LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA
ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Arvydas Strazdauskas
OPERACINIŲ ŽAIZDŲ INFEKCIJOS KARDIOCHIRURGIJOJE:
RIZIKOS VEIKSNIAI, SUKĖLĖJŲ MIKROBIOLOGINĖ
CHARAKTERISTIKA
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė
Dr. Asta Dambrauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA... 3
ABSTRACT ... 5
1. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
2. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
3. SANTRUMPOS ... 9
4. ĮVADAS ... 10
5. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
6. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
6.1. Operacinių žaizdų infekcijos ... 13
6.2. OŽI etiologija ... 14
6.3. OŽI rizikos veiksniai ... 15
6.4. OŽI epidemiologija ... 17
6.5. OŽI kardiochirurgijoje ... 18
6.6. OŽI ir vainikinių arterijų šuntavimas ... 20
7. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 22
7.1. Tyrimo organizavimas ir metodai ... 22
7.2. Mikrobiologinis tyrimas ... 23
7.3. Duomenų analizės metodai ... 24
8. REZULTATAI ... 25
8.1. Duomenys apie pacientus ... 25
8.1.1. Amžius ir lytis ... 25
8.1.2. Rizikos veiksniai ... 25
8.1.3. Gulėjimo ligoninėje trukmė. ... 26
8.1.4. Operacijos apimtis. ... 27
8.1.5. Pacientų išeitis ... 27
8.2. Duomenys apie operaciją ... 28
8.2.1. Operacijos trukmė. ... 28
8.2.2. Operacijos atlikimo tvarka ir pobūdis. ... 28
8.2.3. Žaizdos švarumo klasė ir pacientų bendra fizinė būklė ... 29
8.2.4. Antimikrobinė profilaktika ... 31
8.3. Duomenys apie OŽI... 31
8.3.1. OŽI paplitimas ... 31
8.3.2. OŽI pobūdis. ... 33
8.3.3. Mikrobiologinių tyrimų rezultatai ... 35
8.4. 2014 m. ir 2017 m. operuotų pacientų duomenų palyginimas ... 35
9. REZULTATŲ APTARIMAS ... 37
10. IŠVADOS ... 40
11. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 41
3
SANTRAUKA
Darbo autorius - Arvydas Strazdauskas.
Darbo pavadinimas - Operacinių žaizdų infekcijos kardiochirurgijoje: rizikos veiksniai, sukėlėjų mikrobiologinė charakteristika.
Darbo tikslas: įvertinti operacinių žaizdų infekcijų (OŽI) rizikos veiksnius, sukėlėjų spektrą ir atsparumą antibiotikams po vainikinių arterijų šuntavimo operacijų.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti OŽI po vainikinių arterijų šuntavimo operacijų paplitimą. 2. Nustatyti rizikos veiksnius OŽI išsivystymui.
3. Įvertinti OŽI sukėlėjų spektrą ir atsparumą antibiotikams.
Metodai ir tyrimo objektas. Atlikta pacientų, kuriems 2014 m. rugpjūčio – gruodžio mėn. ir 2017 m. rugpjūčio - gruodžio mėn. laikotarpiais LSMUL KK kardiochirurgijos skyriuje atliktos vainikinių arterijų šuntavimo operacijos, retrospektyvinė analizė, vertinant medicininių dokumentų duomenis iš gydymo stacionare istorijų bei mikrobiologinių tyrimų rezultatus. Surinkti duomenys buvo surašyti į specialią Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakyme “Dėl hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros ir valdymo”, 2008 m. lapkričio 14 d. Nr. V-1110, 6 priede pateiktą duomenų registracijos formą (1 priedas). Anketiniai duomenys buvo suvedami į elektroninę duomenų bazę - EpiData Entry 3.1 programoje sukurtas skaitmenines duomenų formas, kuriose duomenys buvo koduojami (2 priedas). Duomenų statistinė analizė buvo atliekama naudojant Microsoft Office Excel ir IBM SPSS Statistics 23.0 programinius paketus. Dviejų nepriklausomų imčių vidurkių lyginimui buvo taikomas Mann-Whitney U testas, o lyginant daugiau nepriklausomų imčių taikytas ANOVA F testas. Tiesinės koreliacijos tarp dviejų imčių vertinimui buvo naudojamas Pirsono koreliacijos koeficientas r. Nominalinių požymių analizei lyginant grupių proporcijas naudotas Chi-kvadrato kriterijus (χ2). Skirtumas tarp tiriamųjų imčių buvo laikomas statistiškai reikšmingu, kai p ≤ 0,05.
Rezultatai. Išanalizuoti 479 pacientų duomenys, tarp jų buvo 333 vyrai (69,5 proc.) ir 146 moterys (30,5 proc.). Pacientų amžiaus vidurkis buvo 68,1 ± 9,19 metai, mediana – 69 metai. 320 (66,8 proc.) pacientų neturėjo jokių rizikos veiksnių, 39 (8,1 proc.) pacientai sirgo diabetu, 92 (19,2 proc.) buvo nutukę (KMI > 30), o 28 (5,8 proc.) pacientai buvo nutukę ir sirgo diabetu. Pacientų vidutinė gulėjimo trukmė buvo 21,3 ± 11,95 dienų. Daugiausia buvo atlikta trijų bei keturių ir daugiau vainikinių arterijų šuntavimo operacijų - atitinkamai 200 (41,8 proc.) ir 208 (43,4 proc.) pacientų, visos atliktos operacijos vidutiniškai truko 206,24 ± 53,42 minutes. 343 (71,6proc.) pacientai buvo priskirti 3 ASA kodui, 135 (28,2proc.) - 4 ASA kodui, vienas pacientas (0,2 proc.) – 5 ASA kodui. Antimikrobinė profilaktika skirta 476 (99,4 proc.) pacientų. OŽI išsivystė 37 pacientams (7,7 proc.), identifikuoti sukėlėjai buvo Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa ir Serratia
4
marcescens, kuri buvo atspari ampicilinui, ampicilinui/sulbaktamui, cefuroksimui, cefotaksimui ir
ciprofloksacinui.
Išvados. LSMUL KK kardiochirurgijos skyriuje po vainikinių arterijų šuntavimo operacijų OŽI dažnis buvo 7,7 proc. Tyrimo metu nebuvo nustatyta reikšmingų OŽI rizikos veiksnių. Keli veiksniai, kurie galėjo turėti įtakos OŽI išsivystymui, buvo vyriška lytis bei ilgesnė operacijos trukmė. Identifikuoti septynių OŽI sukėlėjai, tarp kurių vyravo meticilinui jautrus S. Aureus. Kiti sukėlėjai buvo E. faecalis,
P. aeruginosa ir S. marcescens padermė, kuri buvo atspari ampicilinui, ampicilinui/sulbaktamui,
5
ABSTRACT
Author - Arvydas Strazdauskas.
Research title – Surgical site infections in cardiac surgery: risk factors, microbiological characteristics of causative pathogens.
Aims: the aim of this study is to analyze the risk factors, the range of causative pathogens and their resistance to antibiotics in surgical site infections (SSIs) following coronary artery bypass surgeries.
Objectives:
1. To calculate the incidence of SSIs following coronary artery bypass surgeries. 2. To determine risk factors for SSIs.
3. To evaluate the range of causative pathogens and their sensitivity to antibiotics. Methodology. This study involved a group of patients that underwent coronary artery bypass surgery between August and December of 2014 and between August and December of 2017. The surgeries were performed in the hospital of Lithuanian University of Health Sciences “Kauno Klinikos” (LUHS KK), department of cardiac surgery. A retrospective analysis was performed on the patients’ medical history records and microbiological test results. All data was gathered in a special surgical site infection surveillance data collection form approved by the Minister of Health of the Republic of Lithuania (annex 1). The data was then entered and coded in an electronic database of digital forms created with EpiData Entry 3.1 application (annex 2). All data was analyzed using Microsoft Office Excel and IBM SPSS Statistics 23.0. Mann-Whitney U test was used to compare the means of two independent samples, ANOVA F test was used to compare the means of three or more independent samples. Pearson correlation was used to analyze the linear relationship between two continuous variables. Chi-square (χ2) test was used to analyze the relationship between categorical variables. The difference between samples was considered to be statistically significant when p ≤ 0,05.
Results. The study included data of 479 patients: 333 men (69,5 %) and 146 women (30,5 %). The mean age was 68,1 ± 9,19 years, with a median of 69 years. 320 (66,8 %) of the patients did not have any of the risk factors, 39 (8,1 %) patients had diabetes, 92 (19,2 %) patients were obese (BMI > 30), and 28 (5,8 %) were obese and had diabetes. The mean length of hospital stay was 21,3 ± 11,95 days. Most of the coronary artery bypass surgeries were performed using three or four and more grafts, respectively 200 (41,8 %) and 208 (43,4 %) cases, the mean duration of all performed surgeries was 206,24 ± 53,42 minutes. There were 343 (71,6 %) patients with ASA score of 3, 135 (28,2 %) patients with ASA score of 4 and only one (0,2 %) with ASA score of 5. 476 (99,4 %) patients were administered antibiotic prophylaxis. A total of 37 patients (7,7 %) developed SSIs, seven of them were caused by
6 latter (S. marcescens) was resistant to ampicillin, ampicillin/sulbactam, cefuroxime, cefotaxime and ciprofloxacin.
Conclusions. The overall incidence of SSIs following coronary artery bypass surgeries in the hospital of LUHS KK, department of cardiac surgery, was 7,7 %. No significant risk factors for SSIs were identified in this study. Male sex and longer duration of surgery were factors that could have had little significance for SSIs development in patients. Seven microorganisms were isolated, four of them were methicillin-sensitive S. aureus. Other isolated microorganisms were E. faecalis, P. aeruginosa and
S. marcescens, which was resistant to ampicillin, ampicillin/sulbactam, cefuroxime, cefotaxime and
7
1. INTERESŲ KONFLIKTAS
8
2. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti 2017-12-15 buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto medicinos akademijos bioetikos centro leidimas Nr. BEC – LMB (M) – 144 (3 priedas). Šio tyrimo metu buvo užtikrintas tiriamųjų anonimiškumas ir duomenų konfidencialumas – neįmanoma identifikuoti pacientų, kurie pateko į operacinių žaizdų infekcijų registracijos duomenų bazę.
9
3. SANTRUMPOS
AP - antimikrobinė profilaktika
ASA - Amerikos anesteziologų draugija (angl. American Society of Anesthesiologists)
ECDC - Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras (angl. European Centre for Disease Prevention and Control)
F - ANOVA F testo įvertis
KMI - kūno masės indeksas lls - laisvės laipsnių skaičius
LSMUL KK - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos MASA - meticilinui atsparus Staphylococcus aureus
Md - mediana
N - imties dydis
NNIS - Nacionalinė nozokominių infekcijų stebėjimo sistema (angl. National Nosocomial Infections Surveillance).
OŽI - operacinių žaizdų infekcijos p - statistinio patikimumo lygmuo
PNS - plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai r - Pirsono koreliacijos koeficientas
SD - standartinė paklaida
T - 75 procentilė vidutinės operacijos trukmės VAŠ - vainikinių arterijų šuntavimas
z - Mann-Whitney U testo įvertis
𝑋̅ - vidurkis
10
4. ĮVADAS
Hospitalinės infekcijos sukelia daug problemų sveikatos priežiūros sistemoje, tarp šių infekcijų vienos svarbiausių yra operacinių žaizdų infekcijos (OŽI), kurios pasireiškia pjūvio vietoje arba operuojamos srities organuose ar ertmėse (1,2). Nepaisant visapusiško tobulėjimo šiuolaikinėje chirurginėje praktikoje, OŽI vis dar išlieka pakankamai dažnos pooperacinės komplikacijos, apsunkinančios pacientų sveikimą (3,4).
OŽI gali turėti rimtų pasekmių paciento gydymo krypčiai, jos taip pat yra susijusios su pailgėjusia paciento gydymo ir gulėjimo ligoninėje trukme, padidėjusiu gydymo intensyvumu ir išlaidomis, didesniu pacientų sergamumu ir mirtingumu. Mokslininkai ištyrė, kad pacientai, kuriems išsivysto OŽI, pooperaciniu laikotarpiu ligoninėje praleidžia vidutiniškai nuo septynių iki vienuolikos dienų ilgiau, o šių pacientų mirties rizika dėl infekcijos padidėja nuo dviejų iki vienuolikos kartų lyginant su pacientais be OŽI (5,6).
OŽI dažnis įvairiose valstybėse skiriasi. Aukšto pragyvenimo lygio šalyse vidutiniškai 2 proc. operacijų komplikuojasi žaizdų infekcijomis. Nors OŽI dažnis Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Europos šalyse yra žemas, šios infekcijos užima antrą vietą pagal dažnį tarp visų hospitalinių infekcijų. OŽI yra dažniausiai pasitaikanti hospitalinė infekcija tarp valstybių, kurių pragyvenimo lygis yra vidutinis ar žemas (7,4). Paskutinėje Europos ligų ir kontrolės centro (ECDC) ataskaitoje nurodyta, kad 2016 m. OŽI paplitimas Europos valstybėse vidutiniškai siekė 1,6 proc. Tačiau OŽI dažnis skyrėsi priklausomai nuo atliktos operacijos - nuo 0,5 proc. po kelio sąnario protezavimo operacijos iki 9,0 proc. po storosios žarnos operacijų (8). Higienos institutas kasmet rengia ataskaitas apie OŽI epidemiologinę priežiūrą chirurgijos skyriuose. Higienos instituto duomenimis Lietuvoje 2018 m. OŽI dažnis chirurgijos skyriuose buvo 0,96 proc., 2017 m. - 1,61 proc., 2016 m. - 1,31 proc., o vienos dažniausių OŽI išsivystė po širdies vainikinių arterijų šuntavimo operacijų (9).
Širdies vainikinių arterijų šuntavimo (VAŠ) operacija yra viena iš dažniausiai atliekamų kardiochirurginių operacijų visame pasaulyje (10). VAŠ yra chirurginis gydymas, kurio metu yra siekiama atkurti sutrikusią širdies raumens arterinę kraujotaką dėl susiaurėjusių ar užsikimšusių širdies vainikinių arterijų. Šis gydymas skiriamas pacientams, sergantiems širdies-kraujagyslių ligomis, tokiomis kaip išeminė širdies liga (11). OŽI po širdies chirurginių operacijų yra rimta komplikacija, kuri gali turėti labai didelių pasekmių pacientų sergamumui ir mirtingumui (12). Šių infekcijų dažnis kardiochirurgijoje svyruoja nuo 1 iki 5 proc. (13). Lietuvoje OŽI dažnis po VAŠ operacijų buvo daug didesnis lyginant su bendru paplitimu: 2018 metais jis buvo 7,7 proc., 2017 m. – 6,0 proc., o 2016 m. – 7,4 proc. (9). Tai vis dar yra didelė problema, tačiau ją įmanoma kontroliuoti. OŽI dažnio stebėjimas, sukėlėjų identifikavimas, rizikos veiksnių ir kitų priežasčių nustatymas yra epidemiologinės priežiūros priemonės, kurios padeda sumažinti OŽI paplitimą. Šiame magistriniame darbe bandysiu tai įvertinti
11 analizuodamas OŽI epidemiologiją tarp pacientų, gydytų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Kardiochirurgijos skyriuje.
12
5. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Šio darbo tikslas buvo įvertinti operacinių žaizdų infekcijų rizikos veiksnius, sukėlėjų spektrą ir atsparumą antibiotikams po vainikinių arterijų šuntavimo operacijų, kurios buvo atliktos LSMUL KK kardiochirurgijos skyriuje. Tikslui pasiekti buvo iškelti trys uždaviniai:
1. Nustatyti operacinių žaizdų infekcijų po vainikinių arterijų šuntavimo operacijų paplitimą. 2. Nustatyti rizikos veiksnius operacinių žaizdų infekcijų išsivystymui.
13
6. LITERATŪROS APŽVALGA
6.1. Operacinių žaizdų infekcijos
Viena iš labiausiai paplitusių hospitalinių infekcijų rūšių yra operacinių žaizdų infekcijos, kurios yra tiesiogiai susijusios su chirurginėmis procedūromis (1). Šios infekcijos gali apimti ne tik odą, poodinį sluoksnį, tačiau ir giliau esančius audinius (pvz., raumenis, fascijas) ar organus ir ertmes, kuriose buvo atliekamos chirurginės manipuliacijos. Infekcijos gali pasireikšti įvairiai – nuo paprasto absceso su pūlingomis išskyromis iki sudėtingos ir gyvybei pavojingos infekcijos (14). Tarptautiniame Europos ligų ir prevencijos centro (ECDC - angl. European Centre for Disease Prevention and Control) parengtame atnaujintame protokole (versija 2.2, 2017 m.) yra išskirtos ir apibūdintos trys OŽI rūšys – paviršinė, gilioji ir organo/ertmės:
Paviršinė OŽI – tai infekcija, kuri pasireiškia pjūvio vietoje per 30 dienų po operacijos bei apima odą ir poodinį sluoksnį. Taip pat yra vienas iš šių požymių: pūlingos išskyros pjūvio vietoje, iš paviršinio pjūvio aseptiškai paimto audinio ar skysčio išaugo mikroorganizmai, nors vienas iš simptomų - vietinis skausmas ar jautrumas, patinimas, paraudimas, karščiavimas pjūvio srityje, taip pat specialiai chirurgo atverta žaizda, nors pasėlio tyrimas buvo neigiamas (15,16);
Gilioji OŽI – infekcija, pasireiškianti per 30 dienų po operacijos, jeigu operacijos vietoje nebuvo palikta jokio implanto/protezo, arba per 90 dienų, jei yra paliktas implantas/protezas ir infekcija yra susijusi su operacija bei apima gilesnius minkštuosius audinius (raumenis, fascijas) pjūvio srityje. Taip pat yra vienas iš šių požymių: pūlingos išskyros iš giliojo pjūvio bet ne iš organo/ertmės, žaizda spontaniškai atsiveria arba yra atveriama chirurgo, kai pacientui pasireiškia karščiavimas (> 38°C), vietinis skausmas/jautrumas, nors žaizdos pasėlis neigiamas, taip pat abscesas ar kiti giliojo pjūvio infekcijos požymiai randami atliekant apžiūrą, pakartotinę operaciją, histopatologinius ar radiologinius tyrimus (15,17);
Organo/ertmės OŽI - infekcija, pasireiškianti per 30 dienų po operacijos, jeigu operacijos vietoje nebuvo palikta jokio implanto/protezo, arba per 90 dienų, jei yra paliktas implantas/protezas ir infekcija yra susijusi su operacija bei apima bet kurias kitas anatomines struktūras (organus, ertmes, išskyrus pjūvio vietą), kuriomis buvo atliktos manipuliacijos operacijos metu. Taip pat yra vienas iš šių požymių: pūlingos išskyros iš dreno, kuris įstatytas į organą/ertmę ne per pjūvio vietą, iš organo/ertmės aseptiškai paimto audinio ar skysčio išaugo mikroorganizmai, taip pat abscesas ar kiti organo/ertmės infekcijos požymiai randami atliekant apžiūrą, pakartotinę operaciją, histopatologinius ar radiologinius tyrimus (15,17).14
6.2. OŽI etiologija
Oda yra pagrindinis barjeras, kuris apsaugo gilesnius audinius nuo bakterinių infekcijų, todėl chirurginės žaizdos yra šio apsauginio barjero fizinis-mechaninis pažeidimas. Nepažeista oda yra atspari mikroorganizmų invazijai dėl santykinio sausumo, ląstelinio atsparumo bei antikūnų sintezės. Tačiau pažeidus odą, bakterijos patenka į gilesnius audinius, todėl gali išsivystyti infekcijos ir pasireikšti įvairiomis uždegiminėmis reakcijomis. Komplikuojantis situacijai infekcija gali išplisti į aplinkinius audinius ir gyvybiškai svarbias gilesnes struktūras. (18,19)
Visos žaizdos, ūmios ar lėtinės, neišvengiamai tampa užkrėstos mikroorganizmais (20). Bakterijų tipas, virulentiškumas ir kiekis gali būti svarbūs veiksniai OŽI išsivystyme (19). Dalis infekcijų atsiranda dėl pjūvio vietoje atsirandančių mikroorganizmų, kurie yra paties paciento mikrofloros dalis. Tai yra vadinama endogeniniu paplitimu. OŽI gali atsirasti ir dėl egzogeninių mikroorganizmų patekimo į pjūvio vietą (nuo chirurginių instrumentų ar iš operacinės aplinkos). Taip pat operacinė žaizda gali būti užkrėsta ir pooperaciniu laikotarpiu (21).
OŽI sukėlėjai gali būti įvairūs, tai dažniausiai priklauso nuo individualios paciento mikrofloros (endogeninė flora) - ar tai būtų normali odos mikroflora ar kitos kolonizuojančios bakterijos. Pusę visų OŽI sukelia gramteigiami kokai, iš kurių dažniausiai nustatomas sukėlėjas yra Staphylococcus aureus, kuris normaliomis sąlygomis aptinkamas nosies landoje, gleivinėje bei ant odos. Taip pat nustatomi kiti plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai (PNS) bei enterokokai. Maždaug trečdalį infekcijų žaizdose sukelia gramneigiamos lazdelės – Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli ir kitos
Enterobacteriaceae spp. šeimos bakterijos. Taip pat OŽI sukėlėjų spektras skiriasi priklausomai nuo
atliktos operacijos tipo (1 lentelė) (22-24).
1 lentelė. Dažniausi OŽI sukėlėjai pagal atliktos operacijos tipą (22,25)
Operacijos tipas Dažniausi OŽI sukėlėjai
Protezavimas/implantacija S. aureus, PNS
Širdies operacijos S. aureus, PNS
Neurochirurginės operacijos S. aureus, PNS
Krūtų operacijos S. aureus, PNS
Kraujagyslių operacijos S. aureus, PNS, gramneigiamos lazdelės
Apendektomija Gramneigiamos lazdelės (E. coli), anaerobai (Bacteroides spp.)
Biliarinio trakto operacijos Gramneigiamos lazdelės (E. coli, Pseudomonas
15
Operacijos tipas Dažniausi OŽI sukėlėjai
Kolorektalinės operacijos Gramneigiamos lazdelės (E. coli, Pseudomonas spp.),
Enterococcus spp., anaerobai
Gastroduodenalinės operacijos Gramneigiamos lazdelės, streptokokai, orofaringiniai anaerobai (Peptostreptococcus spp.)
Ginekologinės operacijos Gramneigiamos lazdelės (E. coli), B grupės streptokokai, enterokokai, anaerobai, S. aureus
Vis dažniau nustatomos antibiotikams atsparios OŽI sukėlėjų padermės, pvz.: meticilinui atsparus S. aureus (MASA), kuris sudaro beveik 50 proc. visų OŽI sukeliančių S. aureus (22, 26). Nors atsparių bakterijų padermių atsiradimas yra natūralus ir neišvengiamas procesas, tokią bakterijų transformaciją labai palengvina neracionali antibiotikų terapija. Atsparumas taip pat gali išsivystyti dėl rutininės antibiotikų profilaktikos, skiriamos prieš kiekvieną operaciją. Atsparios bakterijos išgyvena ligoninės aplinkoje ir taip pat gali perduoti atsparumo genus kitoms bakterijoms, pvz.: Klebsiella, kurios lengvai pasisavina plazmides, koduojančias atsparumo genus (27).
Klinikiniais moksliniais tyrimais įrodyta, jog taikant antimikrobinę profilaktiką (AP) galima sumažinti OŽI atvejų, tai yra vienas iš OŽI prevencijos būdų (28). AP metu skiriami kiek įmanoma siauresnio veikimo spektro antibiotikai, kurie veikia dažniausiai nustatomus OŽI sukėlėjus. Antimikrobinė profilaktika būtina atliekant tokias operacijas, kaip širdies kraujagyslių šuntavimo, storosios žarnos, cezario pjūvio ar ortopedines operacijas. AP neskiriama atliekant kirkšnies išvaržos operacijas, minkštųjų audinių ir limfmazgių biopsijas ar diagnostines laparoskopijas. Siekiama, kad optimali antimikrobinio vaisto koncentracija kraujyje ir audiniuose turi būti tada, kai chirurgas jau atlieka pjūvį, o terapinė dozė turėtų išlikti visos operacijos metu ir atitinkamą laiką po jos(29).
ECDC rekomenduoja AP pradėti skirti ≤ 60 minučių prieš operaciją, vieną kartą ir ne ilgiau kaip 24 val., taip pat atsižvelgiant į paties antibiotiko skilimo pusperiodį. Apie AP vaistų skyrimą sprendžia gydytojas anesteziologas, atsižvelgdamas į atliekamos operacijos pobūdį, numatomą žaizdos švarumo klasę bei paciento rizikos veiksnius (28,29).
6.3. OŽI rizikos veiksniai
Literatūroje aprašoma daug įvairių veiksnių, kurie gali turėti įtakos OŽI išsivystymui po operacijos. Kai kuriuos šių veiksnių galima reguliuoti/modifikuoti (pvz., paciento svoris, S. aureus kolonizacija), kiti yra nemodifikuojami (pvz., paciento amžius, lytis). OŽI rizikos veiksniai gali būti susiję su pačiu pacientu – senyvas arba labai jaunas pacientų amžius, nutukimas (KMI > 30), diabetas,
16 nusilpusi imuninė sistema, lėtinės kepenų ar inkstų ligos, kraujagyslių ligos, alkoholio/narkotikų vartojimas ir kt. Kiti veiksniai yra susiję su operacija/intervencija – operacijos sudėtingumas/atlikimo technika, trukmė, antimikrobinė profilaktika, operacinės ventiliacija, antiseptika (26, 30-32).
Infekcijos išsivystymo galimybę po operacijos taip pat padeda nuspėti operacinės žaizdos būklė. OŽI riziką padidina endogeninis operacinės žaizdos užteršimas, taip būna operacijos metu dėl ilgalaikės audinių ekspozicijos, ir egzogeninis užteršimas - operuojant organus, kurie turi didelę ir jiems specifinę mikrofloros koncentraciją. Operacinės žaizdos yra skirstomos į keturias klases pagal žaizdos užterštumą operacijos metu (21, 31, 33):
I klasė – švari – neinfekuota operacinė žaizda be jokių uždegimo požymių. Operacijos metu nebuvo atvertas kvėpavimo, virškinimo, lytinių ar šlapimo takų spindis. Šios žaizdos uždaromos pirminiu būdu, esant poreikiui, drenuojamos uždaru drenu (17).
II klasė – sąlyginai švari - operuojama sritis be jokių uždegimo požymių. Operacijos metu atvertas kvėpavimo, virškinimo, lytinių ar šlapimo takų spindis be turinio patekimo į operacinę žaizdą. Operacijos metu nepažeista aseptika (1,29).
III klasė – užteršta – atvira, šviežia (<4 val.), atsitiktinė/trauminė žaizda. Operuojami infekuoti kvėpavimo, virškinimo, lytinių ar šlapimo takai arba operacijos metu iš atvertų takų išsilieja turinys. Priskiriamos ir operacijos, kurių metu pažeista aseptika (pvz. atviras širdies masažas). Taip pat įtraukiami pjūviai, kurių vietoje pasireiškia ūminis ar nepūlinis uždegimas ir audinių nekrozė (17,29,34)
IV klasė – nešvari/infekuota – senos trauminės žaizdos, su nekrozavusiais audiniais, esant bakterinei infekcijai, perforuotam žarnynui (34).
Vienas iš dažnai mokslinėje literatūroje aptariamų rizikos veiksnių yra paciento bendroji fizinė/klinikinė būklė, pagal kurią pacientai yra skirstomi į penkias grupes remiantis ASA (American Society of Anesthesiologists) gairėmis (35) (2 lentelė).
2 lentelė. Pacientų fizinės būklės apibūdinimas pagal ASA kodą (36,37) ASA kodas Paciento fizinės būklės apibūdinimas
ASA 1 Sveikas pacientas (pvz. geros fizinės formos, KMI<30, nerūkantis) ASA 2 Pacientas, sergantis lengvomis sisteminėmis ligomis
ASA 3 Pacientas, sergantis sunkiomis sisteminėmis ligomis, be dekompensacijos požymių, pavojaus gyvybei nėra
ASA 4 Pacientas, sergantis sunkiomis sisteminėmis ligomis esant dekompensacijos požymiams, yra realus ir nuolatinis pavojus gyvybei
ASA 5 Mirštantis pacientas, nesitikima, jog išgyvens daugiau, kaip 24 val. su ar be operacijos.
17 ASA kodas, kartu su žaizdos švarumo klase ir operacijos trukme, sudaro OŽI rizikos indeksą kuris yra naudojamas pagal nacionalinę nozokomialinių infekcijų stebėjimo sistemą (angl. NNIS - National Nosocomial Infections Surveillance). Šis indeksas padeda identifikuoti pacientus su didele OŽI rizika (34). Pacientai patenka į didesnės rizikos grupę, jeigu jie pagal fizinę būklę yra priskirti 3 - 5 ASA kodams, jų žaizdos nešvarios ar užterštos, o operacijos trukmė ilgesnė nei 75 procentilė vidutinės operacijos trukmės (32).
Per pastaruosius kelis dešimtmečius infekcijų kontrolės praktikoje tobulėjo daugelis dalykų, tokie kaip operacinės ventiliacija, sterilizacijos metodai, chirurginių manipuliacijų technika ir antibiotikų profilaktika, tačiau OŽI vis dar išlieka rimta komplikacija po chirurginių operacijų (19).
6.4. OŽI epidemiologija
OŽI sudaro apie 20-25 proc. hospitalinių infekcijų visame pasaulyje, o bendras paplitimas tarp chirurginių procedūrų siekia apie 2 proc. (5,38). OŽI dažnis skiriasi priklausomai nuo pajamų lygio valstybėse ir nuo atliekamų operacijų tipo. Tarp žemas ir vidutines pajamas gaunančių valstybių OŽI paplitimas vyrauja nuo 1,2 proc. iki 23,6 proc., o šalyse, kuriose pajamų lygis aukštas, OŽI dažnis mažesnis - 1,2 - 5,2 proc. (39). Pavyzdžiui, po apendektomijos operacijų OŽI dažnis Brazilijoje, Kinijoje, Švedijoje ir JAV atitinkamai buvo 7,2 proc., 6,2 proc., 5.9 proc. ir 2.9 proc. Štai Anglijos NHS (National Health Service) ligoninėse OŽI dažnis 2012 - 2017 metais svyravo nuo 9,2 proc. po storosios žarnos operacijų iki < 1 proc. po kelio sąnario protezavimo (40). Pasak ECDC, Europos šalyse 2008-2009 metais OŽI dažnis taip pat labai svyravo priklausomai nuo atliktos operacijos - nuo 0,8 proc. po kelio protezavimo operacijų iki 9,7 proc. po storosios žarnos operacijų. 2013-2014 metais šis dažnis buvo panašus, atitinkamai po tų pačių operacijų - 0,6 proc. ir 9,5 proc., o 2016 m. – 0,5 proc. ir 9,0 proc. (3 lentelė) (8,41, 42).
3 lentelė. OŽI paplitimas Europos šalyse 2008-2009 m., 2013-2014m. ir 2016 m. pagal atliktos operacijos tipą. (8,41,42)
Operacijos tipas 2008-2009 m. 2013-2014 m. 2016 m.
Vainikinių arterijų šuntavimas 3,3 proc. 3,0 proc. 2,8 proc. Tulžies pūslės pašalinimas 1,4 proc. 1,8 proc. 1,7 proc. Storosios žarnos operacija 9,7 proc. 9,5 proc. 9,0 proc.
Cezario pjūvis 3,6 proc. 2,2 proc. 1,9 proc.
18
Operacijos tipas 2008-2009 m. 2013-2014 m. 2016 m.
Kelio protezavimas 0,8 proc. 0,6 proc. 0,5 proc.
Laminektomija 1,3 proc. 0,7 proc. 0,9 proc.
Lietuvoje Higienos institutas yra hospitalinių infekcijų epidemiologinę priežiūrą koordinuojanti įstaiga, kurios viena iš užduočių yra rengti bendras hospitalinių infekcijų epidemiologines ataskaitas (36). Higienos instituto duomenimis Lietuvoje 2014 m. tarp pacientų, gydytų chirurgijos skyriuose, buvo nustatyta 1,7 proc. OŽI atvejų. OŽI daugiausiai buvo nustatyta po storosios žarnos (6,9 proc.) ir po vainikinių arterijų šuntavimo (5,5 proc.) operacijų. 2015 m. OŽI dažnis Lietuvoje dar šiek tiek didėjo iki 1,8 proc., tarp kurių vėlgi daugiausiai nustatyta po storosios žarnos (9,8 proc.) ir VAŠ operacijų (6,6 proc.). 2016 m. OŽI dažnis šiek tiek mažėjo (1,3 proc.), tačiau daugiausiai buvo nustatyta po tiesiosios žarnos operacijų (11,2 proc.). 2017 m. OŽI dažnis buvo 1,6 proc., daugiausiai nustatyta po VAŠ operacijų – 6,0 proc. (9). Reikia taip pat atsižvelgti, kad šios ataskaitos rengiamos vertinant OŽI paplitimą tik chirurgijos skyriuose, tačiau ne po absoliučiai visų atliekamų operacijų tipų.
6.5. OŽI kardiochirurgijoje
Nepaisant modernių operacijų atlikimo metodų, perioperacinės antibiotikų profilaktikos bei rūpestingo žaizdų gydymo, OŽI vis dar išlieka rimta komplikacija po širdies operacijų. OŽI dažnis kardiochirurgijoje svyruoja vidutiniškai nuo 1 iki 5 proc. (0,5 - 10 proc.), kai kuriose publikacijose pranešamas OŽI dažnis net iki 15 proc. (13,19,43,44). Dažniausiai aprašomos yra paviršinės ir giliosios žaizdų infekcijos po širdies operacijų. Paviršinių krūtinės žaizdų infekcijų vidutinis dažnis yra apie 0,5 - 8,0 proc., o giliųjų – 1 - 6,8 proc. (45,46).
Kardiochirurgijoje giliųjų krūtinės žaizdų infekcijų diagnostikai taikomi šiek tiek modifikuoti kriterijai, kuriuos nustatė Jungtinių Amerikos Valstijų ligų kontrolės ir prevencijos centrai. Giliosios krūtinės žaizdų infekcijos nustatomos per 90 dienų po operacijos ir turi bent vieną iš šių požymių: iš tarpuplaučio audinių ar skysčių, paimtų operacijos metu, ar aspiruojant, išaugo mikroorganizmai, mediastinito požymiai matomi operacijos metu, karščiavimas (> 38°C) , krūtinės skausmas ar krūtinkaulio nestabilumas susijęs su pūlingomis išskyromis iš tarpuplaučio srities, kraujo pasėlis teigiamas (44,47). Taip pat nurodoma, kad paviršinės OŽI gali apimti odą, poodinius audinius bei krūtininę fasciją. (45)
Gilioji krūtinės žaizdos infekcija dar yra vadinama mediastinitu. Tai yra viena iš trijų rimčiausių ir gyvybei pavojingų komplikacijų po atvirų širdies operacijų, kitos dvi yra postkardiotominis širdies nepakankamumas ir insultas (48). Mediastinitas gali apimti tarpuplaučio sritį ir krūtinkaulį, jis
19 pasireiškia nuo 0,15 iki 8 proc. operuotų pacientų (49).
Kaip ir daugelyje kitų OŽI atvejų, kardiochirurgijoje dažniausiai nustatomas OŽI sukėlėjas yra
S. aureus (45). Bakterijos, kurios yra atsparios antibiotikams (pvz. MASA), taip pat turi svarbų vaidmenį
OŽI išsivystyme po širdies operacijų. Nors mokslinėje literatūroje rašoma, kad dažniausi OŽI sukėlėjai po širdies operacijų yra Staphylococcus spp. ir gramneigiamos bakterijos, egzistuoja platus spektras įvairių mikroorganizmų, kurie taip pat gali sukelti OŽI: PNS, Enterococcus spp., E. Coli, P. aeruginosa,
Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus spp., Propionibacterium acnes, grybai Candida albicans, Aspergillus spp., rečiau nustatomi sukėlėjai - Clostridium perfringens, Rhodococcus bronchialis, Nocardia farcinica, Legionella dumoffii, Legionella pneumophila, Pseudomonas multivorans, Rhizopus oryzae ir dar daugiau kitų (50-52).
Siekiant išvengti infekcinių komplikacijų po širdies operacijų yra skiriama antimikrobinė profilaktika. JAV krūtinės chirurgų draugija (The Society of Thoracic Surgeons) rekomenduoja skirti cefazoliną ≤ 60 minučių prieš atliekant standartines kardiochirurgines procedūras, jeigu populiacijoje nėra paplitęs MASA. Siūloma kartu skirti ir vankomiciną, jeigu žinoma ar numanoma, kad yra didelė stafilokokų kolonizacijos rizika (ilga hospitalizacija, pacientas perkeliamas iš kitos ligoninės), yra nustatytas MASA paplitimas ligoninėje, arba jeigu yra atliekamas vožtuvų protezavimas ar arterijų šuntavimas. Jeigu pacientas alergiškas beta-laktaminiams antibiotikams, galima skirti vankomiciną, tačiau dėl siauro jo veikimo spektro siūloma kartu skirti ir aminoglikozidų grupės antibiotiką prieš gramneigiamas bakterijas (53,54).
Kadangi populiacija senėja, širdies ir kraujagyslių chirurgai susiduria su didesniu skaičiumi pacientų, sergančių gretutinėmis ligomis, o tai padidina pooperacinių infekcijų riziką ir jų sudėtingumą. Su pacientu ir su operacija susiję veiksniai, kurie turi įtakos OŽI išsivystymui kardiochirurgijoje, yra nurodyti 4 lentelėje (55).
4 lentelė. OŽI rizikos veiksniai kardiochirurgijoje, susiję su pacientu ir su operacija (46,52,55,56)
Su pacientu susiję rizikos veiksniai Su operacija susiję rizikos veiksniai
Amžius (vaikai ir senyvi asmenys) Lytis
Nutukimas (KMI > 30) Diabetas
Inkstų nepakankamumas
Lėtinis širdies nepakankamumas Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos Periferinių kraujagyslių ligos S. aureus kolonizacija nosyje
Operacijos trukmė Operacijos tipas
Operacijos tvarka (skubumas) Intraaortinio baliono įstatymas Intubacijos trukmė
Kraujavimas ir/ar kraujo perpylimas Reoperacijos dėl kraujavimo
20 Daugelyje mokslinių publikacijų nurodoma, kad vienas iš OŽI rizikos veiksnių yra lytis, tačiau nėra vieningos nuomonės, kurios lyties pacientai turi didesnę riziką susirgti OŽI po širdies operacijų. Cotogini et al. ir Meszaros et al. savo straipsniuose nurodo, kad didesnė OŽI rizika tenka moterims (13,46), tačiau kitur rašoma, kad vyrai turi didesnę riziką susirgti OŽI po širdies operacijų (45). Yra mokslinių publikacijų, kuriose autoriai iš viso nenurodo, kad lytis yra OŽI rizikos veiksnys (50,57).
Taip pat pastebėta, kad mediastinito rizika didėja su amžiumi. Pacientai, jaunesni nei 50 metų, tarp 50 ir 70 metų bei vyresni nei 70 metų amžiaus, šia infekcija suserga atitinkamai 0,9 proc., 2,7proc. ir 3,1proc. dažniu po širdies operacijų. Vyrams susirgti mediastinitu yra didesnė rizika, greičiausiai dėl didesnės įtampos krūtinės žaizdoje. Nustatyta, kad nutukę pacientai taip pat turi didesnę riziką dėl riebalinio audinio žaizdos srityje, kuris gali tapti infekcijos substratu (58).
6.6. OŽI ir vainikinių arterijų šuntavimas
Širdies vainikinių arterijų šuntavimo operacija yra viena iš dažniausiai atliekamų operacijų kardiochirurgijoje. JAV kasmet atliekama apie 200 000 šių operacijų, o Europos šalyse jos atliekamos vidutiniškai 62 - iems iš 100 000 gyventojų (10, 59). Operacijos metu yra paimamos arterijos ar venos iš kitos kūno vietos ir jos prijungiamos vienu galu prie aortos, o kitu galu prie vainikinių arterijų, žemiau susiaurėjimo/užsikimšusių vietų – taip sukuriamas šuntas. Tokiu būdu padaromas naujas kelias arteriniam kraujui pasiekti širdies raumenį – atkuriama miokardo arterinė kraujotaka (60).
Analizuodami OŽI sukėlėjus po VAŠ operacijų mokslininkai nustatė, kad S. aureus dvigubai dažniau sukelia giliąsias OŽI lyginant su paviršinėmis, atitinkamai 58,8 proc. ir 22,5 proc. Taip pat mokslininkai pastebėjo, jog PNS dažniau sukelia paviršines OŽI lyginant su giliosiomis, atitinkamai 32,4 proc. ir 7,8 proc. (19). Tikimybė, kad išsivystys OŽI, priklauso nuo pirmų šešių valandų po operacijos, kurių metu patogeniški mikroorganizmai kovoja su kūno gynybiniais mechanizmais, nepriklausomai nuo panaudotos antibiotikų profilaktikos. (61)
Dažniausiai nustatomi nepriklausomi rizikos veiksniai, turintys įtakos OŽI išsivystymui po VAŠ operacijų, yra cukrinis diabetas, nutukimas, operacijos trukmė, perfūzijos ar aortos užspaudimo trukmė, reoperacija, pooperacinis kvėpavimo nepakankamumas, vyresnis amžius, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, rūkymas ir kt. Mediastinito dažnis yra didesnis, kuomet yra naudojamos dvi vidinės krūtininės arterijos, ypač pacientams, kurie serga cukriniu diabetu (61,62)
Safenektomija yra viena iš procedūrų atliekama tam, kad išgauti kraujagyslę (-es), kuri yra panaudojama kaip šuntas. Tai yra vis dar dažnai atliekama procedūra, kurios metu iš paciento kojos paimama dalis didžiosios poodinės venos (63). Literatūroje rašoma, kad kojos OŽI vidutiniškai nustatoma 1-4 proc., tačiau dažnis gali siekti net iki 24 proc. (64, 65). Pastaruoju metu pilna arterinė
21 revaskuliarizacija panaudojant vidines krūtinines arterijas parodė, jog šiuo metodu galima pasiekti didelę ir ilgalaikę naudą, atkuriant miokardo kraujotaką, o ypač pacientams, sergantiems cukriniu diabetu (48).
OŽI yra viena rimčiausių komplikacijų po VAŠ operacijų. Šios infekcijos ne tik padidina sergamumą ir mirštamumą, tikimybę antrinėms komplikacijoms (pvz. bakteremija), tačiau taip pat beveik padvigubina sveikatos priežiūros išlaidas (66,67). Lietuvoje pastarąjį dešimtmetį OŽI dažnis po šių operacijų išlieka vienas didžiausių tarp visų OŽI atvejų (9).
22
7. TYRIMO METODIKA IR METODAI
7.1. Tyrimo organizavimas ir metodai
Tyrimo objektas - pacientų, kuriems buvo atliktos širdies vainikinių arterijų šuntavimo
operacijos, ligos istorijų duomenys.
Tyrimo imtis – 253 pacientai, kuriems Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno
klinikų (LSMUL KK) kardiochirurgijos skyriuje, 2014-08 – 2014-12 laikotarpiu, bei 226 pacientai, kuriems 2017-08 – 2017-12 laikotarpiu, atliktos VAŠ operacijos. Iš viso imtį sudarė 479 pacientai.
Tyrimo metodas - atlikta 479 pacientų, 2014-08 – 2014-12 ir 2017-08 – 2017-12 laikotarpiais
operuotų ir gydytų LSMUL KK kardiochirurgijos skyriuje, retrospektyvinis tyrimas, analizuojant medicininių dokumentų duomenis iš gydymo stacionare istorijų bei mikrobiologinių tyrimų rezultatus.
Visi šie duomenys buvo surašyti į Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakyme “Dėl hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros ir valdymo”, 2008 m. lapkričio 14 d. Nr. V-1110, 6 priede pateiktą duomenų registracijos formą (1 priedas), kurioje buvo pažymėti:
1. Duomenys apie pacientą: lytis, gimimo data, paguldymo į skyrių bei išrašymo datos, paciento rizikos veiksniai galintys turėti įtakos OŽI išsivystymui (onkologinė liga/imunodeficitas), cukrinis diabetas, nutukimas (KMI > 30 kg/m2), operacijos data, pagrindinės operacijos pavadinimas bei paciento išeitis;
2. Duomenys apie operaciją: trukmė, atlikimo tvarka, pobūdis, žaizdos švarumo klasė, informacija apie antibiotikų profilaktiką bei paciento ASA kodas;
3. Duomenys apie OŽI: nustatymo data, apibūdinimas, mikrobiologinio tyrimo rezultatai (išskirtas sukėlėjas, atsparumas antibiotikams), gydymui skirti antibiotikai bei jų skyrimo trukmė;
Patogumo tikslais registracijos formoje esantys duomenys buvo suvedami į elektroninę duomenų bazę – EpiData Entry 3.1 programoje sukurtas skaitmenines duomenų formas (2 priedas). Šiose skaitmeninėse formose visi duomenys buvo koduojami.
Taip pat buvo apskaičiuotas NNIS (Nacionalinės nozokominių infekcijų stebėjimo sistemos, JAV) rizikos indeksas. Šis indeksas buvo skaičiuojamas sudedant balus už kiekvieną šių kriterijų:
1. Žaizdos švarumo klasė 1-2 – 0 balų, 3-4 – 1 balas; 2. ASA kodas 1-2 – 0 balų, 3-5 – vienas balas;
23 Suminis NNIS rizikos indeksas galėjo būti nuo 0 iki 3 balų.
7.2. Mikrobiologinis tyrimas
Tiriamoji medžiaga mikrobiologiniam tyrimui buvo imama gydančio gydytojo sprendimu. Tiriamosios medžiagos paėmimas: oda apie žaizdą buvo nuvaloma 70º spiritu, tuomet steriliu tamponu žaizdos paviršius buvo nuvalomas nuo nekrotinių masių ir apnašų. Kitu steriliu tamponu buvo braukiama nuo žaizdos centro į periferiją ir šis tamponas buvo dedamas į gabenamąją terpę. Jei buvo pakankamai skysčio (pūliai, ar skystis iš žaizdos), steriliu švirkštu buvo paimama 2-3 ml medžiagos ir supilama į sterilų užsukamą indą.
Tiriamoji medžiaga į laboratoriją buvo pristatatoma ir ištiriama pagal standartinę metodiką: Ir skysta ir su tamponu paimta tiriamoji medžiaga buvo išsėjama ant standžiųjų
mitybinių terpių - 5 proc. kraujo (BBL, JAV) ir MacConkey agaro (Oxoid, Anglija). Užsėti kraujo agarai buvo inkubuojami 24 val. 5 proc. CO2 sąlygomis 35 ⁰C temperatūroje, o MacConkey – 18-24 val. 35 ⁰C temperatūroje termostate;
Dalis tiriamosios medžiagos buvo išsėjama į tioglikolinę gausinamąją terpę, kuri buvo inkubuojama 5 paras 35 ⁰C temperatūroje. Pastebėjus mikroorganizmų augimo požymius terpėje, buvo išsėjama ant 5 proc. kraujo, MacConkey ir Scheadler agarų ir inkubuojama. Scheadler agaras buvo inkubuojamas 24 – 48 val. 35 ⁰C temperatūroje anaerobinėmis sąlygomis anaerostate.
Iš skystos tiriamosios medžiagos papildomai buvo daromas tepinėlis, dažytas Gramo būdu, ir mikroskopuojamas imersine sistema x1000 padidinimu - vertinamas leukocitų-polimorfonuklearų kiekis regėjimo lauke, taip pat bakterijų forma, judrumas, išsidėstymas ir dažymosi būdas. Remiantis mikroskopijos rezultatais, tiriamoji medžiaga toliau buvo taip pat išsėjama ant standžiųjų mitybinių terpių.
Įvertinus mikroorganizmų augimą, jie buvo identifikuojami masių spektrometrijos metodu. Buvo analizuojami mikroorganizmų vidiniai baltymai atliekant jų biotipavimą MaldiTof sistema – baltymai analizatoriuje išskirstomi pagal jų masės ir krūvio santykį bei atvaizduojami masių spektre, kuris buvo lyginamas su etalonų bibliotekos įrašais. Mikroorganizmai buvo identifikuojami nustačius patikimą koreliaciją tarp gautojo ir etaloninio masių spektro. Identifikavimo rezultatas buvo išreiškiamas kaip skaičius (log(balai) = balų skaičius) nuo 0 iki 3. Tikėtino identifikavimo log (balai) ≥ 2,0.
24 Mikroorganizmų atsparumas antibiotikams buvo vertinamas atliekant antibiotikogramas diskų difuzijos metodu:
Nuo standžiosios terpės buvo pasirenkamos 3 – 5 tokio pat morfologinio tipo ir gerai izoliuotos bakterijų kolonijos. Tuomet sterilia kilpele pasirinktos kolonijos buvo perkeliamos į mėgintuvėlį su steriliu fiziologiniu tirpalu. Buvo vertinamas inokuliato drumstumas, kuris siekė 0,5 McFarlando (atitinkantis 1 – 2 x 10 ml kolonijas formuojančių vienetų KFV/ml).
Steriliu vatos tamponėliu inokuliatas buvo tolygiai užsėjamas ant Miulerio – Hintono agaro (Oxoid, Anglija) paviršiaus. Po to ant visos lėkštelės buvo uždedami antibiotikų diskai naudojant skirstytuvą ir gerai prispaudžiant prie Miulerio – Hintono agaro paviršiaus.
Miulerio – Hintono agaro lėkštelės buvo inkubuojamos 18 – 24 val. 35 ⁰C temperatūroje. Po inkubacijos buvo matuojamos mikroorganizmų augimą slopinančios zonos, naudojant liniuotę ir apvalinant iki pilno milimetro.
Slopinimo zonų dydžiai buvo interpretuojami remiantis Europos jautrumo antibakterinėms medžiagoms tyrimų komiteto 2016 m. parengtu (angl. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST) standartu.
7.3. Duomenų analizės metodai
Surinktų duomenų apdorojimas ir analizė buvo atliekama naudojant kompiuterinių programų paketus: EpiData Entry 3.1, Microsoft Office Excel ir IBM SPSS Statistics 23.0
Kiekybinių duomenų analizei buvo naudojama aprašomoji statistika: apskaičiuoti duomenų vidurkiai, standartiniai nuokrypiai bei mediana. Kokybiniams duomenims atlikta dažnių analizė: apskaičiuoti pasiskirstymo dažniai – vienetai (N) ir procentai (proc.). Dviejų nepriklausomų imčių vidurkių lyginimui buvo taikomas Mann-Whitney U testas, o lyginant daugiau nepriklausomų imčių taikytas ANOVA F testas. Tiesinės koreliacijos tarp dviejų imčių vertinimui buvo naudojamas Pirsono koreliacijos koeficientas r. Nominalinių požymių analizei lyginant grupių proporcijas naudotas Chi-kvadrato kriterijus (χ2). Skirtumas tarp tiriamosios imties grupių buvo laikomas statistiškai reikšmingu, kai p ≤ 0,05.
25
8. REZULTATAI
8.1. Duomenys apie pacientus
8.1.1. Amžius ir lytis
Tiriamąją imtį sudarė 479 pacientai, kuriems buvo atliktos VAŠ operacijos. Iš šių pacientų 333 (69,5 proc.) buvo vyrai, 146 (30,5 proc.) moterys. Pacientų amžius 41-91 metai, vidurkis 68,10 9,19 metai, mediana – 69 metai. Tiriamųjų grupėje vyrų amžiaus vidurkis buvo 66,4 9,40 metai (mediana – 67 metai), o moterų 71,97 7,39 metai (mediana 73 metai), skirtumas tarp vyrų ir moterų amžiaus vidurkių buvo statistiškai reikšmingas (z=-6,184, p=0,000) (5 lentelė).
5 lentelė. Pacientų amžiaus statistinės charakteristikos1
Lytis N 𝑿 SD Md z p
Vyrai 333 66,40 m. 9,40 m. 67 m.
-6,184 0,000 Moterys 146 71,97 m. 7,39 m. 73 m.
Viso 479 68,10 m. 9,19 m. 69 m.
1N – imties dydis, 𝑋 – vidurkis, SD – standartinis nuokrypis, Md – moda, z- Mann-Whitney U testo kriterijaus
įvertis, p – statistinis patikimumas
8.1.2. Rizikos veiksniai
Buvo vertinami šie rizikos veiksniai: onkologinė liga (imunodeficitas), nutukimas ir diabetas. Tarp pacientų nebuvo nei vieno sergančio onkologine liga (imunodeficitu), todėl šis rizikos veiksnys daugiau nebuvo analizuojamas. Iš visų pacientų 320 (66,8 proc.) neturėjo jokių rizikos veiksnių, 39 (8,1 proc.) pacientai sirgo diabetu, 92 (19,2 proc.) buvo nutukę (KMI > 30), o 28 (5,8 proc.) pacientai buvo nutukę ir sirgo diabetu. Vyrų, moterų bei amžiaus vidurkių pasiskirstymas rizikos veiksnių grupėse buvo panašus (6 lentelė). Tarp neturinčių rizikos veiksnių pacientų 228 (47,6 proc.) buvo vyrai ir 92 (19,2 proc.) moterys, tarp sergančiųjų diabetu – 23 (4,8 proc.) vyrai ir 16 (3,3 proc.) moterų, tarp nutukusiųjų – 60 (12,5 proc.) vyrų ir 32 (6,7 proc.) moterys, o tarp nutukusiųjų ir sergančiųjų diabetu 22 (4,6 proc.) vyrai ir 6 (1,3 proc.) moterys.
26 6 lentelė. Rizikos veiksnių pasiskirstymas tarp pacientų1
Jokių rizikos veiksnių
Diabetas Nutukimas Nutukimas
ir diabetas χ2 / F lls p Vyrai 228 (47,6 proc.) 23 (4,8 proc.) 60 (12,5 proc.) 22 (4,6 proc.) χ2=4,385 3 0,223 Moterys 92 (19,2 proc.) 16 (3,3 proc.) 32 (6,7 proc.) 6 (1,3 proc.) Amžius m. (𝑋 SD) 68,28 9,60 70,41 8,43 66,74 8,38 67,32 7,43 F=1,605 3 0,187
1 χ2 – chi kvadrato kriterijaus įvertis, F – ANOVA F testo kriterijaus įvertis, lls – laisvės laipsnių skaičius.
Tarp pacientų su rizikos veiksniais daugiausiai buvo nutukusiųjų. Šis rizikos veiksnys vyravo ir tarp vyrų ir tarp moterų, tačiau analizės metu nebuvo nustatytas joks statistiškai reikšmingas ryšys tarp lyčių ir rizikos veiksnių (χ2=4,385, lls=3, p=0,223). Lentelėje matome, jog amžiaus vidurkis visose grupėse buvo panašus. Nors tarp sergančiųjų diabetu jis buvo didžiausias, šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (F=1,605, lls=3, p=0,187).
8.1.3. Gulėjimo ligoninėje trukmė
Pacientų vidutinė gulėjimo ligoninėje trukmė buvo 21,30 11,95 dienų, tačiau mediana rodo, jog daugiau nei pusė pacientų ligoninėje praleido trimis dienomis trumpiau (7 lentelė). Lentelėje taip pat matome, jog vyrų gulėjimo ligoninėje trukmė buvo ilgesnė nei moterų, atitinkamai 20,46 10,97 ir 23,23 13,78 dienos. Šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (z=-2,569, p=0,010). Duomenų analizė parodė, jog vidutiniškai daugiausiai laiko ligoninėje praleido pacientai, kurie sirgo diabetu (vid. 24,92 14,69 dienų), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo rizikos veiksnių grupėje nebuvo (F=1,332, lls=3, p=0,263).
27 7 lentelė. Gulėjimo ligoninėje trukmės statistinės charakteristikos tarp vyrų, moterų bei
rizikos veiksnių grupėse
N 𝑿 SD Md z / F lls p Visi pacientai 479 21,30 d. 11,95 d. 18 d. Vyrai 333 20,46 d. 10,97 d. 18 d. z=-2,569 0,010 Moterys 146 23,23 d. 13,78 d. 20 d. Be rizikos veiksnių 320 20,89 d. 11,66 d. 18 d. F=1,332 lls=3 p=0,263 Diabetas 39 24,92 d. 14,69 d. 20 d. Nutukimas 92 21,30 d. 12,26 d. 18 d. Diabetas ir nutukimas 28 20,89 d. 9,60 d. 18 d. 8.1.4. Operacijos apimtis
Visiems pacientams buvo atliekamos VAŠ operacijos, tačiau jos skyrėsi savo apimtimi - buvo operuotos nuo vienos iki keturių ir daugiau vainikinių arterijų. Daugiausiai pacientų buvo atliktos trijų bei keturių ir daugiau VAŠ operacijos, atitinkamai 200 (41,8 proc.) ir 208 (43,4 proc.) pacientų (1 pav.).
1 pav. Skirtingos apimties vainikinių arterijų šuntavimo (VAŠ) operacijų dažnis
8.1.5. Pacientų išeitys
Iš visų operuotų pacientų 14 (2,9 proc.) neišgyveno, iš jų buvo 9 (1,9 proc.) vyrai ir 5 (1,0 proc.)
5,8
9,0
41,8
43,4
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 501 VAŠ 2 VAŠ 3 VAŠ 4 ir daugiau VAŠ
O
pe
ra
ci
jų
da
žni
s,
pr
o
c.
28 moterys. Lytis neturėjo įtakos pacientų išgyvenamumui (χ2=0,186, lls=1, p=0,666). Tarp mirusiųjų pacientų rizikos veiksnių neturėjo 9 (1,9 proc.), o 5 (1,0 proc.) pacientai buvo nutukę. Nei vienas tarp neišgyvenusiųjų nesirgo diabetu. Pacientų rizikos veiksniai neturėjo reikšmingos įtakos jų išeičiai po operacijos (χ2=4,077, lls=3, p=0,253). Amžiaus vidurkis tarp išrašytų pacientų buvo 67,93 9,19 metai, o tarp mirusių pacientų 73,71 7,47 metai, šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (Z=-2,371, p=0,018). Tarp pacientų, kurie mirė, 7 (1,5proc.) buvo atlikta trijų VAŠ operacija, 5 (1,0proc.) – keturių ir daugiau VAŠ, o likusiems dviem pacientams atliktos vienos ir dviejų VAŠ. Operacijos apimtis neturėjo reikšmingos įtakos pacientų išgyvenamumui (χ2=0,528, lls=3, p=0,913).
8.2. Duomenys apie operaciją
8.2.1. Operacijos trukmė
Operacijos trukmė buvo skaičiuojama minutėmis, visų pacientų operacijos vidutiniškai truko 206,24 53,42 minutes. Trumpiausia operacija truko 90 minučių, o ilgiausia – 520 min., mediana – 200 min. Išanalizavus koreliaciją tarp operacijos trukmės ir paciento amžiaus, buvo nustatyta, kad paciento amžius įtakos operacijos trukmei neturėjo (r=-0,005, p=0,918). Vyrams operacijos truko vidutiniškai šiek tiek ilgiau nei moterims, atitinkamai 207,75 55,07 min. ir 202,79 49,44 min., tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (z=-0,740, p=0,459). Tarp pacientų su rizikos veiksniais nutukusiųjų operacijos buvo vidutiniškai ilgiausios – 210,37 55,63 min., sergančiųjų diabetu – 202,08 48,84 min., o nutukusių ir sergančių diabetu – 206,61 49,61 min. Pacientų, kurie neturėjo rizikos veiksnių, operacijos truko vidutiniškai 205,53 53,79 min. Analizės metu nenustatėme statistiškai reikšmingo operacijos trukmės skirtumo rizikos veiksnių grupėse (F=0,280, lls=3, p=0,840). Pacientai, kurie po operacijos neišgyveno, buvo operuojami vidutiniškai 263,71 98,82 minutes, likusių pacientų vidutinė operacijos trukmė buvo ženkliai mažesnė – 204,51 50,63 min., šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (z=-2,759, p=0,006).
Nustatyta T - 75 procentilė vidutinės operacijų trukmės, kuri buvo 240 min. 71 pacientų (14,8 proc.) operacijos trukmė buvo > T.
8.2.2. Operacijos atlikimo tvarka ir pobūdis
29 apie operacijos tvarką. Lyginant pacientų pasiskirstymą pagal operacijos atlikimo tvarką rizikos veiksnių grupėse matome (8 lentelė), jog skubios operacijos buvo atliktos 54 (11,3 proc.) pacientams be rizikos veiksnių, 11 (2,3 proc.) pacientų, kurie sirgo diabetu, 13 (2,7 proc.) nutukusių pacientų ir 8 (1,7 proc.) nutukusiems ir sergantiems diabetu.
8 lentelė Pacientų pasiskirstymas pagal operacijos tvarką skirtingos operacijos apimties grupėse
Operacijos tvarka
Jokių rizikos veiksnių
Diabetas Nutukimas Diabetas ir
nutukimas χ2 lls p Planinė 265 (55,3 proc.) 28 (5,8 proc.) 78 (16,3 proc.) 18 (3,8 proc.) 6,689 3 0,083 Skubi 54 (11,3 proc.) 11 (2,3 proc.) 13 (2,7 proc.) 8 (1,7 proc.)
Atlikus analizę, nustatėme, kad rizikos veiksniai statistiškai reikšmingos įtakos operacijos atlikimo tvarkai neturėjo (χ2=6,689, lls=3, p=0,083).
Tik 2 (0,4 proc.) skubiai operuoti pacientai neišgyveno, 84 pacientai (17,6 proc.) buvo išrašyti. Vidutinė skubios operacijos trukmė buvo 204,30 51,89 minutės ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo vidutinės planinės operacijos trukmės - 206,48 53,78 minutės (z=-0,539, p=0,590). Pacientai, kuriems buvo atliktos skubios operacijos, ligoninėje praleido vidutiniškai daugiau laiko nei pacientai, kuriems atliktos planinės operacijos, atitinkamai 24,47 12,96 ir 20,57 12,96 dienų, šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (z=-3,203, p=0,001).
Visiems pacientams, išskyrus vieną, buvo atliktos atviros širdies operacijos. Vienai pacientei atlikta skubi laparoskopinė/endoskopinė keturių ir daugiau VAŠ operacija, kuri truko 150 minučių. Pacientė buvo 72 metų amžiaus, neturėjo jokių rizikos veiksnių, pagal bendrą fizinę būklę priskirta 3 ASA kodui. Pacientei buvo skirta įprasta AP, po operacijos OŽI neišsivystė.
8.2.3. Žaizdos švarumo klasė ir pacientų bendra fizinė būklė
Beveik visų pacientų (477 pacientai iš 479, 99,6 proc.) operacinės žaizdos buvo švarios, neinfekuotos ir be uždegimo požymių, todėl priskirtos pirmai žaizdos švarumo klasei. Vieno paciento operacinė žaizda buvo priskirta trečiai klasei (užteršta). Tai buvo 64 metų vyras, kuriam planine tvarka buvo atlikta dviejų VAŠ (operacijos trukmė 240 minučių) , šis pacientas neturėjo jokių rizikos veiksnių,
30 pagal bendrą fizinę būklę priskirtas 3 ASA kodui. Pacientas buvo išrašytas. Kito paciento operacinė žaizda buvo nešvari/infekuota ir priskirta ketvirtai klasei. Šis pacientas taip pat buvo vyras, jam buvo 77 metai, jis taip pat neturėjo jokių rizikos veiksnių, tačiau pagal bendrą fizinę grupę buvo priskirtas 4 ASA kodui. Pacientui nebuvo skiriama antibiotikų profilaktika, jam skubos tvarka atlikta vienos VAŠ operacija, kuri truko 450 minučių. Šis pacientas neišgyveno.
Pacientų bendroji fizinė būklė buvo vertinama remiantis ASA (American Society of Anesthesiologists) gairėmis ir pagal tai pacientai buvo priskirti 1-5 ASA kodams (2 pav.). Tiriamojoje imtyje nebuvo nei vieno paciento kuris buvo priskirtas 1 ar 2 ASA kodams. 343 (71,6 proc.) pacientai buvo priskirti 3 ASA kodui, o 135 (28,2 proc.) pacientai - 4 ASA kodui.
2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal ASA kodus
Tik vienas pacientas buvo priskirtas 5 ASA kodui. Tai buvo 64 metų moteris, be rizikos veiksnių, kuriai atlikta skubi keturių ir daugiau VAŠ operacija (trukmė 200 min.). Pacientės operacinė žaizda buvo švari (pirma klasė), tačiau išsivystė paviršinė OŽI, kurios sukėlėjas nebuvo identifikuotas. Nepaisant šios pacientės sunkios fizinės būklės ir OŽI išsivystymo, pacientė išgyveno ir buvo išrašyta. Iš neišgyvenusiųjų 5 (1,0 proc.) pacientai priskirti 3 ASA kodui, ir 9 (1,9 proc.) pacientai priskirti 4 ASA kodui. Analizė parodė, jog paciento išeities priklausomybė nuo jo fizinės būklės buvo statistiškai reikšminga (χ2=9,294, lls=2, p=0,010), esant sunkesnei paciento būklei yra labiau tikėtina, kad jis gali neišgyventi. Skubios operacijos buvo atliktos 54 (11,3 proc.) pacientams, kurie priskirti 3 ASA kodui, 31 (6,5 proc.) pacientui, kurie priskirti 4 ASA kodui, bei viena pacientė, kurios būklė įvertinta 5 ASA kodu (4 pacientams operacijos tvarka nebuvo pažymėta). Atlikus analizę nustatyta statistiškai reikšminga priklausomybė tarp paciento būklės ir operacijos tvarkos – sunkesnės būklės pacientams dažniau buvo atliekamos skubios operacijos (χ2=7,942, lls=2, p=0,019).
Vidutinis pacientų, priskirtų 3 ASA kodui, amžius buvo 67,24 8,67 metai, 4 ASA kodui priskirtų pacientų amžiaus vidurkis – 70,27 10,15 metai, šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas
ASA 3, (N= 343) 71,6 proc. ASA 4 (N=135) 28,2 proc. ASA 5, (N=1) 0,2 proc.
31 (z=-3,216, p=0,001). Pacientų, kurie buvo priskirti 3 ASA kodui, vidutinė operacijos trukmė ir vidutinė gulėjimo ligoninėje trukmė buvo reikšmingai mažesnės nei pacientų, priskirtų 4 ASA kodui (9 lentelė).
9 lentelė. Pacientų vidutinė operacijos ir gulėjimo ligoninėje trukmė pagal ASA kodus
ASA 3 ASA 4 ASA 5 Z p
Vidutinė operacijos trukmė (min.)
200,37 47,69 221,19 63,72 200,00 -3,401 0,001
Vidutinė gulėjimo ligoninėje trukmė (d.)
19,86 11,55 24,91 12,27 27,00 -5,119 0,000
Buvo apskaičiuotas suminis NNIS rizikos indeksas, kuris susideda iš ASA kodo, žaizdos švarumo klasės ir operacijos trukmės 75 procentilės įvertinimų. 407 pacientams (85 proc.) nustatytas 1 rizikos indeksas, 71 (14,8 proc.) – 2 rizikos indeksas, ir tik vienam pacientui (0,2 proc.) nustatytas 3 rizikos indeksas.
8.2.4. Antimikrobinė profilaktika
AP buvo skirta 476 (99,4 proc.) pacientams. Jiems visiems buvo skirtas cefazolinas, tačiau keturiems pacientams dar papildomai skirtas cefuroksimas. 430 (89,8 proc.) pacientų AP buvo pradėta mažiau nei dvi valandos iki operacijos ar operacijos metu. Daugiau kaip dvi valandos iki operacijos antibiotikai skirti 45 (9,4 proc.) pacientams. Visiems pacientams antibiotikai skirti intraveniniu būdu išskyrus vieną pacientą, kuriam jie buvo suleisti į raumenis. Taip pat skyrėsi AP trukmė: antibiotikai buvo skiriami 1 dieną 349 (72,9 proc.) pacientams, 2 dienas - 110 (23,0 proc.), tris ir daugiau dienų antibiotikai buvo skiriami 17 (3,5 proc.) pacientų.
8.3. Duomenys apie OŽI
8.3.1. OŽI paplitimas
Tarp operuotų pacientų buvo užfiksuota 37 (7,7 proc.) operacinių žaizdų infekcijų atvejai, iš kurių buvo 30 (81,1 proc.) vyrų ir 7 (18,9 proc.) moterys. Diabetu sirgo 6 pacientai (16,2 proc.), nutukusiųjų buvo 8 pacientai (21,6 proc.), o sergančių diabetu ir nutukusių pacientų buvo 2 (5,4 proc.),
32 likę 21 pacientai (56,8 proc.) neturėjo jokių rizikos veiksnių. Atlikus analizę nustatyta, kad nei diabetas nei nutukimas neturėjo įtakos OŽI išsivystymui (χ2=3,952, lls=3, p=0,267). Tik vienam (2,7 proc.) iš susirgusių pacientų buvo atlikta vienos VAŠ operacija, 5 (13,5 proc.) pacientams atlikta dviejų, 13 (35,1 proc.) – trijų, o 18 pacientų (48,7 proc.) buvo atliktos keturių ir daugiau VAŠ operacijos, tačiau operacijos apimtis neturėjo įtakos OŽI išsivystymui (χ2=2,270, lls=3, p=0,518). 10 pacientų (27,0 proc.) buvo atliktos skubios operacijos. Pagal fizinę būklę 27 pacientai (73,0 proc.) susirgę OŽI buvo priskirti 3 ASA kodui, 9 pacientai (24,3 proc.) – 4 ASA kodui, ir vienintelė, 5 ASA kodui priskirta pacientė, taip pat susirgo OŽI. Atlikus analizę nustatėme, kad pacientų fizinė būklė neturėjo reikšmingos įtakos OŽI išsivystymui (χ2=0,202, lls=1, p=0,653).
10 lentelėje pateiktos pacientų amžiaus, operacijos trukmės ir gulėjimo ligoninėje trukmės charakteristikos OŽI grupėje.
10 lentelė. Pacientų amžiaus, operacijos trukmės ir gulėjimo ligoninėje trukmės statistinės charakteristikos OŽI grupėje
OŽI 𝑿 SD Md z p
Amžius (metai)
Taip 65,65 8,79 65,00
-1,895 0,058
Ne 68,30 9,21 69,00
Operacijos trukmė (minutės)
Taip 213,92 58,43 195,00
-0,787 0,431
Ne 205,60 53,00 200,00
Gulėjimo ligoninėje trukmė (dienos)
Taip 37,00 18,58 32,00
-6,353 0,000
Ne 19,99 10,21 18,00
Po analizės nustatyta, kad infekuoti pacientai ligoninėje praleido reikšmingai ilgesnį laiką, nei pacientai be infekcijos (z=-6,353, p=0,000).
Taip pat apskaičiuota ir pacientų gulėjimo trukmė iki operacijos – pacientų, kuriems po operacijų išsivystė OŽI, vidutinė gulėjimo ligoninėje trukmė iki operacijos buvo 6,24 5,16 dienos, o pacientai, kuriems neišsivystė OŽI, prieš operaciją ligoninėje praleido 6,93 6,77 dienas, tačiau tai nebuvo statistiškai reikšmingas skirtumas (z=-0,331, p=0,741).
Visų pacientų, kuriems išsivystė OŽI, operacinės žaizdos buvo švarios (1 klasė), taip pat visiems pacientas buvo skiriamas cefazolinas. Tik dviem (5,4 proc.) pacientams cefazolinas buvo pradėtas skirti daugiau kaip dvi valandas iki operacijos, o visiems kitiems pacientams - mažiau kaip dvi
33 valandos iki operacijos ar operacijos metu. AP skyrimo pradžia neturėjo reikšmingos įtakos OŽI išsivystymui (χ2=0,774, lls=1, p=0,379). Nustatyta, kad 29 (78,4 proc.) pacientams antibiotikai buvo skiriami 1 dieną, 5 pacientams (13,5 proc.) – 2 dienas, 3 (8,1 proc.) pacientams – 3 ir daugiau dienų. AP trukmė taip pat neturėjo reikšmingos įtakos OŽI išsivystymui (χ2=4,051, lls=2, p=0,132).
OŽI grupėje buvo tik vienas pacientas kurs neišgyveno. Tai buvo 67 metų vyras, be rizikos veiksnių, tačiau pagal fizinę būklę priskirtas 4 ASA kodui. Šiam pacientui buvo skirta įprasta AP ir planine tvarka atlikta keturių ir daugiau VAŠ operacija, kuri truko 170 min. Šiam pacientui išsivystė organų/ertmių OŽI, infekcijos sukėlėjas buvo S. aureus. Pacientas 42 dienas buvo gydomas ampicilinu, cefuroksimu ir imipenemu, iš viso ligoninėje praleido 50 dienų, tačiau neišgyveno.
OŽI grupėje 30 pacientų (81,1 proc.) nustatytas 1 NNIS rizikos indeksas, o 7 pacientams (18,9 proc.) – 2 rizikos indeksas. Atlikus analizę nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp NNIS indekso ir OŽI dažnio (χ2=0,609, lls=2, p=0,738).
8.3.2. OŽI pobūdis
Beveik pusė visų OŽI buvo paviršinės - 18 iš 37 pacientų (48,6 proc.), 12 pacientų (32,4 proc.) išsivystė gilioji infekcija, o 7 pacientams (18,9 proc.) nustatytos organų/ertmių infekcijos (3 pav.). Tarp pacientų su paviršinėmis infekcijomis buvo 15 vyrų (40,5 proc.) ir 3 moterys (8,1 proc.), giliosios infekcijos išsivystė 10 vyrų (27,0 proc.) ir 2 moterims (5,4 proc.), o organų/ertmių infekcijos pasireiškė 5 vyrams (13,5 proc.) ir 2 moterims (5,4 proc.). Lytis reikšmingos įtakos OŽI pobūdžiui neturėjo (χ2=2,909, lls=3, p=0,406).
3 pav. Nustatytų operacinių žaizdų infekcijų pasiskirstymas pagal pobūdį
Vidutinė operacijos trukmė pacientų, kuriems išsivystė paviršinės OŽI, buvo 206,11 35,59 minutės. Pacientai, kuriems išsivystė giliosios infekcijos, buvo operuoti vidutiniškai ilgiau – 210,00
Paviršinės OŽI (N=18) 48,6 proc. Giliosios OŽI (N=12) 32,45 proc. Organų/ertmių OŽI (N=7) 18,9 proc.
34 45,38 minutes. Ilgiausiai buvo operuojami pacientai, kuriems išsivystė organų/ertmių infekcijos – 240,71 109,87. Šie skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi (F=0,920, lls=2, p=408).
10 lentelėje pavaizduotas pacientų, pagal jų OŽI pobūdį, pasiskirstymas rizikos veiksnių ir operacijos apimties grupėse. Analizės metu nustatyta, kad OŽI pobūdis reikšmingai nepriklausė nei nuo rizikos veiksnių (χ2=9,190, lls=6, p=0,163), nei nuo operacijos apimties (χ2=10,004, lls=6, p=0,124).
10 lentelė. Nustatytų OŽI pasiskirstymas pagal jų pobūdį, operacijos apimties ir rizikos veiksnių grupėse
Rizikos veiksniai
OŽI pobūdis Nėra Diabetas Nutukimas Nutukimas ir diabetas
Paviršinė 11 (29,7 proc.) 2 (5,4 proc.) 3 (8,1 proc.) 2 (5,4 proc.) Gilioji 4 (10,8 proc.) 3 (8,1 proc.) 5 (13,5 proc.) 0 (0,0 proc.) Organų/ertmių 6 (16,2 proc.) 1 (2,7 proc.) 0 (0,0 proc.) 0 (0,0 proc.)
Operacijos apimtis
OŽI pobūdis AKŠ 1 AKŠ 2 AKŠ 3 AKŠ 4 ir daugiau
Paviršinė 0 (0,0 proc.) 0 (0,0 proc.) 7 (18,9 proc.) 11 (29,7 proc.) Gilioji 1 (2.7 proc.) 3 ( 8,1 proc.) 5 (13,5 proc.) 3 ( 8,1 proc.) Organų/ertmių 0 (0,0 proc.) 2 (5,4 proc.) 1 (2,7 proc.) 4 (10,8 proc.)
Tarp 3 ASA kodui priskirtų pacientų su OŽI daugiausiai nustatyta paviršinių infekcijų (14 pacientų, 37,8 proc.), 10 pacientų (27,0 proc.) turėjo giliąsias OŽI, ir tik 3 pacientams (8,1 proc.) išsivystė organų/ertmių infekcijos. Daugiausiai iš pacientų, priskirtų 4 ASA kodui, išsivystė organų/ertmių infekcijos (4 pacientai, 10,8 proc.), 2 pacientams (5,4 proc.) išsivystė giliosios infekcijos, o trims (8,1 proc.) – paviršinės infekcijos. Pacientei, kuri priskirta 5 ASA kodui išsivystė paviršinė infekcija. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp ASA kodo ir OŽI pobūdžio nenustatėme (χ2=5,982, lls=4, p=0,201).
Analizuojant AP skyrimo pradžią ir trukmę skirtingo OŽI pobūdžio grupėse, buvo nustatyta, kad dviem pacientams su OŽI, kurių AP skyrimo pradžia buvo daugiau nei dvi valandos iki operacijos, nustatytos paviršinė ir organų/ertmių infekcijos. Likusiems pacientams išsivystė visų trijų tipų infekcijos. AP skyrimo pradžia neturėjo reikšmingos įtakos OŽI pobūdžiui (χ2=1,766, lls=2, p=0,414). Pacientams su OŽI, kuriems antibiotikai buvo skiriami tris ir daugiau dienų, išsivystė giliosios ir organų/ertmių infekcijos, o kuriems antibiotikai skirti dvi dienas – paviršinės ir giliosios infekcijos, o likusiems pacientams, kuriems antibiotikai skirti tik vieną dieną, išsivystė visų trijų tipų OŽI infekcijos. Atlikus analizę nebuvo nustatyta jokio reikšmingo ryšio tarp OŽI pobūdžio ir AP trukmės (χ2=5,984, lls=4, p=0,200).
35 8.3.3. Mikrobiologinių tyrimų rezultatai
Iš visų pacientų, kuriems buvo nustatyta OŽI, 31 (83,8 proc.) pacientui buvo atlikti mikrobiologiniai tyrimai ir tik septyniems iš jų (22,6 proc.) buvo identifikuoti OŽI sukėlėjai. Nustatyta, kad iš visų identifikuotų sukėlėjų, daugiausiai OŽI sukėlė S. aureus, kuris buvo nustatytas keturiems iš septynių pacientų (57,1 proc.). Taip pat nustatyta, kad S. aureus padermės buvo jautrios meticilinui. Likusiems trims pacientams buvo nustatyti skirtingi sukėlėjai: Enterococcus faecalis, Pseudomonas
aeruginosa, Serratia marcescens. Iš pastarųjų išvardintų sukėlėjų, vienintelė atspari padermė buvo Serratia marcescens, kuri buvo atspari ampicilinui, ampicilinui/sulbaktamui, cefuroksimui,
cefotaksimui ir ciprofloksacinui, bet jautri piperacilinui/tazobaktamui, gentamicinui ir karbapenemams. Polimikrobinių OŽI nebuvo identifikuota.
8.4. 2014 m. ir 2017 m. operuotų pacientų duomenų palyginimas
2014 m. nuo rugpjūčio iki gruodžio mėnesio buvo operuoti 253 pacientai, o 2017 m. nuo rugpjūčio iki gruodžio mėnesio operuota mažiau – 226 pacientai. Abejose imtyse didžiausią dalį sudarė vyrai (atitinkamai 69,2 proc. ir 69,9 proc.). Analizuojant rizikos veiksnius, nustatyta, kad tarp pacientų be jokių rizikos veiksnių buvo ženkliai daugiau 2017 m. (75,7 proc.) nei 2014 m. (58,9 proc.), diabetu sergančiųjų buvo atitinkamai 10,2 proc. ir 6,3 proc., nutukusiųjų – 10,2 proc. ir 6,3 proc. o nutukusiųjų ir sergančių diabetu - 3,5 proc. ir 7,9 proc. Vertinant pacientų fizinę būklę, 3 ASA kodui daugiau pacientų buvo priskirta 2017 m. (74,8 proc.) nei 2014 m. (68,8 proc.), pacientų, priskirtų 4 ASA kodui atitinkamai buvo 25,2 proc. ir 30,8 proc. 2017m. nebuvo nei vieno paciento priskirto 5 ASA kodui. Atliktų operacijų apimčių pasiskirstymas abiem laikotarpiais buvo panašus – vyravo trijų bei keturių ir daugiau VAŠ operacijos. Tarp operuotų 2014 m. pacientų neišgyveno 4,3 proc., o 2017 m. – 1,3 proc. 2014 m. visiems pacientams antibiotikų profilaktika pradėta skirti mažiau kaip 2 val. iki operacijos ar operacijos metu, 2017 m. penktadaliui pacientų (20,3 proc.) antibiotikų profilaktika pradėta skirti daugiau nei dvi val. iki operacijos, o skyrimo trukmė buvo panaši, tik dviem iš šių pacientų išsivystė OŽI. Pacientų amžiaus, operacijos trukmės ir gulėjimo ligoninėje trukmės vidurkiai abiem laikotarpiais buvo panašūs.
11 lentelėje pavaizduota skirtingais laikotarpiais operuotų pacientų duomenys apie OŽI. Tarp operuotųjų 2017 m. OŽI dažnis buvo didesnis nei tarp pacientų, operuotų 2014 m., atitinkamai 8,4 proc. ir 7,1 proc., tačiau 2017m. nebuvo identifikuotas nei vienas OŽI sukėlėjas. Paviršinių žaizdų buvo užfiksuota daugiau 2017 m. (68,4 proc.), o 2014 m. daugiausiai nustatyta giliųjų (44,4 proc.).
