TYMŲ EPIDEMIOLOGIJA LIETUVOJE 2009-2019 M.

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS VAIKŲ LIGŲ KLINIKA

Ieva Adamonienė

TYMŲ EPIDEMIOLOGIJA LIETUVOJE 2009-2019 M.

Darbo vadovė doc. dr. Eglė Tamulevičienė Vaikų ligų klinika

2

TURINYS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

SANTRUMPOS ... 6

SĄVOKOS ... 7

ĮVADAS ... 8

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

1.1 Tymų virusas...10

1.2 Sergamumas tymais……….12

1.3 Tymų vakcina ir vakcinacija………...……….13

1.4 Tymų protrūkiai povakcininėje eroje ir antivakcininis judėjimas………..….14

TYRIMO METODIKA ... 17

REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 18

2.1 Sergamumas tymais Lietuvoje ir Europoje 2009-2019 m……….…….….18

2.2 Tymų epidemiologiniai dėsningumai 2009-2019 m. Lietuvoje………..20

2.2.1 Sergamumas tymais pagal amžiaus grupes Lietuvoje………20

2.2.2 Sergamumas tymais pagal lytį Lietuvoje………..…..22

2.2.3 Sergamumas tymais pagal vakcinacijos būklę Lietuvoje…………...22

2.3 Vakcinacijos būklė nuo tymų Lietuvoje 2009-2019 m………....…….……..24

IŠVADOS ... 26

REKOMENDACIJOS ... 27

3

SANTRAUKA

Darbo pavadinimas: Tymų epidemiologija Lietuvoje 2009-2019 m. Darbo autorius: Ieva Adamonienė

Darbo mokslinė vadovė: doc. dr. Eglė Tamulevičienė

Darbo tikslas: apžvelgti tymų epidemiologiją Lietuvoje 2009-2019 m.

Darbo uždaviniai: apžvelgti ir palyginti bendrą sergamumą tymais Lietuvoje ir Europoje 2009-2019

m. Aprašyti tymų epidemiologinius dėsningumus Lietuvoje 2009-2019 m. Įvertinti vakcinacijos nuo tymų būklę Lietuvoje 2009-2019 m.

Metodai: buvo pasitelktas aprašomasis epidemiologinis tyrimas. Lietuvos epidemiologiniai duomenys

buvo gauti iš Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro pateikiamų statistinių ataskaitų formų. Europos šalių duomenys buvo surinkti iš Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro duomenų bazės. Surinkti duomenys buvo suvesti į „Microsoft office excel 2016” programą ir analizuojamai pagal kintamuosius.

Rezultatai: sergamumas tymais 2009-2019 m. Lietuvoje augo nuo pavienių atvejų iki didžiausio

sergamumo visoje Europoje (298,5 atvejai 1 mln. gyventojų). Europos sergamumo tymais vidurkis per šį dešimtmetį taip pat didėjo nuo 1,37 iki 25,4 atvejų 1mln. gyventojų. Dėl buvusios vakcinacijos tik viena MMR vakcinos doze, Lietuvoje daugiausia serga vyresni nei 35 m. žmonės (51,56%). Lietuvoje vakcinacijos apimtys sumažėjo nuo 96% iki 93% ir nesiekia PSO rekomenduojamo lygio. Maždaug pusės žmonių (51,86%), kurie sirgo tymais, vakcinacijos būklė buvo nežinoma ir tai atspindi didžiulę dokumentacijos problemą Lietuvoje.

Išvados: 2009-2019 m. tymų atvejų skaičius tiek Lietuvoje, tiek Europos Sąjungos šalyse augo. Iš

gretimų Lietuvai šalių mažiausiai tymų atvejų užregistruota Latvijoje ir Estijoje, o daugiausiai Čekijoje. Tymais Lietuvoje dažniausiai serga vyresni nei 35 m. žmonės. Vakcinacijos apimtys per nagrinėjamą dešimtmetį mažėjo, o daugumos žmonių, kurie sirgo tymais, vakcinacijos būklė buvo nežinoma.

Rekomendacijos: šviesti ir mokyti visuomenę apie vakcinacijos naudą ir būtinybę, informuoti apie

revakcinacijos galimybę. Perkelti vakcinacijų duomenis į E. sveikatos portalą. COVID – 19 pandemijos metu aktyviai kviesti visuomenę neatidėlioti planinių skiepijimų.

Raktiniai žodžiai: tymai, epidemiologija, tymų, epideminio parotito, raudonukės vakcina, užkrečiama

4

SUMMARY

The title of Master‘s thesis: Measles Epidemiology in Lithuania, 2009-2019 The author of Master‘s thesis: Ieva Adamonienė

The Head of the thesis: doc. Eglė Tamulevičienė

Aim: to review the epidemiology of measles in Lithuania and Europe in 2009-2019.

Objectives: to review and compare the overall morbidity of measles over the decade in Lithuania and

Europe in 2009-2019. To describe the epidemiological patterns of measles in Lithuania in 2009-2019. Evaluate the vaccination status of measles in Lithuania in 2009-2019.

Methods: a descriptive epidemiological study was used. Lithuanian epidemiological data were

obtained from the statistical report forms provided by the Center for Communicable Diseases and AIDS. Data from European countries were collected from the databases of the European Center for Disease Prevention and Control. The collected data were aggregated into “Microsoft Office Excel 2016” and analyzed by variables.

Results: the incidence of measles in Lithuania from 2009 to 2019 increased from few cases to the

highest incidence in Europe (298.5 cases per 1 million population). The European average incidence of measles has also risen from 1.37 to 25.4 cases per 1 million population over this decade. Due to the previous vaccination with only one dose of MMR vaccine, the majority of patients in Lithuania are older than 35 years (51.56%). In Lithuania, vaccination rates have fallen from 96% to 93% and are below the WHO recommended level. Approximately half of the people (51.86%) with measles had an unknown vaccination status, reflecting a major documentation problem in Lithuania.

Conclusions: during 2009-2019, the number of cases of measles increased both in Lithuania and in the

Europe. Of the countries neighboring to Lithuania, the fewest cases of measles were registered in Latvia and Estonia, and the largest in the Czech Republic. Measles in Lithuania are more common in people over 35 years of age. Vaccination rates have declined over the decade, and the vaccination status of most people with measles was unknown.

Recommendations: to educate the public about the benefits and necessity of vaccination and to

inform about the possibility of revaccination. Transfer vaccination data to electronic system. During the COVID - 19 pandemic, actively call on the public not to delay scheduled vaccinations.

5

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovei doc. dr. Eglei Tamulevičienei už pagalbą ir naudingus patarimus bei palaikymą ruošiant darbą. Taip pat esu dėkinga Vaikų ligų klinikos vadovui prof. dr. Rimantui Kėvalui už suteiktą galimybę atlikti šį darbą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

6

SANTRUMPOS

1. COVID – 19 – koronaviruso liga 2. ES – Europos Sąjunga

3. E. sveikata – Lietuvos elektroninės sveikatos portalas 4. JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos

5. MMR – tymai, epideminis parotitas, raudonukė 6. Mln. - milijonas

7. PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija

8. R0 – pagrindinis infekcijos reprodukcijos skaičius 9. RNR - ribonukleino rūgštis

7

SĄVOKOS

1. Antivakcininis judėjimas – nenoras arba atsisakymas skiepytis arba leisti skiepyti vaikus nuo užkrečiamųjų ligų.

2. CD 150+ - glikoproteinas, ekspresuojamas T ir B limfocitų ir dendritinių ląstelių paviršiuje. 3. DC – SIGN – C tipo lektino receptorius, esantis tiek makrofagų, tiek dendritinių ląstelių

paviršiuje.

