SLAUGOS FAKULTETAS
VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
GABIJA ŠIMANSKAITĖ
AKTYVAUS KVĖPAVIMO TECHNIKŲ CIKLO POVEIKIS
SERGANČIŲJŲ CISTINE FIBROZE KVĖPAVIMO FUNKCIJAI IR
GYVENIMO KOKYBEI
Magistratūros studijų programos ,,FIZINĖ MEDICINA IR REABILITACIJA“ baigiamasis darbas
Darbo vadovė: Dr. Rasa Šakalienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė Prof. dr. Jūratė Macijauskienė Parašas
2014 – 05 -
AKTYVAUS KVĖPAVIMO TECHNIKŲ CIKLO POVEIKIS
SERGANČIŲJŲ CISTINE FIBROZE KVĖPAVIMO FUNKCIJAI IR
GYVENIMO KOKYBEI
Magistratūros studijų programos ,,FIZINĖ MEDICINA IR REABILITACIJA“ baigiamasis darbas
Darbo vadovė: Dr. Rasa Šakalienė 2014 – 05 - Konsultantė
Doc. dr. Valdonė Misevičienė 2014 – 05 -
Recenzentas Darbą atliko
Vardas Pavardė Parašas Magistrantė
Gabija Šimanskaitė
Data (metai, mėnuo, diena) 2014 – 05 -
TURINYS
SANTRAUKA ... 4
SUMMARY ... 5
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 11
1. LITERATŪROS APŢVALGA IR ANALIZĖ ... 12
1.1. Cistinės fibrozės patogenezė ir epidemiologija ... 12
1.2. Cistinės fibrozės klinikiniai poţymiai ... 14
1.3. Sergančiųjų cistine fibroze kineziterapija ... 16
1.3.1. Kineziterapijos taikymas kūdikystės laikotarpiu ... 17
1.3.2. Kineziterapijos taikymas iki mokyklinio ir mokyklinio amţiaus laikotarpiu...21
1.3.3. Kineziterapijos taikymas paauglystės ir jaunystės laikotarpiu ... 26
1.6. Aktyvus kvėpavimo technikų ciklas ... 29
2. TYRIMO METODIKA ... 32
2.1.Tiriamųjų kontingentas... 32
2.2. Tyrimo organizavimas ... 32
2.3. Tyrimo metodai ... 35
2.4. Duomenų analizės metodai ... 37
3. TYRIMO REZULTATAI ... 38
3.1.Plaučių funkcinės būklės vertinimas ... 38
3.2. Gyvenimo kokybės vertinimas ... 46
3.3. Pacientų bendradarbiavimo vertinimas ... 54
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 56
IŠVADOS ... 61
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 62
PARENGTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 63
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 64
SANTRAUKA
Šimanskaitė G. Aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo poveikis sergančiųjų cistine fibroze kvėpavimo funkcijai ir gyvenimo kokybei, magistranto baigiamasis darbas / mokslinė vadovė lektorė, dr. R. Šakalienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2014, - 70 p.
Darbo tikslas. Įvertinti aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo poveikį sergančiųjų cistine fibroze kvėpavimo funkcijai ir gyvenimo kokybei.
Tyrimo uţdaviniai. Įvertinti segančiųjų cistine fibroze, kvėpavimo funkcijos pokyčius, gyvenimo kokybę ir jos pokyčius bei pacientų bendradarbiavimą, taikant aktyvų kvėpavimo technikų ciklą ilgą laikotarpį.
Tyrimo metodai. Tiriamųjų grupę sudarė 7 sergantieji cistine fibroze. Pacientai buvo išmokomi taisyklingai atlikti aktyvų kvėpavimo technikų ciklą ir jį taikydavo namuose, kiekvieną dieną 2 kartus per dieną remisijos laikotarpiu ir 4 kartus per dieną paūmėjimų laikotarpiu. Kineziterapijos vykdymas buvo kontroliuojamas palaikant ryšį telefonu kas 2 savaites ir pacientui ambulatoriškai apsilankant poliklinikoje kas 3 mėnesius bei neplanuotų paūmėjimų metu - stacionare. Tyrimas truko 1 metus. Tyrimo instrumentai: kvėpavimo funkcija buvo vertinama maksimalios iškvėpimo srovės matuokliu ir spirometru, gyvenimo kokybė - pagal adaptuotą ir validuotą Cistinės fibrozės klausimyną (CFQ – R), pacientų bendradarbiavimas – renkant duomenis iš registracijos dienyno. Statistinę duomenų analizę atlikome programomis MS Excel 2010 ir SPSS 21.0. Visais atvejais statistinės išvados buvo priimamos, esant pasikliovimo lygmeniui p=0,05.
Rezultatai. Sergantiesiems cistine fibroze po aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo maksimalios iškvėpiamos srovės greitis statistiškai reikšmingai pagerėdavo (p<0,05). Vertinant ilgalaikius gyvybinės plaučių talpos, forsuotos gyvybinės plaučių talpos, didţiausio iškvėpimo tūrio per 1 s. bei Genslerio indekso pokyčius, nustatyta, kad nei vienam pacientui plaučių funkcinė būklė nepablogėjo, o 40 proc. tiriamųjų net pagerėjo. Taikant aktyvų kvėpavimo technikų ciklą visiems pacientams gerėjo gyvenimo kokybė. Daugiau nei pusei, 60 proc. (4 iš 7) pacientų kvėpavimo sistemos sutrikimai tyrimo eigoje vis maţiau neigiamai veikdavo gyvenimo kokybę. Daugiausiai tiriamiesiems skirtų procedūrų atliko ikimokyklinio amţiaus pacientė ir suaugę pacientai, jie buvo linkę labiau bendradarbiauti lyginant su mokyklinio amţiaus pacientais.
Išvados. Aktyvus kvėpavimo technikų ciklas ilgalaikės priţiūrimos kineziterapijos laikotarpiu reikšmingai pagerino sergančiųjų cistine fibroze maksimalios iškvėpimo srovės greitį bei padėjo palaikyti tinkamą plaučių funkcinę būklę. Taikant aktyvų kvėpavimo technikų ciklą reikšmingai pagerėjo sergančiųjų cistine fibroze gyvenimo kokybė (fiziniai, emociniai bei socialiniai aspektai). Maţiausiai bendradarbiauti buvo linkę mokyklinio amţiaus pacientai.
SUMMARY
Šimanskaitė G. Effects of the Active Cycle of Breathing Techniques on Pulmonary Function and Quality of Life of the Patients with Cystic Fibrosis, Master thesis / Supervisor Dr. R. Šakalienė; Lithuanian University of Health Sciences, the Faculty of Nursing, Rehabilitation Clinic. – Kaunas, 2014, - 70 p.
Aim of the research. To evaluate effects of the active cycle of breathing techniques on pulmonary function and quality of life of the patients with cystic fibrosis.
Tasks of the research. To evaluate changes in pulmonary function, quality of life and changes in the quality of life, and collaboration of the patients with cystic fibrosis by applying the active cycle of breathing techniques for a long period.
Research methods. Seven patients with cystic fibrosis participated in the research group. They had been taught how to perform the active cycle of breathing techniques correctly and were applying it at home twice a day on daily basis within the period of remission and 4 times a day within the period of exacerbation. The process of kinesitherapy was controlled by the means of phone calls every 2 weeks, ambulatory visits to the polyclinic every 3 months and hospitalizations during the unpredicted exacerbations. The research term was 1 year. Instruments of the research: the respiratory function was evaluated in the peak expiratory flow and spirometry method, the quality of life was evaluated with the adapted and validated Cystic Fibrosis Questionnaire (CFQ-R) and collaboration of the subjects was evaluated according to data in the registration diary. Statistical analysis of the data was performed with the use of MS Excel 2010 and SPSS 21.0 software applications. Statistical conclusions were in all cases made at the reliability level of p=0.05.
Results. The peak expiratory flow rate used to increase significantly (p<0.05) after each active cycle of breathing techniques in the patients with cystic fibrosis. As for the long-term changes in vital capacity, forced vital capacity, forced expiratory volume per second and changes in the Gaensler index, it was found that none of the subjects had suffered any deterioration in functional condition of the lungs; moreover, the condition had even improved in 40 per cent of the subjects. Quality of life improved for all of the subjects after the active cycle of breathing techniques. Respiratory system disorders used to have less and less negative impact on the quality of life of over one half of the subjects (60 per cent or 4 of 7). The preschool and adult subjects performed most of the research procedures and they were more willing to collaborate with physiotherapists than the school age subjects.
Conclusions. The active cycle of breathing techniques during the long-term controlled kinesitherapy improved the peak expiratory flow rate in patients with cystic fibrosis significantly and helped to maintain the good functional condition of the lungs. The active cycle of breathing techniques
improved the quality of life (the physical, emotional and social aspects) in the patients with cystic fibrosis significantly. The school age subjects were the least willing to collaborate.
PADĖKA
Nuoširdţiai dėkoju savo mokslinio darbo vadovei gerb. Dr. Rasai Šakalienei uţ pagalbą ir patarimus. Nuoširdus ačiū – vaikų ligų gydytojai alergologei – pulmonologei, gerb. Doc. dr. Valdonei Misevičienei uţ konsultavimą ir pagalbą rengiant magistro baigiamąjį darbą.
SANTRUMPOS
ADKLVL – aukšto daţnio krūtinės ląstos virpesių liemenė AKTC – aktyvus kvėpavimo technikų ciklas
AD – autogeninis drenaţas CF – cistinė fibrozė
CFTR – cistinės fibrozės membranų laidumą reguliuojantis baltymas FGPT – forsuota gyvybinė plaučių talpa
FIT – forsuoto iškvėpimo technika
FIT1 – forsuoto iškvėpimo tūris, per pirmą sekundę
GPT – gyvybinė plaučių talpa
Hi - PEP – aukšto spaudimo, teigiamo slėgio iškvėpimo prietaisas IPV – intrapulmoninis perkusinis ventiliatorius
KK – kvėpavimo kontrolė PD – pozicinis drenaţas
PDP – pozicinis drenaţas, perkusija
PDPV – pozicinis drenaţas, perkusija, vibracija PEP – teigiamo slėgio iškvėpime prietaisas VLK – valstybinė ligonių kasa
ĮVADAS
Cistinė fibrozė (CF), dar vadinama mukoviscidoze, yra paveldima liga, kuri daugumai pacientų pasireiškia ankstyvoje vaikystėje. Jai būdingas įvairių organų paţeidimas, lėtinė progresuojanti eiga, didelis mirštamumas jauname amţiuje. Ligos eiga daţniausiai sunki, intensyvus jos gydymas reikalingas visą gyvenimą. Ji sukelia socialinę atskirtį, yra ekonominė ir psichologinė našta šeimai ir visuomenei [4].
