Salmoneliozės protrūkių epidemiologinių tyrimų analizė Vilniaus apskrityje 2016–2019 metais Analysis of Epidemiological Investigations of Salmonellosis Outbreaks in Vilnius County During 2016–2019

(1)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA

Veterinarijos fakultetas

Gerda Piepolytė

Salmoneliozės protrūkių epidemiologinių tyrimų analizė Vilniaus

apskrityje 2016–2019 metais

Analysis of Epidemiological Investigations of Salmonellosis Outbreaks

in Vilnius County During 2016–2019

Veterinarinės maisto saugos ištęstinių studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: prof. dr. Alvydas Malakauskas Veterinarinės patobiologijos katedra

(2)

(3)

3 TURINYS SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9 1.1. Salmoneliozė ... 9

1.1.1. Sukėlėjo savybės ir rezervuaras ... 9

1.1.2. Ligos pasireiškimas ir gydymas ... 9

1.1.3. Salmoneliozės profilaktika ... 10

1.2. Protrūkių tyrimas ... 11

1.2.1. Protrūkių identifikavimas ... 11

1.2.2. Atvejų apibrėžimo formulavimas ir apklausa ... 13

1.2.3. Hipotezių iškėlimas ... 14

1.2.4. Darbas įtariamo protrūkio vietoje ... 15

1.2.5. Laboratoriniai tyrimai ... 15

1.2.6. Protrūkio ir diagnozės patvirtinimas... 17

2. TYRIMO METODIKA ... 19

2.1. Tyrimų vieta, laikas, trukmė ir priemonės ... 19

2.2. Statistinis duomenų apdorojimas ... 19

3. TYRIMO REZULTATAI ... 21

3.1. Protrūkių tyrimai ... 21

3.1.1. X protrūkio tyrimas ... 21

3.1.2. Y protrūkio tyrimas ... 28

3.2. 2016-2019 m. Vilniaus apskrityje registruotų protrūkių analizė ... 36

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 46

IŠVADOS ... 50

(4)

4

SANTRAUKA Autorė: Gerda Piepolytė

Pavadinimas: Salmoneliozės protrūkių epidemiologinių tyrimų analizė Vilniaus apskrityje 2016–2019 metais

Darbo vadovas: prof. dr. Alvydas Malakauskas

Darbo atlikimo vieta ir laikas: Magistro baigiamasis darbas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universitete, Veterinarijos akademijoje, Veterinarinės patobiologijos katedroje, Nacionalinio visuomenės sveikatos centro prie Sveikatos apsaugos ministerijos Vilniaus departamente bei dviejose ikimokyklinio ugdymo įstaigose 2019–2021 metais.

Darbo apimtis: 53 puslapiai, 18 paveikslų, 14 lentelių, 51 literatūros šaltinis ir 1 priedas. Darbo tikslas: Atlikti salmoneliozės protrūkių epidemiologinių tyrimų analizę.

Tiriant salmoneliozės protrūkius Vilniaus ikimokyklinio ugdymo įstaigose taikyti Lietuvos Respublikoje galiojantys teisės aktai. Protrūkių tyrimai atlikti bendradarbiaujant su Lietuvos valstybinėmis institucijomis. Protrūkių tyrimų metu atlikta sergančių asmenų apklausa, atlikti bakteriologiniai sergančių asmenų bei maisto produktų tyrimai. Taip pat vertinta epidemiolognių tyrimų kokybė, metodų pritaikymo galimybė bei galutinių išvadų pagrįstumas. Protrūkių tyrimų analizė atlikta nagrinėjant 4 metų (2016–2019 m.) Vilniaus apskrityje registruotų salmoneliozės protrūkių duomenis. Salmonelioze sergančių asmenų pasiskirstymas pagal lytis, amžiaus grupes, tyrimo metus, sezonus, ligos sunkumą, simptomus, kūno temperatūrą, viduriavimų skaičių per dieną, užsikrėtimo šaltinį, užsikrėtimo vietą bei ligos sukėlėją buvo vertinamas procentine išraiška, o pagal jaučiamą simptomų skaičių – naudojant vidurkį ir standartinį nuokrypį. Duomenų matematinei analizei naudoti Microsoft Office Excel 2016 ir SPSS Statistic 17.0 programiniai paketai. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.

Pagal gautus tyrimo rezultatus galima teigti, kad praktikoje protrūkių tyrimai tampa komplikuoti dėl pavėluoto sergančių asmenų kreipimosi į gydytojus, pavėluoto protrūkio identifikavimo, ilgo protrūkio tyrimo laiko bei sunkiai pritaikomų analitinių tyrimų metodų.

Atlikus 2016–2019 m. Vilniaus apskrityje registruotų salmoneliozės protrūkių analizę rezultatai parodė, kad kiekvienais metais buvo registruojamas skirtingas susirgusių žmonių kiekis protrūkiuose. Tačiau bendrai lyginant 4 metų duomenis, nustatyta, kad dažniausiai susirgimai registruojami pavasarį, o salmoneliozės protrūkius dažniau sukėlė žmonių vartojama užkrėsta vištiena ir jos produktai. Atsižvelgiant į susirgusiųjų ligos pobūdį pastebėtas silpnas ryšys tarp paciento amžiaus ir ligos sunkumo formos – didėjant sergančio asmens amžiui, jo ligos forma sunkėja.

(5)

5

SUMMARY Author: Gerda Piepolytė

Topic: Analysis of Epidemiological Investigations of Salmonellosis Outbreaks in Vilnius County During 2016–2019

Supervisor: Prof. Dr. Alvydas Malakauskas

Place and time of the accomplishment: Master’s thesis was completed in Lithuanian University of Health Sciences, Veterinary Academy, Department of Veterinary Pathobiology, in the Vilnius Department of the National Public Health Center under the Ministry of Health as well as in two pre-school education institutions in 2019–2021.

Work size: 53 pages, 18 pictures, 14 tables, 51 references and 1 annex.

The aim of the thesis: To perform the analysis of epidemiological investigations of salmonellosis outbreaks.

The legal acts of the Republic of Lithuania were applied for the investigation of salmonellosis outbreaks in Vilnius pre-school institutions.Outbreak investigations were carried out in cooperation with Lithuanian state institutions. During the outbreak investigations, a survey and a bacteriological research were performed for infected people and food products. The quality of epidemiological studies and the validity of the final conclusions were assessed. A more detailed analysis of outbreak studies was performed by analyzing data of salmonellosis outbreaks registered in Vilnius during the period of 4 years (2016–2019). The distribution of salmonellosis patients by sex, age group, study year, season, severity of disease, symptoms, body temperature, daily diarrhea incidents, source of infection and pathogen were assessed as a percentage, while the number of symptoms were assessed by mean and standard deviation. Microsoft Office Excel 2016 and SPSS Statistic 17.0 software packages were used for data analysis. Data was considered statistically significant at p < 0.05.

According to the results of the research, it can be stated that in practice outbreak research becomes complicated due to untimely referral of sick persons to doctors, prolonged outbreak identification, long outbreak investigation time, and difficulties applying analytical research methods. The results of the analysis of salmonellosis outbreaks in Vilnius during 2016–2019 showed that the number of sick people registered in outbreaks varied every year. However, a general comparison of the 4-year data showed that most common cases were recorded in spring, and outbreaks of salmonellosis were more frequently caused by individuals consuming contaminated chicken and its products. Due to nature of the disease, a weak relationship was noticed between the patient's age and severity of the disease - as the patient's age increases, their disease becomes more severe.

(6)

6

SANTRUMPOS

VMVT – Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba ULAC – Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centrui

VSC VD – Nacionalinio visuomenės sveikatos centro prie Sveikatos apsaugos ministerijos Vilniaus departamentas

VSPL – Nacionalinė visuomenės sveikatos priežiūros laboratorija CDC – Jungtinių Amerikos Valstijų ligų kontrolės ir prevencijos centras ASPĮ – Asmens sveikatos priežiūros įstaiga

Pranešimas – Pranešimas apie nustatytą (įtariamą) ūminės žarnyno infekcijos susirgimą (forma Nr. 058‑089‑151/a), patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“

(7)

7

ĮVADAS

Per maistą plintančios ligos gali pasireikšti pavieniais atvejais, protrūkiais, o kartais net ir išplisti visame pasaulyje bei sukelti pandemijas. Per maistą plintančių ligų įtaką visuomenei sunku įvertinti, tačiau jos sukelia didelę finansinę naštą dėl mirčių skaičiaus ar pablogėjusios gyvenimo kokybės. Ypač didelę tokios naštos dalį sudaro būtent su maistu plintančios endeminės ligos. Bakterijos, virusai ir parazitai sukelia virškinimo trakto sutrikimus, kurių simptomai gali tęstis nuo kelių valandų iki kelių mėnesių, bei kitas įvairias sveikatos problemas. Kiekvienas žmogus gali susidurti su tokio tipo problemomis (1).

Visame pasaulyje salmonelės yra viena pagrindinių per maistą plintančių ligų priežasčių (2,3). Salmoneliozė yra pavojinga per maistą plintanti liga, kuri kelia didelę grėsmę visuomenės sveikatai tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose pasaulio šalyse (4). Kiekvienais metais daugumoje pasaulio šalių salmoneliozė užima pirmą ar antrą vietą pagal protrūkių ir atvejų skaičių (1).Apskaičiuota, kad metinis salmoneliozės atvejų dažnis pasaulyje yra 80,3 milijono atvejų, tačiau kiti vertinimų rezultatai rodo svyravimą nuo 200 milijonų iki 1,3 milijardų atvejų (5, 6). Nors mirties rizika bei faktinių mirčių skaičius nuo salmoneliozės nėra labai didelis, infekcija gali būti ypač pavojinga jautresnėms gyventojų grupėms, pavyzdžiui, vaikams, pagyvenusio amžiaus asmenims bei asmenims turintiems imunosupresiją (7). Be to, vartojant salmonelėmis užterštą maistą, gali pasireikšti vidurių šiltinė, kuri yra viena iš pagrindinių gastroenterito ir su juo susijusių mirčių pasaulyje priežastis (8).