4. Dendritinė ląstelė - imuninės sistemos ląstelė, pateikianti antigeną, esanti odos ir gleivinės paviršiuje.

5. Gastrointestinaliniai – susiję su skrandžiu ir žarnynu.

6. Genomas – organizmo genetinė medžiaga, užkoduota DNR. 7. Genotipas – paveldėta organizmo genų visuma.

8. Imunosupresija – imuninio atsako slopinimas.

9. Imunomoduliacija - imuninio atsako pakitimas, reguliacija.

10. Inkubacinis periodas - laikotarpis nuo sukėlėjo patekimo į organizmą pradžios iki ligos simptomų išsivystymo.

11. In vitro – tyrimas atliktas ne gyvame organizme, o dirbtinėje aplinkoje.

12. Kofaktorius - mažos molekulinės masės organinis arba neorganinis junginys, lemiantis fermento aktyvumą.

13. Letalus – mirtinas.

14. Makulopapulinis bėrimas – odos paraudimas, padengtas susiliejančiais guzeliais, mazgeliais. 15. Mukociliarinis klirensas - kvėpuojamojo epitelio gleivinės judėjimas judinant blakstienėles. 16. Nektino-4+epitelinė ląstelė – tymų viruso receptorius.

17. Nukleoproteinas - baltymų nukleorūgščių kompleksas.

18. Oportunistinė infekcija - infekcija, sukelta mikroorganizmo, kuris įprastinėmis sąlygomis yra mažai patogeniškas arba visai nepatogeniškas.

19. Patognominis požymis – specifiškai būdingas ligai ar patologinei būklei. 20. Polimerazė- fermentas, sintetinantis nukleorūgščių polimerus.

8

ĮVADAS

Pirmą kartą tymų virusas buvo paminėtas IX a. persų gydytojo publikacijoje. Tymai yra itin užkrečiama virusinė infekcija, kuri dažniausiai pasireiškia subfebriliu karščiavimu, makulopapuliniu bėrimu, akių junginės pažeidimu, kvėpavimo ir gastrointestinaliniais simptomais [1]. Prieš vakcinacijos erą, tymai buvo viena iš dažniausių vaikų mirties priežasčių [2]. Kadangi specifinio tymų gydymo nėra, vienintelis ligos kontrolės būdas yra vakcina, kurios veiksmingumas yra įrodytas daugiau nei 97% [3]. Skiepų efektyvumas yra svarbus ne tik kiekvienam žmogui, tačiau ir kiekvienai valstybei, nes tai atsiliepia ekonominei ir socialinei padėčiai.

2018 m. pasaulyje nuo tymų mirė daugiau nei 140.000 žmonių [4], todėl tymų infekcijos suvaldymas vis dar yra labai aktualus. Nepaisant įrodyto vakcinacijos efektyvumo ir prieinamumo, užkrečiamosios ligos, tokios kaip tymai, ir toliau plinta pasaulyje. Didėjant keliautojų srautams, žmonių migracijai, mažėjant skiepijimo apimtims, didėja tymų protrūkių tikimybė [5]. Vakcinacijos apimčių mažėjimą lemia žmonių nepasitikėjimas medicina ir gydytojais, gajus mitų apie skiepų žalą paplitimas, lengvas prieinamumas prie nekokybiškų informacijos šaltinių.

Pagal PSO rekomendacijas, tam kad būtų užkirstas kelias infekcijos plitimui, turi būti paskiepyta apie 93-95% visos populiacijos [6]. Lietuvoje stebimas skiepijimo apimčių nuo tymų mažėjimas: 2009m. buvo paskiepyti 97%, o 2018m. tik 92,2% vaikų [7]. Tai pavojaus ženklas visiems šalies gyventojams ir gydytojams, nes nesusidarius bendrai populiacijos apsaugai, sergamumas tymų infekcija gali drastiškai didėti. Tokios tendencijos buvo stebimos ir 2019m., kai Lietuvoje buvo registruotas didžiausias sergamumas tymais – net 834 atvejai [8].

9

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: apžvelgti tymų epidemiologiją Lietuvoje 2009-2019 m. Darbo uždaviniai:

1.Apžvelgti ir palyginti bendrą sergamumą tymais Lietuvoje ir Europoje 2009-2019 m. 2. Aprašyti tymų epidemiologinius dėsningumus Lietuvoje 2009-2019 m.

10

LITERATŪROS APŽVALGA

1.1.

Tymų virusas

Pirmą kartą tymai paminėti IX a. persų gydytojo publikacijoje. 1757 m. Škotijos gydytojas F. Home nustatė, jog tymus sukelia infekcija kraujyje [10]. XIX a. danų gydytojas P.L.Panum atrado, jog užsikrėtęs tymais žmogus vėliau tampa atsparus virusui. 1954 m. T. Peebles ir J.Endres išskyrė tymų virusą iš kraujo [11].

Tymų virusas yra RNR virusas, kuris priklauso Morbillivirus genčiai ir Paramyxoviruses šeimai. RNR genomas yra apsaugotas nukleoproteinų, kurie yra susiję su RNR polimererazėmis, tokiomis kaip didžiuoju baltymu ir jo kofaktoriumi fosfoproteinu. Šie baltymai sudaro ribonukleoproteino kompleksą, kurį apgaubia matriksos baltymai. Du virulentiški glikoproteinai, hemagliutinino baltymas ir sulietasis baltymas yra atsakingi už patekimą į svetimas ląsteles [12].

Tymų virusas patekęs į žmogaus kvėpavimo takus, susijungia su DC-SIGNdendritinėmis ląstelėmis arba infekuoja CD150+ _{mielodines arba limfoidines ląsteles, kurios yra} alveoliniame tarpe arba mukociliariniame epitelyje [13]. Kitas viruso patekimo į organizmą būdas yra per akies gleivinę, kurioje gausu dendritinių ir CD150+ _{ląstelių [14]. Infekuotos} imuninės ląstelės migruoja į limfmazgius ir perduoda virusą B ir T limfocitams. Šios ląstelės cirkuliuoja organizme ir patenka į įvairius organus, pavyzdžiui, inkstus ar kepenis ir tokiu būdu virusas plinta visame organizme [15]. Limfocitinės arba dendritinės ląstelės tymų virusą taip pat perduoda nektino-4+ _{epitelinėms ląstelėms arba keratinocitams, esantiems} odoje. Virusas geba ardyti nektino-4+ epitelinių ląstelių heterodimerines jungtis ir tokiu būdu plisti toliau [16]. Viruso plitimas odoje kliniškai matomas makulopapuliniu tymų bėrimu.

