1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
VAIKŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
Eglė Virbickaitė
Limfomų diagnostikos kriterijai lyginant su kitomis
limfadenopatijomis
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Darbo vadovas
Doc. Artūras Kilda
KAUNAS 2017
2
TURINYS
TURINYS ... 2 SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
SANTRUMPOS ... 7
SĄVOKOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
2.1.1. Periferinių limfmazgių klinikinis įvertinimas: dydis, struktūra... 11
2.1.2. Periferinių limfadenopatijų epidemiologija ir etiologija ... 11
2.2.1. Hodžkino ir ne Hodžkino limfomų klasifikacija ir epidemiologija ... 12
2.2.2 Hodžkino ir ne Hodžkino limfomų klinika ... 13
2.2.3 Hodžkino ir ne Hodžkino limfomų diagnostika ... 14
2.3. Limfmazgio biopsija ... 15
3. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 17
4. REZULTATAI ... 18
4.1. Bendrieji duomenys ... 18
2.2. Biopsijų diagnozių skirstinys... 18
4.3. Tiriamųjų amžiaus analizė ... 19
4.4. Tiriamųjų lyčių pasiskirstymo analizė ... 19
4.5. Limfmazgio biopsijų lokalizacijų pasiskirstymas ... 20
4.6. Diagnostikos ypatumai ... 21
4.7. Siuntimo ir atliktų biopsijų palyginimas. ... 23
REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
IŠVADOS ... 26
3
SANTRAUKA
Darbo autorius: Eglė Virbickaitė.
Darbo pavadinimas: Limfomų diagnostikos kriterijai lyginant su kitomis limfadenopatijomis. Tikslas: Išanalizuoti ir palyginti vaikų, kuriems LSMUL KK Vaikų chirurgijos skyriuje
2011-2015 laikotarpiu buvo atlikta limfmazgio biopsija, atvejus.
Uždaviniai: Įvertinti patvirtintų limfomų ir kitų limfadenopatijų histologinį tipų pasiskirstymą
tirtųjų pacientų imtyje, atsižvelgiant į lytį, amžių, naviko lokalizaciją. Nustatyti vaikų sergamumą limfomomis LSMUL KK 2011-2015 metais. Įvertinti ryšį tarp limfomų ir anemijos bei leukocitozės. Įvertinti ryšį tarp nusiskundimų (B simptomatikos) ir limfomos diagnozės. Palyginti klinikines siuntimo ir galutines atliktų biopsijų diagnozes.
Metodai: retrospektyviai išanalizuotos LSMUL KK 2011-2015 metais pacientų, kuriems
atlikta limfmazgio biopsija, 48 ligos istorijos. Registruojami duomenys: vaikų amžius, lytis, darinio lokalizacija, nusiskundimai, darinio histologinis tipas, hemoglobinas anemijai įvertinti, leukocitų skaičius ir siuntimo diagnozė.
Tyrimo dalyviai: Pacientai, kuriems LSMUL KK Vaikų chirurgijos skyriuje 2011-2015
laikotarpiu buvo atlikta limfmazgio biopsija.
Rezultatai: 2011-2015 metais limfmazgio biopsijai buvo stacionarizuoti 48 vaikai, 16,7 proc.
histologiškai buvo patvirtinta limfoma. Dažniausiai diagnozuotas nespecifinis limfadenitas 42,9 proc. Pacientų, kuriems atlikta limfmazgio biopsija amžiaus vidurkis - 10,38. Nespecifiniu limfadenitu sirgo 52,4 proc. berniukų ir 47,6 proc. mergaičių. Limfomomis sirgo 62,5 proc. berniukų ir 37,5 proc. mergaičių. Dažniausiai limfmazgio biopsija atlikta kaklo srityje 43,8 proc. (n = 21), 18,8 proc. (n = 9) raktikaulio srityje. Anemija nustatyta 62,5 proc. sergantiems limfoma, 4,8 proc. sergantiems nespecifiniu limfadenitu. Leukocitozė atitinkamai 75 proc. ir 14,3 proc. B simptomatika pasireiškė 50 proc. sergantiems limfomomis ir 9,5 proc. nespecifiniu limfadenitu.
Išvados: Limfomomis sergantys pacientai yra vyresni negu sergantys nespecifiniais
limfadenitais (p = 0,0038). Limfomomis dažniau serga berniukai negu mergaitės (p = 0,0001). Iš visų, 2011-2015 metais LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje stacionarizuotų dėl limfmazgio biopsijos pacientų, ketvirtadaliui diagnozuota limfoma. Anemija ir leukocitozė yra svarbus ir reikšmingas diagnostinis rodiklis diagnozuojant limfomas (p = 0,0006 ir p = 0,0016). B simptomatika pasireiškia dažniau sergant limfomomis negu kitomis limfadenopatijomis (p = 0,0016). 2011-2015 metų LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje 81,25 proc. sutapo siuntimo ir biopsijos diagnozės. Vertinant atliktų biopsijų klinikines diagnozes su siuntimo diagnozėmis tarp limfomų, limfangiomų ir nespecifinio limfadenito statistiškai reikšmingo skirtumo nėra (p = 0,064).
4
SUMMARY
The author of the thesis: Eglė Virbickaitė.
Title of the thesis: The criteria of lymphomas diagnostics compared to other
lymphadenopathies.
The purpose: To analyse and compare cases of children who have undergone lymph node
biopsy in the Pediatric Surgery Department of Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos (HLUHA KK) during the period between 2011 and 2015.
The tasks: To assess histological distribution of approved types of lymphomas and other
lymphadenopathies within the sample of tested patients taking into account a gender, age and tumour localisation. To determine incidence of childhood lymphomas in the HLUHA KK during the period between 2011 and 2015. To assess coherence between lymphomas and anemia and leukocytosis. To assess coherence between complaints (B symptoms) and lymphoma diagnosis. To compare clinical diagnoses of referral and the final diagnoses of biopsies performed.
The methods: 48 case histories of the patients who have undergone lymph node biopsy in
HLUHA KK during the period between 2011 and 2015 were analysed in retrospect. The registered data: age and gender of children, localisation of formation, complaints, histological type of formation, hemoglobin for assessment of anemia, leukocyte count and diagnosis of referral.
Participants of the study: The patients who have undergone lymph node biopsy in the
Pediatric Surgery Department of HLUHA KK during the period between 2011 and 2015.
Results: 48 children were admitted to hospital during the period between 2011 and 2015 for
lymph node biopsy. Lymphoma was confirmed histologically in 16,7% of all cases. Most of the patients (42,9%) were diagnosed with non-specific lymphadenitis. Mean age of the patients who have undergone lymph node biopsy - 10,38 years. 52,4% of boys and 47,6% of girls suffered from non-specific lymphadenitis. 62,5% of boys and 37,5% of girls suffered from lymphomas. Most of biopsies of lymph node (43,8%) were performed in the neck area (n = 21), 18,8% of them (n = 9) were performed in the collarbone area. 62,5% of the patients suffering from lymphoma and 4,8% of the patients suffering non-specific lymphadenitis were diagnosed with anemia. 75% and 14,3% of the patients respectively were diagnosed with leukocytosis. B symptoms became evident in 50% of the patients suffering from lymphomas and in 9,5% of the patients suffering from lymphadenitis.