Protrūkių tyrimai leidžia protrūkio atsiradimo hipotezę susieti su konkrečiais maisto produktais, užsikrėtimo dinamika bei produktų užkrėtimo būdu. Dėl užkrėstų maisto produktų kilusių protrūkių duomenys gali būti naudojami ir nustatant maisto saugos problemas gamymos, transportavimo, sandėliavimo bei įvertinant, ar teisinis tokio proceso reguliavimas, kuriuo siekiama užkirsti kelią tam tikrų per maistą plintančių ligų atsiradimui, yra veiksmingas (9). Tačiau atliekant protrūkių epidemiologinius tyrimus ir siekiant patvirtinti protrūkio atsiradimo hipotezę susiduriama su dideliais sunkumais. Pagrindiniai veiksniai, dėl kurių salmoneliozės protrūkių tyrimas ir kontrolė tampa ypač sudėtinga, yra: vėluojantys atsakymai dėl trūkstamų žmogiškųjų bei kitų išteklių – dėl to vietiniai ir valstybiniai sveikatos departamentai neturi pajėgumų, kompetencijos ir todėl vėluoja laiku surinkti tikslią informaciją, reikalingą tyrimui atlikti; nepakankamas suinteresuotų šalių ir agentūrų bendradarbiavimas, dėl kurio atsiranda koordinuotų bei prevencinių, riziką mažinančių veiksmų nesklandumai; prastos galimybės atlikti skubius patogenų genotipavimo tyrimus ir atsekti duomenis.

(8)

8

Dėl šių trūkumų atsiranda rizika, jog visuomenės pasitikėjimas maisto saugos sistemos efektyvumu gali stipriai mažėti (10).

Darbo tikslas: Atlikti salmoneliozės protrūkių epidemiologinių tyrimų analizę. Darbo uždaviniai:

1. Ištirti du salmoneliozės protrūkius ir įvertinti, su kokiais sunkumais praktikoje susiduriama atliekant tokio tipo epidemiologinius tyrimus.

2. Surinkti epidemiologinius duomenis apie 4 metų Vilniaus apskrityje registruotus salmoneliozės protrūkius.

3. Atlikti statistinę gautų duomenų analizę pagal salmoneliozės protrūkių registravimo laiką ir užsikrėtimo būdą.

4. Atlikti statistinę gautų duomenų analizę pagal susirgusių asmenų amžių bei ligos pobūdį.

(9)

9

1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1.Salmoneliozė

1.1.1. Sukėlėjo savybės ir rezervuaras

Salmonella spp. – gram neigiama, judri, sporų neformuojanti lazdelė, priklausanti Enterobacteriaceae šeimai, pirmą kartą izoliuota amerikiečių mokslininko Daniel Elmer Salmon 1885 m. iš kiaulių, sergančių „šernų cholera“. Salmonella spp. yra fakultatyvinė anaerobinė (gali augti su deguonies pagalba arba be deguonies) teigiamos katalazės bei neigiamos oksidazės bakterija. Tačiau Salmonella spp. nėra įtraukta į koliforminių organizmų pogrupį. Šie mezofiliniai organizmai yra geografiškai pasiskirstę per visą pasaulį, bet iš esmės atrandami žinduolių, paukščių, reptilijų ir vabzdžių virškinimo traktuose bei vietose, kurios yra užterštos žmogaus arba gyvūno ekskretais. Šių bakterijų galimybė išgyventi vandenyje priklauso nuo daugelio biologinių (pvz., interakcija su kitomis bakterijomis) bei fizinių (pvz., temperatūra) faktorių. Egzistuoja daugiau nei 2500 skirtingų Salmonella bakterijų padermių. Kai kurios iš jų gali sukelti negalavimus tiek gyvūnams, tiek žmonėms, kai kurios gali sukelti negalavimus tik gyvūnams. Įvairios Salmonella padermės, kurios gali infekuoti žmones, yra vadinamos serotipais, kurie yra labai artimai susiję mikroorganizmai, besidalijantys tam tikras struktūrines savybes. Kai kurie serotipai vyrauja tik tam tikrose pasaulio dalyse, kaip pvz., 2007 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose labiausiai paplitę serotipai buvo Enteritidis, Typhimurium, Newport, Javiana; Lenkijoje 2001 metais Enteritidis, Typhimurium, Hadar, Agona, Cholerasuis; Tailande 2002 metais Weltevreden, Enteritidis, Anatum, Derby (11, 12).

Salmonelioze dažnai užsikrečiama vartojant užterštus gyvulinės kilmės produktus, tokius kaip žalia mėsa, paukštiena, kiaušiniai. Salmonella spp. šaltinis gali būti ir prieš valgant nenuplauti, bakterijomis užteršti vaisiai / daržovės ar nevalyti paviršiai po to, kai ant jų buvo ruošiama žalia mėsa ar kitas maistas (13). Maistas gali būti užterštas jo gamybos perdirbimo, paskirstymo ar paruošimo metu. Maisto užteršimo rizika daugiausia priklauso nuo maistą ruošiančių asmenų sveikatos būklės, jų asmeninės higienos, žinių ir praktikos maisto higienos srityje (14).

1.1.2. Ligos pasireiškimas ir gydymas

Dažniausiai salmoneliozė pasireiškia ūminiu gastroenteritu. Inkubacinis ligos laikotarpis gali trukti nuo 4 iki 72 valandų po užteršto maisto ar vandens suvartojimo. Salmoneliozei būdingi simptomai yra ūminis karščiavimas, šaltkrėtis, pykinimas, vėmimas, pilvo spazmai ir viduriavimas. Karščiavimas įprastai atslūgsta per 72 valandas. Kai kuriais atvejais viduriavimas gali būti su krauju, įprastai jis tęsiasi nuo 3 iki 7 dienų (15).

(10)

10

Laikui bėgant salmoneliozės simptomai išnyksta, tačiau besimptomis bakterijų nešiojimas gali tęstis kelis mėnesius ar net metus ir ateityje liga gali vėl atsinaujinti (16). Po infekcijos salmonelės išsiskiria su išmatomis – toks procesas gali trukti vidutiniškai 5 savaites, o mažiems vaikams gali trukti ir ilgiau. Suaugusiems asmenims salmonelių išsiskyrimas su išmatomis, trunkantis ilgiau nei 8 savaites, pasitaiko labai retai. Salmonelioze sergantiems pacientams, kurių imuninė sistema yra nusilpusi, gali atsirasti komplikacijų: 5–10 proc. salmonelioze užsikrėtusių asmenų pasireiškia bakteremija, o kai kuriems iš jų gali pasireikšti ir kitos infekcijos, pavyzdžiui, meningitas ar kitos kaulų ir sąnarių infekcijos (15). Salmoneliozės sunkumo forma skiriasi priklausomai nuo serotipo ir nešiotojo sveikatos būklės. Jaunesni nei 5 metų vaikai, pagyvenę žmonės ir pacientai, sergantys imunosupresija, yra labiau linkę užsikrėsti salmonelioze nei sveiki asmenys. Beveik visos salmonelių padermės yra patogeniškos, nes jos gali įsiskverbti, daugintis ir išgyventi nešiotojo ląstelėse, o tai gali sukelti ir mirtį (17).

Paprastai gastroenteritas praeina per 5–7 dienas be gydymo, nors simptomai vaikams dažniausiai būna sunkesni ir ilgiau trunkantys. Tais atvejais, kai ligonis praranda labai daug skysčių, gali prireikti papildomai taikyti hidrataciją oraliniu ar intraveniniu būdu. Suaugusiems asmenims įprastai gydymas antibiotikais neskiriamas, išskyrus tuos atvejus, kai atsiranda invazinės ligos požymių, kadangi kitais atvejais mažai tikėtina, jog antibiotikai sutrumpins ligos trukmę ar sumažins simptomų sunkumą. Be to, netinkamai vartojant antibiotikus, atsiranda rizika, kad žmogaus organizme išsivystys atspari antibiotikams salmonelių padermė ar kad ligonis išliks besimptomiu sukėlėjo nešiotoju ir toliau platins bakterijas su tikimybe užkrėsti kitus asmenis (18).

1.1.3. Salmoneliozės profilaktika

Salmonelės gali būti perduodamos iš įvairių šaltinių įskaitant užterštą maistą, naminius gyvūnus ar kitus aplinkos šaltinius. Salmonelėmis užterštas maistas atrodo įprastai, kvapas ir skonis išlieka nepakitęs. Tačiau salmonelių ligos galima išvengti, jei imamasi atsargumo priemonių:

1. Prieš ir po darbo su visomis maisto produktų rūšimis kruopščiai nusiplauti rankas su muilu ir šiltu vandeniu.

2. Visi gaminimo paviršiai, įrankiai bei pjaustymo lentelės turėtų būti kruopščiai nuplaunami.

3. Patiekalai turi būti apdoroti taip, kad būtų pasiekta saugi vidinė temperatūra. Šį rodiklį pamatuoti galima naudojant maisto produktams skirtą termometrą.

4. Perkant, laikant, ruošiant bei tiekiant maistą termiškai neapdoroti maisto produktai turėtų būti laikomi atokiau nuo kitų maisto produktų.

(11)

11

5. Prieš valgant svarbu nuplauti šviežius vaisius bei daržoves.

6. Prieš ruošiant maistą reikia visada nuosekliai perskaityti ir laikytis rekomenduojamų gaminimo instrukcijų.

7. Visada plauti peilius, indus ir kitus gaminimo įrankius šiltu vandeniu naudojant tam skirtas valymo ir plovimo priemones.

8. Greitai gendantį maistą atšaldyti arba užšaldyti per 2 valandas nuo jo paruošimo. 9. Paruoštą maistą reikia suvartoti per 4 dienas, o prieš vartojant pašildyti iki tinkamos temperatūros.

10. Labai gerai nusiplauti rankas po kontakto su gyvūnų išmatomis (pavyzdžiui, tvarkant kačių kraiką ar surenkant šuns išmatas lauke) (19).

1.2. Protrūkių tyrimas

Protrūkiai – tai ekstremalios visuomenės sveikatos situacijos, dėl kurių reikia sistemingai ištirti ankstyvus priežastinius veiksnius, siekiant sumažinti sergamumą, mirtingumą ir parengti veiksmingas priemones visuomenės sveikatai užtikrinti. Atliekant protrūkio tyrimą privaloma laikytis metodologinio požiūrio. Toks požiūris leidžia lengviau apibrėžti protrūkį, nustatyti rizikos veiksnius ir galimas intervencines priemones, kurios padėtų sumažinti užsikrėtimo riziką (20).

Paprastai gana sunku įvertinti maisto sukeliamų protrūkių poveikį visuomenės sveikatai (21). Protrūkių tyrimai dažnai suteikia informacijos, reikalingos prevencinėms priemonėms įvertinti ir įgyvendinti, ir kartu prisideda prie didesnio bendro visuomenės pasitikėjimo maisto pramone. Tai svarbu tiek vietos, tiek pasaulinei prekybai ir su ja susijusiai ekonomikai. Maisto industrijos sukeltų protrūkių tyrimams reikalingas glaudus įvairių institucijų bendradarbiavimas.

Protrūkio tyrimo procesų dažnai mokoma visuomenės sveikatos (22) arba veterinarinių studijų metu. Protrūkio tyrimų mokymus gali suteikti ir CDC, siūlantys daugybę interaktyvių pratimų, kurie gali padėti išmokti epidemiologinių principų ir suteikti praktikos mokantis savarankiškai ar grupiniuose užsiėmimuose. Verta paminėti ir Europos Komisijos mokymus saugesniam maistui, kurie daugiausiai skirti vyriausybių pareigūnams (23).

1.2.1. Protrūkių identifikavimas

Protrūkis ar epidemija – tai kai tam tikroje vietoje ar konkrečioje žmonių grupėje per tam tikrą laikotarpį atsiranda daugiau ligos atvejų nei įprastai. Dažniausiai daroma prielaida, kad atvejai turi bendrą priežastį ar yra kitaip susiję. Daugelis epidemiologų terminus „protrūkis“ ar „epidemija“ vartoja apibūdinti panašioms situacijoms, tačiau visuomenėje epidemija interpretuojama kaip krizinė

(12)

12

situacija. Be to, kai kurie epidemiologai terminą „epidemija“ taiko situacijoms, kai didelis atvejų kiekis pasiskirstęs plačioje geografinėje zonoje. Epidemiologijos žodyne protrūkis apibrėžiamas kaip epidemija apsiribojanti tam tikros ligos atvejų padažnėjimu mažesnėje, labiau lokalizuotoje, teritorijoje (pvz., kaime, mieste arba uždaroje įstaigoje).

Skirtingai nuo protūkio ar epidemijos, „klasteris“ – atvejų visuma tam tikroje vietoje per tam tikrą laikotarpį (neatsižvelgiant į tai, ar atvejų skaičius yra didesnis nei tikėtasi). Viena iš pirmųjų protrūkio tyrėjų grupės užduočių yra patvirtinti, ar klasteris gali būti traktuojamas kaip protrūkis. Kai kurie klasteriai, kai atvejai turi bendrą užsikrėtimo šaltinį, patvirtinami kaip protrūkiai, – kiti pasirodo esantys pavieniai ir nesusiję tos pačios ligos atvejai arba nesusiję skirtingų, tačiau panašių ligų atvejai. Kai kuriais atvejais net ir paaiškėjus, kad visi klasteryje registruoti atvejai serga ta pačia liga, atvejų skaičius gali neviršyti vietos sveikatos departamento nustatyto įprasto tokių atvejų kiekio per atitinkamą laikotarpį. Įprastas atvejų kiekis dažniausiai nustatomas stebint, koks buvo jų kiekis per pastarąsias kelias savaites, mėnesius ar net metus. Ligos atvejų kiekis, kurį peržengus jau reikėtų įtarti protrūkį, nustatomas vietos sveikatos departamento. Kai kuriems ligų tipams apibrėžti remiamasi turimais vietiniais duomenimis, tokiais kaip ligoninės išrašai, mirtingumo statistika, įvairių ligų registrai. Kai vietinių duomenų nėra, sveikatos departamentas gali naudoti valstybinio / nacionalinio lygio duomenis arba atlikti gydytojų apklausą siekdamas nustatyti konkrečių atvejų kiekio padidėjimą. Be to, siekiant nustatyti istorinį atvejų skaičių, gali būti atlikta ir bendruomenės apklausa (24).

Informacija apie įtariamus protrūkius visuomenės sveikatos darbuotojus gali pasiekti gavus pranešimų apie nustatytus / įtariamus susirgimus ar pranešimų apie asmenims išskirtus ligos sukėlėjus iš ASPĮ (pvz., poliklinikų, ligoninių), slaugos namų, laboratorijų. Be to, susirgę asmenys gali patys kreiptis į visuomenės sveikatos įstaigą telefonu ar el. paštu (25).

Ugdymo įstaigose prasidėjus ūminės žarnyno infekcijos protrūkiui pirmieji apie vaikų susirgimus įprastai sužino ugdymo įstaigų administracijos atstovai – susirgusių vaikų tėvai praneša ugdymo įstaigos administracijai apie susirgusius vaikus. Gavus informaciją apie daugiau nei vienam vaikui pasireiškusius ūminei žarnyno infekcijai būdingus simptomus ugdymo įstaigos administracija apie įtariamą masinį apsinuodijimą maistu informuoja regioninį visuomenės sveikatos centrą (26). Taip visuomenės sveikatos centro atstovai gali pradėti įtariamo ūminės žarnyno infekcijos protrūkio epidemiologinę diagnostiką.

(13)

13

1.2.2. Atvejų apibrėžimo formulavimas ir apklausa

Atvejo apibrėžimas yra kriterijų rinkinys, kuris padeda nuspręsti, ar tam tikros sveikatos būklės asmuo gali būti priskiriamas protrūkiui. Jis susidaro iš klinikinių kriterijų bei (protrūkio atveju) vietos, laiko ir individualių asmens savybių.

Klinikiniai kriterijai turi būti tikslūs ir paprasti, pavyzdžiui: temperatūra aukštesnė nei 37 °C, viduriavimas 3 arba daugiau kartų per dieną ir pan. Atvejo apibrėžimas taip pat gali būti ribojamas laiko (pvz., taikomas tik asmenims, kuriems liga prasidėjo per pastaruosius 2 mėnesius), vietos (pvz., taikomas tik konkrečios gamyklos darbuotojams) ir kitų individualių asmens savybių (pvz., taikomas tik moterims, neturėjusioms menopauzės) atžvilgiu. Atvejo apibrėžimui nustatyti kriterijai turi būti nuosekliai taikomi visiems tiriamiems atvejams. Sudarant apibrėžimo kriterijus nereikėtų įtraukti rizikos faktorių, kurie galėtų netikslingai paveikti tyrimo rezultatus. Pavyzdžiui, jei žinoma, jog užsikrėtė keletas žmonių, dirbančių tam tikrame įmonės skyriuje (pvz., skyrius 3 B), atveju apibrėžime neturėtų būti kriterijaus „liga pasireiškusi asmeniui iš 3 B skyriaus“. Nedarant tokios griežtos prielaidos galima objektyviau įvertinti ligos paplitimą visoje įmonėje ir įvertinti tokio teiginio pagrįstumą (24).

Prieš pradėdami susirgusiųjų apklausą epidemiologai sudaro klausimynus. Dažniausiai informacija renkama apie demografinius duomenis, pasireiškusius simptomus, ligos atsiradimo laiką, trukmę ir vartoto maisto pobūdį iki ligos pasireiškimo (26).

Tiesioginis pokalbis su kai kuriais pacientais leidžia geriau suprasti klinikines ypatybes ir padeda susikurti bendrą ligos ir jos paveiktų pacientų būklės vaizdą. Be to, pokalbiai su pacientais yra labai naudingi kuriant hipotezes apie ligos etiologiją ir plitimą. Jie gali atsakyti į keletą kritinių klausimų:

• Kokį kontaktą su liga prieš susirgimą turėjo pacientas? • Kas, paciento manymu, sukėlė ligą?

• Ar pacientai pažįsta kitų asmenų, sergančių šia liga?

• Ar pacientai turi / turėjo kontaktą su kitais tokia liga sergančiais arba sirgusiais asmenimis?

• Ar klinikiniai požymiai atitinka diagnozę?

Galiausiai reikia apibendrinti klinikinius požymius naudojant dažnio pasiskirstymo metodą. Klinikinių požymių pasiskirstymas pagal dažnį yra naudingas apibūdinant ligos spektrą, tikrinant diagnozę ir kuriant atvejų apibrėžimus.

(14)

14

Tiksli diagnozė epidemiologinio tyrimo pradžioje gali būti nežinoma, todėl tyrėjai dažnai sukuria skirtingas atvejo apibrėžimo kategorijas:

• patvirtintas – asmuo, turintis tipinius atvejo apibrėžimo kriterijus ir turintis teigiamą laboratorinio tyrimo rezultatą;

• tikėtinas – asmuo, turintis tipinius atvejo apibrėžimo kriterijus, tačiau dar nepatvirtintas laboratoriniu tyrimu;

• galimas – asmuo, atitinkantis kelis, bet ne visus tipinius kriterijus; • įtariamas – asmuo, atitinkantis vieną kriterijų.

Kad tam tikras atvejis taptų patvirtintas, įprastai reikalingas laboratorinis ligos patvirtinimas. Tokios klasifikacijos yra naudingos tuo, kad suteikia tyrėjams lankstumo. Atvejis gali būti laikomas tikėtinu ar galimu, kol laukiama laboratorinių rezultatų. Be to, atvejis gali būti klasifikuojamas kaip „įtariamas“ visą protrūkio tyrimo laiką. Kai kuriais atvejais paciento gydytojas nusprendžia nepaskirti diagnozę patvirtinančio laboratorinio tyrimo dėl aukštos jo kainos, sudėtingo prieinamumo arba todėl, kad tyrimas pacientui, jo sprendimu, yra tiesiog nereikalingas. Verta paminėti, kad vos keli atvejų apibrėžimai yra 100 proc. tikslūs. Būtent dėl šios priežasties kai kurie skirtingų užkrečiamųjų ligų atvejai, kuriems pasireiškia panašūs simptomai, klaidingai įtraukiami į protrūkį, o daugeliu atveju ta pačia liga sergantys asmenys gali būti neįtraukti į protrūkio mastą dėl silpnai pasireiškusių ar iš viso nejaučiamų simptomų. Pastarieji būna praleisti dėl to, kad nepaskiriamas diagnozę patvirtinantis arba paneigiantis laboratorinis tyrimas (24).

1.2.3. Hipotezių iškėlimas

Atsižvelgus į apklausos metu surinktą informaciją bei vadovaujantis ūminei žarnyno infekcijai būdingu inkubaciniu periodu iškeliama hipotezė, kada galėjo įvykti susirgusių asmenų užsikrėtimas. Pavyzdžiui, 2008 m. birželio 14 d. pradinėje mokykloje Inčono mieste įvykusio Norovirusinės infekcijos (ūminė gastroenteropatija, sukelta Norwalk veiksnio) protrūkio metu surinkti duomenys parodė, kad didžioji dalis susirgusių asmenų pirmuosius simptomus pajuto birželio 13 d. Atsižvelgiant į Norovirusinės infekcijos inkubacinį periodą (24–48 val.) buvo iškelta hipotezė, kad virusas ugdymo įstaigoje pradėjo plisti birželio 11–12 dienomis.

Atliekama ir rinkos analizė siekiant iškelti hipotezę, ar užsikrėtimas galėjo įvykti dėl užterštų produktų tiekimo ar maisto tvarkymo subjekto veiklos. Pavyzdžiui, nustačius įstaigos, kurioje kilo protrūkis, maisto produktų tiekėją, vertinama epidemiologinė situacija ir kituose maisto tvarkymo subjektuose, kuriems produktus tiekia tas pats tiekėjas (26).

(15)

15

1.2.4. Darbas įtariamo protrūkio vietoje

Epidemiologinių tyrimų poreikį protrūkio vietoje galima apibrėžti šiomis bendromis sąlygomis:

• Netikėtas bei staigus protrūkio atsiradimas;

• Poreikis sureaguoti į problemą per atitinkamą laikotarpį;

• Problemos sprendimui epidemiologai privalo atvykti ir dirbti protrūkio vietoje;

• Dėl laiku neatvykusių specialistų tyrimo mastas gali tapti ribotas bei protrūkio tyrimo atžvilgiu gali atsirasti kitokių suvaržymų, susijusių su tyrimo planais ar metodais (27).

Praktikoje epidemiologai vertina situaciją vykdami į įtariamo protrūkio atsiradimo vietą, kurioje vertinama bendra patalpų būklė, jų švara, kvapas. Vertinami ir valgiaraščiai, ypač atkreipiant dėmesį į siūlomus produktus, kai galėjo kilti užsikrėtimas. Tokio patikrinimo metu su apklausos pagalba įvertinama ir virtuvės darbuotojų maisto ruošimo praktika, sergamumas ūminėmis žarnyno infekcijomis (26).

Nors netikėtai prasidėję vietiniai ūmių ligų protrūkių tyrimai turi daug bendrų bruožų su planuojamais epidemiologiniais tyrimais, jie skiriasi bent trimis svarbiais aspektais:

1. Kadangi vietiniai tyrimai dažnai pradedami be konkrečių hipotezių apie ligos priežastį ar šaltinį, hipotezėms generuoti reikia aprašomųjų tyrimų, kad būtų galima parengti ir atlikti analitinius tyrimus šioms hipotezėms patikrinti.

2. Iškilus ūmioms problemoms, būtina nedelsiant apsaugoti bendruomenės sveikatą ir skubiai spręsti problemas. Šios pareigos skatina epidemiologus ne tik rinkti ir analizuoti duomenis, bet ir dalyvauti visuomenės sveikatos politikoje.

3. Vietiniai epidemiologiniai tyrimai skatina epidemiologą būti atsakingam už sprendimą, kada jau pakanka surinktos informacijos, kad galima būtų imtis tolimesnių veiksmų. Epidemiologas, įvertindamas konkrečią situaciją, taip pat privalo suprasti, kada reikia surinkti papildomų duomenų – pavyzdžiui, atliekant papildomą apklausą protrūkio vietoje (27).

1.2.5. Laboratoriniai tyrimai

Nuo 1976 m. Iki 2013 m. CDC padėjo išskirti, identifikuoti ir tipuoti daug vietinių ir tarptautinių protrūkių bei tūkstančius pavienių atvejų. Tuo pačiu metu CDC laboratorijos komanda ir kiti specialistai padėjo apibūdinti bakterijų fiziologiją, kurdami diagnostiką ir procedūras, skirtas ligoms aplinkoje aptikti. Siekiant išsamiai apibūdinti laboratorinių diagnostikos ir aptikimo metodų integraciją į epidemiologinius tyrimus tiriant didelio masto protrūkius ir dalintis praktika buvo

(16)

16

sudaryta bendra laboratorijos darbo eiga. Siekiant nustatyti „kaltininkų“ padermes ir aplinkos užterštumo šaltinius laboratorijose dirbama ties mėginių rinkimu, analize, bakterijų auginimu ir tipavimu.

Pagrindinė CDC laboratorijos veikla, atliekama visiems su protrūkiu susijusiems epidemiologiniams tyrimams:

• aplinkos vertinimas ir mėginių rinkimas;

• klinikinių ir aplinkos mėginių kultivavimas ir tyrimas;

• filogenetinių ir / arba klinikinių ir aplinkos izoliatų padermių apibūdinimas.

Atliekant protrūkio tyrimus, bendra ligos atvejų geografija paprastai apibrėžia tyrimo mastą, o personalas, vadovaujamas epidemiologų ir dažnai įtraukiantis laboratorijas, atlieka išsamų „antžeminį“ aplinkos įvertinimą, kad nustatytų galimas mėginių ėmimo vietas.

Atliekant aplinkos vertinimą konkretus paimtų mėginių skaičius ir tipas priklauso nuo įrenginių dydžio, sudėtingumo ir nuo jų vietos (28). Epidemiologai atrenka perdirbto, neperdirbto maisto, geriamojo vandens, inventoriaus mėginius, kuriuos siunčia ištirti į regione patvirtintą laboratoriją (26). Tiriant mažesnes lokalizuotas grupes (pavyzdžiui, kai sergantieji naudojasi vieno pastato bendromis patalpomis), gali prireikti tik 40–50 aplinkos mėginių iš 30–40 vietų, o didesniems protrūkiams platesnėse, mažiau apibrėžtose vietose, kuriose galimi poveikio šaltiniai gali būti neaiškūs, gali prireikti > 300 mėginių iš 100 ar daugiau vietų. Mėginiai nedelsiant supakuojami į izoliuotus konteinerius ir išsiunčiami, kad būtų užtikrinti kuo mažesni temperatūros svyravimai pakeliui į tyrimus atliksiančią laboratoriją (28).

Nors tradicinės epidemiologijos taikymas nustatyti protrūkio šaltinį gali dažnai (pavyzdžiui, atlikus atvejo kontrolės tyrimą, galima nustatyti užterštus maisto produktus, kurie sukėlė protrūkį), jau kelis dešimtmečius laboratoriniai tyrimai atliko labai svarbų vaidmenį vykdant protrūkių tyrimus ir valdymą. Taigi, kilus įtarimui dėl protrūkio, laboratorija gali pateikti įrodymų, kurie patvirtins arba atmes įtariamą sukėlėją. Be to, pagausėjus laboratorinių rezultatų apie tam tikrą patogeną, galima pateikti pirmuosius įrodymus, kad vyksta protrūkis.

Laboratorija be diagnostinės informacijos teikimo gali atlikti ir epidemiologinį tipavimą, kuris suteikia galimybę įvertinti, kaip glaudžiai ligos susijusios viena su kita. Tai reiškia, kad izoliatai gali būti klasifikuojami kaip nesusiję (nėra protrūkio dalis) arba pakankamai glaudžiai susiję (kraštutinumais, niekuo neišsiskiriantys). Toks klasifikavimas padeda įvertinti protrūkio paplitimo mastą (29).

(17)

17

Asmenims, kuriems pasireiškė būdingi simptomai, skiriama atlikti bakteriologinius / virusologinius išmatų tyrimus. Epidemiologai, atsižvelgdami į apklausos metu galimą informacijos nuslėpimą bei besimptomį ūminių žarnyno infekcijų sukėlėjų nešiojimą, gali kreiptis ir į atsakingas institucijas (pavyzdžiui, Nacionalinę sveikatos draudimo korporaciją) su prašymu pateikti įstaigos, kurioje įtariamas ūminės žarnyno infekcijos protrūkis, virtuvės darbuotojų medicininius įrašus (26).

1.2.6. Protrūkio ir diagnozės patvirtinimas

Diagnozės patvirtinimas yra labai glaudžiai susijęs su protrūkio patvirtinimu. Abu šie žingsniai atliekami vienu metu. Diagnozės patvirtinimas yra svarbus:

• užtikrinti, kad liga buvo tinkamai identifikuota, nes kontrolės priemonės yra dažnai pasirenkamos pagal ligos specifiką;

• atmesti laboratorinių klaidų, kurios dažnai ir būna padidėjusių atvejų skaičiaus priežastimi, tikimybę.

Siekiant patvirtinti diagnozę, pirmiausia įvertinami klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai. Kilus įtarimams dėl laboratorinio testavimo patikimumo (pvz., jei laboratorijos tyrimo rezultatai yra nepastovūs arba neatitinka klinikinių ir epidemiologinių tyrimų rezultatų) tyrimai bei taikomos laboratorinės priemonės turėtų būti peržiūrėti kvalifikuoto laboratorijos specialisto. Jei yra specializuoto laboratorinio tyrimo poreikis (pvz., patvirtinimo etaloninėje laboratorijoje, DNR ar kitokio cheminio ar biologinio antspaudo) reikėtų kuo skubiau užsitikrinti pakankamą kiekį atitinkamų mėginių, izoliatų ir kitų medžiagų (24).

Protrūkį patvirtinti arba paneigti galima ir taikant epidemiologinius tyrimus.

Atlikdami atvejo-kontrolės tyrimą, tyrėjai pirmiausia surenka grupę žmonių, kurie serga tam tikra liga, o tada prijungia kontrolinę grupę, sudarytą iš nesergančių asmenų (30).Vėliau tyrėjas abiejose tiriamosiose grupėse vertina sąlytį su liga ar įtariamu užkratu. Taikant šį metodą atvejų tyrimui, laboratorinių tyrimų rezultatai turi būti teigiami bent daliai tyrimo grupėje esančių asmenų (31).

(18)

18

1 pav. Atvejo-kontrolės tyrimo proceso schema.

1 pav. galima matyti, kaip vyksta šio tyrimo procesas. Pradedant rinkti atvejus ir kontrolinę grupę tyrimui, dalis asmenų yra patvirtinti atvejai. Toliau vyksta sąlyčio su sukėlėju tyrimas, kuris atliekamas visiems asmenims grupėse. Išsiaiškinus, kokia dalis sergančiųjų ir kokia dalis kontrolinės grupės pacientų turėjo sąlytį su užkratu, galima tiksliau išanalizuoti ryšį tarp sąlyčio ir užsikrėtimo / sergamumo (31).

Kohortiniuose tyrimuose sergantieji, atsižvelgiant į tai, kokį jie turėjo sąlytį su sukėlėju, skirstomi į dvi grupes. Laikui bėgant, šios grupės yra stebimos, siekiant pamatyti, kokia dalis pacientų užsikrės kiekvienoje grupėje. Kohortiniai tyrimai gali būti retrospektyvūs arba prospektyvūs. Remiantis tokių tyrimų informacija galima tiksliau apskaičiuoti ir sergamumą, kadangi yra stebima, kiek susirgusiųjų vyrauja tiek kontaktą turėjusių asmenų grupėje, tiek neturėjusių, skirtingai nei atvejų tyrime, kai stebimi tik patvirtinti ar nepatvirtinti atvejai. Vienas iš kohortinių tyrimų trūkumų yra tas, kad juos atliekant yra didesnė tikimybė gauti subjektyvius rezultatus bei tiriant retesnes ar ilgalaikes ligas toks tyrimas gali būti labai brangus (32, 33).

Teigiami atvejai Kontrolinė grupė Sąlyčio analizė Sąlyčio analizė Neturėjo sąlyčio Turėjo sąlytį Turėjo sąlytį Neturėjo sąlyčio

(19)

19

2. TYRIMO METODIKA

2.1.Tyrimų vieta, laikas, trukmė ir priemonės

Darbas atliktas dalyvaujant dviejų salmomenliozės protrūkių tyrimuose bei atliekant 2016– 2019 m. Vilniaus apskrities dalyje (Vilniaus mieste, Vilniaus rajone, Trakų rajone ir Elektrėnuose) registruotų salmoneliozės protrūkių tyrimų duomenų analizę. Duomenys surinkti naudojant VSC VD archyvus bei Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinę sistemą.

Dviejų identifikuotų protrūkių tyrimas atlikas VSC VD bei X ir Y ikimokyklinio ugdymo įstaigose 2019 metais. Tiriant salmoneliozės protrūkius vadovautasi Lietuvos Respublikoje galiojančiais teisės aktais:

1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. lapkričio 9 d. įsakymu Nr. V-772 „Dėl maisto tvarkymo įmonėse (skyriuose) kilusių per maistą plintančių užkrečiamųjų ligų protrūkių tyrimo taisyklių patvirtinimo“.

2. Privalomojo epidemiologinio registravimo objektų registravimo ir informacijos apie juos teikimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. gruodžio 24 d. įsakymu Nr. 673 „Dėl privalomojo epidemiologinio registravimo objektų registravimo ir informacijos apie juos teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“.

3. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. spalio 7 d. įsakymu Nr. V-1159 „Dėl užkrečiamosios ligos židinio ir protrūkio epidemiologinės diagnostikos ir kontrolės tvarkos aprašo patvirtinimo“.

4. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. kovo 23 d. įsakymu Nr. V‑179 ,,Dėl Valstybės užsakomų laboratorinių tyrimų nomenklatūros patvirtinimo“.

5. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“.

X ikimokyklinio ugdymo įstaigoje salmoneliozės protrūkio tyrimas tęsėsi nuo 2019 m. gegužės 31 d. iki 2019 m. rugpjūčio 22 d. Y ikimokyklinio ugdymo įstaigoje salmoneliozės protrūkio tyrimas tęsėsi nuo 2019 m. birželio 20 d. iki 2019 m. spalio 24 d.

2.2.Statistinis duomenų apdorojimas

Salmonelioze sergančių asmenų pasiskirstymas pagal lytį, amžiaus grupę, tyrimo metus, sezoną, ligos sunkumą, simptomus (jų kiekį), kūno temperatūrą, viduriavimų skaičių per dieną, užsikrėtimo šaltinį, užsikrėtimo vietą bei ligos sukėlėją buvo vertinamas procentine išraiška, o pagal jaučiamą simptomų skaičių – naudojant vidurkį ir standartinį nuokrypį. Kiekvienos kiekybinių

(20)

20

duomenų eilutės normališkumas buvo tikrinamas naudojant Shapiro-Wilk testą. Duomenys, netenkinantys normališkumo reikalavimų, buvo transformuojami traukiant kvadratinę šaknį arba logaritmuojant (log10). Dviejų požymių nepriklausomumo sąsajos buvo tikrinamos naudojant χ2 (Chi kvadrato) kriterijų, o lyginant neparametrinių duomenų pagrindu sudarytas 2 imtis (vyrų ir moterų ligos simptomų skaičių ir kūno temperatūrą) buvo taikomas neparametrinis Mann-Whitney U testas.

Statistiniai ryšiai tarp sergančiojo amžiaus ir ligos sunkumo, jaučiamų simptomų skaičiaus, temperatūros ir viduriavimo dažnumo bei ligonio temperatūros ir ligos sunkumo / viduriavimo skaičiaus per dieną, bei kūno temperatūros buvo vertinami naudojant neparametrinį Spearman‘o koreliacijos koeficientą. Koreliacija yra suprantama kaip ryšys tarp kintamųjų, kuris įvertinamas taikant dviejų kintamųjų tiesinę priklausomybę tiriančią skaitinę charakteristiką, vadinamą koreliacijos koeficientu. Koreliacijos koeficiento reikšmės kinta nuo –1 iki 1. Įgyjamos absoliučios koreliacijos koeficiento reikšmės parodo ryšio stiprumą (1 lentelė), o ženklas nurodo ryšio pobūdį – neigiamas ar teigiamas ryšys tarp kintamųjų. Kai ryšys teigiamas (r > 0), didėjant vieno požymio reikšmėms kito požymio reikšmės taip pat didėja. Kai ryšys neigiamas (r < 0), didėjant vieno kintamojo reikšmėms kito reikšmės mažėja (34).

1 lentelė. Ryšio pobūdžio ir stiprumo vertinimas pagal įgyjamas koreliacijos koeficiento vertes. Koreliacijos koeficiento reikšmių

intervalas Ryšio pobūdžio ir stiprumo vertinimas (0,9; 1,0] arba (-0,9; -1,0] Labai stiprus teigiamas (neigiamas) ryšys (0,7; 0,9] arba (-0,7; -0,9] Stiprus teigiamas (neigiamas) ryšys (0,5; 0,7] arba (-0,5; -0,7] Vidutinio stiprumo teigiamas (neigiamas) ryšys (0,3; 0,5] arba (-0,3; -0,5] Silpnas teigiamas (neigiamas) ryšys

[-0,3; 0,3] Labai silpnas ryšys arba ryšio tarp kintamųjų nėra Duomenų matematinei analizei atlikti buvo naudojami Microsoft Office Excel 2016 ir SPSS Statistic 17.0 programiniai paketai. Statistinėms išvadoms formuluoti naudotas reikšmingumo lygmuo p < 0,05.

(21)

21

3. TYRIMO REZULTATAI 3.1. Protrūkių tyrimai 3.1.1. X protrūkio tyrimas

2019 m. gegužės 27–31 dienomis VSC VD iš skirtingų ASPĮ gavo keturis pranešimus apie nustatytus / įtariamus ūminės žarnyno infekcijos susirgimus. Atlikus kiekvieno atvejo epidemiologinę diagnostiką, nustatyta sąsaja tarp sergančiųjų – visi asmenys lanko X ikimokyklinio ugdymo įstaigą.

Vadovaujantis Lietuvos Respublikoje galiojančiais teisės aktais, informacija apie identifikuotą įtariamą protrūkį 2019 m. gegužės 31 d. pateikta ULAC ir VMVT.

2 lentelė. Pirminė informacija apie sergančiuosius identifikavus protrūkį X darželyje.

Lytis, amžius Simptomai Susirgimo data Ar hospitali zuotas? Ar skirtas bakteriolo ginis tyrimas?

Diagnozė Ligos kodas pagal TLK-10-AM M 2 m. Karščiavimas viduriavimas vėmimas

2019-05-26 Taip Taip Patvirtinta

A02.0 (salmonelių sukeltas enteritas) V 7 m. Karščiavimas viduriavimas vėmimas

A02.0 (salmonelių sukeltas enteritas) V 2 m. Karščiavimas viduriavimas 2019-05-27 Taip Ne Patvirtinta A08.2 (Norovirusų (Norvalko (Norwalk) veiksnio) sukeltas ūminis gastroenteritis) M 2 m. Karščiavimas viduriavimas vėmimas 2019-05-27 Taip Ne Įtariama A09.9 (gastroenteritas ir kolitas, nepatikslintos kilmės)

2 lentelėje galima matyti identifikavus įtariamą protrūkį turimą pirminę informaciją. X darželį lankantys vaikai pirmuosius ūminei žarnyno infekcijai būdingus simptomus pajuto 2019 m. gegužės 26–28 dienomis, trys vaikai buvo hospitalizuoti, vienas – gydytas ambulatoriškai. Dviem hospitalizuotiems vaikams nustatyta diagnozė – salmonelių sukeltas enteritas, vienam iš hospitalizuotų vaikų įtartas nepatikslintos kilmės gastroenteritas ir kolitas. Ambulatoriškai gydytam vaikui, netirtam bakteriologiškai, nustatytas Norovirusų (Norvalko (Norwalk) veiksnio) sukeltas ūminis gastroenteritas. Protrūkio tyrimo pradžioje nebuvo suformuluotas atvejo apibrėžimas, tačiau

(22)

22

remiantis turimais duomenimis galimas atvejo apibrėžimas galėtų būti – X darželį lankantys vaikai bei darželio darbuotojai, kurie 2019 m. gegužės 22–27 d. valgė X darželyje pagamintą maistą ir kuriems pasireiškė ūminei žarnyno infekcijai būdingi simptomai.

2019 m. gegužės 31 d. protrūkio vietoje vykdytas epidemiologinis tyrimas. 3 lentelė. 2019 m. gegužės 22–27 d. valgiaraštis X darželyje.

Data Pusryčiai Pietūs Vakarienė

2019-05-22

Miežinių kruopų košė, vaisiai,

arbata

Moliūgų sriuba, viso grūdo ruginė duona,

kiaulienos maltinis, grikiai, kopūstų salotos, vanduo Varškės apkepas su uogomis, arbata 2019-05-23 5-ių grūdų košė, vaisiai, arbata Kopūstų sriuba, viso grūdo ruginė duona,

Lašišos kepsneliai, ryžiai, daržovių salotos, vanduo Omletas su sūriu, pomidorai, arbata 2019-05-24

Sorų kruopų košė, vaisiai,

arbata

Daržovių sriuba, 5-ių grūdų ruginė duona,

troškinta kalakutiena, bulvių košė, burokėlių salotos, vanduo Mieliniai blynai, jogurtas, arbata 2019-05-27 Kvietinių kruopų košė, vaisiai, arbata Žirnių sriuba, viso grūdo ruginė duona,

bulvių plokštainis su vištiena, daržovių salotos, vanduo Makaronai su varške, bananas, arbata

Atsižvelgiant į salmoneliozės inkubacinį periodą, iškelta hipotezė, kad vaikų užsikrėtimas galėjo įvykti 2019 m. gegužės 22–27 d., epidemiologinio tyrimo metu įvertintas darželio valgiaraštis (3 lentelė). Įvertinus pateiktus duomenis, iškelta hipotezė, kad rizikingais patiekalais galėjo būti: troškinta kalakutiena, bulvių plokštainis su vištiena, omletas su sūriu.

Atsižvelgiant į protrūkio pobūdį vertėtų taikyti atvejo-kontrolės epidemiologinį tyrimą, tačiau atsižvelgus į sergančiųjų skaičių bei į tai, kad valstybinės ikimokyklinio ugdymo įstaigos neregistruoja, ką vaikai valgo bei ko nevalgo iš vietoje pateikiamų patiekalų, praktikoje nebuvo įmanoma pritaikyti šio metodo.

(23)

23

2 pav. 2019 m. gegužės 22–24 d. X darželio auklėtinių lankomumas.

Protrūkio epidemiologinės diagnostikos X darželyje metu buvo nustatyta, kad kolektyvą lanko 232 vaikai (12 vaikų grupių). Įvertintas ir vaikų 2019 m. gegužės 22–24 d. lankomumas: 63 proc. (n = 147) lankė darželį, 22 proc. (n = 51) vaikų nelankė darželio, nes turėjo suplanuotas atostogas, 15 proc. (n = 34) vaikų nelankė darželio dėl nežinomų priežasčių (2 pav.). Siekiant patikslinti vaikų nebuvimo darželyje priežastis surinkta tėvų (globėjų) kontaktinė informacija.

Tyrimo metu patikslinta, kad susirgę vaikai (2 lentelė) lanko skirtingas darželio grupes (1, 2, 3, 4). Atlikta ir X darželio personalo apklausa: nė vienas darbuotojas nesiskundė ūminei žarnyno infekcijai būdingais simptomais.

Patikrinimą vietoje 2019 m. gegužės 31 d. atliko ir VMVT specialistai. Patikrinimo metu laboratoriniam ištyrimui jie surinko 10 nuoplovų nuo gamybinių paviršių, inventoriaus bei darbuotojų rankų. Atsižvelgiant į tai, kad X darželyje patikrinimo metu jau nebuvo patiekalų, kuriuos vartojo vaikai tikėtino užsikrėtimo metu, atrinkti kitų maisto produktų mėginiai (viščiukų broilerių ketvirčiai, šaldytos braškės, kiaušiniai).

Surinkus reikiamą informaciją protrūkio vietoje, epidemiologinis tyrimas 2019 m. birželio 3 d. pratęstas VSC VD.

63 22

15

(24)

24

3 pav. 2019 m. gegužės 22–24 d. X darželio dėl nežinomų priežasčių nelankiusių vaikų apklausos rezultatai.

Atlikus vaikų, nelankiusių darželio dėl nežinomų priežasčių, tėvų (globėjų) telefoninę apklausą, nustatyta, kad iš jų 18 proc. (n = 6) vaikų nelankė darželio dėl to, kad jiems pasireiškė ūminei žarnyno infekcijai būdingi simptomai (3 pav.). Dėl vaikams pasireiškusių simptomų tėvai (globėjai) nesikreipė į ASPĮ ir vaikus gydė namuose.

4 lentelė. X darželio darbuotojai ir vaikai, kuriems buvo atlikti bakteriologiniai tyrimai. Vaikai, kurie kreipėsi į ASPĮ,

tačiau jiems nebuvo paskirti bakteriologiniai tyrimai

Telefoninės apklausos metu nustatyti vaikai, kuriems

pasireiškė simptomai X darželio virtuvės darbuotojai Iš viso 2 6 3 11

4 lentelėje galima matyti X darželio darbuotojus ir vaikus, kuriems epidemiologinio tyrimo metu nuspręsta paskirti bakteriologinį tyrimą Salmonella spp. nustatyti. Vaikui, kuriam buvo nustayta galutinė diagnozė – Norovirusų (Norvalko (Norwalk) veiksnio) sukeltas ūminis gastroenteritis, paskirtas bakteriologinis ištyrimas, nes nebuvo atmesta tikimybė, kad vaikas tuo pačiu metu gali būti užsikrėtęs ir salmonelioze. Be to, nuspręsta ištirti su maistu dirbantį X darželio personalą (du virėjus ir vieną sandėlininką), taip siekiant patvirtinti arba paneigti tikimybę, kad šie darbuotojai gali būti besimptomiai Salmonella spp. nešiotojai.Vadovaujantis teisės aktų nuostatomis X darželį lankančių vaikų ir jame dirbančių asmenų, galimai susijusių su salmoneliozės protrūkiu, bakteriologinius tyrimus Salmonella spp. nustatyti nurodyta atlikti VSPL.

18

62 20

Pasireiškė ūminei žarnyno infekcijai būdingi simptomai Nelankė ugdymo įstaigos dėl kitų priežasčių

(25)

25

5 lentelė. VMVT atliktų X darželio maisto produktų ir nuoplovų mėginių tyrimų rezultatai. Mėginio pavadinimas Išskirtas sukėlėjas

Viščiukų broilerių ketvirčiai Salmonella Infantis

Šaldytos braškės Nerasta

Kiaušiniai Nerasta

1 nuoplovų mėginys Nerasta

VMVT atliktų tyrimų rezultatai (5 lentelė) parodė, kad viename maisto produkto (viščiukų broilerių ketvirčiai) mėginyje buvo aptikta Salmonella Infantis, o kituose maisto produktų bei nuoplovų (nuo gamybinių paviršių, inventoriaus bei darbuotojų rankų) mėginiuose salmonelių rasta nebuvo.

6 lentelė. X darželio bakteriologiškai ištirtų darbuotojų ir vaikų tyrimų rezultatai Tiriamasis Išskirtas sukėlėjas

Virtuvės darbuotojas Nerasta

Virtuvės darbuotojas Nerasta

Virtuvės sandėlininkas Nerasta

Vaikas, kuriam buvo nustatyta A08.2 (Norovirusų (Norvalko (Norwalk) veiksnio) sukeltas

ūminis gastroenteritis)

(26)

26

6 lentelė. Tęsinys.

Tiriamasis Išskirtas sukėlėjas Vaikas, kuriam gydytojas

nepaskyrė tyrimo Salmonella spp. Vaikas, kuriam paskirtas tyrimas

po telefoninės apklausos (I) Salmonella spp. Vaikas, kuriam paskirtas tyrimas

po telefoninės apklausos (II) Nerasta Vaikas, kuriam paskirtas tyrimas

po telefoninės apklausos (III) Salmonella spp. Vaikas, kuriam paskirtas tyrimas

po telefoninės apklausos (IV) Salmonella spp. Vaikas, kuriam paskirtas tyrimas

po telefoninės apklausos (V) Salmonella spp. Vaikas, kuriam paskirtas tyrimas

po telefoninės apklausos (VI) Salmonella spp.

Epidemiologinio tyrimo metu nusprendus papildomai bakteriologiškai ištirti 11 asmenų, nustayta, kad Salmonella spp. buvo išskirta 7 asmenims (2 vaikams, kuriems gydytojai nebuvo paskyrę bakteriologinių tyrimų, ir 5 vaikams, kuriems po telefoninės apklausos paskirtas ištyrimas) (6 lentelė). Darželio darbuotojams nepasireiškė infekcijos simptomai, bakteriologinių tyrimų rezultatai – neigiami. Hipotezė dėl besimptomio Salmonella spp. nešiojimo tarp virtuvės darbuotojų atmesta.

Epidemiologinio tyrimo metu VSPL buvo nurodyta atlikti ir X darželyje salmonelioze susirgusiems vaikams išskirtų bakterijų molekulinį tipavimą. Tyrimo rezultatai parodė, kad X darželyje tirto protrūkio kultūrų giminingumas siekė nuo 95 iki 99 proc., t. y. visų ištirtų kultūrų pulsuojančio lauko profiliai buvo identiški arba giminingi (1 priedas).

7 lentelė. Duomenys apie 2019 m. gegužės mėn. salmoneliozės protrūkio X darželyje metu susirgusius asmenis Eil. Nr. Lytis, amžius X darželio grupė Simptomai Susirgimo data Galutinė diagnozė Sukėlėjas 1. M 2 m. 1 Karščiavimas, viduriavimas, vėmimas 2019-05-26 A02.0 Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis)

(27)

27 7 lentelė. Tęsinys. Eil. Nr. Lytis, amžius X darželio grupė Simptomai Susirgimo data Galutinė diagnozė Sukėlėjas 2. V 7 m. 5 Karščiavimas, viduriavimas, vėmimas 2019-05-28 A02.0 Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis) 3. V 2 m. 3 Karščiavimas, viduriavimas 2019-05-27 A02.0 ir A08.2 Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis) 4. M 2 m. 3 Karščiavimas, viduriavimas, vėmimas 2019-05-27 A02.0 Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis) 5. M 2 m. 2 Karščiavimas, pilvo skausmai, viduriavimas 2019-05-27 A02.0 Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis) 6. M 4 m. 4 Karščiavimas, galvos skausmai, viduriavimas, pilvo skausmai, pykinimas 2019-05-26 A02.0 Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis) 7. M 2 m. 2 Karščiavimas, viduriavimas, vėmimas, vangumas 2019-05-31 A02.0 Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis) 8. V 4 m. 4 Karščiavimas, pilvo skausmai, viduriavimas 2019-05-26 A08.1 ir A02 Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis) 9. M 3 m. 2 Karščiavimas, pilvo skausmai, viduriavimas vėmimas 2019-05-26 A02.0 Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis) 10. V 3 m. 3 Karščiavimas, pilvo skausmai, viduriavimas 2019-05-28 A02.0 Nerasta

(28)

28

Protrūkio epidemiologinio tyrimo metu iš viso užregistruota 10 susirgimų salmonelioze. Devyni atvejai patvirtinti laboratoriškai, vienas – kliniškai ir epidemiologiškai. Protrūkis apėmė penkias darželio grupes (1, 2, 3, 4, 5), sirgo skirtingo amžiaus asmenys – 2–7 metų amžiaus vaikai (7 lentelė).

Bendras susirgusiųjų klinikinis ligos vaizdas atitiko salmoneliozės atvejo apibrėžimą. Visus atvejus sieja užkrečiamosios ligos perdavimo veiksnys – maistas, pagamintas viename maisto tvarkymo objekte – X darželio maisto tvarkymo skyriuje, užkrečiamosios ligos ekspozicijos laikas (visi susirgusieji 2019 m. gegužės 22–24 dienomis valgė X darželyje pagamintus patiekalus), asmenų susirgimų datos – vaikai susirgo vienu ligos inkubaciniu periodu 2019 m. gegužės 26–31 dienomis, devyniems vaikams nustatytas vienodas sukėlėjas – Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis), vienam – Salmonella spp. neišaugo, tačiau šiam asmeniui salmoneliozės diagnozė buvo patvirtinta kliniškai ir epidemiologiškai.

3.1.2. Y protrūkio tyrimas

2019 m. birželio 19 d. identifikuotas įtariamas ūminės žarnyno infekcijos protrūkis iš vietinės A ligoninės gavus pranešimus apie dviejų Y darželio auklėtinių įtariamus susirgimus ūminėmis žarnyno infekcijomis. Vadovaujantis Lietuvos Respublikoje galiojančiais teisės aktais informacija apie įtariamą protrūkį buvo perduota ULAC ir VMVT.

8 lentelė. Pirminė informacija apie sergančiuosius identifikavus protrūkį Y darželyje.

Lytis, amžius Simptomai Susirgimo data Ar hospitali zuotas? Ar paskirtas bakteriolo ginis tyrimas? Diagnozė Ligos kodas pagal TLK-10-AM V 6 m. Karščiavimas, dažnas viduriavimas, pilvo skausmai

A02.0 (salmonelių sukeltas enteritas) M 6 m. Pilvo skausmai, galvos skausmai, karščiavimas, viduriavimas 2019-06-17 Ne Taip Įtariama (laukiama laboratorini ų atsakymų) A09.9 (gastroenteritas ir kolitas, nepatikslintos kilmės)

Atlikus telefoninę dviejų sergančiųjų apklausą, nustatyta, kad vaikams pasireiškė panašūs simptomai (karščiavimas, viduriavimas, pilvo skausmai), tačiau pirmųjų simptomų atsiradimo data skyrėsi: vienam vaikui simptomai prasidėjo 2019 m. birželio 13 d., o kitam – 2019 m. birželio 17 d. (8 lentelė). Be to, telefoninės apklausos metu išsiaiškinta, kad vaikai lanko Y darželio tą pačią grupę

(29)

29

Nr. I. Iškelta hipotezė, kad Y darželyje galėjo būti pasikartojantis maisto produktų ar aplinkos užteršimas ir kad vaikai galėjo užsikrėsti savo lankomoje ikimokyklinio ugdymo įstaigoje. Tiriant šį protrūkį atvejo apibrėžimas taip pat nebuvo suformuluotas. Atsižvelgiant į protrūkio pradžioje turimus duomenimis atvejo apibrėžimas galėtų būti – Y darželį lankantys vaikai bei darželio darbuotojai, kurie 2019 m. birželio 10–17 d. valgė Y darželyje pagamintą maistą ir kuriems pasireiškė ūminei žarnyno infekcijai būdingi simptomai.

2019 m. birželio 20 d. epidemiologinis tyrimas pradėtas vykdyti Y darželyje. 9 lentelė. 2019 m. birželio 10–17 d. valgiaraštis Y darželyje.

Data Pusryčiai Pietūs Vakarienė

2019-06-10

Pieniška kukurūzų košė, su uogomis,

vaisiai, arbata

Agurkinė sriuba, pilno grūdo ruginė duona,

balandėliai su kiauliena, bulvių košė, daržovės, vanduo Virti varškėčiai, natūralus jogurtas, uogos, arbata 2019-06-11

Pieniška miežinių kruopų košė su uogomis,

vaisiai, arbata

Barščių sriuba,

juoda duona su saulėgrąžomis, žemaičių blynai su kiauliena,

jogurtinė grietinė, daržovės, vanduo Spelta miltų blyneliai su cukinijomis, natūralus jogurtas, kefyras 2019-06-12

Kuskuso kruopų košė, vaisiai,

arbata

Žirnių sriuba, pilno grūdo ruginė duona, kalakutienos maltinukas su ryžiais,

morkų salotos, vanduo Varškės ir ryžių apkepas, uogos, arbata 2019-06-13

Avižinių kruopų košė su trintomis uogomis,

vaisiai, pienas

Morkų sriuba, viso grūdo ruginė duona,

vištienos maltinukas, bulvių košė, daržovės, vanduo Grikių ir spelta miltų blynai su bananais, uogos, natūralus jogurtas, pienas 2019-06-14 Omletas su fermentiniu sūriu,

viso grūdo ruginė duona, daržovės,

arbata

Pupelių sriuba, viso grūdo ruginė duona,

menkių filė paplotėliai, daržovių salotos, vanduo Bulvės su fermentiniu sūriu, burokėlių salotos 2019-06-17

Manų kruopų košė, varškės sūris,

vaisiai, arbata

Pupelių sriuba,

pilno grūdo ruginė duona plovas su kalakutiena,

daržovės, vanduo

Bulvių košė, pienas

(30)

30

Atsižvelgiant į tai, kad susirgusiems vaikams pirmieji simptomai pasireiškė 4 dienų skirtumu, vertintas ilgesnio laikotarpio (2019 m. birželio 10–17 d.) Y darželio valgiaraštis (9 lentelė). Įvertinus valgiaraščius iškelta hipotezė, kad rizikingi patiekalai galėjo būti kalakutienos maltinukas, vištienos maltinukas, omletas su fermentiniu sūriu, plovas su kalakutiena.

Kadangi Y darželyje tyrimo pradžioje nustatyti tik 2 atvejaiir jame neregistruojama informacija apie tai, ką vaikai valgė ir ko nevalgė, tikėtino užsikrėtimo metu atvejo-kontrolės metodas nebuvo taikomas. Tačiau siekiant patikrinti hipotezę, kad vaikai galėjo užsikrėsti kitose vietose, nuspręsta patikrinti, ar Y darželyje nėra daugiau salmonelioze sergančių darbuotojų ar vaikų.

4 pav. 2019 m. birželio 10–17 d. Y darželio auklėtinių lankomumas.

Epidemiologinio tyrimo vietoje metu nustatyta, kad Y darželio kolektyvą lankė 367 vaikai. Įvertinus 2019 m. birželio 1–17 d. Y darželio auklėtinių lankomumą (4 pav.) nustatyta, kad 35 proc. (n = 129) vaikų buvo išsiregistravę iš darželio nuo birželio 1 d., 30 proc. (n = 109) vaikų aktyviai lankė darželį, 17 proc. (n = 64) vaikų atostogavo, 10 proc. (n = 37) vaikų nelankė darželio dėl kitų priežasčių, nesusijusių su ūminei žarnyno infekcijai būdingais simptomais. 8 proc. (n = 28) vaikų nelankė darželio 2019 m. birželio 10–17 d. dėl nežinomų priežasčių. Siekiant patikslinti šių vaikų Y darželio nelankymo priežastis surinkta jų tėvų (globėjų) kontaktinė informacija.

Epidemiologinio tyrimo metu atlikta ir Y darželio darbuotojų apklausa vietoje – nė vienas iš jų nenurodė, kad jaustų ūminei žarnyno infekcijai būdingus simptomus.

30 17 35 10 8 Lankė Atostogavo

Išsiregistravę iš darželio Nelankė dėl kitų priežasčių Nelankė dėl nežinomų priežasčių

(31)

31

10 lentelė. 2019 m. birželio 20 d. patikrinimo metu nustatyti pažeidimai Y darželyje.

Pažeidimas Komentaras

Savikontrolės procedūra

Šiluminių procesų temperatūros registracijos žurnale 2019 m. birželio 12–21 dienomis nenurodyta rizikingų

patiekalų – omleto ir varškės apkepo – temperatūra. Higienos reikalavimai Nustatyta kryžminė tarša. Mėsos šaldytuve (virtuvėje)

lentynose prie mėsos produktų laikomas sviestas.

2019 m. birželio 20 d. VMVT atliko patikrinimą ir Y darželyje, nustatyti higienos reikalavimų bei savikontrolės procedūros pažeidimai (10 lentelė). Mikrobiologinei taršai nustatyti atrinkti mėginiai laboratoriniam ištyrimui: 10 nuoplovų nuo gamybinio inventoriaus, darbuotojų rankų. Be to, atrinkti maisto produktų mėginiai: švieži vištų kiaušiniai, viščiukų broilerių filė, įmonėje gamintos burokėlių ir obuolių salotos su aliejumi. Tiriamasis rodiklis Salmonella spp.

5 pav. 2019 m. birželio 10–17 d. Y darželio dėl nežinomų priežasčių nelankiusių vaikų apklausos rezultatai.

Atlikus 2019 m. birželio 10–17 d. Y darželio dėl nežinomų priežasčių nelankiusių vaikų telefoninę apklausą, nustatyta, kad 16 proc. (n = 6) vaikų nelankė darželio dėl pasireiškusių salmoneliozei būdingų simptomų. Nepavyko išsiaiškinti 38 proc. (n = 14) vaikų Y darželio nelankymo priežasčių, nes su minėtų asmenų tėvais (globėjais) taip ir nepavyko susisiekti (5 pav.). Be to, telefoninės apklausos metu nustatyta, kad vaikai, kuriems pasireiškė ūminei žarnyno infekcijai būdingi simptomai, lanko I arba II Y darželio grupę.

16

46 38

Pasireiškė ūminei žarnyno infekcijai būdingi simptomai Nelankė ugdymo įstaigos dėl kitų priežasčių

(32)

32

11 lentelė. Y darželio darbuotojai ir vaikai, kuriems paskirtas bakteriologinis tyrimas. Telefoninės apklausos

metu nustatyti vaikai, kuriems pasireiškė simptomai Y darželio virtuvės darbuotojai I ir II grupių auklėtojai I ir II grupių auklėtojų padėjėjai Iš viso 6 3 2 2 13

Epidemiologinio tyrimo metu nuspręsta paskirti bakteriologinį tyrimą Salmonella spp. nustatymui 6 vaikams ir 7 Y darželio darbuotojams. Y darželio personalą nuspręsta ištirti dėl galimo besimptomio Salmonella spp. nešiojimo, pasirinkta ištirti artimiausią kontaktą su vaikais turintį personalą – grupių, kuriose registruoti susirgimai, auklėtojus ir padėjėjus bei tiesioginį kontaktą su maistu turintį personalą, t. y. dvi virėjas ir vieną sandėlininkę (11 lentelė). Vadovaujantis teisės aktų nuostatomis minėtų asmenų bakteriologinius tyrimus Salmonella spp. nustatymui nurodyta atlikti Nacionalinei visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijai.

12 lentelė. VMVT atliktų Y darželio maisto produktų ir nuoplovų mėginių tyrimų rezultatai. Mėginio pavadinimas Išskirtas sukėlėjas

Švieži vištų kiaušiniai Nerasta Viščiukų broilerių filė Nerasta Burokėlių ir obuolių salotos su

aliejumi Nerasta

I nuoplovų mėginys Nerasta

II nuoplovų mėginys Nerasta

III nuoplovų mėginys Nerasta

IV nuoplovų mėginys Nerasta

V nuoplovų mėginys Nerasta

VI nuoplovų mėginys Nerasta

VII nuoplovų mėginys Nerasta

VIII nuoplovų mėginys Nerasta

IX nuoplovų mėginys Nerasta

(33)

33

2019 m. liepos 1 d. tirtų maisto produktų ir nuoplovų nuo gamybinio inventoriaus, darbuotojų rankų mėginių rezultatai parodė, kad nė viename mėginyje nebuvo rasta tiriamojo sukėlėjo Salmonella spp. (12 lentelė). Tačiau verta paminėti, kad nuo pirmojo vaiko susirgimo (nuo jam pasireiškusių pirmųjų simptomų) iki protrūkio tyrimo vietoje praėjo 7 dienos, dėl to nebuvo galimybės ištirti tuos pačius produktus, kuriuos vartojo vaikai galimo užsikrėtimo metu.

13 lentelė. Y darželio bakteriologiškai ištirtų darbuotojų ir vaikų tyrimų rezultatai Tiriamasis Išskirtas sukėlėjas

Virtuvės darbuotojas Nerasta

Virtuvės darbuotojas Nerasta

Virtuvės sandėlininkas Nerasta

I gr. auklėtojas Nerasta

I gr. auklėtojo padėjėjas Nerasta

II gr. auklėtojas Nerasta

II gr. auklėtojo padėjėjas Nerasta Vaikas, kuriam paskirtas tyrimas

po telefoninės apklausos (1) Salmonella spp. Vaikas, kuriam paskirtas tyrimas

po telefoninės apklausos (3) Nerasta Vaikas, kuriam paskirtas tyrimas

po telefoninės apklausos (5) Nerasta Vaikas, kuriam paskirtas tyrimas

po telefoninės apklausos (6) Atsisakė tyrimo

Bakteriologinių tyrimų rezultatai parodė, kad iš 13 asmenų, kuriems buvo paskirti bakteriologiniai tyrimai, Salmonella spp. nustatyta 3 vaikams, kuriems tyrimas paskirtas po telefoninės apklausos. 2 vaikams Salmonella spp. sukėlėjas nebuvo išskirtas, tačiau atsižvelgus į lengvesnius vaikams pasireiškusius simptomus iškelta hipotezė, kad vaikai galėjo greičiau persirgti, dėl to Salmonella spp. nebuvo išskirta; vieno vaiko tėvai atsisakė ištirti vaiką. Gavus tyrimo rezultatus hipotezė dėl galimo besimptomio sukėlėjo nešiojimo tarp personalo buvo atmesta (13 lentelė). Gavus bakteriologinių tyrimų rezultatus, galima daryti prielaidą, kad 2019 m. birželio 10–17 d. laikotarpiu vaikai, kurių darželio nelankymo priežastys liko nepatikslintos (n = 14), taip pat galėjo sirgti

(34)

34

salmonelioze, tačiau to įrodyti buvo neįmanoma, kadangi nepavyko susisiekti su minėtų vaikų tėvais / globėjais.

Epidemiologinio tyrimo metu VSPL buvo nurodyta atlikti ir Y darželyje salmonelioze susirgusiems 5 vaikams išskirtų bakterijų molekulinį tipavimą. Tyrimo rezultatai parodė, kad dvi kultūros buvo identiškos, dviejų kultūrų giminingumas siekė 98–99 proc., o vienos kultūros (vaiko, susirgusio 2019-06-13) giminingumas su kitomis tirtomis kultūromis buvo 90 proc., tačiau tokį didelį skirtumą galėjo lemti neryškūs elektroforezės profiliai ir programos neatpažinimas (1 priedas). 14 lentelė. Duomenys apie 2019 m. birželio mėn. salmoneliozės protrūkio Y darželyje metu susirgusius asmenis. Eil. Nr. Lytis, amžius Y darželio grupė Simptomai Susirgimo data Galutinė diagnozė Sukėlėjas Atvejo patvirtinimas protrūkyje 1. V 6 m. I Karščiavimas, dažnas viduriavimas, pilvo skausmai 2019-06-13 A02.0 Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis) Patvirtintas 2. V 6 m. II Karščiavimas, vėmimas, viduriavimas, pilvo skausmai, galvos skausmai 2019-06-12 A02.0 Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis) Patvirtintas 3. M 6 m. I Pilvo skausmai, karščiavimas, viduriavimas 2019-06-17 A02.0 Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis) Patvirtintas 4. M 6 m. I Karščiavimas, viduriavimas, pilvo skausmai, galvos skausmai 2019-06-17 A02.0 Salmonella enterica bakterijos (porūšis – enterica, serotipas – Enteritidis) Patvirtintas 5. V 5 m. II Viduriavimas 2019-06-17 Nesikrei pė į gydytoją Nerasta Įtariamas