UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS Monika Tirlikaitė PIRMINĖS IR ANTRINĖS HEMOSTAZĖS VERTINIMAS SERGANT LĖTINĖMIS INKSTŲ LIGOMIS Baigiamasis magistro darbas kryptis ė programa Darbo vadovas (

UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS

Monika Tirlikaitė

PIRMINĖS IR ANTRINĖS HEMOSTAZĖS VERTINIMAS SERGANT LĖTINĖMIS INKSTŲ LIGOMIS

Baigiamasis magistro darbas

kryptis

ė programa

Darbo vadovas (– ): ė

TURINYS

SANTRAUKA ... 3

SUMMARY ... 4

INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

SANTRUMPOS ... 6

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

ĮVADAS ... 9

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

1.1 Inkstų ligos ir jų aktualumas ... 11

1.1.1 Paplitimas ir mirtingumas... 11

1.1.2 Išlaidos, būtinos ligonių gydymui ... 12

1.1.3 Etiologiniai veiksniai ... 13

1.2 Inkstų ligų apibr žimas ir klasifikacija ... 14

1.2.1 Ūminis inkstų nepakankamumas ... 14

1.2.2 L tinis inkstų nepakankamumas ... 15

1.3 Inkstų ligos ir hemostaz s sutrikimai ... 17

1.3.1 Pirmin ir antrin hemostaz ... 19

1.3.2 Pirmin s hemostaz s tyrimai ... 21

1.3.3 Antrin s hemostaz s atrankiniai tyrimai ... 22

1.3.4 Hemostaz s ir jos laboratorinių rodiklių pokyčiai inkstų ligų metu ... 23

2. TYRIMŲ METODIKA IR METODAI ... 26

2.1. Tyrimų objektas ir metodika... 26

2.2. Tyrimo metodai ... 27

2.2.1. Veninio kraujo tyrimas automatizuotu būdu ... 27

2.2.3. Aktyvinto dalinio tromboplastino laiko (ADTL) nustatymas ... 30

2.3. Statistin duomenų analiz ... 31

3. REZULTATAI ... 32

4. REZULTATŲ APTARIMAS... 46

IŠVADOS ... 50

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 51

SANTRAUKA

Monika Tirlikait . „P ė ir ė h zė vertinimas sergant ė ė ligomis“. Darbo tikslas: Į šė sistemos p ė ir ė h zė galimus p yč ir paplitimą sergantiesiems ė ėmis inkst ligomis.

Uždaviniai. 1. Remiantis demografiniais ir klinikiniais duomenimis į LIL-a yšį su lytimi, ž bei LIL etiologija. 2. Remiantis šė sistemos y (SPA, ADTL, č ) duomenimis į šė sistemos ž į sergantiesiems ė ė ligomis. 3. Į šė sistemos (SPA, ADTL, č ) yšį su LIL stadija. 4. Į č ą su vidutiniu ū ir ž rodikliais ( č , CRB).

Objektas ir metodai. Retrospektyviai analizuoti 2018 metais LSMU ė Kauno klinikose, Nefrologijos skyriuje y y ir pacient , serga č ė ė ir ū ė ligomis, klinikiniai ir laboratoriniai duomenys. šė sistemos tyrimai buvo atlikti Diagnostica Stago (P ūz ) rinkiniais ir z STA R MAX.

Rezultatai: š 51 pacientas: 27 moterys (52,9 proc.) ir 24 vyrai (47,1 proc.). pasiskirstymas pagal ė ir ū ligas bei y į š y ė šė p yč : nustatas žė as sergant LIL-a 20,9 proc., SPA aktyvumo žė as 30,0 proc. ir ADTL p ė as 42,1 proc. p . š rodikliai esant skirtingoms LIL-os stadijoms: PLT žė buvo nustatytas 18,6 proc. LIL 5-tos stadijos p SPA aktyvumo žė nustatytas 5 proc. 3-č stad., 10 proc. 4-tos stad. ir 15 proc. 5-tos stad. p ADTL p ė nustatytas 26,3 proc. 5 LIL stadijos tiri . Patvirtinome statis š š ą ADTL p y ę nuo LIL stadijos. PLT kiekio ą su ž rodikliais: nustatyta ė p y ė su WBC ir MPV rodikliu. ą tarp CRB ir PLT kiekio nenustatyta.

Išvados. 1. Sergamumas LIL-a nuo lyties ir ž p ė Sergamumas ė liga (LIL) nuo lyties ir ž p ė ž daliai č LIL-a ligos p ž nenustatyta, o ž ž LIL-os p ž – pielonefritas. 2. šė sistemos p yč buvo nustatyti daugiau kaip 80 proc. č LIL-a. P ę h zę p č rodiklio PLT ž kiekis sergant LIL-a nustatytas kas penktam pacientui, o ė h zė laboratoriniai p yč – SPA aktyvumo žė – kas ketvirtam pacientui, ADTL p ė – kas č pacientui. 3. Sergant LIL ADTL š š p ė nuo LIL stadijos – V LIL stadijos pacientams ADTL sutrikimai buvo aptikti ž Nei PLT, nei SPA p y ė su LIL stadija nenustatyta. 4. č š ingai tiesiogiai siejosi su č , o su vidutiniu ū rodikliu nustatyta š š š ė ą ą tarp č ir CRB kiekio nustatyta nebuvo.

SUMMARY

Monika Tirlikait . “Evaluation of Primary and Secondary Hemostasis in Chronic Kidney Disease”. The aim: To evaluate possible changes in primary and secondary hemostasis markers and their prevalence in patients with chronic kidney disease (CKD). Objectives: 1. Based on demographic and clinical data to evaluate the frequency of CKD in relation to gender, age of subjects and etiology of the disease. 2. Based on laboratory coagulation tests (SPA, APTT, platelet count) to evaluate the frequency of hemostasis system disorders in CKD patients. 3. To evaluate coagulation tests (SPA, APTT, platelet count) changes in relation to CKD stage. 4. To evaluate the correlation of platelet count with mean platelet volume (MPV) and inflammatory markers (leukocyte count and CRP). Object and methods: Patients with chronic and acute kidney disease from the Department of Nephrology of The Hospital of Lithuanian University of Health Sciences (LSMU) Kauno klinikos were included in the study. Patients data were analyzed retrospectively. Reagent kits and automated coagulation system STA R MAX (Diagnostica Stago, France) were used for laboratory evaluation of hemostasis. Results. 51 patients were examined: 27 women (52.9%) and 24 men (47.1%). The distribution of subjects according to chronic and acute renal disease and gender ‘t differ significantly. We found a decrease in platelets in 20.9% of CKD patients, a decreased in SPA activity – in 30.0% and an increase in APTT – in 42.1% of CKD patients. Coagulation at different CKD stages: decreased PLT count was detected in 18.6% patients at CKD stage 5, decreased SPA activity – in 5% at CKD stage 3, 10% at CKD stage 4 and 15% at CKD stage 5. Prolonged APTT was detected in 26.3% of cases at CKD stage 5. Frequency of APTT prolongation was significantly related to the CKD stage. PLT count significantly correlated with WBC (R=0.593, p<0.000) and with MPV (R=-0.339, p=0.339), but any correlation w ’ found between CRB and PLT levels. Conclusions. 1. The frequency of CKD didn‘t depend on gender and age. In the majority of cases etiology of CKD was not revealed. Pyelonephritis was the most common known reason for CKD. 2. Changes of coagulation tests were detected in more than 80% of the CKD patients. PLT changes (indicator primary haemostatic disorders) were detected in every fifth patient with CKD, Changes of indicators of secondary haemostasis disorders – decrease of SPA activity were detected in every fourth patient, prolongation of APTT – in every third patient. 3. APTT was statistically significantly related to the CKD stage –APTT prolongation was most commonly detected in patients with CKD stage V. Neither PLT changes nor SPA changes were not related to CKD stage. 4. The values of PLT significantly directly correlated with leukocyte count and inversely correlated with mean platelet volume in CKD patients. There was no correlation between platelet count and CRP level. Keywords: platelet, chronic kidney disease, haemostasis disorder.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interes konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Etikos komiteto leidimą (Nr: BEC-LMB(M)-199) 2018-01-24 š ė Lietuvos sveikatos universiteto Biotetikos centras (ž 1 p ą)

SANTRUMPOS

ADF/ADP – adenozindifosfatas

ADTL – aktyvintas dalinis tromboplastino laikas (angl. Activated Patrial Tromboplastin Time) AEG – albumino ekskrecijos greitis

AH – ė hipertenzija

A/K – albumino ir kreatinino santykis

AT – antitrombinas

ALT/GPT – ė transaminazė/ ė p ė zė (angl. glutamic pyruvic transaminase )

AST/GOT – p ė f zė/ ė zė ( angl.glutamic oxaloacetic transaminase )

BA – bazofilai

BKT/BKV – bendras kraujo tyrimas/veninis kraujo tyrimas automatizuotu ū cAMF – ciklinis adenozinmonofosfatas

CD – cukrinis diabetas CRB – C reaktyvusis baltymas

DIK – diseminuota z ė koaguliacija EO – eozinofilai

ENG – ė greitis

F – šė faktorius (žy nurodant ė š ą į) g – š ė ė GGT – f zė GFG – filtracijos greitis HCT – hematokritas HGB – hemoglobinas IL – liga

IPF – nesubrendusi frakcija (angl. immature platelet fraction) JAV – J ė Amerikos Valstijos

LA – lupus antikoaguliantas LIL – ė ė inkst liga LY – limfocitai

MCH – vidutinis eritrocit hemoglobinas (angl. Mean corpuscular hemoglobin)

MCHC – vidutinė hemoglobino koncentracija eritrocite (angl. Mean corpuscular hemoglobin concentra-tion)

MCV – vidutinis eritrocito tū (angl. Mean corpuscular volume) MPV – vidutinis ū (angl. Mean platelet volume) mRNR – ė ū š

MO – monocitai

NE – neutrofilai

PCT – trombokritas (ang. plateletcrit)

PDW – pasiskirstymas pagal y į (angl. platelet distribution width) PL – protrombino laikas

P- LCR – dideli č santykis su bendru čiumi PLT – trombocitai (angl. Platelet)

PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija RBC – eritrocitai (angl. Red blood cell)

RDW – pasiskirstymas pagal y į (angl. Red cell distribution width) SD – standartinis nuokrypis

SPA – protrombino komplekso aktyvumas (angl. Stago Protrombin Assay) ŠF – š ė f f zė

Ū – ū ė inkst liga

ŪIN – ūminis inkst nepakankamumas. TC – ė citomerija

TF – audini faktorius (angl. Tissue factor)

TNS – tarptautinis normalizuotas santykis (angl. International Normalized Ratio) VTE – tromboembolijos

vWF – von Willebrand faktorius (angl. Von Willebrand factor)

vWF:Ag –

von Willebrand faktoriaus antigenas vWF:C – von Willebrand faktoriaus aktyvumas WBC – leukocitai (angl. White blood cell)

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Į šė sistemos p ė ir ė h zė galimus p yč ir paplitimą sergantiesiems ė ėmis inkst ligomis.

Darbo uždaviniai:

1. Remiantis demografiniais ir klinikiniais duomenimis į LIL-a yšį su lytimi, ž bei LIL etiologija.

2. Remiantis šė sistemos y (SPA, ADTL, č aus) duomenimis į šė sistemos ž į sergantiesiems ė ė ligomis.

3. Į šė sistemos (SPA, ADTL, č ) yšį su LIL stadija. 4. Į č ą su vidutiniu ū ir ž rodikliais

ĮVADAS

Lė ės inkst ligos (LIL) kasmet auganti ir didė globalinio ąsto problema. Nepaisant nuolat modernė čios ir tobulė čios medicinos pažangos lė ės inkst ligos iš ės problema (1-4). Š liga kasmet pasaulyje milijonams pacient tampa mirties priežastimi. LIL kasmet serga vis daugiau pasaulio y ir č čius ne mažėja, bet nuolat didė ėl nepakankamos diagnostikos galimybi ir ligos eigos yp , laiku nustatyti y ą ligos stadiją ė ė gydymo š bei etiologini į ė ė ės inkst ligos yra ir ė š didele P ė sveikatos organizacijos (PSO) problema (2, 4). Pagrindiniai etiologiniai veiksniai, kurie ą y LIL y y ą , yra š ir y , ė ligos, nuolat p čios š p infekcijos, cukrinis diabetas (CD), ė hipertenzija (AH), vyresnis žmoni žius, ū y , š ė zė (2, 4-10).

Sergant LIL vyksta ė p yč ir atliekant laboratorinius tyrimus nustatoma proteinurija, lipidurija, hiperlipidemija, hipoalbuminemija kraujo serume ir kt. p š , kad LIL metu gali ū paveikiama pirminės ir ės hemostazės sistemos – č ( žė ar ė ) tam kraujo šė f , čius bei silpnė funkcija, nustatomi baltymo S ir baltymo C p yč , atsiranda Lupus antikoaguliantas (LA) (11-13).

Remiantis tyrimais nustatyta, kad kraujavimas p š 40-50 proc. pacient , kuriems nustatyta LIL-a. Kraujavimas gali ūti iš š trakto, , y ės sistemos. Tokiems pacientams daž formuojasi hematomos, susidaro ūvos, petechijos (11, 12). č duo-menys apie kraujavimo p ž į, o tuo labiau, apie ą č p ž yra gana p š Į į p ž y , kurios ą y ą ą – funkcijos sutrikimai, vitamino K stoka, ė kurios sutrinka II, VII, IX ir X f veikla. Taip pat minimos ė p ž y – į y defektas ir į y hemofilija A. (11, 12).

Kita su kraujo krešė mo sutrikimu, sukeliamu LIL, problema – zė LIL ir sindromai, metu p š zė yra nefrozinis sindromas, ė nepakankamumas, ė ė liga, uremija (12-26). Epidemiologi tyrim duomenys rodo, kad nepakankamumas sukelia tromboembolijas, kurios ė embolo p č ar esant trombui giliosiose venose gali ą y sunkias pasekmes – pacie į T zė š y y į ą gali ė žė ę filtracijos greitis (GFG), č z p ž ir p ž y ė pa-kankamai š ū ir reikalinga ė problemos ir p ž č zė (12, 13, 25, 26).

Nuolat didė č č LIL-a ū ne tik laiku diagnozuoti ą, norint ž ą š y y galutinei ligai, bet ir š su h zė sutrikimais p D z ą apsunkina p ė tiek p ė ligos eiga, tiek ir pradiniai h zė sutrikimai – kai esant pradiniams p ž ams nekinta arba saikingai kinta

labo-ratoriniai rodikliai, pacientas č simptomatikos. Svarbu laiku diagnozuoti LIL ir susijusias komplikacijas, naudojant laboratorinius rodiklius, kurie p ū č organizme y č pa-kitimus ir tam reikia ž f š (20, 23, 27-33). H zė tyrimai LIL sergan-tiems pacientams į apimtis ir ū susieti su ligos stadija.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Inkstų ligos ir jų aktualumas

ligos pasaulyje yra nuolat ė problema. Š ligomis serga vis daugiau ž , dalis dė tam p , gydymo š ar pavėluotos diagnozė nustatymo š (2). Amerikoje LIL p p ž , kaip p ė liga, kuria serga net 13 proc. Jungtin Amerikos Valstij (JAV) y Tyrimo duomenimis augant y č , LIL č skaič ė (27).

Remiantis tyrimais nustatyta, kad 1 iš 10 žmoni pasireiškia LIL. Kitaip tariant, LIL serga 500 žmoni visame pasaulyje. Lė ės inkst ligos į visuotine ė sveikatos problema, ėl kurios kasmet miršta didelė dalis pacient , vystosi gretimos ligos (š ir y ir kt.). ė šios priežasties bū skatinti LIL pr ą bei užtikrinti visas są y ankstyvai ligos stadijai nustatyti bei gydymui p ėti laiku (28).

1.1.1 Paplitimas ir mirtingumas

Įvairiose Europos, Amerikos, Australijos, Afrikos š y sergamumas ė ėmis LIL yra nevienodas. Jis priklauso nuo demografini p ž č bei medicinos diagnostikos galimybi , kurios kiekvienoje y ė yra skirtingos (2).

Pasaulyje kasmet stebimas nuolat didėjantis pacient č č LIL. Dažnai tokiems pacientams prireikia brangiai č dializi , pacientai tampa nedarbingi, todė tai tampa vis di ė č pasauline ė problema (2). Remiantis duomenimis, pasaulyje apie 10 proc. y serga LIL ir milijonai žmoni ė netinkamo gydymo, ės padėties (nepakanka pinig gydymui) š 1990 metais remiantis PSO duomenis LIL užė ė 27-ą ą ą mirties p ž č ą š Tuo tarpu remiantis 2010 met PSO duomenimis LIL p y ėjo į 18-ą ą ą Tai tik į , kad LIL tampa visuotine pasaulio problema, ėl kurios miršta daug pacient . Remiantis 2005 m. duomenimis buvo nustatyta 58 milijonai č , š net 35 milijonai – ė ė lig , tarpe buvo ir LIL (3). Amerikoje LIL ž 9 ą č ą š (28). Tyrimai nurodo, kad JAV kasmet š 6000 p , kuriems buvo diagnozuota LIL (29).

Serganč LIL paplitimas visame pasaulyje skiriasi. Daugiausiai č net 18 proc. Europoje, J ė Amerikos Valstijose – 15 proc., Australijoje – 12 proc., Japonijoje ir Šiaurės Korė , Kinijoje, Indijoje – 13 proc. žiausias sergamumas LIL, siekiantis tik 8 proc., stebimas Afrikoje (4, 29). Europos duomenys svyruoja: 3,31 proc. LIL č yra Norvegijoje, 17,3 proc. Vokietijoje, ė Italijoje 1 proc., o Italijos šiaurė rytuose – 5,9 proc. y

P ė , kad JAV ė ės inkst ligos stadijos atvej , kuomet galutinai sutrinka veikla (29).

Remiantis ateities prognozė LIL sirgs daugiau kaip 366 milijonai pasaulio y Prognozuojama, kad 2030 metais yp č padidė sergamumas LIL ėl padidėjusio sergamumo CD. Daugiausiai sergamumas didė tokiose y ė , kuriose skiriama žai iš sveikatos apsaugai, profilaktikai bet y č yra didelis. Prognozuojama, kad LIL Indijoje sirgs 79,4 milijon , Kinijoje 42,3 milijon , JAV 30,3 milijon žmoni (28).

1.1.2 Išlaidos, būtinos ligonių gydymui

Tyrimais nustatyta, kad visame pasaulyje yra milijonas pacient , kuriems reikia dializi . Per metus dializi reikia ždaug 250000 pacient . Nuo 1988 m iki 1994 m. JAV LIL padidėjo nuo 12 proc. iki 14 proc. (29).

Pacient , kuriems diagnozuotas ėtinis inkst nepakankamumas, gydymui reikia daug š (2, 3). JAV kasmet sunaudoja 6,7 proc. metinio biudžeto gydant LIL, o tai sudaro apie 48 milijardus JAV doleri Kinijoje per š į prarandama apie 558 milijardus doleri , Urugvajuje – 23 milijonai JAV , Anglijoje LIL gydymas kainuoja daugiau nei p č , ū ar gaubtinė žarnos vėžio. Dė šios priež y y ą gauna š p ė y ės.

Besivystančiose pasaulio šalyse gydymą gauna tik 20 proc. pacient . Turtingose pasaulio valstybė y y ą gauna 80 proc. ligoni Š metu pasaulyje apie 2 milijonam p reikia dializi arba translpantacijos ir tai sudaro apie 10 proc. serganč p apie 70 y turi p ą inkst fun ą ir jiems gali prireikti p ės inkst terapijos arba z Tokioje š y č y ė , kaip Amerika p per metus atliekama 150-200, p , kuriems reikalinga zė č yra 850 (2).

Metinės dializi šlaidos Europoje sudaro 80000 eur P yz ž : Austrijoje gydymo š vienam asmeniui kainuoja iki 40000 , P ūz  20000/86000 eur . Vidutini p valstybėms dializė ir transplantacija kainuoja didelius pinigus. ė šios priežasties net 112 š negali gydyti p , ėl ko prarandama apie 1 ą pacient Taip pat nustatyta, kad y čiose š y , kurios nuolat ė ir auga, tokiose, kaip Kinija ir Indija, ė vyresnio žiaus žmoni , ėja ir sergamumas LIL (3, 5, 8).

Afrikos valstybėse, kur silpnai š y y diagnozavimo ir gydymo y ė žmones neturi galimybės kreiptis į gydymo į (dauguma y gyvena žemiau skurdo ribos). Dė šios priež nustatoma ė inkst ligos stadija 70 proc. serg č (29).

1.1.3 Etiologiniai veiksniai

Iš trys svarbiausi rizikos veiksniai, kurie ą y vystytis LIL. Tai  AH ( ė hipertenzija), CD (cukrinis diabetas) , š ir y ligos, kurios pažeidž inkstus. Taip pat svarbū rizikos faktoriai – pasikartojanti š p infekcija, ė, į ės ligos (reumatoidinis artritas, tiroidas, vilkligė), , sistem infekcijos, kurios sutrikdo ą inkst ą ( zė, osteomielitas), nefrotoksiniai vaistai taip pat turi šalutinį p į (antinavikiniai preparatai, antituberkulioziniai vaistai ir kt.), p š tai ę ūminis inkst nepakankamumas, žė ęs inkst dydis (24). Nustatyta, kad š y čiusiose pasaulio valstybė LIL serga asmenys, kurie yra vyresnio žiaus, jiems nustatyta hipertenzija, taip pat tokius asmenis vargina nutukinas, į ž lydi CD, zė, hipertenzinė f zė bei š ir y ligos. P ė , kad tokiose y ė LIL žnai sukelia į infekcijos, ės medžiagos bei toksinai (29).

Amž Remiantis tyrimais nustatyta, kad vyresnio žiaus žmones daž serga ė ėmis inkst ligomis. LIL dažniausiai serga ž , kurie yra vyresni nei 60 me (24). Tarp žmoni , kurie yra 70 met ž net 35 proc. serga LIL. Nustatyta, kad visame pasaulyje 65-74 m. ž pė 1 iš 5 vyr , o 1 iš 4 moter serga LIL (2, 3). Europoje 45-74 m. ž pė sergamumas LIL sudaro: Vokietijoje – 25,6 proc., Islandijoje – 18,6 proc., Ispanijoje  15,2 proc., Italijoje  9,6 proc., Olandijoje – 7,6 proc., o Norvegijoje – 6,3 proc. JAV serganč č nuo 2000 m.iki 2008 m. padidė dvigubai pacientams, kuriems š 65 m., 20-64 m. pė š rodiklis š ž (29).

Širdies ir y ligos. Remiantis tyrim duomenimis pacientams, kurie serga š ir y ligomis, pasireiš lengvas arba vidutinio sunkumo funkcijos nepakankamumas. Pacientams, kurie serga ėtine inkst liga nustatyta hipertenzija, kuriai esant ė rizika mirti ė š ir y lig p (24, 27).

AH ( ė hipertenzija) yra dažna ir pasireiškia apie 80-85 proc. pacient , kurie serga LIL. P ė p ž y , kurios žia iš y y AH  vandens ir natrio susilaikymas organizme, renino – agiotenzino komplekso y ė , kai pradeda ė audinys, š ureminiams toksinams, skatinamas p ė sistemos aktyvumas, žėjus natrio oksido, prostaglandin šskyrimui bei padidė kalcio kiekiui ąstelė (24).

Dislipidemija pasireiš pacientams, kurie serga LIL. Nustatyta, kad žėjant inkst funkcijai ė hiperlipidemija, taip pat ė MTL ( žo tankio lipoproteinai) ir pasireiš hipertrigliciridemija ( ėja triglicerid kiekis). funkcijos sutrikimo laips į atspindi cholesterolio kiekis. Jis yra proporcingas inkst funkcijos sutrikimo laipsniui (27).

Netinkama mityba ir cukrinis diabetas są y š y y LIL. Remiantis tyrimais į y , kad 44 proc. pacient , kuriems nustatytas LIL serga CD. Nustatyta, kad nuo 2000 m. pasaulyje CD serga 171 milijonas žmoni , prognozuojama, kad 2030 m. CD sirgs net 366 milijonai žmoni ė šios priež dar labiau ės pacient čius, kurie sirgs LIL. Didžiausias sergamumas prognozuojamas prasč š y čiusiose valstybėse – Artimuosiuose Rytuose, Afrikoje (28, 29).

Taip pat į š y y LIL turi ir ū y , š ė zė, jeigu tarpe buvo č , kurie turė vienokius ar kitokius sutrikimus, pacientai, kuriems diagnozuotas cukrinis diabetas, stebimas nutukimas. Pacientams, kurie turi š ir y sutrikimus – ę h p z ą ir taip pat sergant p ėmis inkst ligomis. Nustatyta, kad nepakankama mityba turi į š y y LIL (2, 4, 5, 7, 24).

1.2 Inkstų ligų apibr žimas ir klasifikacija

ligos  tai lig pė, kuri vertinama pagal tam tikrus žy , kurie atspindi funkcijos ą, p ž y į š trys lygiai, kurie atspindi funkcijos ū ę. I - funkcija nepakitus, čiau stebima kitoms ligoms bū simptomatika, II - pastebima sutrikusi funkcija ir III - funkcija prarandama ir jie nustoja funkcionuoti (29).

Lė ės inkst ligos (LIL)  tai ū arba funkcijos p yč , kurie ę ilgiau kaip tris ė ir sukelia tam tikrus ūrinius bei funkcinius pakitimus inkstuose (1, 24). ė ės inkst ligos klasifikuojamos remiantis naujaisiais kriterijais pagal GFG, ą/ p ą bei kraujo spaudimą Š klasifikacija dar ne visur taikoma ė praktikoje (14). Faktoriai, kurie sukelia LIL y y ąsi – arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas bei š ir y ligos. Taip pat į turi ė š p infekcija, ė, į ės ligos, vaist vartojimas, ūminis inkst nepakankamumas, žė ęs inkst dydis, ėžys, š ė zė ir vyresnis pacient žius. Pagrindinės ligos, kurios yra LIL p ž yra inkst ė, glomerulonefritai, pielonefritai, hipertenzinė nefropatija, p zė (24, 29).

1.2.1 Ūminis inkstų nepakankamumas

Ūminis inkst nepakankamumas  tai klinikinis sindromas, kuris p š staigiai sutrikusia funkcija. Šios bū ė metu greitai žė arba dingsta filtracija ir diurezė, organzime pradeda kauptis didelė kreatinino koncentracija. Serume koncentracija ė ≥26,5µmol/l per 48 valandas, diurezė žė 6val. <0,5 ml/kg/val. (24). Jo metu organizme susilaiko įvairios medž (azotas, sutrinka vandens, ū šč , š pusiausvyra) ė

sutrinka normali organizmo homeostazė Ū ės inkst ligos klasifikuojamos pagal RIFLE  verti-nant išskiriamo š p p yč , GFG ( filtracijos greitis) ir kreatinino ą, kriterijai pateikiami 1 ė (9). Pagrindinės ligos, kurios priskiriamos ŪIN (ū nepa-kankamumas) – glomerulonefritas, ūmus pielonefritas ir inerscistinis nefritas (10, 24).

Ūminis inkst nepakankamumas skirstomas į p į, renalinį ir postrenalinį. Prerenalinio inkst nepakankamumo metu nensutatomi ūros pokyčiai, tač stebimas GFG žė Renalinis funkcijos nepakankamumas š y p žeidus inkst į, esant kraujotakos sutrikimams, ė ko š y kraujotakos nepakankamumas. Postrenalinis nepakankamumas š y , kai š p nebegali ėti (24).

1 lentelė. Vertinimas pagal RIFLE sistemą (9)

Serumo kreatinino kiekis

GFG Šlapimo kiekis RIFLE

Padid ja x1,5 karto Sumažė >25 proc. <0,5ml/kg/val. 6 valandas

R – rizika

Padid ja x 2 kartus Sumažė >50 proc. <0,5ml/kg/val. 12

I – pažeidimas

Padid ja x3 kartus Sumažė >75 proc. <0,3ml/kg/val. 24 valandas arba anurija

F – nepakankamumas Išliekantis ŪIN > 4 savait s L – netekimas Inkstų nepakankamumas daugiau kaip 3 m nesiai E – galutinis inkst nepakankamumas

P škinimas: GFG – glomerul filtracijos greitis, ŪIN – ūminis inkst nepakankamumas.

1.2.2 L tinis inkstų nepakankamumas

Lėtinis inkst nepakankamumas  ū ė, kurios metu po p į žė GFG ė f žū , kuri yra įž Š liga  lig padarinys (24). ėtinis inkst nepakankamumas literatū į , kaip p ž , kurio specifinis p žy yra žė funkcija arba esant č albumino netekimui. Kitaip tarinat ėtinis inkst nepakankamumas traktuojamas, kaip laips š žė inks funkcija, kuomet inkstai pasiekia ę ą ir nebeatlieka savo f (nebefiltruoja kraujo, p š š organizmo p , nebeiš pastovus kraujo ū , sutrinka  natrio, kalio, kalcio ir vandenilio pusiausvyra, pakinta pH). Inks p žeidimas vertinamas iš arba š č GFG, kuris

č 3 ė P ės lė ės inkst ligos  lėtinis glomerulonefritas, lėtinis interstici-nis nefritas, lėtiinterstici-nis pielonefritas, diabetinė nefropatija, hipertenziinterstici-nis, obstrukciinterstici-nis ar kitas ėtiinterstici-nis inkst nepakankamumu, kuriam progresuojant vystosi ėtinis inkst nepakankamumas (24, 27-29).

ė ės inkst ligos nėra paprastai diagnozuojamos. Pagrindinė problema su kuria susiduria gydytojai – p ė ligos eiga. ė šios priežasties inkst ligos dažnai nustatomos galutinė stadijoje, kai inkstai nebeatlieka savo funkcijos. ė labai svarbu laiku diagnozuoti p ę ligos stadiją taikant tam tikrus laboratorinius tyrimus, kurie ligos p ž gali parodyti pakitimus inkstuose p š jiems prarandant savo f ą (29).

Vieni iš svarbiausi bei progresavimo žymen sergant lė ėmis inkst ligomis yra albuminurija bei glomerulo filtracijos greitis (GFG <60ml/min). Sveikiems ž ėms albumino iš labai ž apie 20 mg per p ą Mikroalbuminurija, kai šskiriama 30 mg, bet ž nei 300 mg per p ą. Ji nurodo ankstyvą inkst p žeidimą bei yra p ž žy , kuris nurodo endotelio sutrikimus. Taip pat mikroalbuminurija ankstyviausias ė nefropatijos ir h p z ė nefropatijos žy Diagnostikai ž imti rytinio šlapimo mė į Tiksliau yra tirti kreatinino ir albumino y į nei naudoti į z Tyrimas teigiamas, kai nustatomas albumino ir kreatinino santykis – vyrams yra ≥20 mg/g, o moterims ≥30 mg/g (1, 15, 17, 18).

Kitas svarbus rodiklis y kiekis š p Normaliai su š p per ą gali š <150mg/24h. Jeigu p ė baltymas š p , tai gali ū žė baltym reabsorbcija ė uose, p ė ž ės masė y filtracija. Proteinurija žniausiai atsiranda dė glomerulo p ž , sutrikus jo funkcijai (16, 17, 18, 19).

Taip pat ū klinikiniai ir laboratoriniai aspektai, kurie padeda į i f ą – transplantuotas inkstas, nustatyti inksto ūros pokyčiai, histologiniame tyrime matomi patologiniai pokyč / , ė sutrikimas ( ir element p yč ), šlapimo nuosė patologiniai radiniai.

Kiti diagnostiniai testai, kurie padeda įvertinti inkst pakitimus sergant ė ėmis inkst ligo-mis: ultragarso tyrimas (leidž įvertinti inkst ū ę), elektrolitai, bendras kraujo vaizdas, CRB (už žymuo), lipid kiekis, zė, š p mikroskopija (18).

Taigi svarbiausi funkcijai vertinti yra albumino ir kreatinino santykis ir glomerulo filtracijos greitis (4, 18, 34-38). Remiantis y ir klinikiniais duomenimis LIL skirstoma į 5 stadijas (2 ė).

2 lentelė. Lėtinės inkstų ligos stadijos ir lėtinis inkstų nepakankamumas (14, 24, 34, 35, 38)

LIL stadija GFG ml/min/1,73m2 Albuminurija mg/g Proteinurija mg/24h Kraujo spaudimas mm/Hg 1 ≥90 <30* Sistolinis 120-129 Diastolinis 50-84 2 60-89 30*-300* Sistolinis 130-139 Diastolinis 85-89 3 A 45-59 >300* <1000 Sistolinis 140-159 Diastolinis 90-99 3 B 30-44 4 15-29 1000-3500 Sistolinis 160-179 Diastolinis 100-109 5 <15 >3500 Sistolinis ≥180 Diastolinis≥110 P škinimas: * – albuminurija mg/g, GFG – fitracijos greitis, LIL – ė ės inkst ligos.

1.3 Inkstų ligos ir hemostaz s sutrikimai

H zė  tai ė ir š procesas, kuris apima y bei kraujotakos sistemas. Esant y p ž , pajungiama visa šė kaskada, kuri padeda p š p ž ą bei suformuoti š į Jos metu aktyvuojami trombocitai, ė trombino ir fibrino susidarymas. Taip š p ž Kai sistemoje ū ar f prasideda kraujo šė sutrikimai. arba koaguliacijos kaskados f ū sukelia ą č hip y ą, esant per didelei trombino gamybai ir kraujo koaguliacijos kaskados f p ė vystosi  zė Taigi esant tam tikriems ar koaguliacijos kaskados p yč š y kraujavimas arba zė (37).

Sergant ė ėmis ligomis vienas iš šė sistemos yra kraujavimas. Jis p š ž 40-50 proc. pacient , kuriems atliekamos h zės ir buvo nustatytas lėtinis inkst nepakankamumas. Taip pat esant tokiai paciento ū kraujavimo rizika padi ė iki 2 ž kraujavimas atsiranda šutiniame virš trakte, žio opos pasireiš ž – 35 proc. pacient Kraujavimas taip pat gali atsirasti š danten , , ė Taip pat tokiems pacientams gali atsirasti p h , formuotis hematomos, gali p ė kraujavimas į vidaus organus, pasireikš telangiektazija, h zė (11, 12, 22, 23).

Pagrindinis dalykas, kuris są y ą  funkcijos sutrikimai. Vienas š  sutrikimas. G ė turi ą f , kuris formuoja augimo

Β1 f , f ą, seratoniną bei šė faktorius V ir XIII. Pacientai, kuriems nustatyta uremija ė padidė ATP/ADP santykis bei žėja seratonino kiekis. Dė šios priežasties sutrinka kalcio perdavimas per inkst ąsteles. Kas są y p ė ą Taip pat pacientams, kurie serga uremija sutrinka arachidono ū šties ir prostaglandin metabolizmas ė sutrikusios trombaksano A2 zės. Sutrikus trombaksano A2 sintezė procesui sutrinka agregacija bei sukibimas, kas ir ą y p ė kraujavimo procesui. Nustatyta, kad pacientams ą taip pat ąlygoja žėjusi eritropoetino gamyba (11, 12).

H zė s ą  ą taip pat gali sukelti vitamino K stoka, kuri š y ė nepakankamos, netinkamos mitybos ir gana ž ė gydymo antibiotikais. ū vitamino K sutrinka II, VII, IX ir X šė f veikla, kurie ū šėjimo sistemai. Dalis p , č LIL, vartoja medikamentus  f ą, h p ą ar aspiriną, klopidogrelį ir kitus, ė tai taip pat gali ū kraujavimo p ž (23).

Genetinė p ž y , taip pat gali ą y ą. Yra minimi tokie sutrikimai, kaip į y defektas (pacientams, kurie serga ė nepakankamumu arba taikoma zė), į y hemofilija A ( ė VIII faktoriaus ū )

Trombozė  vienas š kraujo šė , į sukelia LIL. Ji padidina 6, 5-10 z ą iš y y trombozei (25). Epidemiologiniai tyrimai p ė, kad pacientams, kuriems nustatytas nepakankamumas, p ė rizika tromboembolijoms (VTE) š y y Svarbiausios VTE, kurios sukelia p p gyvybei – p č embolija ir gi zė (26). P ė embolija, kuri didina ą p tarpe  p č embolija. Hospitalizuotiems pacientams, kuriems p š nepakankamumas yra ė y ė, kad š y y p č embolija ir š mirtis, nei pacientams, kuriems nenustatytas nepakankamumas ar esant kitiems sutrikimams (12). ž pasitaikanti komplikacija  zė Ją ą y trombofilja, kurios metu ė V faktorius, protombinas, VIII von Willebrand faktorius bei antitrombinas, žė baltymas S ir C. Taip pat š rodiklis identifikuoti zė yra GFG <75ml/min. Jeigu GFG <60ml/min. tromb zė rizika p ė  0,45 proc. ir 30-40 proc. ė y ė p ž š ir y ą, kas gali ą y paciento į Nustatyta, kad ankstyvoje ligos stadijoje z rizikos veiksnys yra albuminurija. Pacientams, kuriems sergant nefroziniu sindromu p š albuminurija, rizika susirgti VTE ( trombo embolija) p ė š kartus. č f z į ą p š ne tik VTE, bet gali š y y ir ATE ( trombo embolijos). ž rizika yra pacientams, kuriems nustatytas nefrozinis sindromas p ėjus 6 ė nuo diagnozuotos ligos (12, 13, 23).

Pacientams, kurie serga LIL didė rizika sirgti bei mirti nuo š ir y Sergant š ligomis ė z y ė Kuo ž GFG, tuo ė rizika susirgti

š ir kra y ligomis. Š ligoms š ystyti į turi š procesai – sutrikusi endotelio funkcija bei ž LIL sergantiems pacientams p š p ė ū P ė ū metu ė p f kiekis (VII, VIII faktoriai, plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius  1) taip pat č koaguliacijos aktyvinimo žy y (protrombino ir trombino  antitrombino kompleksai) (26).

1.3.1 Pirmin ir antrin hemostaz

P į š y y šė sistemos sutrikimams sergant LIL gali nulemti p ė h zė bei ė hemo zė p yč ė p gali vystytis tokie šė sistemos sutrikimai, kaip kraujavimas arba zė (4, 15-18, 39-41).

P ė hem zė – tai procesas, kurio metu p ž y ę vyskta greita reakcija, kurios metu y ė sutraukiama. Susitraukimas vyksta ė šsiskyrusi š p ž y ės vietos – trombocit serotonino bei adrenalino. Veikiant simpatinei nerv sistemai į y y refleksinis susitraukimas. Prie p ž vites pradeda kauptis trombocitai, tuo metu vyskta adhezija. Toje vietoje pradeda kauptis dar daugiau ir vyskta agregacija. Šį p ą skatina ADF (adenozinmonofosfatas) bei sumažė ę cAMF kiekis, trombakasanas A2. Audiniai š FIII, kuris kartu su FVII bei kalciu aktyvina FX į FXa (aktyv FX). FXa su FIII, FIV ir FV aktyvuoja FII keisdamas į trombiną. Susidaro baltasis trombas (41-45).

Antrinė hem zė – tai procesas, kuriame dalyvauja kraujo plazmos bei trombocit faktoriai (3 ė). Kraujo šė procesas vyksta tam tikrais keliais. šorinis kraujo šė kelias – po y ės paž į kraujo cirkuliacijos ą patenka FIII, kuris kartu su FVIIa bei kalciu aktyvuoja FX. Vidinis kraujo šė kelias – po y ės paž , FXII palaiko yšį su pažeistos sienelė vietos kolageno skaidulomis. Prie šio proceso prisideda proteazė , adrenalinas, endotoksinas, cholesterolis ir kt. šskiriamas trombocit 3 faktorius. Tuo metu neaktyvus FXII virsta FXIIa). FXIIa faktorius aktyvina FXI. FIXa faktorius kartu su FVIIIa bei 3 faktoriumi aktyvina FX. FXa faktorius su FV ir fosfolipidais sudaro p ą y į p ą (45-52). A ė h zė procesai pavaizduoti 1 paveiksle (53).

1 pav. Hemostazė veikmo schema (69)

P š : p ė y nurodomi pagrindiniai kraujo šė keliai: vidinis (XII, XI, IX ir VIII kraujo šė faktoriai), š (III, VII kraujo šė faktoriai) ir bendras (X, V, II kraujo šė

3 lentelė. Kraujo krešėjimo faktoriai ir jų vaidmuo kraujo krešėjimo procese (43, 44)

Kraujo kreš jimo faktorius Pilnas pavadinimas Atliekama funkcija

FI Fibrinogenas Produkuoja f ą

FII Protrombinas aktyvinimas, FI, FV,

FVIII, FIX ir FX aktyvinimas

FIII Audini faktorius Kofaktorius FVIIIa.

FIV Kalcio jonai ą su fosfolipidais

FV Proakcelerinas Kofaktorius FXF- p zė

kompleksui

FVII Prokonvertinas Aktyvina FIX ir FX

FVIII Antihemofilinis faktorius A FIX kofaktorius

FIX Antihemofilinis faktorius B Aktyvina FX

FX Stuarto – Proverio faktorius Formuoja p zė

komp ą su FV ir FVIII

FXI Plazmos tromboplastino

pagalbi-ninkas

Aktyvina FIX

FXII Hagemano faktorius Aktyvuoja FXI ir FVII

FXIII Fibriną stabilizujantis faktorius Sudaro jungtis tarp fibrino

P š : F – krešėjimo sistemos faktorius.

1.3.2 Pirmin s hemostaz s tyrimai

Pirminę h zę sudaro trombocitai ir y ė ą ą Po y ė p ž trombocitai tampa svarbiausiomis kraujyje č ą ė Jie dalyvauja adhezijoje, agregacijoje, atpalaidavimo reakcijoje, š prokoaguliantus p š Jie ū susidarant pirminiam š , taip ž nukraujavimo y ę (48). Tiriant p ę h zę pagrindinis ė y kreipiamas į trombocitus. Vertinama funkcija, adhezija bei agregacija. Labai svarbu š kokybinius ir kiekybinius defektus, kurie gali ą y ą ą, trombozes bei tromboembolijas. Labai aktyvuoti trombocitai esant

ateroskleroziniams p ž agreguojasi ir formuoja trombus arterijose, kas gali ą y tromboembolijos š y y ą (47, 48).

Kitas svarbus pirminė h zė kriterijus – von Willebrand faktorius. vWF – tai multimerinis baltymas, į šskiria endotelio ląstelės ir megakariocitai. Š faktorius dalyvauja sukibime. ū š faktoriaus prasideda kraujavimas. Nustatyta, kad esant nepakankamumui vWF gali likti normoje arba p ė (34).

Esant įvairioms trombocit funkcijoms labai svarbu naudoti patikimus testus, metodus, kurie greitai ir tiksliai nustatyti kiekybinius ar kokybinius defektus. P ė h zė procesui tirti naudojami įvairūs tyrimo metodai, kurie pateikiami 4 lentelėje (40, 46, 47).

4 lentelė. Pagrindiniai tyrimai, kurie naudojami pirminei hemostazei tirti (41)

Pirmin s hemostaz s tyrimo metodai č

MPV (vidutinis dydis) bendras kraujas In vivo – kraujavimo laikas Ivy metodas

In vitro – kraujavimo laikas Kratzerio ir Borno metodas Rumpel ir Lydo testas

Agregometrija

Born turbidimetrijos metodas

RPFA – greitas funkcijos tyrimas

ATF – liuminometrinis š tyrimas Sekrecijos žy nustatymas

TC – ė citomerija š retrakcija Tromboelastografija Tromboelastometrija

1.3.3 Antrin s hemostaz s atrankiniai tyrimai

Pagrindiniai antrinė h zė komponentai, kurie tiriami faktorius, kraujo šė faktoriai (pateikti 3 ė ) (49). Rutininiai (atrankiniai) tyrimai, kurie atliekami vertinant ę h zę: ADTL (dalinis tromboplastino laikas, PL (protrombino laikas), tarptautinis normalizuotas santykis (TNS), o kai kuriais atvejais ir fibrinogenas bei trombino laikas (51).

ADTL (aktyvintas dalinis tromboplastino laikas) – tai tyrimas, kuris leidž įvertinti vidinį šė ą, č juo negalima į VII ir XIII f ūkumo ar padidė (35, 39). Š tyrimas ž nustatyti tokias ligas, kaip hemofilija A ir B, von Willebrand ą Taip pat

padeda į y y ą heparinu, VIII, IX, XI, XII f h s ą ar p , LA ą (54).

Protrombino laikas – tai vienas svarbiausi ir seniausiai y vertinant an ę h zę PL p ū š kelio į ir į y f sutrikimus (52, 54, 55). Nustatyta, kad p ė protrombino laikui, atliekant y ą Quick metodu, galima į VII, X, V ar II fak arba fibrinogeno ą (55). č svarbu p ė , kad p ą tiriant Owren metodu yra vertinami tik nuo vitamino K priklausomi faktoriai – X, VII ir II, tai yra tyrimui į neturi V ir I f ū , o taip pat ir LA buvimas.

Trombino laikas  leidž į bendrą į kraujo šė ą, tiesioginis tyrimas, kuris padeda y š ir y š į f ą Nustatyta, kad esant hipofibrinogenemijai susidarymo trombino laikas p ė Trombino laiko p yč gali ū ą y heparino (54).

Fibrinogenas. Š tyrimas ž į ir diferencijuoti protrombino laiko, trombino laiko p yč p ž . Tinkamas vertinant DIK ( ą intravaz ė koaguliacija), p ligas, f ą ir f ą (54).

Atlikus atrankinius tyrimus ir č p yč , gali ū atliekami specializuoti tyrimai šė f stokai nustatyti ir diferencijuoti y ir/ar kraujavimo p ž (54).

1.3.4 Hemostaz s ir jos laboratorinių rodiklių pokyčiai

inkstų ligų metu

Nefrozinis sindromas  tai ypatingas sindromas, kuris yra ę su ū z ės membranos paž , bet ne tiesiogiai ė funkcijos nepakankamumo. P ž ž podocitai esant tam tikrai glomerulopatijai. Pacientams žnai pasireiš proteinurija, žė baltymo koncentracija kraujyje. Taip pat gali p š lipidurija, hiperlipidemija. Tokiems pacientams labai p ė zė rizika ( ir zė ) ė p ė sio kraujo šė (12, 24, 30). ž nustatoma zė Nefrozinis sindromas gali ū š š pirminis ir antrinis. Pirminis, kuris gali p š staiga (24, 36).

Nustatyta, kad pacientams, kuriems nustatytas nefrozinis sindromas padididė C reaktyvusis baltymas, D-dimerai, VII, VIII šė sistemos faktoriai bei fibrinogeno kiekis. Jo metu stebimas žė IX, XI ir XII kraujo šė f Tokiems pacientams nustatoma hipoalbuminemija ė šios priežasties padidė tromboksano A2 kiekis. Tai ą y ą (30, 36).

Lėtinis inkst nepakankamumas  tai pė lig , kurioms progresuojant š y nepakankamumas (24). Sergant lė nepakankamumu gali p š šė sistemos sutrikimai kraujavimas ir zė Kraujavimas gali atsirasti žėjus trombino

susidarymui, trū VIII faktoriaus, p ė plazmino susidarymui (esant alfa-2-antiplazmino trū ) Trombozė gali pasireikšti esant per didelei trombino gamybai, turint genetiš ą f ą (31).

Uremija  tai ė ė liga, kuri ž vadinama ne liga, o sindromu (56). Š liga š y esant nepakankamumui. Jos metu organizmas apnuodijamas ž apykaitos produktais, kurie ėl tam negali ū p š š organizmo (57, 58).

Šios ligos metu stebima trombocit disfunkcija, kuomet liga progresavusi arba gydant z metu (31). Nustatyta, kad pacientams neretai p š ir trombocitopenija. Tyrimais į y a, kad 16-50 proc. č uremija žė č Von Willebrand faktorius: ristocetino kofaktoriaus aktyvumas uremijos atveju p ė (34).

Vienas iš kraujo šė , kuris p š uremijos metu  zė Nustatyta, kad trombozei susidaryti į turi plazmoje p ė ę VII ir VIII kraujo šė f kiekis ar aktyvumas. VIII faktoriaus p ė ą y zė y y ą , greitina ir zė š y y ą Esant trombozei žė baltymo C, anti-trombino III ir plazminogeno kiekis (32, 34). Nustatyta, kad sergant uremija kraujavimui į nedaro XII faktoriaus ū (34). Taip pat pastebė , kad pacientams, kurie serga uremija po h zės sumažė plazmos IX, VIII f ir fibrinogeno kiekis (32).

Naujausiais tyrimais nustatyta, kad pacientams, kuriems taikyta hemodializė padidė lupus antikoagulianto bei antikardiolipino ū kiekis. Antikardiolipino kiekio p ė sukelia z ą zė š y y (32).

Sergant LIL gali p š zė ė šios priežasties dalis pacient šta. Nustatyta, kad LIL metu didė VII, VIII faktoriai, vWF: Ag (antigeninis komponentas), vWF: C (koaguliacijos komponentas), fibrinogeno kiekis bei D- koncentracija (20). ė ė ligos ir metu galimi p ė ir ė h zė sutrikimai pateikiami 5 lente ė

5 lentelė. Inkstų ligos ir kraujo krešėjimo sutrikimai.

Liga Kreš jimo

sistemos sutrikimas I hemostaz (kraujagyslių sienel s ir trombocitų išskiriami faktoriai) II hemostaz (plazmos kreš jimo faktoriai, fosfolipidai) Kiti laboratoriniai pakitimai Nefrozinis sindromas zė agregacija ↑ A2 kiekis ↑ FVII ↑ FVIII ↑ FI ↓ FIX ↓ FXI ↓ FXIII proteinurija Lipidurija Hiperlipidemija ↑ -dimerai hipoalbuminemija ↑ C baltymas L tinis inkstų nepakankamumas Kraujavimas Trombozė ↓ susidarymas ↑p z kiekis ↓ f -2-antiplazminas ↑ ↓ FVIII G š ą y trombofilija Uremija zė dsfunkcija ↑ FVII ↑ FVIII Po zė : ↓ FVIII ↓ FIX ↓ FI ↓ C baltymas ↓ -trombino III Po zė : ↑ ↑ p kiekis

L tin inkstų liga (LIL) zė ↑ agregacija ↑ FVII ↑ FVIII ↑ vWF:Ag ↑ vWF:C ↑ fibrinogeno kiekis ↑ -dimerai ↓ C baltymas ↓ plazminogeno aktyvatorius ↑p z aktyvatoriaus inhibitorius

P škinimas: LA – Lupus antikoaguliantas, LIL – ė ė ligos, vWF: Ag – von Willebrando faktoriaus antigeninis komponentas , vWF:C – von Willebrando faktoriaus koaguliacijos komponentas.

2. TYRIMŲ METODIKA IR METODAI

2.1. Tyrimų objektas ir metodika

Darbo objektas: LSMU ė Kauno , Nefrologijos skyriuje nuo 2018-01-01 iki 2018-12-31 tirti ir gydyti pacientai, kuriems nustatytos ė ės ir ū ė inkst ligos.

Atranka ir tyrimo bū : tyrimo p ą ė 2 dalys (ž 2 pav.).

I tyrimo dalis: š Nefrologijos skyriaus p tyrimui buvo atrinkti 1146 pacientai, sergantys ū ė ir ė ė inkst ligomis ir buvo tiriami LSMU ė Kauno Laboratorinė medicinos klinikoje ė ar šė sistemos .

II tyrimo dalis: š pirmojoje dalyje p buvo pasirinktas kas 10 pacientas ir tai sudarė 115 tiriam į. š š ą š buvo atmesti pakartotinai tiriami pacientai ir tyrime liko 51 ti-riamasis. Tyrimo metu remiantis ligos duomenimis buvo vertinti atrinkt pacient demografiniai ( ž , lytis), klinikiniai (liga bei jos stadija), h zės ir laboratorini y duomenys – analizuoti atrankiniai kraujo šė tyrimai (ADTL, SPA, INR, trombocit č tyrimai).

2pav. Tyrimo pacientų atrankos atlikimo eiga Kas deš f y p , ė ė ū ė šė sistemos tyrimais.

N=115

Atmetus pakartotinai tiriamus pacientus. N=51 ė ė n=44 I tyrimo dalis II tyrimo dalis Ūmi ė n=7 Nefrologijos skyriaus visi pacientai, sergantys

ė ė ū ė , šė sistemos tyrimais.

2.2. Tyrimo metodai

Tiriamiesiems pacientams retrospektyviai buvo vertinti demografiniai duomenys – lytis bei ž , o remiantis ligos duomenimis buvo vertinti klinikiniai duomenys – ligos zė, hemotransfuzijos ir/ar transplantacijos buvimas.

Tiriamiesiems buvo atlikti veninio kraujo tyrimai automatizuotu ū , hemostazė ir biocheminiai tyrimai. kiekiui ir y ė vertinti buvo atlikta veninio kraujo tyrimo automatizuotu ū y – PLT, PDW, MPV, P-LCR, PCT – zė Visiems pacientams buvo atlikti ir analizuoti šė sistemos y – tirti SPA ir ADTL duomenys. Daliai p buvo atlikti D- ir fibrinogeno tyrimai.

Tiriamiesiems taip pat buvo atlikti ir vertinti p funkscijos rodikliai – ŠF (š ė f f zė), ALT/GPT (( ė zė/ ė p ė zė (angl. glutamic pyruvic transaminase)), AST/GOT ((aspartata f zė/ ė zė ( angl.glutamic oxaloacetic transaminase )) , GGT (γ– f zė). I funkcijos vertinimui buvo atlikti GFG ( filtracijos greitis), aGFG-kreatinino, š p koncentracijos serume/plazmoje, bendro baltymo koncentracijos serume/plazmoje tyrimai. Taip pat buvo analizuoti kalio, natrio, kalcio, CRB (C – reaktyvusis baltymas) bei ENG ( ė č ) duomenys.

2.2.1. Veninio kraujo tyrimas automatizuotu būdu

Veninis kraujas buvo imamas ė ą y venos punkcijos ū į vakuuminius ė ė , kuriame buvo antikoaguliantas EDTA. Veninis kraujas į ą buvo pristatomas 1,5 val.laikotarpyje nuo kraujo paė esant 18-25° C temperatū ir š per 4 val.

Naudojami reagentai:

– Cellpack (Sysmex Corporation, Japonija).

– Stromatolyser-4DL (Sysmex Corporation, Japonija). – Cellsheath (Sysmex Corporation, Japonija).

Tyrimo principas

Naudojant į h į z absoliutus č buvo nustatomas remiantis ė ė (su hidrodinaminiu fokusavimu) metodu (matavimo vienetai PLT x 109g/l. Hematologinio analizatoriaus š esantys elektrodai fiksavo ą ė žą ą ė judant analizatoriuje buvo stebimas ž kitimas. ž kintant buvo stebimas elekrinio impuslo pokytis, kuris buvo tiesiogiai proprocingas kraujo ą y ž ž pokytis buvo č į į

Darbo eiga

Laboratorijoje gauti mė buvo identifikuojami bei registruojami. Buvo į ė y ė - h zė, š buvimas, kraujo ė ū Darbo metu buvo laikomasi įp darbo ą y : naudojamos ė p š ė , vilikimas darbo chalatas.

Mė i buvo tiriami analizatoriumi – Sysmex XE–5000 (Sysmex Corporation, Japonija). Analizuojami rodikliai – PLT, PDW, P-LCR, MPV, PCT, IPF.

– PLT nustatomas detektoriumi naudojant hidrodinaminio fokusavimo ą – PDW nustatomas remiantis atskyrimo š ė : ž (2-6 fl), didž (12-30 fl) , fiksuota (12fl). PDW iš č dydis. Jis parodo ž į procentais, kai pasiskirstymo dydis 20 proc. riba.

– P– LCR - taip pat š č mas dydis. Jis remiasi (>12 fl) ir bendro č (nuo ž iki ž atskyrimo š ė ) š santykiu.

– MPV – dydis, kuris buvo p č remiantis formule:

MPV=PCT(%)/PLT (× 10^9/l) x10000

– PCT – taip pat š č dydis. Š dydis nurodo ū į, kaip trombocitai pasiskirsto periferiniame kraujyje.

Rezultatų vertinimas

p tyrimai buvo vertinami ž į š kriterijus: ę paciento ū ę, preanal zę bei biologinius veiksnius. č ir kiti rodikliai buvo vertinamas ž į laboratorijoje taikomas referentines normos vertes (6 ė)

6 lentelė. Trombocitų rodiklių sveikų asmenų referentinės norminės reikšmės

ė Matavimo vienetai Norma vyrams Norma moterims

PLT x109/l 166-308 173-390

PDW fl 10,1-16,1 9,9-15,4

MPV fl 9,3-12,1 9,1-11,9

P-LCR proc. 18,5-42,3 17,5-42,3

PCT proc. 0,17-0,32 0,18-0,39

P š : PLT – trombocit kiekis, PDW – pasiskirstymas pagal y į, MPV – vidutis trombocit ū , P – LCR – dideli č santykis su bendru čiumi, PCT – trombokritas.

2.2.2. Protrombino komplekso aktyvumo (SPA) nustatymas

Veninis kraujas buvo imamas į ė ėlius su 0,109M trinatrio citrato antikoaguliantu. Kraujo ir antikoagulianto santykis buvo 9:1. buvo centrifuguojami 15 č 2500 xg. Tyrimai buvo atlikti nedelsiant po centrifugavimo.

Naudoti reagentai:

- Reagentas 1 ( triuš audini ir čio plazmos tromboplastino miš y Jame ė II, VII ir X kraujo šė f . Jauč plazmoje yra fibrinogenas, V faktorius, kurie reikalingi reakcijai į y )

-Reagentas 2 (tirpalas, kuriame yra kalcio).

- STA®- Owren - Koller reagentas. (Diagnostica STAGO, P ūz )

Reagentų laikymas ir stabilumas: reagentai, kurie sandariai ž y p ėje buvo laikomi 2-8 ° C iki gamintojo nurodyto galiojimo termino. Reagentas 1 po praskiedimo buvo laikomas 72 valandas (tiek laiko jis š stabilus ir į galima naudoti).

Tyrimo principas

Tyrimas pagrį kraujo šė laiko matavimu, esant tromboplastinui, kai reagento sudė y yra f perteklius, škyrus tiriam II, VII ir X f , kurie buvo tiriami mėginiuose.

Darbo eiga

P š atliekant tyrimus analizatorius buvo p š remiantis STA® COMPACT MAX instrukcijomis. Kalibracijai buvo naudotas ®-Unicalibrator. Po kalibratoriaus paruošimo brū šnis kodas, su jame esanč informacija buvo perkeltas į z , kuriame pagal tam tikrus programos parametrus buvo atliekami skiedimai su buferiniu tirpalu STA®-Owner-Koller. Šiuo principu buvo paruoš standartiniai tirpalai. Buvo atlikti s tirpal matavimai. Analizatorius ė kalibracinę kreivę, kurioje 0 proc. atitiko š ą gryname buferyje gautos reikš ės. Tiram pacient ė buvo analizuojami tik atlikus y kontroles System Control N+P.

Rezultatų vertinimas

pacient tyrimai buvo vertinami atsiž į š kriterijus: ę paciento bū ę, p zę bei biologinius veiksnius. Sveikiems suaugusiems ž ėms normos ribos turė ū >70 proc. Esant >100 proc. p ė š ė nebuvo nustatyta. Buvo nustatyta, kad prailgintas SPA šė laikas nustatomas esant į ar į y II, VII, X f ū , kai vitamino K negaunama pakankamai su maistu, h p zė atveju, esant š sutrikimams, sergant p ligomis.

2.2.3. Aktyvinto dalinio tromboplastino laiko (ADTL) nustatymas

Veninis kraujas buvo imamas į ė ė į su 0,109M trinatrio citratu. y plastikiniame ė ė y buvo centrifuguojamas 15 č 2500xg. Tyrimai buvo atlikti nede-siant po centrifugavimo.

Naudojami reagentai:

– PTT automatizuotas reagentas, kuriame yra cefalino, p š š š audinio ir naudojant silicio ą žš buferio pė

– STA® – CaCl2 (Diagnostica STAGO, P ūz ) P š naudojant 0,025mol/l kalcio chlorido druskos tirpalą

Reagentai orginalioje pakuotė laikomi 2-8° C p ū š ū iki gamintojo nurodyto galiojimo laiko. P š ą reagentai buvo ski ž 5ml. ir 10ml. distiliuotu vandeniu, inkubuojant kambario p ū (18-25°C) laikant 30 č Taip p š reagentai š ū 24h. esant 20±5° C p ū Juos laikant 2-8° C ū š ę laiko.

Tyrimo principas

ADTL kiekis tiriamoje kraujo plazmoje buvo p č naudojant f ą ir silicio ą Š tyrimas buvo naudojamas tiriant ą kraujo šė ą ( XII, XI, IX, VIII, X, V, II ir I kraujo šė faktorius). š y š tyrimu nebuvo galima š

Darbo eiga (ž skirsnyje 2.2.2 “ ”) Rezultatų vertinimas

p tyrimai buvo vertinami ž į š kriterijus: ę paciento ū ę, p zę bei biologinius veiksnius. asmen ADTL f normos č ribos 28-38 sek.

2.3. Statistin duomenų analiz

Tyrimo metu atrinkti duomenys buvo analizuojami naudojant ę zė p ą IBM SPSS Statistics v. 23.0 (IBM Corporation, JAV). Darbo metu buvo skaič p rezultatai, duomenys buvo š š vidurkiu, standartiniu nuokrypiu (SD). Kokybiniams p žy vertinti buvo naudojami Chi kvadrato (X²) kriterijus, ž imtims analizuoti buvo taikytas Fisher testas.

Normaliojo skirstinio p č palyginimas parametriniams y ž vertinti buvo č naudojant Stjudent‘o - t-testą, o neparametriniams y ž vertinti – Kruskal Walis testas (daugiau nei dviems pė ) arba Mann-Whitney U ą (dviems pė ). Kiekybinio yš stiprumas buvo vertinamas Spearman koreliacijos koeficientu. Rezultatai buvo laikomi š š , kai klaidos y ė buvo p<0,05.

3. REZULTATAI

Š ą š 1146 p , č , p p atrinktas 51 pacienta , y y ė efrologijos skyriuje bei tirtas Laboratorinė ė šė ( ) .

p ž y 23 96 ž yp p 66,65±15,32 p p buvo 27 moterys (52,9 proc.) ir 24 vyrai (47,1 proc.). y ž pagal grupes, y , p ž š y ė (p=0,317) ž mediana (Md) – 69 metai, interkvartiliai (IKV) nuo 25- p ė 75 p ė – 58,5; 79,0 metai. Vy pė ž mediana (Md) – 63,0 metai, interkvartiliai (IKV) nuo 25- p ė 75 p ė – 59,0; 76,8 .

y į p p : tie, kurie serga LIL ir kita pė – tie, kurie serga Ū . č LIL buvo 44 (86,3 proc.), Ū – 7 (13,7 proc.) p y p ė ū y į š y ė (ž 3 pav.).

3 pav. Tiriamųjų, sergančių LIL ir ŪIL, pasiskirstymas pagal lytį P š : IL – liga, LIL – ė ė liga, Ū – ū ė liga.

0 5 10 15 20 25 30

VISI SERGANTYS IL LIL Ū

27 23 4 24 21 3 T iri am iej i, n Moterys Vyrai Fisher, p=1,000

Inkstų ligos priežasčių charakteristika

Š darbo metu buvo vertintos /p ž y , susijusios su p ė ė ligomis. LIL-os p ž nenustatyta 31,4 proc. , o pielonefritas, kaip LIL-os p ž , buvo nustatytas 15,7 proc. Kitos LIL-a p ž y buvo nustatytos č (ž 7 ę). Remiantis gautais duomenimis š š skirtumas tarp z ž y ir g pė nenustatytas (Fisher=7,196, p=0,411) (ž 7 ę).

7 lentel . Pasiskirstymas pagal inkstų ligą, jos priežastį ir lytį

Inkstų liga Moterys,

n (proc.)

Vyrai, n (proc.)

Bendras skaičius, n (proc.)

L tin inkstų liga 23 (45,2) 21 (41,1) 44 (86,3)

Pielonefritas 6 (11,8) 2 (3,9) 8 (15,7) Glomerulonefritas 1 (2,0) 2 (3,9) 3 (5,9) Nefrozinis sindromas 4 (7,8) 2 (3,9) 6 (11,8) ė nefropatija 0 (0) 3 (5,9) 3 (5,9) H p z ė nefropatija 1 (2,0) 1 (2,0) 2 (3,9) p zė 1 (2,0) 0 (0) 1 (2,0) Cistitas 3 (5,9) 2 (3,9) 5 (9,8) Kitos l. (nenurodytos) 7 (13,7) 9 (17,6) 16 (31,4)

Ūmin inkstų liga 4 (7,8) 3 (5,9) 7 (13,7)

Visi sergantys inkstų liga 27 (52,9) 24 (47,1) 51 (100)

y (N=44), č LIL-a, ž y , p ž š y ė (p=0,295) ž Md – 74 metai, IKV nuo 25- p ė 75 p ė – 57,0; 80,0 . Vy pė ž Md – 64,0 metai, IKV nuo 25-osios p ė 75 p ė – 59,5; 76,5 .

Š p ę ę h zę p y laboratoriniai rodikliai. Tuo tikslu ui vertinti buvo atlikti veninio kraujo tyrimai z ū ir šė – SPA ir ADTL tyrimai.

Anaizuojant šė ą p ū č y rezultatus p š ė , 18,2 p č -a nebuvo nustatyta nei PLT, nei SPA, nei ADTL šė p yč Š ė galimo sutrikimo. č augiau kaip 80 p , č LIL-a, mi ė šė ( š ) p yč buvo aptikti.

y č - p yč p 31,2 proc. p – p yč ę į ė PLT č žė (4 pav.) Ū žė y , P p ė buvo nustatytas 28,6 p č č P p z ž š Ū y (ž 4 pav.).

4 pav. PLT patologinių ir normos rezultatų dažnis sergant LIL ir ŪIL

P š : LIL – ė ė liga, PLT – trombocitai (angl. Platelet), Ū – ū ė liga.

Vertinant SPA y ą ė , kad 42,5 proc. LIL-a č p SPA š ė buvo ž normos – kas č pacientui nustatytas žė ę SPA aktyvumas, o 12,5 proc. – p ė ę . Ū atveju buvo nustatytas tik SPA p ė , o žė mas nebuvo nustatytas. Kaip ir PLT atveju, SPA p z ž LIL ir Ū metu š y ė (ž 5 pav.).

0 5 10 15 20 25 30 LIL ŪIL 0 T iri am iej i, n zė

PLT norma PLT sumaž jimas PLT padid jimas

30 (69,8 proc.)

9 (20,9 proc.)

4 (9,3 proc.) 5 (71,4 proc.)

2 (28,6proc.) Fisher=2,968, p=0,212

5 pav. SPA patologinių ir normos rezultatų dažnis sergant LIL ir ŪIL P š : LIL – ė ė liga, Ū – ū ė liga.

Vertinant ADTL rezultatus LIL-a č pė ADTL p ė nustatytas beveik kas antram pacientui. Sergant Ū ADTL p ė pacientams nebuvo nustatytas (ž 6 pav.). Atlikus zę, buvo nustatyta, kad ADTL p yč ž š š y ė tarp č LIL-a ir Ū -a (ž 6 pav.).

6 pav. ADTL patologinių ir normos rezultatų dažnis sergant LIL ir ŪIL P š : LIL – ė ė liga, Ū – ū ė liga.

0 5 10 15 20 25 LIL ŪIL 0 T iri am iej i, n zė

SPA norma SPA sumaž jimas SPA padid jimas

0 5 10 15 20 25 LIL ŪIL T iri ami ej i, n zė

ADTL norma ADTL sumaž jimas ADTL padid jimas

23 (57,5 proc.) 12 (30,0 proc.) 5 (12,5 proc.) 5 (83,3 proc.) 1 (16,7 proc.) 21 (55,3 proc.) 1 (2,6 proc.) 16 (42,1 proc.) 5 (83,3 proc.) 1 (16,7 proc.) Fisher=2,428, p=0,357 Fisher=5,628, p=0,066

Š darbo metu tiriamiesiems, sergantiems LIL ir Ū , vertinome ne tik PLT, bet ir kitus veninio kraujo tyrimo automatizuotu ū nustatytus rodiklius/analites – RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, RDW-VC, WBC, f , f , , z f , z f kiekius. Buvo atlikta šė SPA, ADTL, TNS, p – f ALT/GPT, AST/GOT, ŠF, GGT, funkcijos – GFG, aGFG, kreatinino, š p bei h – kalio, natrio, kalcio, bendro baltymo, CRB tyrim z y ė zė. Š rezultatai buvo vertinami ž į tai, ar pacientai serga LIL ar Ū Rodikliai buvo vertinami š pagal y į

Analizuojant rodiklius kiekio tarp LIL ir Ū p ė , č kiti rodikliai, tokie, kaip PDW, MPV ir P-LCR buvo š didesni č LIL-a pė lyginant juos su čiaisiais Ū -a (ž 8 ę)

Analizuojant rezultatus sergant Ū buvo stebimas MCHC (p=0,044) p ė (8 lentelė). Vertinant šė rodiklius, buvo stebimas š š ADTL (p=0,042) p ė sergant LIL. šė skirtumai tarp LIL ir Ū p nebuvo stebimi. (ž 9 ę)

Vertinant p fermentus (yp č ALT/GPT, AST/GOT), pagal kuriuos netiesiogiai galima p ę apie p f ę ū ę, o tuo p č ir susieti ą su ė h zė p yč , kaip ž , š y č ė p p ž , yš p sergantiesiems LIL-a ė (10 ė)

Kaip ir ė ė , buvo stebimi funkcijos p yč (kreatinino ir š p p ė bei GFG žė ), ū i pacientams, sergantiems LIL-a. Kiti tirtieji rodikliai nesiskyrė (ž 10 ę)

Anazliuojant biocheminius rodiklius buvo nustayti š š š skirtumai: kalio p ė LIL atveju ir CRB p ė (p=0,036) Ū atveju. Kiti rodikliai LIL ir Ū pė š š y ė (ž 10 ę).