Anksčiau, sergantieji cistine fibroze mirdavo jau pirmaisiais metais po gimimo. Daţniausiai šių pacientų gyvybę pakirsdavo nesibaigiančios plaučių infekcijos ir progresuojantis kvėpavimo nepakankamumas arba organizmo išsekimas dėl sunkaus virškinimo nepakankamumo ir nepakankamo maisto medţiagų įsisavinimo. Cistinė fibrozė ir dabartiniais laikais neišgydoma, tačiau anksti diagnozuota ir kontroliuojama suteikia galimybių pacientams išgyventi keletą dešimtmečių. Tai įrodo daugelio Vakarų šalių patirtis, vienus geriausių išgyvenamumo rezultatų yra pasiekusi Jungtinė Karalystė [1].
Vienas svarbiausių CF pacientų gydymo sudedamųjų dalių yra tinkama kvėpavimo takų prieţiūra, taikant kineziterapiją Jos tikslas – pagerinti sekreto pašalinimą ir uţtikrinti normalų kvėpavimo takų pralaidumą. Šiuo metu esantys įrodymai leidţia teigti, kad tinkamai atliekamos kineziterapijos procedūros savo efektyvumu nenusileidţia naujausioms mechaninėms kvėpavimo takų prieţiūros priemonėms [3].
Temos aktualumas - Lietuvoje sergančiųjų CF yra nedaug, valstybinėje ligonių kasoje (VLK), šiuo metu registruota 90, iš jų 72 vaikai [4], todėl kineziterapeutai ir kiti specialistai neturi patirties dirbant su jais. Pacientų mirštamumas iki 25 metų siekia 90 procentų.
Viena svarbiausių kineziterapijos metodikų pacientams, sergantiems CF, yra kvėpavimo pratimai [11]. Deja, savo klinikinėje praktikoje susiduriame su problema, kad pacientai nėra apmokomi kvėpavimo technikos, skirtos būtent sergantiems CF. Šie kvėpavimo pratimai būtini, nes ugdomas diafragminis ir taisyklingas kvėpavimas, stiprinami kvėpavimo raumenys bei lengvinamas atsikosėjimas. Ši technika apima diafragminį kvėpavimą, krūtinės ląstos išplėtimo pratimus ir forsuotą iškvėpimą, t.y., aktyvus kvėpavimo technikų ciklas (AKTC). Taikant šį metodą atsikosima lengviau nei įprastinio kosulio metu [11]. Atliekant AKTC nereikia jokių kitų techninių priemonių, todėl finansinės sąnaudos maţos. AKTC lengva išmokti, be to, metodika nereikalaujanti asistento, kineziterapeuto pagalbos [53]. Šios svarbios teigiamos savybės yra aktualios kiekvienam sergančiajam CF. Dėl to būtina apmokyti kiekvieną, vyresnį nei 6 metai, sergantįjį CF šios kvėpavimo metodikos.
Pagrindinė problema taikant AKTC sergantiems CF yra jos pastovumas ir ilgalaikiškumas, todėl svarbu didinti ligonio ar jo tėvų motyvaciją ir paskatinti juos toliau tęsti šias labai svarbias procedūras, nuolat kontroliuojant ir stebint jų atlikimą. Tam, kad įsitikinti AKTC poveikiu plaučių
funkcijai, gyvenimo kokybei bei ligos simptomams - būtini ilgalaikiai tyrimai, kurių šiuo metu trūksta [25].
Temos naujumas – kineziterapijos metodų, taikomų sergantiesiems CF efektyvumą įprasta vertinti pagal plaučių funkcijos parametrus, bet vis daţniau klinikiniuose tyrimuose vertinamas gydymo poveikis su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei [6]. Vis dar lieka neišsiaiškintas AKTC poveikis gyvenimo kokybei, dėl daugybės aspektų sudarančių gyvenimo kokybę ir dėl skirtingų vertinimo skalių, naudojamų moksliniuose tyrimuose [50]. Taip pat išlieka neatsakytas klausimas, kiek plaučių funkcija gali turėti įtakos gyvenimo kokybei? Ir ar gali intervencija, kuri nepagerina plaučių funkcijos, pagerinti gyvenimo kokybę? [19]. Moksliniais tyrimais nustatyta, kad AKTC savo efektyvumu nenusileidţia kitiems kineziterapijos metodams, taikomiems sergantiesiems CF, tačiau trūksta ilgalaikių tyrimų, kurie įrodytų AKTC poveikį šių pacientųplaučių funkcinei būklei, gyvenimo kokybei ir trukmei [53].
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas – įvertinti aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo poveikį sergančiųjų cistine fibroze kvėpavimo funkcijai ir gyvenimo kokybei.
Darbo uţdaviniai:
1. Nustatyti sergančiųjų cistine fibroze kvėpavimo funkcijos pokyčius, ilgalaikės priţiūrimos kineziterapijos laikotarpiu.
2. Įvertinti sergančiųjų cistine fibroze gyvenimo kokybę ir jos pokyčius, taikant aktyvų kvėpavimo technikų ciklą.
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1. Cistinės fibrozės patogenezė ir epidemiologija
Cistinės fibrozės (CF) – ląstelių membranų laidumą reguliuojančio baltymo geno mutacija nulemta autosominiu recesyviniu būdu. Tai paveldima sekrecinio epitelio ląstelių liga, kurios metu sutirštėjęs egzokrininių liaukų sekretas paţeidţia daugelio organų ir sistemų, bet daţniausiai – kvėpavimo ir virškinimo, funkciją [7]. Daţniausiai šia liga susergama tuomet, kai vaikas gimsta tėvams, kurie abu yra cistinės fibrozės membranų laidumą reguliuojančio baltymo (CFTR) geno mutacijų nešiotojai. Ligai atsirasti būtinos dvi CFTR geno mutacijos, kurios gali būti vienodos arba skirtingos, paveldėtos iš abiejų tėvų [4]. Įvykus geno mutacijai, sintetinamas pakitęs geno produktas – glikoproteinas, vadinamas CF trensmembraninio laidumo reguliatoriumi. Dėl paţeisto CFTR sutrinka vandens, NA+ ir Cl- jonų pernaša pro ląstelės membraną, didėja apieląstelinio skysčio reabsorbcija liaukų latakuose. Egzokrininių liaukų produkuojamas sekretas darosi tirštas ir klampus [3]. CFTR geno mutacijos, taip pat augančio vaiko aplinkos veiksnių įtaka lemia įvairius kvėpavimo takų, kasos, kepenų, lytinių liaukų ir kitų organų paţeidimus (1 pav.)
Daugiausiai sergančiųjų yra Šiaurės Europoje ir JAV, apie 30 000 amerikiečių, 20 000 europiečių, ir 3000 kanadiečių serga CF, apie Azijos gyventojus duomenų trūksta. Jungtinėse Amerikos Valstijose, apie 12 milijonų ţmonių yra CF geno nešiotojai, ir kiekvienais metais 2500 kūdikių gimsta su CF. JAV šia fataline paveldima liga serga 1 iš 2500 baltosios rasės kilmės ţmonių, 1 iš 13000 juodosios rasės kilmės ţmonių ir 1 iš 50000 geltonosios rasės kilmės ţmonių [34].
Europos cistinės fibrozės demografinio registro duomenimis, 35 – iose Europos šalyse, 2004 – 2010 metais buvo registruota 29025 sergančiųjų CF [34]. Šiaurės Europos šalių baltaodţių etninės grupės populiacijoje CF serga vidutiniškai 1 iš 2500 gyvų gimusių naujagimių. Maţdaug kas dvidešimtas ţmogus yra CF geno nešiotojas. CF sergamumas amţiaus grupėse pavaizduotas 2 pav. [34]. Berniukai ir mergaitės serga vienodai daţnai [41].
2 pav. Sergamumas cistine fibroze Europoje [34]
Dėl simptomatikos įvairumo būdinga daţna CF hipodiagnostika [2]. Ši sunki genetinė liga laiku nediagnozuojama arba „nurašoma“ į kitų patologijų sąskaitą, todėl gydymas uţvilkinamas ir tai padaro neatitaisomos ţalos paciento sveikatai, lemia jo ankstyvą mirtį. Jungtinėje Karalystėje cistinė fibrozė diagnozuota daugiau nei 8 tūkst. ţmonių, tuo tarpu Lietuvoje – tik apie pusšimčiui (perskaičiavus pagal gyventojų skaičių, Lietuvoje turėtų būti apie 400 pacientų), likusieji neţino, kad serga ir, tikėtina, negauna adekvataus gydymo [1].
1.2. Cistinės fibrozės klinikiniai poţymiai
Cistinė fibrozė daţniausiai diagnozuojama vaikystėje ir tik apie 3 proc. pacientų suaugusiųjų amţiuje. Virš 90 proc. pacientų kvėpavimo ir virškinimo sutrikimai atsiranda iki 3 metų ir tik 10 proc. ligos klinikiniai poţymiai atsiranda paauglystėje arba suaugusiųjų amţiuje [29]. Būdingiausi klinikiniai CF poţymiai yra [2]:
1. Lėtinė plaučių ir viršutinių kvėpavimo takų liga (vyresnių vaikų ilgalaikis/nuolatinis kosulys ir skrepliavimas; pasikartojantys plaučių uţdegimai, ypač esant stambiaţidininei infiltracijai; daţnos kvėpavimo takų infekcijos; nuolatniai/ilgalaikiai pokyčiai plaučių rentgenogramose arba kompiuterinėse tomogramose; bronchektazės; nosies polipai, lėtinis sinusitas; kvėpavimo takų obstrukcija; rankų ir kojų galinių pirštakaulių sustorėjimas (‚,būgno lazdelių„„ pirštai).