11 atpalaiduoja tymų viruso dalelesį aplinką per viršutinius kvėpavimo takus. Pažeistas epitelis apatiniuose takuose, sukelia kosulį, skatina mukociliarinį klirensą ir taip virusas patenka į aplinką [24]. Tymų virusas į aplinką gali patekti dideliais lašeliais tiesioginio kontakto metu arba mažesnėmis aerozolio dalelėmis, kurios sklinda oru didesniu atstumu [25]. Taip pat užkrečiamumą tymų virusu didina tai, kad jis geba išlikti gyvas iki patekimo pas kitą šeimininką. Tymų virusas, kuris į aplinką yra išskiriamas dideliais lašeliais su kitomis ląstelėmis yra stabilesnis ir aplinkoje išlieka ilgiau. Su kitomis ląstelėmis nesusijusios viruso dalelės, kurios sklinda aerozoliu, ore gali išlikti apie valandą [26]. Viruso išlikimui ore taip pat labai svarbi yra drėgmė. Aerozoliu plintantis tymų virusas yra stabiliausias, kai oro drėgmė yra mažiau nei 40% arba daugiau nei 80% [27]. Galiausiai viruso užkrečiamumą lemia viruso kiekis, kurio reikia, kad žmogus užsikrėstų. Taigi, tymų virusas gausiai dauginasi ir taip pat gausiai yra išskiriamas, o viruso kiekis, kurio reikia, kad užsikrėstų yra nedidelis, todėl šis virusas ypač gerai plinta būriavimosi vietose ir nevėdinamose patalpose [26].

Tymų inkubacinis periodas yra nuo 7 iki 21 dienos [28]. Liga dažniausiai prasideda kaip ūmi virusinė kvėpavimo takų infekcija. Jos simptomai gali būti karščiavimas, sausas kosulys, gerklės skausmas, skysta sloga, užgulusi nosis, konjunktyvitas, apetito praradimas, dirglumas, nuovargis, neramumas. Šie simptomai tęsiasi 2-3 dienas [29]. Kopliko dėmelės, patognominis tymų požymis, kuris atsiranda 1-2 dienos prieš kūno bėrimą, yra burnos gleivinės bėrimas, pasireiškiantis dėmelėmis, kurių vidurys baltos spalvos, o aplink apsupa raudona spalva [29,30]. Berti kūną pradeda po kelių karščiavimo dienų ir bėrimas išnyksta maždaug po savaitės. Makulopapulinis bėrimas (raudonai rudos dėmelės, plokščios ar šiek tiek iškilusios, susiliejančios) prasideda nuo galvos ir per kelias dienas plinta žemyn į krūtinę ir liemenį, vėliau į rankas ir kojas, neniežti [31]. Kartu su kūno bėrimu, kyla temperatūra iki 40-41℃. Pacientas, sergantis tymais kitus gali užkrėsti 8 dienas, t.y. 4 dienas prieš bėrimą ir 4d. po jo, todėl šiuo laikotarpiu turėtų būtų izoliuojamas [30].

12

1.2.

Sergamumas tymais

Prieš atsirandant tymų vakcinai, sergamumas ir mirtingumas nuo tymų buvo itin aukštas. 1912 m. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) išplitus tymų virusui, per pirmąjį dešimtmetį buvo registruota vidutiniškai 6000 mirties atvejų kasmet, susijusių su tymų virusu. 1917 – 1918 m. JAV kariuomenėje buvo registruotas tymų protrūkis, kurio metu susirgo 95 000 žmonių, iš kurių daugiau nei 3000 mirė [34]. Dešimtmetį iki atsirandant vakcinai, maždaug 3-4 milijonai žmonių JAV kasmet užsikrėsdavo tymais. 1960 m. JAV nuo tymų viruso mirdavo 1 iš 500 000 [2], tuo tarpu panašiu metu Vakarų Afrikoje 1 iš 5 vaikų, jaunesnių nei 6m. mirdavo dėl šios infekcijos [35]. 1980 m. dar prieš paplintant vakcinai nuo tymų visame pasaulyje, kasmet 2,6 milijonai mirčių buvo susijusių su tymų virusu [28].

Nors tymai galėtų būti puikiai valdomi vakcinomis, bet net ir šiomis dienomis kasmet pasaulyje nuo tymų viruso miršta nuo 115 000 iki 160 000 pacientų [36]. Atsiradus vakcinai ir pradėjus skiepyti, buvo apskaičiuota, kad nuo tymų viruso buvo apsaugoti maždaug 35 milijonai žmonių [37]. Europoje daugiau nei 185 000 tymų atvejų buvo registruoti 1990 m. [38]. Paplitus vakcinai ir gerėjant jos prieinamumui, tymų atvejų skaičius Europos regione 2012-2015 m. sumažėjo nuo 37 421 iki 24 957 [38]. Mirčių skaičius nuo tymų pastarąjį dvidešimtmetį taip pat kelis kartus sumažėjo, 2000 m. pasaulyje buvo registruotos 548 300 mirtys [39], o 2014 m. - 114 900 [40]. Nepaisant pasaulinio vakcinų prieinamumo, pastaruoju metu tymų atvejų vis daugėja dėl sąmoningo pasirinkimo nesiskiepyti. PSO duomenimis 2019 m. nuo sausio iki rugsėjo mėnesio 1234 tymų atvejai buvo registruoti JAV ir 91 atvejis Kanadoje, tuo tarpu 2018 m. JAV buvo registruoti 272 tymų atvejai, Kanadoje – 28 [41]. Europoje 2018 m. buvo fiksuoti maždaug 82 500 tymų viruso atvejai, iš kurių 72 mirtys [42]. Afrikos regione 2019 m. buvo registruoti net 289 746 tymų infekcijos atvejai [43].

1.3.

Tymų vakcina ir vakcinacija

13 Imuninis atsakas priklauso tiek nuo amžiaus, tiek nuo motinos perduodamų antikūnų žindant. Tymų viruso vakcina apsaugo nuo visų tymų viruso genotipų infekcijos [46]. Organizmo apsauga daugiausia priklauso nuo neutralizuojančių antikūnų kokybės ir kiekybės [47]. Pasauliniais tyrimais yra įrodyta, jog tymų vakcina yra saugi ir efektyvi [48]. Šios vakcinos nepageidaujami poveikiai yra gana reti. Trumpalaikis karščiavimas ar bėrimas gali pasireikšti 5%-15% pacientų per 5-12 dienų po vakcinacijos [28].

Prieš dvidešimtmetį (2001 m.), PSO paskelbė programą, skirtą eliminuoti tymus visame pasaulyje ir pateikė vakcinacijos strategiją [36]. Visi PSO regionai išsikėlė tikslą eliminuoti tymus iki 2020 m. [40]. 2015 m. iš 51 šalies PSO Europos regione, 25 valstybės pasiekė tikslą, kad daugiau nei 95% populiacijos būtų paskiepyta pirmąja tymų vakcinos doze, o 15 valstybių ir antrąja doze [38]. 2019 m. pabaigoje, PSO duomenimis, 85% vaikų buvo vakcinuoti viena tymų vakcinos doze iki sulaukiant 2 metų amžiaus. 178 PSO šalys narės įtraukė antrą tymų vakcinos dozę, tad 71% vaikų buvo vakcinuoti dvejomis tymų vakcinos dozėmis pagal kiekvienos šalies nacionalinį skiepų kalendorių [49]. Lietuvoje nuo tymų vaikai skiepijami pirmąkart 15-16 mėnesių ir antrąkart 6-7 m. [50]. Lietuvoje nuo tymų pradėta skiepyti nuo 1964 m. viena doze, o nuo 1988 m. dvejomis dozėmis [51], todėl didelė rizika susirgti tymais yra tiems žmonėms, kurie buvo skiepyti nuo 1964 m. tik viena doze ir pakartotinai antrą kartą nesiskiepijo.