Findings: The patients suffering from lymphomas are older than the patients suffering from
different forms of non-specific lymphadenitis (p = 0,0038). Lymphomas are more common among boys and less common among girls (p = 0,0001). One quarter of all patients admitted to inpatient department of the Pediatric Surgery Department of HLUHA KK during the period between 2011 and 2015 for lymph node biopsy were diagnosed with lymphoma. Anemia and leukocytosis are an important and significant
5 diagnostic indicator when diagnosing lymphomas (p = 0,0006 and p = 0,0016). B symptoms more often become evident among the patients suffering from lymphomas compared to the patients suffering from other lymphadenopathies (p = 0,0016). In 81,25% of all cases diagnoses of referral and diagnoses of biopsy in the Pediatric Surgery Department of HLUHA KK during the period between 2011 and 2015 coincided. Comparison of clinical diagnoses of biopsies performed with diagnoses of referral revealed no statistically significant difference between lymphomas, lymphangiomas and non-specific lymphadenitis (p = 0,064).
6
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimą išdavė Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto „Bioetikos centras“. Leidimo Nr. BEC-MF-50. Leidimas išduotas 2016-10-10.
7
SANTRUMPOS
AIDS – acquired immune deficiency syndrome cm – centimetras
CMV – Citomegalo virusas CNS – centrinė nervų sistema ENG – eritrocitų nusėdimo greitis EPV – Epšteino Baro virusas HL – Hodžkino limfoma
HRS - Hodžkino/Reed-Sternberg ląstelės JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KK – Kauno klinikos
kt. – kiti
LDH - laktatdehidrogenazė
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė m. – metai
mėn. – mėnesis
NHL – Ne Hodžkino limfoma NK – natūraliosios žudikės ląstelės p – patikimumo lygmuo
PET – pozitronų emisinė tomografija proc. – procentai
PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija WBC – angl. white blood cells
ŽIV – Žmogaus imunodeficito virusas χ2 – chi kvadrato kriterijus
8
SĄVOKOS
Bilateralinis –dvišalis, dvipusis, dvišonis, abipusis.
Disfagija – skausmingas rijimo sutrikimas kurio metu ligoniui ryjant skauda. Dispnėja – dusulys, pasunkėjęs kvėpavimas.
Etiologija – mokslas apie ligų atsiradimo priežastis ir sąlygas.
Imunodeficitas – Tai būklė, kuomet imuninė sistema negali atlikti savo tiesioginių funkcijų, t.y. efektyviai apginti organizmo nuo bakterijų, virusų ir grybelių, kurie gali sukelti ligas. Imunodeficitas gali būti pirminis (paveldimas) ir antrinis (įgytas), atsirandantis kaip kokios nors ligos pasekmė.
Limfadenopatija – tai limfmazgių padidėjimas.
Limfmazgių konglomeratas – kelių limfmazgių susiliejimas į vieną darinį. Sergamumas – užregistruotų naujų susirgimų skaičius per metus.
Stridoras – kvėpavimo metu girdimas aukšto dažnio garsas, atsirandantis dėl susiaurėjusių ar užsikimšusių kvėpavimo takų.
Tumoro lizės sindromas – spartus didelio navikinių ląstelių skaičiaus irimas. Unilateralinis – vienšalis, vienpusis, vienšonis.
9
ĮVADAS
2016 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) apskaičiuota, jog 10,380 vaikų onkologinių susirgimų bus diagnozuota nuo gimimo iki 14 metų amžiaus ir 1,250 jų mirs. [1] Nors mirčių skaičius nuo onkologinių susirgimų per pastaruosius dešimtmečius ženkliai sumažėjo, tačiau tai išlieka viena iš pagrindinių mirties priežasčių vaikų amžiuje. Pagal Lietuvos higienos instituto duomenis, 2014 metais Lietuvoje mirė 135 vaikai (1-17 metų), atmetus išorines mirties priežastis (52,6 proc.), piktybiniai navikai sudarė 11,1 proc., po nervų sistemos ligų. [2]
Limfomos (Hodžkino ir ne Hodžkino) yra trečia piktybinių onkologinių susirgimų priežastis vaikų amžiuje. [3,4] Pagal Nacionalinio vėžio instituto duomenis, Lietuvoje 2012 metais vaikų amžiuje (0-14 metai) ne Hodžkino limfomos sudarė 7 proc., Hodžkino limfomos 3 proc. tarp onkologinių susirgimų. [7]
Pagal Pasaulinę sveikatos organizaciją Hodžkino limfomos yra skirstomos į klasikinę ir nodulinę limfocitų dominavimo limfomas. Ne Hodžkino limfomos skirstomos į B ląstelių ir T ląstelių pirmtakų limfomas. [5]
Nors išgijimo procentas siekia 80-90% gydant Hodžkino limfomas, tačiau 15-20% pacientų yra rezistensiški gydymui. [6] Teisingai ir laiku diagnozuota liga ir jos stadija yra labai svarbūs parenkant tinkamiausią gydymą. Biopsija yra pagrindinis metodas klinikinei diagnozei nustatyti. Biopsija atliekama esant patologiškai pakitusiam limfmazgiui, tačiau vaikų amžiuje limfadenopatija yra dažnai pasireiškianti patologija, turinti daug priežasčių, ir tik retais atvejais nustatomas piktybinis procesas. Šiuo darbu norima palyginti limfomų ir kitų limfadenopatijų pasiskirstymą pagal amžių ir lytį, darinių lokalizaciją ir prognostinių faktorių reikšmingumą tiriant atliktų biopsijų duomenis Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) Vaikų chirurgijos skyriuje 2011-2015 metais.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas
Išanalizuoti ir palyginti vaikų, kuriems LSMUL KK Vaikų chirurgijos skyriuje 2011-2015 laikotarpiu buvo atlikta limfmazgio biopsija, atvejus.
Uždaviniai
1. Įvertinti patvirtintų limfomų ir kitų limfadenopatijų histologinį tipų pasiskirstymą tirtųjų pacientų imtyje, atsižvelgiant į lytį, amžių, naviko lokalizaciją.
2. Nustatyti vaikų sergamumą limfomomis LSMUL KK 2011-2015 metais. 3. Įvertinti ryšį tarp limfomų ir anemijos bei leukocitozės.
4. Įvertinti ryšį tarp nusiskundimų (B simptomatikos) ir limfomos diagnozės. 5. Palyginti klinikines siuntimo ir galutines atliktų biopsijų diagnozes.
11
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1.1. Periferinių limfmazgių klinikinis įvertinimas: dydis, struktūra.
