LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
EKSTREMALIOSIOS MEDICINOS KATEDRA
Augustina Petrulytė
SUAUGUSIŲ PACIENTŲ, ATGAIVINTŲ UŽ LIGONINĖS RIBŲ KAUNO MIESTE IR STACIONARIZUOTŲ Į LSMUL KK 2016 M., MIRTIES PRIEŽASČIŲ, TAIKYTO GYDYMO
IR IŠEIČIŲ ANALIZĖ
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: lekt. Asta Krikščionaitienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. SUMMARY ... 5
3. PADĖKA ... 6
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7 7. SĄVOKOS ... 8 8. ĮVADAS ... 9 9. DARBO TIKSLAS ... 10 10. DARBO UŽDAVINIAI ... 10 11. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
11.1. Pagrindinės staigios mirties priežastys ... 11
11.2. Pradinis širdies ritmas gaivinimo metu ... 12
11.3. Pirminė vainikinių arterijų angiografija ... 13
11.3.1. Indikacijos pirminei vainikinių arterijų angiografijai atlikti ... 13
11.3.2. Vainikinių arterijų pažaida ... 14
11.4. Tikslinė temperatūros kontrolė po gaivinimo ... 15
11.5. Už ligoninės ribų atgaivintų pacientų išeitys ... 17
12. TYRIMO METODIKA ... 18
13. REZULTATAI ... 20
13.1. Staigios mirties priežastys ... 20
13.2. Pradinis širdies ritmas gaivinimo metu ... 22
13.3. Pirminė vainikinių arterijų angiografija ir jos rezultatai ... 23
13.3.1. ST segmento pakitimai ir pirminė vainikinių arterijų angiografija ... 23
13.3.2. Pradinis defibriliuojamas ritmas gaivinimo metu ir pirminė vainikinių arterijų angiografija 26 13.4. Tikslinė temperatūros kontrolė po gaivinimo ... 27
13.5. Atgaivintų pacientų išeitys išrašymo iš ligoninės metu ... 28
14. REZULTATŲ APTARIMAS ... 30
16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34 17. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 35
1. SANTRAUKA
Autorius: Augustina Petrulytė
Darbo pavadinimas: Suaugusių pacientų, atgaivintų už ligoninės ribų Kauno mieste ir stacionarizuotų į LSMUL KK 2016 m., mirties priežasčių, taikyto gydymo ir išeičių analizė
Tyrimo tikslas: Išanalizuoti suaugusių pacientų, atgaivintų už ligoninės ribų Kauno mieste ir stacionarizuotų į LSMUL KK 2016 m., mirties priežastis, taikytą gydymą ir išeitis.
Metodai ir tyrimo dalyviai: Atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo analizuojamos pacientų ligos istorijos.
Rezultatai: 2016 m. po sėkmingo gaivinimo į LSMUL KK buvo atvežti 68 pacientai, iš jų 6 – mirė skubios pagalbos skyriuje. Analizuotos 62 pacientų ligos istorijos: 47 (75,8 %) vyrų ir 15 (24,2 %) moterų. Pacientų amžius svyravo nuo 30 iki 89 m. Dažniausios staigios mirties priežastys už ligoninės ribų – liga (n=51; 82,3 %), trauma (n=4; 6,5 %) ir asfiksija (n=4; 6,5 %), nustatytos ligoninėje – liga (n=53; 85,5 %). Dažniausiai registruotas širdies ritmas gaivinimo metu – skilvelių virpėjimas (SV) (n=33; 53,2 %). 94,7 % (n=18) pacientų, kurių EKG, užrašytoje po gaivinimo, buvo ST segmento pakilimas, buvo atlikta pirminė vainikinių arterijų angiografija (PVAA). 65,6 % (n=21) pacientų su pradiniu defibriliuojamu širdies ritmu buvo atlikta PVAA, iš jų – 13 (40,6 %) pacientų nustatyta trijų kraujagyslių pažaida. Tikslinė temperatūros kontrolė (TTK) buvo taikyta 8,1 % (n=5) pacientų. Iš visų tyrime dalyvavusiųjų – 27 (43,5 %) pacientai buvo gyvi išrašyti iš ligoninės, 35 (56,5 %) mirė.
Išvados: 1. Dažniausia staigios mirties priežastimi, nustatyta už ligoninės ribų ir ligoninėje, buvo liga. 2. SV buvo dažniausias registruotas pradinis širdies ritmas gaivinimo metu už ligoninės ribų atgaivintiems pacientams. 3. Pacientams, su pradiniu defibriliuojamu ritmu gaivinimo metu, ligoninėje dažniausiai būdavo atliekama PVAA. 4. Ligoninėje TTK už ligoninės ribų atgaivintiems pacientams buvo taikoma retai. 5. Daugiau negu pusė už ligoninės ribų atgaivintų pacientų, stacionarizuotų į LSMUL KK 2016 m., mirė ligoninėje.
Praktinės rekomendacijos: 1. Atgaivintų už ligoninės ribų pacientų neurologinei būklei ir išeitims vertinti rekomenduojama klinikinėje praktikoje pradėti taikyti pasaulyje naudojamas standartizuotas vertinimo skales ir kriterijus, pvz. Cerebral Performance Category (CPC) score ar modifikuotą Rankino skalę (mRS). 2. Rekomenduojama TTK atgaivintiems už ligoninės ribų pacientams taikyti pagal Europos gaivinimo tarybos gaivinimo gairių rekomendacijas.
Raktiniai žodžiai: staigi mirtis už ligoninės ribų; pirminė širdies vainikinių arterijų angiografija; tikslinė temperatūros kontrolė.
2. SUMMARY
Author: Augustina PetrulyteTitle: The analysis of causes, treatment methods, and outcomes of adult patients resuscitated after out-of-hospital cardiac arrest who were hospitalized in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics in 2016
Aim of the study: To investigate causes, treatment methods, and outcomes of adult patients resuscitated after out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) who were hospitalized in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics (HLUHS KC) in 2016.
Material and methods: Retrospective analysis of hospital patient cases performed using data of patients who experienced OHCA and were resuscitated in HLUHS KC in 2016.
Results: A total of 68 patients were admitted to the hospital, out of them 6 patients died in the emergency department. The present study analysed 62 cases (47 (75.8%) males and 15 (24.2%) females). The age range was 30 to 89. The most common causes of OHCA were an underlying disease (n= 51; 82.3%), trauma (n= 4; 6.5%), and asphyxia (n=4; 6.5%). The most common cause of OHCA confirmed in-hospital was an underlying disease (n=53; 85.5%). The most commonly diagnosed cardiac rhythm during resuscitation was
ventricular fibrillation (n=33; 53.2%). 18 (94.7 %) patients with ST-segment elevation after resuscitation received coronary angiography. 21 (65.6 %) patient with initial shockable rhythm received coronary angiography. Out of them 13 (40.6 %) patients were diagnosed with three-vessel coronary vessel lesion. 5 (8,1 %) patients received targeted temperature management (TTM). 27 (43.5 %) patients were discharged from hospital, 35 (56.5 %) patients died.
Conclusions: 1. The most common cause of OHCA was an underlying disease. 2. In OHCA patients, the most commonly diagnosed initial heart rhythm was ventricular
fibrillation. 3. Patients with an initial shockable heart rhythm most often received coronary angiography. 4. TTM is a relatively rarely prescribed treatment for OHCA patients. 5. More than half of patients, hospitalised in HLUHS Kaunas Clinics after OHCA, died in hospital.
Practical recommendations: 1. In order to evaluate the outcomes of OHCA patients who were resuscitated, the Cerebral Performance Category (CPC) score or modified Rankin Scale (mRS) is recommended. 2. TTM is recommended to OHCA patients as per
the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation.
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo baigiamojo magistrinio darbo vadovei lekt. Astai Krikščionaitienei už visokeriopą pagalbą, rūpestį, paramą ir patarimus atliekant šį tyrimą.
4.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo. Baigiamasis magistro darbas nebuvo remiamas.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2019 m. vasario 21 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras išdavė leidimą moksliniam-tiriamajam darbui atlikti Nr. BEC-MF-297.
6. SANTRUMPOS
AŠ – Apsukinė šaka
CPC – Cerebral performance category score DVA – Dešinioji vainikinė arterija
EKG – Elektrokardiograma
EMD – Elektromechaninė disociacija GMP – Greitoji medicinos pagalba ITS – Intensyviosios terapijos skyrius KVA – Kairioji vainikinė arterija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos mRS – Modifikuota Rankino skalė
PATE – Plaučių arterijų tromboembolija PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija PTŠ – Priekinė tarpskilvelinė šaka PV – Prieširdžių virpėjimas
PVAA – Pirminė vainikinių arterijų angiografija PVAI – Pirminė vainikinių arterijų intervencija SPS – Skubios pagalbos skyrius
SR – Sinusinis ritmas
ST be pulso – Skilvelinė tachikardija be pulso SV – Skilvelių virpėjimas
ŠKSL – Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos ŠSD – Širdies susitraukimų dažnis
TTK – Tikslinė temperatūros kontrolė (arba terapinė hipotermija) VA – Vainikinė arterija
7.
SĄVOKOS
Cerebral performance category score, (CPC) – tai skalė, kuri yra naudojama žmogaus neurologinėms išeitims po staigios mirties įvertinti [1].
Pirminė vainikinių arterijų angiografija (PVAA) – tai procedūra, kurios metu į koronarinę arteriją suleidus kontrastinės medžiagos ir naudojant rentgeno spindulius, yra nustatomas vainikinių arterijų susiaurėjimų laipsnis ir lokalizacija [2].
Pirminė vainikinių arterijų intervencija (PVAI) – tai koronarinių arterijų susiaurėjimų išplėtimas specialiu balionėliu [2].
Staigi mirtis (Sudden death, (SD)) – tai staigi, netikėta, nesmurtinė mirtis, kuri įvyksta per mažiau negu 24 valandas nuo simptomų pradžios ir kurios priežastys nėra tiksliai aiškios [3,4].
Staigi širdinė mirtis (Sudden cardiac death, (SCD)) – tai staigi, netikėta mirtis, kuri įvyksta dėl širdies veiklos sustojimo per vieną valandą nuo simptomų pradžios, kuomet asmuo turėjo rizikos faktorių ir jam buvo galima įtarti staigią mirtį, arba mirtis, įvykusi per mažiau negu 24 stebėjimo valandas, kuomet asmuo buvo sveikas, neturėjo jokių simptomų ir nebuvo galima numatyti staigios mirties [5].
Staigus širdies sustojimas už ligoninės ribų (Out-of-Hospital Cardiac Arrest (OHCA)) – tai staigus širdies ir kraujagyslių sistemos veiklos sutrikimas, kuris įvyksta ne ligoninėje [6].
8.
ĮVADAS
2016 m. Lietuvoje mirė 41 106 žmonės: 20 328 vyrai ir 20 778 moterys. Tarp pagrindinių šalies gyventojų mirties priežasčių vyrauja kraujotakos sistemos ligos (56,2 % mirusiųjų), piktybiniai navikai (19,9 %) ir išorinės mirties priežastys (nelaimingi atsitikimai, traumos, apsinuodijimai – 7,4 %) [7].
Staigi mirtis gali būti apibrėžiama kaip mirtis, įvykusi per 24 valandas nuo ligos simptomų pasireiškimo pradžios [4]. Staigi mirtis pasaulyje sudaro beveik penktadalį visų mirčių [8]. Skaičiuojama, kad Europoje kasmet staigią mirtį patiria beveik 275 tūkst. asmenų ir tik 29 tūkst. iš jų išgyvena ir yra išrašomi iš ligoninės [9]. Pasaulyje po staigios mirties atgaivintų pacientų išgyvenamumo vidurkis yra mažesnis negu 10 % [10]. Tarp pagrindinių staigios mirties priežasčių dažniausiai nurodomos širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (ŠKSL) bei neurologinės ligos. Vis daugiau dėmesio skiriama staigios mirties priežasčių ir rizikos faktorių paieškai, siekiant užkirsti kelią staigiai mirčiai, taip pat tiriami ir į klinikinę praktiką diegiami įvairūs gydymo metodai, gerinantys pacientų, atgaivintų po staigios mirties, išgyvenamumą. Taigi, mirties priežasčių ir mirtingumo analizė yra svarbi, vertinant bendrą šalies gyventojų sveikatos būklę ir gerinant sveikatos priežiūros paslaugų kokybę.
Nors Lietuvoje yra atlikta tyrimų, kuriuose analizuotos mirties priežastys, tačiau trūksta tyrimų, kuriuose išsamiau būtų analizuojamas už ligoninės ribų greitosios medicinos pagalbos (GMP) medikų atgaivintiems ir į ligoninę stacionarizuotiems pacientams taikytas gydymas bei jų išeitys.
Šio magistrinio darbo tikslas yra retrospektyviai išanalizuoti suaugusių pacientų, atgaivintų už ligoninės ribų Kauno mieste ir stacionarizuotų į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninę Kauno klinikas (LSMUL KK) 2016 m., mirties priežastis, taikytą gydymą ir išeitis.
9. DARBO TIKSLAS
Išanalizuoti suaugusių pacientų, atgaivintų už ligoninės ribų Kauno mieste ir stacionarizuotų į LSMUL KK 2016 m., mirties priežastis, taikytą gydymą ir išeitis.
10.
DARBO UŽDAVINIAI
1. Išanalizuoti ir palyginti, kokios buvo nustatytos mirties priežastys už ligoninės ribų ir ligoninėje, GMP medikų atgaivintiems pacientams, kurie buvo stacionarizuoti į LSMUL KK 2016 m.
2. Nustatyti, koks buvo pradinis širdies ritmas, nustatytas gaivinimo metu už ligoninės ribų atgaivintiems ir į LSMUL KK stacionarizuotiems pacientams, ir kokie ST segmento pokyčiai nustatyti elektrokardiogramoje po gaivinimo.
3. Išsiaiškinti, ar pacientams, kuriems stebėtas defibriliuojamas ritmas gaivinimo metu, ligoninėje buvo atlikta pirminė vainikinių arterijų angiografija ir kokie buvo nustatyti pakitimai vainikinėse kraujagyslėse.
4. Išanalizuoti, ar už ligoninės ribų GMP medikų atgaivintiems ir į LSMUL KK 2016 m. stacionarizuotiems pacientams ligoninėje buvo taikoma tikslinė temperatūros kontrolė.
5. Nustatyti, kokios buvo pacientų, GMP medikų atgaivintų už ligoninės ribų ir stacionarizuotų į LSMUL KK 2016 m., išeitys išrašymo iš ligoninės metu.
11.
LITERATŪROS APŽVALGA
11.1. Pagrindinės staigios mirties priežastys
Pasaulyje staigi mirtis sudaro beveik penktadalį visų mirčių [8]. Staigios mirties sąvoka dažnai vartojama kaip staigios širdinės mirties sinonimas, kadangi staigios mirtys, susijusios su ŠKSL, sudaro beveik 90 % visų staigios mirties atvejų [11,12].
Pagrindinė suaugusių žmonių staigios mirties priežastis yra širdies vainikinių kraujagyslių liga (75-80 %) ir dilatacinė kardiomiopatija (10-15 %) [6,13]. Tik apie 5-10 % atvejų nustatomos kitos kardiomiopatijos (hipertrofinė kardiomiopatija ar aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiopatija), pirminės širdies elektrinio laidumo sistemos sutrikimai (pirminis skilvelių plazdėjimas, ilgas QT sindromas, Brugada sindromas) bei mechaninės priežastys: kritinė aortos stenozė, masyvi plaučių embolija ir kitos priežastys (pavyzdžiui, žaibinis miokarditas) [6,14].
Tik mažiau negu 1 % staigių mirčių įvyksta asmenims, jaunesniems negu 35 m. Jauno amžiaus žmonių mirtis dažniausiai išprovokuoja fatalinės aritmijos, kurias lemia kardiomiocitų jonų kanalų genetinės mutacijos (įgimtas ilgas QT sindromas, katecholaminerginė polimorfinė ventrikulinė tachikardija ar Brugada sindromas) [13].
Kiti tyrimai nurodo, kad 20-40 % suaugusiųjų, kuriems iš pradžių buvo įtarta su ŠKSL susijusi staigi mirtis, turėjo ne su ŠKSL susijusią patologiją [15,16]. 2011-2013 m. A. Kim ir kt. San Franciske atlikto staigios mirties priežasčių pomirtinio tyrimo metu nustatė, jog beveik 15 % ne su ŠKSL susijusių mirčių sudarė staigios neurologinės mirtys. Neurologinė patologija buvo antroji staigios mirties, nesusijusios su ŠKSL, priežastis po vaistų ir narkotinių medžiagų perdozavimo [17]. Pagrindinės staigios neurologinės mirties priežastys yra intracerebrinė ir subarachnoidinė hemoragija, išeminis insultas bei epilepsijos priepuolis [6,13,17].
Daug rečiau staigi mirtis įvyksta dėl plaučių hemoragijos, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, astmos, stemplės varikozių plyšimo, ektopinio nėštumo nutrūkimo bei šių būklių sukeltų komplikacijų [18].
Taigi, dažniausios suaugusių žmonių staigios mirties priežastys yra susijusios su ŠKSL bei neurologine patologija.
11.2. Pradinis širdies ritmas gaivinimo metu
Didžioji dalis staigios mirties atvejų įvyksta ne ligoninėje, todėl labai svarbu, jog įvykio liudininkai nedelsdami pradėtų pradinio gaivinimo veiksmus, kol atvyks GMP. Moksliniai tyrimai parodė, jog liudininkų atliekamas pradinis gaivinimas išgyvenamumo tikimybę po staigaus širdies sustojimo padidina 2-4 kartus [19–21]. Gaivinimo metu svarbu kuo anksčiau įvertinti širdies ritmą ir nustatyti, ar yra reikalingas gydymas elektros impulsu, t. y. defibriliacija [22].
Širdies ritmas, sustojus širdžiai, yra skirstomas į defibriliuojamą ir nedefibriliuojamą [23]. Defibriliuojamam ritmui priskiriamas skilvelių virpėjimas (SV) ir skilvelinė tachikardija be pulso bangos (ST be pulso). SV – tai neritmiška, chaotiška elektrinė širdies veikla, sukelianti skilvelio sujaudinimą. SV metu atskiros raumeninių skaidulų grupės susitraukia apie 150-500 kartų per minutę dažniu, tačiau toks dažnas širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) neužtikrina efektyvaus mechaninio širdies susitraukimo, todėl kraujotaka nevyksta [24]. ST be pulso – tai vienas iš skilvelinės tachikardijos tipų, kuriam yra būdingi išplitę, ritmiški, neturintys P dantelių QRS kompleksai elektrokardiogramoje (EKG), o ŠSD yra daugiau negu 180 kartų per minutę [25]. Šios aritmijos atveju širdis susitraukinėja taip greitai, kad skilveliai nesugeba pakankamai prisipildyti krauju, todėl pulsas nėra čiuopiamas [26]. Nedefibriliuojamu ritmu yra vadinama asistolija ir elektromechaninė disociacija (EMD) [22,23]. Asistolijos metu nėra elektrinės širdies veiklos, tuo tarpu EMD atveju, spontaniška širdies elektrinė veikla išlieka, tačiau dėl sutrikusios mechaninės širdies funkcijos kraujotaka yra neefektyvi ir pulsas taip pat nėra čiuopiamas [14]. Pagrindinis skirtumas tarp defibriliuojamo ir nedefibriliuojamo ritmų yra tas, kad pacientams, kuriems yra nustatytas SV ar ST be pulso, reikalingas gydymas elektros impulsu [22,23].
Maždaug 60 % visų atvejų sustojus širdžiai už ligoninės ribų iš pradžių būna defibriliuojamas ritmas [10,27,28]. Jei asmuo patyrė staigią mirtį už ligoninės ribų ir netoliese buvo automatinis išorinis defibriliatorius, kuris iš karto buvo prijungtas, SV kaip pradinis širdies ritmas registruojamas net 76 % atvejų [10,29]. Atlikti tyrimai parodė, kad per 3-5 minutes nuo širdies sustojimo, atlikus defibriliaciją, pacientų išgyvenamumas siekia net 50-70 % [22]. Anksti nepradėjus gaivinimo defibriliuojamas ritmas pereina į nedefibriliuojamą, todėl atvykusi GMP defibriliuojamą ritmą užregistruoja ne daugiau kaip 25 % pacientų [30]. Įrodyta, jog pacientams, atgaivintiems po staigios mirties, pradinis defibriliuojamas ritmas yra vienas svarbiausių išgyvenamumą gerinančių veiksnių [31,32].
11.3. Pirminė vainikinių arterijų angiografija
Staigios mirties atveju dėl užsitęsusios viso kūno išemijos didžiajai daliai pacientų atsiranda negrįžtama galvos smegenų pažaida, miokardo disfunkcija bei sisteminė išemija [13]. Norint kaip įmanoma labiau sumažinti galimas neigiamas išemijos pasekmes, yra svarbi gydymo po gaivinimo taktika [33]. Vieni iš daugiausia diskusijų keliančių klausimų, susijusių su atgaivintų pacientų gydymu, yra: kam, kada ir kaip turėtų būti skiriama tikslinė temperatūros kontrolė (TTK) bei kuriems pacientams turėtų būti atlikta pirminė vainikinių arterijų kompiuterinė angiografija (PVAA) su arba be pirmine vainikinių arterijų intervencija (PVAI).
11.3.1. Indikacijos pirminei vainikinių arterijų angiografijai atlikti
2017-ųjų metų Europos kardiologų draugijos gairės, skirtos aptarti ūmaus miokardo infarkto su ST segmento pakilimu gydymo taktiką, PVAA ir PVAI rekomenduoja atlikti visiems pacientams, atgaivintiems po staigios mirties už ligoninės ribų, jei EKG po gaivinimo yra fiksuojamas ST segmento pakilimas. Skubi PVAA (ir PVAI, jei yra indikacijų) turėtų būti atliekama pacientams, atgaivintiems po staigios mirties už ligoninės ribų (įskaitant ir nesąmoningus pacientus), jei EKG po gaivinimo nėra registruojamas ST segmento pakilimas, tačiau yra didelis užsitęsusios miokardo išemijos įtarimas, t. y. prieš staigią mirtį pacientas skundėsi skausmu krūtinės srityje, anamnezėje yra buvusi vainikinių kraujagyslių liga arba EKG yra matomi kiti ūmiai miokardo išemijai būdingi pakitimai [34].
Pastaraisiais metais buvo atlikta nemažai tyrimų, įrodančių, jog skubi PVAA ir PVAI gerina išgyvenamumą po staigios mirties [35–37]. Pavyzdžiui, T. Vadeboncoeur ir kt. atliktame tyrime buvo vertinama atliktos PVAA su arba be PVAI įtaka suaugusių pacientų, atgaivintų po staigios mirties už ligoninės ribų, išeitims. Iš viso atrinkti 1881 asmenys, iš kurių 1007 (54 %) buvo atlikta PVAA, iš jų – 482 (48 %) PVAI. 63 % pacientų buvo išrašyti iš ligoninės, 81 % iš jų neturėjo žymesnio neurologinio deficito – neurologinė būklė pagal neurologinių išeičių skalę (Cerebral Performance Category, CPC) buvo įvertinta 1-2 balais. Apibendrinus tyrimo rezultatus, 72 % pacientų, kuriems buvo atlikta PVAA (nepriklausomai nuo PVAI), buvo išrašyti iš ligoninės. Iš visų pacientų, kuriems nebuvo atlikta PVAA, 53 % buvo išrašyti iš ligoninės [38]. R. Khera ir kt. atliktos 17 straipsnių meta-analizės duomenimis nustatyta teigiama sąsaja tarp anksti (per 24 valandas nuo stacionarizavimo) atliktos PVAA ir
išgyvenamumo iki išrašymo iš ligoninės bei geresnių neurologinių išeičių (CPC 1-2 balai), lyginant su pacientais, kuriems PVAA buvo atlikta praėjus daugiau negu 24 val. nuo stacionarizavimo [35]. Taigi šie atlikti tyrimai rodo, kad pacientų, kuriems buvo atlikta PVAA, išgyvenamumas bei išeitys buvo geresni.
Visgi daug diskusijų medicininėje literatūroje kelia ankstyvos PVAA atlikimas pacientams, atgaivintiems po staigios mirties už ligoninės ribų, kurių pradinėje EKG po gaivinimo nėra ST segmento pakilimo. Elfwén ir kt. savo tyrime aprašė PVAA reikšmę atgaivintiems po staigios širdinės mirties pacientams, kurių pradinis širdies ritmas iki gaivinimo buvo defibriliuojamas, o EKG, užrašytoje po gaivinimo, nebuvo ST pakilimo. Pagal gautus tyrimo rezultatus, 70 % pacientų, kuriems buvo atlikta ankstyva PVAA, nustatytas bent vienas ženklus vainikinių arterijų (VA) susiaurėjimas, 27 % – pilnai užsikimšusi VA. Tarp pacientų, kuriems PVAA buvo atidėta, t. y. ji atlikta po 24 valandų nuo stacionarizavimo, bet ne vėliau negu per 4 savaites, 20 % turėjo pilnai užsikimšusią VA, o 64 % – bent vieną ženklų VA susiaurėjimą [36]. Martínez-Losas ir kt. savo tyrime taip pat vertino PVAA rezultatus pacientams, kurių pradinėje EKG nebuvo ST segmento pakilimo ar naujai atsiradusios Hiso pluošto kairiosios kojytės blokados. Pacientams, su pradiniu defibriliuojamu ritmu, dažniau nustatytas ūmus VA pažeidimas (29,7 % lyginant su 16,4 %, kurių pradinis širdies ritmas buvo nedefibriliuojamas) [37]. Šie atlikti tyrimai parodė, kad ženklių pakitimų VA gali būti, net jei pradinėje EKG po gaivinimo ir nėra aiškių ūminės miokardo išemijos požymių, ir kad PVAA paskyrimas yra tikslingas.
11.3.2. Vainikinių arterijų pažaida
PVAA yra ne tik diagnostinė, bet ir gydomoji procedūra, t. y. gali būti atlikta PVAI, kurios metu galima atkurti kraujotaką užsikimšusiame VA segmente. Lamhaut ir kt. atlikto tyrimo metu defibriliuojamas ritmas dažniau buvo nustatytas pacientams, kurie turėjo vainikinių kraujagyslių ligą: 43 % pacientų buvo nustatyta vienos kraujagyslės, 35 % – dviejų, 22 % – trijų kraujagyslių pažaida. Tyrimo metu buvo tiriami ir epikardinių kraujagyslių pakitimai, tarp kurių dažniausiai pasitaikydavo proksimalinės dalies pažaida [39]. 2009 metais publikuoto Anyfantakis ir kt. tyrimo metu iš 63,9 % pacientų, kurie turėjo 1 ir daugiau kraujagyslių pažaidą, tik 37,5 % turėjo klinikinių ar angiografinių ūmaus koronarinio sindromo požymių: 16,7 % ūmią VA obstrukciją ir 25 % plyšusią plokštelę ar trombą. Atlikus PVAA, dažniau nustatyta kairiosios vainikinės arterijos (KVA) negu dešiniosios vainikinės arterijos
nusileidžiančiojoje arterijoje buvo nustatyta beveik 39 % atvejų, 26 % – DVA, kairiosios apsukinės arterijos – 12 %, diagonalinės, marginalinės arba tarpinės šakos – 18 %, chirurginio transplantato – 2 % atvejų. Šio tyrimo duomenimis 48 % atvejų buvo nustatyta ūmi VA okliuzija, iš jų – 26 % kritinis VA susiaurėjimas (užkimšta > 90 % kraujagyslės spindžio), žymi VA pažaida (spindžio susiaurėjimas 50-90 %) – 15 % atvejų ir nežymi VA pažaida (kraujagyslės spindžio susiaurėjimas < 50 %) nustatyta tik 11 % pacientų. Didžioji dalis pacientų (41 %) turėjo vienos kraujagyslės ligą, dviejų – 33 %, trijų – 26 %. 8,5 % pacientų nustatyta kairiosios pagrindinės VA pažaida (izoliuota ar kombinuota kartu su kita pažaida) [41].
Tagi, pacientams, atgaivintiems po staigios mirties, PVAA yra pagrindinis tyrimo metodas, naudojamas nustatyti VA pažaidą. Tarp dažniausiai aptinkamų pakitimų VA vyrauja kairiosios priekinės nusileidžiančiosios arterijos pažaida, kiek rečiau – DVA pažaida. Literatūros duomenimis, dažniau nustatomi pakitimai vienoje arterijoje, o ne keliose.
11.4. Tikslinė temperatūros kontrolė po gaivinimo
Viena iš dažniausių ir sunkiausių komplikacijų po širdies sustojimo yra užsitęsusios hipoksijos ir išemijos sukeltas negrįžtamas smegenų pažeidimas [17,42]. Beveik du trečdaliai po staigios mirties už ligoninės ribų atgaivintų pacientų, kurie yra stacionarizuojami į intensyviosios terapijos skyrių (ITS), turi neurologinę pažaidą [43]. Remiantis literatūros duomenimis, žemesnės negu šerdinė kūno temperatūros palaikymas mažina neurologinės pažaidos tikimybę, todėl pagerėja išeitys po patirto smegenų hipoksijos-išemijos epizodo [34,44,45]. Tačiau tikslinės temperatūros kontrolės (TTK) gydymo metodas vis dar kelia daug klausimų: kam, kada, kiek laiko ir kokia temperatūra turėtų būti taikoma.