2. Virškinamojo trakto ir mitybos sutrikimai (mekoninis ţarnų nepraeinamumas, distalinės ţarnyno dalies obstrukcijos sindromas, tiesiosios ţarnos iškritimas; kasos funkcijos nepakankamumas, lėtinio pankreatito paūmėjimai; fizinio vystymosi atsilikimas; hipoproteinemija, riebaluose tirpių vitaminų (A, D, E, K) stoka.
3. Druskų netekimo poţymiai (labai sūrus prakaitas; lėtinė metabolinė alkalozė; hipochloremija).
4. Vyrų nevaisingumas.
3 pav. a) Cistinės fibrozės pažeidžiami organai; b) Normalūs kvėpavimo takai; c) Cistinės fibrozės pažeisti kvėpavimo takai (http://www.pelinks4u.org/articles)
Organų, kuriuos paţeidţia CF, sąrašas yra ilgas (3 pav.), tačiau ši liga nepaţeidţia smegenų ir nervų sistemos (nėra jokių psichikos atsilikimo poţymių); CF nepaliečia inkstų ir šlapimą šalinančių organų, raumenų, kraujo. Šios ligos metu nėra tiesioginio širdies ir kraujagyslių paţeidimo [1].
CF klinikinių poţymių daţnis skiriasi įvairaus amţiaus vaikams, todėl kai kurie poţymiai gali būti įvertinti nepakankamai arba jų nebūti („vaikas per gerai atrodo, kad sirgtų CF“). Būtina atkreipti dėmesį į vyraujančius simptomus, būdingus tam tikroms amţiaus grupėms (1 lentelė) [4].
1 lentelė. Cistinės fibrozės būdingiausių požymių pasiskirstymas pagal paciento amžių [4]
Amţius Ligos poţymiai
Naujagimystė • Ţarnų nepraeinamumas (mekoninis ţarnų nepraeinamumas, ţarnyno atrezija)
• Hemoraginė naujagimių liga • Uţsitęsusi naujagimių gelta • Pneumonija
Kūdikystė ir vaikystė
• Daţnos kvėpavimo takų infekcijos • Sunki pneumonija, empiema • Steatorėja
• Viduriavimas ir vystymosi sutrikimas • Tiesiosios ţarnos iškritimas
• Nosies polipai • Ūminis pankreatitas
• Vitamino K stoka, kraujavimas iš virškinamojo trakto • Vartų venų hipertenzija ir kraujavimas iš varikozių • Hipoproteinemija ir edema
• Hepatomegalija
Paauglystė • Daţnos kvėpavimo infekcijos
• Lėtinis kosulys su skrepliavimu, dusulys • Bronchektazės
• „Būgno lazdelių“ pirštai ir kiti lėtinės hipoksijos poţymiai • Streatorėja
• Nosies polipai, lėtinis sinusitas
• Pilvo skausmai, distalinės ţarnyno dalies obstrukcijos sindromas • Karščio netoleravimas, hiponatremija
• Azospermija/įgimtas abipusis vas deferens nebuvimas • Ţidininė biliarinė cirozė
• Cholestazė/tulţies takų akmenligė • Ūminis ar lėtinis pankreatitas
• Vartų venos hipertenzija ir kraujavimas iš varikozių • Alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė
1.3. Sergančiųjų cistine fibroze kineziterapija
Su cistinės fibrozės pacientais dirba pulmunologai, gastroenterologai, kineziterapeutai, dietos specialistai, psichologai ir genetikai, socialiniai darbuotojai ir slaugos specialistai. Ši įvairiapusė komanda skirta suteikti patį efektyviausią ir prieinamiausią gydymą tam, kad uţtikrinti pacientams geriausią savijautą, kokia tik įmanoma. CF valdymas kelia daugybę iššūkių kineziterapeutui. Kineziterapeutai turi bendradarbiauti su visa komanda, kad būtų sukurti tinkami gydymo planai [28].
Sergant CF kvėpavimo organai paţeidţiami 85 proc. atvejų [3]. Kvėpavimo takų uţsikimšimas tirštomis gleivėmis, nuolatinė infekcija, lėtinis kvėpavimo takų uţdegimas sudaro sąlygas vystytis bronchektazėms ir progresuoti kvėpavimo nepakankamumui [76].
Kvėpavimo sistemos gydymo principai [4]: infekcijos gydymas;
bronchus plečiantys vaistai;
kvėpavimo takų išskyrų skystinimas;
dornaze alfa, hipertoninis 4 – 7 proc. NaCl tirpalas ir kiti mukolitikai;
gydymas nuo uţdegimo;
kineziterapija – atsikosėjimą gerinančios fizinės medicinos priemonės;
komplikacijų gydymas.
Sergant CF, kvėpavimo takų infekcija yra pagrindinė mirtingumo prieţastis, o infekciją sukelia gleivių perteklius plaučiuose (4 pav.) [4].
4 pav. Gleivių perteklius plaučiuose, sergant cistine fibroze (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus)
Kineziterapijos procedūros, padedančios mechaniškai išvalyti kvėpavimo takus yra labai svarbi ir neatsiejama cistinės fibrozės kompleksinio gydymo dalis [74]. Šių procedūrų tikslas – išlaikyti švarius kvėpavimo takus, kuo ilgiau išvengti kvėpavimo takų infekcijos, bei sumaţinti jau atsiradusį kvėpavimo takų uţdegimą. Sergant cistine fibroze taikomos šios kineziterapijos priemonės (2 lentelė) [70]:
2 lentelė. Kineziterapijos metodai, pagal paciento amžių [70]
Kūdikiai (0 – 1 metai) Vaikai (1 – 3 metai) Vaikai (3 – 6 metai) Pozicinis drenaţas, perkusija ir
vibracija.
Pozicinis drenaţas, perkusija ir vibracija.
Pozicinis drenaţas, perkusija ir vibracija
Pasyvus autogeninis drenaţas Pasyvus autogeninis drenaţas. Pasyvus autogeninis drenaţas Kūdikiams skirtas PEP
prietaisas.
Kūdikiams skirtas PEP prietaisas
PEP – teigiamo slėgio iškvėpime prietaisas
Aktyvūs ţaidimai Aktyvus gyvenimo būdas Aktyvių kvėpavimo technikų mokymas
Ţaidimai skirti išmokyti
forsuoto iškvėpimo. Aktyvūs ţaidimai ir fiziniai pratimai. Pratimai skirti stiprinti kvėpavimo raumenis Ţaidimai skirti išmokyti – forsuoto iškvėpimo
Virpesius sukeliantys prietaisai Vaikai (6 – 12 metai) Jaunuoliai ( 12 ir daugiau metų) Pozicinis drenaţas, perkusija ir vibracija. Pozicinis drenaţas, perkusija ir vibracija Aktyvus kvėpavimo technikų ciklas Aktyvus kvėpavimo technikų ciklas. Pasyvus autogeninis drenaţas pereinant prie
aktyvaus autogeninio drenaţo. Autogeninis drenaţas.
PEP – teigiamo slėgio iškvėpime prietaisas PEP – teigiamo slėgio iškvėpime prietaisas Virpesius sukeliantys prietaisai Virpesius sukeliantys prietaisai
Sportas ir fiziniai pratimai Sportas ir fiziniai pratimai.
Būtina įtikinti ligonį ar jo tėvus, kad net patys naujausi gydymo būdai ar stipriausi antibiotikai nebus veiksmingi, jei kvėpavimo takai bus uţsikimšę gleivėmis ir jos nebus pašalintos. Visi kineziterapijos metodai uţima daug laiko ir reikalauja paties ligonio ar jo tėvų (jei pacientas yra vaikas) pastangų, uţsispyrimo ir ištvermės, todėl svarbu kartkartėmis stiprinti ligonio ar jo tėvų motyvaciją ir paskatinti juos toliau tęsti šias labai svarbias procedūras [40].
1.3.1. Kineziterapijos taikymas kūdikystės laikotarpiu
Intervencija turi būti atliekama iškarto, kai patvirtinama diagnozė. Kineziterapeutas turi demonstruoti jautrumą ir ramumą, ,,pusiausvyrą„„ kol bendrauja su šiais vaikais ir jų šeimomis. Reikia
atsiminti, kad tai labai sunkus ir stresinis laikotarpis ir tai ką šeima ,,girdi„„ gali labai skirtis nuo to, kas jiems sakoma [78].
Sergantiesiems CF, plaučių funkcijos blogėjimą galima sulėtinti kuo greičiau pradedant gydymą. Tyrimų metu nustatyti pakitimai plaučių struktūroje, mechanikoje ir maţa kvėpavimo takų obstrukcija netgi kūdikiams, kuriems nebuvo būdingi kiti CF simptomai. Ankstyva kineziterapijos intervencija galėtų pašalinti simptomų antplūdį būdingą kvėpavimo sistemai. Kineziterapijos metodai duos teigiamų rezultatų, jei jie bus priimti kaip kasdienio gyvenimo rutinos dalis [78].
Pagrindinis kineziterapijos tikslas dirbant su kūdikiais yra obstrukcijos, kurią sukelia uţsikimšusios gleivės, prevencija. Patys pirmieji metodai, kurie yra naudojami kūdikiams valant sekretą iš plaučių – pozicinis drenaţas, perkusija ir vibracija [31].
Vienas pagrindinių tikslų turėtų būti tėvų ar globėjų mokymas. Reikėtų periodiškai paprašyti tėvų, kad jie pademonstruotų kaip taiko pozicinio drenaţo padėtis ir kaip atlieka manualines technikas. Tokia kontrolė leis kineziterapeutui nustatyti galimas problemas, neaiškumus ar neteisingai atliekamas technikas [66].
Pozicinis drenaţas, perkusija ir vibracija
Pozicinio drenaţo, perkusijos ir vibracijos (PDPV) efektyvumas, valant kvėpavimo takus, yra įrodytas tyrimais. Dviejuose trumpalaikiuose tyrimuose (vienos savaitės trukmės, kuriuose dalyvavo 36 tiriamieji) [25; 42], kuriuose buvo lyginamas įprastinės kineziterapijos (pozicinis drenaţas, perkusija, krūtinės sukratymas ir tiesioginis kosėjimas) poveikis ir efektyvumas su kontroline grupe, kuriai nebuvo taikyta jokia terapija, nustatytas – ţenkliai didesnis pašalinto sekreto kiekis, taikant įprastinę kineziterapiją.