Limfmazgių dydis priklauso nuo vaiko amžiaus ir lokalizacijos. Normalus limfmazgis naujagimių amžiuje (<1 mėn.) yra ne didesnis negu 1 cm nepriklausomai nuo lokalizacijos. Vyresniems nei 1 mėnesio vaikams kirkšnies srities limfmazgiai gali būti iki 1,5 cm, epitrochlearinėje srityje iki 0,5 cm. Limfmazgiai gali būti didesni negu norma 2-10 metų vaikams nesant patologijai ir su amžiumi vėl sugrįžti į normalų dydį. [15]
Supiktybėjimo rizika didėja esant didesniems nei 2 cm limfmazgiams. Tačiau pasitaiko atvejų, kai piktybinis procesas diagnozuojamas ir mažesniuose limfmazgiuose. [14] Viename atliktame tyrime iš 75 atliktų biopsijų vaikams nuo 8 mėnesių iki 17 metų 15 iš jų turėjo >3 cm dydžio limfmazgius. 6 iš jų buvo nustatyta hiperplazija, 7 nustatyta granuliomatozinė liga ir 2 piktybinis procesas - limfomos. [15]
Atliekant fizikinę apžiūrą svarbu įvertinti limfmazgių struktūrą. Struktūra padeda įtarti galimą patologiją. Kieti (fibrotiniai) limfmazgiai dažniausiai yra esant piktybiniui procesui arba neseniai buvusiam uždegimui. Kieti, gumos konsistencijos limfmazgiai gali būti esant limfomai arba lėtinei leukemijai. Minkšti skausmingi limfmazgiai dažniausiai aptinkami esant infekcijai. [16]
Nepaslankūs limfmazgiai gali būti apčiuopiami esant piktybiniui procesui arba uždegimui, jeigu uždegimas yra audiniuose aplink limfmazgius. Nepaslankumas gali būti ir tais atvejais, jeigu limfmazgiai suauga į vieną konglomeratą. [13]
Limfmazgiams padidėjus staiga yra dirginami skausmo receptoriai kapsulėje ir jaučiamas skausmingumas ir jautrumas. Dažniausiai tokie limfmazgiai kliniškai diagnozuojami esant uždegiminiui procesui, tačiau gali būti ir dėl piktybinio proceso, kraujavimo į limfmazgį arba imunologinio stimuliavimo po vakcinacijos. Dėl to skausmingumas ne visada padeda diferencijuoti uždegiminį nuo neuždegiminio proceso esant limfadenopatijai. [13]
2.1.2. Periferinių limfadenopatijų epidemiologija ir etiologija
Limfadenopatija varijuoja įvairiose limfmazgių grupėse priklausomai nuo amžiaus. Pavyzdžiui, padidėję kaklo ir kirkšnių limfmazgiai dažniausiai būna vaikams nuo 2 metų amžiaus, o pakaušio ir paausiniai limfmazgiai vaikams iki vienerių metų amžiaus. Padidėję limfmazgiai (daugiau negu 1 cm) vaikų amžiuje nėra retas reiškinys. Pagal vieną atliktą studiją, 44% profilaktiškai ir 64% su sveikatos
12 nusiskundimais besikreipusiems į gydymo įstaigą vaikams virš 5 metų buvo nustatyta limfadenopatija. [8-9]
Pagal etiologiją skirstoma: 45-52% atvejų nustatomi reaktyvūs hiperplastiniai pokyčiai limfmazgiuose be kitų infekcijos požymių, 42-35% infekcija (katės įdrėskimo liga, tuberkuliozė, grybelinė infekcija, EPV, toksoplazmozė, CMV, bakterinė infekcija), 13% neoplastinis procesas (du trečdaliai atvejų Hodžkino limfoma). Kai kuriuose centruose neoplastinių atvejų skaičius gali būti iki 27%, įskaitant ne tik Hodžkino ir ne Hodžkino limfomas, bet ir neuroblastomas, ūmią limfocitinę anemiją. ūmią mieloidinę leukemiją ir rabdiomiosarkomą. [10,11, 13]
Būklės, kurios gali imituoti padidėjusius limfmazgius: seilių liaukų infekcija ar akmenys, skydliaukės mazgai, hematoma, kirkšnies išvarža, limfangioma, hemangioma, lipoma, užkrūčio liaukos cista, hematoma, įgimta formavimosi patologija. [12]
Lokalizuotą limfadenopatiją (vienos srities limfmazgių padidėjimą) dažniausiai sukelia tos srities drenuojamos sistemos patologija. Tačiau nereiktų pamiršti, jog retais atvejais sisteminės ligos tokios kaip Yersinia pestis sukeliamas maras, tuliaremija, ir limfomos gali būti lokalios limfadenopatijos priežastis. Unilateralinė lokalizuota limfadenopatija dažniausiai būna diagnozuojant Hodžkino limfomą, o bilateralinė diagnozuojama dažniau ne Hodžkino limfoma. [14]
Generalizuotą limfadenopatiją (dvi ir daugiau skirtingų lokalizacijų limfmazgių grupės) dažniausiai sukelia bakterinės arba virusinės infekcijos. Dažnos virusinės infekcijos yra Epštein-Bar viruso, Citomegalo viruso, raudonukės ir tymų viruso. ŽIV sukelto viruso pirminė infekcija yra dažna generalizuotos limfadenopatijos priežastis. [17]
2.2.1. Hodžkino ir ne Hodžkino limfomų klasifikacija ir epidemiologija
Pagal PSO (Pasaulinė sveikatos organizacija) Hodžkino limfomos yra skirstomos į limfocitų dominavimo nodulinį ir klasikinį tipus. Klasikinis tipas yra skirstomas dar į keturis potipius ir pasitaiko 90-95% atvejų.:
▪ Nodulinės sklerozės Hodžkino limfoma - pagal JAV atlikto tyrimo duomenis nustatoma 80% vyresniems vaikams ir suaugusiems ir 55% jaunesniems vaikams. Histologiškai nustatomos Hodžkino/Reed-Sternberg (HRS) ląstelės.[19]
▪ Mišrialąstelinė limfoma nustatoma 20% vaikams jaunesniems nei 10 metų. Dažnai būdinga
eozinofilija, sunku diferencijuoti nuo ne Hodžkino limfomos.