Pasaulyje vakcinacijos apimtys yra įvairios. Europoje nuo 2014 m. birželio iki 2015 m. gegužės mėnesio buvo registruoti 4284 tymų atvejai, iš kurių 77% pacientų buvo nevakcinuoti, 15,5% vakcinuoti viena MMR doze [52]. Italijoje vakcinacija nuo tymų pirmąja doze siekia 87% gimusių 2014 m. ir 79% antrąja doze, gimusių 2000 m., tačiau kai kuriuose Italijos regionuose, vakcinacija pirmąja doze siekia tik 79%, o antrąja tik 64% [53]. Toks MMR vakcinacijos sumažėjimas Italijoje labiausiai siejamas su antivakcininiu judėjimu [54]. Sumažėjusį vaikų vakcinavimą atspindi ir Niujorko tymų protrūkio pavyzdys, kai iš 649 susirgusių, 525 buvo vaikai iki 18 m. iš kurių 472 buvo neskiepyti [41].

14 nežinomas jų vakcinacijos statusas [55,56]. Tik Suomijoje sveikatos priežiūros darbuotojų vakcinacija nuo tymų yra privaloma, o kitose šalyse tik rekomenduojama [56].

1.4.

Tymų protrūkiai povakcininėje eroje ir antivakcininis judėjimas

Tymų virusas pasaulyje jau buvo suvaldytas vakcinacijos dėka, tačiau atsiranda vis daugiau lokalizuotų tymų protrūkių, kurie susiję su kelionėmis ir įvežtiniais atvejais, kurie vėliau išplinta nepakankamai vakcinuotose populiacijose [33]. Tymų protrūkiai kyla dėl nepakankamos vakcinacijos, per mažos MMR vakcinos dozės, tėvų sprendimu neskiepytų vaikų, keliautojų ir pacientų, turinčių imunospuresinę būklę, kurių vakcinacija negalima [41]. Tėvų nenoras skiepyti vaikus, siejamas su nepasitikėjimu sveikatos priežiūros specialistais ir antivakcininiu judėjimu, o ypač dėl įsitikinimų, jog MMR vakcina siejama su autizmu ir galimais žarnyno sutrikimais [57].

Lietuvoje tymų infekcijos protrūkiai kilo dėl įvežtinių atvejų ir sumažėjusių vakcinacijos apimčių. 2013 m. per mėnesį tymais susirgo 22 asmenys, iš kurių 3 vaikai (9 m., 12 m., ir 14 m.), visi šie atvejai buvo registruoti Vilniaus mieste. Visi susirgę pacientai buvo skiepyti viena vakcinos doze arba išvis neskiepyti. 15 pacientų iš 22 buvo hospitalizuoti [58]. Vėliau infekcija išplito ir į kitas savivaldybes ir bendras sergamumas 2013 m. siekė 35 atvejus. 2015 m. buvo registruotas vienas iki tol didžiausių tymų protrūkių, kurio metu susirgo 50 žmonių [59], dauguma jų buvo neskiepyti suaugę asmenys arba skiepyti tik viena doze [60]. 2018 m. net du tymų protrūkiai buvo registruoti dėl dviejų įvežtinių atvejų iš Ukrainos, daugiausiai atvejų registruota Visagino mieste [8,61]. 2019 m. Lietuvoje registruotas didžiausias tymų protrūkis, susirgo 834 žmonės, daugiausia jų užfiksuota Kauno mieste, Kauno rajone ir Vilniaus mieste [8].

15 būti imunosupresiją turintiems pacientams, puikiai atspindi 2015 m. pavyzdys Šanchajuje. Tymų protrūkis buvo fiksuotas, kai vienas infekuotas vaikas pediatrijos onkologijos klinikoje užkrėtė 23 vaikus, iš kurių daugiau nei 50% pasireiškė sunkios komplikacijos, o mirtingumas siekė 21% [63].

Augantis antivakcininis judėjimas, paremtas filosofiniais prieštaravimais vakcinomis, sukuria pavojų visuomenės sveikatai. PSO identifikavo, jog dvejojimas vakcinomis yra 1 iš 10 didžiausių pavojų pasaulinei sveikatai ir yra rimta kliūtis pasaulinei tymų infekcijos eliminacijai [33]. Didžiausią įtaką antivakcininiam judėjimui padarė buvusio britų gydytojo ir mokslininko A.Wakefield publikacija „The Lancet“ žurnale, kurioje buvo teigiama, jog yra ryšys tarp MMR vakcinos ir autizmo išsivystymo jauniems vaikams [64]. Kelios studijos vėliau paneigė šį ryšį [65]. A. Wakefield susilaukė daug kritikos dėl neetiškų ir netinkamų tyrimo metodų [66], buvo išaiškinta, jog šį tyrimą finansavo bylų prieš vakcinas kūrėjai [67]. Žurnalas „The Lancet“ šį tyrimą pavadino kaip „visiškai melagingą“ [68]. Dėl šių įvykių gydytojui A. Wakefield buvo atimta gydytojo licencija. PSO taip pat paneigė bet kokius ryšius tarp MMR vakcinos ir autizmo [69,70]. Nepaisant daugybės pastangų paneigiant šį ryšį, didelė visuomenės dalis tuo vis dar tiki ir tai atsispindi sumažėjusiuose vakcinacijos skaičiuose Vakarų šalyse, pavyzdžiui, Jungtinėje Karalystėje MMR vakcinacija nuo 92% 1996 m. krito iki 84% 2002 m. 2003 m. kai kuriuose Londono dalyse skiepijimo apimtys siekė vos 61% [71]. Dėl dramatiško vakcinacijos sumažėjimo, susirgimų skaičius tymais taip pat didėjo. 2008 m. Jungtinė Karalystė buvo paskelbta endeminė tymų zona pirmą kartą per 14 metų [69]. Prancūzijoje 2008-20011 m. buvo registruoti daugiau nei 22 000 tymų atvejų [72].

17

TYRIMO METODIKA

Norint pasiekti tyrimo tikslą ir uždavinius, buvo pasitelktas aprašomasis epidemiologinis tyrimas. Lietuvos epidemiologiniai duomenys buvo gauti iš Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro statistinių ataskaitų formų Nr. 4 „Sergamumas užkrečiamosiomis ligomis“ (sveikata, mėnesinė, metinė), Nr. 7 „Imuniteto būklės ataskaita“ (sveikata, metinė) bei epidemiologinių apžvalgų. Europos šalių duomenys buvo surinkti iš Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro duomenų bazės.

