. "Outcomes of laparoscopic colorectal surgery in obese and nonobese patients: a case-matched study of 180 patients." The American Journal of Surgery 198.3 (2009): 450-455.
27 77. Makino, Tomoki, et al. "The influence of obesity on short-and long-term outcomes after laparoscopic surgery for colon cancer: a case-matched study of 152 patients." Surgery 156.3 (2014): 661-668.
78. Thompson, Bridie S., Michael D. Coory, and John W. Lumley. "National trends in the uptake of laparoscopic resection for colorectal cancer, 2000–2008." Med J Aust 194.9 (2011): 443-7.
79. Kang, Celeste Y., et al. "Laparoscopic colorectal surgery: a better look into the latest trends." Archives of surgery 147.8 (2012): 724-731.
80. Park, Sun Jin, Kil Yeon Lee, and Suk-Hwan Lee. "Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer in Korea: Nationwide Data from 2008~ 2013." Journal of Minimally Invasive Surgery 18.2 (2015): 39-43.
81. Siegel, Rebecca, Carol DeSantis, and Ahmedin Jemal. "Colorectal cancer statistics, 2014." CA: a cancer journal for clinicians 64.2 (2014): 104-117.
82. Evans, M. D., et al. "The impact of surgeon and pathologist on lymph node retrieval in colorectal cancer and its impact on survival for patients with Dukes‟ stage B disease." Colorectal Disease 10.2 (2008): 157-164.
83. Reese, Jeffery A., et al. "Colorectal surgical specimen lymph node harvest: improvement of lymph node yield with a pathology assistant." Journal of Gastrointestinal Surgery 13.8 (2009): 1459-1463.
84. Kennedy, Robin H., et al. "Multicenter randomized controlled trial of conventional versus laparoscopic surgery for colorectal cancer within an enhanced recovery programme: EnROL." Journal of Clinical Oncology (2014): JCO-2013.
85. Doboţinskas, Paulius, Rasa Valavičienė, and Ami Hommel. "Changes In Care Management After “Fast Track” Protocol Introduction For Hip Fracture Patients." Health Sciences 25.5 (2015): 126-130.