13
▪ Limfocitais turtinga limfoma retai nustatoma vaikų amžiuje. Histologiškai struktūra panaši į nodulinės sklerozės limfomą, bet HRS produkuoja CD30 ir CD15 skirtingai negu nodulinės sklerozės variantas, kuris produkuoja tik CD15. [18]
Ne Hodžkino limfomos gali būti kilusios iš B limfocitų, T limfocitų ir retesniais atvejais iš NK ląstelių pirmtakų. NHL yra penkta pagal dažnumą vaikų iki 15 metų onkologinė liga ir 7 % visų onkologinių susirgimų vaikų amžiuje išsivysčiusiose šalyse. [20] JAV kasmet yra diagnozuojama apie 800 atvejų padiatriniams pacientams, tai sudaro 10-20 atvejų 1.000.000 žmonių per metus. [21-22] Dažniausiai liga diagnozuojama apie 10 gyvenimo metus ir NHL ligos dažnis didėja su amžiumi. [20]
NHL potipių pasiskirstymas ir dažnumas priklauso nuo amžiaus, rasės ir geografinio regiono. Vaikų amžiuje dažniausiai diagnozuojama iš B limfocitų kilusi NHL. JAV ir kitose išsivysčiusiose šalyse dažniausiai diagnozuojama Burkito limfoma, difuzinė didelių ląstelių limfoma, limfoblastinė T arba B ląstelių limfoma ir anaplastinė didelių ląstelių limfoma. [23] Kiti potipiai (pvz., folikulinė limfoma, kraštinės zonos limfoma) sudaro apie 7 proc. NHL vaikų amžiuje. [24]
Pacientai, kuriems yra nustatytas įgimtas arba įgytas imunodeficitas, turi padidėjusią riziką susirgti NHL ir vienerių metų išgyvenamumas yra mažesnis. Viename atliktame tyrime buvo tiriamas ryšys tarp AIDS ir NHL. Difuzinė didelių B ląstelių limfoma buvo nustatoma dažniausiai, 52,8 % atvejų diagnozuota III ir IV stadija. Atmetus tuos atvejus, kuriems nebuvo skiriama chemoterapija, pacientų, sergančių AIDS ir NHL, vienerių metų išgyvenamumas yra mažesnis lyginant su kontroline grupe (60.6% ir 83,0%). [25]
Kitame atliktame tyrime iš 734 vaikų, kuriems nustatytas ŽIV, buvo diagnozuota 11 piktybinių susirgimų. NHL buvo diagnozuojama 81 % (9 iš 11 vaikų), HL - 19 % (2 iš 11 vaikų). [26]
2.2.2 Hodžkino ir ne Hodžkino limfomų klinika
HL ir NHL būdinga limfadenopatija, limfoidinės masės tarpuplautyje, bendri sisteminiai negalavimai, kitaip vadinami B simptomai (naktinis prakaitavimas, svorio kritimas (>10 % visos kūno masės per 6 mėnesius), karščiavimas >38℃). B simptomatika turi reikšmę nustatant stadiją ir prognozę. [28] Vaikų amžiuje diagnozuojama HL 80-85 % atvejų, kurie pasireiškia tik limfadenopatija ir/arba splenomegalija (stadijos I-III). Kiti 15-20 % diagnozuojami jau IV stadijoje ir piktybinis procesas randamas plaučiuose kepenyse arba kaulų čiulpuose. [27]
Limfadenopatija (80 % visų atvejų) dažniausiai yra neskausminga. Procesas apima kaklo, viršraktikaulinius, pažasties ir daug rečiau kirkšnies limfmazgius. Palpuojant limfmazgiai yra elastingi, gumos konsistencijos, kietesni negu prie uždegiminės adenopatijos. Skausmingumas atsiranda, jeigu limfmazgiai padidėja staiga. [24]
14 75 % pediatrinių HL diagnozuojami tarpuplautyje esantys limfmazgių konglomeratai. Tarpuplaučio masės dažnesnės vyresniems kaip 12 metų vaikams, iš kurių 30 % konglomeratai sudaro daugiau negu vieną trečdalį visos intratorakalinės ertmės. Tokios masės gali sukelti disfagiją, dispnėją, kosulį, stridorą arba viršutinės tuščiosios venos sindromą. [29]
NHL klinika priklauso nuo NHL potipio ir kurioje vietoje ji yra diagnozuojama. Simptomai pasireiškia daug greičiau negu HL, dažnai per vieną tris savaites. NHL būdinga neskausminga limfadenopatija arba simptomai, pasireiškiantys dėl limfomos spaudžiamų aplinkinių organų – dusulys, veido tinimas, kvėpavimo nepakankamumas, asimetrinės tonzilės, ūmaus pilvo simptomatika. [30]
Kai kuriais atvejais NHL gali pasireikšti kaip ūmi gyvybei pavojinga situacija, reikalaujanti greitų komandos sprendimų ir teisingos diagnostikos. Galimos NHL komplikacijos: viršutinės venos obstrukcija, ūmi kvėpavimo takų obstrukcija, nugaros smegenų kompresija, perikardo tamponada, limfomatinis meningitas, hiperurikemija arba tumoro lizės sindromas, šlapimtakių obstrukcija, unilateralinė arba bilateralinė hidronefrozė, venų tromboembolija, žarnų nepraeinamumas. Tumoro lizės sindromas yra ūmi onkologinė būklė, sukeliama masinės auglio ląstelių lizės, dėl kurios į bendrąją kraujotaką išsiskiria dideli kiekiai kalio, fosfato ir šlapimo rūgšties. Dėl išsiskyrusių medžiagų galimas ūmus inkstų nepakankamumas, dažniausiai pasireiškiantis anurija. [31]
6 % NHL diagnozuojama centrinėje nervų sistemoje (CNS). Iš jų 8,8 % histologiškai patvirtinama Burkito limfoma, <3 % difuzinė didelių ląstelių limfoma. [32]
2.2.3 Hodžkino ir ne Hodžkino limfomų diagnostika
Visapusiškas pacientų ištyrimas yra būtinas prieš pradedant gydymą. Svarbu yra įvertinti ligos išplitimą, nuo kurio priklauso klinikinė ir patologinė ligos stadija, gydymas ir prognozė
Anamnezė – Ligos trukmė, simptomai (karščiavimas, naktinis prakaitavimas, svorio kritimas), buvusios infekcijos, įgimti ar įgyti imunodeficitai, onkologiniai susirgimai šeimoje.
Fizikinis ištyrimas – Bendros būklės įvertinimas, ūgio ir svorio išmatavimas, limfmazgių įvertinimas ir dokumentavimas, kepenų bei blužnies dydžio įvertinimas, odos būklė, pulmonologinis ir neurologinis įvertinimas.
Instrumentinių tyrimų tikslas – nustatyti ligos išplitimą ir įvertinti mažiausiai riziką keliančią vietą biopsijai atlikti. Atliekamos krūtinės rentgenogramos (priekinė ir šoninė), kaklo, krūtinės, pilvo ir dubens kompiuterinė tomografija (su ar be intraveniniu arba oraliniu kontrastu), 18-fluoro-2-deoksigliukozės (FDG) pozitronų emisijos tomografija (PET).
Tiesinė ir šoninė krūtinės ląstos rentgenogramos leidžia įvertinti intratorakalines struktūras, kvėpavimo takų būklę, ar tarpuplautyje yra limfmazgių konglomeratas. KT tyrimas suteikia informacijos
15 apie ligos išplitimą ektranodalinėse sistemose (plaučių parenchimoje, krūtinės ląstos sienoje, perikarde). [33,34] PET tyrimo jautrumas ir specifiškumas siekia 94 % nustatant tiek nodulinį, tiek ekstranodulinį išplitimą. Nustatyta, jog PET yra jautresnis tyrimas nustatant ligą kaulų čiulpuose negu kaulių čiulpų biopsija. [35,36]
Laboratoriniai tyrimai – 40 % pacientų diagnozuojama normocitinė anemija. Anemijos sunkumas yra nepriklausomas nuo lyties ir amžiaus. Dažni ir baltųjų kraujo kūnelių pokyčiai – leukocitozė, limfopenija, monocitozė. Periferinio kraujo leukocitų pokyčiai yra svarbus prognostinis rodmuo diagnozuojant HL. Tipiniai pokyčiai WBC būna leukocitozė su neutrofilija, limfocitopenija ir realityvi arba absoliuti limfocitopenija. [6]
Eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) yra nespecifinis, tačiau seniausiais prognostinis rodmuo diagnozuojant HL. Laktatodehidrogenazė (LDH) dažniausiai būna padėjusi, serumo albuminas sumažėjęs, rekomenduojama atlikti kepenų fermentų tyrimus, inkstų funkcijos rodiklių tyrimą, šlapimo įvertinimą. Šie rodikliai leidžia įvertinti ligos prognozę ir organų funkciją prieš paskiriant gydymą.