18

REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

2.1 Sergamumas tymais Lietuvoje ir Europoje 2009-2019 m.

Apžvelgiant bendrą tendenciją, galima matyti, jog nuo 2009 m. Lietuvoje sergamumas tymais didėjo. 2009-2012 m. iki dešimties tymų atvejų buvo užregistruota kasmet (2009 m. 0 atvejų, 2010 m. – 2, 2011 m. – 7, 2012 m. – 2). Šiuo laikotarpiu pirmasis tymų sergamumo šoktelėjimas buvo stebimas 2013 m., kai protrūkio metu buvo registruoti 35 susirgimai (1 pav.). Nuo balandžio 24 d. iki birželio 17 d. Vilniuje užfiksuotas tymų protrūkis, kurio metu susirgo 9 mėnesių neskiepytas kūdikis ir 1,6 m. amžiaus vaikas, kuris buvos paskiepytas viena MMR vakcinos doze [58]. 2014 m. tymų sergamumas sumažėjo iki 11 atvejų, tačiau 2015 m. buvo registruotas dar vienas protrūkis, tymais susirgo 50 žmonių, iki tol tai buvo didžiausias dešimtmečio sergamumas [59]. Palyginus su 2015 m. sergamumu, 2016-2018 m. buvo stebimas tymų atvejų sumažėjimas (2016 m. 22 atvejai, 2017 m. – 2, 2018 m. – 30). 2017 m. Lietuvoje buvo fiksuoti tik du įvežtiniai tymų atvejai: vienas lankėsi Jungtiniuose Arabų Emyratuose, kitas savaitę keliavo po Azijos šalis [76]. 2018 m. lapkričio mėnesį Lietuvoje buvo registruoti du įvežtiniai atvejai iš Ukrainos, dėl kurių buvo užfiksuoti du tymų protrūkiai: vienas šeiminis protrūkis Vilniuje ir kitas Visagino mieste, Ignalinos ir Vilniaus rajonuose [61]. 2019 m. buvo registruotas rekordinis šio laikotarpio sergamumas, tymais susirgo 834 žmonės (298,5 atvejų 1 mln. gyv.). Daugiausia atvejų buvo registruota Kauno ir Vilniaus apskrityse [77]. Iš viso per dešimtmetį tymais sirgo 995 žmonės.

1 pav. Sergamumas tymais 2009-2019 m. Lietuvoje

20 geriausiai valdyti tymus sekasi Latvijos ir Estijos valstybėms, nes jose sergamumas buvo mažiausias, o Lietuvoje ir Čekijoje 2009-2019 m. sergamumas tymais buvo didžiausias [78 - 84].

2 pav. Sergamumas tymais Lietuvoje ir gretimose Europos šalyse 2009-2019 m.

2.2 Tymų epidemiologiniai dėsningumai 2009-2019 m. Lietuvoje

2.2.1 Sergamumas tymais pagal amžiaus grupes Lietuvoje

Apžvelgiant bendrą sergamumo pagal amžių pasiskirstymą, galima pastebėti, kad Lietuvoje tymais daugiausia serga vyresni nei 35 m. žmonės (51,56%) (3 pav.). Taip yra todėl, kad dvejomis MMR vakcinos dozėmis Lietuvoje pradėta skiepyti tik nuo 1988 m., todėl anksčiau skiepyti žmonės yra žymiai imlesni tymų virusui [50,77]. Taip pat galima pastebėti, jog tymais mažiausiai serga 18 – 24 m. žmonės (8,54%) (3 pav.). Tai būtų galima sieti su aktyvesniu vaikų skiepijimu, didesniu tėvų pasitikėjimu vakcina ir gydytojais, kadangi tuo metu Lietuvoje dar nebuvo išpopuliarėjęs antivakcininis judėjimas. 0-17 m. amžiaus žmonės sirgo nežymiai daugiau nei 25-34 m. amžiaus grupėje esantys žmonės (3pav.). 2019 m., kai sergamumas tymais buvo didžiausias, tymai buvo

21 diagnozuoti 196 vaikams ir 638 suaugusiems asmenims. Pagal amžių jauniausias, susirgęs tymais – keturių mėnesių kūdikis, vyriausias – 78 metų žmogus.

2013 m. PSO atliktas tyrimas parodė, kad skirtingose šalyse didesnis sergamumas tymais įvairiose amžiaus grupėse skiriasi. Pavyzdžiui, Vokietijoje sergamumas tymais buvo panašus visose amžiaus grupėse, Italijoje beveik du trečdalius sergančiųjų sudarė vyresni nei 20 m. žmonės, tačiau Olandijoje net 93% sergančiųjų tymais sudarė asmenys iki 20 m., o Jungtinėje Karalystėje sergamumas tymais iki 20 m. sudarė 80% [85]. Olandijoje tymų protrūkis kilo ortodoksų protestantų bendruomenėje ir jų mokyklose, nes šis tikėjimas dėl savo įsitikinimų neleidžia skiepytis [85,86]. 2019 m. apžvelgiant bendrai visos Europos šalis, buvo nustatyta, jog tymais daugiausia sirgo jaunesni nei 20 m. žmonės – 51,82%, vyresni nei 30 m. asmenys sirgo mažiau - 31,66%, o 20-30 m. žmonės sirgo mažiausiai - 16,52% [78]. Skirtumus su Lietuva būtų galima paaiškinti, tuo jog Europoje antivakcininis judėjimas yra žymiai labiau išplitęs [87], todėl daugiau serga jauni žmonės iki 20 m., o Lietuvoje sergamumas didžiausias >35 m. grupėje, nes 1964 -1988 m. buvo skiepijama tik viena doze dėl ko nesusidarė pakankamas imunitetas [50,87].

3 pav. Sergamumas tymais pagal amžiaus grupes 2009-2019 m. Lietuvoje

22

2.2.2 Sergamumas tymais pagal lytį Lietuvoje

Stebint sergamumo tymais pasiskirstymą pagal lytį, galima pastebėti, kad kiekvienais metais pasiskirstymas tarp lyčių yra skirtingas (4 pav.). 2010 m., 2013-2015 m., ir 2017 m. sergamumas tymais tarp vyrų ir moterų buvo labai panašus. 2011 m. vyrų sirgo daugiau (5 vyrai, 2 moterys). 2012 m., 2018 m., ir 2019 m. tarp sergančiųjų tymais moterų buvo daugiau (4 pav.). Tymų virusui vienodai imlios yra abi lytis, todėl pasaulyje sergamumas vyrų ir moterų grupėse panašus [88]. Europoje 2018-2019 m. sergamumas tymais buvo apylygis tarp moterų ir vyrų, iš tendencijos išsiskyrė tik kūdikių iki 1 m. amžiaus grupė, kurioje šiek tiek daugiau sirgo berniukai [78,79].

3 pav. Sergamumas tymais pagal lytį 2009-2019 m. Lietuvoje

2.2.3 Sergamumas tymais pagal vakcinacijos būklę Lietuvoje

Pagal turimus duomenis, deja, daugumos susirgusių tymais vakcinacijos būklė yra nežinoma (5 pav.). Tai rodo dokumentacijos ir registracijos problemą. Seni duomenys, skiepų knygelės pasimeta, informacija iš ambulatorinės kortelės apie ankstesnius skiepijimus nėra perkeliama į dabartinę elektroninę sistemą, kur visi duomenys būtų prieinami kiekvienam gydytojui ar tiriant protrūkį. Mažiausiai tymais sirgo dvi MMR dozes gavę žmonės (5 pav.).

23

5 pav. Bendras 2009-2019 m. sergamumas pagal vakcinacijos būklę Lietuvoje

Didžiausias procentas sergančiųjų tymais su nežinoma vakcinacijos būkle buvo stebimas 2010 m., 2013 m., 2015 m. ir 2017-2019 m. 2019 m. sirgusiųjų tymais daugumos suaugusiųjų skiepijimo būklė buvo nežinoma, o dauguma vaikų neskiepyti. Galima matyti, jog 2011–2012 m., 2014 m. ir 2016 m. didžiąją dalį sergančiųjų sudarė neskiepyti asmenys (6 pav.). 2013-2019 m. Europoje buvo stebima tendencija, jog tymais dažniausiai serga neskiepyti žmonės (65-95%), o sergančiųjų tymais su nežinomu vakcinacijos statusu buvo iki 20% [78 - 84]. Tai rodo didžiulę dokumentacijos problemą Lietuvoje.