Sisteminės duomenų apţvalgos, vertinant kvėpavimo funkcijos rodiklius, kvėpavimo takų sekreto klampumą ir kiekį, taip pat ligos paūmėjimų bei suvartotų antibiotikų skaičių, nepatvirtina, jog įvairios kitos priemonės būtų daug efektyvesnės negu įprastinė kineziterapija [21; 29].
Pozicinis drenaţas (PD) turi būti pradėtas taikyti net tada, kai dar nėra jokių CF simptomų, būdingų kvėpavimo sistemai. G. J. Connet ir S. L. Yeatman (2002) atlikdami tyrimą lygino 1, 3, 6 ir 10 metų vaikų, kuriems buvo uţdelsta diagnozė ir gydymas, kvėpavimo sistemos būklę su vaikais, kuriems įprastinė kineziterapija buvo atliekama nuo 4 mėnesių amţiaus. Grupėje, kuriai buvo priskirta 10 metų vaikai (su uţdelstu gydimu) buvo pastebėta ţenkliai daugiau radiologinių plaučių pakitimų [13].
Pozicinio drenaţo ir perkusijos (PDP) tikslas – išvalyti sekretą iš visų 5 plaučių skilčių, ir segmentų, drenuojant sekretą link viršutinių kvėpavimo takų, iš jų sekretas pašalinamas kosulio pagalba [48]. Tradiciškai PD sudarytas iš padėčių, kuomet pacientai guldomi taip, kad gravitacijos
jėgos padėtų sekretui tekėti iš periferinių kvėpavimo takų link centrinių. Daţniausiai naudojamos nuo 6 iki 12 padėčių, priklausomai nuo to, kuri plaučių dalis, segmentas yra drenuojamas (5 pav.) [49].
PD padėtis lengava keisti, laikant kūdikį rankose. Kūdikio laikymas rankose, taikant šį kineziterapijos metodą suteikia kūdikiui papildomą saugumo jausmą. Taikomos perkusijos jėga turi varijuoti ir priklausyti nuo kūdikio dydţio ir būklės. Perkusija atliekama kineziterapeutui delnais suformavus įdubimą su oro pagalvėle, kuri sušvelnina smūgį (6 pav.). Perkusija neturėtų būti skausminga. Ji atliekama švelniai ir ritmiškai plekšnojant plaučių segmentų srityje. Atliekant perkusiją, turi girdėtis duslus garsas [70]. Reikėtų visą laiką įdėmiai stebėti kūdikio atsaką į taikomą gydymą. Iš kūdikio reakcijos turėtume spręsti apie atliekamos perkusijos tinkamą stiprumą.
Atliekant vibraciją, delnas turi būti plokščias (6 pav.). Jis uţdedamas ant krūtinės sienos, ties reikiamu segmentu ir, įtempus rankos ir peties raumenis, sukuriamas vibravimo judesys – tokiu būdu sukeliant giluminę vibraciją kvėpavimo takuose. Vibracijos paveiktas plaučių sekretas juda kvėpavimo takais iš alveolių link bronchiolių bei bronchų ir toliau į viršų, kol galiausiai būna pašalinamas atsikosėjant [70]. Kūdikiams vibracija atliekama dviem pirštais [61].
7
6 pav. A – rankų padėtis atliekant perkusiją, B – rankų padėtis atliekant vibraciją (http://physioforu.blogspot.com)
Šis metodas turėtų būti taikomas 2 – 3 kartus per dieną, ligai paūmėjus – iki 4 kartų per dieną. PDP geriausia atlikinėti prieš valgį arba praėjus 1,5 – 2 valandoms po valgio. PD daţnai derinamas su inhaliacine terapija, kuri atliekama prieš PD procedūras. Bronchus plečiančius vaistus rekomenduojama inhaliuoti prieš kineziterapijos procedūras. Laikas tarp inhaliacijos ir kineziterapijos gali būti nuo pusvalandţio iki 6 valandų [29].
Šiandien, daugelyje šalių yra priimtinas modifikuotas PD. Jis nuo įprasto skiriasi tuo, kad yra pašalinta padėtis, kuomet laikoma ţemyn nuleista galva t.y., apatinė plaučių dalis drenuojama horizontalioje padėtyje arba naudojamas neţymus galvos pakėlimas (7 pav.) [14]. Nustatyta, kad pacientams, kuriems būdingas gastroezofaginis refliuksas, taikant modifikuotą PD refliuksas atsiranda rečiau [78] ir įrodyta, kad modifikuotas PD savo efektyvumu visai nenusileidţia įprastiniam [8].
7 pav. A – Įprastinis pozicinis drenažas; B – Modifikuotas pozicinis drenažas [9]
PDPV yra geriausias ir vienintelis pasirinkimas kūdikiams ir maţiems vaikams ir tiems pacientams, kurie negali pilnai, gerai atlikti kitų kineziterapijos būdų. Tai metodas, kuris beveik nereikalauja paciento pastangų ir galima išsiversti su maţomis financinėmis sąnaudomis [11]. Vis dėl to, vis daţniau vaikai išmokę taisyklingai kosėti, kvėpuoti pakeičia įprastinę kineziterapiją į kitus metodus, suteikiančius jiems daugiau laisvės.
1.3.2. Kineziterapijos taikymas iki mokyklinio ir mokyklinio amţiaus laikotarpiu
Ligos progresavimas yra labai individualus, bet kai kurie lėtinės kvėpavimo takų obstrukcijos poţymiai jau matomi vaikystės periodu [40]. Ankstyvi plaučių pakitimai vyksta būtent smulkiuose kvėpavimo takuose. Atelektazė ir ventiliacijos sutrikimai sukelia nenaudojamo plaučių funkcinio ploto didėjimą ir hipoksemiją [19].
Kineziterapijos programos tikslai, dirbant su vaiku, turi apimti fizinio krūvio tolerancijos gerinimą ir sekreto šalinimo technikas [45; 68]. Koregavimas ir išlaikymas tinkamos laikysenos taip pat reikalingas ir svarbus gydymo tikslas, sergantiems CF [46]. Gydymo tikslai turi būti nustatyti bendradarbiaujant su vaiku ir jo tėvais, atsiţvelgiant į vaiko augimą ir vystymąsi. Reikėtų vengti tokių uţduočių, kurios viršytų vaiko galimybes [66].
CF sergantiems pacientams, įprastinė kineziterapija (PDPV) buvo ilgai naudotas metodas, tačiau daţnai kritikuojamas dėl didelių laiko sąnaudų ir dėl to, kad jį sunku taikyti pačiam pacientui ir jis priverstas būti priklausomas nuo kito ţmogaus [66].
Alternatyvus metodas mobilizuojantis sekretą ir skatinantis kosulį – aktyvios kvėpavimo technikos. Šioms technikoms priskiriama –mechaniniai prietaisai, autogeninis drenaţas, aktyvus kvėpavimo technikų ciklas. Aktyvus kvėpavimo technikų ciklas plačiau aprašytas 1.5. skyriuje.
Naujesni metodai ir techninės priemonės leidţia pacientams tapti nepriklausomais ir pasirinkti tai, kas jiems tinka pagal sveikatos būklę, patogumą ir prietaiso prieinamumą. Mechaniniai prietaisai naudojami, siekiant palaikyti kiek įmanoma švaresnius kvėpavimo takus bei sumaţinti dusulį. Tai teigiamo slėgio iškvėpimo prietaisas, rankiniai osciliaciniai prietaisai – Fluteris ir Akapela, intrapulmoninis perkusinis ventiliatorius, aukšto daţnio krūtinės ląstos virpesių liemenė [24].
Teigiamo slėgio iškvėpimo prietaisas
Iškvėpimas su teigiamu slėgiu (PEP – positive expiratory pressure), tai dar vienas gerai paţįstamas ir gerai įvertintas kvėpavimo takų valymo metodas [14]. Prietaisas naudojamas atverti obstrukcijos paţeistus plaučius, leidţiant orui judėti uţ sekreto ir išjudint jį. Kvėpuojant į šį prietaisą sukuriamas teigiamas, 10 – 20cm H2O stulpelio, slėgis kvėpavimo takuose, kuris apsaugo bronchus
nuo subliuškimo (8 pav.) [18]. Hi – PEP yra pakeistas PEP prietaisas, kuris sukuria teigiamą 80 – 140 cm H2O stulpelio, slėgį kvėpavimo takuose [47].
8 pav. Teigiamo slėgio iškvėpimo prietaisas (http://www.smiths-medical.com)
M. R. Elkins (2009) atlikdamas tyrimą norėjo nustatyti efektyvumą ir priimtinumą PEP prietaiso ir palyginti jį su kitomis kineziterapijos priemonėmis, gerinančiomis sekreto šalinimą ir lengvinančiomis kitus CF sukeltus padarinius. Tyrimuose buvo lyginamas PEP prietaisas ir PDPV (kituose šaltiniuose apibūdinama, kaip krūtinės kineziterapija); aktyvus kvėpavimo technikų ciklas (AKTC) (diafragminis/kontroliuojamas kvėpavimas, krūtinės išplėtimo pratimai, forsuotas iškvėpimas); kvėpavimo pratimai derinami su PDP; autogeninis drenaţas (AD); rankiniai osciliaciniai prietaisai (fluteris, akapela, intrapulmoninis perkusinis ventiliatorius, aukšto daţnio krūtinės ląstos virpesių liemenė). Daţniausiai buvo vertinamas forsuotas iškvėpimo tūris per 1 sekundę (FIT1). Šis rodiklis svarbus sergant CF, nes stebima koreliacija tarp FIT1 ir išgyvenamumo bei gyvenimo kokybės [32]. Buvo išanalizuoti 25 atvėjai, tačiau dauguma iš jų nepademonstravo didelio skirtumo tarp PEP ir kitų metodų efektyvumo vertinant FIT1. Taip pat nėra įrodymų, kad tiriamieji teiktų pirmenybę PEP, lyginant jį su kitomis mechaninėmis priemonėmis [18].