2.3. Limfmazgio biopsija
Limfmazgio ar limfoidinio audinio biopsija yra būtina diagnozuojant HL ir NHL bei nustatant histologinį tipą. Įtariant agresyvios eigos HL ar NHL biopsiją reikia atlikti skubiai. Limfmazgio biopsiją yra reikalinga, jeigu limfmazgis yra padidėjęs, išlieka padidėjęs ilgiau negu keturias šešias savaites ir jeigu per stebimą laikotarpį limfmazgis progresyviai didėja. [37]
Saugiausia ir techniškai paprasčiausia yra atlikti periferinių limfmazgių biopsiją. Jeigu periferinių patologiškai padidėjusių limfmazgių nėra, indikuotina atlikti aspiracinę biopsiją šerdine adata KT kontrolėje. [38] Vienoje atliktoje retrospektyvinėje studijoje buvo tirti 925 pacientai, kuriems buvo atlikta limfmazgio biopsija. 12 proc. buvo diagnozuota limfomos, 4 proc. diagnozuota atlikus abdominalines biopsijas, 1 proc. intratorakaliniuose limfmazgiuose ir 15 proc. periferiniuose limfmazgiuose. [39] Remiantis kitais moksliniais tyrimais, dažniausiai NHL diagnozuojama atliekant viršraktikaulinių, kaklo, pažasties ir kirkšnies biopsijas.
Daugumai pacientų, kurie skundžiasi padidėjusiais limfmazgiais, yra nustatoma reaktyvinė uždegiminė limfadenopatija. Dėl šios priežastis daugelis centrų atlieka aspiracinę biopsiją smailiąja adata. [40] Atliekant kartu su biopsija imunofenotipo nustatymą galima tiksliai nustatyti ir atskirti reaktyvias B ląstelių hiperplazijas nuo kloninių B ląstelių neoplazmų. Tačiau yra prieita prie bendrosios nuomonės, jog tiksliausiai (histologiškai, imunologiškai) diagnozuojamos ir diferencijuojamos limfomos yra atliekant audinio biopsiją, dažniausiai atliekant viso limfmazgio eksciziją. [41] Tiksli
16 limfomos diagnozė negali būti nustatoma atliekant aspiracinę biopsiją smailiąja adata, ypač NHL atvejais esant ekstranodalinei marginalinės zonos NHL arba T ląstelių NHL. [42]
17
3. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimas buvo atliekamas nuo 2016 m. spalio mėn. iki 2017 m. kovo mėn. Tyrimui atlikti buvo gautas Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-50.
Tyrimo objektas: Pacientai, kuriems LSMUL KK Vaikų chirurgijos skyriuje 2011-2015
laikotarpiu buvo atlikta limfmazgio biopsija.
Tyrimo tipas: retrospektyvi nuo 2011 m. sausio 1d. iki 2015 m. gruodžio 31d. LSMUL Kauno
klinikų Vaikų chirurgijos skyriuje atliktų limfmazgių biopsijos analizė.
Tyrimo planavimas: I etapas – mokslinės literatūros paieška duomenų bazėse – PubMed,
UpToDate, Cochrane Library, BioMed Central, Annual Reviews, ClinicalKey, Lietuvos bibliotekų kataloguose ir kt. Buvo atlikta surinktų literatūros šaltinių analizė. Naudoti raktažodžiai: periferinė limfadenopatija (peripheral lymphadenopathy), limfoma (lymphoma), Hodžkino limfoma (lymphoma hodgkin), ne Hodžkino limfoma (lymphoma non hodgkin), limfomų biopsija (lymphoma biopsy), limfomų diagnostika (lymphoma diagnostic). II etapas – dokumentų pateikimas Bioetikos centrui leidimui gauti. III etapas – duomenų rinkimas iš LSMUL KK archyve saugomų pacientų, kuriems Vaikų chirurgijos klinikoje buvo atliktos limfmazgio biopsijos, ligos istorijų. IV etapas – duomenų suvedimas ir apdorojimas naudojant kompiuterines programas Microsoft Excel 2016 ir SPSS 22.0 statistinį paketą. V etapas – gautų rezultatų apibendrinimas, išvadų suformulavimas ir galutinio baigiamojo darbo pristatymas konferencijoje.
Tyrimo metodai: buvo retrospektyviai išanalizuotos LSMUL KK 2011-2015 metais pacientų,
kuriems atlikta limfmazgio biopsija, 48 ligos istorijos. Registruojami duomenys: vaikų amžius, lytis, darinio lokalizacija, nusiskundimai, darinio histologinis tipas, hemoglobinas anemijai įvertinti, leukocitų skaičius ir siuntimo diagnozė.
Duomenų analizės metodai: Duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS 22.0 statistinį
paketą ir programą Microsoft Excel 2016. Neparametriniams dydžiams įvertinti buvo naudojamas χ2 –
chi kvadrato kriterijus, kokybiniai požymiai vertinami reikšmių dažniais ir procentais, duomenys pateikti lentelėse ir diagramose. Pasirinktas statistinio patikimumo lygmuo p < 0,05.
18
4. REZULTATAI
4.1. Bendrieji duomenys
2011-2015 LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje limfmazgio biopsijai buvo stacionarizuoti 48 vaikai, iš kurių 8 pacientams (16,7 proc.) histologiškai buvo patvirtinta limfoma. (1 lentelė)
Metai Iš viso stacionarizuota dėl limfmazgio biopsijos Diagnozuota limfomų Limfomų dažnis (%) 2011 5 0 0 % 2012 12 1 27,1 % 2013 9 2 22,2 % 2014 12 1 27,1 % 2015 9 4 44,4 %
1 lentelė. Sergamumas limfomomis 2011-2015 metais
2.2. Biopsijų diagnozių skirstinys
Dažniausiai buvo diagnozuojamas nespecifinis limfadenitas 42,9 proc. (n = 21), kita pagal dažnumą diagnozė buvo limfangioma 20,4 proc. (n = 10). Remiantis moksline literatūra, limfangioma yra viena iš galimų diagnozių, kuri gali imituoti padidėjusius limfmazgius. [12] Iš 49 tiriamųjų 8,2 proc. (n = 4) buvo diagnozuota katės įdrėskimo liga, 10,2 proc. (n = 5) Hodžkino limfoma, 6,1 proc. (n = 3) ne Hodžkino limfoma. Kitas rūšis sudarė 10,2 proc. (n = 5): normalios struktūros limfmazgis (n = 1), hemangioma (n = 2), lipoma (n = 1) ir užkrūčio liaukos cista (n = 1). Šios diagnozės sudarė pavienius atvejus, dėl to buvo sujungtos į vieną grupę. (2 paveikslas)
42,9% 20,4% 8,2% 10,2% 6,1% 10,2% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% Nespecifinis limfadenitas
Limfangioma Katės įdrėskimo
liga Hodžkino limfoma Ne Hodžkino limfoma Kiti Pro ce n ta i
19 Gauti rezultatai yra panašūs lyginant su pasaulyje jau atliktais moksliniais tyrimais. 45-52% atvejų nustatomi reaktyvūs hiperplastiniai pokyčiai limfmazgiuose be kitų infekcijos požymių, 42-35% infekcija (katės įdrėskimo liga, tuberkuliozė, grybelinė infekcija, EPV, toksoplazmozė, CMV, bakterinė infekcija), 13% neoplastinis procesas. [10,11,12] Galime teigti, jog analizės LSMUL KK Vaikų chirurgijos skyriuje yra labai panašios lyginant su kitomis šalimis.
4.3. Tiriamųjų amžiaus analizė
Pacientų, kuriems atlikta limfmazgio biopsija, amžius svyravo nuo 1 mėnesio iki 17 metų, amžiaus vidurkis - 10,38, mediana - 17, moda -14. Pacientų, kuriems diagnozuota limfoma, amžiaus vidurkis yra 14,6 metai. Pacientų, kuriems diagnozuotas nespecifinis limfadenitas, amžiaus vidurkis yra 10,7 metai. Limfomis sergantys pacientai yra statistiškai reikšmingai vyresni negu sergantys nespecifiniais limfadenitais. (p = 0,0038). (3 paveikslas).
4.4. Tiriamųjų lyčių pasiskirstymo analizė
Pacientų skirstinys statistiškai skyrėsi pagal lytį. Nespecifiniu limfadenitu sirgo 52,4 proc. (n = 11) berniukų ir 47,6 proc. (n = 10) mergaičių. Limfomomis sirgo 62,5 proc. (n = 5) berniukų ir 37,5 proc. (n = 3) mergaičių (p = 0,0001). (4 paveikslas). Gauti rezultatai rodo, jog tiek limfomomis, tiek nespecifiniu limfadenitu dažniau serga vyriškosios lyties pacientai. Remiantis pasaulyje atliktais moksliniais tyrimais, NHL berniukai serga beveik dvigubai dažniau nei mergaitės, vaikų amžiuje iki 14 metų HL berniukai serga trigubai dažniau nei mergaitės. [45]
14,6 10,7 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Limfomos Nespecifinis limfadenitas
Am žiu s (m eta i)
20
4.5. Limfmazgio biopsijų lokalizacijų pasiskirstymas
Dažniausiai limfmazgio biopsija atlikta kaklo srityje 43,8 proc. (n = 21), 18,8 proc. (n = 9) raktikaulio srityje. Kitų sričių biopsijų lokalizacijų dažnis ženkliai mažesnis: 8,3 proc. (n = 4) atliktos intraabdominalinėje srityje, 6,3 proc. (n = 3) kirkšnies srityje, 6,3 proc. (n = 3) krūtinės srityje, 4,2 proc. (n = 2) žasto srityje, 4,2 proc. (n = 2) tarpuplautyje, 4,2 proc. (n = 2) pažasties srityje ir 4,2 proc. (n = 2) kitose srityje (p > 0,05) (5 paveikslas).
37,5 47,6 62,5 52,4 0 10 20 30 40 50 60 70
Limfomos Nespecifiniai limfadenitai
Pro
ce
n
ta
i
4 pav. Diagnozių pasiskirstymas pagal lytį.
Mergaitės Berniukai 43,8% 18,8% 8,3% 6,3% 6,3% 4,2% 4,2% 4,2% 4,2% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0% Pro ce n ta i
21
4.6. Diagnostikos ypatumai
Siekiant įvertinti, ar tam tikras požymis keliose tiriamųjų grupėse yra pasiskirstęs panašiomis dalimis (%), naudotas Chi kvadrato testas. Buvo atlikta analizė ir palygintos dvi ligų grupės: limfomos ir nespecifiniai limfadenitai. Buvo apskaičiuota anemijų pasiskirstymas tarp šių abiejų grupių. Remiantis moksline literatūra, anemija yra vienas iš diagnostinių rodiklių diagnozuojant limfomas. [6] Anemija nustatyta pagal hemoglobino kiekį pagal skirtingas amžiaus grupes. 62,5 proc. (n = 5) pacientų, kurių biopsijos tyrimo rezultatas patvirtina limfomą, nustatyta anemija, 38,5 proc. (n = 3) anemija nebuvo nustatyta. 4,8 proc. (n = 1) buvo nustatyta anemija, sergantiems nespecifiniu limfadenitu ir 95,2 proc. (n = 20) anemijos nebuvo. Pacientų skirstinys statiškai reikšmingai skiriasi (p = 0,0006), galime daryti išvadą, jog anemija, sergantiems limfomomis, yra reikšmingas diagnostinis rodiklis ir pacientams, sergantiems limfomomis, anemija yra diagnozuojama dažniau negu pacientams, kurie serga nespecifiniais limfadenitais. (6 paveiklas)
Buvo palygintos tos pačios dvi grupės (pacientai, sergantieji limfomomis ir nespecifiniais limfoadenitais) ir leukocitozės pasiskirstymas. 75 proc. (n = 6) pacientams, sergantiems limfomomis, buvo nustatyta ir leukocitozė, 25 proc. (n =2) leukocitozė nebuvo nustatyta. 14,3 proc. (n = 3) sergantiems nespecifiniais limfadenitais leukocitozė buvo nustatyta, 85,7 proc. (n = 18) leukocitozė nebuvo nustatyta. Apskaičiuojant buvo naudotas Chi kvadrato testas, gauti analizės rezultatai yra statistiškai reikšmingi (p = 0,0016). Vadinasi, galime teigti, jog sergantys limfomomis pacientams leukocitozė pasireiškia dažniau negu sergantiems nespecifiniais limfadenitais. (7 paveikslas)
62,5 37,5 4,8 95,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Anemija/yra Anemija/nėra Pro ce n ta i
6 pav. Anemijų pasiskirstymas (N = 29)
22 Buvo atlikta kita analizė - palygintos dvi grupės pacientų (sergantieji limfomomis ir nespecifiniais limfadenitais) ir B simptomatikos pasiskirstymas jose. B simptomatika apibrėžiama kaip - naktinis prakaitavimas, svorio kritimas (>10 % visos kūno masės per 6 mėnesius), karščiavimas >38℃. Iš 8 limfomis sergančiųjų limfomomis 50 proc. (n = 4) skundėsi B simptomatika ir 50 proc. (n = 4) nesiskundė. Iš 21 sergančiojo nespecifiniais limfadenitais 9,5 proc. (n = 2) skundėsi B simptomatika ir 90,5 proc. (n = 19) nesiskundė. Apskaičiuojant buvo naudotas Chi kvadrato testas, gauti rezultatai yra statistiškai reikšmingi (p = 0,016). Vadinasi, galime teigti, jog sergantiems limfomomis B simptomatika pasireiškia dažniau negu sergantiems nespecifiniais limfadenitais. (8 paveikslas)
75 25 14,3 85,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Leukocitozė/yra Leukocitozė/nėra Pro ce n ta i
7 pav. Leukocitozės pasiskirstymas (N = 29)
Limfomos Nespecifiniai limfadenitai
50 50 9,5 90,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 B simptomatika/yra B simptomatika/nėra Pro ce n ta i
9 pav. B simptomatikos pasiskirstymas (N = 29)