24

2.3 Vakcinacijos būklė nuo tymų Lietuvoje 2009-2019 m.

Stebint bendrą dinamiką, galima pastebėti, jog vakcinacijos nuo tymų apimtys 2009-2019 m. Lietuvoje mažėja. Pagal PSO rekomendacijas, norint sustabdyti tymų plitimą, turi būti paskiepyta apie 95% populiacijos [6]. Nuo 2009 m. iki 2014 m. vakcinacijos apimtys krito nuo 96% iki 93%. 2015 m. skiepijimas padidėjo iki 95%, tačiau jau kitais metais apimtys pradėjo mažėti ir 2018 m. pasiekė dešimtmečio žemiausią ribą, vakcinacija siekė tik 92%. 2019 m. skiepijimo apimtys padidėjo 1% ir siekė 93% (7 pav.). Dėl šių priežasčių, dabartinėje Nacionalinėje imunoprofilaktikos 2019-2023 m. programoje vienas iš siekiamų rezultatų yra išlaikyti rekomenduojamas vaikų skiepijimo apimtis (95%) nuo tymų [89].

Taip pat galima pastebėti tendenciją, jog daugiau žmonių skiepijasi viena MMR vakcinos doze, nei dvejomis. Iš šios tendencijos išsiskiria 2015 m. ir 2019 m., kai daugiau žmonių skiepijosi antra MMR vakcinos doze. 2015 m. 0,9% daugiau žmonių skiepijosi antra vakcinos doze, o 2019 m. 0,5% (7 pav.). Tais metais Lietuvoje sergamumas tymais buvo pats didžiausiais (1 pav.). 18 m. ir vyresni asmenys 2019 m. taip pat skiepijosi žymiai aktyviau nei 2018 m. Pirma MMR vakcinos doze 2018 m. buvo paskiepyti 666 asmenys, o 2019 m. net 15 378, antra MMR doze 2018 m. paskiepyti 162, o 2019 m. 7 659 žmonės [90,91].

7 pav. Vakcinacijos nuo tymų apimtys 2009-2019 m. Lietuvoje

Galima matyti, jog 2009-2014 m. mažėjant vakcinacijos apimtims, sergamumas tymais didėjo. 2015 m. vakcinacija nuo tymų ženkliai padidėjo ir siekė 95% (8 pav.). Galima daryti prielaidą, jog žmonės aktyviau skiepijosi dėl plačiai aptarinėjamo ir garsiai visoje Lietuvoje nuskambėjusio tuo metu

25 vykusio tymų protrūkio. Žiniasklaidos priemonės aktyviai skelbė sergančiųjų skaičius ir priminė apie vakcinacijos naudą bei ragino žmones skiepytis [60]. Vėliau stebimas ženklus vakcinacijos apimčių mažėjimas iki 2018 m., kai skiepijimo mastas tesiekė 92% - tai mažiausias procentas per visą dešimtmetį (8 pav.). Galima manyti, jog dėl to 2019 m. buvo pasiektas rekordinis dešimtmečio sergamumas – tymais susirgo net 834 žmonės. Nors 2019 m. vakcinacijos apimtys pakilo iki 93%, tačiau PSO rekomendacijų toks skaičius vis tiek neatitinka. 2020 m. MMR vakcinacijos apimtys krito dar žemiau ir siekė vos 90,2%. To priežastis yra pasaulinė COVID – 19 pandemija, dėl kurios buvo įvesti įvairūs apribojimai ir suvaržymai, buvo sudėtingiau susisiekti su gydytoju, vyravo baimė susirgti COVID – 19 virusu lankantis sveikatos priežiūros įstaigose [92].

2009-2018 m. Europoje vakcinacijos apimtys stipriai nekito. 2009 m. pirmąja vakcinos doze buvo paskiepyta 93,3%, 2018 m. – 94%, antrąja doze 2009 m. – 89,6%, o 2018 m. – 89% [93]. Galima pastebėti, kad Lietuvoje kaip ir Europoje daugiau žmonių skiepijasi pirmąja MMR vakcinos doze.

8 pav. Sergamumas tymais ir vakcinacijos apimtys 2009-2019 m. Lietuvoje

26

IŠVADOS

1. 2009-2019 m. tymų atvejų skaičius Lietuvoje didėjo nuo pavienių atvejų iki didžiausio sergamumo Europoje 2019 m. (298,5 atvejai 1 mln. gyventojų). Europos sergamumo vidurkis per šį dešimtmetį taip pat išaugo nuo 1,37 iki 25,4 atvejų 1mln. gyventojų. Iš gretimų Lietuvai šalių mažiausiai tymų atvejų užregistruota Latvijoje ir Estijoje, o daugiausiai Čekijoje.

2. Tymais Lietuvoje dažniausiai serga vyresni nei 35 m. žmonės (51,56%), tai siejama su jų vakcinacija tik viena MMR doze.

27

REKOMENDACIJOS

1. Šviesti ir mokyti visuomenę apie vakcinacijos naudą ir būtinybę. Informuoti suaugusius žmones, paskiepytus viena MMR doze, apie revakcinacijos galimybę.

2. Perkelti vakcinacijų duomenis į E. sveikatos portalą. Taip visa informacija būtų prieinama kiekvienam gydytojui bei valdant protrūkius.

28

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Drutz J. Measles. Pediatrics in Review. 2016 May 1;37(5).

2. Langmuir AD, Henderson DA, Serfling RE, Sherman IL. The Importance of Measles as a Health Problem. American Journal of Public Health and the Nation’s Health. 1962 Feb;52(Suppl_2).

3. Keller JM, dela Cruz CS, Pasnick S, Gross JE, Carlos WG, Maves R, et al. Measles. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2019 Jul;200(1).

4. World Health Organisation. More than 140,000 die from measles as cases surge worldwide. 2011. [Internet] Available from: https://www.who.int/news/item/05-12-2019-more-than-140-000-die-from-measles-as-cases-surge-worldwide

5. ULAC. Metodinės tymų rekomendacijos. 2014. [Internet] Available from: http://www.ulac.lt/uploads/downloads/leidiniai/tymu_m_06_07.pdf.

6. Funk S. WHO. Critical immunity thresholds for measles elimination. 2017. [Internet] Available from:https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2017/october/2._target_immunity_levels_FUN K.pdf.

7. ULAC. Daugiau nei 50 tūkst. vaikų Lietuvoje nėra apsaugoti nuo tymų infekcijos. 2019. [Internet] Available from: http://www.ulac.lt/naujienos/pranesimai-spaudai/daugiau-nei-50-tukst.-vaiku-lietuvoje-nera-apsaugoti-nuo-tymu-infekcijos.

8. ULAC. Tymų žemėlapis Lietuvoje. 2019. [Internet] Available from: http://www.ulac.lt/lt/tymu-zemelapis-lietuvoje-2019.

9. Wadman M. Measles cases have tripled in Europe, fueled by Ukrainian outbreak. Science. 2019 Feb 12;

10. National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Division of Viral Diseases. Measles history. 2020. [Internet] Available from: https://www.cdc.gov/measles/about/history.html.

11. Caitlin Hartwyk. The History of Measles and its Vaccine. Passport Health. 2018.

12. Aref S, Bailey K, Fielding A. Measles to the Rescue: A Review of Oncolytic Measles Virus. Viruses. 2016 Oct 22;8(10).

29 14. Seo KY, Han SJ, Cha H-R, Seo S-U, Song J-H, Chung S-H, et al. Eye Mucosa: An Efficient Vaccine

Delivery Route for Inducing Protective Immunity. The Journal of Immunology. 2010 Sep 15;185(6). 15. Ludlow M, Allen I, Schneider-Schaulies J. Systemic spread of measles virus: Overcoming the

epithelial and endothelial barriers. Thrombosis and Haemostasis. 2009 Nov 28;102(12).

16. Ludlow M, Lemon K, de Vries RD, McQuaid S, Millar EL, van Amerongen G, et al. Measles Virus Infection of Epithelial Cells in the Macaque Upper Respiratory Tract Is Mediated by Subepithelial Immune Cells. Journal of Virology. 2013 Apr 1;87(7).

17. de Vries R, Duprex W, de Swart R. Morbillivirus Infections: An Introduction. Viruses. 2015 Feb 12;7(2).

18. Racaniello V. An Exit Strategy for Measles Virus. Science. 2011 Dec 23;334(6063).

19. Moss WJ, Griffin DE. Global measles elimination. Nature Reviews Microbiology. 2006 Dec 6;4(12). 20. Fu X, Zhou Y, Wu J, Liu X, Ding C, Huang C, et al. A Severe Seasonal Influenza Epidemic During

2017–2018 in China After the 2009 Pandemic Influenza: A Modeling Study. Infectious Microbes and Diseases. 2019 Sep;1(1).

21. World Health Organisation. Statement on the meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of novel coronavirus 2019 (n- CoV) on 23 January, 2020. s.l. : Available from: https://www.who.int/news-room/detail/23-01-2020-statement-on- themeeting-of-the-international-healthregulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novelcoronavirus-(2019-ncov).

22. Santermans E, Goeyvaerts N, Melegaro A, Edmunds WJ, Faes C, Aerts M, et al. The social contact hypothesis under the assumption of endemic equilibrium: Elucidating the transmission potential of VZV in Europe. Epidemics. 2015 Jun;11.

23. Ludlow M, McQuaid S, Milner D, de Swart RL, Duprex WP. Pathological consequences of systemic measles virus infection. The Journal of Pathology. 2015 Jan;235(2).

24. Laksono B, de Vries R, McQuaid S, Duprex W, de Swart R. Measles Virus Host Invasion and Pathogenesis. Viruses. 2016 Jul 28;8(8).

30 26. Ehresmann KR, Hedberg CW, Grimm MB, Norton CA, Macdonald KL, Osterholm MT. An

Outbreak Of Measles At An International Sporting Event With Airborne Transmission In A Domed Stadium. Journal of Infectious Diseases. 1995 Mar 1;171(3).

27. de JONG JG, WINKLER KC. Survival of Measles Virus in Air. Nature. 1964 Mar;201(4923). 28. Kumar D, Sabella C. Measles: Back again. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2016 May;83(5). 29. National Health System. Measles overview. 2018. [Internet]. Available

from: https://www.nhs.uk/conditions/measles/symptoms/.

30. Porter A, Goldfarb J. Measles: A dangerous vaccine-preventable disease returns. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2019 Jun;86(6).

31. World Health Organisation. Eliminating measles and rubella - Framework for the verification process in the WHO European Region. 2014. [Internet] Available from:

https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/247356/Eliminating-measles-and-rubella-Framework-for-the-verification-process-in-the-WHO-European-Region.pdf

32. Mina MJ, Metcalf CJE, de Swart RL, Osterhaus ADME, Grenfell BT. Long-term measles-induced immunomodulation increases overall childhood infectious disease mortality. Science. 2015 May 8;348(6235).

33. Paules CI, Marston HD, Fauci AS. Measles in 2019 — Going Backward. New England Journal of Medicine. 2019 Jun 6;380(23).

34. Morens DM, Taubenberger JK. A forgotten epidemic that changed medicine: measles in the US Army, 1917–18. The Lancet Infectious Diseases. 2015 Jul;15(7).

35. Conis E. Measles and the Modern History of Vaccination. Public Health Reports. 2019 Mar 14;134(2).

36. Holzmann H, Hengel H, Tenbusch M, Doerr HW. Eradication of measles: remaining challenges. Medical Microbiology and Immunology. 2016 Jun 2;205(3).

37. van Panhuis WG, Grefenstette J, Jung SY, Chok NS, Cross A, Eng H, et al. Contagious Diseases in the United States from 1888 to the Present. New England Journal of Medicine. 2013 Nov 28;369(22). 38. World Health Organization Disease incidence, WHO/UNICEF joint reporting process. Geneva:

WHO; 2016. [Internet]. Available from:

31 39. Progress in global control and regional elimination of measles, 2000–2011. s.l. : Wkly Epidemiol

Rec. 2013 Jan 18; 88(3):29-36.

40. World Health Organization Measles fact sheet, reviewed March 2016 Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/.

41. Sanyaolu A, Okorie C, Marinkovic A, Ayodele O, Abbasi AF, Prakash S, et al. Measles Outbreak in Unvaccinated and Partially Vaccinated Children and Adults in the United States and Canada (2018-2019): A Narrative Review of Cases. INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing. 2019 Jan 11;56.

42. Turner R. Measles vaccination: A matter of confidence and commitment. PLOS Medicine. 2019 Mar 26;16(3).

43. World Health Organisation. Measles vaccination has saved an estimated 17.1 million lives since 2000. 2015. [Internet]. Available from: https://www.who.int/news/item/12-11-2015-measles-vaccination-has-saved-an-estimated-17-1-million-lives-since-2000

44. Griffin DE. Measles Vaccine. Viral Immunology. 2018 Mar;31(2).

45. Lin W-H, Griffin DE, Rota PA, Papania M, Cape SP, Bennett D, et al. Successful respiratory

immunization with dry powder live-attenuated measles virus vaccine in rhesus macaques. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2011 Feb 15;108(7).

46. Bankamp B, Takeda M, Zhang Y, Xu W, Rota PA. Genetic Characterization of Measles Vaccine Strains. The Journal of Infectious Diseases. 2011 Jul 1;204(suppl_1).

47. Polack FP, Lee SH, Permar S, Manyara E, Nousari HG, Jeng Y, et al. Successful DNA immunization against measles: Neutralizing antibody against either the hemagglutinin or fusion glycoprotein protects rhesus macaques without evidence of atypical measles. Nature Medicine. 2000 Jul;6(7).

48. Rota PA, Moss WJ, Takeda M, de Swart RL, Thompson KM, Goodson JL. Measles. Nature Reviews Disease Primers. 2016 Dec 22;2(1).

49. World Health Organisation. Immunization coverage. 2020. [Internet]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/immunization-coverage.