Tiek mechaninės priemonės, tiek ir įprastinė kineziterapija reikalinga tam, kad uţtikrintų normalų kvėpavimo takų pralaidumą t.y., pašalintų kuo daugiau susikaupusio sekreto kvėpavimo takuose. Atlikti tyrimai [58] nustatė, kad daugiausia sekreto pasišalina atliekant kvėpavimo pratimus PD padėtyje.
Viena iš pagrindinių prieţasčių, dėl ko pasirenkamas PEP, tai pacientų noras būti savarankiškiems [18].
Fluteris
Fluteris (Flutter) yra maţas, rankinis, individualus kvėpavimo takų prieţiūros prietaisas, kuris veikia kaip PEP, bet papildomai sukelia burnos oro virpesius. Jo forma primena švilpuką (9 pav.). Prietaiso viduje yra didelio tankio, nerūdijančio plieno rutulys. Kiekvieno iškvėpimo metu oras patenka į prietaisą ir priverčia plieninį rutulį ridentis aukštyn ţemyn keletą kartų. Keletas uţsidarymo/atsidarymo ciklų sukuria 15 Hz daţnio oro virpesius, susidaro 10 – 25 cm, H2O stulpelio
teigiamas slėgis iškvėpime [39]. Dėl oro virpesių, kurie atsiranda naudojantis fluteriu, gleivės geriau pašalinamos nuo kvėpavimo takų sienelių ir iš smulkesnių bronchų lengviau stumiamos lauk [60].
9 pav. Fluterio prietaisas (http://www.activemobility.co.uk)
Akapela
Akapela (Acapella) prietaisas savo mechanizmu ir veikimo principu panašus į Fluterį, tačiau skirtingai nuo jo, voţtuvo, kuris sukuria iškvėpiamo oro osciliacijas ir teigiamą slėgį kvėpavimo takuose, funkciją atieka ne plieninis rutulys, o tam tikras kaištis ir magnetas (10 pav.).
Yra trys prietaiso modeliai: lėtos srovės (<15 L/min.), greitos srovės (>15L/min.) ir pritaikomoji Akapela (Acapella choice). Pastarasis modelis turi skaitmeninę skalę daţniui pritaikyti. Išvardintų pranašumų dėka Akapela galėtų būti efektyvesnė uţ Fluterį, tačiau nėra atlikta ilgalaikių studijų [72].
10 pav. Akapela prietaisas (http://www.cpapmachinescanada.com)
Fluterio/ Akapelos pranašumai. Jie pigūs ir nereikalauja elektros sąnaudu, be to, saugūs ir efektyvūs, maţi, nešiojami. Procedūrą gali atlikti pats pacientas, jam lengva išmokti naudotis prietaisais. Akapela gali būti naudojama kartu su inhaliuojamais vaistais.
Fluterio/ Akapelos trūkumai. Naudojantis šiais prietaisais reikalingos sąmoningos paciento pastangos, negalima taikyti kūdikiams ir maţiems vaikams.
Intrapulmoninis perkusinis ventiliatorius
Intrapulmoninis perkusinis ventiliatorius (IPV) – tai teigiamo slėgio ventiliacijos prietaisas, kuris, dėl jame esančio paslankaus difuzoriaus, pučia orą į kvėpavimo takus per kandiklį staigiais pertraukiamais pliūpsniais 90 – 300 ciklų/min.(2 – 5 Hz). Sudaromos 10 – 30 cm H2O stulpelio
teigiamas slėgis burnoje. Kartu su oru per 20 min. įkvėpiama iki 20 ml fiziologinio tirpalo, kuriame, jei reikia gali būti ir bronchus plečiančių vaistų (11 pav.) [24]
.
11 pav. Intrapulmoninis perkusinis ventiliatorius (http://www.microbiologybytes.com)
Optimaliausi parametrai parenkami, stebint paciento krūtinės ląstos judesius ir bendrą paciento savijautą [24].
Prietaiso pranašumai. Prietaisas saugus, efektyvus, nereikalingas asistentas, norint atlikti procedūrą, be to, prietaisu lengva naudotis. Pastovi drėgmė maţina gleivių klampumą, be to, dėl osciliacinių oro srovių ir gilaus kvėpavimo gleivės atsiranda oro spąstuose, todėl jas lengviau atkosėti ir pašalinti iš kvėpavimo takų. Specifinis gilus kvėpavimas atveria visus kvėpavimo takus, pagerina plaučių ventiliaciją ir padidina plaučių talpą.
Prietaiso trūkumai. IPV brangus, neportatyvus dėl dydţio ir svorio prietaisas, kuriam reikalingas maitinimo šaltinis. Šio prietaiso negalima taikyti kūdikiams ir maţiems vaikams.
Aukšto daţnio krūtinės ląstos virpesių liemenė
Išoriniams – krūtininiams, vibracijas sukeliantiems prietaisams priskiriama vibracinė liemenė. Ji ne tik padeda pašalinti sekretą iš plaučių, bet ir daro reikalingas kineziterapijos procedūras trumpesnes ir lengvesnes pačiam ligoniui. Aukšto daţnio krūtinės ląstos virpesių liemenė (ADKLVL)
susideda iš oro impulsų generatoriaus ir pripučiamos liemenės, kuri priglunda prie krūtinės ląstos (12 pav.). Generatorius sukelia stiprų oro proverţį, t.y. pripučia ir išleidţia liemenę, švelniai suspaudţia ir atleidţia krūtinės ląstą keletą kartų per sekundę [29]. Krūtinės ląstos osciliacijos perduodamos į kvėpavimo takus ir sukelia mini kosulius visos procedūros metu. Vibracija atpalaiduoja glaives, osciliacinė oro srovė atidalina jas nuo kvėpavimo takų sienelės ir stumia aukštyn. Yra įrodyta, jog aukšto daţnio krūtinės ląstos vibracijos pagerina ir plaučių ventiliaciją. Taupant laiką, procedūros metu ligonis gali inhaliuoti bronchus plečiančius arba glaives skystinančius vaistus [29].
12 pav. Aukšto dažnio krūtinės ląstos virpesių liemenė (http://www.respirtech.com)
Uţsienyje, kur vibruojamosios liemenės seniai naudojamos gydant kvėpavimo ligas, pacientai jas naudoja net ir namų sąlygomis. Tačiau Lietuvoje, kaip teigia doc. S.Dumčius (2008), šios liemenės naudą kol kas pajus tik stacionaro ligoniai ir tikima, kad ši priemonė gerokai palengvins CF sergančiųjų ligos eigą [2].
Liemenės pranašumai. ADKLVL lengva naudotis, ji ilgaamţė, gali būti keli liemenių dydţiai, keičiamos detalės. Su liemene atliekama pastovi ir kokybiška procedūra, kuria pacientas gali atlikti savarankiškai.
Liemenės trūkumai. Prietaisas brangus, reikalaujantis elektros, neportatyvus, dėl savo dydţio ir svorio. Nėra liemenių dydţių, skirtų kūdikiams ir maţiems vaikams.
Tam, kad palyginti įprastinės kineziterapijos veiksmingumą su mechaninių priemonių veiksmingumu, buvo analizuojama 14 mokslinių straipsnių. Juose buvo aprašomi trumpalaikiai tyrimai (trūksta ilgalaikių tyrimų, kvėpavimo takų valymo technikoms aptarti) (4 lentelė). Daţniausiai pagrindiniai efektyvumo kriterijai – FIT1, pašalinto sekreto kiekis, deguonies įsisavinimas, dienos praleistos stacionare, per 1 metus, pacientų vertinimas [57].
4 lentelė. Kvėpavimo takų valymo priemonių, vertinimo rodikliai [18; 22; 23; 29; 37; 41; 45; 47; 50; 51; 55; 62; 70; 72] Gydymo būdas FIT1 (padidėjo, proc.) Pašalinto sekreto kiekis Deguonies įsisavinimas (padidėjo, proc.) Dienos stacionare per 1metus Pacientų vertinimas
PDPV 10, 3 proc. 29, 8 g. 6, 1 proc. Duomenų nėra Teigiamai, jaučiasi priklausomi ACBT 11, 4 proc. 34, 2 g. 15,3 proc. Duomenų nėra Teigiamai
AD 13, 2 proc. 35, 7 g. 16, 6 proc. 5 Teigiamai
PEP 11, 3 proc. 27, 8 g. 14, 4 proc. 6 Teigiamai
Virpesius sukeliantys prietaisai 11, 9 proc 29, 9 g. 11, 2 proc 14 Teigiamai, kartais jaučiamas kvėpavimo takų suerzinimas Apibendrinimas Reikšmingų skirtumų neaptikta. Reikšmingų skirtumų neaptikta. Atliekant PDPV, O2 įsisavinimas, maţesnis. Būklės paūmėjimui įtakos gali turėti kelios prieţastys Daţniau renkasi priemones suteikiančias daugiau laisvės.
1.3.3. Kineziterapijos taikymas paauglystės ir jaunystės laikotarpiu
Paauglystės, jaunystės laikotarpiu kineziterapijos metodų įvairovė, sergantiems CF, gana didelė. Pacientai gali rinktis mechaninius prietaisus, jau turėtų būti išmokinti aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo (AKTC) bei vienos sudėtingiausių kvėpavimo metodikų - autogeninio drenaţo. Šios kvėpavimo metodikos geriausia mokinti paauglius, kurie jau moka gerai valdyti įkvėpimo ir iškvėpimo judesius bei moka paprastesnių kvėpavimo metodikų tokių, kaip AKTC [63].
Autogeniniui drenaţui (AD) nereikia specialios įrangos ar aplinkos, jis priklauso nuo paciento galimybių kontroliuoti įkvėpimą ir iškvėpimą per skirtingus plaučių lygius. Trys šios technikos fazės šalina gleives iš apatinių kvėpavimo takų į viršutinius ir pašalina jas [11]. AD taikymas daţniausiai yra neįmanomas vaikams iki 12 metų [65].