23
4.7. Siuntimo ir atliktų biopsijų palyginimas.
2011-2015 metais LSMUL KK Vaikų chirurgijos skyriuje atliktos 48 limfmazgių biopsijos. 81,25 proc. (n = 39) siuntimo ir atliktų biopsijų diagnozės sutapo ir 18, 75 proc. (n = 9) nesutapo. (9 paveikslas)
Naudojant Chi kvadrato testą, buvo palygintos siuntimo ir biopsijų diagnozės tarp limfomų, nespecifinių limfadenitų ir limfangiomų. 62, 5 proc. (n = 5) limfomų biopsijų diagnozė sutapo su siuntimo diagnoze, 37,5 proc. (n = 3) nesutapo. 88,89 proc. (n = 8) lifmangiomų biopsijų diagnozė sutapo su siuntimo diagnoze, 11,11 proc. (n = 1) nesutapo. 95 proc. (n = 20) nespecifinių limfadenitų biopsijų diagnozė sutapo su siuntimo diagnoze ir 5 proc. (n = 1) nesutapo. Vertinant atliktų biopsijų ir siuntimo diagnozes LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje tarp limfomų, limfangiomų ir nespecifinių limfadenitų statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p = 0,064). (10 paveikslas)
81,25 18,75 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Sutapo Nesutapo Pro ce n ta i
9 pav. Siuntimo ir biopsijų diagnozių palyginimas (N = 48)
62,5 95 88,89 37,5 5 11,11 0 20 40 60 80 100
Limfomos Nespecifiniai limfadenitai Limfangiomos
P
ro
ce
nta
i
10 pav. Siuntimo ir biopsijų diagnozių palyginimas tarp skirtingų diagnozių (N = 38)
24
REZULTATŲ APTARIMAS
Iš visų pacientų, stacionarizuotų 2011-2015 metais LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje dėl limfmazgio biopsijos, 16,7 % diagnozuota limfoma, nespecifinis limfadenitas 42,9 proc. Tokią pat išvadą teigia ir kitų šalių tyrimai. Lyginant su pasauline literatūrą pagal limfadenopatijų etiologiją skirstoma: 45-52% atvejų nustatomi reaktyvūs hiperplastiniai pokyčiai limfmazgiuose be kitų infekcijos požymių, 42-35% infekcija (katės įdrėskimo liga, tuberkuliozė, grybelinė infekcija, EPV, toksoplazmozė, CMV, bakterinė infekcija), 13% neoplastinis procesas (du trečdaliai atvejų Hodžkino limfoma). Kai kuriuose centruose neoplastinių atvejų skaičius gali būti iki 27%, įskaitant ne tik Hodžkino ir ne Hodžkino limfomas, bet ir neuroblastomas, ūmią limfocitinę anemiją. ūmią mieloidinę leukemiją ir rabdiomiosarkomą. [10,11, 13]
Pacientų, kuriems atlikta limfmazgio biopsija, amžius svyravo nuo 1 mėnesio iki 17 metų, amžiaus vidurkis - 10,38, mediana - 17, moda -14. Pacientų, kuriems diagnozuota limfoma, amžiaus vidurkis yra 14,6 metai. (p = 0,0038). Tokią pat išvadą teigia ir pasaulinė literatūra. HL yra ypatingai reta vaikams iki 10 metų ir ligos dažnumas didėja 14-18 gyvenimo metais. [43] NHL taip pat diagnozuojama dažniausiai 12-15 gyvenimo metais ir yra penkta pagal dažnumą vaikų onkologinė liga šiuo laikotarpiu. [44]
Remiantis tyrimo rezultatais ir išvadomis, jog limfomomis sirgo 62,5 proc. berniukų ir 37,5 proc. mergaičių (p = 0,0001), tiek Lietuvoje, tiek Europoje ir kitose pasaulio šalyse limfomomis dažniau serga berniukai nei mergaitės. Remiantis atlikta literatūros analize atvejų dažnumas priklauso ir nuo rasės. Baltaodžių ir juodaodžių vyriškos lyties pacientai serga dažniau HL negu kitų rasių pacientai. [47] Taip pat ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse HL yra dažniau diagnozuojama berniukams negu mergaitėms, tačiau mažai ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse ir industrinėse valstybėse HL dažnis nesiskiria nuo lyties. [48, 49] Remiantis Nacionalinio vėžio instituto duomenimis, NHL diagnozuojama tris kartus dažniau berniukams negu mergaitėms. [45]
Mūsų atlikto tyrimo rezultatai ir išvados teigia, jog B simptomatika, anemija ir leukocitozė yra svarbūs diagnostiniai rodikliai diagnozuojant limfomas. Analizuojant surinktus duomenis apskaičiuota, jog minėti rodikliai dažniau nustatomi pacientams sergantiems limfomomis negu nespecifiniais limfadenitais (B simptomatika - p = 0,0006, anemija - p = 0,0016, leukocitozė - p = 0,0016). Remiantis Turkijoje ir Indijoje atliktų tyrimų duomenimis, B simptomatika, anemija ir leukocitozė turi reikšmę nustatant stadiją ir prognozę. [28,6] Tačiau tai nėra absoliutus dėsningumas, nes išanalizavus kitus tyrimus gauta, jog minėti laboratoriniai rodikliai nebuvo nustatyti sergantiems limfomomis (p > 0,05) [46, 19]
Dažniausiai limfmazgio biopsija atlikta kaklo srityje 43,8 proc., 18,8 proc. raktikaulio srityje. Kitų sričių biopsijų lokalizacijų dažnis ženkliai mažesnis: 8,3 proc. atliktos intraabdominalinėje srityje,
25 6,3 proc. kirkšnies srityje, 6,3 proc. krūtinės srityje, 4,2 proc. žasto srityje, 4,2 proc. tarpuplautyje, 4,2 proc. pažasties srityje ir 4,2 proc. (p > 0,05). Lyginant su Turkijoje atlikta kohortine studija tendencijos panašios: 36,7 proc. dažniausiai atlikta biopsija submandibuliarinėje srityje, 33,6 proc. viršutinėje kaklo srityje, [46]
26
IŠVADOS
1. a. Iš visų pacientų, kurie buvo stacionarizuoti dėl limfmazgio biopsijos, dažniausiai buvo diagnozuojamas nespecifinis limfadenitas, biopsija dažniausiai atlikta kaklo srityje.
b. Limfomomis sergantys pacientai yra vyresni negu sergantys nespecifiniais limfadenitais (p = 0,0038).
c. Berniukai limfomomis serga dažniau negu mergaitės (p = 0,0001).
2. Iš visų pacientų, kurie buvo stacionarizuoti 2011-2015 metais limfmazgio biopsijai ketvirtadalį sudarė limfomos atvejai.
3. Nustatyta, jog anemija ir leukocitozė yra svarbus ir reikšmingas diagnostinis rodiklis diagnozuojant limfomas (p = 0,0006 ir p = 0,0016).
4. Nustatyta, jog B simptomatika pasireiškia dažniau sergant limfomomis negu kitomis limfadenopatijomis (p = 0,0016).
5. 2011-2015 metų LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje 81,25 proc. sutapo siuntimo ir biopsijos diagnozės. Vertinant atliktų biopsijų klinikines diagnozes su siuntimo diagnozėm tarp limfomų, limfangiomų ir nespecifinio limfadenito statistiškai reikšmingo skirtumo nėra (p = 0,064).
27
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. National Cancer institute. URL: https://www.cancer.gov/types/childhood-cancers
2. Statistiniai mirties priežasčių 2014 metais duomenys. URL:
http://www.hi.lt/news/901/789/Paskelbti-galutiniai-statistiniai-mirties-priezasciu-2014-metais-duomenys.html
3. Childhood Hodgkin Lymphoma Treatment.
https://www.cancer.gov/types/lymphoma/hp/child-nhl-treatment-pdq#link/_990_toc
4. Percy CL, Smith MA, Linet M, et al.: Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649, pp 35-50. Last accessed November 30, 2016.
5. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. (Eds). World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, IARC Press, Lyon 2008.
6. Cuccaro, A., Bartolomei, F., Cupelli, E., Galli, E., Giachelia, M., & Hohaus, S. (2014). Prognostic factors in Hodgkin lymphoma. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases, 6(1), 1–10. https://doi.org/10.4084/MJHID.2014.053
7. Dažniausios piktybinių navikų lokalizacijos pagal amžių Lietuvoje 2012 metais. URL http://www.nvi.lt/wp-content/uploads/2016/04/Vezys_lietuvoje_2012.pdf
8. Kenneth L McClain, MD, PhD. Peripheral lymphadenopathy in children: Etiology. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2015 Jun 15 [cited 2017 January 10]
9. Herzog LW. Prevalence of lymphadenopathy of the head and neck in infants and children. Clin Pediatr (Phila) 1983; 22:485.