50. ULAC. Tymai. [Internet]. Available from: http://www.ulac.lt/lt/ligos/T/tymai.

32 52. Tabacchi G, Costantino C, Napoli G, Marchese V, Cracchiolo M, Casuccio A, et al. Determinants of

European parents’ decision on the vaccination of their children against measles, mumps and rubella: A systematic review and meta-analysis. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2016 May 10;

53. Maria Angela Palamara, Giuseppa Visalli, Isa Picerno, Fernanda Marano, Giuseppa D’Andrea, Alessio Facciolà. Measles outbreak from February to August 2017 in Messina, Italy. J Prev Med Hyg. 2018 Mar 29;59(1):8–13.

54. C Signorelli, A Odone. Four Italian experiences on vaccination policies: results and lessons. Ann Ig. 2019 Apr;31:36–44.

55. World Health Organization Regional Office for Europe. WHO EpiBrief, 2014, 2: 1–8. Available at:

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/254234/EpiBrief_2_2014-rev3-with-data.pdf?ua=1. . .

56. Maltezou HC, Poland GA. Vaccination policies for healthcare workers in Europe. Vaccine. 2014 Aug;32(38).

57. Hadjikoumi I. MMR Catch up Campaign: reasons for refusal to consent. Archives of Disease in Childhood. 2005 Jun 14;91(7).

58. ULAC. Tymų epidemiologinė situacija. 2013. [Internet]. Available from: http://www.ulac.lt/uploads/downloads/Tymai_2013%20m%20(1).pdf 59. ULAC. Tymų epidemiologinė situacija. 2015. [Internet]. Available from:

http://www.ulac.lt/uploads/downloads/Tymai_2015%20m%20(1).pdf. 60. ULAC. Lietuvoje - tymų protrūkis. 2015. [Internet] Available from:

http://www.ulac.lt/naujienos/pranesimai-spaudai/lietuvoje-tymu-protrukis. 61. ULAC. Tymų epidemiologinė situacija. 2016. [Internet]. Available from:

http://www.ulac.lt/uploads/downloads/Tym%C5%B3%20EPID.pdf

62. Measles - United States, January 4 - April 2, 2015. Clemmons NS, Gastanaduy PA, Fiebelkorn AP, Redd SB, Wallace GS, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). s.l. : MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64:373–376.

33 64. Wakefield A, Murch S, Anthony A, Linnell J, Casson D, Malik M, et al. RETRACTED:

Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. The Lancet. 1998 Feb;351(9103).

65. DeStefano F, Thompson WW. MMR vaccine and autism: an update of the scientific evidence. Expert Review of Vaccines. 2004 Feb 9;3(1).

66. Ferriman A. MP raises new allegations against Andrew Wakefield. BMJ. 2004 Mar 27;328(7442). 67. Deer. B. Revealed: MMR research scandal. The Times. 2004. [Internet]. Available from:

https://www.thetimes.co.uk/article/revealed-mmr-research-scandal-7ncfntn8mjq.

68. Eggertson L. Lancet retracts 12-year-old article linking autism to MMR vaccines. Canadian Medical Association Journal. 2010 Mar 9;182(4).

69. Hussain A, Ali S, Ahmed M, Hussain S. The Anti-vaccination Movement: A Regression in Modern Medicine. Cureus. 2018 Jul 3;

70. Godlee F, Smith J, Marcovitch H. Wakefield’s article linking MMR vaccine and autism was fraudulent. BMJ. 2011 Jan 5;342(jan05 1).

71. Murch S. Separating inflammation from speculation in autism. The Lancet. 2003 Nov;362(9394). 72. Antona D, Lévy-Bruhl D, Baudon C, Freymuth F, Lamy M, Maine C, et al. Measles Elimination

Efforts and 2008–2011 Outbreak, France. Emerging Infectious Diseases. 2013 Mar;19(3). 73. Keelan J, Pavri-Garcia V, Tomlinson G, Wilson K. YouTube as a Source of Information on

Immunization: A Content Analysis. JAMA. 2007 Dec 5;298(21).

74. Wombwell E, Fangman MT, Yoder AK, Spero DL. Religious Barriers to Measles Vaccination. Journal of Community Health. 2015 Jun 16;40(3).

75. World Health Organization Regional Office for Europe. WHO EpiBrief, 2016,1: 1–8. [Internet]. Available from:

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/313020/EpiBrief_EpiData_1_2016-rev1.pdf?ua=1.

76. ULAC. Tymų epidemiologinė situacija. 2017. [Internet]. Available from:

http://www.ulac.lt/uploads/downloads/Tym%C5%B3%202017%20ap%C5%BEvalga.pdf.

34 78. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles Annual Epidemiological Report for

2019. 2020. [Internet]. Available from:

https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/measles-2019-aer.pdf.

79. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles Annual Epidemiological Report for 2018. 2019. [Internet]. Available from:

https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/measles-annual-epidemiological-report-2018.pdf.

80. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles Annual Epidemiological Report for 2017. 2018. [Internet]. Available from:

https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Measles-and-Rubella-Surveillance-2017.pdf. 81. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles Annual Epidemiological Report for

2016. 2017. [Internet]. Available from:

https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/measles%20-rubella-monitoring-170424.pdf. 82. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles Annual Epidemiological Report for

2015. 2016. [Internet]. Available from:

https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/media/en/publications/Publications/2016_issue_1_%20 Measles%20rubella%20monitoring_final.pdf.

83. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles Annual Epidemiological Report for 2014. 2015. [Internet]. Available from:

https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/media/en/publications/Publications/Measles-rubella-monitoring-first-quarter-2015.pdf.

84. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles Annual Epidemiological Report for 2013. 2014. [Internet]. Available from:

https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/media/en/publications/Publications/measles-rubella-monitoring-february-2014.pdf.

85. Muscat M, Shefer A, Mamou M ben, Spataru R, Jankovic D, Deshevoy S, et al. The state of measles and rubella in the WHO European Region, 2013. Clinical Microbiology and Infection. 2014 May;20. 86. Henderson L, Millett C, Thorogood N. Perceptions of childhood immunization in a minority

community: qualitative study. Journal of the Royal Society of Medicine. 2008 May;101(5).

35 88. World Health Organisation. Addressing sex and gender in epidemic-prone infectious diseases. 2007.

[Internet]. Available from: https://www.who.int/csr/resources/publications/SexGenderInfectDis.pdf. 89. Nacionalinė imunoprofilaktikos 2019-2023 metų programa. 2019. [Internet]. Available from:

https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/64b65e3023ca11e9bf1ef395f41d6fbc

90. Profilaktinių skiepijimų ataskaita Nr. 8 – sveikata (metinė). 2018. [Internet]. Available from: http://www.ulac.lt/uploads/downloads/uzkirsk_kelia/archyvas/ataskaitos/F8_2018_m.pdf 91. Profilaktinių skiepijimų ataskaita Nr. 8 – sveikata (metinė). 2019. [Internet]. Available from:

http://www.ulac.lt/uploads/downloads/F8%202019%20m_%20metin%C4%97.pdf

92. Lietuvos vaiko teisių apsaugos kontrolierius. Pažyma dėl COVID - 19 ligos sukeltos ekstremaliosios situacijos metu priimtų Operacijų vadovo sprendimų galimo poveikio vaikų teisių užtikrinimui. 2021. [Internet]. Available from: http://vtaki.lt/lt/naujienos/kontroliere-atliko-tyrima-del-covid-19-ligos-priimtu-sprendimu-poveikio-vaiko-teisiu-uztikrinimui.

93. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles. Disease data from ECDC Surveillance Atlas for measles. 2021. [Internet]. Available from: