LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA
ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Vaida Juknienė
HOSPITALINĖS INFEKCIJOS INTENSYVIOS TERAPIJOS
SKYRIUOSE
Baigiamasis magistro darbas Darbo vadovas dr. Asta Dambrauskienė Kaunas, 2020 m.
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 ABSTRACT ... 6 PADĖKA ... 8 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
SANTRUMPOS ... 9
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Hospitalinės infekcijos ... 12
1.2. Hospitalinių infekcijų etiologija... 13
1.3. Hospitalinių infekcijų struktūra ... 15
1.4. Hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai ... 19
1.5. Mikroorganizmų atsparumas antimikrobiniams vaistiniams preparatams ... 22
1.6. Antimikrobinių vaistinių preparatų terapijos principai ... 24
2. METODIKA ... 27
2.1. Tyrimo organizavimas ir metodai ... 27
2.2. Pacientų tyrimo metodika ... 28
2.3. Ėminio paėmimas ... 28
2.4. Mikrobiologinis tyrimas ... 28
2.4.1. Pasėlio metodika ... 28
2.4.2. Mikroorganizmų identifikavimas ... 30
2.4.3. Mikroorganizmų jautrumo antimikrobiniams vaistiniams preparatams vertinimas ... 30
2.5. Tyrimo duomenų statistinės analizės metodai ... 31
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 32
3
3.2. Sergamumas hospitalinėmis infekcijomis intensyvios terapijos skyriuose ... 33
3.3. Hospitalinių infekcijų struktūra intensyvios terapijos skyriuose ... 35
3.4. Pagrindiniai hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai intensyvios terapijos skyriuose ... 38
3.5. Hospitalinių infekcijų etiologija intensyvios terapijos skyriuose ... 40
3.6. Nustatytų mikroorganizmų atsparumas antimikrobiniams vaistiniams preparatams ... 44
3.7. Antimikrobinių vaistinių preparatų vartojimas intensyvios terapijos skyriuose ... 49
IŠVADOS ... 52
4
SANTRAUKA
Magistro darbo autorius – Vaida Juknienė.
Magistro darbo pavadinimas – Hospitalinės infekcijos intensyvios terapijos skyriuose. Darbo tikslas – įvertinti hospitalinių infekcijų dažnį, rizikos veiksnius, dažniausius jų sukėlėjus ir jų atsparumą antibakteriniams vaistams Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų intensyvios terapijos skyriuose.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti hospitalinių infekcijų paplitimą ir nustatyti dažniausią jų lokalizaciją intensyvios terapijos skyriuose.
2. Nustatyti pagrindinių hospitalinių infekcijų rizikos veiksnių paplitimą intensyvios terapijos skyriuose.
3. Nustatyti įgytų hospitalinių infekcijų sukėlėjų spektrą ir jų atsparumą antibakteriniams vaistams.
4. Ištirti bakterijų atsparumo antibakteriniams vaistams priklausomybę nuo hospitalinės infekcijos rūšies.
Metodai ir tyrimo objektas. Atlikta visų pacientų, 2016 – 2018 m. gydytų ilgiau nei 48 val. LSMUL KK intensyvios terapijos skyriuose retrospektyvinė analizė, vertinant medicininių dokumentų duomenis iš gydymo stacionare istorijų bei mikrobiologinio ištyrimo rezultatus.
Rezultatai. 2016 m. su bent viena hospitaline infekcija (HI) susidūrė 31 proc., 2017 m. 22,7 proc. ir 2018 m. 23,2 proc. intensyvios terapijos skyriaus (ITS) pacientų. Dažniausiai HI ITS nustatomi vyrams (66 proc.). Sergamumas HI yra didesnis > 60 metų amžiaus pacientams. Nustatyta, kad ilgesnis gulėjimas skyriuje susijęs su didesne tikimybe išsivystyti HI. Per tiriamą laikotarpį išaugo hospitalinės pneumonijos (HP) atvejų skaičius – nuo 58 proc. 2016 m. iki 70 proc. 2018 m. Šlapimo takų infekcijų (ŠTI) skaičius reikšmingai nekito ir sudarė 26 proc. 2016 m., 23 proc. 2017 m. ir 22 proc. 2018 m. Trečioje vietoje pagal dažnumą nustatyta centrinės nervų sistemos (CNS) infekcijos ir siekė 10 proc. 2016 m., 4 proc. 2017 m., 2 proc. 2018 m. Iš visų ITS gulėjusių pacientų 81 proc. 2016 m., 2017 m. ir 84 proc. 2018 m. buvo taikyta dirbtine plaučių ventiliacija (DPV), kuri yra pagrindinis HP rizikos veiksnys. Šlapimo pūslės kateterį (ŠPK) turėjo 95 proc. 2016 m., 91 proc. 2017 m. ir 95 proc. 2018 m. pacientų, kuris yra pagrindinis ŠTI rizikos veiksnys. Dažniausi HP sukėlėjai buvo Klebsiella spp. E. coli,
S. aureus P. aeruginosa. ŠTI dažniausiai sukėlė E. coli, Enterococcus spp., Klebsiella spp. padermės.
CNS infekciją dažniausiai sukėlė S. epidermidis. Iš mikroorganizmų, pasižyminčių dauginiu atsparumu antimikrobiniams vaistiniams preparatams (AMVP), daugiausiai išskirta Klebsiella spp. ir Enterobacter
spp. kurios buvo atsparios 3 kartos cefalosporinams, bei Acinetobacter spp. atsparių karbapenemams.
5 3 kartos cefalosporinams, bei Acinetobacter spp. padermių pasižyminčių atsparumu karbapenemams, sukeliamu HI mažėjimas. Dažniausiai mikroorganizmai pasižymintys dauginiu atsparumu AMVP išskiriami iš apatinių kvėpavimo takų tiriamosios medžiagos.
Išvados:
1. HI paplitimas intensyvios terapijos skyriuose tiriamuoju laikotarpiu išliko panašus. Didžiausią HI dalį sudarė pneumonijos, antroje vietoje buvo šlapimo takų infekcijos, trečioje – centrinės nervų sistemos infekcijos.
2. HI dažniau buvo nustatytos vyrams bei vyresniems nei 60 m. amžiaus pacientams. Dirbtinė plaučių ventiliacija, šlapimo takų kateterizacija, ilgesnė gulėjimo skyriuje trukmė sąlygojo dažnesnį HI išsivystymą.
3. Dažniausi hospitalinės pneumonijos sukėlėjai buvo S. aureus, Klebsiella spp., E. coli. Dažniausi šlapimo takų infekcijų sukėlėjai – E. coli, Enterococcus spp., Klebsiella spp. Centrinės nervų sistemos infekciją dažniausiai sukėlė S. epidermidis. Klebsiella spp. ir
Enterobacter spp. padermės, atsparios III kartos cefalosporinams bei Acinetobacter spp.
padermės atsparios karbapenemams sudarė didžiausią dauginiu atsparumu antimikrobiniams vaistams pasižyminčių mikroorganizmų dalį. Nustatytas statistiškai reikšmingas šių mikroorganizmų sukeliamų HI dažnio mažėjimas.
4. Dažniausiai mikroorganizmai, pasižymintys dauginiu atsparumu antimikrobiniams vaistams, buvo išskiriami hospitalinių pneumonijų atvejais.
6
ABSTRACT
Author of Master Thesis – Vaida Juknienė
Full title of Master Thesis – Hospital – acquired infections in Intensive Care Units.
The goal of the study was to evaluate of Hospital – acquired infections frequency, risk factors and agents microbiological characteristics at the Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos Intensive Care Units (ICU).
The objectives:
1. To evaluate the prevalence of Hospital – acquired infections and determine their most common localization in ICU.
2. To establish the main risk factors of Hospital – acquired infections in ICU.
3. To establish the pathogens spectrum and their resistance to antibacterial drug of Hospital – acquired infections.
4. To investigate the bacterial resistance to antibacterial drugs depending on type of Hospital – acquired infections.
Methods and the study subjects. Study involved all patients, which were treated for more than 48 hours at the Lithuanian University of Healt Sciences Kauno klinikos Intensive Care units from 2016 to 2018. It was performed retrospective analysis with medical record data from patient’s medical history and results of microbiological testing.
Results. At least one Hospital – acquired infections (HI) was found of 31 % of cases in 2016, 22,7 % in 2017 and 23,2 % in 2018 of Intensive Care Unit (ICU) patients. HI is most commonly found in men’s group (66 % cases). The incidence of HI is higher in patients over 60 years old. It was found that longer lying in the ICU is associated with a higher probability of developing HI. The number of hospital pneumonia (HP) cases increased – from 58 % of cases in 2016 up to 70 % of cases in 2018. The number of urinary tract infections (UTI) did’t show significantly changes during the study period. It was 26 % of cases in 2016, 23 % of cases in 2017 and 22 % of cases in 2018. Central nervous system (CNS) infections were in third place of all infections and accounted 10 % of cases in 2016, 4 % of cases in 2017 and 2 % of cases in 2018. 81 % cases in 2016 and in 2017 and 84 cases in 2018 of all patients has been used lung ventilation, which is the main risk factor of hospital pneumonia (HP). 95 % cases in 2016, 91 % cases in 2017 and 95 % cases in 2018 of the patients had a urinary catheter, which is a major risk factor of UTI. The most frequently isolated pathogens in HP infections episodes were Klebsiella spp., followed by E. coli, S. aureus and P. aeruginosa. The most frequently isolated pathogens in UTI E. coli,
Enterococcus spp., Klebsiella spp. The most frequently isolated pathogens in CNS infection was S. epidermidis. Isolated pathogens with antimicrobial resistance: Klebsiella spp. and Enterobacter spp.,
7 It was found that Klebsiella spp. and Enterobacter spp. resistance to 3rd generation cephalosporins and
Acinetobacter spp. resistance to carbapenems decreased during the study period. Most commonly,
microorganisms resistant to antimicrobial drugs are isolated from the respiratory tract substance. Conclusions:
1. The prevalence of hospital – acquired infections in intensive care units remained similar during the study period. Nosocomial pneumonia was the most common of HI, followed by urinary tract infections and central nervous system infections.
2. HI was more commonly found in men‘s group and over 60 years old patients. Lung ventilation, urinary catheterization, and longer lying in the ICU is associated with a higher probability of developing HI.
3. The most common causes of nosocomial pneumonia were S. aureus, Klebsiella spp., E. coli. The most common pathogens of urinary tract infections were E. coli, Enterococcus spp.,
Klebsiella spp. Central nervous system infection was most commonly caused by S. epidermidis. The most common pathogens with antimicrobial resistance were Klebsiella spp. and Enterobacter spp. strains resistant to 3rd generation cephalosporins and Acinetobacter spp. strains resistant to carbapenems. It was found that HI caused by these
microorganisms statistically significant decreased during the study period.
4. In most cases microorganisms with multiple antimicrobial resistance were isolated in cases of nosocomial pneumonia.
8
PADĖKA
Dėkoju savo darbo vadovei, LSMUL KK Infekcijų kontrolės tarnybos vadovei Astai Dambrauskienei už pagalbą rengiant magistro baigiamąjį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti 2019 m. balandžio 29 d. buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-LMB (M)-328 (1 priedas). Tyrimo metu užtikrintas tiriamųjų anonimiškumas ir gautų duomenų konfidencialumas – neįmanoma identifikuoti atskirų ligonių, patekusių į intensyvios terapijos skyrius infekcijų registracijos duomenų bazę.
9
SANTRUMPOS
AMVP – antimikrobiniai vaistiniai preparatai AMR – antimikrobinis atsparumas
CNS – centrinė nervų sistema DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
ECDC – Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras (angl. European Centre for Disease
Prevention and Control)
ESBL – gaminantys plataus spektro beta laktamazes HI – hospitalinė infekcija
HP – hospitalinė pneumonija
ITS – intensyviosios terapijos skyrius KFV – kolonijas formuojantys vienetai
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
MDR – dauginis mikroorganizmų atsparumas (angl. Multiple Drug Resistance) MASA – meticilinui atsparus auksinis stafilokokas (angl. Methicylin Resistant
Staphylococcus aureus)
MASZ – minimali augimą slopinanti zona
MSSA – meticilinui jautrus auksinis stafilokokas (angl. Methicylin Sensitive
Staphylococcus aureus)
N – imties dydis
p – statistinis patikimumas
PN – pneumonija
PNS – plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai Proc. – procentai
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
SD – standartinis nuokrypis (angl. Standart deviation) ŠTI – šlapimo takų infekcija
ŠPK – šlapimo pūslės kateteris t – Stjudento kriterijaus įvertis t
VAP – su ventiliatoriumi susijusi pneumonija
VRE – vankomicinui atsparus enterokokas (angl. Vancomycin resistance enterococcus) OŽI – operacinės žaizdos infekcija
X – vidurkis
10
ĮVADAS
Hospitalinės infekcijos (HI) yra dažniausia sveikatos problema, susijusi su sveikatos priežiūros paslaugų teikimu visame pasaulyje. Pagal Higienos instituto duomenimis, HI yra dažniausias nepageidaujamas įvykis (30,7 proc.) asmens sveikatos priežiūros įstaigose (1). Pranešama, kad 5 – 15 proc. pacientų išsivysčiusiose šalyse ligoninėse susiduria su bent vienu HI epizodu ir net 9 – 37 proc. intensyvios terapijos skyriuose. Besivystančiose šalyse bendras hospitalinių infekcijų skaičius 2 – 5 kartus didesnis (2, 3). HI yra susijusios su eile padarinių: keturis kartus didesniu pacientų mirštamumu, 3 kartus ilgesne hospitalizacija ir 2 kartus didesnėmis ligoninės išlaidomis (4).
Dažniausiai hospitalinių infekcijų yra veikiami intensyviosios terapijos skyriaus (ITS) pacientai. Šiame skyriuje yra daug didesnis mirštamumas ir sergamumas šiomis infekcijosmis, dėl begalės priežasčių: kritinės pacientų būklės, pagrindinių infekcijų prevencijos ir kontrolės priemonių laikymosi trūkumo, bei intensyvaus plataus spektro antimikrobinių preparatų naudojimo, kuris skatina dauginį mikroorganizmų atsparumą (MDR). Didėjantis mikroorganizmų atsparumas antimikrobiniams vaistiniams preparatams (AMVP) klinicistams kelia painiavą dėl tinkamiausio gydymo varianto. Ankstyvas veiksmingo gydymo pradėjimas yra pagrindinis veiksnys, lemiantis geresnius HI rezultatus, todėl patogeno nustatymo mikrobiologinis tyrimas ir jo jautrumo antimikrobinėms medžiagoms stebėjimas yra vertingi, siekiant sėkmingai gydyti ITS pacientus.
Didelis hospitalinių infekcijų dažnis rodo nekokybišką sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, todėl norint išvengti HI reikia užtikrinti greitą prevencinių, kontrolės ir terapinių priemonių organizavimą, būtina stebėti ITS patogenus ir dokumentuoti jų atsparumą AMVP. Šiame magistriniame darbe įvertinsiu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) ITS hospitalinių infekcijų dažnio pasireiškimą, jų rizikos veiksnius, rūšis bei antimikrobinį gydymą.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti hospitalinių infekcijų dažnį, rizikos veiksnius, dažniausius jų sukėlėjus ir jų atsparumą antibakteriniams vaistams Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų intensyvios terapijos skyriuje.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti hospitalinių infekcijų paplitimą ir nustatyti dažniausią jų lokalizaciją intensyvios terapijos skyriuose.
2. Nustatyti pagrindinių hospitalinių infekcijų rizikos veiksnių paplitimą intensyvios terapijos skyriuose.
3. Nustatyti įgytų hospitalinių infekcijų sukėlėjų spektrą ir jų atsparumą antibakteriniams vaistams.
4. Ištirti bakterijų atsparumo antibakteriniams vaistams priklausomybę nuo hospitalinės infekcijos rūšies.
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Hospitalinės infekcijos
Hospitalinė infekcija (HI) yra apibrėžiama kaip bet koks bakterinės, virusinės, parazitinės, grybelinės kilmės susirgimas, susijęs su paciento hospitalizavimu, tyrimais, gydymu asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (5, 6). Infekcijos laikomos hospitalinėmis, kai infekcijos simptomai pacientui išsivysto gydymo įstaigoje ir atsiradę daugiau kaip 48 val. po hospitalizavimo (5, 6, 7). Be to HI turi kliniškai pasireikšti gydymo įstaigoje arba išvykus iš jos (5).
Infekcijos pasireiškimo dieną gali varijuoti priklausomai nuo daugelio rizikos veiksnių. Iš 1 paveiksle pateiktos informacijos matome, kad Lietuvos ligoninėse infekcija dažniausiai pasireiškia kai pacientas gydymo įstaigoje praleidžia daugiau nei 21 dieną (8).
1 pav. HI pasireiškimo diena nuo paciento paguldymo dienos Lietuvoje 2019 m. (8)
(Higienos institutas)
Nepaisant visuomenės sveikatos ir ligoninės priežiūros pažangos, HI ir toliau vystosi paveikdama ne tik pacientų sveikatą ir saugumą, bet ir visą sveikatos priežiūros sistemą. Nustatyta, kad HI yra ne tik dažniausia gydymo stacionare komplikacija, padidėjusio ar pasunkėjusio hospitalizuotų pacientų sergamumo priežastis, bet ir viena iš 10 populiariausių mirties priežasčių (2, 7, 9). HI paplitusios tiek išsivysčiusiose, tiek skurdžiose šalyse. Šių infekcijų problematiškumas ypač aktualus besivystančiose šalyse, kur daug mažiau skiriama lėšų dideliam pacientų skaičiui. Besivystančiose šalyse intensyvios terapijos skyriuose (ITS) įgytų infekcijų lygis yra nuo 3 iki 5 kartų didesnis, nei išsivysčiusiose šalyse (2, 10).
13 Ligoninėje įgytos infekcijos ne tik padidina paciento funkcinę negalią ir emocinę įtampą, bet kai kuriais atvejais gali sukelti neįgalumą, mažina gyvenimo kokybę. Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) atliktas tyrimas parodė, kad daugiau nei 1,4 mln. žmonių visame pasaulyje kenčia nuo gydymo komplikacijų atsiradusių dėl įgytų infekcinių ligoninėse (7). Tai yra didelė ir ekonominė problema, kadangi su HI susijusios gydymo išlaidos taip pat yra nemažos. Didžiausią išlaidų dalį sudaro padidėjusi infekuotų pacientų buvimo gydymo įstaigose trukmė (4, 9, 10). Dėl ilgalaikio buvimo padidėja ne tik tiesioginės išlaidos – didesnis vaistų vartojimas, slaugytojo ar gydytojo darbo laikas, izoliacijos poreikis, papildomų laboratorinių bei kitų diagnostinių tyrimų panaudojimas (bendros intervencijos išlaidos gali sudaryti iki 33,3 proc. didesnes išlaidas), bet ir netiesioginės išlaidos dėl paciento nedarbingumo (4, 11). PSO, bei kiti atliki tyrimai parodė, kad didžiausias HI paplitimas būna ITS (7). Pagal Europos ligų prevencijos ir kontrolės centrą (ECDC) 2017 m. Europoje ITS vidutiniškai 8,3 proc. pacientų įgijo HI (12). Didesni infekcijos dažniai ir didesnio mirtingumo rodikliai nustatyti Pietų Europos šalyse (2, 12). Kalbant apie HI situaciją Lietuvoje, pagal hospitalinių infekcijų epidemiologinius rezultatus 2018 m., suaugusiųjų pacientų grupėje, HI ITS siekė 19,6 proc. (13). Hospitalinių infekcijų paplitimas bendrojo pobūdžio ligoninėse Lietuvoje 2019 m. siekė 3 proc., iš kurių 20,7 proc. atvejų buvo ITS (8).
1.2. Hospitalinių infekcijų etiologija
Daugelis skirtingų bakterijų, virusų, grybelių ir parazitų gali sukelti infekciją, tačiau tam tikri mikroorganizmai labiau susiję su ligoninėse įgytomis infekcijomis. HI sukėlėjų spektras gali būti skirtingas skirtingose pacientų grupėse (pagal amžių, lytį), skirtinguose ligoninių skyriuose (chirurgijos, terapijos, pediatrijos ir t. t.), skirtingose ligoninėse (rajoninės, tretinio lygio) bei skirtingose šalyse (4, 6).
Virusai. Gydymo įstaigose gali plisti hepatitų B ir C virusai, ypatingai transfuzijų, dializės,
endoskopinių procedūrų metu. Taip pat gana dažnai ligoninėse plinta respiracinis sincitinis virusas (RSV), rotavirusai, kiti enterovirusai. Ligoninėse galima užsikrėsti ir tokiais virusais kaip citomegalo, ŽIV, gripo, herpes, Varicella zoster virusais (6, 7).
Hospitalines infekcijas gali sukelti ir parazitai, bei grybai. Daugelis grybelių ir kitų parazitų yra oportunistiniai mikroorganizmai (Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans,
Cryptosporidium), dažniausiai sukeliantys infekcijas imunosupresiniams ligoniams (pvz., ŽIV
infekuotiems) arba ligoniams po ilgo gydymo antibiotikais (4, 6, 7).
Bakterijos yra dažniausias hospitalinių infekcijų sukėlėjas. Šiandien daugelį infekcijų, įgytų
ligoninėse, sukelia mikroorganizmai, paplitę bendroje populiacijoje ir yra sveikų žmonių mikrofloros dalis (tokios kaip Staphylococcus aureus, Staphylococus epidermidis, plazmos nekoaguliuojantys
14 stafilokokai (PNS), Enterococcus spp., Enterobacteriaceae spp.) (6, 7). Sąlyginai patogeninės bakterijos (pvz.: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens) yra labiau virulentiškos ir sukelia infekcijas susidarius palankioms sąlygoms. Jos gali kolonizuoti vietas, kuriose pažeistas šeimininko gynybos mechanizmas (kateterio įdėjimas, šlapimo pūslės kateteris, kaniulės įdėjimas). Ypač pavojingas infekcijas sukelia daugeliui antimikrobinių vaistinių preparatų (AMVP) atsparūs mikroorganizmai, tokie kaip Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii , Legionella
spp. (4, 6, 7).
Apie 12 – 17 mikroorganizmų sukelia 80 – 87 proc. visų HI (2). Atliktuose tyrimuose nustatyta, kad ITS yra potencialus tiek gramteigiamų, tiek gramneigiamų mikroorganizmų šaltinis, tačiau nemaža dalis (apie 85 proc.) nustatytų infekcijų sukėlėjų yra gramneigiamos bakterijos (4, 14, 15). Įrodyta, kad 16 – 20 proc. ITS įgytas infekcijas sukelia dauginį vaistų atsparumą (MDR) turinčios padermės, kurios užkrauna didelę naštą pasaulinei sveikatos priežiūros sistemai (2). Dažniausiai aptinkami organizmai yra
Acinetobacter spp. (34,8 proc.), P. aeruginosa (20,4 proc.), E. coli (11,1 proc.), K. pneumoniae (10,8
proc.) ir Candida spp. ( 9,3 proc.) (4).
Lietuvos ITS 2018 m. dažniausiai HI sukėlę mikroorganizmai buvo – Anicetobacter spp. (13,6 proc.), Klebsiella spp. (15,5 proc., iš kurių gaminanti ESBL – 7,2 proc.), P. aeruginosa (8,3 proc.), S.
aureus (8,1 proc., iš kurių MRSA – 1,7 proc.), E. coli (8,1 proc., iš kurių gaminanti ESBL – 1,1 proc.), Enteroccoccus spp. (8,1 proc., iš kurių VRE – 0,8 proc.) ir grybeliai (5,9 proc.) (6, 16). Pastaruoju metu
didelį susirūpinimą ITS kelia vis didėjanti Clostridium difficile sukeliama infekcija, kuri 2018 m. buvo 1,5 proc. visų hospitalinių infekcijų ITS (16). 2019 m. C. difficile sudarė 4,7 proc. hospitalinių infekcijų Lietuvoje (8).
Tyrimuose, atliktuose Europoje, buvo nustatytas keturių mikroorganizmų sukeliamų infekcijų ITS atvejų sumažėjimas: S. aureus (nuo 4,8 iki 1,4 proc.), PNS (nuo 5,7 iki 0,5 proc.), Stenotrophomonas
maltophilia (nuo 4,7 iki 0,3 proc.) ir E. coli (nuo 15 iki 8,4 proc.), tačiau Acinetobacter spp. sukeliamų
infekcijų žymiai padaugėjo (nuo 22,6 iki 45,9 proc.) ir nepaisant infekcijų kontrolės priemonių ir toliau sparčiai plinta tretinio lygio ligoninėse Europoje (2 pav.) (4).
Priešingai, JAV, buvo nustatyta, kad trys iš penkių populiariausių hospitalinių infekcijų patogenų buvo gramteigiamos bakterijos, sukeliančios beveik pusę visų infekcijų, o S. aureus buvo pirmasis ar antrasis dažniausiai pasitaikantis patogenas (4). Tai dar kartą įrodo HI etiologijos skirtumus.
15
2 pav. Patogenų kitimo tendencija ITS (4)
(Yetkin F. ir kt.)
Pastaruoju metu daug dėmesio skiriama A. baumannii infekcijų prevencijai ir valdymui ITS. Rengiamos rekomendacijos ir institucinės programos, kurios daugiausia grindžiamos stebėjimo tyrimais, farmakodinamikos modeliavimu ir apimančios darbuotojų švietimą, rankų higieną, griežtas kontaktų ir izoliavimo priemones bei tikslingą antimikrobinį gydymą (17).
1.3. Hospitalinių infekcijų struktūra
Pagal tarptautinius susitarimus specifinės infekcijų rūšys yra apibrėžtos ir naudojamos HI nustatyti ir stebėti. Jos pagrįstos klinikiniais kriterijais ir apima apie 50 galimų infekcijos vietų (7). ITS vyrauja kvėpavimo takų infekcijos: su dirbtine plaučių ventiliacija susijusi pneumonija (VAP), apatinių kvėpavimo takų infekcija; su kateteriu susijusios bakteriemijos, su kateteriu nesusijusios bakteriemijos; operacinių žaizdų infekcijos (OŽI) ir šlapimo takų infekcijos (ŠTI) (6, 7, 10, 15, 18). ECDC duomenimis (2017 m.) ITS hospitalinės pneumonijos (HP) buvo nustatytos 6,3 proc. visų gulėjusių pacientų (daugiau kaip 48 val.), 3,7 proc. – kraujo infekcija, 2 proc. – šlapimo takų infekcijos (12). Pagal atlikto tyrimo duomenis HI struktūrą sudarė: 54,8 proc. HP, 17,7 proc. kraujo infekcijos (KRI), 13,9 proc. OŽI ir 13,6 proc. ŠTI (19). 2017 m. Lietuvos ITS hospitalinių infekcijų struktūra buvo labai panaši, nustatytas tik mažesnis kraujo infekcijų kiekis (3 pav.):
• 56,8 proc. – pneumonijos (94,7 proc. susijusios su dirbtine plaučių ventiliacija); • 14,9 proc. – šlapimo takų infekcijos (93,4 proc. susijusios su šlapimo takų kateteriu); • 7,6 proc. – kraujo infekcijos (92,9 proc. susijusios su kraujagyslių kateteriu) (20).
16 Sergamumas HP nuo 2014 m. iki 2017 m. padvigubėjo (20). 2018 m. HI struktūra Lietuvos ITS išliko tos pačios tendencijos – HP išliko vyraujančia HI (nors palyginus su 2017 m. HP 10 proc. sumažėjo) kartu su ŠTI ir kraujo infekcijomis (16).
3 pav. HI struktūra 2009 – 2017 m. Lietuvos ITS (20)
(Higienos institutas)
Šlapimo takų infekcijos paprastai nustatomos pagal mikrobiologinio tyrimo rezultatus:
teigiama kiekybinė šlapimo kultūra (≥ 105 mikroorganizmų/ml, daugiausia 2 atskirtos mikroorganizmų
rūšys, su klinikiniais simptomais arba be jų) (7, 15).
Šlapimo takų infekcijos yra viena iš dažniausiai sutinkamų HI, sudarančių 20 – 49 proc. visų hospitalinių infekcijų, o ITS 14,9 proc. (15, 21). Nustatyta, kad dėl išsivysčiusios šlapimų takų infekcijos pacientai gali vidutiniškai 4 dienomis ilgiau praleisti ligoninėje (2). E. coli yra pagrindinis infekciją sukeliantis patogeninis mikroorganizmas, nors pasitaiko ir platus kitų mikroorganizmų spektras, įskaitant Candida spp., Enterococcus spp., Klebsiella spp. (2, 12). ITS dažnas uropatogenas yra P.
aeruginosa, kurio paplitimas visame pasaulyje yra gana didelis – apie 10 proc. šlapimo takų infekcijų
(12, 15, 22).
Sergamumas ŠTI Lietuvoje išlieka pastovus ir ITS vyruoja apie 12 proc. Pagrindiniai hospitalinių šlapimo takų infekcijų sukėlėjai 2017 m. yra Klebsiella spp. (25,8 proc.), E. Coli (18,3 proc.) ir Enterococcus spp. (17,2 proc.) (20).
Kvėpavimo takų infekcija nustatoma esant simptomams, turintiems bent du iš šių požymių:
kosulys, pūlingi skrepliai, naujas infiltratas ant krūtinės rentgenogramos, atitinkantis infekciją, teigiamas mikrobiologinis tyrimas. Infekcijos diagnozė yra tikslesnė, kai mikrobiologiniai mėginiai yra imami naudojant bronchoskopijos metodus (7, 15).
17 Dažniausiai ITS pacientų kvėpavimo takų sekretai yra kolonizuoti Acinetobacter spp. arba
Burkholderia cepacia. Su intubacija susijusios HP sukėlėjai: P. aeruginosa, S. aureus (iš jų vidutiniškai
43,0 proc. sudaro MRSA), Klebsiella spp., E. coli ir Candida spp. (23, 24). Vidutiniškai 25,7 – 38 proc. visų gramneigiamų su DPV susijusių HP izoliatų sudaro P. aeruginosa (15, 25). Nustatyta, kad P.
aeruginosa sukeltos HP infekcijos buvo susijusios su didesniu mirštamumu, lyginant su kitų bakterijų
sukeltomis infekcijomis. Joms priskirtinas mirtingumas siekia 13,5 proc., net tinkamai gydant antibiotikais (15, 25).
Lietuvos ITS, pagal higienos instituto 2017 m. ataskaitą, dažniausiai HP sukelia Klebsiella spp. (21,8 proc.), Acinetobacter spp. (13,5 proc.) ir S. aureus (10,7 proc.) (20).
Skiriama ankstyvoji ir vėlyvoji su intubacija susijusi hospitalinė pneumonija. Ankstyvoji HP išsivysto per 96 val. ir mažiau po paguldymo į ITS (25). Ankstyvąją HP dažniausiai sukelia jautrūs antibiotikams mikroorganizmai ir apima S. pneumoniae (taip pat ir kitos streptokokų rūšys), H.
influenzae, MSSA, E. coli , Enterobacter spp., Proteus spp. ir Serratia marcescens (2, 15, 25).
Vėlyvoji su intubacija susijusi HP pasireiškia praėjus daugiau kaip 96 val. po paguldymo į ITS ir ją daugeliu atveju sukelia dauginį atsparumą turinčios bakterijos, tokios kaip P. aeruginosa, K.
pneumonia, Acinetobacter spp., S. maltophilia, B. cepacia, atsparus meticilinui S. aureus (MRSA) ir
beta laktamazes gaminančios bakterijos (ESBL) (2, 15, 25).
Operacinės žaizdos infekcijos (OŽI) apibrėžimas yra klinikinis: pūlingos išskyros, abscesas
aplink žaizdą ar kanalizacijos vietą arba plinta celiulitas iš žaizdos (26). Chirurginės žaizdos ir gilios pačių organų ar organų erdvių infekcijos yra nustatomos atskirai (7, 26).
Operacinės žaizdos infekcijos yra dažnos ITS, kadangi dažnai pacientai pooperacinį laikotarpį praleidžia būtent šiame skyriuje. Apie 25 proc. pacientų, turinčių OŽI, išsivysto sunkus sepsis ir šokas (2). OŽI gali išsivystyti nuo 5 iki 65 proc. pacientų, priklausomai nuo operacijos tipo, o žemo išsivystymo šalyse jų dažnis yra daug didesnis (1 lentelė) (2, 27).
1 lentelė. Operacinių žaizdų infekcijos ir jų išsivystymo tikimybė (2)
Chirurginė intervencija OŽI tikimybė, %
Po širdies operacijų 5,0 – 21,7 Po ortopedijos procedūrų 2,55
Po po hepatektomijos 11,3 Po gastrektomijos 11,3 Po storosios žarnos operacijos 15,5 Po pankreatikodudenektomijos 36,9 Po pilvo chirurgijos klinikinių infekcijų 14,0 – 22,2
18 Lietuvoje ITS nustatyta 7,2 proc. OŽI visoje infekcijų struktūroje (16). OŽI yra reikšminga problema, ribojanti galimą chirurginės intervencijos naudą ir turinti poveikį gydymo išlaidoms ir pooperaciniam buvimo laikotarpiui (nuo 3 iki 20 papildomų dienų) (26).
OŽI sukėlėjų etiologinė struktūra didžiąja dalimi priklauso nuo operacijos tipo: S. aureus (įskaitant MRSA) ir PNS sukelia didžiąją dalį OŽI po koronarinių arterijų šuntavimo, ortopedinių ir mastektomijos operacijų; E. coli – po apendektomijos, storosios žarnos, cezario pjūvio ir tulžies pūslės šalinimo operacijų, o anaerobai (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. ir kt.) – po žarnyno operacijų. Kai operacijos metu atveriamas žarnynas, kvėpavimo, lytiniai ar (ir) šlapimo takai, OŽI gali sukelti ir polimikrobinė flora, t. y. aerobiniai ir anaerobiniai mikroorganizmai (28).
Septicemija diagnozuojama nustačius klinikinius sisteminio uždegimo simptomus, susijusius
su infekcija. Diagnozė patvirtinama laboratoriniais ir mikrobiologiniais tyrimais. Hospitalinė bakteriemija sudaro nedidelę hospitalinių infekcijų dalį (apie 5 proc.), tačiau kraujo infekcija yra rimta ir gyvybei pavojinga būklė, susijusi su padidėjusiu sergamumu ir letalia baigtimi (2).
Kraujo infekcijas dažniausiai sukelia gramneigiamos bakterijos ir sudaro apie 39,2 proc. sukėlėjų (dažni Acinetobacter spp. ir Enterococcus spp.). Tarp kraujo infekcijų sukėlėjų dažnai nustatoma nuolatinė ar trumpalaikė odos flora: gramteigiami kokai nustatomi 33,2 proc. šių infekcijų (S.
aureus 20 proc.; PNS 31 proc.). Tarp kraujo infekcijų sukėlėjų minimi ir Candida spp., sudarantys apie
27,6 proc. (2, 21, 29). Nustatyta, kad didėja P. aeruginosa sukeltų kraujo infekcijų atvejų, kurių didesnė rizika ITS pacientams, turintiems imuninės sistemos pažeidimų (7, 15).
Lietuvoje 2017 m. ITS dažniausi kraujo infekcijų sukėlėjai buvo S. epidermidis (28,8 proc.), S.
aureus (17,3 proc.) ir kiti gramteigiami kokai (13,5 proc.) (20). Hospitalinių infekcijų sukėlėjų
pasiskirstymas pagal infekcijos tipą pateiktas 2 lentelėje.
2 lentelė. HI rūšys ir jas sukeliantys mikroorganizmai (2, 6, 7, 10, 15, 25, 30)
Infekcijos rūšis Mikroorganizmas
Šlapimo takų infekcijos
E. coli, Enterococcus spp., P. aeruginosa, S. marcescens, Proteus spp. S. aureus, Acinetobacter spp. K. pneumoniae , Candida spp. Klebsiella spp
Žaizdų infekcijos
S. aureus, PNS, S. epidermidis (ypač po operacijų, kurių metu paliekamas
sintetinis implantas – vožtuvas, sąnarys ir pan.), E. coli Enterobacter spp.,
Enterococcus spp., P. aeruginosa, Anicetobacter spp. Candida spp.
Kraujo infekcijos
PNS, S. aureus, Enterococcus spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa., E.
19
2 lentelės tęsinys. HI rūšys ir jas sukeliantys mikroorganizmai (2, 6, 7, 10, 15, 25, 30)
Infekcijos rūšis Mikroorganizmas
Kvėpavimo takų infekcija (pneumonija)
Klebsiella spp., Acinetobacter spp., S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, S. maltophilia, Enterobacter spp. Legionella spp., Aspergillus pneumonija.
Rečiau – Enterobacter spp, Proteus spp, S.pneumoniae, S. marcescens.
Tai yra keturios dažniausios HI ITS, tačiau yra ir daugybė kitų galimų infekcijos rūšių. Pavyzdžiui odos ir minkštųjų audinių infekcijos: atviros opos (nudegimai ir išgulėjimai). Išsivysčiusių šalių suaugusiesiems pagrindinė hospitalinio gastroenterito priežastis yra C. difficile. Galimos ir kitos žarnyno, virškinimo trakto infekcijos, akių ir junginės, ausų, nosies ir gerklės infekcijos, endometritas ir kitos lytinių organų infekcijos (7, 10).
1.4. Hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai
Kontaktas tarp paciento ir mikroorganizmo nebūtinai lemia HI išsivystymą. Kiti veiksniai taip pat turi įtakos infekcijos pobūdžiui ir dažnumui. HI pirmiausiai lemia paties ligonio būklė, ypač turintiems judėjimo negalią. Paciento amžius, taip pat yra vienas iš rizikos veiksnių, todėl kūdikystė ir senatvė taip pat susiję su sumažėjusiu atsparumu infekcijai. HI lemia imuninės sistemos nusilpimas arba ankstesnis antibiotikų vartojimas, bei lydinčios ligos, ypač infekcijos. Esant odos ar gleivinių sužalojimams pažeidžiamas natūralus gynybos mechanizmas (31). Nepakankama ir nesubalansuota mityba, ilgalaikis buvimas ligoninėje, pacientai specialiuose skyriuose (ITS), dažnas pacientų ir personalo migravimas tarp palatų ar ligoninių taip pat yra infekcijos rizikos veiksniai (6, 7, 16).
Hospitalinė infekcija dažnai yra viena iš gydymo komplikacijų (7). Užkrėsti medicinos prietaisai yra dažnas hospitalinių infekcijų šaltinis ir prisideda prie didelio sergamumo ir mirštamumo. Mirtingumas, susijęs su HI dėl infekcijų, susijusių su prietaisu, siekia nuo 12 – 80 proc., skirtingose šalyse (31). Daugybė naudojamų instrumentų (jų dezinfekcijos, sterilizacijos kokybė) šiuolaikinių diagnostinių ir terapinių procedūrų, tokių kaip biopsijos, endoskopiniai tyrimai, kraujagyslių kateteriai, intubacija/ plaučių ventiliacija (DPV), bei chirurginės procedūros, implantai, protezai, operacijos padidina infekcijos riziką (6, 7). Pagrindinių rizikos veiksnių paplitimas Lietuvos ITS pateiktas 3 lentelėje.
20
3 lentelė. Rizikos veiksnių paplitimas RITS Lietuvoje, 2018 m. (16)
Rizikos veiksnys Vaikai Susidūrimo dažnis, %
(0 – 17 m.)
Suaugę (18 m. ir vyresni)
Intubacinis vamzdelis (su/be DPV) 21,7 61,7
Centrinių kraujagyslių kateteris 20,5 61,2
Maitinamasis zondas nosyje/burnoje ( su/be maitinimo) 33,1 49,8
Parenterinis maitinimas 9,8 12,8
Šlapimo pūslės kateteris ar stroma 41,2 88,8
ŠTI dažniausiai atsiranda po kateterizacijos, šlapimo sistemos instrumentų naudojimo ar operacijų. Europoje su šiuo rizikos veiksniu susiduria 77 proc. pacientų, Lietuvoje ITS 88,8 proc. suaugusių pacientų (12, 16). Pagal ECDC duomenis 97,9 proc. išsivysčiusių ŠTI yra susijusios su ŠTK naudojimu (12). Patogenai panaudoja kateterius, per kuriuos patenka į šeimininką, nes kateterio įdėjimas gali pažeisti gleivinės epitelio sluoksnius ir skatinti bakterijų kolonizaciją, o tai palengvina bakterijų patekimą į šlapimo takus (2). Nustatyta daug veiksnių lemiančių su kateteriu susijusios ŠTI išsivystymą:
• prailgintas kateterio laikymas (> 14 d.); • moteriška lytis, vyresnis amžius (> 65 m.); • cukrinis diabetas;
• sunkus pagrindinis susirgimas; • sisteminių antibiotikų nebuvimas;
• aspetikos trūkumas kateterio įdėjimo metu;
• kateterio įdėjimas ne operacinėje ir kateterio nutekėjimo sistemos pažeidimas; • periuretrinis užteršimas patogeniniais mikroorganizmais (16, 31).
ITS pacientai dažnai susiduria su dirbtine plaučių ventiliacija (DPV), kuri yra pagrindinis HP rizikos veiksnys (6, 32). Dėl imunosupresinės būklės kinta paciento organizmo ertmėse esanti bakterinė flora ir bakterijos, dėl aspiracijos iš skrandžio ar intubuotos trachėjos, kaupiasi skrandyje, nosiaryklėje, burnoje (25). Trachėjos intubacija neleidžia pasireikšti natūraliems apsaugos veiksniams (kosulys, čiaudulys), todėl mikroorganizmai kolonizuoja viršutinius kvėpavimo takus ir bronchus (7, 9, 25). Šie sutrikę viršutinių kvėpavimo takų refleksai, dėl anestezijos ir raminamųjų, padidina aspiracijos ir HP riziką (33).
Didžiausia rizika išsivystyti su DPV susijusiai HP yra pacientams, kurie ventiliuojami daugiau kaip 8 dienas (34). Pagal ECDC daugiau kaip 60 proc. pacientų ITS susiduria su DPV ir 97,3 proc. išsivysčiusių HP atvejų yra susijusios šiuo rizikos veiksniu (12). Lietuvoje su DPV, kaip rizikos veiksniu, susiduria 61,7 proc. pacientų ir su DPV susijusios HP sudaro 94,7 proc. (16, 20).
21 Dažniausiai HP siejama su vyresniu amžiumi, tačiau yra atlikta tyrimų, kad ir jaunesni pacientai taip pat turi riziką į HP (35). Galimi hospitalinės bakterinės pneumonijos rizikos veiksniai pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. Hospitalinės bakterinės pneumonijos rizikos veiksniai (2)
Rizika susijusi su pacientu Išoriniai rizikos veiksniai
• ilga hospitalizavimo trukmė • nejudrumas dėl traumos ar ligos
• organizmo ertmėse esanti infekcija (burnoje, nosiaryklėje, skrandyje ir kt. kūno vietose) • sunki ligos būklė (pvz., septinis šokas, koma) • amžius (vyresni nei 60 m., bei naujagimiai) • vyriška lytis
• dideli sužalojimai ir (ar) nudegimai
• po aortos aneurizmos, galvos, kaklo, krūtinės ląstos, pilvo operacijų
• širdies ir lėtinės plaučių ligos, diabetas, imunosupresiniai asmenys
• rūkymas, vartojantys alkoholį
• DPV (priklauso nuo trukmės – kuo ilgesnė, tuo didesnė rizika)
• tracheostomija • trachėjos intubacija • bronchoskopija • kateteriai
• dirbtinis (parenterinis) maitinimas
• vaistų vartojimas: imunosupresantai ar citotoksiniai vaistai, antibiotikai, skrandžio rūgštingumą mažinantys vaistai ir histaminoblokatorius (stresooposprofilaktikai)
Chirurginės žaizdos užteršimo galimybės, paciento klinikinė būklė, operacijos rūšis ir operacijos trukmė yra reikšmingai susiję su operacinės žaizdos infekcija (OŽI) ir turėtų būti laikomi rizikos veiksniais. Darbuotojų judėjimas, darbuotojų skaičius ir operacinės struktūros ypatybės taip pat turi įtakos OŽI paplitimui. Kiti veiksniai yra chirurginės technikos kokybė, svetimkūnių buvimas, mikroorganizmų virulentiškumas, kartu esanti infekcija kitose vietose, priešoperacinio ploto skutimasis ir chirurgų komandos patirtis (2, 7, 26).
Kraujo infekcijos pagrindiniai rizikos veiksniai yra kateterizacijos trukmė, antiseptikos lygis juos įvedant ir nuolatinė kateterio priežiūra. Infekcija gali įvykti intravaskulinio aparato patekimo į odą vietoje arba kateterio poodyje (tunelio infekcija) (2). Pagal literatūrą 87 proc. kraujo infekcijų yra susijusių su kraujotakos kateteriais (31).
Kadangi bakterinis meningitas per pastarąjį dešimtmetį tapo retu reiškiniu, meningitą daugiau nei 90 proc. pacientų sukelia išoriniai ir vidiniai implantuoti medicinos prietaisai (31).
22 Paskutiniais dešimtmečiais vienu iš hospitalinės infekcijos rizikos veiksnių tampa neteisingas antibiotikų vartojimas, skatinantis atsparių AMVP ir virulentiškų bakterijų padermių plitimą, o tai yra viena iš nesėkmingo gydymo ir su tuo susijusių mirties atvejų bei padidėjusių gydymo išlaidų priežasčių. Todėl teisingo antibiotikų vartojimo diegimas ligoninėse kaip prevencinė priemonė, kad pati ligoninės aplinka netaptų atsparių antibiotikams bakterijų šaltinu, – viena iš reikšmingų hospitalinių infekcijų profilaktikos priemonių (6).
1.5. Mikroorganizmų atsparumas antimikrobiniams vaistiniams preparatams
Daugybė bakterijų šiuo metu yra atsparios daugumai ar visiems antimikrobiniams vaistams (MDR), kurie kadaise buvo veiksmingi (7). Žinant, kad šiuo metu nėra naujų antibiotikų ir tik keletas naujų gali būti prieinami artimiausiu metu ateityje, tai kelia didžiulį susirūpinimą sveikatos priežiūrai. Bakterijų dauginis atsparumas dažnai lemia padidėjusį sergamumą ir letalią baigtį (7, 15). Pagal Jungtinės Karalystės Sveikatos departamento skaičiavimus, per ateinančius 35 metus 300 mln. žmonių mirs nuo MDR infekcijos, jei laiku nebus apibrėžtos veiksmingos kontrolės strategijos MDR paplitimo sumažinimui (7, 36).
Tiesioginė grėsmė, susijusi su MDR patogenais tenka ITS, kur antibiotikų vartojimo problemą rodo ir padidėjęs C. difficile sukeliamų infekcijų dažnis, kuris ir yra tiesiogiai susijęs su ilgalaikiu ir netinkamu, ypač plataus spektro antibiotikų vartojimu (14, 37). Nors antibiotikams atsparūs mikroorganizmai yra pasiskirstę visur, tačiau naujausi duomenys parodė, kad ITS MDR patogenų sukeltų infekcijų padidėjo eksponentiškai. Šie skyriai susiduria su dviem sunkumais: pirma, būtinas ankstyvas patogeno identifikavimas ir tinkamas gydymas, antra, būtina užkirsti kelią MDR patogenų plitimui ir perdavimui kitiems pacientams (15, 36).
Buvo įvestas terminas ESKAPE apibūdinti dažniausiai pasitaikančias ir problemines bakterijas, susijusias su didėjančiu antimikrobiniu atsparumu (E. faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumanii, P. aeruginosa ir Enterobacter rūšys) (38).
Tarp HI sukeliančių patogenų 16 – 20 proc. yra MDR fenotipai, kurie kelia didžiausią grėsmė asmens sveikatos priežiūros sistemai (39). Pagrindiniai: MRSA, vankomicinui atsparus E. faecium, išplėstinio veikimo spektro cefalosporinams atsparios K. pneumoniae, K. xytoca, E. coli ir Enterobacter
spp., bei karbapenemui atsparios P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter ir A. baumannii
(2, 39, 40). Didžiausią nerimą kelia gramneigiamų bakterijų didėjantis atsparumas, nes pastaruoju metu nebuvo naujų sėkmingų bandymų sukurti antibiotikus šios mikroorganizmų klasės sukeltas infekcijas gydyti (38). Kai kurių, iš šių gramneigiamų mikroorganizmų, atsparumas yra 20 – 40 proc. didesnis nei kitų (2). Be to jau yra gramneigiamų bakterijų, rodančiu visišką padermių atsparumą pirmosios eilės
23 antibiotikams, naudojamiems šių infekcijų gydymui (amikacinui, tobramicinui, cefepimui, ceftazidimui, imipenemui, meropenemui, piperacilinui) (38). Dar daugiau nerimo kelia tai, kad gramneigiamos bakterijos nuolatos mutuoja ir atsiranda naujų atsparumo vaistams mechanizmų. Du naujausi to pavyzdžiai yra aminoglikozido 16S ribosominės RNR metilinimas ir naujojo delio metalo-β-laktamazės gamyba (38). AMVP atsparių patogenų dažnio pokyčiai yra parodyti 4 paveiksle (4).
4 pav. Antibiotikams atsparių patogenų dažnio pokyčiai (4)
CR – atsparios karbapenemui; ESBL – išplėstinio spektro beta laktamazių gamyba; MRSA – meticilinui atsparūs S. aureus; VRE – vankomicinui atsparūs enterokokai.
(Yetkin F. ir kt.)
Kalbant apie MDR padermes, didelis dėmesys skiriamas P. aeruginosa. Šis patogenas pasižymi įgimtu atsparumu įvairiems AMVP (β – laktaminiams antibiotikams), nes jo išorinė membrana yra mažo pralaidumo (1/100 pralaidumo. E. coli išorinės membranos), be to, jie mutuoja ir įgyja atsparumą antimikrobinio gydymo metu. Šis įgytas atsparumas gali atsirasti dėl mutacijos genuose, koduojančiuose porinus, ištekėjimo siurblius, penicilinus jungiančius baltymus ir β – laktamazes, kas prisideda prie atsparumo β-laktamams, karbapenemams, aminoglikozidams ir fluorokvinolonams. Atliktais tyrimais nustatytas ryšys tarp padažnėjusio ciprofloksacino vartojimo ir padidėjusio ciprofloksacinui atsparių padermių paplitimo (15).
Kai kurie meticilinui atsparaus S. aureus (MRSA) štamai turi ypatingą galimybę sukelti HI, nes yra lengvai perduodami. MRSA padermės dažnai yra atsparios penicilinams, cefalosporinams ir kartais būna jautrios tik vankomicinui ir teikoplaninui. Sunki infekcija dažniausiai pasitaiko ITS, kuriuose yra labai jautrūs pacientai ir gali pasireikšti MRSA epideminis plitimas (7, 16).
Remiantis Europos stebėsenos duomenimis ITS 2013 – 2016 m. laikotarpiu, MRSA rodiklis sumažėjo nuo 18,1 proc. iki 13,7 proc., nors atskirose šalyse, pagal atliktus tyrimus MRSA gali būti gana
24 aukštas (66 – 100 proc.) ir išlieka didelis 10 iš 30 Europos šalių (4, 41). MRSA paplitimas didesnis JAV, kur nuo 2011 m. iki 2013 m. taip pat stebimas MRSA sumažėjimas nuo 50 proc. iki 34,9 proc. (2). Atrodo, kad gramteigiami patogenai (tokie kaip MRSA) dabar daugiau ar mažiau gali būti kontroliuojami (41).
Daug iššūkių ITS sukelia vankomicinui atsparūs Enterococcus spp. (VRE) ir išplėstinio spektro beta laktamazių (ESBL) gamyba pasižymintys Enterobacteraceae spp. patogenai (2, 4) ESBL paplitimas tarp E. coli, siekia 49,7 proc., ir K. pneumoniae – 41,3 proc. (4). 2013 – 2016 m. pastebimai padidėjo E.
coli atsparumo fluorochinolonams, trečiosios kartos cefalosporinams ir aminoglikozidams atvejų (2, 41).
Nustatyta, kad daugiau nei 80 proc. Klebsiella spp. atsparios ciprofloksacinui, gentamicinui, piperacilinui, tazobaktamui ir imipenemui, Acinetobacter, Burkholderia spp. ir Pseudomonas spp. 92 proc. atsparios cefalosporinams. Burkholderia spp. visiškai atsparios fluorokvinolonams, o
Acinetobacter spp. ir Pseudomonas spp. atsparumas atitinkamai siekia 94,2 proc. ir 95,8 proc. (2).
2015 m. atlikto tyrimo metu nustatyta, kad beveik pusė (48,6%) visų gramneigiamų bakterijų yra atsparios karbapenemams (41). Pagal atliktų tyrimų duomenimis nustatytas reikšmingas atsparumo karbapenemui padidėjimas: Acinetobacter spp. ir P. aeruginosa, atitinkamai siekia 86,4 proc., 62,5 proc. (2). Didelė dalis Acinetobacter spp. turi kompleksinį atsparumą kabapenemams, aminoglikozidams ir fluorochinolonams, kurių didžiausias paplitimas nustatytas Pietų ir Pietryčių Europoje, Baltijos šalyse (2, 41).
Mikroorganizmų atsparumas karbapenemams kelia bene didžiausią nerimą, nes karbapenemai yra pirmo pasirinkimo antibiotikai sunkiai sergantiems pacientams ITS, veikiantys prieš dauginį vaistų atsparumą turinčias padermes (4). Neseniai buvo nustatytas atsparumo kolistinui kylanti grėsmė, kuri ypač aktuali, nes kolistinas yra gydymo antibiotikais schemose pagrindas, esant daugelio MDR patogenų sukeltai infekcijai, sunkiai sergantiems pacientams (4, 36). Taigi nepaisant stafilokokų ir kai kurių gramneigiamų bakterijų infekcijų dažnio sumažėjimo, taikant dabartines infekcijos kontrolės priemones, tai neapriboja karbapenemui atsparių gramneigiamų bakterijų plitimo. Norint kontroliuoti tokius patogenus, ITS reikia papildomų atsargumo priemonių (4).
1.6. Antimikrobinių vaistinių preparatų terapijos principai
Nors mikroorganizmų atsparumas AMVP didėja, daugelis mūsų “senų antibiotikų“ vis dar naudojami MDR patogenų gydymui ir išlieka bakterinių infekcijos gydymo kertinis akmuo. Tačiau vis didėjantis netinkamas ir nekontroliuojamas antimikrobinių vaistų vartojimas, įskaitant per didelį vaistų skyrimą, neoptimalių dozių skyrimą, nepakankamą gydymo trukmę ir klaidingą diagnozę, dėl kurios netinkamai pasirenkamas vaistas skatina MDR įgijusių padermių atsiradimą, dauginimąsi ir plitimą (15,
25 16, 36, 42). Racionalus antibiotikų vartojimas yra svarbus HI prevencijos faktorius, kuris yra prieinamas net ir besivystančiose šalyse, labiausiai kenčiančiose nuo HI (43, 44).
Pagal antimikrobinių medžiagų vartojimo nuostatas, bet koks empirinis antimikrobinis gydymas turi būti pagrįstas kruopščiu klinikiniu įvertinimu ir žinomais ar numatomais infekciją sukėlusiais mikroorganizmais. Siekiant sumažinti pacientui žalą ir nereikalingų antibiotikų poveikį bei sumažinti atsparumo antibiotikams vystymąsi, rekomenduojama, kad AMVP pasirinkimas būtų grindžiamas ne tik ligos ir patogenų sukėlėjo (-ų) pobūdžiu, bet ir jautrumu pagal antibiotikogramos duomenis, bei paciento tolerancija ir kaina (45). Turėtų būti naudojamas kuo siauresnio spektro agentas. Be to, turi būti naudojama tinkama dozė. Mažos dozės gali būti neveiksmingos infekcijai gydyti ir skatina atsparių padermių vystymąsi. Kita vertus, per didelės dozės gali turėti didesnį neigiamą poveikį ir nesustabdyti atsparumo. Antibiotikų kursas turėtų būti ribotos trukmės (5 – 14 d.) atsižvelgiant į infekcijos tipą. Antimikrobinio gydymo tikslas – pasirinkti vaistą, selektyviai veikiantį labiausiai tikėtiną (-us) patogeną (-us) ir mažiausiai galintį sukelti neigiamą poveikį ar skatinti atsparumą (7, 46).
2017 m. Lietuvoje ITS 61 proc. antimikrobinių vaistinių preparatų buvo skirti empiriniam gydymui ir tik 22 proc. – gydymui pagal išskirtą mikroorganizmą (5 pav.) (20).
5 pav. Antimikrobinių vaistinių preparatų skyrimas Lietuvoje ITS 2017 m.(20)
(Higienos institutas)
Prieš pradedant gydymą, turi būti imami tinkami tiriamieji mėginiai, kurie turi būti įvertinti gramo dažymo būdu, išskirtos ir nustatytos kultūros ir, jei įmanoma, jautrumo tyrimai, minimali slopinanti koncentracija (MIC). Viena iš svarbiausių mikrobiologijos laboratorijos funkcijų yra nustatyti organizmų, išskirtų iš užkrėstų pacientų, jautrumą antibiotikams, siekiant padėti gydytojui pasirinkti gydymą (4, 7, 36). Nors ankstyvas laboratorinis mikroorganizmų identifikavimas yra sudėtingas, atsiranda naujų metodų, kurie leidžia greičiau nustatyti užkrėstus ir kolonizuotus pacientus (36, 47, 48).
26 Greitas identifikavimas ir jautrumo nustatymas yra pagrindinis kriterijus daugelio naujų analizatorių. Mikroorganizmų identifikavimas masių spektrometrijos būdu (MALDI – TOF) ir polimerazės grandininės reakcijomis (PGR) stipriai sumažina laiką iki atsakymo išdavimo. Nepaisant didelio našumo, tikroji šių metodų vertė yra tinkamu laiku ir tinkamai parinktas gydymas (36).
Į rinką po truputį ateina nauji vaistai. Daug vilčių dedama į ceftolozano/tazobaktamo, avibactamo derinius (ceftazidimas, ceftarolinas, aztreonamas), plazomiciną, naujo beta – laktamazės inhibitoriaus ir karbapenemo derinius ir eravacikliną. Nauji vaistai yra specialiai nukreipti į MDR patogenus, tačiau iškyla reali rizika, kad mikroorganizmų atsparumas išsivystys prieš juos išleidžiant į rinką, todėl mūsų pareiga protingai vartoti šiuos AMVP (36).
27
2. METODIKA
2.1. Tyrimo organizavimas ir metodai
Tyrimo objektas – pacientų, gydytų LSMU KK neurochirurginiame ir kardiochirurginiame
intensyvios terapijos skyriuose, hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros duomenų registracijos anketos.
Tyrimo imtis – visi pacientai, kuriems nuo 2016 m. iki 2018 m. buvo gydomi LSMU KK
neurochirurginiame ir kardiochirurginiame intensyvios terapijos skyriuose ilgiau nei 48 val. Į tyrimą įtraukta 1 496 tiriamieji.
Tyrimo metodas – atlikta pacientų, kurie nuo 2016 – 2018 m. buvo gydomi LSMU KK
neurochirurginiame ir kardiochirurginiame intensyvios terapijos skyriuose ilgiau nei 48 val., retrospektyvinė analizė, vertinant medicininių dokumentų duomenis iš gydymo stacionare istorijų bei mikrobiologinio ištyrimo rezultatus.
Visi duomenys renkami į Sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 14 d. įsakyme Nr. V-1110 „Dėl hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros ir valdymo“ tvarkos aprašo 5 priede pateiktą duomenų registracijos formą (2 priedas). Iš šios formos renkami duomenys:
1. Bendrieji duomenys apie pacientą: paguldymo į skyrių data, išvykimo iš skyriaus data, išeitys (perkelta į kitą skyrių ar mirė), lytis, gimimo data, duomenys iš kur pacientas atvyko, paguldymo priežastis, antibakteriniai vaistai 48 val. laikotarpyje iki atvykimo, buvusi infekcija atvykus, trauma, operacija mėnesio laikotarpyje iki hopitalizacijos.
Tyrime analizuota gydymo trukmė apskaičiuojama pagal formulę (1).
Gydymo trukmė = (paciento išrašymo iš ITS data – paciento hospitalizacijos į ITS data) + 1 >2
(1)
2. Duomenys apie rizikos veiksnius, pažymint datą ir nurodant rizikos veiksnio rūšį.
3. Duomenys apie antimikrobinius vaistus, kur nurodomas antimikrobinio vaisto pavadinimas, skyrimo pradžios data ir pabaigos data. Taip pat nurodomas antimikrobinio vaisto skyrimo indikacijos – profilaktika, empirinis gydymas, gydymas pagal išskirtą mikroorganizmą/antibiotikogramą ar selektyvi virškinamojo trakto dekontaminacija.
Antimikrobinio vaisto vartojimo trukmė apskaičiuojama pagal formulę (2).
Antimikrobinio vaisto vartojimo trukmė =
(vaisto skyrimo pabaigos data – vaisto skyrimo pradžios data) + 1
28 4. Duomenys apie HI ir jų sukėlėjus pildomi ITS nustačius hospitalinę infekciją – nurodomas infekcijos tipas, infekcijos data, kai buvo nustatyta hospitalinė infekcija, buvęs rizikos veiksnys per 48 val. iki HI diagnozavimo. Taip pat, esant kraujo infekcijai, nurodoma jos kilmė. Duomenys apie hospitalinės infekcijos sukėlėją pildomi esant HI, nurodant jo pavadinimą ir pažymint jautrumą antimikrobiniams vaistams.
2.2. Pacientų tyrimo metodika
Gydančiam gydytojui įtarus galimą HI ITS skyriuje, bei pacientui pasireiškus infekcijos klinikiniams simptomams, imamas tiriamosios medžiagos mėginys ir pristatomas į LSMU KK Laboratorinės medicinos klinikos Mikrobiologijos laboratoriją mikrobiologiniam ištyrimui.
2.3. Ėminio paėmimas
Tiriamoji medžiaga imama priklausomai nuo HI lokalizacijos.
Šlapimo mikrobiologiniai diagnostikai mėginys imamas gerai apsiplovus šlaplės sritį. Vidurinė šlapimo dalis (apie 3 – 5 ml) surenkama į sterilų indelį. Šlapimo mėginys gali būti surenkamas ir punkcijos būdu. Tiriamoji medžiaga į laboratoriją pristatoma per 1 val. Nesant galimybės laikoma (+2-+8) oC temp. iki 8 val.
Apatinių kvėpavimo takų išskyrų mikrobiologinė diagnostika atliekama į sterilų indelį iš giliai atkosėtų skreplių. Bronchų išplovų, aspirato iš trachėjos mikrobiologinis tyrimas atliekamas per fibronchoskopą paimant 1 – 2 ml. skysčio ir supilant į sterilų indelį. Tiriamoji medžiaga kuo greičiau pristatoma į laboratoriją, nesant galimybės gali būti laikoma (+2-+8) oC temp. iki 24 val.
Smegenų skystis surenkamas steriliomis sąlygomis punkcijos metu į sterilų centrifuginį mėgintuvėlį paimant 2 – 3 ml. skysčio. Tiriamoji medžiaga kuo greičiau pristatoma į laboratoriją – per vieną valandą kambario temperatūroje.
2.4. Mikrobiologinis tyrimas
2.4.1. Pasėlio metodika
Tiriamosios medžiagos mikrobiologinis ištyrimas atliktas pagal standartines metodikas, priklausomai nuo tiriamosios medžiagos rūšies.
29 2.4.1.1. Šlapimo mikrobiologinis tyrimas
Šlapimo mikrobiologinis pasėlio tyrimas atliekamas gavus teigiamą tyrimo rezultatą iš automatinės URO – QUATRO Light (Alifax, Italija) sistemos. Naudojamos specialios terpės – URO-QUICK, į kurias inokuliuojamas 0,5 ml šlapimo mėginys ir patalpinamas į prietaisą. Po 4 val. automatinė sistema pagal lazerio spindulio šviesos sklaidą apskaičiuoja ir pateikia augimo kreives, kurios suteikia informaciją apie bakterijų augimo kinetiką. Bakterijų skaičius nustatomas KFV/ml.
Esant mikroorganizmų augimui daromas natyvinis tepinėlis ir atliekamas mikroskopinis tyrimas. Toliau šie mėginiai išsėjami ant kietų terpių. Tiriamoji medžiaga 1 µl sterilia kilpele užnešama ant 5 % kraujo (BBL, JAV) ir Cledo (esant spec. indikacijos ir Sabūro) agarų ir paskirstoma štrichais nuo viršutinio lėkštelės sektoriaus iki apatinio. 5 % kraujo ir Cledo agarai inkubuojami 18 – 24 val. 35
oC temp. Inkubacija prailginama dar 18 – 24 val., jei šlapimas paimtas invazinių procedūrų pagalba ir
po pirmos paros augimo ant mitybinių terpių nėra. Sabūro agaras inkubuojamas (+22-+24) oC temp. 4
paras. Išaugusios bakterijos vertinamos skaičiuojant kolonijas formuojančius vienetus: • esant 1 kolonijai – x 1000 (skiedimo faktorius) = (103) KFV/ml;
• esant nuo 1 iki 10 kolonijų – x 1000 (skiedimo faktorius) = (103 -104) KFV/ml;
• esant nuo 10 iki 100 kolonijų – x 1000 (skiedimo faktorius) = (104 -105) KFV/ml;
• esant > 100 kolonijų – x 1000 (skiedimo faktorius) = (> 105) KFV/ml.
Jeigu auga 103 KFV/ml gryna galimų patogeninių mikroorganizmų kultūra, atliekama mikroorganizmų identifikacija. Jeigu auga 104 KFV/ml ar 105 KFV/ml gryna ar dvi mikroorganizmų
kultūros, atliekama identifikacija abiejų sukėlėjų. Jeigu auga daugiau nei dvi bakterijų rūšys, vertinama kaip kontaminacija nuo odos ar distalinės šlapimtakio dalies ir toliau tyrimas neatliekamas.
2.4.1.2. Apatinių kvėpavimo takų išskyrų mikrobiologinis tyrimas
Apatinių kvėpavimo takų išskyrų (skreplių), bronchų išplovų, aspirato iš trachėjos mikrobiologinei diagnostikai pirmiausiai iš tiriamosios medžiagos daromas tepinėlis ir dažomas Gramo būdu. Mikroskopuojama 100 kartų padidinimu ir vertinama ėminio kokybė – plokštaus ir cilindrinio epitelio bei leukocitų kiekis regėjimo lauke. Padidinimu 1000 kartų įvertinama vyraujančių bakterijų forma ir išsidėstymas, dažymosi pobūdis. Jei skrepliai atitinka paėmimo kriterijus (randama >25 leukocitai/r.l. ir <10 plokštaus epitelio ląstelių/r. l.), tiriamoji medžiaga išsėjama į mitybines terpes.
Su sterilia kilpele tiriamoji medžiaga užnešama ant viršutinio 5 proc. kraujo agaro, šokoladinio agaro (BBL, JAV) ir MacConkey (Oxoid, Anglija) agarų sektoriaus ir ištrinama kelių kvadratinių cm plote, paskui su ta pačia kilpele išsėjama visoje lėkštelėje sektoriais. Su kita sterilia kilpele paimamas simbiozinio stafilokoko (Staphylococcus olseri) ir uždedamas brūkšnys ant užsėto 5 proc. kraujo agaro.
30 5 proc. kraujo agaras ir šokoladinis agaras inkubuojami 24 – 48 val. 35 oC temp. CO
2 inkubatoriuje.
MacConkey agaras inkubuojamas 18 – 24 val. 35 oC temp. termostate.
2.4.1.3. Smegenų skysčio mikrobiologinis tyrimas
Smegenų skystis centrifuguojamas 1500 g 15 min. Iš susidariusių nuosėdų daromas tepinėlis ir dažomas Gramo būdu. Mikroskopuojama 1000 kartų padidinimu ir įvertinama vyraujančių bakterijų forma ir išsidėstymas, dažymosi pobūdis, leukocitai.
Smegenų skysčio nuosėdos, naudojant sterilia kilpele, užnešamos ant 5 proc. kraujo, šokoladinio (BBL, JAV) ir MacConkey, bei Sabūro agarų ir ištrinama sektoriais. Su kita sterilia kilpele paimama simbiozinio stafilokoko (Staphylococcus olseri) ir uždedamas simbiozinis brūkšnys ant užsėto 5 proc. kraujo agaro. 5 proc. kraujo ir šokoladiniai agarai inkubuojami 24 – 48 val. 35 oC temp. CO2
inkubatoriuje. MacConkey agaras inkubuojamas 18 – 24 val. 35 oC temp. termostate. Sabūro agaras 4 paras 22 – 24 oC temp.
Dalis smegenų skysčio inokuliuojamas į gausinamąją Bactec (Becton, JAV) terpę ir inkubuojamas 5 d. automatiniame termostate (BD Bactec, JAV). Gavus garsinį signalą, Bactec buteliukas išimamas iš aparato, dažomas tepinėlis Gramo būdu. Pagal mikroskopijos rezultatus išsėjamas į mitybines terpes.
2.4.2. Mikroorganizmų identifikavimas
Identifikacija atliekama biotipavimo sistema MALDI – TOF (Bruker, Vokietija). Prietaisas mikroorganizmus nustato masių spektrometrijos būdu, analizuojant mikroorganizmų vidinius baltymus. Šis baltymų raiškos vaizdas (masių spektras) yra lyginamas su visais MALDI platformos etalonų įrašais, saugomais analizatoriaus biotipavimo etalonų bibliotekoje. Identifikuojama taikant patikimą teorinę koreliaciją tarp gautojo ir etaloninio spektro, kai rezultatas išreiškiamas kaip skaičius (log (balai) = balų skaičius) nuo 0 iki 3. Tikėtino identifikavimo log (balai) ≥ 2,0.
2.4.3. Mikroorganizmų jautrumo antimikrobiniams vaistiniams preparatams vertinimas
31 • Inokuliatas paruošiamas nuo mitybinės agaro terpės, pasirinkus 3 – 5 gerai izoliuotas, tokio pat morfologinio tipo bakterijų kolonijas, kurias sterilia kilpele perkeliama į mėgintuvėlį su steriliu fiziologiniu tirpalu. Standartizuojamas inokuliato tankumas iki 0,5 McFarlandų (atitinkantis 1 – 2 x 108 KFV/ml). Fotometriniu prietaisu įvertinamas drumstumas. Vortekso pagalba inokuliatas išmaišomas.
• Paruoštas inokuliatas užsėjamas per 15 – 60 min. ant Miulerio – Hiltono (MH) agaro (Oxoid, Anglija). MH agaras užsėjamas steriliu vatos tamponėliu, pamerkus į paruoštą inokuliatą, braukiant per sterilaus agaro paviršių. Užsėjimo procedūra kartojama tris kartus, kiekvieną kartą pasukant Petri lėkštelę 60o kampu, kad bakterijų suspensija pasiskirstytų tolygiai. Lėkštelės
inkubuojamos 15 min. prieš diskų uždėjimą.
• Antibiotikų diskai uždedami ant visos lėkštelės naudojant skirstytuvą, gerai prispaudžiant prie agaro paviršiaus.
• MH agaro lėkštelės inkubuojamos 35 oC temperatūroje. Po 18 – 24 val. apžiūrimas
mikroorganizmų augimas – turi būti tolygus ir taisyklingas per visą lėkštelę. Matuojamas mikroorganizmų augimą slopinančios zonos (MASZ), aplink iki pilno milimetro, naudojant liniuotę. Slopinimo zona matuojama ten, kur inhibicija matoma plika akimi. Slopinimo zonų dydžiai interpretuojami remiantis Europos jautrumo antibakterinėmis medžiagoms tyrimų komiteto (angl.
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST) parengtomis standarto
lentelėmis (52).
2.5. Tyrimo duomenų statistinės analizės metodai
Duomenų analizė atlikta naudojantis statistines programas: „MS Excel“ ir „IBM SPSS Statistics 23“. Siekiant išvengti klaidų buvo atliktas tyrimo duomenų masyvo patikrinimas, apskaičiuojant pasiskirstymo dažnį, įvardijant didžiausias ir mažiausias reikšmes, atskleidžiant ypatingai išsiskiriančias reikšmes. Statistinei kiekybinių duomenų analizei naudota aprašomoji statistika: apskaičiuoti vidurkiai (X), standartiniai nuokrypiai (SD), o kokybiniams požymiams – dažnių analizė: apskaičiuoti dažniai vienetais (N) ir procentais (proc.).
Kintamųjų ryšiams nustatyti naudota Spearman koreliacija. Kokybinių duomenų statistiniai ryšiai ir skirtumai įvertinti naudojant Stjudento (t) kriterijų. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių apibrėžtas, jei reikšmingumo lygmuo p ≤ 0,05.
32
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Duomenys apie pacientus
2016 – 2018 m. laikotarpyje tyrime buvo išanalizuota 1 496 pacientų, kurie gulėjo LSMU KK ITS ilgiau nei 48 val., duomenys. 2016 m. tiriamąją grupę sudarė 398 pacientai, 2017 m. 572 pacientai, 2018 m. 526 pacientai. Visi pacientai suskirstyti į tris amžiaus grupes: I – ąją grupę sudarė 40 m. ir jaunesni suaugusieji, II – ąją, vidutinio amžiaus grupę, sudarė nuo 41 iki 60 metų pacientai ir III – ąją, vyresnio amžiaus grupę, sudarė daugiau kaip 60 metų sulaukę pacientai. Nustatyta, kad visu tiriamuoju laikotarpiu išliko ta pati tendencija ir didžioji dalis pacientų (62,1 proc.) sudarė vyresnio amžiaus asmenys (> 60 m.), o pacientų amžiaus vidurkis siekė 52,0 (±16,926) m. Analizuojant pacientų amžiaus vidurkį pagal metus, nustatyta, kad 2018 m. jis buvo didžiausias visu tiriamuoju laikotarpiu ir siekė 64,89 (±15,237) metų (3 m. daugiau nei 2016 m. ir 1 m. daugiau nei 2017 m.). Skyriuje daugiau nei pusę (58,0 proc.) pacientų sudarė vyrai ir ši tendencija išliko kiekvienais metais.
Tiriamuoju laikotarpiu vidutinė gulėjimo trukmė skyriuje siekė 9,4 (±8,053) dienų. 2016 m. vidutinė gulėjimo trukmė buvo 10,37 (±7,649) dienų, 2017 m. – 9,47 (±10,014) dienų. Vidutinė gulėjimo trukmė ITS buvo trumpiausia 2018 m., visu tiriamuoju laikotarpiu, ir siekė 8,92 (±6,496) dienos – pusė dienos trumpiau nei 2016 m. ir 1,5 dienos nei 2017 m.
Didžioji dalis (92,3 proc.) visų pacientų buvo perkelti iš kito skyriaus ar ligoninės ir dažniausia jų hospitalizacijos priežastis nurodoma kaip chirurginė (skubi ar planinė) (70,27 proc.). Duomenys apie pacientus, gulėjusius ITS, 2016 m. – 2018 m. laikotarpyje, pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. Bendrieji duomenys apie pacientus 2016 – 2018 m.
Amž iaus gr upė s (m etai) P ac ientų ska ičius ( %) Iš jų Amž
iaus vidurkis (me
tai)
Atvyko iš Hospitalizacijos priežastys
Lova dienių sk. (die nos) Viduti nė gulėjim o skyriuje tr ukmė ( dienos) Va rtoj o a nti biot ikus atvyks tant ( % ) Mirė (% ) Moter ų ( % ) V yrų (%) Kito s kyria us / li goninės, % Na mų, % S laugos li g., % Te ra pinė, % C hirur ginė, % Nude gim as, % ≤ 40 (9,2) 138 (7,1) 45 (10,7) 93 30,2 92,0 8,0 0 28,4 71,6 0 1404 11,0 9 (6,5) 21 (15,2) 41 - 60 430 (28,7) 130 (20,7) 300 (34,6) 51,6 92,6 7,4 0 27,5 72,5 0 3663 9,3 40 (9,3) 75 (17,4) > 60 928 (62,1) 453 (72,2) 475 (54,7) 74,1 92,4 7,2 0,4 33,2 66,7 0,1 7675 9,1 91 (9,8) 211 (22,7) Viso: 1496 628 (42) 868 (58) 52,0 92,3 7,6 0,1 29,7 70,27 0,03 12742 9,8 140 (9,4) 307 (20,5)
33 3.2. Sergamumas hospitalinėmis infekcijomis intensyvios terapijos skyriuose
Remiantis mikrobiologinių tyrimų rezultatais, LSMU ligoninėje Kauno klinikose ITS 2016 m. bent viena hospitalinė infekcija buvo užregistruota 123 pacientams ir tai sudarė 31 proc. visų pacientų. Pagal hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros rezultatus, šalyje buvo užregistruota 25 proc. HI atvejų, kas rodo, kad LSMU KK ITS buvo užregistruota 6 proc. daugiau infekcijų, palyginus su bendru šalies vidurkiu (13).
Nustatyta, kad 2017 m. ir 2018 m. hospitalinių infekcijų atvejų, lyginant su 2016 m. sumažėjo 8,3 proc. 2017 m. – iki 22,7 proc. (p=0,516) ir 2018 m. sumažėjo 7,8 proc. – iki 23,2 proc. (p=0,871), tačiau nenustatytas statistiškai reikšmingas sergamumo HI skirtumas. Lyginant HI pasireiškimo dažnį 2017 m. ir 2018 m. taip pat nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo (p=0,915). Galime teigti, kad 2016 – 2018 m. laikotarpiu sergamumo HI tendencija buvo panaši (6 pav.).
6 pav. Sergamumas hospitalinėmis infekcijomis 2016 – 2018 m.
Remiantis literatūros analize ilgesnis gulėjimas skyriuje yra susijęs su pasikartojančios infekcijos atvejais. 2016 m. analizuojant pacientų duomenis, kurie turėjo bent vieną hospitalinę infekciją, nustatytas antros infekcijos atvejis 28,5 proc. (N=35), trečioji infekcija pasireiškė 7,3 proc. (N=9), ketvirtoji infekcija 1,6 proc. (N=2) pacientų.
Lyginant 2017 m. su 2016 m. HI rezultatus nustatyta, kad mažiau pacientų susidūrė tiek su antros, tiek su trečios infekcijos pasireiškimu, o ketvirtoji HI pasireiškė dvigubai rečiau. 2017 m. antra infekcija pasireiškė 16,9 proc. (N=22), trečia infekcija nustatytas 6,2 proc. (N=8) pacientų, ketvirta infekcija – 0,8 proc. (N=1) pacientų.