Autogeninis drenaţas
Autogeninis drenaţas (AD) – tai kvėpavimo takų valymo technika paremta: fizikos principais, skysčių dinamika, plaučių anatomija, kvėpavimo fiziologija ir mechanika. Tai patikimas ir pasaulyje priimtas kineziterapijos metodas (didinantis spaudimą pilvo ertmėje ir pagerinantis pačių pacientų atsikosejimą). AD gali atlikti patys pacientai, nebūtina niekieno pagalba. Tikslas – sukoncentruoti ir
pašalinti sekretą iš plaučių [38]. Yra trys fazės – kai veikiamas apatinis, vidurinis, viršutinis plaučių tūrio lygis, siekiant išjudinti, sukoncentruoti ir pašalinti sekretą atitinkama tvarka: iš periferinių kvėpavimo takų ir judant į viršų link viršutinių kvėpavimo takų (13 pav.). AD – sudėtingiausia kvėpavimo technika, padedanti išvalyti kvėpavimo takus. Deja, daţnai kineziterapeutams truksta patirties, noro ir kvalifikacijos taikant šį metodą [20].
13 pav. Autogeninio drenažo fazės. 1. Išjudinimo fazė 2. Sukoncentravimo fazė 3. Pašalinimo fazė (KT – kvėpuojamasis tūris, RIT – rezervinis iškvėpimo tūris, LT – liekamasis tūris, RĮT– rezervinis
įkvėpimo tūris; RIT+ KT + RĮT = gyvybinė plaučių talpa) [38]
Remiantis moksliniais tyrimais yra siūloma, atlikinėjant pozicinį drenaţą (PD), kartu atlikinėti ir AD – tai sukelia geresnį kvėpavimo takų išsivalymą, nei atlikinėjant tik PD [20]. Bronchų pasipriešinimas turėtų būti normalizuotas (bronchus plečiantys vaistai), o sekretas vaistų pagalba turėtų būti suskystintas [62].
Autogeninio drenažo atlikimo technika [38]:
1. Būtina pasirinkti tinkamą padėtį (sėdint arba PD). 2. Išvalyti viršutinius kvėpavimo takus (kosulio pagalba). 3. Įkvėpimas:
3.1. Normalus, švelnus kontroliuojamas kvėpavimas (nosis ir burna)
3.2. Įkvėpti lėtai per nosį, išlaikant atvirus viršutinius kvėpavimo takus tam, kad būtų vienodas oro pasiskirstymas ir oras geriau patektų po sekreto sankaupomis.
3.3. Sulaikyti kvėpavimą 2 – 4 sekundėm, kurių metu viršutiniai kvėpavimo takai išlaikomi atviri. Tai uţtikrina, kad visos plaučių dalys oru prisipildys vienodai.
3.4. Priklausomai nuo to kurioje vietoje yra sekretas, reikalinga plaučių ventiliacija apatinėje, vidurinėje, viršutinėje plaučių dalyje [38].
4. Iškvėpimas:
4.1. Iškvėpimas turi būti aktyvus, stiprus, bet ne forsuotas. Jis turi būti panašesnis į atodusį ar švelnų pūtimą. Iškvėpti reika per burną išlaikant viršutinius kvėpavimo takus atvirus.
4.2. Atliekant iškvėpimą girdimi tipiniai garsai, kuomet sekretas keliauja kvėpavimo takais. Jei sekretas girdimas pradţioje iškvėpimo, tai jis yra viršutiniuose kvėpavimo takuose, jei viduryje – vidurinėje kvėpavimo takų dalyje, jei pabaigoje – apatiniuose kvėpavimo takuose.
4.3. Kuo ilgesnis iškvėpimas, tuo didesnį atstumą nukeliauja sekretas link viršutinių kvėpavimo takų [38].
5. Tęsti tokį pat kvėpavimo modelį, kol sekretas pradės rinktis ir judėti į viršų. Jei taip atsitinka, funkcinio plaučių tūrio lygis palaipsniui augs. Kosulys turi būti sulaikomas kuo įmanoma ilgiau, kad susirinktų kuo daugiau sekreto [71].
AD procedūrų trukmė ir skaičius priklauso nuo susikaupusio sekreto kiekio ir klampumo. Vidutiniška trukmė: 20 – 60 minučių, atliekama 2 kartus dienoje [38]. AD nerekomenduojamas maţiems vaikams ir pacientams sunkių paūmėjimų metu. [37].
Sergantiems CF kvėpavimo komplikacijų laikui bėgant atsiranda vis daugiau, tad kineziterapeutas privalo tinkamai pritaikyti gydymo programą [64]. Pacientams, kuriems pasireiškė hemoptizė, kineziterapijos programa turi būti keičiama, tačiau yra skirtingų nuomonių, kaip tai daryti. Manoma, kad įprastinė kineziterapija netaikoma kol skrepliuose yra kraujo [63]. Kita nuomonė, kad jei silpnos hemoptizės prieţastis yra paūmėjusi bronchų infekcija, gydymas turėtų būti taikomas toks pat, kaip ir kitų rūšių infekcijoms. Manoma, kad plaučiuose kraujavimas gali dar labiau pabloginti infekcijos eigą, sukeliant geras sąlygas bakterijoms daugintis [67]. Maţiau tikėtina, jog pozicinio drenaţo, perkusijos ir vibracijos ar aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo taikymas gali sustiprinti kraujavimą labiau, nei staigus kosulys, kurį gali sukelti šių priemonių atsisakymas. Reikia reaguoti į kiekvieną atvejį individualiai, keičiant kineziterapinę programą, tačiau jos nenutraukiant [61] bei stebėti logos eigą. Jeigu situacija blogėja reikia netaikyti kineziterapinio gydymo.
Krūtinės kineziterapija ir PEP prietaisas (dėl slėgio padidėjimo kvėpavimo takuose) yra kontraindikuotini, kuomet yra progresuojantis arba ūmus pneumotoraksas arba buvo taikyta torakotomija ir įvestas krūtinės vamzdelis vakuminiam oro drenaţui [61]. Perkusija negali būti atliekama prie krūtinės vamzdelio vengiant jį dislokuoti, tačiau kitose krūtinės ląstos srityse - leistina [61].
Pacientas turi būti apmokomas kvėpavimą palengvinančių padėčių ir diafragminio kvėpavimo. Tai turėtų suteikti pacientui komforto jausmą ir atsipalaidavimą bei padidinti krūtinės ląstos mobilumą. Sulenkus kelius, atsipalaiduoja pilvo raumenys ir sumaţėja slėgis kosint. Sergantieji
CF turi būti skatinami tęsti aktyvią gyvenimo veiklą tam, kad optimalizuotų fizinę būklę ir išlaikytų optimistinę perspektyvą [62].
Visais ligos etapais kineziterapeuto kontaktas su pacientu neturėtų būti nutraukiamas. Galima maţinti uţsiėmimų trukmę, bet didinti uţsiėmimų skaičių der dieną. Kuomet vienas gydymo metodas tampa varginantis ar skausmingas, jį reikia keisti kitais metodais [62].
1.4. Aktyvus kvėpavimo technikų ciklas
Kineziterapija, dirbant su CF pacientais, neatsiejama nuo kvėpavimo pratimų. Atliekant aktyvias kvėpavimo technikas, ugdomas diafragminis kvėpavimas, taisyklingas kvėpavimas, lengvinamas atsikosėjimas, stiprinami kvėpavimo raumenys [11].
Aktyvus kvėpavimo technikų ciklas (AKTC) mobilizuoja ir pašalina sekretą iš kvėpavimo takų. Daţniausiai, AKTC susideda iš kvėpavimo kontrolės, krūtinės ląstos išplėtimo pratimų ir forsuoto iškvėpimo (14 pav.) Reţimas – lankstus, turėtų adaptuotis prie paciento poreikių bei tinkamas taikyti tiek vaikui, tiek suaugusiajam, tiek ligos paūmėjimo, tiek remisijos laikotarpiais. AKTC gali būti atliekami individualiai arba su asistento, kineziterapeuto pagalba; sėdint arba veikiant gravitacijos jėgoms [4].
Kvėpavimo kontrolė
(ramus pilvinis kvėpavimas)
Forsuotas iškvėpimas Krūtinės ląstos išplėtimo pratimai (gilūs kvėpavimai su pauze)
Kvėpavimo kontrolė (ramus pilvinis kvėpavimas)
14 pav. Aktyvus kvėpavimo technikų ciklas (http://www.cistinefibroze.lt)
Kvėpavimo kontrolė (KK) – yra atsipalaidavimo periodas tarp labiau aktyvių kvėpavimo pratimų. Kvėpuojama lėtai, individualiu tempu ir gyliu. Įkvėpiama pro nosį, iškvėpiama pro burną. Pacientas raginamas atpalaiduoti viršutinę krūtinės dalį, pečius ir kvėpuoti apatine krūtinės dalimi t.y.,
atlikti diafragminį kvėpavimą. Kvėpavimo kontrolė turėtų tęstis tol, kol pacientas pasijus pasiruošęs atlikti krūtinės ląstos išsiplėtimo pratimą ir atsikosėti – atliekant forsuoto iškvėpimo techniką [27].
Krūtinės ląstos išsiplėtimo pratimai – tai yra gilus kvėpavimas, pabrėţiant įkvėpimą. Įkvėpimas aktyvus, daţniausiai trunkantis apie 3 sekundes, įkvėpimo pabaigoje sulaikomas kvėpavimas, prieš atliekant atpalaiduotą, nereikalaujantį jėgos iškvėpimą. Oro keliavimas per kvėpavimo takus ir uţ sekreto gali palengvinti sekreto išjudinimą. Po trijų krūtinės ląstos išplėtimo pratimų turėtų sekti KK, kuri gali būti kombinuojama su krūtinės sukratymu arba krūtinės plekšnojimu [27].
Forsuoto iškvėpimo technika (FIT) – yra kombinacija: vieno ar dviejų forsuotų iškvėpimų ir KK. Tai turėtų išjudinti ir nukreipti bronchų sekretą iš periferinių (apatinių) kvėpavimo takų į didesnius, centrinius kvėpavimo takus. Kada sekretas pasiekia viršutinius kvėpavimo takus, kosulio pagalba pašalinamas. FIT yra viena efektyviausių krūtinės kineziterapijos dalių [4]. Atliekant forsuoto iškvėpimo manevrą, atsiranda kvėpavimo takų kompresija ţemėjančia srove link burnos. Šis suspaudimo veiksmas kartu su padidėjusiu oro srovės greičiu palengvina sekreto keliavimą per kvėpavimo takus. Pacientas turi atsisėsti tiesiai šiek tiek pakeltu smakru, atvira gerkle ir burna. Ramiai įkvėpti apie 75 proc. plaučių talpos oro. Sulaikyti kelioms sekundėms kvėpavimą, o po to iškvėpti stipriai ir staigiai, tęsiant iškvėpimo fazę kiek galima ilgiau, kol atsiras noras kosėti. Lengvas plekšnojimas iškvėpimo metu padeda sekretui geriau atsipalaiduoti nuo bronchų sienelių, o ilgas iškvėpimas šalina sekretą lauk [27].
Šis metodas yra efektyvesnis negu įprastinis kosulys, jį lengva išmokti, be to, pacientas atlieka viską pats (aktyvi terapija) ir nereikia jokių kitų techninių priemonių. Elkins (2005) stebėjo 25 suaugusius pacientus, sergančius CF. Jis norėjo išsiaiškint, kuri padėtis yra efektyviausia atliekant forsuotą iškvėpimą: stovint; sėdint ant kėdės; sėdint vertikalioj atremtyje; sėdint, kai nugara atremta 45o kampu; gulint ant šono; gulint ant šono, kai galva nuleista ţemyn 20o. Tyrėjų grupė nustatė, kad tinkamiausia padėtis atlikinėjant forsuotą iškvėpimą yra – sėdint, o netinkamiausia – gulint ant šono, kai galva nuleista ţemyn [17].
Moksliniais tyrimais nustatyta, kad atliekant FIT kartu su PD, sekreto išsivalymas yra efektyvesnis, nei atliekant tik PD. Vienintelis metodo trūkumas, kad yra reikalingos paciento pastangos [60].
AKTC gali būti pradedamas taikyti vaikui nuo 2 metų amţiaus, o nuo 8 – 9 metų vaikas gali pradėti mokytis šias technikas atlikinėti savarankiškai. AKTC niekada neturėtų būti varginantis, sekinantis, nemalonus. Jis gali būti atliekamas bet kurioje padėtyje, atsiţvelgiant į paciento reikalavimus. Sėdėjimo padėtis daţniausiai yra naudojama, nes ji yra efektyvi ir patogi. Atlikti tyrimai nurodo, kad gulėjimo horizontalioj padėty padėtis yra tiek pat efektyvi, kaip ir toks gulėjimas su
nuleista ţemyn galva. Tiriamieji daţniau pasirenka pirmąją padėtį (kuomet galva lieka horizontalioje padėtyje) [10].
AKTC kartojamas tol, kol kosulys tampa sausas, gilus, neatkosėjama gleivių, kai reikia pailsėti. Daţniausiai pakanka dviejų AKTC padėčių vienai gydymo procedūrai. AKTC daţniausiai uţtrunka 10 – 30 min. Kineziterapeutas nustato ir įvertina tinkamiausią rėţimą, padėtį gydymo metu, procedūros trukmę ir kartojimų skaičių dienoje [62].
Tyrimais įrodyta, kad AKTC yra efektyvus metodas mobilizuojantis ir šalinantis sekretą bei maţinantis hipoksijos atsiradimo galimybes [62]. Ilgalaikių tyrimų (trukmė 1 metai) metu nustatyta, kad AKTC ir PEP yra lygiavertės metodikos gerinančios kvėpavimo takų išsivalymą [62]. Remiantis kai kuriais mokslinias tyrimais, teigiama, kad AKTC ir autogeninis drenaţas yra efektyvesnės priemonės, nei pozicinis drenaţas, perkusija ir vibracija (PDPV). Vienas didţiausių AKTC pliusų yra paciento galimybė būti maţiau priklausomam ir kvėpavimo takų valymo procedūras pritaikyti prie savo gyvenimo ritmo.
Patrick su kolegomis (2009) atlikus sisteminę tyrimų analizę paaiškėjo, kad AKTC savo efektyvumu nenusileidţia PDPV, vertinant pašalinto sekreto kiekį, poveikį plaučių funkcijai ir fizinio krūvio tolerancijai. Poveikio mirtingumui bei gyvenimo kokybei duomenų nėra [53].
Vertinant AKTC efektyvumą registruojamas pašalinto sekreto kiekis, plaučių funkcijos pokyčiai, kraujo prisisotinimas deguonimi, fizinio krūvio tolerancija, įtaka mirtingumui, gyvenimo kokybei bei pačių pacientų teikiamas pirmumas [53].
Tyrimais nustatyta, kad esminių skirtumų tarp kineziterapijos metodų, taikomų CF pacientams, neaptikta ir kiekvienas metodas pacientui turi būti parenkamas individualiai. Vis gi, AKTC turi pranašumų, nes jį lengava išmokti, jis nereikalauja finansinių sąnaudų bei suteikia pacientui nepriklausomumą. AKTC lengva priderinti prie gyvenimo ritmo, šią metodiką pacientai gali taikyti kada jiems patogu t.y., taikyti procedūras patys ne tik namuose, bet ir, bet kokioje kitoje aplinkoje, išliekant neatskirtiems nuo bendruomeninio gyvenimo. Be to yra duomenų, kad AKTC geriau pašalina sekretą iš periferinių kvėpavimo takų, nei kitos krūtinės terapijos [52]. Tad tikslinga plačiau išsiaiškinti AKTC poveikį ligos eigai t.y., plaučių funkcinei būklei bei gyvenimo kokybei, atliekant ilgalaikius tyrimus, kurių šiuo metu trūksta.
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tiriamųjų kontingentas
Tiriamųjų kontingentą sudarė pacientai, sergantys cistine fibroze. Jie buvo gydomi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje viešojoje įstaigoje Kauno Klinikose (LSMUL KK) Pulmunologijos ir imunologijos klinikoje arba Vaikų ligų klinikoje.
Tiriamųjų atrankos pagrindinis kriterijus - parinkti tik tie pacientai, kurie buvo ne jaunesni nei 6 metai ir jie dar nebuvo apmokyti aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo.
Tyrimas atliktas gavus LSMU Bioetikos komisijos leidimą, Nr. BEC–FMR(M)–186 (1 priedas).
Visi dalyviai laisva valia sutiko dalyvauti tyrime ir pasirašė tiriamojo asmens sutikimo formą (2 priedas) (vaikams iki 16 metų sutikimą pasirašė tėvai arba globėjai).
Tyrime savanoriškai dalyvavo 7 pacientai. Tiriamųjų amţius nuo 6 iki 26 metų. Didţioji dalis tiriamųjų buvo vaikai (5 lentelė). Visi tiriamieji serga nuo gimimo, liga diagnozuota pirmais gyvenimo metais, gydymas pradėtas taikyti nuo ligos diagnozavimo momento.
5 lentelė. Pacientų lyties ir amžiaus duomenys 1 pacientas 2 pacientas 3 pacientas 4 pacientas 5 pacientas 6 pacientas 7 pacientas
Lytis moteris moteris moteris vyras moteris moteris vyras Amţius 6 metai 13 metų 11 metų 10 metų 14 metų 23 metai 26 metai
2.2. Tyrimo organizavimas
Tyrimo objektas - aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo poveikis pacientams, sergantiems cistine fibroze.
Pirmo vizito metu, pacientai buvo ţodţiu informuojami apie vykdomą tyrimą ir savanoriškai sutikę dalyvauti tyrime, gaudavo sutikimo dalyvauti tyrime formą, kurią pasirašydavo.
Pasirašę sutikimo formą, gydantis stacionare ar atvykus konsultacijai į polikliniką, pacientas būdavo apklausiamas ir įvertinama jo kvėpavimo sistemos būklė naudojant spirometriją.
Šio vizito metu pacientas būdavo individualiai apmokomas kineziterapijos metodikos – aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo. Pacientas mokomas tol, kol išmokdavo tinkamai atlikti metodiką. Kineziterapijos metodiką sudarė: kvėpavimo kontrolė (diafragminis kvėpavimas), krūtinės išplėtimo
pratimas ir forsuoto iškvėpimo technika. Buvo naudojama sėdėjimo padėtis, kuri pripaţinta efektyvi ir patogi. Procedūros trukmė ir kartojimų skaičius būdavo individualus t.y., kvėpavimo pratimai kartojami tol, kol kosulys tampa sausas, gilus, neatkosėjama gleivių.
Pirmo vizito metu pacientai uţpildydavo Cistinės fibrozės klausimyną (CFQ – R) (3 priedas) bei būdavo supaţindinami su aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo registracijos dienynu. Tiriamieji uţpildytą klausimyną iškarto graţindavo tyrėjai. Be to kiekvienas pacientas apmokomas ir jam dovanojamas maksimalios iškvėpimo srovės matuoklis (PEF metras – peak expiratory flow). Matuokliu pacientas savarankiškai, kiekvieną dieną namuose vertindavo momentinį aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo poveikį kvėpavimo funkcijai.
Pacientai, išmokę taisiklingai atlikti aktyvų kvėpavimo technikų ciklą, jį taikydavo namuose viso tyrimo metu, kiekvieną dieną 2 kartus per dieną, remisijos laikotarpiu ir 4 kartus per dieną, paūmėjimų laikotarpiu, pildydavo registracijos dienyną bei kiekvieną dieną 1 kartą per dieną atlikdavo matavimus maksimalios iškvėpimo srovės matuokliu.
Kineziterapijos vykdymas buvo kontroliuojamas, palaikant ryšį telefonu kas 2 savaites ir pacientui ambulatoriškai apsilankant poliklinikoje kas 3 mėnesius bei neplanuotų paūmėjimų metu stacionare. Kiekvieno susitikimo metu tiriamajam buvo pakartotinai atliekama spirometrija – įvertinti kvėpavimo funkciją, pateikiamas Cistinės fibrozės klausimynas (CFQ – R) klausimynas (uţpildytą iškarto graţindavo tyrėjai) - įvertinti gyvenimo kokybės bei simptomų pokyčius, paciento prašoma pademostruoti kaip atliekamas aktyvus kvėpavimo technikų ciklas tam, kad įsitikinti ar procedūra atliekama teisingai bei apţvelgiami kasdienių matavimų, maksimalios iškvėpimo srovės matuokliu, rezultatai ir aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo dienynas (15 pav.).
Spirometrijos matavimai AKTC apmokymas
Pirmas susitikimas Cistinės fibrozės klausimyno (CFQ – R) uţpildymas Supaţindinimas su AKTC dienynu
PEF – metro davimas pacientui naudotis namuose
Po 3 mėn. Spirometrija
Cistinės fibrozės klausimynas (CFQ – R)
PEF – metro matavimų ir AKTC dienyno aptarimas AKTC demonstarvimas tyrėjui
Po 6 mėn. Spirometrija
Cistinės fibrozės klausimynas (CFQ – R)
PEF – metro matavimų ir AKTC dienyno aptarimas AKTC demonstarvimas tyrėjui
Po 9 mėn. Spirometrija
Cistinės fibrozės klausimynas (CFQ – R)
PEF – metro matavimų ir AKTC dienyno aptarimas AKTC demonstarvimas tyrėjui
Po 12 mėn. Spirometrija
Cistinės fibrozės klausimynas (CFQ – R)
PEF – metro matavimų ir AKTC dienyno aptarimas AKTC demonstarvimas tyrėjui
15 pav. Tyrimo organizavimo schema (AKTC – aktyvus kvėpavimo technikų ciklas, PEF – metras – maksimalios iškvėpimo srovės matuoklis)
Pirmas susitikimas
AKTC kiekvieną dieną, 2 k./d. remisijos laikotarpiu; 4 k./d. paūmėjimų laikotarpiu. Matavimai PEF – metru kiekvieną dieną, 1 k./d.
Tyrimas truko metus laiko.
Tyrimą, aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo apmokymus bei kineziterapijos vykdymo kontroliavimą atlikau pati.
Tyrimui pasibaigus, dėl ligos specifiškumo, kiekvieno paciento rezultatai bei jų pokyčiai buvo vertinami individualiai, nelyginant su kitų pacientų, dalivavusių tyrime, rezultatais.
Kontrolinė grupė nerinkta dėl etinių sumetimų. Stebėti ligonius su cistine fibroze ir netaikyti būtinos kineziterapijos nėra etiška.
2.3. Tyrimo metodai
Kvėpavimo funkcija vertinama:
Maksimalios iškvėpimo srovės matuokliu (PEF metru – peak expiratory flow) – maksimali iškvėpimo srovė yra integralus kvėpavimo takų laidumo rodiklis, apibūdinantis kvėpavimo takų būklę. Šis matavimas labai priklauso nuo ligonio pastangų, todėl matavimus turi atlikti tik tie pacientai, kuriuos gali apmokyti medicinos personalas. Matavimo procedūra: 1) Nustatyti rodyklę į nulinę padėtį; 2) Patogiai paimti matuoklį (taip, kad pirštai nekliudytų judėti rodyklei); 3) Uţdėti ar įdėti kandiklį; 4) Maksimaliai giliai įkvėpti; 5) Lūpomis glaudţiai apimti kandiklį (lieţuvis neturi uţdaryti kandiklio angos); 6) Maksimaliai smarkiai ir greitai iškvėpti visą orą iš plaučių (svarbu: iškvepiant nesilenkti į priekį!); 7) Pakartoti procedūrą ne maţiau kaip dar du kartus; 8) Uţrašyti (paţymėti) geriausią rezultatą.
Pacientas matavimus atlieka kiekvieną dieną gydymo eigoje (prieš procedūrą ir po jos), savarankiškai namuose ir rezultatus registruoja maksimalios iškvėpimo srovės matuoklio grafike. Rezultatai interpretuojami pagal nustatytas normas (6 lentelė).
6 lentelė. Didžiausios iškvėpimo srovės greičio normos
Ūgis (centimetrais) 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Berniukai (l/s) 100 130 160 200 250 300 360 420 490 570 Mergaitės (l/s) 110 140 170 210 250 300 350 400 460 530
Spirometrija – tai oro tūrio bei greičio matavimas iškvėpimo ir įkvėpimo metu. Atliekant
spirometriją, nustatoma, ar nesutrikusi ventiliacinė plaučių funkcija, koks obstrukcijos laipsnis ir grįţtamumas.
Tyrimui pasirinkome pagrindinius bronchų obstrukcijos rodiklius: gyvybinę plaučių talpą (GPT), forsuotą gyvybinę plaučių talpą (FGPT), forsuoto iškvėpimo tūrį per pirmąją sekundę (FIT1),
Genslerio indeksą (FIT1 % F). Į spirometrą reikia įvesti tiriamojo amţių, lytį, ūgį. Aparatas apskaičiuoja rodiklius ir automatiškai lygina juos su norminiais dydţiais.
Matavimai atliekami tyrimo pradţioje, kas 3 mėnesius gydymo eigoje ir baigus tyrimą, LSMUL Vaikų konsultacinėje poliklinikoje, suaugusiųjų Pulmonologijos ir imunologijos klinikoje.
Gyvenimo kokybė ir simptomų pokyčiai vertinami pagal adaptuotą ir validuotą Cistinės fibrozės klausimyną (CFQ – R).
Cistinės fibrozės klausimynas (CFQ – R) – priemonė padedanti įvertinti vaikų, paauglių ir
suaugusiųjų, sergančių cistine fibroze, specifinius ligos simptomus, turinčius įtakos gyvenimo kokybei. Tai vienas iš daţniausiai naudojamų klausimynų vertinant pacientus su cistine fibroze. Klausimynas naudojamas tiek ir Jungtinių Amerikos valstijų, Europos šalių atliekamuose moksliniuose tyrimuose, tiek ir klinikinėje praktikoje cistinės fibrozės centruose.
Klausimyną sudaro keletas skirtingų dalių: fizinio funkcionavimo, gyvybingumo, sveikatos suvokimo, kvėpavimo sistemos funkcijos sutrikimų, gydymo naštos, emocinio ir socialinio funkcionavimo.
Yra 4 Cistinės fibrozės klausimyno (CFQ – R) variantai, pateikiami pacientui priklausomai nuo jo amţiaus:
Vaikams 6 – 11 metų amţiaus; Vaikams 12 – 13 metų amţiaus;
Paaugliams/suaugusiems ne jaunesniems kaip 14 metų amţiaus;
Tėvams arba globėjams, kurių vaikai 6 – 13 metų amţiaus (klausimyną pildo tėvai); Klausimyne esančius teiginius pacientas turi įvertinti ,,neigiamai„„ arba ,,teigiamai„„, o kiekvienas ţodinis įvertinimas turi savo skaitmeninę reikšmę. Kuo didesnė skaitmeninė reikšmė gaunama, tuo ji labiau koreliuoja su gera gyvenimo kokybe. Tam, kad įvertinti viso klausimyno atsakymus tyrėjas gali naudotis SPSS, SAS, Exel programomis arba paprastuoju, rankiniu skaičiavimo būdu.
Anketa pildoma tyrimo pradţioje, kas tris mėnesius gydymo eigoje ir baigus tyrimą.
Pacientų bendradarbiavimas vertinamas, renkant duomenis iš aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo registracijos dienyno.
2.4. Duomenų analizės metodai
Šio darbo metu gauti tyrimo rezultatai buvo apdorojami programomis MS Excel 2010 ir SPSS 21.0. Kadangi tiriamųjų kiekis buvo maţas (n=7), statistiniais tyrimais daţniausiai buvo ieškomi atskirų pacientų longitudinių tyrimų esminiai momentai. Tikrinant kineziterapijos metodų efektyvumą, naudotas neparametrinis Wilkoxon„o kriterijus, viso gydymo eiga tikrinta dispersinės analizės metodais.
Dispersinės analizės atvejais gauti įtakos įverčiai (Estimates of effect size) viršijo 0,8, o tyrimų galia (Observed Power) – nuo 0,938 iki 1,000. Visais atvejais statistinės išvados buvo priimamos, esant pasikliovimo lygmeniui p=0,05.
Kiekvieno tiriamojo duomenys analizuojami individualiai, nelyginant su kitų tiriamųjų. Tik tuomet kai, atliktos individualios analizės, visų tiriamųjų rezultatai apibendrinami galutinėms išvadoms.
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Plaučių funkcinės būklės vertinimas
Vertinant momentinį kineziterapijos t.y., aktyvaus kvėpavimo technikų ciklo (AKTC), poveikį buvo naudojamas maksimalios iškvėpimo srovės matuoklis (PEF metras – peak expiratory flow). Juo matuojama maksimali iškvėpimo srovė. Kiekvienas pacientas, su individualiu PEF metru, matavimus atlikinėdavo kiekvieną dieną, 2 kartus remisijos metu bei 4 kartus ligos paūmėjimų metu ir registruodavo matavimų duomenis. Šie matavimai truko vidutiniškai 50 savaičių, t.y., 12 mėnesių.
PEF - metro duomenys buvo lyginami su maksimalios iškvėpimo srovės greičio (litrai/sekundę) norma. Kiekvienas pacientas turėjo individualią normą, priklausomai nuo amţiaus ir lyties.
Analizuojant šiuos duomenis, jie buvo normuojami, t. y. jų rezultatai buvo išreikšti procentais. Buvo priimta, kad individuali norma kiekvienam pacientui sudaro 100%. Tik taip buvo galima palyginta tokius skirtingus pacientus tarpusavyje.
Pacientų PEF - metro duomenų skirstinys prieš kineziterapiją pateiktas 16 pav. Paveiksle matoma kiekvieno paciento duomenų moda (artima vidurkiui, vidurinė matavimų reikšmė), kuri ţymima stora juoda linija stačiakampio viduje bei duomenų pasiskirstymas.
Prasčiausią maksimalios iškvėpimo srovės greičio (litrai/sekundę) vidurinę (artimą vidurkiui) matavimų reikšmę prieš AKTC demonstravo pacientas Nr. 2. Paveiksle matyti, kad ir duomenų pasiskirstymas pas šį pacientą didţiausias. Geriausius rezultatus prieš AKTC demonstravo pacientas Nr. 3, pacientas Nr. 5, pacientas Nr. 7. Nei vienas pacientas prieš AKTC nepademonstravo didţiausios iškvėpimo srovės vidurkio lygaus normai pagal savo amţių ir lytį.
