Ieva Perednytė
V kursas, 9 grupėAR NETAISYKLINGAS SĄKANDIS TURI ĮTAKOS SMILKININIO -
APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO SUTRIKIMAMS?
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Dr. Eglė Zasčiurinskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA
AR NETAISYKLINGAS SĄKANDIS TURI ĮTAKOS SMILKININIO - APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO SUTRIKIMAMS?
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ...
(vardas pavardė, kursas, grupė) ... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė) 20....m. ...
(mėnuo, diena)
20....m. ... (mėnuo, diena)
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) Recenzavimo data: ...
Eil .N r.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mok-slininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pa-kankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0
11 Medžiaga ir
metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
kriterijai?
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
ir pan.)? 0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriteri-jai, kuriais vadovautasi įvertinant
statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0
20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0
21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kit-uose skyrikit-uose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
32
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)
34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5
balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
TURINYS
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimai ... 12
1.1.1. Klasifikacija ... 12
1.1.2. Ligos eiga ... 13
1.1.3. Diagnostika ... 14
1.2. Netaisyklingo sąkandžio sąsajos su SAŽS sutrikimais ... 17
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 18
2.1. Tiriamieji ... 18
2.2. Tiriamųjų įtraukimo kriterijai ... 18
2.3. Tiriamųjų atmetimo kriterijai ... 18
2.4. Tyrimo eiga ... 19
2.4.1. Ekstraoralinis tyrimas ... 19
2.4.2. Intraoralinis tyrimas ... 22
2.4.3. Klausimynas ... 23
2.5. SAŽS sutrikimų diagnozės nustatymas ... 24
2.6. Statistinė analizė ... 25
3. REZULTATAI ... 26
3.1. Ekstraoralinio tyrimo rezultatai ... 26
3.2. Intraoralinio tyrimo rezultatai ... 27
3.3. Klausimyno rezultatai ... 28
3.4 SAŽS susirgimų dažnis ... 29
3.5 Skausmas ... 30
3.6 Netaisyklingo sąkandžio dažnis ... 31
3.7 Sagitalinės sąkandžio anomalijos ... 31
3.8 Transversaliniai sąkandžio požymiai ... 32
3.9 Vertikalios sąkandžio anomalijos ... 34
4. DISKUSIJA ... 36
5. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 39
6. IŠVADOS ... 39
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 40
8
AR NETAISYKLINGAS SĄKANDIS TURI ĮTAKOS
SMILKININIO- APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO
SUTRIKIMAMS?
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir tyrimo tikslas. Literatūroje nėra vieningos nuomonės dėl netaisyklingo sąkandžio įtakos smilkininio- apatinio žandikaulio sąnario (SAŽS) sutrikimams. Tyrimo tikslas buvo nustatyti įvairių SAŽS sutrikimų dažnį ir jų ryšį su netaisyklingu sąkandžiu.
Medžiaga ir metodai. Tyrimui atlikti buvo gautas leidimas iš LSMU Bioetikos centro (Nr.) LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje ir Ortodontijos klinikoje buvo atliktas 50 pacientų, kurie kreipėsi dėl SAŽS sutrikimų, ištyrimas. Klinikinį tyrimą sudarė trys dalys: pirmoji tyrimo dalis - ekstraoralinis tyrimas, kurį apėmė raumenų, sąnario, a/ž judesių ištyrimas; antroji dalis - intraoralinis tyrimas - okliuzijos vertinimas; trečiąją dalį sudarė SAŽS simptomų klausimynas.
Rezultatai. Dažniausia SAŽS sutrikimų diagnozė tarp 50 tiriamųjų - grįžtama disko dislokacija be protarpinių užstrigimų (44%). Su skausmu susijęs SAŽS sutrikimas nustatytas 62% tiriamųjų. 96% tiriamųjų buvo nustatyta sąkandžio anomalija (sagitaline, transversaline arba vertikalia kryptimi). Dažniausia sagitalinė sąkandžio anomalija - Angle II klasė (40%). Kryžminis sukandimas nustatytas trečdaliui tiriamųjų. Visiems pacientams, kurie turėjo kryžminį sąkandį, nustatyta apatinio
žandikaulio deviacija arba defleksija, , 80% iš jų skundėsi skausmu, 66% stebėta grįžtama disko dislokacija. 30% tiriamųjų nustatytas gilus sąkandis. Gilus sukandimas turėjo įtakos sumažėjusiam priekiniam apatinio žandikaulio judesiui.
Išvados. Dažniausias SAŽS sutikimas - grįžtama disko dislokacija be protarpinių užstrigimų. Beveik visiems tiriamiesiems nustatytas netaisyklingas sąkandis. Dažniausia sąkandžio anomalija – Angle II klasė,kryžminis sąkandis bei gilus sąkandis. Remiantis šio tyrimo duomenimis
netaisyklingas sąkandis turi įtakos SAŽS sutrikimams
9
IS MALOCCLUSION ASSOCIATED WITH
TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS?
SUMMARY
Rationale and aim of the study. The role of malocclusion in temporomandibular joint disorders is controversial in the literature. The aim of this study was to evaluate the frequency of
temporomandibular joint (TMJ) disorders and their association with malocclusion.
Material and the methods. 50 patients who experienced TMJ disorders were examined in the department of Maxillo-facial surgery and the department of Orthodontics at Lithuanian University of Health Sciences. The examination consisted of three parts: first - extraoral examination which included investigation of the muscles, TMJ and lower jaw movements, the second - intraoral examiation- evaluation of occlusion, and the last one – the TMJ symptom questionnaire.
Results. The most prevalent diagnosis of TMJ disorders was disk displacement with reduction without intermittent locking (44%). Pain - related TMD was found in 62%. 96% of patients had malocclusion in sagittal, transversal and/or vertical planes. The most prevalent sagittal malocclusion was Angle class II. One third of patiets had crossbite. All patients with crossbite had deviation or deflection of the lower jaw. Deep bite was found in 30% of patients. Deep bite was significantly associated with reduced anterior movement.
Conclusions. The most prevalent TMJ disorder was disk displacement with reduction, which was found in about half of included patients. Nearly all of included patients had malocclusion. The most prevalent malocclusion – Angle class II, cross bite and deep bite. Based on the results of the present study, malocclusion is associated with temporomandibular joint disorders.
10
ĮVADAS
Smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario (SAŽS) sutrikimai yra didelė visuomenės sveikatos problema, kuri paveikia nuo 5% iki 12% pasaulio populiacijos [1]. Tai yra antras pagal dažnumą raumenų-skeleto sistemos susirgimas (po lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo), pasireiškiantis skausmu ir funkcijos sutrikimu [2]. Nors pagrindinėmis dantų bei burnos ertmės ligomis yra laikomos kariesas ir periodonto ligos, SAŽS sutrikimams skiriama vis daugiau dėmesio [3].
SAŽS sutrikimai apima raumenis, smilkininį-apatinio žandikaulio sąnarį arba abi struktūras. Tai grupė sutrikimų, turinčių bendrus simptomus: pakankamai lokalizuotas skausmas sąnario ar kramtomųjų raumenų srityje, ribotas/asimetriškas apatinio žandikaulio judėjimas, garsai- spragtukas, traškėjimas ir kiti [3-7]. Su skausmu susijęs SĄŽS sutrikimas paveikia paciento
kasdieninę veiklą, psichosocialinę būklę ir gyvenimo kokybę [1].
Įvairiose studijose SAŽS sutrikimų paplitimas svyruoja nuo 7 iki 84%, amžiaus grupėje nuo 3 iki 74 metų [3,8]. Tokie svyravimai gali atsirasti dėl skirtingų SAŽS sutrikimų vertinimo metodų, pavyzdžiui, klausimyno ar klinikinio tyrimo, taip pat įtakos turi naudojamo klausimyno/tyrimo formos tipas, kokybė bei atrankos kriterijai, taikomi tiriamosioms gyventojų grupėms [9]. Paplitimo skirtumas tarp vyrų ir moterų matomas gana ryškiai daugumą šaltinių, santykis siekia apie 8 kartus dažniau tarp moterų. Manoma, kad tokį pasiskirstymą lemia moters kūno charakteristikos: silpnesnis raumenynas, didesnis vidinis sąnarių spaudimas ir hormoniniai pokyčiai [10-12]. Nors SAŽS sutrikimų paplitimas didelis, tik 5% pacientų reikalingas gydymas, iš kurių 95% užtenka konservatyvaus gydymo [13].
Hipokratas dar 348 metais prieš mūsų erą pirmasis apibūdino smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimą- disko dislokaciją. Tačiau pirmasis mokslinis tyrimas pasirodė tik po dviejų tūkstantmečių [8]. Žinios apie SAŽS sutrikimus dar nėra iki galo aiškios, o vienas labiausiai diskutuotinų klausimų šia tema yra šių sutrikimų etiologija ir ryšys su netaisyklingu sąkandžiu [14]. Anksčiau buvo manoma, kad netaisyklingas sąkandis yra viena iš dažniausių priežasčių, sukeliančių SAŽS sutrikimus[15], tačiau bėgant metams vis daugiau autorių teigia, kad sąkandžio reikšmė SAŽS sutrikimų etiologijoje yra abejotina [16, 17]. Literatūroje trūksta įrodymais pagrįstų rezultatų, nes pagrindinė problema yra metodika, kurią rėmėsi autoriai diagnozuodami SAŽS sutrikimus [9].
11 Darbo uždaviniai:
1. Diagnozuoti smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimus ir juos diferencijuoti.
2. Nustatyti kokie netaisyklingo sąkandžio tipai yra būdingi SAŽS sutrikimą turintiems pacientams.
3. Įvertinti SAŽS sutrikimų ryšį su sąkandžio patologija.
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimai
1.1.1. Klasifikacija
Smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimai gali būti skirstomi i dvi grupes: sąnarinės (intrakapsulinės) ir ne sanąrinės ligos (1 pav.) [18].
Sąnarinės (intrakapsulines) ligas galima skirstyti į atskiras grupes: uždegiminės ir neuždegiminės kilmės. Uždegiminei grupei priskiriamos reumatinės ligos, kurios yra priskiriamos autoimuninių ligų grupei. Tai ligos, kurių pagrindinė atsiradimo priežastis yra žmogaus imuninės sistemos sutrikimai. Neuždegiminės kilmės SAŽS susirgimams priskiriami osteoartritas ir sąnario pažeidimai, sukelti traumų ar chirurginių intervencijų [19]. Vidiniai sąnario pokyčiai pasireiškia sąnario kremzlės ir disko padėties pasikeitimu vienas kito atžvilgiu [20]. Sąnarinis diskas užtikrina judesio sklandumą, amortizuoja kramtymo ir kitų judesių metu susidariusią jėgą, todėl disko dislokacija sutrikdo apatinio žandikaulio judesius [21]. Disko dislokacija gali būti grįžtama ir negrįžtama. Dažniausiai pastebima priekinė disko dislokacija, tačiau galima ir galinė bei šonine disko dislokacijos [22, 23].
Labiausiai paplitusi ne sąnarinė liga yra kramtomųjų raumenų skausmas. Šiai grupei priskiriamos ir fibromialgija, raumenų įtampa, spazmai ir miopatijos. Dažniausiai miofascialinius skausmus sukelia dantų griežimas, laikymas stipriai sukandus dantis ar kitos parafunkcijos, kurios apkrauna kramtomuosius raumenis. Taip pat didelę įtaką daro patiriamas stresas ir įtampa, kurie sukelia raumenų spazmus ir predisponuoja miofascialinių skausmų atsiradimą [24].
13 1.1.2. Ligos eiga
Esant normaliai smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario funkcijai, ramybėje sąnarinis diskas yra tarp apatinio žandikaulio galvos ir sąnarinės duobės, judesio metu diskas juda tolygiai kartu su sąnarine galva (2 pav.) [25].
Vidiniai sąnario pokyčiai prasideda nuo grįžtamos disko dislokacijos. Kaip teigia doc., m. dr. Juozas Olekas: „Esant ramybės būsenai, diskas sąnarinės galvos atžvilgiu yra pasislinkęs į priekį arba į priekį ir medialiai. Žiojantis sąnarinė galva atsistato į jai būdingą tarpinę disko dalį.“ (2 pav.) [26]. Judesio metu sąnarinė galva peršoka per disko užpakalinį kraštą, tuo metu yra girdimas garsas – spragtukas. Esant ūmiai dislokacijai dažnai jaučiamas skausmas dėl raiščių pertempimo arba retrodiskinių audinių suspaudimo. Šioje stadijoje apatinio žandikaulio judesiai nesutrikę. Jei yra ribotas išsižiojimas, jis dažniausiai pasireiškia ne dėl mechaninės disko obstrukcijos, bet dėl antrinio kramtomųjų raumenų susitraukimo [26, 27].
Grįžtama disko dislokacija progresuoja į grįžtamą disko dislokaciją su protarpiniai užstrigimais, pacientas skundžiasi kartas nuo karto užstrigusiu apatiniu žandikauliu, negalėjimu pilnai išsižioti. Doc., m. dr. Juozas Olekas ir bendraautoriai teigia: „Užsikirtus sąnariui, dalis pacientų sugeba grąžinti diską pasukdami apatinį žandikaulį į priešingą pusę, tačiau šioje stadijoje retrodiskiniai audiniai būna negrįžtamai pailgėję, praradę elastingumą, todėl diską pavyksta atstatyti tik neilgam.“ [26]. Grįžtama disko dislokacija su protarpiniais užstrigimais yra gana reta patologija. Dažnai užstrigus žandikauliui grįžtamoji disko dislokacija tiesiogiai pereina į negrįžtamos disko dislokacijos stadiją [28, 29].
Esant negrįžtamai disko dislokacijai, dislokuotas diskas negrįžta į jam būdingą padėtį priekinio judesio metu (2 pav.). Užstrigęs diskas blokuoja sąnarinės galvos priekinį judesį, atsiranda sąnario struktūros pakitimai, kinta sąnariniai paviršiai, atsiranda sąaugos, krepitacija [30]. Esant ūmiai negrįžtamai disko dislokacijai pacientas skundžiasi ribotu išsižiojimu , ne didesniu kaip 25-30 mm, stebima apatinio žandikaulio defleksija į pažeistą pusę ir ribotas priekinis apatinio žandikaulio judesys. Dėl uždegiminio proceso ūmios stadijos metu būdingas skausmas. Mokslininkai teigia, kad žiojimasis dar labiau sutrinka dėl padidėjusio kramtomųjų raumenų aktyvumo. Jei pacientas šios stadijos metu nusiskundimus ignoruoja ir nesikreipia į gydytoją, ūmi stadija pereina į lėtinę, pakinta sąnario struktūros, disko forma, todėl repozicija tampa neįmanoma. [31, 32].
14 2 pav. Disko padėtis judesio metu [25].
1.1.3. Diagnostika
Dėl etiologijos kompleksiškumo ir simptomų, kurie gali būti painiojami su kitomis patologijomis, smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų atpažinimas ir diferenciacija nėra iki galo aiški klinikinėje praktikoje [33]. Dauguma studijų, nagrinėjusių SAŽS sutrikimų paplitimą rėmėsi ne diagnostika, bet simptomų ir nusiskundimų paplitimu [34]. O kaip teigia Amerikos odontologų asociacija dar 1983 metais, SAŽS garsas spragtukas - yra tik simptomas, ir nebūtinai rodo SAŽS sutrikimą. Autoriai garsą-spragtuką prilygina galvos skausmui - galvos skausmas ne visada rodo ligą [35]. Kiti autoriai linkę pritarti, kad spragtukas, kaip vienintelis simptomas, greičiau yra priskiriamas normai, nei SAŽS patologijai, nes šis simptomas yra labai dažnas tarp pacientų, kurie daugiau neturi jokių nusiskundimų ir nukrypimų nuo normų. Todėl diagnozuojant smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimus būtinas išsamus ištyrimas [36, 37].
Yra du būdai diagnozuoti SAŽS sutrikimus : anatominis ir funkcinis. Pirmojo (anatominio) metodo tikslas yra vizualizuoti sąnarį, pavyzdžiui, naudojant magnetinį rezonansą (3 pav.). Vaizdiniai tyrimai parodo disko dislokacijos vietą, disko pažeidimus, kremzlinio audinio paviršius. Magnetinis rezonansas yra informatyviausia priemonė norint ištirti struktūrinius sąnario
15 pakitimus [38]. Antruoju tyrimo būdu (funkciniu) yra vertinami apatinio žandikaulio judesiai, stebimi funkciniai trukdžiai judesio metu, atliekamas manualinis tyrimas ar apatinio žandikaulio judesių fiksavimo metodas (4 pav.) [39]. Dar vis nėra vieningos nuomonės, kurį metodą pasirinkti, tačiau magnetinio rezonanso tyrimas yra ne visuomet prieinamas ir gana brangus. Taip pat
literatūroje minima, kad sudarant gydymo planą vadovautis tik magnetinio rezonanso tyrimu negalime, diagnozuojant šiuos susirgimus ypatingai svarbu išgirsti paciento nusiskundimus ir tiksliai nustatyti funkcijos sutrikimus [40].
3 pav. Anatominis - magnetinio rezonanso tyrimas [41].
4 pav. Funkciniai SAŽS tyrimai: A – elektroninis aksiografas fiksuojantis a/ž judesius (Axioquick); B – manualinis a/ž judesių amplitudės matavimas [42].
Vienas iš funkcinių tyrimo metodų yra manualinis sąnario ištyrimas. Tai vienas dažniausių SAŽS sutrikimų įvertinimo būdų, nes jis yra išsamus, informatyvus ir lengvai
16 prieinamas kiekvienam gydytojui. Literatūroje minima, kad pats efektyviausias ir dažniausiai naudojamas metodas diagnozuoti smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario ligas yra kruopštus anamnezės surinkimas ir atidus manualinis tyrimas. Renkant anamnezę svarbu sužinoti apie bendrines ligas, burnos ligų istoriją, psichosocialinę būklę, parafunkcijas ir žalingus įpročius. Manualinis tyrimas apima apatinio žandikaulio judesių vertinimą: maksimalus išsižiojimas,
priekinis judesys, šoniniai judesiai, pažymimas skausmas atliekant šiuos judesius. Išsižiojimo metu stebima ar nėra deviacijos - grįžtamo apatinio žandikaulio nukrypimo nuo vidurio linijos arba defleksijos – negrįžtamo apatinio žandikaulio nukrypimo nuo vidurio linijos. Neatskiriama šio tyrimo dalis yra kramtomųjų raumenų palpacija [18]. Literatūroje minima, kad raumenų jautrumas palpacijos metu yra pati informatyviausia ypatybė rodanti SAŽS sutrikimus. Pagal literatūrą šios charakteristikos leidžia atskirti pacientus su SAŽS sutrikimu nuo pacientų be šio sutrikimo: ribotas pasyvus išsižiojimas, raumenų ar sąnario srities skausmas palpacijos metu, sumažėjęs maksimalus išsižiojimas ir defleksija maksimalaus išsižiojimo metu [43].
Per pastaruosius du dešimtmečius dažniausiai naudojamas įrankis diagnozuoti smilkininio -apatinio žandikaulio sąnario sutrikimus buvo smilkininio – apatinio žandikaulio sąnario diagnostikos kriterijai (Angl. Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD)) ir pagal Amerikos orofacialinių skausmų akademijos narių rekomendacijas sukurta šių sutrikimų
klasifikacija [42]. Tai yra instrumentas, padedantis gydytojui odontologui manualiai ištirti sąnarį, raumenis ir apatinio žandikaulio judesius. Algoritmo autoriai 2014 metais surengė du tarptautinius susirinkimus, kurių metu buvo sudarytos rekomendacijos, kaip patobulinti instrumentą ir padidinti jo patikimumą. Taigi 2014 metais atsirado naujas protokolas, leidžiantis diagnozuoti dažniausius, su skausmu susijusius smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimus (angl. the Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD)). Rekomenduojamas ir įrodymais pagrįstas naujas instrumentas DC/TMD yra skirtas naudoti tiek klinikinei praktikai, tiek moksliniams tyrimams. Literatūroje minima, kad šis instrumentas yra paprastas ir aiškiai aprašytas, todėl yra nesudėtinga jį pritaikyti ir juo naudotis diagnozuojant SAŽS sutrikimus. Autoriai taip pat sukūrė papildomus instrumentus, padedančius įvertinti parafunkcijas, nerimo sutrikimą, skausmo paplitimą kūne. Tai yra grupė instrumentų, leidžiančių gydytojui odontologui diagnozuoti smilkininio
17 1.2. Netaisyklingo sąkandžio sąsajos su SAŽS sutrikimais
Nors nėra aiškiai apibrėžtos smilkininio - apatinio žandikaulio sutrikimų etiologijos, funkciniai, struktūriniai ir psichologiniai faktoriai rodo multifaktorinę šių susirgimų kilmę [33]. Literatūroje nesutariama dėl netaisyklingo sąkandžio įtakos šiems sutrikimams atsirasti. Vieni autoriai teigia, kad netaisyklingas sąkandis neturi įtakos [45, 47], kiti tiki, kad sąkandžio patologija yra svarbi SAŽS sutrikimų etiologijoje ir negali būti ignoruojama [33, 48].
Nemažai studijų randa sąsajas tarp SAŽS sutrikimų ir netaisyklingo sąkandžio. Reikšmės turi įvairios sąkandžio anomalijos (Angle II, Angle III klasės, kryžminis sukandimas, atviras ir gilus sukandimas, padidėjęs horizontalus kandžių perdengimas) ir dantų netekimas [9, 33, 48-51]. 2012 metais atliktas tyrimas Brazilijoje, kurio metu buvo ištirta 100 pacientų, 50 tiriamųjų turėjo SAŽS simptomų nusiskundimų, 50 buvo sveiki. Abiejose grupėse buvo tiriamas sąkandis. Rezultatuose galime matyti, kad visi netaisyklingo sąkandžio požymiai žymiai dažniau pasireiškė tarp SAŽS sutrikimą turinčių pacientų: Angle II klasė pasireiškė 6.5 kartus dažniau, Angle III klasė ir kryžminis sukandimas - 8 kartus dažniau, gilus sukandimas buvo pastebėtas net 9 kartus dažniau tarp SAŽS sutrikimą turinčių pacientų, nei tarp sveikų. Tokie rezultatai leidžia teigti, kad
netaisyklingas sąkandis turi įtakos SAŽS patologijai. Rezultatų pasiskirstymą galime matyti 5 paveikslėlyje [33].
5 pav.Netaisyklingo sąkandžio požymių pasiskirstymas tarp SAŽS sutrikimą turinčių pacientų ir
18
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Tiriamieji
Tyrimas buvo atliekamas LSMU KK Ortodontijos klinikoje ir LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje. Tyrimui vykdyti buvo gautas leidimas iš LSMU Bioetikos centro (Nr. BEC – OF - 113) (Priedas Nr 1). Nuo 2018 m. rugsėjo 4d. iki 2018 m. gruodžio 18d. į LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikos ambulatoriją kreipėsi 91 asmenys dėl smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų ir buvo supažindinti su atliekamu tyrimu. Pacientai, kurie sutiko dalyvauti tyrime, tai patvirtino parašu sutikimo formoje (Priedas Nr. 2). Po atrankos į tyrimą pateko 50 tiriamųjų, kurie atitiko įtraukimo kriterijus. Detali tiriamųjų atrinkimo schema
pavaizduota 6 pav.
2.2. Tiriamųjų įtraukimo kriterijai
Pacientai, turintys objektyviai diagnozuotą smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimą (pagal objektyvaus įvertinimo formą DC-TMD (angl. Diagnostic Criteria for TMD));
Vyresni nei 18 m. amžiaus pacientai
2.3. Tiriamųjų atmetimo kriterijai
Sergantieji sisteminėmis ligomis (pvz., reumatoidiniu artritu ir kitomis jungiamojo audinio ligomis);
Pacientai, vartojantys vaistus, galinčius turėti įtakos SAŽS ligos eigai; Pacientai, kurie buvo ar yra gydyti ortodontiškai;
Praeityje patyrę veido ir žandikaulių srities traumų; Pacientai, kurie nešioja išimamus protezus;
Pacientai, kurie pakartotinai kreipėsi po chirurginio smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų gydymo.
19 6 pav. Tiriamųjų atrinkimo schema
2.4. Tyrimo eiga
Tyrimą sudarė trys dalys: pirmoji tyrimo dalis - ekstraoralinis tyrimas, kurį apėmė raumenų, sąnario, a/ž judesių ištyrimas; antroji dalis - intraoralinis tyrimas – okliuzijos vertinimas; trečiąją dalį sudarė klausimynas apie paciento nusiskundimus.
2.4.1. Ekstraoralinis tyrimas
Pirmąją tyrimo dalį sudarė klinikinis ištyrimas odontologinėje kėdėje pagal
Tarptautinę ištyrimo formą (angl. Examination Form International), kuri buvo išverstaį lietuvių kalbą dvigubo vertimo metodu pagal autoriaus nurodymus (Priedas Nr 3) [52] . Prieš atliekant klinikinį ištyrimą buvo studijuojamas klinikinio ištyrimo protokolas pagal autoriaus nurodymus ir rekomendacijas [42]. Klinikinis ištyrimas buvo atliekamas kartu su patyrusiu veido ir žandikaulių chirurgu, dirbančiu su SAŽS sutrikimais. Tarptautinę ištyrimo formą apima 10 aspektų, atskirai vertinamų kairėje ir dešinėje veido pusėse:
1) Skausmo lokalizacija – kramtomųjų raumenų, sąnario, galvos srities skausmas, kurį pacientas nurodė pirštu, vertintojas nustatė skausmo sritį.
20 2) Kandžių santykis - horizontalus ir vertikalus kandžių perdengimas buvo vertinamas
pacientui sukandus į centrinę okliuziją ir naudojant 1 mm tikslumo liniuotę. Matavome horizontalų perdengimą – atstumą nuo apatinio centrinio kandžio vestibiulinio paviršiaus iki viršutinio centrinio kandžio kandamo krašto. Horizontalus perdengimas, didesnis nei 4 mm, buvo vertinamas kaip padidėjęs. Matuojant vertikalų perdengimą apatinio centrinio kandžio vestibiuliniame paviršiuje pieštuku pažymėjome tašką ties viršutinio centrinio kandžio kandamuoju kraštu. Liniuote matavome atstumą nuo pažymėto taško iki viršutinio centrinio kandžio kandamojo krašto. Vertikalus perdengimas, didesnis ar lygus 5 mm, buvo
vertinamas kaip gilus sukandimas.
3) Išsižiojimo kelias – tiesus, deviacija, defleksija ir jos pusė. Vertinome liniuotės pagalba, prieš tai pratęsiant liniją tarp viršutinių centrinių kandžių pieštuku apatiniuose kandžiuose (jeigu centro linija nesutampa). Jei išsižiojimo metu apatinis žandikaulis nukrypo į šoną ir maksimalaus išsižiojimo metu grįžo į centrą, fiksavome deviaciją, jei maksimalaus
išsižiojimo metu apatinis žandikaulis negrįžto į centrą, o liko nukrypęs į šoną– žymėjome defleksiją ir jos pusę.
4) Išsižiojimo judesiai – išsižiojimas be skausmo, maksimalus išsižiojimas, maksimalus išsižiojimas su vertintojo pagalba. Išsižiojimas buvo vertinamas naudojant 1 mm tikslumo liniuotę matuojant atstumą nuo viršutinio centrinio kandžio kandamojo krašto iki apatinio centrinio kandžio kandamojo krašto. Pirmiausia paciento prašėme išsižioti tiek, kad neskaudėtų, išmatavome atstumą. Tuomet pacientoprašėme išsižioti maksimaliai, nepriklausomai nuo skausmo, išmatavome atstumą. Trečiasis išsižiojimas vyko su tyrėjo pagalba, tyrėjas pirštu rėmėsi į apatinius centrinius kandžius ir padėjo pacientui išsižioti, tiriamajam parodžius ženklą veiksmas buvo nutraukiamas (jei pacientas jautė skausmą). Kiekvieno judesio metu buvo fiksuojamas skausmas ir lokalizacija (prašėme paciento nurodyti pirštu vietą), jei skausmas buvo jaučiamas.
5) Šoniniai ir priekinis judesiai – judesys į dešinę, judesys į kairę, priekinis judesys. Judesiai buvo vertinami naudojant 1 mm tikslumo liniuotę, prieš tai pieštuku ant apatinių kandžių pratęsiant liniją, esančią tarp viršutinių centrinių kandžių (jei centro linijos nesutapo). Atlikus šoninį judesį matavome atstumas nuo viršutinio dantų lanko centro linijos iki apatinio dantų lanko centro linijos arba pažymėto taško pieštuku, jei centro linija nesutapo. Atstumas, mažesnis ar lygus 8 mm, buvo vertinamas kaip sumažėjęs. Atliekant priekinį judesį matavome atstumą nuo apatinio centrinio kandžio vestibiulinio paviršiaus iki viršutinio centrinio kandžio vestibiulinio paviršiaus ties kandamuoju kraštu. Atstumas, mažesnis ar lygus 7 mm, buvo vertinamas kaip sumažėjęs. Kiekvieno judesio metu buvo
21 fiksuojamas skausmas ir lokalizacija (prašėme paciento nurodyti pirštu vietą), jei skausmas buvo jaučiamas.
7 pav. Šoninių ir priekinio judesių matavimas [42].
6) SAŽS garsai išsižiojimo ir užsičiaupimo metu. Išsižiojimo metu buvo atliekama SAŽS apčiuopa lateraliai ir iš galo taip nustatant girdimus ir palpuojant jaučiamus sąnario garsus – spragtuką/krepitaciją. Tyrimo formoje buvo pažymima, kurio judesio (išsižiojimo/
užsičiaupimo) metu buvo jaučiamas garsas. Taip pat buvo pažymima, ar pacientas šio judesio metu jautė garsus.
7) SAŽS garsai šoninio ir priekinio judesių metu. Šoninio ir priekinio judesių metu buvo atliekama SAŽS apčiuopa lateraliai ir iš galo taip nustatant girdimus ir palpuojant jaučiamus sąnario garsus – spragtuką/krepitaciją. Tyrimo formoje buvo pažymima, kurio judesio (šoninio/ priekinio) metu buvo jaučiamas garsas. Taip pat buvo pažymima, ar pacientas šio judesio metu jautė garsus.
8) Sąnario užstrigimas. Tyrimo formoje buvo pažymima ar klinikinio tyrimo metu žandikaulis buvo užstrigęs.
9) Raumenų ir SAŽS skausmas palpuojant. Buvo palpuojama po tris taškus kiekvienoje smilkininio raumens dalyje: galinėje, vidurinėje, priekinėje. Taip pat po tris taškus kiekvienoje kramtomojo raumens srityje: viršutinėje, vidurinėje, apatinėje. Randant skausmingus taškus ir juos palpuojant buvo klausiama paciento, ar tai tas pats skausmas, kuriuo skundžiasi pacientas, taip siekiant diferencijuoti trigerinių taškų skausmą nuo SAŽS skausmo ir raumenų skausmo judesio metu. Palpuojant smilkininį- apatinio žandikaulio sąnarį pirštas buvo dedamas prieš ausies išorinę landą po skruosto lanku, palpuojant ir jaučiant skausmą buvo prašoma paciento stipriai sukąsti ir atleisti, taip galima pasitikrinti, ar apčiuopėme SAŽS, o ne kramtomuosius raumenis.
22 8 pav. Raumenų palpacijos sritys [42].
10) Papildomų raumenų skausmas palpuojant. Ši klinikinio tyrimo dalis nebuvo vertinama, nes tai nesuteikė tyrimui reikiamos informacijos.
11) Prie pastabų buvo pažymimas paciento amžius, papildomi nusiskundimai.
2.4.2. Intraoralinis tyrimas
Antrą dalį sudarė intraoralinis tyrimas, kurio metu buvo vertinamas paciento sąkandis (Priedas Nr. 4). Prieš atliekant intraoralinį tyrimą buvo atlikta kalibracija. Angle klasė buvo
nepriklausomai nustatoma dviejų tyrėjų (gyd. ortodonto ir pagrindinio tyrėjo) kairėje ir dešinėje pusėje vertinant iltinius ir pirmuosius krūminius dantis. Apskaičiuotas Kappa koeficientas, kuris siekė 0.82 (koeficientas, didesnis nei 0.74 rodo labai didelį patikimumą). Prieš atliekant dantų lankų ir sąkandžio vertinimą buvo pažymima ar pacientas buvo gydytas ortodontiškai ir ar nešioja
išimamus protezus. Intraoralinį tyrimą apėmė 7 aspektai:
1) Dantų netekimas. Vertinimo formoje buvo pažymima ar pacientas turi netektų dantų, jei turi, nurodoma kurių. Trečiųjų krūminių dantų trūkumas nebuvo vertinamas kaip dantų
netekimas.
2) Ilčių nusidėvėjimas. Vertinant ilčių nusidėvėjimą buvo atsižvelgiama į emalio storį ties kandamuoju kraštu. Jei ilties kandamajame krašte buvo matomas dentinas be emalio sluoksnio, pažymima kaip esamą ilčių nusidėvėjimą.
23 3) Angle klasifikacija. Vertinant Angle klases buvo vertinamas sagitalus pirmųjų krūminių
dantų ir ilčių santykis dešinėje ir kairėje pusėse. Pirmųjų krūminių dantų santykis buvo vertinamas tiriamajam sukandus į centrinės okliuzijos padėtį (viršutinio žandikaulio pirmojo krūminio danties meziobukalinio kauburo ir apatinio žandikaulio pirmojo krūminio danties centrinės vagelės santykis). Kai viršutinio žandikaulio pirmojo krūminio danties medialinis skruostinis gumburas įėjo į apatinio žandikaulio pirmojo krūminio danties centrinę vagelę – pažymėjome Angle I kl., kai medialinis skruostinis gumburas buvo medialiau nei centrinė vagelė – Angle II kl., kai distaliau – Angle III kl. Ilčių santykis buvo vertinamas tiriamajam sukandus į centrinės okliuzijos padėtį. Kai viršutinio žandikaulio ilties gumburas buvo tarp apatinio žandikaulio ilties ir pirmojo kaplio –buvo pažymima Angle I kl., kai gumburas pasislinkęs medialiau- Angle II kl., kai distaliau – Angle III kl.
4) Esant Angle II klasei buvo vertinamas kandžių santykis. Esant viršutinių kandžių palinkimui buvo stebimas padidėjęs horizontalus perdengimas – Angle II klasės 1 poklasis; esant viršutinių kandžių palinkimui atgal - stebėjome sumažėjusį arba normalų horizontalų perdengimą – Angle II klasės 2 poklasis.
5) Smakro nuokrypis. Vertinant smakro nuokrypį buvo vertinami du taškai – taškas tarp antakių ir taškas smakro centre. Sujungus šiuos taškus buvo vertinamas linijos nuokrypis į dešinę ar į kairę.
6) Dantų centro linija: buvo vertinamas apatinio dantų lanko centro linijos poslinkis pagal viršutinio dantų lanko centro liniją. Skirtumas buvo matuojamas 1 mm tikslumo liniuote. 7) Kryžminis sąkandis: transversalus santykis buvo vertinamas pacientus sukandus į centrinę
okliuziją. Kryžminis sąkandis buvo pažymimas tada, kai apatinių kaplių ir krūminių dantų skruostiniai gumburai perdengė viršutinių kaplių ir krūminių dantų skruostinius gumburus. Tyrimo formoje buvo pažymima ties kuriais dantimis stebimas kryžminis sukandimas.
2.4.3. Klausimynas
Trečiąją tyrimo dalį sudarė Smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų simptomų klausimynas (angl. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders Symptom Questionnaire), (Priedas Nr 5) [52]. Klausimyną sudarė 14 klausimų apie veido srities skausmus, laiką, kada pirmą kartą pacientas pajuto šį skausmą, veiksnius, kurie sukelia minėtąjį skausmą. Klausimynas apėmė ir galvos skausmus, buvo klausiama, ar apatinio žandikaulio judesiai turėjo įtakos galvos skausmams. Klausimyne buvo pažymima informacija apie girdimus garsus atliekant
24 apatinio žandikaulio judesius per pastarąsias 30 dienų. Pažymima, ar pacientas buvo patyręs
žandikaulio užstrigimą, kuris trukdė valgyti ar atlikti kitus apatinio žandikaulio judesius.
2.5. SAŽS sutrikimų diagnozės nustatymas
Pirmoji tyrimo dalis – ekstraoralinis tyrimas ir trečioji tyrimo dalis – klausimynas buvo atliekami siekiant objektyviai diagnozuoti SAŽS sutrikimus pagal tarptautinį diagnostinių kriterijų algoritmą [52]. Smilkininio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimas ir skausmas buvo diagnozuojamas naudojant modifikuotą diagnostikos schemą, nevertinant vaizdinio sąnario tyrimo (angl. Diagnostic Decision Tree), (Priedas Nr 6) . Šį instrumentą sudaro dvi dalys, leidžiančios atskirai diagnozuoti skausmo pobūdį ir diferencijuoti sąnario sutrikimą. Atsižvelgiant į klinikinio tyrimo rezultatus ir klausimyno atsakymus gaunamos skirtingos diagnozės:
1) Grįžtama disko dislokacija be protarpinių užstrigimų buvo diagnozuojama, kai tyrimo metu tyrėjas apčiuopė spragtuką ir/ar pacientas klausimyne pažymėjo per pastarąsias 30 dienų girdimus garsus judinant apatinį žandikaulį. Būtina sąlyga - klausimyne pažymėtas atsakymas, kad pacientas nėra patyręs žandikaulio užstrigimo, kuris ribotų išsižiojimą. 2) Grįžtama disko dislokacija su protarpiniais užstrigimais buvo diagnozuojama, kai tyrimo
metu tyrėjas apčiuopė spragtuką ir/ar pacientas klausimyne pažymėjo per pastarąsias 30 dienų girdimus garsus judinant apatinį žandikaulį. Būtina sąlyga- klausimyne pažymėtas atsakymas, kad pacientas yra patyręs žandikaulio užstrigimą, kuris ribotų išsižiojimą, bet tyrimo metu apatinio žandikaulio judesiai nebuvo ribojami.
3) Negrįžtama disko dislokacija be riboto išsižiojimo buvo diagnozuojama, kai pacientas klausimyne pažymėjo, kad žandikaulis buvo bent trumpam užstrigęs taip, kad neleistų pilnai išsižioti ir trukdytų valgyti bei atlikti kitus apatinio žandikaulio judesius ir klinikinio tyrimo metu tyrėjas pažymėjo, kad maksimalus išsižiojimas yra lygus ar didesnis nei 40 mm. 4) Negrįžtama disko dislokacija su ribotu išsižiojimu buvo diagnozuojama, kai pacientas
klausimyne pažymėjo, kad žandikaulis buvo bent trumpam užstrigęs taip, kad neleistų pilnai išsižioti ir trukdytu valgyti bei atlikti kitus apatinio žandikaulio judesius ir klinikinio tyrimo metu tyrėjas pažymėjo, kad maksimalusišsižiojimas yra mažesnis nei 40 mm.
25 2.6. Statistinė analizė
Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant programų paketą SPSS (Statistical Package for Social Sciences), 22.0 for Windows bei Microsoft Excel 2010 programą.
Kiekybiniai požymiai buvo aprašomi naudojant vidurkį, standartinį nuokrypį (SN), medianą, minimalią ir maksimalią reikšmes.
Kokybiniams požymiams aprašyti buvo naudojamas bendras stebėjimų skaičius (n) ir dažnių lentelės tiriamųjų procentiniam pasiskirstymui įvertinti.
Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti buvo naudojamas Chi kvadrato kriterijus.
Kendalo koreliacijos koeficientas buvo naudojamas dviejų kintamųjų ryšio stiprumui įvertinti.
26
3. REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 50 pacientų: 42 (84.0%) moterys ir 8 (16.0%) vyrai. Tyrime dalyvavusių pacientų amžius svyravo nuo 18 iki 78 metų, amžiaus vidurkis - 31.74 (SN 13.9).
3.1. Ekstraoralinio tyrimo rezultatai
Lentelė Nr. 1 Ekstraoralinio tyrimo rezultatai pagal tarptautinę ištyrimo formą.
Nr. Požymis Pasiskirstymas 1a. Skausmas Nėra n=19 Raumenų n=13 SAŽS n=18 1b. Galvos skausmas Nėra n=30 Smilkinio n=16 Kitos srities n=4 2a. Horizontalus perdengimas Tiesus n=1 1-3 mm n=37 >4 mm n=12 2b. Vertikalus perdengimas <5 mm n=34 >5 mm n=15 Atviras n=1
3. Išsižiojimo kelias Tiesus n=5
Grįžtama deviacija n=28 Negrįžtama deviacija (D) n=8 Negrįžtama deviacija (K) n=9 4a. Išsižiojimas be skausmo <30 mm n=7 >30 mm n=43 4b. Maksimalus išsižiojimas <40 mm n=16 >40 mm n=34 4c. Maksimalus išsižiojimas su pagalba <40 mm n=13 >40 mm n=37
5a. Judesys į dešinę ≤8 mm n=22
≥8 mm n=28 5b. Judesys į kairę ≤8 mm n= 18 ≥8 mm n=32 5c. Priekinis judesys ≤7 mm n=26 ≥7 mm n=24 6. SAŽS garsai
išsižiojimo metu Garsų nėra n=14 Spragtukas n=35 Krepitacija n=1
27 7. SAŽS garsai šoninio ir
priekinio judesių metu Garsų nėra n=21 Spragtukas n=28 Krepitacija n=1
8. Sąnario užstrigimas Yra n=0
Nėra n=50 9a. Smilkininio r. palpacija Skausminga n=5 Neskausminga n=45 9b. Kramtomojo r. palpacija Skausminga n=26 Neskausminga n=24
9c. SAŽS palpacija Skausminga n=20
Neskausminga n=30
3.2. Intraoralinio tyrimo rezultatai
Lentelė Nr. 2 Intraoralinio tyrimo rezultatai.
Požymis Pasiskirstymas Dantų netekimas Nėra n=35 Dešinėje pusėje n=1 Kairėje pusėje n=5 Abiejose pusėse n=9 Ilčių nusidėvėjimas Nėra n=17
Yra n=33
Angle klasė pagal iltis
I klasė n=16 II klasė n=19 III klasė n=6
Nesimetriškos pusės n=9 Angle klasė pagal
krūminius dantis I klasė n=10 II klasė n=20 III klasė n=9 Nesimetriškos pusės n=11 Kandžių poklasis esant Angle II klasei
1 n=9 2 n=11
Smakro asimetrija Yra n=17
Nėra n=33
Dantų centro linija Sutampa n=22
Nesutampa n=28 Kryžminis sukandimas Nėra n=35 Vienpusis dešinėje n=10 Vienpusis kairėje n=3 Abipusis n=2
28 3.3. Klausimyno rezultatai
Lentelė Nr. 3 Klausimyno rezultatai.
Nr. Klausimas Atsakymas
1. Ar jums kada nors yra skaudėję žandikaulį, smilkinius, ausis ar sritį priekyje ausų bet kurioje pusėje?
Ne n=7 Taip n=43
2. Prieš kiek metų ar mėnesių pirmą kartą pajutote skausmą žandikaulyje, smilkiniuose, ausyse ar priekyje ausų?
N metų n=26 N mėnesių n=17 3. Kuris iš žemiau pateiktų pasirinkimų geriausiai
apibūdina per pastarąsias 30 dienų patirtą skausmą žandikaulyje, smilkiniuose, ausyse ar priekyje jų bet kurioje pusėje?
Skausmo nėra n=7
Skausmas atsiranda ir išnyksta n=32
Skausmas visada tęsiasi n=11 4. Ar kuri nors iš žemiau pateiktų veiklų per
pastarąsias 30 dienų paveikė (sustiprino arba numalšino) skausmą žandikaulyje,
smilkiniuose, ausyse ar priekyje jų bet kurioje pusėje?
4.A. Kietas ar sunkiai kramtomas maistas Ne n=21
Taip n=29 4.B. Išsižiojimas arba apatinio žandikaulio judesys į
priekį ar į šoną
Ne n=14 Taip n=36 4.C. Tokie įpročiai kaip dantų laikymas sukandus,
dantų kalenimas ar trynimas(griežimas), kramtomosios gumos kramtymas
Ne n=35 Taip n=15
4.D. Kiti apatinio žandikaulio veiksmai tokie kaip kalbėjimas, bučiavimasis ar žiovavimas
Ne n=25 Taip n=25 5. Ar per pastarąsias 30 dienų jautėte galvos
skausmą smilkinių srityje?
Ne n=27 Taip n=23 6. Prieš kiek metų ar mėnesių pajutote skausmą
smilkinių srityje pirmą kartą?
N metų n=19 N mėnesių n=4 7. Ar kuri nors iš žemiau pateiktų veiklų per
pastarąsias 30 dienų paveikė (sustiprino arba numalšino) galvos skausmą smilkinių srityje bet kurioje pusėje?
7.A. Kietas ar sunkiai kramtomas maistas Ne n=44
Taip n=6 7.B. Išsižiojimas arba apatinio žandikaulio judesys į
priekį ar į šoną
Ne n=41 Taip n=9 7.C. Tokie įpročiai kaip dantų laikymas sukandus,
dantų kalenimas ar trynimas(griežimas), kramtomosios gumos kramtymas
Ne n=45 Taip n=5
7.D. Kiti apatinio žandikaulio veiksmai tokie kaip kalbėjimas, bučiavimasis ar žiovavimas
Ne n=44 Taip n=6 8. Ar per pastarąsias 30 dienų judindami
žandikaulį girdėjote kokius nors žandikaulio sąnario garsus?
Ne n=11
Taip (dešinėje) n=10 Taip (kairėje) n=17
29 9. Ar kada nors jūsų žandikaulis bent trumpam
buvo užstrigęs taip, jog negalėtumėte PILNAI išsižioti?
Ne n=25 Taip n=25
10. Ar Jūsų žandikaulis buvo užstrigęs taip stipriai, kad ribojo išsižiojimą ir trukdė Jums valgyti?
Ne n=31 Taip n=19 11. Ar per pastarąsias 30 dienų jūsų žandikaulis
buvo užstrigęs taip, kad negalėjote pilnai išsižioti (kad ir akimirką) , o po to vėl atstrigo ir vėl galėjote išsižioti pilnai?
Ne n=36 Taip n=14
12. Ar šiuo metu jūsų žandikaulis užstrigęs arba jį sunku judinti ir negalite PILNAI išsižioti?
Ne n=44 Taip n=6 13. Ar per pastarąsias 30 dienų, pilnai išsižiojus,
jūsų žandikaulis buvo užstrigęs (bent trumpam) ir negalėjote jo sučiaupti?
Ne n=38 Taip n=12
14. Ar per pastarąsias 30 dienų, kai jūsų
žandikaulis užstrigo plačiai išsižiojus, ėmėtės tam tikrų veiksmų, norėdami jį sučiaupti, t.y. pailsinti, judinti, stumti, ar kitaip keisti jo padėtį?
Ne n=39 Taip n=11
3.4 SAŽS susirgimų dažnis
Iš visų 50 tiriamųjų 56.0 % pacientų diagnozuota grįžtama disko dislokacija, 42.0% pacientų nustatyta negrįžtama disko dislokacija. 2% pacientų nustatytas tik kramtomųjų raumenų skausmas be disko dislokacijos. Detalesnis SAŽS sutrikimų diagnozių pasiskirstymas pateiktas 9 pav.
9 pav. SAŽS sutrikimų diagnozės. 2% 44% 12% 26% 16% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% nėra n=1 grįžtama disko dislokacija be protarpinių užstrigimų n=22 grįžtama disko dislokacija su protarpiniais užstrigimais n= 6 negrįžtama disko dislokacija su ribotu išsižiojimu n=13 negrįžtama disko dislokacija be riboto išsižiojimo n=8
Smilkininio-apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų
diagnozės
30 3.5 Skausmas
Tarp tiriamųjų 62.0% pacientų (n=31) skundėsi skausmu, 38.0% pacientų (n=19) skausmo nejuto. Tarp skausmą patyrusiųjų 42.0% nustatyta mialgija - raumenų skausmas , 58.0% - artralgija- sąnario skausmas. Skausmas pasireiškė reikšmingai dažniau esant negrįžtamai disko dislokacijai (p=0.036) (10 pav.).
Esant negrįžtamai disko dislokacijai su ribotu išsižiojimu statistiškai dažniau buvo diagnozuota artralgija (p=0.005), (11 pav.).
10 pav. Skausmo pasiskirstymas tarp SAŽS sutrikimų.
11 pav. Skausmo diagnozės tarp negrįžtamą disko dislokaciją turinčių pacientų.
56% 67% 15% 12% 44% 33% 85% 88% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% grįžtama disko dislokacija be protarpinių užstrigimų n=22 grįžtama disko dislokacija su protarpiniais užstrigimais n= 6 negrįžtama disko dislokacija su ribotu išsižiojimu n=13 negrįžtama disko dislokacija be riboto išsižiojimo n=8
Skausmas
skausmo nebuvimas skausmas
91% 43% 9% 57% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
negrįžtama disko dislokacija su ribotu išsižiojimu
n=11
negrįžtama disko dislokacija be riboto išsižiojimo
n=7
Skausmo diagnozės
31 Analizuojant disko dislokacijos pusę ir skausmo pusę, 64% pacientų (n=32) pusės sutapo, 32% pacientų (n=16) diagnozuota disko dislokacija abiejose pusėse, o skausmas juntamas vienoje iš pusių. 1 iš 50 pacientų skausmą juto abiejose pusėse, nors disko dislokacija diagnozuota vienoje iš pusių. Vienam pacientui disko dislokacijos ir skausmo pusės nesutapo.
3.6 Netaisyklingo sąkandžio dažnis
Beveik visiems tiriamiesiems buvo nustatyta sąkandžio anomalija (sagitaline, transversaline arba vertikalia kryptimi) (12 pav.).
12 pav. Netaisyklingo sąkandžio dažnis.
3.7 Sagitalinės sąkandžio anomalijos
Dažniausia sagitalinė sąkandžio anomalija tarp tiriamųjų – Angle II klasė. 22% tiriamųjų nustatyta Angle klasės asimetrija, vertinant pirmuosius krūminius dantis. Angle III klasės anomalija nustatyta mažiausiam skaičiui tiriamųjų (13 pav.).
56.0% tiriamųjų su Angle klasės asimetrija nesutapo dantų centro linijos. 96%
4%
Netaisykligas sąkandis; n=48 Taisyklingas sąkandis; n=2
32 13 pav. Sagitalinės sąkandžio anomalijos tarp SAŽS sutrikimą turinčių pacientų.
Padidėjęs horizontalus perdengimas (>4 mm) pastebėtas 24% pacientų (n=12). Padidėjęs horizontalus perdengimas dažniausiai buvo pastebėtas kartu su negrįžtama disko dislokacija (67.0%). 83.3% tiriamųjų (n=10) su padidėjusiu horizontaliu perdengimu skundėsi skausmu, iš kurių 70.0% (n=7) nustatytas sąnario skausmas.
Kartu su Angle I klase nustatytos šie netaisyklingo sąkandžio požymiai: kryžminis sukandimas, centro linijos neatitikimas, veido asimetrija, dantų netekimas, padidėjęs horizontalus ir vertikalus perdengimas.
3.8 Transversaliniai sąkandžio požymiai
Iš 50 pacientų 30.0% nustatytas kryžminis sąkandis, iš jų 26.0% pacientų pastebėtas vienpusis kryžminis sukandimas. Iš visų tiriamųjų 56% nesutapo dantų centro linijos, smakro nuokrypis nustatytas 34%.
Kartu su kryžminiu sukandimu nustatytas smakro nuokrypis ir/arba dantų lanko centro linijos (CL) nesutapimas (14 pav.). Visiems pacientams, kurie turėjo kryžminį sąkandį, nustatyta arba deviacija, arba defleksija (15 pav.).
33 14 pav. Kartu su kryžminiu sąkandžiu nustatyti požymiai.
15 pav. Išsižiojimas esant kryžminiam sąkandžiui.
Smilkininio – apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų dažnis tarp kryžminį sąkandį turinčių pacientų: grįžtama disko dislokacija nustatyta dažniausiai. Detalesnis sąnario diagnozių pasiskirstymas pavaizduotas 16 pav. Iš 15 pacientų, kuriems buvo diagnozuotas kryžminis sąkandis, 80% skundėsi skausmu, iš jų 69.0% buvo nustatyta artralgija.
16 pav. SAŽS sutrikimų dažnis tarp kryžminį sąkandį turinčių pacientų. 20% 40% 20% 20% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Smakro nuokrypis n=3 Nesutapo CL n=6 Smakro nuokrypis + nesutapo CL n=3 Izoliuotas kryžminis sukandimas n=3 0% 67% 33% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Tiesus Deviacija n=10 Defleksija n=5 66% 7% 20% 7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Grįžtama disko dislokacija be protarpinių užstrigimų n=10 Grįžtama disko dislokacija su protarpiniais užstrigimais n=1 Negrįžtama disko dislokacija su ribotu išsižiojimu n=3 Negrįžtama disko dislokacija be riboto išsižiojimo n=1
34 3.9 Vertikalios sąkandžio anomalijos
Iš 50 tiriamųjų, 30.0% (n=15) nustatytas gilus sukandimas. Iš šių pacientų 47.0% kartu nustatyta Angle II klasė, 33.3% - Angle klasės asimetrija. Atviras sukandimas priekinių dantų srityje nustatytas tik 1 tiriamajam.
Esant giliam sukandimui pastebėtas apatinio žandikaulio judesių amplitudės sumažėjimas (17 pav.) ir apatinio žandikaulio nuokrypis išsižiojimo metu (18 pav.). Gautas statistiškai reikšmingas ryšys tarp padidėjusio vertikalaus perdengimo ir sumažėjusio priekinio apatinio žandikaulio judesio (p=0,01).
Sąkandžio aukščio sužemėjimas pastebėtas 30.0% (n=15) pacientų dėl šoninių dantų netekimo. Iš jų 60.0% buvo netekę šoninių dantų abiejose pusėse.
Gilus sukandimas dažniausiai nustatytas kartu su negrįžtama disko dislokacija su ribotu išsižiojimu (43.0%).
17 pav. Apatinio žandikaulio judesių parametrai esant giliam sukandimui.
18 pav. Išsižiojimas esant giliam sukandimui. 33% 13% 47% 7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Sumažėjęs priekinis judesys n=5 Sumažėjęs šoninis judesys n=2 Sumažėjęs priekinis ir šoniniai judesiai n=7 Nesumažėję judesiai n=1 7% 40% 53% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Tiesus išsižiojimas n=1 Deviacija n=6 Defeksija n=8
35 Reikšmingos koreliacijos tarp sąkandžio anomalijų ir skausmo nebuvo gauta (Lentelė Nr. 4). Taip pat nepastebėta reikšmingos koreliacijos tarp sąkandžio anomalijų ir disko dislokacijos (Lentelė Nr. 5).
Lentelė nr. 4. Skausmas esant sąkandžio ir dantų eilių anomalijoms.
Požymiai Skausmas buvo Skausmo nebuvo p reikšmė Angle II 70% 30% 0.27 Angle III 33% 67% 0.27 Angle klasės asimetrija 64% 36% 0.27 Kryžminis sąkandis 80% 20% 0.09 Padidėjęs horizontalus perdengimas 83% 17% 0.11 Padidėjęs vertikalus perdengimas 60% 40% 0.85 Krūminių dantų netekimas 66.7% 33.3% 0.66
Lentelė nr. 5. SAŽS sutrikimų pasiskirstymas esant sąkandžio ir dantų eilių anomalijoms.
Požymiai GDD NDD p reikšmė Angle II 40% 60% 0.09 Angle III 88.9% 11.1% 0.09 Angle klasės asimetrija 45.5% 54.5% 0.09 Kryžminis sąkandis 73.3% 26.7% 0.18 Padidėjęs horizontalus perdengimas 33.3% 66.7% 0.40 Padidėjęs vertikalus perdengimas 33.3% 66.7% 0.09 Krūminių dantų netekimas 60% 40% 0.72
36
4. DISKUSIJA
Šis tyrimas, nagrinėjantis ivairių SAŽS sutrikimų dažnį ir jų ryšį su netaisyklingu sąkandžiu, atliktas pirmą kartą Lietuvoje. Iki šiol duomenų apie skirtingus SAŽS sutrikimus ir netaisyklingą sąkandį nebuvo. Remiantis šio tyrimo duomenimis, dažniausia SAŽS sutrikimų diagnozė buvo grįžtama disko dislokacija be užstrigimų, kuri diagnozuota 44% pacientų. Labai panašų grįžtamos disko dislokacijos pasiskirstymą gavo ir kiti autoriai: 2017 metais atlikę tyrimą Jungtiniuose Arabų Emyratuose grįžtamą disko dislokaciją nustatė 40.92% pacientų [53], 2018 metais atliktame tyrime Jordanijoje - 46.9% tiriamųjų [54]. Dar 1996 metais atliktame tyrime galime matyti labai panašius rezultatus - 41% tiriamųjų nustatyta grįžtama disko dislokacija [55]. Šiek tiek rečiau diagnozuojama negrįžtama disko dislokacija: mes šią diagnozę nustatėme 42% pacientų, kiti autoriai 37% [60].
Jordanijoje tarp SAŽS sutrikimą turinčių pacientų grįžtama disko dislokacija su protarpiniais užstrigimais nustatyta 13% tiriamųjų [54], mūsų atveju 12%. Ši diagnozė nustatoma ženkliai rečiau, nes dažniausiai užstrigus žandikauliui grįžtamoji disko dislokacija tiesiogiai pereina į negrįžtamos disko dislokaciją [28, 29]. Negrįžtamą disko dislokaciją su ribotu išsižiojimu šie autoriai nustatė tik 6% iš visų sąnario patologiją turinčių pacientų, mes šią diagnozę nustatėme 4.3 kartus dažniau- 26% pacientų. Tokį skirtumą galėjome gauti dėl to, kad mūsų tiriamieji į
konsultaciją kreipėsi dažniausiai dėl skausmo, o negrįžtama disko dislokacija su ribotu išsižiojimu beveik visada pasireiškia skausmu. Nustatant negrįžtamą disko dislokaciją be riboto išsižiojimo gavome panašius rezultatus: autorių duomenimis šis sutrikimas diagnozuotas 12.2% pacientų, mūsų duomenimis- 16% tiriamųjų. Rezultatai gali skirtis, nes Jordanijoje atlikto tyrimo autoriai išskyrė dešinę ir kairę puses, mes rezultatus pateikėme bendrai, sąnario pusių neišskirdami.
Šio tyrimo rezultatai parodė, kad 62% pacientų skundėsi skausmu. Tame pačiame Jordanijoje atliktame tyrime, ištyrus du kartus daugiau pacientų (n=98), gauti labai panašūs
rezultatai- 61.2% tiriamųjų diagnozuotas su skausmus susijęs SAŽS sutrikimas [54]. Mūsų rezultatų duomenimis, skausmas kartu su negrįžtama disko dislokacija pasireiškė du kartus dažniau nei esant grįžtamai disko dislokacijai. Tokį pasiskirstymą gavo ir kiti autoriai, tačiau jų tyrime skirtumas nebuvo toks didelis – 1.2 karto. Esant grįžtamai disko dislokacijai skausmas dažniausiai pasireiškia dėl raumenų spazmų, o esant negrįžtamai disko dislokacijai skausmo kilmė gali būti ir raumenys, ir spaudžiami retrodiskiniai audiniai, taigi tokie rezultatai gana tikėtini [32]. 2017 metais Korėjoje atliktame tyrime skausmas kartu su grįžtama disko dislokacija pasireiškė 25.9% pacientų [56], mūsų duomenimis su šia diagnoze skausmas pasireiškė dažniau - beveik pusei pacientų (46%).
37 Netaisyklingas sąkandis, kaip vienas iš svarbiausių SAŽS sutrikimų etiologinių
veiksnių, jau kelis dešimtmečius yra diskutuojamas literatūroje. Mūsų tyrime net 96% tiriamųjų buvo nustatytos sąkandžio anomalijos. Tokie rezultatai neleidžia atmesti hipotezės, kad SAŽS sutrikimai susiję su sąkandžio anomalijomis. 2018 metais buvo atliktas tyrimas Brazilijoje, kurio metu ištyrę 934 pacientus autoriai nustatė, kad 52.3% tiriamųjų turėjo bent vieną netaisyklingo sąkandžio požymį [57]. Turkijos tyrėjai pastebėjo, kad dauguma SAŽS sutrikimą turinčių pacientų kartu turi ir netaisyklinga sąkandį [58].
Analizuojant sagitalines sąkandžio anomalijas pagal Angle klasių pasiskirstymą gavome, kad 40% tiriamųjų turėjo Angle II klasę ir net 18% tiriamųjų Angle III klasę. 2018 metais ištyrus 437 pacientus autoriai nustatė mažesnį Angle II ir Angle III klasių pasiskirstymą: Angle II klasę turėjo 21.1% pacientų, o Angle III klasę - 8% [59]. Nors mūsų ir kitų autorių tyrimuose Angle klasės nekoreliavo su skirtingomis SAŽS sutrikimų diagnozėmis [60-61], 2013 metais atliktas tyrimas teigia, kad sagitalinės sąkandžio anomalijos turi įtakos SAŽS ligos eigai.
Apibendrinant autoriai teigia, kad net 88.1% pacientų turinčių skeletinę Angle II klasę kartu turėjo SAŽS patologiją [62]. Mūsų tyrimo duomenimis Angle II klasė dažniausiai nustatyta esant
negrįžtamai disko dislokacijai. Kad Angle II klasė ir SAŽS sutrikimai turi sąsajų pritaria ir kiti tyrimai [63, 64]. Padidėjęs horizontalus kandžių perdengimas mūsų tyrime pasireiškė 24% pacientų, kitų autorių tyrime rezultatai buvo labai panašūs- 20% [33]. Mokslininkai teigia, kad padidėjęs horizontalus perdengimas yra susijęs su SAŽS sutrikimais [58].
2018 metais atlikto tyrimo metu autoriai nustatė, kad tarp Angle II klasę turinčių pacientų skausmas pasireiškė statistiškai dažniau negu tarp Angle I klasės pacientų [57]. Mes taip pat pastebėjome sąsają tarp skausmo ir sagitalinių sąkandžio anomalijų: skausmas pasireiškė du kartus dažniau tarp Angle II klasės pacientų nei tarp Angle I klasę turinčių pacientų. Nors
reikšmingos koreliacijos tarp skausmo ir Angle klasių negavome, tačiau galima įžvelgti tendenciją (Lentelė Nr. 4).Tarp mūsų tiriamųjų 22% nustatyta Angle klasių asimetrija. Kitose studijose Angle klasių asimetrija tarp SAŽS sutrikimą turinčių pacientų varijavo nuo 23.9% iki 41.9% . Autoriai teigia, kad Angle klasių asimetriją atlieka maža vaidmenį SAŽS sutrikimų etiologijoje [60, 61].
Kryžminis sukandimas yra vienas iš dažniausių netaisyklingo sąkandžio požymių tarp SAŽS sutrikimą turinčių pacientų. Remiantis mūsų tyrimo rezultatais trečdalis pacientų turėjo kryžminį sąkandį, kuris dažniausiai pasireiškė kartu su grįžtama disko dislokacija . Dauguma tyrėjų pritaria, kad kryžminis sąkandis turi įtakos SAŽS sutrikimams. Literatūroje aprašyti
statistiškai reikšmingas ryšys tarp vienpusio kryžminio sąkandžio, SAŽS sutrikimų ir skausmo [58, 65]. Mes reikšmingo skirtumo tarp kryžminio sąkandžio ir skausmo negavome (tikėtinai dėl mažos imties), tačiau galime matyti ryškų pasiskirstymą – net 80% kryžminį sukandimą turinčių pacientų
38 skundėsi skausmu. Tačiau yra ir kitokių nuomonių. 2007 metais atlikto tyrimo metu tarp SAŽS sutrikimų turinčių pacientų tik 12.2% pacientų turėjo kryžminį sukandimą, ir asociacija tarp kryžminio sąkandžo ir disko dislokacijos nebuvo statistiškai reikšminga [66].
Literatūroje gilus sąkandis siejamas su negrįžtama disko dislokaciją. Tokią asociaciją pastebėjome ir savo darbe - dažniausia SAŽS diagnozė tarp gilų sukandimą turinčių pacientų – negrįžtama disko dislokacija su ribotu išsižiojimu, ši diagnozė nustatyta net 43% pacientų su padidėjusiu vertikaliu perdengimu [33, 60, 67].
Mūsų tyrimo pagrindinis trūkumas – maža imtis. Dėl mažų subgrupių nepavyko nustatyti reikšmingos koreliacijos tarp sąkandžio anomalijų ir skirtingų sąnario diagnozių, nors tendenciją galima įžvelgti. Tikime, kad atlikus tyrimą su didesne imtimi tokia koreliacija būtų reikšminga.
39
5. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
6. IŠVADOS
1. Dažniausias SAŽS sutrikimas - grįžtama disko dislokacija be protarpinių užstrigimų. Daugiau nei pusei pacientų diagnozuotas su skausmu susijęs SAŽS sutrikimas.
2. Beveik visiems pacientams (96%) nustatytas netaisyklingas sąkandis: 2.1. Dažniausia sagitalinė anomalija - Angle II klasė.
2.2. Kryžminis sąkandis nustatytas trečdaliui tiriamųjų. Visiems pacientams, kurie turėjo kryžminį sąkandį, nustatyta arba deviacija arba defleksija, daugumai taip pat ir skausmas bei grįžtama disko dislokacija.
2.3. Trečdaliui tiriamųjų nustatytas gilus sąkandis. Gilus sąkandis turėjo įtakos
sumažėjusiam priekiniam apatinio žandikaulio judesiui ir stebėtas kartu su negrįžtama disko dislokacija bei ribotu išsižiojimu.
40
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Šio tyrimo rezultatai rodo didesnės prospektyvinės studijos poreikį.
2. Atliekant tyrimus ir vertinant SAŽS sutrikimus, svarbu naudoti galiojančius instrumentus diagnozės nustatymui.
41
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Facial Pain | National Institute of Dental and Craniofacial Research [Internet]. Nidcr.nih.gov. 2019 [cited 24 March 2019]. Available from:
https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/facial-pain? _ga=2.113707278.84461895.1553195985-348760627.1514890904
2. Reissmann D, Heydecke G, Schierz O, Marré B, Wolfart S, Strub J et al. The randomized shortened dental arch study: temporomandibular disorder pain. Clinical Oral Investigations. 2014;18(9):2159-2169
3. Antunes Ortega AC, Pozza DH, Rocha Rodrigues LL, Guimarães AS. Relationship Between Orthodontics and Temporomandibular Disorders: A Prospective Study. J Oral Facial Pain Headache. 2016;30(2):134-8.
4. Okeson JP, de Leeuw R. Differential diagnosis of temporomandibular disorders and other orofacial pain disorders. Dent Clin North Am 2011 Jan;55(1):105-120.
5. De Rossi SS, Greenberg MS, Liu F, Steinkeler A. Temporomandibular disorders: evaluation and management. Med Clin North Am. 2014;98(6):1353-84.
6. Kenneth A. Olson, Manual Physical Therapy of the Spine (Second Edition) 2016. p. 377– 409.
7. De Rossi SS, Greenberg MS, Liu F, Steinkeler A. Temporomandibular disorders: evaluation and management. Med Clin North Am. 2014;98(6):1353-84.
8. Franco-Micheloni AL, Fernandes G, de Godoi Gonçalves DA, Camparis CM.
Temporomandibular Disorders in a Young Adolescent Brazilian Population: Epidemiologic Characterization and Associated Factors. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29(3):242-9.
9. Luther F. TMD and occlusion part I. Damned if we do? Occlusion: the interface of dentistry and orthodontics. British Dental Journal. 2007;202(1):E2-E2.
10. Bindayel N. Occurrence of Malocclusion in Patients with Orofacial Pain and Temporomandibular Disorders. The Journal of Contemporary Dental Practice. 2018;19(5):477-482.
11. Gopalakrishnan V, Nagori S, Roy Chowdhury S, Saxena V. The use of intra-articular
analgesics to improve outcomes after temporomandibular joint arthrocentesis: a review. Oral and Maxillofacial Surgery. 2018;22(4):357-364.
42 12. Lazarin R, Previdelli I, Silva R, Iwaki L, Grossmann E, Filho L. Correlation of gender and
age with magnetic resonance imaging findings in patients with arthrogenic
temporomandibular disorders: a cross-sectional study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2016;45(10):1222-1228.
13. Brennan P, Schliephake H, Ghali G, Cascarini L. Maxillofacial surgery. 3rd ed. (psl)
14. Okeson JP. History of and examination for temporomandibular disorders. In: Management of temporomandibular disorders and occlusion. 7th ed. St. Louis: Mosby; 2013. p. 103–221.
15. Howard JA. Temporomandibular joint disorders in children. Dent Clin North Am. 2013;57(1):99-127.
16. Sanjivan Kandasam, Charles S. Greene Donald J. Rinchuse, John W. Stockstill Editors TMD and Orthodontics A Clinical Guide for the Orthodontist, 2015. p. 19 – 48.
17. Palácios CGF, Casado AC, Trigo AF, Pérez-Varela JC. La oclusión como factor etiopatológico em los trasntornos temporomandibulres. RCOE. 2007;12(1):37-47.
18. Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med 2008 Dec 18;359(25):2693-2705.
19. Ghali GE, Miloro M, Waite PD, et al, editors. Peterson’s principles of oral and maxillofacial surgery. 3rd edition. Shelton (CT): Peoples Medical Publishing House; 2012.
20. De Leew R. Orofacial pain: guidelines for assessment, classification, and management. The American Academy of Orofacial Pain. 5th edition. Chicago: Quintessence Publishing; 2013.
21. Smilkininio apatinio zandikaulio sanario gydymas. Burnos chirurgai Kaune. [Internet]. Kauno implantologijos centras. 2019 [cited 24 March 2019]. Available from:
https://www.kicklinika.lt/smilkininio-apatinio-zandikaulio-sanario-gydymas/
22. De Leeuw R. Intra-articular derangements of the temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2008;20(2):159-68
23. Sanders B. Management of internal derangements of the temporomandibular joint. Semin Orthod 1995 Dec;1(4):244-257.
24. Köhler AA. On temporomandibular disorders. Time trends, associated factors, treatment need and treatment outcome. Swed Dent J 2013;37(1):1-11.
25. Larsen, K. (2019). The true cause and solution for temporomandibular dysfunction (TMD) - Treningogrehab.no. [online] Treningogrehab.no. Available at:
43 https://treningogrehab.no/true-cause-solution-temporomandibular-dysfunction-tmd/
[Accessed 28 Apr. 2019].
26. Baseckas, Mindaugas. Veido, žandikaulių Ir Burnos Chirurgija: Vadovėlis. Vilnius: Vaistų žinios, 2008. p. 545 - 547.
27. Leeuw R, Klasser G, editors. Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis, and management. 6th ed. Chicago: Quintessence; 2018.
28. Wilkes CH. Internal derangements of the temporomandibular joint. Pathological variations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989 Apr;115(4):469-477.
29. Takahara N, Imai H, Nakagawa S, Sumikura K, Tsushima F, Omura K. Temporomandibular joint intermittent closed lock: clinic and magnetic resonance imaging findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014 Oct;118(4):418-423.
30. Okeson J. Nonsurgical treatment of internal derangements. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1995, 7: 63-71
31. Ferreira LA, de Oliveira RG, Guimaraes JP, Carvalho AC, De Paula MV. Laser acupuncture in patients with temporomandibular dysfunction: a randomized controlled trial. Lasers Med Sci 2013 Nov;28(6):1549-1558.
32. Hunter A, Kalathingal S. Diagnostic imaging for temporomandibular disorders and orofacial pain. Dent Clin North Am 2013 Jul;57(3):405-418.
33. Costa Max Dória, Froes Junior Gontran da Rocha Torres, Santos Carlos Neanes. Evaluation of occlusal factors in patients with temporomandibular joint disorder. Dental Press J.
Orthod. [Internet]. 2012 Dec [cited 2019 Mar 25] ; 17( 6 ): 61-68. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S217694512012000600015&lng=e n. http://dx.doi.org/10.1590/S2176-94512012000600015.
34. Tecco S, Festa F. Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular disorders in children and adolescents with and without crossbites. World J Orthod 2010 Spring;11(1):37-42.
35. Solberg WK. Epidemiology, incidence and prevalence of temporomandibular disorders: a review. In: The President's Conference on the Examination, Diagnosis and Management of Temporomandibular Disorders. Chicago: American Dental Association, 1983:30-9.
36. Levitt SR, McKinney MW. Validating the TMJ scale in a national sample of 10,000 patients: demographic and epidemiologic characteristics. J Orofac Pain 1994;8:25-35