10. Bozlak, Serdar et al.. Cervical lymphadenopathies in children: A prospective clinical cohort study. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology , Volume 82 , 81 - 87, 2016
11. Knight PJ, Mulne AF, Vassy LE. When is lymph node biopsy indicated in children with enlarged peripheral nodes? Pediatrics 1982; 69:391.
12. Yaris N, Cakir M, Sözen E, Cobanoglu U. Analysis of children with peripheral lymphadenopathy. Clin Pediatr (Phila) 2006; 45:544.
13. Soldes OS, Younger JG, Hirschl RB. Predictors of malignancy in childhood peripheral lymphadenopathy. J Pediatr Surg 1999; 34:1447.
14. Kenneth L McClain, MD, PhD. Peripheral lymphadenopathy in children: Evaluation and diagnostic approach. Etiology. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2016 Aprl 28 [cited 2017 January 16]
28 15. Lake AM, Oski FA. Peripheral lymphadenopathy in childhood. Ten-year experience with excisional biopsy. Am J Dis Child 1978; 132:357.
16. Terzah M Horton, MD, PhDC Philip Steuber, MD. Overview of the presentation and diagnosis of acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2016 Oct 3 [cited 2017 January 10]
17. Gaines H, von Sydow M, Pehrson PO, Lundbegh P. Clinical picture of primary HIV infection presenting as a glandular-fever-like illness. BMJ 1988; 297:1363.
18. Kenneth L McClain, MD, PhDKala Kamdar, MD, MS Epi.Overview of Hodgkin lymphoma in children and adolescents. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2017 Feb 3 [cited 2017 January 10]
19. Bazzeh F, Rihani R, Howard S, Sultan I. Comparing adult and pediatric Hodgkin lymphoma in the Surveillance, Epidemiology and End Results Program, 1988-2005: an analysis of 21 734 cases. Leuk Lymphoma 2010; 51:2198.
20. Kaatsch P. Epidemiology of childhood cancer. Cancer Treat Rev 2010; 36:277.
21. Emmanuel B, Anderson WF. Non-Hodgkin lymphoma in early life. J Natl Cancer Inst 2012; 104:888.
22. Crump C, Sundquist K, Sieh W, et al. Perinatal and family risk factors for non-Hodgkin lymphoma in early life: a Swedish national cohort study. J Natl Cancer Inst 2012; 104:923.
23. Percy CL, Smith MA, Linet M, et al. Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. NIH Pub.No. 99-4649., pp 35-50, National Cancer Institute, SEER Program; National Cancer Institute, Bethesda, MD 1999.
24. Sandlund JT, Downing JR, Crist WM. Non-Hodgkin's lymphoma in childhood. N Engl J Med 1996; 334:1238.
25. Sun KY, Gui XE, Deng D, Xiong Y, Deng LP, Gao SC, Zhang YX. Clinicpathological features and survival of patients with AIDS related non-Hodgkin's lymphoma. Department of Infectious Disease, Zhongnan Hospital of Wuhan University 2017 14;38(2):97-101.
26. Suri D, Bhattad S, Gupta A, Trehan A, Bansal D, Rajwanshi A, Das A, Rawat A, Singh S. Malignancies in Children with Human Immunodeficiency Virus Infection - Our Experience at Chandigarh, North India. J Trop Pediatr. 2016 Oct 22.
27. Nachman JB, Sposto R, Herzog P, et al. Randomized comparison of low-dose involved-field radiotherapy and no radiotherapy for children with Hodgkin's disease who achieve a complete response to chemotherapy. J Clin Oncol 2002; 20:3765.
28. Gobbi PG, Cavalli C, Gendarini A, et al. Reevaluation of prognostic significance of symptoms in Hodgkin's disease. Cancer 1985; 56:2874.
29 29. Kenneth L McClain, MD, PhDKala Kamdar, MD, MS Epi. Overview of Hodgkin lymphoma in children and adolescents. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2017 Mar 3)
30. Amanda M Termuhlen, MDThomas G Gross, MD, PhD. Overview of non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents. UpToDate, Waltham, MA. (2017 Jan 3)
31. Dean A Lee, MD, PhDJudith Margolin, MD. Emergencies in pediatric cancer patients. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2017 Jun 19)
32. Salzburg J, Burkhardt B, Zimmermann M, et al. Prevalence, clinical pattern, and outcome of CNS involvement in childhood and adolescent non-Hodgkin's lymphoma differ by non-Hodgkin's lymphoma subtype: a Berlin-Frankfurt-Munster Group Report. J Clin Oncol 2007; 25:3915.
33. Rostock RA, Siegelman SS, Lenhard RE, et al. Thoracic CT scanning for mediastinal Hodgkin's disease: results and therapeutic implications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983; 9:1451.
34. Baker LL, Parker BR, Donaldson SS, Castellino RA. Staging of Hodgkin disease in children: comparison of CT and lymphography with laparotomy. AJR Am J Roentgenol 1990; 154:1251. 35. Robertson VL, Anderson CS, Keller FG, et al. Role of FDG-PET in the definition of involved-field radiation therapy and management for pediatric Hodgkin's lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 80:324.
36. Sioka C. The utility of FDG PET in diagnosis and follow-up of lymphoma in childhood. Eur J Pediatr 2013; 172:733.
37. Arnold S Freedman, MDJonathan W Friedberg, MDJon C Aster, MD. Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2016 Oct 16)
38. Lachar WA, Shahab I, Saad AJ. Accuracy and cost-effectiveness of core needle biopsy in the evaluation of suspected lymphoma: a study of 101 cases. Arch Pathol Lab Med 2007; 131:1033.
39. Lee Y, Terry R, Lukes RJ. Lymph node biopsy for diagnosis: a statistical study. J Surg Oncol 1980; 14:53.
40. Steinfort DP, Conron M, Tsui A, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the evaluation of suspected lymphoma. J Thorac Oncol 2010; 5:804.
41. Hehn ST, Grogan TM, Miller TP. Utility of fine-needle aspiration as a diagnostic technique in lymphoma. J Clin Oncol 2004; 22:3046.
42. Armitage JO. How I treat patients with diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2007; 110:29.
43. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al. Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 2010; 28:2625.
30 44. Morton LM, Wang SS, Devesa SS, et al. Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States, 1992-2001. Blood 2006; 107:265.
45. Horner MJ, Ries LAG, Krapcho M, eds. Cancer in children (ages 0-14 and ages 0-19). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006. Bethesda, Md: National Cancer Institute; 2008.
46. Yaris, N., Cakir, M., & Cobanoglu, U. (2016). Analysis of Children with Peripheral Lymphadenopathy, (July 2006), 544–549.
47. Evens AM, Antillón M, Aschebrook-Kilfoy B, Chiu BC. Racial disparities in Hodgkin's lymphoma: a comprehensive population-based analysis. Ann Oncol 2012; 23:2128.
48. Gutensohn N, Cole P. Childhood social environment and Hodgkin's disease. N Engl J Med 1981; 304:135.
49. Correa P, O'Conor GT. Epidemiologic patterns of Hodgkin's disease. Int J Cancer 1971; 8:192.