2015-ųjų metų Europos gaivinimo tarybos gaivinimo gairės rekomenduoja palaikyti tikslinę žemesnę kūno temperatūrą (32-36 oC) bent 24 val. visiems pacientams, atgaivintiems
po staigios mirties už ligoninės ribų, jei pradinis širdies ritmas buvo defibriliuojamas, o pacientai po spontaninės kraujotakos atsinaujinimo išliko nesąmoningi. Taip pat žemesnės kūno temperatūros palaikymas rekomenduojamas pacientams, kurių pradinis širdies ritmas buvo nedefibriliuojamas, ir kurie po spontaninės kraujotakos atsinaujinimo išliko nesąmoningi, tačiau šios rekomendacijos įrodymų klasė yra žemesnė. Dar labiau diskutuojama dėl TTK taikymo pacientams, kuriuos staigi mirtis ištiko ligoninėje ir kurie po spontaninės kraujotakos atsinaujinimo išliko nesąmoningi [46].
2002 m. atliktas Bernard ir kt. tyrimas lygino dvi pacientų grupes: vienos grupės pacientams 12 valandų TTK buvo 33 oC, o kitos grupės pacientams – 36 oC. Visi į tyrimą
įtraukti pacientai patyrė širdies sustojimą už ligoninės ribų, jų pradinis širdies ritmas buvo defibriliuojamas, o atsinaujinus kraujotakai išliko nesąmoningi. 49 % pacientų, kuriems buvo taikyta 33 oC TTK, turėjo geras neurologines išeitis (CPC 1-2 balai), tuo tarpu tik 26 %
pacientų, kuriems buvo taikyta 36 oC TTK, neurologinė būklė buvo įvertinta kaip gera [47].
Belliard ir kt. atlikto tyrimo duomenimis, iš 68 pacientų, kurių pradinis širdies ritmas buvo SV, 31 (46 %) pacientas buvo išrašytas iš ligoninės. Geresniu išgyvenamumu iki išrašymo iš ligoninės tarp tiriamųjų pasižymėjo pacientai, kuriems buvo taikyta TTK: buvo išrašyti 56 % tokių pacientų. Taigi, literatūros duomenimis, didesniu išgyvenamumu iki išrašymo iš ligoninės pasižymėjo pacientai, kuriems buvo taikyta TTK [48].
Nemažai diskusijų tarp įvairių šalių gydytojų kelia TTK metu naudojama temperatūra ir trukmė. 2013 m. buvo publikuotas Nielsen ir kt. atliktas tyrimas, kurio metu buvo tiriamas 33 oC ir 36 oC temperatūros poveikis pacientų, atgaivintų po staigios mirties už ligoninės ribų,
išeitims. Iš viso į tyrimą buvo įtraukti 939 pacientai: 473-ims iš jų buvo taikyta 33 oC TTK,
466-iems – 36 oC. 50 % pacientų, kuriems taikyta 33 oC TTK, ir 48 %, kuriems buvo taikyta
36 oC TTK, išgyveno iki išrašymo iš ligoninės. Neurologinė pacientų būklė išrašymo iš
ligoninės metu buvo tokia: 46 % pacientų, kuriems buvo taikyta 33 oC TTK, ir 48 % pacientų,
kuriems TTK buvo 36 oC, CPC įvertinta 1-2 balais. 180 dienų išgyveno 48 % pacientų, kurių
TTK buvo 33 oC, ir 47 %, kurių TTK buvo 36 oC. Taigi, tyrimo duomenimis nenustatyta
statistiškai reikšmingo skirtumo tarp mirštamumo, neurologinės būklės ir 180 dienų išgyvenamumo, kai TTK buvo 33 oC ir 36 oC [49]. Kirkegaard ir kt. lygino 33 °C terapinės
hipotermijos, taikytos 48 val., įtaką neurologinėms išeitims lyginant su standartiniu 24 valandų gydymu nesąmoningiems pacientams, atgaivintiems po staigios mirties už ligoninės ribų. Tarp 355 pacientų nebuvo nustatyta reikšmingo skirtumo neurologinėms išeitims, taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė ir 6-ių mėnesių išgyvenamumo rodikliai tarp grupių (27 % 48 val. TTK grupėje ir 34 % 24 val. TTK grupėje) [50].
Nors vis dar trūksta vieningos nuomonės ir papildomų tyrimų, kurie padėtų objektyviai įvertinti TTK įtaką pacientų, patyrusių staigią mirtį, išeitims, dabartinės Europos gaivinimo tarybos gaivinimo gairės rekomenduoja TTK pradėti kaip įmanoma anksčiau [46].
11.5. Už ligoninės ribų atgaivintų pacientų išeitys
Siekiant objektyviai įvertinti pacientų, patyrusių staigią mirtį už ligoninės ribų, išeitis išrašymo iš ligoninės metu, visoms šalims rekomenduojama pacientų būklę vertinti pagal standartizuotus kriterijus tam, kad būtų galima teikiamos pagalbos kokybę ir gaivinimo rezultatus palyginti tarpusavyje. Pirmiausia, yra vertinama, ar taikant gaivinimo veiksmus atsinaujino kraujotaka įvykio vietoje (tokiu atveju yra laikoma, kad pacientas buvo atgaivintas įvykio vietoje). Tada vertinama, ar atgaivintas pacientas išgyveno iki atvežimo į ligoninę ir ar buvo perduotas gyvas ligoninės medikams tolimesniam gydymui po gaivinimo. Trečias svarbus elementas – išgyvenamumas iki kol pacientas bus išrašytas iš ligoninės arba 30 dienų išgyvenamumas po širdies sustojimo. Dar svarbesnis negu išgyvenamumo faktas yra gyvenimo, po įvykusio širdies sustojimo, kokybė, todėl būtina vertinti ir išgyvenusių pacientų neurologinę būklę išrašymo iš ligoninės metu, praėjus 6 mėn. ir vieneriems metams [51].
Gräsner ir kt. atlikto tyrimo metu buvo vertinamos pacientų, atgaivintų po staigios mirties už ligoninės ribų, išeitys 27-iose Europos valstybėse. Iš 1291 paciento, išgyvenusio iki išrašymo iš ligoninės, 543 (42 %) buvo išrašyti gyvi arba po staigaus širdies sustojimo išgyveno 30 dienų. 21,2 % visų iš ligoninės išrašytų pacientų pradinis širdies ritmas gaivinimo metu buvo defibriliuojamas. Priklausomai nuo šalies ir regiono atskiroje šalyje, išgyvenamumo išrašymo iš ligoninės metu rodiklis svyravo nuo 6,4 % iki 66,7 % [52]. Girotra ir kt. tyrė už ligoninės ribų atgaivintų pacientų išeitis Jungtinėse Amerikos Valstijose. Į tyrimą buvo įtraukti 96 662 pacientai, patyrę staigią mirtį už ligoninės ribų ir stacionarizuoti į ligoninę. Išgyvenamumo iki išrašymo iš ligoninės rodiklis priklausomai nuo valstijos ir regiono svyravo nuo 3,4 % iki 22 %. Gera funkcine būkle (CPC 1-2 balai) įvertinti 7,4 % visų išrašytų iš ligoninės pacientų [53]. Kiti tyrimai taip pat patvirtina, kad pacientų, kurių staigios mirties priežastis buvo širdinės kilmės, o pradinis širdies ritmas buvo defibriliuojamas, išeitys išrašymo iš ligoninės metu buvo geresnės [54,55].
Nepaisant tobulėjančių tyrimo ir gydymo metodų, širdies sustojimą patyrusių pacientų mirtingumas išlieka didelis, todėl svarbu stiprinti gyvybės grandinę, t. y. visas širdies sustojimą patyrusiam pacientui pagalbą teikiančias grandis tiek iki ligoninės, tiek ir ligoninėje, tokiu būdu siekiant išgelbėti daugiau gyvybių ir užtikrinti geresnę atgaivintų pacientų gyvenimo kokybę.
12. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas (organizavimas):
I etapas – mokslinės literatūros paieška LSMU bibliotekos informacijos ištekliuose, duomenų bazėse – Medline (PubMed), Science Direct ir kt., bei rastos literatūros analizė.
II etapas – dokumentų LSMU Bioetikos centrui ir LSMUL KK Mokslo ir studijų koordinavimo tarnybai pateikimas.
III etapas – duomenų rinkimas iš LSMUL KK Centriniame archyve saugomų ligos istorijų.
IV etapas – atliktas duomenų sisteminimas ir statistinė analizė naudojant Microsoft Office Excel 2011 ir SPSS 23.0 programas.
V etapas – rezultatų sisteminimas ir aprašymas bei išvadų formulavimas. VI etapas – baigiamojo magistro darbo pateikimas.
Tyrimo objektas: 2016 m. į LSMUL KK atvežti suaugę pacientai, GMP medikų atgaivinti už ligoninės ribų Kauno mieste.
Tiriamųjų atranka: Tyrimui vykdyti buvo atrinktos ligos istorijos pacientų, kurie buvo atgaivinti GMP medikų Kauno mieste už ligoninės ribų, ir stacionarizuoti į LSMUL KK nuo 2016 m. sausio 1 d. iki 2016 m. gruodžio 31 d. Kauno miesto GMP stoties duomenimis, 2016 metais po sėkmingo gaivinimo į LSMUL KK buvo atvežti 68 pacientai: 62 pacientai buvo stacionarizuoti, 6 – mirė SPS. Tyrimo metu analizuotos 62 pacientų ligos istorijos.
Tyrimo metodai: Atlikta retrospektyvi suaugusių pacientų, GMP medikų atgaivintų už ligoninės ribų Kauno mieste ir stacionarizuotų į LSMUL KK, ligos istorijų analizė. Asmens duomenys (vardas, pavardė, kontaktinė informacija) nebuvo renkami. Tyrimo rezultatai skelbiami apibendrinti.
Iš ligos istorijų buvo renkami duomenys apie paciento amžių, lytį, staigios mirties priežastį iki stacionarizavimo (duomenys imti iš GMP kortelės) ir staigios mirties priežastį, patvirtintą ligoninėje po atliktų tyrimų, pirmąjį stebėtą širdies ritmą gaivinimo metu, pakitimus, stebėtus po gaivinimo užrašytoje EKG. Taip pat buvo renkami duomenys apie LSMUL KK atliktą PVAA bei rastus pakitimus vainikinėse kraujagyslėse, taikytą TTK ir pacientų išeitis išrašymo iš ligoninės metu.
Norint išsiaiškinti, kurios organų sistemos ligos dažniausiai sukėlė staigią mirtį, buvo pasirinkta ligas suskirstyti į grupes, remiantis R. Damijonaitienės ir R. Raudžio 2009 m. publikuotu staigios mirties priežasčių tyrimu: „Staigios mirtys teismo medicininių tyrimų
duomenimis“. Pacientų staigios mirties priežastys buvo suskirstytos į grupes pagal Tarptautinės statistinės ligų klasifikacijos dešimtą redakciją (TLK-10) [4]. Šiame baigiamajame magistro darbe į atskirą grupę buvo išskirta plaučių arterijų tromboembolija (PATE) ir iš viso analizuotos aštuonios staigios mirties priežasčių grupės: 1 grupė – infekcinės ir parazitinės ligos, 2 grupė – piktybiniai navikai, 3 grupė – nervų sistemos ligos, 4 grupė – kraujotakos sistemos ligos, 5 grupė – kvėpavimo sistemos ligos, 6 grupė – PATE, 7 grupė – virškinimo sistemos ligos, 8 – simptomai, pakitimai ir nenormalūs klinikiniai bei laboratoriniai radiniai (pvz., hipoglikemija, hiperglikemija, hipokalemija, hiperkalemija ir t. t.).
Tam, kad būtų galima išanalizuoti, koks dažniausiai buvo nustatytas pradinis širdies ritmas gaivinimo metu, duomenys buvo rinkti iš už ligoninės ribų atgaivintų ir į LSMUL KK stacionarizuotų pacientų GMP kortelės.
ST segmento pokyčiams analizuoti duomenys buvo renkami iš EKG, užrašytos po gaivinimo.
Atsižvelgus į rastus pakitimus vainikinėse kraujagyslėse po atliktos PVAA, nuspręsta išskirti vienos, dviejų, trijų ir keturių kraujagyslių pažaidas.
Siekiant išanalizuoti, pacientų, GMP medikų atgaivintų už ligoninės ribų Kauno mieste ir stacionarizuotų į LSMUL KK 2016 m., išeitis išrašymo iš ligoninės metu, buvo pasirinkta pacientų neurologinę būklę vertinti pagal pasaulyje plačiai naudojamą CPC skalę. Renkant duomenis iš gautų ligos istorijų paaiškėjo, kad pacientų neurologinei būklei išrašymo metu vertinti nebuvo naudojama jokia oficialiai rekomenduojama skalė, todėl iš ligoninės išrašomų pacientų neurologinių išeičių vertinimui buvo pasirinkta netiesioginė klasifikacija: laikyta, kad pacientams, kuriems buvo skirtas reabilitacinis gydymas ar kurie iš ligoninės išvyko sąmoningi tęsti ambulatorinio gydymo namuose, pasižymėjo gera neurologine būkle ir prognoze: toks vertinimas galėtų atitikti pasaulyje naudojamos neurologinių išeičių vertinimo skalės CPC 1-2 balus. Blogos neurologinės išeitys prognozuotos pacientams, kurie iš ligoninės buvo perkelti į slaugos namus: toks vertinimas atitiktų pasaulyje naudojamos neurologinių išeičių vertinimo skalės CPC 3-4 balus.
Duomenų analizės metodai: Surinkti duomenys buvo analizuojami naudojant Microsoft Office Excel 2011 ir SPSS (angl. Statistical Package for Social Science) 23.0 programas. Atliekant statistinius skaičiavimus buvo naudojami proporcijų lygybės bei Chi kvadrato (χ2) nepriklausomumo kriterijai. Kiekybiniai kintamieji, pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, pateikti vidurkiais su standartiniais nuokrypiais (vidurkis ± SN). Dažnis pateiktas procentais (%) ir absoliučiais skaičiais (n). Tiriant reikšmingumą skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p reikšmė buvo mažiau nei 0,05 (p < 0,05). Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikti diagramose.
13. REZULTATAI
Buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo analizuojamos pacientų, atgaivintų GMP medikų už ligoninės ribų Kauno mieste ir atvežtų į LSMUL KK nuo 2016 m. sausio 1 d. iki 2016 m. gruodžio 31 d., ligos istorijos. Į tyrimą buvo įtraukti 62 pacientų duomenys. Tyrime dalyvavo 47 (75,8 %) vyrai ir 15 (24,2 %) moterų.
Pacientų amžius svyravo nuo 30 iki 89 m., vidutinis amžius buvo 67,37 ± 14,54 m. Vidutinis vyrų amžius buvo 66,19 ± 13,76 m. Jauniausias pacientas vyras 30 m., vyriausias – 86 m. Moterų vidutinis amžius buvo 71,07 ± 16,70 m. Jauniausia stacionarizuota pacientė moteris 37 m., vyriausia – 89 m.
13.1. Staigios mirties priežastys
Remiantis GMP kortelės duomenimis, dažniausia mirties priežastimi už ligoninės ribų buvo liga (n=51; 82,3 %), antra pagal dažnumą – buvo trauma (n=4; 6,5 %), trečia – asfiksija (n=4; 6,5 %). Dviems pacientams (n=2; 3,2 %) buvo diagnozuotas apsinuodijimas narkotinėmis medžiagomis ir vienas pacientas (n=1; 1,6 %) buvo atvežtas komos būklės be pažymėtos aiškios staigią mirtį išprovokavusios priežasties.
Ligoninėje liga kaip pagrindinė mirties priežastis nustatyta 53 (85,5 %) pacientams, antra pagal dažnumą mirties priežastimi išliko trauma (n=4; 6,5 %). Apsinuodijimas kaip staigios mirties priežastis patvirtinta dviems (n=2; 3,2 %) pacientams, asfiksija – trims (n=3; 4,8 %).
Pacientui, kuris į SPS buvo pristatytas komos būklės, nenurodant aiškios mirties priežasties, kaip pagrindinė mirties priežastis ligoninėje buvo nustatytas lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimas bei jo mirtį sukėlė pasireiškusios komplikacijos. Pacientui, kuris buvo stacionarizuotas dėl asfiksijos, kaip pagrindinė staigios mirties priežastis ligoninėje buvo nustatyta neurologinė patologija.
Taigi, atlikus staigios mirties priežasčių analizę, pagrindine staigios mirties priežastimi yra liga (1 pav.).
Už ligoninės ribų ŠKSL kaip pagrindinė liga ir mirties priežastis buvo diagnozuotos 40 (64,5 %) pacientų, PATE – 5 (8,1 %) pacientams, kvėpavimo sistemos ligos – 2 (3,2 %) pacientams, simptomai ir kiti nenormalūs klinikiniai bei laboratoriniai duomenys – 3 (4,8 %) pacientams, vienam pacientui (n=1; 1,6 %) buvo nustatyta neurologinė patologija. Tuo tarpu ligoninėje, neurologinė patologija kaip pagrindinė mirties priežastis buvo nustatyta 4 (6,5 %) pacientams. ŠKSL, kaip dažniausia mirties priežastis, ligoninėje buvo nustatyta 38 (61,3 %) pacientams, PATE – 6 (9,7 %) pacientams, kvėpavimo sistemos ligos – 3 (4,8 %) pacientams, vienas pacientas (n=1; 1,6 %) mirė nuo cukrinio diabeto sukeltų komplikacijų, dar vienas pacientas (n=1; 1,6 %) mirė nuo kraujavimo iš viršutinio virškinamojo trakto. Apibendrinant dažniausia mirties priežastis nustatyta tiek už ligoninės ribų, tiek ligoninėje – ŠKSL (2 pav.). 51 4 2 4 1 53 4 2 3 0 10 20 30 40 50 60
Liga Trauma Apsinuodijimas Asfiksija Nežinoma
P
ac
ient
ai
Priežastis
1 pav. Staigios mirties priežastys
Staigios mirties priežastis (nustatyta už ligoninės ribų) Staigios mirties priežastis (nustatyta ligoninėje)
13.2. Pradinis širdies ritmas gaivinimo metu
Atliktos retrospektyvinės analizės metu buvo siekiama išsiaiškinti, koks pradinis širdies ritmas gaivinimo metu buvo nustatytas GMP medikų.
Dažniausiai registruotas pradinis širdies ritmas gaivinimo metu buvo SV (n=33; 53,2 %). Antras pagal dažnumą registruotas ritmas buvo EMD – ji užregistruota 16 (25,8 %) pacientų, asistolija – 12 (19,4 %) pacientų.
Dažniausias stebėtas širdies ritmas po gaivinimo buvo sinusinis ritmas (SR) (n=38; 61,3 %). Antras dažniausiai registruotas ritmas po gaivinimo buvo PV (n=21; 33,9 %). Dviems pacientams (n=2; 3,2 %) po gaivinimo buvo nustatyta bradikardija.
Iš 62 pacientų, tik vieno paciento (n=1; 1,6 %) EKG duomenų nerasta arba jam EKG nebuvo užrašyta.
Gaivinimo metu kaip pradinis širdies ritmas dažniausiai buvo nustatytas defibriliuojamas ritmas – SV, o po gaivinimo dažniausias stebėtas ritmas buvo sinusinis (3 pav.). 1 40 2 5 3 4 38 3 6 1 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Nervų sistemos ligos ŠKSL Kvėpavimo sistemos ligos PATE Virškinimo sistemos ligos Simptomai, pakitimai ir nenormalūs klinikiniai bei laboratoriniai radiniai P ac ient ai
2 pav. Dažniausios ligos, sukėlusios staigią mirtį
13.3. Pirminė vainikinių arterijų angiografija ir jos rezultatai
13.3.1. ST segmento pakitimai ir pirminė vainikinių arterijų angiografija
Tyrimo metu buvo siekiama išsiaiškinti, ar pacientams, atgaivintiems už ligoninės ribų Kauno mieste ir stacionarizuotiems į LSMUL KK 2016 m., buvo ST segmento pokyčių EKG, užrašytoje po gaivinimo, kokiai daliai pacientų priklausomai nuo pakitimų EKG buvo atlikta PVAA ir kokie pakitimai buvo nustatyti vainikinėse kraujagyslėse.
Po gaivinimo užrašytoje EKG buvo vertinami ST segmento pokyčiai: ST segmento pakilimas užregistruotas 19 (31 %) pacientų, ST segmento nusileidimas – 11 (18 %), ST segmento pakitimų nebuvo 31 (51 %) pacientui (4 pav.).
33 16 12 38 2 21 0 5 10 15 20 25 30 35 40
SV EMD Asistolija SR Bradikardija PV
P
ac
ient
ai
Širdies ritmas
3 pav. Širdies ritmas gaivinimo metu ir po gaivinimo
Širdies ritmas po gaivinimo
Pradinis širdies ritmas gaivinimo metu
Iš viso PVAA buvo atlikta 27 (43,5 %) pacientams: 19 (70,4 %) pacientų po gaivinimo užrašytoje EKG buvo registruojamas ST segmento pakilimas, 5 (18,5 %) pacientams – ST segmento nusileidimas, trims (N=3; 9,7 %) pacientams buvo atlikta PVAA, nors EKG nebuvo aiškių ūminės miokardo išemijos pokyčių (5 pav.).
Pacientams, kurių EKG po gaivinimo buvo registruojamas ST segmento pakilimas, nustatyti tokie vainikinių kraujagyslių pakitimai: dviems pacientams (n=2; 11 %) nustatyta keturių kraujagyslių liga, trims pacientams (n=3; 16 %) – dviejų kraujagyslių pažaida, 12 (63 %) pacientų – trijų kraujagyslių pažaida. Vienam pacientui (n=1; 5 %) atliktoje PVAA nebuvo
18 6 3 1 5 28 0 5 10 15 20 25 30 35
ST segmento pakilimas ST segmento nusileidimas ST segmentas be pakitimų
P
ac
ient
ai
5 pav. PVAA atlikimas priklausomai nuo ST segmento pakitimų EKG, užrašytoje po gaivinimo
Neatlikta Atlikta 19; 31%
11; 18% 31; 51%
4 pav. ST segmento pakitimai EKG, užrašytoje po gaivinimo
ST segmento pakilimas ST segmento nusileidimas ST segmentas be pakitimų
nustatyta žymių VA pažeidimų ir vienam pacientui (n=1; 5 %) PVAA, nepaisant rekomendacijų, neatlikta dėl sunkios jo būklės.
Vienuolikai pacientų (n=11; 17,7 %) EKG, užrašytoje po gaivinimo, buvo nustatytas ST segmento nusileidimas, iš jų – 6 (55 %) pacientams buvo atlikta PVAA. Vienam pacientui (n=1; 17 %) nustatyta vienos kraujagyslės pažaida, vienam (n=1; 17 %) – dviejų kraujagyslių pažaida ir vienam (n=1; 17 %) – keturių kraujagyslių pažaida. Trims pacientams (n=3; 49 %) nustatyti pakitimai trijose kraujagyslėse.
Iš trijų (n=3; 9,7 %) pacientų, kuriems buvo atlikta PVAA, nors EKG, užrašytoje po gaivinimo, nebuvo aiškių ūminės miokardo išemijos pokyčių, dviems (n=2; 67 %) pacientams nustatyta pažaida keturiose kraujagyslėse, vienam pacientui (n=1; 33 %) nenustatyta jokių žymių VA pakitimų (6 pav.).
Apibendrinant EKG, užrašytos po gaivinimo, pokyčius, 51 % pacientų ST segmento pakitimų nebuvo, 31 % pacientų registruotas ST segmento pakilimas. 95 % pacientų, kuriems EKG, užrašytoje po gaivinimo, buvo nustatytas ST segmento pakilimas, buvo atlikta PVAA ir dažniausiai buvo rasta trijų kraujagyslių pažaida.
3 12 2 1 1 3 1 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Vienos kraujagyslės pažaida Dviejų kraujagyslių pažaida Trijų kraujagyslių pažaida Keturių kraujagyslių pažaida
6 pav. Pažaidos vainikinėse kraujagyslėse priklausomai nuo ST segmento pakitimų EKG, užrašytoje po gaivinimo
ST segmentas be žymių pakitimų
ST segmento nusileidimas
13.3.2. Pradinis defibriliuojamas ritmas gaivinimo metu ir pirminė vainikinių arterijų angiografija
Tyrimo metu buvo siekiama išsiaiškinti, ar pacientams, kurių pradinis širdies ritmas gaivinimo metu buvo defibriliuojamas ir kurie buvo GMP medikų atgaivinti ir stacionarizuoti į LSMUL KK 2016 m., buvo atlikta PVAA ir kokie pakitimai buvo nustatyti vainikinėse kraujagyslėse.
Iš 32 (52 %) pacientų, kurių pradinis širdies ritmas buvo defibriliuojamas, 21 (66 %) buvo atlikta PVAA, o 11 (34 %) pacientų su pradiniu defibriliuojamu ritmu ši procedūra nebuvo atlikta (7 pav.).
21 (66 %) pacientui, kurių pradinis širdies ritmas buvo defibriliuojamas ir kuriems buvo atlikta PVAA nustatyti tokie pakitimai: 4 (19 %) pacientai turėjo dviejų kraujagyslių pažaidą, 13 (62 %) pacientų nustatyta trijų kraujagyslių pažaida, 3 (14 %) pacientams nustatyta pažaida keturiose kraujagyslėse. Tik vienam pacientui (n=1; 5 %) atliktoje PVAA nebuvo rasta žymių pakitimų VA. Taigi 95 % pacientų, kurių pradinis širdies ritmas buvo defibriliuojamas, atlikus PVAA, buvo nustatyta bent vienos kraujagyslės pažaida. Dažniausiai nustatyta trijų kraujagyslių pažaida (8 pav.).
21; 66% 11; 34%
7 pav. Pradinis defibriliuojamas ritmas ir PVAA Atlikta Neatlikta
13.4. Tikslinė temperatūros kontrolė po gaivinimo
Atliktos retrospektyvinės analizės metu buvo siekiama išanalizuoti, ar atgaivintiems už ligoninės ribų Kauno mieste ir stacionarizuotiems į LSMUL KK 2016 m. pacientams buvo taikoma TTK.
Nustatyta, kad TTK buvo taikyta tik penkiems pacientams (n=5; 8 %): 4 (80 %) iš jų TTK pradėta ITS, o vienam pacientui (n=1; 20 %) – SPS. 66 % (n=41) pacientų pagal indikacijas TTK turėjo būti taikyta, tačiau ši procedūra nebuvo atlikta. 26 % (n=16) pacientų TTK nebuvo reikalinga, nes po gaivinimo jie atgavo sąmonę (9 pav.).
26%
66%
2% 6%
9 pav. Tikslinės temperatūros kontrolės taikymas ligoninėje TTK skirti nereikėjo
(pacientas atgavo sąmonę) TTK buvo rekomenduotina, bet netaikyta TTK pradėta SPS TTK pradėta ITS Žymių pakitimų nerasta; 5% Trijų kraujagyslių pažaida; 62% Dviejų kraujagyslių pažaida; 19% Keturių kraujagyslių pažaida; 14%
8 pav. Pakitimai vainikinėse kraujagyslėse pacientams su pradiniu defibriliuojamu ritmu
13.5. Atgaivintų pacientų išeitys išrašymo iš ligoninės metu
Iš 62 pacientų, kurie GMP medikų buvo atgaivinti už ligoninės ribų Kauno mieste ir stacionarizuoti į LSMUL KK 2016 m., 27 (43,5 %) pacientai buvo gyvi išrašyti iš ligoninės, o 35 (56,5 %) – mirė. Iš 27 gyvų išrašytų iš ligoninės pacientų, 18-ai (67 %) nustatytos geros neurologinės išeitys: didžiausiai daliai visų išrašytų pacientų (n=17; 63 %) buvo paskirta reabilitacija, vienam pacientui (n=1; 4 %) paskirtas ambulatorinis gydymas. Visi šie pacientai iš ligoninės išrašyti sąmoningi. Blogos neurologinės išeitys nustatytos 3 (11 %) pacientams, kurie neatgavo sąmonės, kvėpavo pro tracheostomą ir buvo perkelti į slaugos namus. 6 (22 %) gyvi išrašyti iš LSMUL KK pacientai buvo perkelti į II-inio lygio ligoninę tolimesniam gydymui. Šių pacientų išeičių prognozė nebuvo vertinama, kadangi ligos istorijose nebuvo vertinta jų detali sąmonės būklė išrašymo metu (10 pav.).
Norint išsiaiškinti, kokią įtaką pacientų išgyvenamumui iki išrašymo iš ligoninės galėjo turėti nustatytas pradinis širdies ritmas gaivinimo metu ar atlikta PVAA, buvo taikomas Chi kvadrato ir proporcijų lygybės kriterijai. Nustatyta, kad pradinis širdies ritmas staigios mirties metu buvo statistiškai reikšmingas pacientų išgyvenamumui išrašymo iš ligoninės metu (p=0.000). Iš 33 (53,2 %) pacientų, kuriems kaip pradinis defibriliuojamas širdies ritmas gaivinimo metu buvo užrašytas SV, 23 (69,7 %) pacientai buvo gyvi išrašyti iš ligoninės, o 10 (30,3 %) pacientų mirė. Iš 28 (40,3 %) pacientų, kurių pradinis širdies buvo nedefibriliuojamas, gyvi išrašyti iš ligoninės – 4 (14,3 %), mirė – 24 (85,7 %) pacientai (11 pav.). 17 1 3 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Reabilitacija Ambulatorinis gydymas Perkėlimas į slaugos namus
Geros paciento išeitys Blogos paciento išeitys Perkėlimas į II-inio lygio ligoninę
P
ac
ient
ai
Paciento tolimesnis gydymas
Analizuojant, kokia dalis pacientų, kuriems buvo atlikta PVAA, buvo išrašyti iš ligoninės, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp tų pacientų, kuriems buvo atlikta PVAA ir jie buvo išrašyti, ir tų pacientų, kuriems nebuvo atlikta PVAA ir mirė (p < 0,05): 74,1 % (n=20) iš ligoninės gyvų išrašytų pacientų buvo atlikta PVAA, o 25,9 % (n=7) neatlikta. 80 % (n=28) mirusių ligoninėje pacientų PVAA nebuvo atlikta, 20 % (n=7) buvo atlikta (12 pav.). Vis tik vertinant atlikto PVAA tyrimo įtaką pacientų išgyvenumui iki išrašymo iš ligoninės, nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pacientų, kuriems buvo atlikta PVAA ir jie buvo išleisti iš ligoninės, ir tų, kuriems buvo atlikta PVAA, bet mirė ligoninėje (p=0.447).
20 7 7 28 0 5 10 15 20 25 30 35 40
PVAA atlikta PVAA neatlikta
P
ac
ient
ai Pacientas mirė ligoninėje
Pacientas išrašytas iš ligoninės gyvas 23 3 1 10 13 11 0 5 10 15 20 25 SV EMD Asistolija Defibriliuojamas Nedefibriliuojamas P ac ient ai Širdies ritmas
11 pav. Pradinis širdies ritmas gaivinimo metu ir išrašymas iš ligoninės
14.
REZULTATŲ APTARIMAS
Šio baigiamojo magistro darbo tikslas buvo išanalizuoti suaugusių pacientų, GMP medikų atgaivintų už ligoninės ribų Kauno mieste ir stacionarizuotų į LSMUL KK nuo 2016 m. sausio 1 d. iki 2016 m. gruodžio 31 d., mirties priežastis, taikytą gydymą ir išeitis.
Atlikus mirties priežasčių analizę, nustatyta, kad dažniausia mirties priežastimi tiek už ligoninės ribų, tiek ligoninėje buvo liga. Atlikus dažniausiai pasitaikančių patologijos analizę, pastebėta, kad ŠKSL ir PATE buvo dažniausios mirties priežastys, kiek rečiau nustatytos kvėpavimos sistemos ligos. Pagal pasaulyje atliktų staigios mirties priežasčių tyrimų rezultatus, ŠKSL lemia beveik 90 % visų staigios mirties atvejų [11,12], taigi taip pat yra dažniausiai pasitaikanti staigios mirties priežastis. Pagal A. Kim ir kt. atliktą analizę, neurologinės priežastys (pvz., intracerebrinis ar subarachnoidinis kraujavimas, epilepsija) yra antroji pagal dažnumą ne su ŠKSL susijusi staigios mirties priežasčių grupė po narkotinių medžiagų perdozavimo [17]. Šio baigiamojo magistro darbo tyrimo duomenimis, trauma ir jos sukeltas kraujavimas bei neurologinės komplikacijos taip pat buvo vienos dažniausių mirties priežasčių po ŠKSL.
Analizuojant, koks pradinis širdies ritmas gaivinimo metu stebėtas atgaivintų ir stacionarizuotų į LSMUL KK 2016 m. pacientų tarpe, nustatyta, kad 53,2 % visų atgaivintų pacientų tarpe dažniausiai buvo stebėtas SV, rečiau buvo registruojamas nedefibriliuojamas širdies ritmas – EMD (25,8 %) ar asistolija (19,4 %). Kauno miesto GMP duomenimis, 2016 metais GMP medikai Kauno mieste iš viso gaivino 313 pacientų: 81 (26 %) pacientui stebėtas defibriliuojamas, 232 (74 %) – nedefibriliuojamas ritmas. Kadangi defibriliuojamas ritmas yra vienas svarbiausių išgyvenamumą lemiančių veiksnių [31,32], atgaivintų pacientų ir stacionarizuotų į ligoninę pacientų tarpe SV procentas yra didesnis. Užsienio šalių mokslininkų atliktų tyrimų duomenys rodo, kad defibriliuojamas pradinis širdies ritmas gaivinimo metu yra nustatomas vis rečiau: L. Cobb publikuotame darbe teigiama, kad nuo 1980-ųjų SV kaip pradinis širdies ritmas registruojamas beveik du kartus rečiau negu anksčiau [56]. Priklausomai nuo laiko, kada pacientas prarado sąmonę ir buvo įvertintas pradinis širdies ritmas po širdies sustojimo, SV, kitų autorių duomenimis, gali būti registruojamas 20-25 % ar net 60-80 % visų staigios mirties atvejų už ligoninės ribų [54]. Taigi, duomenys apie pradinį širdies ritmą iki gaivinimo pradžios yra skirtingi. Vis tik, reikia nepamiršti, kad yra tam tikrų faktorių, kurie gali turėti įtakos tokiems tyrimų rezultatams: svarbi vieta, kur įvyko staigi mirties, ar šalia buvo asmenų, kurie pradėjo gaivinimą, ar netoliese buvo automatinis išorinis defibriliatorius, po kiek laiko nuo paciento širdies sustojimo atvykę GMP užregistravo širdies ritmą [10,29,57].
Analizuojant po gaivinimo užrašytoje EKG stebėtus ST segmento pakitimus ir atliktos PVAA rezultatus, nustatyta, kad LSMUL KK 95 % pacientų, kuriems buvo užfiksuotas ST pakilimas, buvo atlikta neatidėliotina PVAA. Tai rodo, kad LSMUL KK yra laikomasi 2017-ųjų metų Europos kardiologų draugijos gairių rekomendacijų ir PVAA (kartu arba be PVAI) yra nedelsiant atliekama pacientams, jei EKG po gaivinimo buvo fiksuojamas ST segmento pakilimas. PVAA buvo atlikta 66 % pacientų su pradiniu defibriliuojamu ritmu. Vertinant nustatytus pakitimus vainikinėse kraujagyslėse, atlikus PVAA, pacientams su ST pakilimu EKG ir pacientams su pradiniu defibriliuojamu ritmu dažniausiai būdavo nustatomi spindžio susiaurėjimai trijose skirtingose kraujagyslėse. Pasaulyje atliktų tyrimų duomenimis, taip pat pastebėta, kad pacientams, kurių yra pradinis širdies ritmas yra defibriliuojamas, dažniau būna ir ūmi vainikinių kraujagyslių pažaida bei dažniau turi būti atlikta PVAI [37], o ST segmento pakilimas yra svarbus požymis, leidžiantis įtarti, kad atlikus PVAA, bus nustatyta vainikinių kraujagyslių pažaida [36]. Diskusijų tarp įvairių šalių tyrėjų kelia neatidėliotinos PVAA atlikimas pacientams, kuriems užrašytoje po gaivinimo EKG nėra ST segmento pakilimo. Atliktų tyrimų duomenimis, pacientams, kuriems nėra ST segmento pakilimo, atlikus PVAA, taip pat gali būti aptikta vainikinių kraujagyslių pažaida [58,59]. Mūsų tyrimo duomenimis, visiems pacientams, kurių EKG, užrašytoje po gaivinimo, buvo ST segmento nusileidimas, atlikus PVAA, nustatyta bent vienos kraujagyslės pažaida, o 50 % pacientų nustatyta trijų kraujagyslių pažaida. Kitų autorių duomenimis, esant ST segmento pakilimui ar nusileidimui, dažniau diagnozuota kairiosios vainikinės arterijos pažaida negu dešiniosios [40] bei dažniau pasitaikydavo vienos kraujagyslės pažaida [39]. Šio baigiamojo magistrinio darbo tyrimo rezultatų negalime palyginti su kitų autorių duomenimis, kadangi analizuojant VA pažaidas nebuvo atkreiptas dėmesys į VA susiaurėjimo laipsnį bei nebuvo vertinamas rastų pažeidimų dažnis atskirose kraujagyslėse. Siekiant objektyviau vertinti aptiktas pažaidas kraujagyslėse, ateityje tyrimuose reiktų atskirai išskirti VA pažaidas pagal stenozės laipsnį bei pagal pakitimus atskirose vainikinėse kraujagyslėse.
Analizuojant TTK taikymą LSMUL KK, buvo gauti kiek kitokie rezultatai negu buvo tikėtasi. Nors 2015-ųjų metų Europos gaivinimo tarybos gaivinimo gairės rekomenduoja TTK taikyti visiems pacientams, atgaivintiems po staigaus širdies sustojimo už ligoninės ribų, jei pradinis širdies ritmas buvo defibriliuojamas, o po spontaninės kraujotakos atsinaujinimo pacientai išliko nesąmoningi [46], vertinant TTK taikymą LSMUL KK, šios rekomendacijos medicininėje praktikoje nebuvo laikomasi. TTK buvo taikyta tik 8,1 % pacientų, 66,1 % pacientų pagal indikacijas terapinė hipotermija buvo reikalinga, tačiau nebuvo taikyta. Palyginimui 2010-11 m. Suomijoje vykdyto kito tyrimo metu, nustatyta, kad TTK pacientams
po staigios mirties buvo taikyta 62 % atvejų [60], Jungtinėje Karalystėje 2013 m. – 60,2 % pacientų [61]. Taigi, TTK LSMUL KK yra vis dar retai taikomas gydymo metodas.
Siekiant išsiaiškinti pacientų, atgaivintų už ligoninės ribų Kauno mieste ir stacionarizuotų į LSMUL KK 2016 m., išeitis išrašymo iš ligoninės metu, nustatyta, kad 56,5 % (n=35) stacionarizuotų pacientų mirė, o 43,5 % (n=27) pacientų buvo gyvi išrašyti iš ligoninės. Kitose Europos šalyse išgyvenamumo išrašymo iš ligoninės metu rodikliai svyruoja nuo 6,4 % iki 66,7 %, tačiau išgyvenamumo vidurkis išrašymo iš ligoninės metu siekia apie 30 % [52]. Vertinant LSMUL KK pacientų išeitis išrašymo metu paaiškėjo, kad išgyvenusių po staigios mirties pacientų neurologinė būklė išrašymo metu nebuvo vertinama nė pagal vieną oficialiai rekomenduojamą skalę, todėl pacientų galimoms išeitims vertinti buvo pasirinkta netiesioginė klasifikacija pagal tai, kur pacientai išrašymo metu buvo nukreipti tolimesniam gydymui. Užsienio šalyse pacientų, išgyvenusių po patirtos staigios mirties už ligoninės ribų, neurologinės išeitys išrašymo iš ligoninės metu dažniausiai vertinamos pagal CPC, kiek rečiau – pagal modifikuotą Rankino (mRS) skalę [53]. Taigi, ateityje siekiant tiksliau įvertinti pacientų, atgaivintų už ligoninės ribų, neurologinę būklę, išeitis bei tikėtiną gyvenimo kokybę, klinikinėje praktikoje turėtų būti taikomi standartizuoti neurologinės būklės vertinimo metodai, kad būtų galima palyginti taikomų gydymo metodų efektyvumą ne tik tarp pacientų, patyrusių staigų širdies sustojimą Lietuvoje, tačiau ir su užsienio šalių tyrimų duomenimis.
15.
IŠVADOS
1. Dažniausia staigios mirties priežastimi, nustatyta už ligoninės ribų ir ligoninėje, buvo liga.
2. Skilvelių virpėjimas buvo dažniausias registruotas pradinis širdies ritmas gaivinimo metu už ligoninės ribų atgaivintiems pacientams. Po gaivinimo padarytoje pirmojoje EKG pusei pacientų nebuvo stebėta ST segmento pakitimų. 3. Pacientams, su pradiniu defibriliuojamu ritmu gaivinimo metu, ligoninėje
dažniausiai būdavo atliekama PVAA.
4. Ligoninėje TTK už ligoninės ribų atgaivintiems pacientams buvo taikoma retai. 5. Daugiau negu pusė už ligoninės ribų atgaivintų pacientų, stacionarizuotų į
LSMUL KK 2016 m., mirė ligoninėje. Pacientams, kurie buvo gyvi išrašymo iš ligoninės metu, dažniausiai buvo paskirta reabilitacija.
16.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Siekiant objektyviai įvertinti už ligoninės ribų atgaivintų pacientų neurologines išeitis, rekomenduojama klinikinėje praktikoje pradėti taikyti pasaulyje plačiai naudojamą CPC ar kitas standartizuotas skales.
2. Rekomenduojama klinikinėje praktikoje taikyti Europos gaivinimo tarybos I A klasės gaivinimo gairių rekomendaciją, nurodančią taikyti terapinę hipotermiją pacientams, atgaivintiems už ligoninės ribų, jei pradinis širdies ritmas buvo defibriliuojamas, o pacientas po spontaninės kraujotakos atsinaujinimo išliko nesąmoningas.
17.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Beck SS, Phelps R, Damon S, Rea TD, Ajam K, Gold LS. Reliability of the Cerebral Performance Category to classify neurological status among survivors of ventricular fibrillation arrest: a cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011;19(1):38. 2. Petrulionienė Ž. Koronarinė širdies liga. Rizikos veiksniai, klinikiniai simptomai ir
gydymas. Vilnius: UAB “Vaistų žinios”; 2010.
3. Organization WH. ICD-10: international statistical classification of diseases and related health problems [Internet]. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2005.
Available from: http://www.who.int/iris/handle/10665/43110
4. Raudys R, Damijonaitienė R. Staigios mirtys teismo medicininių tyrimų duomenimis. Lab Med. 2009;3(43):149–54.
5. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Com. Eur Hear J. 2006;27(17):2099–140.
6. Porzer M, Mrazkova E, Homza M J V. Out-of-hospital cardiac arrest. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2017;161(4):348–53.
7. Mirties priežasčių registras. Mirties priežastys 2016 m. [Internet]. Vilnius; 2017. Available from:
http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/Mirties_priezastys/MPR_2016.pdf 8. Gillum RF. Geographic variation in sudden coronary death. Am Heart J. 1990;119(2
PART 1):380–9.
9. Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation. 2005;67(1):75–80.
10. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation [Internet]. 2010;81. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2010.08.006
11. Zheng Z, Croft JB, Giles WH, Mensah GA. Clinical Investigation and Reports Sudden Cardiac Death in the United States , 1989 to 1998. Change. 2001;2158–63.
2006;114(11):1146–50.
13. Japundžić-Žigon N, Šarenac O, Lozić M, Vasić M, Tasić T, Bajić D, et al. Sudden death: Neurogenic causes, prediction and prevention. Eur J Prev Cardiol.
2018;25(1):29–39.
14. Ringh M. Out of hospital cardiac arrest, with focus on Bystander CPR and Public Access Defibrillation. Dep Clin Sci Educ Karolinska Institutet, Stock Sweden. 2014;109(1024):240.
15. Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, Iwami T, Nishiyama C, Kajino K, et al. Epidemiology and outcome of adult out-of-hospital cardiac arrest of non-cardiac origin in Osaka: A population-based study. BMJ Open. 2014;4(12).
16. Engdahl J, Holmberg M, Karlson BW, Luepker R, Herlitz J. The epidemiology of out-of-hospital “sudden” cardiac arrest. Resuscitation. 2002;52(3):235–45.
17. Kim AS et al. Sudden neurologic death masquerading as out-of-hospital sudden cardiac death. Neurology. 2016;87(16):1669–73.
18. Vikas P. Kuriachan MD, Glen L. Sumner MD LBMM. Sudden cardiac death. Curr Probl Cardiol [Internet]. 2015;40(4):133–200. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2015.01.002
19. Lundin S, Karlsson T, Adielsson A, Herlitz J, Svensson L, Lindqvist J, et al. Increase in survival and bystander CPR in out-of-hospital shockable arrhythmia: bystander CPR and female gender are predictors of improved outcome. Experiences from Sweden in an 18-year perspective. Heart. 2011;97(17):1391–6.
20. Waalewijn RA, Tijssen JGP, Koster RW. Bystander initiated actions in out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: Results from the Amsterdam Resuscitation Study (ARRESUST). Resuscitation. 2001;50(3):273–9.
21. Sasson C, Rogers MA, Dahl J K AL. Predictors of Survival From Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3(1):63–81.
22. Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, Castrén M, Smyth MA, Olasveengen T, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation [Internet]. 2015 Oct 1 [cited 2019 Jan 11];95:81–99. Available from:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300957215003275
23. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK, Nikolaou NI, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1.
Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300957215003500 24. Jalife J. Ventricular Fibrillation: Mechanisms of Initiation and Maintenance. Annu Rev
Physiol. 2000;62(1):25–50.
25. Antuševas A et al. Širdies ligos: universiteto vadovėlis. 3–ioji pat ed. Zabiela P, editor. Kaunas: Kauno medicinos universiteto leidykla; 2009. 527 p.
26. Pulseless ventricular tachycardia.
27. Keller SP HH. Cardiac arrest: the changing incidence of ventricular fibrillation. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2015;17(7):392.
28. Kauppila JP, Hantula A, Kortelainen ML, Pakanen L, Perkiömäki J, Martikainen M, et al. Association of initial recorded rhythm and underlying cardiac disease in sudden cardiac arrest. Resuscitation [Internet]. 2018;122:76–8. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2017.11.064
29. Weisfeldt ML, Sitlani CM, Ornato JP et al. Survival after application of auto-matic external defibrillators before arrival of the emergency medical system:evaluation in the resuscitation outcomes consortium population of 21 million. J Am Coll Cardiol.
2010;55:1713–20.
30. Keller SP, Halperin HR. Cardiac Arrest: the Changing Incidence of Ventricular Fibrillation. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2015;17(7).
31. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. Incidence, duration and survival of ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Resuscitation. 2000;44(1):7–17.
32. Herlitz J, Bång A, Gunnarsson J, Engdahl J, Karlson BW, Lindqvist J, et al. Factors associated with survival to hospital discharge among patients hospitalised alive after out of hospital cardiac arrest: change in outcome over 20 years in the community of Göteborg, Sweden. Heart [Internet]. 2003 Jan 1;89(1):25 LP-30. Available from: http://heart.bmj.com/content/89/1/25.abstract
33. Frohlich GM, Lyon RM, Sasson C, Crake T, Whitbread M, Indermuehle A, et al. Out-of-hospital cardiac arrest -optimal management. Curr Cardiol Rev. 2013;9(4):316–24. 34. Jeger R, Lamin H Ben, Sujayeva V, Dizdarevic-Hudic L, Kastrati A, Terkelsen PJ, et al.
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018;39(2):119–77.
35. Khera R, CarlLee S, Blevins A, Schweizer M, Girotra S. Early coronary angiography and survival after out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Open Hear [Internet]. 2018;5(2):e000809. Available from:
